IV. Articulations mixtes

1° Articulation sacro-vertébrale ou sacro-lombaire. C'est une amphiarthrose, comme celles des vertèbres. Elle offre ceci de particulier que le fibro-cartilage est plus épais en avant ; ce qui, joint à la coupe oblique des surfaces articulaires, contribue à produire en avant une saillie connue sous le nom de promontoire ou d'angle sacro-vertébral.

ARTICULATIONS PELVIENNES

Les moyens d'union de l'articulation sacro-lombaire ne différent de ceux des articulations intervertébrales, que par la disposition du ligament ilio-sacro-lombaire mentionné plus haut.

2° et 3°. Les articulations coxo-fémorales n'offrent aucun intérêt spécial par rapport à l'accouchement, mais il faut noter la situation des cavités cotyloïdes ou des têtes des fémurs, qui supportent le poids du tronc, pour bien comprendre les déformations qui se produisent lorsque, par une cause quelconque, les os du bassin n'acquièrent pas leur solidité naturelle ou viennent à la perdre.

MOBILITÉ DES SYMPHYSES PELVIENNES. Les articulations du bassin sont-elles le siège de mouvements ? Cette question a été longuement débattue et diversement résolue.

Si l'on fait attention que les symphyses sacro-iliaques ont des facettes articulaires hérissées d'aspérités, que leurs ligaments sont d'une force extraordinaire, que le Jibro-cartilage inteiyubieii est plein, du moins en avant, et qu'il fait pour ainsi dire corps avec les pubis, — on est tenté de croire que les os du bassin ne peuvent guère glisser les uns sur les autres.

Mais si l'on remarque, d'une autre part, que la nature ne fait rien par sauts et par bonds ; que chez certains animaux, comme le cochon d'Inde, l'écartement des os est manifeste au moment du part ; que chez la femme les symphyses pelviennes sont pourvues d'une synoviale, apparente dans le jeune âge et surtout au terme de la grossesse — on sera porté à admettre un certain degré de mobilité, et c'est ce qu'on admet généralement aujourd'hui. Mais on admet en même temps que cette mobilité est très-restreinte et que, si elle va au point de devenir sensible, elle est plus nuisible qu'utile. Ainsi les femmes lymphatiques, mariées trop jeunes et ayant eu plusieurs couches rapprochées, éprouvent quelquefois vers la fin d'une nouvelle grossesse, un relâchement des symphyses pelviennes tel que la marche en devient vacillante, pénible et quelquefois même à peu près impossible. D'après Dune an, le sacrum serait capable d'un mouvement de nutation pendant lequel sa base s'inclinerait en avant tandis que son sommet se relèverait légèrement en arrière.

Au point de vue de l'accouchement, si l'écartement des os élargit un peu le canal , ce très-léger bénéfice n'est peut-être pas désirable, car la douleur que la femme éprouve dans les articulations quand elle veut pousser fait que, pour éviter cette

ARTICULATIONS PELVIENNES

douleur, elle se retient et que la matrice se trouve ainsi abandonnée à ses seules forces.

Ce que nous venons de dire reste vrai quant au détroit supérieur; mais M. Mattei soutenait déjà, et M. Laborie vient de démontrer , que la mobilité des symphyses produit un bénéfice très-réel au détroit inférieur. Lorsque la tête arrive entre les ischions elle tend à les écarter et elle agit sur chacun d'eux comme sur l'extrémité d'un levier représenté par la branche ischio-pubienne (i). Cette branche ischio-pubienne étant assez longue, il suffit d'un léger mouvement, d'un petit écartement des surfaces articulaires , pour amener un bénéfice notable dans le diamètre bis-ischiatique.

Sur une femme récemment accouchée et normalement conformée, M. Laborie, sans employer une grande force, a pu produire un agrandissement de i8 millimètres en exerçant une traction en-dehx)rs sur chacun des ischions. 11 pense que, sur le vivant, le bénéfice s'étend au moins à 20 millimètres, du moins chez les femmes qui ne sont pas trop âgées (2). M. Joulin conteste l'assertion de M. Laborie.

Les symphyses pelviennes sont douées d'une grande solidité et elles résistent en général aux tractions les plus énergiques, exercées, au moyen du forceps, par une et même par deux personnes. On les a pourtant vues se rompre dans ces circonstances, comme aussi dans le cas de tractions exercées sur le tronc lorsque la tête était arrêtée au détroit supérieur. On les a même vues céder aux seuls efforts de l'utérus et des muscles abdominaux. Ces ruptures sont très-graves et la guérison , quand elle a lieu » exige beaucoup de temps et de soins. Elle s'opère quelquefois avec une séparation des os qui rend les accouchements ultérieurs moins difficiles (3).

(1) M. Laborie dit, à tort selon nous, que ce levier est mesuré par la ligné qui va du bas de l'articulation sacro-iliaque à l'ischion.

(2) Il pense en outre que le défaut de mobilité des symphyses nécessite le plus souvent l'application du forceps au détroit inférieur, même chez les femmes bien conformées. Cela nous paraît douteux , puisque l'auteur donne au diamètre bis-ischiatique 108 millimètres, comme au sacro-pubien et que celui-ci (il le dit lui-même) ne constitue cependant aucun obstacle.

(3) Nous avons été consulté par une dame d'Anvers qui , à la suite d'un accouchement au forceps , avait eu une gangrène de la vulve — Elle était guérie de cet accident , mais nous pouvions placer le pouce entre les pubis écartés : il restait un peu de sensibilité à la pression mais la marche était facile et ne causait aucune douleur.

DU BASSIN

Comme les articulations sacro-coccygienne et coccygiennes , les symphyses sacro-iliaques et pubienne peuvent se souder, même chez des femmes encore capables de concevoir. La synostose des pubis fait perdre le le'ger béne'fice que procurait leur mobilité'. Elle rendrait en outre la pubiotomie vaine car les articulations sacro-iliaques s'ankylosent plus tôt encore que la symphyse

pubienne. On scierait donc inutilement les pubis , puisqu'après leur section on ne pourrait pas les écarter.

Dans le bassin de Naegelé, il y a géne'ralement synostose

de Tune des articulations sacro-iliaques et cette circonstance rend

aussi la symphyse'otomie inutile, car c'est pre'cisément du côté

où le bassin est trop étroit, que le pubis ne peut être écarté.