II. reconnaissables par l'examen du ventre

inspection, percussion, palpation.

auscultation

DE LA GROSSESSE

Phénomènes maternels anatomiques.

ORGANES GÉNITAUX. Le coït détermine dans les parties ge'nitales de la femme, une turgescence qui dans le cas de conception, se soutient et se trouve entretenue par la pre'sence du liquide séminal et plus tard par celle de Fœuf fécondé; il y a là une excitation spéciale , une suractivité qui s'étend à tout le système génital , s'irradie vers les mamelles et retentit dans tout l'organisme et jusque dans les os du bassin.

Vulve. A des époques et à des degrés variables , mais surtout vers les derniers mois, la vulve se tuméfie et les sécrétions sébacée et muquéuse des grandes et des petites lèvres deviennent plus abondantes.

Vagin. La circulation devient plus active et le battement des artères plus apparent dans le vagin. Ce pouls vaginal, dont Osiander a beaucoup exagéré la valeur diagnostique, apparaît surtout dans la seconde moitié de la grossesse et est le mieux perceptible au haut de la paroi antérieure du vagin. Les parois vaginales tuméfiées, engorgées, s'assouplissent, se dérident et se couvrent de mucosités d'autant plus abondantes qu'on se rapproche davantage du terme de la grossesse. Quelquefois, spécialement vers le haut du vagin et sur le col , les follicules muqueux s'hypertrophient et fournissent une exsudation exagérée : le doigt rencontre une surface chagrinée, granuleuse : vaginite granuleuse. Vers le deuxième mois déjà les parois vaginales présentent une coloration bleuâtre, violacée, caractéristique, d'après Jacquemin dont les recherches ont porté sur 4,5oo femmes , et capable de déceler une grossesse commençante. Des états pathologiques : stases congestions , etc., peuvent aussi donner lieu à cette coloration.

Utérus. Les modifications que subit la matrice gravide sont nombreuses et importantes à bien connaître. Elles portent sur le volume , la forme , la situation , la direction , la texture et les propriétés de l'organe.

lo Volume. L'utérus qui n'a pas encore conçu a la forme d'une poire aplatie : son grand axe est de 6 à 7 centimètres (1),

(1) Vierges

Longueur de l'utérus . . m. 0,060

Largeur m. o,o38

Épaisseur m. 0,022

NuUipares Multipares

m. 0,023 m. 0,026 (Sappey).

Fig. 8.

sa plus grande largeur , de 4 centim.

et sa plus grande e'paisseur de 2 1/2. (FIG. 8.) (Coupe ante'ro-postérieure.)

Sous l'influence de l'imprégnation le sang afflue dans les vaisseaux et par l'effet de cette hyperémie physiologique les tissus surnourris s'e'paississent. Bientôt l'œuf remplit toute la cavité de l'organe, il grossit, il s'étend; la matrice suit cette expansion et contenant et contenu se développent parallèlement et, pour ainsi dire, mutuo consensii. L'ampliation de la matrice est graduelle, mais non proportionnelle au temps , car son volume à trois mois est loin d'être le tiers de ce qu'il sera à 9. Ainsi à 3 mois le corps de l'utérus mesure 6 à 7 centimètres dans toutes les directions ; à 6 mois son diamètre vertical est de 21 centim. ses diamètres horizontaux, de 14 centimètres.

D'après Nœgelé, à terme :

Le diamètre vertical est de 32 à 35 centimètres; ■ » transversal » 23 à 24 » )) antéro-postérieur 21 1/2 à 23 »

L'utérus non gravide pèse 29 à 36 grammes , chez les vierges, 87 à 1 1 5 grammes chez les femmes qui ont accouché ; l'utérus développé par la grossesse pèse, sans l'œuf, 760 à 1000 grammes.

00 Forme. La forme change avec le volume , et lutérus finit par se mouler sur le corps replié de l'enfant. D'abord sphérique le corps de l'organe prend plus tard la forme d'un ovoïde , à grosse extrémité supérieure et légèrement aplati d'avant en arrière. L'arc du fond utérin s'élève en dôme.

(1) Pour apprécier exactement le développement de lutérus, on ne peut prendre pour points de repère ni l'ombilic qui, d'après Hecker, ne serait pas à la même hauteur chez toutes les femmes ; ni la distance du fond de la matrice aux pubis , puisque la matrice plonge plus avant dans le bassin chez une femme que chez une autre, et il faut faire l'hystérométrie au moyen d'un instrument dont une branche s'applique sur le fond de l'utérus et l'autre, par le vagin , sur le segment inférieur , un peu au-devant du col.

I* Fonds de Tutérus.

2" Corps et cavité utérine.

3° Col et canal cervical.

4" Portion sus-vaginale du col.

5° Portion sous-vaginale.

6° Cul-de-sac vèsico-vaginal.

Cul-de-sac recto-vaginal.

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Fig. g

3° Situation. Dans les deux premiers mois le fond de l'utérus ne de'passe pas les pubis (fig. 9) et ce n'est qu'à partir du 3^ mois que, se trouvant à l'e'troit dans le canal pelvien, il s'élève dans le grand bassin et dans l'abdomen.

Cette ascension est régulière et l'utérus montant environ de 5 centimètres par mois , vers la fin du 6<2 mois son fond est à la hauteur de l'ombilic. Vers la fin du 9e mois , le fond

de l'organe redescend et se porte un peu en avant : les femmes vous disent alors que leur ventre est descendu : elles se sentent plus à l'aise : l'exercice des fonctions digestive et respiratoire est plus libre.

40 Direction. Dans les deux premiers mois l'utérus s'abaisse un peu sous son propre poids. Si cet abaissement est considérable il ne peut s'opérer sans que l'organe, quittant l'axe du détroit supérieur , se rapproche de l'axe du détroit inférieur et présente ainsi un léger degré de rétroversion. Le col est donc légèrement abaissé et ramené en avant. Quelquefois cependant l'abaissement est très-peu prononcé et si le bassin est large la déviation peut se faire en sens opposé : antéversion. Mais ces changements de direction sont de peu de durée et bientôt l'utérus se relevant , se replace dans l'axe du détroit supérieur. La partie antérieure de son fond gagne la paroi abdominale antérieure et s'élève peu à peu jusqu'à l'épigastre. L'organe offre ainsi une obliquité , d'environ 3o degrés sur l'horizon , produite et maintenue par les ligaments ronds et les ligaments postérieurs , agissant en sens opposé ; cette obliquité est favorisée par l'échancrure antérieure du grand bassin , l'inclinaison en avant du détroit supérieur , et la souplesse de la paroi abdominale. Il en résulte que l'axe de la matrice est assez exactement en rapport avec celui du détroit abdominal et que le col est plus rapproché de

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la paroi vaginale postérieure que de l'antérieure. Aussi , quand la femme est debout , est-ce dans le cul-de-sac antérieur que le doigt arrive le plus aisément au fœtus pour produire le ballottement. L'angle sacro-vertébral et la colonne lombaire font dévier la matrice dont le fond s'incline en avant et de côté , de sorte que l'organe, légèrement tordu sur son axe, présente plus en avant l'un de ses bords , tantôt le droit : obliquité gauche-, tantôt le gauche : obliquité droite. On rencontre environ 4 obliquités droites pour une gauche. Pourquoi ? Les explications ne manquent pas mais toutes laissent à désirer.

Levret attribue à la plus grande fréquence de l'insertion du placenta à droite, la plus grande fréquence de l'obliquité droite. Mais il n'est pas prouvé que le placenta s'implante plus souvent d'un côté que de l'autre ; mais on a trouvé le placenta inséré à gauche dans des obliquités droites ; mais, enfin, le fœtus est un contre-poids suffisant pour empêcher le placenta d'entraîner l'organe de son côté.

Desormeaux a invoqué la situation de l'S du colon et du mésentère ; mais le caecum, à droite, est plus volumineux encore et plus souvent rempli de matières fécales. Quant au mésentère , inférieurement du moins , il est plus à droite qu'à gauche.

On a encore invoqué comme cause l'habitude de se servir de la main droite et celle de se coucher sur le côté droit. Mais on trouve l'obliquité droite chez des gauchères, chez des ambidextres et chez des femmes qui ont l'habitude de dormir sur le flanc gauche.

y[me. Boivin fait la remarque que le ligament rond droit est plus court que le gauche et qu'il doit entraîner par conséquent la matrice de son côté. Cruveilhier prétend que cette brièveté relative est un effet de l'obliquité et non sa cause , puisque dans l'obhquité gauche c'est le ligament gauche qui devient le plus court. Cazeaux partage l'opinion de M™^ Boivin, mais il ne répond pas à cette objection de Velpeau : si le ligament rond droit attire à lui le fond de la matrice , il devrait aussi attirer son bord droit : or , dans l'obhquité droite, le bord droit est plus en arrière que l'autre.

Peut-être ne faut-il voir dans ces obliquités que l'exagération d'une légère déviation naturelle et préexistant à la conception. Quoiqu'il en soit de ces explications , il résulte de l'obliquité qu'à partir de 6 mois les 2/3 du viscère environ sont d'un côté.

L'utérus ne peut se déplacer , en avant ou de côté , sans que le col se déplace aussi , mais en sens opposé. Ainsi quand

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le fond de la matrice s'incline fortement en avant et que le ventre pend en besace , le col fortement relevé en arrière est parfois difficile à atteindre. Parfois dans les derniers mois, en se ramollissant, le col s'incurve sur le corps de l'ute'rus ; il est alors appliqué contre la paroi postérieure du vagin , l'ouverture dirigée en bas. Cette disposition donne à la matrice la configuration d'une grosse cornue à goulot court et étroit.

5° Épaisseur. L'épaisseur des parois utérines est-elle modifiée par la grossesse ? Si l'on considère la matrice à terme et encore occupée par l'œuf intact, on trouve généralement que le fond de l'organe et le point correspondant au placenta ont augmenté de volume. De ces points l'épaisseur des parois va diminuant à mesure qu'on descend vers le col.

Les points soumis à quelque compression , comme ceux qui correspondent à l'angle sacro-vertébral et au pubis, sont positi vement amincis. Dans les deux premiers mois l'hyper émie distend et épaissit tout l'organe. Plus tard il y a des variétés individuelles à noter : chez telle femme la paroi utérine semble si épaisse qu'on a peine à distinguer à travers elle les parties fœtales ; chez telle autre , on peut saisir un pied , un genou , comme si l'enfant, libre dans le péritoine, se trouvait immédiatement sous la paroi abdominale. Mêmes différences au toucher : tantôt l'épaisseur du segment inférieur est exagérée, tantôt, au contraire, on reconnaît les sutures et on croirait toucher directement le fœtus. Pendant le travail les parois utérines se contractant , diminuent de surface et augmentent d'épaisseur. Cette épaisseur va croissant à mesure que les eaux , le fœtus et le placenta sont expulsés. Pendant les couches les parois s'amincissent graduellement sans cependant revenir complètement à leur épaisseur primitive.

6° Densité et résistance. En s'imbibant de sang les parois utérines perdent peu à peu leur rigidité. On constate cet assouplissement graduel par le palper souvent répété aux diverses époques de la gestation. Cet assouplissement n'est pas tel qu'on ne puisse toujours distinguer le globe utérin de la masse intestinale, même sans la percussion, et il est suffisant cependant pour qu'à partir de 5 mois on puisse constater la fluctuation sourde du liquide amniotique , et reconnaître les parties fœtales à leur dureté et à leur mobilité. La souplesse des parois n'est pas toujours en rapport avec leur degré d'amincissement. Bien que très-minces les parois peuvent être fort tendues , comme il arrive dans les grossesses doubles ou dans les cas d'hydropisie de l'amnios. La

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tension des parois peut offrir d'un instant à l'autre les plus e'tonnantes modifications et l'on sent parfois le globe ute'rin , ferme et dur , se relâcher complètement ou , flasque et mal circonscrit, se durcir tout-à-coup et se dessiner nettement sous la main. C'est que , longtemps avant terme de'jà , il est capable de contractions ou de resserrements passagers dont la femme n'a pas conscience parce qu'ils s'opèrent sans douleur. Parfois on rencontre de petites duretés partielles , parfois même on peut voir des saillies locales, fugaces , produites pas un membre qui se déplace.

7° Modifications du col. Comme toute la paroi utérine , le col s'imprègne de liquides et s'assouplit. Cet assouplissement s'étend de bas en haut et progressivement de l'orifice externe du col à l'interne. Dès le premier mois la muqueuse du museau de tanche , boursoufflée et ramollie , donne au doigt une sensation analogue à celle qu'il éprouverait en appuyant sur une table recouverte d'un gros tapis ou bien sur une lame de caoutchouc reposant sur un fond dur. En même temps qu'il s'assouplit , il se gonfle et ce gonflement, moins marqué dans les tissus de cicatrice, rend les scissures plus profondes chez les pluripares ; sï la femme a eu des enfants , il s'entr'ouvre et laisse le doigt pénétrer dans une cavité infundibuliforme et plus tard, vers le dernier mois, arriver, à travers l'orifice externe, jusqu'aux membranes. Chez les primipares où l'orifice externe reste généralement fermé , le col , un peu raccourci par le rapprochement de ses deux ouvertures , et peut être aussi par la rétention d'un bouchon muqueux , devient fusiforme (Stoltz).

A la fin de la grossesse seulement le ramollissement atteint l'orifice interne et c'est alors que les contractions indolores , ou les premières douleurs , forçant brusquement l'anneau ramolli , l'œuf arrive dans la cavité du col qui se trouve ainsi effacée ou confondue avec la cavité utérine. C'est ce qu'on appelle : effacement du col ou col effacé : à sa place on ne trouve plus qu'un bourrelet mou , inégal , plus ou moins gros chez les pluripares, — plus mince, plus lisse, plus ferme, moins dilatable chez les primipares.

D'après Desormeaux, qui avait copié Smellie, dès le 5^ mois , le col, abstraction faite du museau de tanche, aurait perdu le tiers de sa longueur ; dans le 6^ , la moitié ; dans le 7*^ les 2/3 ou les 3/4 ; dans le 8^ , les 3/4 ou les 4/5 et le reste s'effacerait dans le courant du 9*^ mois. Supposez une ficelle roulée de bas en haut sur le col , puis se relâchant de haut en bas

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et VOUS aurez l'idée , fausse dans la ge'néralité des cas , qu'on se faisait de l'effacement du col utérin.

Au début de la grossesse si le col de l'utérus semble s'allonger , c'est que les culs-de-sac vaginaux deviennent plus profonds par la descente de l'utérus sous son propre poids. Plus tard le col paraît se raccourcir mais cette illusion provient de l'épaississement de la muqueuse à son niveau et dans son voisinage et , si son ouverture est perméable , le doigt constate aisément que le canal cervical n'a rien perdu de sa longueur.

Nous représentons d'après Schrôder, les phases de l'ef facement du col. (FIG. lo, ii, 12, i3, 14 & i5.)

Schéma de Veffacement du Schéma de Veffacement du

col che\ une primipare : col che^ une pluripare :

Fig. 10 Fig. i3

8° Texture. La grossesse amène dans les parois utérines une hypernutrition considérable et tous leurs éléments anatomiques fibres cellules , granulations graisseuses , tissu conjonctif , se multiplient , se développent , s'hypertrophient : les fibres lisses acquièrent jusqu'à 1 1 fois plus de longueur et de 2 à 5 fois plus de largeur.

A [l'état de vacuité les parois de la matrice sont pâles , grisâtres , formées d'un tissu dense et serré , inextricable. Elles sont irriguées par des vaisseaux peu volumineux.

Sous l'influence de la conception ces parois se distendent énormément , deviennent rouges et souples ; des fibres musculaires s'y dessinent et y forment des faisceaux et des plans que nous décrirons à l'article accouchement. Le tissu conjonctif se relâche en se développant et laisse aux autres éléments une plus grande liberté d'expansion. Les vaisseaux sanguins et lymphatiques se déroulent, s'allongent et se dilatent. Les nerfs eux-mêmes, d'après Hunter et Robert-Lee, augmenteraient de volume, mais cette opinion est contestée. Nous verrons, plus loin les modifications très-remarquables de la muqueuse utérine. La membrane moyenne des trompes , les ligaments ronds , l,es ligaments des ovaires se modifient aussi dans leur structure à la manière du tissu utérin. Le péritoine se déplisse sur les côtés et peut-être aussi sur les faces antérieure et postérieure de la matrice , mais dans les autres points et spécialement vers le fond il conserve ses rapports et se développe par un surcroît de nutrition comme les tissus qu'il tapisse.

90 Propriétés de l'utérus. Le museau de tanche jouit de peu de sensibilité et c'est à peine si les incisions et les cautérisations , même au fer rouge , y éveillent quelque douleur. La cavité , l'orifice interne du col et le fond de l'utérus sont doués d'une sensibilité moins obtuse , comme le prouvent les douleurs plus ou moins vives que provoque presque toujours le cathétérisme utérin. Cependant la femme nous paraît percevoir les mouvements actifs de son enfant plutôt par l'intermédiaire de la paroi abdominale que directement par la paroi utérine elle-même , car lorsqu'un épanchement , comme dans l'ascite , vient à séparer l'utérus de la paroi abdominale , les mouvements ne sont plus perçus que d'une façon obscure.

La sensibilité organique ou Virritabilité de l'utérus , obscure aussi pendant la vacuité , devient manifeste pendant la grossesse. Elle se réveille et s'exalte surtout par les excitations du col, que

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ces excitations se propagent de proche en proche ou qu'elles donnent lieu à des mouvements réflexes. Ainsi, les touchers trop répétés , un pessaire , un tampon dans le vagin , des douches utéro-vaginales , une éponge dans le col , provoquent l'avortement ou l'accouchement prématuré. Au moment de l'accouchement ou de la délivrance , la titillation du col provoque ou réveille les contractions utérines. La distension du col par la poche des eaux ou par la tête du fœtus donne aux douleurs un caractère qu'elles n'avaient pas jusque-là.

La matrice non gravide est-elle capable de contractions ? C'est contesté ; mais il nous semble que les coliques utérines de la dysménorrhée et l'expulsion de polypes témoignent suffisamment de la contractilité de l'organe.

ANNEXES ~ DE l'UTÉRUS. Les trompes deviennent plus vasculaires, plus volumineuses. Par suite de l'élévation de l'utérus, leur direction d'horizontale devient verticale. Les ovaires, ainsi rapprochés des bords de la matrice, augmentent de volume et leurs vaisseaux distendus sont parfois variqueux. Les ligaments ronds subissent des modifications analogues à celles des parois utérines et deviennent capables de se contracter ; à terme leur insertion interne a lieu (apparamment , d'après Burton), vers l'union des 2/3 postérieurs de l'utérus avec le tiers antérieur et à l'union des 2/3 inférieurs avec le supérieur.

BASSIN. Les symphyses du bassin se relâchent vers la fin de la gestation et permettent aux os certains mouvements peu étendus, mais amenant un certain élargissement du détroit inférieur.

SEINS. Il existe une relation fonctionnelle intime entre les mamelles et le système utérin. Les preuves de cette sjmej-g-ie abondent : i° Les seins , l'utérus et les ovaires se développent surtout à la puberté et s'atrophient à l'âge de retour : ils s'épanouissent , pour ainsi dire , et se flétrissent ensemble. 2° L'excitation des seins fait naître des désirs vénériens et peut même, dans certaines conditions , provoquer des contractions-utérines. Leur succion réveille souvent les arrière-douleurs pendant les premiers jours des couches, et l'on a même conseillé d'appliquer des ventouses sur les mamelles pour provoquer l'accouchement prématuré. 3° L'excitation de l'appareil génital , l'orgasme vénérien , le molimen menstruel , les maladies de l'utérus , retentissent à leur tour sur les mamelles et produisent l'érection , la sensibilité

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des mamelons , des picotements , de la tension , et parfois même la se'crétion laiteuse.

Pendant la grossesse les seins se pre'parent peu à peu à entrer en fonction. Cette synergie s'explique-t-elle suffisamment par les anastomoses des artères épigastrique et mammaire interne et de leurs nerfs vaso-moteurs ?

Les mamelles se développent, plus ou moins selon les sujets, et deviennent le siège de tension , de picotements , quelquefois même de douleurs. Les veines sous-cutane'es deviennent plus apparentes. On ne peut rigoureusement rien conclure de ces phénomènes ; car ils peuvent manquer , quoique la grossesse soit réelle , et se montrer , sans qu'il y ait conception , sous l'influence d'excitations vénériennes et d'affections utérines.

Les mamelons deviennent plus gros , plus rugueux , plus sensibles et plus érectiles. Les aréoles se foncent en couleur et se dessinent plus nettement. Leurs papilles , au nombre de 18 à 20 , deviennent plus saillantes et prennent parfois jusqu'au volume d'un petit pois. Quelquefois (i : 20) l'aréole est soulevée au-dessus de la circonférence du sein et paraît soufflée. Dubois et Hamilton considèrent ce soulèvement ou ce boursoufïîement comme un signe à peu près certain de grossesse. Les autres modifications ont moins de signification, chez les pluripares surtout.

Vers le mois une seconde aréole, plus pâle, moins nettement circonscrite et comme pommelée, vient entourer la première et, pour ainsi dire, en estomper les bords. L'aréole est plus foncée chez les femmes brunes que chez les blondes : sa couleur brune, parfois même noirâtre, est due à des dépôts de matière pigmentaire. A cette époque aussi la glande commence à sécréter du lait.

Quand le fœtus meurt dans l'utérus, les mamelles en voie de développement s'arrêtent , s'affaissent et deviennent flasques. Hippocrate dit qu'une mamelle s'affaisse lorsque dans une grossesse gémellaire un des jumeaux vient à succomber !

DISTENSIONS. L'utérus ne peut prendre le développement énorme qu'il présente à la fin de la grossesse, sans compj'imer certains organes voisins et sans en distendre certains autres.

Voyons d'abord les distensions :

1° Parois abdominales. Vers le 6^ et le 7^ mois la peau du ventre, fortement tendue, s'éraille et le derme cède par places sous l'épiderme qui résiste. Ces déchirures interstitielles , sousépidermiques se présentent sous forme de petites lignes courbes, parallèles ou en zigzags , bleuâtres ou rougeâtres quand elles

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sont récentes ; blanches , luisantes , nacrées , quand elles sont anciennes. On les a appelées vergetures , parce qu'elles ressemblent aux traces d'une flagellation. Leur nombre et leur étendue sont, en général, en rapport avec la rapidité de la distension. Elles sont naturellement le plus prononcées chez les femmes de petite taille ; chez celles qui portent des jumeaux ; chez celles qui sont atteintes d'une hydropisie de l'amnios et chez celles qui ont la peau très-fine. On les rencontre surtout aux parties latérales et inférieures du ventre , au haut des cuisses et parfois même sur les seins , quand ils se sont développés très rapidement. Tout accroissement rapide du volume du ventre peut donner lieu à ces éraillures ; mais on ne les voit pas dans les hydropisies considérables où l'épanchement s'est produit lentement (i).

2° Ombilic. Dans les 4 ou 5 premiers mois la fossette ombilicale semble devenir plus profonde , soit que la vessie abaissée avec l'utérus tiraille l'ouraque, soit que l'utérus lui-même, venant en contact avec la paroi hypogastrique , pèse directement sur l'organe et sur les restes fibreux des artères ombilicales. Au sixième mois la fossette ombilicale s'efface et elle est bientôt remplacée par une petite tumeur conoïde à parois minces et plus ou moins saillante. Cette saillie se voit aussi quand le ventre est distendu par une ascite ou par une tumeur ovarique.

Souvent une ligne brune, d'une grande valeur diagnostique, surtout chez les primipares , se dessine sur le ventre et s'étend de l'ombilic, et quelquefois même de l'épigastre, au pubis. Les muscles droits s'amincissent et s'écartent l'un de l'autre, entraînant avec eux les artères épigastriques qui longent leur bord externe. Les aponévroses s'éraillent , les anneaux inguinaux et ombilical tiraillés , s'élargissent. Les grossesses répétées prédisposent ainsi aux hernies. La ligne blanche s'élargit et s'amincit. Elle présente parfois 8 à 10 centimètres de largeur au lieu de 2 ou 3 , sa largeur ordinaire. Son amincissement favorise l'exploration de la matrice et la compression de l'aorte dans les cas d'hémorrhagie après l'accouchement. L'affaiblissement de la ligne blanche et l'écartement des muscles droits permettent parfois au fond de l'utérus de trop s'incliner en avant et au ventre de tomber en besace jusque sur les cuisses : venter propendens vel propendulus. Après l'accouchement ils permettent à la partie flottante des in-

(1) L'explication de la formation des vergetures par distension paraît fort simple, mais n'est peut-être pas suffisante. Nous avons constaté un grand nombre de fois ces éraillures en des endroits de la peau qui n'avaient subi aucune distension, au haut des cuisses, par exemple.

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testins de venir faire sur la ligne médiane une saillie en dos d'âne ou en besace. Dans certains cas il y a pour ainsi dire éventration.

Chez une femme que nous avons traitée, l'amincissement de la paroi abdominale était tel qu'on pouvait voir les mouvements ondulatoires de l'estomac au moment de la digestion gastrique. Chez une autre, les intestins formaient des hernies volumineuses à travers les parois abdominales en 5 endroits différents.

COMPRESSIONS : 1° Vessie. La vessie est comprimée et refoulée en bas ou entraînée en haut par l'utérus. La compression explique les envies d'uriner si fréquentes dans les premiers et les derniers mois de la grossesse. La compression du col vésical peut causer une rétention d'urine. Pour opérer le cathétérisme dans ce cas il faut diriger la sonde parallèlement aux pubis et, parfois même, refouler préalablement la tête du fœtus. Le canal de l'urèthre a augmenté de volume et ses parois forment dans celle du vagin comme une corde : corde uréthrale, manifeste surtout en bas. Le canal peut être tiraillé en haut ou repoussé en bas : dans le premier cas, il est redressé , allongé , parallèle aux pubis et le méat urinaire est enfoncé et comme caché dans la muqueuse; dans le second, le canal est raccourci et sa courbure augmentée.

2° Rectum. Le rectum peut être comprimé et rétréci à différentes hauteurs. S'il est comprimé assez haut, la partie située au-dessous de la compression est plus ou moins soustraite à l'action de la presse abdominale , les matières fécales s'y accumulent , s'y durcissent et y forment des tumeurs accessibles pai- le vagin. Les matières fécales peuvent être arrêtées et accumulées au-dessus du point comprimé, causer des cohques intestinales et devenir l'occasion de contractions utérines ou d'un travail prématuré vrai ou faux. Il faut se rappeler ces faits auprès des femmes menacées d'avortement ou de travail avant terme et toucher pour s'assurer s'il ne s'est pas produit un déplacement utérin. On comprend que la compression puisse causer du ténesme et des hémorrhoïdes.

3» Intestins. Les intestins grêles sont refoulés en haut, en arrière et plus à gauche qu'à droite. En général ils ne s'interposent pas entre l'utérus et la paroi abdominale antérieure. P. Dubois cependant, pratiquant une opération césarienne, a trouvé une anse intestinale sous le bistouri. Une anse intestinale engagée dans la fossette recto-vaginale peut se trouver serrée

entre l'utérus et le promontoire et donner lieu à des coliques et peut-être aussi à des symptômes d'étranglement interne : hernies vaginales et périnéales. On comprend l'utilité de la position sur les genoux et les coudes dans les cas de cette espèce.

Le refoulement des intestins en haut gêne les mouvements du diaphragme et de l'estomac. On explique ainsi la gêne de la respiration et les vomissements qui reparaissent parfois dans les derniers mois de la gestation. Ce refoulement exphque encore la réduction spontanée des hernies du bas ventre. Malheureusement la guérison n'est que temporaire.

4° Vaisseaux. L'aorte , la veine cave, et leurs divisions peuvent être comprimées par la tumeur qui se développe dans le ventre et nous allons indiquer brièvement les accidents ou les désordres , si variés et si différents , dont cette compression peut devenir la source, par les obstacles qu'elle oppose tant à la circulation centripète qu'à la circulation centrifuge.

Le premier effet de la compression d'une veine est la stase sanguine ou l'engorgement du bout périphérique du vaisseau. Si le vaisseau ne revient pas bientôt à son calibre ordinaire , surviennent les exsudations séreuses et les altérations morbides des parois vasculaires : œdème autour des malléoles et aux jambes; varices aux membres inférieurs , à la vulve , et parfois jusque dans le vagin.

Dans les artères se produisent , au-dessus du point comprimé , des accidents d'un ordre tout différent : le flot artériel vient se heurter contre un obstacle , le canal est devenu trop étroit pour la masse liquide qui s'y précipite et les contractions du cœur redoublent d'énergie pour forcer le rétrécissement. On voit les périls de la situation : hypertrophie du cœur , congestions actives des reins , du foie , des poumons et du cerveau.

Ces obstacles mécaniques apportés à la circulation peuvent avoir pour conséquence fâcheuse une altération profonde dans la composition du sang. La gêne circulatoire dans les reins entraîne souvent une désalbumination et une altération grave du sang ; des épanchements séreux se produisent partout : dans le péritoine, les plèvres, le péricarde, les méninges, le tissu cellulaire souscutané , et souvent à l'anasarque viennent se joindre les convulsions.

Si ces accidents ne sont pas plus communs, c'est que la compression de l'aorte et de ses divisions est médiate et généralement peu prononcée : en effet, en arrière la masse intestinale

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est interposée entre l'utérus et les vaisseaux et en bas les divisions de l'aorte et les uretères reposent sur les muscles psoas qui ne permettent pas leur aplatissement comme le feraient certainement des plans résistants ou osseux.

50 Nerfs. La pression que l'utérus gravide exerce souvent sur les nerfs sciatiques, obturateurs, etc. , se traduit par de l'engourdissement , des douleurs , ou des crampes. L'utérus étant ordinairement incliné d'un côté , c'est de ce côté surtout, et parfois exclusivement , que les phénomènes de compression se manifestent.

6° D'autres organes encore , l'estomac , le foie , la rate , les reins , et même les poumons , peuvent se trouver à l'étroit par suite du développement qu'a pris l'utérus. De là certains troubles fonctionnels dûs à une cause toute mécanique.

Phénomènes maternels fonctionnels

I. MENSTRUATION. La suppression des règles est un des signes rationnels de la grossesse les plus constants. C'est le premier fait qui frappe la femme et lui fait soupçonner son état. Pour que ce signe ait toute, sa valeur il faut évidemment que la femme ne soit pas arrivée à l'âge de retour , qu'elle ait été antérieurement régulièrement menstruée et , en outre , qu'elle ne présente pas un état pathologique , général ou local , qui puisse expliquer cette suppression. Il faut se rappeler, d'autre part, qu'une femme peut concevoir avant d'avoir été réglée et , comme le disait Del a motte, porter les fruits avant les fleurs; que souvent une nouvelle conception a lieu sans que les règles aient reparu depuis l'accouchement précédent ; que , par contre , on voit quelquefois le flux menstruel se montrer encore dans les deux ou trois premiers mois de la gestation. Presque toujours alors les menstrues sont irrégulières soit dans leur retour , soit dans leur durée , soit dans leur abondance.

II. CIRCULATION ET HÉMATOSE. Certaines femmes sanguines, et d'autres qui absorbent plus d'éléments nutritifs qu'elles n'en usent par l'exercice, présentent parfois pendant la grossesse un état pléthorique manifeste : leurs vaisseaux charrient un sang abondant , riche et vivifiant. Il ne faut pas confondre cette pléthore vraie avec la pléthore hjydrémiqiie dans laquelle les vaisseaux sont

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gorgés d'un sang abondant mais pauvre et aqueux. Vraie ou fausse, la pléthore portée un peu loin occasionne de la pesanteur de tête , de la tendance au sommeil et au repos , des éblouissements , des vertiges , des bourdonnements d'oreille et des boufFées de chaleur. La face est colorée , le pouls plein et résistant. Cet état ne se rencontre guère que dans la seconde moitié de la grossesse et l'on sera quelquefois appelé à en combattre les inconvénients par une petite saignée et un régime rafraîchissant s'il s'agit de pléthore vraie ; par un régime sec , tonique et l'exercice s'il s'agit de pléthore hydrémique.

Ces états pléthoriques sont du reste exceptionnels et , le plus souvent, loin de s'enrichir, le sang maternel s'appauvrit. Il existe chez les femmes enceintes un certain degré d'anémie physiologique (Andral, Gavarret, Virchow, Simon, Kiwisch, Devilliers, Regnauld , etc.); elle va augmentant jusqu'à terme ; mais aussitôt après l'accouchement , le sang se reconstitue avec une étonnante rapidité.

Chez la plupart des femmes les proportions des globules et de l'albumine ont diminué dans le sang , tandis que le chiffre de l'eau , de la fibrine , des matières grasses et des sels alcalins s"est élevé. Voici le résultat des recherches de Becquerel et de Rodier à ce sujet :

Grossesse.

Vacuité

densité du sang défibriné.

io5 1 ,5

— du sérum

eau ....

8ot,6

globules

albumine

fibrine. . . . .

matières extractives

io,58o

L'augmentation de l'eau et la diminution des globules expliquent, d'après Andral, la pâleur et la bouffissure de la face de beaucoup de femmes grosses. Ce commencement d'aglobulie ou d'anémie réclame un régime sec, tonique et reconstituant et condamne cette pratique incroyable de certains anciens médecins qui saignaient banalement toutes les femmes enceintes.

La désalbumination du sang ne devient pathologique que lorsque le chiffre de l'albumine descend au-dessous de 65. Dépouillé à ce point, le sang laisse aisément son sérum filtrer à travers les parois vasculaires ; la tendance aux hydropisics est générale et l'on voit se former des épanchements dans le péritoine , la

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plèvre ou les me'ninges et quelquefois éclater les convulsions éclamptiques. L'œdème des membres infe'rieurs peut se rattacher à cette cause générale ; mais le plus souvent il n'est que l'expression d'une gêne mécanique et toute locale de la circulation de retour par compression.

Jacquemier a trouvé, 20 fois sur 200, une couenne inflammatoire (?) sur le sang de femmes approchant du terme. Certains auteurs ont voulu voir là la cause prédisposant aux phlegmasies si fréquentes et si graves de l'état puerpéral. Nous croyons que, dans les affections phlegmasiques , l'excès pathologique de fibrine est un résultat , un effet de l'inflammation et non sa cause. Du reste , l'augmentation de la fibrine pendant la grossesse est physiologique et la saignée par laquelle on veut la combattre n'est ni préventive ni légitime.

Hématose. Pendant la gestation, la femme exhale une proportion d'acide carbonique beaucoup plus considérable qu'en aucun autre temps. Cet acide carbonique est un produit de combustion : il dénote une oxydation plus active dans l'organisme. Aussi la femme enceinte supporte-t-elle généralement bien le froid et a-t-elle besoin du grand air et d'un air vif. Les grandes réunions lui sont nuisibles et on la voit souvent faiblir au théâtre ou à l'église.

m. DIGESTION. Dans les premiers mois, on observe souvent de l'anorexie , des nausées , des vomissements. Ces vomissements surviennent surtout le matin à jeûn , au moment du lever , et consistent ordinairement en quelques gorgées d'un liquide aqueux ou muqueux. Mais l'estomac rejette parfois aussi tous les aliments et ces vomissements peuvent être incoercibles ou rebelles à tous les moyens répressifs employés. Le plus souvent ces troubles gastriques se dissipent vers le milieu de la grossesse , l'appétit devient vif et parfois même vorace. Parfois les vomissements reparaissent dans les derniers mois, soit sympathiquement, soit , comme on le dit , parce que l'estomac est trop à l'étroit.

Beaucoup de femmes éprouvent de la répugnance pour certains aliments , surtout pour les viandes rôties , et ont des goûts bizarres. Il en est qui mangent de la craie , du plâtre , du charbon , sans en être incommodées. Une grande dame , à laquelle mon père a donné des soins , mangeait de la terre avec délices. Certaines femmes ont des envies bien plus étranges encore ; elles supportent du reste bien les substances les plus indigestes. Quelques-unes ont pour les spiritueux une tolérance

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et un goût extraordinaires. Smellie pense que les envies non satisfaites peuvent être causes d'avortement ou de naevi materni !

D'après Hecker et Gassner, le poids de la femme augmenterait en moyenne de 2400 grammes pendant le premier mois (lunaire); de 1690 grammes le 9e mois et de 1540 grammes le 10^. L'augmentation totale serait e'quivalente au treizième du poids du corps.

IV. CENTRES NERVEUX. Des femmes naturellement douces , affables , enjouées, affectueuses , deviennent parfois acai'iâtres, emportées ou apathiques. Il est à regretter que l'inverse ne s'observe Jamais.

Les sens, Is goût, l'ouïe , l'odorat surtout, acquièrent parfois une finesse et une impressionnabilité extrêmes.

Certains penchants peuvent devenir très-impérieux : il survient des envies folles , irrésistibles et quelquefois même de véritables monomanies.

Les femmes enceintes sont spécialement sujettes aux troubles d'innervation , au malaise , au frisson , aux bouffées de chaleur , aux névralgies dentaires , faciales , sus-or bitaires, etc. Elles présentent pour les opiacés une tolérance extraordinaire et que M. Hyernaux conseille d'utiliser, dans certains cas, comme moyen de diagnostic.

On a rangé, sous le nom de phétiomènes sympathiques, une foule de symptômes inconstants , peu expliqués et difficiles à caser dans une classification méthodique. Rœderer les énumère dans les termes suivants : « Signa communia soient esse : « nausea , vomitus , appetitus minus regularis , pica ; — tristitia , « iracundia , ad labores pigritia, vires prostratae , somnolentia , « melancholia ; — viri fastidium ; — oculi retracti , languentes , « lividi , turbidi ; — palpebrse molles , vix a musculis sustentae , « circulus circa easdem lividus et flavescens ; — dentium dolor ; « — copiosa salivae excretio ; — faciei pustulœ ; — alvus clausa. »

On a dit que le coït fécondant était accompagné de jouissances plus vives, d'un frémissement particulier et suivi d'un abattement plus complet que les rapprochements infructueux. Moreau pense qu'il n'y a pas de signe certain de conception récente. Quelques femmes cependant , d'après quelque phénomène spécial et individuel , savent parfaitement si elles ont conçu ou non.

Chez quelques femmes la figure se décompose : le regard s'éteint , le nez s'effile , la bouche s'élargit , les traits sont tirés. Des coliques peuvent amener les mêmes résultats. Nous connaissons une dame qui, dans le cours de ses trois grossesses, était

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tourmentée de chatouillements continuels au larynx et une autre qui, pendant la première moitié de ses quatre grossesses, a été complètement aphone : mais le retour des chatouillements ou de l'aphonie ne devrait cependant pas chez ces dames, faire prendre un simple rhume pour une nouvelle gestation.

V. SÉCRÉTIONS, a) Sécrétion laiteuse. Souvent, lorsque la grossesse arrive au 6<^ mois , les mamelles contiennent déjà un peu de colostrum ou de lait imparfait, qui s'échappe par gouttes et macule la chemise. On peut l'exprimer par de légères pressions. Son abondance est fort variable : nous avons vu des femmes qui en étaient comme inondées pendant toute leur grossesse et d'autres qui n'en fournissaient pas une gouttelette. En dehors de la gestation, on peut voir les seins se remplir de lait sous l'influence de diverses causes , telles que les excitations directes , les maladies des ovaires ou de l'utérus, de sorte que la sécrétion laiteuse n'est pas un signe caractéristique de la conception.

b) Salivaire. Dewees prétendait que les femmes qui font des taches rondes en crachant par terre sont sûrement enceintes ! (Schillingspitting) .

La sécrétion de la salive est parfois si abondante que la femme crachotte à tout instant. Ce ptyalisme est un indice significatif mais peu commun. Il ne s'accompagne pas de lésions aux gencives ni de fétidité de l'haleine comme le ptyalisme mercuriel. Certaines femmes se plaignent d'un mauvais goût dans la bouche qui les tourmente durant toute leur grossesse.

c) Biliaire. La sécrétion biliaire est parfois troublée et l'ictère symptomatique de la grossesse n'est pas très-rare. On attribue à un dérangement des fonctions du foie les taches brunes qui constituent le masque. D'après certains auteurs ces taches ont tous les caractères du pitjn~iasis versicolor et le microscope y découvrirait des mycéliums et des spores.

d) Sueurs. On a dit que la transpiration devient plus abondante, qu'elle répand d'abord une odeur de matière prolifique, puis une odeur aigrelette. Dubois n'a jamais remarqué rien de semblable.

e) Rokitansky a découvert que plus de la moitié des femmes grosses présentent, à la face interne du crâne, des dépôts composés principalement de carbonate et de phosphate de chaux, et contenant une grande quantité d'acide carbonique; il leur a donné le nom à'ostéophytes.

Ces dépôts peuvent se trouver sur toute la voûte crânienne mais leur siège de prédilection est aux os frontaux et pariétaux et ils correspondent plus souvent à leurs impressions digitales qu'à leurs éminences mamillaires. Ils sont isolés, disposés en plaques d'un rouge jaunâtre à leur centre , plus pâles à leurs bords , épaisses de i/3 de millimètre à i millimètre et plus. .Ils sont très-adhérents et plus ou moins organisés , quelquefois à demi cartilagineux ou à demi osseux , jamais complètement ossifiés.

On ne sait pas combien de temps ils persistent après l'accouchement.

f) Ui-ines. Les anciens, les Arabes surtout (Avicenne), attachaient une - grande importance à l'examen des urines des femmes enceintes , et Réga , dans son traité De wînis , signale quelques-uns de leurs caractères. En 1889 Nauche découvrit la kyestéine, qui fut ensuite étudiée par Tan chou dont les recherches ont porté sur 25 sujets.

Recueillies le matin , les urines d'une femme enceinte sont ordinairement d'un jaune pâle et un peu laiteuses. D'acides elles deviennent bientôt alcalines au contact de l'air , comme les urines ordinaires. Si on les abandonne à elles-mêmes , dans un verre à Champagne et dans un lieu bien éclairé et bien aéré , on observe les phénomènes suivants. Dès le premier jour il se forme un nuage, suspendu dans le liquide et semblable à du coton cardé : ad instar caiytœ lanœ , dit Réga; dès le premier jour aussi, ces flocons nuageux et blanchâtres se déposent et l'urine reprend sa transparence. Ce premier phénomène n'est ni constant ni exclusivement propre à la grossesse (Tanchou, Kant).

Du 2^ au 6^ jour , rarement plus tôt ou plus tard , de petits corps granuleux , opaques , apparaissent dans l'urine et viennent s'agglomérer en couche à sa surface. C'est la kyestéine de Nauche. Cette couche assez consistante , blanchâtre , opaline et grenue , ne peut être mieux comparée qu'à la couche de graisse qui se prend sur le bouillon refroidi. Elle persiste pendant 3 ou 4 jours , puis se désagrège : le liquide se trouble et la couche se détruit par petits lambeaux qui tombent au fond du verre.

La kyestéine commence ordinairement à se montrer dans le courant du 2<^ mois de la grossesse. Sa quantité augmente jusque vers la fin du 6^ mois , puis elle diminue de manière qu'elle n'est guère plus abondante au mois et dans le cours du 8^, qu'au 2^ mois. La kyestéine se distingue des matières albumineuses , muqueuses et grasses.

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1° Elle est neutre et n'est soluble ni dans l'eau , ni dans les solutions alcalines, comme l'albumine — ni dans un mélange de savon et d'ammoniaque, comme le mucus — ni dans l'alcool ou l'éther, comme les graisses.

2» L'urine qui la contient ne se coagule pas par l'acide acétique. - •

3° Elle ne se coagule pas non plus par la chaleur, comme les urines albumineuses , mais elle dépose en se refroidissant une poudre blanche abondante.

Selon Eguisier, la kyestéïne serait due au passage d'une certaine quantité de liquide amniotique dans la circulation maternelle et à son élimination par l'urine. C'est là une hypothèse qui ne s'étaye d'aucune preuve.

Selon Golding-Bird et Kant, la présence de la kyestéïne reconnait pour cause le passage du lait dans les veines et l'élimination de ses éléments par les reins. Mais comment se fait-il alors que la quantité de kyestéïne, au lieu d'augmenter , diminue dans les derniers mois, alors précisément que l'activité des glandes mammaires devient le plus manifeste ?

L'opinion de^M. Regnauld nous paraît la plus acceptable. L'urine contient naturellement une matière azotée , l'urée. Sa quantité augmente selon certaines circonstances et surtout selon le degré d'activité de l'hématose. Or nous avons vu que pendant la grossesse l'exhalation de l'acide carbonique devient beaucoup plus considérable. En présence de l'air, l'urée en excès se ransforme en carbonate d'ammoniaque, et le carbonate d'ammoniaque réagissant sur les phosphates de chaux et de magnésie qui préexistent dans l'urine , il se forme du carbonate de chaux qui trouble le liquide — et du phosphate ammoniaco-magnésien qui se prend en cristaux à la surface. Ce sont ces cristaux qui , avec une masse de microphytes, de microzoaires et de globules de graisse, forment la couche de kyestéïne.

Quelle est la valeur séméïotique de cette couche ? Elle n'indique rigoureusement qu'une chose : la présence d'un excès d'urée dans l'urine ; mais, comme la grossesse est de beaucoup la cause la plus ordinaire de cet excès d'urée , la formation d'une couche de kyestéine a une grande valeur diagnostique. Elle nous a souvent permis de reconnaître une grossesse douteuse ou cachée. M. Tanchou cite une observation remarquable : on croyait le signe en défaut parce que de la kyesté"ine se formait sur l'urine d'une femme atteinte d'ascite et sans qu'il y eût aucun indice

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de gi-ossesse. Le temps fît voir que la femme était réellement enceinte.

D'après Neubauer et Vogel [De Vurine et des sédiments urinaires 1870) la pellicule appelée improprement kyestéïne n'a aucune valeur pour la diagnose de la grossesse, puisqu'on la trouve assez souvent chez des femmes qui ne sont pas dans cet état et même chez des hommes.

D'après M. Donné, l'urine contient moins de sels calcaires pendant la grossesse que pendant la vacuité ; une partie de ces sels serait utilisée à la formation des os du fœtus. Son procédé d'analyse quantitative est fort simple. Il verse dans une éprouvette graduée 5o parties d'urine et 3o parties d'hydrochlorate de chaux : aussitôt se forme un précipité de phosphate de chaux qui, dans l'urine ordinaire, varie de 40 à 5o parties, tandis que dans l'urine de la femme enceinte, il ne s'élève qu'à 3o parties ou à moins encore.

D'après M. Blot, il existe une glycosurie normale chez toutes les femmes en couche, chez toutes les nourrices et chez un certain nombre de femmes enceintes. Cette glycosurie est en rapport évident avec la sécrétion lactée ; comme celle-ci, elle diminue d'intensité , cesse même complètement dès qu'intervient un état morbide, et reparaît avec le retour de la santé et le rétablissement de la lactation. Cette découverte , intéressante à d'autres ' points de vue , n'a pas d'utilité pour le diagnostic de la grossesse , car la sécrétion laiteuse ne s'établit guère que dans les derniers mois, alors qu'on a, pour établir le diagnostic, des signes plus évidents et plus certains.

Les urines des femmes grosses contiennent quelquefois de Yalbiimine. Ce fait , pathologique et toujours inquiétant , n'est cependant pas fort rare. M. Blot l'a rencontré 41 fois sur 2o5 cas (i fois sur 5), et M. Becquerel, i fois sur 7. D'après M. Becquerel cette albuminurie dépend constamment d'une lésion rénale. Tantôt l'altération ne consiste que dans une simple congestion rénale avec desquammation épithéliale des tubuli (maladie de Bright aiguë) ; mais la congestion et la desquammation se perpétuant , la maladie prend un caractère plus grave , il peut se produire une infiltration albumino-graisseuse du tissu interlobaire et, finalement, une transformation de la matière albuminoïde en tissu fibroïde (maladie de Bright chronique). Dans les deux cas l'albuminurie prédispose aux infiltrations séreuses et aux convulsions.

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Phénomènes fœtaux.

Nous venons de voir les symptômes maternels de la grossesse , ceux qui font naître la présomption que la femme a conçu. Il nous reste à étudier les phénomènes fœtaux, c'est-à-dire , les signes qui donnent, non plus des probabilités, mais la certitude, et qui permettent au médecin d'affirmer la présence chez une femme d'un enfant qui tombe sous les sens , qu'il touche , qu'il voit et qu'il entend.

Les phénomènes fœtaux se constatent par la voie sous-pubienne et par la voie suspubienne, en d'autres termes , par le toucher et par Yexamen du veiitre.