AMPUTATIONS SPONTANÉES

en même temps la circulation se «trouve considérablement gênée dans le cordon ombilical : de là l'amaigrissement et souvent la mort du fœtus. Dans le cas de M. Taxil, trois circulaires serrées sur le cou Tavaient réduit à 4 millimètres d'épaisseur. Nous avons reçu un enfant mort dont le cou offrait un sillon qui réduisait son épaisseur d'un tiers.

Brides. La constriction des membres a quelquefois été produite par des brides accidentelles, analogues à celles qui se forment sur les séreuses et qui, se rendant d'un point de l'amnios à un autre, ont constitué des espèces de cordes dans lesquelles un membre s'est engagé et est demeuré empêtré. (Brides amniotiques),' On a vu aussi des cordons ligamenteux adhérents d'une part à l'amnios, d'autre part au fœtus. Vrolick en décrit un de ce genre qui suspendait l'enfant par le sinciput (Brides ovofœtales).

Les accidents qui peuvent compliquer la délivrance et créer des difficultés au praticien, sont fort nombreux. Les principaux sont ;

1» Texcès de volume de Tarriêre-faix ;

2° la rupture du cordon ombilical ;

3° rinertie de la matrice ;

4° rhémorrhagie ;

5° les états spasmodiques de Tutérus, Tenchâtonnement ou Tenkystement du placenta ;

6° ses adhérences contre nature ;

7° le renversement de la matrice ;

8^ les convulsions, les syncopes, etc.

1° Excès de volume de V arrière-faix .

On dit avoir vu des placentas de i 1/2, 2, et même de 3 kilogrammes. Cest le poids d'un enfant; mais, alors même qu*il est si gros, on ne voit guère pourquoi la matrice n^expulserait pas une masse spongieuse, compressible et ductile, plus facUement qu*un enfant à terme.

Plus souvent Texccs de volume du délivre dépend de laccu* mulation dune masse de sang dans le sac des membranes retournées sur elles-mêmes. On a conseillé d'évacuer le liquide sanguin, en perforant le placenta, ou en déchirant les membranes, si elles sont accessibles. Il nous paraît plus rationnel et plus simple de donner aux contractions utérines plus d'énergie par des frictions, par la compression, au besoin par quelques applications froides et même par l'administration de la teinture de cannelle.

Lorsque les traaions sur le cordon ne suffisent pas à faire descendre le placenta, le moyen le plus expéditif et le plus s&r

est de l'aller saisir par Fun de ses bords et de Tentraîner de champ, en lui imprimant quelques mouvements de rotation.

2° Rupture du cordon ombilical.

CAUSES. Les causes prédisposantes de la rupture du cordon ombilical sont : i<> sa ténuité, sa fragilité, qui n'est pas en rapport avec le volume de la tige, certains cordons très-gros cassent néanmoins très-facilement ; 20 sa putréfaction, quand la mort du fœtus date de loin ; 3^ la séparation de ses vaisseaux avant leur arrivée au placenta ; 4° l'obliquité des tractions par rapport à la face fœtale du gâteau lorsque, par exemple, celui-ci se présente par un de ses bords. Dans ces deux derniers cas, en effet, les vaisseaux ayant à supporter successivement l'effort peuvent se rompre l'un après l'autre : vis unita major ; l'union fait la force, dit notre devise nationale.

La cause déterminante consiste dans la traction exercée le plus souvent par l'accoucheur, mais quelquefois aussi par le fœtus lorsque celui-ci s'échappe brusquement des parties, ou lorsque le cordon est beaucoup trop court, naturellement ou accidentellement.

Pour éviter la rupture du cordon, il faut :

1° Donner à la femme qui accouche une position qui prévienne la chute de l'enfant ; 2° diriger les tractions d'après les axes du bassin, pour qu'elles ne se perdent pas en partie contre les parois du canal, ce qui obligerait à leur donner plus d'intensité ; 30 ne pas les exercer lorsqu'il existe un obstacle (rétraction prématurée du col, adhérence du placenta) que la nature peut surmonter ou qu'on peut faire disparaître ; 4° proportionnertoujours l'effort à la résistance de la tige ; 5° s'arrêter aussitôt qu'une sensation particulière, une sorte de craquement ou de secousse, annonce que cette tige menace de se rompre.

Bien que cette rupture, en elle-même, ne présente aucune gravité, l'arrachement du cordon est toujours une faute ou une maladresse qu'il faut éviter — il prouve qu'on a tiré trop fort ou mal, et il peut inspirer des inquiétudes à la femme et aux assistants. Si donc vous vous apercevez que le cordon menace de vous rester dans la main, lâchez-le, laissez agir la matrice

et si le placenta descendu dans le vagin tarde un peu trop à se dégager, les deux premiers doigts et le pouce suffiront pour le saisir et l'amener au dehors. S'il existait quelque autre complication, c'est à la combattre qu'il faudrait s'attacher, comme nous le dirons bientôt.

3° Inertie de la matrice.

Nous avons étudié déjà le manque d'énergie utérine pendant l'accouchement, nous allons étudier maintenant la paresse ou le relâchement de la matrice, après l'expulsion de l'enfant.

La contractilité organique et la contractilité de tissu du muscle, qui sont d'ailleurs si intimement unies dans leur manifestation, font simultanément défaut à des degrés divers : il en résulte une insuffisance d'action et une situation pleine de dangers.

ÉTIOLOGIE. L'inertie se rattache très-vraisemblablement à un trouble dinnervation, qui lui-même reconnaît différentes causes. Voici les principales conditions dans lesquelles on l'observe :

i^ Chez les femmes affaiblies par la misère, par les maladies ou par les pertes de sang , la nature semble parfois faire un suprême effort pour mettre l'enfant au jour puis, celui-ci né, elle tombe dans un af&issement d'autant plus profond que l'effort a été plus considérable : c'est l'inertie par épuisement des forces.

2® Lorsque la matrice doit lutter longtemps et énergiquement contre des obstacles insolites, quels qu'ils soient, elle peut se fatiguer et tomber dans le repos avant que l'enfiant soit né ou immédiatement après sa naissance. C'est l'inertie par fatigue ou par épuisement de contractilité. Elle survient beaucoup plus vite chez une femme que chez une autre et s'observe parfois sans qu'on puisse découvrir sa cause productrice soit dans les circonstances du travail, soit dans la constitution du sujet. Il y a de bonnes et de mauvaises matrices, comme il y a de bons et de mauvais estomacs, de bonnes et de mauvaises poitrines ; les mauvaises se fatiguent pour peu de chose : il y a prédisposition aux accidents , prédisposition qu'il faut retenir car la tendance à l'inertie se reproduira aux accouchements suivants.

3» Lorsque l'accouchement est trop prompt, la matrice brusquement vidée reste un certain temps avant de revenir sur clic

même et de se contracter régulièrement. On la dirait étonnée du changement subit survenu en elle ; aussi quelques accoucheurs donnent-ils à cet état le nom d'inertie par stupeur ou par surprise. Cette inertie se voit souvent après l'application hâtive du forceps, et elle s'observe tout spécialement encore lorsqu'avant de se vider tout d'un coup, la matrice offrait un excès de volume, comme dans les cas d'hydramnios ou de grossesse gémellaire. Les effets sont d'autant plus marqués dans ces cas, qu'à la première cause il s'en joint une seconde , c'est-à-dire une espèce d'engourdissement ou de paralysie incomplète résultant de la distention exagérée de l'organe. L'utérus se trouve alors à peu près dans les mêmes conditions que la vessie vidée par la sonde après une rétention d'urine complète, et il lui faut un certain temps pour recouvrer tout son ressort.

4° Nous avons insisté sur l'influence qu'exerce le moral sur la marche du travail. Cette influence n'est pas moindre sur la délivrance et nous nous bornons à renvoyer aux faits que nous avons cités (V. p. 5 et suivantes) pour la démontrer.

5« Nous avons dit aussi que la contractilité de la matrice est puissamment influencée par la température. Aussi l'inertie et les pertes utérines sont-elles les plus communes pendant les grandes chaleurs de l'été ou quand les femmes accouchent dans une chambre trop fortement chauffée. On sait, d'autre part, que le froid est un des moyens hémostatiques les plus puissants.

6® Enfin, on admet encore que l'inertie peut dépendre d'un état congestif de la matrice.

L'inertie utérine peut n'être que passagère et se dissiper spontanément ; mais elle peut aussi se prolonger au point de réclamer des soins. En elle-même, elle n'aurait d'autre inconvénient que de retarder la délivrance ; mais elle favorise la production de l'inversion de la matrice et surtout celle des hémorrhagies. C'est sous ce rapport qu'elle mérite particulièrement de fixer toute notre attention.

SIGNES. La matrice inerte reste volumineuse, molle, flasque et indolente ; elle ne forme pas le globe de sûreté ; elle est mal limitée et ne se distingue pas nettement des intestins qui l'entourent. Même en la frictionnant rudement, on a de la peine à la faire sortir de son état de torpeur et elle n'en sort que momentanément et incomplètement.

Ces caractères sont plus ou moins prononcés selon les degrés

de rinertie. A ces symptômes peuvent s'ajouter ceux des accidents que rinertie occasionne. Quelquefois Tinertie est partielle et limitée à la surface qui donnait attache au placenta. Cet état, désigné par Rokitansky sous le nom de paralysie du lieu d'insertion du placenta (i), se reconnaît à Thémorrhagie et à la dépression de la paroi utérine résultant de ce que la partie frappée de stupeur est refoulée vers l'intérieur de la cavité par la contraction du tissu environnant.

TRAITEMENT. A) Prophylactique. On doit avant tout écarter les causes qui peuvent produire Tinertie : c'est la prévenir. Chez la femme affaiblie, on soutiendra les forces pendant le travail même, par du bouillon, de la gelée de viande, du vin, etc., et on n attendra pas qu elles soient épuisées pour terminer l'accouchement. C'est dans ce cas surtout qu'avant l'opération les Anglais administrent 40 à 5o gouttes de teinture d'opium.

En cas d'obstacle insolite, on ne laissera pas le travail se prolonger outre mesure. Si les douleurs se suspendent avant qu'on puisse intervenir, on accordera à la matrice le repos qu'elle réclame. S'il y a inertie et qu'on doive intervenir, on tâchera de la combattre avant de mettre la main à Tœuvre, en employant l'ergot de seigle, la teinture de canelle, l'opium, etc., selon les circonstances.

Dans tous les cas on se gardera de vider brusquement l'organe, et on s'attachera plus spécialement encore à obtenir sa déplétion graduelle, si sa distension a présenté quelque chose d'insolite.

Comme nous l'avons dit déjà, lorsqu'on a à craindre un accouchement trop prompt, on rompt les membranes avant la dilatation complète du col ; on entoure la femme d'un air frais ; on la tient dans une position horizontale ; on lui passe sous les reins un bandage de corps qu'on resserre à mesure que Tutérus se désemplit ; on administre une ou deux doses de seigle ergoté, 20 à 3o minutes avant l'expulsion de l'enfant; on éloigne, autant que possible, toutes les émotions morales qui pourraient troubler l'action de la matrice.

B) Traitement curatif. L'inertie de la matrice na pas été prévenue et elle se manifeste après Texpulsion ou après Icxtraction du fœtus. Voici les principaux moyens qu'on a proposés pour les combattre :

(O Rokitansky, Lchrbuch dcr patholog. anaiom. 3«« cdit. t. liU p. 'yo\'

INERTIE UTÉRINE 537

Les frictions du corps et du fond de l'utérus ; — les titillations du col (Levret); — les tractions des poils du pénil ! (Latourette) — Timmersion du cordon ombilical dans Teau fraîche (Guillemot); — l'injection du placenta (Mojon); — l'application du nouveau-né à la mamelle (Rigby); — Tadministration du seigle ergoté, de la teinture de canelle, &; — Tintroduction de la main. — Nous passerons sous silence ceux de ces moyens qui ne méritent pas qu'on s'y arrête.

Supposons Vinertie simple ou non compliquée d'accidents. On se borne à appliquer le bandage de ventre et à entourer la femme d'un air frais ; car, nous l'avons dit, l'inertie peut n'être que passagère et l'utérus ne réclamer qu'un peu de repos. On se gardera bien de pratiquer sur le cordon des tractions, non pas parce qu'elles pourraient le rompre , ce qui serait un petit malheur, mais parce qu'elles peuvent ou décoller partiellement le placenta ou renverser la matrice. Nous croyons même qu'il faut se garder des demi-moyens qui, réveillant imparfaitement l'action du viscère, détermineraient peut-être quelques contractions, suffisantes pour décoller le placenta en tout ou en partie, mais incapables d'arrêter l'hémorrhagie qui suivrait son décollement.

Après avoir attendu une demi heure, et même une heure, si l'inertie persiste à l'état de simplicité , on pratique l'injection placentaire dont l'effet peut être complet, incomplet ou nul. Dans le premier cas, le but est atteint et la délivrance se fait spontanément. Dans le second cas , on se trouve en face d'une hémorrhagie qu'il faut combattre ; mais , dans le troisième , que faire ? La position devient difficile. On a conseillé l'introduction de la main , l'ergot de seigle et l'expectation. En général on n'aime pas d'attendre : l'attente peut être longue et elle est inquiète puisqu'à chaque instant des accidents graves peuvent éclater. L'emploi de l'ergot de seigle demande la plus grande réserve, car il n'est pas sûr qu'il dissipera complètement une inertie qui a résisté à l'injection du placenta ; d'une autre part , il agit quelquefois plus sur le col que sur* le corps de la matrice , d'autres fois il détermine une sorte de constriction totale du viscère et, dans les deux cas, il emprisonne le délivre. Nous ne donnons donc pas l'ergot et nous préférons introduire la main, non pour procéder immédiatement au décollement du placenta, mais pour exciter la matrice intus et extra. Si elle reste insensible à cette double excitation, il serait téméraire d'entreprendre un décollement qui se compliquerait sûrement d'hémorrhagie ; il faut attendre :

si , au contraire , elle se contracte avec assez d'énergie pour détacher Tarrière-faix , on amènera celui-ci, en complétant au besoin son décollement avec la main, et Ton administrera aussitôt après Tergot de seigle. Il est des cas où raccouchement , par sa durée ou par ses difficultés , a jeté la femme dans un état de prostration ou d'épuisement tel qu'une perte de sang , même modérée , pourrait devenir immédiatement funeste. Dans ces conditions, nous croyons qu'il est plus prudent de s'abstenir de toute intervention actuelle et de se borner à relever les forces de la patiente. Est-il besoin de dire qu'il faut rester plusieurs heures auprès de la femme ou , si on doit la quitter , se faire remplacer par un confrère? Dans tous les cas, on ne s'absentera pas sans avoir indiqué à la garde ou à une personne intelligente, les soins hygiéniques et diététiques à donner et même les premiers moyens à employer en cas d'hémorrhagie , tels que les frictions , les applications froides , la succion des seins par Ten. faut, le mode d'administration de quelques doses de seigle ergoté qu'on laisse entre ses mains.

Guillemot, se basant sur la capillarité du cordon ombilical a conseillé de plonger le bout de cette tige dans un verre d'eau fraîche, en cas d'inertie simple de la matrice ; mais l'injection du placenta, proposée d'abord par Mojon, de Gênes, et préconisée plus récemment par Li égard, de Caen, est d'une efficacité plus prompte et plus incontestable. Mojon ne l'employait que comme moyen répressif de l'inertie simple ou de l'inertie compliquée de perte résultant d'un décollement partiel du placenta, Li égard la recommande aussi comme moyen préventif de ces mêmes accidents (Galette des hôpitaux, 1854).

M. Fontaine rapporte dans sa thèse (1864) plusieurs exemples d'injection du placenta, tous couronnés de succès. Les injeaions paraissent plus actives lorsqu'elles sont faites avec un liquide contenant un tiers de vinaigre. Le cordon étant coupé, on introduit dans la veine le bout d'une seringue chargée de i5o grammes (Li égard) ou de 200 à 220 grammes (Mojon) d'eau fraîche que l'on pousse dans le vaisseau et qu'une ligature empêche de refluer. Ce moyen agit probablement plus par l'impression de froid produite sur la matrice que par la distension du placenta, et une injection d'eau froide poussée dans la cavité utérine produit à peu près le même effet.

Dans un seul cas, cité par P. Dubois, l'injection du cordon a été suivie immédiatement de symptômes alarmants ; ma-

HÉMORRHAGIES 53q

laise, oppression, coloration bleuâtre de la face, céphalalgie, etc., qui ont bientôt cédé à une saignée du bras. Il fallut en venir à la délivrance artificielle et Ton constata que le placenta avait des adhérences insolites. Est-ce à cette circonstance que les accidents devaient se rattacher?

Nous avons mentionné souvent les liaisons sympathiques qui unissent la matrice et les mamelles. Elles étaient connues des anciens et Hippocrate combattait déjà les pertes utérines par de larges ventouses appliquées sur les seins (i). L'observation journalière nous apprend d'ailleurs que la succion des mamelons opérée par Tenfant réveille les arrière-douleurs des nouvelles accouchées. Il est donc rationnel d'opposer la succion à l'inertie utérine et Rigby (2) assure en avoir obtenu de bons résultats dans les pertes légères dues à l'inertie, et même dans quatre cas d'hémorrhagie grave, alors que les moyens ordinaires échouaient. Nous n'hésitons pas à faire mettre l'entant au sein quand l'écoulement sanguin est plus ennuyeux par sa continuité que grave par son abondance ; mais quand il s'agit de tirer la matrice d'une inertie profonde, quand il y aurait danger à ne l'en tirer qu'imparfaitement, nous croyons que la succion des seins, de même que les frictions de l'utérus, n'offre ni l'énergie, ni la sûreté d'action requises dans l'occurrence et que, si l'on peut y recourir, c'est seulement pour soutenir la contractilité utérine déjà réveillée spontanément ou par un moyen plus puissant et plus fidèle.

Au moment de quitter la femme nous conseillons toujours la succion des seins lorsque nous croyons à la possibilité du retour ou à la manifestation d'une perte.

4° Hémorrhagies utérines.

A. AVANT L'ISSUE DU PLACENTA. Étiologie. Quel organe peut se trouver dans des conditions plus favorables à une hémorrhagie formidable, que la matrice après l'expulsion du

(1) Hippocrate, 5o. Aphor. 2 et 5 et Epidem. Sect. 633. V. Pasta, Traité des pertes^ Aim. VIII pp. 72 et 73.

(2) Ençyclogr.^ mai 1834. — L^excitation des mamelles a même été proposée par Scanzoni pour la provocation de laccouchement avant terme.

fœtus? fo La circulation générale est assez souvent surexcitée par les efforts de iaccouchement ; 1^ les vaisseaux abdominaui sont tout à coup privés de la compression à laquelle ils étaient accoutumés. Un grand vide s'est produit et les parois abdominales se sont brusquement relâchées. Il en résulté que le sang artériel afflue plus facilement vers le bassin tandis que le sang veineux retourne plus difficilement vers le cœur. Cette exagération de l'afflux et cette difficulté du retour du sang, produisent un engorgement des vaisseaux, ou un embarras sanguin, plein de dangers ; 3o les vaisseaux de la matrice, très-développés et communiquant entre eux par des anastomoses larges et nombreuses, contiennent une énorme quantité de sang ; les veines sont dépourvues de valvulves. A toutes ces conditions défavorables vient s en joindre une plus grave encore ; 4® les vaisseaux utéroplacentaires sont rompus par le décollement du délivre et il nest pas impossible que leur déchirure s'étende à une des veines superficielles qui rampent à la face placentaire du viscère.

Par quel mécanisme la nature va-t-elle combattre tous ces dangers réunis et imminents?

L'artifice qu'elle emploie est d'une extrême simplicité et réside presque tout entier dans le retrait de la matrice sur ellemême.

En se contractant, les parois utérines compriment entre leurs plans musculaires, les canaux qui les sillonnent. Elles les aplatissent, les rendent plus tortueux et moins perméables. La couche musculaire moyenne de l'utérus, relativement très-épaisse au niveau du placenta , forme autour des vaisseaux des anneaux contractiles qui les étreignent ; le sang artériel ne pénètre donc plus qu'en très-petite quantité et le sang veineux est obligé de refluer par les veines utérines et ovariques dans les veines abdominales.

La rupture des vaisseaux utéro-placentaires produit une véritable saignée qui calme la circulation générale et lui enlève ce qu'elle pouvait offrir de trop impétueux.

La lumière des vaisseaux ouverts se trouve rétrécie par le froncement de la face placentaire de l'utérus et probablement , pour les artères, par un retrait de leur tunique interne, analogue à celui qui survient après la torsion ou l'arrachement. Pour les veines ouvertes, la vis à tergo, du moins quand le décollement placentaire est complet , n'existe plus et quant à l'hémorrhagic par reflux , ses chances sont considérablement diminuées par la rétraction générale de la matrice.

HÉMORRHAGIES 541

Ajoutons que la région placentaire de Tutérus se fronce, devient inégale et un peu saillante ; cette disposition favorise la formation de petits caillots qui contribuent à modérer la perte en bouchant bientôt les vaisseaux. Comme on le voit le salut est dans le retrait de la matrice ; mais si l'utérus, après s'être contracté avec assez de force pour décoller le placenta , vient à se relâcher plus ou moins complètement , les portes qu'il avait fermées se rouvrent, et le -danger reparaît aussitôt.

L'hémorrhagie utérine suppose donc, d'une part, un décollement^ partiel ou total, du placenta (i) et, d'autre part, une inertie plus ou moins profonde de la matrice. Aussi son étiologie rentret-elle dans celle que nous avons assignée à l'inertie utérine ellemême : excès de température , accouchement trop prolongé ou trop rapide, influence morale, prédisposition individuelle, &. Nous croyons inutile de revenir sur ces causes.

L'hémorrhagie utérine s'observe , en outre, dans les cas de renversement de la matrice , et cela se comprend, puisque cet accident suppose toujours une inertie profonde du viscère.

Elle s'observe parfois aussi lorsque le placenta se trouvait inséré sur le col, ou très-près du col, parce que, après l'expulsion du fœtus, le segment inférieur de l'utérus se rétracte moins énergiquement que son corps et son fond, et parce que, dans cette région, manque la couche musculaire moyenne dont les fibres croisées agissent sur les vaisseaux à la manière de sphincters.

Elle s'observe également dans le cas d'adhérence insolite et partielle du placenta, peut-être parce que cette adhérence s'oppose à la rétraction régulière de la portion utérine où le décollement s'est opéré. On peut cependant se demander si la perte n'est pas possible malgré le retrait normal de cette portion utérine. Pour nous faire comprendre , admettons , avec M o r e a u et Jacquemier, l'existence d'un sinus coronaire faisant tout le tour du placenta ; supposons-le ouvert dans un point, et même dans un point où il n'existe aucun vaisseau qui puisse être intéressé en même temps que le sinus ; il est évident que le sang pourra se verser à l'extérieur, ne pénétrât-il dans le sinus que par un point diamétralement opposé à la solution de continuité.

Au lieu de cette disposition , supposons le placenta détaché en partie ; supposons en même temps la portion correspondante

(1) Ou tout au moins la déchirure de son sinus coronaire, si tant est qu*il existe.

Fig.

de l'utérus devenue libre, aussi bien r^ tractée qu'on le voudra et incapable de fournir du sang (FIG. SCHÉMATIQUE îeîI; s'en suit-il que toute hémorrbagie soit impossible ? Nous ne le pensons pas. L'utérus continue, en effet, à envoyer du sang à la partie encore adhérente du placenta ; or, si un sinus ou simplement un vaisseau (V) de cette portion du gâteau se trouve divisé et ouvert à l'endroit où la séparation s'est arrêtée (0}, il nous semble qu'il pourra verser librement le sang entre les surfaces séparées. On conçoit que dans ces conditions, le meilleur moyen de mettre fin à l'hémorrhagie puisse consister dans le décollement complet du placenta.

Nous savons qu'il faut tenir compte de l'excitation que produit cette dernière manœuvre ; nous admettons même que le plus souvent son action se borne à faire cesser l'inertie utérine qui entretenait la perte ; mais si l'on veut bien remarquer que l'abondance de l'hémorrhagie est loin d'être toujours en rapport, d'une part, avec l'étendue du décoUemeni placentaire, d'autre part, avec le degré de l'inertie utérine, on sera peut-être tenté d'admettre que le sang ne provient pas toujours des vaisseaux directement ouverts à la face placentaire libre de l'utérus, et qu'il provient parfois de ceux de ces vaisseaux qui continuent à se rendre de la matrice à la portion encore adhérente du placenta et qui se trouvent divisés plus ou moins loin de leur point d'émergence (i).

DIAGNOSTIC. Rien n"est plus facile à reconnaître qu'une hémorrhagie externe. Seulement il ne faut pas considérer comme telle, l'écoulement sanguin qui résulte nécessairement du décollement de l'arrière-faix et qui est plus abondant chez une femme que chez l'autre. Aussi longtemps que l'utérus n'offi-e pas un excès de volume et qu'il reste ferme sous la main ; aussi loog-

(i) V. (Encycl. I. i65) l'opinion de Simpson et la controverse à laquelle elle a donné lieu en Angleterre. V. aussi celle de Mackensie et celle de Jacqucmier. Encycl. t. 360. ■

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temps qu on n'observe pas de trouble manifeste dans les grandes fonctions de Téconomie, on ne doit pas trop s'inquiéter de l'issue de quelques onces de sang. Lorsque la quantité de sang perdu excède la moyenne, il est toutefois prudent d'administrer i à 2 grammes de seigle ergoté immédiatement après la délivrance. Pour déterminer cette moyenne, M. Guy on place sous la femme une alèze garnie d'une toile cirée qui lui permet de recueillir et de peser tout le sang perdu avant et après l'issue du placenta. Pour rester normale, la quantité de sang ainsi recueillie, ne doit pas atteindre le poids de 3oo grammes. Sur 54 cas de délivrance naturelle, elle a été, en moyenne, de 112 grammes; 19 fois, elle est restée au-dessous de 100 grammes et 4 fois elle ne dépassait même pas 3o grammes (i).

L'hémorrhagie peut être interne quand le placenta, un lambeau de membrane ou un gros caillot obstrue l'orifice utérin. Quelques légers frissons, la pâleur du visage, l'affaiblissement du pouls, la malaise, un besoin d'air, les bâillements, une sensation de faim, sont les phénomènes qui l'annoncent ; puis, si elle est plus grave, il survient des bourdonnements d'oreille, le bruit de coquemar, des troubles de la vue, des nausées, des vomissements, de l'anxiété précordiale et des syncopes. On trouve l'utérus inerte, développé , mollasse , insensible et , si l'on touche, on reconnaît la digue ou l'obstacle qui a empêché le sang de couler au dehors.

La matrice est le plus souvent inerte aussi dans Thémorrhagie externe ; mais elle est nécessairement moins développée et moins arrondie que quand elle est remplie de caillots.

Le sang qui s'écoule peut provenir d'un thrombus, d'une déchirure du col, du vagin ou de la vulve et alors il est parfois artériel : la perte se manifeste quoique la matrice forme ce qu'on appelle, en d'autres circonstances, le globe de sûreté. Cette donnée et celles qui sont fournies par l'examen direct des parties conduisent aisément au diagnostic

TRAITEMENT, a) La prophylaxie de Thémorrhagic consiste

(1) M. Guyon place deux ligatures sur le cordon, ce qui retient dans le placenta une certaine quantité de sang. Lorsque le cordon n'est pas lié du côté de la mère; il s'en écoule de 5o à 100 grammes de sang. {J, méd, et de Mr. prat. 1867, P* ^^^)' ^^ résulte de Tobservation de igo cas que la femme perd en moyenne 6564 de son poids par le fait de raccouchemcnt (Naegelé et Grenser — édition par M. Aubenas» p. 141).

évidemment à prévenir Tinertie de la matrice ; nous Tavons indiquée déjà et nous n'y reviendrons pas.

b) Traitement répressif. L'indication est de tarir la source de Técoulement en faisant cesser Tinertie utérine , mais il faut en même temps calmer la circulation et modérer, ou même empêcher, Tafflux du sang vers la matrice.

On abaisse donc la température de lappartement ; on donne à la femme une position exactement horizontale et même un peu déclive du bassin vers la tête ; on lui étend les jambes et les cuisses : si le meuble sur lequel elle se trouve, comme la chaise de Deventer, ne se prête pas à cette position, on couche la malade à plat sur le plancher. On essaie le procédé de Crédé qui a l'avantage d'exciter la matrice et de la comprimer : s'il échoue on procède immédiatement à la compression de l'aorte, pendant qu'on fait frictionner rudement la matrice par la main d'un aide, sèche ou préalablement plongée dans de l'eau froide. Au besoin même, on fait appliquer brusquement sur le bas-ventre des compresses froides , ou Ion fait pratiquer des injections froides , styp tiques.

Si la compression de l'aorte réussit, et elle réussit le plus souvent quand elle est . bien faite, on est maître de la situation, puisqu'on a du temps devant soi. On profite de ce temps pour administrer immédiatement la teinture de cannelle ou le laudanum, quelques auteurs même, donnent l'ergot de seigle (V. DE l'ergot p. i5). Si la compression de l'aorie échoue, il reste encore pour arrêter la perte deux grands moyens : l'injection du placenta et la délivrance artificielle.

Si l'écoulement n'est pas très -abondant, on peut essayer l'injection placentaire ; dans le cas contraire, il faut immédiatement opérer la délivrance.

A cet effet , on met la femme en travers du lit , la tête plus bas que le bassin, et l'on introduit toute ^ la main, en se guidant sur le cordon. L'autre main soutient la matrice extérieurement. Si le gâteau est entièrement détaché, on l'entraîne à l'extérieur ; puis on réintroduit la main, si la matrice est encore inerte et facilement perméable , pour en extraire les caillots et pour l'exciter par sa face interne, pendant qu'on la masse extérieurement. On attend pour retirer la main introduite que l'organe la chasse pour ainsi dire de sa cavité.

Si le placenta est encore en partie adhérent, on applique la main contre sa face fœtale et on le comprime , tandis qu'cxté-

HÉMORRHAGIES 545

rieurement , on excite encore la matrice pour qu'elle complète elle-même le décollement (Duncan Steward, Burns). Si cela ne suffit pas il faut , sans délai , procéder à ce décollement au moyen de la main. La délivrance artificielle est le plus sûr des moyens et si nous ne l'avons pas placée en tête des autres c'est qu'elle est douloureuse et même dangereuse, si la main est inhabile ou imprudente : elle n'a jamais trompé notre attente.

B APRÈS L'ISSUE DU PLACENTA. Parfois l'hémorrhagie ne se produit qu'après la sortie du placenta ; d'autres fois le sang continue à couler malgré que la délivrance soit opérée. On tire encore partie de la position horizontale, de l'abaissement de la température, des frictions sèches ou humides sur le ventre , seules ou combinées avec la titillation du col et avec quelques applications froides.

Si ces moyens ne réussissent pas immédiatement, on a de suite recours à la compression de l'aorte, en même temps qu'on administre le seigle ergoté ou la teinture de canelle et d'opium. En cas d'insuccès, nous pratiquons des injections d'eau froide ou d'eau de Pagliari, au moyen de la sonde à double courant de Stoltz introduite dans la cavité utérine. Au lieu d'eau pure on a conseillé l'eau vinaigrée, l'eau alcoolisée, l'eau contenant du perchlorure de fer, du nitrate d'argent, de la teinture d'iode etc. les injections alumineuses, déjà employées par Smellie, sont à la fois plus efficaces et plus ino£fensives (i).

Pajot a conseillé de porter directement sur la surface utérine un bourdonnet de charpie imbibé de perchlorure de fer et Norris a réussi, dans un cas très-grave, en injectant une solution concentrée de ce sel. Si ces moyens échouent, on se hâte d'introduire la main pour extraire les caillots d'abord, puis pour exiter la face interne du viscère pendant que, de l'autre main, on le malaxe en quelque sorte extérieurement.

(i) R. B a mes et beaucoup d'accoucheurs anglais après lui, préconisent les injections de perchlorure de fer : elles ne sont pas sans dangers et nous croyons quUl faut les réserver pour les cas graves et rebelles à tous les autres moyens. Le perchlorure de fer doit être étendu de lo, i5, 30 parties d*eau distillée. La solution de Piazza est composée de perchlorure de sodium, i5 parties — perchlorure de fer neutre, 25 parties — eau distillée, 60 parties. £Ue s emploie pure ou étendue de son poids deau. M. Duperris recommande les injertions de teinture d'iode (i p.) étendue d'eau (2 p.). D'autres accoucheurs préfèrent le nitrate d'argent 5o centigrammes sur 100 grammes. Lever emploie la solution au 1/100 et Pajot 3,3o grammes sur 100.