DES FORCES AUXILIAIRES

conseiller un changement de position quand le travail traîne à partir de la dilatation complète du col.

L'action auxiliaire des muscles abdominaux n'a pas une grande influence sur la dilatation du col : elle peut abaisser l'organe, mais non agrandir son ouverture. Aussi ne se manifestet-elle guère que quand la dilatation de l'orifice utérin est complète, ou à peu près, et que le muscle s'est retiré sur l'œuf aussi haut qu'il le peut. Il faut se garder d'engager la femme à pousser avant cette période du travail, pour ne pas l'exposer à une perte de forces inutile et regrettable.

Les efforts synergiques de, la presse abdominale sont provoqués par la distension du col et, plus spécialement encore, par celle du périnée. Cela est évident dans l'accouchement tant artificiel que naturel. On a même conseillé d'appuyer sur le périnée pour activer le travail : on atteint parfois le même but en attirant et en appliquant la lèvre antérieure du col contre le pubis.

H aller croyait, mais à tort, que les muscles abdominaux font plus que la matrice dans l'expulsion du fœtus. Il est vrai cependant que chez les femmes musculeuses ou douées d'une grande puissance de volonté, ou chez les filles qui, accouchant en cachette, sont impatientes d'en finir à un moment donné, les efforts volontaires peuvent et font beaucoup. Il est également vrai que souvent le travail se ralentit sensiblement lorsque la femme vient à perdre l'espoir de le voir se terminer spontanément. Il suffit quelquefois alors de s'emparer de son moral, de relever son courage, d'avoir l'air de l'aider un peu, pour voir l'accouchement se ranimer et se terminer bientôt sans autre secours.

Plusieurs auteurs ont cherché à calculer la somme de forces que la femme dépense pendant le travail, mais cette évaluation de l'effort musculaire est fort délicate et n'a donné jusqu'ici que des résultats approximatifs et contestables.

« Si nous regardons, dit Matthews Duncan (i) , le chiffre de 1800 grammes, donné par Poppel, comme égal à la puissance mise en jeu dans les accouchements les plus faciles, chiffre qui suivant mes calculs serait de 2700 grammes ; et si d'une autre part nous remarquons que le poids d'un fœtus à terme dépasse ces deux chiffres, nous arrivons à cette conclusion

(1) Sur le mécanisme de l'aGCouchement normal et pathologique, etc., ouvrage traduit par le D"" Budin — Paris, 1876, p. 8g.

DES FORCES ANTAGONISTES

que, dans les accouchements les plus faciles, l'enfant ne rencontre, pour ainsi dire pas de résistance ; qu'il vient au monde poussé par la plus petite force capable de déterminer sa sortie, et que, si la mère est dans une position favorable, le poids de l'enfant est suffisant pour déterminer sa sortie, résultat que beaucoup de faits cliniques tout au moins semblent confirmer. »

Le maximum de la poussée qu'une femme peut fournir pendant le travail serait de 36 kilogrammes d'après l'auteur que nous venons de citer — et de 5o d'après Joulin. Ceux qui ont eu la main serrée par une contraction utérine pendant une version difficile, admettront aisément qu'il n'y a dans ces chiffres aucune exagération.

Des forces antagonistes.

Les obstacles contre lesquels les forces utérines ont à lutter sont constitués du côté des parties molles , par le segment inférieur de la matrice; par le col qui doit s'effacer et s'ouvrir; par le vagin qui doit se dilater ; par les muscles du périnée dont l'antagonisme à la presse abdominale doit être vaincu; par la fente vulvaire, enfin, qui doit se laisser distendre énormément pour livrer passage au corps de l'enfant. D'autres résistances encore sont opposées à la descente de l'enfant par le canal osseux dans lequel il doit, pour ainsi dire, se mouler et c'est d'elles que nous voulons plus spécialement nous occuper en ce moment.

Un enfant ne traverse pas la filière du bassin , comme une locomotive traverse un tunnel , sans rencontrer ses parois. Mal à l'aise dans un passage très-juste il touche partout : de là des compressions , des glissements , des frottements et , comme le canal pelvien est courbe et la tige fœtale flexible , des changements de direction.

Nous avons montré que la direction de la force utérine, invariablement dirigée de haut en bas et d'avant en arrière, ne peut produire qu'un seul effet, la progression de l'enfant en bas, en arrière et en ligne droite. Si donc le fœtus, pour arriver à la lumière, décrit une courbe et pivote sur lui-même, c'est qu'il se heurte à des obstacles qui le détournent de la ligne droite, qui le dévient en avant et le font tourner. Dans le bassin de la femme, aussi bien que dans le canon rayé, les obstacles à la sortie sont disposés en spirale; or, si ces obstacles sont bien, comme mon père l'a démontré le premier, les causes réelles des

DES FORCES ANTAGONISTES

rotations du fœtus , il est évident que les résistances , ou les causes , venant à manquer , leurs effets , ou les mouvements de pivot , doivent manquer également. Eh ! bien , c'est ce qui arrive lorsqu'une tête petite traverse un bassin relativement trop large où rien ne l'arrête suffisamment pour la forcer à tourner : au sortir d'un canon rayé le boulet est animé d'une giration qu'il n'a pas au sortir d'un canon lisse. P. Dubois, et l'école française à la suite du maître, a nié l'influence des plans inclinés du bassin sur la direction de la tête fœtale : nous allons essayer de préciser cette influence et d'en calculer les effets.

A n'examiner que les diamètres transverses du bassin , nous trouvons qu'ils présentent :

au détroit supérieur i3 1/2 centimètres.

dans l'excavation 12 »

au détroit inférieur 1 1 »

Les parois latérales, comme celles d'un entonnoir , s'inclinent donc l'une vers l'autre en se rapprochant vers le bas : le corps qui peut s'engager dans l'espace qu'elles circonscrivent en haut, se trouvera de plus en plus à l'étroit à mesure qu'il descendra, et rencontrera pour passer des résistances de plus en plus vives. Cela est évident.

Fig. 3o.

Nous représentons une coupe du bassin passant par les extrémités des diamètres transverses (FIG. 3o). La résistance des parois, ou des plajîs inclinés, est représentée en mécanique par leurs perpendiculaires p. p\ qui se décomposent en forces horizontales h.

h' et en forces verticales v. v' . Les forces verticales, dirigées de bas en haut, luttent directement contre la puissance expultrice et doivent être surmontées par elle. Ce sont des forces modératrices , ou des freins , qui enraient la descente et l'empêchent d'être trop précipitée.

Les composantes horizontales, au contraire, sont des forces adjuvantes, synergiques à la force expultrice et facilitant l'expulsion

DES FORCES ANTAGONISTES

parce qu'elles forcent le corps de l'enfant à s'adapter au calibre du canal de deux manières différentes : tantôt en le comprimant, en le tassant pour ainsi dire sur lui-même dans les endroits rétrécis ; tantôt en faisant glisser ses grands diamètres vers les plus larges du bassin.

1° Si deux forces horizontales, s'exerçant en sens contraire sur un mobile, sont égales et directement opposées, elles se bornent à l'immobiliser et à le comprimer. C'est ainsi que s'amoindrit, au moment de son engagement, le volume de l'enfant quelles que soient du reste sa présentation et sa position : c'est ainsi qu'une tête de 9 centimètres peut s'aplatir et traverser un bassin de 8 1/2 centimètres et même de plus étroits encore.

2° Si ces forces horizontales, contraires et directement opposées, sont inégales, elles déplacent le mobile dans le sens de la plus considérable avec une intensité égale à leur différence : c'est ainsi qu'une tête, poussée contre une seule paroi du bassin, tend à se ramener vers l'axe du canal et qu'arrivée au fond de l'excavation elle chemine en avant parce que le sommet du sacrum, le coccyx et le périnée lui opposent une résistance plus vive que la vulve.

3° Si ces forces sont contraires, mais non directement opposées — en d'autres termes, si elles s'exercent à des niveaux différents, elles forment un couple et ont pour effet de faire pivoter l'axe du mobile sur lequel elles s'exercent : c'est ainsi qu'elles fléchissent ou étendent la tête ; qu'elles fléchissent les membres pelviens ; qu'elles apphquent la tête contre l'épaule, selon les présentations : c'est ainsi encore qu'elles produisent les rotations intérieures et l'extension ou la flexion de la tête lors de son dégagement.

Fig. 3i.

Pour ôter à ces assertions ce qu'on pourrait leur croire d'arbitraire , nous allons leur donner l'autorité d'une démonstration mathématique.

I. Supposons deux plans xdjr et ^by convergents sous une même inclinaison (FIG, 3i). Une force verticale, ff\ passé par le milieu du mobile db, situé horizontalement entre les deux plans — que doit-il se produire ? —

DES FORCES ANTAGONISTES

Les résistances des plans représentées par leurs perpendiculaires bc, de se décomposent en ba et de verticales et bf, df horizontales. Les verticales ba de = ff, la neutralisent et empêchent la descente. Les horizontales, contraires et directement opposées, compriment le mobile. Il n'y aura donc pas de mouvement mais une compression proportionnelle à la poussée ff\ Pour que le mouvement puisse se produire il faudrait que la force motrice soit supérieure aux réactions des plans.

II. Dans les mêmes conditions, supposons que la îovce ff, au lieu de tomber sur le milieu du mobile, passe plus prés de l'une de ses extrémités ou, ce qui revient au même, supposons que l'extrémité b soit soumise à une force deux fois plus considérable

„. ., que l'extrémité d : soit ab

Fig. 32 >■

= 2ed (FIG. 32). Décompo- ^ sons les perpendiculaires aux plans en verticales ba, de (qui s'opposent à la descente et que nous négligerons) et en horizontales bf, df qui compriment le mobile parce qu'elles sont contraires et directement opposées — mais, comme elles sont inégales, le point b sera poussé vers d avec une intensité égale à leur différence bf—bd; or, cette force rencontrant le plan incliné xy, le point d remontera vers x, tandis que le point b descendra vers y.

III Supposons le mobile obliquement engagé et solUcité vers le bas par deux forces verticales. Négligeons les réactions verticales des plans, neutralisant les poussées de haut en bas, et il

nous reste ce que l'on appelle

Fig. 33.

un couple, c'est-à-dire deux forces horizontales bf , df , égales, contraires mais s'exerçant à des niveaux différents et sollicitant le point b du mobile vers /', son point d vers / (FIG. 33).

IV. Enfin, pour rencontrer tous les cas qui peuvent se présenter, supposons le mobile engagé horizontalement entre deux plans don^-

DES FORCES ANTAGONISTES

Fig. 34.

rinclinaison sur l'horizon n'est pas la même, et sollicité vers le bas par deux forces e'gales ab, ed, applique'es à ses extrémite's (FIG. 34).

Les perpendiculaires aux plans aux points de contact, se de'composent en verticales ba, de, neutralisant les poussées en sens inverse, ab, ed.

et il nous reste, en dernière analyse , deux forces horizontales bf, df contraires, di-

rectement opposées, mais d'inégale puissance. Nous nous retrouvons donc dans les conditions décrites par la figure 32 : le point b sera poussé vers d avec une intensité proportionnelle à la différence des horizontales bf — df et l'extrémité d du mobile basculera vers x tandis que b glissera vers jr.

La vérification pratique de ces calculs est facile et n'exige qu'un crayon et un entonnoir pour tout appareil d'expérimentation.

1. Si l'on place le crayon horizontalement dans l'entonnoir (FIG. 3i), et que l'on appuie du doigt sur son milieu, il arrivera que le crayon sera bientôt fixé , encastré entre les parois ; — que l'on presse avec plus de force : ou le crayon se brisera , ou les parois céderont , et l'on aura compris le mécanisme des fractures du crâne ou du bassin.

2. Si l'on ne presse que sur l'une des extrémités du crayon (fig. 32) , la poussée a pour résultat de faire glisser cette extrémité vers le bas tandis que l'autre remonte.

3. Si le crayon est placé obliquement (FIG. 33) il suffit généralement de le toucher pour le voir tomber à fond, l'extrémité qui se trouvait le plus bas , en avant.

4. En inclinant un peu l'entonnoir et en y plaçant le crayon horizontalement, on réalise les conditions représentées par la figure 34, et l'on verra glisser l'un de ses bouts le long de la paroi la plus droite tandis que l'autre remonte le long de la plus inclinée.

Nous tenions à démontrer rigoureusement par le calcul l'influence des plans inclinés, ou des résistances du bassin, parce que la connaissance exacte des forces qui d'un côté poussent l'enfant de haut en bas et, de l'autre, le repoussent, l'arrêtent ou le dévient, permet seule d'expliquer d'une manière scientifique tous les mouvements qu'il subit.