TUMEURS OVARIQUES

il varie toutefois beaucoup selon la nature de la tumeur et, au point de vue de raccouchement, selon sa situation, son volume et sa mobilité.

Lorsque la tumeur est petite et qu'elle correspond à Tune des échancrurcfi sciatiques, il se peut qu'elle permette Taccouchement spontané et qu'il n'y ait rien à faire que combattre pendant les couches les accidents résultés de sa compression.

Quand le fœtus n'est pas encore engagé, ou quand il l'est assez peu pour pouvoir être préalablement refoulé, si la tumeur est mobile, on s'efforcera de la repousser et de la maintenir au-dessus du détroit supérieur, jusqu'à ce que l'enfant soit assez engagé pour s'opposer à un nouvel abaissement. Moreau et Thirion, de Namur, ont l'un et l'autre réussi de la sorte.

Si l'enfant ne s'engage pas assez vite, il peut devenir nécessaire de faire la version ou l'application du forceps, si elle est possible.

Le cas est plus embarrassant lorsque la tumeur ne peut pas être refoulée, soit à cause de sa fixité, soit à cause de l'engagement du fœtus. Pour peu qu'il y ait de doute sur sa nature, on fera une ponction exploratrice, avec un troquart fin qu'on remplacera par un troquart plus volumineux , si l'on a obtenu du liquide. Quand le liquide est trop épais pour sortir par la canule, on pratique une ponction par le bistouri, ou une incision. C'est là pourtant une résolution déjà très-grave puisqu'on entame le péritoine.

Mais que faire quand la tumeur est solide , fixe et assez volumineuse pour opposer un obstacle insurmontable à l'accouchement? Si le fœtus est mort et s'il y a un moyen de l'extraire par un procédé d'embryotomie, c'est évidemment à ce moyen que l'on doit avoir recours. Dans le cas contraire, pour peu que l'extirpation de la tumeur offre des chances de succès , on la préférera à l'opération césarienne qui, très-grave par elle-même, laisserait encore la femme porteuse de sa tumeur.

Nous trouvons dans le dictionnaire de Garnier (1869 p. 157), le tableau suivant :

Tumeurs de Tovaire se présentant avant le fœtus et obstruant le passage, 55 cas qui se sont terminés par :

accouchement naturel i3 fois : femmes mortes 6, survivantes 7

ponction simple ... 9 » » » o » 9

refoulement 5 » » » o . » 5

craniotomie i5 » » » 7 » 8

ouverture spontanée . . 4 » » m 2 » 2

rupture utérine ... 2 » » » 2 » o

version 4 » >> >' 4 >* o

forceps 2 » M » 1 » 1

déchirure du vagin qui

permit lexcision de la tumeur 1 w » » 1 » o

Total. 55 femmes mortes 23 survivantes 32

Le tissu cellulaire du bassin peut être le siège de tumeurs graisseuses, fibreuses, cancéreuses, d'abcès, de kystes, etc., etc.

Ces tumeurs sont ordinairement situées dans la cloison rectovaginale, quelquefois sur les côtés du bassin, rarement en avant.

Elles sont trop rares et trop variables dans leur nature, dans leur siège et dans leur volume, pour que nous puissions entrer dans tous les détails que comporte leur traitement.

En présence de ces difficultés exceptionnelles, le praticien consultera ses connaissances générales et son bon sens.

Sous le rapport des indications, ces tumeurs ne différent guère des précédentes que par leur irréductibilité. Aussi la traitement est-il le même, sauf qu'il est inutile d'essayer le refoulement au-dessus du petit bassin.

50 COL DE LA MATRICE. Nous avons dit les inconvénients qui résultent de la déviation et de la contraction spasmodique du col de la matrice. Passons en revue les autres conditions dans lesquelles cet organe peut apporter des obstacles à l'accouchement.

a) Rigidité, Résistance organique. Le col de la matrice peut n'être pas complètement ramolli, et c'est ce qui a presque tou jours lieu dans les accouchements prématurés ; mais ce défaut de ramollissement peut s'observer aussi à des degrés divers, bien que la grossesse soit réellement à terme. Mon père a publié un cas remarquable de ce genre : appelé le 1 1« jour du travail, il dut recourir au débridemcnt et a une application de forceps.

Causes. Cette rigidité se rencontre plus souvent chez les femmes brunes, fortes et accouchant pour la première fois à un âge avancé, que chez celles qui se trouvent dans les conditions opposées. Ses inconvénients augmentent quand les eaux s'écoulent prématurément.

Symptômes. Au lieu du col effacé souple et complètement ramolli, on trouve un col encore plus ou moins saillant, aux parois plus ou moins épaisses, fermes et résistantes. Il ne présente, du moins au début du travail, ni chaleur ni sensibilité insolites.

La lenteur de la dilatation est parfois désespérante et, dans certains cas le fond de la matrice semble ne pas oser entreprendre franchement et résolument la lutte contre la résistance que lui oppose le col.

Les douleurs restent rares, faibles, peu soutenues et lorsque, après une longue et pénible attente , la période d'expulsion arrive , la femme est épuisée et incapable de terminer sa tâche sans secours.

Traitement. Le premier moyen à employer contre ces cols rebelles à la dilatation, est la patience : il dispense souvent de tous les autres. Si la femme est sanguine et pléthorique il y a avantage à la saigner.. Dans tous les cas on ordonnera les bains généraux ou mieux les bains de siège prolongés, d'une demi-heure au moins. Nous plaçons dans le bain un gros sachet de son, sur lequel la patiente s'assied. Il rend le liquide émoUient et le tient chaud plus longtemps. Il y a avantage à faire injecter une partie du liquide dans le vagin pendant le bain même. La femme prendra ainsi 2 ou 3 bains, ou davantage, selon les circonstances, à 2 ou 3 heures d'intervalle.

Mais il est un moyen bien supérieur aux bains de siège — et nous n'en connaissons pas de plus simple, de plus inoffensif et de plus efficace — pour combattre la résistance du col et par conséquent la marche paresseuse du travail, nous voulons parler des larges injections d'eau tiède (i) pratiquées toutes les demi-heures au moyen du clyso-pompe, de l'irrigateur d'Eguisier de Mathieu, ou d'un instrument qui doit avoir sa place dans la trousse de l'accoucheur, un simple tube qu'une poire en caoutchouc transforme en pompe aspirante et foulante.

(1) Barnes a aussi vanté ce moyen.

5o DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

Sous leur influence les parties s'humectent et s'assouplissent bientôt ; les douleurs deviennent plus fréquentes, plus franches et la marche du travail se trouve ainsi modifiée de la manière la plus heureuse. Ces douches vaginales sont si faciles à pratiquer et si réellement efficaces, que nous croyons devoir les recommander à ceux de nos confrères qui n'en auraient pas fait l'essai dans ces cas de tedious labour. Les femmes les acceptent sans répugnance et, par la diversion qu'elles opèrent, elles les aident à prendre patience.

Il n'est guère de praticiens qui n'aient vu l'orifice utérin se dilater brusquement à la suite de vomissements ; c'est probablement ce fait qui aura conduit à lemploi de l'émétique, dans les cas de rigidité organique du col. (Voir plus haut).

On a aussi conseillé les onctions avec l'extrait de belladone. On fait mêler de l'extrait sec et de l'extrait mou, de manière à donner au mélange la consistance d'une cire molle. On en met gros comme un pois, à cheval sur longle de l'indicateur et on le porte sur le col et dans le col, dont on barbouille les lèvres, lorsque la chaleur a suffisamment ramolli la pâte. L'efficacité de la belladonne nous paraît douteuse quand il s'agit d'une résistance organique, et si nous y avons parfois recours, c'est à titre d'innocent placemus , pour gagner du temps et calmer l'impatience de la femme ou des assistants.

On a recommandé encore les douches d'acide carbonique dirigées sur le col. Elles paraîtraient plus utiles quand la lenteur de la dilatation tient non pas à la rigidité organique, mais à un reserrement actif, c'est-à-dire au spasme. On se sert pour les pratiquer, d'un flacon muni d'un tube de caoutchouc et contenant 120 grammes d'eau, i5 grammes de bicarbonate de soude et i5 grammes d'acide tartrique.

Lorsque, malgré l'emploi de ces moyens, la dilatation du col tarde trop à se compléter, il reste à choisir entre le débi^ dément et la dilatation artificielle.

Ces deux dernières ressources exigent que le pourtour de l'orifice soit aminci dans une certaine étendue et que la poche des eaux, ou la partie de l'enfant qui se présente, le tende au moins pendant les douleurs.

Le débridement doit se faire par plusieurs petites incisions de 10 à 12 millimètres. Il n'est ni difficile à pratiquer, ni douloureux à subir. Il ne donne lieu qu'à un écoulement de sang de lo à 3o grammes, et il est rare qu'il ait des conséquences

DIFFICULTÉS VENANT DU COL UTÉRIN 5i

fâcheuses. Nous lui préférons cependant la dilatation artificielle et, quoique M. Guéniot (i) pense qu'elle n'est plus guère de notre époque, nous persistons à lui croire une supériorité réelle. Elle n'est ni effrayante, ni douloureuse ; elle ne donne lieu ni à un écoulement sanguin, ni à une plaie, et elle active les contractions qui contribuent puissamment au résultat cherché.

Pour la pratiquer on introduit un doigt dans lorifice du col et , quand survient une douleur , on le promène doucement en rond sur le pourtour de l'ouverture, comme pour l'élargir. On pénètre ensuite plus avant, à 3o ou 35 millimètres de profondeur, pour opérer de la même manière, mais avec un peu plus de force, sur les parois du col. Il faut agir graduellement, circulairement et par une douce traction légèrement dirigée de haut en bas.

On revient à cette petite manœuvre à la contraction suivante; puis on laisse passer quelques douleurs pour voir ce qu'elles produisent. Si l'effet se continue, on laisse à la nature le soin de compléter la besogne ; au cas contraire, on fait encore deux ou trois nouvelles tentatives qui manquent rarement de porter la dilatation à la largeur d'une paume de main. Lorsque les choses en sont là, le fœtus est assez engagé pour que le col ne puisse plus lui opposer qu'une dernière résistance.

Si celle-ci tarde trop à se laisser vaincre, on peut cette fois introduire deux doigts, et pendant les douleurs, refouler la lèvre antérieure du col pour la faire glisser au-dessus de l'occiput ou de la bosse pariétale.

Cette manœuvre nous a toujours réussi quand elle était réellement indiquée. Mais il ne faut pas la tenter trop tôt, et lorsque l'œuf ne pèse pas encore bien sur le col , car elle n'aurait probablement alors pour résultat que d'irriter cet organe et d'en produire le gonflement.

Une autre raison pour laquelle il ne faut pas agir trop tôti c'est qu'après avoir refoulé le col au-dessus de la tête, il pourrait se rétracter sur le cou. Il faut laisser l'orifice se fatiguer ou s'engourdir par la distension avant de le refouler complètement.

La dilatation et le refoulement doivent s'opérer doucement, peu à peu, et de manière que le résultat soit produit plus encore par les contractions qu'on active, que par l'action mécanique des doigts.

(i) Gazette des hôpitaux, i863, p. 426.

Quelquefois , mais rarement et spécialement chez les multipares, le col est dilaté transversalement ; son pourtour est souple, au moins dans Tintervalle des douleurs, mais sa paroi antérieure déviée en arrière forme une sorte de bande qui se tend pendant les contractions et qui s'oppose à l'abaissement régulier du crâne. Il est rare que cet obstacle persiste longtemps , surtout si Ton a soin de coucher la femme sur le dos et de relever le fond de Tutérus. Au besoin, on va avec deux doigts accrocher la lèvre antérieure du col, pour Tattirer vers les pubis, dès qu'une douleur survient.

b) Gonflement du coi (i). Le toucher trop répété, le petit travail ou les tentatives prématurées de dilatation, les manœuvres qui n'ont point abouti, comme les essais de version ou d'application de forceps, produisent la tuméfaction du col et, selon les degrés d'irritation, sa sécheresse, sa chaleur et Texagération de sa sensibilité.

Lorsque le travail se prolonge après la rupture des membranes et que, par une cause quelconque, telle que Tétroitesse du bassin ou une présentation défectueuse, la tête ne descend pas et comprime longtemps le col contre le promontoire et les pubis, les parties molles situées au-dessous de la compression deviennent, aussi bien que le chevelu du fœtus, le siège d'un œdème séro-sanguin qui va en augmentant, en raison de l'intensité et de la durée des efforts expulsifs. Le gonflement est surtout prononcé à la paroi antérieure du col qui s'allonge parfois en bec de flûte, mais il peut aussi s'étendre au vagin et même à la vulve.

En général cet état est peu grave par lui-même, et ce n'est pas lui qui fait obstacle à l'accouchement. Si une manœuvre, version ou forceps, devient nécessaire, on rend facilement aux parties la dilatation qu'elles avaient acquise antérieurement ou, si le fœtus descend spontanément, elles se laissent écarter et comprimer sans opposer une résistance bien sérieuse.

Cependant, on ne doit pas oublier que la tuméfaction, quand elle s'accompagne déjà de sécheresse, de chaleur et de sensibilité, indique un état voisin de l'inflammation, sinon l'inflammation

(i) Il nest pas question ici de rallongement œdémateux du col utérin, décrit par M. Guéniot (Paris, 1872), parce que <ette altération est fort rare et quau moment de Taccouchement elle ne donne pas lieu à des indications spéciales.

elle-même. Il y a donc danger à laisser les choses en venir jusque-là et pour prévenir les accidents qui sont imminents : métrite, fistules ve'sico-vaginales, etc., on terminera laccouchement sans tarder. Si cette terminaison n'est pas encore possible, on aura recours, en attendant, aux bains de siège émollients prolongés ou répétés, aux injections de même nature, et même, au besoin, à une application de sangsues à la vulve.

c) Thrombus du col. Il se peut qu'un petit vaisseau se rompe et que, au lieu d'un œdème séro-sanguin, il se produise dans la lèvre antérieure du col une véritable tumeur sanguine ou un thrombus. Cet organe se trouve alors gonflé et il peut s'allonger au point de venir se présenter à l'entrée du vagin sous la forme d'une tumeur lisse, violacée ou bleuâtre, tendue et douloureuse.

Si la tête ne tarde pas à descendre, elle comprime, aplatit et dissipe, au moins momentanément, cette petite tumeur. Mais, au cas contraire, le gonflement augmente et le travail • peut se trouver entravé, non par le volume de la partie malade, mais par la douleur que sa compression occasionne. Le plus souvent il n'y a rien à faire. Lever cependant croit qu'il est utile de pratiquer quelques mouchetures pour obtenir le dégorgement des tissus

Si une application de forceps devenait nécessaire, il faudrait diriger l'instrument de manière à ménager autant que possible la tumeur, et peut-être recourir à une incision, si la déchirure paraissait inévitable.

On comprend que la résolution d'un foyer sanguin sera plus difficile que celle de l'infiltration simple et de l'engorgement. Sous ce rapport, les couches réclameront un peu plus de précautions, quoique les accidents consécutifs soient rares.

d) Squirrhe et cancer du col. Le cancer du col, surtout au premier degré, n'empêche pas toujours la conception de s'opérer, ni même la grossesse d'arriver à son terme ; mais il rend la dilatation de l'organe lente, difficile et douloureuse et il l'expose à la déchirure et à l'hémorrhagie. Sa résistance insolite peut amener de l'agitation, de la fatigue et l'épuisement des forces, ou exiger des efforts qui aillent jusqu'à la rupture utérine. Dans tous les cas, il est à craindre que l'affection ne prenne une marche plus rapide après l'accouchement.

Quelquefois cependant une des lèvres du col est restée saine et elle s'amincit et se développe si bien, qu'elle permet le passage de Fenfant. Au cas contraire , il devient nécessaire de recourir au débridement multiple. Mais faut-il le pratiquer sur les parties malades ou sur les parties saines? Les avis sont partagés.

Le débridement est évidemment moins efficace et il produit des plaies plus graves , quand il entame des parties malades ; mais rétendue du mal peut être telle qu'il n'y a pas de choix.

Lorsque le cancer est ramolli, il peut, dit-on, donner lieu à une erreur de diagnostic. En effet, les pertes de sang, la mollesse et les inégalités des surfaces envahies, peuvent faire croire à la présence du placenta. Mais les antécédents et Tétat général du sujet, la possibilité constante de trouver une ouverture, sinon un canal qui conduit aux membranes de Tœuf ou au fœtus, feront éviter la méprise.

e) Polypes, — Tumeurs fibreuses. Des polypes peuvent s'être développés sur les lèvres du museau de tanche, dans le col de la matrice ou, plus haut, vers le segment inférieur de l'organe, et venir se présenter au-devant de l'enfant. La tumeur qu'ils forment a quelquefois été prise pour une partie du fœtus.

Symptômes. Outre leurs caractères propres, on aura encore pour se guider les hémorrhagies auxquelles ils ont donné lieu, la lenteur de leur développement et la possibilité, en les contournant, d'arriver au fœtus ou à ses enveloppes.

Si le polype est petit et s'il se loge dans l'une des échancrures sciatiques, ou s'il est plus volumineux mais muni d'un pédicule assez long pour lui permettre d'arriver à l'extérieur, on se demandera s'il vaut mieux procéder immédiatement à son extraction ou la différer jusqu'à ce que la femme soit totalement remise de ses couches. L'existence d'un pédicule rend l'opération plus facile et moins dangereuse. Mais la situation est plus grave lorsque la tumeur est développée dans l'épaisseur même des pa rois du col ou du segment inférieur de l'utérus.

Dan y au a publié l'observation d'une femme chez laquelle un polype fibreux , occupant la lèvre postérieure du col, était assez volumineux pour s'opposer au passage de l'enfant. Il pratiqua une incision sur la tumeur au moyen d'un bistouri à gaine; puis il en fit l'énucléation à l'aide des doigts et de pinccs-érignes. Elle pesait 65o grammes. La tête se présentait avec une main et un pied. II entraîna celui-ci et termina l'accouchement. L'enfant était mort (Galette médicale, i85i).

Cette conduite, si hardie quelle paraisse, est la seule à tenir en pareille occurence ; car Topération césarienne est bien plus grave encore et, réussît-elle, elle ne débarasse pas la femme de sa tumeur.

Dans un autre cas, De Paul pratiqua la craniotomie : il aurait peut-être pu éviter s'il avait reconnu que le polype était pédicule. (Dictionnaire de Garnier, 1864, p. 149).

M. Cou sot, de Dinant, a vu un kyste pileux, qu'il croyait développé dans la paroi postérieure du col, mettre obstacle à l'accouchement. Il appliqua le forceps : la tumeur s'abaissa heureusement avec le crâne et quand celui-ci arriva à la vulve, elle se détacha tout-à-fait soit par énucléation, soit par rupture de son pédicule.

f) Abcès du col. On a vu des abcès développés dans une lèvre du col au moment de l'accouchement. Cette complication, heureusement très-rare, rend le travail extraordinairement pénible et ses suites périlleuses.

Le diagnostic n'a guère été fait qu'à l'autopsie ; s'il pouvait être établi sur le vivant, il y aurait indication formelle de pratiquer l'ouverture du foyer purulent.

g) Occlusion du col. Les lèvres du museau de tanche peuvent être agglutinées ou maintenues en rapport par une sorte de fausse membrane ou par des filaments s'étendant de l'une à l'autre. Naegelé, Hls, a réuni 16 cas de ce genre dans sa thèse inaugurale.

La tête de l'enfant descend alors en poussant devant elle la paroi antéro-inférieure de l'utérus qui s'amincit considérablement et qu'on pourrait prendre pour la poche des eaux. Cet amincissement s'étend au pourtour du col et cependant celui-ci résiste, de sorte que, si l'art n'intervient pas, il peut survenir des accidents dont le moindre est la suspension du travail par épuisement des douleurs.

Le remède heureusement est simple et sûr ; le doigt suffit généralement pour détruire ladhérence médiate des lèvres : au besoin même on aurait recours à une sonde métallique. Le travail si long, si pénible jusque-là, se termine presque toujours alors rapidement.

Nous avons vu, chez des primipares, des cas où les parois du col étaient amincies au loin et où son pourtour, comme limité par un fil, tardait à se dilater. La cause du retard était-

elle là? Nous n'oserions pas laffirmer, bien que souvent il nous ait suffi d'introduire le doigt dans l'orifice et de le tendre circulairement pour voir ensuite la dilatation marcher rapidement.

L'adhérence immédiate ou la soudure des lèvres du col est une complication beaucoup plus sérieuse. Elle est la suite d'une inflammation qui, le plus souvent, résulte elle-même d'injections irritantes. Dans le fait de M. Gaffe, ces injections avaient été faites avec une solution de cendres de foyer, dans le but de provoquer lavortement.

Les signes anamnestiques d'une inflammation cervicale et les aveux de la femme pourront mettre sur la voie du diagnostic. Mais on ne doit croire à une semblable occlusion que quand elle est marquée par une fossette au pourtour résistant ou par une cicatrice. Jusque-là, il faut examiner avec soin et s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une simple déviation du col.

Lorsque l'occlusion est réelle, il est nécessaire de frayer une route nouvelle par une incision que l'on pratique à l'endroit de la cicatrice, ou aussi prés que possible de ce point (Voir Hystérotomie vaginale) (i).

6° VAGIN. — Les vices de conformation du vagin sont congéniaux ou accidentels.

Les anomalies accidentelles se rapportent à des adhérences produites par un travail inflammatoire aigu, comme chez cette allumeuse de réverbères de Genève, qui s'était injecté 1/2 litre d'acide sulfurique dans le vagin ; — ou bien à des cicatrices ou à des brides, suites d'accouchements laborieux, de déchirures, de gangrènes, d'abcès intra-pel viens, de thrombus vaginal.

Si l'on est consulté à temps, on n'attendra pas que le terme de la grossesse soit arrivé pour combattre les dispositions anormales dont il s'agit.

Lorsqu'il n'existe que des brides longitudinales, on peut cependant s'abstenir de tout traitement, parce qu'elles ne font pas obstacle, surtout quand elles se trouvent assouplies, comme elles le seront, par l'influence de la grossesse et de l'accouchement.

Si elles sont transversales, en demi-lune ou en forme de diaphragme avec une ouverture centrale, en un mot, s'il y a rétrécissement, on aura recours, sans attendre le terme, aux bains de siège émollicnts ; aux injections relâchantes ; à la dila-

(i) De Tatrcsic du col. Journal de médecine de Bruxelles, 1864, p. 496.

DIFFICULTÉS VENANT DU VAGIN 5y

tation au moyen de Téponge préparée, de la racine de gentiane, de la vessie-tampon, du dilatateur des gantiers ou de bâtonnets de laminaria. Au besoin, on pratiquera le débridement avec les ciseaux, le bistouri boutonné simple ou à gaîne, le lithotome simple ou double, selon les cas.

Au moment de Taccouchement, on laisse d'abord agir la nature, qui se suffit parfois contre toute attente. Si Tobstacle, plus sérieux, paraît ne pas pouvoir être surmonté, plutôt que de laisser se produire des déchirures ou d'attendre que Torganisme s'épuise en vains efforts, on pratiquera le débridement, de préférence sur les côtés, pour ne pas s'exposer à blesser le rectum et la vessie. On fera les incisions multiples, afin de ne pas devoir leur donner trop d'étendue.

M"»« V.... avait été accouchée une première fois par le D*" X... qui avait eu recours au forceps d'abord, puis à la perforation, aux crochets et finalement au broiement du crâne. Un phlegmon intra-pelvien s'était déclaré et l'abcès s'était ouvert dans le vagin. Arrivée au sixième mois d'une seconde grossesse, M™« V.. pria mon père de lui donner des soins et lui demanda d'abord si elle était réellement enceinte, ce dont elle doutait encore, parce que depuis ses dernières couches elle n'avait plus eu que des rapports conjugaux fort imparfaits : il existait, à environ 2 centimètres de profondeur, une bride falciforme dont le bord libre, dirigé à droite, rétrécissait le vagin au point de ne permettre l'introduction du doigt que jusqu'à la racine de l'ongle.

Les occupations et surtout la répugnance de la femme , furent cause que les tentatives de dilatation ne furent pas trèssérieuses. Mon père était fort inquiet pour l'accouchement , car les antécédents faisaient craindre, qu'outre la coarctation du vagin, il n'y eût un rétrécissement du bassin. Lorsque le travail fut déclaré, il reconnut avec satisfaction : i® que le canal osseux était bien conformé, puisque la tête plongeait déjà dans l'excavation ; 2® que la bride vaginale s'était amincie et assouplie et qu'elle permettait sans peine l'introduction de deux doigts. Il espérait qu'elle se laisserait déprimer , écarter ou déchirer ; mais il n'en fut rien et malgré les contractions les plus énergiques, elle opposa au crâne un obstacle insurmontable. Sans prévenir la patiente, et sous prétexte qu'un peu d'aide lèverait l'obstacle, il introduisit deux doigts et sur eux les lames de ciseaux mousses, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du bord gauche de la cloison, puis, lorsque survient une douleur, il opéra une section nette qui permit à la tête de se dégager du même coup.

A laccouchement suivant il fallut refaire la même opération, avec cette différence que le débridement fut pratiqué en arrière où la résistance était la plus grande. Le résultat fut le même. Enfin, à un dernier accouchement, Fobstacle lui paraissant beaucoup moindre et les douleurs étant très-énergiques, mon père se . crut autorisé à laisser la nature agir seule, mais la tête en se dégageant produisit, en arrière et à droite, une déchirure et il sen suivit une hémorrhagie qui réclama un tamponnement momentané de la plaie avec des boulettes de charpie imbibée d*un liquide astringent. Il eut. donc mieux valu débrider comme dans les deux accouchements précédents.

La complication est beaucoup plus grave lorsque les parois du vagin sont complètement réunies dans une étendue plus ou moins considérable, comme il arriva à Tallumeuse de réverbères dont nous avons déjà parlé et qui mourut sans pouvoir être délivrée. Quand la réunion s*étend à toute la hauteur des parois, on peut se demander s'il n'est pas préférable de recourir directement à l'opération césarienne que d'essayer de refaire le canal vaginal, au grand risque de blesser le rectum et la vessie; mais si l'adhérence a peu d'étendue, le dernier parti est celui qu'il faudra prendre.

b) Inversion du vagin, La muqueuse, ou toute la paroi vaginale fortement relâchée, peut être poussée en bas par la tête de l'enfant et venir former à l'anneau vulvaire une tumeur ou un bourrelet plus ou moins considérable et d'une couleur phis

. ou moins foncée , mais trop molle et trop dépressible pour gêner sérieusement le passage du fœtus. Il suffit de soutenir les parties déplacées, au moyen de deux ou trois doigts, quand la tête est descendue dans l'excavation.

Si c'est la paroi postérieure qui fait saillie, et que l'intestin contienne des matières fécales, on fera passer un lavement ; si c'est l'antérieure, on veillera à ce que la vessie ne soit pas distendue par les urines. Dans tous les cas, on fera prendre la femme la position horizontale.

Si par extraordinaire l'engorgement des parties déplacées se portait au point de faire craindre la gangrène, on pratiquerait quelques scarifications superficielles ou, mieux encore, on terminerait l'accouchement le plus tôt possible.

c) Thrombus du vagin. (Voir plus loin art. hémorrhagies). 7« PÉRINÉE. Chez les primipares très-grasses , fortement

DIFFICULTÉS VENANT DU PÉRINÉE Sp

musclées ou fort avancées en âge, le périnée offre souvent un excès de résistance qui retarde beaucoup le dernier temps de l'expulsion fœtale. La tête ne descend pas, malgré les contractions les plus énergiques ou, si elle descend un peu, sitôt après la contraction, elle remonte et tout le bénéfice de Teffort semble perdu.

Pour prévenir cet inconvénient il est bon de prescrire aux femmes qui se trouvent dans ces conditions, un bain général, tous les 3 à 4 jours, pendant le dernier mois. Si ce moyen na pas été employé ou s'il n'a pas produit son effet, on se comportera à peu près, lors de l'accouchement, comme dans le cas de résistance organique du col : bains de siège, si on croit en avoir encore le temps ; application de compresses imbibées d'un liquide émollient, tiède ; saignée (?) émétique à dose nauséeuse (?) sans oublier que les principaux moyens sont la patience, le temps et le forceps comme ultima ratio,

Cazeaux pense que la résistance du périnée agit surtout en maintenant la tête dans un état de flexion forcée et en empêchant ainsi son dégagement qui, nous l'avons dit, doit s'opérer par extension. Il est de fait que si l'on applique le forceps, l'occiput correspondant déjà à larcade pubienne, il suffit souvent de relever peu à peu les manches de l'instrument, c'està-dire, d'abaisser le front, pour voir l'accouchement se terminer pour ainsi dire de lui-même. Mais la résistance du périnée et du coccyx peut aussi agir en empêchant la tête de s'abaisser assez pour que l'occiput se mette au niveau de l'arcade pubienne sous laquelle il doit s'engager et, dans ce cas, les tractions sur le forceps doivent d'abord s'exercer en bas , pour vaincre cette résistance, avant de se ramener en avant.

Dans tous les cas, l'extraction doit se faire avec beaucoup de lenteur, parce qu'il s'agit de primipares et parce que ces périnées épais et durs prêtent moins que les autres et que, s'ils résistent, c'est à la distension plutôt qu'à la déchirure. C'est particulièrement dans ces cas qu'il vaut mieux opérer le dégagement dans l'intervalle des douleurs que pendant leur durée, car les contraaions utérines et les efforts involontaires auxquels la fenmie se livre parfois, donnent aux parties une tension qui produit ou favorise leur rupture. Si la déchirure paraît inévitable, on la prévient par de petites incisions, (i)

(i) Le docteur Cohen, de Hambourg, a proposé la section sous-cutanée du constricteur du vagin. (Garnier 1864).

6o DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

8° VULVE, a) Étroitesse, Chez les primipares, Touverture vulvaire très-étroite reste parfois longtemps à se dilater. Il est même arrivé qu'après s'être laissé pousser en avant, elle continuait à résister, et que le périnée, de plus en plus distendu sous Teffort expulsif, se déchirait à son centre pour livrer une autre voie au fœtus.

Quelques fois, on a vu la déchirure s'opérer en avant, dans la colonne du vagin, ou dans les petites lèvres.

Ces accidents cependant sont assez rares : la vulve prêle habituellement sans se déchirer ou, s'il se produit une éraillure, c'est à la fourchette et au bord antérieur du périnée.

Encore une fois la patience et le temps, tout au plus de légères tentatives de dilatation, un peu d'huile aux rouages pour faciliter le glissement ou , si la déchirure paraissait imminente , deux petites incisions latérales, obliques, sont les seuls moyens à employer dans ce cas.

b) Réunion des grandes et des petites lèvres. Congéniale ou accidentelle, elle est toujours incomplète au moment de l'accouchement. Si elle constituait un obstacle sérieux , il faudrait bien se décider à recourir aux ciseaux ou au bistouri. Il en est de même pour la membrane hymen ou pour une cloison analogue à l'hymen que l'on a rencontrée quelquefois anormalement dans le vagin.

c) Infiltration. La vulve peut être fortement infiltrée. Chez une dame qui portait des jumeaux et qui était atteinte d'albuminurie aiguë, nous avons vu le gonflement porté au point que les cuisses étaient écartées à angle droit. Les parties infiltrées sont très-exposées à se déchirer et à se gangrener par le fait de l'accouchement, il faut donc combattre à temps la cause de l'infiltration ou, si le travail est déclaré et la tuméfaction considérable, favoriser le dégorgement par des acupunctures ou même par des mouchetures convenablement espacées.

d) Maladies diverses. Les organes génitaux externes peuvent être le siège de phlegmon, d'abcès, de kystes, de végétations, de tumeurs graisseuses , de varices , etc. En thèse générale il faut, autant qu'on le peut, combattre ces complications avant l'accouchement. Au moment du travail, si elles ne font pas obstacle, on n'a pas à s'en occuper immédiatement. Au cas contraire, on peut se voir obligé de recourir aux scarifications plus ou moins profondes et plus ou moins larges des tissus enflammés ; à la

DES VICES DU BASSIN 6l

ponction ou à Tincision des kystes ; à Touverture des abcès ; à Texcision des végétations ; à Textirpation des lipomes, etc. Nous dirons en nous occupant du thrombus pulvaire, la conduite qu^il faut tenir quand les organes génitaux sont le siège de varices.

//. Obstacles dûs au canal osseux.

Le problème de Taccouchement de la femme se pose avec tant de précision et de rigueur qu une anomalie se présentant dans un des détails de Fun de ses trois termes (force expultrice, — mobile à expulser — canal à parcourir), peut entraîner après elle les plus sérieuses difficultés et les plus graves dangers.

Si la traversée du corps de Tenfant dans un bassin régulier exige déjà un artifice admirable, et ne peut s'effectuer qu après une foule d'obstacles éludés ou surmontés , quelles difficultés ne doit-on pas s'attendre à rencontrer lorsque le bassin, qui constitue même à Tétat normal un passage si étroit, vient à être vicié dans ses dimensions, dans ses hauteurs, dans ses courbures et dans la direction de ses axes? Nous allons étudier sous rinfluence de quelles causes, mécaniques et organiques, le canal pelvien peut se trouver vicié dans son ensemble ou dans ses détails. Il nous restera à exposer ensuite les ressources dont l'art dispose pour pailler les inconvénients , pour tourner ou vaincre les difficultés, pour écarter ou atténuer les dangers qui naissent de ces viciations.

Des vices du bassin (i).

Définition, Est picié le bassin dont la forme et les dimensions s'éloignent assez du type normal, pour empêcher ïheureux accomplissement des fonctions puerpérales.

(i) Voir Mécanisme du développement du bassin et de la production de ses principales anomalies, par L. J. Hubert. (Mémoires de TAcadémie royale de Médecine de Belgique, tome tv, i856).

Division, Les vices du bassin sont • généraux ou partiels.

Un bassin peut être de'fectueux dans son ensemble par excès ou par défaut d'amplitude et aussi par la mauvaise direction de ses axes. Les vices partiels portent quelquefois sur le grand bassin, plus souvent sur le petit et sur quelques-uns de ses diamètres seulement.

l, VICES GENERAUX OU DE TOTALITÉ.

Un bassin peut avoir la configuration normale mais être trop grand ou trop petit dans toutes ses dimensions : bassins géants et bassins nains, pelvis œquabiliter justo major, pelvis œquabiliter justo minor. Nous exposerons plus loin les causes et les inconvénients de ces bassins, réguliers par leur forme, mais défectueux par leurs proportions.

11 est rare que la direction vicieuse des axes se rencontre avec la perfection des formes ; elle co'incide presque toujours avec des déformations profondes du canal pelvien ou de la colonne vertébrale. Sauf le cas où lune des parois du canal offrirait un excès ou un défaut de longueur, toute modification dans Tinclinaison de Tun des détroits en amène une correspondante dans l'autre détroit. Ainsi le plan du détroit supérieur est-il devenu vertical, le détroit inférieur et, avec lui, la vulve sont dirigés en arrière. L'inverse a lieu quand le plan du détroit supérieur devient horizontal.

Ces déviations des plans, et par conséquent des axes, ont peu d'importance par elles-mêmes et l'on pourrait ne pas s'en préoccuper si elles ne coïncidaient pas, presque toujours, avec des rétrécissements.