Tome II

Si cela ne suffisait pas encore, il faudrait armer d*un cordonnet une éponge ou un linge, Timbiber de vinaigre ou d'un des liquides styptiques que nous venons d'indiquer, et le porter dans Futérus (De s grange s). Evrat introduisait un citron décortiqué qu*il exprimait dans la cavité de la matrice.

On a quelques fois réussi, en appliquant fortement Tune contre l'autre les parois utérines, en les comprimant extérieurement soit avec les deux mains, soit à l'aide de compresses épaisses et d'un bandage de corps fortement serré (Deneux, Leroux).

Enfin, dans les cas extrêmes, on a tamponné, soit le vagin, soit le vagin et Futérus, puis exercé la compression du viscère (Leroux, Négrier). Chassagny a recours à son double ballon hémostatique .

Dans les cas où la perte est plutôt sérieuse par sa durée que par son abondance, Rigby conseille de mettre l'eniiant au sein.

Supposons maintenant le cas d'un grand épuisement : la vie ne semble plus tenir qu'à un souffle. Nous Favons dit déjà, il faut bien se garder d'employer alors les réfrigérants ; il faut plutôt appliquer des linges chauds, des flanelles aux extrémités et à Fépigastre. Il faut que pendant quelques heures au moins la femme évite les moindres mouvements. II faut exercer la compression de l'aorte pour que le sang se reporte vers la tête, le cœur, etc.

Baudelocque neveu conseillait déjà, dans ce cas, les lavements avec du bouillon et du vin ; on a conseillé depuis les lavements avec du vin d'Oporto ou avec du vin de Bordeaux aiguisé d'eau-de-vie ; mais ce moyen a l'inconvénient d'exiger quelque déplacement de la malade.

Les Anglais donnent aujourd'hui les spiritueux par la bouche et à des doses considérables : un vcrre-à-vin de rhum ou d'eaude-vie, toutes les demi-heures ou tous les quarts d'heure, jusqu'au réveil de la circulation et de la chaleur. Quelquefois Fhémorrhagie s'arrête après le premier verre ; souvent il faut aller jusqu'à un demi litre. M. Champbell, qui dit cette méthode vulgaire en Angleterre , a donné jusqu'à une bouteille dans les 24 heures , sans produire l'ébriété (V. J. de Lucas 1861).

Dans les cas de ce genre mon père employait la teinture de cannelle (i5 à 3o grammes) dans du vin et y ajoutait 3o à 40 gouttes de laudanum et lorsque la prostration était extrême il prescrivait l'élixir de Garus , associé à la teinture d'ergot et

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dopîum. Smellie considérait déjà Topium comme le meilleur moyen de prévenir et de combattre les pertes de sang. Burns conseille Fopium solide à la dose de 10 à 12 centigrammes. Duncan Steward administrait les opiacés à bien plus forte dose encore : 200 à 3oo gouttes de laudanum en 2 ou 3 h.

Le professeur d'accouchements de New-York, Bedford (i) considère aussi le laudanum à fortes doses comme la plus grande ressource de Taccoucheur, comme la véritable planche de salut : anchora salutis. Dans un cas extrême , il administra, toutes les cinq minutes, une cuillerée à café de laudanum, jusqu'à ce que le pouls indiquât un commencement de réaction. Au bout d'une heure, on retrouvait les battements de l'artère radiale et bientôt la malade fut sauvée. L'opium , dit-il , ramène non-seulement la circulation générale mais aussi la contractilité de la matrice, ce qui ferme la porte à l'hémorrhagie.

Je fus appelé un matin, en 1874 , auprès d'une femme qui avait perdu du sang pendant toute la nuit : je la trouvai exsangue, sans pouls, couverte de sueurs froides : un polype gros comme le poing remplissait le vagin et ne tenait plus à la matrice que par des filaments membraneux qui se prolongeaient dans le col. — Je tordis ce pédicule, amenai la tumeur au dehors et tamponnai le vagin. — J'administrai à la femme dans la journée , en me guidant sur l'état du pouls , progressivement , 45 grammes de laudanum et une demi bouteille de vin d'Oporto, sans qu'il en résultât ni céphalalgie, ni sommeil pathologique, ni constipation. Nous croyons qu'après les fortes hémorrhagies, l'opium est le médicament nervin par excellence : il soutient le système nerveux en attendant que l'économie ait le temps de refaire un peu de sang.

Enfin, dans le cas de mort imminente, il reste les ressources extrêmes du marteau de May or, la vésication instantanée produite par du chloroforme tenu sous un verre, la transfusion du sang, et d'après le D^ Mac an, de Dublin, l'injection sous-cutanée d'éther (2).

Tomes les fois que la femme a éprouvé une perte, celle-ci fût-elle moins grave que nous venons de le supposer, il faut la réchauffer sur place , ne la transporter dans son lit de couche

(1) Leçons cliniques sur les maladies des femmes, 4* édition.

(2) Le D** Macan commence par injecter ainsi sous la peau 4 grammes d'éther — et le D»" Heiker a été jusqua 20. (Dublin, Journal of méd. scicn.).

qu'après plusieurs heures (8 à 12) et ne la quitter que quand le danger est passé. Avant de la quitter, on lui serre assez fortement le ventre à Taide d'un bandage. On l'engage à prendre encore pendant une heure ou deux, en diminuant graduellement les doses, de lopium, de Teau-de-vie, du vin à la cannelle, &. Pendant quelques heures encore, elle tiendra exactement la position horizontale, et une personne, chargée de la veiller, s'assurera de temps en temps si la perte ne se reproduit pas.

On donnera ensuite du bouillon froid en petite quantité à la fois.

Revenons sur quelques-uns des moyens qui viennent detre indiqués.

I. POSITION HORIZONTALE. La position hori^fontaie est un moyen très-simple qu'il ne faut jamais négliger. Il produit parfois les effets les plus prompts et les plus évidents. Nous nous rappelons entre autres, un cas de rétrécissement du bassin , où l'enfant , après avoir mis 36 heures à franchir le détroit supérieur, tut brusquement expulsé. Immédiatement après sa sortie , survint l'hémorrhagie la plus épouvantable que nous ayons vue. Les frictions ne produisant aucun effet, et la syncope étant imminente, mon père saisit la femme dans ses bras et la coucha à plat sur le plancher : le sang qui s'échappait à flots cessa à l'instant même de couler.

IL COMPRESSION DE l'aORTE. Nous avons placé la compression de faorte en tête des moyens manuels , et cela contrairement à l'opinion de la plupart des auteurs, qui lui préfèrent la délivrance artificielle. Voici nos raisons : la compression de l'aorte est un moyen prompt, généralement facile, peu douloureux, nullement effrayant, exempt de tout danger et très-efficace quand il est bien appliqué. Nous n'oserions pas affirmer, avec Seutin, . qu'il agit en décongestionnant l'utérus et en le remettant ainsi dans des conditions favorables à son retour sur lui-même; mais quelle que soit l'explication qu'on admette, le retrait de l'organe est quelquefois la conséquence immédiate de la compression aortique (i).

(1) Est-ce la prédominance du sang veineux (B rown-Sequard) ou la diminution du sang artériel dans les vaisseaux utérins (Rouget, Gaz. des hâp. 1867, P* 393) qui déterminerait la contraction de la matrice t Ou bien

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La compression, déjà pratiquée par Dusse en 1724, offre un avantage inappréciable en faisant gagner du temps et en permettant d'attendre les effets d'autres moyens, plus simples et plus inoffensifs que la délivrance artificielle. Il est bien entendu que si la compression de Taorte, combinée avec les moyens indiqués, ne réussit pas et si la perte est sérieuse, on ne tardera pas à introduire la main.

Procédés opératoires. Il y a trois manières de comprimer laorte : i^ A Taide d'un bandage, ou au moyen des deux mains, on peut appuyer l'utérus contre la colonne vertébrale et comprimer ainsi l'aorte et ses principales divisions (Saxtorph, 1774). 2° On peut porter la main dans la matrice et comprimer l'aorte à travers la paroi postérieure du viscère (D. L. Rudiger, 1797; Thulstrop, 1810; Boër, 1812). Ces deux procédés ne sont pas d'un emploi facile et sûr.

30 On peut enfin comprimer l'aorte au-dessus de l'utérus, et ce procédé est à peu près le seul suivi de nos jours. C'est Baudelocque neveu, qui l'a réellement introduit dans la pratique (i). Voici en quoi il consiste : la femme étant couchée à plat sur le dos, on lui fléchit les cuisses sur le bassin pour relâcher les parois abdominales. L'aorte se trouvant à gauche, on se place à droite de la femme afin que les doigts puissent mieux la fixer contre la face antéro-latérale gauche de la colonne vertébrale.

Où le vaisseau doit-il être comprimé et comment 1

i® Le plus haut possible, car on ne doit pas oublier que le sang arrive à la matrice par les artères utérines et ovariques, et que ces dernières proviennent tantôt des rénales, tantôt directement de l'aorte, à peu près à la hauteur du nombril, comme les artères rénales elles-mêmes. Si donc l'on veut tarir à la fois

la compression agit-elle sur le plexus nerveux aorttque? Selon nous, le dernier mot n'est pas dit sur le mode d'action de la compression de laorte et nous ne sommes pas convaincu, malgré l'article remarquable de M. Jacquemier, (t. Il, p. 559) qu'elle ne soit efficace que pour autant que la veine cave inférieure soit en même temps comprimée. Dans un cas où j'avais comprimé le vaisseau pendant près d'une demi-heure, je levai peu à peu la compression et au moment même où le cours du sang se rétablissait, je sentis la matrice se durcir aussitôt sous ma main.

(1) Nous ne disons pas inventé, car Ulsamer l'avait décrit en 1825, et le mémoire de Baudelocque n'a été publié qu'en 1828; celui de Tréhan date de 1839.

55o DIFFICULTÉS DE LA DÉLIVRANCE

les deux sources qui fournissent le sang à Tutérus, on doit comprimer Faorte au-dessus du niveau de Tombilic.

2^ Les huit doigts de Topérateur, disposés par.allélement, s'appliquent sur la ligne blanche de manière que les index correspondent à Fombilic. Ils dépriment doucement et graduellement la paroi abdominale, écartant par de petits mouvements de latéralité les organes qu'ils rencontrent à mesur.e qu'ils pénétrent plus profondément. Ils ne tardent pas à sentir les battements de l'aorte vers laquelle ils se dirigent. L'auriculaire et l'annulaire gauches qui se trouvent en haut doivent alors se placer, le premier à droite et le second à gauche du vaisseau, pour l'empêcher de glisser et le fixer contre la colonne vertébrale, pendant que les autres doigts le compriment plus bas. Avant d'exercer la compression , on a conseillé de reporter légèrement l'artère à gauche, pour l'écarter de la veine cave inférieure qui se trouve à sa droite; mais M. Jacquemîer pense que la compression de l'aorte seule serait plus nuisible qu'utile, et Cazeaux attribue l'efficacité du moyen à la compression simultanée des deux vaisseaux (i).

Le fond de la matrice s'oppose souvent à ce que les doigts de la main droite s'appliquent comme nous venons de le dire. On les place alors, étendus ou fléchis , sur ceux de la main gauche dont ils préviennent la fatigue. La main droite peut d'ailleurs être utilisée, ne fût-ce que par intervalles, pour constater l'état de la matrice et pour l'exciter par des frictions.

La compression est exacte quand la main ne sent plus qu'un choc brusque et court ; elle est imparfaite quand une sorte de frémissement est communiqué aux doigts à chaque contraction du cœur. Lorsque la compression a arrêté l'écoulement sanguin elle doit être continuée jusqu'à ce que les autres moyens aient fait cesser complètement l'inertie depuis au moins lo ou 20 minutes.

Lorsqu'on est fatigué, on tient la main gauche en place sans faire d'effort et on charge un aide d'exercer sur elle le degré de pression nécessaire. Pour prévenir ou retarder cette fatigue , on se rappellera que la compression est suffisante dès qu'elle empêche le frémissement dont il a été fait mention et que la porter plus

{}) M. Jacquemier a parfaitement établi que Hiémorrhagie utérine est beaucoup plus veineuse qu artérielle et quelle a surtout lieu par reflux, mais, pour nous, il ncn découle pas la nécessité de comprimer la veine cave en mcnic temps v^uc l'aorte.

HÉMORRHAGIES 55 1

loin c'est causer à la femme une douleur qui peut devenir insupportable et se donner une peine inutile.

On ne doit jamais lever la compression tout d'un coup. On laisse passer d'abord un filet de sang et on observe ce qui se passe à la vulve : si l'écoulement ne reparaît pas , on laisse , par degrés^ la circulation se rétablir dans l'artère.

m. INJECTIONS. La compression de l'aorte est généralement considérée comme un simple moyen d'attente ; elle a l'avantage de ne priver d'aucune autre ressource. Ainsi, en supposant que la délivrance ne soit pas opérée, un confrère pourrait pratiquer l'injection du placenta ; dans tous les cas , une personne même étrangère à l'art peut, au moyen d'une canule et d'une seringue, pousser un liquide froid ou styptique au moins jusqu'au col de la matrice. On frictionnera rudement le corps et le fond de l'organe, on aura recours à quelques applications froides; enfin on administrera la teinture de cannelle et l'opium : teinture de cannelle 3o grammes ; teinture d'opium 2 grammes dans un verre de vin chaud , à prendre : 2 cuillerées de 1 5 en 1 5 minutes , puis à des intervalles de plus en plus longs.

IV. DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE. Si l'hémorrhagie survient avant la délivrance le moyen le plus sûr , celui qui arrête le plus promptement et le plus constamment la perte, c'est la délivrance artificielle et si nous ne l'avons pas placé en toute première ligne , c'est qu'il est plus effrayant , plus douloureux et moins inoffensif que la compression de l'aorte. Mais quand celle-ci échoue, il faut, sans le moindre retard, se décider à introduire la main toutes les fois que, par son abondance ou par sa durée, l'hémorrhagie commence à inspirer des inquiétudes.

Si le cordon est intact , on le prend pour guide ; s'il est rompu, on s'attache à bien reconnaître le placenta. L'arrière-faix peut être complètement détaché : on le saisit alors et on l'entraîne au-dehors. On pourrait cependant tirer sur le cordon et laisser la main dans la matrice pour l'exciter et la vider des caillots qu'elle contient. Lorsqu'on l'a retirée avec le placenta, il faut la réintroduire immédiatement dans le vagin et , si le col est encore facilement perméable, dans la matrice elle-même, pour l'exciter intérieurement, tandis que de la main libre on la frictionne rudement jusqu'à ce que son retrait expulse en quelque sorte la main introduite. Si cela ne suffisait pas bientôt, il faudrait recourir aux autres excitants internes et externes que nous avons indiqués.

Le plus souvent le placenta n est pas entièrement détaché : que faut-il faire alors? On peut procéder de différentes manières, selon Tétat de la matrice, selon le siège du placenta, et selon que c'est l'un ou l'autre de ses bords qui se trouve décollé. Ainsi quand le gâteau est en bonne partie dans le vagin, on peut quelquefois Tempoigner, le tordre sur lui-même et tirer doucement dessus pendant qu'on engage la femme à pousser ; d'autres fois il suffit de porter quelques doigts dans la matrice, de perforer le placenta aussi haut que possible, au moyen de l'indicateur disposé en crochet, et de l'attirer conune nous venons de le dire ; mais le plus souvent on se trouve mieux d'introduire résolument toute la main dans la cavité utérine. La main, ou plutôt le. poing, excite alors l'organe intérieurement, tandis que la main libre le frictionne et le malaxe rudement pour qu'il complète le décollement. Si ce but est atteint, il ne reste qu'à extraire l'arrière-faix, mais si sa séparation n'a pas lieu ou si elle tarde trop, il faut bien se résoudre à la pratiquer.

Lorsque le placenta est à droite, si c'est la main droite qui est introduite, elle cherche et elle trouve facilement le bord postérieur du gâteau. Il peut être détaché ou adhérent : s'il est encore adhérent, elle le saisit entre le pouce dune part et les doigts d'autre part, et elle le détache. Déchirant alors les membranes qui s'y insèrent, les doigts s'insinuent entre les surfeces séparées et poursuivent le décollement de proche en proche.

Il est deux manières de détacher le placenta. Désormeaux et d'autres conseillent d'imprimer aux doigts des mouvements de latéralité ou de reptation; P. Du bai s veut qu'on saisisse les portions décollées pour les renverser successivement sur les portions adhérentes. Nous avons suivi tantôt l'un, tantôt l'autre de ces procédés, mais nous avons généralement trouvé celui de Désormeaux plus facile, quoique P. Dubois le dise inexécutable.

Si la main droite est introduite et que le placenta se trouve sur la paroi antéro-latérale gauche de la matrice, la délivrance artificielle est difficile et il peut devenir nécessaire de coucher la femme sur son flanc gauche, à moins qu'on ne préfère retirer la main droite pour lui substituer l'autre.

Lorsque le placenta est inséré sur la paroi antérieure de la matrice, on l'attaque par son bord supérieur, puis les doigts recourbés en avant opèrent le décollement de haut en bas, en suivant ou le procédé de Désormeaux, ou celui de P. Dubois.

De quelque manière qu'on opère, il arrive parfois qu'un

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point circonscrit du gâteau adhère encore à la matrice et qu'on y arrive difficilement à cause de sa situation. On est tenté alors de saisir largement la portion décollée, de la tordre sur ellemême et de tirer doucement dessus, pendant qu*on engage la femme à pousser de son mieux. Cette manière de faire expose cependant à léser plus ou moins le point de la matrice où les les adhérences persistent et, avant de se décider à agir de la sorte, il faut toujours tâcher de compléter directement avec les doigts la séparation de toute la surface du placenta.

Hamilton a conseillé d'étaler la main sur le placenta, de manière que la pulpe des doigts se trouve appliquée sur la circonférence du gâteau. En rapprochant ensuite leurs extrémités on le fronce, on le tasse sur lui-même, et on le décolle à peu près comme le ferait la matrice elle-même. Il est rare que la main ait la liberté nécessaire pour exécuter cette manœuvre.

V. TAMPONNEMENT. On a conseillé de tamponner le vagin seul ou le vagin et Futérus; mais c'est là une ressource extrême à réserver pour les cas extrêmes, et encore est-il à craindre que, même en y joignant la compression de la matrice, on n'obtienne d'autre résultat que de convertir l'hémorrhagie externe en interne. Le tamponnement a cependant quelquefois réussi , mais , probablement, plutôt en excitant l'utérus qu'en bouchant les vaisseaux ouverts. C'est ainsi que J. Hatin a pu réussir en se servant simplement de son foulard; c'est ainsi encore qu'un vieil accoucheur arrêta une hémorrhagie par un moyen inattendu : n'ayant rien de mieux sous la main, il fit le sacrifice de sa perruque ! M nécessité tire parti de tout ». Une injection froide ou stjrtique, l'introduction d'une éponge ou d'une grosse boulette d'ouate armée d'un cordonnet et imbibée d'eau vinaigrée ou de liqueur de Pagliari, offrent les mêmes chances de succès.

On a cependant donné le conseil de bourrer plus fortement les parties et de comprimer en même temps l'utérus soit avec les mains, soit au moyen d'un bandage de corps fortement serré. Ce bandage doit embrasser les hanches et le bas-ventre jusqu'un peu au-dessus du fond de la matrice , de manière à agir sur celle<i d'avant en arrière et aussi de haut en bas. Pour l'empêcher de remonter, une bande, passant sur la vulve, est fixée, en arrière et en avant, au bord inférieur de la ventrière. Un bandage ainsi disposé, et sous lequel on place des compresses qui recouvrent la face antérieure et les bords de l'utérus, a quel-

quefois suffi, sans tamponnement, pour arrêter l'hémorrhagie. Il peut, en effet, appliquer l'une contre l'autre les parois utérines et boucher ainsi les vaisseaux ; il peut exciter l'organe et le faire sortir de son inertie ; il peut enfin agir en produisant la compression médiate de l'aorte et de ses grosses divisions.

Autant ce tamponnement et ce bandage sont difficiles à bien pratiquer et dangereux, s'ils ne sont pas appliqués dans la perfection , autant le tamponnement récemment proposé par M. Chassagny, de Lyon, est d'une exécution facile et nous parait exempt d'inconvénients. Nous disons : nous parait, parce que nous ; d'expérience personnelle de ce moyen.

« Avec le double ballon hémostatique, dit M. Chassagny, le danger est complètement supprimé et. en présence d'une hémorrhagie interne, l'accoucheur est toujours certain d'arrêter l'écoulement du sang avec autant de promptitude et de sûreté qu'on arrête l'écoulement d'un tonneau en tournant )a clef du robinet.

u II suffit d'évacuer les caillots, de plonger l'appareil (FlG. 21 3) dans le vagin toujours largement ouvert; puis on insuffle le ballon inférieur et l'on pousse une injection dans le ballon mince qui remplit la cavité utérine, la distend et produit un double effet, mécanique et dynamique : mécanique en obturant hermétiquement les sinus béants, dynamique en reconstituant le gravidisme, en distendant les fibres utérines et en provoquant instantanément leur contraction. Immédiatement rassuré , l'accoucheur n'a plus qu'à laisser écouler le liquide . en tenant le tube injecteur assez élevé pour que l'écoulement ne puisse se produire que sous l'influence de la pression utérine ; lorsqu'il voit le jet faiblir un peu, il suspend un moment l'écoulement pour laisser à l'utérus le temps de revenir sur lui-même, et bientôt le ballon s'est v-idc. en laissant l'asiurnncc absolue que la ca\-îté utérine est complètement effacée (1). ■

omiSM-mcnts inii>e[\-iblcs. — Aiiouthemenis pnmaturc artiriciel. > Riuliipics remplies pwf le Ji'iifc talloi kémoilaliqiit et dilatMo

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C. HÉMORRHAGIES INTERNES. Nous ne nous arrêterons pas à Thémorrhagie interne : on la transforme en externe en enlevant le corps qui bouche le col ou le vagin. Dans le cas très-rare où la rétention du sang dépendrait d*une déviation de Forgane, la première chose à faire serait de corriger le vice de direction, puis d'enlever les caillots, de combattre l'inertie utérine et, snfin, de maintenir la matrice dans sa position normale au moyen d'un bandage de corps. L'inertie accompagnée d'hémorrhagie interne réclame le même traitement que l'inertie accompagnée d'hémorrhagie externe.

D. HÉMORRHAGIE ACTIVE. Après la délivrance une hémorrhagie utérine est-elle possible s'il n'y a pas inertie?

Les obstacles opposés à l'épanchement sanguin par le retrait de l'utérus ne sont pas tellement puissants qu'ils ne puissent être surmontés par une circulation énergique et , chez une femme pléthorique, surexcitée par un travail laborieux ou par des boissons stimulantes, on comprend la possibilité d'une perte malgré une rétraction normale de la matrice. En général, cette perte ne dure pas longtemps parce que, agissant comme la saignée, elle dissipe la pléthore et calme la circulation. L'effet dans ce cas enlève la cause : l'inverse a lieu dans l'hémorrhagie par inertie qui tend à augmenter en raison de l'épuisement ou de la déperdition des forces.

On comprend d'après ce qui précède, que l'hémorrhagie active se reconnaîtra à l'état général de la femme, au développement du pouls, à l'existence du globe de sûreté, et qu'il suffit, en général, de lui opposer un air frais, des boissons froides et, au besoin, l'application de quelques compresses froides pour la faire cesser. Les maniluves, les sinapismes entre les épaules, une petite saignée révulsive, se trouvent indiqués en théorie, mais ne sont presque jamais nécessaires en pratique. Le tampon vaginal aurait toute chance d'arrêter la perte, puisque la matrice est rétractée ; mais il ne devrait pas être porté jusque contre le col qu'il pourrait irriter par son contact.

A la suite d'une application de forceps, il survient quelquefois une certaine perte, malgré le retrait complet de la matrice. Le sang peut provenir d'une déchirure du col, du vagin ou de la vulve. L'écoulement est en général peu abondant et de courte durée. On le combat par une ou deux injections d'eau fraîche.

Nous avons vu une seule fois une déchirure partielle du périnée nécessiter la ligature de Tartère transverse de cette cloison.

Toutes les fois qu'il survient une perte sérieuse en Tabsencc de rinertie utérine, on doit s'assurer s'il ne s'agit pas d'un thrombus vaginal.

E. HÉMORRHAGIES SECONDAIRES. Nous allons passer rapidement en revue les causes qui peuvent les produire et les moyens qu'il convient de leur opposer suivant les cas. Ces causes sont : l'inertie secondaire, les congestions, les inflammations de l'utérus, l'appauvrissement du sang, les polypes, etc.

a) Inertie secondaire. Après s'être convenablement rétracté, et lorsque l'accoucheur s'est retiré depuis quelque temps déjà, l'utérus peut tomber dans une inertie plus ou moins profonde. Ces cas, en été surtout, ne sont pas rares et nous en avons observé plusieurs- dans les deux premières heures qui suivent la délivrance. C'est pour ce motif que la femme doit être peu couverte, que la température de sa chambre ne peut pas être élevée et qu'elle ne peut prendre que des boissons froides pendant ces deux premières heures. Mais l'inertie secondaire peut ne survenir qu'au bout de 12 heures, et même après 4, 6 ou 10 jours (i). L'hémorrhagie qu'elle produit est d'autant plus grave qu'elle peut se faire pendant le sommeil et qu'elle peut être méconnue même quand la femme est éveillée. Elle est, en effet, plutôt interne qu'externe ; il s'écoule peu de sang par la vulve, mais la matrice est plus grosse et plus molle qu'elle ne devrait l'être et, si on la comprime ou si on la frictionne, il s'échappe du vagin une assez grande quantité de sang, en partie liquide, en partie coagulé. Le volume de l'utérus s'en trouve réduit et sa fermeté augmentée? mais si on cesse de le comprimer ou de le frictionner, il ne tarde pas à se relâcher et à se laisser distendre de nouveau. Si on porte deux doigts dans le col, on le trouve bouché par un caillot.

L'indication est de réveiller la contractilîté de la matrice et de rendre son retrait permanent. Les frictions et la compression prolongée avec les mains, l'ergot de seigle, la teinture de cannelle, le laudanum suffisent généralement pour mettre fin à cette inertie.

(1) V. la statistique de Collins dans Cazeaux. Édit. de 1863, p. 042-

HÉMORRHAGIES SSy

Au besoin pourtant, on aurait à sa disposition la série des moyens que nous avons fait connaître : applications froides, injections, etc. C'est ici que la succion des mamelles par Tenfant se trouve spécialement indiquée : un autre moyen qu'il ne faut jamais négliger quand on cesse la compression manuelle, c'est Tapplication de compresses épaisses, disposées sur la paroi antérieure et surtout sur le fond de Tutérus, de manière que le bandage de corps fortement serré sur elles, agisse de haut en bas et s'oppose à la distension ultérieure de l'organe.

b) Congestions, Malgré la rétraction normale de la matrice une hémorrhagie peut survenir quelques heures ou seulement quelques jours après la délivrance, parce que l'organe est irrité par la rétention d'une portion de placenta, d'un lambeau de membrane, ou peut-être même par la présence d*un caillot plus ou moins altéré. L'indication est d'extraire le corps étranger s'il est possible ; si non, de recourir à l'ergot de seigle pour favoriser son expulsion et pour combattre en même temps la perte.

MoVeau attribua à la constipation une hémorrhagie utérine

survenue au huitième jour. Les lavements ne produisant pas

d'effet, il évacua le rectum au moyen d'une curette et la perte s arrêta aussitôt (i).

c) Appauvrissement du sang. L'hémorrhagie secondaire, malgré la rétraction de l'utérus, peut dépendre de l'appauvrissement du sang (2). Le tamponnement et la compression de l'utérus au moyen d'un bandage, ont été conseillés ; l'ergot de seigle a généralement échoué ; mais l'alun, le perchlorure de fer en injections et à l'intérieur nous semblent mieux indiqués. On a aussi administré l'oxyde d'argent 121/2 à 5 centigrammes trois à quatre fois par jour, associé à l'opium.

d) Métrite. Les pertes de sang qui surviennent après le second jour se rattachent, plus souvent qu'on ne pense, à un certain degré d'inflammation et il faut soupçonner la phlegmasie quand il existe plus ou moins de réaction, quand l'utérus est un peu plus gros et un peu plus sensible que de coutume. Le traitement de cette perte est celui de la métrite elle-même :

(i) V. Cazeaux, 1862, p. 944. — V. aussi De Lamotte, Variis locis. (2) V. Cazeaux, Édition de 1862, pp. 943-944.

diète, repos absolu, petite saignée exploratrice, révulsifs vers le haut du tronc, purgatifs (?), digitale (?), applications froides (?), selon les cas.

Quelquefois les accouchées perdent encore un peu de sang à une époque où l'écoulement lochial devrait être tout à fait blanc, au 6«, 7®, 8^ jour et même plus tard. Cela tient souvent à ce qu'elles reprennent trop tôt leurs occupations, à ce qu'elles restent trop longtemps levées, à ce qu'elles se tiennent trop chaudement, ou bien à ce qu'elles ont commis quelque écart de régime. Ce léger écoulement sanguin indique au moins un certain degré de congestion utérine et il rédame le repos au lit, une température peu élevée, des boissons à peu près froides, une diète un peu plus sévère, au besoin, des maniluves. S'il n'y a pas de réaction et pas de sensibilité du côté de l'utérus, et si l'écoulement est abondant, on ne doit pas craindre de recourir à quelques doses d'ergotine.

e) Polypes. Un polype utérin peut, après Taccouchement comme à l'état de vacuité, devenir une cause d'hémorrhagie, sans qu'il y ait inertie. L'ergot de seigle, les injections froides, styptiques, au besoin le tampon, arrêtent momentanément la perte; mais le remède par exellence consiste dans la ligature et dans l'extirpation de la tumeur quand elle est possible. Mon père a vu une jeune femme mourir d'une hémorrhagie incoercible : le placenta était greffé sur une tumeur fibreuse sessile.

5*^ États spastnodiques de futérus.

Après avoir expulsé len&nt, la matrice se rétracte sur le placenta et se divise ainsh en deux cavités constituées l'une par le corps, l'autre par le col, du viscère. Ces cavités communiquent entre elles par lorifice interne du col largement ouvert pour la sortie du placenta. La cavité formée par le corps varie selon le degré de retrait de la matrice; mais celle du col est plus considérable qu'on ne pourrait le croire, puisque, d'après M"* Boîvin, clic oflre parfois i3 à i5 cent, de hauteur sur 11 à i3 d( largeur.

Cette disposition physiologique et normale peut être modifiée par des spasmes. Le spasme peut reserrer : 1° Torifice externe du col; 2® l'orifice interne; 3° un ou plusieurs points du corps de Tutérus et 4° la totalité' de Torgane (Stoltz.)

SPASME DE L'ORIFICE EXTERNE. Après un accouchement à terme, le museau de tanche est dans un état de flaccidité qui ne lui permet guère de se rétracter spasmodiquement et de faire obstacle à la délivrance. Aussi la plupart des auteurs ont-ils rejeté Teidstence de ce spasme (i).

SPASME DE L'ORIFICE INTERNE. Dans cette variété, que p. 2 les Anglais désignent sous le nom d'kourglas

ou de sablier, Tutérus est divisé en deux cavités, (FIG. SCHÉMATIQUE 214) et, s il est bien rétracté sur le placenta , la cavité du col présente autant de capacité que celle du corps. Le relâchement de ses parois, qui sont comme pendantes dans le vagin, peut facilement induire en erreur et faire croire que le spasme affecte le segment inférieur de la matrice plutôt que son orifice interne.

SPASME DU CORPS DE LA MATRICE. La matrice se rétracte quelquefois de manière que sa cavité (abstraction faite du col) se trouve divisée en deux portions : Tune supérieure ou latérale qui contient la totalité ou une partie du placenta, l'autre inférieure en communication avec le col.

Le spasme du corps de la matrice peut se produire à divers degrés :

lo Dans le premier degré , la paroi utérine se replie sur un des bords du placenta et s'avance plus ou moins sur la face fœtale du gâteau, formant ainsi un bourrelet en arc de cercle d'une étendue variable. C'est Y encadrement ou Venchatonnement partiel (FIG. 21 5). Nous avans un jour rencontré cette disposition dans un cas de délivrance artificielle et, la femme ayant succombé, nous avons pu constater qu'elle persistait sur le cadavre.

(1) V. Cazeaux, ô'^ édit. p. giS. — Daprès Baudelocque et P. Dubois il serait plus commun que le spasme de Torifice interne (Annal, d'obstrétique, t. III, p. 314). Désormeaux était d'un avis contraire (ibid).

La portion de placenta que nous n'avions pu détacher était comme enfoncée sous un pH de la paroi utérine, et elle était si intimement soudée à la matrice que , même avec le scalpel , il était impossible d'assigner leur ligne de démarcation.

2" Dans le second degré, {FIG. 216) le bourrelet forme un cercle non interrompu sur tout te pourtour du placenta. Celuici se trouve encadré comme un tableau, ou enchatonné comme le diamant d'une bague : encadrement ou enchatonnement complet. L'enchatonnement complet que Levret a signalé le premier, reste dans la science à l'état de possibilité seulement; car, d'après P. Dubois, aucun accoucheur ne dit l'avoir observé depuis Ion (Annal, d'obstétrique, t, 111, p. 3i8).

3" Supposons que le cercle formé par le bourrdet dont nous venons de parler, se rétrécisse au point de ne plus constituer qu'un anneau : la portion de l'utérus située au-dessus de cet anneau représentera une cavité à peu près close et formera une poche ou un kyste contenant la totalité ou une partie seulement du placenta. Si celui-ci est tout-à-faii incarcéré, de manière que le cordon seul traverse l'anneau, il y a enkystement complel (FIG. 217). Mais il se peut qu'un des bords, et même toute la

circonférence du gâteau se trouve en dehors de l'anneau et que le kyste ne contienne qu'une partie plus ou moins considérable du placenta : c'est Ven/^stement partiel ou incomplet. (FlG. 318). 4° L'encadrement et l'enkystement peuvent coïncider avec un resserrement plus ou moins considérable de l'un des orifices de la matrice.

50 D après Velpeau, Tutérus pourrait se rétracter en 2, 3, 4, 5 et même 6 points, sur la masse du placenta et en former ainsi une sorte de boudin étranglé de distance en distance. Cest Venkystement mulHloculaire .

6° Enfin, Stoltz a observé et très-bien décrit un spasme de toute la matrice, depuis son fond jusqu'à son orifice externe inclusivement.

CAUSES. Les causes des spasmes utérins sont souvent difficiles à déterminer : ils supposent généralement une prédisposition qu'il n'est guère plus facile d'expliquer. Dans quelques cas, on a pu constater Tinfiuence d'une émotion morale; dans d'autres, celle de frictions ou de manipulations exercées sur la matrice ou de tractions pratiquées prématurément sur le cordon.

Pour Yhour-glas, on a admis que, lorsqu'après avoir été traversé par la tête, l'orifice interne s'était longtemps rétracté et comme moulé sur le cou, il tendait à se resserrer de nouveau de la même manière, immédiatement après l'accouchement. Nous citons cette explication pour ce qu'elle vaut.

Le spasme du corps s'observe plus souvent après l'accouchement gémellaire qu'après l'accouchement simple (Cazeaux) et plus souvent encore, croyons-nous, lorsque l'utérus a été déformé par un vice de présentation du foetus.

D'après P. Dubois (i), la cause la plus commune du spasme consiste dans des adhérences anormales du placenta qui ne permettent à l'utérus de se rétracter qu'en dessous ou en dehors des points où ces adhérences existent. C'est aussi l'opinion de Douglas; mais Ramsbotham et Dewees soutiennent que le placenta est le plus souvent décollé, au moment où ces rétractions s'opèrent.

Dans le cas de spasme total rapporté par Stoltz, la cause était évidemment une administration intempestive d'ergot de seigle.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. Un des premiers signes auxquels on reconnaît le spasme, c'est le retard et l'obstacle qu'il apporte à la délivrance. Le placenta ne se présente pas au col ou, s'il s'y présente en partie, il ne s'abaisse pas, alors même qu'on exerce des tractions sur le cordon ombilical. Ces tractions.

(1) Annales d'obstétrique, t. III, p. 3 16.