DEUXIÈME GROUPE DE CONJONCTIVITES CHRONIQUES

Conjonctivites dyscrasiques.

On est assez embarrassé , en lisant les auteurs , de savoir au juste combien d'espèces de conjonctivites dyscrasiques on peut admettre. Les Allemands vous multiplient les êtres à l'infini sans avancer pour cela la science. Je me suis appliqué à simplifier autant que possible cette partie, sans rien omettre pourtant d'essentiel. Je réduis à trois les espèces de conjonctivites dyscrasiques : 1° la catarrhale, 2° la scrofuleuse , 3° la dermatosique. J'appelle de ce dernier nom toute conjonctivite qui se trouve rattachée à une maladie soit aiguë , soit chronique de la peau , telle que la variole , la scarlatine , la dartre, l'érysipèle, l'éléphantiasis, etc.

L'ophthalmie catari haie , lorsqu'elle existe surtout à l'état chronique , offre quelque chose de spécifique, ainsi que je l'ai déjà dit; c est ce qui me l'a fait placer à la suite des conjonctivites irritatives. Elle peut d'ailleurs être regardée comme le type des conjonctivites aphotophobiques.

Première espèce. Conjonctivite catarrhale.

On a désigné du nom de catarrhale "une sorte de conjonctivite dont le caractère le plus frappant est l'écoulement plus ou moins

abondant de mucosité chassieuse, semblable , sous ce rapport, aux catarrhes bronchiques , vésicale, et de toutes les autres cavités muqueuses. Cette affection est sans contredit la plus fréquente des maladies de l'œil et complique assez souvent la plupart desophthalmies. A l'exemple de quelques auteurs anglais, je comprends sous cette dénomination non-seulement les affections catarrhales récentes de la conjonctive , mais encore toutes les blépharites chroniques nonscrofuleuses , qu'on connaît sous le nom générique de trachoma ou autrement.

La conjonctivite catarrhale peut n'attaquer qu'un œil ou tous les deux ; elle règne épidérniquement quelquefois, et se montre de préférence aux saisons equinoxiales, surtout au printemps , comme les autres affectionscatarrhales. A Paris, cependant, on l'observe dans toutes les saisons. Elle s'offre assez souvent en combinaison avec les ophthalmies rhumatismale , scrofuleuse, syphilitique. Etudions-la d'abord à l'état simple.

§ Ier. Caractères. Son siège primitif est toujours dans la muqueuse palpébrale, le mal gagne ensuite la conjonctive près-caronculaire , et s'étend enfin sur toute la surface de l'œil, si elle acquiert de l'intensité.

A. Physiques. 1 ° Rougeur écarla te à fond sale ou jaunâtre. Lorsque le mal n'existe qu'à un léger degré , la rougeur est bornée à la paupière et dépasse à peine le grand pli conjonctival ; la rougeur aborde comme en mourant le globe oculaire , elle s'élève de la base de la paupière comme les rayons d'une flamme. La rougeur habituelle qu'on voit aux bords des paupières de plusieurs personnes n'est ordinairement qu'une blépharite catarrhale à un faible degré ; pour la bien voir, il faut renverser la paupière, mais on l'aperçoit aussi sans cela. Si le mal a de l'intensité , la rougeur s'étend sur le globe ; elle reste ordinairement périphérique , et n'arrive jusqu'à la cornée que lorsqu'elle acquiert un certain degré d'intensité ; je l'ai vue cependant quelquefois, dès son début même, envahir toute la conjonctive sclérotidale , bien que son intensité ne fût pas considérable. Ordinairement la rougeur oculaire est peu prononcée à l'étar chronique ; plusieurs vaisseaux variqueux serpentent isolés ou par faisceaux sur le blanc de l'œil ; d'autres se voient à la face interne de la paupière.

On a prétendu que c'était le propre de la conjonctivite catarrhale d'offrir une injection aux vaisseaux d'abord parallèles, puis réticulés ; cette idée est erronée. L'injection est toujours parallèle , quelle que soit la nature de la conjonctivite , tant que le mal est léger, parce qu'alors il n'y a que les troncs principaux d'apparens. Les vaisseaux deviennent tortueux , puis ils développent des embranchemens latéraux pour former des réseaux , si le mal dure long-temps et qu'il acquière de l'intensité. Ces mêmes circonstances se rencontrent , je le répète , dans toutes les espèces de conjonctivites ; et ce n'est que par une sorte d'illusions que quelques oculistes, Wardrop entre autres, aient cru pouvoir déduire de là la nature de la maladie ( voyez Wardrop , Morbid. anal, ophth. luunati. eyeyX. I, p. 10-17).

2° Ramollissement œdémateux. Comme dans les autres affections catarrhales, la muqueuse subit une sorte de gonflement mollasse analogue à celui qu'on observe après la macération. La conjonctive est non-seulement pulpeuse , infiltrée , et d'un jaune sale , au point qu'on peut la déplacer avec le bout du doigt , mais encore distendue quelquefois par une sorte d'épanchementsous-muqueux , analogue à celui qu'on observe dans l'œdème de la glotte et des fosses nasales. Cet épanchement tient au peu d'intensité de la phlogose , et l'œdème se manifeste aussi quelquefois dans les tissus mêmes des paupières qui se gonflent plus ou moins et conservent l'impression du doigt, sans être pourtant douloureuses. L'œdématie , du reste, n'existe d'une manière très-marquée que dans les cas où le mal acquiert de l'acuité. Il forme quelquefois un véritable chémosis séreux.

3° Ecoulement muco-sébacé. Le caractère le plus frappant , avonsnous dit, de la conjonctivite catarrhale est l'écoulement chassieux de l'œil et des paupières , surtout le soir. Il se fait de toute l'étendue de la muqueuse et dans les glandes de Méibomius une sécrétion abondante de matière muco-sébacée , plus ou moins épaisse , qui coule le long de la gouttière palpébrale, et s'arrête à la racine des cils et surtout vers le lac caronculaire , s'y épaissit et colle ensemble les paupières pendant le sommeil. Aussi les yeux sont-ils toujours chassieux au réveil et couverts plus ou moins de matière collante analogue à du miel. La consistance de la matière est toujours en raison inverse de l'acuité ou de l'intensité de la maladie. Les malades sont souvent obligés d'y appliquer, pendant quelques minutes , une petite éponge trempée dans de Peau tiède pour les décoller, et quelquefois il arrive qu'une couche de mucus desséché reste adhérent sur la cornée et produit une vison momentanée d'arc-en-ciel , par la nouvelle réfraction que subit la lumière en entrant dans l'œil , vision qui alarme mal à propos certains malades, et qui se dissipe aussitôt que l'œil est bien nétoyé. Le mucus forme également , en se desséchant , des petites croûtes écailleuses sur les bords ciliaires et sur les cils. L'écoulement constitue parfois un véritable épiphore , ce qui tient à plusieurs causes : à la contraction spasmodique des muscles droits , à la sécrétion trop abondante de mucosité et de matière sébacée, au léger boursouflement de la gouttière palpébrale et de la muqueuse du syphon lacrymal , et enfin à l'éloignement plus ou moins grand des points lacrymaux du lac caronculaire.

4° Collement nocturne des paupières. Cette seule circonstance du collement nocturne des paupières et de l'écoulement chassieux suflit en général pour reconnaître l'existence de l'élément catarrhal.

B. Physiologiques. Si le mal existe à l'état simple , tous les caractères physiologiques se réduisent à deux :

1° Irritation externe de V appareil oculaire. Le malade éprouve une sorte de prurit continu aux bords palpébraux , surtout à l'angle interne , qui l'oblige à y porter souvent la main et se frotter. La dé-

( ho )

niangeaison se convertit en douleur si le mal acquiert de l'intensité. La présence des vaisseaux dilatés sur les paupières irrite l'œil à chaque mouvement et produit la sensation de petits corps étrangers qui seraient tombés entre les paupières. Une dame qui m'a été dernièrement présentée plusieurs fois par M. le docteur Yvan fils, s'obstinait tellement dans la croyance d'un corps étranger sous sa paupière supérieure, que pour la convaincre de son illusion j'ai dû explorer attentivement la face interne de ce voile. C'est à cette espèce d'irritation qu'on doit aussi attribuer la tendance qu'ont ces malades à fermer souvent les paupières comme s'ils étaient atteints de clignotement nerveux. Le mouvement palpébral est un peu gêné, ces voiles étant un peu raides et lourdes par suite de la sérosité qui les infiltre et du boursouflement de leurs mailles. Toutes ces circonstances produisent assez souvent un certain trouble dans la vision. 2° Recrudescences. C'est le propre, comme on sait, désaffections catarrhales de subir des recrudescences dans les temps humides, et surtout le soir sous l'influence de l'air nocturne. Ce phénomène se vérifie constamment dans la conjonctivite dont nous parlons. Une légère céphalalgie frontale accompagne parfois ses recrudescences T et lorsque le mal prend de l'acuité , les malades offrent en même temps d'autres espèces de catarrhes ( rhinite , mal de gorge > bronchite) et une certaine lassitude générale (courbature ) qui est propre au refroidissement, etc.

C. Terminaisons. 1° Résolution franche. On peut dire que cette terminaison est la plus fréquente , mais elle ne met pas à l'abri des récidives , qui finissent par devenir habituelles si le sujet continue à être exposé à l'influence des mêmes causes.

2° Dégénérescence trachomalease ou granuleuse. La conjonctivite catarrhale , si elle dure long- temps , ne manque pas ordinairement de faire subir à la muqueuse des dégénérescences plus ou moins . graves : des granulations , l'ectropion , le ptérygion en sont souvent la conséquence. Le célèbre Boyer offrait sur lui-même un exemple remarquable d'ectropion de cette nature. Ce qu'on appelle ectropion sénile n'est ordinairement autre chose qu'un résultat de l'affection catarrhale.

§ IL Êtiologie. Que la conjonctivite catarrhale règne épidémiquement ou sporadiquement ; qu'elle existe à l'état aigu ou à l'état habituel , nous ne savons l'attribuer à d'autres causes qu'à l'influence d'un état particulier de l'atmosphère sur notre corps et en particulier sur l'œil. Chez les vieillards , à la campagne comme à la ville , chez les marins , les marchands ambulants, les vieux militaires , les cochers , etc., elle se rencontre souvent en union du catarrhe bronchique ; chez les nourrices et les femmes en couche il y a une prédisposition particulière pour cette affection. On ne peut méconnaître dans l'ophthalmie qu'on appelle sénile , et dans tous les cas de blépharite habituelle , l'influence de l'air frais des nuits sur la muqueuse; mais , lorsque le mal règne épidémiquement , nous sommes

tout-à-fait dans l'ignorance sur le principe morbide agissant sur l'éconoinie. Je dirai enfin que la blépharite chronique , que quelques auteurs ont attribuée à une cause syphilitique (Scarpa , Boyer ), ne paraît dépendre assez souvent que d'une cause catarrhale.

§ III. Traitement. À l'état suraigu , la conjonctivite catarrhale exige le traitement des ophthalmies essentielles dont nous avons déjà parlé. Dans les autres conditions, quelques auteurs ( Béer, Travers ) proscrivent la saignée et s'en tiennent surtout aux collyres ahortifs. Je dois dire, néanmoins , qu'à l'exception des cas très-légers j'ai pour habitude de commencer le traitement par une saignée du bras et que je n'ai qu'à me louer de cette pratique.

A. Constitutionnel. Les vieillards supportent très-bien , en général, la saignée du bras ; chez eux , en effet , le système capillaire sanguin étant en partie atrophié , le sang reflue vers les gros troncs ; leur circulation , leur vie est plus concentrique , si je puis m'exprimer de îa sorte. Chez les sujets jeunes, je joins à la saignée de la tempe les sangsues ou les ventouses. Les saignées petites et répétées valent mieux que les grosses. Quelquefois je ne fais autre chose qu'une saignée et quelques lotions d'eau blanche , et le mal se dissipe en peu de jours malgré sa longue persistance antérieure , raison de plus pour saigner si la maladie est de date récente.

La chaleur à la peau , les boissons chaudes et légèrement aromatiques , quelques purgatifs et quelquefois aussi des diaphorétiques ; telles sont les indications de la médication constitutionnelle. Je me contente en général de prescrire une , deux ou trois pilules d'huile de croton-tiglium qu'on répète tous les deux jours. Chaque pilule contient une goutte de ce médicament et de la poudre de gomme q. s.; ou bien j'ordonne les pilules de colchique dont j'ai donné la formule page 93. Les Anglais préfèrent dans ces cas, si le mal est récent, l'administration de quelques grains de poudre de James ou de Dower qu'ils combinent à un peu de calomel ou de rhubarbe , et qu'ils répètent plusieurs fois par jour. D'autres prescrivent aussi des bains de pieds sinapisés. Du reste, si la phlogose a déjà acquis la forme trachoinateuse dont nous avons parlé , toute la médication constitutionnelle doit se borner aux purgatifs et à la soustraction du malade de l'influence des causes catai rhales.

B. Local. Si le mal est léger, si la muqueuse n'est pas très-ramollie ni très-variqueuse , quelques lotions astringentes tièdes suffisent pour la guérison. L'eau de rose simple ou animée de nitrate d'argent (deux grains par once), l'eau citronnée ou acidulée, et surtout l'eau blanche, remplissent parfaitement le but. Ware se loue beaucoup d'une l'orte décoction chaude de têtes de pavots et de fleurs de camomille ; d'autres vantent avec raison les lotions avec le vin d'opium. La continuation ou la reprise des mêmes moyens est ce qu'il faut aussi pour prévenir ou combattre les récidives.

Des moyens plus énergiques sont nécessaires lorsque le mal a de l'intensité. Le collyre acidulé de Littel , dont j'ai donné la formule

(page 104), peut convenir dans la majorité des cas. Werlitz et Fool ont retiré de grands avantages de l'huile essentielle de citron ( voyez page 103). Les solutions d'acétate de plomb (six à dix grains par once d'eau ) , d'alun ( deux à quatre grains par once) , de sulfate de zinc (deux grains par once), de sulfate de cuivre (quatre grains par once), de nitrate d'argent (deux à dix grains par once ) viennent ensuite. Ces collyres peuvent être employés à l'aide d'une œillère ou mieux d'un pinceau mou.

La pierre infernale en substance , appliquée rapidement , de manière à blanchir la conjonctive , est un souverain remède dans ces cas. Saint-Yves et une foule de praticiens après lui l'ont préconisée avec raison ; je n'ai qu'à me louer beaucoup de ce moyen ., et je pense que c'est faute d'une application convenable que quelques personnes blâment un pareil remède. Boyer m'a dit plusieurs fois qu'il ne traitait autrement son ectropion catarrhal qu'en touchant de temps en temps la muqueuse avec un crayon de nitrate d'argent devant une glace; mais le bienfait n'était point permanent , parce que ce praticien négligeait de le soutenir à l'aide d'autres collyres appropriés. Wardrop et Demours ont retiré de l'avantage des scarifications répétées de la conjonctive, à l'aide d'une lancette. J'ai quelquefois mis ce moyen en usage ; c'est fort douloureux et ses bienfaits peu durables.

Le sulfate de cuivre en bâton, promené de la même manière sur la muqueuse, produit généralement des effets aussi avantageux.

Plusieurs pommades ont été préconisées pour être appliquées le soir. Scarpa vante beaucoup celle de Janin ; je m'en suis servi quelquefois. Guthrie n'emploie que celle de nitrate d'argent. D'autres, M. Gouzée d'Anvers en particulier , se sont bien trouvés de celle d'oxyde rouge de mercure ( quatre grains par once de graisse ) qu'on applique sur les paupières. La pommade de Lyon est préférée par d'autres. Je me suis bien trouvé d'une pommade fortement opiacée (parties égales d'axonge et d'extrait d'opium). Toutes ces pommades, au reste, sont à peu près également bonnes.

Des moyens plus actifs pourraient devenir nécessaires lorsque la conjonctive a acquis la dégénérescence trachomateuse ; on applw quera, dans ces cas, ce que nous avons dit à l'article de la conjonctivite granuleuse ou des granulations conjonctivales.

Je terminerai ce sujet par une observation importante de Paré en faveur du se ton à la nuque.

« Il est besoin , dit A. Paré , d'un autre remède plus extrême qui est le cautère actuel avec séton appliqué derrière le cou , lequel a une merveilleuse efficace aux fluxions invétérées. Qu'il soit vrai, l'expérience quotidiane monstre que tôt après l'ulcère fait par le dit cautère jette boue , la vue se clarifie, voire à ceux qui jà l'avaient quasi perdue , ce qui s'est vu de fresche mémoire à un honnête Italien, orfèvre , nommé messire Paul , demeurant en Nesle près des Augus* tins de Paris, etc. » (liv. IX , chap. 25, p. 378. Edit. de Paris, 1614),

( 143 ) Deuxième espèce. Conjonctivite scrofuleuse.

On s'est demandé s'il existe réellement une oplithalmie scrofuleuse. Si l'on entendait par affection scrofuleuse de l'œil une altération matérielle analogue à celle qu'on observe dans les ganglions lymphatiques, nul doute que la réponse ne serait embarrassante; mais si l'on veut exprimer par là une lésion particulière des propriétés vitales des tissus oculaires qui se rencontre ordinairement en bas-âge , chez des sujets anémiques ou écrouelleux , et qui dure autant de temps que la maladie constitutionnelle , la réalité des ophthalmies scrofuleuses ne saurait être contestée. Il existe effectivement des ophthalmies écrouelleuses comme des rhinites , des bronchiques , des ostéites , des cutites de même nature. Je ne veux point dire par là qu'un virus spécial se jette dans telle ou telle partie de l'organe, comme on le croyait autrefois. La vitalité de l'organisme est tellement modifiée par les causes anémiques qui les affectent que les organes ne jouissent plus de leur intégrité ; ils manifestent chacun à sa manière leur état de souffrance , et l'œil en particulier offre des phénomènes morbides spéciaux que nous allons étudier. C'est déjà dire en d'autres termes que les ophthalmies scrofuleuses ne doivent être regardées que comme une manifestation locale , un symptôme particulier de l'affection constitutionnelle.

Mais qu'est-ce que la maladie scrofuleuse constitutionnelle? Il est très-curieux de lire à ce sujet les assertions pleines de vanités des oculistes exclusifs ; ils tranchent, par des phrases pompeuses et insignifiantes , des questions fort graves , et croient avoir fait avancer la science alors même qu'ils n'ont pas compris le sujet dont ils voulaient s'occuper.

J'avoue qu'après avoir consacré plusieurs mois à la lecture des meilleurs ouvrages sur la scrofule , je me trouvais moi-même enveloppé d'hypothèses contradictoires , et j'aurais peut-être omis de traiter des généralités de cette maladie sans les lumières que j'ai puisées dans le travail consciencieux de M. Beaudelocque , médecin de l'hôpital des Enfans.

Il résulte des recherches de ce praticien qu'en origine la scrofule n'est qu'une maladie humorale , un vice de l'hématose , d'où il suit un sorte d'anémie générale qui se transmet aux solides par le renouvellement incessant de leurs molécules. L'organisme scroiïileux se trouve ainsi bâti par de mauvais matériaux ; il devient surtout très- vulnérable dans les parties exposées à l'action incessante des agens extérieurs , tels que la peau , les ganglions cervicaux , les poumons , les organes des sens , et en particulier l'appareil visuel.

La cause de ce vice de l'hématose et de l'anémie constitutionnelle qui en est la conséquence est tout entière , d'après M. JBeau^

■delocque , dans la composition vicieuse de l'air que les enfans respirent , ce qui n'empêche pas la maladie d'être souvent héréditaire. M. Beaudelocque a démontré ce fait d'une manière si lumineuse qu'il est impossible de ne pas adopter son opinion. L'expérience clinique confirme effectivement cette manière de voir. Vous avez beau stimuler l'organisme, donner de bons alimens, la maladie persiste tant que vous ne perfectionnez pas l'hématose à l'aide d'un air pur, etc.

On conçoit par conséquent la futilité de l'opinion qui regarde la scrofule comme une maladie de la lymphe ou des ganglions lymphatiques. La constitution paraît blanche , non parce qu'il y a prédominance du système lymphatique et des humeurs blanches, mais uniquement parce que la composition du sang et des solides est viciée , parce que l'organe respirateur n'élabore qu'imparfaitement le sang vivificateur. En ce sens, la maladie scrofuleuse offre , comme on le voit , beaucoup d'analogie avec la chlorose.

Il y a des personnes qui confondent la scrofule avec l'affection tuberculeuse. Des dépôts de matière tuberculeuse se voient, il est vrai , parfois dans les ganglions lymphatiques affectés de scrofule ; mais ce serait une grave erreur de confondre ces deux maladies. L'état scrofuleux est une des meilleures conditions pour la naissance des tubercules ; mais la coexistence de ces deux affections n'est point indispensable.

Béer a divisé les scrofuleux en deux catégories : les uns ont de l'embonpoint, une large mâchoire, le corps rabougri et l'esprit lourd; les autres sont minces , très intelligens et d'une taille élevée. Les premiers sont sujets aux tumeurs glandulaires externes; les seconds aux affections de poitrine et en particulier à la phthisie. Béer établit sur cette donnée un traitement différent pour chaque espèce de scrofuleux ; il veut qu'on tonifie les premiers et qu'on tienne aux laitages les seconds.

Cette manière de voir est erronée. Evidemment Béer et les oculistes qui l'ont adoptée confondent l'affection scrofuleuse avec la tuberculeuse. Sans doute que dans le nombre des sujets scrofuleux on en trouve qui offrent les conditions physiques signalées par Béer ; mais n'est-ce pas absurde de prescrire deux traitemens opposés contre une même affection? Je ne veux point dire pour cela que lorsque l'oplithalmie scrofuleuse se rencontre chez des sujets affectés en même temps de tubercules, il ne faille dans le traitement tenir compte de cette dernière condition ; mais ce n'est plus de la scrofule , c'est plutôt d'une complication grave dont il faut s'occuper avant tout. Je ne parle pas d'une autre idée singulière de Béer, adoptée également par les oculistes allemands, et qui attribue à l'usage des pommes de terre et des alimens farineux en général le développement de la scrofule : c'est là une niaiserie qui ne peut être soutenue que par des oculistes proprement dits.

La scrofule est une maladie qui a des symptômes déterminés.

Pour dire qu'elle existe , il faut que ces symptômes soient patens : sans cette condition on confondrait facilement l'état délicat , albinique de la constitution avec l'affection scrofuleuse proprement dite.

On voit par ces considérations combien est erronée l'opinion des oculistes allemands , qui regardent l'ophthalmie scrofuleuse comme de nature lymphatique. Les vaisseaux lymphatiques de l'œil peuvent sans doute être compris dans la maladie comme dans toute autre ophthalmie ; mais ils ne constituent pas le siège exclusif de l'affection.

§ Ier. Variétés. L'ophthalmie scrofuleuse peut atteindre diverses parties de l'organe. La conjonctive , les paupières , les follicules méibomiens , la cornée , la membrane de l'humeur aqueuse , l'iris , la sclérotique et la rétine, tels sont les tissus sur lesquels se fixe ordinairement le travail morbide; je dis ordinairement, car, dans quelques cas, toutes les parties constituantes de l'œil sont indistinctement comprises dans la maladie , quoi qu'en disent quelques hommes systématiques. Occupons-nous pour le moment de la conjonctivite.

Il est rare que cette maladie atteigne avec une égale intensité les deux organes. Ordinairement elle est plus prononcée sur un œil , mais elle alterne facilement.

Mackensie et plusieurs autres distinguent la conjonctivite scrofuleuse en deux variétés , la pustuleuse et la phlycténoïde. Cette division ne me paraît avoir aucune portée pratique. Mieux vaut , selon moi , la distinguer, d'après son siège , en bulbienne et palpébrale.

§11. Caractères, Les caractères de cette maladie offrent ceci de particulier , qu'ils revêtent plutôt la forme irritative qu'inflammatoire. Dans quelques cas où le travail morbide avait envahi les tissus profonds de l'œil , comme la rétine , par exemple , la nécropsie n'a décelé aucune altération comparable à celle de la véritable inflammation (Middlemore). Il ne faut pas oublier cependant qu'un travail phlogistique peut se joindre à l'affection scrofuleuse et exiger un traitement en conséquence , ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer.

A. Physiques. 1° Rougeur. On chercherait en vain dans la conjonctivite scrofuleuse cette rougeur tranchée et uniforme que nous avons observée dans les ophthalmies précédentes. On n'y voit ordinairement que des faisceaux vasculaires sur la conjonctive sclérotidale , marchaut transversalement vers la circonférence de la cornée, sous forme de rougeur angulaire ou de taraxis , soit interne, soit externe. Il est rare que ces faisceaux envahissent toute la muqueuse ; quelquefois on n'y observe qu'une vascularité clair-semée , ou quelques vaisseaux isolés plus ou inoins dilatés en place de pinceaux vasculaires. Ils aboutissent à la circonférence de la cornée sur quelque pustule , ou bien ils marchent sur la cornée elle-même si le mal est ancien. Cette membrane est assez souvent comprise dans le mal , alors elle présente un certain trouble que nous décrirons ailleurs.

Lorsqu'elle débute , la maladie eu question ne présente souvent d'autre caractère que la rougeur légère que nous venons d'indiquer ; elle est de peu d'importance, comme on le voit ; mais dans d'autres occasions des lésions d'autre nature s'y joignent.

2° Ramollissement conjonctiv al. La muqueuse sclérotidale est légèrement boursouflée , mais ramollie , relâchée et d'un jaune sale comme celle d'un œil qu'on fait macère]- pendant plusieurs jours dans de l'eau. Ce caractère est très-marqué , surtout lorsque le mal a déjà récidivé un certain nombre de fois.

3° Pustules et phlyetènes. Un des caractères les plus fidèles de la conjonctivite scrofuleuse est l'existence d'une ou plusieurs pustules sur la sphère visuelle. Ces pustules , du volume d'une tête d'épingle, se montrent le plus souvent sur la circonférence de la cornée ; d'autres fois elles naissent en dedans ou en dehors de cette limite. Elles sont toujours l'aboutissant d'un faisceau vasculaire très-visible.

Ce caractère a valu à cette ophthalmie le nom de pustuleuse ; mais il ne lui est pas exclusif: il y a des ophthalmies simples, essentielles, qui sont accompagnées d'une ou plusieurs pustules ; il serait cependant difficile de dire pourquoi elles se rencontrent plus souvent dans celle dont il s'agit.

Quelquefois , en place de pustules , on ne voit que des phlyetènes : les faisceaux vasculaires y aboutissent de la même manière. Quelques personnes ont présumé que l'existence des phlyetènes se rattacl*e toujours à celle de l' ophthalmie rhumatismale : c'est une erreur. Il y a formation de pustule , lorsque le point où le faisceau vasculaire aboutit est assez vivement irrité pour former un abcès ( hyperphlogose)-, il y aphlyetène, au contraire, lorsque l'irritation n'est que légère et capable seulement de sécréter de la lymphe.

Ces petites tumeurs paraissent naître plus souvent à la circonférence de la cornée , parce que c'est là que les faisceaux vasculaires trouvent un tissu très serré , résistant à l'impulsion sanguine , et capable par conséquent d'être vivement irrité. Les pustules, du reste, se rencontrent plus souvent chez les sujets gras ; les phlyetènes , au contraire, chez les grêles. Les unes et les autres présentent à leur base une auréole blanche qui dépend probablement d'une infiltration de la matière qui les constitue , et une injection vasculaire et rayonnante très fine qu'on ne discerne quelquefois qu'au microscope. La matière des pustules est épaisse comme du miel , celle des phlyetènes liquide comme le contenu des cloches de l'érysipèle. J'ai observé que le mal est plus difficile à déraciner, quand il est accompagné de phlyetènes que de pustules. On dirait que la présence des pustules exerce une certaine action révulsive à la surface de l'œil , qui opère salutairement contre l'irritation profonde. Le plus souvent, du reste, les pustules et les phlyetènes se joignent à une photophobie intense, ce qui ne veut point dire qne le mal est de nature rhumatismale , ainsi qu'on le croit.

Indépendamment de ces deux espèces de tumeurs , la conjonctive

bulbienne en offre souvent une troisième , surtout dans le début de la maladie , et qui consiste dans une sorte d'engorgement parcellaire analogue à un peloton de graisse. Cette espèce de pinguecula aigu se rencontre aussi quelquefois dans la conjonctivite catarrhale et devient souvent le siège d'une pustule ; elle dépend d'une sorte de renflement des vaisseaux sous-conjonctivaux.

Ajoutons enfin que les yeux des sujets scrofuleux sont souvent exposés à des espèces d'orgelets qui se reproduisent aisément dans les récidives de la conjonctivite et ne suppurent que fort rarement ; nous en parlerons ailleurs.

4° Déversement lacrymal. Pour peu que le mal ait de l'intensité et qu'il soit devenu habituel , l'œil est larmoyant. Les larmes sont acres , tombent continuellement sur la joue et irritent la peau de cette partie. Ce caractère est immanquable dans toutes les ophthalmies irritatives, il est d'ailleurs le compagnon indivisible de la photophobie , et dépend , selon moi , de l'état de spasme dans lequel se trouve l'appareil musculaire de l'œil. Il en est de ce déversement lacrymal comme de celui qui succède aux lésions traumatiques de l'appareil visuel : les muscles droits entrent en éréthisme et expriment en quelque sorte l'humeur aqueuse de la chambre antérieure à travers les pores de la cornée.

Le liquide qui déborde les paupières n'est pas toujours purement aqueux ; de la matière muco-sébacée , un peu pui iforme , est mêlée aux larmes , et les paupières , plus ou moins boursouflées , se collent pendant le sommeil. Cela a lieu lorsque quelque élément catarrhal complique la maladie ou que l'affection scrofuleuse se fixe en même temps sur l'appareil méibomien. Il n'est pas rare de voir aussi le syphon lacrymal être compris dans l'affection ; mais de cela nous parlerons ailleurs.

B. Physiologiques. 1° Photophobie irritative. Il est des conjonctivites scrofuleuses qui ne sont point accompagnées d'irritations de la rétine ; il en est d'autres dont le travail morbide se propage sur les tissus profonds et qui sont accompagnées de photophobie intense. L'aversion pour la lumière est telle que les petits malades n'osent pas sortir ; ils se tiennent cachés dans l'obscurité , s'enfoncent sous les couvertures et appliquent la face contre l'oreiller ; s'ils se trouvent dans une chambre éclairée , ils ne regardent qu'en inclinant latéralement la tête et entr'ouvrent à peine les paupières ; ils évitents oigneusement d'exposer leur organe aux rayons directs , c'est ce qui leur fait à la longue contracter des habitudes vicieuses et occasionne quelquefois une déviation de la colonne vertébrale (Travers).

La photophobie peut durer plusieurs mois , mais elle n'est pas également intense à toutes les heures de la journée ; elle offre une intennission marquée vers le soir , et il importe de profiter de ces momens pour observer l'état de l'organe. Lorsqu'il existe , ce caractère indique que toutes les parties de l'œil sont affectées du travail irrita tif; la conjonctivite n'est plus à l'état simple , elle est même si

légère qu'on est étonné de trouver un symptôme aussi alarmant sur un organe à peine teint de quelques stries rouges.

Je viens déjà de dire que la photophobie, dans cette ophthalmie, constitue une véritable complication ; elle ne se présente pas toujours, en effet, et n'est aucunement en rapport avec le degré de la rougeur de la conjonctive comme la photophqbie phlogistique dont nous avons déjà parlé. Cela a fait dire à un ophthalmologue italien que ce symptôme avait quelque chose d'analogue à ceux des fièvres intermittentes pernicieuses , et qu'il fallait l'attaquer comme ces derniers. On ne saurait effectivement s'expliquer autrement comment une photophobie aussi intense puisse souvent se dissiper instantanément , avec ou sans remèdes , sans laisser aucune trace de son existence, malgré sa longue ténacité précédente , ensuite revenir d'une manière inattendue pour se dissiper également, etc. Ce qui parait confirmer cette manière de voir, c'est que ce symptôme cède souvent à l'emploi des remèdes anti-périodiques. Remarquons , en attendant, que la photophobie scrofuleuse peut durer plusieurs mois sans détruire la faculté visuelle.

2° Spasme musculaire. Comme le larmoiement , le spasme des muscles de l'œil et des parties adjacentes est un symptôme indivisible de la photophobie. Tant que la conjonctivite scrofuleuse est à l'état simple , elle n'offre aucun de ces caractères. Les muscles droits entrent dans une sorte d'éréthisme tétanique , tendant à enfoncer le globe dans la cavité orbitaire ; de là une douleur que les malades accusent dans le fond de l'orbite , endroit de l'insertion fixe de ces muscles ; de là aussi l'abondance des larmes.

Le muscle orbicuiaire des paupières est tellement contracté à son tour (blephaio-spasme) , qu'il faudrait une très-grande force pour vaincre sa résistance. Il est inutile , par conséquent, d'essayer d'ouvrir forcément les yeux de ces sujets , on les irriterait sans en venir à bout. Ce muscle ne peut se contracter fortement sans entraîner la contraction de plusieurs autres muscles. Essayez de fermer les paupières d'un côté devant une glace , non en abaissant avec les doigts la paupière supérieure pour imiter ce qui arrive dans le sommeil, mais en contractant l'orbiculaire ; vous verrez la joue , l'aile du nez, l'angle de la bouche svélever, le sourcil s'abaisser. Cette contraction concentrique est d'autant plus prononcée que le spasme est violent ; les muscles eux-mêmes finissent par s'hypertrophier. J'ai vu des sujets dont le côté correspondant de la face était resté plus charnu que l'autre, la tête du sourcil et les paupières très épaisses, l'angle buccal et l'aile nasale habituellement relevés ; mais ces circonstances s'effacent plus ou moins à la longue. J'ai également observé que, par suite de cet orgasme prolongé, le sang veineux circulait avec peine et le côté correspondant de la face devenait violet. Il y a , comme on le voit dans les muscles périorbitaires , une sorte de consensus dont le but est la protection de l'organe visuel.

3° Douleur. Elle est en raison directe de la photophobie, et subit par conséquent les mêmes variations que cette dernière.

4° Récidives. Tant que l'affection constitutionnelle n'est point dissipée , la conjonctivite est prête à reparaître et à s'exaspérer an moindre changement de temps. C'est surtout lorsque l'atmosphère devient humide que les récidives ont lieu ; elles s'observent également dans les grandes gelées et lorsque le malade est obligé de garder la chambre dans un endroit mal aéré, etc. Le retour du beau temps améliore toujours l'état des malades , la conjonctive se dissipe; même quelquefois , presque subitement , pour reparaître plus tard. C'est ce qui a fait souvent attribuer à des collyres des vertus dont ils ne jouissaient point réellement.

C. Etat des paupières. Rien n'est plus fréquent que de voir des orgelets intercurrens chez les sujets scrofuleux ; ces tumeurs précèdent ou accompagnent les récidives de la conjonctivite ; elles suppurent rarement et ont une grande tendance à passer à l'état d'induration.

La conjonctivite scrofuleuse n'est pas toujours bornée au globe oculaire. Souvent, très souvent même , les tissus palpébraux sont affectés de la même maladie. Ce sont le système cryptacé des paupières ( glandes de Méibomiu s ) et le cartilage tarse qui forment le siège principal delà blépharite scrofuleuse. Ces glandes s'hypertrophient plus ou moins , de même que le fibro- cartilage , épaississent les bords palpébraux , irritent l'œil par leur action mécanique et sécrètent de la matière sébacée en abondance ; cette matière se mêle à la mucosité de la conjonctive, se rainasse vers le lac lacrymal et coule sur la joue , s'arrête pendant le sommeil à la racine des cils , se dessèche , forme des croûtes , colle les paupières entre elles pendant le sommeil; elle passe dans le syphon lacrymal, l'irrite , et donne souvent naissance à une tumeur lacrymale ( flux palpébral de Scarpa). L'hypertrophie de ces glandes est ordinairement plus prononcée à la paupière supérieure ; là elles existent en plus grand nombre et forment quelquefois, chez les scrofuleux , des espèces de chapelets saillans sous la peau, et déforment singulièrement l'individu : la paupière distendue s'allonge , devient lourde , et le malade ne peut la relever qu'incomplètement. Des conditions analogues s'observent souvent aussi à la paupière inférieure. Ajoutons enfin que les ouvertures des conduits de ces cryptes sont souvent ulcérées ; ces ulcérations ont ordinairement pour résultats de faire tomber les cils ou d'en dévier la direction par leur action sur les bulbes. Je présume cependant que les bulbes ciliaires sont eux-mêmes primitivement attaqués par l'affection scrofuleuse.

Quant au cartilage tarse , il est ramolli et plus ou moins hypertrophié, son bord libre paraît rouge comme dans l'oplithalmie catarrhale, Des granulations existent quelquefois à la face interne de la paupière , surtout si un principe catarrhal complique la maladie, ainsi que cela a lieu très souvent, et il n'est pas excessivement rare de

rencontrer des insectes implantés à la racine des cils chez ces sortes de sujets (phthiriasis palpebralis).

D. Terminaisons. \° G uérison parfaite. Comme la scrofule constitutionnelle , l'affection oculaire peut se guérir sans laisser aucune trace de son existence, soit par les seules forces de l'organisme, soit par l'intervention de l'art.

2° Maladies consécutives. L'affection scrofuleuse peut guérir et laisser après elle des lésions plus ou moins graves, telles que le trachoma, l'absence des cils (madarosis) , le trichiasis, l'entropion , le pannus, etc.

§ III. Etiologie. La cause prochaine de la scrofule consiste dans vm défaut de l'hématose ; ce défaut dépend lui-même d'une viciation de l'air qu'on respire ( v. ouv. de M. Baudelocque ). Les causes occasionnelles sont variables : les blessures de l'œil , les coups d'air froid, les affections éruptives aiguës, la dentition , etc.; toutes ces causes enflamment la muqueuse oculaire et le mal acquiert bientôt les caractères scrofuleux.

§ IV. Pronostic. Variable , selon l'état de la constitution , l'ancienneté de la maladie et la nature des tissus qui en sont attaqués. En général, le pronostic n'est point fâcheux si le mal est borné à la conjonctive; il pourrait néanmoins le devenir par les complications et par sa tendance vers certaines terminaisons dont nous venons de parler.

§ V. Traitement. Comme toutes les lésions symptomatiques , la conjonctivite scrofuleuse réclame une double médication , l'une locale et l'autre constitutionnelle,

La médication locale présente deux indications : combattre la photophobie lorsqu'elle existe , enlever le travail morbide de la conjonctive et des paupières.

1° Remèdes anti-photo phobique s . La photophobie scrofuleuse cède rarement aux saignées seules ; ce qui me réussit généralement, c'est l'extrait de belladone combiné au calomel. Je commence le traitement par la prescription suivante :

Pr. Extrait de belladone préparé à la vapeur, 6 grains. Calomel, 18 grains. M.

F. douze pilules.

Le malade prend trois fois par jour une des pilules ci-dessus ( matin , midi et soir ). Si la photophobie persiste , on doublera la dose des pilules le lendemain , et l'on continuera ainsi pendant plusieurs jours. J'ai porté quelquefois , en peu de jours , la belladone jusqu'à la dose de six grains , sans le moindre inconvénient ; le plus souvent la photophobie disparaît comme par enchantement , après le premier ou le second jour. Si le sujet est pléthorique , si les vaisseaux céphaliques paraissent injectés ? et surtout si le pouls est fort

et la peau chaude , je joins une ou deux évacuations sanguines locales , à l'aide de sangsues à la tempe ou de ventouses scarifiées a la nuque. Il est rare que je trouve l'indication d'ouvrir la veine du bras.

Des frictions périorbitaires de pommade mercurielle belladonisée ( deux gros d'extrait de belladone par demi-once d'onguent napolitain ), des vésicatoires volans à la nuque , des pommades éruptives à la tempe , des bains de pieds sinapisés et des lotions oculaires avec une forte décoction de laitue , tiède , tels sont les remèdes anti-photopjaobiques dont je me sers. Quelques personnes ont donné aussi avec succès le sulfate de quinine intérieurement. D'après le dire de Middlemore ( ouv. cité, t. I , p. 57 ), le peuple anglais a pour pratique de s'appliquer des vésicatoires sur les paupières , ainsi qu'Assalini l'a fait en Egypte et M. Veîpeau dernièrement à Paris.

2° Remèdes locaux. Aussitôt la photophobie combattue , j'examine l'état de l'œil et je me règle différemment, suivant l'état des choses. Si l'injection est légère , de simples lotions adoucissantes suffisent: l'eau de laitue laudanisée ( un scrupule de laudanum dans une once de décoction récente ), l'eau de rose, de têtes de pavots, de fleur tle camomille, de sureau, de mélilot, de chaux, etc., remplit parfaitement le but. Dans le cas contraire , mon meilleur collyre est une solution de deuto-chlorure de mercure (un grain par once ou plus d'eau distillée , avec addition de laudanum ). Travers vante beaucoup le collyre quinine ( quelques grains de sulfate de quinine dans de l'eau distillée ).

Si les glandes méibomiennes et le fibro-cartilage tarse sont malades , j'ai recours aux pommades résolutives. Celle de Janin est une des plus efficaces; les autres ci-devant mentionnées peuvent également convenir. La pierre infernale est toujours applicable , quand les paupières offrent des dégénérescences trachomateuses. Les duretés chroniques des paupières réclament quelquefois l'usage prolongé des frictions externes de pommade mercurielle ammoniacée ( dix parties de sel ammoniac dans 90 parties d'onguent napolitain ).

3° Médication constitutionnelle. Je n'ai nullement envie de mentionner ici ces longues listes de remèdes anti-scrofuleux qu'on trouve recommandés dans beaucoup de livres , et en particulier dans ceux des oculistes ; je me contenterai seulement de faire observer d'une manière générale qu'ils sont bien dans l'erreur, ceux qui croient pouvoir guérir l'affection scrofuleuse en prodiguant les pi- Iules mercurielles : j'ai vu , pour mon compte 7 les plus fâcheux effets sur les sujets scrofuleux , à la suite de l'usage prolongé des pilules de Belloste et de Calomel. Ces remèdes affaissent en effet les lorces de l'organisme en place de les relever.

Le traitement constitutionnel se compose de trois élémens principaux .

A. Moyens hygiéniques. La respiration d'un air pur, très-oxy

gêné , continuellement renouvelé , forme la base du traitement ; sans cette condition , les autres remèdes sont presque inutiles , la modification de l'hématose serait impossible ( Beaudelocque ). La première question que je fais à ces sortes de malades est de m'informer du lieu qu'ils habitent et s'ils ont les moyens de se loger à la campagne, ou à tout autre endroit bien conditionné. Exercice gymnastique ; insolation, habillemens de laine, alimentation substantielle, principalement de matières animales ; de Taie pour boisson , du vin aussi quelquefois. Eviter soigneusement le froid et l'humidité.

B. Remèdes tonifians. Liodure de fer et le sirop d'ammoniac réunissent aujourd'hui les meilleurs suffrages pour remplir cette indication. On les administre de la manière suivante :

1° Pr. Iodure de fer, 20 grains.

Eau distillée , 10 onces. Dissolvez ;

Ajoutez Extrait de gentiane , 6 grains.

Le malade en prend une cuillerée à soupe , trois fois par jour, quelques minutes avant chaque repas. Ce remède , comme plusieurs autres, est mieux supporté en union des alimens qu'à jeun. On bouche exactement la fiole chaque fois qu'on vient de s'en servir.

2° Du sirop d'ammoniac , une demi-once , matin et soir, dans de l'eau simple.

On joint , en été , l'usage des bains de mer et de rivière , si cela se peut. L'eau de mer , en boisson , peut être aussi donnée avec avantage à la dose d'un demi-verre ou plus par jour.

C. Laxatifs toniques. Les extraits d'aloës et de coloquinte, préparés à la vapeur et administrés par petites doses , produisent d'excellens effets , surtout si on les combine avec un peu de rhubarbe. On fait prendre tous les soirs la pilule suivante :

Pr. Extrait d'aloës, 1 grain.

Extrait de coloquinte, 1 grain.

Poudre de rhubarbe, 4 grains. M.

F. pilule.

Ce traitement doit être continué pendant plusieurs mois : les collyres deviennent souvent tout-à-fait inutiles. On consultera les monographies sur la scrofule , si l'on veut en approfondir davantage l'histoire thérapeutique.

Troisième espèce. Conjonctivite dermatosique.

J'ai désigné de ce nom toute conjonctivite qui se rattache à une maladie, soit aiguë, soit chronique du système cutané. L'affection oculaire n'est, dans ce cas? qu'une sorte d'appendice de la maladie de

la peau , la conjonctive n'étant attaquée que par la propagation de l'irritation du derme, de même que Test très souvent la muqueuse de la bouche, du gosier et des fosses nasales dans la petite vérole, la scarlatine, la rougeole, les syphilides, etc. On pourrait, à la rigueur, se contenter de cet énoncé pour faire comprendre que l'attention du médecin ne doit porter principalement que sur la maladie exhantématique qui en fait la partie essentielle. Il y a des circonstances, cependant,qui méritent une attention particulière, relativement à l'organe visuel. Sa structure délicate, l'importance de ses fonctions réclament une grande surveillance, soit pour prévenir la propagation de l'irritation cutanée sur lui , soit pour en arrêter les ravages, lorsque cette propagation a déjà eu lieu.

Les conjonctivites dermatosiques ont des caractères communs, elles se comportent toutes de la même manière, et réclament le même traitement , proportionné , bien entendu , à leur degré d'intensité. Aussi les comprendrai-je dans une même description, en indiquant, toutefois, ce qui est propre à chacune de leurs causes.

Parmi les dermatoses qui réagissent sur l'organe visuel , les unes sont aiguës, les autres chroniques. La variole, la scarlatine, la rougeole, l'érysipèle, Y acné puntata, etc., sont de la première catégorie. Les syphilides, les croûtes laiteuses , la lèpre vulgaire , et plusieurs autres variétés de dartres appartiennent à la seconde.

On a prétendu qu'il y avait une conjonctivite galeuse ou psorique (psorophthalmie) . Si l'on prend le mot psora comme synonyme d'affection éruptive, il indiquerait toutes les conjonctivites dont nous voulons traiter ici. On serait cependant dans l'erreur, si on voulait l'appliquer à la gale proprement dite : la gale, effectivement, n'attaque point la figure, et il est douteux, d'ailleurs ; que cette maladie reconnaisse pour cause un principe virulent. Quelques auteurs emploient le mot psorophthalmie comme synonyme de teigne palpébraie , et ils expriment par là une sorte de rougeur chronique des bords palpébraux , accompagnée d'ulcérations croûteuses, et de la perte partielle ou totale des cils : en ce sens l'expression est admissible, et elle n'indique qu'une terminaison commune à plusieurs conjonctivites.

A. On voit rarement Fophthalmie varioleuse, depuis que les bienfa i ts de la vaccination sont favorablement appréciés par tout le monde. Lorsqu'elle a lieu, la réaction variolique sur l'œil se déclare, soit dans le courant de l'éruption cutanée, soit après la période de desquamation. Dans ce dernier cas, elle constitue quelquefois une sorte de métastase très-fàcheuse. Le plus souvent, la phlogose n'est bornée qu'aux paupières, et attaque principalement les cryptes sébécés. Dans d'autres cas, elle s'étend à la conjonctive globulaire et intéresse parfois aussi la cornée , Piris, la rétine et toutes les membranes internes de l'organe ( phlegmon oculaire).

La conjonctivite varioleuse, du reste, est tantôt pustuleuse, tantôt non pustuleuse. Ordinairement les boutons de l'éruption se bornent à

la peau de la paupière; dans quelques cas, cependant, ils naissent également sur la muqueuse palpébrale, sur la cornée et peut-être aussi sur la conjonction sclérotidale. M. Guersent nie que l'ophthalmie en question soit jamais accompagnée de boutons sur l'œil. Plusieurs observateurs, cependant, affirment avoir vu des boutons de variole sur cet organe, et, en particulier, sur la moitié inférieure de la cornée, par inoculation de la matière déposée sur ce point par les boutons externes des bords des paupières. Du reste, il ne faut pas croire que toute éruption varioleuse , même confluente, soit accompagnée ou suivie d'ophthalmie.

B. La scarlatine et la rougeole occasionnent également quelquefois une réaction soit palpébrale, soit oculaire ; mais leur gravité n'égale pas ordinairement celle de l'oplithalmie précédente.

C. La conjonctivite érysipélateuse n'a lieu qu'à l'occasion del'érysipèle de la face ; elle est, le plus souvent, bornée aux tissus des paupières ; quelquefois, cependant, la conjonctive lobulaire est affectée en même temps.

Les conjonctivites qui accompagnent la seconde catégorie des dermatoses restent ordinairement bornées aux paupières, et, en particulier, aux glandes deMéibomius.

Nous venons déjà de dire comment nous concevions le mécanisme pathogénésique des conjonctivites dermatosiques , c'est-à-dire, par propagation directe de l'irritation du derme externe au derme réfléchi qui forme les muqueuses. Il ne répugne pas cependant d'admettre en même temps une action particulière du principe morbide sur l'œil par l'intermédiation de l'atmosphère. Middlemore a observé un grand nombre de conjonctivites pustuleuses chez des personnes adultes, par le contact irritant du gaz hydrogène dans des fabriques éclairées avec cette substance.

Ajoutons enfin que toutes les conjonctivites dermatosiques présentent quelque chose decatarrhal, soit que ce cachet leur soit imprimé par l'état particulier de l'atmosphère , soit que cela dépende des conditions morbides du derme qui rendent sa réaction analogue à celle que le froid occasionne en agissant sur lui.

§ Ier. Caractères. 1° Gonflement, Un des caractères les plus frappans des conjonctivites dermatosiques aiguës est le gonflement des paupières. Ce symptôme est tellement prononcé quelquefois, qu'il empêche l'examen de l'œil, comme dans les conjonctivites purulentes. La conjonctive ne prend part à ce développement que dans certains cas d'érysipèle ; elle est alors œdématiée, couverte de petites phlyctènes, forme un chémosis séreux et déborde de la fente palpébrale. Le gonflement est nul ou purement borné au bord des paupières , dans les *cas de dermatoses chroniques ; il est au contraire tout-à-fait phlegmoneux dans quelques cas de variole.

2° Blénorrhéc palpébrale. Attaquant de préférence le système sébacé, les conjonctivites en question sont constamment accompagnées

te sécrétion muco-purulente abondante, et de collement de paupières, comme les ophthalmies catarrhales. Cet écoulement , cependant , est moins prononcé dans les cas de dermatoses chroniques.

S9 Rougeur. Ordinairement elle est bornée à la paupière ; elle s'observe pourtant aussi sur la conjonctive oculaire, surtout lorsqu'il y a des pustules sur l'œil ; dans ce cas, les vaisseaux convergent par faisceaux vers chaque pustule ; ou bien ils s'offrent commeune nappe peu prononcée, s'il n'y a pas de pustules. Il est rare que cette rougeur prenne les caractères du chemosis sanguin. Dans beaucoup de cas, la conjonctive oculaire n'offre qu'une teinte d'un jaune sale.

4° Photophobie nulle dans les cas chroniques ; très-prononcée dans quelques cas aigus, surtout lorsque des pustules existent sur la cornée. La photophobie, dans cette occurrence, est une véritable complication, et la phlogose interne peut être portée au point, surtout dans les cas de variole, de constituer le véritable phlegmon oculaire dont nous avons déjà parlé.

5° Terminaisons très-variables , selon l'intensité de la phlogose. 1° Résolution complète dans les cas légers ; 2° fusion purulente de l'œil dans les cas graves ; 3° maladies secondaires dans le plus grand nombre des cas, telles que la psorophthalmie ou teigne palpébrale, taches de la cornée, perforation de cette membrane , prolapsus-irien, amaurose, staphylome par ramollissement de la cornée, etc.

§ II. Pronostic. Réservé, grave ou très grave, selon l'intensité de la maladie, et sa tendance pour telle ou telle terminaison. Il est cependant presque toujours favorable dans l'ophthalmie érysipélateuse.

§ III. Traitement. 1° Prophylactique. Tout ce qui peut empêcher la propagation de l'irritation dermique sur les paupières et sur l'œil doit être mis en usage de bonne heure et continué jusqu'à la guérison de la maladie cutanée. Les moyens propres à remplir cette importante indication sont : les fomentations continuelles de liquides répercussifs (eau froide, simple, vinaigrée, saturninée, de roses, camphrée, tanninée , laudanisée, etc.), les frictions périorbitaires de pommades également répercussives (mercurielle, camphrée, etc.).

2° Curatif. Dans la période d'acuité, un traitement actif n'est indiqué qu'autant que le mal est grave ; dans le cas contraire, quelques lotions résolutives suffisent. Dans le premier cas, on aura recours au séton ou vésicatoire à la nuque, aux sangsues répétées à la tempe, aux applications abondantes de pommade mercurielle autour de l'orbite, aux lotions fréquentes de l'œil, à l'aide du lait tiède, de l'eau blanche, d'un collyre de sublimé corrosif, etc. Si des pustules existent sur l'œil, on les ouvrira, si la chose est possible, à l'aide d'une aiguille à cataracte, et l'on touchera l'endroit avec un petit pinceau trempé dans une forte solution de pierre infernale, ou avec cette substance disposée en forme de crayon.

Si le mal passe à l'état chronique, le traitement doit varier selon

les circonstances. Il prend quelquefois les apparences de l'ophtbalmie scrofuleuse,onle traite alors ainsi que nous l'avons dit ailleurs. Le plus souvent, Faffection se cantonne sur les paupières et prend la forme de traclioma, de psorophthalmie ou de teigne palpébrale. Les fomentations, le soir, à laide de cataplasmes de pain cuit dans du lait, ou de cerfeuil amorti sur une pelle chaude , les frictions de pommade mercurielle, l'usage de la pommade de Janin, les traînées de pierre infernale sur les points ulcérés de la conjonctive et les lotions avec les collyres de zinc , de nitrate d'argent, de sulfate de cuivre, etc., tels sont les moyens qui conviennent en pareille occurrence.

Ajoutons qu'il est souvent utile, pour obtenir la cicatrisation des petits ulcères d'arracher avec une pince les cils l'un après l'autre. Après cet arrachement, les cils repoussent, tandis qu'ils ne repoussent point si on les laisse tomber spontanément, par la raison que , dans cette dernière circonstance , les ulcérations ont déjà intéressé les bulbes lorsqu'ils tombent. Mackensie attribue à Lawrence l'honneur de cette dernière pratique, tandis qu'il appartient à Buzzi d'Italie (V. Scarpa, 4e édit.).

Propositions aphoris tiques sur les conjonctivites.

lo La conjonctivite n'est une maladie grave par elle-même que dans un seul cas; c'est lorsqu'elle existe à l'état de chemosis sanguin et que le bourrelet muqueux péricornéal étrangle et mortifie la cornée. Dans tous les autres cas , si l'œil est endommagé, cela tient à la propagation de laphlogose à la cornée, à l'iris, à la rétine et à d'autres tissus intérieurs.

2° Dans les conjonctivites aiguës de quelque intensité, les tissus intérieurs de l'œil sont plus ou moins intéressés ; la rétine est surtout le plus souvent congestionnée par le sang que lui porte directement l'artère centrale du nerf optique. C'est à cette congestion, à cette espèce de dérangement vasculaire intérieur qu'on doit fréquemment attribuer la photophobie qui accompagne les conjonctivites.

3° Le sentiment douloureux que les mouvemens des paupières occasionnent, en cas de conjonctivite, tient au frottement des deux surfaces muqueuses enflammées. La sensation désagréable de corps étranger entre les paupières que les malades accusent à chaque mouvement de ces organes est commune à plusieurs espèces de conjonctivites.

4° Comment les maladies dyscrasiques agissent-elles sur l'œil? Cette question est impénétrable dans l'état actuel de la science; on pourrait cependant soutenir comme probable que c'est par l'intermédiaire de l'organe cutané qu'elles réagissent sur l'organe visuel. Ce qui appuie cette opinion, c'est que presque toutes les maladies

en question ont une aclion sur la peau qui est en continuité de tissu avec la conjonctive.

5° De toutes les conjonctivites, la catarrhale est, sans contredit, la plus fréquente et la plus facile à guérir. Les remèdes sur lesquels on peut compter sont, indépendamment des purgatifs, les lotions journalières des collyres cuivrés (sulfate de cuivre, quatre grains dans une à deux onces d'eau de rose, avec addition d'un scrupule de laudanum), et l'emploi d'une pommade saturnine, le soir (acétate de plomb liquide, un gros, axonge lavée trois fois dans de l'eau de rose, une once ; incorporez très exactement et ajoutez extrait muqueux d'opium, vingt grains).

6° Il importe de détruire de bonne heure les granulations conjonctivales, car leur présence entraîne l'opacité de la cornée et la perte de la vision.

7° II y a des conjonctivites chroniques , globulaires , très-légères en apparence , qui se rattachent à des affections chroniques du cerveau ou des méninges. Elles en imposent singulièrement aux oculistes exclusifs qui bâtissent des systèmes sur des idées niaises et ridicules.

8° Le principal moyen curatif des conjonctivites aiguës est la saignée du bras , répétée plus ou moins. Viennent ensuite les ventouses scarifiées à la nuque. Ce dernier moyen seul suffit quelquefois.

Les purgatifs arrivent en troisième lieu. Parmi les ccHlyres , les fomentations de lait tiède ou froid occupent la première place.

9° Dans les conjonctivites intenses et opiniâtres, les larges vésicatoires volans à la nuque, aux tempes et aux environs de l'orbite sont préférab les auséton et aux moxas ; ils agissent principalement par la cantharide qu'ils introduisent dans le sang par résorption. Aussi, ne doit-on se servir que d'emplâtres ou de pommade biencantharidée. La pommade de tartre stibiée, employée à haute dose, agit d'une manière analogue. Depuis un temps immémorial le peuple anglais a pour usage de s'appliquer des vésicatoires sur les paupières pour se guérir des ophthalmies (Middlemore , Discases of the ère, t. 1, p. 57).

10° Suivant Lawrence, les frictions de pommade stibiée autour de l'orbite sont le. meilleur moyen pour combattre la photophobie scrofuleuse. C'est un moyen de plus à ajouter aux pilules de belladone dont nous avons parlé.

11° Le même praticien a trouvé que l'usage intérieur du sulfate de quinine guérit sûrement la scrofule.

12° Il est nuisible de bander complètement les yeux enflammés ; mais il ne l'est pas moins de les laisser , dans tous les cas , exposés à l'air, ainsi que Demours et plusieurs autres le conseil lent. Ce qu'il y a de mieux dans certains cas , c'est d'ombrager le front et la figure à l'aide d'une grande feuille de papier vert disposée en guise de chapeau de dame. Dans d'autres cas, mieux vaut un morceau de linge propre qu'on coud a un ruban lié autour du front et qui descend li-

brement sut* Fœil comme une sorte de paupière artificielle mobile. De cette manière , on ne comprime pas l'organe, sa circulation reste libre, les larmes coulent aisément et l'œil n'est point frappé vivement par l'air et la lumière.

13° Dans le traitement des conjonctivites purulentes , il faut distinguer trois périodes : 1° rougeur non chéinosique ; 2° rougeur avec chémosis ; 3° rougeur avec boursouflement grisâtre , cornée cendrée, molle et opaque , écoulement sanieux , fétide et sanguinolent. Dans ce dernier cas , la cornée est gangrenée. La médication doit varier dans les trois cas.

14° Desault s'est guéri d'une ophthalmie chronique en buvant tous les matins à jeun six verres d'eau fraîche; dans les derniers temps , comme cette boisson lui excitait des maux de cœur, il la supportait en la rendant légèrement vineuse. J'ai prescrit plusieurs fois ce moyen avec un avantage très-réel , non-seulement pour des maux d'yeux , mais encore pour d'autres maladies. L'eau fraîche , bue à jeun en assez grande quantité , facilite les garderobes et purge même dans les premiers temps chez quelques individus. Il est clair qu'étant résorbée , l'eau passe dans le sang , le délaie et le rend peut-être moins plastique ; elle provoque d'ailleurs des espèces de crises urijaaires fort salutaires chez beaucoup de sujets.

15° Morgagui s'est guéri lui-même d'une conjonctivite fort opiniâtre, et s'est préservé des récidives à l'aide de lotions journalières d'eau de puits, sur la figure et les paupières. Voici comment il s'explique à ce sujet :

« Dans ma jeunesse , je fus , dit Morgagni ( Epist. 13, n. 24), attaqué à Bologne , au commencement de ce siècle , d'une ophthalmie extrêmement opiniâtre , qui était accompagnée de temps en temps d'une douleur assez vive pour m'empêcher très-souvent de prendre du sommeil , à moins que je n'appliquasse sur mes paupières des cataplasmes tièdes de pulpes de pommes douces. Beaucoup de moyens me furent recommandés ; j'en mis plusieurs en usage , et tous furent inutiles. J'en refusai inconsidérément un seul , que j'ai vu dans la suite avoir été fort utile à beaucoup de personnes, et surtout à un homme de Bologne qui , ayant fait disparaître de cette manière une inflammation de l'œil droit , et se trouvant pris bientôt après delà même maladie à l'œil gauche, employa inutilement tous les autres remèdes , et ne put se guérir que par celui-là ; je veux parler de l'ulcération de la peau de derrière les oreilles, produite par l'application de médicamens qui jouissent de la propriété vésicante. M'étant donc entièrement livré à la nature et au temps , et me trouvant déjà un peu soulagé , mais non pas assez pour pouvoir encore lire et écrire sans douleur , je me retirai pour un peu de temps dans mon pays , où je me rétablis. J'ai rapporté tout cela pour que vous sachiez combien il faut qu'après une maladie aussi grave , la bonté du Dieu tout-puissant m'ait accordé des yeux sains, puisque, à l'âge d'environ soixante-dix-huit ans , je vois sans lunettes presque aussi bien

que je voyais avant cette inflammation. Si vous me demandez de quelle manière j^ me garantis de cette maladie pendant très longtemps , malgré une si grande et si constante application de mes yeux le jour et la nuit, je vous dirai que ce ne fut que par des lotions de la face et des paupières , que je faisais depuis lors chaque matin , et je ne me servais pas inconsidérément d'une eau quelconque, mais seulement de celle qui avait été fraîchement tirée d'un puits. En effet, cette eau est assez froide pour pouvoir rétablir et conserver la force des fibres affaiblies par une ophthalmie antérieure , sans présenter les dangers que Fabrice de Hilden ( Cent. I , obs. 27 ) redoute de celle qui serait très froide. Je ne puis pas savoir d'une manière certaine si Détharding veut parler de cette eau dans son petit ouvrage qui a pour titre : Du spécifique prophylactique des yeuxy et qu'il publia à Copenhague l'an 1745 ; quoique le savant Haller, le seul par qui j'ai connaissance de cet opuscule , dise que ce spécifique consiste dans des lotions que l'on fait avec de l'eau froide : mais ce que je sais positivement , c'est qu'ayant enfin négligé l'usage de l'eau que j'ai indiquée , l'inflammation , qui n'avait pas eu lieu depuis plus de quarante ans , revint promptement ; elle fut légère d'abord , n'affectant que les paupières , mais elle dura long- temps ; et ensuite , lorsqu'elle attaqua ici la plupart des habitans pendant l'été, elle s'étendit jusqu'à la membrane conjonctive elle-même avec un tel degré de gravité , qu'elle commençait déjà à dégénérer en chémosis. J'en triomphai cependant de la manière que j'indiquerai ailleurs ( Epis t. 57, n. 9 ). Ainsi , depuis neuf ans , mes yeux sont en aussi bon état qu'autrefois, et je n'ai pas encore besoin du secours des lunettes. »

DIXIÈME LEÇON. —PTÉRYGION.

C'est ainsi qu'on a appelé une sorte de végétation membraneuse de figure triangulaire , qui se forme à la surface de l'œil , espèce de membranule , analogue au rideau mobile de l'œil des volatiles qu'on nomme membrana nictilans.

Le mot ptérygion est tiré du grec pteros, aile , parce que cette végétation ressemble, jusqu'à un certain point , à un aileron de chauvesouris. On l'a aussi appelé unguis , unguecula, pinna, pinnula, sagilta, polypus oculiy par sa ressemblance avec un ongle , une plume , une lance, un petit polype, etc. D'autres lui ont donné le nom de pannus , ou de sibel ( mot arabe ), lorsque la végétation est épaisse et d'apparence charnue comme un morceau d'écarlate , ou que plusieurs ptérygions s'unissent ensemble sur un même œil. On peut, si l'on veut, adopter cette dernière acception; mais nous avons réservé le mot pannus pour une maladie tout-à-fait différente que nous décrirons ci- après.

Le ptérygion ne peut être confondu avec les fongosités cancéreuses

de la conjonctive , car celles-ci ont une forme et des caractères de malignité qu'on ne rencontre pas dans les premiers , ni avec le pinguecula, petite tumeur graisseuse, globulaire, que nous décrirons ailleurs , ni enfin avec le relâchement variqueux de la conjonctive , car cette maladie n'est jamais circonscrite comme le ptérygion. Le relâchement variqueux de la conjonctive peut donner naissance au pannus , ainsi que nous le verrons tout-à-Theure , mais ne produit jamais le ptérygion. Je n'ignore point que Scarpa regarde la conjonctive variqueuse chronique , le nuage et le ptérygion comme trois degrés d'une même maladie ; mais cette opinion , qui a déjà été combattue par plusieurs chirurgiens anglais ( Guthrie, Travers, Middleniore ), n'est plus adoptable aujourd'hui. Les nouvelles recherches ont démontré que le ptérygion n'est pas le résultat d'un relâchement , d'un épaississement , d'une dégénérescence variqueuse de la conjonctive , ainsi que Scarpa le croyait , mais bien d'une sécrétion morbide accidentelle dans le tissu sous-conjonctival. D'après mon observation , le ptérygion dépend aussi souvent de la carnification de l'expansion aponévrotique d'un ou plusieurs muscles droits ; je m'explique.

On sait que , dans leur attache antérieure , les quatre muscles droits forment une aponévrose qui couvre tout le blanc de l'œil et s'étend jusqu'à l'endroit d'union de la cornée avec la sclérotique ( Bartholin , Winslow, Sœmmering ). L'on sait aussi que les aponévroses et tous les tissus fibreux , en général , se carnifient quelquefois , c'est-à-dire se convertissent en tissu musculaire par une déposition accidentelle de fibrine entre leurs mailles (Velpeau, Anat. chir. , deuxième édition , tome II , page 121 et suiv. ). Or, c'est précisément ce qui a lieu dans plusieurs cas de ptérygion ; l'aponévrose musculaire s'hypertrophie , se convertit en une sorte de pannicule charnue, de muscle paucier ou sous-conjonctival, de même que nous voyons les ligamens larges de la matrice devenir presque charnus chez la femme enceinte , etc. ; cela explique pourquoi cette maladie affecte constamment la direction des muscles droits ; et si elle se montre plus souvent à l'angle interne > c'est que le muscle de ce côté est le plus fort , le plus court , le plus vasculai isé de tous. Morgapni avait déjà dit que la cause de cette fréquence tenait au plus grand nombre de vaisseaux qui existent à l'angle interne de l'œil ( Advcrsaria anatomica, VI ; animadvcrsio , 44).

§ Ier. Variétés. A. Considéré sous le rapport de sa forme , le ptérygion offre plusieurs variétés. En général , sa forme est triangulaire, la base tournée du côté de la circonférence de l'œil , le sommet vers le centre de la cornée. Ce triangle, cependant , n'est pas aussi régulier que plusieurs autres le disent ; ses côtés étant plus ou moins courbes, sa pointe plus ou moins obtuse. Cette forme triangulaire tient à l'adhérence croissante des tissus sous-conjonctivaux , de la sclérotique vers la cornée ( Scarpa ). Weller a rencontré la variété fort rare du ptérygion qu'on appelle bifurqué , c'est-à-dire le sommet étant

diyisé en deux. Dans quelques cas sa forme est ovalaire, dans d autres , semi-elliptique ou tout-à-fait irrégulière (Wardrop, Ribeii). Ces variétés s'expliquent parfaitement par l'idée que je viens d'émettre sur la carnification de l'aponévrose des muscles droits.

B. Sous le rapport du nombre , le ptérygion présente aussi quelques variations importantes. Généralement il n'y en a qu'un , et à l'angle interne. Dans d'autres cas, on en rencontre deux, l'un en dedans , l'autre en dehors. Il peut aussi , au dire des auteurs, en exister trois ou quatre sur un même œil , et toujours dans la direction des muscles droits. Je n'ai jamais vu le ptérygion supérieur ni l'inférieur, c'est-à-dire provenant de l'une ou l'autre base palpébrale , ce qui méfait présumer qu'ils doivent être fort rares. D'après les recherches de Middlemore , voici quel serait l'ordre de fréquence de leur présentation :

1° Un ptérygion à un œil (angle interne) ;

2° Un ptérygion à chaque œil (angle interne) ;

3° Deux ptérygions sur un seul œil , l'un en dedans , l'autre en dehors ;

4° Un ptérygion à un œil , à l'angle externe , ou bien en haut ou en bas ( t. I, p. 366).

Sur cent cinq ptérygions opérés par M. Riberi , cent étaient en dedans , un à l'hémisphère supérieur, quatre à l'angle externe (Bkfaropkthalmo-terapia operativa, p. 110).

C. Sous le rapport de sa nature , les auteurs en admettent plusieurs variétés. Suivant eux , il y a un ptérygion purement membraneux , dur, parcheminé et presque cartilagineux ; un autre charnu ou variqueux ; un troisième semi-adipeux ; un quatrième , enfin, malin. J'exclus d'abord cette dernière variété , car elle appartient plutôt aux fongosités cancéreuses. Je dirai ensuite que l'état variqueux du ptérygion , lorsqu'il se rencontre, n'est qu'une complication , la muqueuse n'étant pas ordinairement comprise comme partie essentielle dans la maladie. Il reste pour nous deux variétés bien légitimes de ptérygion , l'une résultant de l'épaississement simple du tissu cellulaire sous-conjonctival , l'autre de la carnification de l'aponévrose musculaire déjà indiquée. Tant l'une que l'autre variété peut être compliquée de l'état variqueux de la conjonctive ; mais assez souvent cette membrane n'est que déplacée , poussée en avant et plus ou moins amincie.

D. Sous le point de vue de son origine, le ptérygion est congénital ou accidentel. Plusieurs faits prouvent que le ptérygion est quelquefois une maladie congénitale ; on en a vu, en effet , sur les yeux d'enfans nouveau-nés. Cette circonstance vient à l'appui de l'opinion que j'ai émise sur la nature nbro-musculaire de certains ptérygions ; elle prouve d'ailleurs , ainsi que d'autres l'ont déjà fait remarquer, que l'opinion de Scarpa , qui fait dépendre le ptérygion d'une conjonctivite chronique , n'est guère fondée.

§ II. Anatomie pathologique. Les anciens regardaient le ptérygion

comme un produit nouveau , une sécrétion nouvelle. Scarpa a combattu cette opinion. Ayant disséqué le ptérygion tant sur le vivant que sur le cadavre , ce chirurgien n'a cru voir qu'une muqueuse épaissie et variqueuse. On pourrait donc , d'après lui , admettre dans le ptérygion la même structure que dans les rétrécissernens de l'urètre.

On est aujourd'hui revenu à l'opinion des anciens à ce sujet. Soit que le ptérygion dépende de la carnification de l'aponévrose des muscles droits , soit qu'il ne résulte que de l'épaississement du tissu cellulaire sous-muqueux , soit enfin que ces deux sortes d'organisations se présentent à la fois , toujours .est-il exact de le regarder comme un produit de nouvelle formation.

Ses adhérences sur la sclérotique et la cornée ne sont pas fortes ; il glisse en quelque sorte sous ces membranes comme la pannicule charnue des animaux sous la peau. On peut effectivement saisir le ptérygion avec une pince et le faire craquer en tirant un peu en avant , si faibles sont les fils celluleux qui le joignent à la coque oculaire. Ces adhérences sont d'autant plus débiles qu'on s'approche de la base du triangle ; sur la cornée transparente , il présente quelque résistance. Lorsque l'œil se tourne du côté de la base du triangle , celui-ci se plisse sur lui-même comme la peau du cou d'une personne maigre.

Du reste, son tissu présente des variabilités selon son épaisseur et son ancienneté ; la surface muqueuse est plus ou moins mollasse et parcourue quelquefois par des vaisseaux variqueux. Au-dessous est un tissu induré , lardacé , grisâtre et plus ou moins analogue à celui des rétrécissernens de l'urètre; quelquefois ce tissu offre tout-à-fait les caractères d'une couche charnue ou musculaire , ainsi que je l'ai observé chez plusieurs sujets. Suivant M. Riberi , des vaisseaux de nouvelle formation traversent cette substance. Son épaisseur est croissante du sommet vers la base. On avait présumé que sa base était une continuation du repli semi-lunaire delà conjonctive ; mais un examen attentif fait reconnaître que cela n'est pas.

§ III. Caractères. Le p>térygion n'est pas une maladie douloureuse, et il pourrait même n'être regardé que comme une simple difformité innocente, s'il n'envahissait pas à la longue la cornée transparente , et n'obcurcissait pas la pupille par ses progrès toujours croissans.

Il débute ordinairement par une sorte de renflement atonique audevant de la caroncule , s'il s'agit du ptérygion interne. Ce renflement s'étend petit à petit et d'une manière insensible vers la circonférence de la cornée , empiète sur celle-ci et s'avance enfin jusqu'au centre de cette membrane en diminuant toujours de largeur; de sorte que l'ensemble conserve le plus souvent une figure triangulaire. On comprend cependant que si le ptérygion n'augmentait qu'en longueur seulement, il ne pourrait pas conserver la figure triangulaire ; au-delà d'un certain point , son sommet se converti-

rait en une ligne droite. Aussi voyons-nous toute la masse croître en même temps ; à mesure que son sommet avance et gagne le centre de la cornée , sa base et ses côtés s'élargissent.

La marche du ptérygion est en général fort Jente ; cette lenteur devient de plus en plus prononcée , à mesure que son sommet empiète sur la cornée. Deux , quatre , six , dix ans se passent avant que la végétation morbide ne gagne la portion diaphane de l'œil.

Tant que le sommet du ptérygion ne dépasse pas la circonférence de la cornée , la vision n'est en aucune manière troublée , à moins que d'autres lésions n'existent en même temps ; mais à compter de cette époque , le champ de la vision se rétrécit par une raison facile à comprendre ; ce rétrécissement augmente en proportion des progrès de la maladie , et il peut se terminer par une sorte de cécité si le sommet atteint le centre de la cornée. Cela dépend aussi d'ailleurs du degré d'opacité du tissu du ptérygion.

Terminaisons. Dans quelques cas rares, le ptérygion s'arrête sur la sclérotique et ne dépasse jamais la limite de cette membrane avec la cornée. Ordinairement pourtant il se termine à la longue par l'obstruction partielle ou totale de la pupille \ et par conséquent par la cécité plus ou moins complète.

§ IV. Etiologie. L'observation a démontré que tous les âges sont prédisposés à cette maladie , sans en exclure le fœtus qui vient de naître, ni le vieillard décrépit. Banister regardait le ptérygion comme une maladie héréditaire et contagieuse. Il ne se rencontre cependant ordinairement que vers l'âge moyen de trente à soixante ans , et plus souvent chez l'homme que chez la femme. Mais quelles sont les causes productrices de cette affection? Jusqu'à présent on avait parlé de phlogoses lentes, de conjonctivites chroniques; mais cette etiologie n'est plus admissible. Nous savons , par exemple, que les conjonctivites chroniques donnent souvent naissance à la maladie appelée pannus , qui est tout-à-fait différente du ptérygion ; mais il n'est pas possible d'admettre en thèse générale que le ptérygion soit le produit de la même cause , puisqu'on le voit parfois survenir chez des sujets qui n'ont jamais souffert d'ophthalmie. Tout ce qu'on peut dire à ce sujet , c'est que la végétation ptérygienne est le plus souvent accompagnée d'une certaine altération de la muqueuse qui la couvre , surtout après que la maladie a acquis un certain degré d'étendue ; mais cette altération n'est-elle pas plutôt l'effet que la cause du ptérygion? Nous sommes obligés d'avouer notre ignorance sur ce sujet comme sur la plupart des causes des autres productions morbides de nouvelle formation. Contentons-nous seulement de dire , d'après quelques observations , que le ptérygion s'est parfois manifesté à la suite d'une blessure de l'œil , ce qui , à la vérité, n'éclaire pas plus sur sa cause formatrice que les contusions à la mamelle qui précèdent la formation du cancer de cette région. Ajoutons enfin qu'il est incontestablement plus fréquent dans les climats chauds que dans les froids. Dans le midi du royaume de Naples , en

Calabre, par exemple, ou le rencontre à chaque pas , pour ainsi dire , tandis qu'on ne le voit que rarement à Paris.

§ V. Pronostic. Variable selon l'étendue et l'opacité du ptérygion. En général il ne faut pas compter sur le retour complet de la vision T si le sommet du ptérygion a déjà envahi le milieu de la cornée. Si plusieurs ptérygions existent à la fois sur un même œil et que leurs pointes soient réunies entre elles , ainsi que cela est d'ordinaire , le pronostic exige plus de réserve.

§ VI. Traitement. À. Résolutif. On a cru que le ptérygion pouvait être guéri sans opération , tant qu'il ne serait que commençant ou borné au blanc de l'œil seulement. On a dans ce but proposé une foule de remèdes résolutifs. Les uns préconisent l'usage des collyres astringens comme dans le traitement des conjonctivites chroniques ( Maître -Jean , Ware , Scarpa, Boyer , Velpeau ) ; les autres, les mercuriaux et lesexutoires (Weller); d'autres proposent d'exciser la base du triangle d'un coup de ciseaux et d'en cautériser le reste (Demours) ; quelques-uns ont préconisé la ligature de la même base ; d'autres enfin s'en tiennent aux applications repétées de pierre infernale et à l'excision des vaisseaux succursaux de la tumeur , ainsi qu'on le fait dans le traitement de certaines taches de la cornée. Si l'on excepte le moyen indiqué par Demours, aucun de ces remèdes n'est , selon moi , capable de faire avorter la marche du ptérygion. Presque toutes ces médications , en effet , reposent sur une idée fort contestable , l'épaississement phlogistique de la muqueuse comme cause de la maladie. Je pense que tant que le ptérygion est borné sur la sclérotique , il est convenable de l'attaquer , mais par des moyens énergiques , c'est-à-dire l'excision.

B. Chirurgical. Le traitement véritablement curatif du ptérygion consiste dans l'excision delà masse morbide.

1° Procédé des anciens. Pour bien saisir le ptérygion , les anciens en enfilaient la base à l'aide d'une aiguille courbe et d'un fil de soie; un bistouri ou des ciseaux fins leur servaient pour la dissection qu'ils prolongeaient jusqu'à la caroncule. Scarpa a démontré les inconvéniens de ce procédé. D'abord l'aiguille et le fd sont au moins inutiles ; on produit de la douleur et l'on répand du sang qui empêche de bien disséquer la membrane. Ensuite , la dissection jusqu'à la caroncule laisse une trop forte cicatrice , qui gêne plus ou moins le mouvement d'abduction de l'organe. D'ailleurs l'expérience a prouvé qu'il est inutile de prolonger jusque-là la dissection ; ce qui importe surtout f c'est de bien enlever exactement la portion du triangle qui couvre la cornée.

2° Procédé de Scarpa. Le malade est placé comme pour l'opération de la cataracte et engagé à tourner l'œil du côté de la base du ptérygion. Le chirurgien pince le ptérygion à une ligne environ de son sommet , à l'aide d'une bonne pince à dissection , tire doucement à lui jusqu'à ce qu'il sent un léger craquement par le déchirement de quelques brins celluleux de son adhérence; il le dissèque ensuite,

à l'aide de petits coups de ciseaux , en allant du sommet vers la base. Arrivé un peu au-delà de la circonférence de la cornée , il excise circulairement la membrane, parallèlement à la périphérie cornéale. La base du ptérygion est abandonnée à elle-même; elle se fond et s'atrophie par la suppuration consécutive.

3° Procède de Demours. Il pince le ptérygion vers son milieu , en détache les adhérences en tirant doucemeut , glisse une lancette bien tranchante à plat et verticalement , et excise le sommet en élevant le tranchant vers ce côté ; puis , à l'aide des mêmes instruinens, il accompagne la dissection jusqu'à deux lignes au-delà de la circonférence de la cornée; alors d'un coup de ciseaux il enlève la portion disséquée et autant de ce qu'il peut qui reste vers la base. Plusieurs autres coups de ciseaux sont ensuite portés sur la base restante du ptérygion, de manière à hacher, pour ainsi dire , cette partie.

4° Procédé de M. Riberi. Ce praticien ayant observé d'un côté que le procédé de Scarpa laissait au ptérygion la faculté de se reproduire, ainsi qu'on l'avait déjà dit , et de l'autre , que la cicatrice qui résultait de l'enlèvement de la base n'entraînait pas les inconvéniens qu'appréhendait le praticien de Pavie , a adopté pour principe d'enlever complètement le ptérygion de la base vers le sommet. Il pince la base du triangle qu'il fait craquer comme dans les cas précédens, la divise d'un coup de ciseaux , puis dissèque soigneusement le tout à l'aide d'un bistouri fin et de la même pince , jusqu'au sommet. De cette manière , dit l'auteur , la dissection est plus facile et plus exacte.

5° Procédé de Middlemore, Lorsque le sommet n'est pas ti es opaque , cet auteur adopte le conseil de Boyer ; il ne veut pas qu'on l'excise, car la cicatrice qui en résulterait pourrait être moins d'àphane ; il en donne encore une autre raison , c'est l'affaiblissement de la cornée qui pourrait donner naissance à un staphylome. Pour opérer, il pince le triangle vers son milieu, le fait craquer, y glisse à plat une lame de ciseaux tins , le tranchant retourné du côté de la base, coupe vers la base en rapprochant les deux lames; puis, à l'aide d'un bistouri mousse , il dissèque jusqu'à une certaine distance du centre de la cornée , et même quelquefois jusqu'à la circonférence de cette membrane où il l'excise.

6° Procédé mixte adopté par l'auteur. Il est clair, par les faits et considérations qui précèdent , que le mode d'ablation du ptérygion doit varier selon que son sommet a ou non gagné la cornée et est ou non complètement opaque. S'il n'a pas franchi la cornée , il suffit pour la guérison de saisir avec les pinces le milieu ou la partie la mieux saisissable du triangle , de la tirer doucement pour la faire craquer, et de l'exciser d'un coup de ciseaux courbes. Le reste se fond et s'atrophie par la suppuration consécutive. Si le sommet s'étend sur la cornée et qu'il soit mi-diaphane , la même opération suffit; on excise le centre ouïes deux tiers moyens du triangle et l'on abandonne le reste Dans le cas, enfin, où le ptérygion est charnu et son som~

met opaque, il est évident qu'il y a avantage à exciser complètement ce sommet ; car, bien que la cicatrice consécutive soit aussi opaque , néanmoins elle est toujours plus étroite que le ptérygion. On pince le triangle vers son milieu , ou y glisse une lancette à plat, comme dans le procédé de Demours , ou bien une lame mince de ciseaux , comme dans celui de Middlemore , et l'on en fait sortir le tranchant à deux lignes en dehors de la circonférence de la cornée ; puis on dissèque exactement depuis ce point jusqu'au sommet. J'ai pour cela fait faire par M. Charrière un petit bistouri exprès : c'est une sorte de bistouri à cataracte , dont le bout est arrondi comme un couteau de table ; il est très léger et sert admirablement dans toutes les dissections délicates de la surface de l'œil , sans crainte de blesser la sclérotique ou la cornée. Si la base restante du ptérygion est très saillante , on en excisera une partie d'un coup de ciseaux courbes. Je ne crois pas que la dissection complète ou minutieuse , recommandée par M. Riberi , soit généralement nécessaire ; la récidive , qu'il craint tant et que Sabatier avait déjà signalée , est fort rare. D'ailleurs , il n'y a pas d'inconvénient à opérer de nouveau , tandis qu'il pourrait y en avoir à prolonger trop la dissection.

C. Soins consécutifs. Après l'opération , on favorise l'écoulement du sang par de l'eau tiède , et l'on panse en abaissant doucement la paupière et en la couvrant à l'aide d'une compresse double et d'un monoculus. Il est bon d'ôter l'appareil le lendemain comme les jours suivans , et de laver doucement , à l'aide d'une compresse matte trempée dans du lait tiède et qu'on applique ensuite sur la paupière. Si la réaction était trop forte , on se conduirait comme dans les ophthalrnies traumatiques.

Onzième leçon. — TÉLANGIECTASlE CONJONCTIVALE. ( Varicosités de la conjonctive ; pannus des auteurs modernes.)

Nous avons avec quelques modernes conservé le mot pannus à un certain état variqueux de la conjonctive , formant une sorte de voile, de réseau plus ou moins opaque au-devant de la cornée. L'expression télangiectasie conjonctwale ( dilatation variqueuse des vaisseaux) nous paraît cependant plus scientifique et exprime plus exactement l'idée de l'objet que nous voulons représenter.

Il y a cette différence entre le ptérygion et le pannus : le premier forme une végétation circonscrite , non essentiellement liée à une phlogose, et ayant une figure presque toujours triangulaire ; tandis que le second résulte d'une hypertrophie inflammatoire des vaisseaux de la conjonctive qui s'avancent sur la cornée , la couvrent sous forme de grillage , en s'entrelaçant de mille manières avec une infinité de vaisseaux nouveaux qui naissent à la surface du même

disque cornéal. Le ptérygion est susceptible d'une dissection exacte et facile ; le pan nus pas.

Cet énoncé fait aisément comprendre que les modernes emploient le mot pannus différemment que Scarpa et plusieurs autres. Pour lui, en effet, le pannus résulte de l'union réciproque de deux ou plusieurs ptérygions sur la cornée ; pour les modernes comme pour nous-mêmes, c'est une maladie tout-à-fait différente.

Les Anglais ont décrit sous le nom de vascularité cornéale ( vascular cornea ) une maladie qui a beaucoup d'analogie avec le pannus ; c'est une sorte de trouble de la substance de la cornée , dépendant du développement variqueux des vaisseaux qui la pénètrent. Elle s'observe à la suite des kératites chroniques , et ne diffère autrement du pannus qu'en ce que ce dernier est superficiel et l'autre profonde. L'une appartient à la conjonctive , l'autre au parenchyme de la cornée. Les deux maladies, cependant , peuvent exister à la fois ; mais elles ont des caractères différentiels très marqués , ainsi qu'on le verra par leurs descriptions.

§ Ier. Variétés. La première différence importante à établir relativement au pannus concerne le degré de son épaisseur. On peut admettre un pannus au premier degré , ou semi-diaphane , c'est-àdire qui permet de distinguer, à travers son tissu, l'iris et la pupille ; et un pannus au second degré ou tout-à-fait opaque.

Vient ensuite une différence relative à l'étendue du pannus. Il est partiel ou total ; c'est-à-dire il occupe la moitié , les deux tiers, plus ou moins de la cornée , ou bien la totalité du disque cornéal. Le plus ordinairement le pannus envahit toute la cornée. Wardrop , cependant , en a fait dessiner un qui n'occupe que l'émisphère inférieur de la cornée ; ce pannus ressemble à une véritable toile d'araignée ou à un aileron de papillon , collé transversalement sur la cornée. Weller en rapporte un exemple pareil.

On fait une troisième distinction basée sur la nature de la cause de l'ophthalmie qui a donné naissance au pannus , de là un pannus catarrhal, un autre scrofuleux , etc.

§ II. Etiologie. La cause la plus fréquente, et peut-être unique, du pannus est une irritation mécanique, long-temps prolongée, sur la cornée , et qui enflamme la conjonctive cornéale , l'épaissit , la vascularise et la rend graduellement opaque. Les granulations palpébraies entrent ici en première ligne. Rien n'est plus fréquent que de rencontrer le pannus chez d'anciens militaires , qui ont essuyé l'ophthalmie d'Egypte , et chez les individus de tout âge qui ont été sujets à des conjonctivites purulentes. Des granulations cachées sous les paupières , et en particulier sous la paupière supérieure , frappent continuellement la cornée à chaque mouvement de ces voiles , l'irritent , enflamment sa surface et lui font subir la dégénérescence que nous venons d'énoncer (1.'. art. Granulations, p. 123 ). Toutes les affections des paupières que nous avons appelées traehomateuses, l'entropion ? le trichiasis agissent delà même manière sur lacornée?

et peuvent produire le pannus. Ainsi donc , la cause déterminante du pannus est ordinairement dans les paupières ; elle est mécanique. Sa cause prochaine est l'irritation cornéale , et sa cause occasionnelle variable comme toutes celles qui sont capables de donner naissance aux altérations trachomateuses. Aussi les auteurs admettent-ilsavec raison un pannus catarrhal ou purulent, un pannus scrofuleux , un pannus syphilitique, etc. Il importe de tenir compte de ces dernières causes , car c'est sur elles que le traitement doit être dirigé , après qu'on a combattu la cause déterminante ou locale. Dans toutes ces circonstances, la face interne des paupières offre des inégalités , des rugosités , des engorgemens partiels plus ou moins prononcés, mais sumsans cependant pour produire l'irritation dont il s'agit. On voit assez souvent la cornée couverte de pannus dans les cas de staphylome , d'hydrophthalmie et d'exophthalmie bien prononcés pour n'être plus exactement contenue dans les paupières ; l'action irritante de l'air produit dans cette circonstance le même effet que la paupière granuleuse ou trachomateuse.

§ III. Caractères. Le pannus est toujours précédé de conjonctivites chroniques. Cette condition lui est essentielle et le différencie du ptérygion. Il débute ordinairement par une petite tache sur un point de la surface de la cornée. Plusieurs petits nuages superficiels lui servent quelquefois de point de départ. Sur cette tache ou sur ces petits nuages aboutissent des pinceaux de vaisseaux variqueux, qui viennent de la conjonctive sclérotidale. Minces d'abord et en petit nombre , ces vaisseaux s'élargissent et se multiplient après un temps ordinairement assez long. La couche conjonctivale de la cornée commence à se troubler légèrement ; elle se fane ; des vaisseaux d'une finesse extrême se dessinent dans son tissu : ces vaisseaux s'anastomosent avec ceux de la tache où il s'en forme de nouveaux. Petit à petit , un véritable réseau vasculaire , rougeâtre , s'organise sur la cornée ; la couche séreuse de cette membrane devient de plus en plus opaque , et finalement un véritable voile vasculaire couvre le disque cornéal. Ce voile augmente toujours en densité et en largeur ; les vaisseaux variqueux se prolongent sur le blanc de l'œil ; la conjonctile sclérotidale est elle-même plus ou moins relâchée, épaissie et jaunâtre. Si le pannus est compliqué de kératite chronique ou de vascularité cornéale profoude , il existe une auréole vasculaire autour de la circonférence de la cornée dont nous parlerons plus loin.

On prévoit déjà , d'après cet exposé , que la fonction de la vision doit être plus ou moins troublée par la présence du pannus ; ce trouble peut aller en effet jusqu'à la cécité complète. Il va sans dire, enfin, qu'au pannus se joignent toujours des symptômes plus ou moins prononcés de conjonctivite chronique.

§ IV. Pronostic. Variable selon la densité et la nature du pannus. S'il est peu prononcé et de nature à être facilement combattu , comme dans certains cas de granulations palpébrales, on peut espé-

rer d'en arrêter les progrès et même de le guérir ; s'il est fort épais, au contraire , que l'iris et la pupille ne soient pas ou qu'à peine visible , Ip pronostic doit être réservé, fâcheux ou grave. On obtient, il est vrai , quelquefois dans ce cas un certain degré d'éclaircissement de la circonférence de la cornée ; mais le centre reste toujours opaque , quoi qu'on fasse. Il ne faut pas cependant, en général, se prononcer toujours d'une manière absolue , surtout s'il s'agit d'enfans; car la nature trouve parfois, à la longue , des ressources qui déjouent nos prévisions II va sans dire , enfin , que si le pannus se rallie à une hydropisie de l'œil, à une exophthalmie, le pronostic doit varier selon la gravité de la maladie principale et le degré auquel la télangiectasie est arrivée.

§ V. Trailemenl. 1° Combattre la cause locale ou déterminante par les moyens indiqués à l'article granulations conjonctivales ;

2° Exciser les vaisseaux succursaux. Scarpa et plusieurs autres ont donné le conseil de saisir avrc des pinces les troncs principaux des vaisseaux qui se rendent à la cornée , et d'en exciser une partie avec des ciseaux courbes , vers la circonférence de la cornée. On espère par là prendre le mal à la disette et l'atrophier ; mais cette indication n'est pas aussi réelle qu'on pourrait le supposer au premier abord. J'ai observé , d'un côté , que si le pannus n'existe qu'au premier degré , les vaisseaux qui s'y rendent ne sont pas ordinairement assez développés pour pouvoir être saisis et excisés ; de l'autre , que si le pannus est au second degré , l'excision dont il s'agit , quoique praticable ,ne produit pas sur le mal des changemens bien notables , par la raison que le mal est alors alimenté par des vaisseaux nouveaux , développés à la surface même de la cornée , et vivant indépendamment de ceux qui proviennent de la conjonctive palpébrale. Il est bon , du reste , de tenter cette opération lorsqu'elle est praticable , et d'emporter avec les vaisseaux morbides un lambeau de la conjonctive péricornéale.

3° Combattre la cause constitutionnelle connue ou présumée , d'après les principes exposés à l'article des conjonctivites chroniques.

4° Enfin éclaircir la cornée par des collyres astringens et stimulans de force progressive ( v. Conjonctivites chroniques). Disons , en terminant , que le pannus peut être regardé comme une véritable appendice des conjonctivites chroniques , et si j'en ai parlé après leptérygion plutôt qu'avant, c'est pour en faire mieux saisir les différences.

OEDÈME DE LA CONJONCTIVE. {Chémosis séreux.)

La conjonctive est sujette à l'œdème comme tous les autres tissus de l'économie. Cette maladie résulte d'une collection plus ou moins abondante de sérosité dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. C'est

une sotte danasai que de l'œil , en d autres termes. Qui n'en a pas vu des exemples dans l'éi ysipèle de la face et chez les sujets atteints de conjonctivite catarrhale , etc. ?

§ Ier. Variétés. L'œdème de la conjonctive offre des gradations assez notables depuis l'infiltration légère jusqu'à Tliydrocèle. Lorsque l'épanchement est assez prononcé pour soulever la conjonctive autour de la cornée , il prend le nom de chémosis séreux , à la différence du chémosis phlegmasique ou sanguin dont nous avons parlé au chapitre des conjonctivites aiguës.

L'œdème n'existe quelquefois que sur un ou plusieurs points distincts du blanc de l'œil: c'est l'œdème partiel. Le plus souvent, cependant , il comprend toute la conjonctivite sclérotidale et s'arrête à la circonférence de la cornée. Dans quelques circonstances , enfin, il comprend en même temps les paupières qui se gonflent prodigieusement , et constituent ce qu'on appelle vulgairement, œil poché.

On ne confondra pas l'œdème de la conjonctive avec les phlyctènes delà même membrane ; nous en avons parlé à l'occasion des conjonctivites. La phlyctène n'intéresse que l'épithéliutn de la muqueuse, tandis que l'œdème existe dans le tissu cellulaire sous-jacent , ou entre la sclérotique et la conjonctive. On ne confondra pas non plus l'œdème avec l'emphysème conjonctival si l'on se rappelle ce que nous avons dit ailleurs de cette dernière maladie ( pag. 50 ).

Il est important , du reste , de distinguer dans la pratique l'œdème idiopaihique , c'est-à-dire dépendant de causes purement locales , de l'œdème sjmptomatique , ou lié à une affection d'un organe éloigné, comme dans certaines maladies du cœur, par exemple.

§ II. Étiologie. Il en est de cet œdème comme de celui des autres régions du corps ; des causes de nature opposée peuvent lui don netnaissance.

1° Irritation vasculaire. Lorsqu'un certain degré de phlogose existe dans un tissu quelconque , il s'épanche du sérum entre ses mailles ( Lobstein ). Gela se vérifie surtout dans les irritations . soit aiguës, soit chroniques , des membranes séreuses et muqueuses ; de là l'œdème et les hydropisies. La conjonctivite catarrhale légère, l'érysipèle de la face , certaines irritations cérébrales , qui se propagent jusqu'aux yeux , déterminent de la sorte l'épanchement séreux sous-conjonctival. C'est ainsi aussi que nous voyons au larynx l'œdème se produire à l'occasion des phlogoses chroniques ou des ulcérations de la muqueuse de cette région.

2° Faiblesse constitutionnelle. On ne saurait souvent attribuer à d'autres causes l'œdème conjonctival qu'on observe chez certains vieillards et enfans faibles. On pourrait l'appeler passif pour le distinguer du précédent.

3° Obstruction veineuse. Toutes les fois qu'une tumeur, dans l'orbite ou dans ses environs , empêche le libre retour du sang de la conjonctive et des paupières, l'œdème a lieu par le même mécanisme

que celui des jambes aiïectées de varices. L'hypertrophie du cœur n'agit pas autrement dans ces circonstances. Je ne dois pas enfin omettre de dire pourtant qu'assez souvent l'œdème de la conjonctive existe sans cause appréciable.

§ III. Caractères. L'œdème conjonctival se déclare quelquefois subitement. Un horloger, dont parle Demours , eut dans l'espace de deux heures un chémosis séreux tellement considérable , qu'il a fallu l'enlever à coups de ciseaux pour mettre l'homme en état de continuer à travailler. Mais le plus ordinairement il n'a lieu que lentement : la conjonctive sclérotidale n'est d'abord que simplement relâchée, mollasse et comme macérée; elle fait des plis dans les mouvemens latéraux de l'œil , et le malade ne se plaint en aucune manière. Elle se boursoufle ensuite , se relève de la sclérotique et forme un bourrelet autour de la cornée : qg bourrelet est toujours plus prononcé inférieurement, le liquide s'y portant par sa gravité ; il peut devenir tellement prononcé qu'il cache complètement la cornée et sort même de renceinte des paupières , ainsi que je l'ai vu une fois chez un enfant à la mamelle dont j'ai rapporté l'histoire (p. 117). Gendron nous a conservé les détails d'un fait analogue : il s'agit d'un enfant dont la conjonctive oculaire était tellement hydropique, qu'elle sortait des paupières comme une tumeur de la forme et du volume d'un œuf. Le liquide qui le constitue est tantôt blanc , ou jaunâtre et transparent , tantôt semi-gélatineux.

S'il n'y a pas de phlogose,le malade ne se plaint de rien, tant qi^e l'œdème est peu prononcé ; mais aussitôt qu'il acquiert du volume, le chémosis agit mécaniquement sur l'œil , il provoque le déversement des larmes sur la joue ; le frottement palpébral et l'action de l'air déterminent une ophthalmie , des ulcérations , et quelquefois aussi la mortification de la muqueuse , au dire des auteurs. Il est rare cependant que l'irritation soit portée à ce point. Il va sans dire, enfin , que, comme toutes les tumeurs œdémateuses, celle dont il s'agit est compressible et conserve pendant quelque temps l'impression du doigt.

§ IV. Pronostic. Rien de grave relativement à l'organe visuel.

§. V. Traitement. Tant qu'il est léger, l'œdème conjonctival est une chose peu importante ; il suffit de quelques lotions astringentes pour le dissiper ( v. Conjonct. chron. ) Il en est autrement lorsqu'il existe à l'état chéinosique ; il faut , dans ce cas , vider la tumeur en excisant d'un coup de ciseaux courbes un lambeau de la partie la plus déclive. La compression, à l'aide de quelques compresses et d'un monoculus , pourrait produire le même effet ou en empêcher le progrès.

Un coup de lancette pourrait à la rigueur produire le même résultat, si le contenu de la poche était très liquide. Les lotions résolutives et même la compression peuvent être utiles, à la suite, pour achever la cure et prévenir le retour du mal.

« J'ai eu, il y a sept ans , dit M. Riberi, occasion de voir un cas

cPhydropisie du tissu cellulaire , qui existe entre la conjonctive et la sclérotique , et un autre dernièrement chez un enfant âgé de douze ans que j'ai traité à la clinique. Dans l'un comme dans l'autre cas, on voyait une tumeur vésiculaire , transparente , élastique, fluctuante, couverte de vaisseaux variqueux et serpentins , accompagnée d'épiphora et d'un peu de blépharospasme. Cette tumeur était placée au côté externe de la cornée et sortait de la commissure externe des paupières ; sa base se prolongeait jusqu'à l'endroit où la conjonctive passe de l'œil sur les paupières ; les paupières ne pouvaient pas se fermer et elles étaient bombées vers l'angle externe. La cause , dans les deux cas , avait été trauinatique , le mal s'était prononcé à la suite de la conjonctivite qu'a occasionnée la blessure ; les sujets étaient scrofuleux. Je les ai guéris par l'excision de la plus grande partie de la conjonctive qui formait la portion extérieure de la poche (p. 95). >« Il est à peine nécessaire d'ajouter que , si l'œdème est purement symptomatique , c'est à la maladie principale qu'il faut s'adresser ; le mal local pourtant pourrait aussi , dans ce cas , exiger un traitement particulier, malgré la médication dirigée contre sa cause.

Douzième leçon. — TUMEURS DE LA CONJONCTIVE.

Les tumeurs de la conjonctive peuvent être divisées en quatre catégories ; les unes sont inflammatoires , telles que la pustule et le phlegmon sous-muqueux ; les autres séreuses ou gazeuses , telles que la phlyctène , l'œdème , l'emphysème et les kystes ; d'autres san-

S;uines , telles que l'ecchymose , les varices , les tumeurs érectiles , es méianiques ; d'autres , enfin , cancéreuses ou graisseuses , telles que le fongus et le pinguecula. Plusieurs de ces tumeurs ayant déjà été décrites comme conséquences des conjonctivites ou des lésions traumatiques , je ne dois pas y revenir. Parmi les autres , les kystes de la conjonctive se présentent en première ligne.

Kystes de la conjonctive bulbienne.

Le tissu cellulaire sous-conjonctival donne quelquefois naissance à des tumeurs enkystées , dont les unes sont simples et les autres animées ou hydatiques. On chercherait en vain dans les livres anciens la description de ces tumeurs ; elles n'ont été signalées que vers la fin du dernier siècle ( V. Heister, inst. chir., tab. 15). Il importe de ne pas les confondre avec les kystes des paupières , ni de la caroncule lacrymale , bien que leur nature puisse être identique.

A. Simples. Les kystes simples qui naissent sous la conjonctive sclérotidale sont analogues à ceux des autres régions du corps , et en

particulier des paupières, c'est-à-dire séreux , mélicériques, athéromateux ou stéatomateux ; ces derniers contiennent quelquefois des poils comme ceux qu'on rencontre aux sourcils et dans d'autres régions. Leur volume varie depuis celui d'un petit pois à celui d'une noisette ou un peu plus.

J'ai eu deux fois occasion d'observer des tumeurs de cette nature. L'une c'est chez une vieille femme couchée à la clinique de Dupuytren pour être traitée d'une fracture au col du fémur; elle présentait à l'hémisphère inférieur de l'œil droit une petite tumeur blanchâtre , du volume et de la figure d'un petit haricot, un peu dure et mobile au toucher. Cette tumeur existait dès la naissance , l'œil était amaurotique. A l'examen , Dupuytren l'a caractérisée aisément pour un kyste sous-con jonc ti val ; il était facile d'ailleurs de s'en convaincre par la seule inspection. L'autre, je l'ai rencontrée, il y a quelques semaines , chez une jeune femme qui m'a été adressée par M. Ségalas ; elle existe dès la naissance et occupe l'hémisphère externe de l'œil droit; elle résulte de deux tumeurs , l'une ayant le volume d'un gros pois, l'autre d'une grosse noisette ; ces deux tumeurs se touchent ensemble , ont évidemment pour siège le tissu cellulaire sous-conjonctival et empiètent sur la moitié externe de la cornée ; la pupille en est couverte pour un bon tiers. La commissure externe des paupières est bosselée par la présence de ces végétations; l'œil est en bon état , si ce n'est qu'il est ambliopique. La malade n'en souffre autrement que par la difformité qu'elles produisent. Je lui ai proposé l'ablation de ces tumeurs ; mais la malade hésite jusqu'à présent à s'y soumettre.

Travers a publié un exemple analogue aux précédens (Sfnop., of diseases ofthee/e, p. 102). Il s'agit d'une vieille femme dont l'hémisphère inférieur de l'œil était couvert d'une loupe assez volumineuse pour envahir la cornée ; il en a fait l'ablation. Cet auteur dit avoir vu des tumeurs adipeuses , cartilagineuses et même osseuses à l'hémisphère antérieur de l'œil; mais il n'en rapporte aucun exemple. Middlemore dit aussi en avoir rencontré plusieurs fois qui contenaient des poils dans leur intérieur , mais il n'en donne pas de détails.

B. Hydatiques. Plusieurs auteurs ont parlé de tumeurs hydatiques de la conjonctive globulaire. Je n'en ai jamais vu pour mon compte ; elles sont extrêmement rares. « Deux fois , dit Middlemore, j'ai rencontré dans ma pratique des kystes de la conjonctive ; je les ai incisés avec la lancette et il s'en est échappé une hydatide , et les malades ont guéri. » M. Riberi dit aussi avoir vu deux fois des kystes hydatiques sous la conjonctive de l'angle interne de l'œil , et il cite un fait pareil de M. Quadri ( ouv. cit., p. 62 ).

Les kystes hydatiques contiennent quelquefois des corps manifestement animés. Turner et plusieurs autres en citent des exemples. Je reviendrai sur ce sujet à l'occasion des corps animés qu'on rencontre dans les chambres de l'œil. Disons , en attendant , qu'il est

le plus souvent fort difficile , pour ne pas dire impossible , de reconnaître leur contenu avant l'opération .

On comprend bien que je ne dois pas entrer ici dans des considérations de pathologie générale, relative à ces deux variétés de kystes ; elles ne diffèrent en aucune manière des loupes des autres régions du corps. Tout ce que je dois faire remarquer , c'est :

1° Que ces tumeurs ne produisent d'autres symptômes sur l'œil que ceux qui se rattachent à leur présence mécanique. Elles irritent l'organe oculaire, produisent de la difformité , obstruent quelquefois la pupille et déterminent ainsi la cécité. La rétine est en général plus ou moins affaiblie , si elle n'est pas tout-à-fait paralysée , ce qui tient soit à l'irritation causée par la tumeur, soit à l'inaction prolongée de l'organe rétinien.

2° Que leur guérison ne peut avoir lieu sans l'opération. On se comporte différemment , suivant que la muqueuse sous laquelle ils se sont développés est intacte ou bien résorbée. Dans le premier cas, on commence par diviser et disséquer délicatement cette membrane , si la chose est possible. Souvent il arrive alors que la tumeur se vide et que le mal guérisse sans autre moyen, ou bien qu'il se reproduise , et , dans ce cas , il faut recommencer. Après cette séparation de la conjonctive , on saisit la tumeur à l'aide d'une petite pince-érigne ou d'un petit crochet , et on la dissèque délicatement sans endommager la coque oculaire. On peut pour cela se servir, si l'on veut, du petit bistouri que j'ai indiqué à l'article Ptérygion , et qui met à l'abri d'intéresser la sclérotique ou la cornée.

Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque la conjonctive qui couvre la tumeur est fort mince ou a été résorbée , on commence la dissection par la base de la manière que nous venons de dire.

Les pansemens seront réglés comme après l'ablation du ptéry-

8ion-

Tumeurs érectiles de la conjonctive.

Indépendamment du fongus de la conjonctive dont nous parlerons tout-à-l'heure , il se forme quelquefois sur cette membrane des nœvi materni , qu'on observe si souvent a la figure et dans d'autres régions du corps. A la conjonctive, cependant, ils sont excessivement rares , bien que l'analogie tirée des mêmes tumeurs qu'on rencontre fréquemment sous la muqueuse de la bouche et du rectum porterait à les faire croire plus fréquentes.

Wardropcite deux exemples de ce cas chez l'homme, etun troisième qu'il a observé sur un œil de vache. Dans le premier, il s'agit d'une petite fille qui , en venant au monde, portait sur la conjonctive bulbienne un petit nœvus maternas , très coloré et couvert de poils au nombre de douze, ainsi qu'on en voit dans d'autres régions du corps. Ces npils étaient assez longs pour déborder de l'enceinte palpébrale. La tumeur a pris du développement avec l'âge de l'enfant. L'auteur l'a fait dessiner dans son ouvrage. Le second fait , il l'a observé en

compagnie du docteur Monro sur une femme de cinquante ans; le mal existait aussi dès la naissance et offrait le volume d'une fève. Le cas, enfin, qu'il a obsejvé sur l'œil d'une vache n'est pas moins remarquable ; la tumeur présente également de longs poils à la surface et offre tous les caractères des nœvi materni ordinaires. Wardrop cite d'autres cas pareils appartenant à Andrews , Crampton et Gazelles. Middlemore en rapporte aussi un exemple qu'il a observé sur la cornée d'une jeune personne âgée de douze ans.

Les effets que ces sortes de tumeurs produisent sur l'œil peuvent être facilement prévus , d'après les considérations que nous venons d'émettre dans l'article précédent. Leur traitement curatif est basé sur l'ablation de la tumeur ; on l'exécute comme celle des kystes de la même région.

Je ne dois pas quitter ce sujet sans dire que , comme celui des autres régions du corps , le tissu érectile de la conjonctive peut subir une sorte de dégénérescence fongueuse et s'étendre plus ou moins. Le seul exemple de ce cas que je connaisse est celui que Pelletan a consigné dans sa clinique chirurgicale (t. II, p. 73). L'auteur l'a caractérisé lui-même pour une tumeur érectile. Le mal avait non-seulement envahi toute la conjonctive , mais encore les membranes intérieures de l'œil. Il a fallu pratiquer l'extirpation de cet organe , et plus tard le fongus s'est reproduit dans l'orbite. Le malade s'est suicidé.

Mélanose de la conjonctive.

On appelle mélanose , d'après Laënnec , une production pathologique , de couleur noire , et qui n'a point d'analogue parmi les tissus naturels. Comme la matière tuberculeuse et l'encéphaloïde, la sécrétion mélanique peut se rencontrer dans presque tous les tissus de l'éconpmie , et en particulier dans les tissus de l'œil. Je sortirais de mon sujet, si je voulais disserter ici d'une manière générale sur cette production ; la chose serait d'ailleurs très facile , attendu qu'une foule de dissertations spéciales et de chapitres ont été publiés sur cette matière ( v. Andral , Lobstein ; Anal, pal/i. Rœderer , thèse, 1835, etc. ). Ce qu'il m'importe seulement de rappeler , c'est que la sécrétion mélanique peut se présenter sous quatre formes différentes ; savoir : 1° à l'état enkysté ; 2° à l'état de tumeur non enkystée ; 3° à l'état d'infiltration dans les mailles des tissus ; 4° à l'état de simple superposition à la surface des organes. De ces quatre formes de la mélanose , les trois premières seulement ont été vérifiées dans ia conjonctive.

Tantôt , en effet , cette membrane , ou plutôt son tissu cellulaire sous-jacent se trouve comme infiltré de matière mélanique , devient noir et boursouflé, soit en totalité, soit en partie. Un exemple remarquable de ce cas a été publié par Wardrop dans le tome XI , page 87 de la Lancette anglaise. Un homme , âgé de quarante ans ,

était atteint depuis six ans d'une affection staphylomateuse de la cornée, survenue à la suite d'une ophthalmie purulente. La conjonctive du côté nasal de la sclérotique était convertie en une masse de couleur noire , aussi noire que l'encre de Chine. Cette masse n'était pas plus large que l'ongle du petit doigt ; sa forme était irrégulière , anguleuse et plate. Elle était mobile sur la sclérotique et existait depuis un an. Elle s'est déclarée par une petite tache noire ; un chirurgien l'avait enlevée , mais le mal s'est reproduit et depuis lors n'a fait qu'augmenter. L'auteur a considéré ce fait comme un exemple de mélanose de la conjonctive , à l'état d'infiltration , et dit avoir déjà vu d'autres exemples pareils.

Dans d'autres cas , la mélanose forme une tumeur enkystée ou non enkystée à la surface de l'œil. La tumeur peut avoir un volume variable depuis la tête d'une épingle jusqu'à celui d'uue noix ou plus. Cette tumeur peut naître primitivement dans la conjonctive, ou bien émaner de l'iris ou d'une autre partie intérieure ? percer la cornée et se porter au dehors. Dans un des cas rapportés dans la thèse de M. Rœderer, la tumeur mélanique avait pris naissance au-dessous de la caroncule, s'est convertie en champignon volumineux, et a occasionné des hémotrhagies fréquentes. Dans un autre, du même auteur, la mélanose a débuté au grand angle de l'œil sous forme d'une tache noire , de volume croissant comme les tumeurs érecliles. Dans un troisième , enfin , le mal provenait de l'intérieur de la chambre antérieure, a percé la cornée et s'est arrêté sous la conjonctive , sans faire plus de progrès.

Une circonstance essentielle ne doit point être oubliée à propos de cette maladie , c'est .que , quelle que soit sa forme , le tissu mélanique , qui par lui-même n'est pas susceptible de dégénérescences malignes , se trouve souvent combiné à de la matière encéphaloïde, qui finit tôt ou tard par donner une impulsion fâcheuse à la maladie. C'est le mélange de ce principe qui rend la substance métallique de couleur variable. Lorsqu'elle est à l'état simple , la mélanose a une couleur constante d'encre de Chine. Cela ne veut point dire cependant que la mélanose ne puisse pas se reproduire après son extirpation. Si les vaisseaux sécréteurs de la matière noire restent en place après l'ablation du premier produit , il peut y en avoir un second.

La symptomatologie spéciale et le traitement de la mélanose de la conjonctive rentrent tout-à-fait dans les données fournies par l'étude du ptérygion et des kystes dont nous venons de parler.

Fongus de la conjonctive.

Le fongus n'est qu'une forme de maladie , le fond peut en être très différent. Aussi le distingue-t-on en bénin et malin. Dans ce dernier cas , il reçoit le nom de carcinome ou de cancer fongueux.

Tous les tissus de l'économie sont exposés à cette affection , et les membranes muqueuses , entre autres , nous en offrent très souvent des exemples. La conjonctive se trouve fréquemment dans ce cas. Quelques auteurs appellent sarcomes les tumeurs en question, à cause de leur apparence charnue.

Les granulations conjonctivales , dont nous avons parlé , ne sont que des espèces de fongus bénins. Toute autre phlogose ulcérative chronique de la même région peut en produire de pareils , de même que cela s'observe sur la muqueuse du rectum et du vagin. Les granulations fongueuses ne sont bornées ordinairement qu'à la muqueuse palpébrale ; elles s'étendent cependant quelquefois sur le globe de l'œil.

II est une espèce de fongus bénin qui émane de la conjonctive sclérotidale , près de la circonférence de la cornée , et qui peut atteindre un gros volume. La même végétation s'élève parfois aussi de l'endroit où la muqueuse se réfléchit des paupières sur l'œil , et il n'est pas rare d'en voir surgir de la surface d'un ulcère de la cornée ; dans ce dernier cas , la tumeur n'atteint jamais un grand volume.

Le fongus malin ou carcinoinateux peut naître des mêmes points que l'espèce précédente , mais il se montre plus souvent à la surface de la cornée. 11 ne faut pas oublier cependant qu'un fongus bénin en origine peut à la longue devenir carcinoinateux , non par métamorphose maligne de son tissu , ainsi qu'on le croyait autrefois , mais par la sécrétion d'un tissu nouveau entre ses mailles , c'està-dire d'une matière squirrheuse ou encéphaloïde. Le ptérygion, dit malin ou cancéreux, des auteurs , n'est autre chose qu'une sorte de végétation de l'espèce de celles dont nous parlons.

Considérées sous le point de vue de l'anatomie pathologique, les deux espèces de fongus ne présentent rien qui ne soit commun aux tumeurs pareilles des autres régions du corps. Elles offrent partout la forme de choufleur , à base tantôt large , tantôt étroite et allongée, à surface fendillée , granuleuse et saignant très facilement. Ici, comme ailleurs, ces végétations ne sont pas couvertes de la membrane muqueuse, ce qui ne veut point dire qu'elles naissent toujours de la surface de cette membrane, ainsi que Middlemore le suppose ; elles peuvent provenir des tissus sous-jacens et la conjonctive en être détruite par résorption. Il y a des fongus qui en origine ne sont autre chose que des petites tumeurs squirrheuses du tissu cellulaire sons-conjonctival ; ces tumeurs s'ulcèrent et prennent la forme du cancer (Riberi) , puis elles deviennent carcinomateuses.

Les fongus qui naissent à la surface de l'œil ont ordinairement la forme de champignons aplatis , s'ils atteignent un grand volume. Cela est dû probablement à l'action compressive des paupières. Ceux de la face interne des paupières ont au contraire une figure allongée comme certains poireaux. Tant que leur masse ne dépasse pas l'enceinte palpébrale, elle est modifiée par l'action fouettante des paupières ; au-delà de cette limite , la tumeur s'épanouit , s'al-

longe , renverse les paupières et descend quelquefois jusque sur la joue ou sur le nez (Boyer, Mackensie).

La symptomatologie oculaire dépendant de la présence d'un fongus est facile à saisir. D'abord, irritation mécanique et ophthalmie consécutive, ensuite altération de la vue, et même cécité par la même cause et par extension de la masse fongueuse sur la cornée ; enfin destruction de l'œil par l'action compressive de la tumeur sur la cornée; cette compression détermine la résorption et la perforation de cette membrane.

Le diagnostic différentiel des deux espèces de fongus n'est pas toujours aisé. Il y a des cas bien tranchés ; d'autres où l'on ne peut se prononcer qu'avec réserve.

Traitement. Que le fongus soit bénin oucarcinomateux, sa guéiison ne peut s'obtenir qu'à l'aide de l'opération. On ne peut s'écarter de cette règle que dans les seuls cas où la végétation est fort petite , comme les granulations par exemple. Les cautérisations répétées ne peuvent suffire que dans quelques cas exceptionnels seulement.

L'ablation doit se borner à la simple tumeur, si l'œil s'offre encore dans son intégrité. Les seuls ciseaux courbes sur le plat peuvent suffire pour cela. Quelquefois on a besoin de pinces ou d'érignes pour faire bien agir l'instrument tranchant. Il est des cas où le bistouri est préférable aux ciseaux pour ébarber la tumeur. On pourrait aussi au besoin faire usage de la ligature ou de la cautérisation répétée , si le malade avait une aversion invincible pour l'instrument tranchant ; mais ces procédés ne sont jamais aussi avantageux que l'excision ; d'ailleurs , si le mal est évidemment cancéreux , l'excision est seule applicable.

Après l'ablation il est bon de cautériser la base de la tumeur avec la pierre infernale ou le sulfate de cuivre. Ce moyen doit être répété si les bourgeons qui surgiront de la plaie n'ont pas les apparences orthodoxes.

Lorsque le fongus est volumineux , de nature maligne , et la cornée désorganisée , il peut y avoir indication à amputer la moitié antérieure de l'œil ou à extirper cet organe en totalité. On ne peut jamais dans cette occurrence répondre que le mal ne repullulera pas par la suite.

« J'ai deux fois, dit M. Riberi, rencontré des végétations eellulovascuiaires ou fongus charnus et durs de la conjonctive , d'un volume tellement considérable qu'elles s'avançaient entre les paupières et le bulbe sous forme orbiculaire , égalaient la circonférence de l'orbite et semblaient au prime abord des fongus du centre de l'œil. Dans l'un et l'autre cas, l'excroissance était de couleur livide, irrégulière , lobulée à la surface, à base plus étroite que le sommet et donnant de temps en temps du sang très noir. Ayant fait renverser les paupières, j'ai saisi la végétation avec une érigne , et je l'ai , dans les deux cas , exactement disséquée et ébarbée. La sclérotique, d'où le mal provenait, était saine. La réaction a été vive, mais la ci-

catrice s'est opérée. Pourtant l'ophthalmie a résisté à tous les moyens; elle est devenue chronique et était toujours accompagnée de photophobie et larmoiement. Finalement le fongus s'est reproduit sur d'autres points de la conjonctive de l'œil et des paupières ; chez l'un après huit semaines v chez l'autre après six mois de l'opération {ibid}. p. 93). »

Pinguecula.

C'est ainsi qu'on a nommé une petite tumeur globulaire indolente , de couleur jaunâtre , et du volume d'un gros grain d'orge qui se forme dans le tissu cellulaire de la conjonctive sclérotidale. Le nom pin .guecula lui vient de sa ressemblance avec un brin de graisse. On rencontre assez souvent cette tumeur chez les vieillards dont la conjonctive est relâchée ; elle se présente le plus souvent au côté externe du blanc de l'œil, quelquefois à l'interne, à peu de distance de la cornée. Dans quelques cas, il y en a deux sur un même œil. Sa forme est tantôt oblongue, tantôt irrégulière comme une miette de graisse sous-dermique ; elle est évidemment couverte de la membrane muqueuse. La nature du pinguecula est inconnue; l'analyse, dit-on , n'y a pas trouvé de graisse. Ce qu'il importe cependant de dire, c'est que cette tumeur est tout-à-fait innocente ; elle ne dépasse jamais le volume d'un petit pois et peut rester toute la vie sans causer d'autre inconvénient qu'une légère difformité. On peut, si le sujet le désire, l'enlever en la disséquant délicatement comme un ptérygion.

Encanthîs,

Je place ici cette maladie attendu sa ressemblance avec le ptérygion et les autres tumeurs dont nous venons de parler. J'ai pensé qu'il y avait de l'avantagea rapprocher son étude de celle des tumeurs de la conjonctive, plutôt que de la renvoyer dans la classe des affections des appendices oculaires.

Encanthis, mot grec qui exprime angle, coin, parce qu'il se rapporte à une tumeur qui naît à l'angle interne de l'œil, au-devant ou sur la caroncule lacrymale : dénomination impropre , comme on le voit; cardes tumeurs dénatures diverses qui peuvent naître sur ce point se trouvent ainsi désignées collectivement par un même nom. Il suffit cependant de s'entendre pour éviter les équivoques.

§ 1. Variétés, A. Sous le rapport de son siège, Fencanthis offre trois variétés distinctes, suivant qu'il appartient au repli semi-lunaire de la conjonctive, à la caroncule lacrymale, ou à ces deux parties à la fois. Il est vrai de dire que les deux premières variétés se convertissent en la troisième, lorsque le mal a acquis un certain développement, mais il est exact d'ajouter que, dès son début, Fencanthis n'attaque souvent que l'une ou l'autre des parties indiquées:

C iko )

B. Sous le point de vue de sa nature, cette maladie présente un plus grand nombre de différences. 1° hypertrophiquc simple. Un travail d'hypernutrition s'établit quelquefois dans le repli muqueux anti-caronculaire, sous l'influence d'une phlogose sourde. Cette partie se gonfle et couvre la portion correspondante de la sclérotique et de l'angle palpébral. Tel était le cas d'une jeune femme que j'ai vue à la clinique de Dupuytren, en 1829. Dans d'autres circonstances, le travail morbide porte sur la caroncule; ce corps glandulaire prend de l'accroissement et finit par former une tumeur semblable à une amygdale hypertrophiée (Monteggia).

2° Cfstique. La tumeur qui constitue rencanthis ne résulte quelque fois que d'un kyste simple ou hydatique formé sur la caroncule et le repli semi-lunaire, ou bien dans le tissu cellulaire sous-jacent. Le volume de ces kystes peut varier depuis celui d'un petit pois jusqu'à celui d'une pomme, ou même davantage.

3° Mélanique. Nous avons déjà cité, d'après Wardrop, un cas de tumeur mélanique plate à la conjonctive de l'angle interne. M. Riberi dit en avoir rencontré deux autres, mais il n'en donne pas de détails. La même maladie peut se manifester sous forme enkystée, comme dans d'autres régions. Elle peut aussi se trouver combinée à un élément cancéreux , ainsi que nous l'avons déjà dit. « J'ai trois fois, dit M. Riberi, extirpé l'encanthis mélaniqne, seule ou fungomélanique ; je l'ai ébarbée avec toute l'exactitude que j'ai pu, et chez tous les trois malades la tumeur s'est reproduite, une fois sur le lieu même de l'opération, chez un autre, dans la fosse canine correspondante, et chez un troisième, dans les ganglions jugulaires .profonds, etc. »

4° Fongueux ou sarcomateux simple (polypeux de Monteggia). Il faut bien encore ici distinguer le fongus simple du carcinome proprement dit. Le premier s'observe quelquefois à la suite des ophthalmies purulentes, ou bien il dépend d'autres causes; mais il peut se guérir parfaitement; tandis qu'il en est autrement de l'autre espèce. Son volume peut égaler celui du poing d'un homme adulte (Scarpa). 5° Cancéreux. Cette variété s'offre sous la forme squirrheuse, passe par tous les degrés de ramollissement, et se convertit enfin en masse encéphaloïde ou fongueuse ; ou bien elle affecte d'abord les apparences de tumeurs bénignes, et se transforme ensuite en tissu de nature maligne. Cette variété d'encanthis n'est malheureusement que trop fréquente. On peut en voir un exemple remarquable dans la planche 42 de l'ouvrage de Demours.

6° Lithique. Enfin Monteggia admet aussi un encanthis calculeux, c'est-à-dire formé de concrétions calcaires dans la caroncule. Cette variété est sans contredit la plus rare.

§2. Caractères. A. Physiques. Les caractères physiques de l'encanthis varient nécessairement selon sa nature. Il en est cependant un certain nombre qui leur sont communs, tels sont ceux qui dépendent de !a présence mécanique de la tumeur.

L'encanthis hypertrophique ne s'offre à son origine que sous la forme d'ophthalmie angulaire chronique, qui devient variqueuse ensuite. Que le mal n'intéresse que le repli conjonctival, ou bien qu'il embrasse en même temps la caroncule, on n'y voit qu'une sorte de rougeur angulaire variqueuse, accompagnée d'hypertrophie, de boursouflement permanent de ces parties. A ce caractère se joint un larmoiement et une certaine gêne dans les mouvemens des paupières, dus l'un et l'autre à l'action mécanique du boursouflement qui éloigne les points lacrymaux, efface le lac lacrymal et empêche le rapprochement des voiles palpébraux.

A mesure que la tumeur fait des progrès, ces caractères deviennent de plus en plus prononcés : le repli conjonctival s'avance sous la forme d'un croissant, et jette des prolongeniens dans la conjonctive de chaque paupière. Ces prolongeniens sont moins colorés et moins saillans que le corps de la tumeur. Celui-ci ressemble à un morceau de vieux drap écarlate épais, et ses prolongeniens lui donnent une figure analogue à celle d'une bague. Ces prolongeniens pourtant peuvent manquer, ou bien n'en exister qu'un seul, soit à l'une, soit à l'autre paupière.

Tel est l'état des choses, si l'encanthis est borné à la caroncule ; mais la caroncule est elle-même affectée le plus souvent soit primitivement, soit secondairement.

On sait que ce corps n'est composé que d'un groupe de glandes sébacées semblables à celles de Méibomius. Ces glandes s'hypertrophient dans le cas en question , la caroncule devient saillante, i ougeâtre et en même temps granulée à sa surface. Cette dernière circonstance dépend évidemment de l'état de développement anormal des cryptes dont cet organe se compose. La tumeur ressemble à une sorte de framboise ou de mûre, surtout dans son début; mais ensuite, à mesure qu'elle prend de l'accroissement, ce caractère devient de moins en moins saillant, sa masse s'épaissit et s'égalise plus ou moins par l'intervention de la matière plastique qui la pénètre.

Lorsque l'encanthis est enkisté, il a une forme à peu près ronde; mais s'il résulte d'un travail d'hypersarcose fongueuse, il offre des espèces de crêtes de coqs, des prolongeniens que Travers compare avec raison aux caroncules myrthiformes qui pendent à l'entrée du vagin de beaucoup de femmes. Ces végétations morbides de l'œil débordent quelquefois des paupières et forment une tumeur pédiculée sur la joue (Scarpa). Leur couleur est ordinairement rougeâtre ; de la matière puriforine et sanguine s'exhale de leur surface.

D'autres caractères physiques accompagnent l'encanthis lorsqu'il est de nature cancéreuse. Pendant la première période, je veux dire tant qu'il existe à l'état de squirrhe , il n'offre que les caractères à peu près des espèces précédentes; sa couleur pourtant violette ou plombée, sa dureté et sa forme particulière l'en distinguent assez le plus souvent. Mais aussitôt arrivée à la période de ramollissement, d'ulcération et d'hypersarcose, on voit surgir le train effrayant des

symptômes qu'on observe dans les tumeurs pareilles des autres régions du corps. Je m'abstiens de les reproduire, pour ne pas franchir les limites de la spécialité dont je m'occupe en ce moment. Je ne dirai rien non plus des apparences physiques de l'encanthis mélanique (V. art. Ptérygion).

B. Physiologiques. Les caractères physiologiques communs aux six variétés d'encanthis se réduisent à ceux de i'ophthalmie chronique d'abord, puis s'y joint la douleur par effet de la compression que l'organe éprouve. Les caractères propres se rapportent seulement aux encan tins susceptibles de dégénérescence cancéreuse. Ils sont les mêmes que ceux que nous observons si souvent dans les tumeurs de même nature à la face ou ailleurs.

Terminaisons. Quelle que soit la nature de l'encanthis, si le mal est abandonné à lui-même , on ne peut s'attendre qu'à des effets fâcheux par sa présence; Pœil finit tôt ou tard par être détruit mécaniquement, soit parla phlogose qu'il provoque, soit par la compression incessante qu'il produit sur sa coque. La terminaison cependant peut en être heureuse, si le mal est attaqué à temps et convenablement. Non-seulement la difformité peut disparaître, mais encore l'organe oculaire reprendre son état normal. On conçoit néanmoins qu'il en est bien autrement , s'il s'agit d'un cfricanthis de mauvais caractère : la vue et la vie à la fois se trouvent alors tôt ou tard compromises.

§ 3. Etiologie. La même que pour les tumeurs pareilles des autres régions du corps. J'ajouterai seulement que l'encanthis hypertrophique , qui dépend incontestablement d'un travail phlogistique sourd, a été souvent la conséquence d'une blessure, d'un entropion angulaire, ou delà présence d'un corps étranger fiché pendant longtemps dans les tissus de la région caronculaire.

§ 4. Pronostic. Favorable, réservé, grave ou très-grave, selon le volume, la nature et les circonstances particulières de la maladie. En général cependant l'encanthis est regardé comme une affection grave.

§ 5. Traitement, lo Résolutif. Dans son début, l'encanthis peut être combattu avantageusement, s'il est de nature bénigne , à l'aide des remèdes indiqués à l'occasion des conjonctivites chroniques et des granulations palpébrales. Les sangsues appliquées souvent sur la tumeur, les scarifications répétées, les lotions avec des collyres astringens, les traînées répétées de sulfate de cuivre et de pierre infernale, dissipent l'inflammation, arrêtent le travail morbide organisateur et atrophient la tumeur, si, je le répète, sa nature n'est pas suspecte. Dans le cas contraire, ces moyens n'auront qu'un effet passager ou nuisible, comme dans toutes les tumeurs du genre cancer. La jeune femme que je vis traiter de la sorte à l'Hôtel-Dieu par Dupuytren en a retiré un très-grand avantage, et elle aurait très-probablement fini par guérir, si elle eût eu la patience de persévérer pendant assez long- temps dans l'usage de ces moyens.

2° ablation partielle. Lorsque le mal est de nature bénigne et que la caroncule n'a pas subi des changemens notables, Mon teggia a

donné le conseil d'exciser le surplus de ce corps, de manière à en laisser à peu près autant que dans l'état normal. Le reste delà guérison s'opère comme après l'excision partielle des amygdales. Le même procédé pourrait être appliqué à l'hypertrophie de la valvule semi-lunaire et à l'encan tjhis lithique.

On pratique cette opération de la manière suivante. Le malade est assis ou couché, deux aides écartent les paupières et font bomber la tumeur en avant, le chirurgien la saisit avec une érigne double, ou une pince, et excise ce qu'il croit convenable à l'aide de ciseaux courbes.

3° Ablation totale. Que ce soit un kyste, une mélanose, un fongus. un squirrhe, la tumeur réclame l'ablation complète pour la guéririson alors que les procédés précédens ont été jugés inutiles ou dangereux On y procède de deux manières :

A. Instrument tranchant. Le malade est placé comme pour l'opération du ptérygion ou de la cataracte ; deux aides écartent convenablement les paupières; l'opérateur saisit la tumeur à l'aide d'une éiigne double, ou d'une pince, la fait soulever par la main d'un aide et la dissèque très exactement, en allant delà cornée vers la caroncule. Si la tumeur envoie des proiongemens dans les tissus palpébraux, c'est par ces proiongemens que la dissection doit commencer. Il est bon de disséquer d'abord l'inférieur afin de ne pas être embarrassé par le sang provenant du côté opposé. La dissection sera exécutée avec un bistouri boutonné et des ciseaux courbes, ou, si Ton aime mieux, avec mon bistouri à pointe arrondie que j'ai indiqué à l'article ptérygion. On enlèvera très exactement la base de la tumeur , sans ménager la caroncule, si le mai est de nature suspecte; dans le cas contraire, une dissection fort minutieuse et étendue serait au moins inutile. Autrefois on enfilait la tumeur d'une aiguille et d'un fil afin de la mieux tenir ; cette pratique est abandonnée de nos jours. Il importe de prendre garde pendant l'opération à blesser soit les conduits lacrymaux qui marchent dans les bords correspondansdela portion angulaire des paupières, soit la partie retro-caronculaire du sac lacrymal, soit enfin la commissure palpébrale ellemême. Dans les cas cependant où le mal intéresse ces mêmes parties, et que l'opération paraît praticable , il faut tout enlever et faire chambre nette, pour me servir d'une expression de Boyer.

B. Ligature. Il existe quelques faits d'encanthis traités et guéris à l'aide de la ligature passée autour de leur base. Pour que ce procédé soit applicable, il faut que la tumeur présente une base étroite ou un pédicule, ce qui n'est pas généralement. D'ailleurs, si la ligature est applicable, l'excision l'est encore davantage. Je pense avec Boyer que, dans la grande majorité des cas, le bisfouri offre de grands avantages sur la ligature, et mérite la préférence. C'est déjà dire que la ligature ne doit être réservée que pour quelques cas exceptionnels. Dans un cas de végétation fongueuse de petit volume engendrée sur la caroncule , Middlemore a employé la ligature avec

un fil de soie, et il n'a pas eu à se repentir de celte pratique, la tumeur ayant pu être complètement détruite dans l'espace de vingtquatre heures.

Wenzel a donné un conseil dans l'opération de l'encan this qui peut être de quelque utilité ; c'est de charger un aide d'injecter continuellement avec une seringue de l'eau sur la tumeur pendant que l'opérateur exécute la dissection. Cette précaution débarrasse du sang abondant que la nature fongueuse du mal laisse échapper quelquefois.

Quelques praticiens ont prescrit de ne jamais prolonger la dissection jusqu'à la caroncule lacrymale inclusivement, dans ia crainte de déterminer un larmoiement incurable. Cette crainte n'est aucunement fondée, ainsi que Monteggia le fait observer avec beaucoup de raison. Il y a des personnes chez lesquelles la caroncule lacrymale est si petite, qu'elle n'est presque pas visible; et pourtant ces personnes ne sont pas pour cela sujettes à l'épiphora. D'ailleurs, si le mal est manifestement cancéreux ou soupçonné tel , on aurait à se repentir d'un pareil ménagement. Toutefois, lorsque l'encanthis résulte d'une tumeur de nouvelle formation, il ne faut se borner qu'à elle seulement, et ménager le reste, pourvu que les tissus soient en bon état.

Le traitement consécutif est réglé d'après les données exposées à l'article ptérygion. Une circonstance importante cependant doit être mentionnée à ce sujet ; c'est que le tissu inodulaire qui remplace la tumeur après l'opération contracte quelquefois de telles adhérences avec le bord correspondant de l'orbite, que le globe oculaire reste comme bridé de ce côté, et son mouvement d'abduction devient borné ou impossible. « J'ai vu dans deux cas, dit M. Riberi, la cicatrice consécutive à l'ablation de l'encanthis volumineux, rendre fixe le globe de l'œil vers l'angle interne, et occasionner la diplopie, toutes les fois que les opérés voulaient regarder des objets placés du côté de l'angle externe de l'orbite correspondante, et cela à cause de la perte d'équilibre des deux axes visuels. » (p. 68.)

3° Amputation oculaire. Si l'encanthis est manifestement cancéreux, qu'il adhère fortement à la coque oculaire, ainsi que cela est d'ordinaire, ou que les corps diaphanes de l'organe se trouvent endommagés par des opacités ou autres circonstances importantes , il peut y avoir indication d'amputer soit l'hémisphère antérieur, soit la totalité du globe oculaire (V. p. 35).

Disons enfin que, sans être de nature cancéreuse, l'encanthis peut se reproduire ; c'est ce qui a lieu surtout dans les cas où le mal est formé par des végétations sarcomateuses. On revient alors à l'opération, et l'on aura soin de cautériser souvent les bourgeons consécutifs de la plaie, jusqu'à ce qu'ils aient acquis les caractères de ceux des plaies simples.

Wenzel fut appelé à Saint-Pétersbourg , en 1771 , pour le comte Rasoumouski, dont les yeux étaient couverts d'énormes végétations

sarcomateuses , provenant des angles palpébraux. Il a répété avec persévérance l'ablation à chaque repullulation, et enfin la guérison a été obtenue d'une manière durable, au dire de l'auteur.

4° Palliatif. Il y a des cas où la tumeur cancéreuse est tellement conditionnée que l'opération est contre-indiquée, soit par l'étendue trop considérable de l'ulcération, soit par l'état cachectique de la constitution. On a vu le mal, chez quelques sujets, étendre ses ravages jusque sur les os de l'orbite, etc. Il est évident qu'il ne peut être plus question , dans ces cas, que d'une médication palliative. Il en est de même lorsqu'après une première opération le mal a récidivé avec des caractères évidemment cancéreux. Des cataplasmes adoucissans de lait et de pain, de pulpe de racine de belladone, de laitue, de jusquiame, etc. , et les opiacés intérieurement combinés à d'autres remèdes, selon les exigences de l'organisme ; tels sont les seuls moyens que l'art suggère en pareille occurrence.

Treizième leçon. — NEVROSES CON JONCTIVALES.

Indépendamment de l'espèce de névrose conjonctivale signalée par Scarpa et dont nous avons déjà parlé (conjonctivite névrosthénique), la muqueuse oculaire est sujette à d'autres variétés de lésions nerveuses. De ce nombre sont la eu tisation conjonctivale, la phlegmasie alba dolens et l'opacité parcellaire.

Cutisalion conjonctivale.

Les anciens n'avaient pas connu l'espèce de dégénérescence de la conjonctive que nous voulons étudier. Elle a été décrite depuis une trentaine d'années sous les noms de xerophthalmie (Schmidt), xé-» rosis (Duprez), xéroma (Weller), conjonctive cuticulaire (Travers), cutisation, dermification , épidermification de la conjonctive (Cade, Velpeau), conjonctiva arida (Lawrence) , altération de la sécrétion conjonctivale (Middlemore) , htsus des organes lacrymaux et de la conjonctive (Wardrop), etc. Il est juste de dire cependant que le mot xerophthalmie existait déjà dans la science. Hippocrate et ses successeurs l'avaient employé pour indiquer un certain état de sécheresse de l'œil qui se rencontre souvent au début des ophthalmies aiguës et dans quelques variétés d'ophthalmies chroniques ; mais ce n'est pas de cela dont il s'agit aujourd'hui.

Sous cette dénomination nous désignons une altération telle de la muqueuse oculaire que cette membrane devient flasque, sèche, opaque, pulvérulente ou écailleuse, et insensible comme celle du vagin prolapsé depuis long-temps. Lawrence a comparé la conjonctive ainsi altérée à un morceau de papier de soie qu'on aurait collé sur la cor-

née, ou à un lambeau d'épidémie enlevé par l'action d'un vésicatoire.

§ 1er Variétés. Sous le rapport du siège, la maladie peut existera la conjonctive palpebro-oculaire, ou bien à l'oculaire seulement. Dans quelques cas rares, elle est bornée à la portion de la muqueuse cornéale. « Dans un cas que j'ai observé, dit Lawrence, et qui n'avait pas été la conséquence d'inflammation, le mal était limité à la conjonctive cornéale et offrait les apparences d'un morceau de papier de soie collé à la surface de la cornée. » Ordinairement le mal n'existe que sur un œil ; dans un cas cependant rapporté par Wardrop, les deux yeux en étaient attaqués à la fois.

Sous le point de vue de l'origine, elle est congénitale ou accidentelle. Le plus souvent on ne l'observe, il est vrai, que chez les sujets adultes; Wardrop pourtant a vu une jeune femme chez laquelle la maladie existait dès l'enfance. Nous exposerons tout-à-l'heure ce fait remarquable.

§ 2. Caractères. A. Début. On a prétendu que le début de ce mai n'avait lieu qu'à la suite d'une conjonctivite chronique. Bien que cette coïncidence soit vraie très souvent, néanmoins elle n'est pas constante. Le fait observé par Lawrence et celui rencontré par Travers prouvent cette assertion. Du reste, la déclaration de cette maladie est presque imperceptible; l'œil commence à perdre son poli, son lustre, sa diaphanéité, la facilité de son glissement ; sa surface est moins humide que dans l'état normal; le malade accuse toujours quelques douleurs névralgiques et un certain afïaiblissement dans la faculté visuelle.

B. Physiques. 1° Sécheresse parcheminée, opaque et écailleuse, ou pulvérulente, de la conjonctive. Ce caractère suppose, comme on le voit, une absence complète des sécrétions qui ontlieu habituellement à la surface de l'œil (matière sébacée, mucus, larmes, sérosité). Des exceptions cependant peuvent exister à cette règle; Middlemore a vu l'écoulement des larmes continuer à se faire malgré la présence de la cutisation conjonctivale;

2° Boursouflement rugueux de la muqueuse. Dans les mouvemens de l'œil, la conjonctive fait des plis en différens sens, comme la peau du cou d'une vieille négresse maigre;

3° Absence de rougeur. La conjonctive offre au contraire une couleur d'un blanc jaunâtre et mat. Sur la cornée surtout elle prend la forme de la pellicule opaque qu'on rencontre sur l'œil des cadavres;

A(> Altération palpcbrale. Dans le plus grand nombre des cas connus jusqu'à ce jour, les paupières étaient flasques, peu propres auxmouveiwens, et en état d'entropion ou d'ectropion ;

5° Lésion remarquable de la physionomie. On conçoit combien un pareil état change l'harmonie normale des traits de la figure.

C. Physiologiques. 1° Sentiment d'irritation oculaire plus ou moins

incommode. Des douleurs névralgiques péri-orbitaires se joignent quelquefois à la sécheresse de l'œil ;

2° Affaiblissement de la faculté visuelle Le malade ne voit pas ou qu'à peine, non-seulement à cause de l'état de sécheresse et opacité delà conjonctive cornéale, mais encore , et surtout, par l'état asthénique de la rétine.

3° Insensibilité de la conjonctive. On peut passer impunément le bout du doigt sur l'œil, le malade ne le sent qu'à peine, et l'application de substances stimulantes, comme quelques gouttes de jus d'ognon,ou la vapeur d'ammoniaque, par exemple, ne produisent aucun effet désagréable, et surtout pas d'écoulement de larmes.

D. Terminaisons. D'après les faits observés jusqu'à ce jour, il n'existe aucun cas de guérison. Tout ce qu'on peut dire, c'est que le mal peut rester fort long-temps stationnaire, comme dans le cas de Wardrop, ou bien se terminer par la perte complète de l'organe.

§ 3. Etiologie. Deux opinions ont été émises à ce sujet. Les uns ont regardé le mal comme le résultat de l'oblitération des conduits de la glande lacrymale et des cryptes de Méibomius; les autres, comme dépendant de l'épaississement de l'épithelium de la conjonctive sous l'influence d'unphlogose chronique. Ces opinions me paraissent tout-àfait erronées. D'abord, la maladie peut exister sans que l'œil ait été enflammé ni les larmes aient cessé d'être sécrétées, ainsi que nous venons de le voir. Ensuite, on n'a pas réfléchi, d'un côté, qu'en supposant réellement l'obstruction des conduits sébacés et lacrymaux, il devrait en résulter des tumeurs enkistées, ou des épanchemens par la matière sécrétée dans ces glandes ; et de l'autre, que les conjonctivites ne se terminent pas de cette manière, quelle que soit l'ancienneté et l'intensité qu'on leur suppose. J'ai démontré d'ailleurs, dans un mémoire sur lequel M. Velpeau a fait un rapport plein de basse passion, que la source principale des larmes n'est pas dans la glande lacrymale, et que ce corps peut être enlevé sans que l'œil se dessèche Le docteur Velpeau a été obligé, dans des écrits postérieurs, d'adopter mes idées à ce sujet, sans me citer, bien entendu. Ajoutons que ce mal se reproduit constamment si l'on fait l'excision de la conjonctive, ce qui n'aurait pas lieu si sa nature était inflammatoire. On extirpe exactement les granulations, la maladie guérit; pourquoi n'en est-il pas de même de la dermitication conjonctivale? C'est que leur nature est totalement différente.

Depuis que j'ai connaissance de la cutisation conjonctivale, je n'ai pas hésité de la regarder comme le résultat d'une innervation vicieuse, d'une lésion des filets de la cinquième paire qui animent la conjonctive , la glande lacrymale et les cryptes de Méibomius. Quand on se rappelle que les sécrétions, en général, s'exécutent sous l'empire absolu du système nerveux , on ne peut s'empêcher d'admettre cette opinion à l'égard de la maladie en question. Ne voyons-nous pas les reins , par exemple , cesser de sécréter l'urine pendant long-temps,, même des années entières , chez quelques

femmes hystériques? La destruction complète du nerf de la cinquième paire entraîne l'érosion de la cornée et l'évacuation des humeurs de l'œil. Qu'y a-t-il d'étonnant qu'une lésion moins violente , qui attaque les filets qui se rendent à la conjonctive et aux glandes lacrymales et sébacées occasionne l'espèce particulière d'altération dont il s'agit? Remarquez bien en effet que la cutisation est toujours accompagnée de phénomènes nerveux très manifestes : le malade accuse des douleurs péri-oibitaires, les paupières sont dans un état de demi-impuissance, la rétine est ambliopique, etc. Si l'on me demandait maintenant quelle est la véritable nature de cette affection nerveuse, je ne serais pas plus en état de répondre d'une manière satisfaisante que d'autres ne pourraient dire comment un chagrin profond fait verser des larmes, la vue de certains mets ou d'un citron venir l'eau à la bouche , etc. Je ne sais même si la phîogose qui a souvent précédé la cutisation conjonctivale n'était pas elle-même dépendante de l'action d'un principe névrosthénique. Je présume, du reste, que la nature de cette innervation est plutôt asthénique eu semi-paralytique.

§ 4. Pronostic. Réservé, grave ou très-grave, jusqu'à ce que le traitement de cette maladie soit mieux éclairci.

§ 5. Traitement. Une foule de médications ont été essayées , toutes sans profit jusqu'à ce ce jour. Les collyres cautérétiques, la pierre infernale, l'excision de la conjonctive, les vésicatoii es sur les paupières, etc., ont été expérimentées. Les irrigations aqueuses, les illinitions huileuses ont produit quelque bien, mais de peu de durée.

Wardrop est allé jusqu'à plonger un bistouri à la partie externe et supérieure de l'orbite, dans la direction du siège de la glande lacrymale, dans le but d'ouvrir une voie libre au liquide de ce nom! Si l'étiologie que nous venons d'établir est exacte, c'est au remède antinerveux qu'il faudrait avoir recours, et principalement aux bains de corps avec effusion froide sur la tête, aux bains de rivière ou de mer, à l'usage des eaux minérales , salines, thermales ou ferrugineuses, surtout aux douches sur la région sourcilière et oculaire, aux révulsifs autour de la tempe et à la base du crâne, aux collyres strychninées, etc.

Pr. Strychnine, 2 grains.

Acide acétique, 1 once : dissolvez.

Ajoutez eau de rose, 1 once.

Je ne puis cependant citer aucun fait à l'appui de ce traitement que je ne donne que comme rationnel.

Je termine cette description par les observations suivantes qui éclairent parfaitement les idées que nous venons d'émettre.

lre Obs. (Wardrop, The Lancet, novembre 1834). « Une femme âgée de vingt ans, bien portante, était atteinte de dermification conjonctivale dès son enfance. Le mal s'était déclaré trois jours après sa naissance. On s'en était aperçu en voyant que ses yeux étaient moins

brillans que ceux des autres enfans, et qu'ils paraissaient opaques et secs, privés complètement de larmes, même lorsque l'enfant était excité à crier. Cet état anormal est devenu de plus en plus prononcé par les progrès de l'âge; mais depuis plusieurs années, ses yeux sont restés stationnaires. En l'examinant, au lieu de trouver les yeux mouillés par des larmes, j'ai trouvé toute la conjonctive convertie en une cuticule sèche, semblable à une vessie desséchée, assez transparente pour laisser voir le brillant de la cornée et de la sclérotique sous-jacentes, mais suffisamment opaque pour détruire la vision ; la malade ne pouvant distinguer que les contours des gros objets. En suivant la conjonctive du globe sur les paupières, elle était partout également sèche et ridée, mais au lieu de s'étendre postérieurement, comme dans l'état naturel, elle manquait sur ces points, de manière que les paupières adhéraient au globe de l'œil, et, en conséquence, elles ne pouvaient qu'avec peine couvrir la totalité du globe. Quand la malade dormait, elle tenait les yeux un petit peu ouverts. La paupière supérieure avait de la tendance à Tentropion. La sensibilité naturelle de la conjonctive cornéale et sclérotique avait tellement diminué, qu'en la touchant avec le doigt, la malade n'accusait qu'un très-léger malaise. Les points lacrymaux étaient parfaitement béants, et j'ai pu, en pressant avec le doigt, faire sortir du sac une petite quantité de fluide sébacé. Comme il m'a semblé probable que le changement de structure de la conjonctive dépendait de l'absence du fluide lacrymal, et que cette absence tenait elle-même à l'oblitération des conduits lacrymaux de la glande, lesquels se terminent à la paupière supérieure adhérente au globe de l'œil , j'ai pensé qu'il serait utile de faire une ouverture artificiehe aux larmes entre la paupière et le globe, s'étendant jusqu'à la glande lacrymale. J'ai donc plongé un petit bistouri pointu entre l'œil et le tarse à la partie externe et supérieure de l'orbite; je l'ai poussé dans la direction naturelle des conduits, et je suis arrivé jusqu'à la glande, où j'ai pratiqué une large incision. Du sang s'est écoulé en assez grande quantité; j'ai introduit un morceau de linge pour empêcher l'ouverture de se fermer. Le lendemain, les paupières étaient très-gonflées et la malade se plaignait de beaucoup de douleur dans la plaie ; j'ai retiré la bandelette. La conjonctive m'a paru un peu humide et flexible, mais je ne sais si cela tenait à l'écoulement des larmes ou du pus. Peu après j'ai perdu de vue la malade. »

Cette observation est remarquable, d'abord par l'origine congénitale de la maladie, par son ancienneté et par l'opération irréfléchie à laquelle le chirurgien a cru devoir soumettre la malade.

2« 06s. (Middlemore,ouvr. cite, t. 1er, p. 398.) * Un jeune homme appelé Joseph Plant, âgé de 24 ans, est presque aveugle par suite d'attaques répétées d'ophthalmie. Les points lacrymaux n'avaient jamais exista chez lui, mais la glande lacrymale sécrète encore , bien qu'en petitequantité, les larmes, lesquelles tombent à la surfacede l'œil. Cela n'empêche pas cependant la conjonctive sclérotique et cornéale

d'être saillante, sèche, ridée, opaque et privée de la faculté de sécréter la matière lubréfiante habituelle. La conjonctive palpébrale ressemble à une peau fine de couleur rougeâtre, comme la peau non couverte d'un épiderme d'épaisseur ordinaire, et se réfléchit sur l'œil presque immédiatement iderrière le bord tarsien. »

3e Obs. (M. Cade, Gaz. Méd., 1836, p. 316.) «Le nommé Jacques- Claude, âgé de 23 ans, vigneron, doué d'une constitution robuste sur laquelle se dessinent néanmoins quelques traits de diatbèsescrofuleuse. S'il faut s'en rapporter à sa bonne foi, il ne se serait jamais exposé à recevoir les fâcheuses atteintes de la syphilis. Il y a un an que sans cause appréciable, il lut pris à l'œil droit d'une ophthalmie aiguë que nous croyons avoir été de nature catarrho-strumeuse, pour les raisons que nous exposerons plus bas. Quelques jours après, il vit survenir au niveau de l'échancrure sus-orbitaire une tumeur inflammatoire du volume d'une noisette, qui, soulevant la paupière supérieure, ne tarda pas à abcéder et à donner spontanément issue par sa surface oculaire à une suppuration abondante. À cet écoulement purulent succédèrent des douleurs sourdes occupant le voisinage de l'apophyse orbi taire externe, une diminution graduelle de la vue et de la sécrétion des larmes, et enfin une sécheresse complète de la face antérieure du globe oculaire. Pendant tout le temps de sa maladie, il a été soumis sans aucune apparence de succès à l'usage des antiphlogistiques, des révulsifs et de quelques collyres dont nous ignorons la composition. Entré à l'hôpital delà Charité, le 31 mars 1836, le malade, après un mûr examen, nous a présenté les phénomènes suivans :

OEii droit. Quoique les paupières jouissent d'une certaine mobilité , la supérieure n'est pas susceptible d'un mouvement d'élévation aussi étendu que celle du côté gauche, d'où résulte une légère blépharoptose. Tant que l'œil reste ouvert, les cils conservent leur direction normale ; mais aussitôt que les paupières tendent à se rapprocher, il s'opère sur le milieu du bord palpébral inférieur un entropion ou introversion qui détermine nécessairement un trichiasis partiel. Ce renversement interne de la paupière inférieure et des cils paraît dépendre ici d'une légère rétraction du cartilage tarse, augmentée pendant le rapprochement des bords palpébraux, par la contraction du muscle orbiculaire. Les orifices des glandes de Méibomius et le point lacrymal inférieur sont complètement oblitérés. La caroncule lacrymale, d'un rose mat, moins volumineuse et plus granulée que celle du côté gauche, est logée dans une espèce de sinus triangulaire formé par un vaste pli de la conjonctive. Celle-ci, légèrement injectée en haut d'un blanc* terne et entièrement sèche, offre à chaque commissure des brides verticales qui semblent saillir et se multiplier en raison des efforts que fait le malade pour imprimer aux paupières le plus grand écartement possible ; et lorsque le globe oculaire est fortement porté en dedans, le segment interne de la paupière se trouve recouvert d'un de ces plis comme d'une mem-

brane clignotante. Le phénomène inverse s'observe lorsque l'œil tend à se cacher sous l'angle externe des paupières. La cornée transparente, de forme ovalaire dans le sens de son diamètre transversal, est recouverte comme d'une pellicule pulvérulente, sèche, inégalement opaque, à travers de laquelle on distingue néanmoins, comme à travers un nuage, l'iris et la pupille, qui n'offrent d'anormal qu'un peu moins de contractilité sous l'influence des rayons lumineux. Cette cornée est plus sèche, plus nébuleuse dans ses irois quarts supérieurs que dans son quart inférieur, dont le plus d'humidité et de transparence dépend de ce que, constamment recouvert par la paupière supérieure, il est ainsi mis à l'abri de l'impression de l'air et autres agens extérieurs. En un mot, vous croiriez voir de primeabord l'œil sec, terne et flétri d'un cadavre exposé depuis deux jours à l'action de l'air atmosphérique, avec cette différence que la cornée affaissée, déprimée chez l'homme qui a cessé de vivre, conserve chez notre malade tout le plein de sa sphéricité. La vision et la sensibilité ont considérablement perdu de leur énergie primitive; les objets ne sont aperçus qu'à travers l'épaisseur d'un brouillard, et ce n'est qu'eu humectant l'œil avec un liquide quelconque que le malade voit leurs formes se dessiner d'une manière moins confuse. La cornée peut supporler sans douleur et presque sans incommodité le contact du doigt promené sur sa surface, et l'instillation d'une solution de cinq grains de nitrate d'argent dans une once d'eau distillée n'a pu déterminer que la sensation presque imperceptible d'un picotement, d'une démangeaison. Toute sécrétion liquide a cessé pour cet œil qui ne s'humecte pas même sous l'impressien irritante des pellicules d'ognon introduites entre les paupières. Les sens correspondais de l'odorat, de l'ouïe et du goût remplissent régulièrement leurs fonctions.

OEil gauche. De prime-abord, il paraît parfaitement sain et étranger à toute influence sympathique de l'œil malade. Cependant, lorsqu'on l'examine de près et avec attention , on aperçoit à quelques taches noirâtres dont est parsemée la surface de l'iris, que cette membrane a dû être autrefois le siège d'une phlegmasie plus ou moins intense. Aussi le malade nous a-t-il avoué, que dans la période la plus aiguë de son ophthalmie catarrho-strumeuse, il avait ressenti par contre-coup du côté gauche de la photophobie, du larmoiement et quelques douleurs gravatives dans le globe de l'œil et la région frontale externe. Aujourd'hui, l'œil et les diverses parties qui en dépendent jouissent de la régularité de leurs fonctions. A l'exception de l'appareil sécréteur qui a perdu un peu de son activité première, au rapport du malade, la sensibilité est intacte, et le contact du doigt sur la cornée détermine une augmentation de larmes et une espèce de blépharospasme toujours douloureux. »

On trouve dans différens ouvrages une quinzaine d'observations pareilles, mais je crois inutile d'en reproduire un plus grand nombre.

Phlegmasie alba dolens de la conjonctive.

Cette dénomination n'avait été appliquée jusqu'à présent qu'à une maladie particulière des membres, spécialement des membres inférieurs chez la femme nouvellement accouchée. On convient aujourd'hui que la nature de cette maladie est purement nerveuse (V. Lobstein , Anal, path.; Graves , The London médical and surs;, journ.) 1832-33).

Le professeur Graves, de Dublin, a rencontré la même affection à l'œil chez une femme atteinte en même temps de phlegmasie alba dolens aux membres inférieurs et à laquelle elle a succombé. Voici comment ce chirurgien distingué s'exprime à ce sujet.

« La femme qui fait le sujet de l'observation se réveilla un matin, peu de temps avant sa mort, avec une vive douleur dans l'œil et une cécité si complète, qu'elle ne pouvail distinguer la lumière de l'obscurité. Un chemosis séreux considérable cachait presque entièrement la cornée, qui paraissait comme ensevelie au fond d'une cavité. Ce chemosis était si sensible, que la malade ne pouvait pas supporter le plus léger contact sur les paupières. Il différait complètement de toute espèce connue de chemosis aigu ; car sa couleur était presque blanche. La petite portion de la cornée qui était visible paraissait opaque. Cette affection fit des progrès continuels jusqu'à la mort. Lorsqu'on examina l'œil malade après la mort, on trouva la cornée parfaitement transparente; le chemosis avait disparu. L'iris avait perdu sa couleur grise naturelle et était devenu presque blanc. Sa face antérieure et sa face postérieure étaient recouvertes de longs lambeaux de lymphes plastiques. L'humeur aqueuse était trouble et tenait en suspension plusieurs flocons. Le cristallin était opaque et d'une couleur légèrement brunâtre , l'humeur vitrée était d'une teinte jaune foncée ; elle était visqueuse et plus consistante qu'à l'ordinaire. Voici les remarques du docteur Hamilton à ce sujet.

« La seule maladie dans laquelle la vue soit détruite subitement est l'amaurose ; mais il est impossible de regarder ce cas comme un exemple d'amaurose. Le chemosis différait ici beaucoup de celui qui accompagne quelque variété que ce soit d'ophthalmie ou de conjonctivite. Ici il était blanc ; dans ces deux maladies il est toujours plus ou moins rouge. Dans aucune forme d'ophthalmie la vue n'est détruite de la même manière que dans cette circonstance. Cette destruction s'opère ordinairement lentement pour ulcération et gangrène de la cornée, hypopion, adhérence et prolapsus de l'iris, etc.

Cette maladie ne ressemble pas davantage à une iritis rhumatismale ou goutteuse ; car dans ces dernières, la vue n'est pas éteinte tout d'un coup et elles présentent toujours un certain degré de rougeur dû à l'injection des vaisseaux de la sclérotique. La couleur de l'iris est encore une circonstance propre à cette nouvelle maladie.

» Dans l'iritis, l'iris n'offre jamais une couleur si blanche ; il n'est jamais aussi recouvert de flocons de lymphe plastique. Aucun des auteurs qui ont écrit sur les maladies des yeux et que j'ai pu consulter, n'a rien décrit de semblable. Je n'ai jamais rencontré non plus aucune affection analogue parmi les cas nombreux d'iritis syphilitiques et idiopathiques qui sont traités dans cet hôpital.

» Ainsi vous avez vu, poursuit M. Graves, le tissu cellulaire de la conjonctive attaqué par une inflammation dont la marche est excessivement rapide et qui offre exactement les mêmes caractères que celle qui s'était développée dans le même tissu à la cuisse. C'est incontestablement un cas de phlegmasia dolens ayant son siège dans l'organe de la vision. Dans le membre inférieur, des tissus variés sont enveloppés par l'inflammation. La peau, le tissu cellulaire, le tissu adipeux, les fascias, les artères, les veines et les lymphatiques. Dans l'œil, même variété de tissus affectés ; la conjonctive, l'iris, les humeurs aqueuse et vitrée et le cristallin. On retrouve tous les autres symptômes de la phlegmasia dolens, tels que l'instanéité de l'apparition, l'extrême sensibilité, la nature de la douleur, etc.

» Tout enfin m'autorise à conclure que nous avons eu sous les yeux une maladie jusqu'à ce jour non observée et non décrite. La phlegmasia dolens de l'œil. »

Cette affection n'étant connue jusqu'à ce jour que par ce seul fait du professeur Graves, je ne puis en dire davantage.

Opacité parcellaire de la conjonctive.

J'ai observé trois fois une altération particulière de la conjonctive qu'on confond communément dans la catégorie des ophthalmies ordinaires et que je crois dépendre tout-à-fait d'une lésion nerveuse. C'est une sorte de trouble de la muqueuse cornéale , accompagné dune multitude de petites taches blanches comme de la poussière qui aurait été insoufflée sur l'œil. Ces petits points blancs existent sur la conjonctive, non sur la substance de la cornée; leur nombre est variable de deux à trente au plus. Ils existent éparpillés ou bien rapprochés vers un point de la circonférence de la cornée. La conjonctive cornéale est trouble sans être injectée, la muqueuse sclérotidale est jaunâtre; l'oM est larmoyant et ambliopique. Des douleurs névralgiques existent en même temps dans l'orbite, autour du front et à l'occiput. Il y a insomnie habituelle et des symptômes généraux d'irritation nerveuse. Les personnes chez lesquelles j'ai rencontré cette affection insolite étaient des femmes hystériques. Je n'en ai traité qu'une, les deux autres n'étant venues qu'une fois à ma consultation ; c'est Mm* L..., âgée de 36 ans,qui était dans cet état depuis deux ans , elle était réduite au point qu'elle avait be-

soin d'un guide pour se conduire. M. Roux avait déclaré le mal incurable, sans s'expliquer sur la nature de celui-ci. Un oculiste allemand, M. S..., qui voit partout des ophthalmies rhumatico-catarrho-goutto-abdomino-scrofuleuses et veineuses, la traita pendant plusieurs mois pour une prétendue ophthalmie combinée. Je ne sais combien de milliers de paquets de poudre de sa composition il lui avait fait frictionner autour du front, de la tempe et du sourcil ; la malade allait de mal en pis , ses dents s'ébranlaient, ses gencives étaient gonflées; elle accusait un goût métallique, des maux de tête aflreux, une sorte de tremblement mercuriel, de la maigreur, de l'insomnie et une cécité croissante. Le docteur S... lui avait surtout défendu l'usage des bains, parce que, disait-il, le principe rhumatismal, étant chez vous combiné à cinq autres principes morbides, pourrait vous jouer un mauvais tour! ! !

Je lui ai fait cesser tous ces remèdes et me suis occupé d'abord de l'état de sa constitution. Des bains tièdes tous les jours avec affusions légères d'eau dégourdie sur la tête; puis des bains froids à la rivière (natation) ; des pilules de morphine et de sulfate de quinine le soir ; une alimentation substantielle , un grain d'extrait d'aloës par jour; tels sont les moyens que j'ai employés. Le calme n'a pas tardé à se manifester ; le sommeil, l'appétit et l'embonpoint se sont bientôt déclarés, les douleurs se sont dissipées, et la vue a commencé à s'éclaircir. J'ai insisté sur l'usage de ces remèdes pendant tout Tété , et j'y ai joint ensuite l'emploi d'un collyre léger de strychnine. Aujourd'hui, la malade est guérie; elle voit très-bien, écrit et vaque aux affaires de commerce de son mari. Bien que les taches parcellaires de la conjonctive persistent encore, néanmois elles ont beaucoup diminué d'étendue et d'intensité. Le larmoiement a cessé, la cornée s'est beaucoup éclaircie et la rétine surtout a acquis beaucoup de force. Il ne faut pas confondre cette maladie avec une forme de kératite dont nous devons parler.