II. DIFFICULTÉS VENANT DES PARTIES MOLLES ET OSSEUSES DU BASSIN

/, Obstacles dûs aux parties molles (i).

i® VESSIE, a) Çystocèle. La tête du fœtus peut pousser la vessie au devant d'elle et celle-ci , plus ou moins volumineuse selon la quantité d'urine qu'elle contient, constituer une sorte de hernie vaginale ou de çystocèle.

Il y a alors tiraillement de l'ombilic par l'ouraque et envies fréquentes d*uriner ; au-dessous de la tête, on rencontre une tumeur lisse, molle et fluctuante, qui se tend pendant les douleurs. Les contractions utérines ou la pression des doigts déterminent quelquefois l'expulsion d'un peu d'urine.

On a vu la vessie déplacée sur un des côtés du bassin y former une tumeur fluctuante pouvant s'étendre jusqu'au sacrum. On pourrait se tromper sur la nature d'une semblable tumeur, si l'on ne portait pas une sonde dans la vessie , avec le soin d'en diriger le bec vers le point où la tumeur forme saillie. Ce moyen confirme le diagnostic et constitue en même temps tout le traitement.

On conseille de soutenir ensuite la vessie vidée, au moyen des doigts, au moment des douleurs. Mais cela n'est pas nécessaire et il suffit de prévenir une nouvelle distension si le travail tarde à se terminer. Si le cathétérisme était impossible, même après qu'on a essayé de refouler la tête, et si la rupture de la vessie paraissait à craindre, il faudrait prévenir cet accident par une ponction avec un troquart très-fin.

b) Calcul vésicaL P. Dubois a observé un cas de calcul vésical chez une femme en travail : grâce au soin qu'il prît de reporter à temps le calcul au-dessus des pubis, la tête du fœtus

(i) Nous ne pouvons nous occuper ici que des obstacles ordinaires et non de ceux occasionnés par des monstruosités ou des anomalies des organes génitaux (voyez t. I, p. ooo).

HERNIES INTRA-PELVIENNES 46

put s'engager sans difficulté. Écarter Tobstacle est évidemment ce qu il y a de plus sage à faire : mais si l'enfant trop engagé rendait ce refoulement impossible et si le calcul était assez gros, soit pour faire obstacle par lui-même, soit pour causer des souffrances intolérables ou des désordres graves, il faudrait bien se décider à l'extraire, d'autant plus que dans ces conditions, Topération deviendrait fatalement nécessaire tôt ou tard.

2^ RECTUM. Mon père a été appelé un jour en consultation dans un cas où l'accumulation et la dureté des matières fécales dans Je rectum étaient telles, qu'un de ses confrères avait cru à une tumeur osseuse obturant le bassin.

Outre les lavements, on a la ressource du message et d'une pression exercée de haut en bas, à travers la cloison recto-vaginale. M or eau dut un jour recourir à l'emploi d'une curette.

Le squirrhe du rectum est fort rare chez la femme en travail et il peut tout au plus, réclamer une application de forceps.

Le rectocèle ne demande qu'à être vidé et soutenu vers la fin du travail.

3« HERNIES INTRA-PELVIENNES. Une anse d'intestin ou une portion d'épiploon peut, dit-on, descendre et s'engager entre l'utérus et la vessie. Il est moins rare que ces parties, glissant dans la fossette recto-vaginale, forment saillie à la partie poster osupérieure du vagin. Il se peut même qu'elles dédoublent la cloison recto-vaginale et descendent jusqu'au périnée. Cette hernie, d'ordinaire un peu latérale, est d'un volume variable et d'une consistance pâteuse quand elle est formée par l'épiploon ; elle est élastique et peut gargouiller sous la pression , quand elle est constituée par l'intestin. Elle est facile à explorer puisqu'on peut la saisir entre un doigt introduit dans le rectum et un autre doigt introduit dans le vagin.

Si la réduction n'est pas faite et si la compression exercée par l'enfant durait longtemps, peut-être l'étranglement et ses suites seraient-ils à craindre. On conseille donc de réduire la hernie le plus promptement possible et de placer, à cet effet, la femme sur les genoux et les coudes. On refoule d'abord, s'il est nécessaire, la partie du fœtus qui se présente, puis on opère le taxis. Si la réduction était impossible et si l'étranglement paraissait à craindre, on terminerait l'accouchement aussitôt et aussi rapidement qu'on le pourrait.

Mon père avait vu deux cas d'épiplocèle vaginal : la tumerj n'avait guère que le volume d'un gros œuf et elle n'a pas constitué le moindre obstacle au passage de l'enfant.

4° OVAIRE. Le volume de l'ovaire peut être considérablement augmenté par suite de productions pathologiques diverses. Si la tumeur qu'il forme reste au-dessus du petit bassin, il ne peut guère en résulter, sous le rapport de l'accouchement, qu'une direction vicieuse de l'utérus et dans les cas que nous avons observés, l'expulsion de l'enfant n'en a pas été rendue plus difficile. Mais quelquefois la tumeur se porte vers le cul-de-sac recto-vaginal et alors elle peut gêner et même empêcher Texpulpulsion du fœtus. Jackson a vu une tumeur de ce genre située derrière le rectum qu'elle repoussait en avant. C'est là, croyons-nous, un fait unique dans la science.

Les tumeurs ovariennes sont d'un volume extrêmement variable. Fort volumineuses elles peuvent amener l'avortement, ou l'épuisement de la femme et tous les accidents résultant de la compression. Parfois elles crèvent spontanément. Dans certains cas l'utérus, en se développant, non seulement soulève la tumeur mais tord son pédicule dont les vaisseaux se déchirent et se vident dans le kyste ou dans le péritoine. Barnes et Edwards ont rapporté des faits de ce genre. Les tumeurs de l'ovaire peuvent être le siège d'une fluctuation obscure ou évidente, comme dans le cas d'hydropisie simple. Elles sont alors arrondies, lisses et elles se tendent pendant la douleur, pour se relâcher plus ou moins, immédiatement après. Il faut donc les explorer pendant les contractions et dans leurs Intervalles.

Lorsqu'il s'agit d'une hydropisie multiloculaire ou d'une dégénérescence de l'organe, la tumeur est bosselée, inégale et elle n'offre pas la même consistance dans tous les points.

L'exploration doit se faire par le vagin et par le rectum et avoir pour but de reconnaître non seulemement la nature et le siège, mais encore le degré de mobilité de la tumeur. Pour éclairer le diagnostic, souvent difficile, on recueillera un commémoratif complet et minutieux. Dans le doute, on se demandera s'il ne s'agit peut-être pas d'une grossesse extra-utérine ou peut-être d'un polype développé à la face postérieure de la matrice et, si tumeur est quelque peu fluctuante, on prendra la précaution de pratiquer le cathétérisme vésical.

Le pronostic d'une telle complication est généralement grave ;