I. opi^;rations qui se pratiquent sur la tête

On peut se trouver dans la nécessité d'amoindrir le volume ilu crAnc d'un fœtus mort, lorsque les forces {naturelles ne HUlliHcnt pus à le pousser à travers la filière du bassin et i|uc la main, le forceps ou le levier ne peuvent l'extraire sans tiiirc subir aux organes de la femme une violence dangereuse. Pour obtenir cette réduction on a imaginé un grand nombre d'inatruments ot de procédés que nous allons étudier.

/. Dv la perforation simple du crâne.

La pcriorution consiste à pratiquer une ouverture dans la tctc du tit^tus. Kllc a pour but de permettre l'évacuation du cerveau et pur suite, l'atiaissement de la voûte du crâne et sa

et sa réduction au niveau de la base. Or celle-ci, à peu près incompressible, mesure 6 1/2 centimètres d'après Gardien, et même 8, d'après Baudelocque neveu.

La perforation n'est donc utile que lorsque le bassin otfre un espace suffisant pour le passage de la base du crâne, c'està-dire, lorsqu'il mesure au moins 7 centimètres dans son plus court diamètre.

La perforation comprend deux temps ; le percement du crâne et, si les contractions utérines ne l'expulsent pas, son extraction.

Fig. 108.

Fig. loG.

I" Temps. La science possède une collection très-variée de perce-crânes. Nous nous bornerons à en citer quelques uns : celui de Mauriceau, en fer de lance; celui de Didot; celui de Bacquié, qui peut se déployer en tire-tête; celui de Frédéric, de Gand, en forme de cuiller à bords tranchants ; les ciseaux de Smellic (FIG. 106}, de Naegelé, de Blot (FIG. 107), d'Ol- Tomc 11 13

dham; le térébellum de Dugès; les trépans d'Assalini, de Leissnig, de Kiwisch (FIG. 108), de Luër, de Guyon, le trépan courbe de Braun (FIG. 109); enfin le térébellum du transforateur. Faute de mieux, on s'est quelquefois servi d'un scalpel, d'un couteau inter-osseux et, même, d'un couteau de table.

On est exposé à blesser la femme pendant l'opération, puisqu'il s'agit de porter un instrument tranchant sur une partie dure, arrondie, profondément située et généralement mobile. Pour éviter le glissement du perforateur il y a deux précautions à prendre : présenter l'instrument bien perpendiculairement à la surface de l'os, et empêcher la tête de fuir sous l'effort que l'on fait pour l'entamer. La femme est placée sur le bord du lit, comme pour l'application du forceps. Nous conseillons d'introduire toute la main pour empoigner le crâne, pour le redresser aiv besoin, et pour le fixer solidement sur la marge du bassin. Cette main sert de guide à l'instrument et protège la femme. Au moment d'attaquer le crâne, on charge un aide d'appliquer une main sur le fond de l'utérus et l'autre au-dessus des pubis, et d'appuyer fortement pour assurer l'immobilité du fœtus.

L'issue du tronc nous paraît, contrairement à Topinion commune, être une circonstance favorable à la perforation, puisque dans ces conditions la tête est moins mobile que dans les présentations céphaliques et qu'on peut la fixer par des tractions exercées sur le tronc. La présence du cou dans le vagin ne gène guère l'opération et, à pratiquer un trou dans la base du crâne, on obtient une réduction de volume beaucoup plus considérable qu'à perforer la voùie.

Si Ton a recours aux ciseaux de Smellie, de Naegelé de Blot ou d'Oldham. on les enfonce fermés dans la tête, puis on en écarte les lames de façon à obtenir une incision cruciale. Nous n'aimons p^^s les ciseaux : ils ne peuvent guère s'enfoncer que dans une fontanelle ou une suture, et ils laissent une incision en croix, à travers laquelle la pulpe cérébrale s'évacue diiiicilement , et quatre angles osseux qui, s'ils s'écartent ou \-iennent à être détaches, |x*uvent blesser la femme. Nous leur préférons les instruments qui, comme les trcjMns, laissent une large perte de substance et no pr<.Kluisent pas d'esquilles.

Quelque soit l'instrument employé, le trou fait, on broie le ccr\cau au moven via iXTtorateur lui-même, ou au moven d'une soiKle mctalliquo qu on dirige vers les didcrents points de la boite crànuunc.

L issue de la matière cérvbrale rend plus tadle la réduction

de la voûte du crâne, et il y a tout avantage à la hâter par quelques injections d'eau tiède.

2« Temps. On attendra ensuite, s'il ny a pas péril en la demeure, deux ou trois heures pour voir ce que produiront les efforts de l'organisme. La tête s engage-t-elle ? il n'y a qu'à surveiller sa descente et protéger le vagin contre les bords de l'ouverture faite dans les os. Les contractions restant impuissantes , à quel parti faut-il se résoudre? Boër, Osborn, Wigand, attendaient longtemps, parfois un jour, pour donner à la putréfaction le temps de ramollir la tête et de la rendre plus ductile. Mais une expectation aussi prolongée expose la femme aux dangers de l'épuisement, de la compression excessive des parties, et même de la résorption putride.

Les anciens employaient les crochets aigus. Ces instruments sont dangereux à manier ; ils blessent tantôt l'opérée, tantôt l'opérateur, et l'on a bien fait d y renoncer. Le crochet à gaine et le forceps-crochet de Levret ne présentent pas le même inconvénient , mais ils lâchent presque toujours prise et ils sont également abandonnés. Pour les remplacer on a imaginé une grande variété de tire-têtes. Nous ne citerons que les plus connus : ceux de Mauriceau, Levret, Bracquié et Danavia (i). ils ont tous le défaut de glisser facilement et De Lamotte leur préférait de fortes tenettes : il se servit même un jour des tenailles d'un maréchal ferrant.

Mon père employait une ficelle et deux lames métalliques /, /' (FIG.

110) percées chacune de trois trous , longues de 6 centimètres et larges de I 1/2 centimètre. On fait un gros nœud au milieu de la ficelle, puis on passe ses deux bouts par les trous médians o et c. Les bouts libres se replient alors sur. la

(1) Le tire-tête de Danavia se compose d'une ficelle attachée au millicu d'une petite tige de bois longue de 5 à 6 centimètres. M. Pajot croyait avoir inventé cet instrument et il a écrit à la Galette des hôpitaux pour prendre date (fin 1867); mais il est déjà décrit dans l'édition de Baudelocque <le i8i5 (t. II, p. 234).

180 l)lhl-lCUi,Tl^;S PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

lame f, comme sur une poulie de renvoi, et reviennent : l'un par les trous d et/, l'autre par les trous ^ et h. L'instrument (.^tant ainsi armé, on introduit la lame /' seule dans le crâne, puis on tire sur les bouts jr et î et la lame /, entraînée vers la lame /', vient s'appliquer contre la surface externe du crâne. Plus on tire sur les ficelles, plus les deux lames se rapprochent et compriment avec force la surface osseuse prise entre elles. Les tire-tètes de Levret, Mauriceau, Bracquié et Danavta sont exposés à s'échapper brusquement de l'ouverture osseuse qu'ils font bâiller vers le bas; l'ingénieux appareil que nous venons de décrire ne peut pas lâcher prise.

Boër et Van Huevel ont fait fabriquer des pinces qui portent leur nom et qui sont armées de dents de loup. Mais quelque précaution que l'on prenne en s'en servant, si la résistance cal un peu vive et s'il faut tirer un peu fon , elles emportent pièce et laissent des esquilles qui peuvent blesser U femme. L'extraction du fœtus devient, dans ce cas, une opération délicntu et périlleuse. — La pince de Rizzoli se compose de deux branches (1} ; l'une s'introduit dans le crâne et l'autre à l'extérieur : clic saisit la tête comme le fait notre transforaieur.

M"** Liichapelle, après avoir pratiqué la crâniotomie, allait quelquefois chercher les pieds, et il est très-certain pour nous que quoTid on les a amenés. la tête, comprimée de la base vers le sommet , se laisse bien mieux réduire et franchît beaucoup plus aisément l'obstacle. Mais la version peut être difficile dans ce» conditions et si les eaux sont écoulées en totalité , comme il arrive presque toujours , si l'utérus est irrité par les difficultés klu travail uu par l'opération qu'on vient de pratiquer , il faut V penser à deux fois avant d'aller à la recherche des pieds : mieux vaudrait d'aprcs nous, commencer par la version, et pratiquer ensuite la (perforation de la base du crâne.

Lorsqu'après lu craniolomîe, l'expulsion spontanée se fait trop iiliendrc, la plupart des praticiens appliquent le tbrceps ordinaire. Mais, nu-nie en proccdaut avec beaucoup de douceur, ils voient quclquttois l'instrument revenir à vide, la voûte du crâne ne lui mirant plus des poiius d'appui sutîismts. Le forc-ps à créroailliérc de M. tiuyon est construit i^iur échapper à ce reproche.

DE LA CKPHALOTRIPSIE

Pour

Fie.

peu que le crâne soit lixe au de'troit supérieur, nous croyons, avec MM. Boddaert, Fraeys et Coppée, que le levier est supe'rieur au forceps , parce qu'il tient plus solidement , parce quil agit sur le diamètre qui doit se réduire, parce qu'il exerce une grande force de réduction.

Pour pratiquer la perforation simple nous navons recours à aucun des appareils que nous venons de décrire : le ^transforateur les remplace tous avantageusement (FIG. m).

La poire de térébellum est d'une introduction» facile ,* elle laisse dans la voûte une large ouverture, sans esquilles, à travers laquelle le cerveau s'échappe aisément et, si les contractions utérines font défaut, ou si elles ne parviennent pas à expulser la tête, rien n'est plus facile que d'introduire la branche protectrice.

Dés lors, si quelques légères tractions sur la pince ne suffisent pas pour dégager le crâne, c'est que sa base est trop large pour franchir le rétrécissement — et tous les appareils à tractions sont dangereux , parce qu'ils veulent la faire passer de force. Le transforateur épargne aux organes maternels ces violences brutales : en quelques instants, et sans faire courir à la femnne aucun danger, il démolit la base du crâne, en la perforant, et il lève l'obstacle qui s'opposait à l'accouchement.

//. De la céphalotripsic.

HISTORIQUE. Hippocrate recourait déjà au broiement pour réduire le volume du fœtus. Il fendait la tête avec le bistouri puis il l'écrasait au moyen d'un instrument que, d'après la description des Arabes, on ne peut mieux comparer qu'au craniodaste de Simpson. Le tronc tardait-il à être expulsé ou résistait-il aux tractions imprimées à un crochet aigu, fixé sur la

iSa DirKlCUL.TÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

i:laviculc? il desarticulait un bras, fendait les côtes et écrasait la poitrine pour réduire le diamètre bis-acromial. Aétius, Albucasis, A. Paré agissaient à peu près comme Hippocrate. et il faut tiaverser des siècles et arriver aux temps modernes pour trouver Ils premiers progrès de l'embryotomie.

Préoccupas de la compression trop énergique que pouvaient Lxcrcer les branches du forceps sur ta tête de l'enfant, Stein, Mayprier, Aitken, Petit, avaient imaginé divers appareils pour les tenir écartées : il suffisait de rendre le forceps plus épais, de redresser un peu sa courbure céphalique et de remplacer l'appareil construit pour empêcher le rapprochement des branches, P^ir un appareil destiné, au contraire, à les rapprocher puissamment, pour avoir le céphalotribe (xsoiXt, xiit, -rpi^iu je broie). Les fiirceps de Fried (1743), d'Herbiniaux (1782I, de Coutouly (1788}, d'Aitkcn (1789). d'Assalini (1810), de Deipech (1829I, sont déjù de véritables céphalotrtbes et Baudelocque, neveu (i8j()) n'a rien ajouté d'essentiel à celui de Lauverjat.

(I Si Baudelocque, neveu, dit M. Lauth dans son remarquable travail (t), par l'autorité de son nom, son zèle et son habileté opératoire , a réussi à attirer sur la céphalotripsie l'uHention des accoucheurs. Ihonneur de l'avoir étudiée le premier d'une manière complète et sur toutes ses faces, et d'avoir suivi dans son exposition une méthode scientifique, revient à llUtcr « (j).

Des moditicaiions innombrables ont été apportées aux céphaloirilx'S primitifs ; les unes portent sur te mode de rapprochcmtnt des branches et noltrent qu'un intérêt secondaire ; — les autres, imprimées aux cuillers, sont de beaucoup plus importantes. Vw etfel. d'après leur épaisseur ; d'après leur longueur ; d'après leur de.sré de courbure céphalique et pehienne ; — les cuillers sont plus ou moins faciles à appliquer; plus ou moins aptes à atteindre la base du cr.iiic et à la démolir ; plus ou moins ci- |xvs«s civin, à lâcher prise jvnd.mt qu'on les articule, pendant qu'on les r,ippr,Khe cl (xndant qu'on eierce des tractions.

Si nous voulions, coiiime tant d'autres, inventer un cëpha- Iv'liiN;, m>us le coinjN.«ietiv>ns des cuiUvTs de l'instnimcnt connu s.'us le nom de llubi'is-l.ocarcllt et du mode de rappro- ^ u-iK-ni pr\>isv.,- par Kiifolt. de B..>tvVne-

DE LA CIlPHALOTRJPSIE

Cépkalotribe de Dubois-LocarelH.

Céphalotribe de Tarnier.

MANUEL OPKRATOIRE, La femme est placée comme pour une application de forceps, II importe que la vessie et le rectum soient vidés. Le broiement doit toujours être précédé de la perforation qui permet l'issue du cerveau : le crâne ouvert se réduit mieux et s'allonge moins dans le sens opposé à la compression.

Chailly conseillait d'appliquer d'abord le forceps ordinaire. de pratiquer la perforation entre ses branches, et de faire subir à la tête un certain degré d'affaissement avant de la saisir par l'écraseur dont les cuillers, à peu près droites, s'adaptent mal ii une surface convexe. D'autres perforent le crâne entre les branches du céphalotribe, mais la protection de ces instruments n'est pas

j84 difficultés provenant du canal a parcourir

nécessaire et leur présence peu! être gênante. Comme pour toutes les opérations que l'on tente sur une léte encore mobile, il faul qu'un aide appuie des mains sur Ihypogastre, dans le but de la fixer pendant la perforation d'abord , puis pendant l'introduction des branches. Les cuillers du céptialotribe s'introduisent comme celles du forceps, seulement, en raison de leur épaisseur et surtout de leur manque de courbure céphalique , leur placement régulier est moins aisé, et il exige plus de précautions et de dextérité.

On a conseillé de les placer sur les côtés du bassin, à la méthode allemande. On ne peut, d'après nous, suivre ce conseil que lorsque la tête se trouve tout-à-fait au-dessus du détroit supiîrieur , car, toutes les fois qu'elle y est engagée, le broiement opéré transversalement a pour etTet de l'allonger , surtout si le cerveau n'est pas bien écoulé, précisément dans te sens du diamètre sacro-pubien rétréci et d'augmenter parconsequem la pression que les parties molles, et surtout la vessie, ont à subir. Or, cette pression est énorme et a quelquefois produit la fracture de symphyses pelviennes (i).

Lors donc que la tête est descendue en partie dans l'eicavation pelvienne, il faut tâcher d'appliquer l'instrument dans l'un des diamètres obliques, et si l'on n'y parvient pas , s'il n'y a place pour lui que dans le diamètre bis-iliaque . on essaiera de refouler ou de diagonaliscr le crâne avant de l'écraser ou, mieux encore, on aura recours à un cmbryotome moins dangereux.

Quelque soit du reste la situation du crâne, il faut tâcher de le saisir, comme par le forceps, par les oreilles, pour diminuer autant que possible le trop grand écartemeni des branches et tes chances de glissement. Il est une condition essentielle de succès qu'il ne faut jamais perdre de vue : les mors de l'instrument doivent dépasser la base du crâne et la démolir, si non la céphalotripsie n'est guère plus utile que la perforation simple, puisqu'il reste , après l'une comme après l'autre de ces opérations . un diamètre crânien irréductible d'au moins 7 centimètres.

L'idée de broyer la icie dans une forte pince est séduisante par sa simplicité . mais les diHicuItés que l'on rencontre pour atteindre la base du crâne, cette delenda carthago. pour la démolir, puis pour rextrairc. sont plus nombreuses qu'on ne pour-

DE LA CÉPHALOTRIPSIE

rait le croire, a priori, et il faut lire les observations publiées, même par les fanatiques du céphalotribe, pour se faire une idée des luttes terribles auxquelles les praticiens les plus experts ont parfois dû se livrer, même dans des bassins peu déformés.

11 arrive souvent que Tinstrument, à cause de son peu de courbure pelvienne, à cause de la présence du périnée, à cause de la déviation de la tête et de son élévation — ne peut arriver ni assez en avant ni assez haut. Or, si les mors ne sont pas amenés suffisamment en avant , ils ne saisissent qu'un segment de la tête, celui qui se trouve en arrière, et au moment où Ton rapproche les branches — ou bien la tête mal saisie s'échappe en avant, comme un noyau de cerise comprimé entre deux doigts — ou bien l'on n'écrase qu'un petit segment de la voûte et l'opération est à recommencer dans de plus mauvaises conditions.

D'autresfois les .branches n'ont pas été portées assez haut : les mors ne dépassent pas la base du crâne, qu'il importe d'étreindre, et elles laissent dans la voûte une empreinte, ou une ornière, dans laquelle il est bien difficile de ne pas les faire retomber lors d'une deuxième application.

En résumé, les difficultés de l'application tiennent à f instrument lui-même mais elles peuvent aussi dépendre : du côté de la mère, de l'état des parties molles et de la forme du rétrécissement osseux ; du côté de l'enfant, de l'élévation, de la mobilité et de la déviation habituelles de la tête, parfois même des bords de l'ouverture faite au crâne pai* la perforation, (i)

Les cuillers étant en place et articulées, on met en mouvement l'appareil destiné à les rapprocher. L'écrasement doit se faire avec beaucoup de lenteur, si non la pulpe cérébrale ne s'évacue pas bien et l'on s'expose à produire des esquilles ou à voir la tête s'échapper de l'instrument. Le glissement tend d'autant plus à se produire que les cuillers sont étroites et qu'étant à peu près droites, elles reçoivent la tête dans un angle ouvert vers le haut.

EXTRACTION. Avant d'entreprendre d'amener au dehors la tête écrasée, on tâchera de reporter son diamètre amoindri dans le diamètre pelvien rétréci. Il importe de s'assurer du doigt s'il ne s'est pas produit d'esquilles saillantes, et de les enlever s'il y en a, puisqu'elles peuvent causer des accidents.

Les tractions doivent se faire , avec beaucoup de prudence

(i) Ed. Lauth. Ouvrage cité.

;il

l'îi

l86 DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

et de lenteur, suivant les axes du canal pelvien : on consultera les résistances, et on laissera la tête s'accommoder au rétrécissement et se porter vers les espaces les plus favorables. L'instrument étant très-exposé à lâcher prise, on veillera à ce qu'il ne s'échappe pas brusquement, et on le reportera un peu plus haut dès que l'on s'apercevra d*un commencement de glissement, (i)

Fig. 114.

Ixît figures rcpr*^ntent des c^phalotribcs de Tarnicr. La courbure p^rin*alc et la poig n*c À aiguille imaginée par M. Mathieu, très-utiles au forceps, n'ont pas ici leur raison d'ctTr, puisqu'il est de bonne pratique de ne pas laisser le diamètre crânien écrasé dans l'antéro post*Ti rur du bassin du moins, au d^'troit supérieur. Pour ce qui est des petites fenêtres, nous ne croyon» pas qu'elles suffisent A empêcher s«^ricuscment le d<^rapement.

Dans 169 cas, dont on connaît à peu prés tous les détails, l'extraction avec le céphalotribe a réussi 118 fois (Lauth p. i63) : 69 p 0/0. Lorsqu'elle échoue (ce qui arrive 3o fois sur 100) il faut bien recourir, ou à un instrument de démolition plus parfait ou à l'un des divers moyens que Ton a proposés et que, nous allons passer rapidement en revue (2).

(1) Nous avons pense, pour empêcher les glissements, faire donner par la lime, à la face céphaliquc des cuillers, la disposition des barbes de lorgc. Mais peut-être alors serait-il trop difficile de retirer les branches si un deuxième broiement était indiqué.

(2) G. Braun, de Vienne, a employé le céphalotribe 43 fois et a perdu 21 femmes : 48,37 p. 0/0; — l'instrument dérapa 8 fois : 18 p. 00; — il fallut recourir à la version 2 fois ^ 4,65 p. 0/0 ; — il fallut faire plusieurs applications ('} fois =r i3,()3 p. 0/0; — il survient des ruptures du col 8 fois = 18 p. 0/0 ; — des fistules vaginales 3 fois := 6,97 p. 0/0.

DE LA CEPHALOTRIPSIE

On a d'abord conseillé d'attendre et de confier lexpulsion du fœtus à la nature : mais Texpectation n est pas toujours possible et prolongée, elle n'est jamais sans dangers. On a recommandé aussi de recourir au forceps mais, le pût-on, il glissera presque sûrement sur une tête démolie et nous lui préférons le levier flamand qui exige moins de place, qui agit dans le diamètre pelvien rétréci sur le diamètre crânien à réduire, et qui est un agent puissant de réduction. L'extraction ou Tarrachement des os au moyen de pinces est une opération.... ^mew^e : elle exige du temps, de Thabileté, des précautions. Deux fois on a pratiqué la gastrotomie après la céphalotripsie (La ut h, p. LXIII, obs. 174), c'est-à-dire que Ion a fait deux opérations très-graves là où on n'aurait dû en faire qu'une seule. La symphyséotomie na jamais été faite pour livrer passage à une tête écrasée : elle n'est pas à conseiller. Il reste encore comme ressources, les crochets, les broiements répétés et la version que l'écoulement lointain des eaux et l'angustie du bassin peuvent rendre singulièrement difficile et périlleuse, quand ils ne l'empêchent pas absolument (i).

Après Fissue de la tête, si l'on ne parvient pas à extraire le tronc, on le soumet à son tour à l'action de l'écrascur. Si nous n'aimons pas le céphalotribe lorsqu'il s'attaque au crâne , nous reconnaissons volontiers que pour réduire le tronc il n'est pas de meilleur instrument.

(1) Le céphalotribe se montrant insuffisant on a essayé : (V. Lauth, 1. c.)

sans succès : avec succès :

l'extraction manuelle le crochet mousse le crochet aigu .

la pince à mors .

le forceps . .

la version . .

la perforation seule suivie dembryotomie Ibpération césarienne des moyens non spécifiés lexpulsion a été spontanée

ou

fois

4 fois

5 fois »

la femme n'a pas été délivrée 3 » (obs. 16.21,1 83).

Dans les observations recueillies par M. Lauth, on a dû recourir à d autres moyens pour extraire Icnfant dans 45 cas, or, si à ces 4S cas on ajoute les 3 cas où la femme est morte sans avoir été délivrée, on trouve que le céphalotribe a été insuffisant pour délivrer la femme 48 fois sur 214 : à peu près dans le quart des cas.

BROIEMENTS RÉPÉTÉS. En 1841. Ebert appliquait succèsjivement le céphalotribe dans les deux diamètres obliques du bassin, et Tréfurt faisait remarquer que l'application re'pe'têe de la pince remédie à l'allongement du crâne.

Comme Osborn, Boër et Wîgand après la perforation simple, Kilian a proposé, après le broiement du crâne, d'abandonner la réduction plus complète du fœtus et son expulsion au ramollissement putride et aux contractions utérines. Deux idées avaient donc cours dans la science, ou du moins avaient été émises : celle des écrasements multiples et celle de l'anente après le broiement. La méthode de M. Pajot est l'association de ces deux idées et leur proclamation comme loi générale sous le titre de céphalotripsie répétée, sans tractions.

Voici en quoi elle consiste : 1" M. Pajot pratique la perforation de la tête, avant la dilatation complète du col, aussitôt qu'elle est possible ;

:" Quelques heures plus tard , lorsque l'oririce utérin es[ assez ouvert pour admettre le céphalotribe , il fait un premier broiement et , s'il ne rencontre pas beaucoup de résistance , il imprime à la tète un léger mouvement de rotation, et il retire l'instrument pour le réappitquer immédiatement. Quelquefois il fait une troisième application et , dans tous les cas , il enlève l'instrument sans exercer aucune traction. Il recouche la femme et lui prescrit un peu de bouillon.

3" Selon l'état général ou local de la patiente, selon l'énergie ou la faiblesse des douleurs, il t'ait une nouvelle séance de broiements toutes les 3, 3 ou 4 heures.

Après cette série d'écrasements, la tête est réduite en un chiffon ductile, contenant les os brisés, dont l'expulsion est abandannce aux forces utérines. Lorsqu'elle arrive au dehors M. Pajot l'entoure d'un linge et exerce quelques tractions modérées, mai.s s'il rencontre quelque résistance , il soumet le thorax à un ou deux broiements.

ic Dans les cas où j'ai été appelé suffisamment à temps, ditil, je n'ai point encore dépassé quatre séances et une ou deux m'ont parfois suffi. »

Comme on le voit, ce procédé de délivrance peut exiger 10. 12, 14 heures et ro. 12, 14 applications du céphalotribe. Nous reconnaissons qu'il fait disparaître les dangers de l'extraction (1)

01 Nous ne disons pas les dangers de Vcxpiilsio» di l'ob*. de M Féron, de Lille, la céphalotripsie répdiiic, sans I de mon ei Ion trouva des déchirures transversales du v«p mètres, paraissant produites par des esquilles (Dicl. de Gai

DE LA CÉPHALOTRIPSIE

de la tète, puisqu'on ne t'extrait pas , maïs nous comprenons moins bien comment ii pourrait diminuer la difficulté' (M. Pajot dit l'impossibilité) d'ancindre la base du crâne. Cette difficulté ne se représente-t-elle pas à chaque nouvelle application î

La perforation hâtive, pratiquée suivant le conseil de Dubois, nous parait être une opération malheureuse : elfe se fait sur un enfant généralement encore vivant, et puis, aussi longtemps que la dilatation du col n'est pas opérée, n'est-il pas à craindre que les bords tranchants de la perforation se mettent en contact avec les parois cervicales et y déterminent des lésions plus ou moins graves? Nous admettons les broiements multiples comme rationnels, mais nous ne voyons aucun avantage à les espacer par des nombreux et de longs intervalles, car, si le crâne est suffisamment réduit dans une première séance, quel inconvénient peuvent présenter de prudentes tentatives d'extraaion et pourquoi temporiser ! S'il ne l'est pas, que ne doit-on pas craindre de l'attente et pourquoi ne pas achever immédiatement sa démolition î

Barnes pense, comme nous, qu'il vaut mieux terminer en une fois. « Ceux qui veulent , dit-il , qu'on enlève les branches avant d'extraire, ou qui laissent à la nature le soin d'expulser la tête écrasée et le tronc, ne tiennent pas assez compte de l'expansion que va prendre la tête quand on cesse de la comprimer ; elle a conservé beaucoup d'élasticité. Une tête écrasée par le céphalotribe peut être réduite à 39 millimètres; quand on enlève les branches, elle reviendra à plus de 5i millimètres.... Pourquoi donc ne pas laisser les branches en place î »

CÉPHALOTRIBE DE M. VAN AUBEL. Une des plus importantes, parmi les innombrables modifications que la pince de Baudelocque a subies, est celle que lui a imprimée M. Van Aubel, de Liège.

Le nouvel instrument se compose de trois branches : une médiane et deux latérales (FIG. 11 5). Les deux branches latérales ne fonctionnent jamais simultanément, c'est tantôt l'une, tantôt l'autre, qui sert à broyer la partie correspondante de la tête contre la branche médiane.

Les trois branches ont ta même courbure pelvienne (0,10 m.), les latérales seules offrent une légère courbure céphalique. La médiane.

^ii

190 DrFFICULTES PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

de quelques millimètres plus longue que les latérales, porte l'appareil de rapprochement et est armée d'un périt crochet.

Mode d'emploi. Après avoir pratiqué la f>erforation M. Van Au bel fait pénétrer la branche médiane dans le crâne et tâche de la faire entrer dans le trou occipital oii le crochet aide à ta fixer. C'est la partie la plus délicate de l'opération et la déviation et l'inclinaison de la tète doivent parfois la rendre difficile.

11 introduit ensuite une des branches latérales et écrase la portion de ta base du crâne prise dans l'instrument. Si ce premier broiement ne suffit pas, il retire la première branche latérale et applique l'autre, de l'autre côté du bassin. 11 fait ainsi 3 ou 4 broiements successifs après lesquels il termine l'accouchemcnl, ou il l'abandonne à la nature si les forces et les conditions où se trouve la femme le permenent.

L'innovation de M. Van Aubel nous paraît heureuse : l'instrument n'ayant qu'une branche qui doive s'appliquer sur la convexité de la tête, est plus facile à placer ; il a plus de chances de saisir un segment de la base crânienne et il constitue une meilleure pince à traction.

CI^;i'H.AI.OTR[BE DE M. WASSEIGE. Le Professeur Wasseige, de Liège, a présenté à l'Académie de médecine de Belgique (mars 1877), sous le nom de Lamineur céphalique, un nouvel écrascur qui tient à la fois du céphalotribe et du craniodaste. 11 se compose de deux fortes branches (FIG. 116 et 117).

« La branche gauche présente un pivot, pour l'articulation. Kl une longue fenêtre, s'étcndant du bec à l'entablure, les deux jumelles sont , sur le plat , légèrement courbées dans la partie supérieure pour s'accomoder à la convexité de la tête, ou plutôt pour empêcher celle-ci de fuir lors du rapprochement des branches ; dans la partie inférieure elles ont été courbées sur le piai deux fois en sens inverse à peu de distance, pour permettre le passage de la branche droite, a

« Les bords de la fenêtre sont taillés obliquement, la plus grande ouverture se trouve du côté de la concavité de la cuiller.

« La branche droite est pleine, mince, courbe sur le plat, comme sa congénère ; elle est taillée en biseau , le petit côté tourné vers la concavité ; elle présente vers l'entablure une double courbure en sens inverse pour permettre la pénétration. •

On emploie le lamineur comme le céphalotribe ordinaire. .\près avoir écrasé le crâne « on continue iï serrer la vis de

DE LA CÉPHALOTRIPSIE

pression, alors la branche droite pénètre dans la fenêtre de la branche gauche en laminant les os , en recoqulllant le disque formé par la tête sur les deux jumelles. "

Si nous comprenons bien , l'instrument , après avoir écrasé la tête, tendrait à la plier en deux.

A priori, on pourrait craindre que la branche droite, qui doit s'appliquer de champ sur le crâne, ne soil d'un placement difficile et, placée, ne soit fort exposée à glisser sur la convexité de la tête pendant qu'on met la vis en action pour opérer l'écrasement. Et, en second lieu, il ne semble pas que plier la tête en deux, après l'avoir écrasée, soit une opération de nature à faciliter son extraction. M. Wasseige a appliqué déjà dçux fois son instrument avec succès.

CÉPHALOTBIBES COMPLEXES. On a complique recrasmr cephalique en y adaplant des instruments tranchants et des instruments perforants. Ces tentatives ont-elles été beureusts et constituent-elles un progrès? Elles marquent les efforts de quelques esprils pour perfectionner un instrument qu'ils jugent défeoueui, mais nous ne croyons pas qu'elles entreront iamais dans le domaine de la pratique.

Parmi les instruments qui agissent à la fois par section et par broiement, nous citerons le labitome de Ritgen. le c^phalotribe de Cohen, et les céphalotribes-scies de Péan (FIG. m8) et de Tarnier fFIG. 119).

L'instrument de Cohen, se compose de deux branches mues par une vis transversale, et armées de couteaux dont les lam»

DE LA CÉPHALOTRIPSIE igS

restent cachées dans renfoncement des cuillers pendant qu^on introduit les branches, et ne se dégagent, pour s*enfoncer dans le crâne, que lorsque la vis a déjà déterminé un certain degré de rapprochement entre celles-ci.

Nous ne trouvons à Tinvention de Cohen que des inconvénients. Nous en dirons autant du céphalotribe-scie de Tarnier, instrument hybride composé de la scie et de la clef de Van Huevel adaptées à Técraseur ordinaire (FIG. 119). Le céphalotribe par lui-même est assez puissant , ce n'est pas un manque d'énergie quon lui reproche, et il n'a pas besoin du secours de la scie. Ajoutons que le sciage divise précisément les tissus sur lesquels la pince doit prendre ses points d'appui pendant les efforts de l'extraction, et que, par conséquent, il augmente encore les chances déjà trop nombreuses de glissement.

Parmi les instruments qui perforent et qui broient à la fois, nous mentionnerons ceux de Fried, de Finizio, d'Hûter fils, de Valette (FlG. 120) et nous décrirons, parce qu'il peut passer pour le modèle du genre, celui que Lollini, de Bologne, a envoyé à l'exposition universelle de Paris en 1867. Ayant appris, me dit-il, les transforations heureuses de mon père , il avait eu ridée d'adapter un térébellum au céphalotribe.

Le forcipe con trivella de Lollini se compose (FIG. 121) : 1° d'un forceps épais et étroit (a), qu'un étau (b) transforme en céphalotribe ;

20 d'une longue tige graduée (c), courbée à son extrémité et terminée par une poire analogue à celle du térébellum de Dugès. Lorsqu'on imprime des mouvements de rotation au manche de de cette tige, grâce au mécanisme ingénieux qu'elle renferme , il n'y a que la poire qui tourne. Cette tige glisse dans une boîte, mobile sur pivot, attachée sur l'entablure (d) , et peut être dirigée dans tous les sens.

L'instrument de Lollini n'a point encore été appliqué sur le vivant et, quelque ingénieux qu'il soit, nous ne croyons pas qu'il ait des chances de se faire adopter par les praticiens : i^ comme le céphalotribe et le forceps-scie, il sera souvent difficile, et parfois même impossible, à placer dans les bassins profondément déformés pour lesquels il est spécialement construit car , comme tous les instruments à deux branches symétriques, il exige un bassin sinon large, du moins assez symétrique ;

2° Un des vices les plus graves du céphalotribe est de ne pouvoir pas souvent arriver assez haut et assez en avant pour