S^* MODÈLE D*ACTE DE DISPARITION

Nous soussignés... (qualité des signataires de l'acte. Exemple : Membres du conseil d'administration du, etc.), certifions que le nommé... (nom et prénoms), fils de... et de... (nom et prénoms des père et mère), n^ ^e... à... (date et lieu de naissance), département de... (grade), inscrit sous len^*... du registre ma^ricu^e, a disparu te... (dale et lieu de la disparition;, et que

depuis cette époque toutes les recherches auxquelles il a été pro^ cédé pour découvrir son sort sont demeurées infructueuses.

Circonstances de la disparition (donner tous les détails possibles; mentionner s'il y a présomption de décès, et les témoignages, etc.)>

Fait à... Ze...

Suivent les signatures ;

TITRE n.