I. Déviations de la taille

Il nous reste à étudier l'influence que les difformités de la taille exercent sur la forme du bassin.

Disons d'abord que cette influence, étant presque purement mécanique, doit produire des effets différents selon les circonstances. Ainsi ses effets seront plus prononcés si elle s'exerce dés la première enfance, non seulement parce qu'elle agira plus longtemps, mais encore et surtout parce qu'elle s'exercera sur des os plus mous et moins capables de résister. Si, au contraire, le sujet est arrivé à la puberté et si les os pelviens ont acquis tout leur développement et toute leur solidité lorsque surviennent les déviations de la taille, ils résisteront avec avantage ou s'ils se déforment encore un peu, ce ne sera pas cependant au point de rendre l'accouchement difficile.

S'il importe de remonter toujours à la date de la manifestation de la difformité, il n'importe pas moins de connaître sa nature et ses causes.

Ces causes sont nombreuses. On peut les rapporter à quatre chefs principaux : le rachitisme ; l'ostéomalacie ; le mal de Pott et l'action irrégulière des muscles.

1° RACHITISME. Les déviations du rachitisme sont multiples, sinueuses, alternes. Elles datent de Fenfance, bien qu'elles aient augmenté avec l'âge. Elles présupposent la déformation trèsmanifeste des membres inférieurs.

Les recherches de M. Bouvier sur ce point, sont d'accord avec celles de M. J. Gujérin, car : sur 69 cas de déformation

de la taille, il a trouvé Sy fois le bassin à Tétat normal, mais alors les membres étaient réguliers ; ce qui prouve que la difformité de la taille n était pas de nature rachitique. Dans les 12 autres cas, le bassin était vicié, mais en même temps les membres étaient incurvés ; en d*autres termes, toutes les difformités étaient rachitiques. On saisira, sans peine, la plus haute importance pratique de ces faits.

2^ OSTÉOMALACIE. La déviation n'existe dabord généralement que vers la région lombaire ; elle est postérieure à la puberté ; elle a été précédée de douleurs locales profondes ; elle rend la marche douloureuse, pénible et finalement impossible; les membres inférieurs sont intacts ou, s'ils sont déformés, ils ne le sont pas depuis longtemps ; enfin le ramollissement et la déformation des os du bassin sont en général portés très-loin. La main, appliquée sur la région postérieure du canal, constate que la chute des reins est exagérée ainsi que la convexité du sacrum et que le coccyx est ramené brusquement en avant. Sur les côtés, les crêtes iliaques forment des saillies anguleuses. En avant les pubis proéminent d'une manière tout à fait insolite. En bas, les ischions sont extraordinairement rapprochés.

Examen interne. Le promontoire est tellement enfoncé dans le bassin, qu'il a quelquefois été pris pour la tête de l'enfant. Les cavités cotyloïdes font saillie et une gouttière, plus ou moins profonde et étroite, correspond à la symphyse des pubis.

3° MAL DE POTT. La gibbosité est anguleuse. C'est une excurvation et non une incurvation. Sa production a donné lieu à des abcès par congestion dont on retrouve les traces, et souvent à des signes de compression de la moelle épinière.

La carie scrofuleuse a toujours été précédée d'une autre forme de la scrofule : par exemple, de la scrofule tuberculeuse sous-cutanée ou de la scrofule cutanée, de la scrofule celluleuse, d'ophthalmies ou d'adénites scrofuleuses.

L'cxcurvation rachidienne n'est pas précédée ou suivie de la déformation des membres, à moins que le rachitisme n'ait existé pour son propre compte, ce qui arrive parfois (J. Guérin). A première vue on distingue le bossu strumeux du bossu rachitique : le premier est tout jambes, le second, tout tronc : tous les deux restent petits.

Ouund les deux affections sont réunies chez le même sujet, on peut encore généralement, en tenant compte de la date de

la manifestation, faire la part respective de chacune d'elles. L'excurvation unique se distingue d'ailleurs aisément, par sa forme, des incurvations multiples.

40 ACTION IRRÉGULIÈRE DES MUSCLES. Elle est la cause la plus ordinaire des déviations de la taille, postérieures à la puberté. D'après M. J. Guérin , elle se rattache presque toujours à une affection nerveuse, à une névropathie, et il faut en conséquence rechercher sil n'existe pas quelque contracture des muscles qui s'insèrent au rachis.

Il n'est pas rare que des jeunes filles, mises en pension vers 14, i5, 16 ans, deviennent chlorotiques ; puis, qu'à l'occasion d'une position vicieuse prise en écrivant à un pupitre trop haut ou trop bas, leur colonne vertébrale s'incurve, légèrement d'abord, et peu à peu à un haut degré. Les courbures qui résultent de ces causes sont, comme celles du rachitisme, multiples, sinueuses et alternes, et il importe de les distinguer les unes des autres, car les premières laissent le bassin généralement ample et souvent régulier ou, si elles le rendent quelquefois un peu oblique (De Fremery), ce n'est jamais à un point de nuire sensiblement à l'accouchement; tandis que les déviations rachitiques supposent une viciation considérable du canal pelvien. La date de leur manifestation, leur cause, l'état comparatif des membres, etc., mettront sur la voie d'un diagnostic différentiel qu'on pourra toujours confirmer par un examen direct.

EN RÉSUMÉ, au point de vue de l'accouchement :

Les difformités de la taille sont très-graves quand elles dépendent du rachitisme ou de l'ostéomalacie. Elles le sont infiniment moins quand elles sont produites par le mal de Pott ou par l'action irrégulière des muscles, puisque, comme nous l'avons dit, ces deux dernières maladies n'attaquent pas les os du bassin.

Par elles-mêmes, les déviations de la taille n'ont guère pour résultat que de modifier l'inclinaison du bassin et de répartir inégalement le poids du tronc sur les deux fémurs, ce qui peut rendre le détroit supérieur un peu oblique ; mais si les os sont sains, s'ils peuvent prendre tout leur développement et toute leur consistance, il n'en résultera jamais de rétrécissement bien notable.

Si nous sommes entrés dans tous ces détails, c'est que des hommes de mérite se méprennent quelquefois sur la cause et les conséquences des déformations de la taille. D'Outrepont, par

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exemple, crovait que roperatioii césarienne serait nécessaire chez une femme toute contrei'aite : il est appelé au début du travail et lorsqu'il arrive... l'enfant est déjà né! (Schwann). Même aventure est arrivée à Simpson (R. Lee). Une riche Espagnole, de taille trcs-diMbrme, avait consulté plusieurs hommes de l'art qui tous lui avaient donné le conseil de ne pas se marier. J. Guérin l'examine à son tour, reconnaît que la difformité n'est due qu'à l'action irrégulière des muscles et assure, en conséquence, que l'accouchement pourra se taire. L'événement est venu lui donner raison. Nous avons été consultés dans plusieurs cas analogues : une fois, entre autres, par une jeune personne que son père et son frère, tous deux médecins, voulaient détourner du mariage quoique son bassin ortrît les plus belles proportions.

Nous avons accouché plusieurs bossues et, quand les membres inférieurs étaient réguliers, nous n'avons jamais rencontré de dilHcultés.