Tome II

OÙ il y a de la place, vers les diamètres les plus longs du bassin. Il convient cependant, si la tête n'est pas encore franchement engagée au détroit supérieur, de réduire le membre prolabé et de le maintenir réduit jusqu'à ce que une douleur abaisse la tête et lui fasse boucher plus exactement le canal.

Cette réduction s'opère le plus souvent sans peine au moyen des quatre doigts introduits jusqu'à la racine du pouce ; quelquefois cependant la main toute entière doit pénétrer dans le bassin. Il faut ensuite tenir la femme couchée sur le flanc gauche si la procidence existait à droite, ou vice-versâ.

Si tête et bras sont déjà franchement engagés, il n'est plus question de réduction et il se peut que la nature ait besoin de secours. On appliquera alors le forceps, en ayant soin de ne pas saisir le membre entre ses cuillers, et on imitera par les tractions le mécanisme rationnel dont la nature donne l'exemple.

La procidence simultanée des deux bras constitue un embarras plus sérieux et elle peut réclamer, suivant les circonstances, la réduction , l'application du forceps ou du levier et, peut-être même parfois, la version.

Un pied et une main, deux pieds et une main, deux mains et un pied, ou même les quatre membres, peuvent se présenter à la fois à l'entrée du bassin. Dans ces conditions il arrive parfois que les contractions utérines font basculer le fœtus et que l'une de ses extrémités s'abaisse pendant que l'autre remonte. Mais si le vice de présentation ne se trouve pas ainsi corrigé spontanément , la descente de l'enfant est impossible et il faut changer sa situation par des manœuvres extérieures, par des tractions sur un pied ou , ce qui est préférable , par les deux moyens réunis.

Si l'on se décide à agir sur les pieds, il ne faut jamais en amener au dehors qu'un seul, celui qui correspond à la partie antérieure du bassin. Deux motifs nous fom donner ce conseil : en tirant sur deux pieds on s'exposerait, si la grossesse était double, à amener au dehors deux membres appartenant à deux sujets différents ; en second lieu, comme nous l'avons démontré plus haut, l'issue du membre antérieur est la plus favorable à l'expulsion du fœtus par le pelvis.

Les vices du bassin, les déviations de la matrice, celles du fœtus, tout ce qui détermine ou favorise une présentation irréguliére ou inclinée de la tête, voilà les causes qui prédisposent aux procidences des membres. L^issue brusque des eaux amnio-

PROCIDENCE DU CORDON OMBILICAL 5i5

tiques, la femme étant debout, est la cause déterminante ordinaire de ces déplacements.

Le diagnostic des prolapsus n'offre aucune difficulté : on sent du doigt et plus tard on voit le membre prolabé. Avant le travail il est parfois déjà possible de distinguer à travers le segment inférieur de la matrice le membre qui fera procidence.

Le pronostic varie selon les circonstances et selon les manœuvres que Taccident réclamera. Peu grave lorsque une tête et un bras se présentent dans un bassin régulier, il devient d'autant plus sérieux que Fespace est plus rétréci et les complications plus nombreuses.

PROCIDENCE DU CORDON.

On appelle procidence, prolapsus ou chute du cordon la descente prématurée de la tige ombilicale dans le vagin ou seulement dans le col de la matrice. Cet accident expose le cordon à une compression insolite. Il peut se produire avant, mais il s'observe le plus souvent après la rupture de la poche des eaux.

FRÉQUENCE. Rien de plus varié que les chiffres fournis par les auteurs relativement à la fréquence de la chute du cordon (i). En prenant la moyenne des statistiques que nous connaissons, nous arrivons à ce résultat approximatif que le prolapsus du cordon se rencontrerait i fois sur 296 ou 3oo accouchements. Quoiqu'il en soit cet accident mérite de fixer sérieusement l'attention à cause du péril où il met la vie de l'enfant.

CAUSES, a) Prédisposantes. Deux conditions favorisent surtout la procidence du cordon i^ son excès de longueur

(1) M*^* Lachapelle cite deux statistiques : celle qu*eUe croit exacte fournit 1 cas de prolapsus sur S^b; — M™« Boivin donne 1 cas sur 622; — Merriman, i sur 225: — Schuré, i sur 265; — Granser, 1 sur 120; — Bland, i sur 1897; — Hart, 1 sur 80; — Michaélis, 1 sur 88; — Hardy et M. Clintock, 1 sur 181 ; — Weslesley et Grégory , 1 sur 175; — Richter, 1 sur i56; — Klein, i sur 100; — Bartsch, 1 sur 276 ; — Arneth, 1 sur 200; — Scanzoni, 1 sur 281 ; — Marzoni , 1 sur 25; Hyernaux, 1 sur 83; — Fleetwood C.hurchill, 1 sur 221. Les recherches de Fleetwood Churchill ont porté sur 128,224 accouchements.

biC) DIFFICULTKS !>ROVENANT D'ACCIDENTS

absolu : nous avons reçu un cordon de i35 centimètres, mais il n'ctait pas prolabJ, et Ton en a vu de 226 centimètres ; — ou bien son excès de longueur relatifs quand, par exemple, le placenta est insère près de l'oritice ute'rin, ou quand J'enfant se présente par une région voisine de l'ombilic.

2'^ Le défaut de coaptation entre la partie du fœtus qui se présente et l'entonnoir que forme inférieurement Tutérus. Ce détaut de coaptation se rattache à des conditions variées : il peut dépendre du ÙL-tus, du bassin ou du col de la matrice. Ainsi, quand le tronc se présente, il remplit mal l'entonnoir ute'rin et le cordon peut facilement glisser vers le vagin pour former procidence. Il peut en être de même dans les présentations des pieds, dans celles des genoux et même dans celles du pelvis et de la tace. Dans les présentations du sommet, si un membre est prohibé ou si la tète est arrêtée par un rétrécissement du diamètre sacro-pubien, et si en même temps les parois du col de la matrice sont relâchées sur les côtés, le cordon pourra encore tomber. Il n'est pas même nécessaire qu'il y ait vice du bassin : la présentation étant régulière, il suffit que les parois du col soient dans un relâchement insolite pour que Ton comprenne la possibilité de l'accident qui nous occupe.

b) Causes occasionnelles. Une des conditions que nous venons de supposer existant, le cordon peut glisser vers les parties déclives par son propre poids ou être entraîné par le flot du liquide amniotique, surtout quand celui-ci est abondant et qu'il s'échappe brusquement avant l'engagement de la partie qui se présente. Quelquefois la chute du cordon est la suite d'une tentative infructueuse de version ou d'application du forceps au détroit supérieui-.

PRONOSTIC. Pour la mère, la procidence du cordon n'est un accident que pour autant qu'elle réclame des soins et sa gravité se trouve ainsi subordonnée à celle des moyens auxquels on a recours dans l'intérêt de l'enfant.

Pour lenfant, la complication est des plus fâcheuses car, si on laisse marcher Taccouchement, la compression du cordon devient le plus souvent funeste et, si l'on intervient, ce n'est presque jamais avec la certitude de réussir. Il résulte des chififres que

nous avons réunis (i) que le prolapsus du cordon est mortel pour l'enfant à peu près 55 fois sur 100. Le pronostic varie du reste selon les circonstances. Ainsi chez les pluripares le travail parfois marche assez rapidement pour que les secours de Tart ne soient pas nécessaires. D'autres fois les pulsations du cordon ne safFaiblissent que quand Tétat des organes génitaux permet d'extraire le fœtus assez promptement pour le sauver. Mais les conditions ne sont pas toujours aussi favorables et le danger peut se manifester à une période du travail où l'extraction n'est pas encore possible ; — il peut s'aggraver d'un vice de présentation de l'enfant ou d'un rétrécissement du bassin, etc. La chute en avant est plus grave que la chute en arrière : en arrière la saillie de l'angle sacro-vertébral abrite parfois le cordon ; — en avant la compression est inévitable et la réduction plus difficile.

D'où naît le danger ? On croyait autrefois qu'il résidait dans le refroidissement du cordon et dans la coagulation du sang contenu dans ses vaisseaux. Mais parfois le cordon reste longtemps pendant à la vulve sans que la circulation s'y intercepte ; dans d'autres cas, au contraire, elle s'y suspend et s'y arrête très-vite, quoique la tige reste protégée contre le froid dans le vagin. Certes, lorsque l'anse ombilicale pend à l'extérieur, si par suite de compression, les battements s'y suspendent, l'action du froid peut hâter la coagulation du sang et s'opposer au rétablissement ultérieur de son cours et, sous ce rapport, il convient de la maintenir dans le vagin.

Est-ce à Vanémie, à la syncope, à ïapoplexie ou à Vasphyxie que le fœtus succombe?

Il est certain qu'une compression exacte agit comme une ligature. L'enfant se trouve donc dans les mêmes conditions que si, étant né et son cordon étant lié, on le privait de l'air ambiant en lui fermant les narines et la bouche. Or, ce sont là les conditions de l'asphyxie. On comprend toutefois que la veine ombilicale puisse être un peu plus comprimée que les artères de

(1) Voici les chiffres qui nous ont donné la moyenne de 54,69 p. 00 :

Mauriceau 89 cas i5 enfants morts Saxtorph : 356 cas 195 enfants morts.

De Lamottc 14 » 5 » » Michaélis 27 » 20 » »

Clarke 66 » 49 » » Boivin 38 » 18 m m

Churchill 565 » 297 » » Ameth 33 » 11

M. Clintoch 37 » 35 » » Collins 97 » 75

Lachapelle 41 » 8 » » Roberton 20 » 14

Scanzoni 29 » i3 »

5i8 DIFFICULTÉS PROVENANT D'ACCIDENTS

même nom, ou vice-versâ, et peut-être alors se joint-il à l'asphyxie, un défaut d'équilibre dans la masse sanguine qui se distribue aux organes du fœtus.

DIAGNOSTIC. Le diagnostic comporte trois points : 1° le cordon est-il prolabé? 7.^ lanse qui fait procidence est-elle comprimée ? 3° Tenfant est-il vivant, souffrant ou mort ? Si les membranes sont rompues , rien n est plus facile que de reconnaître le cordon prolabé. La régularité de ses battements indique l'absence de tout danger actuel : leur faiblesse , leur rareté , leur irrégularité doivent inspirer des craintes. Toutefois, il faut se rappeler que des troubles circulatoires s'observent presque toujours pendant les contractions utérines , de sorte que c'est surtout dans l'intervalle des douleurs qu'il faut constater l'état réel des pulsations ombilicales.

Lorsque les battements ont complètement cessé depuis plus d'un quart d'heure, l'enfant est à peu prés sûrement perdu quoi qu'on fasse. Mais quand ils ne sont suspendus que depuis 5, lo, i5 minutes, l'extraction prompte du fœtus ou la réduction bien faite de son cordon peuvent encore parfois réussir à le sauver. Dans le cas de compression toute récente, l'auscultation permet de constater la persistance et parfois la force du bruit cardiaque, quoique les pulsations du cordon soient supprimées ou très-afFaiblies. L'arrêt des battements n'indique donc pas absolument la mort du fœtus, mais il indique qu'elle est proche.

Lorsque les membranes encore intactes contiennent le cordon, celui-ci se présente sous la forme dune corde molle, très-mobile, du volume du petit doigt environ et offrant des pulsations qui ne sont isochrones ni au pouls de la femme ni à celui de l'accoucheur. Il est rare que, avant l'écoulement des eaux, la compression du cordon soit assez forte pour occasionner un danger sérieux.

11 arrive parfois que dans le cours d'un accouchement, peu de temps après la rupture des membranes ou après une tentative de manœuvre qui n'a pas réussi, l'enfant exécute des mouvements violents, tumultueux et comme convulsifs. Ils dépendent souvent d'une procidence du cordon ; il importe donc de toucher immédiatement avec soin et d'explorer tout le pourtour du col, pour s'assurer si cette complication ne s'est pas produite; il faut en outre ausculter.

PROCIDENCE DU CORDON OMBILICAL 5io

TRAITEMENT. A Tépoque où Ton croyait que le refroidissement du cordon au contact de l'air constituait tout le danger, on se bornait à le maintenir dans le vagin. Quelques auteurs modernes, quoique connaissant la nature et la réalité du péril,. s*abstiennent cependant de toute intervention. Ils arguent de rinsuffisance ou du danger des moyens conseillés, pour justifier une non intervention que nous ne saurions approuver : ils font assurément trop bon marché de la vie de l'enfant et condamner d*une manière trop absolue les ressources dont Tart dispose.

Les indications à remplir sont très-diverses et varient selon les circonstances : selon la présentation du fœtus, selon qu'il est vivant, souffrant ou mort ; selon que le travail est plus ou moins avancé.

a) Présentations céphaliques. i^ Si la tête a franchi le col, ou si elle y est franchement engagée et si les pulsations ombilicales se maintiennent bien, au moins dans l'intervalle des douleurs, on peut laisser marcher le travail, à la condition de constater souvent Tétat du cordon et d'être prêt à appliquer le forceps aussitôt que la circulation fœtale se troublera réellement. Il faut opérer sans précipitation, mais aussi sans perte de temps. Les tractions doivent être prudentes, graduelles, mais continues ou à peu près.

2^ Si la tête n'est pas assez fixe, ou si le col de la matrice n'est pas encore assez dilaté pour qu'on puisse recourir au forceps, on doit tâcher de réduire le cordon par un des procédés que nous indiquerons bientôt.

3» Si la poche des eaux est encore intacte, on essaie encore la réduction, mais sans s'exposer à rompre les membranes.

b) Présentations pelviennes. La réduction du cordon est indiquée, mais elle peut être très-difficile et même impossible à obtenir, lorsque par exemple le cordon se trouve passé entre les fesses. Dans ce cas, si le travail est encore à son début, il y a peut-être lieu d'essayer la version extérieure : Mattei et Martin (i) sont parvenus à opérer ainsi la culbute complète de l'enfant. Si on échoue, on doit bien se résigner à laisser marcher le travail tout en surveillant l'état du cordon. Est-il besoin de dire qu'on opérera l'extraction de l'enfant dès qu'elle sera possible, et indiquée par le trouble de la circulation funiculaire ?

(i) Garnier. Dict. 1864, p. 146.

c) Présentations du tronc. On se bornera à maintenir le cordon dans le vagin ; puis, au moment où elle est introduite pour faire la version, la main reportera Tanse prolabée aussi profondément que possible, avant de saisir les pieds.

Quelle que soit la présentation , si Tenfant a succombé , il n'entre plus en ligne de compte et Fart na plus à intervenir que dans Tintérét de la mère. Mais si les pulsations viennent seulement de se suspendre, on se hâte d'opérer la réduction du cordon ou, s'il est possible, de terminer l'accouchement.

PROCÉDÉS DE RÉDUCTION. A. Avant la rupture des membranes.

10 On peut essayer de soulever le bassin plus haut que k thorax, soit au moyen de coussins placés sous le siège, soit en tenant la femme sur les genoux et les coudes.

2^ On peut, après avoir placé des coussins sous le sacrum, essayer, comme le conseille Michaëlis, de donner un choc à l'anse ombilicale. Nous n'avons jamais réussi de cette manière; mais ,

3^ nous avons été quelquefois plus heureux, en introduisant toute la main jusqu'à la racine du pouce et en reportant le cor* don contre la paroi voisine du col , pour le repousser ensuite peu à peu aussi haut que possible et le maintenir là jusqu'à ce qu'une douleur survînt.

11 importe de ne retirer les doigts que quand le col s'est rétracté, et de provoquer cette rétraction par quelques pressions ou frictions, car c'est elle qui doit empêcher la rechute.

Il est bien entendu que ces tentatives de réduction doivent se faire quand l'utérus est bien relâché car , s'il ne l'était pas , elles échoueraient presque sûrement et de plus on courrait grand risque de rompre les membranes.

Après la réduction, on couche la femme sur son flanc gauche, si la procidence existait à droite, et vice-ver sa. Si la dilatation du col est très-avancée, ou si l'on prévoit qu'elle s'opérera aisément , il est utile de rompre la poche des eaux , mais pour éviter l'issue brusque du liquide amniotique , on fera bien de pratiquer cette rupture dans l'intervalle de douleurs et par une simple ponction, à droite^ si la chute et la réduction du cordon se sont faites à gauche, et vice-versâ.

Si l'on n'a pas réussi à opérer la réduaion, on surveille la marche du travail et l'on attend l'écoulement des eaux pour ter

miner raccouchement ou faire la réduction, selon les circonstances. Si la circulation venait à se troubler notablement, on romprait la poche, pour réduire ensuite le cordon ou pour terminer l'accouchement, selon le degré de dilatation du col.

B. Lorsque les membranes sont rompues, la réduction peut se faire de diverses manières i^ avec la main ; 2^ à Taide d'instruments.

1° RÉDUCTION MANUELLE. Quelquefois, quand l'anse accessible est courte et qu'elle est en avant — ce qui est rare — deux doigts suffisent pour la repousser et la maintenir au-dessus des pubis jusqu'à ce que la tête soit engagée dans le bassin.

Mais quand elle est plus longue, et toutes les fois qu'elle fait hernie en arrière, il faut introduire quatre doigts, et souvent même toute la main, dans le vagin. Le cordon, mollement saisi entre les doigts ou placé à califourchon sur leur extrémité, est reporté au-dessus de la tête, à la hauteur du cou. Si l'anse est très-longue, après avoir réduit sa partie moyenne, il faut aussi repousser, l'une après l'autre, les petites anses qui se sont formées sur les côtés ; puis il faut attendre et exciter, au besoin, les .contractions utérines et la rétraction du col.

11 est prudent de tenir les doigts en place pendant quelques minutes et d'attendre deux ou trois douleurs avant de retirer la main.

M. Croft a conseillé d'introduire toute la main dans la matrice, pour aller accrocher l'anse du cordon à l'un des membres de l'enfant, comme à un porte-manteau (i).

M. Fincke veut aussi que la main saisisse le cordon prolabé et qu'elle pénètre toute entière et profondément dans la matrice, jusque vers le fond du viscère. Là, elle l'abandonne, sans l'accrocher, puis elle fait un mouvement de rotation, pour descendre par une autre voie, afin que le cordon ne la suive pas dans sa retraite. (2).

Ces procédés exigent que la dilatation du col soit déjà très-avancée, puisqu'il faut introduire toute la main. On a dit : puisque la main est dans la matrice, pourquoi ne pas saisir et

(1) Le D' Earlc s'est trouvé bien 3 fois de cette manœuvre. (Garni cr. Dict. 1864, p. 146.)

(3) Gaz. méd. de Liège, 1854.

amener les pieds? Cest oublier que la version est encore plus souvent funeste à Tenfant que le prolapsus du cordon auquel il s'agit de remédier, et qu*elle fait courir un danger sérieux à la mère. En effet, si, comme nous Tavons dit, la chute du cordon donne 55 morts-nés pour loo, (M. Joulin dit 6i,6) la version, de son côté, entraîne pour Tenfant, une mortalité de 53 p. o'o, d'après Rieckc et même de 67 p. 0,0 d'après H Citer, et elle est en outre funeste à la mère 9 à 91/2 fois sur cent, d'après ces mêmes auteurs. Les procédés de Croft et de Fincke sont donc plus rationnels que la version et ils peuvent être indiqués quand l'excessive longueur de l'anse prolabée rend les autres procédés de réduction insuffisants.

Pour empêcher le cordon de retomber, on a donné le conseil de l'entourer, avant de le réduire, d'une éponge (Osiander), ou de le renfermer dans une bourse (Mackensie), ou, après l'avoir réduit, de porter une petite éponge entre le col de la matrice et la partie qui se présente. Ces moyens ne sont guère usités quoiqu'ils puissent parfois être très-utiles.

2^ RÉDUCTION INSTRUMENTALE. Lorsqu'une opération est d'une exécution difficile , on est toujours sûr d'avoir l'embarras du choix entre une foule de procédés et d'instruments. Bu r ton se servait d'une sorte de béquille qui a été remplacée par une fourche, par une tige en baleine surmontée d'un anneau ou d'une éponge, par une tige élastique percée d'un trou (Davis), par un porte-nœud en forme de fourche (Guillon), par une pince logée dans une canule (Du camp, M°« Mercier); par une sorte de doigtier fourchu (Favereau). Nous nous sommes un jour servi d'une simple baguette d'osier au sommet de laquelle nous fîmes une petite entaille pour recevoir le bout de fil que nous avions noué autour du cordon.

Le repoussoir de M. Hyernaux (FIG. 202) consiste en une sorte d'anneau métallique monté sur une tige et s'ouvrant ou se fermant à volonté, au moyen d'un curseur. Après avoir reporté le cordon dans la matrice, on ouvre l'anneau et un fil assure le dégagement de l'anse funiculaire pendant qu'on retire l'instrument, absolument comme dans l'ancien refouloir en baleine, (FIG. 201), plus simple et moins coCiteux, représenté dans l'édition belge de Cazeaux de 1845.

La figure 2o3 montre , chargé du cordon , le refouloir de Scanzoni ; la figure 204, celui de Roberton.

Schœller emploie deux baleines pouvant glisser Tune sur l'autre et formant à leur extrémité un anneau (FIG. 2o5) : il appelle son instrument « omphalosoter ! »

Michaëlis passe un cordon dans l'oeillet supérieur dune sonde au bout de laquelle un mandrin va le fixer. L'extrémité libre du cordonnet embrasse l'anse ombilicale puis s*enroule autour de la sonde (FIG. 206).

Le procédé de Champion diffère peu du précédent : le ruban poussé dans la sonde, sort par l'œillet inférieur, embrasse l'anse ombilicale, rentre par l'œillet supérieur , puis est fixé par le mandrin (FIG. 207). Le cordon est ainsi moins exposé à glisser le long de l'instrument. Le procédé de Champion, comme celui de Michaëlis, exige qu'après avoir opéré la réduction et retiré le mandrin, on laisse la canule en place jusqu'à ce que la tête soit bien fixée. Tous deux exigent encore que, pour retirer la sonde, on y réintroduise le mandrin jusque près de l'œillet inférieur et que l'on tire d'abord sur le cordonnet, pour le dégager sûrement, avant d'extraire l'instrument. Sans ces deux précautions, que les auteurs ont le tort de ne pas mentionner , on court toujours le risque de ramener le cordon avec la sonde. C'est pour les avoir négligées que Capuron n'avait jamais vu la ré* duction instrumentale réussir et que Boër la comparaît au travail des Dana'ides ou de Sisyphe.

Dudan passe l'anse d'un petit ruban dans l'œillet d'une grosse sonde ; un mandrin traverse cette anse et la fixe. Les bouts libres du ruban sont noués lâchement autour du cordon ombiUcal (FIG. 208). En retirant le mandrin on dégage le ruban et la sonde lâche le cordon ombilical. Le procédé de Dudan est assurément un des plus simples et des plus faciles à mettre à exécution.

La plupart des repoussoirs que nous venons de décrire sont exposés à ramener le cordon avec eux et aucun ne s'oppose à la rechute ; les uns parce qu'ils sont rigides et qu'ils ne peuvent être laissés en place sans danger, les autres parce qu'ils sont flexibles et qu'ils se laissent abaisser sous leur fardeau. Mon père a cherché un instrument qu'on pût, selon l'indication du moment, rendre souple ou rigide à volonté, de manière à obtenir une réduction permanente sans danger. Voici en quoi consiste le

Fig. 209.

procédé qu'il a imaginé en 1844 (i). On prend un petit morceau de linge, assez long pour embrasser le cordon sans Tétreindre ; on le perce d'un trou à Tune de ses extrémités et à l'autre on

attache un cordonnet très-mince ou un gros fil (FIG. 209). Ce fil est passé : !<> dans l'anse ombilicale, 2° dans l'ouverture du morceau de linge, 3° à travers le canal d'une grosse sonde élastique dont le bout a été coupé; le linge embrasse mollement le cordon et le fixe au bout de l'instrument. On peut à volonté donner à la sonde toute la rigidité désirable en y introduisant une autre sonde plus fine avec son mandrin. Lorsque l'anse prolabée est fort longue, nous la replions sur elle-même avant de l'embrasser dans la pièce de linge, ou nous la faisons passer dans une petite éponge percée d'un trou. Cette éponge empêche la production des anses latérales et s'oppose plus ou moins à la rechute du cordon.

Pour opérer la réduction nous introduisons deux doigts dans le col, nous les écartons légèrement et nous poussons dans leur écartement la sonde chargée du cordon. Il faut la faire pénétrer à plusieurs pouces de profondeur, puis retirer le mandrin seul. Il faut ensuite veiller à ce que l'appareil ne se laisse pas trop abaisser et, au besoin, y repasser de temps en temps le mandrin pour redresser les sondes.

Lorsque la rétraction du col de la matrice est telle que la rechute du cordon ne soit plus à M craindre, nous retirons la canule. f*f II est évident qu'on ne peut ramener l'anse

J O ombilicale avec l'instrument et que, celui-ci étant flexible, on peut sans danger aucun le laisser en place jusqu'à ce que la partie fœtale soit assez engagée, ou le col assez fortement appliqué sur elle, pour que la rechute spontanée soit devenue impossible. Nous l'avons même quelquefois laissé jusqu'à la fin du travail ; mieux vaut toutefois l'enlever dès que la coaptation du col sur l'enfant est bien exaae. N'ayant pas de petit linge à ma disposition, je fis un jour

(1) V. Annales de la Société de Médecine de Gand, 1844. Du prolapsus du cordon par L, J. Hubert, et édition belge de Cadeaux, 1845.

Fig. 210.

Fig. 211.

le sacrifice d'un gant (FIG. 211). Une anse de fil suspendit le cordon ombilical à un bout de doigt, b, et une grosse sonde élastique, que je pouvais roidir à volonté par un mandrin, me servit à reporter le cordon dans la matrice où je le maintins, jusqu'à ce que la tête fût bien engagée et la rechute impossible. Un autre jour je fis un trou dans une éponge (FIG. 210), passai Tanse du cordon à travers et repoussai le tout dans Tutérus au moyen des doigts et d*une sonde à laquelle j'avais fixé l'éponge par un fil.

Après la réduction, on auscultera souvent le cœur de l'enfant et l'on s'assurera de temps en temps si l'instrument reste bien en place et si la procidence ne s'est pas reproduite. Dans tous les cas il est bon d'avoir prêt tout ce qui est nécessaire pour tirer l'enfant de l'état d'asphyxie dans lequel il est menacé de venir au monde. Quelque soit le procédé auquel on a recours, on se trouvera parfois bien de faire prendre à la femme la position sur les genoux et sur les coudes : elle élève le bassin au-dessus du fond de l'utérus, et le fœtus, glissant vers les parties déclives, laisse de la place à la main ou à l'instrument qui reporte le cordon.

Le cordon peut être naturellement trop court et l'on cite des cas où il n'offrait que 10 centimètres et même 67 millimètres de longueur. Mais le plus souvent la brièveté du cordon n'est quaccidentelle et elle résulte de ce qu'il est enroulé sur le cou» le tronc ou les membres du fœtus. A la Maternité de