DIRECTION VICIEUSE DES FORCES EXPULTRICES

I. OBLIQUITÉS DE L'UTÉRUS. Le fond de la matrice est naturellement incliné en avant et un peu à' droite ou à gauche, le plus souvent à droite. Mais cette inclinaison peut s'exagérer dans tous les sens, et même s'opérer en arrière. Si ces déviations surviennent pendant que Tutérus est encore dans le petit bassin, elles portent le nom de versions. Si elles ne se manifestent que plus tard, dans la cavité abdominale, comme celles dont il s'agit au moment de l'accouchement, elles prennent le nom d'obliquités.

Bien que le fond du viscère soit généralement un peu porté de côté, l'obliquité antérieure exagérée est cependant de beaucoup la plus commune, à cause de l'écartement des muscles droits et de l'amincissement de la ligne blanche. Elle constitue ce qu'on appelle le ventre en besace : venter propendens aut propendu lus.

La déviation peut cependant se faire de côté ; mais elle ne va pas aussi loin dans ce sens. Quant à l'obliquité postérieure, elle est excessivement rare, mais on a eu tort de la nier absolument. Ordinairement le col de la matrice se porte en sens opposé du fond. Quelquefois cependant il rencontre la résistance de la paroi du bassin vers laquelle il est dévié et, grâce à son ramollissement, il se laisse infléchir, de manière que son ouverture reste dirigée en bas.

Inconvénients et dangers. i° Les obliquités utérines exagérées rendent surtout pénible le dernier tiers de la grossesse, par les pressions ou les distensions que la matrice et son contenu exercent dans des points insolites, et surtout par les tiraillements et par la fatigue qu'elles déterminent vers le bas-ventre, aux lombes et dans le dos.

2^ La matrice entraîne le fœtus dans sa déviation et, si son déplacement est considérable, il en résulte une présentation réellement vicieuse. Le plus souvent toutefois, les choses ne vont pas jusque-là et la présentation est seulement défectueuse ou inclinée, de sorte qu'au lieu d'une présentation franche du 'sommet, par exemple, on rencontre une variété pariétale, bregmatique ou cervicale, qui se corrige spontanément ou sous l'influence de moyens fort simples. Quelquefois cependant, dans la

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variété bregmatique, l'occiput arc-boute contre la marge du bassin et les premières contractions peuvent avoir pour effet d'abaisser le front et la face qui se substituent ainsi au sommet.

30 Un autre inconvénient des obliquités, c'est que Taxe utérin se trouvant trop dévié de Taxe du détroit supérieur, les contractions du viscère n'ont plus la direction désirable, et une partie des efforts va se perdre contre l'une ou contre l'autre des parois du bassin. Il en résulte que le col se dilate moins régulièrement, moins vite, et qu'il reste dévié pendant que le fœtus s'engage coiffé de la paroi utérine qui correspond à l'entrée du bassin : complication plus ou moins sérieuse et surtout grave lorsque la présentation n'est pas naturelle.

40 Enfin les parois abdominales amincies et anormalement distendues, du moins quand le ventre est en besace, ne sont guère capables d'aider puissamment les contractions utérines (i).

Causes, Elles résident dans le relâchement des parois abdominales à la suite de grossesses répétées, simples ou compliquées de distension extraordinaire de l'utérus ou du ventre. Les femmes qui se lèvent trop tôt après leurs couches, et qui négligent de porter un bandage de corps, y sont particulièrement prédisposées. L'usage de corsets mal faits, ou trop serrés, prédispose au ventre en besace.

Une autre cause de ces déviations utérines consiste dans la difformité du rachis et dans le vice de direction du bassin. Il est évident, par exemple, que si le plan du détroit supérieur est devenu vertical, le fond de la matrice devra se porter en avant et que le ventre se développera en besace. Le défaut de hauteur de la cavité abdominale force également l'utérus à distendre la paroi du ventre et à se développer en avant.

Diagnostic. La position du fond de la matrice par l'examen du ventre, et celle de son col par le toucher, se constatent aisément. Sauf le cas très-rare d'obliquité postérieure, c'est en arrière que le col est dévié, et il peut l'être au point qu'il soit difficile à atteindre surtout si le fœtus, coiffé de la paroi antéro-inférieure de la matrice, est déjà fortement engagé dans le bassin. Il faut alors placer la femme sur le dos, reporter le fond de l'utérus

(1) Baudelocquc emprunte à Solayrès une observation remarquable de retard de l'accouchement dû à la déflexion de la tête, produite elle-mêm:; par la déviation de la matrice (Edit. de i8i5, p. xxvi).

en arrière et joindre le médius à l'indicateur pour les porter profondément vers la base du sacrum. Si cela ne suffisait pas, on introduirait toute la main, à l'exclusion du pouce, pour arriver à toute la hauteur voulue.

Si, par hasard, on rencontrait une obliquité postérieure, et que le col fût trop difficile à atteindre autrement, on coucherait la femme sur le flanc gauche et, se plaçant du côté du dos, on suivrait du doigt la paroi antérieure du bassin, vers le haut de laquelle le museau de tanche se trouve dévié dans ce cas.

Dans les obliquités de la matrice, avec déviation du col en arrière et amincissement considérable de la paroi antéro-inférieure de Torgane, on a quelquefois cru à l'absence ou à l'occlusion du museau de tanche, ou bien à une dilatation complète, alors qu'elle n'était pas même commencée : c'est ce qui est arrivé dans l'observation curieuse de Velpeau, que nous avons déjà citée, et dans les faits plus graves où, au dire de MM. Hyernaux et Pajot, des accoucheurs appliquèrent étourdiment le forceps sur des têtes encore coiffées du segment intérieur de l'utérus.

Il ne faudrait pas croire cependant que la déviation du col suppose toujours une déviation du fond en sens opposé. La déviation du col en arrière se rencontre quelquefois seule, chez des primipares au bassin large, surtout quand pour cacher leur grossesse, elles ont porté des corsets serrés jusqu'au dernier moment. La tête du fœtus, développée ou engagée trop tôt dans l'excavation, distend et amincit considérablement la partie antéro-inférieure de l'utérus ; parfois elle provoque des efforts prématurés d'expulsion qui l'abaissent davantage, tandis que le col, situé en arrière, ne se dilate que tardivement et péniblement.

Il en est de même, quant à l'abaissement et à l'amincissement de la paroi utérine, dans les cas d'occlusion du col ou d'agglutination de ses lèvres.

Dans le cas d'amincissement considérable du segment inférieur de la matrice, avec déviation ou occlusion du coi, l'accoucheur peut toujours trouver la rainure utéro-vaginale qui l'arrête et l'avertit qu'il ne pénètre point dans une ouverture dont il ne peut atteindre le fond. Il ne rencontre rien qui ressemble à un orifice limité par un bord libre et susceptible d'être accroché, tendu ou refoulé.

Traitement. Il importe d'abord qu'à partir du milieu de la grossesse, la femme prédisposée aux obliquités antérieures ou latérales, porte une ceinture bien faite qui, agissant un peu de

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bas en haut, à rencontre des corsets, soutienne les parois du ventre et maintienne, autant que possible, Tutérus dans sa direction naturelle.

Au moment de l'accouchement, on placera de bonne heure la parturiante dans la position horizontale : sur le dos, si l'obliquité est antérieure; un peu inclinée sur le flanc gauche, si le fond de la matrice est dévié à droite.

Lorsque la tête du fœtus est engagée dans l'excavation pelvienne, elle provoque parfois des envies prématurées de pousser. On doit recommander à la patiente d'y résister jusqu'à ce que le col soit ramené en avant et suffisamment dilaté. Au début et pendant la durée des douleurs, la femme elle-même, ou un aide, relèvera doucement et peu à peu l'utérus pour le redresser et le reporter vers l'axe du détroit supérieur. Si elle tient à marcher ou à rester assise, on peut appliquer un bandage de la manière suivante : on prend un drap de lit qu'on plie de manière à lui laisser 20 centimètres de largeur : on applique le plein sous le globe utérin , on croise les chefs derrière le dos pour les ramener par-dessus les épaules et venir les fixer en avant à la partie supérieure du bandage. Pour les empêcher de glisser des épaules, on fixe les chefs ensemble à l'endroit de leur entrecroisement, au moyen de fortes épingles ou mieux par des points de couture. Bien appliqué et resserré de temps en temps, ce petit appareil remplit ses indications d'une manière satisfaisante.

Lorsque le pourtour du col est suffisamment aminci et qu'il a subi une dilatation de 2 à 3 centimètres, s'il tarde trop à se ramener en avant, on va l'accrocher avec deux doigts et on l'attire doucement vers le centre du bassin, pendant que l'autre main reporte le fond du viscère en sens opposé.

Employés à temps, ces moyens simples suffisent généralement pour remédier aux déviations dont il s'agit ici. L'obliquité postérieure est en général la plus grave. Les difficultés varient toutefois selon les circonstances. Dans un cas cité par Velpeau^ la tête se trouvait au-devant des pubis et les parois abdominales et utérines, très-amincies, permettaient de reconnaître ses sutures et ses fontanelles. Inutile d'ajouter que le détroit supérieur était vide. Le travail durait depuis sept jours; mais il se termina promptement dès qu'on eut rempli l'indication qui consistait à refouler la tête en haut d'abord, puis en arrière, vers l'entrée du bassin. Dans ces cas d'obliquité postérieure, il pourrait y avoir lieu de placer, au moins momentanément, la femme sur les genoux et

les coudes. Dans aucun cas, on nattendra, pour aller accrocher le col et le ramener en arrière, ou pour pratiquer la version si elle est jugée ne'cessaire, que le fœtus s'engage dans le bassin, en y poussant, au-devant de lui, la paroi postéro-inférieure de la matrice.

Quelle que soit la variété de la déviation, si le col est demeuré inaccessible tandis que Tune des parois utérines s'est laissé pousser au-devant du fœtus jusque sur le périnée, il ne reste, dit-on, qu'à frayer une route artificielle par Thystérotomie vaginale. Avant de prendre cette grave résolution nous voudrions essayer de repousser le tout assez haut pour pouvoir introduire la main jusqu'à la racine du pouce, ce qui permettrait probablement de ramener le col et d'obtenir un accouchement spontané. Le bassin étant ordinairement large dans ce cas, cette tentative nous paraît offrir de grandes chances de succès.

2. VERSIONS ET FLEXIONS UTÉRINES, (i) La rétroversion peut être antérieure à la grossesse, on la rencontre même dans Tenfance, ou bien elle se produit pendant le cours de la gestation. Lorsqu'elle préexiste à la fécondation les troubles graves ne se manifestent que lorsque l'organe a acquis un certain volume. Elle peut se faire tout à coup : une femme enceinte de 3 mois, par exemple, fait un effort ou subit un choc violent ; si la vessie est fortement distendue par l'urine , le fond de l'utérus peut tomber en arrière et y être maintenu par le poids de la masse intestinale et, plus sérieusement encore, par la saillie du promontoire.

Symptômes : pesanteur, gène, sentiment de poids dans le bassin, douleurs dans les lombes ; constipation, épreintes, parfois développement d'hémorrhoïdes ; troubles divers du côté de l'émission des urines, parfois rétention. — Ces symptômes s'aggravent et se compliquent à mesure que la gestation progresse et que les compressions augmentent.

Terminaisons. Les déplacements utérins pendant la grossesse se terminent : i® par la réduction de l'organe, spontanée ou artificielle; 2° par le développement partiel de l'utérus dans la ca-

(i) Voir le travail du IV N. Charles de Liège : Des déplacements de la matrice en arrière pendant la grossesse. Manceaux, éditeur, 1878.