Tome II

est totalement adhérent, on tâchera d^opérer la réduction sans le décoller, parce qu*il protège la matrice contre Faction des doigts et surtout parce qu*il n*y a pas d'hémorrbagie à craindre aussi longtemps qu*il reste en place. Mais s*il est en grande partie détaché, ou s*il fait obstacle à la réduction, il faut bien se résoudre à Tenlever.

Lorsque le placenta est détaché, totalement ou partiellement» et c'est là le cas le plus ordinaire , Thémorrhagie est d*autant plus abondante que Tinertie utérine est plus profonde, de sorte que, tout en procédant immédiatement à la réduction, qui est le remède par excellence, on ne négligera pas les autres moyens propres à arrêter la perte et à ranimer la femme.

Il importe dinsister sur les tentatives de réduction, car si on ne l'obtient pas immédiatement, il est fort douteux que Ton puisse encore Tobtenir plus tard. On recommencera les essais à plusieurs reprises, car la résistance opposée par lanneau que la tumeur doit traverser, n est pas toujours la même ; elle peut céder tout à coup et permettre un replacement qu'on croyait d'abord impossible. Ces essais cependant ne seront pas obstinés et on n'emploiera jamais un degré de force qui pourrait produire des contusions graves et surtout la déchirure de la matrice.

Il se peut que le collet, resserré spasmodiquement sur le pédicule de la tumeur, ou déjà un peu revenu sur lui-même parce que l'accident remonte à quelques heures, s'oppose à la réduction. Plutôt que de faire des efforts trop considérables, on portera de l'extrait de belladone sur son pourtour , pn administrera 7 à 10 centigrammes d'opium, et l'on fera une nouvelle tentative deux heures plus tard. C'est dans ce cas aussi que les inhalations de chloroforme peuvent rendre la manœuvre beaucoup moins douloureuse et plus fecile (i).

Répétons qu'après la réduction , on doit combattre l'inertie et tenir la main dans la matrice jusqu'à ce que la rétraction de l'organe l'expulse et donne des garanties contre la réddive. Une

(0 Le D' Spronck dilate le collet de la main gauche à travers la paroi abJomhtj!^ tandis que de la droite il fiiit des efforts de réduction par le \*agin \2* ob$cr>'. dans le Bull, de TAcad. de Belgique 1870).

Dans un cas de renversement chronique, un Américain ayant échoué par tous les autres moyens, même le débridcment du col par le vi^in, fit une boutwrinit^rc à la ligne blanche, y amena le col, le dilata et parvint à remettre lorganc en place. La femme guérit quoique I Incision du col se fut convertie en d^^chirure pendant la dilatatioii.

RENVERSEMENT DE LA MATRICE Syg

vessie de Gariel serait, d'après Scanzoni, le plus sûr moyen de prévenir la reproduction du déplacement. Le double ballon de M. Chassagny, rendrait le même service.

Il faut ensuite que la femme tienne la position horizontale et évite toute espèce d'effort jusqu'au retour des règles. Les autres soins qu'elle réclame sont ceux que nous avons indiqués à l'article hémorrhagie.

Nous avons dit ce qu'on observe quand la réduction n'est pas opérée. C'est alors surtout que la matrice renversée à quelquefois été prise pour un polype, car la forme et le volume de la tumeur peuvent être les mêmes et il y a des pertes dans les deux cas. Mais la tumeur est plus molle et on sent qu'elle est creuse dans l'inversion utérine ; le doigt , un stylet mousse ou un hystéro-mètre, introduits dans l'anneau formé par le col, ne pénètrent qu'à 5 ou 6 millimètres de profondeur et, ce qui est plus caractéristique encore, le toucher par le rectum ne permet de reconnaître qu'une seule tumeur, la matrice renversée.

Dans le cas de polype, au contraire, la tumeur est pleine et plus ou moins ferme ; un instrument introduit dans le col pénètre, s'il est bien dirigé, à plusieurs centimètres de profondeur et le doigt , porté dans l'intestin , rencontre le polype d'abord, puis le corps de la matrice. Dans ce cas aussi, si la femme n'est pas trop grasse et si au moyen de deux doigts introduits dans le vagin on soulève le tout, il devient souvent possible de reconnaître le fond de la matrice un peu au-dessus des pubis ou derrière eux. On doit avoir soin de vider la vessie avant de recourir à ce mode d'exploration.

Faut-il renoncer aux tentatives de réduction lorsque le déplacement est passé à l'état chronique? Elles ont réussi après 18 mois et l'on comprend qu'elles puissent réussir plus tard encore. Indépendamment de la résistance que le collet présente alors, il peut cependant en exister une autre qu'il serait plus ou moins dangereux de surmonter brusquement : je veux parler des adhérences que les deux feuillets du péritoine, mis en contact par le renversement utérin, peuvent avoir contractées entre-eux. Mais comme leur existence est toujours douteuse, on est au moins autorisé à tenter le seul moyen curatif qui reste : nous disons le seul , car l'extirpation de la matrice , bien qu'elle n'ait pas toujours été mortelle, n'est cependant pas à conseiller.

Lorsqu*on se décide à opérer , il est indispensable de soumettre la femme au chloroforme et de la placer sur le bord

58o DU CHLOROFORME

d*un lit comme pour lapplication du forceps. La main introduite toute entière, commence d^abord par pétrir en quelque sorte la matrice, pour la dégorger et diminuer son volume. Avant d*essayer de lui faire franchir Tanneau qui embrasse son pédicule , il faut la soulever et la diriger un peu en avant afin de pouvoir trouver un point d'appui dans lautre main placée au-dessus des pubis. C*est là une des grandes difficultés de lopération, et c est elle surtout qui s*est opposée au succès d'une tentative faite en présence de mon père par M. Valentin, de Vitry-le-français. Les parois abdominales, qui avaient repris leur fermeté, ne se laissaient pas assez déprimer , et la matrice, glissant sous la main qui cherchait à la fixer , remontait parfois jusqu'au nombril. Disons cependant que ces tentatives, prolongées pendant plus d'une heure, ne donnèrent lieu à aucun accident.

La difficulté que nous signalons ici se rencontre sans doute souvent, car un praticien, dont nous regrettons d'avoir oublié le nom, a proposé un autre procédé. Après avoir massé la matrice , il la dirrige en arriére et l'appuie contre les premières vertèbres du sacrum, il cherche alors à y creuser, au moyen du pouce, une fossette qu'il approfondit peu à peu et qu'il tâche de faire passer à travers l'anneau constricteur.

La délivrance peut encore se compliquer de syncopes et de convulsions : nous avons indiqué le traitement de ces accidents en traitant des hémorrhagies et de l'édampsie et nous n'y reviendrons pas.

Le cœur humain s'est toujours ému en présence de la douleur et cependant, malgré les efforts persistants de tous les âges pour l'abolir, la science n'avait enregistré qu'une longue série d'espérances déçues lorsque H. Wells, en 1844, et Ch. Jackson, en 1 846 , découvrirent les propriétés anesthésiqucs du protoxyde d'azote et de l'éther sulfurique.

Cette découverte fut accueillie comme la plus belle conquête de la chirurgie moderne et bientôt adoptée par les chirurgiens de tous les pays. On ne tarda pas à trouver que d'autres agents pharmaceutiques : le chloroforme, inventé par Simpson, en

1847, l'amylène du docteur Snow, le tétrachlorure de carbone de Proterce Smith, le protoxyde d'azote, etc., partageaient avec Téther la vertu de suspendre la sensibilité et d'abolir la douleur.

Simpson le premier eut Tidée de recourir au chloroforme dans la pratique des accouchements et, dès i856, il pouvait citer i5i9 et Churchill 3ooo cas de succès sans qu'aucun accident vînt attrister une statistique si étonnamment heureuse. Aussi remploi du chloroforme devint-il bientôt général en Angleterre et en Amérique. Aujourd'hui, après une expérimentation qui dure depuis plus de 20 ans, à peine peut-on citer deux faits (i) où cet anesthésique ait été funeste à des femmes en couches. C'est au point qu'on s'est demandé si le gravidisme ne produirait pas une tolérance spéciale pour cet agent comme pour l'opium. Quoiqu'il en soit, n'est-il pas étrange qu'en France, comme en Belgique, les chirurgiens recourent souvent au chloroforme malgré les accidents dont ils ont été témoins, tandis que les accoucheurs ne l'emploient qu'avec une excessive réserve, alors qu'il s'est montré presque constamment inofifensif en obstétrique? C'est qu'en 1847, P. Dubois terminait en ces termes un rapport à l'Académie de médecine de Paris : « Les conclusions qui découlent de ces faits sont : d'une part, que Téther peut prévenir les douleurs dans les opérations obstétricales, qu'il peut suspendre d'une manière plus ou moins complète les douleurs naturelles, physiologiques de l'accouchement ; d'autre part, que l'ébriété de i'éther ne suspend ni les contractions utérines ni même celles des muscles abdominaux et qu'elle neutralise la résistance du plancher périnéal ; enfin, que I'éther n'a pas paru agir d'une manière défavorable sur la santé et la vie de l'enfant.

« Si l'on me demande maintenant ce que je pense de cette application, je dirai que je ne crois pas que, dans Tétat actuel, les inhalations soient applicables , au moins d'une manière générale, à la pratique des accouchements. »

Pour s'expliquer la contradiction qui existe entre ces conclusions scientifiques et ces conclusions pratiques, il faut tenir compte de l'immense responsabilité qu'eût assumée le chef de l'école française en préconisant d'une manière générale un agent nouveau et doué d'une si redoutable énergie ; il faut considérer les dan-

(1) Il nen existerait même pas un d'après MM. De Paul et Fredet, J, de Méd. et de Chir. prat.iSS^^ pp. i5 et 75.

gcrs qui pouvaient résulter de Textension abusive de son emploi, de sa mauvaise préparation , des imprudences possibles dans son administration ; il faut enfin se rappeler que Ton était encore à la période d'expérimentation.

Les faits observés dequis 1847 doivent-ils modifier profondément les conclusions de Fillustre professeur?

Il est établi : i) que, selon ses doses et selon les susceptibilités individuelles , le chloroforme , aujourd'hui généralement préféré à Téther, émousse ou suspend la sensibilité.

2) Que ce résultat peut être obtenu sans qu'il faille priver la femme de tout mouvement et lui enlever toute conscience de son état ;

3) Que dans ces conditions les contractions utérines conservent généralement leur rhythme physiologique , sans que la presse abdominale cesse de leur prêter son concours ;

4) Que la résistance du périnée n'est pas aussi constamment diminuée que le pensait P. Dubois.

Mais l'expérience a en même temps prouvé que dans Tancsthésie complète, et parfois sans que les inhalations aient été portées bien loin, les contractions de la matrice peuvent s'éloigner, s'afiFaiblir et même se suspendre entièrement pour un temps variable.

Quelques faits portent en outre à croire que, sans agir sensiblement sur la contractilité organique et sans entraver par conséquent la marche du travail, le chloroforme peut aâaiblir la contractilité du tissu et devenir ainsi cause de retard ou de complications dans la délivrance. Ces faits sont sans doute très-exceptionnels, mais ils ne doivent pas moins nous mettre en garde contre l'abus du moyen.

En somme, bien qu'il ait été employé un nombre de fois aujourd'hui incalculable , on ne cite aucune observation où le chloroforme ait été funeste à la mère pendant l'accouchement même et, si deux ou trois femmes ont succombé quelques heures après leur délivrance, il est permis de se demander jusqu'à quel point leur mort peut lui être attribuée. D'une autre part, il n'exerce aucune influence fâcheuse ni sur la marche ordinaire des couches, ni sur la vie et la santé de l'enfant.

S'en suit-il qu'il faille, ou qu'on puisse, y recourir dans tous les cas , même dans les accouchements naturels ? Nous ne le pensons pas. La mort n'est guère à redouter , mais elle n'est pas impossible et quel reproche n'aurait pas à s'adresser, quelle excuse ferait valoir le praticien à qui semblable malheur arrive-

rait après ] administration du chloroforme dans un accouchement physiologique? « La suppression de la douleur, dit De Paul, n'a pas d'avantages qui compensent Téventualité d'un accident mortel et Finconve'nient d'enlever à la malade une participation presque toujours nécessaire dans le grand acte qu'elle accomplit. »

Indépendamment des contre-indications posées par les chirurgiens, telles que la réplétion de l'estomac, les maladies du cœur ou des gros vaisseaux, celles des poumons, etc., il faut, croyonsnous, s'abstenir du chloroforme chez la femme épuisée par une hémorrhagie et ne l'administrer qu'avec prudence lorsqu'il s'agit d'une opération qui, comme l'opération césarienne, peut donner lieu à une grande déperdition de sang.

Bien qu'employé à temps cet anesthésique ait pour but et pour résultat de prévenir l'épuisement nerveux , nous croyons que son administration n'est pas exempte de danger quand, par suite de la durée du travail ou de manœuvres essayées sans succès , cet épuisement nerveux existe déjà. Si nous avons bien interprété quelques faits dont nous avons été témoins, ce n'est pas toujours impunément qu'on ajouterait la prostration anesthésique à l'épuisement sanguin ou à la sidération nerveuse. Il est au moins très-prudent , selon nous , de ne pas porter alors les inhalations jusqu'à l'insensibilité complète et, en thèse générale, dans les conditions supposées, nous préférons l'opium.

Quelles sont donc les indications du chloroforme? Nous les avons mentionnées çà et là dans le cours de cet ouvrage et il suffira de les résumer ici.

Le chloroforme, avons-nous dit, émousse ou suspend la sensibilité, mais les doses nécessaires pour obtenir cet effet varient selon les sujets. Il agit en même temps sur les muscles de la vie animale d'abord, puis sur ceux de la vie organique. Ses indications obstétricales découlent de cette double propriété. Ainsi, toutes les fois que l'élément douleur est en excès soit dans les organes génitaux, soit dans un autre point de l'économie, si des moyens plus simples et plus sûrement inoffensifs sont insuffisants, il y a lieu de recourir au chloroforme..

M. Guibert pense que Ton peut généralement obtenir l'analgésie sans Yanesthésie, et que cela suffit dans la pratique des accouchements. Au moment où la femme commence à supporter impatiemment ses douleurs, il pratique à Tavant-bras une injection hypodermique contenant un centigramme de chlorhydrate de morphine. Environ un quart d'heure plus tard, lorsqu'une douleur

s'annonce, il fait respirer à la femme le chloroforme : au bout d*une dixaine d'inspirations la femme sent que la douleur diminue bien que la contraction continue. La douleur passée, il suspend les inhalations pour les reprendre à la douleur suivante.

Sous rinfluence de ce moyen, que Ton continue pendant tout le travail, le calme renaît bientôt.

Quand la tête arrive au périnée et quand Vanalgéste devient moins prononcée, il ne faut pas craindre d'injecter encore un demi centigramme de morphine qui, s'ajoutant à la première dose, rend très-supportables et parfois presque nulles les dernières douleurs de l'accouchement. 11 est facile d'éviter Tanesthésie et il suffit pour cela d'interrompre fréquenmient les inhalations chloroformiques. (Voyez Gaz. méd. de Paris, 1872, p. i55.)

a) Accouchement spontané. Chez les femmes très-nerveuses le travail détermine parfois un agacement extraordinaire et une agitation qui peut aller jusqu'à un certain trouble de l'intelligence. Au moment où la tête d'un premier enfant allait s'engager dans le col de la matrice, M^ V. se trouvait tellement exaspérée par la souffrance que tantôt elle frappait à coups de poing sur les assistants et sur elle-même, tantôt elle se roulait sur le plancher ou voulait se jeter par la fenêtre. Quelques inhalations de chloroforme mirent instantanément fin à cette surexcitation.

D'autres fois les contractions utérines sont irrégulières, partielles et d'autant plus pénibles qu'elles ne sont pas toujours suivies d'une rémission complète et qu'elles se prolongent alors pour ainsi dire en pure perte. Cela s'observe surtout dans le cas de rigidité, de spasme ou de quelque autre état morbide du col de la matrice. L'action du chloroforme, même sans être portée très-loin, peut calmer la douleur, dissiper le spasme et rendre à l'accouchement sa marche naturelle. Cela se conçoit d'autant mieux que le col de la matrice recevant quelques filets nerveux de la moelle épinière appartient en partie à la vie de relation. A la rigueur, on comprend cependant aussi que le chloroforme puisse dissiper l'état spasmodique du corps ou du fond de l'utérus sans influencer notablement la contractilité de ce viscère : mais on est ici sur la limite de l'extrême prudence et si Ton s'expose parfois à la dépasser un peu, c'est que la suspension momentanée du travail peut elle-même être favorable. Nous croyons toutefois que, dans ce cas de spasme du corps ou du fond de la matrice, il convient d'essayer préalablement les narcotiques.

Des coliques intestinales vives, des crampes dans les membres, des douleurs névralgiques, quelqu'en soit le siège, peuvent au contraire indiquer le chloroforme plutôt que Topium, lorsquelles sont assez intenses pour réclamer un soulagement immédiat.

Il serait superflu de répéter ici ce que nous avons dit de Tanesthésie appliquée au traitement de Téclampsie puerpérale.

b) Accouchement artificiel. Supprimer la douleur et par ce fait, dissiper les craintes qu'inspire toute intervention de Fart , empêcher les mouvements volontaires ou involontaires qui pourraient gêner cette intervention ; rendre en un mot, les opérations plus facilement acceptables, plus facilement supportables et plus facilement praticables, tels sont les trois principaux avantages que présente Tanesthésie. Ces avantages sont surtout précieux quand on a affaire à des femmes très-sensibles, pusillanimes, indociles ou déraisonnables. Il faut en outre tenir compte de la nature de Topération. Ainsi :

i) La réduction d'une matrice renversée depuis plusieurs jours, ou depuis plusieurs mois, est tellement douloureuse quelle est impossible sans le secours des anesthésiques ;

2) Les opérations sanglantes, comme la symphyséotomie et la gastro-hystérotomie ne se pratiquent plus guère qu'avec Taide du chloroforme ;

3) La plupart des procédés d'embryotomie sont assez difficiles et assez douloureux pour réclamer ou pour autoriser l'emploi de cet agent ;

4) Nous en dirons autant de l'application du forceps quand elle doit se faire sur une primipare ou au détroit supérieur pour un vice du bassin ; mais quand l'instrument ne doit pas être porté au-delà de l'excavation pelvienne, si la femme a déjà eu des enfants et si elle est douée d'une certaine dose de courage et de volonté, nous préférons lui laisser la plénitude de ses facultés. Ce que nous venons de dire de l'application du forceps nous pouvons le dire aussi de la trans/oration, puisque celle-ci n'est pas plus douloureuse à subir que celle-là.

5) Nous ferons la même distinction relativement à la version ordinaire. Lorsque , chez une pluripare , le col est à peu près complètement dilaté et la poche des eaux intacte, la manœuvre n'est ni assez difficile , ni assez longue , ni assez douloureuse pour exiger l'emploi du chloroforme. Malheureusement ces conditions favorables sont loin d'être toujours réunies et les difficultés sont parfois très-sérieuses, de sorte que la version est peut-être

de toutes les opérations obstétricales celle qui réclame le plus souvent et le plus impérieusement les inhalations anesthésiques. Le chloroforme ne procure pas seulement ici le bénéfice de Tinsensibilité et de Timmobilité de la malade , mais il permet encore d espérer que , sous son influence , lutérus s'irritera moins du contact de la main et qu'il ne lui opposera pas cette résistance spasmodique qu'on rencontre si souvent, surtout quand on opère quelque temps après l'écoulement des eaux.

Nous parlons seulement ici du spasme qui se manifeste pendant la manœuvre même, car, s'il existe avant l'introduction de la main , il est bien à craindre qu'on ne puisse le faire cesser sans porter Tanesthésie au-delà des bornes de la prudence. Dans cette hypothèse , le laudanum , à la dose de 60 ou 80 gouttes, comme le conseillent Hamilton et Burns, nous paraît au moins devoir être préalablement essayé.

En résumé : dans Vaccouchement spontané^ l'administration du chloroforme n'a qu'un but : calmer les douleurs en ce qu'elles ont d'excessif, et ce but est parfois atteint sans que la femme soit rendue immobile et même sans qu'elle cesse de prendre part à la conversation.

Si , dépassant le but , le médicament exerce une influence manifeste sur les contractions utérines, il faut le suspendre immédiatement son emploi et n'y revenir — à moindre dose — que si la sensibilité se réveille de nouveau en excès.

Dans \ accouchement artificiel, il peut être indiqué de porter l'anesthésie jusqu'à l'immobilité plus ou moins complète de la malade, mais on ne la portera pas volontairement jusqu'à influencer directement la contractilité de l'utérus. Comme le cœur , comme les poumons, la matrice appartient à la vie organique et vouloir la paralyser, c'est s'exposer à produire une perturbation funeste dans la circulation et la respiration.

Pendant toute la manœuvre, quelle qu'elle soit, on doit procéder avec d'autant plus de douceur et de circonspection que, si la main ou les instruments se fourvoient, s'ils contondent les organes ou s'ils les distendent outre mesure, la femme privée de sensibilité et de l'usage de la parole ne peut nous en avertir.

M. Lambert, chirurgien de la Maternité d'Edimbourg, préfère l'hydrate de chloral au chloroforme dans la pratique des accouchements et il formule les conclusions suivantes :

« Le chloral est un agent d'une grande valeur pour diminuer les douleurs de l'accouchement. Il peut produire Tincon-

science absolue, même pendant la période d'expulsion, comme le chloroforme.

« Il a, sur ce dernier, le grand avantage de permettre de continuer plus longtemps lanesthésie. Il est démontré que le travail peut ainsi être conduit du commencement à la fin, sans conscience.

« Le chloral et le chloroforme peuvent du reste être donnés ensemble.

(( Il augmente Fénergie des contractions utérines, en sus. pendant les actions réflexes qui tendent à contrarier Texcitabilité des centres organiques.

« Les contractions, sous l'influence de Tanesthésie, sont plus courtes et plus puissantes que celles qui sont accompagnées de douleurs.

(( On arrivera probablement à prouver que les accouchements sous rinfluence du chloral, sont d'une durée plus courte.

(( La meilleure manière de donner ce médicament est de l'administrer en potion et de faire prendre i gramme chaque quart d'heure, jusqu'à ce que l'effet que l'on cherche soit produit. Quelques patientes exigent des doses de 12 grammes.

« Les effets du chloral se continuent après l'accouchement et procurent à l'accouchée un repos favorable.

<c Donné en excès, il excite le système cérébro-spinal et peut provoquer le délire ; mais ces effets sont toujours transitoires et n'offrent aucun danger. »

Ce que nous savons de l'action du chloral dans le sang nous empêche de le préférer au chloroforme. Les accidents dans lanesthésie éclatent souvent tout à coup — or, on peut suspendre la chloroformisation aussitôt qu'on le veut, tandis que de nouvelles doses de chloroforme peuvent encore se former pendant quelque temps dans l'appareil circulatoire, par Faction des alcalis du sang sur le chloral, alors que des accidents commencent à se manifester.