I. ENFANT VIVANT

Les indications dépendent du degré de Tangustie pelvienne et varient avec elle. Si le bassin mesure au moins 8 1/2 centimètres, les efforts de la nature suffisent souvent à terminer Taccouchement ou , s'ils n'y parviennent pas , l'enfant peut être amené, vivant, au dehors par le forceps ou le levier.

Le bassin mesure moins de 85 millimètres, M. Joulin (i), croit qu'une réduction de i 1/2 centimètre dans un diamètre de la tête fœtale n'est pas incompatible avec la persistance de la vie et il emploie son aide-forceps pour obtenir cette réduction.

Dans son Mémoire de 1849, M. Boddaert, de Gand, assure qu'au moyen du levier, il extrait le fœtus, le plus souvent vivant, quoique le bassin soit rétréci au point de ne mesurer que 8, 7 1/2 et même 7 centimètres.

La plupart des praticiens pensent qu'au-dessous de 8, et surtout à 7 centimètres, le levier et surtout le forceps laissent fort peu de chances de vie à un enfant de volume ordinaire, et s'ils y ont encore recours dans ces angusties, c'est qu'après ces instruments, il ne reste plus d'autre ressource que l'embryotomie, toujours mortelle pour le fœtus — et la symphyséotomie ou la gastrotomie, toujours fort graves pour la mère.

Un grand nombre de praticiens, plutôt que de se livrer aux tractions que réclament les instruments mousses, préfèrent dans ces conditions tuer directement l'enfant dans le sein de la mère et l'en extraire amoindri ou morcelle par un des nombreux moyens d'cmbryulcie. Nous n'approuvons pas cette conduite : rien & nos yeux ne justifie le fœticide et nous enseignons que là où

(1; Mémoire tur remploi do la force en obstétrique, Ptris, 1867.

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE 143

le forceps et le levier sont impuissants , Fart n'a plus d'autres ressources licites que Télargissement de la voie rétrécie ou la création d'une voie artificielle. Si la femme, usant de son droit, refuse de courir les périls de ces opérations sanglantes, on doit attendre la mort du fœtus (et elle ne tarde généralement guère), avant de porter sur lui l'instrument embryotome.

On se se berçait autrefois du vain espoir qu'il suffirait de bains ou d'applications émoUientes pour relâcher les symphyses du bassin et obtenir un écartement capable de permettre l'accouchement. On ne doit pas attendre de ces agents ce qu'ils ne peuvent pas donner : ils ne peuvent rien sur la ceinture osseuse du bassin et la section des os ou de la symphyse peut seule l'élargir suffisamment.

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE.

SYNONYMIE : Opération de la symphyse, — Synchondrotomie. — Opération Sigaultienne. — Pelviotomie, — Pubiotomie.

HISTORIQUE. Delacourvée (i655) et Plenck (1766) avaient déjà divisé la symphyse pubienne sur le cadavre de femmes mortes sans être délivrées, mais ils n'avaient pas pensé que cette opération pût un jour être pratiquée sur le vivant. Séverin Pineau semble être le premier à qui cette idée soit venue.

En 1768, un étudiant en médecine, nommé Sigault, présenta à l'académie de chirurgie un mémoire sur ce sujet. A peine voulut-on en entendre la lecture et le secrétaire de l'assemblée , le célèbre Louis, en écrivit à Camper comme d'un projet sorti d'une tête folle. Mais Camper fit des expériences sur des animaux et il répondit à Louis que, loin de lui paraître insensée, cette opération lui semblait appelée à rendre des services à l'humanité. Sigault rebuté ne se découragea point, il fit de la symphyséo tomie le sujet de sa thèse et, quatre ans plus tard, en 1777, ^^ '^ pratiqua sur la femme Souchot , avec un plein succès pour la mère et pour l'enfant.

Le gouvernement accorda une pension à Sigault et, sans doute pour être désagréable à l'Académie de chirurgie, l'Académie de médecine vota une médaille à l'innovateur. Comme toute nouvelle découverte celle de Sigault eut ses enthousiastes et ses

détracteurs et elle souleva des débats passionnés. Avec le temps les cspriis se calmèrent : la question fut mieux posée et discutée avec moins de parti pris. On reconnut qu'il ne fallait plus comparer la sympliyséotomie à lopération césarienne pour admettre Tune à l'exclusion de l'autre ; mais bien se demander si chacune d'elles ne présentait pas des indications particulières, qu'il restait à préciser.

LCARTKMENT Di:s OS. Quand on divise la symphyse pubienne sur le cadavre, Técartement qui se produit spontanément vai'ie ; selon l'âge du sujet ; — selon qu'on opère plus ou moins tôt après la mort ; — selon que la femme a succombé ou non pendant ou peu de temps après l'accouchement ; — et, toutes choses égales d'ailleurs, selon les individus. On comprend que les expériences faites dans des conditions différentes aient conduit à des résultats contradictoires.

Chez les femmes âgées, on rencontre parfois la soudure des symphyses sacro-illiaques qui empêche tout écartement des pubis. Dans le bassin oblique ovalaire de Naegelé, la synostose, quand elle existe, s'oppose à ce même écartement et cela précisément du côté rétréci, c'est-à-dire là oii il serait utile.

L'écartement n'est jamais plus considérable que quand on opère sur une femme encore jeune, morte depuis peu, et pendant ou peu de temps après son accouchement : il atteint dans ces conditions, i5 à 20 millimètres. Mais en écartant doucement les cuisses, ou en appuyant un peu sur les épines iliaques antérieures, on peut, sans produire de déchirures dans les symphyses sacroiliaques , porter l'cntre-bâillement des pubis à 6 centimètres et même à 8, d'après Gir.aud et Ansiaux, si on opère immédiatement après la mort.

Sur un bassin ordinaire :

A 27 mil!, d'ccartcmcnt. chacun des diamètres sacro-pubiens gagne 4 mill. » 54 )J y> » » » )) » » 1 1 »

Mais jusqu'où l'écartement peut-il aller sans danger grave?

Giraud et Ansiaux croyaient qu'il pouvait être porté à Gj millimètres, ce qui donnerait un bénéfice de 18 millimètres.

Ils admettaient en outre que, par la manière dont Tune des bosses pariétales s'engage dans le vide inter-pubien ou dont Tautre

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE 145

s'efface sur le côté de la saillie du sacrum, on obtenait un second bénéfice de 9 millimètres, faisant avec le premier un total de 27 millimètres (i).

Mais on conseille généralement aujourd'hui de borner Técartement à 5o millimètres, à 54 au maximum, et de ne compter que sur un bénéfice total de i5 à 18 millimètres.

D'où il suit que le bassin doit, pour que l'opération soit utile, mesurer au moins 7 1/2 centimètres (2).

Diamètre bis-iliaque. Il gagne environ 1/2 centimètre par centimètre d'écartement des pubis (3). On peut donc, restant dans les limites de la prudence, l'allonger de 2 1/2 centimètres.

Diamètres obliques et espaces sacro-cotyloidiens. Ils gagnent moins que le bis-iliaque, mais plus que le sacro-pubien. Leur allongement peut être évalué de 18 à 22 millimètres pour 54 millimètres d'écartement des pubis (Jacquemier, t, II. p. 477).

Détroit inférieur. Pour les diamètres antéro-postérieurs et obliques, le bénéfice est à peu près le même qu'au détroit supérieur ; mais pour le bis-ischiatique, il est plus considérable encore que pour le bis-iliaque. En effet, le sommet de l'arcade pubienne gagne presque i centimètre par centimètre d'écartement, et le diamètre bis-ischiatique doit gagner plus d'un demi centimètre par centimètre, puisque les ischions sont plus rapprochés

(i) Gardien, t. III, p. 3i, a le tort daller beaucoup plus loin. Voyez sur ce point Jacquemier, t. II, p. 478.

(2) 75 + *5 à 18 = 90 à 93. Ce ne serait pas toujours assez, mais le diamètre bi-pariétal est généralement au-dessous de 95 millimètres et l'on peut espérer qu'il subira une certaine réduction. Ansiaux a d ailleurs constaté, et Ion peut démontrer mathématiquement, que plus le diamètre sacro-pubien est court, plus il gagne, à écartements égaux. Enfin, il faut remarquer que ce n'ost jamais la bosse pariétale qui correspond au promontoire et que les lignes du crâne qui se trouvent en rapport avec les nouveaux diamètres sacro-pubiens sont un peu plus courtes que le diamètre pariétal. (Voir Fig. 95 p. )i3.)

(3) Desgranges a trouvé pour ce diamètre :

16 millimètres de bénéfice pour 32 d'écartement,

et cela se conçoit aisément, car les os coxaux en s'écartant en avant représentent des rayons décrivant des arcs de cercle et les extrémités du diamètre bis-iliaque correspondent à peu près au milieu de ces rayons.

« Tome II 10

des pubis qui se déplacent, que de la partie postérieure des os coxaux qui reste fixe, comme centre du mouvement (i).

Cest donc surtout pour les rétrécissements de larcade pubienne et pour les bassins cyphotiques, évasés vers le haut et reserrés du bas, que la pubiotomie serait avantageuse.

CONDITIONS, a) Du côté de la mère, !<> Il faut avant tout que la femme consente à l'opération — et nous ne croyons pas qu*elle y soit obligée.

2® Il convient qu'elle soit jeune ; — que son bassin ne soit pas un bassin oblique ovalaire — et qu'elle ne porte point de traces d'inflammations anciennes dans le voisinage des symphyses sacro-iliaques.

3** Le diamètre sacro-pubien doit mesurer au moins 7 1/2 centimètres et l'insuflSsance de moyens moins graves (forceps, levier, etc.) doit être démontrée (2). La principale indication naît des rétrécissements de Varcade pubienne, et la section des pubis est utile alors même que le diamètre bis-ischiatique serait réduit à 6 1/2 ou 6 centimètres et peut-être à moins encore.

b) Du côté de Venfant. 1° Il faut que l'enfant soit vivant, car s'il a succombé, il est préférable de recourir à l'embryotomie, moins redoutable à la mère que la section de la symphyse pubienne.

Nous admettons une exception à cette règle. Supposons que la tête d'un enfant mort, après avoir franchi le détroit supérieur et le col de la matrice, se trouve arrêtée par un diamètre bisischiatique de 4 centimètres : au lieu de faire l'opération césarienne ne vaudrait-il pas mieux pratiquer la symphyséotomie d'abord, puis l'embryotomie, puisque la gastrotomie est plus grave à elle seule que la double opération que nous proposons ici 7

2° L'opération de la symphyse ne se pratique guère que dans les présentations céphaliques ; car dans les présentations pelviennes, primitives ou consécutives à la version, l'enfant suc-

(I) Il est évident que quand un rayon décrit un arc de cercle, chacun de ses points se déplace d autant plus quon le suppose plus voisin de lextrémité mobile.

(3) Une réduction du volume du crâne à 7 1/2 centimètres n*est pas toujours incompatible avec la persistance de la vie — surtout si elle est produite par des efforts lents et graduels. Or, dans ces bassins de 71/2 centimètres nous préférons lapparcil à tractions continues à la pubiotomie, il laisse des chances de vie à Icnfant et ne compromet pas autant la mère.

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

Hl

combe aux tentatives faites pour Textraire soit avec la main, soit avec les instruments mousses, avant qu'on prenne le parti, ou qu'on ait le temps, d'exécuter une telle opération.

3° Il faut que la tête soit au moins fixe au détroit supé. rieur et quon ait donné à la nature le temps de déployer toutes ses ressources. Les forces naturelles demeurant impuissantes, il faut encore tenter l'extraction de l'enfant à l'aide du forceps ou du levier, et répéter deux ou trois fois ces tentatives, plutôt que de se livrer à des efforts immodérés.

Si elles échouent et si l'enfant continue de vivre , la symphyséotomie est indiquée et, dans les limites qui comportent un semblable enclavement de la tête , elle of&e des chances de succès et n'est pas, comme nous allons le voir, aussi meurtrière qu'on pourrait le supposer à première vue.

Il est des praticiens qui après une première application infructueuse de forceps, pratiquent l'embryotomie, alors même que Tenfant est encore plein de vie. Nous avons déjà dit notre opinion sur cette conduite. D'autres, en plus grand nombre, continuent les tractions au moyen du forceps ou du levier aussi longtemps que l'enfant vit et qu'ils ont quelque espoir de l'amener vivant; ils n'en viennent à la céphalotomie que quand il a succombé. C'est ainsi que la symphyséotomie , quoique souvent indiquée en théorie, se trouve cependant à peu près complétetement abandonnée dans la pratique.

Nous ne croyons pas qu'en morale ces tractions opiniâtres soient répréhensibles. Mais vis-à-vis de la science elles sont peutêtre moins justifiables ; car les efforts extraordinaires auxquels on se livre trop souvent, surtout s'ils sont encore suivis de l'embryotomie, donnent lieu à des accidents au moins aussi graves que ceux de la section des pubis, quand celle-ci est réellement indiquée et pratiquée à temps.

GRAVITÉ. Merriman a recueilli 44 cas de symphyséotomie dans lesquels 14 femmes et 29 enfants ont succombé, et Lauverjat disait déjà que sur 18 opérations de ce genre, 21 individus, mères ou enfants, n'avaient pas survécu. Les Anglais concluent de là qu'il faut préférer l'embryotomie, même quand l'enfant vit.

Vous perdez, disent-ils, autant d'individus que nous et nous avons l'avantage de conserver les mères dont les jours sont plus précieux que ceux des enfants.

148 DiFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

On peut leur répondre :

1° En commençant Topération de la symphyse, on est guidé par Tespoir de sauver les deux individus ;

2° Les perdre, même tous les deux, après avoir tout fait pour les sauver, n est pas la même chose, en morale, que sacrifier certainement Tun à Fautre ;

30 L'embryotomie, même pour la mère, n'est pas une opération complètement inoffensive ; car en Angleterre même, où Ton y a cependant recours sans que le vice du bassin soit toujours très-prononcé et avant que les accidents de la temporisation puissent surgir, on perd une femme sur cinq (Jacquemier, t. II, p. 490); ce qui donne 6 morts sur 10 individus dont la vie est en jeu ou 60 sur 100 !

40 Les relevés statistiques relatifs à la symphyséotomie, ne sont si graves que parce qu'on y a fait entrer tous les cas , aussi bien ceux où elle n'était pas indiquée que ceux où elle Tétait (i). M. Jacquemier procédant à un triage très-légitime est arrivé à cette conclusion que :

Sur 21 cas ou le diamètre sacro-pubien avait au moins 7 1/2 centimètres, une seule femme est morte des suites de Topération : Tamputatîon des phalanges dans les hôpitaux de Paris, ne donne pas de plus beaux résultats ! 1 1 enfants sont nés morts, mais la plupart ont été amenés par les pieds, quoiquils offrissent la tête, et Ton peut affirmer que les résultats eussent été meilleurs si Ton avait attendu Taccouchement spontané, sauf à recourir au besoin au forceps. Mais, même en prenant les faits tels qu'ils sont, on n'a que 12 morts sur 42 individus, ou 28,57 *"*' 100, donc un bénéfice de 3 1,43 p. 0/0, par rapport à Tembryotomie anglaise.

D'où naît le danger ? Des lésions produites par Topération dans la symphyse pubienne et de celles qui peuvent sur\'enir dans les articulations sacro-iliaques. Ces lésions sont facilement suivies d'inflammation, de phlébite, d'abcès et parfois même de gangrène.

Comme nous Tavons dit, le ligament sacro-iliaque antérieur ne consiste guère qu'en une lame de périoste épaissi et, comme

(1) Dans lanatomic mcdico-chirugicalc M. Péterquin rapporte que : Baudclocque cite 41 cas de symphyséotomie : 14 femmes mounircm = 37.17 p. 00 et Figue ira cite 157 cas : 73 femmes moururent = 47.13 p. 0/0,

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE 149

il est courbe , il peut en se décollant se redresser et s allonger un peu , de sorte que, si Tentre-bâillement de larticulation n'est ni trop considérable ni trop brusque , il ne se déchire pas. Nous Favons vu, sur le cadavre, rester intact quoique nous eussions porté Fécartement des pubis à 7 centimètres.

Pour éviter sa déchirure, et les lésions plus profondes des symphyses sacro-iliaques , il faut d'abord ne pas porter la séparation des pubis au-delà des limites que nous avons indiquées (5 centimètres, 5 1/2 au maximum); il faut la confier à la nature, la modérer même, par une pression de' dehors en dedans sur les crêtes iliaques quand elle s'opère trop brusquement, et se garder d'écarter fortement les cuisses. La tête de l'enfant, agissant comme un coin , se fraie la voie dont elle a strictement besoin , tandis que notre intervention court toujours le risque de dépasser le but.

Si cependant, après avoir quelque temps attendu, on se croyait obligé d'augmenter l'écartement des pubis, on appuierait trèsdoucement de dedans en dehors sur les épines iliaques antérieures, on porterait les cuisses très-lentement en dehors, en ayant toujours soin d'agir par degrés insensibles et également des deux côtés à la fois, précaution essentielle si l'on veut éviter que toute la violence et tout le danger se concentrent sur une seule articulation.

Si, malgré ces précautions, des accidents inflammatoires se manifestent, on les combat sans tarder et énergiquement. Si des abcès se forment, on les ouvre de bonne heure par des ponaions ou par des incisions étroites.

On a observé des incontinences d'urine à la suite de la symphyséotomie : elles ne peuvent guère être attribuées à l'opération elle-même. Tantôt elles sont survenues parce qu'on a opéré trop tard, lorsque déjà la durée et l'intensité de la compression avaient produit la gangrène de la vessie ou la paralysie de son col ; tantôt elles ont été produites par un bistouri mal dirigé, comme cela paraît être arrivé à Sigault lui-même.

Quelquefois aussi les articulations ne reprennent pas leur solidité et les femmes restent boiteuses. On a l'espoir de prévenir cette claudication , en appliquant un bandage de corps gypsoouaté autour du bassin et surtout en condamnant l'opérée à un repos absolu suffisamment prolongé.

l5o DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

MANUEL OPÉRATOIRE. I. PROCÉDÉ DE SIGAULT. !<> On

fait passer un lavement pour vider le rectum ; 2° la femme , soumise au chloroforme, est couchée horizontalement sur une table , où des aides la maintiennent au besoin ; 3^ on rase le mont de Ve'nus ; 4° on vide la vessie par une sonde métallique qu'on laisse en place ; 5^ on s'assure de la position exacte de la symphyse ; 6<> placé à droite de la patiente, et armé d'un bistouri convexe , on fait une incision qui part de quelques lignes au-dessus des pubis et va se terminer à gauche du clitoris, dont elle divise la racine en même temps que la petite lèvre gauche. Si un des rameaux de Tartère honteuse interne donnait trop de sang, il faudrait le lier ou le tordre avant daller plus loin.

70 On attaque ensuite les ligaments et le fibro-cartilagc inter-pubien par une incision de 20 à 25 millimètres sur la ligne blanche ; on coupe avec prudence les tissus fibreux et fibrocartilagineux, en se gardant bien d'agir avec la pointe du bistouri qui pourrait s'enfoncer brusquement dans la vessie. Pour éviter cet accident, un aide doit, en ce moment, appuyer sur la sonde laissée en place, de manière à déjeter Turèthre en arrière et à droite. II faut surtout redoubler de précaution lorsqu'on approche de la face postérieure du fibro-cartilage, ne plus couper alors qu'en traînant le bistouri, et avoir soin de s'arrêter dès que la résistance cesse.

Si la symphyse était ossifiée, il serait inutile de la scier, car il est à peu près certain que les articulations sacro-iliaques seraient ossifiées également.

Les pubis s'écartent spontanément de i5 à 20 millimètres. En s*engageant, la tête du fœtus donnera à cet écartement l'étendue nécessaire. Si cet engagement était trop rapide, on modérerait la séparation des pubis en appuyant de dehors en dedans sur les crêtes iliaques.

Lorsque l'accouchement ne se termine pas spontanément, l'administration de l'ergot de seigle, nous paraît de beaucoup préférable à l'application du forceps qui, si elle devient nécessaire, réclame beaucoup de prudence, beaucoup de douceur et de lenteur. Elle exige surtout que des aides tiennent leurs mains appliquées sur les hanches et sur les grands trochanters, pour empêcher un écartement trop brusque et trop considérable des pubis. Cette opération est assurément l'une des plus délicates de la chirurgie.

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE i5i

Pansement. La délivrance opérée, on nettoie la femme, on rapproche les pubis; on réunit la plaie au moyen de bandelettes agglutinatives et on la recouvre d*une compresse fenêtrée, dun plumasseau de charpie, puis de compresses carrées.

Enfin, pour maintenir les pubis lun contre lautre, on applique un bandage de corps bien serré. Pendant six à huit semaines, la femme doit, autant que possible, ' se tenir sur le dos et éviter Fécartement des cuisses. Elle doit être soumise au régime des grandes opérations. Laccoucheur doit veiller à ce que les lèvres de la plaie soient tenues en contact et combattre énergiquement les accidents.

Il faut entretenir les lochies et la sécrétion laiteuse.

Une grande réserve est nécessaire quant à la marche. Pour peu qu'il reste de douleur ou de mobilité dans les articulations, lorsqu'elle essaie les premiers pas, la femme doit revenir au repos.

Quelquefois on n'obtient pas la consolidation des symphyses : ce qui n'empêche pourtant pas toujours la marche.

2. AUTRES PROCÉDÉS. Pour prévenir Tintroduction de lair dans l'articulation, Imbert, après avoir vidé la vessie et déprimé l'urèthre, en le déjetant de côté, enfonce dans le vestibule un bistouri à rondache qu'il dirige vers la symphyse, pour diviser, de bas en haut et d'arrière en avant, les parties molles et le iibro-cartilage inter-pubien en laissant les téguments intacts.

Carbonai pratique, à 3 centimètres au-dessus des pubis, une boutonnière transversale dans laquelle il engage un ténotome droit juqu'au bas de la symphyse qu'il attaque par des mouvements de scie. Mais cette modification ne nous paraît pas heureuse, car la saillie du ventre pourrait bien empêcher la pointe de l'instrument de se diriger suffisamment en avant.

3. PELVIOTOMIE OU PUBIOTOMIE. On a conseillé d'inciser les parties molles jusque sur le corps du pubis et de scier celui-ci à peu prés à égale distance de l'articulation et du trou ovalairc, et cela d'un seul côté ou des deux côtés à la fois (Catholica et Galbiati). La symphyse reste intacte, le canal de l'urèthre et la vessie sont moins exposés, avantages auxquels M. Stoltz a ajouté ceux des opérations sous-cutanées.

L'illustre accoucheur de Strasbourg fait une boutonnière au haut du pénil , à droite ou à gauche , dans le point qui correspond à la crête pubienne. Il y introduit une longue aiguille

i32 DIFMCri.TKS IMl()\ KNANT \nj CANAL A FURCOURIR

Icgcremcnt recourbco, à laquelle est attachée une scie à chaînette. Cette ait^uille vient sortir en bas, entre l'un des corps caverneux et la branche descendante du pubis. Lorsqu'elle a entraîné la scie, on attache à celle-ci ses poii^nées et on la met en mouvement pour scier le corps du pubis, sans diviser les tissus sus jacents. Cette modification nous paraît heureuse , mais il lui manque encore la sanction décisive de l'expérience.

On peut se den"iander si la pubiotomie double , pratiquée le plus en dehors possible, ne pourrait pas remplacer ropération césarienne dans la plupart des cas. C'est une question qui n'a pas été suHisamment examinée.

dp: LOPKRATION CESARIENNE

Pour débarrasser un malade d'un calcul vésical les chirurgiens ont proposé deux méthodes. Dans Tune, on se fraie une voie artiticielle à travers le tissus pour arriver au calcul et le retirer en bloc. Dans l'autre, on suit les voies naturelles pour mettre le Ci'.lcul en pièces et l'on extrait les fragments , ou bien on laisse à la nature le soin de leur expulsion. La taille et la lithotritie se sont lon-^temps et vivement disputé la prééminence : aujourdluii, dit excellemment notre collègue M. Lefebvre, entre deux séries de cas dont les uns léclament toujours la lithotritie et les autres exigent toujours la taille, il y a une foule de cas intermédiaires où le chirurgien a besoin d'un grand tact pour choisir l'opération la plus lavorable au patient.

La femme qui porte un enfant trop volumineux dans un bassin trop étroit, se trouve dans une situation comparable à celle d'un malade atteint de la pierre et elle ne peut être délivrée que par la pubiotomie et l'opération césarienne, analogues à la taille, ou par l'embryotomie, analogue a la lithotritie. Nous ne crovons pas qu'il laille mettre en parallèle l'embryotomie et l'opération césarienne pour choisir l'une à l'exclusion de l'autre (0 et nous tâcherons de préciser quand on peut choisir l'une et quand il faut préférer l'autre.

(i) \'oir Gucniot, Parallèle entre la Céphaloinpbie et l'Opération Césarienne, lhè>e présentée au concour> pour lagrégation. l^aris. iS^V).

DE L'OPÉRATION CÉSARIENNE l53

HISTORIQUE. Les Grecs connaissaient déjà l'opération césarienne et, d'après leur mythologie, Bacchus et Esculape lui auraient dû le )our.

A Rome, une loi que Ion fait remonter à Numa Pompilius, ordonnait d'ouvrir le ventre aux femmes qui succombaient à une époque avancée de leur grossesse (i) et d'après Pline, c'est par la gastrotomie que nacquirent Scipion l'Africain, le premier des Césars et Manlius, vainqueur de Carthage (2).

Mais sur le vivant l'opération césaiienne n'a été pratiquée que vers la fin du i5« siècle (1491), d'après N. de Falcon, et tout au commencement du i6«, d'après d'autres (3). En i5oo, un châtreur de bétail, Jacques NufFer, voyant sa femme sur le point de mourir en travail, demanda aux magistrats l'autorisation de lui fendre le ventre, et l'opération eut un plein succès , car Tenfant vécut 83 ans et la mère, Elisabeth Alesphachin. eut encore six autres enfants, dont deux jumeaux.

En i58i, Rousset publia sur l'hystéromachie un traité remarquable qui fut traduit en latin par Bauhin (i582). Dans cette édition latine on trouve dix cas d'opérations césariennes, pratiquées 8 fois par des barbiers et deux fois seulement par des chirurgiens. Ces faits, comme celui de Jacques Nuffer, dissipaient deux craintes : la première, que la femme ne fût rendue stérile, la seconde, que, si elle redevenait enceinte, la cicatrice ne dût se rompre lors de l'accouchement. En effet , quelques-unes des opérées avaient accouché heureusement dans la suite; ce qui prouve en même temps que l'opération avait été pratiquée sur elles sans nécessité. Mauriceau, ,ainsi que l'avait d'abord fait A. Paré, s'éleva contre Rousset et ne pouvant réfuter les faits, il prit le parti de les nier. Mais nier les faits ce n'est pas les empêcher d'exister.

(1) Ncgat Icx Regia, muliercm quae praegnans mortua sit, humari antcquam partus ci excidatur : qui contra fecerit spem animantis cum gravida peremisse videtur. L'Église n'a fait que reproduire cette disposition de la loi romaine en édictant dans son Rituel : « Si mater praegnans mortua sit, fructus quam primum cautè extrahatur. » On trouve des prescriptions analogues dans le Coran et dans le Talmud.

(2) « .... Scipio Africanus, prior natus, primusquc Caesarum , a caeso matris utero, dictus. Simili modo natus est Manlius qui Carthaginem cum cxcrcitu intravit. »

(3) Voir Jacquemier, t. II, p. 497 et Cangiamila, p. 116.

i54 DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

GRAVITÉ. Venfant n*a rien à souffrir de la gastrohystéroiomie : elle lui fraie une route plus facile , plus large et plus courte que les voies naturelles.

Pour la femme, il n'est peut-être pas d'opération plus redoutable : elle peut mourir d'hémorrhagie , pendant ou après Topération ; — elle peut succomber aux dangers communs à la gastrotomie et à toutes les grandes opérations : sidération nerveuse, épuisement, infection purulente, putride etc. etc, ; — elle meurt encore souvent des suites spéciales de la gastrotomie : métrite et péritonite ; — enfin survit-elle et redevient-elle enceinte? la cicatrice utérine peut se rompre pendant la grossesse ou lors de Taccouchement (i).

Mais de ce qu'une opération est très-grave, s'ensuit-il qu'il faille la proscrire ? Dans les hôpitaux de Paris a-t-on renoncé à l'amputation de la cuisse qui donne 62 morts pour cent (statistiques de Malgaigne)? Sans doute le médecin est obligé de réserver des moyens aussi extrêmes pour le seul cas d'absolue nécessité et lorsque l'accouchement prématuré est possible , il y doit avoir recours. Nous avons reculé, aussi loin que possible, la limite de la provocation du travail et restreint ainsi le champ de la gastrotomie, seulement nous n'allons pas, avec la plupart des accoucheurs, jusqu'à admettre que, pour échapper aux périls d'une opération, nous puissions pratiquer l'avortement et nous rendre coupables d'un acte que notre conscience réprouve. Mais, en supposant même cette ressource licite , il se présenterait encore des circonstances où elle aurait été négligée et Ton rencontrerait encore des cas de rupture utérine et de grossesse contre nature où la gastrotomie serait nécessaire.

D'ailleurs si l'opération est très-grave, il s'en faut qu'elle soit toujours mortelle, comme Mauriceau, Peu, Dionis, et bien d'autres, l'ont dit. Nous empruntons à M. Péterquin, le tableau suivant :

Baudclocquc cite 73 cas doper, ccsar. : 42 femmes moururent = 57,3 p 00.

Michaelîs

P. Dubois

V'elpcau

Figue ira

1270 cas

morts

mo

Ensemble

ycnnc 57,8 p. 0 0

(1) L. Hubert a rencontré un cas de rupture de la cicatrice utérine : il pratiqua la laparotomie et la femme guérît.

(2) En ajoutant à ces chiffres, ceux de D i d o t . on obtient une moyenne de 53,5 p. 00.

DE L'OPÉRATION CÉSARIENNE l55

En prenant la moyenne des statistiques de Baudelocque, Michaëlis, Velpeau, Sprengel Simonart et Kayser on trouve que 58.28 femmes sur cent ont succombé à l'opération césarienne. Voilà le chiffre brut : donne-t-il la mesure exacte de la gravité de l'opération ? — On a reproché à ces statistiques de s'être copiées les unes les autres; le chiffre n'aurait donc pas toute l'importance qu'il paraît avoir : au théâtre, quelques figurants représentent très-bien une armée ou une multitude en marche, mais ce sont toujours les mêmes qui passent et qui repassent or, on accuse les statistiques de faire repasser surtout les cas malheureux. En effet les résultats les plus heureux s'obtiennent à la campagne et les médecins ruraux, en général, ne publient pas leurs observations. D'un autre côté, on trouve dans ces relevés statistiques des faits qui ne devraient pas s'y rencontrer : — ceux où l'opération n'a été faite qu'en désespoir de cause, après que tous les moyens avaient été mis en œuvre — et où la plus grande part de la responsabilité incombe à la durée du travail et aux efforts tentés pour obtenir une délivrance impossible par le forceps, le levier ou la version.

La gravité de l'opération césarienne dépend d'ailleurs d'une foule de circonstances : avant tout des manœuvres qui ont été inutilement tentées ; — du lieu et du moment ou l'on opère ; — du procédé que l'on emploie ; — de certaines complications — et, enfin, si l'on peut en juger d'après l'ovariotomie, de la quantité de sang perdu (i).

La gastrotomie est si meurtrière dans les grandes villes et dans les hôpitaux, que P. Dubois, Seutin, De Paul et d'autres comptent leurs opérations par le nombre de leurs morts (2). A Paris les derniers succès connus ont été obtenus par Lauverjat et ils datent de 1782 et 1787. Aussi a-t-on proposé de créer extra-muros un établissement où seraient reçues les malheureuses vouées au couteau césarien, mais cette proposition

(1) Résultats statistiques de lovariotomie par E. Kœbcrié, Paris, 1868. Parmi les opérées qui ont perdu 5o grammes de sang, 17 guérisons '1 mort. » » » 100 à 5oo i5 » 10 »

» » » 5oo à 1000 13 » 6 »

» » » 2000 gr. et plus o » 2 »

(3) P. Dubois a perdu 17 opérées sur 17; Seutin, 14 sur 14; H. Simon , 19 sur 23; Danyau, 3 sur 3; De Paul, 4 sur 4; Bouchacourt, 4 sur 3.

l56 DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

n'a pas eu d^ suites. A la campagne, et même dans les villes en dehors des maternités, les résultats sont beaucoup moins terribles : ainsi M. Didot est parvenu à réunir 175 cas, appartenant tous à la clientèle civile et ces 175 opérations donnent 41 morts pour 184 guérisons : ou une mortalité de 23 p. 00 inférieure à celle de l'amputation de Tavant-bras dans les hôpitaux de Paris (i).

Plus on tarde à opérer et plus l'opération devient grave. Ainsi, d'après Kayser la mortalité pour 100 est :