HYDROCÉPHALIE

6<^ Le transforateur atteint encore son but, et dans aucun cas ne saurait blesser la mère, alors même que le sphénoïde n'est pas accessible : — porter le second trépan sur tout autre os que celui-là , (i) serait faire preuve de témérité.

Tête restée seule dans l'utérus.

On peut se trouver dans l'obligation d'extraire la tête restée seule dans les parties, ou bien après la décollation, ou bien lorsque dans une présentation primitive ou consécutive du pelvis, des tractions sur le tronc ont produit Tarrachement du cou.

Dans la première hypothèse, le bassin a le pluS souvent sa conformation normale et en introduisant toute la main, en allant accrocher la mâchoire inférieure pour amener la tête par ses plus petits diamètres , on a toute chance de terminer l'accouchement soit avec la main seule, soit au moyen du forceps.

Il n'en est pas de même dans la seconde hypothèse ; car il existe alors ou un spasme du col ou un vice du bassin et la tête se présente par sa base, à laquelle une ou deux vertèbres sont souvent encore attachées.

Si le col, irrité par les manœuvres, constituait le principal obstacle, il y aurait lieu de recourir préalablement au bain de siège, aux injections émoUientes, narcotiques et peut-être même à une évacuation sanguine. Mais le plus souvent, la difficulté est constituée par un vice du bassin. Lorsque la disproportion est légère, on peut encore essayer d'accrocher la mâchoire inférieure, de faire basculer la tête et de l'extraire avec la main. Si le rétrécissement du canal est porté plus loin, on s'efforcera encore d'abaisser la mâchoire et de fixer la tête pour l'attaquer par des instruments capables de réduire son volume, mais le forceps, le forceps-scie et le céphalotribe échoueront souvent, parce que le crâne roulant sur la marge du bassin, glisse entre leurs branches et la transforation leur est de beaucoup préférable.

(i) Malgré toutes ces raisons et sans donner les siennes, au sein de la lie la commission examinant les titres du présent ouvrage et de la monographie de M. De Roubaix sur \cs fistules génito-urinaires au prix quinquennal, M. Pigeolet, de Bruxelles, a déclaré que Tinstrument de M. Guy on [il dit Guyot) est supérieur à celui de M. Hubert (Voir moniteur belge »87»- P- 2976).

Pour diminuer autant que possible la mobilité de la tête il faut qu*un aide appuyé des deux mains sur le fond et sur les côtés de la matrice. Dans certains cas le tire-téte de Danavia introduit dans le crâne, peut aider puissamment à le fixer.

De son côté, l'opérateur devra toujours tacher d*introduire toute la main pour empoigner la tête et Tempêcher de fuir devant l'instrument.

Hydrocéph a lie .

Les fœtus hydrocéphales sont le plus souvent expulsés spontanément ; quelques fois il faut les aider à naître au moyen du forceps ou du levier. Lorsque Thydropisie est considérable, on peut être obligé de pratiquer, dans une suture ou dans une fontanelle, une ponction avec un troquart fin si le foetus est vivant, ou une incision, s'il a succombé.

La ponction ou Tincisîon sont plus difficiles à pratiquer lorsque le tronc est sorti. Si Ton ne peut arriver sans trop de peine à Tune des fontanelles postéro-latérales ou à la suture médîo-trontale, on doit, comme Lacoux la fait, pratiquer à la région postérieure du cou une incision qui pénètre jusquau canal cervical, et engager dans celui-ci une sonde métallique quon pousse jusque dans la boîte crânienne.

Ce procédé offre surtout des chances de succès lorsqu'il existe de Thydrorachis en même temps que de Thydrocéphalie. Dans les cas les plus difficiles, lorsque la disproportion entre le cn\ne cl le canal pelvien est énorme, la transforation est évidemment l'opération qui mérite la préférence : les branches du forccps-scie et surtout celles du céphalotribe ne sont pas construites pour $*adapter à des surfaces fort volumineuses.

11. OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR DIVERSES PARTIES DU CORPS DU FŒTUS.

Ia\ ponction du crâne dans le cas d'hydrocéphalie, la décolluiion» la section du tronc et l'amputation du bras dans le cas de version impraticable» auraient peut-être inieux trouvé leur

place ailleurs qu'ici, puisqu'elles se rapportent à des obstacles constitués par le fœtus plutôt que par le bassin ; mais il nous paraît cependant préférable de les décrire à la suite des procédés d'embryotomie, comme on le fait généralement dans les cours de manœuvres obstétricales.

1^ Décollation,

INDICATIONS. 1° Dans les présentations du tronc, lorsque Tépaule est engagée dans le petit bassin au point de rendre la version impossible ou trop dangereuse, si Vévolution spontanée n'a pas lieu, ou si on ne peut pas l'attendre, il faut — ou'bien, ouvrir la poitrine et le ventre et faire l'éviscération pour pouvoir amener les pieds par Vévolution forcée ; — ou 4)ien ce qui est préférable, pratiquer la section du cou et extraire le tronc d'abord et puis la tête.

2° On peut aussi se voir dans la nécessité de pratiquer la décollation, sur certains monstres, les bicéphales, par exemple.

P. Dubois a quelques fois coupé le cou au fœtus, après l'issue du tronc lorsque la présence du cou dans le vagin le gênait pour extraire la tête — mais c'est là un exemple que nous ne suivons jamais parce que nous trouvons à cette amputation des inconvénients qu'aucun bénéfice ne compense. En effet, on peut exercer sur le tronc sorti des tractions qui fixent le crâne sur le détroit supérieur et le rendent plus facile à saisir, tandis qu'en coupant le cou on donne à la tête une mobilité qui rend parfois son extraction singulièrement difficile. Les difficultés de l'accouchement ne viennent pas de la présence du cou dans le vagin ; elles gisent plus haut et sont constituées par la base du crâne arrêtée par le détroit supérieur. L'indication est formelle : il faut d'abord tâcher d'amener le crâne dans la position la plus favorable puis, si le volume du mobile est encore disproportionné au calibre du canal pelvien, agir sur la base du CTâne pour la réduire. Or, la présence du cou ne nous gêne point pour la perforation et mon père a parfois enfoncé son transforateur dans les parties molles depuis le sternum jusqu'au sphénoïde.

MANUEL OPÉRATOIRE. La décollation est d'autant plus malaisée à pratiquer que le cou est plus profondément situé : il

importe donc de l'abaisser soit par la main introduite, soit par des traaions sur le bras, si le bras est prolabé. Les procédés opératoires pour l'amputation du cou, comme pour toutes les opérations d'une exécution difficile, sont fort nombreux.

1° Le procédé de Celse est le premier dans l'ordre chronologique. Celse se servait d'un crochet tranchant et pointu avec lequel il était très-exposé à blesser la femme et à se blesser lui-même. Son instrument a été modifié et perfectionné par Davis, Ramsbotham, Braun et d'autres : la lame du crochet de Ramsbotham peut être masquée à volonté ; le crochet de Davis est arrondi à son extrémité ; le tranchant du crochet de Braun est émoussé et se termine par un bouton.

Braun introduit la main pour saisir le cou et place les quatre doigts en arriére, le pouce en avant. 11 introduit ensuite son crochet le long du pouce et de la symphyse pubienne et le f\xt solidement sur le cou. Il imprime alors à l'instrument quelques (5 à lo) mouvements de rotation, tout en exerçant sur lui une traction continue et vigoureuse ; par cette manœuvre la colonne rachidienne est luxée et divisée ainsi que les parties molles du cou. Les mouvements de va-et-vient ne doivent être imprimés au crochet que dans le creux de la main introduite afin qu'il frappe celle-ci et non pas la matrice ou le vagin.

2° P. Dubois a fait fabriquer de longs ciseaux courbes pour pratiquer la décapitation (FlG.i36). Il applique d'abord un crochet

mousse sur lequel un aide est chargé de tirer pour rendre le cou plus accessible. Les doigts d'une main vont alors prot^cr Icii punies de la femme ci guider les dseaux jusque contre le cou qu'ils attaquent par de petites sections : lorsqu'on est arrivé iutqiic contre le rachis on écarte un peu plus largement leurs lumci et un coupe les vertèbres d'un coup sec.

Ui dcculUtion par les dseaux de Dubois est une opération déliciite, longue et dittidic, même pour les plus habiles, et nous ne comprenons point la faveur dont elle jouit.

;i" Notre compatriote Van der Eycken a eu l'idée d'adapter tk un crochet mousse creux, une sde à chaînenes et de compléter

ensuite le demi-cercle qui embrasse le cou par une tige métallique creuse (FIG. 137). La scie glisse ainsi dans un tube qui l'empêche de blesser les parties de la femme et ne permet aux chaînons tranchants de faire saillie que sur le cou de l'enfant. Quelque ingénieux qu'il soit, l'instrument de Van der Eycken marche assez mal et coûte trop cher pour les services qu'il peut rendre.

40 Le forceps-scie de Van Huevel a été employé quelquefois pour faire la décollation. Sa nouvelle courbure doit toujours être tournée du côté de la tête du foetus , mais si l'on considère que dans ces cas , où la version n'est plus possible , Fip. ,38.

Tutérus est fortement revenu sur l'enfant , la tête souvent fortement serre'e contre l'épaule et ordinairement située dans une des fosses iliaques — on comprendra que son application doit être toujours difficile et souvent impossible.

M. Tarnier, en 1878, a modifié l'in- '"' ' ^' st ru ment et essayé de le rendre plus

propre à la décollation (FIG. i38).

5" Nous citerons, pour marquer les essais qui ont été tentés, le somatome de Baudelocque, neveu, et lauchenister de Scanzoni, deux petites guillotines fon ingénieuses , mais qui ont peu de chances de jamais se vulgariser.

6° Jacquemier a fait constuire un embryolome composé des pièces suivantes : i" un crochet mousse creusé dans toute son étendue d'un canal à rainure, du côté de sa concavité (F!G. lig); 2° une tige sur manche g, laquelle glisse librement dans ie canal du crochet et est terminée, en b, par une série de lame» articulées ; 3" une seconde tige (i) portant, en b, des chaînons de scie, et pouvant être substituée à la première, sans qu'on déplace le crochet; 4° une gaine mobile dd' , qu'on peut faire glisser jusqu'à la naissance du crochet. Pour faire agir les lames ou les chaînons on imprime à la tige qui les porte des mouvements rapides de va-et-vient : on commence la section des parties molles au moyen de la première tige ; on scie les vertèbres au moyen de la seconde; enfin on introduit de nouveau la tige à lames pour achever la section des parties molles. Cet instrument compliqué ne vaut pas celui de Van der Eycken.

Jacquemier s'est aussi servi du crochet de Celse muni d'une gaîne mobile, dont le rôle protecteur doit s'eiercer pendant l'introduction.

Bappc. I>e la !

■ du cou, Ptrit i833.

^ Mon père a conseillé d'utiliser Técraseur de Chassignac pour la décollation. La section est nette et rapide; l'opération ne présente aucun danger, mais une difficulté qui consiste à passer la chaîne sur le cou. Nous croyons utile de dire ici les moyens de surmonter cette difficulté.

Nous avons fait percer dans le bouton du crochet mousse du forceps un petit trou : un fil solide y est passé et un gros nœud à rosace est formé près du trou. L'extrémité libre du fil est lâchement enroulée autour du manche du forceps. Quand le crochet est appliqué, les doigts — au besoin un petit crochet comme celui de Van der Eycken — vont saisir Tanse du fil et l'amènent au dehors. On retire alors Tinstrument, et la chaîne de Técraseur attachée au fil conducteur, se substitue à celui-ci. Si le boulon n'est pas perforé, nous le coiffons d'un doigt de gant ou <^'un chiffon de linge auquel nous attachons le fil.

M. Pajot se sert comme nous, du crochet du forceps perforé : il y passe en double une corde fine dans l'anse de laquelle est attachée une balle de plomb. Le crochet appliqué, la l>alle de plomb par son poids doit entraîner la corde après elle, ^ous croyons que la balle doit souvent rester en route.

M. Wasseige, de Liège, se sert de son crochet mousse

^^r placer un lien sur le cou. Le bouton du crochet renferme

^^^ bobine dont on peut dérouler le fil en attirant un de ses bouts.

Enfin, pour rendre l'application d'un lacs plus facile, M. J.

^^st, de Liège, bien avant M. Tarnier, a adapté au crochet

^^Usse un ressort semblable à celui de la sonde de Bell oc.

nioyen serait assurément le meilleur, mais il exige un instru-

^'^t spécial dont on peut fort bien se passer.

8® Le procédé le plus simple, après celui de Celse, est la

^^^sion de Ph. Boyer. On passe au moyen du crochet mousse,

/^^ ficelle mince et résistante sur le cou de l'enfant; ses deux

^*^ sont ensuite passés dans un spéculum plein qui est intro-

^v\ dans le vagin et qui doit le protéger contre le mouvement

^^pide de va-et-vient que l'on imprime à la ficelle pour scier les

tissus. Moins d'une minute suffit pour opérer la section du cou

ou du tronc.

Lorsque le fœtus est volumineux, ou bien lorsque les omoplates ou un bras sont embrassés par la ficelle, la durée de la section peut aller jusqu'à 5 minutes — et la ficelle peut se rompre avant d'avoir terminé son œuvre. Il importe donc de

26o DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

choisir une ficeUe de bonne qualité — et, comme il est toujours bon d'avoir deux cordes à son arc, on fera bien de placer deux ficelles à la fois sur le cou de l'enfant, afin que l'une venant à se rompre, on puisse terminer l'opération avec l'autre sans retard et sans avoir une nouvelle application de crochet mousse à pratiquer.

Ce procédé, connu en France sous le nom de procédé de Pajot, a été décrit par Heyerdai, de Bergen, en i856 (i|, par Pajot en 1 863 (2).

9" Nous avons fait construire pour décapiter le fœtus, un crochet analogue à celui de Davis (FIG. 140). Il se termine par une extrémité renflée, arrondie et percée Fig. 140. d'un petit trou. Nous passons dans ce

trou une ficelle à laquelle nous avons ^t un nœud à rosace et dont le bout libre est reçu dans une gouttière creusée le long du bord convexe du crochet et fixé près du manche à un bouton.

Ainsi chargé nous introduisons le ' crochet et nous tâchons d'entamer le cou en appuyant sur l'instrument et en lui imprimant de petits mouvements de disjonction. Si nous rencontrons des difficultés ou des obstacles, nous entraînons la ficelle, nous retirons le crochet et nous terminons la décollation par sercission. Mais nous avons renoncé à cet instrument parce que la lame ne mord pas suflfisamment — et que la ficelle casse presque chaque fois, usée par le frottement contre le spéculum : nous n'employons plus que l'écraseur de Chassai gnac.

Quel que soit le procédé auquel on a eu recours, la section du cou terminée, il faut d'abord tirer sur le bras pour entraîner le tronc, qui sort habituellement sans difficultés, puis faire sans tarder l'extraction de la tête.

ti| Cnn^lou'a Jahrcsbcrichi ùbcr dlc fortschlnc tlcr t;Maminwn Médecin in nllcn I.Qndcrn. im jahrc i8>6, h IV, 517.

(3) liniCïltc des Hûpitaui de Paris, i863. p. ii3. Voir la polémique >|ui ■ ïii Oluvéu , BU luret de la picmiié du procédé â (icellc . entre M.M. Ityornnux cl Pajol. (Juumal Je U Sudété royale dc« Sciences médicales ui naturcllci de Bruxelles, 18711.