DES PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DE L'ACCOUCHEMENT

Avant d alDorder l'étude des phénomènes mécaniques en particulier nous voulons établir en général, quelle est leur nécessité, quels sont leurs résultats et quelles sont leurs causes.

Si le canal pelvien était cylindrique, et si le fœtus était sphérique, tous les rapports du canal et du mobile seraient indifférents. Mais :

1° Le corps du fœtus est fort allongé et pour pouvoir traverser le tunnel osseux du bassin il doit, comme une longue poutre qu'on veut faire passer par une petite porte, se présenter par un de ses bouts : extrémité céphalique ou pelvienne.

2° Ces extrémités elles-mêmes ne sont pas sphériques : la tête , qu'elle soit fléchie ou étendue , est plus longue dans le sens antéro-postérieur que dans le sens transversal. L'inverse a lieu pour le thorax et pour le bassin.

Le canal pelvien n'est pas cylindrique ; il offre des diamètres plus longs à côté de diamètres plus courts. Or, il n'est pas indifférent que les diamètres les plus étendus du mobile correspondent aux plus grands ou aux plus petits diamètres de la filière à parcourir.

3° Les diamètres pelviens ne restent pas les mêmes dans toute l'étendue du canal , puisque l'antéro-postérieur , le plus court en haut, est le plus long en bas, et que l'inverse a heu pour le diamètre transverse. Tel rapport désirable au détroit supérieur cesse donc de l'être au détroit inférieur.

40 Le canal à parcourir est courbe, de sorte que pour y entrer et pour en sortir, le mobile doit suivre deux directions

PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES

différentes : de là la ne'cessité d'un changement dans la direction de la résultante des forces motrices.

5° Les parois du bassin sont très-inégales de hauteur, et l'antérieure seule est plus courte que le cou de l'enfant. Il s'en suit que si celui-ci est dirigé transversalement, et surtout s'il l'est en arrière, la tête ne peut arriver au dehors sans que le thorax s'engage avec elle dans le canal pelvien. Cet engagement simultané rendrait l'accouchement toujours difficile et parfois impossible. De là l'avantage, et parfois la nécessité, d'un mouvede rotation qui ramène le cou vers les pubis. Ce mouvement, par lequel le cou se ramène en avant , a un autre avantage , celui de lui permettre de s'infléchir et de s'adapter à la courbe du bassin. Mais la nature a bien d'autres ressources encore pour éluder ou pour surmonter les difficultés.

Supposons d'abord qu'un diamètre du crâne corresponde à un diamètre du bassin un peu plus petit que lui ; il faut nécessairement, pour que la disproportion cesse, des trois choses l'une : ou que le diamètre pelvien s'allonge ; — ou que le diamètre crânien se réduise ; — ou que ce dernier soit remplacé par un diamètre crânien plus petit, pendant qu'il se porte luimême vers un espace plus large.

1° Quelques diamètres du bassin seulement, le sacro-pubien, l'antéro-postérieur et le transverse de l'excavation doivent être considérés comme fixes ou inextensibles : tous les autres sont susceptibles d'un allongement plus ou moins considérable, par le refoulement des parties molles et par l'écartement des os.

2° La voûte du crâne est susceptible d'une réduction qui varie selon le^ degré d'ossification et qui est, en tous cas, plus prononcée dans un sens que dans l'autre.

3° La substitution d'un diamètre crânien à un autre diamètre crânien, s'opère par différents mouvements, qu'on peut, en dernière analyse, rattacher à la rotation. Ainsi : quand la tête se présente par son diamètre occipito-frontal et qu'elle se fléchit pour s'engager dans le bassin, elle substitue son diamètre sous-occipito-bregmatique de 91/2 centimètres, à l'occipito-frontal de 11 centimètres, par un mouvement de rotation sur son diamètre transversal; — quand descendue dans l'excavation en position diagonale, la tête se porte dans le sens antéro-postérieur, elle exécute un mouvement de rotation sur son petit axe, et elle amène dans le diamètre oblique gauche du détroit périnéal une ligne pariétotemporale oblique, de 9 centimètres, qui se substitue à l'occipitofrontale de 1 1 centimètres.

PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES

Pour mieux faire ressortir les avantages, et parfois la nécessité de ces substitutions, supposons un bassin dont tous les diamètres aient 10 centimètres, à l'exception de l'un d'eux qui n'ait lui, que 9 1/2 centimètres : n'est-il pas évident que pour traverser un pareil canal, il faut de toute nécessité : 1° que la tête se fléchisse très-exactement, pour qu'elle ne présente pas de diamètre ayant plus de 10 centimètres, 2° qu'elle se dirige de façon qu'un diamètre de 91/2 centimètres au plus, le bi-pariétal par exemple, se mette exactement en rapport avec le plus petit du bassin que nous avons supposé ne mesurer que 9 1/2 centimètres.

Si l'une de ces conditions manque, le passage sera impossible, à moins que les diamètres du bassin s'allongent, ou que ceux de la tête se réduisent. Mais avant d'employer les efforts nécessaires à cet effet, l'organisme place presque toujours le crâne dans les rapports les plus favorables avec la filière qu'il doit traverser, — et c'est surtout par des mouvements de rotation sur l'un ou l'autre de ses diamètres que ces rapports s'établissent.

En résumé, pendant l'accouchement, la tête du fœtus opère un mouvement de descente, ou de translation, qui la porte du détroit supérieur à l'extérieur des organes de la femme et, pendant cette translation, elle subit divers mouvements de rotation.

Mouvements de translation et inouvements rotatoires sont commandés par la combinaison de deux puissances : 1° force de Vutérus qui pousse ; 2° force (ou résistances) du bassin et des pa}'ties molles, qui arrête, comprime, dévie et fait tourner le mobile.

a) Mouvement de translation.

La tête, soumise à l'effort utérin, traverse d'abord le détroit supérieur et parcourt l'excavation en ligne droite , parce qu'elle rencontre en avant, en arrière et sur les côtés, des résistances égales qui la maintiennent dans cette direction et l'empêchent de s'en écarter.

Mais lorsqu'elle est arrivée au fond du bassin et qu'elle a déprimé le périnée, elle rencontre de la part de la paroi postéro-inférieure du canal une vive résistance, tandis qu'elle n'en éprouve presque pas en avant de la part de l'arcade pubienne. Eles se dévie donc en avant et elle se dégage en glissant sur le coccyx et sur le périnée comme sur un plan incliné.

PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES

Cette explication suffit, croyons nous, pour laire comprendre tout le mouvement de translation (i).

b) Mouvements de rotation.

4^* Pour expliquer les rotations nous

sommes obligés de rappeler les trois principes de mécanique qui les régissent toutes.

1° Des résistances égales, na, mb, étant opposées aux deux extrémités d'un diamètre ab (FIG. 43), si la force // passe plus près de b que de. a, — b s'abaissera plus que a, parce qu'il recevra une plus forte somme d'impulsion; — ou , en d'autres termes plus rigoureusement exacts : la résistance na sera plus efficace que la résistance mb, parce qu'elle l'exerce sur un bras de levier plus long : ai y ib.

Fig. 44.

(1) Si la force ac, appliquée à la tête, était perpendiculaire au plan/jp' (fig. 44) et si ce plan était fixe, elle serait complètement neutralisée et ne ferait que comprimer le mobile contre le plan.

Mais le périnée n'est pas rigide, il fléchit, se creuse en gouttière et s'incline sous la pression, en avant et en bas, pp", de sorte que l'efFort utérin, que nous représentons ici par ac, lui devient oblique. Dans ces conditions, ac se décompose en bc, de.

Or, bc, force perpendiculaire au plan, est complètement détruite par la

résistance de ce plan, et n'a d'autre eff'et que de refouler le coccyx et de disten. dre le périnée, — tandis que de, parallèle au plan, produit tout son effet et sollicite le mobile c dans la direction de, c'est-à-dire du sacrum vers la vulve. Cette force de est donc ce qui reste, ou la résultante, de l'effort utérin,

MÉCANISME : POSITION O. G. G

Fig. 45.

Fig. 46.

La translation s'accompagnera donc d'un mouvement de rotation.

2° La force fc passant par le centre c (FIG. 45), si la résistance mb , opposée à l'extrémité h du diamètre ah, est plus grande que la résistance na, opposée à l'extrémité a, celle-ci s'abaissera plus que l'autre, et la translation se combinera encore avec un mouvement de rotation.

3° Il en sera encore de même si, le corps étant en mouvement sous l'influence d'une puissance représentée par fc, deux résistances , ou deux forces , na et mh, agissent sur lui en sens contraire, mais sans être directement oppo- ^ sées (FIG. 46).

Les enfants pour faire tourner une toupie la pressent entre les doigts des deux mains qu'ils séparent alors brusquement, en les tirant en sens opposé.