Tome II

qu'on n'exerce d'ailleurs qu'à titre d'essai, entraîneraient plutôt tout l'utérus que l'arrière-faix lui-même. Les autres signes de l'anomalie sont révélés par le palper et le toucher.

Palper, Quand le spasme resserre l'orifice interne, l'examen hypograstrique ne nous apprend généralement rien. Peut-être pourrait-on quelquefois soupçonner l'hourglas au resserrement exagéré de la partie inférieure du globe utérin, immédiatement au-dessus des pubis.

Dans le spasme total, la matrice est régulière et ferme (Stoltz) et cela d'une manière continue.

Dans Y encadrement et dans Yenkystement, le globe utérin est déformé ; la tumeur est divisée en deux parties par une rainure circulaire, dont la direction varie, plus ou moins profonde, plus ou moins large, en forme d'arc ou de cercle.

Toucher. Dans le spasme général j Stoltz a trouvé l'orifice externe très-resserré, permettant à peine l'introduction de la première phalange, et toute la portion accessible de la matrice ferme, contractée comme le fond.

Cette fermeté du segment inférieur ne se constate pas, ou elle existe à un moindre degré, quand le spasme n*affecte que ïorifice externe. Celui-ci est beaucoup plus étroit et plus tendu que d'ordinaire ; mais il est rare pourtant qu'il offre une résistance sérieuse à l'introduction du doigt.

Quand c'est Vorifice interne qui se trouve contraaé spasmodiquement, le col tout défiguré ressemble, selon l'expression de Guillemot, à une portion flottante de gros intestin. Plus haut, à une profondeur de 12 à i5 centimètres, on rencontre l'orifice interne froncé et presque complètement fermé. Le plus souvent il ne livre passage qu'au cordon ombilical; quelquefois cependant il embrasse et étreint une portion plus ou moins considérable du placenta.

Lorsqu'il y a encadrement ou enkystement, la main pénètre sans peine dans le col et dans la portion de l'utérus située audessous du spasme; mais plus haut, elle rencontre des dispositions diverses, selon les cas. L'espace se rétrécit brusquement et ne laisse passer que le cordon, s'il s'agit de l'enkystement complet. Il y a là une sorte d'anneau que le doigt doit traverser pour arriver au placenta.

Lorsque renkystement est incomplet, on rencontre d'abord tantôt l'un des bords, tantôt tout le pourtour du gâteau, flottant ou encore adhérent, mais, avec un peu d'attention, on constate qu'il existe un collet ou un isthme , qu'il faut franchir si l'on veut parvenir à l'autre bord ou au centre du placenta.

Dans les cas d'encadrement, la majeure partie de la face fœtale du placenta s'explore aisément; mais si l'on veut parcourir son pourtour, on le trouve recouvert d'un bourrelet en forme de cercle ou d'arc, selon que l'encadrement est total ou partiel.

La résistance de ce bourrelet est généralement moindre que celle de l'anneau qui forme l'entrée du kyste.

PRONOSTIC. Le spasme de l'utérus est un accident sérieux. Il retarde la délivrance; il peut la rendre, au moins momentanément, impossible, et nécessiter des manœuvres difficiles et dangereuses. Il est d'ailleurs habituellement compliqué d'hémorrhagie. Sa gravité varie toutefois selon son intensité, selon sa durée et selon son siège. Le spasme de l'un ou de l'autre des orifices et le spasme général, se dissipent le plus souvent spontanément ou sous l'influence des moyens purement médicaux, mais il n'en est pas de même de l'encadrement et de l'enkystement, parce qu'ils dépendent plus souvent d'adhérences insolites d'une portion du placenta, parce qu'ils se compliquent plus souvent d'hémorrhagie, et qu'ils nécessitent par conséquent plus souvent que les autres variétés de spasmes, une intervention active, manuelle, presque toujours difficile et délicate.

INDICATIONS. Il y a rétraction exagérée et tension permanente dans une partie de l'utérus ; action insuffisante et parfois véritable inertie dans la portion de l'organe située au-dessus du spasme. La première indication est donc de faire cesser l'état spasmodique ; la seconde , d'obtenir une contraction générale et régulière.

TRAITEMENT, i** Supposons d'abord qui! n'existe pas d autre complication.

Si le spasme siège à Vun des orifices, il suffit le plus souvent d'attendre qu'il se dissipe spontanément. S'il se prolonge plus d'une heure, il convient d'administrer à la femme i5 à 20 gouttes de teinture d'opium, dose qu'on porte rapidement à 40, 5o, 60 gouttes (H a m il ton). On a conseillé de porter de l'extrait de belladone sur le collet spasmodique, ou de pratiquer des injections

narcotiques de demi-heure en demi-heure ou de quart-d'heure en quart-d'heure.

Après avoir encore attendu une heure ou deux, si la rétraction spasmodique persiste toujours, on essaie doucement de franchir Tobstacle en y introduisant successivement les doigts, comme dans Taccouchement forcé, mais sans s'obstiner et ^rtout sans employer la violence puisqu'il n'y a pas de péril en la demeure.

Si le placenta est engagé dans Tanneau, et si la portion accessible est petite, il faut encore chercher à faire pénétrer successivement les doigts, plutôt que de vouloir agir sur elle. Il n'est pas rare, quand deux ou trois doigts sont parvenus à franchir l'obstacle, que le spasme cesse tout-à-coup et que la contraction du corps et du fond expulse l'arrière-faix.

Lorsque la majeure partie du placenta est au dessous du collet, on peut essayer de la saisir largement et de tirer doucement sur elle en lui imprimant un mouvement de torsion, pendant que de l'autre main on frictionne rudement le fond de la matrice. On engage en même temps la femme à pousser comme pour aller à la garde-robe. Mais on doit s'arrêter bientôt si la résistance est tenace, car il ne faut pas arracher la portion engagée dans l'anneau, attendu qu'elle peut contribuer à faire cesser le spasme et qu'elle provoque les contractions du corps et du fond de l'organe. Mieux vaut essayer, comme tantôt, d'introduire quelques doigts ou, en cas de difficulté, attendre encore.

Dans le cas de spasme général produit par l'ergot de seigle, M. Stoltz prescrivit 2 grammes de liqueur anodine d'Hoffmann et I 1/4 gramme de teinture d'opium simple dans une potion. Huit heures plus tard, l'orifice externe ne lui permettant encore d'introduire que trois doigts, il fit pratiquer toutes les demi-heures une injection avec une décoction d'herbes de jusquiame et de belladone. A la cinquième injection, le placenta, engagé dans le vagin, put être extrait sans peine, 12 heures après l'expulsion du fœtus.

La conduite à tenir en cas à^ encadrement ou àienkystement est la même aussi longtemps qu'il ne survient pas d accidents : les narcotiques, l'opium surtout, à l'intérieur, en onctions sur lanneau spasmodique, en injections, en cmbrocations sur l'utérus, forment la base du traitement. Après quelque temps d'attente, on y joint l'injection du placenta, les frictions sur la partie qui fait kyste et l'application brusque de compresses froides sur ce point (Burns).

On a aussi conseillé la saignée et le bain; mais ces moyens réclament de la réserve puisque la délivrance peut, d'un moment à Tautre, se compliquer d'une perte de sang.

2° 57/ survient quelque accident, une hémorrhagie, par exemple, on doit tâcher de franchir Tobstacle et d'opérer la délivrance. La main étant introduite, s'il existe un collet, on y insinue un doigt, qu'on promène circulairement; puis un second, un troisième et un quatiième, comme nous l'avons dit à propos de l'accouchement forcé. Inutile d'ajouter que pendant toute la manœuvre, la main libre doit soutenir très-exactement le fond de la matrice ou la portion du viscère qui forme kyste. L'anneau élargi et franchi, on saisit et on entraîne le placenta, s'il est totalement détaché; on achève et on opère son décollement, s'il est encore adhérent.

Dans le cas d'encadrement partiel, on se dirige d'abord vers le bord du placenta resté libre. 11 est le plus souvent détaché; s'il ne Test pas, on le détache, puis on insinue les doigts entre les surfaces décollées, et on complète la séparation en procédant de proche en proche.

Si l'encadrement est complet, les doigts doivent d'abord s'insinuer sous le bourrelet et être promenés circulairement, comme pour le soulever et l'effacer. Ce résultat obtenu ne fut-ce que sur un point, on se trouve dans le cas de l'encadrement partiel que nous venons d'examiner.

Lorsqu'il y a enkystement complet, et que le collet offre une résistance difficile à surmonter, M. Dubroca conseille de se borner à y introduire un doigt et, à l'aide de ce doigt, de déchirer , de triturer le placenta, qui est alors expulsé par fragments, Cette méthode par érosion est dangereuse : car il est bien difficile de limiter exactement l'action du doigt à l'épaisseur de la masse placentaire (i).

Lorsque l'enkystement est incomplet , si la portion du placenta restée en-deça du collet est encore adhérente, on commence par la décoller ; puis on tâche d'insinuer les doigts dans l'anneau spasmodique et de le dilater graduellement, lentement et sans violence.

Si la majeure partie du gâteau se trouvait libre , et si le

(i) Dubroca a rencontré 4 cas de ce genre, ce qui suppose une trèsgrande pratique ; et ces 4 cas, après avoir résisté au procédé ordinaire, ont tous cédé au procédé de Tauteur, ce qui suppose une chance exceptionnelle. (Voir Encyclographie t. XXX, i*'* série).

56(') DIFFICir.TKS DK LA DELIVRANCE

collet ortrait une résistance considérable, on essaierait d'empoigner largement tout ce qu'on peut saisir et on exercerait une traction légère, mais soutenue et combinée avec un mouvement de torsion, pendant que de l'aulrc main on comprimerait et on frictionnerait le kyste pour exciter sa contraction.

Si toute la circonférence du gâteau était libre, et si sa partie centrale incarcérée semblait devoir être fort petite, on pourrait essayer du procédé d'Hamilton pour détacher toute la partie accessible du placenta ; puis agir sur celle-ci par tractions et par torsions légères pour décoller et entraîner le tout.

(')" Adhcrcnces anormales du placenta.

Les adhérences anormales ou contre-nature du placenta constituent une des complications les plus graves de la délivrance.

Filles peuvent être générales ; mais le plus souvent elles ne sont que partielles. Elles sont d'ailleurs plus ou moins étendues, plus ou moins intimes et elles correspondent tantôt à un des points de la surface, tantôt à un des bords du gâteau.

KTIOLOGll*:. On est loin d'être d'accord sur leurs causes. D'après les uns, elles seraient dues à la transformation fibreuse du tissu lamcllcux qui unit le placenta à l'utérus; daprès d'autres, on devrait les attribuer à la transformation de quelque caillot qui se serait produit à la suite d'une hémorrhagie inter-utéroplacentaire (Stoltz, Dubois); d'après d'autres, ce caillot irriterait la matrice, déterminerait une exsudation plastique qui s'organiserait ensuite et constituerait l'adhérence (Jacquemier); enfin, d'après d'autres encore, ce serait TinHammation du placenta qui fournirait cet exsudât et occasionnerait ainsi une adhésion insolite (i)

On ne peut plus nier l'existence de la placentite. Le placenta est pourvu de vaisseaux et jouit d'une vitalité incontestable; il est susceptible d'hypertrophie , d'atrophie , de transformations graisseuse, crétacée, osseuse, et on ne voit pas trop pourquoi

fi) SimpstMi, EncycloL;raphic i. Xll, 2*' àcric et J acquem icr, it. VI. Vil. MI et IX, y scric.