ADHÉRENCES ANORMALES

il ne pourrait pas devenir le siège d'un travail inflammatoire. On a d'ailleurs trouvé dans son tissu les traces et les produits de l'inflammation : des exsudats et du pus.

Or que l'inflammation s'empare ou de la face externe du placenta ou de la face interne de l'utérus, et Ton comprend qu'il pourra s'établir des soudures entre les surfaces qui se correspondent.

SIGNES. Peut-on reconnaître ces adhérences, avant l'accouchement?. Non. Tout au plus pourrait-on les soupçonner; car en supposant qu'une violence extérieure, une forte émotion, suivie d'une douleur locale, fixe, persistante, permît de porter le diagnostic d'une métrite circonscrite ou d'une placentite, rien ne pourrait encore nous apprendre si l'inflamation s'est terminée ou non par la production d'adhérences anormales. Pendant le travail nous avons constaté plusieurs fois que les contractions utérines étaient irrégulières douloureuses et comme enrayées.

Au moment de la délivrance, on soupçonne une adhérence insolite quand, malgré le retrait de la matrice et malgré des arrière-douleurs répétées, le placenta ne vient pas se présenter au col; ou quand une portion de ce gâteau, descendue dans l'orifice, y reste tout-à-fait stationnaire, malgré de nouvelles contractions et malgré les tractions exercées sur le cordon. Le cordon s'allonge sous l'effort, mais il remonte plus rapidement et plus que d'ordinaire dès qu'on cesse de tirer dessus. Ces tractions abaissent plus ou moins l'utérus et occasionnent une douleur plus ou moins vive.

Enfin, si l'on introduit les doigts, même profondément, on ne rencontre pas l'obstacle qui s'oppose à la descente ou à l'extraction du délivre. Ajoutons qu'il survient ordinairement une hémorrhagie.

On ne doit pas croire trop vite à l'existence d'adhérences contre-nature — la pratique de Ruysch le prouve bien — elles sont très-rares et, le plus souvent, il ne s'agit que d'un peu d'inertie utérine ou de connexions un peu plus solides que d'habitude, mais qui céderont à quelques nouvelles contractions qu'il faut savoir attendre et activer, au besoin. On n'est bien sûr de la réalité de l'anomalie que quand la main est introduite pour y remédier.

TRAITEMENT. Lorsqu'il n'existe pas d'accidents, on se comporte comme dans le cas d'inertie simple, c'est-à-dire, qu'on commence par attendre, en se bornant à pratiquer quelques douces frictions sur l'utérus, au moment des arrière-douleurs.

Après avoir attendu environ une heure, si le placenta ne descend pas, on Tinjecte par son cordon, opération qu'on répète au besoin, au bout de 20 à 3o minutes.

Si rinjection échoue, on pratique quelques tractions sur le cordon, mais à titre d'essai seulement et on ne les continue que si elles abaissent réellement le placenta. On ne doit agir que quand la matrice se contracte bien et ne pas s'exposer à rompre le cordon.

Faut-il recourir à l'ergot de seigle? 11 pourrait n'avoir pour résultat que d'augmenter le mal, d'incarcérer le placenta et de rendre la délivrance artificielle impossible. On ne pourrait donc le prescrire que si Ton était décidé, en cas d'insuffisance du médicament, à ne pas introduire la main et à confier Texpulsion du délivre à la nature. Or, peut-on prendre ce parti? C'est là une question sur laquelle les avis sont partagés.

Ceux qui veulent qu'on opère la délivrance, même quand il n'existe pas d'accidents, donnent les raisons suivantes : l'arrièrefaix resté en place peut occasionner des pertes de sang et sa décomposition, devenir la source d'une foule d'accidents graves : métrite, phlébite, infection purulente ou infection putride.

Les partisans de l'expectation objectent que le placenta peut être expulsé au bout de quelques heures, d'un jour, de deux jours, et même beaucoup plus tard, sans avoir produit aucun accident; qu'on ne sait pas positivement si les adhérences sont contre-nature ou non; que, s'il se décompose, les débris s'en échappent spontanément ou peuvent être entraînés par des injections et que tout ce qu'on observe le plus souvent alors se borne à de la céphalagie, à de l'anorexie, à une fièvre peu grave. Ils ajoutent que, si les adhérences sont réellement contre nature, les efforts faits pour les détruire offrent eux-mêmes leurs dangers, sans compter que dans cette hypothèse, on sera souvent obligé de laisser en place une portion du placenta, dont la rétention sera presque aussi grave que celle de tout le gâteau.

Ces arguments ne sont pas sans valeur, et l'abstention serait sans doute préférable à une intervention maladroite ou obstinée ; mais comme il est désirable que Tarrière-faix soit extrait , au moins en majeure partie et, comme une manœuvre prudente est exempte de danger, la plupart des grands maîtres, Levrei, Baudelocque, Désormeaux, P. Dubois, sont d'avis qu'il faut tenter la délivrance (i).

(1) Répert. des Sciences méd. t. X p. 29. Fuzos, pp. 146, 147, i5i

ADHÉRENCES ANORMALES SÔQ

Avant de procéder au décollement du placenta, on le comprime de la main introduite, tandis que de l'autre, on excite la matrice ; car il est toujours à souhaiter qu'elle opère elle-même la séparation des parties. Si cela ne réussit pas bientôt, on dirige les doigts vers la circonférence du gâteau ; on détache, au besoin, un de ses bords, puis on cherche à compléter le décollement d'après le procédé de P. Dubois, ou d'après celui de Désormeaux. On détache au moins tout ce qui est libre d'adhérences insolites. Arrivé à celles-ci , on essaie de les rompre , en agissant sur elles avec le bord cubital ou radial des doigts , mais jamais avec les ongles. Si des mouvements doux et modérés ne suffisent pas pour les décoller, on s'arrête. Saisissant alors les parties détachées, on les déchire le long des celles qui restent adhérentes et on les extrait.

Il se peut que toute la circonférence du placenta soit adhérente , tandis que son centre est décollé et rendu saillant par l'accumulation du sang entre les surfaces détachées. On conseille alors de percer le gâteau et de pénétrer par cette ouverture pour compléter le décollement. Nous croyons qu'on pourrait avantageusement recourir ici au procédé d'Hamilton, et que, s'il ne réussissait pas , autant vaudrait détacher d'abord le -gâteau par un point de sa circonférence.

Lorsqu'on décolle un placenta qui n'a pas d'adhérences insolites, on rencontre peu de résistance et la surface utérine mise à nu est d'abord lisse, polie. Mais plus tard, en se resserrant, cette surface se fronce, devient chagrinée et fait une légère saillie. Il faudrait se garder de prendre cette saillie pour du tissu placentaire et d'agir sur elle, comme Lauverjat, Roederer et M. Jacquemier croient la chose possible. Mieux vaudrait laisser tout le gâteau en place que de s'exposer à commettre une aussi grave erreur.

Dans ces tentatives de délivrance , la violence ne convient jamais : elle est parfaitement inutile si les adhérences sont normales et elle léserait la matrice si elles sont contre-nature. L'organisme se débarrasse d'ailleurs presque aussi facilement d'une portion un peu plus considérable d'arrière-faix que d'une plus petite.

S'il y a divergence d'opinions sur l'opportunité de la délivrance artificielle, aussi longtemps que les adhérences anormales du placenta ne sont pas compliquées d'autres accidents , il n'en est pas de même quand il existe des phénomènes nerveux graves

OU ce qui est beaucoup plus commun , une perte de sang sérieuse. Il n*y a plus alors à hésiter et tous les auteurs sont d'accord sur la nécessité de l'extraction du délivre.

7° Rétention du placehta.

Lorsque volontairement, ou par mégarde, on a laissé un fragment du placenta dans la matrice, il résulte de cette rétention des accidents fort divers de nature et de gravité.

lo II se peut qu'au bout de quelques heures, et parfois de quelques jours, il s'établisse un travail semblable à celui de Tavortement et que, comme celui-ci, il s'accompagne ou non d'hémorrhagie.

La conduite à tenir est la même que dans l'avortement devenu inévitable. S'il n'y a pas de perte, ou s'il n'y a qu'une perte légère, on se borne à surveiller la marche du travail expulsif et au besoin, on active les douleurs. Le corps étranger expulsé, tout rentre dans l'ordre.

Mais souvent ce travail s'accompagne d'une perte plus au moins abondante, selon que le fragment retenu est plus ou moins considérable et selon que l'expulsion tend à s'opérer plus ou moins tôt après l'accouchement. Plus la matrice aura eu de temps pour revenir sur elle-même et resserrer ses vaisseaux et moins la perte sera à redouter. Dans tous les cas, on cherchera à la modérer par quelques applications froides, par des frictions, &. (i) On touchera de temps en temps pour savoir si la portion du placenta ne se présente pas au col et s'il n'est pas possible de l'extraire, soit avec les doigts, soit avec une pince à faux germe.

Lorsque la portion retenue a conservé des adhérences avec la matrice, elle peut séjourner longtemps sans se décomposer et se présenter sous l'aspect d'un morceau de chair fraîche lors même qu'elle n'est expulsée qu'au bout de plusieurs semaines. La communauté de \ie qui persiste entre elle et l'utérus explique ce phénomène; elle explique paiement la possibilité de l'hypertrophie du placenta et de sa transformation en môle charnue. La partie

u^ Voir. Avonemcnt, rétention du délivra.

RÉTENTION DU PLACENTA Sji

retenue peut aussi se résorber; mais cette résorption est beaucoup plus rare à la suite de de Taccouchement que de Tavortement. Nous avons observé un cas de ce genre qui ne nous laisse pas Fombre d'un doute : la portion retenue avait le volume d'un œuf de poule.

7P Le plus souvent, si le placenta, retenu en totalité ou en partie, n'est pas expulsé dans les quarante-huit heures, il ne tarde pas à se décomposer. L'écoulement devient sanieux, couleur lie de vin, très-fétide et très-irritant. Il charrie des grumeaux de sang ou des parcelles infectes de placenta. L'utérus, qui jusque-là n'avait été douloureux qu'au moment des efforts qu'il faisait pour se débarrasser du corps étranger, devient sensible à la moindre pression. Il survient de la sécheresse à la peau, de la fréquence dans le pouls, de la soif, de la céphalalgie. Il se peut, surtout si on remplit l'indication formelle de pratiquer des injections abondantes et fréquentes (i), que l'élimination s'opère ainsi peu à peu et que la femme se rétablisse insensiblement. C'est la terminaison la plus heureuse.

D'autres fois une métro-péritonite éclate avec son cortège de symptômes : ballonnement et sensibilité excessive du ventre, nausées, vomissements , quelquefois selles abondantes, fétides, involontaires, etc.

D'autres fois il se manifeste des signes évidents de résorption putride ; frisson violent ; agitation, anxiété extrêmes ; coloration ou plus souvent pâleur du visage ; accélération excessive, petitesse du pouls ; chaleur, sécheresse de la peau ; respiration fréquente, anxieuse ; langue sèche, rouge, râpeuse vers la pointe ; céphalalgie, sous-délire intermittent d'abord, puis continu. Ces phénomènes coïncident ou non hvec ceux que nous avons attribués à la métro-péritonite, mais dans les deux cas, ils vont toujours en s'aggravant et entraînent la mort au bout de quelques jours, i5 au plus. C'est à prévenir l'intoxication qu'il faut surtout s'attacher car, si l'économie soutenue par une bonne hygiène et par les toniques, parvient parfois à se débarrasser du poison lorsque la dose absorbée est peu considérable, l'infection putride

(i) Ces injections émollicntes, iodées, chlorurées, phéniquées ou salicyliquées se répètent 3 à 4 fois par jour et se pratiquent, de préférence, au moyen d'une sonde à double courant. On a recommandé aussi les injections au permanganate de potasse au ioo« — et au charbon de tilleul 3 à 6 grammes sur 130, suivies d'injections d'eau tiède pour entraîner la poudre.

n*en doit pas moins être considérée comme un accident généra lement au-dessus des ressources de Fart.

On s'efforcera donc toujours d'obtenir une délivrance complète. Les dangers des opérations qu'il faut parfois tenter seraient d'après les statistiques moins graves que l'abandon du délivre. En réunissant les faits de Beck, de Riecke et de Meissner, nous trouvons 749 extractions du placenta et 72 morts : mortalité 9,61 p. 0/0, tandis que, d'après Pajot « sur 32 placentas abandonnés dans l'utérus, 29 morts » mortalité = 90,62 p. 00.

8^ Renversement de la matrice.

On donne le nom d'inversion, àHntro-version, dCintus-version ou de renversement de la matrice, à cet état dans lequel l'organe se trouve retourné sur lui-même.

CAUSES. Le renversement n'est possible que s'il préexiste une inertie utérine.

La matrice étant dans l'inertie, le renversement peut se produire sous l'influence d'une pression , d'une traction ou d'une contraction irrégulière.

La pression peut être due à la masse intestinale (?), aux efforts intempestifis de la femme, à l'action rude de la main de l'accoucheur.

La traction peut être exercée par le placenta obéissant à son seul poids; par le cordon naturellement ou accidentellement trop court ; par l'enfant lorsqu'il n'est pas soutenu au moment de son expulsion, comme il arrive surtout lorsque la femme accouche debout ou assise. Mais le plus souvent l'accident est la conséquence des tentatives faites prématurément pour opérer la délivrance, soit que les tractions entraînent l'utérus, soit qu'elles déterminent une contraction spasmodique et irrégulière de l'organe, comme le prétend le Tayler Smith.

Le renversement peut être complet ou incomplet : on admet deux degrés de renversement incomplet. Dans le premier degré il y a simple dépression en forme de cul de flôle; sur l'un ou sur l'autre point du globe utérin qui s'en trouve ainsi déformé.

Fig. 219. Fig. 220.

Dans le second degré (FIG. 219) la partie déprimée s'abaisse au point de venir se présenter au col de la matrice.

Enfin , dans le renversement complet , (FIG. 220) tout l'organe est retourné sur lui-même, à Vexception de la portion sous-vaginale du col, qui n'est pas susceptible de se retourner ainsi. En supposant , en effet , que la matrice continuât à s'abaisser, ce seraient alors les parois du vagin qui se retourneraient et, si la portion sous-vaginale du col suivait leur mouvement, elle ne cesserait pourtant pas de former un anneau sur le pédicule de la tumeur. Cet anneau, plus ou moins élevé selon le degré du déplacement, peut être plus ou moins mou, plus ou moins aminci selon les circonstances, mais il ne peut pas ne pas exister, il est pathognomique (i). En traversant son col, la matrice renversée descend nécessairement dans le vagin; mais il n'est pas rare que, par sa pression sur la vessie et le rectum, elle fasse naître des envies de pousser et que les efforts de la femme la chassent au dehors : il y a à la fois renversement et prolapsies.

Le déplacement s'opère le plus souvent d'une manière brusque et complète ; mais il peut rester un certain temps au premier ou au second degré avant de passer au troisième.

Chez une dame, auprès de laquelle nous* avons été appelé en consultation, l'accoucheur ayant introduit la main pour opérer la délivrance rencontra , un peu au-dessus du col , une tumeur qu'il prit pour un polype. Le lendemain l'utérus, complètement renversé, se présentait à l'anneau vulvaire. Baudelocque a constaté une inversion utérine, 12 jours après l'accouchement et il était convaincu qu'elle avait commencé au moment de la délivrance.

Chez M°« V. B. le déplacement s'était maintenu au second degré jusqu'au vingt-neuvième jour. Il se réduisit brusquement sous l'action d'une douche froide, que mon père pratiquait avant de tenter la réduction manuelle.

(1) Voir le rapport du D' L, J. Hubert sur lobservation du D»^ Van Ruymbeke, intilulée : Renversement et corps fibreux de la matrice ; amputation, guérison, (Bull, de TAcad. royale de méd, 1875 p. 1187).

Une jeune primipare accouche très-heureusement, mais la délivrance se complique d'un renversement complet de la matrice. Son accoucheur, praticien très-expert et très-habile, opère immédiatement la réduction. Cependant les arrière-douleurs restent extrêmement pénibles ; elles s'accompagnent d'anxiété, de malaise, de tendance à la syncope. Mon père appelé en consultation reconnait, en examinant très-attentivement la matrice, une I^ère dépression, un peu en arrière et à gauche du fond de l'organe. Il espère qu'elle s'effacera à mesure que l'utérus reviendra sur lui-même et il se borne à prescrire des calmants. Les arrièremaux persistent jusqu'au neuvième jour, puis ils cessent brusquement. On aurait pu croire que tout était rentré dans l'ordre, d'autant plus que l'étendue et la profondeur de la dépression avaient diminué peu à peu, à mesure que l'organe se réduisait. Les forces ne tardèrent pas à revenir et la jeune dame put même assister à des noces qui se célébraient dans sa famille. Mais au retour des règles, 2 1/2 mois après l'accouchement, il survint une hémorrhagie très-grave et le doigt constata que la matrice, complètement renversée, se trouvait descendue dans le vagin : il fut impossible de la réduire.

SIGNES. Il est assez facile de se figurer a priori les signes sensibles du renversement utérin. Ainsi :

1» Au palper, s'il s'agit du premier degré, on rencontrera sur un point quelconque de la matrice une dépression plus ou moins large, peu profonde, analogue à celle que laisse un coup de poing dans un feutre mou. Au second degré, la dépression sera peut-être plus étroite, mais elle sera si profonde qu'on nen sentira pas le fond; son pourtour sera moins épais et généralement plus ferme. Si le renversement est complet, l'organe aura disparu et l'hypogastre sera par conséquent tout à fait vide.

2° Au toucher, s'il s'agit du premier degré et qu'on introduise toute la main, on trouvera un des points de la matrice bossue, saillant en dedans et plus ou moins proéminant, selon les cas et selon qu'il est ou non recouvert par le placenta. Au second degré, on rencontrera dans le col une tumeur simulant un gros polype, mais plus molle, plus dépressible et plus ou moins sensible, du moins si le placenta est détaché. Les doigts

insinués entre elle et les parois de Torgane, peuvent encore pénétrer à une certaine profondeur avant d'être arrêtés par la raînure qui limite le déplacement. Dans le cas de renversement complet, si la délivrance nest pas faite, l'insertion du placenta sur la tumeur suffit pour indiquer la nature de l'accident.

Si le placenta est décollé et que la matrice occupe le vagin, elle se présentera avec les caractères signalés pour le 2^ degré, mais elle sera plus volumineuse et si les doigts peuvent arriver jusqu'à son pédicule, ils le trouveront gros, court, dépressible, entouré d'un anneau formé par la portion sous-vaginale du col ; s'ils veulent pénétrer dans cet anneau, ils sont immédiatement arrêtés par une raînure circulaire.

Si la tumeur est à la vulve, elle est plus facile à reconnaître encore à ses rapports avec le placenta ou, si celui-ci est détaché, à sa couleur, à sa sensibilité réelle quoique obtuse, à son volume qui est à peu près celui d'une tête d'enfant, aux orifices béants et saignants des vaisseaux utéro-placentaires. Malgré ces caractères on a quelquefois pris l'utérus renversé pour une partie quelconque d'un second enfant, pour une môle et surtout pour un polype, qu'on a cherché à extraire au moyen de la main ou d'instruments. Pour éviter d'aussi grossières erreurs, il faut toujours combiner les données fournies par les deux modes d'exploration.

3° Phénomènes subjectifs. Dans la simple dépression, les accidents sont en général peu prononcés. Nous avons cependant signalé l'agacement qui accompagnait les arrière-douleurs et la persistance de celles-ci jusqu'au neuvième jour, dans le cas qu'il nous a été donné d'observer.

Lorsque le déplacement passe au second degré , la femme accuse des tiraillements douloureux aux lombes, aux aines et vers les fosses iliaques, une pesanteur incommode vers le bassin, des envies d'uriner ou de pousser. Souvent les efforts auxquels elle se livre complètent le renversement. La douleur est alors déchirante et si l'accoucheur s'occupe de la délivrance ou s'il a seulement le doigt dans le vagin, la malade le repousse vivement en l'accusant de lui arracher les entrailles. Assez souvent il survient des nausées, des défaillances, des sueurs froides, quelquefois des mouvements nerveux, quelquefois même des convulsions véritables.

Aussi longtemps que le placenta est complètement adhérent, il n'y a pas d'hémorrhagie ; mais s'il est décollé, en totalité ou en partie, le sang coule en raison du nombre des vaisseaux

ouverts et surtout en raison du degré de Tinertie utérine. La perte peut être foudroyante par son abondance, ou mortelle par la syncope qu'elle détermine. Ordinairement elle diminue bientôt à mesure que la matrice se resserre d'elle-même ou sous Tinfluence des moyens employés. Si la réduction nest pas faite, la perte pourra bien encore devenir dangereuse mais par sa continuité et par ses récidives plutôt que par son abondance.

Parmi les accidents plus ou moins éloignés on a signalé Tengorgement, Tinflammation et la gangrène, totale ou partielle, de Torgane renversé. Ces accidents sont assez rares et Ton a presque toujours raison de les attribuer , au moins en partie , aux manœuvres faites pour remédier au déplacement ou à ses conséquences.

Voici ce qu'on observe le plus souvent lorsqu'après la délivrance aucune tentative de réduction na été faite. Les lochies sanguines sont plus abondantes et durent beaucoup plus longtemps que d'ordinaire ; Tutérus se dégorge plus lentement, mais il finit cependant par revenir peu à peu à son volume normal ou à peu prés. L'écoulement séreux, séro-sanguinolent ou muqueux, des menstruations trop abondantes et trop prolongées , entretiennent l'anémie et peuvent amener la mort par épuisement ou favoriser le développement d'une maladie de poitrine. Cependant si la constitution est bonne, si les fonctions digestives en particulier s*exécutent bien, l'économie s'habitue en quelque sorte à la déperdition et la réparation alternative des forces. C'est ainsi que chez Madame X. le renversement date de plus de 3o ans : les règles ont presque toujours été de véritables hémorrhagies qui n*ont pas empêché la santé d'être florissante. A la ménopause il s*est déclaré un état pléthorique qui a réclamé des soins.

Un accident très-grave, mais rare, ïengagement d'une anse intestinale dans l'espèce de cul-de-sac ouvert en haut que forme l'organe en se retournant sur lui-même , peut se produire au moment où la matrice se renverse. On attribue alors à l'inversion, les douleurs aiguës et anxieuses, les nausées, les vomissements, le hocquet, & qui peuvent n'être que le résultat de l'étranglement.

TRAITEMENT. Au premier degré : on se hâte de mettre la patiente en travers de son lit et de porter toute la main dans la matrice. On recourbe les doigts et on applique avec une certaine force leur face dorsale sur la région proéminente de l'organe ,

pendant que de la main libre on appuie sur le pourtour de la dépression. La réduction ne présente aucune difficulté, mais il importe qu'elle soit maintenue. On excitera donc la matrice intérieurement et extérieurement pour quelle opère le décollement du placenta ou, s'il est opéré déjà, pour quelle sorte de l'inertie qui est la cause première et persistante du mal. Il ne faut retirer la main que quand elle est en quelque sorte expulsée par la rétraction du viscère.

Au second degré, on pourra aussi tenter le même procédé, et peut-être réussira-t-il si, l'inversion s'étant faite en haut ou en avant, la main restée libre peut convenablement soutenir l'organe et faire opposition à celle qui est introduite. Sinon, on place la paume de la main sur la tumeur en allongeant les doigts vers le pédicule, on le comprime et on le repousse peu à peu, de manière à réduire les premières les parties qui se sont retournées les dernières. En cas d'insuccès, il reste encore un procédé à essayer. Il consiste à disposer les doigts en cône, et à appliquer l'extrémité de ce cône sur le centre de la tumeur, qu'on tâche de déprimer doucement, peu à peu, de manière à former un creux qu'on approfondit graduellement. Lorsque la partie ainsi déprimée a dépassé l'anneau, toute la paroi utérine renversée se détend, quelquefois comme un ressort, et reprend sa forme normale. Nous avons vu une douche d'eau froide réduire comme par enchantement et d'une manière définitive, une inversion au second degré. On sait du reste que le froid est un agent puissant et .précieux contre Tinertie.

M. De Paul conseille de se servir d'un bâton-repoussoir lorsque le cône formé par les doigts est trop volumineux (i) ; mais il lui est arrivé, dit M. Hyernaux, de traverser le tissu utérin et de perforer la matrice. Pourquoi d'ailleurs recourir à un repoussoir dangereux quand on possède un instrument parfait, sentant et pour ainsi dire clairvoyant, tel que la main? On peut à la rigueur n'employer que trois doigts, deux doigts et même le pouce seul.

La réduction obtenue, on se trouve dans les mêmes conditions que plus haut et devant la même indication à remplir.

Au troisième degré, on ne peut guère suivre que les deux derniers procédés dont il vient d'être question. Si le placenta

(1) Cazeaux, 6* édition, page 950.