Tome II

45o DIFFICULTÉS PROVENANT D'ACCIDENTS

cile à établir : on voit le mal et on reconnaît aisément les troubles généraux dont il s'accompagne. Il est cependant quelques circonstances qui pourraient induire en erreur sur la nature de Taccident ou sur Torigine du sang.

i^ Le sang peut provenir de la rupture d'une veine du vagin ; — 2° d'une déchirure du col de la matrice, mais alors l'écoulement n'apparaît qu'à une période déjà assez avancée du travail et il est ^eu abondant ; l'orifice s'est dilaté brusquement et, s'il n'est pas franchi, la solution de continuité peut se constater directement ; — 3° d'un carcinome du col ; — 4® d'une déchirure de la matrice.

Lorsque l'on a affaire à une véritable hémorrhagie utérine, il importe de reconnaître si le placenta se trouve on non inséré sur le segment inférieur de l'utérus : car la gravité de l'accident et l'énergie des moyens à employer sont surtout subordonnées à cette disposition.

Lorsque la perte se montre avant terme, dans les deux ou trois derniers mois, sans cause manifeste, ou sous l'influence dune cause très-légère , lorsque surtout elle récidive , il est fort probable que si le placenta n'est pas sur le col , il n'en est pas très-éloigné ; mais le toucher seul est capable de donner la certitude. Il faut explorer avec soin tout le segment inférieur de la matrice ; tenir compte de la facilité ou de la difficulté qu'on éprouve à reconnaître la partie du fœtus qui se présente et surtout, du degré d'épaisseur des parties molles interposées entre lui et le doigt explorateur. Si cette épaisseur est insolite, il faut constater dans quelle direction et , si faire se peut , jusqu'où elle s'étend , au moins dans l'un ou dans l'autre sens. Lorsque le col est perméable et que le placenta le recouvre tout-à-fait, le doigt rencontre un corps spongieux, inégal, plus fixe que les caillots de sang, et assez épais pour empêcher de distinguer nettement la partie fœtale qui se présente.

Si l'insertion n'est que latérale, on trouve d'un côté le bord décollé du gâteau placentaire et, de l'autre, les membranes tomenteuses avec lesquelles il se continue et à travers lesquelles on reconnaît aisément la présentation.

Si les membranes sont rompues, le bord du placenta décollé est comme flottant. Le doigt introduit d'un côté, le long de sa paroi lisse, pénètre dans l'œuf; de l'autre, il atteint parfois aux parties restées adhérentes.

Lorsque l'insertion du placenta est plus ou moins éloignée

du col , il peut être difficile de constater sa véritable situation et , comme c'est pourtant là un point qui peut être très-important, nous croyons, avec Rigby et Burns, qu'au moment du travail, il convient d'introduire, au besoin, toute la main dans le vagin et un ou deux doigts dans le col, pour mieux explorer le segment inférieur de l'utérus.

Si pourtant la perte était, au moins momentanément, arrêtée et si Ton rencontrait des caillots salutaires, on les respecterait et l'on bornerait ses recherches à l'examen extra-cervical des parois utérines, sauf à revenir plus tard à l'exploration par le col même, si l'hémorrhagie reparaissait et réclamait une décision importante quant aux moyens à employer.

TRAITEMENT. Le traitement des hémorrhagies utérines survenant dans le cours des deux derniers mois de la grossesse et pendant l'accouchement, varie selon tant de circonstances : gravité de l'accident, — époque où la perte survient , — état du col , — état des membranes , — situation du fœtus , — qu'il est à peu près impossible de le formuler en termes généraux et précis.

Pour simplifier autant que possible la description, nous diviserons les pertes de sang en deux catégories : les hémorrhagies légères et les hémorrhagies graves. Nous considérons comme toujours grave, la perte de sang qui reconnaît pour cause une insertion anormale du placenta — car, débutât-elle d'une manière peu inquiétante, elle ne tarde pas à devenir fort sérieuse par ses récidives ou son abondance.

Nous indiquerons d'abord sommairement les moyens à mettre en œuvre — puis nous consacrerons un chapitre spécial aux plus importants d'entre eux.

Nous entendons par col dilatable celui qui, sans être dilaté, est cependant assez souple et assez ramolli pour permettre, sans danger de déchirure, le passage des doigts d'abord, puis de la main et du fœtus.