ÉCLAMPSIE OU CONVULSIONS PUERPÉRALES
On entend par convulsions, des contractions involontaires et désordonnées d'une partie ou de la totalité du système' musculaire.
Elles peuvent être continues ou saccadées, c'est-à-dire, toniques ou cloniques.
Elles peuvent s'accompagner ou non du trouble ou de la suspension des facultés intellectuelles et sensoriales.
Relativement à leur point de départ , elles peuvent se rattacher :
i) A quelque lésion des centres nerveux, comme dans certaines maladies du cerveau, du cervelet, de la moelle allongée, de la moelle épinière ou de leurs membranes ;
2) A une altération du sang, comme dans quelques maladies générales et dans certains empoisonnements ;
3) A Tépuisement sanguin, comme cela se voit parfois après des hcmorrhagics excessives ;
4) .\ une irritation éloignée, agissant par mouvement réflexe, comme dans le icianos ci, chez les enfants, dans certains cas de simple indigestion, d'helminthiase ou de dentition laborieuse.
Nous n'avons à nous occuper que des convulsions puerpérales ou éclamptiques. Elles sont générales, clonico-toniques et accompagnées de la suspension complète des fonctions de l'intelligence et des sens. Elles ressemblent singulièrement aux convulsions de Tépilepsie et on les a appelées pour cette raison, épileptif ormes. Les deux affections cependant n'ont de commun que le masque.
FRÉQUENCE. L'éclampsie se rencontre une fois sur 200 accouchements, d'après M«« Lachapelle, i fois sur 450 à 5oo, d'après d'autres (i).
ÉPOQUE : sur 21 5 cas, elle s est manifestée : 2 fois sur 3 pendant l'accouchement, . (137 fois) j fois sur 4 après l'accouchement (59 fois) I fois sur 10 pendant la grossesse, (19 fois).
ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. La cause prédisposante principale réside dans les modifications que la grossesse imprime à l'économie. La preuve en est que l'éclampsie est presque exclusivement propre à l'état puerpéral. En quoi consistent ces modifications et comment agissent-elles?
Le système nerveux devient sûrement plus excitable chez la plupart des femmes enceintes, et cette surexcitabilité nerveuse les prédispose sans doute aux convulsions. On comprend en outre que les irradiations sympathiques de l'utérus gravide puissent troubler les fonctions des centres nerveux, comme elles troublent souvent les fonctions d'autres appareils, celles du tube digestif, par exemple. Mais il faut remarquer que l'éclampsie est très-rare dans les 3 ou 4 premiers mois de la gestation , alors que les phénomènes nerveux, dits sympathiques ou réflexes, sont cependant prédominants. Il faut remarquer aussi qu'elle se montre moins chez les femmes délicates et nerveuses que chez les femmes lymphatico-pléthoriques ou hydrémîques. Il y a donc autre chose encore à considérer que l'excitabilité du système nerveux. Consultons d'abord les faits.
Infiltration : depuis longtemps on avait constaté que l'éclampsie se montre presque exclusivement chez les femmes infiltrées.
(1) 125 fois sur 55,21 5 accouchements (Max, Annales des Universités Belges, 1864, p. 67). 111 fois sur 54,819. (Vander donckt, Ibid., p. 59).
474 DIFFICULTÉS PROVENANT D'ACXIIDENTS
Mais il y a infiltration et infiltration, et de bons observateurs avaient fait la remarque que Finfiltration ne devient menaçante que lorsqu'elle a envahi les membres supérieurs et la face. Le Dr Lever est allé plus loin; il a démontré qu'en général Finfiltration n'est suivie ou accompagnée d'éclampsie que quand elle est elle-même symptomatique de l'albuminurie.
D'après De Villiers et Regnauld, la quantité d'albumine du sang s'abaisse , de 70 parties sur 1000, à 68,6 dans les 7 premiers mois de la grossesse, et à 64,6 dans les deux derniers. Or il est bien connu que la diminution •de l'albumine dans le sang, prédispose aux épanchements séreux : la femme enceinte est donc naturellement prédisposée à l'hydropisie.
Cette prédisposition admise, on conçoit que le globe utérin comprimant la veine cave, les veines iliaques ou leurs divisions, détermine vers les parties inférieures une gêne dans la circulation de retour et, par suite, une infiltration qui se propage plus ou moins haut, des pieds vers le tronc. Mais cette infiltration s'étend rarement aux cavités splanchniques.
Si à ces conditions vient s'ajouter une autre cause de trouble circulatoire , telle qu'une maladie du cœur , des gros vaisseaux , des poumons ou du foie, Tépanchement sera plus considérable, plus fixe et plus grave ; il pourra envahir les cavités viscérales et même débuter par elles. Aussi longtemps cependant que les urines ne sont pas albumineuses, l'éclampsie n'est pas imminente.
Mais il n'en est pas de même quand l'infiltration se rattache à V albuminurie. Tandis que la quantité d'albumine dans le sang descend alors à 61 et même à 56,5, la proportion d'eau y augmente ; l'infiltration tend à devenir générale, elle se montre aux mains, à la face et les convulsions peuvent éclater d'un instant à l'autre.
Toute femme albuminurique n'est cependant pas nécessairement prise d'éclampsie. Elle l'est une fois sur deux, d'après quelques observateurs : i fois sur 4 seulement, d'après d'autres (i).
(i) Sur 20
femmes album
inuriqucs,
ont
eu
des con\'ulsions (De Villiers
(Imbcrt-Gourbcyre»
(Blot).
(Maycr).
(Litzman).
(Braun).
Total sur 304
Mais si Talbuminurie existe assez souvent sans que Féclampsie s'en suive, il est, au contraire, très-rare que Téclampsie se déclare sans être précédée ou accompagnée d'albuminurie. Des exceptions ont été bien constatées, on ne peut le nier, mais elles sont peu nombreuses.
Il existe donc une liaison incontestable entre les deux affections et cette liaison est telle qu'il n'est plus guère possible de séparer l'étude de l'une de celle de l'autre. C'est ce qui nous engage à rechercher d'abord les causes de l'albuminurie puerpérale.
Ces causes, les trouverons-nous dans une altération du sang? Dans une lésion matérielle des reins? ou primitivement dans les centres nerveux?
D'après le D' Stokvis (i), il n'est pas prouvé que l'altération chimique du sang (diminution du sel marin, excès d'eau, excès d'acide urique, altération de l'albumine, etc.) puisse, à elle seule, donner naissance à l'albuminurie. Il n'est pas prouvé non plus qu'une altération matérielle des reins précède l'albuminurie et en soit la cause. La lésion rénale peut exister sans l'albuminurie et vice versa.
Il est au contraire démontré que le trouble dans la circulation rénale et dans la pression du sang est la cause principale du passage de l'albumine dans les urines. Tout ce qui empêche ou retarde le cours du sang dans les reins détermine l'albuminurie et le plus souvent amène plus ou moins vite une lésion de tissu. (2) Ainsi on produit l'albuminurie :
i) par la ligature complète ou incomplète de l'uretère ;
2) par celle de la veine rénale ;
3) par celle de la veine cave inférieure, près du cœur ;
4) par celle de l'artère rénale (3) ;
(1) Journal de la société de médecine de Bruxelles, 1867.
(2) Lusckha cite ce fait : une tumeur arrondie développée dans la paroi de la veine cave inférieure pénétrait dans rorcilettc droite par son extrémité supérieure et par son inférieure réduisait au tiers le calibre du vaisseau. La gêne de la circulation se traduisit par de l'œdème aux jambes une forte hyperhémie rénale et de l'albumine dans les urines (Gaz. méd. de Paris. 1873, no 1, p. 7%
(3) Ce fsXi est assez difficile à expliquer, mais il n'en est pas moins des mieux établis. On croirait à priori que la compression de l'aorte au-dessous de l'origine de l'artère émulgente, en augmentant la colonne sanguine qui se rend aux reins devrait produire l'albuminurie, mais, sauf Mayer, les expéri mentateurs ne sont arrivés, sur ce point, qu'à des résultats négatifs.
47^) DU ricrLTKS provenant d'accidents
5) par la section des nerts vaso-moteurs de cette artère ii,:
T)) par la piqûre d'un certain point du quatrième ventricuL du cerveau (Cl. Berna r d) ;
7) par la suspension passagère des Ibnctions du cœur ou des poumons.
Il est donc bien établi que lalbuminurie se produit surtout à la suite d'un trouble de la circulation re'nalc. Or, chez la femme enceinte, ce trouble peut résulter de la compresion exercée par Futérus gravide sur la veine cave, sur les vaisseaux rénaux ou sur l'uretère — et Ton s'explique ainsi :
i) Pourquoi elle ne s'observe presque jamais chez les quadrupèdes ;
2) pourquoi elle est surtout Iréqucntc chez les primipares (4 fois sur 5), dont les parois abdominales résistantes mainiienncnt plus inflexiblement le ballon utérin contre le rachis et les vaisseaux situés en arrière (2) ;
3) pourquoi l'albuminurie n'apparaît généralement qu'à une époque avancée de la grossesse ;
4) pourquoi elle ne se montre parfois que passagèrement et à des degrés très-variables ;
5) pourquoi elle se dissipe le plus souvent assez vite après l'accouchement ;
h) pourquoi, d'après Brown-Sequ ard , elle disparaît momentanément lorsqu'on place la femme sur les genoux et les coudes ;
On s'explique par le même mécanisme :
7) Pourc]uoi l'albuminurie est proportionnellement plus fréquente quand l'utérus otfre un excès de volume (grossesses gémellaires, hvdramnios) (3) ; ou
(S) Quand le bassin vicié force la matrice à se développer toute entière dans la cavité abdominale (4) ;
(1) I.a scclinn Jcs nerfs rénaux cux-mcmcs ne donne pas lieu à l'al^^uin mûrie.
12) Sur .^'1*1 ca.-, .•>in priini}\irc> <»u 77,7 p. 00 (Vandcrdonckt). iS3 » ] 2? ^) S 1,7 p. 0/0 (Max).
L'intiucncc de la prinii parité e>l donc parfaitement étiiblic.
{'<) L i l z m a n , B r a u n , 1 1 o h 1 , clc.
i.|) Sur ■>() cas déclainpsie cilés par Braun, Litzman. Crcdc. (irenser et Dexilliers, le rétrécissement du bassin est indique 10 fn s. Le mode de pré^eIUali":l du t'«elus exerce peu d'influence : sur i?*^ cadeclampsie. le sommet se présentait 1^4 tois. le siège, 4 fois.
DE LÉCLAMPSIE 477
On s'explique encore :
9) Pourquoi Talbuminurie augmente souvent, ou commence seulement à se manifester, pendant le travail, lorsque Tutérus se redressant spontanément, ou sous l'action des parois abdominales, comprime davantage les organes situés derrière lui ;
10) Enfin, pourquoi les lésions rénales, révélées à Tautopsie, n'eidstent parfois que d'un côté, ou sont plus marquées d'un côté que de l'autre, en raison de l'obliquité utérine.
Quelle que soit la pathogénie de l'albuminurie, il reste à déterminer ses rapports avec les convulsions puerpérales.
Il est essentiel de se rappeler que la sécrétion urlnaire est une fonction excrémentitielle qui a pour résultat d'éliminer l'excès d'eau , certains sels et certaines matières azotées devenues inutiles ou nuisibles. Il faut se rappeler aussi que dans le trouble sécrétoire appelé albuminurie, il n'y a pas seulement déperdition d'albumine , il y a en même temps insuffisance d'élimination et, par suite, rétention dans l'économie d'une certaine quantité d'eau, de sels et de. matières azotées.
Alors même que l'albuminurie n'existe que d'un seul côté , si l'autre rein ou d'autres organes (peau, intestins, bronches) ne suppléent pas à l'insuffisance d'élimination , il en résulte nécessairement une altération du sang qui peut devenir assez profonde pour troubler la niftrition, l'innervation et la vitalité des tissus et pour amener des désordres, fonctionnels ou organiques, dans toute l'économie ou plus spécialement dans tel ou tel appareil.
L'ensemble de ces désordres est désigné sous le nom d'urémie ou d'intoxication urémique.
Mais parmi les principes non éliminés en est-il un spécial dont la présence en excès dans le sang puisse déterminer les convulsions puerpérales et, s'il en est un, quel est-il?
i) La diminution de F albumine et V augmentation de Veau (hydrémie) favorisent les épanchements séreux , que l'observation clinique constate et qui peuvent amener des troubles fonctionnels variables selon leur abondance et leur siège. C'est ainsi que M. Crocq attribue à l'œdème sous-rétinien l'amaurose et M. Fauvel, à l'œdème des cordes vocales l'aphonie des sujets albuminuriques; c'est ainsi que des auteurs rattachent à l'œdème cérébral ou cérébro-spinal les troubles nerveux : locomoteurs, intellectuels et sensoriaux qui caractérisent l'éclampsie puerpérale. Mais il s*en faut que cet œdème des centres nerveux ait été constaté dans tous les cas, de sorte que, s'il constitue une des causes possibles, il n'est pas la condition sine quâ non des convulsions.
2) Est-ce Vurée en excès qui joue le rôle de poison, comme on Ta cru et comme le nom durémie le ferait croire? Non. Des expe'riences nombreuses et décisives ont aujourd'hui démontré que l'urée est incapable de produire les accidents dits urémiques, aussi longtemps qu'elle reste dans le torrent circulatoire à l'état d'urée.
3) L'urée peut-elle se transformer en carbonate d'ammoniaque, dans le sang même et sous l'influence d'un ferment, comme Frerichs l'a supposé, mais non démontré? — ou bien, cette transformation de l'urée a-t-elle lieu dans le tube digestif, sous l'action des fluides intestinaux, et le sel ammoniacal transporté dans la circulation devient-il la cause des accidents, comme Treitz le prétend? En un mot s'agit-il d'ammoniémie plutôt que d'urémie?
Il est très-vrai qu'on peut produire des convulsions en introduisant dans les veines du carbonate d'ammoniaque, mais il faut pour cela que la quantité injectée dépasse de beaucoup celle qu'on retrouve dans le sang des individus qui succombent à l'urémie spontanée ou de cause interne. Très-souvent d'ailleurs le sang de ces individus ne présente pas de sel ammoniacal.
4) L'urée ou l'acide urique peuvent-ils se transformer en acide oxalique et celui-ci agir comme poison? Voxaliurie est sujette aux mêmes objections que Tammoniémie.
5) La matière colorante des urines (urochrôme), la créatine ou la créatinine, retenues dans le sang par suite du trouble de la sécrétion urinaire, deviennent-elles causes pathogéniques des convulsions? On l'a supposé, mais nullement démontré.
Il faut donc admettre une intoxication résultant de la rétention des matières qui devraient être éliminées par les voies urinaires, mais on ne sait pas au juste quel est l'agent spécial qui détermine l'éclampsie (i).
Le trouble de la sécrétion urinaire dont l'albuminurie s'accompagne produit une altération du sang qui amène bientôt à son tour une modification dans la nutrition et dans la vitalité des tissus, de sorte que le stimulant et les appareils qui en reçoivent l'impression, se trouvent à la fois dans des conditions insolites d'où peuvent résulter des désordres fonctionnels et même organiques. Ces désordres seront plus ou moins graves selon l'importance des appareils où ils se produisent ; ils peuvent
(0 Mémoire de M. Rommelaerc dans le Journal des sciemes médicales de la société de médecine de Bruxelles, 1867.
même être utiles, comme la diarrhée qui supplée parfois à Télimination insuffisante des reins, mais ils deviennent plus sérieux s'ils se manifestent du côté du péritoine, des plèvres, du péricarde, des poumons, ou s'ils s'accompagnent d'une lésion organique; ils deviennent fort graves s'ils atteignent les centres nerveux (cerveau, cervelet, moelle allongée, moelle épinière) et leurs membranes, parce que ces organes sont d'une importance telle que les troubles de leurs fonctions peuvent devenir mortels, même avant que des lésions évidentes de texture aient eu le temps de se produire.
Parmi les causes occasionnelles de l'éclampsie on range laction réflexe, résultant de l'irritation des nerfs de l'utérus, du vagin, du périnée, de la vessie, etc., mais les convulsions se manifestent quelquefois avant ou après l'accouchement, et leurs accès, pendant le travail, sont loin de coïncider toujours avec le retour des douleurs.
Il n'est pas rare que la première attaque survienne à l'occasion d'une émotion morale : chagrin subit, jalousie, frayeur, colère, mais il faut remarquer que, même avant tout accès, la femme était déjà d'une susceptibilité et souvent d'une irascibilité qui indiquait la prédisposition.
Cette prédisposition existant, on comprend que les difficultés du travail, les troubles que l'accouchement peut amener dans la circulation, la douleur et l'agacement nerveux qui l'accompagne, puissent aussi devenir des causes déterminantes.
I. PHÉNOMÈNES PRÉCURSEURS. Dans la grande majorité des cas, l'albuminurie préexiste et les phénomènes qui la caractérisent : urines albumineuses , anasarque , etc. , constituent les prodromes de l'éclampsie ; mais il faut surtout considérer comme admonitoires les troubles fonctionnels des centres nerveux.
a) Intelligence. Quelquefois hébétude, distractions profondes, absences.
b) Caractère, Impatiences, susceptibilité, irascibilité.
c) Locomotion. Engourdissement , fourmillements dans les membres, vertiges.
d) Sensibilité, Céphalalgie occupant toute une moitié du crâne, comme dans la migraine, ou trés-circonscrite et rappelant
le clou hystérique. Quelquefois la douleur siège dans la colonne cervicale, ou à la région des reins, quelquefois elle est surtout vive à Tépigastre et elle s'accompagne de nausées, sinon de vomissements.
e) Sens. Parfois le toucher et l'odorat sont obtus ; plus souvent, il existe des bourdonnements, des tintements d'oreille, des éblouissements , des troubles de la vue qui peuvent aller jusqu'à la cécité.
Ces phénomènes sont trés-variables dans leur manifestation , dans leur intensité et dans leur durée. Il n'en est pas de constant et tous peuvent manquer à la fois (i).
Les plus ordinaires sont : la céphalalgie , les troubles des sens, la bizarrerie du caractère et la douleur épigastrique. Quand ils s'observent chez une primipare dont les mains ou les paupières sont infiltrées, surtout le matin, il faut examiner les urines et si elles contiennent de l'albumine, recourir au traitement préventif.
II. PHÉNOMÈNES D'ACCÈS : La femme, qui va être prise de convulsions est parfois très-agitée , parfois elle accuse un violent mal de tête ou une cécité subite, d'autres fois Taccès survient à l'improviste. Tous les muscles de la face sont agités de petits mouvements convulsifs ; les paupières clignotent avec rapidité, les yeux roulent dans leur orbite, les aîles du nez se di latent, la bouche s'entr'ouvre et se dévie, la tête s'incline de côté.
En même temps les membres, surtout les membres inférieurs, se convulsent ; les avant-bras se portent en pronation forcée, les poings se ferment, les pouces se fléchissent sous les autres doigts ou se tendent entre le médius et l'index.
Après quelques secondes, ou une minute au plus, le regard devient fixe, comme plongé dans le lointain, la face est presque immobile, la langue projetée au dehors, les membres et le tronc restent tendus et fixes, la respiration se suspend ; il y a un instant d'immobilité presque complète. La femme meurt-elle ou l'accès est-il fini? Ni l'un ni l'autre. C'est une sorte d'état tétanique de quelques secondes ; des convulsions cloniques plus étendues, plus violentes que les premières reparaissent au visage
0) Dapr^ Wiegcr, ils existent 40 fois sur 100. pour réclampsie qui se manifeste avant le travail; 3o fois sur 100, pour ceUe qui survient pendant raccouchcmont et ao fois sur 100. pour ceUe qui na lieu qu'après la délivrance.
et dans les membres. Les muscles des paupières; des joues, des lèvres grimacent horriblement ; les mâchoires se rapprochent en simulant une sorte de mâchonnement et finissent par blesser la langue si Ton n'a pas soin de la faire rentrer dans la bouche; la respiration s'accélère mais elle est fort incomplète , de sorte que la face devient livide, bleuâtre, turgescente ; la salive agitée dans la bouche devient écumeuse et sanguinolente si la langue se trouve lacérée par les dents.
Les mouvements convulsifs du tronc sont en général peu étendus et, s'il a de la tendance à s'incliner vers le côté le plus affecté, cependant la femrne reste sur place. Les muscles de la vie organique, le larynx, le cœur, la vessie, le rectum, peuvent aussi éprouver l'influence convulsive. Quant aux fonctions intellectuelles et sensoriales, elles sont complètement suspendues dès le début de l'accès.
Au bout d'un temps ordinairement court, mais qui peut cependant se prolonger pendant 8 à 10 minutes, les convulsions diminuent graduellement, la respiration se rétablit et la circulation se calme.
Si l'accès a été très-intense ou s'il s'est répété, il est suivi d'un état comateux, pendant lequel les membres sont dans une résolution plus ou moins complète, les pupilles immobiles, la malade étendue, insensible à tout.
Au bout d'un temps variable, elle ouvre des yeux qui expriment l'étonnement et elle n'a aucun souvenir de ce qui s'est passé pendant et même un peu avant l'accès. Elle recouvre ensuite ses sens par degrés, comme au sortir d'un profond sommeil, mais elle se plaint de courbature et de céphalalgie.
Le plus souvent les accès se répètent ; ils deviennent plus longs, plus intenses, et sont suivis d'un coma plus profond plus prolongé et s'étendant bientôt de l'un à l'autre.
La période convulsive ne dure généralement que peu de temps : i à 5 minutes, et elle ne pourrait se prolonger au-delà d'un quart d'heure sans devenir mortelle, puisqu'il y a suspension de la respiration ; mais les accès peuvent se répéter, se renouveler pendant des heures, pendant toute une journée et au-delà. Quant à la période comateuse, elle peut non seulement s'étendre d'une attaque à l'autre , mais encore se continuer de 12 à 24 heures et plus, après la cessation des convulsions.
L'éclampsie se montre rarement dans les premiers mois de la grossesse et elle n'empêche pas toujours le fœtus d'arriver à
