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s*étaient donc rompus à 1 endroit où ils vont pénétrer dans le gâteau et le sang épanché avait peut-être contribué à décoller les membranes qui tapissent sa face fœtale. Ce fait est peut-être unique. La femme quoique pâle, jaune, chloro-anémique et trèsfaible, survécut.

30 Lorsqu'on déchire le placenta, ou qu'il se déchire sous les seuls efforts de la nature, ce qui est rare, on comprend que le sang du fœtus s'échappe par cette solution de continuité ; mais ce nest jamais en quantité notable et, si Tenfant vient à souffrir, c'est toujours moins de Thémorrhagie provenant de la déchirure, que de Tasphyxie due au décollement placentaire.

THROMBUS VULVAIRE ET VAGINAL.

Les auteurs anciens ne font pas mention de la tumeur sanguine de la vulve. Cet accident, dont Deneux le premier a donné une description didactique, n'est cependant pas rare : Deneux en rapporte 60 cas et, dés 1845, Velpeau en avait observé plus de 3o cas dans sa clientèle.

DÉFINITION. Le thrombus est un épanchement de sang dans la trame des tissus, survenant à la suite de Téraillure ou de la déchirure d'une veine. Il peut aussi dépendre de la rupture d'une petite artère (Stoltz).

La rupture du vaisseau et les phénomènes qui la caractérisent, peuvent se produire dans l'une des grandes lèvres, thrombus vuivaire, ou plus profondément, dans le vagin, thrombus vaginal. Tantôt c'est une veine des grandes lèvres qui s'éraille, plus souvent c'est un vaisseau du corps caverneux ou rétiforme qui se déchire pendant que le muscle constricteur du vagin, qui le recouvre, est distendu par la tête. Le sang sorti de ses canaux fuse aisément dans le tissu cellulaire sous-muqueux qui est fort lâche.

CAUSES. Elles consistent dans le défaut de résistance ou dans la friabilité de la veine, que cette friabilité soit naturelle ou qu'elle résulte d une maladie. Lors de la grossesse, les veines des organes génitaux sont assez souvent variqueuses et ainsi prédisposées à la rupture. La tête descendant dans le petit bassin peut les comprimer et en amener la distension, puis la déchirure.

Une rupture du vagin ou du col peut, causer le thrombus : le sang alors remonte souvent jusqu'aux ligaments larges et décolle le péritoine dans la cavité pelvienne (Stoltz), Même en dehors de l'état puerpéral, une violence, un coup de pied, une chute sur un corps saillant, des excès vénériens, peuvent produire le thrombus vulvaire.

SYMPTOMATOLOGIE. Si la crevasse est très-petite, l'épanchement sanguin peut être à peu près insignifiant et ne constituer qu'une ecchymose ; mais il peut aussi être assez abondant pour s'infiltrer dans les mailles du tissu cellulaire, les distendre sans les rompre et former une tumeur dure, plus ou moins saillante, plus ou moins large.

Si la crevasse est plus large, et l'épanchement plus copieux encore, les mailles du tissu cellulaire se rompent et le sang se réunit en foyer. La tumeur, encore ferme vers sa circonférence, devient molle et plus ou moins manifestement fluctuante à son centre. Pendant 12 heures environ, elle reste manifestement fluctuante, puis elle commence à s'empâter à mesure que le sang se caille et elle finit par présenter nne consistance solide quand tout le liquide s'est pris en caillots.

Enfin la muqueuse elle-même peut céder sous la pression et se déchirer : il y a alors un écoulement de sang au dehors et l'hémorrhagie peut devenir fort grave.

Ces extravasations ne s'opèrent pas sans occasionner de vives douleurs, qui cessent dès que l'épanchement s'arrête ou dès que le sang, trouvant une issue vers l'extérieur, ne distend plus violemment les tissus.

Bien que la crevasse se produise pendant le travail, il n'est pas rare que la tumeur et les douleurs ne se manifestent qu'un peu plus tard et lorsque déjà l'accoucheur s'est retiré : la ^^^^ peut, en effet, en descendant rapidement, boucher l'éraillure du vaisseau ; si la crevasse est petite, il faut ensuite un certain temps pour que l'épanchement forme une tumeur apparente et amène la distension douloureuse et la déchirure des tissus.

Par son siège et par son volume, cette tumeur peut occasionner du ténesme anal ou des envies de pousser et fcire cro^e qu'un second enfant est encore dans le bassin. Au toucher, on trouve alors une tumeur qui dévie le vagin et obstrue k P^^ sage. Il est facile de se figurer les changements de forme qu' s'opèrent dans le vagin ou la vulve, selon que l'épanchement se fait des deux côtés, en arrière ou d'un côté seulement.

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À la vulve la tuméfaction doit nécessairement être plus considérable du côté de la muqueuse que du côté de la peau, celle-ci opposant à la distension une résistance plus forte que celle-là. La tumeur est globuleuse ou un peu allongée , d'une teinte bleuâtre, d'un volume qui varie de la grosseur d'une noix à celle dune tête de fœtus. Lorsqu'elle siège dans le vagin elle peut s'étendre plus ou moins haut^ sur les côtés ou en arrière. Dans certains cas mortels, on a même vu Tépanchement remonter jusqu'au-dessus du petit bassin.

DIAGNOSTIC. On ne peut pas se tromper sur la nature de l'accident et il suffit , pour le reconnaître , d'examiner les caractères de la tumeur et de se rappeler qu'elle se produit de préférence chez les femmes atteintes de varices ; qu'elle croît rapidement ; qu'elle a bientôt acquis son maximum de développement et que, très-douloureuse aussi longtemps qu'elle s'élève, elle devient ensuite indolente.

TERMINAISONS. Le thrombus peut se terminer : i» par résolution ou par résorption graduelle du sang épanché ; — 2° par l'absorption de la partie la plus liquide du sang, le caillot formant une tumeur concrète et parfois d'un diagnostic difficile ; — 3** le sang peut s'entourer d'une membrane kystique et, ainsi isolé, séjourner plus ou moins longtemps, se transformer en une matière pultacée, roussâtre, ou bien en une substance onctueuse, demi-transparente, ou simplement séreuse ; — 40 la tumeur peut s'enflammer et se changer en un véritable abcès sanguin ; — b^ enfin , la gangrène peut s'emparer des tissus trop fortement et trop longtemps comprimés ou trop violemment enflammés.

La terminaison par résolution est rare, quand le sang est réuni en foyer et qu'il y a fluctuation. La suppuration est souvent précédée d'une apparence de résolution et survient parfois quand déjà on croyait la guérison assurée. Aux phénomènes locaux de l'inflammation viennent se joindre alors des signes de réaction générale.

Lorsque l'abcès s'est formé du côté du périnée , on doit être prévenu que le pus peut offrir une odeur stercorale , quoique l'intestin soit intact.

PRONOSTIC. Le thrombus qui survient à l'état de vacuité n'est pas bien grave ; mais il n'en est pas de même de celui qui se manifeste pendant ou peu dé temps après l'accouchement.

En effet, nous trouvons ^dans les 60 cas coUigés par Deneux, que 22 femmes ont succombé et que Tenfant, lorsqu'il n'était pas né avant le développement de la tumeur, a toujours péri avec la mère. Ce tableau est trop sombre , il ne faut pas tirer une conclusion générale d'une statistique composée, probablement, des faits les plus graves seulement.

Mon père a vu deux cas de thrombus pendant le travail et 4 après le travail : ni mères, ni enfants ne sont morts. Il faut dire d'ailleurs que dans un grand nombre des faits rapportés par D e n e u X , les soins convenables n'avaient pas été administrés. C'est l'hémorrhagie externe qui avait été fatale dans la plupart de ces cas malheureux. Toutefois, le danger peut provenir de la gangrène, de l'extention de l'inflammation aux parties profondes, de la décomposition putride des caillots, de la résorption putride ou purulente, de la durée et de l'abondance de la suppuration.

La gravité du mal varie selon l'abondance et le siège de l'épanchement et, cœteris paribus, le trombus du vagin est plus fâcheux que celui de la vulve.

TRAITEMENT : I) Préventif. Lorsqu'une femme enceinte porte des varices aux organes génitaux et qu'elle est pléthorique, il est prudent de la saigner aux approches ou au début du travail. Même avant cela , il faut lui conseiller de se coucher de de temps en temps dans la journée, sur le côté où la circulation est le moins embarrassée.

Pendant l'accouchement, on donne à la patiente la position horizontale et, lorsque les douleurs deviennent expulsives, si les varices se tendent manifestement, on les soutient avec les doigts. Deneux conseille d'ouvrir une de ces veines avec la lancette. Ce conseil est à suivre dans le cas où la rupture serait imminente : choississez alors une veine dont vous puissiez arrêter facilement le sang dans l'intervalle des douleurs et ne faites qu'une petite ouverture.

II). CURATIF. a) Hors de Vétat puerpéral. Lorsqu'à nV a qu'une infiltration sanguine, il suffit de recourir aux applications résolutives : teinture d'arnica, eau de Saturne et, au bout de 24 à 48 heures , solution de sel ammoniac. Si au bout de i5 à 20 jours, la résolution n'est pas obtenue, il est probable qu'elle ne s'opérera plus, parce que le sang s'est réuni en foyer ou parce que le caillot s'est enkysté.

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Si la tumeur est petite, et qu'on puisse la saisir dans la paume des mains si en même temps les tissus qui la recouvrent ne sont ni entamés ni douloureux , on Técrase , pour éparpiller le liquide dans le tissu cellulaire ambiant et le mettre en contact avec une plus grande surface absorbante. On applique ensuite des compresses résolutives.

Si Técrasement n'est pas possible , et il ne l'est pas quand le thrombus est volumineux, on doit, après avoir constaté l'insuffisance des résolutifs, recourir à l'incision.

b) Dans Vétat puerpéral. Lorsque le thrombus se produit pendant l'accouchement, et que par sa position ou par son volume il est exposé à se déchirer lors du passage de l'enfant, il faut l'ouvrir largement , enlever seulement les caillots les plus gros et les plus superficiels et, si la perte ne s'arrête pas bientôt, terminer l'accouchement sans délai. Si l'état du col ne permettait pas de terminer immédiatement , il faudrait comprimer avec les doigts le vaisseau qui verse le sang et , au besoin , tamponner la plaie seule (avec des boulettes de charpie trempées de liqueur de Pagliari ou de perchlorure de fer) ou la plaie et le vagin, en attendant la dilatation du col.

Il est rare qu'entre l'expulsion de l'enfant et la délivrance, le thrombus se développe assez pour mettre un obstacle sérieux à l'expulsion ou à l'extraction de l'arrière-faix, mais si cela arrivait, on inciserait et l'on viderait le foyer ; puis on opérerait la délivrance : puis on panserait la plaie.

Souvent, avons-nous dit, la tumeur apparaît quelques minutes ou quelques heures après la délivrance. L'incision est indiquée toutes les fois que la fluctuation est manifeste ; mais fautil la pratiquer tout de suite, ou vaut-il mieux attendre que l'épanchement soit sûrement arrêté?

Si l'épanchement se fait lentement , s'il ne cause pas de douleurs excessives et si l'on a des raisons d'espérer qu'il ne fusera pas trop vers l'intérieur, on attendra ; car les tissus d'enveloppe, en maintenant les caillots en place, contribuent à arrêter l'extravasation du sang. On peut aussi attendre 12 à 24 h. quand la tumeur s'est rompue et que l'hémorrhagie externe a cessé. Mais dans tous les autres cas, il faut pratiquer une incision assez large, de 11 à 12, et même de i5 à 16 centimètres (D en eux), pour enlever les caillots.

Si la tumeur siège dans la grande lèvre et qu'elle soit sous-cutanée, c'est du côté de la peau et parallèlement à la

fente vulvaîre qu'on l'ouvrira. Mais comme cela est rare, c'est généralement sur la muqueuse et sur ses points les plus amincis que l'instrument doit être porté. Le foyer ouvert, on le vide prudemment avec les doigts, sans chercher à enlever les caillots adhérents.

Un léger suintement est aisément réprimé par le doigt ou par une boulette de charpie sèche ou imbibée d'un liquide astringent. Un écoulement plus abondant réclame le taInponn^ ment de la plaie et parfois même du vagin — mais dans ce dernier cas le tampon doit être souvent renouvelé pour permettre aux lochies de s'échapper.

Lorsque, après l'incision, il n'y a pas d'hémorrhagie, ou lorsque celle-ci est arrêtée depuis une douzaine d'heures, il suffit de panser la plaie à plat ; souvent même on peut ne pas la panser du tout et se borner à pratiquer quelques injections journalières.

Les accidents inflammatoires sont combattus par des moyens appropriés.