III. Excitants du corps de la matrice

Nous rangeons dans un troisième ordre de moyens provocateurs de l'accouchement, la stimulation du muscle utérin luimême, par la rupture et par le décollement des membranes. •

a) RUPTURE DES MEMBRANES. La rupture des membranes

i34 DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

(i), pratiquée directement au centre du col (Macaulay) provoque Taccouchement plus sûrement qu'aucun autre moyen, mais elle présente Tinconvénient de permettre Técoulement complet du liquide amniotique et de compromettre ainsi l'existence du fœtus 48 fois sur 100 d'après les statistiques. Si on la pratique vers un point plus ou moins rapproché du fond de la matrice (Meissner), Tinconvénient est beaucoup moindre, mais reffei est aussi moins constant. Le procédé devient d'ailleurs d'une exécution plus difficile et l'instrument est exposé à rencontrer le placenta.

b) DÉCOLLEMENT DES MEMBRANES. On peut décoUer les membranes au moyen du doigt, d'une sonde ou d'une bougie ; au moyen d'un liquide injecté; et au moyen d'appareils spéciaux consistant en petites vessies ou ampoules.

1° Le décollement au moyen du doigt (Hamilton) est rarement praticable à cause de l'élévation, de la déviation, de l'étroitesse ou de la résistance du col de la matrice, et il serait, croyons-nous, le plus souvent insuffisant.

(i) Manuel opératoire :

(a) Pour rompre directement les membranes on a proposé une foule d'instruments : Mai employait une canule dans laquelle il faisait glisser une aiguille ; W e n z e l se servait d une canule courbe et d un mandrin pointu ; Siebold, dune canule et de deux mandrins : le premier terminé en olive pour Tintroduction de la canule, le second pointu. Stoltz emploie le même appareil que Siebold, sauf que le mandrin aigu ne peut dépasser la canule de plus de deux lignes. La sonde métallique ordinaire, un cure-dent , une aiguille à tricoter, peuvent rendre les mêmes services.

Deux doigts servent de conducteurs à la sonde qui doit pénétrer lentement et sans causer de douleurs. Si Ton rencontre quelque difficulté, on met le col de la matrice à découvert au moyen du spéculum.

(b) Pour rompre les membranes au-dessus du col, lappareil de Meissner comprend : une canule longue de 33 centimètres , épaisse de 4 millimètres . courbe, et deux mandrins : l'un olivaire pour l'introduction, et l'autre pointu.

On fait pénétrer doucement la canule à 27 ou 3o centimètres au-dessus du col ; on abaisse alors son extrémité externe pour s'assurer que l'interne ne rencontre pas le fœtus. Si elle le heurtait il faudrait changer de direction et chercher un point fluctuant. Ce point trouvé , on perce les membranes au moyen du mandrin pointu et on laisse écouler une cuillerée de liquide. Vn suintement goutte à goutte s'établit bientôt par la canule et l'accouchement se déclare ordinairement au bout de 24 à 48 heures.

M. Villeneuve a modifié l'instrument de Meissner et se sert dune canule d'argent tronquée et longue de 3o centimètres ; dans la canule glisse un mandrin terminé par deux branches élastiques formant pince-érigne. Cet instrument n'exige pas qu'on reconnaisse la fluctuation et nexpose pas à blesser l'enfant. Mais comme celui de Meissner il peut rencontrer le placenta ou rester insuffisant. Ces procédés sont à peu près généralement abandonnés.

DE L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL i35

2° On peut décoller les membranes au moyen d une sonde élastique (Riecke, Krause), ou d'une bougie en cire ( Z u i d h o e k ) , que Ton introduit à une certaine profondeur, entre Tœuf et la matrice, et qu'on laisse quelque temps en place ou qu'on retire immédiatement, sauf à la réappliquer, au besoin, quelques heures plus tard.

C'est là un des procédés les plus inofTensifs, mais il est loin de jouir d'une efficacité constante.

3^ Pour rendre son action plus vive Cohen a eu l'idée d'injecter 60 à 80 grammes d'eau de goudron et il est parvenu par ce moyen à exciter le travail cita, tuto et jucundè.

Cependant, on a vu semblable injection suivie de douleurs très-vives, de vomissements répétés, d'un frisson intense, de fréquence et de faiblesse du pouls et d'une altération profonde de la face (M. Faux). Ces phénomènes n'ont pas lardé à se dissiper, mais ils n'en étaient pas moins inquiétants. On a cru pouvoir les attribuer à l'acide contenu dans l'eau de goudron et l'on a proposé de remplacer celle-ci par une solution légère de résinéone de goudron (Potonier).

Enfin, M. Van Huevel, reprenant l'idée de Schweighauser, se contenta d'une injection d'eau tiède, mais faite plus largement et les résultats qu'il obtint, ceux de M. Blot et ceux plus nombreux de M. Hyernaux, semblent prouver que ce procédé, à la fois efficace et prompt, doit* être rangé parmi les meilleurs.

On doit cependant se demander si le décollement des membranes ne peut pas donner lieu à la rupture de quelque sinus utérin et à la pénétration du liquide, de l'air qu'il pourrait contenir, d'un petit lambeau de caduque ou d'un caillot, dans le torrent circulatoire.

Nous nous demandons en outre si la plupart des accoucheurs possèdent, comme ceux que nous venons de citer, toute la dextérité nécessaire pour introduire, sans crainte de rompre jamais les membranes, une sonde métallique aussi mince et aussi aiguë que celle de Simpson ou de Van Huevel. Aux praticiens moins sûrs d'eux-mêmes nous conseillons d'employer de préférence la sonde à double courant de Stoltz, ou un instrument qu'ils possèdent tous, la sonde en gomme élastique, à laquelle ils peuvent donner un peu plus de rigidité au moyen d'une bougie ou d'une sonde plus petite, faisant office de mandrin.

i36 DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

Fig- 97-

/ Vj

Fig. 98.

Quel que soit d ailleurs Finstrument employé, nous croyons qu'il doit être bien purgé d'air, que rinjection doit être poussée très-doucement, par petites portions, et qu'elle ne doit être continuée que pour autant qu'elle ne cause pas de douleur et qu'on voie le liquide revenir le long de la canule. Cette précaution nous pai'aît surtout nécessaire, lorsqu'on injecte l'eau en quantité presque indéterminée, comme font MM. Van Huevel, Hyernaux et Blot (i).

40 Pour opérer le décollement de l'œuf, et exciter en même temps d'une manière permanente le segment inférieur de l'utérus, M. Matteî proposa, en i855 , l'emploi d'une sonde métallique, munie d'un robinet à l'une de ses extrémités et recouverte, à l'autre, d une petite poche en vessie de mouton, qu'une injection d'air ou d'eau dilate au-dessus du col (FIG. 97). L'ampoule ainsi formée maintient l'instrument en place. On peut exercer de temps en temps une légère traction sur la sonde pour exciter davantage la contractilité utérine. L'appareil de M. Mattei ne diffère guère du sphéno-siphon décrit par Schackenberg(2) en i835.

Bar nés a publié, en 1862, un procédé analogue à ceux de Schackenberg et Mattei. L'appareil se compose de 3 sacs en caoutchouc d'inégale grandeur, renflés à leur extrémité et rétrécis à leur partie médiane. Ils sont munis d'un tube à travers lequel on pousse l'injection qui doit les distendre lorsqu'ils sont en place (FIG. 98). Un conducteur métallique , reçu dans une petite poche à godet, permet de faire pénétrer d'abord le plus petit sac, à travers Toriflce interne du col de manière à ce que la partie rétrécie

(i) iU\\% mm tlti^coun» imprinW, H. Hycrnaux évalue cependant à i5o ovi -jiHt KtrtiuincM U qvmiuttc v)c liquide quil injecte.

\i) ^ V hiU k c II b c r ^. Journal vie tiKoloj;ie de S i e b o 1 d L V. i835-

se trouve occuper le canal cervical — puis on le distend progressivement et, si cela devient nécessaire, on substitue un sac plus grand au sac d'abord employé. « Je considère, dit Joulin, la dilatation de Barnes comme un procédé mixte qui tient le milieu entre Taccouchement forcé et le travail provoqué ; non seulement il donne l'impulsion, mais encore il agit d'une manière continue, jusqu'à l'entière dilatation du col. »

Fig. 99.

L'appareil proposé, en 1862, par M. Tarnier n'est qu'une modification de celui de M. Mattei : il se compose d'un tube en caoutchouc (FIG, 99) dilatable seulement à son extrémité supérieure et dans une petite étendue — et muni à son extrémité inférieure d'un robinet.

L'instrument de M. Hyernaux se compose (FlG. 100) d'une fine sonde élastique portant deux ampoules en vessie de mouton : la supérieure doit se développer au-dessus du col, et l'inférieure, dont nous ne comprenons pas bien l'utilité, immédiatement audessous.

M. Chassagny, de Lyon, a imaginé, en 1876, un double ballon préférable à tous ces instruments (FIG. loi). Le ballon inférieur, A, distend le vagin et fournit un point d'appui au supérieur dont les parois, beaucoup plus minces, sont susceptibles d'un épanouissement très-considérable. Ce second ballon, sous la pression du liquide de l'injection, peut s'insinuer dans un col encore fermé, élargir son canal, inciter le travail, l'adjuver et même le forcer.

Tous les procédés à ampoule offrent sur les injections intra-utérines

l38 DIFFICULTÉ PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

Fig. loo.

Fig. 101.

lavantage d'écarter le danger de la pénétration du liquide et même de Tair, dans une trompe ou dans un vaisseau utérin, déchiré par le décollement de Fœuf. Us comptent de nombreux succès et nous ne croyons pas qu'ils aient jamais produit d'accidents sérieux. M. Wasseige cependant a vu une présentation de Tépaule se substituer à celle du sommet, à la suite de l'emploi de Tinstrument de Tarnier. Il faut se rappeler que le fœtus jouit généralement d une grande mobilité, d'abord parce qu'il n'est pas à terme, ensuite parce qu'il ne s'engage pas bien dans un bassin rétréci ; or, dans ces conditions, une ampoule développée au-dessus du col peut très-facilement déterminer la déviation de la tête ou du pelvis. Les contractions utérines peuvent faire le reste pour rendre la présentation déviée tout à fait vicieuse.

Comme tous les corps étrangers laissés à demeure, ces appareils ne peuvent-ils pas causer l'agacement, le malaise et même ces frissons, qu'on dirait d'une fièvre intermittente, sur lesquels M. Hyernaux a attiré l'attention et que nous avons observés une fois après avoir introduit une sonde élastique entre l'œuf et la matrice? Ce sont là des points sur lesquels l'expérience ne s'est pas encore suffisamment prononcée mais sur lesquels nous ne tarderons probablement pas, vu la vogue dont le procédé jouit aujourd'hui, à être complètement renseignés.

Les excitants du col agissent-ils plus ou moins puissamment que ceux du corps de la matrice?

Pour M. Hyernaux, la réponse n'est pas douteuse et elle est toute en faveur des derniers. Nous sommes de son avis; cependant il nous semble que, pour établir sa thèse, notre honorable Confrère a fait deux parts trop inégales et amoindri, outre mesure, l'efficacité des excitants du col. Cette efficacité est surabondamment prouvée par les résultats que produisent le tamponne-

ment vaginal, les douches, la cautérisation et la dilatation artificielle. Tous les accoucheurs savent, par expérience, que pendant le travail la distension du col par le doigt qui le dilate, par la poche des eaux ou par la tête de Tenfant qui s'y engagent ou par la main qui veut le franchir pour faire une version, que toute distension du col, en un mot, réveille les contractions du corps ou leur donne plus d'énergie. Que cette excitation se transmette de Fun à l'autre , directement ou par action réflexe, la transmission n'en est pas moins certaine (i). L'effet est-il plus marqué, plus constant, plus sûr, quand l'excitation porte directement sur la face interne de la matrice ? Nous le croyons ; mais pour que notre conviction fût plus complète, nous voudrions voir la comparaison entre les deux ordres de moyens se baser sur un plus grand nombre de faits. Arguer de quelques observations dans lesquelles les excitants du col n'ont pas agi ou n'ont agi que très-lentement, c'est oublier que la rupture spontanée des membranes n'amène elle-même le travail qu'après vingt-quatre à quarante-huit heures et parfois même après huit à quinze jours et plus tardivement encore. L'irritabilité du corps, comme celle du col de la matrice, est, en efiet, fort variable selon les individus.

EN RÉSUMÉ, il n'est pas de manuel opératoire qui mérite une préférence exclusive. La plupart des procédés ont leurs avantages et leurs inconvénients respectifs, qui font varier leurs indications selon les circonstances. Très-souvent d'ailleurs il convient de les combiner et de les employer simultanément ou successivement pour mieux assurer leurs effets.

S'agit-il, par exemple, de provoquer le travail à huit mois de grossesse, parce que l'existence de la femme se trouve compromise par une hémorrhagie dépendant de l'insertion centrale du placenta sur l'orifice utérin ? Nous repousserions non-seulement les procédés de Kluge et de Van Leynseele, mais aussi ceux de Cohen, de Van Huevel, de Mattei et de Tarnier, parce que, en augmentant l'étendue du décollement placentaire , ils aggraveraient très-probablement l'accident qu'il s'agit de combattre. Nous préférerions dans ce cas combiner trois moyens : la ponction de l'œuf à travers le placenta (Gendrin), le tamponnement vaginal et l'administration de l'ergot de seigle à forte

(1) La théorie de J. Power, admise par P. Dubois, sur la cause déterminante de raccouchement, repose toute entière sur ce fait.

dose, attendu que chacun d'eux tend à la fois à provoquer Taccouchement et à arrêter la perte, et que si, dans leur ensemble ils aggravent la position déjà fort compromise de Tenfant, cette considération s'efTace en présence du péril qui menace la mère.

M. Chassagny, dans ces cas, recommande son double ballon. (Voir plus loin hémorrhagies).

Le danger est-il causé par des convulsions édamptiques ? rinstrument de M. Chassagny, qui amène une dilatation douce et au besoin rapide du col, nous paraît répondre à toutes les indications.

Lorsqu* on a du temps devant soi, et qu'il sagit moins d*aller vite que d'arriver sûrement , comme dans le cas d'accouchement à provoquer pour cause d'étroitesse pelvienne , c'est évidemment aux procédés les plus doux, à ceux qui exposent le moins la vie de l'enfant qu'il faut donner la préférence.

Après les moyens préparatoires, les douches nous paraissent devoir venir en première ligne : parce qu'elles sont par elles-mêmes incapables de produire la rupture des membranes ; parce que, bien dirigées et pratiquées avec les précautions convenables, elles ne peuvent pas occasionner d'accidents; parce qu'elles ont toujours au moins pour effet de préparer les parties ; enfin , parce qu'en cas d'insuffisance d'action , un retard de quarante-huit heures n'offre aucun inconvénient : on a le temps encore d'en venir aux autres procédés.

Cette insuflSsance étant constatée, à quel moyen faudra-t-il d'abord recourir ?

Si le col de la matrice est encore long et résistant, M. Van Leynseele pense qu'il convient, avant tout, de l'assouplir et de le dilater, au moyen du laminaria, 11 se peut que la présence du corps étranger provoque en même temps les contractions utérines, et dés lors le but est complètement atteint. Au cas contraire , les autres excitants auront été rendus d'un emploi plus facile, plus eflicace et plus prompt.

Notre Confrère, de Gand, croit, en outre, que l'orifice interne peut être assez exactement fermé pour rendre impossible ou trop dangereuse l'introduction des instruments jusque dans la cavité utérine. Dans ces conditions, qui nous paraissent devoir être assez rares, il ne resterait à notre disposition que les excitants du col ; si les douches utéro-vaginales étaient insuffisantes, la dilatation serait indiquée et pour l'opérer nous préférerions, avec M. Van Leynseele, le laminaria à l'éponge préparée.

En dehors de ces conditions, et toujours dans l'hypothèse

de rinsuffisance des douches, on a le choix entre la sonde élastique, introduite et retirée immédiatement ou laissée à demeure; l'injection intra-utérine — et le développement d'une ampoule dans le segment inférieur de la matrice. La science ne nous semble pas avoir dit son dernier mot sur la valeur respective de ces trois moyens.

Nous commencerions par la sonde élastique à demeure. Si elle n'agissait pas bientôt, nous y pousserions une injection intra-utérine.

Si son introduction présentait trop de difficulté, nous la remplacerions par une sonde métallique à double courant.

De tous les appareils à ampoule, celui de M. Chassagny est évidemment le meilleur et le plus actif.

Ces procédés n'excluent d'ailleurs en aucune façon l'emploi des douches vaginales, soit conmie moyen préparatoire, soit comme moyen adjuvant.

Quant à la rupture des membranes, elle ne peut être proposée que comme ulttma ratio. Cependant, comme il s'agit presque toujours de femmes qui ont eu déjà au moins un enfant, les inconvénients de cette rupture ne sont pas toujours aussi graves qu'on l'a dit.

PRÉCAUTIONS. Quel que soit le procédé choisi, avant de l'appliquer il faut se rappeler que chez les femmes contrefaites, et plus spécialement quand elles accouchent avant terme, le fœtus se présente souvent irrégulièrement. On aura donc soin de s'assurer, par le toucher et par l'examen du ventre, de sa véritable situation et, si elle n'est pas naturelle, on la corrigera par des manœuvres externes qui dans ces conditions, ont toute chance de réussir.

On doit aussi se rappeler que pour un enfant né avant terme, l'alimentation artificielle ne présente presque aucune chance de succès et que l'allaitement maternel peut offrir des difficultés insurmontables. Souvent, en effet, la femme a le mamelon mal formé, parce qu'elle n'a pas encore nourri — et elle n'a que peu ou point de lait , parce qu'elle accouche avant le temps. De son côté, l'enfant né prématurément est trop faible pour bien téter et pour surmonter les difficultés que nous venons de signaler du côté de la mère, et cependant il n'a guère de chance de survivre que s'il reçoit immédiatement une nourriture convenable. Il importe donc de lui donner une nourrice dont le lait coule facilement.