I. HÉMORRHAGIES LÉGÈRES

lo Le col n'est ni dilaté, ni dilatable parce que le travail n'est pas déclaré ou parce qu'il est tout à son début, — et il se fait par les organes génitaux un suintement de sang trop peu abondant pour affaiblir la femme ou pour inspirer de vives inquiétudes au médecin.

Que les eaux soient écoulées ou non, la conduite à tenir est la même : recourez aux moyens généraux : air frais; repos dans la position horizontale ; diète, boissons froides, acidulés ; — écartez soigneusement toutes les causes de congestion utérine, videz le rectum, la vessie etc. et dans les cas de pléthore ou de congestion active évidente, mais dans ceux-là seulement, pratiquez une petite saignée déplétive.

20 Vorifice du col est dilaté ou dilatable — et la poche des eaux, intacte,

Moyens généraux. — Si l'écoulement ne s'arrête ou ne diminue pas, l'indication variera selon l'état du col : est-il complètement dilaté? rompez les membranes — et au beapin donnez l'ergot de seigle.

N'est-il pas encore complètement dilaté ou très-fecilement dilatable? tamponnez : le tampon arrêtera le sang et hâtera l'ouverture complète du col.

3° Vorifice est dilaté ou dilatable — et les eaux sont écoulées.

Moyens généraux. — S'ils ne suffisent point, et si les douleurs sont faibles ou éloignées — donnez l'ergot de seigle — et, au besoin, terminez l'accouchement. Quoique les parties soient bien préparées, il ne faut pas trop se hâter de terminer l'accouchement puisque en somme, l'hémorrhagie étant légère, il n'y a pas péril en la demeure.

li. HÉMORRHAGIES GRAVES.

4^ Le travail n'est pas commencé ou bien il débute, le col n'est pas encore dilatable, les eaux ne sont pas écoulées.

Les moyens généraux auxquels on ajoute les réfrigérants nont. en général, pas raison des pertes graves, et il ne feut pas tarder à employer des moyens plus actifs. Nous plaçons en première ligne le tamponnement et, si la femme est encore loin de terme, nous donnons l'opium pour enrayer les contractions utérines indolores. Quelques auteurs recommandent l'ergot à dose hémostatique, insuffisante pour provoquer ou précipiter le travail {2 grammes en 3 doses à 10 minutes d'intervalle) ; — d'autres la rupture de la poche des eaux : elle demande de la réserve car si elle ne réussissait pas , on se trouverait dans le caa suivant.

50 Le col n'est ni dilaté ni dilatable, et les eaux sont écoulées.

Moyens généraux ; réfrigérants. S*ils ne suffisent point , la position est critique et grave.

L'ergot de seigle fait se resserrer la matrice, mais n'augmenteral-il pas le décollement placentaire et ne rendra-t-il pas plus difficiles les opérations qui peuvent devenir nécessaires?

Le tamponnement du vagin arrêtera-t-il la perte ou transformera-t-il seulement Thémorrhagie externe en hémorrhagie interne ? Cet accident sera-t-il même évité par Tassociation des deux moyens ? Cest au praticien en présence de la difficulté, à s'inspirer du cas, et à décider.

Barnes et Chassagny ont proposé de tamponner le col au moyen de leurs appareils.

Simpson a conseillé d'extraire le placenta. — On peut être obligé de pratiquer l'accouchement forcé : et ces deux dernières opérations sont peut-être les plus délicates et les plus périlleuses que l'accoucheur puisse avoir à exécuter.

6° Le col est dilaté, ou facilement dilatable.

Moyens généraux ; réfrigérants. Si la poche des eaux existe encore, on la déchire et, si la perte ne s'arrête pas, on termine l'accouchement, en s'entourant de précautions mais sans perdre un instant. Comment? par l'extraction prudente dans les présentations du pelvis; par la version podalique dans les présentations du tronc et dans celles de la tête où le forceps n'est pas applicable. Avons-nous besoin d'ajouter que la mutation du fœtus doit se faire par des manœuvres externes et que l'on n'est autorisé à introduire la main dans la matrice que si elles ont échoué? — Nous allons compléter et éclaircir ces propositions sommaires en reprenant un à un les principaux moyens curatifs que nous venons d'indiquer.

/. Réfrigérants.

On prend des compresses de 6 à 8 doubles ; on les imbibe deau froide, simple ou vinaigrée, on les tord et on les applique sur le bas-ventre et sur le haut des cuisses. On les renouvelle dès qu'elles commencent à s'échauffer.

Ces applications ont pour but de calmer la circulation : on les cesse dès que ce but est atteint et on se borne alors à entretenir un air frais autour de la malade.

Les réfrigérants s'emploient franchement au début d'une première attaque et chez une femme pléthorique. Mais ils ne conviennent plus lorsque, par son abondance ou par ses récidives, la perte a déjà abaissé la chaleur du corps au-dessous de son degré normal et , sous ce rapport , nous avons la conviction qu'on en abuse très-souvent.

« Une peau froide, un pouls petit, dit Burns (p. 221), ne peuvent jamais réclamer l'application franche et vigoureuse du froid. » Y insister dans ces ces conditions c'est produire une prostration dangereuse des forces. Lorsque celle-ci existe déjà, il peut même être nécessaire d appliquer des linges chauds aux mains et à l'épigastre.

2) Tamponnement,

Tamponner le vagin, c'est le bourrer de diverses substances dans le but de retenir le sang et de favoriser la production de caillots qui bouchent les orifices des vaisseaux ouverts. Le tampon présente encore un autre avantage fort précieux à nos yeux, il excite le col de la matrice et provoque ou active les contractions utérines nécessaires à la terminaison spontanée ou à une préparation des parties qui permette, le cas échéant, une terminaison artificielle de l'accouchement.

Il agit d'autant plus sûrement que la femme est moins affaiblie ou que le sang a moins perdu de sa plasticité.

Il n'y a pas à s'inquiéter de l'obstacle qu'il oppose à l'accouchement ; il ne résiste pas aux douleurs franchement expuisîvcs. On pourrait d'ailleurs l'enlever dès que celles-ci apparaissent, car l'enfant est alors poussé dans le col et il fait luimême loffice de tampon. — Nous ne laissons jamais un tampon en place pendant plus de 12 heures, parce que le sang retenu se décompose rapidement à la température du vagin. Avant d enlever le tampon il faut avoir tout préparé pour en placer un autre ou pour faire immédiatement la version — car on ne peut pas prévoir au juste ce qui se trouvera indiqué et, quelle que soit rindication qui se présente, il faut être à même de la remplir s;ms perte de temps.

MODE D'APPLICATION. Le tamponnement se pratique de plusieurs manières et avec des substances diverses : de Tagaric, des étoupes fines, de la charpie, de Touate, du linge fin, une vessie remplie d'air ou de liquide.

Primitivement on introduisait un mouchoir de fine toile ou un foulard dans le vagin, afin de rendre le frottement de Tintroduction des boulettes moins pénible et leur extraction plus facile.

M or eau qui employait le mouchoir, y poussait d'abord un petit citron décortiqué ; d'autres y introduisent d'abord un petit rouleau de bande ; d'autres imprègnent les premières boulettes de vinaigre, d'une solution saturée de muriate de fer (D'Outrepont et Van Solingen), de perchlorure de fer liquide neutre à 3oo Beaumé, ou d'eau hémostatique de Pagliari. Pour faire le tamponnement Scanzoni se sert d'un cylindre de toile, fermé à l'une de ses extrémités, long de i5 centimètres, large de 5 1/2, graissé à sa face externe et passé sur un spéculum à valves qu'il introduit dans le vagin. Il ouvre alors le spéculum et pousse des boulettes serrées de charpie, imbibées d'eau froide, ou d'une solution d'alun, dans l'écartement des valves. Il place ensuite un linge blanc sur la vulve pour s'assurer si le sang ne passe plus.

Voici le procédé que nous suivons : nous vidons d'abord la vessie et le rectum, puis nous faisons une vingtaine de bourdonnets d'ouate ou d'étoupes fines du volume d'un petit œuf et nous les attachons à un long fil, de manière que la distance qui les sépare dépasse un peu la longueur du spéculum qui doit les recevoir Tune après l'autre. Nous imbibons les cinq ou six premières de liqueur de Pagliari. C'est le tampon en chapelet ou en queue de cerf-volant. Le spéculum étant introduit et son embout retiré, nous pratiquons une injection d'eau pour enlever les caillots qui ne sont pas adhérents. Nous poussons ensuite successivement les bourdonnets au moyen de l'embout, et nous retirons peu à peu le spéculum à mesure que le vagin se remplit. Les premières boulettes introduites doivent être le plus serrées.

Pour mieux maintenir le tampon, on applique, au besoin, des compresses longuettes sur la vulve et un bandage en T. Mais en trempant aussi les deux ou] trois derniers bourdonnets dans la liqueur styptique on est dispensé d'appliquer ce bandage.

La vessie de Gariel est évidemment d'un emploi plus facile et plus prompt que le tampon en chapelet et elle permet plus aisément de s'assurer de l'état des choses. Braun se sert aussi

DIFFICULTKS PROVENANT D ACCIDENTS

d'une vessie de caoutchouc, qu'il a appcle'e colpeurynter et quil dilate par une injection d'eau pour opcTcr le tamponnement du vagin : col peur y sis. Ces vessies de caoutchouc, gonflc'cs par de l'air ou par un liquide, ont l'inconvénient de coûter cher, àz crever fiicilement et de permettre au sang de suinter entre leur surfiice polie et les parois vaginales. Nous leur préférons le tampon solide dont l'application demande un peu plus de temps mais dont l'action est plus sûre.

Le tamponnement est une ressource précieuse et, chaque fois qu'un écoulement sanguin mérite le nom de perte, soit par son abondance, soit par sa durée, il faut recourir à ce moyen. « Dans les premières attaques, dit Burns, lorsque l'orifice de l'utérus est encore ferme et que toute intervention manuelle esi interdite, je ne connais point de méthode plus sûre, ou plus efficace pour arrêter Thémorrhagie et sauver la malade. »>

Mais quand la perte a été abondante et fréquemment répétée, l'état de la femme réclame une intervention plus active , et la rupture des membranes , l'extraction du placenta ou celle de l'enfant peuvent se trouver indiquées.

Au lieu de tamponner le vagin, Bar nés introduit dans la cavité utérine même, une ampoule en caoutchouc qu'il dilate à l'aide d'une injection d'eau tiède ou d'air.

Ce tampon intra-utérin peut avoir pour premier effet d'augmenter le décollement placentaire , mais il dilate le col , excite les contractions utérines et permet ainsi une intervention plus prompte et plus active si elle devient nécessaire. S'opposera-t-il sutfisamment à Thémorrhagie ? l'expérience l'enseignera.

M . C h a s s a g n y, introduit dans le vagin son double ballon hémostatique (V. FIG. 199 et 200.) Le ballon A, à parois fermes, distendu par injection ou insufflation, sert de point d'appui au ballon B dont les parois très-minces et très-élastiques sont susceptibles d'un épanouissement fort étendu : « nonseulement, dit M. Chassagny, on obtient très-rapidement la dilatation nécessaire pour que la tète vienne elle-même arrêter l'hémorrhagie , ou pour pratiquer la version si elle était indiquée, mais cette dilatation s'obtient avec Ja certitude absolue qu'il ne s'écoulera pas une seule goutte de sang. •>

Fig. 200.

« En effet , si l'insertion n existe que d'un Côté, le ballon s'insinue entre le col et le placenta] qu'il aplatit contre le segment du col auquel il adhère, en exerçant ainsi une compression à laquelle aucun des vaisseaux divisés ne saurait se soustraire. »

« Lorsque l'insertion est circulaire, il suffit de percer le placenta à son centre et la portion du ballon qui s'insinue dans cette ouverture comprime excentriquement toutes les ouvertures béantes des vaisseaux et arrête les hémorrhagies d'une manière aussi prompte qu'infaillible. »

3) Rupture des membranes.

La rupture des membranes, conseillée d'abord par Puzos (i) puis par Rigbi (2) est aussi adoptée par P. Dubois. Elle produit souvent d'excellents résultats, soit en donnant plus d'énergie aux contractions utérines ; soit en favorisant le retrait du viscère et en rétrécissant ainsi ses vaisseaux ; soit en fixant le fœtus et en le faisant agir comme tampon sur le segment inférieur de la matrice ; soit en faisant cesser le tiraillement que la tension des membranes communique au placenta.

Ses effets sont surtout manifestes quand le placenta est plus ou moins éloigné du col utérin ; aussi est-ce pour ces cas qu'on la proposait d'abord exclusivement. On a cependant pratiqué la ponction de l'œuf, même dans le cas d'insertion centrale du gâteau, soit en décollant celui-ci d'un côté pour arriver aux membranes, soit en le perforant au moyen d'une sonde métallique (Gendrin).

Burns et Hamilton se sont efforcés de restreindre beaucoup la méthode de Puzos parce que, disent-ils, si l'écoulement des eaux ne produit pas immédiatement l'effet voulu, on se trouvera dans des conditions moins favorables qu'avant la rupture , puisque le tamponnement sera moins sûr et la version plus difficile. Ils ne veulent, en conséquence , de la rupture artificielle des membranes que dans le cas où , la rupture n'amenant pas le résultat désiré, on pourrait au moins terminer l'accouchement sans trop de difficulté.

(i) Mémoires de TAcadémie de chirurgie.

(3) Nouveau traité des hémorrhagies &... traduit par M^* Boivin. Paris 1818.

Ces objections • sont plutôt théoriques que pratiques. Si le bord du placenta est accessible , il faut déchirer largement les membranes pour qu'elles n'exercent sûrement plus aucun tiraillement sur le gâteau.

4) Extraction du placenta.

Dans le but d'éviter l'accouchement forcé, Simpson a proposé d'extraire le placenta avant la naissance de l'enfant (i). Le célèbre accoucheur d'Edimbourg a réuni 141 observations d'où il résulte : i^ que 19 fois sur 20 l'hémorrhagie a cessé complètement, ou a perdu tout caractère alarmant, après l'expulsion du placenta.

2° Que la mortalité pour la femme a été de i sur 14, (10 sur 141), tandis qu'elle est de i sur 2,92, (144 sur 421) à la suite de la version (2).

M. Nivert dit dans sa thèse (1862) que cette extraction arrête presque toujours l'hémorrhagie et que chaque fois qui! l'a vu pratiquer à la Maternité de Paris, elle a eu les meilleurs résultats.

Voici les conditions dans lesquelles Simpson emploie son moyen :

1° Il faut que l'enfant soit mort, ou non viable ;

2^ que la rupture des membranes et le tamponnement ne suffisent pas à arrêter l'hémorrhagie ;

30 que le col soit très-peu dilatable de sorte que la version soit impraticable ou très-dangereuse.

La méthode de Simpson a été vivement attaquée par R. Lee, Aswell, Barnes et d'autres, tant au point de vue de la théorie que de la pratique. Cependant, si lenfant est mort, il nous semble qu'il vaut mieux suivre le conseil de Simpson que vouloir pratiquer la version per fas et nefas. Car le moyen réussit souvent et, alors même qu'il échoue, on a encore, comme avant de l'avoir tenté, la ressource extrême de l'accouchement forcé.

(1) On trouve déjà des exemples d'extraction du placenta avant celle de l'enfant dans Smellie, t. II, pp. 36o, 364, 365, 367, 370 et t. III, p. 17J.

(a) Ençyclographie, t. i65, p. 97. — Clinique obstétricale et Gxnéc(h logique par sir James J. Simpson. (Traduit et annoté par le l^ Chantreuil. Paris, 1874, p. 267.)

Malheureusement, dans les conditions supposées, le décollelement complet du placenta au moyen des doigts ou de la sonde est souvent impossible et si toute la main doit pénétrer dans la matrice, pourquoi ne pas saisir les pieds et terminer par la version? P. Dubois a publié un cas dans lequel il introduisit deux doigts dans Tutérus, saisit le placenta par son bord, le tordit, le décolla et Tentraîna. Mon père parvint un jour à extraire un fragment de placenta, gros comme un œuf de dinde, et cependant la perte s^arrêta et Taccouchement se termina heureusement, du moins pour la femme.

Barnes introduit la main dans le vagin et un doigt seulement dans la matrice pour décoller circulairement le gâteau à 7 ou 8 centimètres de hauteur : « le décollement de la portion du placenta qui est insérée sur la zone cervicale, dit-il, dégage immédiatement Torifice interne des adhérences qui gênent la dilatation régulière, favorise larrêt de Thémorrhagie et fait rentrer le travail dans la règle. »

5) Terminaison de l'accouchement par la version.

Burns a coutume d'administrer, un quart d'heure avant de commencer la version, lorsque le cas permet ce retard, 5o gouttes de teinture opiacée. Duncan Steward donnait 100 gouttes de laudanum avant , 100 gouttes pendant et 100 gouttes après la manœuvre. L'opération varie selon que le placenta correspond à l'orifice utérin par son centre ou seulement par l'un de ses bords.

INSERTION LATÉRALE. La main étant introduite toute entière dans le vagin, on insinuera un doigt dans le col et on le fera mouvoir avec prudence, de manière à dilater l'ouverture ou, si elle est déjà dilatée un peu, on introduira deux doigts et Ton fera, à de courts intervalles, de légers efforts pour en distendre le pourtour , sans ouvrir les membranes. On réussira plus sûrement en agissant de manière à stimuler l'utérus et lui faire dilater son orifice, qu'en le distendant de vive force. De la part de l'opérateur, il faut beaucoup de douceur, de prudence et de fermeté; de la part de là malade, beaucoup de patience et de courage. On ne doit pas oublier qu'une dilatation qui cause de la douleur est dangereuse ; qu'elle irrite et enflamme les parties. La femme devra donc se plaindre plutôt des douleurs utérines qui sont provoquées, que des doigts de l'opérateur.

Il faudra plus ou moins de temps pour dilater Forificc utérin, suivant Tétat du col. Si son pourtour est mou et flexible et s'il a déjà été en partie distendu par de légères douleurs, un quart d'heure, et peut-être moins encore, suflSra pour ce temps de l'opération ; mais si auparavant la matrice a été à peine le siège de légères contractions ; si le col est ferme sans être inflexible, une demi-heure pourra être nécessaire. Il est heureusement rare que l'on soit obligé d'extraire l'enfant, lorsque le col n'est encore ni dilaté , ni dilatable. Habituellement , quoique la la malade ait senti à peine quelques douleurs , et certainement aucune douleur régulière , on trouve l'orifice utérin aussi large qu'un sou et ses bords mous et minces.

Une fois le col suffisamment dilaté , on rompra les membranes, puis on introduira la main , on fera la version et l'on extraira l'enfant, avec lenteur , comme s'il s'était présenté primitivement par les pieds , et en cherchant à ce qu'il soit plutôt expulsé par les contractions utérines, qu'amené au dehors par la main.

Une extraction trop prompte est dangereuse parce qu'elle est souvent suivie d'inertie. Il s'en suit qu'en faisant la mutatiorty si nous ne sentons pas le viscère agir, nous devons remuer un peu la main et, lorsque les pieds sont ramenés à la vulve, nous ne devons agir sur eux qu'aux moments où la matrice se contracte.

Nous insistons d'autant plus sur ces précautions qu'il s'agit d'un accident alarmant et que, les pieds sortis de la vulve, parents, assistants et opérateur lui-même, sont pressés de voir terminer ou de terminer à la hâte un accouchement qui a inspiré déjà beaucoup d'inquiétude. On opérera donc l'extraction sans précipitation jusqu'à ce que les fesses se présentent au-dehors; on aura soin alors que le cordon ne soit pas trop longtemps comprimé.

Après l'extraction de l'enfant, l'accoucheur réintroduira la main dans la matrice , avec précaution ; il en appuiera le dos contre le placenta , de manière à presser un peu et à forcer l'utérus à en opérer la séparation. Il excitera les contractions en remuant la main introduite ou en massant l'organe entre elle et la main appliquée sur l'hypogastre.

Mais si le placenta adhère à la matrice, on doit bien se garder de vouloir l'en détacher de force ; on s'exposerait à voir la perte devenir promptement mortelle. Il faut en confier la

séparation à la nature, que Ton peut du reste aider en injectant le gâteau par son cordon.

Si le placenta est entièrement décollé, on Tentraîne. Puis on réintroduit encore la main pour prévenir l'inertie du viscère, car ce n'est pas assez d'avoir vidé la matrice, il faut encore assurer son retour sur elle-même. (Burns, 1. c. p. 227).

Nous verrons plus loin les autres moyens à mettre en usage pour prévenir ou combattre l'inertie utérine après l'accouchement.

INSERTION CENTRALE. Supposons maintenant que le placenta soit inséré centre pour centre sur l'orifice utérin. Faut-il le perforer, comme quelques auteurs en ont donné le conseil! Non, car les efforts faits pour perforer le placenta pourraient augmenter le décollement et, dans tous les cas, on déchirerait les vaisseaux ombilicaux par cette perforation.

Il est donc préférable de décoller le placenta d'un côté, du côté où il paraît s'étendre le moins ; de glisser la main vers les membranes, qu'elle ouvre dès qu'elle les atteint, pour aller alors à la recherche des pieds.

Nous avons dit que si l'enfant est mort, il convient, avant de recourir à l'accouchement forcé, d'opérer s'il est possible, le décollement et l'extraction du placenta, moyen souvent suffisant à lui seul, d'après Simpson, Dubois, Danyau, et moins dangereux pour la mère que l'accouchement forcé.

Si le placenta, poussé par la tête ou par l'extrémité pelvienne, était entièrement ou presque entièrement décollé, il faudrait, à plus forte raison, l'extraire avant le fœtus ; car il serait devenu inutile et sa présence ne pourrait que gêner les manœuvres.

En parlant des indications de la version, Burns dit que par l'emploi prompt et efficace du tamponnement, on peut arrêter sûrement et promptement l'hémorrhagie, jusqu'à ce qu'il survienne des changements dans l'orifice de l'utérus (dilatation ou dilatabilité), et qu'alors nous devons intervenir ou abandonner le tout à l'expulsion naturelle, selon la force des contractions utérines et l'état de la malade.

Mais si l'on n'a pas eu l'occasion d'arrêter l'hémorrhagie de bonne heure, si l'on arrive après que la malade a déjà beaucoup souffert de la perte, il faut la délivrer et ne pas différer plus longtemps.

Cependant si Torifice est très-ferme, sans aucune disposition à s'ouvrir et qu'il faille employer une force dangereuse pour le dilater, on trouvera généralement que la prostration est momentanée. On peut encore alors se reposer pendant quelque temps sur le tamponnement et donner les opiacés pour soutenir les forces.

Mais dans le cas où la malade a perdu une grande quantité de san^, fréquemment ou soudainement ; lorsque les forces sont épuisées, que l'on sent à peine le pouls, que les extrémités sont froides, que les lèvres et la langue sont exsangues, que l'œil est hagard, faut-il pratiquer immédiatement la délivrance, ou bien cherchera-t-on encore par le tamponnement à prévenir une plus grande perte et, par la nourriture et les soins, à réparer les forces avant d'extraire l'enfant? Burns dit qu'il n'a jamais vu une femme survivre 24 heures à cette position périlleuse, à moins qu'on ne l'eût délivrée et, malgré le risque qu'elle succombe pendant l'opération, il croit qu'il faut faire la version avec toute la lenteur et toutes les précautions recommandées plus haut. La délivrance immédiate est la seule chance qui reste de sauver la mère et l'enfant. C'est aussi l'avis de Smellie.

Nous devons ajouter que Burns ne connaissait pas la méthode de Simpson. Dans les cas d'épuisement Baudelocque, neveu, a déjà conseillé les lavements au bouillon et au vin de Bordeaux. D'autres ont fait passer des lavements au vin d'Oporio, à l'eau-de-vie et à la teinture de canelle. Nous employons l'opium et l'alcool à hautes doses. Enfin , dans des cas de prostration extrême, les injections sous<utanée d'éther ont parfois rendu d'excellents services.

On maintient la malade dans ie repos le plus absolu; on comprime , au besoin , pendant quelque temps l'aorte , puis on applique un bandage de ventre fortement serré. On donne ensuite quelque cuillerées de bouillon froid, qu'on répète de temps en temps et, pendant quelques jours encore, on se borne à accorder une alimentation liquide réparatrice, mais peu abondante.

Quant à la transfusion du sang, elle trouve ici sa meilleure indication mais elle exige une grande habileté opératoire et des appareils parfaits.

HÉMORRHAGIES INTERNES 463