DES RUPTURES UTÉRINES

Les causes occasionnelles sont internes ou externes, spontanées ou accidentelles.

De Paul et, avant lui, Kilian ont attiré l'attention sur des arrêtes osseuses, tranchantes, qui se rencontrent parfois sur la ligne iléo-pectinée et sur les pubis. On comprend qu*elles puissent devenir la cause de lésions utérines et le point de départ de déchirures.

Des violences extérieures , un projectile d'arme à feu , un instrument tranchant, une pression brusque et forte sur le ventre, peuvent produire une plaie pénétrante ou une déchirure de la matrice.

Les violences extérieures, sans produire une solution de continuité, peuvent déterminer une inflammation qui aboutit au ramollissement des tissus et, le ramollissement existant, tout effort fait par la femme en toussant , en vomissant , en soulevant un fardeau, &, peut déterminer une rupture.

Parmi les causes occasionnelles provenant du dehors^, il faut ranger en première ligne les opérations obstétricales mal faites ou pratiquées dans des conditions défavorables. Lorsque les eaux sont écoulées en totalité et lorsque la matrice est resserrée avec force sur le fœtus, si Ton n*a pas soin de bien soutenir Torgane au moyen de la main restée libre , et surtout si Ton exécute lun ou Tautre des deux premiers temps de la version pendant une douleur, on s'expose gravement à produire une déchirure. Dans ces conditions d'ailleurs l'accident peut survenir malgré toutes les précautions prises pour l'éviter.

Quant aux lésions que le forceps produit parfois, elles n'intéressent le plus souvent que le col et elles sont généralement de peu de gravité. Des exceptions sont cependant possibles. Un de nos confrères essaye d'appliquer le forceps à travers un col insuffisamment dilaté. C'était le matin. N'ayant pas réussi, il se retire. Le soir, il apprend que* les douleurs ont cessé depuis son départ et il trouve la femme dans un état si grave qu'il nous l'envoie à la Maternité, où elle expire quelques instants après son arrivée. Une déchirure, s'étendant de la partie moyenne du col à plusieurs pouces de hauteur sur la paroi postérieure du corps de l'organe, avait donné lieu à une hémorrhagie intrapéritonéale très-abondante et avait permis le passage de l'enfant dans l'abdomen. Il est probable que les- cuillers de l'instrument avaient produit dans le col une éraillure qui s'était ensuite étendue en profondeur et en longueur sous Tinfluence des contractions utérines. Des tentatives prématurées, imprudentes ou maladroites de dilatation du col peuvent avoir le même résultat.

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Les tentatives obstinées de délivrance artificielle dans les cas d'adhérences insolites ou d'enkystement du placenta, peuvent léser le tissu utérin, mais il est rare quelles produisent de déchirure, même incomplète interne.

Il n'est pas rare que l'accident se produise tout à fait spontanément^ soit pendant la grossesse, par le fait de la distension, soit au moment de l'accouchement, parce que l'organe a perdu sa résistance naturelle ou parce qu'il se contracte avec une énergie insolite. A ce dernier point de vue on peut considérer comme causes prédisposantes, les vices du bassin, les résistances insolites dans les parties molles, l'excès de volume du fœtus, ses vices de présentation, en un mot, tout ce qui fait obstacle à l'accouchement et, comme cause déterminante, tout ce qui peut donner à la contraction utérine une activité exagérée ou intempestive : les excitants, l'ergot, &, administrés mal à propos.

SIÈGE ET FORME DES RUPTURES. Nous l'avons dit déjà,

des ruptures peuvent s'opérer dans tous les points de la matrice.

Lorsqu'elles sont produites par des causes externes, leur si^e correspond d'ordinaire à l'endroit qui a éprouvé la violence, ou bien, dans le cas de compression, par exemple, au point du viscère qui s'est trouvé le plus comprimé ou le moins soutenu et le moins résistant.

Lorsqu'une portion de la matrice est déjà altérée par une maladie quelconque, cest elle qui devient le point de départ de la déchirure. Mais quand Torgane est sain et qu'il ne se rompt que par suite des efforts qu'il fait pour surmonter un obstacle, l'accident se produit généralement vers le segment inférieur, par la raison que cette portion est la plus mince, la plus molle et la moins sontenue, et surtout parce qu'elle est tiraillée et distendue pendant les contractions.

La forme, la direction et l'étendue des ruptures utérines n'ont rien de fixe : elles dépendent de la nature et du mode d'action des causes productrices.

Sauf les cas de plaie par un instrument tranchant, les bords de la solution de continuité sont inégaux, Rangés, ecchymoses. Us pem'ent oârir des traces d*inâammation lorsque ceUe<i a eu le temps de se produire.

Les déchirures utérines ne sont pas toujours complètes^ c'est-à-dire qu elles n intéressent pas toujours et nécessairement toute l'épaisseur des parois. Ainsi la tunique péritonéale et une partie du tissu utérin peuvent rester intacts et» comme il ne se l^t alors aucun épanchement dans rabdomen« l'acddent

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oflFre peu de gravité et peut rester méconnu. Plus rarement la lésion se produit de dehors en dedans et n*intéresse que les couches extérieures de Torgane. L'œuf, dans ce cas, ne se déplace pas, mais il se fait dans labdomen un épanchement sanguin qui peut être grave par lui-même ou par la péritonite à laquelle il donne lieu.

SYMPTOMES. Si la rupture s*opère pendant un effort , la femme pousse un cri perçant ; elle éprouve une douleur aiguë, angoissante, avec sensation de déchirement ; quelquefois il se fait un craquement assez fort pour être entendu des assistants (i). Ces phénomènes sont bientôt suivis d'un malaise et d'une anxiété indéfinissables; quelquefois de la sensation d'un liquide chaud qui se verse dans l'abdomen et presque toujours de pâleur du visage, d'altération des traits, de petitesse du pouls, de sueurs froides, de syncopes, de vomissements, de hoquets.

Si la grossesse est assez avancée et si l'œuf passe dans le ventre, on sent les parties du fœtus situées immédiatement sous les parois abdominales et en dehors du globe utérin qui s'est amoindri en se vidant et en revenant sur lui-même. L'enfant exécute parfois des mouvements tumultueux et comme convulsifs : ces mouvements sont douloureux et ressentis dans des points insolites , mais ils cessent bientôt parce que le décollement du placenta amène l'asphyxie du fœtus.

Du sang peut s'écouler de la vulve , mais cela n'est pas constant. Sa quantité varie beaucoup selon l'importance des vaisseaux lésés et surtout selon la situation plus ou moins élevée de la plaie. En général l'hémorrhagie externe est insuffisante pour expliquer la gravité des phénomènes généraux. Lorsque l'œuf est passé dans le ventre, le sang peut aussi provenir du décollement placentaire.

Si c'est pendant le travail que la matrice se déchire, et c'est le cas le plus ordinaire , les douleurs de l'enfantement se suspendent parfois immédiatement et complètement. La poche des eaux ou la partie de l'enfant qui se présentait, n'éprouvant plus de pression et obéissant aux résistances qu'elle avait vaincues , mais qui réagissent , remonte peu à peu et devient inaccessible

(i) Chez une femme transportée à la maternité de Louvain, en 1866, ce bruit avait été tel que six personnes présentes l'avaient entendu et l'avaient attribué à la descente de Venant franchissant brusquement l'obstacle .

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au doigt» alors même qu'elle était de'jà descendue à une certaine profondeur ; le col de la matrice revient sur lui-même.

Dans une observation que nous a communiquée le D"" Van den Schricck, de Hal, la sage-femme avait vu la tête à l'entrée du vagin, et néanmoins l'enfant était remonte et était passé dans l'abdomen, d'où il fut extrait par l'opération césarienne. La femme guérit.

Les ruptures utérines ne s'opèrent cependant pas toujours d'une manière brusque. Elles commencent quelquefois par une simple éraillurc qui s'étend ensuite peu à peu à Tinsu des assistants, de la femme elle-même et de l'accoucheur présent. Mais celui-ci doit soupçonner l'accident lorsque le travail se suspend tout à fiiit sans cause apparente ; lorsque la partie qui se présentait remonte au point de devenir inaccessible au doigt explorateur ; lorsque, en même temps, les traits de la face s'altèrent, le pouls devient petit , misérable , la peau froide ; lorsque la femme éprouve une anxiété insolite, un malaise inexprimable, en un mot, lorsqu'il observe tous les signes d'une hémorrhagie interne grave.

Le ventre se météorise souvent en peu de temps ; ce qui n'empêche pas de reconnaître la réduction du volume de l'utérus et les saillies du fœtus situées plus superficiellement que d'habitude et par conséquent plus faciles à distinguer.

Un phénomène d'une grande valeur, mais qui n'est pas constant, c'est Y emphysème hypogastrique signalé par Kiwi se h. Mac-Clitock, et aussi observé par M. Hyernaux.

Parmi les signes de la rupture utérine il faut encore ranger la mort très-rapide du foetus lorsqu'il est passé dans 1 abdomen.

Il est aisé de se figurer ce que la main introduite constatera selon que l'œuf est encore en place ou qu'il est passé soit en partie, soit en totalité dans l'abdomen. Ajoutons seulement que quand la matrice s'est complètement vidée, il arrive parfois que des anses d'intestin s'y introduisent par la crevasse.

A CCS accidents immédiats se joignent bientôt les symptômes d'une péritonite suraiguc, si elle a le temps de se produire ; ce qui est assez rare lorsque la grossesse est à terme.

Quand la déchirure est incomplète, et surtout quand elle est incomplète interne, r<tuf reste dans la matrice et un diagnostic certain peut être très-difhcile et même impossible à poser avant l'autopsie.

L'enfant peut cependant sortir de l'utérus, sans passer dans

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la cavité péritonéale, dans certains cas de rupture incomplète interne : tout le plan musculaire est déchiré , mais le péritoine intact forme un sac qui reçoit Tœuf et le sang. Cela s'explique surtout quand la déchirure correspond au ligament large.

En résumé : le caractère de la douleur et parfois le bruit de craquement au moment de Taccident ; la cessation des contractions ; la mort rapide du fœtus, son passage dans Fabdomen ; l'emphysème hypogastrique ; la gravité de l'état général que n'explique pas la quantité de sang perdu ; puis les symptômes d'une péritonite suraiguë ; tels sont les phénomènes les plus caractéristiques de la déchirure utérine.

PRONOSTIC. Les ruptures de la matrice sont presque toujours mortelles pour la mère et pour Tenfant. La gravité de laccident varie toutefois selon le siège, l'étendue et la profondeur de la solution de continuité et selon le volume de Tœuf. Ainsi, les déchirures complètes sont beaucoup plus graves que les incomplètes, et les incomplètes externes beaucoup plus graves que les incomplètes internes,

La femme peut mourir d'une syncope que la perte de sang n'explique pas toujours suffisamment; ou, en quelques instants, de sidération nerveuse et sans qu'il y ait hémorrhagie. Le plus souvent elle succombe en quelques heures, à Vhémorrhagie ; ou en peu de jours à la métro-péritonite ; ou plus tard encore aux désordres produits par la présence d'un corps étranger dans le ventre.

Le sang peut provenir des bords de la déchirure ; à moins cependant que celle-ci ne corresponde à l'insertion du placenta, ce qui est rare, la perte n'est pas toujours assez abondante pour épuiser rapidement la femme. Mais il y a une autre source d'hémorrhagie : lorsque l'utérus s'est vidé par le passage de l'œuf dans l'abdomen, le placenta se décolle et une nouvelle quantité de sang s'épanche à l'extérieur ou traverse la plaie pour se verser dans le péritoine. La perte de sang peut n'être pas copieuse : i° quand le point déchiré est dans le voisinage du col et peu riche en vaisseaux; 2° quand la rupture est incomplète; 3« quand elle est complète et bouchée par l'œuf qui s'y trouve engagé; 4° quand, après le passage de l'œuf dans l'abdomen, la matrice se rétracte bien.

La rupture par elle-même peut déterminer une métro-péritonite qui se propage plus ou moins loin ; mais c'est surtout la

présence du fœtus ou répanchement du liquide amniotique et du sang dans le péritoine qui donne lieu à une inflammation dont les symptômes sont promptement graves et la marche rapidement funeste.

Un accident plus rare, mais qui a aussi été observé, est le passage d'une anse d'intestin entre les bords de la plaie utérine et son étranglement.

Quelques femmes privilégiées ont le bonheur d'échapper à tous ces accidents^ soit que le produit soit extrait par les voies ordinaires ou par la gastrotomie; soit que les accidents inflammatoires cèdent à un traitement . bien dirigé ; soit que Fœuf encore très-petit ne donne lieu qu'à une inflammation drconserite et à une grossesse extra-utérine secondaire, qui peut à son tour, se terminer de diverses manières.

TRAITEMENT. On peut diviser le traitement en prophylactique et en curatif : il faut ou écarter ou combattre les causes prédisposantes et occasionnelles que nous avons signalées, ou traiter les accidents qu'elles ont amenés.

a) Si la rupture se produit à une époque où h fcstus n'est pas encore viable^ il y a d'après Du Parcque, trois indications principales à remplir :

jo Prévenir ou arrêter les troubles de l'innervation, en rassurant la femme, en lui administrant des calmants sous différentes formes et par différentes voies.

2© Prévenir ou modérer l'hémorrhagie par les moyens généraux et en particulier, par les réfrigérants, par la compression du ventre au moyen du coUodion et, s'il est possible, par la compression de l'aorte.

30 Prévenir et combattre les accidents inflammatoires par les réfrigérants, les antiphlogistiques, les mercuriaux, etc.

b) Si la rupture de la matrice survient lorsque la grossesse a dépassé 7 mois, que l'enfant soit mort ou vivant, les conditions sont les mêmes que si elle avait lieu pendant le travail, mais au début de celui-ci, et lorsque le col ne permet pas encore l'introduction de la main.

c) Si la rupture se produit pendant V accouchement, il y a indication formelle d'extraire l'enfant par les voies ordinaires toutes les fois que la chose est possible , dût-on , à cet effet , dilater ou débrider le col de la matrice, s'il est au moins effiicé.

Lorsque la tête reste accessible au forceps , c'est à cet in-

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strament qu'on a recours de préférence, parce qu'il ne tend pas à augmenter la plaie comme le fait la version. Si la main doit être introduite pour aller chercher les pieds, on procédera avec beaucoup de lenteur et de douceur, afin de ne pas étendre la solution de continuité. En même temps on soutiendra extérieurement, et avec le plus grand soin, le fond de Tutérus, pendant qu'un aide fixe le fœtus.

L'enfant peut se trouver engagé dans la crevasse, c'est-à-dire, en partie dans la matrice, en partie dans la cavité abdominale. Il faut alors chercher les pieds , même quand ils sont passés dans le ventre et les entraîner vers le vagin, au risque de donner plus d'étendue à la plaie. Lorsque les bords de celle-ci sont contractés sur fe tronc, Cazeaux conseille d'en opérer le débridement ; mais est-il bien possible de porter un instrument tranchant à cette profondeur et dans de telles conditions? Cela nous paraît d'ailleurs parfaitement inutile, puisque la main sufHt pour se frayer la voie dont elle a besoin.

Lorsque le fœtus est passé tout entier dans l'abdomen , le retrait de la matrice enlève à peu près toute chance de le ramener, à travers la plaie et à travers l'orifice utérin. Si le col permet l'introduction de la main et si la matrice n'est pas trop resserrée sur elle-même, on essaiera cependant encore , et malgré le danger de renverser l'utérus pendant l'extraction , de terminer par cette voie, puisque c'est le seul moyen d'éviter ou la gastrotomie ou l'abandon de l'enfant dans le péritoine.

Toutes les fois qu'on aura pu extraire le fœtus et ses annexes par le vagin, on réintroduira immédiatement la main pour enlever les caillots, pour réduire les intestins, s'il arrivait qu'ils fissent hernie dans la plaie utérine, ou pour réduire la matrice si elle était inversée.

Lorsque l'état du col ou celui de la matrice elle-même ne permettent pas de terminer l'accouchement par les voies naturelles, il ne reste que la gastrotomie pour extraire l'enfant. Si l'enfant vit encore, cette opération est clairement indiquée et il faut la pratiquer sans retard. Mais dans l'immense majorité des cas il a succombé, ou il succombe avant qu'on puisse arriver à son secours. Faut-il encore pratiquer la gastrotomie pour n'extraire qu'un cadavre? Mon père a vu une femme survivre à une rupture utérine avec passage d'un fœtus de 8 mois dans l'abdomen, puis , longtemps plus tard, à l'opération faite pour enlever ce corps étranger ; mais elle a couru de si grands dangers, et son

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bonheur a été si exceptionnel , que la gastrotomie immédiate nous semble indiquée toutes les fois qu'un enfant de 7 mois au moins est passé dans le péritoine.

La gastrotomie est indiquée à un double titre quand la rupture utétrine résulte ou se complique d'un rétrécissement considérable du bassin.

Garnier (Dictionn. 1864 p. i52) cite un fait très-curieux de gastrotomie pratiquée avec succès pour la mère et pour Fenfant, quatre heures après l'accident : le fœtus était passé dans le ventre mais avait encore la tête dans la matrice.