I. EMPLOI DU LEVIER DANS LES PRÉSENTATIONS DU SOMMET

i*^ Positions occipito-iliaques gauches, antérieure et transversale.

a) Au détroit supérieur. Nous avons dit déjà comment le levier doit être introduit. Nous croyons qu'il convient de l'appliquer sur l'apophyse masto'ide droite ; seulement, si la flexion de la tête n'est pas exacte, on dirige le mors de l'instrument

un peu à gauche, vers l'occiput, pour la compléter. On entraîne alors la tête dans Texcavation.

b) Dans V excavation. Lorsque la tête a franchi le détroit supérieur, le levier peut ramener l'occiput vers Tarcade pubienne de deux manières différentes : i® on peut le porter vers la nuque et lui faire dépasser un peu la crête ou la protubérance occipitale, puis combiner la pression avec une traction en avant et en dedans, pour attirer l'occiput vers l'arcade des pubis, à peu près comme on le ferait avec un crochet. 2® Ou bien, on peut diriger le mors vers la tempe, et même vers l'angle de la mâchoire inférieure, pour repousser directement la face en arrière.

Il arrive assez souvent que la pointe occipitale, descendue vers le bas du trou ovalaire, se trouve arrêtée dans sa descente et dans sa rotation par le pourtour osseux de cette ouverture pendant que la tête se déiléchit parfois plus ou moins.

La lame du levier, glissée sous la branche descendante du pubis et allant en quelque sorte croiser la nuque, écarte l'occiput de la paroi antéro-latérale du bassin, l'abaisse et le ramène aisément vers la vulve. C'est là peut-être une des indications les plus communes du levier et l'opération est si facile et si prompte qu'elle peut s'exécuter à l'insu de la femme. Le forceps remplit aussi l'indication mais d'une manière moins rapide et moins simple. Lorsque l'occiput a été ainsi amené sous l'arcade pubienne, on retire le levier pour soutenir le périnée.

La manœuvre est la même dans les positions occipito-iliaques droites, antérieure et transversale.

2° Position occipitO'iliaque gauche postérieure.

a) Au détroit supérieur. La lame de l'instrument doit être dirigée obliquement suivant une ligne allant de l'apophyse masto'ide au menton. Sa pression doit avoir pour but et pour effet de reporter la face vers l'extrémité droite du diamètre bis-iliaque, et d'entraîner la tête en position transversale.

b) Dans l'excavation et au détroit inférieur. Même mode d'emploi. La pression sur la mâchoire reporte la face en arriére et achève la conversion de la position postérieure en position antérieure.

Nous croyons inutile de décrire la manœuvre à exécuter dans les positions iliaques droites postérieures, elle est identique.

Nous ferons remarquer que le levier convertit les positions occipito-postérieures en antérieures et qu*il imite ainsi le mécanisme naturel — tandis que le forceps ne les convertit pas. Cet avantage est considérable.

3® Dans les positions directes, que Ton ne rencontre guère qu'au détroit inférieur, le levier appliqué sous Tarcade pubienne ne convient pas parce qu'il blesserait la face, si elle se trouvait en avant, et parce que, dans tous les cas, il agit trop en arrière.

Mais à l'exemple des Anglais, on pourrait à la rigueur, dans les positions antérieures du sommet, utiliser Tune ou Tautre des branches du forceps comme levier : la cuiller s'applique en arrière, sur la partie du crâne qui se trouve dans la convexité du sacrum et l'attire doucement en avant pour lui faire décrire un mouvement de rotation autour du point fixé sous les pubis. Avons-nous besoin d'ajouter que cette manœuvre ne peut s'exécuter que quand l'occiput est déjà parvenu au-dessous de la symphyse pubienne — et qu'elle doit se faire avec prudence, puisque le mors prend son point d'appui sur les saillies de la face?