Tome II
lUFFIClLTÉS PROVENANT Dl C\NAL A PARCOLWR
Areimlr': lu baie du crâne ; le forcipe con trivella encourt le mcmt rtj'fothc, or, si le bec des cuillers ne dépasse pas la base du crJnt, il »I évident que la tige transforatrice, plus courte que le» cuillcn, ne pourra pas la traverser et n'aura été qu'un aabarrât inutile ;
DE LA CÉPHALOTRIPSIE igS
30 La protection des branches est insuffisante, car elle n'est sérieuse qu'aussi longtemps que la tige transforatrice reste dans Taxe des cuillers : le térébellum se déviant en avant ou en arrière, la protection n'existe plus et rien n'empêche, qu'après avoir traversé la tête, il ne traverse aussi l'utérus.
PROCÉDÉ DE M. MATTEI. « Je n'avais pas, dit M. Mattei, fait beaucoup de pas dans la carrière médicale lorsque les inconvénients du céphalotribe me furent démontrés. Les idées de Hubert (sur la transforation) me firent concevoir quelque espérance ; seulement je croyais qu avec un térébellum courbe, on atteindrait plus facilement la base du crâne dans les cas où la tête est fortement déjetée en avant ou sur les côtés. Je construisis donc un instrument courbe comme l'axe du bassin et je l'appelai endotome,,. »
« C'était une sorte de cisaille à becs courts et recourbés en dedans. Les manches entrecroisés, comme les pinces à lithotomie, permettaient d'aller à une très-grande profondeur. L'usage de cet instrument est bien simple. Je perfore la boîte crânienne suivant les procédés ordinaires ; puis je pénètre dans la boîte avec mon endotome , je vais détruire avec quelques coups de ciseaux la saillie de la selle turcique, puis je tire sur la tête avec le léniceps, le céphalotribe, le cranioclaste ou même à l'aide d'un crochet mousse. » (Fragments d'obstétrique 1871 p. i3o).
M. Mattei n'a pas encore publié ses observations d'endotomie et la description qu'il nous donne de son procédé n'est pas assez détaillée pour que nous puissions le juger. Nous croyons du reste, que M. Mattei a renoncé à son endotome, puisqu'il termine l'article auquel nous avons emprunté les lignes précédentes, en nous promettant pour bientôt un céphalotribe nouveau « qui saisira la tête fœtale asse!( haut pour broyer d'emblée la base crânienne, et qui la retiendra ensuite asses[ solidement pour ne pas lâcher prise pendant l'extraction, » C'est ce que l'on cherche depuis bien longtemps.
LIMITES DE LA CÉPHALOTRIPSIE. Dans quelles déformations du bassin la céphalotripsie ne doit-elle plus être essayée? Les auteurs sont loin d'être d'accord sur ce point. Ainsi, tandis que Baudelocque pose 55 et Hûter 60 millimètres, comme dernière limite, Kilian, Scanzoni, Hohl, Hersent estiment qu'il ne faut plus recourir au céphalotribe, quand le bassin mesure
\1. A l'ARCi
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igô DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR
moins de 67 millimètres. « On peut bien, dit Hersent, réduire la tête à 5 centimètres, mais elle déborde sur les côtés et, dautre part, la présence du périnée s'oppose à ce que les manches de l'instrument soient portés assez en arrière pour que le diamètre réduit corresponde exactement au diamètre sacro-pubien. » Audessous de 55 millimètres, le chef de l'école française, P. Dubois, croit l'extraction de l'enfant impossible ou tellement dangereuse qu'il regarde l'opération césarienne comme une ressource moins désespérée. Velpeau est du même avis. Cazeaux, Kiwisch et Lauth cependant admettent qu'on peut encore employer l'écraseur pourvu que le bassin ait au moins 5 centimètres : nous ne connaissons que 3 exemples de céphalotripsie pratiquée dans des bassins de 5 centimètres : des trois femmes deux moururent — et M. Pajot pense qu'il pourrait réussir encore, même dans des rétré cissements de 27 millimètres ! Les faits ne doivent pas permettre à M. Pajot de penser cela sérieusement (i) : une seule fois il a placé l'instrument dans un bassin de moins de 5 centimètres : il mesurait, non pas 27, mais 36 millimètres et la femme, après dix applications de l'instrument, est morte sans être délivrée.
(1) M. Pajot a appliqué 8 fois le céphalotribe dans des bassins de (3 centimètres au plus et obtenu des résultats remarquables.
Nous écartons 2 de ces observations : la 1*^ parce quelle n'appartient pas h sa méthode, des tractions excessivement énergiques ayant été exercées (Lauth, obs. 179); la seconde, parce quelle nest pas un cas de céphalotripsie la tête nayant pas été écrasée mais seulement l'épaule, et parce qu'elle n'a pas de valeur : il s'agissait d'un embryon dont l'expulsion était provoquée à 61/3 mois et dont la tête, intacte, a pu être extraite facilement (Lauth, obs. lOj). Restent 6 cas : (obs. 180, 181, 182, 166, 168, i83 de Lauth).
i<«r« Obs. Bassin de 60 millimètres. Volume du fœtus non indiqué — 3 broiements — durée 34 heures — incontinence d'urine pendant quelques jours — guérison.
a« Obs. Bassin de 60 millimètres. Fœtus petit — 3 broiements — durée 18 heures — guérison.
S^ Obs. Bassin de 60 millimètres. Fœtus en décomposition — 6 broiements — durée 63 heures — incontinence d\inne pendant 7 jours — guérison.
4« Obs. Bassin de 55 millimètres. Très-grandes difficultés pour la i*^ application — 4 broiements — durée 24 heures — mort au bout de 3 mois : destruction complète des fibrocartilages intcrarticulaircs , épanchcmcnt de pus dans l'excavation.
s- Obs. Bassin de 5o millimètres. 9 Broiements — durée 56 heures — fistule vésicalc» opérée par Nélaton — guérison.
i," <))><i. IVnssin de 36 millimètres. 10 Broiements (6 par Cusco, 4 par Pajot) — durée 41 heures — déchirures de la matrice : la patiente mourt sans être déli\Tée.
DE LA CÉPHALOTRIPSIE 197
En voulant déterminer la limite extrême où Ton peut encore tenter la céphalotripsie, les auteurs ne soccupent jamais que du diamètre sacro-pubien , à tort , selon nous , puisque l'instrument ne s'applique jamais dans ce diamètre et que nous possédons des bassins asymétriques où ce diamètre est de 77 millimètres et où cependant le céphalotribe ne trouverait pas à faire son œuvre. Si donc nous concédions que Ton peut encore, sans trop de témérité , attaquer par le céphalotribe une tête retenue audessus d'un diamètre antéro-postérieur de 5 centimètres , nous ajouterions comme condition que le bassin ne doit pas être trop asymétrique car, outre un diamètre sacro-pubien d'au moins 5 centimètres, il faut encore que la ceinture pelvienne offre sur les côtés aux branches de l'instrument, un espace où elles puissent se placer exactement en regard l'une de l'autre, pour s'articuler sans trop de peine et faire de l'écrasement sans trop de dangers. Mais nous n'admettons pas, parce qu'elle nous paraît gratuitement reculée, cette limite de 5 centimètres et, nous basant sur les statistiques, nous ne nous croirions pas autorisé à porter le céphalotribe dans des rétrécissements de moins de 66 millimètres, et la raison, c'est que dans ces conditions l'opération césarienne, tout en corservant l'enfant, est moins meurtrière pour la mère. En effet, par l'opération césarienne, pratiquée dans les 6 premières heures du travail, on sauve 52 femmes et 92 enfants sur 100 ; par le céphalotribe on sauve 46 femmes seulement : or, entre deux opérations qui , sur 200 existences en jeu , donnent l'une 56 et l'autre 1 54 morts , le médecin , croyons-nous , n'a pas le droit d'hésiter un instant.
RÉSULTATS STATISTIQUES. M. Lauth (i) a recueilli 192 observations de céphalotripsie : nous en négligerons 65 pour lesquelles les renseignements sont nuls ou insuffisants. Restent 127 cas (donnant : 49 morts et 24 accidents inflammatoires, dont 6 fistules) , auxquels nous ajouterons les 43 céphalotripsics de C. Braun, de Vienne, (21 morts, 11 accidents inflammatoires). Nous arrivons ainsi à réunir 170 observations : de ces 170 femmes opérées par le céphalotribe , 70 sont mortes et 35 ont
(0 Les observations de Lauth sont empruntées exclusivement aux maîtres de robstétrique : Baudelocque, P. Dubois, Buse h, Langenrcich, Kilian, Hûtcr, Cazeaux, Chailly, Crédé, Kiwisch, Martin. Spondli, Blot, Pajot, Scanzoni, Stoltz, &.
éprouvé des accidents puerpéraux plus ou moins graves. En d'autres termes :
morts 4'. '7 p- o/o;
accidents puerpéraux 2o,5S p. o/o ;
couches normales 38,23 p. o'o.
Voilà le résultai général. Si maintenant nous voulons ne plus (cnir compte que des observations oij les dimensions de la ceinture pelvienne ont été renseignées, nous trouvons ; Diins les vices moyens du bassin (66 à 8o millimétrés — 46 cas) :
morts 26,08 p. 0/0 ;
accidents puerpéraux 21,73 p. 0/0 ;
couches normales 52,17 P-ob.
D^ins les yices extrêmes (bassins de moins de 66 millim,, 34 cas):
morts 54,16 p. 0/0 ;
accidents puerpéraux 8,33 p. 00 ; couches normales 37,51 p. 0/0.
Le céphalolribe « ce bon vieux serviteur qu'il ne faut pas liiiMicr détrôner (De Paul, clinique 1867), « cet instrument prélii-ux qu'on ne saurait trop défendre contre ses détraaeurs ((^hiiilly) " est donc un instrument fort meurtrier et la céphaliitripuic une opération néfaste.
NouR ne regretterons pas les détails dans lesquels nous sommes entrés si nous avons fait partager au lecteur cette conviction, que le bon yieux serviteur a fait son temps, et que l'inslrument pr&ieiix mérite d"aller rejoindre , dans le musée des ,tntiques de la science, les ferrailles justement abandonnées d'un .lucre âge.
///. De la cranioclasie.
Après avoir pratiqué la perforation par une large ouvenure, !(.■ célèbre accoucheur anglais Simpson, introduisait la branche mille de son cranioclaste (FIG. iia), dans le crâne, appliquait la lirunche femelle sur le crâne, et essayait de saisir une ponion de lu base entre leurs mors , puis il serrait vigoureusement leurs manches et, par de petits mouvements de rotation et de torsion. I Idchait de briser et de disjoindre les os.
DE LA CRANIOCLASIE
II a publié quelques cas heureux mais ils n'établissent pas rigoureusement dans quelles limites la cranioclasie peut réussir. II croyait cependant être arrivé aux résultats suivants, rapportés et discutés dans la thèse de Schniers (i) :
iû Les os du crâne deviendraient tout-à-fait souples et ductiles, de sorte que les contractions utérines suffiraient souvent à expulser la tête
2° II ne se dégagerait pas d'esquilles saillantes pendant l'opération; 3" Le cuir chevelu resterait intact et protégerai! les parties molles de la mère contre les fragments osseux aigus ;
40 La tète serait réduite au point de devenir un obstacle moindre que les épaules ;
5° Le cranioclaste serait un des forceps les plus utiles pour l'extraction de la tête et du tronc ;
6° Il ne glisserait jamais pendant l'extraction, si l'on avait un bon point d'appui ;
y Le broiement des os du crâne laisserait toujours un point d'appui suffisant pour l'extraction.
Malheureusement ces conclusions ne sont pas conformes à ce que l'on observe dans la pratique et, dans des expériences qui nous paraissent bien faites, Haalce est arrivé à des résultats tout autres. Nous ne nous sommes jamais servi du cranioclaste, mais il nous semble, en théorie, que si la tête est encore mobile au-dessus du détroit supérieur , sa mobilité doit singulièrement contrarier l'action disjonctive de l'instrument. Si, au contraire, elle est en-
gagée, le cranioclaste prenant un point d'appui sur les organes maternels, ceux<i ont à supporter tout Teffort de la disjonction. Le cranioclaste est court, à peu prés droit, et il doit rarement pouvoir atteindre, d'emblée la base du crâne. Or c'est là le difficile et rimportant pour toutes les méthodes car, aussi longtemps i|uc la clef de voûte de ledifice crânien (le sphénoïde), ou du moins ses culées (les rochers des temporaux), ne sont pas entamées, on n*a rien fait, et craniodasme et céphalotripsie ne sont guère plus utiles que la perforation simple.
« La pince à craniotomie, dit Barnes, a deux usages : elle Anisit et extrait la tcte et sert aussi à prendre et à enlever les débris du crAnc (i). « Par où convient-t-il de saisir la tête? Si la téle » affaisse bien, et si la disproportion n'est pas trop considérable, il suflit de saisir le front qui, étant en général dirigé à droite, est facile h prendre; mais s'il y a quelque difficulté, il vaut mieux saisir l'occiput. La tête ne descend pas bien, la face la première, si la voûte et l'occiput ne peuvent pas être écrasés contre la base. Lu compression du crâne se fait dans le passage même; la tête iioit donc être assez ductile pour subir l'aplatissement et Télongation nécessaires; si le crâne est trop ferme, nous devons agir (ont différemment : il faut enlever des morceaux de la voûte ci la tAchc devient infiniment plus facile. Osborn prétendait qu'en faisant basculer la base du crâne, de façon à l'amener par une de SCS cxlrémilés au détroit, on peut délivrer un fœtus complètement développé , à travers un détroit mesurant seulement 38 milliinctres. ilull le contesta chaudement, Burns arriva à la njcine conclusion qu'Osborn, et montra que l'enlèvement de la voûte réduit le crâne à sa base, et que, si on amène la tête comme dans une présentation de la face , rien ne se présente au détroit que le diamètre compris entre l'orbite et le menton, qui n'a guère plus do 2 5 millimètres. »
u 11 suflit donc que le bassin ait un diamètre conjugué de 38 h 44 millimètres et un transversal de 76 millimètres : il y a peu de rétrécissement au-dessous de ces dimensions et ils réclament Topcration césarienne. Braxton Hickx a fait de nouvelles recherches qui éclairent cette question (Obstétrical transaaion, vol. VI, i8ô5). «
(1) Leçons sur le» opt^rations obsttSu-icalcs de Barnes, trad. par Cordes 1S75, p. aSa.
DE LA CRANIOCLASIE 20i
Barnes décrit ainsi sa manière de procéder : « jlntroduis la petite branche de la pince dans le crâne, et Tautre, entre Tos que je veux enlever et la peau ; ayant ainsi saisi un morceau du pariétal ou de l'occiput, je le tords brusquement, ce qui le sépare , puis je l'arrache avec précaution , le guidant de la main gauche, qui protège le vagin. Si le bassin n'est pas extrêmement déformé, il peut suffire d'enlever ainsi deux au trois morceaux , par exemple, un angle du pariétal et un de l'occipital. L'arcade crânienne est ainsi brisée, de sorte que ce qui en reste s'aplatit aisément sur la base, et forme comme un gâteau plat, lorsque la tête arrive au détroit ; quand j'ai arraché assez pour permettre cet aplatissement, je saisis le front et la face;... la pince agit comme un céphalotribe et en tient lieu. Puis je tire, d'abord fort en arrière... A mesure que* la tête descend, elle tend à tourner le menton en avant, pour faciliter ce mouvement, qui n'est cependant pas absolument nécessaire, on peut tourner les manches de la pince. Il n'y a plus d'occiput, qui puisse se renverser sur le dos. La tête vient de champ comme un disque. »
Si la déformation est considérable (de 63 à 5 1 millimètres, ou au-dessous), il sera bon d'enlever la plus grande partie du frontal, du pariétal, du temporal et de Voccipital (c'est-à-dire, presque tout) avant que de tirer. »
« Par cette méthode, ajoute Barnes, je reconnais avec Osborn, Burns et Hicks, qu'une tête de volume ordinaire peut passer , sans danger pour la mère , à travers un diamètre conjugué de moins de 5 1 millimètres , pourvu que le diamètre transversal ait 76 millimètres. »
Ce « sans danger » est une facétie hardie pour un auteur anglais.
Nous ne connaissons pas la statistique anglaise, mais nous savons qu'à Vienne, Braun a obtenu de meilleurs résultats de l'embryothlaste de Simpson que du céphalotribe; il a employé 43 fois le premier et 52 fois le second, or, le céphalotribe lui a donné une mortalité de 48,87 p. 0/0 et le cranioclaste une mortalité de 38,46 p. 0/0.
Le cranioclaste est l'embryotome le plus en faveur en Angleterre : en France, en Allemagne, en Italie, les accoucheurs se servent, presque exclusivement, du céphalotribe. En Belgique trois méthodes se trouvent en présence : la diastasie, aujourd'hui sans défenseur , le sciage et la transforation du crâne.
MÉTHODES BELGES fi).
