AFFAIBLISSEMENT DE LA MÈRE ET IODÉS

Partant de là, Moreau soutenait que quand le bassin est rétréci, mais non au-dessous de 8 centimètres, on peut en affaiblissant la mère, enrayer assez le développement du fœtus pour quil naisse spontanément, ou du moins à Taide du forceps ou du levier, et il cite quelques faits à lappui de sa thèse.

De Paul a tiré de la théorie de Moreau des conséquences extrêmes et voici comment il se comporte ; à partir de 4 mois, il retranche les 3/4 de Talimentation ordinaire; il accorde 1/2 livre de pain et des légumes une fois par jour, de la viande une fois par semaine. En outre il tire 3oo à 400 grammes de sang à la femme à 3 mois, à 6 mois, à 8 mois et à 8 1/2 mois.

Il est bien peu de femmes, croyons nous, qui consentent à se soumettre à cet épouvantable jeûne de cinq mois ; il en est peu qui le puissent et, enfin, le moyen n'est pas seulement pénible et périlleux, il est encore infidèle. En effet, le système pêche par sa base : Texiguité du fœtus est loin detre toujours en raison de la débilité de la mère, et nous avons vu de malheureuses femmes, épuisées par la phthysie et arrivées à un degré de dépérissement où certes le praticien le plus audacieux n'aurait pas osé les réduire, donner cependant encore le jour à des enfants de 4 et de 4 1/2 kilogrammes. Or, si le but n'est pas atteint, l'organisme se trouvera privé des forces qu'on lui a soustraites et dont il aurait besoin pour surmonter les obstacles opposés par le rétrécissement du bassin. Et puis, en supposant qu'on réussisse à faire naître un enfant très-délicat, est-on bien sûr qu'on parviendra à restaurer la constitution de la mère que Ton aura ainsi ruinée?

Tout en répudiant le moyen lorsqu'il est employé dans toute sa cruauté, nous croyons cependant qu'on peut en tirer un certain parti quand, par exemple, la disproportion est légère, soit que les enfants soient un peu plus forts que d'ordinaire, soit que le bassin soit un peu plus étroit. Dans ces conditions deux ou trois petites saignées, faites dans les trois derniers mois, pourront être utile car c'est alors que le fœtus se développe surtout. En même temps on conseillera des aliments qui trompent l'estomac et qui laissent plus de résidu qu'ils ne fournissent de principes nutritifs.

20 Iodés, M. Delfrayssé a proposé d'administrer l'iode à la femme dans le but d'affaiblir la nutrition de l'utérus et, par suite, celle du fœtus qu'il renferme. Il prescrit, i gramme d'iode, et 2 grammes d'iodure de potassium dans 3o grammes

iiS DlP^PlCrf/n'S PHOVKNANT HT CANAL A PARCOURIR

d'eau distillce pour une solution qui est prise pendant les deux derniers mois , à la dose de ('> à 8 i^outtes par jour, dans 3o grammes d'eau sucrée, une heure au moins avant le repas.

Le \y Ozanam pense qu'au moven de Tiodure de potassium donne à hautes doses, on peut enraver le de'veloppemcnt du crâne et par là réduire ses dimensions d'un centimètre.

C'est là une nouvelle voie ; mais l'expérience ne Ta pas encore sulfisamment sanclionne'e. .1 prioîn, il nous paraît à craindre que le moyen ne reste en deçà ou qu'il n'aille au delà du but. M. Delfraysse ne le propose d'ailleurs que pour les cas où le vice du bassin laisse au moins 8 centimètres de diamètre sacro-pubien.

//. De i accouchement prématuré artificiel.

I)1':kim riON. On entend par accouchoment prématuré artificiel, l'expulsion de Wvuï provoquée avant le terme de la grossesse, mais à une époque où le fœtus est présumé viable.

mSTORIQl'i:. Les anciens semblent avoir déjà provoqué l'expulsion de l'oeuf chez les femmes contrefaites, mais, comme ils faisaient peu de cas de la vie d'un enfant, c'était plutôt Tavortement que l'accouchement prématuré qu'ils pratiquaient. Puzos enseigne positivement la manière de provoquer l'accouchement avant terme, mais il le conseille seulement dans le cas d'hémor. rhagic utérine grave.

D'après Denman, des accoucheurs distingués se réunirent à Londres, en \jbh, pour examiner s'il était licite et rationnel, dans certaines circonstances, de provoquer l'accouchement avant terme. Leur réponse fut aHirmative et bientôt un premier essai, fait par Macaulay, fut couronné de succès. Cette pratique devint promptement usuelle en Angleterre ; puis bientôt elle se « fit adopter en Allemagne par Mai, \\'eidmann, Wenzel . Kraus, Siebold, Kluge. Albers, Reisinger; en Danemarck par 1^. Scheel; en Hollande, par Salomon ; en Italie, par Ferrari o Lovât i. Fji France elle rencontra d'abord une vive opposition de la part de Baudelocque, Gardien, Capuron, M^n^ Lachapelle, qui comprirent mal la question et eurent le

tort de confondre raccouchement prématuré avec Tavortement (i). Ce n'est qu'en 1828 que l'opinion se reforma, grâce aux travaux de Stoltz et de Burckhardt d'abord, puis aux écrits de P. Dubois et de Dezeimeris.

En Belgique, M. Marinus publiait en iSSy, un excellent mémoire sur cet important sujet et dès i836, mon père enseignait, à quelques détails près, la doctrine que nous professons encore aujourd'hui.

INDICATIONS. La provocation de l'accouchement avant terme se trouve indiquée dans un grand nombre de circonstances :

i^ Dans les rétrécissements du bassin qui ne laissent pas à l'enfant à terme un passage suffisant.

2^ Il est des femmes dont, sans cause appréciable, tous les enfants succombent dans le courant du 9^ mois. Dans des cas de cette espèce, Denman a sauvé les enfants en les faisant naître à huit mois.

3° Simpson a conseillé l'accouchement prématuré dans les .cas d'hydrocéphalie habituelle du fœtus.

On peut encore se trouver dans la nécessité de provoquer prématurément le travail lorsque la continuation de la grossesse devient pour la femme un péril imminent, ainsi :

4° Dans les hémorrhagies dépendant d'une insertion vicieuse du placenta (Voir plus loin).

5° Dans l'éclampsie et l'albuminurie (Voir plus loin).

6^ Dans les cas d'imminence de suffocation ou d'asphyxie par suite d'hydramnios, de tumeurs abdominales, d'anévrisme du cœur ou de l'aorte, d'hydrothorax, d'hydropéricarde, etc.

La dyspnée sympathique ou nerveuse réclame rarement la provocation du travail et dans la dyspnée symptomatique d'un vaste épanchement séreux, il y a lieu de se demander si la ponction n'est pas préférable.

7« Vomissements incoercibles. Ils peuvent être sympathiques de la grossesse et alors ils sont généralement peu graves — ou se trouver sous la dépendance d'une maladie de l'estomac ou de lutérus qu'il faut combattre avant tout.

(]) Le vacher de la Feutrie et Ant. Petit s'étaient cependant déclarés partisans de cette ressource et Fœdéré, ainsi que Merriman, avait rapporté des observations pour établir que des femmes, assez contrefaites pour ne pouvoir accoucher d'enfants vivants à terme, étaient plus heureuses quand par hasard l'accouchement venait à se faire à 7 ou à 8 mois.

8^ On a encore conseillé de provoquer le travail dans les cas de grossesse se prolongeant au-delà du terme : ce n'est plus là assurément de laccouchement prématuré. On a été jusqu'à provoquer laccouchement dans des phlegmasies aiguës, des fièvres éruptives, etc. Gardez-vous de semblables errements, car ces affections s'aggravent et deviennent souvent mortelles par lavortement et même par laccouchement spontané avant terme.

CONDITIONS : i*> // faut que V enfant soit vivant , car s'il est mort, à moins d'indications spéciales exceptionnelles, pourquoi provoquerait-on le travail? il se déclarera bientôt spontanément et l'enfant cesse d'augmenter de volume.

2° // faut que t enfant soit viable — et tous les auteurs posent comme condition d'accouchement prématuré artificiel, que la grossesse soit parvenue à 7 mois pleins.

S'écartant de l'opinion commune, mon père enseignait que, dans certaines circonstances, il est permis d'opérer plus tôt : à 6 1/2 mois et, peut-être même, à 6 mois. Supposons une femme enceinte dont le bassin est réduit à 5 ou 6 centimètres. Vous l'interrogez sur la question de savoir si, le moment venu, elle se soumettra à l'opération césarienne, seule capable de sauver son enfant. Après avoir réfléchi, elle vous répond catégoriquement : jamais ! Elle a ce droit. Que ferez-vous ? Si vous recourez à l'avortement, comme le veulent les partisans du fœticide médical, l'enfant est perdu ; si vous le laissez arriver à terme, vous ne pourrez l'extraire qu'en le mutilant, avant ou après sa mort; il est donc encore perdu dans cette seconde hypothèse comme dans la première. Pour le faire échapper à cette triste alternative, pourquoi ne le ferait-on pas naître à 6 i '2 mois, et même à 6 mois s'il le fallait absolument, puisque, à force de soins, on a vu des nouveau-nés de cet âge continuer de vivre? Quelque minime qu'elle soit, une chance de vie n est-elle pas préférable à une mort absolument certaine ? — D'après des notes prises par mon père, en i835, aux cours de P. Dubois :

Sur 81 enfants, nés spontanément à 8 mois, by ont continué de vivre. = 82,7 p. o>'o Sur 23 » » » 7 1/2 m.» 16 » » =69,3p. o'o

Sur 32 » » » 7 m. , 26 ont vécu au moins 24 h. = 24,6 p. 00

Vclpeau rapporte un grand nombre de faits, la plupart ff-v curieux et tendant à prouver que des enfants nés avant 7 tftot^ , avant 6 mois, et même avant 5 mois révolus, auraient

continué de vivre (i). Sans doute il ne les présente pas tous comme authentiques, mais il en est un qui lui est personnel et dans lequel l'enfant vécut quatre jours, quoiqu'il n'eut probablement que cinq mois et qu'il n'en eût certainement pas six. Il termine par cette conclusion : a il n'est pas exact de dire, d'une manière absolue, que l'enfant né avant les deux derniers mois de la grossesse doit être réputé non viable. Meli a entouré cette opinion de tant de preuves qu'il est difficile de la réfuter aujourd'hui. »

Dans l'hypothèse où nous nous plaçons, l'accouchement provoqué dans le septième mois, ne laissât-il à l'enfant qu'une chance de vie sur 20, serait encore préférable à Tavortement et à l'embryotomie qui ne lui en laissent absolument aucune.

Voilà pour l'enfant. Quant à la mère , un accouchement à 6 1/2 mois ne lui fera pas courir plus de dangers qu'un avortement à 3 ou 4, et ses jours seront beaucoup moins compromis que si, le terme arrivé, elle devait subir l'embryotomie pratiquée dans un bassin de 5 à 6 centimètres.

Nous n'avons jusqu'ici envisagé la question qu'au point de vue purement médical. Au point de vue iégai, il est évident que la provocation de l'accouchement est légitime dans ces limites, puisque la loi admet implicitement la viabilité du fœtus à 6 mois révolus.

Au point de vue de la morale, du droit naturel et même de la religion catholique, la femme peut refuser de se soumettre à une opération aussi grave que l'opération césarienne et si pour l'éviter elle a le droit de laisser mourir l'enfant dans son sein, elle doit, à plus forte raison , avoir celui de le faire naître à une époque où il lui reste quelque chance de vie : si elle a ce droit, le médecin a sûrement aussi le droit de se faire l'exécuteur de sa volonté (2).

Doù nous concluons que, dans les conditions supposées; il est permis et indiqué de provoquer l'accouchement à 6 1/2 mois et, au besoin même, à 6 mois.

(1) Traité d'Accouchement, édition belge, p. 206.

(2) Dès 1845., le vénérable Cardinal de Malines, Mgr. Sterckx, consulté sur la question de Taccouchement prématuré artificiel, émettait un avis favorable. (Voir Cazeaux. Édition belge, p. 572). Lorsqu'il s'agit de se soustraire à un danger aussi grave que celui de l'opération césarienne, la femme peut employer tous les moyens, même ceux qui compromettent le plus sérieusement lexistence du fœtus : Il ny a d'exception que pour ceux qui le tuent sûrement.

3« Condition, La viciation pelvienne ne doit pas dépasser certaines limites.

La tête du fœtus à terme est en réalité plus souvent de 90 que de 95 millimètres et, comme elle se laisse assez facilement réduire d'un demi centimètre, et même du double, sous des contractions énergiques, on est généralement d'accord à admettre que si le bassin présente au moins 8 1/2 centimètres, il faut laisser la grossesse suivre son cours : à supposer même que Taccouchement ne se termine pas spontanément, on le terminera artificiellement sans faire courir de grands dangers à la mère et avec Fespoir de sauver Tenfant.

La limite supérieure de Taccouchement prématuré artificiel est donc fixée à 8 1/2 centimètres et Ton n'admet d'exception à cette règle que quand des accouchements antérieurs ont été laborieux, dangereux pour la mère et funestes à l'enfant à cause de son volume, La disproportion , en effet , est quelque chose de relatif et un canal de 8 1/2 et même de 9 centimètres, suffisant pour un fœtus ordinaire, peut ne plus l'être pour un fœtus beaucoup plus gros. Sous ce rapport, il n'y a donc pas de limite supérieure absolument précise (i).

Voyons la limite inférieure. On l'a d'abord fixJe à yS millimètres (Stoltz et Dezeimeris) et quelques auteurs la maintiennent à ce chiffre (Chailly). D'autres l'abaissent cependant à 67 millimètres (Hyernaux) et timidement à 65 millimètres (Cazeaux, Blot).

Cette timidité nous surprend, surtout de la part des praticiens qui préfèrent à l'opération césarienne la mutilation de l'enfant même vivant.

Reprenons notre hypothèse de tantôt, celle d'une femme dont le bassin ne présente que 5 à 6 centimètres et qui déclare positivement qu elle ne se soumettra pas au couteau césarien. Pourquoi ne la ferait-on pas accoucher à 6 1/2 mois, puisqu'à cette époque, le diamètre bi-pariétal de 6 1/2 centimètres, se réduira facilement de i centimètre à i i 2 centimètre et que d'ailleurs à cette époque la base du crâne elle-même n'est pas absolument irréductible. Au pis-aller, que peut-il arriver? Que la nature ne se suffise pas. Mais le forceps ou le levier suffiront probablc-

(1) Lorsque le bassin est de 813 à 9 centimètres, nous croyons toutefois que les licbilitants et les iodés sont préférables à laccouchemcnt provoque avant terme. Ils nous ont souvent réussi dans ces conditions et même lorsque le bassin mesurait un peu moins de 8 1 '3 centimètres.

ment alors et, s'ils échouent, Tembryotomie sera à coup sûr beaucoup plus facile et beaucoup moins dangereuse pour la femme que si Tenfant était à terme.

En supposant la femme bien décidée à refuser l'opération césarienne, nous nhésiterions donc pas à la faire accoucher à 6 1/2 mois, son bassin étant de 5 à 6 centimètres et peut-être même à 6 mois si le canal n'offrait que 41/2 à 5 centimètres (i).

Dans ces conditions, il faut donc selon nous, abaisser la limite inférieure de l'accouchement prématuré aussi loin qu'elle laisse une chance , quelque minime qu'elle soit , de salut pour l'enfant, parce que l'avortement et l'embryotomie lui sont nécessairement funestes et que de plus, ils sont plus dangereux pour la mère que l'opération par nous proposée.

(1) A 6 mois, la tête, très-réductible, mesure 6 centimètres ; elle traverserait donc un bassin de 41/2 centimètres et comme les rétrécissements pelviens ne descendent presque jamais au-dessous de cette limite, Tavortement médical n'aurait plus que des indications infiniment rares, même pour ses partisans. D'une autre part, le champ de l'opération césarienne se trouverait singulièrement rétréci si Ton adoptait notre manière de voir.

On admet généralement que, sous l'action du forceps^ la réduction de la tête du fœtus à terme est limitée à 8 ou g millimètres, quoique Siebold et Thouret 1 aient portée à i3 1/2 millimètres, Velpeau à 12 et i3 millimètres et Osiander jusqu'à 27 millimètres.

On voit des enfants naître spontanément et vivants avec des dépressions du crâne de i5 à 18 millimètres; Denman a vu des têtes réduites d'un tiers, c est-à-dire d'environ 3 centimètres; Baudelocquc en a vu qui présentaient 21 1/2 centimètres de longueur et qui s'étaient réduites dans la même proportion; Solayrès, Boér et bien d'autres en ont vu qui avaient traversé des bassins de 74 et même de 67 millimètres, ce qui suppose une réduction de 3 et de 2 1/2 centimètres.

Si semblable réduction est possible à terme, nous n'exagérons pas en disant que sur une tête molle, comme elle l'est à 61/2 mois, une réduction de 11/2 centimètres doit s'opérer d'autant plus facilement qu'à cette époque la base du crâne elle-même n'est pas irréductible.

Nous croyons donc qu'à 6 1/2 mois, le diamètre bi-pariétal de 65 millimètres, traversera, sans trop de peine, un bassin de 5 centimètres et qu'à 6 mois ce diamètre de 6 centimètres, franchirait même un bassin de 41/2 centim.

Il fJEiut d'ailleurs remarquer : 1) que le diamètre bi-pariétal n'est réellement pas le plus petit de la tête, 2) qu'il ne reste jamais en rapport avec le sacro-pubien rétréci, 3) que dans les bassins les plus réduits, l'une des moitiés du bassin présente presque toujours quelque espace suffisant pour recevoir le diamètre bi-pariétal d'une tête réductible de 6 â 61/2 mois. (Voir Fig. gS). Comme nous l'avons déjà dit d'ailleurs, en supposant que la nature ne se suffise pas, il sera toujours infiniment plus facile de lui venir en aide que si l'accouchement s'opérait à terme.

4C Condition. Le vice du bassin doit avoir été récemment constaté^ du moins s'il s'agit d'un rétrécissement susceptible d augmenter encore, comme dans le cas d'ostéomalacie ou de tumeur intra-pelvîenne.

5c Condition. D'après plusieurs auteurs, la grossesse doit être simple ; car les jumeaux sont ordinairement petits et souvent ils sont expulsés spontanément avant terme. Si cependant l'expulsion ne se faisait pas il faudrait la provoquer car à terme les difficultés seraient doublées.

6« Condition. Enfin, une dernière condition assez généralement admise, c'est qu'un accouchement antérieur, au moins ait établi le peu de probabilité ^ sinon l'impossibilité que la femme à terme donne jamais le jour à un enfant vivant.

Voici les motifs de cette réserve : Les femmes contrefaites accouchent plus souvent que les autres avant terme et spontanément, c'est-à-dire sans provocation ; — le volume et la réductibilité des têtes sont très-variables ; — on ne sait pas a priori ce que pourront les efforts de l'organisme ; — on se trompe aisément de quelques millimètres et même d'un centimètre dans la mensuration du bassin, surtout chez une primipare ; — et d'une autre part, l'état du col rend chez elle la provocation du travail plus difficile et plus dangereuse.

Mais il est une raison qui domine ordinairement toutes les autres : c'est que l'accoucheur n'est presque jamais consulté dans ce cas.

S'il l'était, il devrait, avant de donner son avs, tenir le plus grand compte 'du degré de rétrécissement pelvien ; car si l'on peut abandonner quelque chose aux éventualités quand le bassin a de 8 à 8 1/2 centimètres, il n'en est plus de même quand il n'en présente que 71/2, ou moins encore. Dans ces conditions, il est évident que la primiparité ne constitue plus une contreindication.

GRAVITÉ. Joulin a rassemblé toutes les statistiques importantes publiées sur ce sujet : sur 2064 femmes, 1967 ont sur vécu 97 sont mortes : proportion des décès 4,7 pour 100. Sur 2o5i enfants : 1269 sont nés vivants, 782 ont succombé : proportion de la mortalité 47,8 pour 100. En présence de ces résultats examinons ce qui arrive si on laisse la grossesse parvenir à 0 mois.

Baudelocque établit que sur 5oo foetus à terme, d'un volume ordinaire, obligés de traverser un bassin de 7 1/2 centimètres, à peine en échappe-t-il un seul; une voie de 8 centimètres n'offre pas à Tenfant des chances beaucoup plus favorables ; et un bassin de 81/2 centimètres ne constitue encore pour lui qu'un passage peu sûr.

Quant à la mère, il est évident qu'elle aura toujours beaucoup à souiTrir dans ce cas, soit de la durée et de la difficulté du travail, soit de la version, soit de l'emploi du forceps ou du levier. Recourra-t-on à l'embryotomie ? mais c'est sacrifier sûrement l'enfant et en outre faire courir des dangers très-sérieux à la mère ; — préfèrera-t-on la symphyséotomie ? Elle est funeste à 3i femmes et à 65 enfants sur 100; — ou l'opération césarienne? Alors même qu'on la pratique dans les meilleurs conditions , 48 femmes sur 100 y succombent.

Comme on le voit les alternatives sont terribles et l'on n'a de choix qu'entre des moyens extrêmes, à peu près également meurtriers. On doit donc accueillir comme une véritable conquête de l'art et un précieux bienfait pour l'humanité, une ressource qui peut sauver l'enfant tout en soustrayant la mère aux plus graves dangers.

ÉPOQUE. Le volume de la tête varie selon l'âge de l'enfant.

Le diamètre bîpariétal, d'après M. Blot, (i) augmente d'un

centimètre par mois : il est de 7 centimètres à 7 mois ;

Il suit de là qu'on provoquera l'expulsion de l'enfant plus ou moins tôt selon que le bassin sera plus ou moins étroit : le chiffre des centimètres que mesure le diamètre sacro-pubien, donne le chiffre du mois propice à la provocation du travail : 8 1/2 mois, lorsque le bassin est de 8 1/2 centimètres ; 8 » )) 8 »

et, selon nous,

6 1/2 mois, lorsque le bassin est de 5 à 6 centimètres ; 6 » » 4 1/2 à 5 »

(1) Gazette des Hôpitaux, 1862, p. 5i3.

126 DiFi-icn/n'is pkonfnant du cvnal a parcourir

Une ditlicLilic consiste à bien préciser l'époque où la grossesse est parvenue, l'ne autre dilliculté vient de ce que les présentations du pelvis et du tronc se rencontrent plus souvent à 7 mois qu'à terme — mais elle ne doit pas arrêter l'opérateur, car il n'est pas bien dillicile à cette époque de ramener par quelques manipulations extérieures les présentations du tronc et même la présentation du pelvis, à celle de la tète (i>.

PR()(:r:i)l':s oim^ratoiriis. Nous les t;rouperons en 3 ordres:

I. On a cherché à exciter les contractions utérines par toutes les voies et par des agents de toute espèce : par les purgatifs, les emménagogues, l'ergot ; — par les bains généraux et locaux ; — par les frictions à travers les parois abdominales ;

— par l'électricité et le galvanisme ; — par la stimulation des des seins.

II. On a excité plus directement le col de la matrice : par des titillations; — par des fumigations d'acide carbonique:

— par riniroduclion d'un tampon dans le vagin ; — par des douches ; — par la cautérisation ; — par la dilatation.

III. On a excité directement le corps de la matrice : par la rupture des membranes de l'cjeuf; — par leur décollement:

— par le contact passager ou continu d'un corps étranger, solide ou liquide.