POST SCRIPTUM
Ce chapitre était déjà imprimé lorsque j'ai reçu de Londres la note suivante :
Nouveau moyen pour arrêter les progrès destructeurs des conjonctivites purulentes , communiqué à la société médico-chirurgicale de Londres dans la séance dn 22 mai 1838 ; par M. Tyrrell, chirurgien de V hôpital Saint- Thomas,
Ce moyen consiste dans l'excision rayonnante de la conjonctive péricornéale.
Partant de l'idée très-exacte que les conjonctivites purulentes ne sont si désastreuses que par la mortification de la cornée qu'elles oc-
casionnent , mortification qui est elle-même le résultat de la compression étranglante du bourrelet chémosique, M. Tyrrell a pensé qu'en pratiquant une opération analogue à celle du paraphymosisou de la hernie étranglée, il préviendrait ou dissiperait l'étranglement gangreneux de la cornée. Pour cela, il excise à coups de ciseaux quelques rayons de la conjonctive, en partant de la cornée et en se dirigeant vers la sclérotique, précisément dans les espaces intermédiaires à la direction des muscles droits. Il excise , en conséquence, la muqueuse d'une manière rayonnante et partiellement seulement, ce qui est bien différent quant aux résultats de l'excision circulaire qu'on avait prescrite avant lui.
M. Tyrrell excise sur les points et dans la direction indiqués, parce que, dit-il, c'est là qu'on évite les vaisseaux principaux qui nourrissent la cornée. Cette dernière membrane ne vit , d'après lui , que exclusivement aux dépens des vaisseaux très-fins que la conjonctive lui envoie ; du moment que la conjonctive est saisie de phlegmon , comme dans le cas de la maladie en question , le bourrelet chémo^ sique péricornéal comprime les vaisseaux alimentaires de la cornée, les étrangle, en arrête la circulation, et la cornée se gangrène trèspromptement. En excisant quatre rayons de ce bourrelet, on produit une détente dans le reste de son cercle, et la circulation de la cornée se rétablit. M. Tyrrell dit avoir guéri tous les malades atteints de cette terrible ophthalmie à l'aide de ce mode de traitement.
L'excision circulaire, dit-il, qu'on avait pratiquée jusqu'à ce jour, est plutôt préjudiciable qu'utile ; car elle enlève tous les vaisseaux d'où la cornée tire sa nourriture. L'excision rayonnante respecte les troncs principaux qui fournissent la cornée.
Peu importe, du reste, l'explication; l'essentiel est de s'assurer si le procédé de M. Tyrrell réussit mieux que les autres. Il affirme que l'opération est facile et sûre à toutes les périodes de la maladie, et que ce seul moyen suffit pour la guérison ; il ajoute même qu'il n'emploie aucun autre remède, soit général, soit local, dans le traitement des ophthalmies purulentes.
Quatorzième leçon. — MALADIES DE LA CORNÉE.
Considérations générales.
Les maladies de la cornée forment un des chapitres les plus intéressans de l'ophthalmologie. Comme l'exercice normal de la vision exige indispensablement l'intégrité de cette membrane, c'est avec raison qu'on attache une grande importance à ses maladies. Un chirurgien anglais, Wardrop , a consacré un volume entier à la description des affections de la cornée.
A. Forme. La cornée ressemble à une sorte de disque acromatique enchâssé sur le périmètre antérieur de la sclérotique, comme le verre d'une montre dans son cercle. Elle est en rapport en avant avec la conjonctive qui la couvre, en arrière, avec la membrane de l'humeur aqueuse qui la redouble, à la périphérie avec la sclérotique qui la retient. Sa convexité est variable, non-seulement chez les différentes espèces d'animaux, mais encore chez les individus d'une même famille. Chez la taupe, par exemple, la cornée est tellement saillante, qu'elle forme un véritable cône. « In talpâ autem, dit Zinn, anterius in conicam corneam productus deprehendalur . » Chez d'autres animaux, au contraire, elle est presque plate. Chez l'homme elle varie surtout suivant les âges. Jusqu'à l'âge de la puberté sa convexité est progressive, puis elle reste stationnaire, et enfin elle s'aplatit dans la vieillesse. Cela explique pourquoi la myopie ne se déclare ordinairement que dans la première période de la vie, et pourquoi les taches de la cornée, chez les enfans, s'amincissent et se déplacent avec les progrès de l'âge. Elles se déplacent à cause du bombement progressif de la cornée ; elles s'amincissent à cause de la diminution croissante de son épaisseur. L'expérience nous démontre en effet que les taches qui étaient centrales dans l'enfance deviennent sphériques après l'âge de la puberté.
B. Diamètres. Chez l'homme, la cornée représente le segment p'une sphère dont le diamètre est plus petit que celui de la sclérotique. Pour que la cornée bombe au-devant de la sclérotique, il faut effectivement que la sphère dont elle est un segment soit plus petite. On évalue à sept lignes et demie le diamètre de la sphère cornéale, à onze ou douze celui de la sclérotidale, et la corde de la cornée à cinq lignes environ. Prise d'une manière absolue, cette corde représente le diamètre du disque cornéal. Mesuré à sa face concave, le diamètre de la cornée est égal dans tous les sens ; là, effectivement, cette membrane représente un véritable cercle. Il n'en est pas de même à sa face convexe; ici, le diamètre vertical est toujours plus petit que le transverse. Cela tient à ce que la conjonctive s'avance environ un quart de ligne sur la cornée à la partie supérieure de l'œil (Sœmmering). Cette différence est surtout très apparente chez les vieillards dont la figure de la cornée est presque ovale. On voit d'ailleurs d'une manière très- tranchée cette figure ovalaire horizontale sur la cornée de l'œil du bœuf et du mouton. Dans la vieillesse, les diamètres de la cornée se rapetissent souvent.
Le centre de la cornée correspond à une ligne qui passe par le milieu du cristallin et tombe sur la tache-jaune de la rétine. Cette ligne qui forme l'axe du globe oculaire ne passe pas précisément par le milieu de la pupille, car cette ouverture se trouve percée en dedans du milieu de l'iris, vers le nez.
C. Problème, Cette connaissance jointe à une autre que nous allons mentionner peut servir à résoudre un problème curieux de mé.
decine légale. « Un œil détaché du corps étant donné, déterminer s'il appartient au côté droit ou au gauche. »
Ou pose l'œil sur une table, la cornée étant en face de l'observateur. On constate par la mesure exacte des diamètres le côté supérieur du disque cornéal ; ce côté répond toujours au petit diamètre, l'avancement de la conjonctive sur Taire cornéale l'indique d'ailleurs d'un simple coup d'œil. On pose ce côté en haut , comme dans l'état naturel.
On regarde ensuite l'insertion du nerf optique sur la sclérotique. Ce nerf ne s'insère pas au centre de la sclérotique, mais bien en bas et en dedans vers le nez. Or, une légère réflexion fera comprendre que si l'insertion du nerf de l'œil en question se trouve plus près du côté droit de l'observateur que du gauche, l'organe appartient à l'orbite gauche, et vice versa.
i). Structure. On ne s'accorde pas sur la véritable structure de la cornée. Les anciens la croyaient fibreuse, ils la faisaient émaner de la dure-mère conjonctivement à la sclérotique {Barlholini anatomia , lib. 3, p. 515), dont ils la croyaient une continuation. Cette opinion abandonnée depuis quelques années vient d'être reproduite par Arnold (Anat. et physioL de l'œil. Leipsick , 1832). Il est pourtant facile de se convaincre qu'il y a une différence immense entre la sclérotique et la cornée ; l'une est opaque, l'autre transparente ; celle-là filamenteuse, celle-ci presque lamellaire, etc. Scarpa néanmoins semble regarder la cornée comme ligamenteuse (T. I, chap. IX).
On l'a crue ensuite de nature cornée comme les ongles, les tuyaux de plume, etc. ; c'est même sa ressemblance avec une lame de corne qui lui a valu le nom qu'elle porte. Il est en vérité à regretter que cela ne soit pas, car les substances cornées se reproduisent aisément. Ce serait un immense avantage pour le sens de la vue que la cornée lût douée d'une matrice, d'u ! organe reproducteur comme les ongles, les plumes, les cheveux; mais malheureusement il n'en est rien. L'organisation, d'ailleurs, de la cornée n'a rien, en réalité, de cette structure filamenteuse , fibrilaire des ongles ; en faisant brûler les deux substances séparément, l'odeur en est différente ; et pourtant je dois dire qu'ayant fait ramollir pendant vingt-quatre heures dans de l'eau fraîche un tuyau de plume d'oie, et l'ayant fendu, aplati et coupé en rond, il offrait une ressemblance tellement frappante avec un disque cornéal, qu'on le confondait aisément avec une cornée fraîche que j'ai posée à côté.
Une troisième opinion admet que la structure de la cornée est sui generis. C'est l'opinion de Wardrop, de Middlemore et de la plupart des anatomistes anglais. Ces auteurs veulent que la cornée soit composée de lamelles concentriques très-fines comme une tranche d'ognon. Ces lamelles sont séparées entre elles par une sorte de lymphe diaphane, et maintenues d'ailleurs écartées par un tissu cellulaire extrêmement fin. Cette opinion s'appuie sur la possibilité de diviser la cornée par tranches à l'aide d'un bistouri bien effilé, et sur IV-
pèce (Texfoliation lamellaire qu'elle offre en cas d'abcès (onyx) ou de gangrène superficielle. On conçoit sans peine la faiblesse de ces raisons ; mais la clause sui generis sauve tout.
Un anatomiste dont le nom fait autorité, Arnold, a dernièrement avancé une opinion particulière à ce sujet. Pour lui, la cornée n'est composée uniquement que de vaisseaux lymphatiques , c'est une sorte* de réseau fin, de plexus vasculaire, blanc, comme la choroïde l'est de vaisseaux rouges. Il dit que Fohmann la convaincu de ce fait par l'injection de ces vaisseaux qu'il a parfaitement vus au microscope. Arnold regarde toute séparation de la cornée en lames ou couches comme artificielle. (Ouvr. cité.) Cette assertion sur la structure de la cornée n'admet pas de contradiction , à moins de nouvelles recherches contraires. Tout en admettant pourtant la structure lymphatique de la cornée, on ne peut soutenir absolument que la substance de cette membrane ne reçoit pas de vaisseaux sanguins : la conjonctive et la membrane de l'humeur aqueuse lui en fournissent, et d'ailleurs ils sont très-manifestes dans la maladie qu'on appelle vascularité palpébrale, et dans certains albugo interstitiels.
Cette opinion d'Arnold mérite d'être rapprochée de celle de Sœmmering sur le même sujet que je crois plus près de la réalité. Ses recherches «l'avaient conduit à penser que la structure de la cornée résultait de l'assemblage d'un grand nombre de vaisseaux lymphatiques d'une finesse extrême, de fibres cornées transparentes et de tissu cellulaire poreux , laissant passer continuellement à travers sa substance des gouttelettes d'humeur aqueuse , sous forme de rosée fine à la surface 4e l'œil. C'est à ces conditions réunies que la cornée doit sa transparence. Sœmmering, cependant, admet que la partie rouge du sang peut , en cas de maladie, traverser les vaisseaux lymphatiques de cette membrane et en troubler la transparence ; ce qui ferait penser que, par vaisseaux lymphatiques, l'auteur n'entend indiquer ici que des extrémités artérielles et veineuses infiniment petites.
E. Vascularité. La cornée reçoit ses vaisseaux sanguins : 1° par sa face antérieure, ce sont ceux que lui transmet la conjonctive; 2° par sa face postérieure ; ce sont ceux que lui envoie la membrane de l'humeur aqueuse; 3° enfin, par sa circonférence; ce sont ceux qu'elle reçoit par la couche profonde des vaisseaux conjonctivaux et par les artères et veines dites ciliaires.
Dans l'état normal, les vaisseaux de la cornée sont imperceptibles à nos sens, ils deviennent très-manifestes en cas de maladie. On avait prétendu que le sang ne laissait passer que la partie séreuse dans leur intérieur; cette opinion n'est plus admissible; il n'est pas probable que le sang se décompose pour enfiler ces vaisseaux ; c'est plutôt leur ténuité extrême qui les rend invisibles.
Que la cornée reçoit sa nourriture principale par les vaisseaux de la conjonctive qui la couvre, cela est manifeste dans les ophthalmies
chémosiques ; le bourrelet péricornéal étrangle les vaisseaux de la circonférence de la cornée et cette membrane se gangrène. Cette considération a fait dire à Travers que la cornée était nourrie comme les os par deux périostes, l'un interne (membrane de Descemet), l'autre externe (conjonctive). Elle s'exfolie en effet comme les os.
Quant aux vaisseaux périphériques de la cornée, ils émanent d'une sorte d'anneau anastomotique qui existe autour de cette membrane par la rencontre des artères et veines ciliaires avec les vaisseaux superficiels et profonds de la conjonctive. Ce cercle vasculaire périphérique est très prononcé dans les inflammations de la cornée et de l'iris, ainsi que nous le verrons tout à l'heure.
F. Nerfs. Les nerfs de la cornée n'ont jamais été disséqués , leur finesse est telle qu'ils sont inaccessibles à nos recherches directes. On convient cependant que c'est la cinquième paire qui les fournit. L'observation apprend effectivement que les lésions de cette paire de nerfs entraînent la désorganisation de la cornée. Du reste, la substance cornéale n'est pas par elle-même bien sensible dans l'état normal, puisque l'opération de la cataracte par extraction n'occasionne qu'une sorte de sensation analogue à celle que produirait un fil de cheveu qu'on passerait au-devant de l'œil.
G. Propriétés physiques. La cornée est une membrane éminemment diaphane et acromatique, elle donne passage à la lumière et réfracte les rayons obliques en les rapprochant de l'axe antéro-postérieur. Ces propriétés, elle les doit à la disposition particulière des molécules soit solides soit liquides qui la composent. On sait que beaucoup de corps diaphanes ne réfractent la lumière qu'en la décomposant ; quelques gouttes d'eau ou de larmes devant la cornée suffisent pour faire voir diversement colorés les corps qu'on regarde en ces momens. D'un autre côté, l'expérience apprend qu'en pressant entre deux doigts un disque cornéal, il devient piomptement opaque. Sa forme convexe agrandit le champ visuel, en recueillant un plus grand nombre de rayons objectifs, que si elle était tout-à-fait plate.
Elle est douée d'une grande élasticité, c'est-à-dire qu'elle se laisse considérablement aplatir et reprend ensuite sa forme primi tive (V. l'art, des lésions traumatiques.)
Elle est fort résistante , ainsi qu'on peut s'en assurer sur le ca~ davre. Il faut effectivement qu'elle le soit, pour balancer l'action incessante des muscles droits qui, en comprimant la coque sclérotidale, poussent les humeurs intérieures en avant. Pour peu en effet que la cornée soit affaiblie sur un point, un bombement staphylornateux se forme immanquablement. On trouve dans l'ouvrage de Demours le cas curieux d'un leucome qu'un jeune chirurgien a, contre l'avis de Desault, voulu amincir avec le bistouri, dans le but de rendre ce point quelque peu diaphane ; un staphylome en a été la conséquence.
Nous verrons plus loin que c'est ainsi que les kératocèles se forment, alors que la cornée a été ramollie, Sous ce point de vue, on
peut comparer la résistance de la cornée à celle de l'enceinte abdominale où des hernies se manifestent du moment que les parois ont perdu de leur force. C'est cette résistance de la cornée qui maintient l'iris dans sa position naturelle , comme un diaphragme vertical transverse , équilibré de toutes parts par l'humeur aqueuse. Aussitôt que la cornée a perdu de sa résistance, vous verrez constamment l'iris se déplacer, soit en avant, soit en arrière.
La cornée est une membrane poreuse, très-transpirable, laissant continuellement sortir une partie de l'humeur aqueuse qui se mêle aux larmes, et en forme, pour ainsi dire, l'essence. Déjà Winslow avait signalé ce fait en faisant remarquer, « qu'en pressant un œil un peu de temps après la mort, l'ayant bien essuyé auparavant, on verra très-sensiblement une rosée très-fine s'accumuler peu à peu jusqu'à foi mer de petites gouttelettes; ce qu'on peut réitérer plusieurs fois. C'est celte rosée qui produit sur les yeux des moribonds une espèce de pellicule glaireuse qui, quelquefois peu de temps après, se fend. » Chez les agonisans, la cornée devient terne, parce que l'humeur qui transpire par ses pores est plus épaisse et les obstrue (S^mmering). Cette transpiration incessante peut également être constatée sur les animaux vivans , ainsi que nous lèverions plus loin. Disons, pour le moment, que c'est à son aide principalement que disparaissent certaines taches récentes de la cornée, la matière de rhypopion et même le cristallin déplacé qui se fond dans l'humeur aqueuse. Nous reviendrons sur tous ces sujets.
Macérée dans de l'eau froide, la substance de la cornée se gonfle. Exposée à l'action de l'eau bouillante, elle devient blanche et opaque par la coagulation de son albumine ; les diamètres de son disque diminuent en même temps de longueur, comme à la suite de son atrophie.
G. Propriétés physiologiques. A l'état normal, la cornée jouit d'une certaine sensibilité qui se manifeste surtout sous l'action de certaines substances, telles que le vinaigre , le jus d'ognon , l'ammoniac, etc. Cette sensibilité devient exquise, en cas de kératite. Elle sympathise d'une manière remarquable avec l'iris; il suffit de frotter la cornée, pour déterminer des mouvemens dans la pupille. En cautérisant la cornée avec la pierre infernale, la pupille se rétrécit constamment. Quelques gouttes de vinaigre produisent aussi le même effet. On peut, en conséquence , combattre au besoin, à l'aide de ce moyen, la dilatation trop forte de la pupille produite par la belladone. J'ai dernièrement été consulté par une dame qui était fort effrayée d'avoir la pupille excessivement dilatée et de voir trouble par suite d'une pommade de belladone dont elle faisait usage depuis quelques jours. J'ai prescrit un collyre vinaigré et des lotions d'eau vinaigrée à la figure , et les symptômes se sont promptement dissipés. La vitalité de la cornée est très-prononcée, ses blessures se cicatrisent {rès-facilement. Chez les animaux, on a pratiqué avec succès la
transplantation de cette membrane ; nous en parlerons à ^article leucome.
H. Classification. Les maladies de la cornée peuvent être divisées en plusieurs catégories :
1° Lésions traumatiques ; nous en avons parlé ;
2° Phlogoses et leurs conséquences, telles que suppurations, ulcérations, gangrène, opacités, fistules, etc. ;
3° Tumeurs ou kératocèles, telles que staphylome, fongus, etc.;
4° Atrophie et hypertrophie ;
5° Enfin, elminthiasis, ou vermination de l'œil.
Entrons en matière.
PHLOGOSES DE LA CORNEE.
Les inflammations de la cornée ne sont bien décrites que depuis le commencement de ce siècle. Il serait cependant inexact de dire que les auteurs antérieurs n'en eussent pas fait mention : on trouve deux magnifiques observations de cornéite dans l'ouvrage de Morgagni (épitre 13, n° 21). En 1823, M. Mirault d'Angers a publié un mémoire sur la kératite aiguë, il croyait être le premier à décrire cette maladie. M. Mirault n'avait probablement pas eu connaissance de la belle description de Veitch, ni de celle de Wardrop (1818), ni de celle de Travers (1821), etc. Aujourd'hui on peut dire que la cornéite est une des maladies les mieux connues, ce qui ne veut pas dire qu'elle soit des plus faciles à guérir. Elle est des plus fréquentes, et souvent aussi des plus graves de l'œil.
§ Ier. Variétés. 1° Sous le rapport de son siège , elle est superficielle ou profonde, partielle ou totale ; c'est-à-dire qu'elle peut être bornée à la lame antérieure de la cornée, ainsi que cela s'observe dans plusieurs cas de conjonctivite, ou bien envahir les couches centrales, parenchymateuses. De plus, le travail morbide peut n'exister que sur un ou plusieurs points circonscrits du disque cornéal (kératite parcellaire), ou bien dans toute l'étendue de ce disque. Il est à peine nécessaire d'ajouter qu'une cornéite parcellaire- soit superficielle, soit profonde, peut à la longue devenir totale, c'est ce qu'on observe le plus souvent dans les kératites chroniques.
Wardrop a décrit l'inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse comme une variété de kératite profonde. Sans doute que cette membrane est impliquée dans les phlogoses intenses de la cornée, puisqu'elle en redouble la face postérieure; mais je crois devoir en parler plutôt à l'occasion de l'iritis. Elle peut en effet exister sans que le parenchyme de la cornée soit malade, et je l'ai , d'ailleurs, plus souvent observée en union de l'iritis qu'en compagnie de la cornéite.
2° Sous le rapport de son origine, elle est primitive ou secondaire.
c'est-à-dire que le mal peut débuter dans la cornée même, se ré-
Ïiandre ou non, ensuileaux tissus environnans ; ou bien n'être que a conséquence de l'extension d'une autre phlegmasie oculaire, c'est ce qui a lieu le plus souvent ;
3° Sous le point de vue de ses complications, elle existe souvent en union de la conjonctivite, de la sclérotide ou de l'iritis. Cette dernière complication est la plus fréquente. Lorsqu'elle a acquis la forme chronique, la cornéite se complique de ramollissement. Elle commence souvent par l'état de simplicité et ses complications ne sont que consécutives ; dans d'autres circonstances, la kératite coïncide avec d'autres phlegmasies oculaires ou bien elle leur succède ;
4° Sous le rapport de sa durée enfin, la cornéite s'offre comme toute autre ophthalmie à l'état aigu ou chronique. Cette distinction est toute pratique, nous la prendrons pour base de notre description.
Il y a des auteurs anglais qui décrivent deux sortes de kératites, l'une qu'ils appellent essentielle, l'autre scrofuleuse. D'autres exposent séparément chaque variété, d'après les causes qui les produisent. Ce système est mauvais, car il entraîne à des répétitions prolixes et fastidieuses, sans grande utilité pour la pratique. Je crois plus convenable de tout comprendre en un seul tableau, et d'indiquer sur un même plan les caractères différentiels, d'après leurs causes particulières.
§ II. Caractères. On peut reconnaître dans les phlegmasies de la cornée les quatre degrés de l'inflammation signalés par Lobstein, et dont nous avons déjà constaté la réalité dans le chapitre des conjonctivites. Dans toute phlogose cornéale, en effet, il y a épanchement de matière, et cette matière qui est tantôt lactescente ou albumineuse, tantôt fibrineuse ou plastique, tantôt purement sanguine, tantôt enfin tout-à-fait purulente, nous signale avec précision le degré d'intensité de la maladie, elle constitue une phlogose proprement dite, une épiphlogose , une métaphlogose ou une hyperphlogose, selon la nature de la matière sécrétée. Une remarque importante à faire, c'est que dans toute cornéite primitive on ne trouve pendant long-temps que la phlogose au premier degré , c'est-à-dire avec épanchement albumineux : les autres degrés se rencontrent presque constamment dans les cornéites secondaires.
A. Physiques, 1° Opacité nébuleuse. Le caractère le plus saillant de la kératite, surtout à son début, est la dépolissure du disque cornéal. Ce caractère offre une foule de variétés.
Tantôt c'est un simple nuage grisâtre , un léger brouillard d'un blanc sale , sorte de fumée qui se déclare sous la lame la plus superficielle de la cornée, ou bien il envahit soit la totalité de son épaisseur, soit une partie de ses hémisphères, et permet à peine de bien voir l'iris; la cornée elle-même paraît dépourvue de son lustre, de son expression naturelle. L'épaisseur de ce brouillard peut varier plus ou moins non-seulement dans sa totalité, mais encore dans quelques points de son étendue; il est le résultat d'une sécrétion irritativc
entre les mailles de la cornée , et constitue la cornéite au premier degré. Tantôt l'opacité est parcellaire, les portions intermédiaires de la cornée étant diaphanes, on voit des espèces de petits alôugo, soit superficiels, soit profonds, de forme irrégulière, de couleur plus ou moins blanche, semblables aux petites îles que les auteurs ont signalées à la surface des plaies avec perte de substance. Dans quelques cas, ces opacités sont extrêmement petites, s'offrent par groupes superficiels comme à des petites constellations. J'ai vu chez quelques scrofuleux la cornée tellement couverte de ces petits points blancs, qu'elle avait un aspect tigré ou piqueté ; on aurait dit que du calomel venait d'être insufflé à sa surface. La nébulosité parcellaire peut s'offrir à différentes profondeurs et à des épaisseurs fort variables ; sa couleur est le plus souvent opaline ; elle constitue la cornéite au second degré (épikératite), si sa substance est composée de fibrine., Ce degré de kératite peut être comparé à toutes les phlogoses non suppuratives accompagnées de fausses membranes ou d'adhérences par épanchement de lymphe plastique. Il est clair que rien n'empêche ce degré de kératite d'exister conjointement au degré précédent, ce qui se reconnaît à la présence de l'espèce de fumée ou de brouillard interlamellaire et des taches plastiques à la fois ; on les rencontre cependant souvent isolément. Il est de ces cas où la tache inflammatoire occupe une moitié entière de la cornée, d'autres où tout le disque cornéal est devenu blanc à peu près comme une tranche de savon; mais, le plus souvent, c'est aux extrémités des diamètres transverse et vertical que ces taches se rencontrent, précisément dans la direction des artères ciliaires.
Lorsque la violence de la cornéite est très-grande , ainsi que cela s'observe dans les cas aigus entés sur des cas chroniques, des bulles de sang peuvent s'épancher entre les lames de la cornée, ainsi que Wardrop l'a observé (apoplexie interlamellaire). C'est la cornéite au troisième degré [inétakér alite) ; elle existe toujours en union du degré précédent, ainsi que l'indique la présence des taches fibrineuses.
Rien n'est plus fréquent enfin que de voir delà matière purulente au lieu de fibrine entre les lames de la cornée ; c'est le quatrième degré [hyper kératite). Cette matière occupe ordinairement la partie inférieure du disque cornéal, etprendle nom d'onyx, ainsi que nous le dirons plus particulièrement dans un des articles suivans.
Ainsi donc, dans toute espèce de cornéite primitive ou secondaire, superficielle ou profonde, partielle ou totale, idiopathique ou sympi tomatique, il y a trouble plus ou moins marqué de la diaphanéité I de la cornée; avec cette différence que ce trouble est toujours moins I prononcé dans la kératite primitive, c'est-à-dire qui débute dans la | cornée même ; on en conçoit la raison en réfléchissant à la petitesse I extrême des vaisseaux qui la nourrissent. Dans la kératite secondaire au contraire, comme le mal n'envahit que petit à petit la cornée, les vaisseaux qui passent par les autres tissus malades sont dilatés en abordant la cornée et leur hypertrophie se continue dans
l'intérieur de cette membrane; de là, des épanchemens fibrineux, sanguinolens ou même purulens. Le même fait s'observe en général dans les tissus diaphanes comme l'arachnoïde, la plèvre , le péricarde, le péritoine, la vaginale testiculaire, etc. : on sait en effet que le premier effet de l'inflammation dans ces tissus, c'est de compromettre leur transparence.
2° Gonflement lamellaire. Par cela même que la cornéite entraîne inévitablement un épanchement de matière dans le parenchyme de la membrane malade, celle-ci doit être nécessairement gonflée d'autant ; ses lames en effet sont plus ou moins écartées entre elles par la matière en question ; mais il y a une autre cause de gonflement, • c'est la congestion des vaisseaux irrités qui la pénètrent, et l'hypérémie du tissu même de la cornée. Le boursouflement de la cornée est quelquefois porté au point que la chambre antérieure en est rétrécie , ce caractère cependant est presque nul dans les kératites primitives, par les raisons que nous venons d'exposer. Ajoutons que chez quelques individus, la chambre antérieure paraît plutôt élargie : cela dépend d'une hypersécrétion d'humeur aqueuse due à une irritation de la séreuse correspondante, et qui complique l'affection cornéale ; le boursouflement de la substance de la cornée cependant n'existe pas moins ; tel était le cas d'une jeune femme pour laquelle M. Amussat a dernièrement désiré avoir mon avis : la kératite s'était chez elle terminée par hydropisie de la chambre antérieure. Si la cornéite est compliquée d'iritis, il n'est pas rare de voir les deux membranes boursouflées s'approcher, s'entretoucher, acquérir des adhérences réciproques et oblitérer la totalité ou une partie de la chambre antérieure.
3° Coloration variable. Nous venons déjà de faire remarquer que dans le cas de kératite primitive, la cornée perd son poli, se trouble, devient mate, soit en partie, soit en totalité. Sa substance étant infiltrée par de la matière morbide, on conçoit qu'elle doit subir des modifications de coloration en rapport avec les teintes de cette substance. Le plus souvent elle est blanche ou légèrement opaline. D'autres fois elle est jaunâtre et très -fréquemment rougeâtre par la présence des vaisseaux hypertrophiés qui la pénètrent et de ceux de nouvelle formation qui sont engen4rés dans la lymphe plastique déposée entre ses mailles ; cette coloration, bien entendu, n'existe que sur les points seulement où la nouvelle matière a été sécrétée ; des faisceaux vasculaires plus ou moins hypertrophiés se rendent ordinairement de la sclérotique sur la cornée, à ces deux points où la nouvelle substance existe. En décrivant le pannus, nous avons déjà parlé d'une sorte de kératite superficielle qui succède aux conjonctivites chroniques, et principalement à l'action irritante des granulations de la paupière supérieure : dans cette circonstance, nous avons noté la coloration rouge qu'offre la cornée par les nombreux vaisseaux qui la traversent.
Au total, ce qui m'importe de faire observer au sujet qui nous
occupe, c'est que, dans la kératite primitive, la coloration se réduit à un simple trouble nuageux ou à des petites taches fibrineuses, et que ce n'est que dans la kératite chronique et dans la kératite consécutive — - que les autres colorations se manifestent ;
4° Ulcérations microscopiques. Chez les sujets lymphatiques, la cornéite s'accompagne très-fréquemment d'une ou plusieurs ulcérations très- superficielles et très-petites ; pour les voir il faut regarder l'œil obliquement, de côté, devant une fenêtre. Ces ulcérations ne sont pas plus grosses que la pointe d'une aiguille, elles sont creuses et reçoivent constamment quelques vaisseaux qui entretiennent leur état morbide. On a prétendu que ces ulcérations n'existent que chez les sujets rhurnatisans; c'est une erreur , on les rencontre souvent aussi chez les enfans scrofuleux.
5° Ramollissement. Comme beaucoup d'autres tissus, la substance de la cornée finit par se ramollir lorsqu'elle a été long-temps enflammée. Ce ramollissement ne porte , bien entendu , que sur le point malade, aussi est-il plus ou moins étendu, suivant les cas. M. Mirault a parfaitement décrit ce caractère dans son mémoire sur la kératite chronique; la cornée commence à devenir mate , puis tomenteuse comme un morceau de carton mouillé ; enfin tout-à-fait' pultacée, elle cède sous l'action des muscles droits, bombe en avant et dégénère à la longue en staphylome , surtout lorsque le ramollissement est général;
6° Epiplwra. Dans tous les cas de cornéite il y a larmoiement plus ou moins abondant. Ce caractère est des plus constants ;
7° Vascularité, Zone vasculaire périphérique. La kératite primitive n'offre pas de vascularité bien appréciable; ainsi que nous venons de le dire, la cornée est trouble comme celle d'un œil de cadavre qu'on serre entre deux doigts, voilà tout. Cet état cependant ne reste pas long-temps sans s'accompagner d'un certain degré d'injection vasculaire à la périphérie de la cornée, comme dans l'iritis. Le cas de la coinéite primitive excepté, toute autre espèce de la même maladie est accompagnée d'un cercle vasculaire très-prononcé à la périphérie de la cornée; ce cercle a été minutieusement décrit par M. Mirault.
Si la kératite est générale, la zone vasculaire est complète, elle a deux à trois lignes de largeur, empiète un petit peu sur la cornée, est plus foncée et saillante au côté interne ; sa couleur est carmin ; elle résulte de l'entrelacement anastomotique des artères ciliaires et conjonctivales superficielles et profondes. Ces vaisseaux se dessinent autour de la cornée sous forme de bande , à cause de la résistance qu'éprouve le sang à se rendre sur le point enflammé de la membrane où l'iritation l'appelle.
Si la kératite n'existe que Sur la moitié de la cornée, la bande vasculaire ne représente qu'un demi-cercle ; dans le cas où la cornéite n'est que parcellaire, au lieu d'une zone, les vaisseaux représentent des petits groupes isolés. Très souvent ces groupes répondent aux
extrémités des deux diamètres verticale et transverse de la cornée, et sont évidemment formés par les artères ciliaires.
Lorsque la kératite est consécutive à l'inflammation de la conjonctive, la vascularité cornéale est superficielle et dépend évidemment de l 'hypertrophie des vaisseaux delà conjonctive (v. art. pannus).
Dans tous les cas où la zone vasculaire existe on trouve l'iris plus ou moins enflammé, ou bien la sclérotique elle-même est injectée, et la conjonctive participe à son tour à ce travail de congestion.
En résumé, des sept caractères physiques que nous venons d'étudier, la nébulosité, le larmoiement et le ramollissement sont les plus constans dans toutes les variétés de kératite. La vascularité, Fapoplexie interlamellaire et l'onyx ne se rencontrent que dans les cornéites compliquées d'autres phlegmasies, et s'offrent le plus souvent à l'état chronique.
B. Physiologiques. 1° Photophobie. Ce symptôme n'est pas constant, je l'ai rencontré cependant dans le plus grand nombre des cas de kératite que l'ai eu à traiter. Il est quelquefois variable, c'est-à-dire qu'il existe pendant certains jours, pas dans certains autres. Tel était le cas d'une dame qui m'a été présentée par M. le docteur Yvan fils; la photophobie n'avait lieu que par intervalles, et son intensité n'était pas toujours la même ; cette dame était affectée d'une kératite parcellaire avec ulcérations microscopiques. Dans un autre cas de kératite parcellaire avec ulcération, qui m'a été présenté par le même confrère, la photophobie manquait complètement. Elle manquait également dans plusieurs autres. Elle était pourtant très -prononcée dans la plupart des cas de kératite scrofuleuse primitive que j'ai vus. Dans toutes les observations de cornéites chroniques présentées par M. Mirault, la photophobie a été un des caractères les plus fidèles.
On s'épuise en conjectures pour s'expliquer la pathogénésie du symptôme en question, tandis qu'il est si facile de le rapporter à l'irritation immédiate de la rétine, ainsi que je lai déjà dit à l'occasion des conjonctivites;
2° Sentiment de plénitude oculaire. Que la kératite soit simple ou compliquée, le malade éprouve un sentiment de plénitude dans l'œil qui est le résultat de la congestion irritative dont cet organe est le siège.
3° Douleur péri-orhitaire. Middlemore , Travers, Mirault et plusieurs autres s'accordent à dire que les malades atteints de kératite accusent une douleur à la tempe, au front et dans la direction des rameaux du nerf frontal. Ce caractère cependant n'existait pas, ou bien il n'était prononcé qu'à peine, dans le plus grand nombre des cas que j'ai observés ;
4° Trouble de la vision. Les malades ne voient les objets que comme couverts d'un brouillard, ou bien ils ne les voient qu'à peine, et dans quelques cas, pas dutout. Cela dépend de l'opacité de la cornée et de l'irritation plus ou moins profonde de la rétine;
5° Réaction constitutionnelle. Variable comme dans toutes les autres ophthalmies.
C. Terminaisons. 1° Résolution, La cornée peut reprendre sa transparence et l'usage de ses fonctions d'une manière complète ;
2° Maladies secondaires. Le plus souvent cependant la kératite ne se termine que par une maladie secondaire plus ou moins grave. Nous avons déjà indiqué ces maladies, et nous y reviendrons dans les chapitres suivans.
§ 3. Etiologie. A. Prédisposante. Tous les âges et les sexes sont sujets à la maladie dont il s'agit, elle se rencontre cependant plus souvent dans l'enfance que dans l'âge adulte. Ce sont les enfants scrofuleux surtout qui en offrent des exemples. A cet âge en effet, la cornée est plus spongieuse, plus épaisse, et, par conséquent, plus susceptible de congestion qu'à un âge avancé. En général, la kératite prédispose à la kératite comme l'angine à l'angine, etc.
B. Occasionnelle. Indépendamment des lésions traumatiques au nombre desquelles il faut compter l'extraction de la cataracte, une foule de causes particulières peuvent produire la kératite. Plusieurs vices dyscrasiques entrent ici en première ligne, tels sont la scrofule, la syphilis, la petite vérole, le rhumatisme, etc. M. Mirault a particulièrement noté la suppression des règles. Nous ajouterons toutes les causes indiquées à l'occasion des conjonctivites [chroniques et du pannus ; enfin les corps étrangers arrêtés dans la substance de la cornée, ainsi que nous en avons rapporté ailleurs des exemples.
C. Prochaine. Le même que dans toutes les inflammations en général.
§ 4. Pronostic. Très-variable, selon le cas. Sa gravité est en raison du degré d'intensité de la maladie et des complications qui l'accompagnent. En général, la kératite est regardée avec raison comme une maladie fâcheuse, car elle laisse le plus souvent à sa suite des altérations plus ou moins profondes qui dénaturent et la forme et les fonctions du globe oculaire.
§ 5. Traitement. Il est strictement anti-phlogistique, surtout dans la période aiguë. Tout ce que nous avons dit, par conséquent, à l'occasion du traitement des différentes espèces de conjonctivites, est exactement applicable aux cornéites. Faisons cependant observer que dans la kératite profonde les médicamens topiques ont très peu de prise sur le mal. Je me suis généralement bien trouvé , dans les cornéites peu graves, des saignées générales et locales répétées plus ou moins, du calomel intérieurement, des pédiluves, de la diète et des boissons délayantes. Localement, des fomentations d'eau blanche dans le jour, et des frictions abondantes péri-orbitaires le soir avec de la pommade mercurielle belladonisée (un gros d'extrait de belladone par once de pommade).
Wardrop a beaucoup vanté l'incision de la cornée. M. Tucker d'Amérique a retiré d'excellents effets de ce moyen. M. Pamard exalte les bons effets de la salivation artificielle et du bain avec
affusion sur la tête. M. Mirault a tiré d'excellents résultats du séton à la nuque. Middlemore attribue de grands bienfaits aux vésicatoires volaus à la tempe et au sourcil. M. Velpeau ne trouve rien au - dessus du vésicatoire volant appliqué sur les paupières mêmes. D'autres vantent les insufflations de calomel. Un dernier remède qui a été beaucoup préconisé par M. Mirault c'est l'excision de la zone vasculaire. Tous ces moyens peuvent être bons, si l'on sait les appliquer à propos. Il est à peine nécessaire de dire enfin que lorsque la kératite se rattache à un mal constitutionnel, il faut un traitement en conséquence, d'après les principes connus ; cela n'empêche pas, bien entendu, de traiter l'irritation locale par les autres médications que nous venons d'indiquer.
Quant aux autres maladies qui accompagnent ou suivent la kératite, elles méritent des traitemens particuliers que nous exposerons plus loin. Un oculiste allemand qui exerce à Paris a dit que quand la kératite a de la tendance à passer à la suppuration, si l'on emploie les mereuriaux, on favorise la suppuration, parce que, dit-il, le mercure ôte au sang sa plasticité. Je ne connais rien de plus absurde que cette assertion.
Quinzième leçon. — SUPPURATIONS DE LA CORNÉE.
Les suppurations de la cornée s'offrent sous différentes formes: tantôt c'est une simple pustule (nous en avons parlé pages 19, 146, 154), tantôt un véritable abcès central, plus ou moins diffus et à des profondeurs variables ; dans d'autres cas enfin , la maladie se présente sous les apparences d'un croissant à la partie inférieure de la cornée , les angles étant tournés en haut ; elle reçoit alors le nom d'onyx ou d'ungula , à cause de sa ressemblance avec le blanc de la racine d'un ongle. La cornée suppure aussi assez souvent à la suite de blessures , ainsi que nous l'avons déjà vu. Il ne doit être ici question que de labcès central et de l'onyx.
§ Ier. Caractère. L'onyx se présente, ainsi que nous venons de le dire? comme un tache d'un blanc jaunâtre , à la partie inférieure de la cornée, de la figure d'un croissant. Ses deux cornes dirigées en haut suivent la direction périphérique de la cornée. Son corps est plus ou moins épais ; ordinairement il ne dépasse pas le niveau de la pupille ; quelquefois cependant il franchit cette limite, et finit par envahir toute l'aire cornéale ; dans ce cas , l'onyx perd la forme précédente, et prend celle d'un abcès diffus.
La profondeur à laquelle il se déclare est variable. En général, il y a avantage qu'il soit plutôt dans les couches profondes que dans les superficielles; nous verrons pourquoi. La portion de la cornée adja<cente au croissant est toujours nuageuse, soit par imbibition, soit par le travail phlogis tique dont elle est le siège ; ce trouble diminue à mesure qu'on s'éloigne de la ligne puriforme.
Les symptômes qui accompagnent cette maladie sont ceux de la kératite plus ou moins intense, ou de la conjonctivite aiguë dont l'onyx a été la conséquence.
La maladie en question pourrait se confondre avec l'épanchement de la matière puriforme dans h chambre antérieure ( hypopion). On la distingue cependant assez facilement si on examine l'œil de côté ou obliquement près d'une fenêtre ; on voit alors l'humeur aqueuse et l'iris derrière la cornée, la tache restant manifestement bornée à cettemembrane.
Quelquefois les deux maladies existent à la fois. On peut les distinguer également en examinant l'œil obliquement. La matière de l'hypopion n'a pas la forme d'un croissant comme l'onyx ; son bord supérieur est horizontal ou même un peu convexe, tandis que l'autre représente une courbe à concavité supérieure. En pressant avec le bout du doigt la cornée, on peut quelquefois faire onduler visible^ ment la matière épanchée dans l'humeur aqueuse. Si cependant l'onyx est progressif et qu'il ait déjà envahi tout le champ cornéen, on conçoit qu'il est impossible de s'assurer positivement si du pus existe pareillement dans la chambre irio-cornéenne.
Du reste, si la matière de l'onyx s'est formée dans le> couches antérieures de la cornée , celle-ci bombe eu avant, et l'on peut, en la comprimant avec le doigt ou un stylet boutonné, la faire quelquefois fluctuer légèrement. Ce bombement n'existe point en avant, si la matière est collectionnée dans les couches profondes ; mais il peut se manifester en arrière et rétrécir l'espace de la chambre antérieure. Quant à l'abcès central proprement dit de la cornée, il se manifeste sous les apparences d'une tache jaunâtre, plus épaisse dans le milieu qu'à la circonférence, de forme irrégulière, à des profondeurs et des dimensions variables. Née sur un point central ou périphérique, la matière se déplace quelquefois, descend vers le bas et acquiert la forme d'un onyx. Dans d'autres circonstances, elle s'étend sur le disque cornéal, l'infiltré et le couvre plus ou moins. La cornée est bom^ bée en avant le plus souvent sur le point où la matière est le plus abondante ; on peut la faire fluctuer en la comprimant délicatement avec un stylet.
Les deux maladies, comme on le voit, ne diffèrent autrement entre elles que sous le rapport de la forme, qui du reste est fort peu importante. L'une et l'autre, d'ailleurs , peuvent être compliquées d'hypopion, d'ophthalmie intense, et ne méritent une attention particulière qu'après le déclin de l'affection inflammatoire qui les produit.
Les terminaisons varient suivant la nature, la quantité , le siège plus ou moins profond de la matière et l'intensité de l'inflammation qui la produit. La résolution complète peut avoir lieu, si les choses tournent bien; cette terminaison est assez ordinaire. Quelquefois l'épanchement a de la tendance à s'endurcir , à s'organiser ; le mal se termine alors par la formation d'unleucome (tache indélébile), dont
les conséquences sont toujours fâcheuses : c'est la partie fibrineuse de l'épanchement qui s'organise, comme on sait; la partie séreuse est résorbée. Dans d'autres circonstances, la cornée est amincie, résorbée sur le point Le plus saillant, et l'abcès aboutit soit en avant, soit en arrière. Cette terminaison, par ouverture spontanée du foyer, est quelquefois précédée de la mortification de la lame correspondante de la cornée. La matière s'évacue de la sorte, soit à la surface de l'œil, soit dans l'humeur aqueuse. Dans ce dernier cas, il en résulte un pseudo-hypopion (liypopion par congestion).
Nous venons de dire que la terminaison par rupture était moins fâcheuse lorsqu'elle avait lieu en arrière. Là effectivement, l'ulcération qui en résulte est promptement détergée et cicatrisée, tandis qu'en avant, au contraire, l'irritation du foyer, occasionnée par l'action de l'air, des larmes et du frottement palpébral, détermine une réaction fâcheuse, et le mal se termine souvent par l'obscurcissement irrémédiable de la cornée. Ajoutons enfin que le staphylome est souvent la conséquence de ces lésions profondes.
§ II. Etiologie. Les suppurations de la cornée n'étant qu'un symptôme de quelques autres maladies, tout ce que nous avons dit des causes des conjonctivites et des kératites eu particulier leur est parfaitement applicable.
§ III. Pronostic. Toujours réservé, souvent grave. Le tout dépend de la direction que prend le mal vers telle ou telle terminaison. On appréciera la valeur de ces terminaisons dans les articles qui leur sont propres.
§ IV Traitement. Comme le traitement de la plupart des maladies symptomatiques, celui des suppurations cornéales doit varier selon les affections dont elles dépendent. En général, c'est la médication antiphlogistique générale et locale qu'on doit employer pour les combattre. L'indication principale qu'on doit se proposer , c'est de favoriser la résorption de la matière ; pour cela> rien de mieux que le tartre stibié à haute dose intérieurement et les frictions abondantes de pommade mercurielle autour de l'orbite. Les Anglais mercurialisent avec avantage dans ces cas l'économie à l'aide du calomel, administré d'après les données que nous avons exposées p. 93, 94. Nous avons déjà dit combien est ridicule l'opinion qui suppose dangereux l'usage des mercuriaux en pareille occurrence ; il n'est pas vrai que ces médicamens rendent le sang moins plastique, ainsi que le disent quelques sophistes; les mercuriaux introduits dans l'économie abaissent la vitalité de l'organisme comme tous les autres remèdes contre-stimulans, ils agissent de la même manière que le tartre stibié et les saignées.
Quant aux collyres, ce sont les émolliens seuls qui conviennent durant la période suraiguë ; les lotions, ou plutôt les fomentations de lait tiède, d'eau de fleurs de mauve, de laitue, etc., à l'aide de compresses trempées de temps en temps dans un de ces liquides., voilà ce qu'il y a de mieux pour favoriser la résolution. On remplace ensuite
ce moyen par les fomentations d'eau blanche. On a prétendu que les collyres émolliens favorisaient la rupture delà cornée; c'est une erreur. Si la cornée menace rupture , quelques chirurgiens proposent d'ouvrir le foyer à l'aide d'une lancette ; cette pratique est mauvaise ; mieux vaut abandonner le tout à la nature, et traiter le mal comme une ophthalmieidiopathique ou dyscrasique, selon les cas.
Mortification de la cornée,
La cornée peut être frappée de gangrène, soit spontanément, soit par cause traumatique. Dans le premier cas, toute sa substance est ordinairement comprise dans la mortification ; dans le second le mal n'est ordinairement borné qu'à une seule couche. Dans quelques circonstances pourtant, tout le disque cornéal en est atteint, comme après l'extraction du cristallin, par exemple, si la plaie est trèsétendue.
La gangrène totale de la cornée s'observe assez souvent à l'occasion des conjonctivites chémosiques, et en particulier des ophthalmies purulentes. Le bourrelet de la muqueuse péricornéale et lex travasationde matière qui a lieu dans ce bourrelet compriment les trois ordres de vaisseaux nourriciers de cette membrane, les étranglent et suspendent toute sa nutrition ; de là, la mortification. C'est ainsi aussi que le gland du pénis se gangrène, dans certains cas de paraphymosis. *
Saunders, qui a le premier décrit soigneusement la gangrène de la cornée et signalé cette maladie comme symptôme des ophthalmies purulentes, a prétendu que chez les vieillards cette membrane se mortifie spontanément quelquefois, comme les orteils le sont parla gangrène sénile. Je sais bien que la tache circulaire de la cornée qu'on rencontre chez beaucoup de personnes avancées en âge et que nous décrirons tout-à-l'heure sous le nom de gérontoxon, peut être considérée comme une sorte de dessèchement anémique de la circonférence de la même membrane ; mais il y a loin de là à la gangrène sénile dont parle Saunders. Pour mon compte, je n'ai jamais vu cette variété de nécrose corneale.
Les suppurations interlamellaires de la cornée peuvent aussi produire sa mortification totale, bien que cela soit rare. L'action compressive de certaines tumeurs, soit extérieures, soit internes de l'œil et de certaines suppurations profondes (empyème oculaire) entraîne tôt ou tard la mort de tout le disque; mais la cause la plus fréquente, après les conjonctivites chémosiques, est l'opération mal faite de 1 extraction du cristallin. Chez les vieillards surtout atteints de gérontoxon et dont les vaisseaux capillaires sont peu béants, ou en partie oblitères , 1 accident en question n'est pas très.rare. Ajoutons enfin que sur les animaux la division des troncs des nerfs de la cin~
quièine paire produit non-seulement l'ulcération, mais même la nécrose de toute la substance corn éa le.
La gangrène partielle est le plus souvent produite par l'action de quelques substances caustiques. Chez les maçons , on en observe souvent des exemples par le contact de la chaux ; Wardrop rapporte un exemple remarquable de ce cas (figure 3 de la deuxième planche de son Anal. morb. de l'œil). Après six mois de cécité, l'œil de ce malade s'est dépouillé des eschares, la couche profonde de la cornée qui était restée intacte a repris toute sa transparence, et l'organe a repris ses fonctions normales. Chez les personnes adonnées aux manipulations chimiques et chez certains ouvriers des usines le même phénomène n'est pas rare. Les chirurgiens produisent d'ailleurs eux-mêmes de ces gangrènes partielles à l'aide de caustiques, alors qu'ils veulent détruire certaines maladies de la cornée.
Dans toutes ces circonstances, la portion mortifiée s'exfolie sous forme de lamelles, précisément comme la substance des os nécrosés. On s'est même appuyé sur cette circonstance , pour soutenir la structure lamellaire de la cornée ; mais on n'a pas songé que le même argument avait été avancé à l'égard de la structure des os, et que cela n'a pas empêché d'établir que cette dernière n'est pas plus lamellaire que celle de la cornée (Scarpa).
•ÇIer. Caractères. La gangrène spontanée de la cornée se déclare par des symptômes analogues à ceux de la kératite. Cette membrane paraît terne, mate, nuageuse; puis elle devient opaque, grisâtre, floconneuse, mollasse. Enfin, elle se ramollit plus particulièrement dans son milieu, et crève sur ce point, si la mortification est totale. Dans le cas contraire, la couche nécrosée se sépare comme uneescharre de la circonférence au centre (Wardrop), et il y reste un ulcère qui ne tarde pas à se cicatriser.
Lorsque la maladie est la conséquence de l'opération de l'extraction du cristallin, le lambeau ne se recolle point, il blanchit, grisonne, s'affaisse, et l'œil ne tarde pas à se vider.
Dans le cas où la chose dépend de l'action d'un caustique, la cornée paraît un peu trouble d'abord , puis elle blanchit surtout a sa moitié inférieure où l'agent se porte naturellement. Les autres phénomènes sont comme ci-dessus.
Quelle que soit, du reste, la variété de la mortification de la cornée, elle est toujours accompagnée de conjonctivite intense et opiniâtre.
§ II. Pronostic grave ou très-grave.
§NI. Traitement Toujours antiphlogistique, surtout dans la première période de la maladie, je veux dire avant l'époque du ramollissement. Le traitement des conjonctivites aiguës lui est alors parfaitement applicable. Nous avons déjà dit qu'en cas d'ophthalmie purulente le meilleur moyen pour prévenir la gangrène de la cornée était l'excision rayonnante de la conjonctive : cela n'empêchera pas, bien entendu, de mettre en usage la médication des conjonctives. En
cas de gangrène, par cautérisation, Wardropa remarqué que le moyen le plus propre à apaiser la conjonctivite était une solution de nitrate d argent instillée entre les paupières. On conçoit, du reste, l'opiniâtreté de l'ophthalmie, si Ton réfléchit à l'action irritante que la présence de l'eschare exerce incessamment à la surface de l'œil.
Les Anglais, entr'autres Travers, Wardrop et Middlcmore, recommandent l'usage des remèdes toniques, généraux et locaux, le vin par exemple. Je pense que ces moyens ne remplissent ici aucune indication réelle; c'est là une idée surannée que nos prédécesseurs appliquaient à toutes les espèces de gangrène. Je ne m'étendrai pas davantage sur ce sujet; je terminerai en disant que, lorsque les circonstances de la gangrène de la cornée sont telles qu'il pourrait être utile de retarder la chute de l'eschare, rien de mieux que les fomentations d'eau chlorurée. Dupuytren a prouvé expérimentalement que ce moyen jouit de la faculté remarquable de durcir les eschaies en général, et de retarder leur chute.
Opacités ou taches de la cornée.
Le mot opacité exprime l'état général d'un corps non diaphane ; le mot tache ou taie, au contraire, s'applique à un point d'une surface dont le brillant est altéré par une circonstance accidentelle quelconque. Une tache pourtant peut être par elle-même diaphane. En conséquence , l'expression opacité serait plus propre pour désigner l'état de la cornée dont nous voulons nous occuper. L'usage néanmoins^fait qu'on se sert indifféremment de ces expressions; nous nous y conformerons.
§ Ier. Variétés. La classification des taies de la cornée admise par les auteurs ne porte que sur le degré de leur densité. On en admet généralement trois espèces, le nuage, l'albugo, le leucome. Ware en ajoute une quatrième, c'est l'opacité périphérique des vieillards qu'on appelle gérontoxon. Scarpa, de son côté, a décrit une sorte d'obscurcissement particulier qu'il a nommé spongiosité sanguine ; c'est la vascularité cornéalc des Anglais (v as cular cornea). Quelques autres praticiens enfin ont rangé les ossifications de la cornée au nombre des taies (Riberi). En voilà donc six espèces ou variétés , mais avant d'arriver à leur étude, d'autres distinctions deviennent nécessaires.
Une tache , quelle que soit son espèce, peut être plus ou moins profonde, circonscrite ou diffuse; centrale, latérale ou hémisphérique; linéaire , parcellaire, annulaire ou amorphe; récente ou ancienne; de couleur blanche, jaunâtre, rougeâtre ou perlée; enfin simple ou compliquée de phlogose, de synéchie, etc. On verra tout-àl'heure combien il importe de tenir compte de ces circonstances, pour apprécier convenablement tout ce qui a rapport à cette infirmité.
§ II. Caractères-. A. Nuage. C'est la taie la plus légère, la plus su-.
perficielle et la plus facile à guérir. Elle consiste dans une déposition de sérum ou de lymphe entre les mailles du tissu sous-conjonctival de la cornée, et se rallie toujours à une conjonctivite chronique, va^riqueuse (cirsophthalmie externe). Le nuage a ceci de propre qu'il laisse voir l'iris à travers sa substance, et n'anéantit pas complètement l'exercice de la vision. Ordinairement, cette opacité est générale, diffuse, quelquefois hémisphérique ou parcellaire. On peut résumer ainsi ses caractères :
1° Physiques. Conjonctive globulaire engorgée, infiltrée, œdémateuse, épaissie. Tissu sous-muqueux de la cornée, et couches superficielles de cette membrane, infiltrés d'une manière lactescente, analogue à de la fumée, à de la vapeur insinuée entre ses mailles. Vaisseaux plus ou moins variqueux , comme dans le pannus commençant. Pupille dilatée le plus souvent.
2° Physiologiques. Vision faible , trouble , indistincte, comme si les objets étaient couverts d'un gaz, d'un brouillard. Symptômes des conjonctivites chroniques ou de kératites légères.
B. Albugo. Cette expression est d'origine latine , elle signifie blancheur, chose blanche. On a voulu exprimer par là les taches de la cornée qui résultent d'une déposition de lymphe plastique, ainsi que cela s'observe dans les kératites au second degré (épicornéite). L'Albugo diffère du nuage, d'abord par sa nature fibrineuse, ensuite par son épaisseur plus considérable ; il ne laisse pas en effet voir l'iris à travers son tissu comme le nuage, il est ordinairement opaque, mais presque jamais diffus ; enfin, par sa situation profonde ; il peut exister d'ailleurs sans maladie de la conjonctive. Il a ceci de commun avec le nuage, qu'il peut se résorber et disparaître. L'albugo, comme on le voit, se rattache constamment à une inflammation de la cornée et peut être comparé aux fausses membranes, ou plutôt aux flocons de lymphe plastique qu'on observe à la place des séreuses enflammées; il donne l'idée d'une maladie qui est susceptible de résolution. Ses complications sont ordinairement de nature inflammatoire. On conçoit du reste sans peine que l'albugo peut se trouver combiné au nuage. C'est ce qu'on voit surtout dans le pannus dépendant de l'action irritante des granulations de la paupière supérieure.
1° Physiques. Cornée tachée par des dépôts fibrineux , circonscrits, à des profondeurs variables. Vaisseaux succursaux, comme ceux de la kératite. Conjonctive saine ou malade.
2° Physiologiques. Champ visuel rétréci ou anéanti; selon l'étendue et le siège de la tache. On conçoit que si le dépôt existe sur les bords de la cornée et qu'il n'encombre pas la pupille, la vision n'est que rétrécie, c'est-à-dire qu'elle n'est pas aussi étendue qu'à l'état normal. Ce rétrécissement visuel est d'autant plus prononcé et incommode que la tache se rapproche du centre de la cornée. A l'hémisphère inférieur et à l'externe, les taches nuisent plus à la vision que lorsqu'elles existent en dedans ou en haut de la cornée. C'est
parce qu'on regarde plus souvent de haut en bas et de dedans en dehors que dans les sens contraires. Lorsque la taie existe dans le milieu, la vision peut être abolie complètement ou en grande partie. Si cependant l'opacité n'a pas une grande étendue, les rayons latéraux permettent de voir jusqu'à un certain point ; l'œil se tourne latéralement et devient louche, lorsque, bien entendu, l'autre organe ne peut pas le remplacer, ou même quand l'autre organe est en assez bon état : tel était le cas d'un monsieur de province pour lequel M. Londe a dernièrement désiré avoir mon avis. Dans ces efforts fonctionnels, la pupille finit par subir un certain déplacement se portant du côté de la transparence. Ce tiraillement de la pupille, joint à la croissance de la cornée, chez les enfans, explique comment les taches de cette membrane se trouvent déplacées à la longue par rapport à l'axe pupillaire.
C. Leucome, mot grec synonyme d'albugo (teucos> blanc). Les anciens s'en servaient pour désigner indistinctement toute espèce de tache blanche de la cornée. Les Latins l'ont traduit par albugo, et cette traduction est exacte. Quelques auteurs du dix -huitième siècle cependant ont donné des significations différentes à ces deux mots: ils ont appliqué le mot grec aux taches anciennes, indélébiles; le latin aux récentes, guérissables. C'est aussi dans ce sens que Scarpa les a employés. Je conserve cette acception conventionnelle. Le leucome est donc une tache indélébile ; il résulte soit d'une cicatrice, soit d'un albugo ancien terminé par induration.
1° Physiques et physiologiques. Comme dansl'albugo; avec cette seule différence que dans le leucome la tache est dure, organisée, perlée , analogue quelquefois à la face interne des coquilles d'huîtres.
D. Opacité hématosique. (Tache sanguine de Scarpa; vascularité cornéale des Anglais). « Il existe, dit le vénéiable Scarpa, une autre espèce à'albugo, suite d'ophthalmie chronique variqueuse, dans laquelle non-seulement les vaisseaux sanguins delà conjonctive qui tapisse la cornée, sont dilatés outre mesure, mais aussi ceux qui en trent dansla composition de cette membrane elle-même. Dans cette espèce d'albugo, l'épanehement qui se fait entre les lames de la conjonctive est plutôt sanguin que lymphatique ; de sortetjue si l'on retranche avec l'instrument les vaisseaux variqueux qui parcourent cette membrane, on obtient bien l'évacuation instantanée des vaisseaux qui se rendent à la cornée, mais ils se remplissent bientôt de ^nouveau, parce qu'ils communiquent avec d'autres vaisseaux plus petits, situés profondément dans la texture même de la cornée. La preuve de cela, c'est que si l'on pratique de petites ponctions sur l'œil, le sang sort comme si l'on exprimait une éponge. Cette espèce d'albugo, produite par l'excès de distension des vaisseaux superficiels et profonds de la conjonctive et de la cornée , résiste à tous les moyens préconisés jusqu'ici pour rétablir la transparence de la cornée, même à l'excision des vaisseaux et à l'emploi des topique* as-
tringens et corroborons. » Tel est le tableau plein de vérité qui nous a été laissé par le chirurgien de Pavie sur l'opacité hématosique de la cornée. On ne confondra pas cette maladie avec le pannus dont nous avons parlé. Le pannus on effet est une affection de la conjonctive cornéale et des couches superficielles de la cornée, tandis que l'opacité hématosique appartient exclusivement à la substance propre, au parenchyme de cette membrane. Ces deux maladies peuvent exister séparément, mais on les rencontre souvent ensemble. Une chose importante à faire noter à ce sujet, c'est que les vaisseaux à sang rouge qu'on voit dans la substance de la cornée sont le résultat d'une hypertrophie chronique des vaisseaux normaux et invisibles de l'état normal, ou bien de nouvelle formation. On pourrait, je crois, comparer l'altération dont il s'agit à l'hépatisation pulmonaire commençante.
1° Physiques, Cornée opaque et rougeâtre, soit partiellement, soit dans toute son étendue. Plexus vasculaire dans le tissu cornéal, de dimensions variables, se continuant avec une zone vasculaire péricornéale, comme dans les kératites chroniques; obscurcissement cornéal. Albugos circonscrits et nuages quelquefois. Symptômes de cornéite chronique. Complications diverses.
2° Physiologiques. Abolition complète ou presque complète de la vision.
E. Opacité os téique (ossification delà cornée). Plusieurs faits prouvent que certaines opacités de la cornée ne sont autre chose que des ossifications partielles de cette membrane. Ces ossifications peuvent être comparées à celles qu'on rencontre soit dans les articulations de certains sujets goutteux et rhumatisans, soit dans la substance de la vaginale testiculaire , du péricarde, de la plèvre, etc. Elles sont tantôt parcellaires, tantôt lamellaires ; leur siège est dans le tissu sous-conjonctival delà cornée, entre les lames de cette membrane, ou bien à sa face postérieure sur la membrane de Descemet. Dans un cas rapporté par Wardrop (Ouv. cité, t. I, p. 72), la cornée était généralement opaque. Après la mort, la dissection a fait connaître et extraire d'entre les lames de cette membrane un feuillet osseux, dur, lisse, de figure ovale, pesant deux grains. Dans un autre cas du même auteur, la dissection a fait constater des parcelles calcaires inégales sur la face postérieure de la cornée. Sanderson a traité une femme âgée de trente et un ans, pour un leucome fort incommode, s'étendant de la partie supérieure de la cornée à la face interne et postérieure de la sclérotique ; là tache avait quelque chose d'anomal et paraissait faire saillie dans la chambre antérieure comme un corps étranger; il a pratiqué un lambeau à la cornée, comme pour extraire le cristallin, a saisi avec des pinces le prétendu leucome et l'a extrait en employant une certaine force ; c'était une lame osseuse, de l'épaisseur du papier à écrire, et ayant plusieurs lignes de superficie : la malade a guéri. Un fait absolument pareil, opéré de la même manière, a été dernièrement rencontré dans un des hôpitaux
de Londres, j'en ai reproduit les détails dans la Gazette Médicale. Des observations analogues se trouvent consignées dans les ouvrages «le Glemens et de Travers. Quant au mode de formation de ces sortes de lames osseuses, je me suis longuement expliqué dans un autre travail {V. mes quatre mémoires sur les ossifications accidentelles, inséras dans la Gazette Médicale de Paris , 1834 — 5).
F. Géronlozon, arc sénile, ou tache périphérique des vieillards. Après l'âge de 50 ans, la périphérie de la cornée présente chez beaucoup de personnes une opacité blanchâtre semblable à une zone ayant une ligne à une et demie de largeur ; je ne l'ai jamais vue dépasser cette limite. Ware, cependant, affirme que chez quelques vieillards cette bande occupe presque toute la cornée, et ne laisse qu'à peine un point diaphane dans le centre pour le passage d'un pinceau de rayons sur la pupille. Aucun fait cependant n'existe qui prouve que la vue ait été sérieusement endommagée par cette espèce de tache. On s'accorde généralement à la croire innocente, et à la considérer comme une sorte d'atrophie sénile, d'éburnation de la cornée; pourtant les blessures faites dans ce cercle, pour l'extraction de la cataracte, se réunissent assez bien. Je dois ajouter que, dans quelques cas très-rares, -l'opacité en question a été rencontrée en bas âge; Wardrop Ta vue chez un enfant qui venait de naître, et je l'ai observée chez un séminariste âgé de vingt et quelques années, adonné à la masturbation et menacé de phthisie.
G. Terminaisons. 1°. Résolution complète ou incomplète, si l'opacité est de nature absorbable, comme le nuage et l'albugo récens; 2° Etat stationnaire; 3° Cécité et atrophie oculaire dans quelques cas.
§ II. Etiologie. 1° Prédisposante. Il est d'observation que les enfans, surtout les faibles et scrofuleux, sont plus prédisposés que les adultes aux taches proprement dites de la cornée. La fréquence de la kératite dans l'enfance , et la spongiosité vasculaire de la cornée à cet âge rendent raison de ce fait. Aucune prédisposition particulière pourtant n'est nécessaire pour les taies provenant de causes traumatiques. On conçoit néanmoins qu'une plaie de la cornée qui se réunirait par première intention, et sans laisser d'opacité incommode chez un individu de bonne constitution, puisse déterminer un leucome plus ou moins grave cliez un autre de constitution discrasique ou faible. Sous ce point de vue, la mauvaise constitution serait donc une prédisposition aux opacités de la cornée. Les personnes surtout sujettes aux ophthalmies habituelles, ou dont un œil a été couvert de leucomes spontanés, sont souvent très-prédisposés à subir la même affection à l'autre œil. Cette circonstance est importante à noter , surtout pour le choix de la méthode dans l'opération de la cataracte.
J'ai opéré dernièrement Me d'une cataracte à l'œil gauche, en
présence de MM. Yvan et Adorne. J'ai mis en usage l'extraction qui a parfaitement réussi sous tous les rapports comme opération ; mais elle a échoué comme remède, la cornée s'étant couverte de leucomes
comme Vautre ; il reste chez cette malade la ressource d'une pupille artificielle.
2° Occasionnelle. A part les deux dernières variétés d'opacités (ostéique, gérontoxon), on peut regarder la kératite comme la cause occasionnelle et unique de toutes les taches de la cornée. C'est sous son influence en effet que de la fibrine, de la lymphe plastique s'épanche à la surface d'un ulcère, d'une plaie de cette membrane, entre ses lames ou à sa surface , et que des vaisseaux succursaux de la matière morbide se développent. Ajoutons néanmoins qu'un simple dérangement moléculaire de la cox-née , par plénitude excessive de l'œil, peut troubler sa transparence. En comprimant fortement les humeurs de l'œil sur un cadavre contre la cornée, celle-ci devient opaque comme dans le nuage. Les injections aqueuses produisent le même effet. On sait, d'ailleurs, que la cornée se trouble chez les brebis et les bœufs après les longues marches forcées (Wardrop), et nous voyons fréquemment la même membrane devenir opaque par la seule distension qu'elle éprouve dans certaines hydropisies des chambres oculaires.
3° Prochaine. C'est cette même matière sécrétée par le travail phlogistique, et le développement anormal des vaisseaux sous l'influence du même travail , qui en constituent la cause prochaine. C'est ainsi aussi que les membranes séreuses en général, et en particulier la cristalloïde, perdent le plus souvent leur transparence, et que des maladies secondaires s'établissent.
§ III. Pronostic. Les élémens du pronostic reposent sur une foule de circonstances que nous venons d'exposer dans les paragraphes précédens. Il est favorable, réservé ou grave, selon la nature, le siège, l'étendue, l'ancienneté, les complications de l'opacité, l'âge et la constitution du sujet. On saisit facilement, d'après ce qui précède, le développement dont ces propositions sont susceptibles.
§ IV. Traitement. La première indication curative importante que toute opacité présente, c'est sa simplification, s'il y a lieu. Or, la simplification la plus urgente et sur laquelle l'art a le plus d'accès est relative à la phlogose Cela suppose, comme on le voit , que la taie soit récente. Vient ensuite l'excision des vaisseaux variqueux.
1° A ntiphlo gis tiques. Tant que l'opacité est récente, je veux dire datant de quelques semaines, en supposant qu'aucune trace de phlogose n'est visible, le traitement antiphlogistique général et local est ce qu'il y a de plus convenable , du moins pour commencer. A plus forte raison si la taie est accompagnée de conjonctivite ou de kératite. Dans ce cas, sont exactement applicables les principes que nous avons exposés eu parlant de ces maladies. On conçoit que l'opacité, n'étant alors qu'un symptôme simple d'une maladie actuellement en vigueur, ne mérite pas une médication particulière. Il en est autrement lorsque la phlogose a disparu et que la tache reste comme une affection ayant une existence propre. Sans répéter ce que nous avons exposé à l'occasion de ces phlogoses, je dirai que je me trouve
bien en général de commencer le traitement des opacités récentes à l'aide de frictions abondantes de pommade mercnrielle autour de l'orbite dans le jour, et de cataplasmes de feuilles de laitue cuites dans du lait, le soir. Je fais prendre en même temps quelques purgatifs, des bains avec affusion froide ou dégourdie sur le front, et je me règle ensuite différemment, selon les conditions et la tendance de la marche de la maladie. Le plus souvent, quelques collyres astringens sont nécessaires plus tard pour achever la résorption et éclaircir complètement la cornée. Scarpa se contente de dire qu'on doit appliquer généralement au nuage et à l'albugo récent le traitement des ophthalmies chroniques.
2° Incision et excision des vaisseaux. Il est d'observation que le leucome, le nuage et Talbugo sont le plus souvent alimentés par des vaisseaux hypertrophiés qui passent sur la cornée ou qui pénètrent dans sa substance et aboutissent à la tache. Quelquefois même ces vaisseaux sont la partie la plus essentielle de l'opacité, comme dans la taie hématosique , par exemple. Il y a évidemment indication d'enlever ces vaisseaux , ou du moins de rompre leur communication avec la cornée ; mais on conçoit bien que ce n'est qu'après que tout symptôme inflammatoire a été enrayé qu'on peut viser à ce but. On s'est plusieurs fois contenté de saisir les plus superficiels d'entreeux et de les diviser avec une lancette ; mais l'expérience a fait voir que ce procédé était insuffisant, leur circulation se rétablissant bientôt après. Scarpa et Monteggia en ont proposé l'excision sur la périphérie de la cornée, conjointement à une portion de la muqueuse dans laquelle ils marchent. Cette opération a été pratiquée quelquefois avec avantage par plusieurs chirurgiens, mais très souvent aussi elle est insuffisante, car plusieurs vaisseaux qui alimentent l'opacité sont profondément placés et passent de la substance de la sclérotique à celle de la cornée, sans pouvoir être saisis par les pinces ni par l'érigne. C'est ce qui a lieu surtout dans l'opacité hématosique. M. Riberi a pensé que l'incision de la cornée , comme pour l'extraction du cristallin, pourrait dans ces cas procurer fatrophie de ces vaisseaux, et, par conséquent, l'éclaircissement de l'aire cornéale; il assure l'avoir plusieurs fois mise en pratique, et avec succès (Ouvr. cité p. 105). Le même procédé avait été déjà proposé par Wardrop dans les cas de nuage accompagnés de plénitude oculaire. Cette médication mérite d'être d'autant mieux prise en considération, que la maladie à laquelle on l'applique est fort grave et au-dessus des autres ressources de l'art; elle est applicable également dans les cas de pannus. Il est bien entendu que la cornée ne devra être incisée que du côté delà vascularité seulement, et après que l'élément inflammatoire aura été dissipé. Si la vascularité était générale, on pourrait opérer d'abord d'un côté, et quelque temps après de l'autre. Nous venons de voir d'ailleurs que la même opération est indiquée aussi en cas d'opacité ostéique.
3° Collyres excitans et résolutifs. Lorsque l'opacité est devenue
chronique, qu'elle a acquis les conditions d'une maladie simple, atonique , et existant d'elle-même , il est de règle de l'attaquer par des topiques excitans qui provoquent sa résorption. Cela suppose, par conséquent, que le mal n'est pas organisé et fixe comme le leucome. Une infinité de remèdes ont été vantés dans ce but depuis la plus haute antiquité.
A. tapeurs aromatiques. Wenzel préconise la vapeur d'infusion de café qu'on doit diriger sur l'œil à l'aide d'un tuyau d'entonnoir adapté à une cafetière. D'autres ont préféré des vapeurs d'autre nature avec addition de camphre, de laudanum, d'eau de Cologne, etc
B. Douches d'eau minérale. Les eaux minérales ferrugineuses, les salino-thermales, celles de la mer, etc., ont été employées en forme de douches sur les paupières fermées et avec un grand succès. J'ai beaucoup de confiance dans l'efficacité résolutive de ce moyen. Un malade a qui j'ai conseillé l'usage des douches oculaires pour un albugo ancien, s'en est fort bien trouvé, malgré qu'il ne se soit servi que de l'eau de pompe à laquelle il ajoutait du sel gris. On comprend aisément que l'activité du remède en question peut être augmentée ou affaiblie, selon les exigences de la maladie.
C. Collyres secs. Les anciens avaient pour pratique d'insuffler sur la cornée, et principalement sur la plaie, des poudres plus ou moins excitantes, telles que du verre porphyrisé , du sucre-candi en poudre, du tabac, etc. Dupuytren y a substitué du calomel à la vapeur. Van-Swieten vante beaucoup les insufflations de sublimé corrosif, surtout si la tache se rallie à une affection vénérienne; il assure qu'on peut, sans le moindre danger, injecter de cette poudre sur l'œil, et que les albugos se résolvent en peu de temps sous son influence. Plusieurs praticiens se sont servis de ce dernier collyre avec le plus grand avantage (Middlemore). Le sulfate de quininine et des poudres d'autre nature ont été également employés dans le même but.
D. Collyres liquides. La liste des collyres liquides vantés contre les opacités cornéales est interminable. Les plus usités sont 1° le collyre dit azuré dont voici la formule :
P. Sel ammoniac, 2 scrupules.
Acétate de cuivre, 4 grains.
Eau de chaux, 8 onces : Laissez digérer pendant vingt-quatre heures, et filtrez.
2° Le collyre ammoniacal de Grœffe :
P. Huile de noix, 1 once.
Ammoniac liquide, 20 gouttes.
3° Le vin stibié, la teinture vineuse d'opium , le laudanum pur appliqué avec un pinceau ; le fiel de bœuf ou de brebis , l'huile de foie de morue, la solution de nitrate d'argent, etc., etc.
E. Pommades. Toutes celles dont nous avons parlé à l'article conjonctivite.
4° Scarifications. Galvano-poncture. Lorsque l'albugo est devenu tout-à-fait atonique , Demours avait pour pratique de le piquer une ou plusieurs fois avec la pointe d'une lancette portée obliquement, pour ne pas percer la cornée de part en part ; il prescrivait ensuite l'usage de bains locaux d'eau de Balaruc. Travers se vante aussi beaucoup de cette conduite ; il pratique la ponction à l'aide d'une aiguille à cataracte. On pourrait se servir également d'une aiguille à acuponcture et y diriger un courant galvanique; ce moyen pourrait déterminer la résolution des taies qui auraient résisté aux autres remèdes : j'attends la première occasion pour le mettre en usage. Je me sers déjà depuis quelque temps des courans galvaniques dans plusieurs maladies graves de l'œil avec un succès inespéré ; j'en ferai connaître les détails à mesure que l'occasion s'en présentera. Je dirai enfin que quelques personnes avaient proposé de passer un petit séton très-fin dans la substance de la taie et de l'y laisser quelques temps : ce projet me paraît peu rationnel.
5° Ablation. Kératoplastie. On avait cru autrefois que certaines lâches de la cornée pourraient être excisées avec le scalpel ; on n'avait pas réflchi que ce moyen donnait nécessairement lieu à une cicatrice consécutive aussi fâcheuse, ou plus fâcheuse même que la couche opaque qu'on voulait enlever, et qu'en affaiblissant la cornée on déterminerait la formation d'un stapliylome grave. Un chirurgien qui a voulu pratiquer cette opération, malgré les avis contraires de Desaultet Demours qui avaient été consultés à cet objet, a vu naître quelque temps après un staphylome énorme sur le lieu de l'excision.
D'autres ont proposé d'enlever le leucome lorsqu'il est général en excisant circulairement la cornée, comme dans l'amputation de l'œil (V. page 69), et d'y coller une nouvelle cornée qui pût remplir les fonctions de celle de l'état normal. Cette idée est née en 1789 à Montpellier, et a reçu l'approbation de cette faculté. Elle consiste à faire fabriquer une cornée en verre, en corne ou en écaille fine, ayant des petits trous à la circonférence, pour être cousue sur le cercle antérieur de la sclérotique aussitôt que la cornée leucomaleuse aura été enlevée. Pellier décrit sérieusement plusieurs procédés pour cet objet dans le tome Ier de son Précis du cours d'opérations sur la chirurgie des feux , page 94.
Dans ces dernières années, cette idée a été prisé en sous-œuvre eu Allemagne. Reisinger a proposé de i> mplacer la cornée excisée par une cornée d'animal vivant, celle du porc, par exemple, qu'on fixerait à l'aide d'une suture fine comme dans les procédés connus d'autoplastie. Des procédés divers ont été imaginés. Comme cependant tout cela n'est encore qu'un simple projet, je m'abstiens de reproduire plus longuement les détails qui s'y rattachent; ils se trouvent consignés dans plusieurs journaux de médecine.
Le seul moyen proposable à mon avis, pour corriger la difformité dans les leucomes généraux, c'est la prothèse à l'aide d'un œil artificiel ; l'application de ce moyen pourrait exiger d'abord l'amputation
( in )
de la cornée. Je ne parle pas de la pupille artificielle que la présence d'un leucome pourrait réclamer, ce sujet devant être traité plus loin.
Je termine en disant que, pour tirer tout le parti possible des moyens résolutifs dont nous venons de parler , il faut qu'ils soient employés avec persévérance pendant plusieurs mois, des années entières même quelquefois, et diversement combinés.
Seizième leçon — ULCÉRATIONS DE LA CORNÉE.
Une des maladies les plus fréquentes de l'œil est celle dont nous allons nous occuper. On peut dire, sans crainte d'être démenti, que le tiers des sujets atteints d'atn étions oculaires offrent des ulcérations à la cornée. Sur 6744 individus traités par Saunders à l'infirmerie ophthalmique de Londres, 1983 offraient l'espèce de lésion dont nous voulons parler. A la cornée, comme ailleurs, tout ulcère doit être regardé comme un organe morbide de création nouvelle, irritant sans cesse les tissus adjacens, et déterminant des maladies secondaires plus ou moins graves. La perte de la vue et des difformités assez choquantes en sont parfois la conséquence. C'est déjà exprimer, par les considérations qui précèdent, l'importance de cette affection. Un premier fait essentiel à noter, c'est que les ulcères de la cornée se rencontrent plus souvent chez les sujets à constitution faible que chez les forts, bien que tous les âges, toutes les constitutions y soient d'ailleurs sujets. Cette circonstance, jointe à certains caractères physiques qu'ils présentent, les ont fait comparer aux ulcérations des cartilages articulaires. On peut jusqu'à un certain point soutenir une pareille comparaison.
§ Ier. Variétés. A. Sous le rapport de leur étendue, les ulcères sont superficiels ou profonds, petits ou larges. Il y a des ulcères tellement superficiels, qu'ils ressemblent à de véritables excoriations, comme s'ils eussent été formés par un vésicatoire ou par de l'eau chaude; d'autres , au contraire, sont creux, profonds, à bords plus ou moins réguliers ; leur érosion ressemble quelquefois à celles de certains chancres vénériens primitifs, comme si elle eût été faite par un emporte-pièce. Les ulcères profonds n'ont pas ordinairement une grande étendue en largeur; les superficiels, au contraire, occupent quelquefois une entière moitié de la surface cornéale. Dans certains cas cependant, et ceci est assez fréquent, les ulcérations superficielles sont extrêmement petites, comme la pointe d'une épingle; elles ressemblent à des aphtes mercurielles, et il faut, pour les apercevoir, se placer devant une fenêtre et regarder l'œil obliquement contre le jour.
B. Sous le point de vue de leur siège, elles sont anti-corn éales, rétro-cornéalés , interlamellaires , centrales ou périphériques. On ne
les voit ordinairement qu'à la face antérieure de la cornée. Dans quelques cas pourtant elles existent à sa face postérieure. C'est ce qui a lieu lorsque des suppurations interlamellaires s'ouvrent du côté de l'humeur aqueuse. Mauchart a été le premier à signaler cette variété d'ulcère, et Ton ne voit pas pourquoi Boyer ne l'a indiquée que sous forme de doute. Aujourd'hui aucun auteur ne conteste son existence. Travers a aussi parlé des ulcères interlamellaires : il a donné ce nom au travail suppura tif de l'onyx. Lorsqu'il devient chronique, effectivement ce travail peut être regardé comme tout-à-fait ulcératif. Les ulcères supeficiels se rencontrent plus souvent vers la périphérie que vers le centre de la cornée ; le contraire a lieu pour les profonds. Travers croit que les ulcères profonds se forment plus facilement au centre, parce que c'est là que la cornée est le moins animalisée, et, par conséquent le plus susceptible d'érosion. Demours a signalé une variété d'ulcération périphérique superficielle, dont personne n'avait parlé avant lui; c'est une sorte d'érosion de la forme d'un croissant qui occupe le demi-cercle supérieur de la circonférence de la cornée, et est couverte parla paupière supérieure : cette ulcération se rencontre chez les personnes d'âge avancé, et est assez difficile à guérir.
C. Quant à leur nature enfin, ils sont simples ou compliqués (dyscrasiques , cancéreux , fongueux, etc.). L'existence d'un ulcère chronique se rattache ordinairement à un principe morbide intérieur. Des causes irritatives locales pourtant peuvent les entretenir; nous en voyons souvent des exemples aux jambes couvertes de varices et ailleurs. Les ulcères couverts de fongosités ne sont pas toujours de nature maligne : à la cornée cependant cette complication leur donne une gravité sérieuse. Enfin, Demours a distingué les ulcères de la cornée, en ceux dont le fond est opaque et ceux dont le fond est diaphane ; les premiers indiquent toujours une affection grave. Cette distinction correspond à celle des ulcères profonds et superficiels que nous prenons pour base de notre description.
§ IL Caractères, Le plus souvent, le début des ulcères de la cornée est précédé d'une ophthalmie plus ou moins intense; des pustules, des phlyctènes se forment qui dégénèrent en ulcères. Quelquefois cependant l'érosion a lieu sans cette circonstance ; il se passe un travail de résorption presque anémique , et sans maladie préalable la cornée se trouve excoriée , ulcérée. Les ulcères à fond diaphane commencent ordinairement de cette dernière manière ; leur existence peut être comparée à celle des érosions des cartilages et des os par l'action compressive des tumeurs pulsatiles.
A. Physiques. Les ulcères superficiels offrent une ressemblance parfaite avec les aphtes qui naissent aux contours des canaux muqueux ou dans des endroits dont la peau est tendue et fine (oreilles^ lèvres, langue, narines , gland, bords palpébraux, tétons, etc.). On peut résumer ainsi les caractères physiques des ulcères superficiels t érosion légère ; circonférence ordinairement irrégulière ; fond trans-
parent et couvert de houppes nerveuses (Scarpa) , écoulement séreux , tendance à l'empiétement , compliqués ou non d'ophthalmie (conjonctivite, kératite, sclérotite de nature variable). Un auteur anglais dit avec raison qu'en les regardant de côté, les ulcères à fond diaphane ressemblent aux ablations partielles qu'on pratique avec un bistouri bien tranchant sur la cornée d'un animal récemment tué.
Les ulcères profonds présentent une forme évasée ou en entonnoir ; empiétement en profondeur plutôt qu'en superficie ; bords élevés, déchiquetés, humides et comme baveux ; fond grisâtre , quelquefois blanc ; écoulement sanieux , acre; cornée plus ou moins opaque, surtout autour de l'ulcère ; conjonctive plus ou moins injectée; symptômes de kératite ; complications ; ophthalmie dyscrasique ; fongosités, hypopion, albugo, etc.
B. Physiologiques. Irritation oculaire. La kératite et la conjonctivite qui accompagnent les ulcères de la cornée sont le plus souvent primitives, elle s'exaspèrent, et par l'action irradia tive de l'ulcère et par le frottement des paupières qui agissent sur l'érosion elle-même. Douleur acre , brûlante, s'irradiant du point ulcéré au front et à la tempe; photophobie assez souvent. Ce caractère pourtant peut manquer; il dépend d'une irritation de la rétine, irritation qu'on peut regarder comme une complication de la kératite ulcérative. Lorsqu'elle existe, la photophobie est accompagnée de blépharospasme et de larmoiement, ainsi qu'on le voit surtout chez les enfans scrofuleux. Sentiment de tension oculaire. Immobilité de l'œil et des paupières. Gomme le frottement produit de la douleur, les malades craignent de mouvoir les paupières, dans certaines espèces d'ulcères. Trouble plus ou moins grand de la vision. Irritabilité générale.
Nous venons déjà de dire que, pour bien apprécier les ulcères de le cornée, il faut les examiner à un jour assez clair et en les regardant obliquement et de côté. On distingue de suite aux caractères précédens si l'érosion est superficielle ou profonde; mais ce qu'il importe surtout d'examiner, c'est la nature de la phlogose avec laquelle ils co-existent ; car c'est sur cette connaissance que le traitement est souvent établi : or, la détermination de la nature de la phlogose et, par conséquent, de l'ulcère, est basée sur les principes déjà exposés dans les chapitres des conjonctivites et des kératites, et sur celui des sclérotites dont nous devons nous occuper. Disons seulement ici que, d'après Wardrop , les ulcères à fond blanchâtre ne se rencontrent que chez les sujets goutteux.
C. Terminaisons. Les ulcères superficiels se terminent ordinairement en bien , et sans laisser d'opacité bien apparente. Ils restent cependant stationnaires pendant long-temps quelquefois, et peuvent occasionner un obscurcissement plus ou moins considérable. Middlemore prétend que l'ulcère périphérique de Demours peut se terminer par la gangrène de la cornée , s'il envahit tout le cercle de cette membrane ; je ne connais aucun exemple de ce cas.
Les ulcères profonds se terminent toujours par une maladie secondaire. Lorsque les choses vont pour le mieux, la terminaison ordinaire est un leucome plus ou moins incommode et difforme. Si l'ulcère fait des progrès en profondeur , il peut donner lieu à un prolapsus de la membrane de l'humeur aqueuse (hernie de la cornée), à une fistule cornéale ou à un stapliylome. En perforant cette membrane , l'ulcère occasionne l'écoulement de l'humeur aqueuse, une procidence de l'iris, ou bien l'évacuation du cristallin et du corps vitré, et, par conséquent, la perte des fonctions et de la forme de l'organe ; mais les terminaisons les plus ordinaires sont le leucome et le prolapsus irien.
§ III. Etiologie. Nous venons de dire que les ulcérations de la cornée étaient une maladie des constitutions faibles. C'était déjà faire pressentir que leur existence doit se rattacher à certains états de l'organisme général. Des causes locales cependant peuvent également y donner lieu.
A. Prédisposante. L'enfance prédispose plus que tout autre âge aux ulcérations de la cornée , par les mêmes raisons qu'elle prédispose aux kératites. Toutes les maladies éruptives aiguës du jeune âge et l'af* fection scrofuleuse peuvent donner lieu aux ulcérations de la cornée. La vieillesse y prédispose également, mais par d'autres raisons: selon Travers, le manque de vitalité détermine des résorptions ulcéra tives. On sait, d'ailleurs, que chez quelques animaux qu'on fait mourir d'inédie, les cornées s'ulcèrent plus ou moins, et que des taches anciennes sur ces membranes disparaissent quelquefois chez les agonisans (Wardrop). Toutes les maladies cutanées qui réagissent sur l'œil et les ophthalmies chroniques peuvent d'ailleurs être rangées au nombre des causes prédisposantes des ulcères de la cornée.
B. Occasionnelle. On peut en général regarder les ulcérations actives de la cornée comme le résultat d'une kératite, cependant des causes variables peuvent occasionner ce travail. Les blessures supputantes de la cornée , les brûlures , les phlyctènes, toutes les conjonctivites en général, enfm certaines lésions des nerfs de la cinquième paire sont au nombre de ces causes ; je dis certaines lésions, car toutes les altérations de ces nerfs ne produisent pas l'ulcération de la cornée. On sait qu'en coupant ces nerfs sur les animaux , les cornées s'ulcèrent, se perforent et l'œil se vide. J'ai vu deux fois cette espèce d'ulcère de la cornée, elle n'existe jamais seule; la narine, la bouche, les dents et la face du même côté sont affectées en même temps ; on en peut lire un exemple remarquable, accompagné d'autopsie, dans le London médical gazette , 12 décembre 1835 , et dans 1'. American journal oftke médical sciences, août 1836, p. 474.
C. Prochaine. Travail d'érosion phlogistique dans les ulcères actifs ou profonds. Résorption passive, adynamique dans les artères superficiels et dans ceux dépendant d'une altération de la cinquième paire.
§ IV. Pronostic. Réservé , mais plutôt favorable dans les ulcères
superficiels ; variable dans les ulcères profonds. La gravité, dans ce dernier cas , est toujours en raison du siège plus ou moins central de la lésion , de son étendue, de ses complications et de sa tendance pour telle ou telle terminaison. Quand l'ulcère devient perforant, c'est toujours une maladie grave qui entraîne très-souvent la perte de la vision, sinon de la forme même de l'organe. Il importe de prévenir d'avance le malade ou ses parens des issues possibles de la maladie, afin qu'on n'attribue pas au traitement ce qui est la conséquence inévitable de l'affection.
§ IV. Traitement, Ici, comme dans le traitement de plusieurs autres maladies, la première chose à faire, c'est de simplifier la lésion, s'il y a lieu. Bien que l'irritation excessive de l'œil ulcéré tienne souvent à la présence même de l'ulcère et qu'elle se dissipe presque toujours après la cautérisation de ce dernier, il y a convenance à débuter par combattre la photophobie et la douleur à l'aide d'une ou plusieurs saignées , soit générales , soit locales , et de frictions abondantes de pommade mercurielle belladonisée autour de l'orbite. Des cataplasmes adoucissans de laitue cuite dans du lait, qu'on couvre d'une couche de la même pommade et qu'on applique sur les paupières, remplissent également bien l'indication.
Si l'ulcère est superficiel, il suffit de traiter la maladie à laquelle il se rattache pour le guérir. Quelques collyres résolutifs, entre autres une légère solution de pierre infernale (deux à trois grains par once d'eau de rose), des pommades de vertu analogue dont nous avons donné les formules, procurent généralement la guérison. Si l'ulcère résiste, ce qui est rare, on fera usage d'une solution de pierre infernale (20 grains par once) qu'on portera avec un pinceau mou sur l'ulcération. Ce dernier moyen est surtout nécessaire dans l'ulcère périphérique de Demours. Quant au traitement constitutionnel, i! doit être tonique, si le mal se rencontre chez des individus âgés et presque anémiques.
Dans les cas d'ulcères profonds, actifs, le traitement doit être bien autrement énergique. Indépendamment des remèdes anti-ophthalmiques généraux et locaux, il faut attaquer l'ulcère par la cautérisation à l'aide du nitrate d'argent solide, disposé en crayon. Le malade est assis ou couché , un aide fixe sa tête et relève la paupière ; le chirurgien s'oppose aux mouvemens de l'œilavec son doigt, appuie plus ou moins fortement la pierre infernale sur le creux de l'ulcère et iave ensuite avec de l'eau fraîche. Les auteurs qui craignent l'emploi de ce moyen ordonnent de passer aussitôt au pinceau trempé dans de l'huile et de laver ensuite avec du lait tiède. Je me suis toujours mieux trouvé de l'eau fraîche, qui apaise plus promptement la douleur. Le peu de pierre qui se répand sur la conjonctive n'entraîne aucun inconvénient. La douleur causée par l'opération est excessivement vive; il faut saisir l'œil au vol, pour ainsi dire : si l'on tâtonne avec la pierre , il n'est plus possible d'atteindre l'ulcère dans la même séance, surtout s'il s'agit d'un enfant. Une heure ou deux
api es, le calme survient et le malade ne souffre plus ni de Fulcèreni de la cautérisation; mais deux, trois ou quatre jours plus tard, les souffrances reparaissent souvent comme auparavant, par suite de la chute de l'escarre. On revient à la même opération jusqu'à la cicatrisation complète. Il est rare qu'on soit obligé de répéter plus de deux fois la cautérisation pour obtenir l'oblitération de l'ulcère. Du moment, dit Scarpa, que le fond ulcéreux devient rosé, il faut s'abstenir de l'emploi du caustique ; cela indique que la nature travaille à la réparation de la brèche, et que la gueVison ne tarde pas à s'effectuer. Cette remarque pratique qui s'applique d'ailleurs à toutes les surfaces suppurantes, est de la plus grande vérité, et l'on conçoit combien il serait grave de répéter la cautérisation dès ce moment. Aussitôt que le travail réparateur commence, on voit des vaisseaux sanguins pénétrer dans l'ulcération et fournir la matière plastique de la cicatrice. Des collyres résolutifs serviront à l'achèvement de la cure.
Lorsque l'ulcère est compliqué de fongosités, la maladie offre plus de gravité, et bien que le traitement soit basé sur la cautérisation répétée, il faut s'attendre souvent à la perforation de la cornée après la destruction des végétations morbides. On traitera le prolapsus irien qui ni est la conséquence, et les antres terminaisons possibles, d'après les données qu'on trouvera exposées dans les chapitres respectifs.
Je n'ignore point que plusieurs auteurs modernes se sont élevés contre la pratique de la cautérisation, si hautement recommandée et éciaircie par les expériences cliniques de Scarpa; mais la pratique qu'on voudrait lui substituer est non-seulement inférieure sous plusieurs rapports, mais même fort souvent insuffisante pour la guérison. Je pourrais citer un assez grand nombre de faits de ma pratique, pour prouver cette assertion.
Je termine ce chapitre par le passage suivant que je transcris de l'ouvrage de Celse.
« Les pustules des yeux, dit Celse, lib. sext., se changent quelquefois en ulcères; on les traite, lorsqu'elles sont récentes, avec des médicamens adoucissans et qui sont à peu près les mêmes que ceux que j'ai indiqués pour les pustules. Il y a aussi un collyre qui est spécifique pour les ulcères, on l'appelle dialiban. Il se prépare avec du cuivre brûlé et lavé, d'opium frit (papaveris lacrymœ frictœ), de chacun p. 1; de tutie lavée, d'encens, d'antimoine brûlé et lavé, de myrrhe, de gomme, de chaque, p. 2. » Pour les ulcères sordides, l'auteur prescrit des remèdes cautérétiques.
Dix-huitième leçon. — KERATOCELES.
(Tumeurs de la cornée.)
Les tumeurs de la cornée peuvent être divisées en deux catégories,
les unes comprennent les dégénérescences propi es de cette membrane, on les désigne sous le nom de stapliylome , les autres se rapportent aux végétations accidentelles, ou tumeurs parasites, qui s'engendrent sur la cornée et qu'on connaît sous les noms de kystes, de fongus , de carcinome , etc.
Staphylome opaque de la cornée.
Le staphylome peut être défini, une tumeur formée par le bombement idiopathique de la substance de la cornée , de la sclérotique, ou de Tune et l'autre de ces membranes à la fois, avec ou sans perte totale de la vision. Le mot idiopathique indique ici que la tumeur dépend d'une végétation morbide , d'une sorte d'hypertrophie de la membrane où elle naît , et non d'une simple distension par excès de liquides intérieurs, comme dans rhydrophthalmic par exemple. Il est bon de dire néanmoins qu'à une certaine époque de son développement, le staphylome s'accroît plutôt par distension passive que par végétation idiopathique.
L'existence d'un staphylome suppose, par conséquent, une maladie préalable de la membrane qui le supporte. Cette maladie est ordinairement de nature inflammatoire ; aussi ne voit-on le staphylome se déclarer qu'à la suite d'ophthalmies graves, de kératites chroniques, etc.
La définition qui précède ne permettra pas de confondre le staphylome avec l'exoplithalmie, ni avec l'hydropisie oculaire, leleucome, la procidence irienne. Une légère réflexion suffit en effet pour faire comprendre que dans ces maladies la tumeur, ou elle ne dépend pas essentiellement de la cornée , ou elle n'en est pas une ; un leucome, par exemple, ne peut être caractérisé pour une tumeur , à moins que la cornée ne se ramollisse et qu'elle ne commence à bomber.
Le mot staphylome est tiré du grec stafile, qui signifie raisin, parce qu'en effet la tumeur ressemble quelquefois à un grain de raisin noir. Lorsque plusieurs de ces tumeurs existent sur un même œil, de manière à imiter jusqu'à un certain point une petite grappe de raisin , le mal a pris le nom de stapkyloma racemosum. Tous les auteurs, du reste, n'emploient pas dans le même sens le mot staphylome; il en est (Boyer, Weller, Middlemore, etc.) qui décrivent aussi la procidence irienne sous la même dénomination. C'est entièrement arbitraire, pourvu qu'on s'entende. Je crois pourtant plus convenable de ne pas y comprendre îes déplacemens de l'iris. Quelques auteurs distinguent le staphylome proprement dit de la dilatation staphylomateuse. Cette dernière e*l toujours une affection symptomatique, comme dans l'hydrophthalmie, par exemple.
Il ne sera ici question que des staphylomes opaques de la cornée. § Ier Variétés. 1° Considéré sous le rapport de son étendue, le sta-
pliylome opaque de la cornée est total, ou partiel , selon que tout le disque cornéal, ou une portion seulement de son étendue, est compris dans le travail morbide. Le staphylome partiel peut être unique ou multiple. Il y a des cas où le staphylome partiel n'est pas plus gros que la tête d'une forte épingle ; alors il peut y en avoir plusieurs sur une même cornée; ils constituent le staphyloma racemosum. Les staphylomes multiples existent le plus souvent d'une manière isolée ; dans quelques circonstances néanmoins, on en rencontre un ou plusieurs plus ou moins petits, entés sur un gros staphylome; cela a lieu dans les cas où la substance de la tumeur est amincie ou ramollie sur quelques points isolés ; ces points forment autant de petites proéminences distinctes, et donnent à la maladie une forme tubéreuse, analogue à celle de certaines pommes de terre. Cette variété a été appelée staphylome composé, pour le distinguer du compliqué dont nous parlerons lout-à-1'heure.
L'étendue du staphylome total peut être énorme, on en cite des exemples du volume du poing (Mauchart ). Hurgmann {De singulari tunicarum utriusque oculi expans ione.Rostochïi , 1729) a donné la ligure d'un malfaiteur dont les cornées staphyloinateuses descendaient sur les joues et arrivaient jusqu'au niveau de la bouche. Ordinairement cependant le volume du staphylome total se tient entre les limites d'une cerise à une prune. Le sphérique peut toujours atteindre une grosseur beaucoup plus considérable que le conique.
Le staphylome partiel, s'il est unique, occupe plus volontiers l'hémisphère inférieur ; il peut cependant se montrer sur tous les points du disque cornéal.
Il va sans dire enfin que la maladie dont il s'agit peut être unioculaire ou bi-oculaire.
2° Sous le point de vue de sa figure, il est sphérique ou conique. Le staphylome sphérique, s'il comprend toute la cornée,* a la forme d'un dé à coudre. S'il est partiel, il ressemble à un grain de chénevis ou de raisin noir. Le conique, s'il intéresse tout le disque , offre une forme très-prononcée ; il n'en est pas de même s'il est partiel. En général, le sommet en est émoussé comme celui d'un pain de sucre. On comprend aisément que de petits staphylomes sphériques peuvent s'établir sur divers points de la surface d'un staphylome conique ; de sorte que tout le staphylome racemosum, ou multiple, et le staphylome composé ne résultent que de l'union des deux formes principales dont nous venons de parler.
3° Sous le rapport de sa couleur, le staphylome opaque de la cornée présente aussi quelques différences dignes d'intérêt. Le plus souvent il est noirâtre comme du raisin, ou bien grisâtie ; quelquelois verdâtre ou bien rougeâtre ; dans quelques cas, d'un blanc presque éburné. Ces différentes nuances dépendent de l'état de l'iris qui est collé derrière la cornée; elles dépendent de la matière plastique sécrétée entre les mailles de cette membrane , et, à sa surface, dans le
tissu cellulaire sous-conjonctival , et enfin des vaisseaux plus ou inoins dilatés qui régnent dans ces parties.
. 4° Sous le rapport enfin de ses complications, la tumeur en question offre une foule de variations importantes que nous passerons bientôt en revue.
§ II. Anawmie pathologique. Les lésions matérielles du staphylome opaque varient nécessairement selon son volume, sa forme et ses complications.
A. Conjonctive. Si la tumeur est volumineuse et que son sommet dépasse l enceinte palpébrale, la conjonctive qui la couvre est le plus souvent ulcérée, quelquefois aussi fongueuse. Hors ce cas, cette membrane n'est ordinairement qu'engorgée, épaissie, indurée, vascularisée. Elle s'offre souvent sous la forme de pannus ou avec des arborisations vasculaires abondantes à sa surface. Son tissu cellulaire est épaissi, infiltré de lymphe plastique organisée; de là résulte que la conjonctive paraît parfois couverte de plaques et comme parcheminée ; cela dépend de l'état du tissu sous-muqueux dont l'épaississement imite, dans quelques cas, le cartilage. Si l'on suit les différentes altérations que subit la conjonctive cornéale depuis le début du staphylome jusqu'à sa terminaison, l'on verra qu'elle est d'abord engorgée, ramollie et opaque (kérato-matacie); ensuite épaissie, calleuse, parcheminée, couverte de plaques et d'arborisations vasculaires et reste dan» cet état tant que le sommet de la tumeur ne dépasse pas l'enceinte palpébrale. La ténacité que la conjonctive acquiert par suite de ces changemens est tellement grande, qu'elle résiste seule pendant long-temps à la rupture du staphylome, alors que la cornée sousjacente est déjà érosée, perforée ou crevassée. C'est ainsi que les petits staphylomes entés sur les gros se forment assez souvent. Quant à la conjonctive sclérotidale , je me contenterai de dire qu'elle est plus ou moins altérée , comme dans la plupart des affections chroniques de l'œil.
B. Cornée. La maladie ayant son point de dépari , son siège principal dans la cornée, on conçoit aisément que celte membrane doit offrir des altérations plus ou moins marquées; ces altérations varient selon la période de la tumeur. Dans le début, la cornée est toujours à l' état malacique, boursouflée et plus ou moins opaque sur le point où elle commence à faire saillie. Chez les enfans surtout , cet état est très prononcé à cause de la spongiosité naturelle de la membrane. Nous avons vu, en parlant de la kératite chronique, que la cornée devenait quelquefois semi-pultacée ou analogue à du carton mouillé. Plus tard, elle paraît opaque, se durcit et s'amincit d'autant plus que le staphylome prend du volume; de sorte qu'elle finit à la longue par s'érailler et s'ouvrir sous la conjonctive. Elle est presque toujours mince et dure dans les gros staphylomes. Cette règle néanmoins offre des exceptions ; on voit souvent en effet des staphylomes coniques anciens fort volumineux dans lesquels la cornée est convertie en une masse épaisse, opaque et solide, par un véritable travail hypertrophi-
que (Middlemore). Si la tumeur, bien que volumineuse, est récente, la cornée est mollasse et épaisse; tel était son état chez un jeune homme que j'ai vu opérer par Dupuytren , chez un autre dont j'ai fait connaître les détails dans la Lance/te, et chez un troisième que j'ai opéré en présence de M. le docteur Vigreux. On conçoit, en outre, que si le staphylome n'est que partiel, le reste de la cornée peut être sain, et qu'en cas que le staphylome soit total, le disque cornéal peut présenter des variations d'épaisseur dans différents points de son étendue. Richter avait prétendu que la cornée était constamment hypertrophiée à toutes les époques de la tumeur , et que le staphylome, par conséquent , était toujours solide. Scarpa a démontré l'exagération de cette opinion.
Disons cependant, en terminant sur ce point, qu'il résulte d'observations plus étendues que la cornée peut être épaissie ou amincie plusieurs fois durant la marche du staphylome , selon qu'elle est plus ou moins enflammée par les différentes circonstances de la masse morbide.
Je ne parle point ici de l'état de la sclérotique ; je me contenterai seulement de dire qu'il est rare qu'elle ne soit pas comprise dans le mal, si la tumeur a déjà acquis un grand volume.
C. Iris. Cette membrane adhère généralement à la face postérieure de la cornée (synéchie antérieure) , surtout si le staphylome existe chez un enfant. A cet âge, la cornée est si épaisse, et la chambre antérieure si petite, qu'au moindre gonflement l'iris se trouve en contact avec la cornée; mais cette condition n'est pas indispensable pour la formation de la tumeur. Il est vrai de dire que, du moment que la cornée est énervée par le ramollissement et qu'elle cède à l'impulsion des humeurs que les muscles de l'œil compriment, l'iris doit lui-même suivie la même impulsion et s'appliquer sur la face postérieure de la cornée; mais, je le répète, le staphylome peut exister sans cette condition , surtout dans le début.
L'adhérence de l'iris à la cornée est partielle ou totale, selon que le staphylome occupe lui-même la totalité ou une partie de la cornée. Cette adhérence arrive d'autant plus facilement que la séreuse antérieure de l'iris se met en contact avec la séreuse postérieure de la cornée, et que ces parties se trouvent constamment saisies d'inflammation. C'est même à cette circonstance, c'est-à-dire à l'irais, qu'est due, ainsi que nous l'avons déjà dit, la couleur noirâtre, verdâtre, jaunâtre ou grisâtre du staphylome. L'iris fait, le plus souvent, tellement corps avec la cornée , que la séparation sans déchirure en est impossible ; sa substance est d'ailleurs épaissie par le travail inflammatoire, et la pupille complètement détruite par suite de ces conditions. Le diaphragme irien étant obligé de suivre l'expansion toujours progressive de la cornée finit par se déchirer dans une direction rayonnante , et ne se présente à la dissection que par lambeaux plus ou moins irréguliers.
La chambre antérieure se trouve, par conséquent, détruite en to-
talité ou en partie par suite des dispositions précédentes. La chambre postérieure Test également i si le staphylome est conique; elle est élargie au contraire si la tumeur a une forme sphérique. Je m'explique :
Si, dans son commencement, le staphylome n'a pas été précédé de phlogoses intro-oculaires très-étendues, la face postérieure de l'iris et la capsule cristalline ont pu être ménagées et conserver leurs rapports naturels ; la face antérieure de l'iris, en s'adaptant à la face postérieure de la cornée, élargit l'espace irio-cristallinien ou la capacité de la chambre postérieure. De là résulte que la chambre antérieure oblitérée est remplacée par la postérieure exagérée. La sécrétion de l'humeur aqueuse qui a lieu continuellement clans cette dernière éloigne de plus en plus l'iris du cristallin, et le staphylome doit nécessairement prendre la forme sphérique. On conçoit en effet que l'iris étant également poussé dans toute son étendue , la cornée qui est devant lui doit suivre cette impulsion qui vient à ter go.
Si, au contraire, la phlegma<ie préparatoire du staphylome atteint les tissus profonds, l'iris peut adhérer à la cristalloïde (synéchie postérieure) ; ces deux corps s'approchent ensemble de la cornée , font amalgame avec elle , et les deux chambres se trouvent oblitérées. Dans ce cas , le staphylome affecte toujours la forme conique et n'atteint jamais un volume aussi considérable que le sphérique. On en conçoit la raison , si l'on réfléchit que la force impulsive vient ici de la troisième chambre (corps vitré), et porte sur le cristallin qui s'avance comme une sorte de coin contre le centre de l'iris et de la cornée , et force cette dernière à proéminer sous forme de cône. Des exceptions néanmoins existent à ce sujet. Tout staphylome conique n'étant pas accompagné de la double synéchie dont nous venons de parler :
D. Corps vitré. Il est rare que ce corps ne soit plus ou moins altéré, surtout si le staphylome est volumineux. Il est tantôt atrophié, tantôt à l'état hydropique. Dans le staphylome sphérique, la quantité excessive d'humeur aqueuse sécrétée dans la chambre moyenne (irio-cristalline) comprime l'éponge hyaloïdienne et l'atrophie. Dans l'autre espèce, le contraire a lieu, c'est-à-dire que le corps vitré s'hypertrophie et devient comme hydropique. On peut avancer d'une manière générale que le volume du staphylome est en raison directe de l'hypertrophie de la cornée et de la quantité de l'humeur rétro iiienne. Tout cela, d'ailleurs, est subordonné au degré et à la durée de l'inflammation préalable. J'en dirai autant de l'état de la rétine et de la choroïde qui sont plus ou moins altérés. En général, il est rare que la rétine ne soit pas paralysée , pour peu que le staphylome ait acquis un certain volume.
§ III. Caractères. Une distinction pratique fort importante que nous avons établie à propos de l'hydrophthalmie (p. 34) mérite d'être appliquée également au staphylome; c'est la distinction des périodes dans la marche de la tumeur. On conçoit que tant que le mal
n'est qu'à la première période , savoir: enfermé dans l'enceinte palpébrale, il peut n'offrir que des symptômes légers ou tolérables; mais du moment qu'il passe à la seconde, c'est-à-dire que les paupières ne peuvent plus le couvrir complètement , une autre série de phénomènes se déclare dont la gravité devient menaçante.
lre Période. Le début du staphylome opaque est toujours précédé d'ophthalmies plus ou moins graves : la cornée s'obscurcit , s'épaissit, se ramollit , contracte des adhérences avec l'iris, puis elle commence à bomber. A cette époque la vision est plus ou moins troublée et le malade se plaint d'un sentiment de plénitude et de distension à l'œil. Quelquefois il y a photophobie.
Ces symptômes sont progressifs : le trouble visuel augmente, la tumeur se prononce de plus en plus et le sentiment de distension se convertit en une douleur incommode et irradiative au front, à la lempe et à toute la demi-tête du côté correspondant. On conçoit cependant que la cécité peut n'être qu'incomplète si le staphylome ne comprend qu'une partie de la cornée. A ces premiers caractères s'en joignent quelques autres dépendans de quelques phlogoses concomitantes soit des autres tissus de l'œil, soit des paupières.
Tant que la tumeur n'a que le volume d'une noisette environ, les choses restent dans l'état précédent et le mal est supportable, s'il ne s'est formé que lentement. Il peut même persister des années entières sans gêner autrement que comme difformité ; mais il en est autrement lorsqu'il se forme rapidement , comme on l'observe à la suite des ophthalmies purulentes ; des douleurs atroces accompagnent alors la première période de la maladie.
2e Période. Du moment que le staphylome franchit l'enceinte palpébrale,un autre train de symptômes a lieu; sa partie saillante, irritée par le contact continu de l'air, se dessèche, s'enflamme, s'ulcère, donne un écoulement sanieux, détermine des douleurs lancinantes, de l'insomnie et de la fièvre. La paupière inférieure se renverse, les larmes coulent sur la joue et la difformité devient énorme. Il commence alors une nouvelle série de phénomènes locaux et constitutionnels, dont la gravité peut devenir extrême. Tous ces phénomènes ont pour point de départ la douleur irridiative qui occasionne ^insomnie et une fièvre consomptive : ils se compliquent quelquefois cïe dégénérescence cancéreuse.
La marche de la maladie est fort variable. Dans l'espace d'une à deux semaines, le staphylome est déjà déclaré et mûri quelquefois à la suite de certaines conjonctivites purulentes. Le plus souvent cependant, des mois et même des années se passent avant que la tumeur ne se prononce d'une manière complète, et surtout qu'elle ne passe à la seconde période ; il arrive même très-fréquemment qu'après avoir acquis un certain développement, elle reste stationnaire et se durcit sans franchir la capacité des paupières. Une circonstance importante à mentionner dans l'histoire pathologique du staphylome, c'est çjue le mal passe quelquefois d'un œil à l'autre par siin-
pie irritation sympathique : Wardrop rapporte lia exemple remarquable de ce cas.
Terminaisons. 1° Induration. Le travail inflammatoire qui existe dans l'œil staphylomateux acquiert le caractère d'épiphlogose , la lymphe plastique qu'il sécrète s'organise, la tumeur j»e durcit, cesse de faire des progrès, et elle ne nuit plus que comme difformité. On rencontre presque tous les jours des staphylomes terminés de la sorte chez des sujets adultes qui portent impunément la tumeur dès l'enfance. On a cependant toujours à craindre que le travail phlogistique ne se renouvelle à la moindre occasion et que la tumeur ne fasse des progrès.
2° Rupture et atrophie. Une terminaison plus heureuse encore, mais malheureusement assez rare, est celle-ci : la tumeur se rompt sur le point le plus saillant et donne issue à tout le contenu de l'œil ; la coque étant vidée s'affaisse , s'enflamme, suppure , se ratatine et se convertit en un bouton blanc, mobile dans l'orbite, et sur lequel on peut souvent appliquer un œil artificiel. C'est là, comme on le voit, une sorte de guérison que la nature opère.
3° Ulcération. Fistule. Si le mal passe à la seconde période, il s'ulcère, avons-nous dit. Il devient aussi fistuleux quelquefois ; c'est lorsque la tumeur crève sur un point, et que l'ouverture n'offre pas les conditions convenables pour l'évacuation des humeurs. Cette ouverture se couvre d'une croûte, se ferme et se rouvre à différentes époques comme les fistules des autres régions du corps Wardrop cite, d'après Thomson, plusieurs exemples de ce cas.
4° Sarcosités. Dans d'autres circonstances, le mal dégénère, change de nature, comme on dit; il se convertit en une masse charnue; des végétations fongueuses se forment à sa surface , et si on ne se hâte pas à enlever toute la partie , il est probable que le mal prend la marche du cancer , et qu'il se termine plus ou inoins promptenient par la mort.
Ajoutons à ces considérations que, dans sa marche, le staphylome est souvent sujet à des congestions intercurrentes, plus ou moins graves , congestions qui réagissent parfois sur l'œil sain et finissent souvent par compromettre son existence.
§ IV. Etiologie. A. Prédisposante. Tout ce qui affaiblit le ressort naturel de la cornée prédispose au staphylome. Les enfans y sont plus sujets que les adultes, à cause de leur prédisposition plus grande aux kératites. Aussi pourrait-on dire jusqu'à un certain point que le staphylome est une maladie de l'enfance.
B. Occasionnelle. Les phlogoses oculaires , en particulier les kératites aiguës et chroniques, entrent en première ligne. Viennent ensuite l'onyx, les blessures, les ulcères, les fistules de la cornée qu'on peut aussi en dernière analyse ranger au nombre des kératites. Cette dernière classe de causes donne plus volontiers lieu au staphylome chronique qu'au sphérique. Il résulte des faits que j'ai pu recueillir, que la cause occasionnelle la plus fréquente du staphylome , c'est
une contusion par un coup de fouet, d'ongle ou de pierre sur la cornée. Nous avons cité un cas (page 221) où la tumeur avait succédé à l'ablation d'une couche de la cornée. Les maladies éruptives aiguës chez les enfans, de même que la scrofule , y donnent souvent naissance ; mais c'est toujours par suite d'une kératite. Il en est de même du staphylome qui a lieu chez quelques sujets atteints de syphilis constitutionnelle. C'est donc à la kératite avec ramollissement qu'on doit rapporter toutes les causes occasionnelles du staphylome ; mais il y en a une autre qui n'a point été mentionnée par les ophthahnologues , c'est une sorte de kéralo-malacie sans inflammation, qui se rattache à certaines maladies organiques du cerveau. On en voit un exemple dans la Gazette Médicale , 1837, page 424, sous le titre d'otorrhée cérébrale.
C. Prochaine. La véritable cause prochaine ou déterminante du staphylome , Vest l'action compi essive des muscles droits de l'œil jointe ou non à un excès d'humeur aqueuse dans la chambre postérieure.
On voit bien par les considérations précédentes que je regarde l'affaiblissement de la ténacité de la cornée , ou la kérato-malacie comme une condition essentielle pour la formation du staphylome et nullement l'adhérence de l'iris à la cornée, ainsi que Béer le suppose. Cetie dernière circonstance effectivement peut exister sans que l'œil soit staphylomateux; et vice versa. On observe desstaphylomes par simple hypertrophie morbide de la cornée, sans synéehie antérieure, surtout dans le début.
§ V. I}ronostic. Toujours grave ; quelquefois très-grave. § VI. Traitement. Quelle que soit l'espèce du staphylome , il y a urgence de l'attaquer , non-seulement pour prévenir ses dégénérescences , mais encore , et surtout, pour préserver l'autre œil du même sort. Nous venons de voir en effet que les congestions répétées de l'organe staphylomateux retentissaient souvent sur l'œil sain et compromettaient l'existence de ce dernier.
A. Résolutif. Pour peu que l'œil soit enflammé, que le malade y éprouve des douleurs, on conçoit qu'une médication antiphlogistique devient indispensable comme moyen préparatoire. C'est donc par les saignées générales et locales, les cataplasmes éinolliens (laitue cuite dans du lait), les frictions péri-orbitaires de pommade mercurielle que le traitement du staphylome doit souvent commencer. On simplifie de la sorte la maladie, et l'on se règle différemment pour le reste, selon les conditions de la tumeur.
1° Compression. Si le mal est récent, peu prononcé , que la structure de la cornée n'est pas encore complètement ruinée , on peut essayer l'usage de la compression (Ware , Woolhouse , Miraud). On se sert pour cela d'une lame métallique qu'on applique sur la tumeur; ou, mieux encore, d'une pyramide de compresses qu'on pose sur les paupières fermées et qu'on assujétit à l'aide d'une bande monoculus, de manière à agir sur le sommet de la tumeur. On se propose par ce
moyeu de s'opposer mécaniquement au développement de la cornée, de provoquer l'absorption d'une partie des humeurs de l'œil et d'obtenir une sorte de teiminaison par induration. Ce traitement convient surtout dans le staphylome partiel récent, il n'empêche pas , bien entendu, de mettre en même temps en usage la médication propre à la kératite chronique. La compression convient d'autant mieux dans cette circonstance qu'elle peut être regardée comme un remède amiphlogistique. A ce titre, elle peut être également appliquée dans le staphylome total de date récente. Lorsqu'elle réussit, cette méthode laisse presque toujours une difformité plus ou inoins choquante, l'opacité de la portion staphylomateuse de la cornée avec ou sans synéchie antérieure , mais la vision n'est pas toujours détruite, le malade pouvant continuer à voir tant bien que mal du côté sain de la cornée. L'état de l'organe laisse d'ailleurs la ressource d'une pupille artificielle, si la rétine est bien portante.
2° Ulcération artificielle. Partant de l'idée que le staphylome n'était qu'une sorte d'hypertrophie spongieuse de la cornée, Richter a pensé qu'une fonticule appliquée à la partie inférieure de la tumeur pourrait en opérer le dégorgement. Il a, dans ce but, pratiqué une petite escarre dans cette partie à l'aide de la pierre infernale ou du beurre d'antimoine , et il assure en avoir obtenu la guérison en peu de jours. L'ulcération qui restait à la chute de l'escarre était renouvelée par d'autres applications du caustique. Scarpa s'étonne de ces assertions de Richter: « Il m'est arrivé plusieurs fois, dit-il, d'appliquer la méthode de Richter au traitement du staphylome récent des en fa ns ; je comptais avec une sorte de confiance sur la réussite de cette opération dont les principes me paraissaient déduits d'une connaissance approfondie de la nature du staphylome; d'ailleurs, je craignais peu de îu'égarer sur les traces d'un chirurgien des plus illustres; néanmoins je ne suis jamais parvenu , et la vérité m'impose le triste devoir d'en faire l'aveu; je ne suis, dis-je, jamais parvenu à obtenir aucun résultat comparable au succès que rapporte Richter, >» Scarpa n'avait pas réfléchi qu'en appliquant plusieurs fois le caustique sur la cornée , Richter finissait très -vraisemblablement par percer cette membrane et par vider le contenu de la tumeur. En ce sens Richter opérait par le caustique, ce que la nature fait quelquefois elle-mcme, pour procurer la guérison du staphylome. Notfz elfectivement les paroles de Richter reproduites par Scarpa : « Ter rcpetita operatione , quarto scilicet , septimo et decimo die , ne vestigium quideni morbi die decimo quarto supererat (Obs. chir, fascic. 11.). Ainsi, trois cautérisations dans l'espace de dix jours, et le quatorzième jour la tumeur avait complètement disparu. A moins de nier la véracité des paroles de Richter, je ne pense pas qu'on puisse comprendre autrement cette guérison, qu'en admettant que la cautérisation a été perforante.
La cautérisation perforante est effectivement un bon moyen île guérir; soit temporairement, soit radicalement , le staphylome volu-
mineux. Ce moyen a été mis dernièrement en usage en Angleterre avec un succès remarquable. Yoici le fait :
« J'ai , dit l'auteur , pris un morceau de pierre infernale {limai eau s tic) que j'ai disposé en pointe fine. J'ai fait soulever la paupière par un aide et j'ai porté le caustique à la partie la plus saillante et iniuce du staphylome qui était conique , je l'ai laissé appliqué pendant plus d'une minute et j'ai lavé ensuite avec un jet d'eau, avant de fermer les paupières. Le lendemain, j'ai répété la même cautérisation, et en peu d'heures une petite escarre s'est formée ; à sa chute l'humeur aqueuse a coulé. L'ouverture est restée béante pendant plusieurs jours , ensuite une sorte de bouchon de lymphe l'a fermée, et a empêché l'écoulement de l'humeur aqueuse; je l'ai débouchée à l'aide d'une sonde mousse, et l'écoulement a continué pendant plusieurs semaines. L'œil et la tumeur sont devenus de plus en plus flasques , enfin la coque oculaire s'es*< affaissée , et le staphylome a guéri comme s'il eût été traité pai -l'excision de la cornée. Dans deux autres cas que j'ai traités de la même manière, je n'ai pas été aussi heureux : la guérison n'a point été durable, et j'ai été obligé d'en venir à l'excision. »
On conçoit que, quelle que soit la bonté de cette médication, elle ne doit être appliquée que dans les seuls cas de staphylome total. Si le staphylome est partiel et la rétine en bon état, il ne faut pas renoncer à l'idée de rétablir en partie les fonctions de l'organe â l'aide d'une pupille artificielle , avantage que la cautérisation perforante ôterait tout-à-fait.
3° Selon. On a proposé de percer la base de la tumeur avec une aiguille fine et d'y passer quelques brins de fil de soie qu'on doit laisser en permanence. Ce moyen aurait pour but d'agir comme l'ulcération perforante , c'est-à-dire de déterminer l'évacuation lente de la coque et son oblitération consécutive. Il est probablement capable de remplir cette indication ; mais je ne sache pas qu'il ait jamais été employé. La présence des fils entre les paupières doit produire une réaction intense , ce qui en contr'indique l'usage jusqu'à un certain point. D'ailleurs, l'art possède de meilleurs moyens que celui-ci pour le traitement du staphylome.
A° Ankyloblepharon artificiel. Dans un cas de staphylome total peu volumineux chez iu\ jeune homme reçu en 1836 à l'hôpital de la Pitié, M. Lisfranc a caché la difformité et s'est opposé aux progrès de la maladie en réunissant les deux paupières ensemble à l'aide d'une suture, api es en avoir, bien entendu , rafraîchi les bords comme dans un bec-de-lièvre. Le staphylome s'est trouvé par là masqué à la vue, et enseveli sous les paupières; mais il en est nécessairement résulté une autre dilïonnité désagréable , lankyloblepharon. Cette singulière opération ne saurait être adoptée que comme fort exceptionnelle. Outre qu'elle laisse le loup enfermé dans la bergerie et qu'on ne sait pas ce que la tumeur deviendra plus tard , il est évident qu'une pareille conduite ôte l'avantage immense de l'application d'un
œil artificiel. D'ailleurs l'opération de l'agglutination des paupières n'est-elle pas plus douloureuse et plus longue à pratiquer que l'excision de la coi née?
5° Ophthalmocentese. Lorsque la tumeur est accompagnée de douleur, quelques praticiens ont proposé de la ponctionner inférieurement avec une lancette, dans le but de vider l'humeur aqueuse, etde détendre les tissus. On répète de temps en temps l'opération, et les malades en sont constamment soulagés. Ce moyen, qui n'est au fond que palliatif, a quelquefois procuré une guérison radicale , après un certain nombre de répétitions. 11 convient surtout dans le staphylome sphéi ique, parce qu'en évacuant l'humeur aqueuse de la chambre postérieure on s'oppose aux progrès de la tumeur. Coin me d'ailleurs il est innocent, on peut en conseiller l'emploi toutes les fois qu'on est obligé de se borner à un traitement palliatif.
6° Fistule artificielle. « Si la cornée, dit Demours, est peu déformée et peu protubérante, quoique tachée; si des douleurs se font sentir par accès, et si les malades tiennent beaucoup à ne point porter un œil d'émail, j'ai encore recours de temps à autre à une incision demicirculaire du bas de la cornée , et je me contente d'enlever avec les ciseaux un peu du bord de ce lambeau. Ordinairement, les humeurs s'écoulent lentement par cette fistule artificielle : pendant qu'elle se rétrécit, la vie abandonne peu à peu les parties de l'intérieur de l'œil, et le globe diminue tellement de volume, que le malade a rarement besoin déporter un œil d'émail. Après l'opération, je couvre l'œil avec un cataplasme de mie de pain et de lait. »
Ce procédé de la fistule artificielle est fort important, comme on le voit ; il peut être rapproché de celui de la cautérisation perforante dont nous venons de parler; c'est absolument la même idée différemment exécutée. M. Bonnafous de Bandan l'a aussi appliqué avec le plus grand succès dans un cas de staphylome partiel. Voici les détails de son opération :
« Une petite fille âgée de huit ans portait sur la cornée du côté gauche une tumeur saillante de quatre lignes environ, hémisphérique , à centre blanchâtre et opaque , perdant de son opacité à mesure qu'on s'éloigne du centre. Elle est basée vers le centre de la cornée, un peu en dedans. Le cercle représentant les bornes communes à la sclérotique et à la cornée transparente n'est plus régulier; il est allongé transversalement et notablement agrandi comme dans l'hydrophthalmie. La pupille est visible latéralement, elle est un peu mobile ; la vision est confuse ; les deux paupières ne peuvent se toucher dans leurs mouvemens.
» Opération. La petite fille est placée sur les genoux d'une grande personne, comme pour l'opération de la cataracte. Un releveur tient ouverte la paupière supérieure, et le doigt indicateur de ma main gauche abaisse l'inférieure. Sur le milieu de la tumeur, avec une lancette , je pratique deux petites incisions ou ponctions parallèles, distantes l'une de l'autre d'une ligne et demie environ. A la faveur
de petits ciseaux très-déliés, je prolonge ces incisions par leurs deux extrémités, en les faisant converger Tune vers l'autre, et je détache ainsi un petit lambeau dont la surface représente assez bien la section, par son milieu, d'une lentille. Il s'écoule à l'instant une quantité assez considérable d'humeur aqueuse, et la tumeur s'affaisse. Ce point de l'excision est resté fistuleux pendant quelque temps. Seconde opération par simple ponction avec la lancette. On répète plusieurs fois la même ponction, et la tumeur s'affaisse chaque fois i l'œil a repris ses dimensions naturelles ; une cicatrice blanche a remplacé le staphylome , et les paupières peuvent se rapprocher comme dans l'état normal. La tumeur ne s'est pas reproduite depuis deux ans. » (Gaz. M éd. 1837).
7° Pupille nouvelle. Le docteur Ammon, de Dresde, a essayé de corriger les effets fâcheux du staphylome de la manière suivante. Il a incisé la cornée et a arraché ensuite une portion de l'iris à l'aide d'une érigne sur le point le moins opaque de la cornée. Ceci a été pratiqué deux fois , mais toujours sans succès. Une pareille pratique suppose, comme on le voit, que le staphylome est déjà passé à l'état d'induration et que son volume n'est que peu (ousidérable.
AutWnrieth a eu l'idée de percer une pupille nouvelle sur la sclérotique , en enlevant un lambeau de cette membrane et de la choroïde, après avoir disséqué la conjonctive. La conjonctive doit être replacée pour couvrir le trou de la sclérotique.
Cette idée a été mise en pratique chez l'homme par Mùller de Rensberg, par Béer, par Himly et par Guthrie, mais sans succès.
Nous avons déjà parlé des essais également infructueux de la cornéoplastie à propos du leucome ; je ne reviendrai pas sur ces œuvres de menuiserie allemande.
B. Chirurgical. J'ai réservé cette expression au traitement qui a pour but d'enlever le staphylome à l'aide de l'excision.
1er procéclé (excision partielle). Lorsque le staphylome ne comprend pas toute la cornée , et que la rétine est en bon état, il ne faut pas renoncer, avons-nous dit, à l'idée de pratiquer une pupille artificielle. Dans ce cas , on excise la portion malade de la cornée, on attend qu'une cicatrice solide la remplace, ensuite on remplira l'autre indication de la manière que nous l'exposerons ailleurs. On opère le staphylome de la manière suivante :
Le malade est couché et maintenu comme pour l'opération de la cataracte; un aide soulève la paupière; le chirurgien pratique un lambeau comme pour l'extraction du cristallin, de manière à comprendre toute la portion staphylomateuse; ensuite il excise à l'aide de petits ciseaux courbes et une pince cette même portion. Il en résulte une brèche qui doit se remplir de tissu inodulaire. Le pansement consiste à baisser avec précaution la paupière et à couvrir l'œil d'un peu de charpie mollette et d'une bande. Avant de pratiquer l'excision, l'opérateur doit détacher l'iris de la cornée à l'aide de la petite aiguille spatule de Forlenze, si toutefois il y a adhérence et que ce dé-
collemcnt soit possible. Dans le cas contraire, la portion adhérente de l'iris sera comprise dans l'excision. On guérit assez sûrement de la sorte le staphylome partiel, mais on n'est jamais sur que lapui ille artificielle soit plus tard pi at cable. Il est évident en effet que l'œil peut se vider, quoi qu'on fasse, pendant ou après l'excision du staphylome. D'ailleurs, on n'est jamais certain que le travail plastique qui doit s'établir sur la brèche ne s'étende sur la portion saine de la cornée et n'entraîne son opacité. Aussi est-il de la plus haute importance de surveiller ce travail et de le réprimer vigoureusement par les moyens connus , s'il dépasse certaines limites. Cette opération , du reste, n'est , comme on le voit , qu'une modification de celle de Demours dont nous avons précédemment parlé.
M. Riberi, qui, au sujet du staphylome, a adopté la phraséologie un peu exagérée des Allemands, m'accuse (page 142 de son livre) de m'être fait illusion à l'égard de quelques-unes des idées ci -dessus que j'avais déjà exposées dans la Gazette Médicale. Je suis fâché de ne pas pouvoir, même à présent , partager les opinions de mon confrère de Turin ; je ne pense pas qu'on puisse d'après les connaissances actuelles se promettre davantage de l'opération précédente.
2e Procédé (excision totale). Lorsque le staphylome comprend tout le disque cornéal, ou même une parlie de la sclérotique en même temps, la seule ressource que l'art présente, c'est l'amputation partielle de l'œil , c'est-à-dire l'ablation de la cornée.
Le malade est couché et maintenu comme dans le cas précédent, ou bien assis, si l'on aime mieux. L'opérateur plonge un bistouri à cataracte à une ligne environ en dedans de la circonférence de la cornée , pousse l'instrument vers le point opposé , toujours en dedans de la périphérie cornéale, et forme un lambeau inférieur , comme pour l'extraction du cristallin. Il saisit ensuite ce lambeau avec des pinces et l'excise circulairement à l'aide de ciseaux courbes. L'œil se vide, soit à l'instant même de l'opération, soit dans les pansemens consécutifs. Les pansemens se font simplement, comme dans le cas précédent. Si la réaction est trop forte, on la modère par les moyens connus ; si elle est trop légère pour opérer l'affaissement convenable du moignon, on l'excise en laissant la plaie à découvert pendant quelques heures. Il importe de bien diriger ce travail, afin de rendre ce rnognon apte à recevoir plus tard un œil artificiel.
Scarpa a insisté avec raison sur la convenance de ne pas faire empiéter l'excision sur la sclérotique, attendu la réaction trop violente qu'entraînerait la conduite contraire tant recommandée par Woolhouse. Il est d'ailleurs inutile d'enlever une plus grande portion du sommet de la tumeur; l'indication étant d'affaisser la coque oculaire et de la réduire à un petit moignon solide et mobile.
Cette règle pourrait cependant souffrir une exception, c'est lorsque le mat a déjà subi quelque dégénérescence de nature maligne.
Tous les praticiens ne croient pas indispensable dans l'opéiation du staphylome total de faire vider complètement le cristallin et le
corps vitré. Il en est qui s'efforcent même de prévenir cette évacualion, afin que le globe ne s'affaisse pas complètement dans l'orbite. La cornée est alors remplacée par un énorme leucome, et le moignon restant diffère peu en volume de l'autre. Cette conduite, lorsqu'elle réussit, offre, selon moi, l'inconvénient assez grave de ne pas permettre plus tard l'application d'une coque d'émail, à moins de soumettre le malade à une seconde opération ; heureusement cependant elle échoue le plus souvent, et l'œil se vide complètement après l'ablation de la cornée , surtout si le staphylome est conique. Lorsque l'œil ne se vide point, la cicatrice consécutive est quelquefois assez diaphane pour permettre au malade de distinguer le jour de la nuit , et même les ombres des corps ; c'est ce que je viens d'observer chez un jeune homme que j'ai opéré, il y a quelques mois, d'un staphylome aigu, survenu à la suite d'une conjonctivite blennorrhagique et dont j'ai parlé à la page 110. M. Buck a publié un fait analogue (Gaz. Méd. 1836, p. 119). Cet avantage est de quelque importance , si l'autre œil est perdu ; il est nul dans le cas contraire.
Conicitc diaphane de la cornée (Staphylome transparent. Staphyloma corna? pellucidum. Conical cornea , etc.)
Il y a vingt et quelques années que Scarpa écrivait à l'article Staphylome : « Il m'est arrivé naguère d'observer une singulière affection de la cornée ; je ne sais trop si c'était un staphylome ou bien une maladie d'un autre genre» Chez une dame de trente-cinq ans, dont les yeux étaient naturellementsaillans, le centre de la cornée s'allongea tellement, que cette membrane, au lieu de former un segment sphérique, enchâssé dans la sclérotique , se montrait sous la forme d'un cône terminé par une pointe saillante. Cette affection , commune aux deux yeux, n'avait aucune cause connue; la cornée, vue de côté, ressemblait à un entonnoir diaphane, uni par sa base à la sclérotique. Dans certaines positions de l'œil, la pointe du cône paraissait moins transparente que sa base ; dans d'autres, la différence n'était nullement sensible. Au reste, cette légère opacité , qu'elle fût illusoire ou réelle , n'apportait aucun obstacle à la vision. Lorsque la malade tournait les yeux vers une fenêtre, le sommet du cône réfléchissait la lumière avec une telle force , qu'il se montrait sous l'aspect d'un point étincelant. Ce phénomène , toujours accompagné du resserrement de la pupille , ne permettait plus l'admission de la quantité de lumière nécessaire à la vision. Aussi, la malade ne voyait-elle clairement que les objets modérément éclairés. »
C'est précisément cette infirmité que les Anglais ont décrite de nos jours sous le nom de conical cornea, d'autres sous celui de staphylome transparent, ou de dilatation staphylomateuse , et que nous nommons conicité diaphane de la cornée. Elle pourrait tout auss^
exactement être appelée cristallisation conique de la cornée 9 à cause de sa ressemblance avec un cristal de même forme.
On ne confondra pas cette altération avec l'hydropisie de la chambre antérieure. Ces deux maladies co-existent quelquefois à la fois. Dans rhydrophthalmie antérieure il y a excès d'humeur aqueuse, et la cornée , si elle n'est pas ramollie , bombe sous forme sphérique; tandis que, dans l'affection en question, cette membrane prend la forme d'un entonnoir sans perdre sa transparence et sans que l'humeur aqueuse soit nécessairement augmentée.
Avant Scarpa , Ware avait parfaitement décrit Ja conicité diaphane de la cornée , dans le t. 1er de ses chirurgical observations , p. 78, et il l'avait nommée cornée à forme de pain de sucre ( sugarloaf sphape). Aujourd'hui les faits de cette nature s'étant considérablement multipliés , la maladie est mieux connue, du moins sous le rapport pathologique.
§ Ier. Variétés. La conicité diaphane de la cornée est une affection de la jeunesse. C'est vers l'âge de la puberté effectivement qu'elle se déclare le plus souvent, bien qu'elle puisse se prolonger jusqu'à la vieillesse. Quelques faits néanmoins démontrent qu'elle peut exister aussi en bas âge et être même congénitale, Wardrop l'ayant rencontrée chez un enfant de huit ans , Middlemore au moment de la naissance.
Un autre fait important à noter , c'est qu'elle affecte quelquefois plusieurs membres d'une même famille. Lawrence a rapporté dans la Lancette anglaise, t. xi. p. 462 , le cas d'une jeune personne âgée de 18 ans, dont les yeux étaient depuis deux ans atteints de conicité cornéale , et dont les frères et sœurs au nombre de trois avaient la même affection.
La conicité diaphane de la cornée affecte ordinairement les deux yeux, soit en même temps , soit successivement. Dans quelques cas cependant, elle est bornée à un seul organe.
Le centre de l'entonnoir répond au centre de la cornée ; mais son axe peut être plus ou moins incliné dans un sens ou dans un autre (V. les planches de Demours). Dans un cas observé par Middlemore, la conicité était bornée à l'hémisphère inférieur, comme dans certains staphylomes partiels.
§11. Caractères. A. Début. L'infirmité commence sans inflammation et sans douleur, la cornée bombe lentement dans son milieu, sans perdre de sa transparence, et la vue devient petit à petit myope; tels sont les caractères du commencement de la conicité. L'on pourrait même dire que la suite de l'affection n'est que l'exagération de ces deux caractères. Ces circonstances sont d'autant plus remarquables, que, dans l'état ordinaire, la simple distension forcée delà cornée suffit pour troubler sa transparence.
B. Physiques. La cornée est convertie en une sorte de cône creux, brillant et diaphane, analogue à un cristal de même figure. Regardée à l'œil nu, sa surface extérieure est parfaitement lisse; au microscope ce-
pendant elle offre, d'après Brewster, des petits enfoncemens et des inégalités multiples. Le sommet du cône est plus ou moins arrondi, plus épais que le reste de la cornée et excessivement brillant. Dans le reste, la structure de la cornée est normale , ou presque normale.
Tant que le volume de la tumeur ne dépasse pas l'enceinte palpébrale , la cornée conserve sa diaphanéité ; mais du moment que cette limite est franchie, le sommet du cône se dessèche, devient opaque et finit par s'ulcérer : telles étaient les conditions des cas publiés par Lawrence. Ordinairement cependant, la tumeur s'arrête dans la capacité des paupières.
La chambre antérieure offre une figure analogue à celle de la cornée; ses dimensions sont exagérées, de même que la quantité de l'humeur aqueuse qu'elle renferme. L'iris n'offre rien de particulier , la pupille est mobile et le fond de l'œil parfaitement noir.
C. Physiologiques, Myopie plus ou moins prononcée ; la vision ne peut s'exercer que par le regard latéral. On en conçoit la raison en réfléchissant à la forme de la cornée et à la refractilité excessive de la lumière. 11 est remarquable que la lumière n'est pas décomposée en traversant le cône cornéaL
D. Terminaisons. Ordinairement le mal s'arrête sans franchir l'enceinte palpéb raie , l'œil peut rester dans les mêmes conditions pour tout le reste de la vie. Dans quelques cas cependant il se convertit en staphylome opaque, c'est lorsque le sommet du cône franchit les bords tarsiens. Dans tous les cas, d'ailleurs, l'infirmité ne marche que fort lentement.
§ III. Eùologie. Les causes sont entièrement inconnues. Tout ce qu'on sait , c'est qu'elle est plus fréquente chez la femme, et qu'elle se déclare rarement après le jeune âge. Une foule d'hypothèses ont été avancées pour rendre compte de sa formation ; mais je crois inutile de les reproduire, et plus inutile encore d'en avancer de nouvelles.
§ IV. Pronostic. Tant la difformité que la lésion de la faculté visuelle que cette infirmité occasionne rendent le pronostic fâcheux, surtout si la chose existe des deux côtés.
§ V. Traitement, Tout est encore à faire sur ce point. On a essayé une infinité de moyens, toujours sans succès. Ware a été le premier à conseiller et à employer l'évacuation répétée de l'humeur aqueuse en divisant la cornée, comme pour l'extraction du cristallin; il comprimait ensuite le cône et faisait usage localement d'une infusion de tabac, dans le but de déterminer une sorte de contraction de la cornée. Ces moyens ont été employés aussi par d'autres avec une grande persévérance, mais toujours avec un succès très-passager.
Travers a beaucoup vanté l'usage des vésicatoires volans aux environs de l'orbite et d'un collyre arsenical ; mais il n'a jamais guéri un seul cas de cette maladie. D'autres ont recommandé des lotions d'une eau albumineuse et de collyres plus ou moins astringens.
Pour remédier à la myopie extrême qui accompagne la conicité
cornéale , quelques oculistes ont proposé d'abattre le cristallin; Adam, dit- on, a fait deux fois cette opération avec avantage ; mais on conçoit que cela n'ôte pas à la cornée sa forme défectueuse.
La compression que quelques personnes ont employée n'a pas mieux réussi.
Dans l'état actuel de nos connaissances , nous sommes obligés de déclarer cette infirmité tout-à-fait incurable. Tout ce qu'on peut proposer, c'est l'ablation du cristallin, pour remédier en partie à la myopie. Les lunettes à double verre concave peuvent utilement servir à cacher la difformité et à aider la fonction visuelle. Si cependant le sommet du cône était pour devenir opaque, on pourrait en proposer l'excision, et viser ensuite à une pupille artificielle ; cela du reste est fort chanceux , et n'empêche pas la formation d'un leucome consécutif.
f^é g étalions sarcomateuses et kystes de la cornée.
Des petites tumeurs fongueuses de nature bénigne ou inaligne, des végétations cancéreuses de formes diverses, des kystes de nature variable, se forment quelquefois sur la cornée ; nous en avons cité des exemples en parlant des tumeurs de la conjonctive : il y en a d'autres qu'on pourrait reproduire au besoin. (V. Gazette Médicale, 1833, p. 215). Tout ce que nous avons dit à cette occasion (page 172 et suiv.) s'applique parfaitement aux tumeurs pareilles de la cornée; j'y renvoie par conséquent le lecteur.
HELMENTHIASIS DE LA COPtNEE ET DES CHAMBRES
