DÉCHIRURES DE LA VULVE ET DU PÉRINÉE

CAUSES. Les causes prédisposantes résident dans les parties elles-mêmes ou dans le corps qui les traverse.

a) L'ouverture de la vulve, l'entrée du vagin, la cloison périnéale, surtout dans un premier accouchement, peuvent être trop étroites ou trop résistantes pour que l'enfant puisse les traverser sans les déchirer. Leur extensibilité naturelle varie d'ailleurs beaucoup selon les sujets et elle peut être diminuée par quelque état pathologique : l'œdème, des cicatrices, etc.

(i) Obs. de M. Poupart. (Bulletin de Tacadémie 1877). Bassin Je 61/3 centimètres. — Le forceps glisse plusieurs fois de suite ; — les intestins pendent dans le vagin. — Gastrotomie. — Enfant vivant; — une main retire les intestins par labdomen tandis que deux doigts de f autre main les repoussent par le vagin. — Guérison presque sans accident.

RUPTURES DU PÉRINÉE Sog

Dans le cas de rétrécissement de Tarcade pubienne (barrure), le périnée a beaucoup à souffrir, car il a moins d'étendue transversale et cependant il doit subir une distension plus considérable, puisque Ten&nt est obligé de se frayer passage plus en arrière, derrière les ischions.

b) Le corps à expulser ou à extraire peut être trop volumineux absolument (enfant très-gros ou monstrueux) > il peut ne letre qu'accidentellement, à la suite d'une anomalie de présentation ou de position (évolution spontanée, présentations irrégulières ou compliquées de la procidence d'un membre, positions postérieures, etc.)

11 est évident que plus le mobile est volumineux, plus les parties sont étroites, et plus les déchirures sont à craindre, mais il est une autre condition plus importante encore; nous voulons parler de la cause occasionnelle, c'est-à-dire de la rapidité avec laquelle l'expulsion ou l'extraction de l'enfant s'opère. Nous l'avons dit ailleurs, les organes génitaux — surtout chez la femme primipare — peuvent être comparés à un gant neuf et )uste qui prête et laisse passer la main, pourvu qu'on y mette le temps, mais qui se déchire si l'on se gante avec précipitation. Les déchirures du périnée sont donc à craindre lorsque les dernières douleurs sont très-énergiques, trop rapprochées, et composées 4^ plusieurs efforts ; elles sont à craindre dans toute opération manuelle ou instrumentale, si l'on ne s'attache pas, avec le soin le plus minutieux, à donner aux tractions une direction convenable et surtout à imiter la sage lenteur de la nature, qui laisse aux organes le temps de se distendre graduellement et insensiblement. Nous avons vu, en parlant du forceps, qu'il faut soutenir ou faire soutenir le périnée; n'agir, au besoin, que dans rintervalle des douleurs; parfois même s'opposer à l'issue trop brusque de la tête; et si, malgré ces précautions, une déchirure paraît inévitable, la prévenir par deux petites incisions libératrices, pratiquées dans les grandes lèvres.

Les déchirures sont quelquefois centrales ; le périnée est perforé, tandis que la vulve et l'anus restent intacts ; mais dans l'immense majorité des cas, elles s'opèrent d'avant en arrière et elles sont complètes ou incomplètes selon que l'intestin se trouve entamé on non. On peut admettre quatre degrés de déchirure antéro-postérieure :

Dans le premier , la solution de continuité est bornée à la fourchette, à la muqueuse et à la peau qui forment la commissure postérieure de la vulve;

:)I0 DIFKICULTKS PROVENANT D'ACCIDENTS

Dans le second, elle intéresse le constricteur du vagin et le muscle transverse du périnée ; quelquefois même elle s'étend plus loin, mais en se déviant d'un côté ou en se bifurquant, de manière à respecter le sphincter externe de lanus ;

Dans le troisième, le sphincter lui-même est déchiré jusqu'au rectum et la paroi antérieure de l'intestin sépare seule les ouvertures anale et vaginale.

Dans le quatrième enfin, la déchirure est complète : le rectum et le vagin se trouvent confondus dans une étendue variable et forment un vaste cloaque.

La solution de continuité se constate à simple vue, mais le meilleur moyen d'apprécier son étendue et sa gravité est de placer l'indicateur dans le rectum et le pouce dans la plaie, pour mesurer ainsi exactement l'épaisseur des parties conservées.

CONSÉQUENCES. L'hémorrhagie est généralement peu grave, parce que sur la ligne médiane les vaisseaux du périnée ne sont pas volumineux. Elle s'arrête bientôt spontanément ou sous l'influence de quelques lotions ou injections.

Les bords de la plaie se réunissent quelquefois alors même qu'on n'a institué aucun traitement et que l'étendue de la solution de continuité ne permettait guère de l'espérer ; mais le plus souvent ils se cicatrisent séparément et laissent à la vulve des dimensions exagérées (i). Aussi longtemps que le sphincter externe de l'anus est resté intact, l'accident n'est pas bien grave, mais il n'en est déjà plus de même lorsque la paroi antérieure du rectum est seule conservée {3<^ degré), car le sphincter interne pourra bien encore retenir les matières fécales solides, mais ditficilement le gaz et, s'il survient de la diarrhée, les selles deviendront involontaires. Quant à la déchirure complète, elle est nécessairement le point de départ d'une infirmité répugnante et elle réclame une opération difficile et dangereuse.

TRAITEMENT. Il doit être surtout préventif et nous avons

(i) l'n 1S70 à la tin J'unc application de forceps M"^« V.. poussa lout à coup avec une telle éneri^ie que je ne pus retenir la tête et que le périnée se déchira jusqu'à lanuâ. Je passai immédiatement 3 points de suture enchevillée profonde. Au 4*' jour, à la suite d'un mouvement brusque, les fils déchirent les tissus ; rien tle la plaie primitive netait réuni. Des soins de propreté constituèrent lout le traitement. Un an plus tard, à un 2*^ accouchement je retrouvai le périnée hi complètement reconstitué que je fus sur le point Je devoir y pratiquer des incisions latérales pour permettre à la tête de passer.

RUPTURES DU PÉRINÉE 5ll

dit en quoi il consiste. Le traitement curatif varie selon les cas. Les déchirures centrales, malgré leur apparente gravité, guérissent spontanément , parce que leurs bords se rapprochent par la rétraction du périnée qui les maintient en contact. Elle ne réclament que des soins de propreté et le décubitus latéral.

La déchirure de la fourchette n'exige que des soins de propreté. Mais elle donne lieu à des douleurs parfois assez vives au moment de rémission des urines : faites enduire la petite plaie d*un corps gras, avant chaque émission, et conseillez à la femme de se placer sur les genoux, de s'incliner en avant et de sécarter les grandes lèvres pour uriner, ou bien encore faites la uriner dans un bain de siège.

Quelquefois aussi il existe sur une des lèvres vulvaires ou plus profondément, dans le vagin, une excoriation ou une érail. lure plus ou moins étendue, qui peut s'enflammer, suppurer, se couvrir de plaques pseudo-membraneuses et même gangreneuses, surtout en temps d'épidémie. Toutes les fois qu'il se manifeste chez une nouvelle accouchée un état fébrile dont on ne se rend pas bien compte, il faut avoir soin d'examiner les organes génitaux ^externes et internes. Les émoUients, l'acide phénique, le quinquina, les caustiques peuvent alors être indiqués selon la nature du mal.

Pour les déchirures du second degré on se contente souvent de tenir les cuisses rapprochées et de coucher la femme sur l'un ou sur l'autre flanc ; cependant, si la plaie intéresse plus de la moitié du périnée, il est plus prudent d'en réunir les bords au moyen de serre-fines ou de points de suture.

Au troisième et au quatrième degré, la suture enchevillée devient tout à fait indispensable et l'on ne doit jamais attendre que les lèvres de la plaie se soient cicatrisées isolément, car s'il faut les aviver, l'opération en devient plus douloureuse, plus difficile, plus longue, plus dangereuse et plus incertaine dans ses résultats.

On peut la pratiquer immédiatement ou, comme Nélaton, attendre lo à 12 jours, de manière à ce que les bourgeons charnus aient eu le temps de se développer. Il nous a paru qu'immédiatement après Taccident, les parties, encore engourdies par la distension quelles viennent de subir, étaient moins sensibles et que la patiente était plus disposée à ne considérer l'opération que comme une sorte de complément de l'accouchement. Dans tous les cas ou nous avons, mon père et moi, procédé à la suture

immédiate, nous avons obtenu d'excellents résultats ; une fois seulement, une fistule périnéale a réclamé quelques cautérisations consécutives.

Est-il besoin de dire qu'avant de placer les ligatures, il huX laisser Thémorrhagie s'arrêter complètement et laver soigneusement la plaie? /

L'opération terminée, les genoux sont enveloppés d'ouate et maintenus en contacts par quelques tours de bande. La femme doit être couchée alternativement sur l'un et sur l'autre côté, lavée dans cette position et sondée au moins deux fois par jour. On lui prescrit de l'opium, pour entretenir la constipation, aussi longtemps que les ligatures restent appliquées.

On n'attendra pas que les points de suture suppurent ou coupent les parties qu'ils embrassent, mais on les enlèvera successivement, et quand, par l'examen extérieur et par le toucher, on se sera bien assuré du résultat de l'opération.

Le moment de la première selle est critique : la constipation date de plusieurs jours, la cicatrice est encore très-fragile et elle est très-exposée à se rompre pendant le passage d'un bol técal dur et volumineux. Il importe donc beaucoup de surveiller la fonction, de la faciliter par des lavements délayants ou huileux et, parfois même, par l'emploi de la curette ou du doigt.