Tome II 3i

terme. Toutefois quand elle se manifeste chez une femme qui n'est pas épileptique, Tenfant court de grands périls et sa mort ne tarde pas à déterminer le travail. Souvent aussi, bien que Tenfant continue de vivre, les douleurs se déclarent sous l'influence directe de l'éclampsie et produisent l'avortement ou raccouchement prématuré.

Lorsque les convulsions surviennent pendant l'accouchement, tantôt elles précipitent, tantôt elles retardent le travail, tantôt elles semblent n'avoir aucune influence sur sa marche. Dans certains cas la femme accouche sans que l'on s^en aperçoive et l'on trouve entre ses cuisses un enfant, le plus souvent mort.

DIAGNOSTIC DIRECT. Il est aisé de reconnaître l'éclampsie au cortège de symptômes caractéristiques dont elle s'accompagne, mais il faut aussi pouvoir la distinguer d'autres affections con> vulsives avec lesquelles elle présente une certaine ressemblance et avec lesquelles on pourrait la confondre. Rappelons d'abord les principaux symptômes sur lesquels s'établit le diagnostic direct.

Les signes les plus frappants de l'éclampsie sont : i<^ la nature presque tétanique des convulsions et la concentration telle de tous les mouvements, que la malade couchée sur un banc n'en tomberait pas ; — 2° la congestion, la coloration bleuâtre, livide de la face ; — 3° la présence d'une bave écumeuse à la bouche ; — 4° la suspension complète des fonctions des sens et de l'intelligence ; — 5° après l'accès convulsif, l'état comateux, la résolution des membres, l'ignorance complète de ce qui s'est passé.

On s'informe s'il a existé de l'infiltration vers les parties supérieures du corps, de la céphalalgie, des troubles sensoriaui. Si les accès se sont répétés, s'ils sont survenus dans le cours du travail, il est déjà très-probable, par ce seul fait, qu'ils sont épileptiformes. Il faut examiner les urines dans tous les cas.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. Les convulsions des femmes enceintes ne se rattachent pas toutes à l'éclampsie et il faut savoir distinguer les convulsions éclamptiques des convulsions de l'hystérie, de l'anémie, de la méningite, de la catalepsie, etc.

Hystérie, Les convulsions hystériques se montrent rarement pendant le travail ; elles ne se manifestent guère que chez des femmes préalablement sujettes à l'hystérie. Les mouvements sont plus étendus, plus turbulents, de sorte que la malade n'est pas

douée sur place, comme dans Tédampsie. Souvent il y a sensation de la boule hystérique ou constriction à la gorge et mouvement de la main vers cette partie ; voix rauque ou cri perçant ; quelquefois palpitations violentes. Après l'attaque : renvois gazeux , pleurs ou ris sans motifs ; absence du coma ; connaissance plus ou moins exacte de ce qui s'est passé et dit pendant Taccès ; urines abondantes, claires, non albumineuses.

Les convulsions hystériques se répètent moins que les éclamptiques ou ne se répètent qu'à de longs intervalles. Elles empêchent rarement la femme d'arriver à terme et de donner le jour à un enfant vivant.

Catalepsie, La catalepsie est une affection très-rare. Elle ne s'accompagne ni de congestion de la face , ni d'écume à la bouche, ni de mouvements convulsifs cloniques. Il y a seulement une raideur des membres telle qu'ils conservent la position qu'ils affectaient au début de l'accès ou celle qu'on parvient à leur donner. Les accès sont en général beaucoup plus longs et beaucoup moins rapprochés que ceux de l'éclampsie.

Convulsions des anémiques. A la suite des hémorrhagies excessives, il survient parfois des mouvements convulsifs, avantcoureurs de la mort. Ils se manifestent sans grands phénomènes précurseurs. Le fait de la perte , la prostration , la faiblesse extrême, Texiguité du pouls, la pâleur du visage et des muqueuses, le refroidissement de la peau, font aisément reconnaître leur nature et leur gravité. Les accès se succèdent rapidement, pour se terminer le plus souvent par une syncope mortelle.

Méningite, Nous avons vu une méningite suraiguë donner lieu à des convulsions qu'un accoucheur peu attentif aurait peutêtre prises pour de l'éclampsie. Mais les mouvements convulsifs étaient plus étendus, surtout ceux des membres supérieurs : l'un des bras tournait autour de la tête comme l'aîle d'un moulin à vent. Ils étaient incessants ou à peu près , bien qu'offrant des moments d'exacerbation ; ils n'étaient pas suivis de coma , mais accompagnés de gémissements et d'agitation. La face grimaçait peu ; elle présentait par moments, non la coloration bleuâtre de l'asphyxie éclamptique, mais l'injection rouge de la fièvre. Il n'y avait ni écume à la bouche, ni infiltration, même locale.

Vétat comateux de l'éclampsie diffère de celui de lapoplexie

en ce qu'il a été précédé de convulsions dune forme spéciale; en ce qu'il ne s'accompagne pas d'hémiplégie , mais d'une résolution complète des membres; en ce qu'il y a extinaion complète des facultés intellectuelles et sensoriales ; en ce qu'il est bientôt suivi de nouveaux accès ou du retour des fonctions, de l'intelligence, des sens et du mouvement.

Il ne faudrait pas prendre pour des convulsions quelconques, l'agitation, l'indocilité, la pétulance, Tespèce d'agacement nerveux, parfois accompagné d'un certain trouble dans les idées ou d'une sorte d'extravagance et de divagation, que l'on observe assez souvent, surtout chez les primipares, pendant la période de dilatation du col et plus spécialement au moment où la tête est au couronnement. Ces phénomènes d'excitation nerveuse disparaissent bientôt d'eux-mêmes, quand la tête a franchi le col de la matrice.

PRONOSTIC ET TERMINAISONS. L'albuminurie des femmes enceintes est une affection grave par elle-même, puisqu'elle peut donner lieu à des épanchements dans les cavités splanchniques et à toutes leurs conséquences, mais elle peut en outre déterminer l'avortement ou l'accouchement prématuré (5 fois sur 37), et elle serait , au total , mortelle 1 1 fois sur 20 , d'après Devilliers.

Le danger augmente considérablement quand elle vient à se compliquer d'éclampsie puisque, d'après le même auteur, elle amènerait alors l'expulsion abortive -ou prématurée de l'œuf 6 fois sur 12 et la mort de la femme 7 fois sur 11. D'après Becquerel la mortalité n'est que de 44, et d'après Scanzonî (i) de 33,3 p. 0/0.

La mort peut survenir pendant l'accès convulsîf ou pendant le coma qui lui succède ; elle peut être produite par apoplexie cérébrale ou pulmonaire, ou par asphyxie ; elle peut aussi être la conséquence de maladies consécutives. Les femmes qui ont eu des convulsions sont, en effet, fort exposées aux inflammations des séreuses. L'arachnitis aiguë (2), la péritonite (3) viennent

(1) M. Max, qui a vu mourir d'éclampsie 5 femmes sur 6, croit que les statistiques ne donnent qu'une idée incomplète de la gravité de cette maladie.

M. Vander donckt cite 49 morts sur i38 cas ou 35,3 p. o'o. Pendant la grossesse : 9 morts sur 19 cas ou 47,37 p. 00. Pendant laccouchement : 16 morts sur 54 cas ou 27,77 P* ^''°* Après Taccouchement : 7 morts sur 27 cas ou 25,92 p. 0/0. Pour Tenfant : 58 morts sur 126 ou 46 p. 0/0.

(2) Dugès. Report, génér, t. XI.

(3) Johns. Encyci.

DE L'KCLAMPSIE 485

souvent compliquer les couches et elles offrent ceci de particulier qu'elles se déclarent plus tôt et marchent plus vite que dans les circonstances ordinaires.

Indépendamment de ces affections aiguës, Tédampsie peut laisser à sa suite des troubles dans les fonctions du système nerveux , tels que l'aliénation mentale , une paralysie , la perte ou la perversion de quelque sens, etc. La mémoire surtout est souvent lésée et, chose singulière, cette lésion nest parfois relative qu'à un certain ordre d'idées ou d'objets.

Pour ïenfant, l'éclampsie puerpérale est aussi un accident fort grave, puisqu'assez souvent elle provoque son expulsion abortive ou prématurée et puisque, même à terme, elle lui est souvent funeste soit par son influence directe, soit par les manœuvres auxquelles^ l'accoucheur est forcé de. recourir dans des conditions souvent défavorables. D'après Becquerel, 65 enfants sur 100 succombent dans les accouchements compliqués d'éclampsie.

On a cru remarquer que les enfants nés dans ces conditions ont peu de chance de vie et qu'ils sont plus exposés que les autres enfants aux convulsions et aux inflammations du cerveau et des méninges.

Il est évident que le pronostic de l'éclampsie doit varier selon les circonstances : selon les causes du mal ; selon la constitution du sujet ; selon le nombre et l'intensité des accès ; selon l'état des organes génitaux et la nature des moyens qu'ils permettent de mettre en usage. Ainsi, toutes choses égales, les convulsions sont plus dangereuses pendant la grossesse que pendant l'accouchement ; plus graves au début qu'à une période avancée du travail, etc.; plus graves aussi quand elles dépendent de Tétat du sang que quand elles se rattachent exclusivement aux circonstances de l'accouchement.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Dans quelques cas, assez rares, lautopsie ne révèle rien qui puisse expliquer l'éclampsie et la mort ; dans d'autres, elle montre des lésions cérébrales ou pulmonaires : congestion, injection, rupture de vaisseaux qu'on peut considérer comme des effets plutôt que comme la cause du raptus qui s'est opéré vers la tête, ou du trouble qui est survenu dans les poumons pendant les accès.

Des lésions plus fixes : arborisations , fausses membranes . épanchements purulents, peuvent se rencontrer dans les membranes du cerveau ou de la moelle, dans les plèvres, dans le péritoine.

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dans la matrice, etc. , lorsque les inflammations consécutives ont eu le temps de s*établir. Mais ce que Ton constate dans le plus grand nombre des cas, ce sont les lésions cadavériques de Talbuminurie : altérations du sang : excès de carbonate d'ammoniaque, de matières extractives et d'eau ; épanchements séreux dans les ventricules cérébraux, dans le canal rachidien, dans les plèvres, dans le péritoine ; modifications de volume , de consistance , de coloration du foie, &.

Dans les 9 autopsies qu'il a faites, M. De Villers a surtout porté son attention sur Tétat des reins : 3 fois, il n'a rien vu de spécial ; 2 fois, il a trouvé la troisième forme de la néphrite albumineuse ; 2 fois , la quatrième forme ; 2 fois des lésions différentes de celles qu'on assigne à la maladie de Bright. Dans la plupart des cas, le volume des reins était augmenté et leur poids variait de i3i à 180 grammes.

Il faut remarquer qu'il ne s'agit ici que des cas mortels. 11 est permis de penser que dans les cas moins graves , dans les cas où l'albuminurie cesse quelques jours après l'accouchement, les reins sont plutôt le siège d'une simple congestion ou d'une hyper émie que d'une lésion organique fixe (i).

TRAITEMENT. Nous ne connaissons rien, ou presque rien, des causes de l'éclampsie lorsqu'elle ne se rattache pas à l'albuminurie. D'où il suit que le traitement préventif se borne, pendant t accouchement^ à écarter ou à combattre toutes les circonstances du travail qui peuvent devenir causes occasionnelles de convulsions et, pendant la grossesse, à faire observer les règles générales de l'hygiène et celles qui sont spécialement applicables à la grossesse, à la constitution et à l'état actuel du sujet.

Lorsqu'il y a albuminurie, son traitement constitue en même

(0 Dans 3 cas, dit M. De Villiers, légions rénales contestables.

Dans 2 cas, substance corticale, couleur chair d'anguille bien manifeste (3« forme des auteurs). Dans lun de ces deux cas, pyramides injectées; dans lautrc, pyramides pâles, comme noyées dans la substance corticale.

Dans 3 autres cas, granulations de Bright (4^ forme) évidentes. Dans les deux derniers , forme non décrite. Dans lun , face antérieure congestionnée . Hubstancc corticale amincie , sans changement de couleur ; substance tubuleusc congestionnée et tuméfiée. Dans l'autre, un rein sain, peut-être anémique, Tau- (l'c gn^A, ilune teinte générale rouge obscure. Rarement la capsule lîbreusc itdlicrtut (\ la substance corticale ; plus rarement les bassinets et les uréthèrcs otiticnt injectée.

temps la prophylaxie des convulsions puerpérales. Or , Talbuminurie peut se présenter sous deux formes principales : Tune aiguë ou plus ou moins fébrile, l'autre chronique ou apyrétique.

a) Chez les femmes douées d'une bonne constitution et vivant dans Taisance , chez celles surtout qui mangent ou qui boivent trop pour l'exercice qu elles se donnent , l'albuminurie coexiste parfois avec de la pléthore caractérisée par la lourdeur de tête, la propension au sommeil, la plénitude du pouls et une certaine chaleur à la peau. Les évacuations sanguines , à des intervalles variables et surtout aux moments où se manifestent des signes de congestion vers les centres nerveux, un régime plus ou moins sévère , la diète végétale et , mieux encore, la diète lactée : lait, petit lait, lait battu, lait à la crème de tartre, les laxatifs et Texercice sont alors indiqués.

b) Chez les femmes à constitution détériorée, affaiblies par les maladies ou par les privations de la misère , l'albuminurie coïncide plus souvent avec la décoloration des téguments , un certain abaissement de la température, la fréquence et la petitesse du pouls. On se trouve dans des conditions tout autres que tantôt et qui réclament un régime animal, les toniques, les amers, le tannin, la perchlorure de fer liquide, les frictions sèches ou humides , l'usage de la flanelle , etc. , on veillera à ce que le ventre reste toujours libre et même un peu relâché.

Si l'accouchement est prochain et que la vulve soit fortement gonflée, il faut pratiquer aux grandes lèvres des acupunctures ou même quelques mouchetures ; car l'infiltration favorise les déchirures et la gangrène des parties.

Quoiqu'il ne soit peut-être pas très-prudent d'agir sur les reins dans les cas d'albuminurie, H a mil ton conseille cependant de produire une diurèse abondante en donnant, toutes les demi heures jusqu'à effet, 10 gouttes de teinture de digitale dans 2 ou 3 cuillerées d'une potion aromatisée, et en continuant ensuite le même moyen, mais à des intervalles de plus en plus longs. Ce traitement est évidemment contre-indiqué quand la sécrétion urinaire est suffisamment abondante : la suractiver , dans ce cas , serait augmenter la déperdition de l'albumine et l'appauvrissement

du sang.

Lorsqu'à l'albuminurie viennent se joindre les phénomènes précurseurs de l'éclampsie : mal de tête, troubles des sens, & , la médication doit être plus énergique. On pratique alors une saignée plus ou moins abondante , selon les forces du sujet et

488 DIFFICULTÉS PROVENANT DACCIDENTS

selon rintensité des symptômes ; on provoque des selles plus copieuses. P. Dubois prescrit :

Calomel ) ^ c - c

{ aa 5o a y5 centigrammes.

et poudre purgative )

On peut y ajouter, pour diminuer les coliques, 3 à 5 centi grammes d'extrait de jusquiame ou de belladonne. Il est des praticiens qui préfèrent i ou 2 gouttes d'huile de croton tiglium.

John s conseille dans ce cas Témétique à dose nauséeuse : eau de pouliot, 90 grammes; tartre stibié, 40 centigrammes ; teinture d'opium, 3o gouttes; sirop simple, i5 grammes. Une cuillerée à bouche toutes les demi-heures.

Il augmente ensuite ou diminue la dose d'émétique selon l'urgence et selon les forces du sujet (i).

Accès, Il faut : 1° s'opposer à ce que la mâchoire inférieure s'abaisse trop fortement, car on l'a vue se luxer.

2° Faire rentrer la langue pour empêcher qu'elle soit prise entre les dents. On ne doit pas craindre d'employer, à cet effet, les doigts, car le rapprochement des mâchoires ne s'opère que lentement ; mais un moyen plus simple consiste à tendre le bord d'un linge entre les deux mains, à l'appliquer sur le dos de la langue et à appuyer dessus d'avant en arrière, de manière à la faire rentrer et à la maintenir en place jusqu'à ce que les mâchoires se serrent l'une contre l'autre. Le linge s'enlève après l'accès.

Il est inutile de vouloir fixer les membres, comme les assistants sont généralement tentés de le faire.

Dans un cas où les convulsions coïncidaient avec les douleurs, D en m an s'est bien trouvé de lotionner la face avec de Feau froide, au commencement de chaque contraction. Harvez tirait une femme du coma consécutif à l'accès par la titillation des narines. Ce sont là des moyens qu'on peut essayer, quoiqu'ils échouent le plus souvent.

Accès passé. Le but est de prévenir le retour de nouveaux accès, de décongestionner le cerveau et de calmer rirriialion nerveuse.

(1) Ccst surtout pendant le travail, lorsque le col est résisunt et quil M^ppoM: îi Tintrovluction de la main, que Johns préconise ce moyen comme

Nous possédons , à cet effet , des moyens généraux et des moyens spéciaux , que nous employons isolément ou simultanément, selon les circonstances.

a) Supposons cTabord que la femme ne soit pas encore en travail.

On a surtout préconisé ;

Les évacuations sanguines ; les révulsifs sur le tube intestinal, sur les reins, sur la peau ; les répercussifs sur la tête ; la compression des carotides ; les calmants, comme les bains et certains médicaments.

Passons ces moyens en revue.

1° Évacuations sanguines. La saignée convient-elle dans tous les cas? Oui, quand les convulsions épileptiformes sont franches. Convient-elle aussi chez les femmes lymphatiques infiltrées? Oui, malgré l'opinion contraire du vulgaire et de certains vieux praticiens (P. Dubois).

Où faut-il la pratiquer? On a conseillé la saignée du pied, celle de la jugulaire et même celle de la carotide ; mais il faut préférer celle du bras qui est plus facile à pratiquer et moins dangereuse. Il faut la pratiquer dans l'intervalle des accès, à large ouverture, et tirer 400 à 600 grammes de sang, selon les forces du sujet. Au besoin, on la répète une et même deux fois.

S'il s'agit d'une femme délicate, après la première saignée, on applique des. sangsues soit aux tempes, soit aux apophyses masto'ides, soit aux malléoles. On les met par deux, de manière à obtenir un saignement non interrompu.

Pour De Paul, les évacuations sanguines sont le moyen par excellence. (V. Journ, de méd. et de chir, prat. i863, p. 199) ; mais il faut les faire larga manu : saignée de 1/2 kil. ; SI au bout de 1/2 heure, les accès se rapprochent, 2« saignée ^e 1/2 kil. ; puis sangsues derrière les oreilles. Au besoin même De Paul fait une 3c et une 4e saignée, de manière à tirer encore i à i 1/2 kil. de sang en quelques heures. Pendant 12 ans, il ne fit qu'une seule saignée de 3oo à 400 grammes et il perdait plus de la moitié de ses malades. Depuis 12 ans, il fait des saignées libérales et le chiffre de ses insuccès a diminué de plus de moitié.

2° Révulsifs, a) Sur le tube intestinal (i).

Immédiatement après la saignée. P. Dubois administre ; Jalap et calomel, aâ 5o à y5 centigr. dans une cuillerée de sirop, de miel, ou de jus de pruneaux.

Si la malade ne sait pas avaler, il lui met un gramme de calomel bien pulvérisé entre les joues et les gencives.

Il faut choisir un purgatif qui agisse vite et qui produise d'abondantes évacuations séreuses. On peut aussi faire administrer un lavement contenant i ou 2 gouttes d'huile de croton.

b) Sur la peau. On a conseillé les sinapismes et les vésicatoires sur les membres inférieurs ; mais on peut se borner aux cataplasmes vinaigrés.

Les larges ventouses de Junod, appliquées sur les membres pelviens, ont parfois produit de bons résultats. Fort peu de praticiens les ont à leur disposition, mais on peut les remplacer, jusqu'à un certain point, par des ligatures appliquées à la racine des membres inférieurs (Vogcl).

c) Sur les reins. On a conseillé la digitale et le nitre à l'intérieur, ou en poudre très-fine sur un large cataplasme recouvrant l'abdomen. Nous avons déjà posé des réserves à cet égard.

3® Répercussifs. On recouvre la tête d'épongés ou de compresses imbibées d'eau fraîche, qu*on a soin de renouveler à mesure qu'elles s'échauffent. On a conseillé l'application d'une vessie remplie d'eau à la glace, ou d'eau dont on abaisse la température en y ajoutant de l'acétate d'ammoniaque liquide et de l'esprit de romarin (Merriman). L'important est de produire une réfrigération continue.

On a publié quelques cas de succès obtenus au moyen de la compression des carotides, d'après le procédé de Blaud, qui consiste à appliquer le pouce d'un côté et les deux premiers doigts de l'autre côté du cou, et à comprimer ces artères contre hi colonne vertébrale et contre le bord inférieur externe du larynx. Dans l'observation de M. Labalbary l'effet fut immédiatement manifeste , mais il fallut revenir à la compression à

(1) Nou9 ne parlons pas des vomitifs. Us ne pourraient se trouver indi- (lUt^it iiuc 8l la nSplétion de Testomac ou une indigestion paraissaient avoir étc roi\rt»lon de l'accès édamptique.

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chaque menace, cest-à-dire, environ toutes les dix minutes, et, au total, environ 1 3o fois !

40 Calmants. Les bains sont généralement utiles. Quatre aides saisissent les coins du drap de lit sur lequel se trouve la femme déshabillée et ils la transportent dans le bain , pendant qu'un cinquième aide la soutient sous les bras. Pendant toute la durée du bain, il importe de pratiquer fréquemment des lotions froides sur la tête.

Après le bain , qui doit être long , on applique des cataplasmes sur les extrémités inférieures.

On a essayé à peu près tous les antispasmodiques médicamenteux ; mais dans Téclampsie véritable , ils sont presque tous dune efficacité douteuse.

Le chloroforme, surtout administré au début des contractions utérines, a souvent produit les meilleurs effets ; mais, dans bien des cas aussi, il est resté sans résultat.

On tend aujourd'hui à substituer le chloral au chloroforme et Ion cite des cas heureux où il aurait enrayé les accès et d'autres où il serait parvenu à les prévenir (i).

Il est à souhaiter que la science parvienne bientôt à préciser les conditions qui indiquent ou contre-indiquent l'emploi de ces anesthésiques. A priori, le chloroforme ou le chloral semblent surtout devoir rendre des services dans les convulsions réflexes, quand la sensibilité exagérée des organes génitaux, et surtout du col de la matrice, semble être le point de départ des accès.

L'opium a été longtemps proscrit dans une affection qui s'accompagne évidemment de congestion cérébrale et, d'après P. Dubois, il faut bien se garder d'y recourir. Mais il est à remarquer que la congestion est plutôt l'effet que la cause des accès €t, qu'en calmant le système nerveux on empêcherait peutêtre le retour des attaques convulsives. Quoi qu'il en soit de l'explication , il est aujourd'hui beaucoup de praticiens qui vantent la médication opiacée et Scanzoni, entre autres, la recommande avec une profonde conviction. Après les évacuations sanguines et le bain général, il prescrit 9 à i3 milligrammes d'acétate de morphine, à rintérieiu-, et un lavement avec 20 à 5o gouttes

(0 Note sur (es effets de Thydrale de chloral par le D' Dujardin- Beaumetz, (Gazette méd. de Paris 1873 p. 61). Voir dictionnaire de Garnier 1870-1871 p. 207 et Journ. de Lucas 1873 pp. ii2-3o6.

de teinture d'opium. Il fait re'péter ces doses toutes les demi heures, même après l'expulsion de l'enfant, si les accès continuent, jusqu'à ce que la malade dorme profondément.

Scanzoni, donne aussi le musc à haute dose, mais seulement quand les forces sont profondément déprimées et qu'il y a pouls petit , filiforme , pâleur des téguments , sueurs froides . visqueuses. Lorsque par ce moyen, les phénomènes de dépression se dissipent, il en vient aux opiacés. Becquerel dit aussi avoir parfois obtenu de bons résultats de 5o à loo centigrammes de musc dans une potion.

5° Émétique. Il a été surtout vanté par Collins et par R. Johns. Nous avons dit comment ce dernier l'administre.

6^ Douches dacide carbonique. Elles ont été conseillées dans les cas de rigidité spasmodique et d'irritabilité du col (Donné. Journ. de méd. de Bruxelles 1871 p. 439).

70 La déplétion de Vutérus est certainement le meilleur moyen d'arrêter les accès, mais faut-il provoquer raccouchement f Cette question a été fort controversée et les praticiens les plus autorisés l'ont résolue Idans des sens contraires. M. Joulin se range du côté des partisans de la provocation de l'accouchement pour les raisons suivantes :

lo le fœtus est le plus souvent tué par les convulsions et il faut le soustraire à ce danger ;

2^ la délivrance ne sauve pas toujours la mère, mais le plus souvent les convulsions cessent après l'expulsion de l'enfant;

3® l'opération n'aj^avc pas l'état de la mère ; et

4« les autres moyens sont moins efficaces (i).

P. Dubois au contraire ne veut pas qu'on provoque l'accouchement :

r' Parce que lexpulsion de Tœuf ne met pas toujours tin aux convulsions ;

2^ parce que, chez les primipares surtout (et la plupart vies cclamptiques sont primipares), les moyens que nous employons pour provoquer laccouchemeni avant terme, exigent souvent au

^0 Kmplovcr ïc chlv-^rx^torme, dilater le col avec la main, hâter laccou- J\coKnt 5*îNvv ;v»'»^»v Jit fcmps à sjtimer et sans laisser s effectuer les tristes v»M\M\|Ucnccs \tc rurxMuic sur U mcre ci sur lenfant, ccsi ainsi que se résume \a y\A\\y\\x< Ju H'' WallAce, de l ;\crfK>M. KUe lui a donné d'heureux ni- MïltaiT» xi. in* i\ CAS où lc> mcrcs et 4 entants ont été sauvés. \ W\\ «untc ccrtA;ncmcni de i^.xcr lattcntion.

moins 24 heures pour produire complètement leur efiFet. Or, en 24 heures, Téclampsie est presque toujours jugée en bien ou en mal. P. Dubois ajoute à ces raisons que, si Taffection est grave, laccouchement se déclarera probablement spontanément et que si elle est légère, il faut se garder de le provoquer.

N'est-il pas à craindre d'ailleurs que les moyens employés pour provoquer le travail, et que le travail lui-même, ne donnent un surcroît de gravité à Téclampsie déjà existante? Sous ce rapport, nous comprenons mieux que Ton propose l'accouchement provoqué, non pour combattre les convulsions déclarées, mais pour les prévenir lorsque l'albuminurie, les maux de tête, les troubles des sens, la cécité surtout, les rendent plus ou moins prochainement probables. En effet, on peut espérer alors que l'expulsion de Tœuf s'opérera sans produire d'accès, et qu'elle les préviendra en mettant fin à l'albuminurie. Quelques accoucheurs anglais, R. Lee entre autres (i), conseillent de provoquer le travail par la ponction de l'œuf, mais la plupart des praticiens du continent veulent qu'on se borne au traitement général. Il était de règle autrefois, dit Naegelé , dans tous les cas d'éclampsie, de pratiquer l'accouchement . forcé, si la dilatation du col n'était qu'à son début, mais l'expérience n'a pas tardé à mettre hors de doute, le danger de cette manière d'agir violente, et l'obstéricie moderne rejette avec raison l'accouchement forcé en pareil cas (2).

Chez les femmes éclamptiques, il faut toujours s'assurer de l'état de la vessie et la vider si elle est pleine, car sa distention seule a quelquefois produit des convulsions. (Voir De Lamotte obs. 220 et 22 1). Cette précaution est surtout indispensable quand la période comateuse dure longtemps. Le plus souvent toutefois, dans Féclampsie véritable , les urines sont rares , très-foncées et quelquefois sanguinolentes.

EN RÉSUMÉ : a) Quand l'éclampsie est déclarée si le travail n'existe pas encore, nous employons :

lo Les évacuations sanguines générales et locales abondantes, plus ou moins toutefois selon les forces du sujet ;

(1) Les 3 observations que M. R. Lee a publiées {Ga{, des hôpitaux, 1S64, p. 98), ne sont guère concluantes.

(2) Il pourrait y avoir une exception à faire pour les cas très>rares où les accès ne reparaitraient que de loin en loin, tous les 8 à i5 jours, en s'aggravant graduellement.

20 Les purgatifs, de préférence ceux qui produisent une sécrétion intestinale copieuse ;

3° Le bain général ;

40 Les réfrigérants sur la tête ;

50 Nous essayons les inhalations de chloroforme, lorsque les accès paraissent imminents et, au besoin, d'une manière continue, pendant quelque temps ;

6° On pourrait essayer aussi la compression des carotides, sauf à y renoncer bientôt si elle ne produit pas d'effet bien manifeste ;

70 Enfin nous en venons aux opiacés (i).

b) Supposons que le travail soit commencé.

Traitement obstétrical. On emploiera d'abord les moyens que nous venons d'indiquer ; mais l'existence du travail peut en mettre de spéciaux à notre disposition.

Ainsi , toutes les fois que la tête pourra être saisie par le forceps, on appliquera cet instrument. Cette application nous paraît préférable à la version, parce qu'elle excite moins la matrice et surtout parce qu'elle compromet moins la vie de l'enfant. Plutôt que de recourir à la version nous avons quelquefois fait précéder l'application du forceps du débridement du col insuffisamment dilaté : aujourd'hui, nous préférons au débridement la dilatation artificielle du col au moyen des doigts.

Si cependant la tête était très-mobile et, a fortiori, s'il s'agissait d'une présentation vicieuse, c'est la version qui se trouverait indiquée. On comprend que, dans le cas d'une présentation pelvienne , il convient d'exercer quelques tractions sur les pieds pour venir en aide aux efforts de la nature.

Mais il se peut que l'état du col ne permette pas de terminer immédiatement l'accouchement : que faire alors? Favoriser sa dilatation. Comment? Par des injections ou des douches vagino-utérines, par des onctions avec l'extrait de belladonne, au besoin , par l'action des doigts ou d'un instrument tranchant.

(1) Partant de Tidée que les convulsions sont généralement produites par lammoniémie , Frerichs conseille, pour prévenir 1 apparition ou le retour des accès, le chlore et les acides végétaux. Il prescrit : chlore liquide, 4 a 8 grammes, dans une potion, à prendre par cuillerée à bouche de 3 en 2 heures, ou bien les acides citrique, tartrique et surtout 1 acide ben/ofque, à la dose de 3o à 5o centigrammes toutes les heures ou toutes les 1/2 heures; les lotions vinaigrées chaudes.

Cest dans ces cas surtout que CoUins et Johns se louent du tartre stibié. Les douches et les onctions belladonées nous paraissent exemptes d'inconvénients ; c est donc par leur emploi qu'il faut commencer. Quant à la dilatation avec les doigts, nous pensions autrefois, avec P. Dubois, qu'en agaçant le col de la matrice, elle pouvait aggraver ou rappeler les accès ; mais l'expérience nous a démontré que cet inconvénient a été exagéré et, nous le répétons , cette dilatation prudemment faite nous paraît aujourd'hui préférable au débridement. Comme celui-ci d'ailleurs, elle exige que les lèvres du col soient déjà amincies, que l'orifice ait au moins la largeur d'un franc et que la tête de l'enfant appuie sur son pourtour. Est-il besoin de dire qu'on s'arrêterait dans ces tentatives de dilatation, si elles paraissaient exercer une influence fâcheuse sur les accès convulsifs et qu'on ne doit pas trop se presser d'y recourir ?

Le débridement serait pourtant préféré à la dilatation, si le col offrait une sorte de résistance fibreuse, un état squirrheux ou un spasme, causes possibles des accidents convulsifs (i).

Quant au seigle ergoté , il faut se garder de le prescrire , non-seulement parce qu'il expose trop l'enfant, dont l'existence est déjà singulièrement compromise, mais encore parce qu'il produit souvent chez la femme une agitation générale et une congestion vers la tête, qui peuvent aggraver le mal.

Des accoucheurs ont pensé que la rupture des membranes pouvait être utile et, dans sa thèse inaugurale, M. Grat a cité des faits à l'appui de cette opinion. Mais celte rupture artificielle peut retarder la dilatation du col et rendre la version plus difficile et plus dangereuse si, plus tard, il arrivait qu'elle devint nécessaire. Nous croyons donc, avec P. Dubois, qu'il faut la réserver pour le cas de distension exagérée de la matrice, comme dans la grossesse gémellaire ou dans la grossesse compliquée d'hydramnios, et peut-être pour le cas où le travail est déjà assez avancé pour qu'on puisse le terminer sans trop de peine en cas d'insuccès (V. Archives Belges, mars i852, p. 344).

Faut-il quelquefois recourir à Vaccouchement forcé pour remédier à féclampsie ?

(1) M. Pal m an s, de Winghc» a vu, chez une primipare, le débridement Ju col être suivi dun accouchement spontané, prompt, et bientôt de la cessation

des accès.

Nous rencontrons ici la même divergence d opinions que pour Y accouchement provoqué. Ainsi, P. Dubois fait remarquer qu'il sagit le plus souvent de primipares dont Torifice utérin offre de la résistance et se trouve, par ce fait, plus exposé à la contusion et aux déchirures ; que la distension forcée de cet organe peut aggraver les accidents et qu'on a bien peu de chances d'amener un enfant vivant à travers des parties si peu préparées à lui livrer passage. Il est donc convaincu que Tintervention hâtive de l'art, au lieu d'être utile, est funeste. Mais on lui oppose des faits qui prouvent que l'accouchement forcé est quelquefois suivi de la cessation immédiate des convulsions, et c'est ce que nous avons vu dans les deux cas où nous avons eu recours à ce moyen.

Denman dit à ce propos : a Si la femme succombe, on « se repent de ne pas avoir essayé cette dernière ressource. Si « elle meurt lorsqu'on y a eu recours, on se repent également, « parce qu'on craint que la manœuvre n'ait aggravé le mal. » Cette observation est fort juste, mais elle ne tire personne d'embarras. Avant de se décider, il faut surtout tenir compte de la gravité des attaques, du degré d'efficacité ou d'inefficacité des moyens employés et spécialement du degré d'ouverture et de souplesse de l'orifice utérin. Il est impossible de poser des règles fixes applicables à tous les cas : c'est au praticien de s'inspirer des circonstances et de décider en face de la situation, ce qu'il convient de faire.

Lorsque la femme succombe sans être délivrée, il faut, quoique le fœtus survive rarement à la mère morte d'édampsie, pratiquer l'accouchement forcé ou l'opération césarienne.

c) Éclampsie après r accouchement.

L'enfant étant né ou extrait, si les convulsions continuent, ou se déclarent, il faut d'abord opérer la délivrance, puis continuer, ou commencer, l'emploi des moyens généraux que nous avons fait connaître. On favorise ensuite l'écoulement des lochies en appliquant sur le ventre des cataplasmes simples ou laudanisés.

Desserre a vu deux fois l'éclampsie post partum coïncider avec un spasme utérin. Les narcotiques sont spécialement indiqués dans ces conditions.

Couches. Les femmes qui ont eu des attaques convulsives sont plus exposées que les autres aux inflammations puerpérales.