HYDROGÈNE
Remarques générales. L'espace compris entre l'iris et la cornée prend le nom de chambie antérieure, et est rempli d'une humeur transparente et incolore qu'on appelle aqueu e. ^ es dimensions sont variables ; son diamètre antéro postérieur est, terme moyen, de deux tiers de ligne, d'après Zinn. Cette chambre est tapissée d'une membrane séreuse destinée à la sécrétion de l'humeur aqueuse ; on pourrait en conséquence la nommer membrane hydrogène de l'œil. Elle est connue communément sous le nom de membrane de Descemet et de Demours ; c'est à tort, car Zinn et Hovius en avaient positivement parlé : le premier l'avait surtout disséquée chez les animaux. Descemet pourtant s'est arrêté plus minutieusement sur cette membrane chez l'homme , et ce n'est que plusieurs années plus tard que Demours a cru par erreur en être l'inventeur.
Les idées admises jusqu'à ces dernières années étaient que la membrane hydrogène formait un sac sans ouverture, comme toutes les séreuses, c'est-à-dire qu'elle tapissait la face postérieure de la cornée, passait sur la face antérieure de l'iris , se reflétait dans l'ouverture
pupillaire et sur la face postérieure de l'iris, puis, enfui , couvrait la face antérieure de la capsule cristalline. Les recherches récentes cependant ont démontré qu'elle ne dépasse pas le bord pupillaire. Arnold la fait émaner de l'arachnoïde oculaire, savoir, de cette rnem- *brane qui tapisse le corridor périphérique externe (espace scléroticochoroïdien). Les deux feuillets sclérotico-choroïdiens de l'arachnoïde passent dans la chambre antérieure et s'étalent, le premier, sur la face postérieure de la cornée; le second, sur la face antérieure de l'iris : ces deux feuillets s'unissent fortement ensemble sur le canal de Fontana (sinus veineux circum-irien) et complètent la chambre antérieure. M. Unna, qui a fait un bon travail sur se sujet {De tunica humoris aquei, etc. Heidelberg 1836), s'est assuré que chez les fœtus le feuillet séreux de l'iris se continue sur la pupille et fait partie de la membrane pupillaire; de sorte que chez le fœtus la membrane hydrogène formerait réellement une poche sans ouverture, et la membrane pupillaire ne serait qu'en continuation de celle de l'humeur aqueuse. Cette membrane, du reste, est plus facilement dissécable chez les grands mammifères (cheval, biche) et les poissons que chez l'homme.
L'humeur aqueuse remplit la chambre antérieure et la postérieure. Sa quantité s'élève de quatre à huit grains. Elle est parfaitement transparente ; mais chez le fœtus sa couleur est légèrement rosée. Zinn dit l'avoir vue un peu trouble chez quelques vieillards, ce qui doit être fort rare. Cette humeur se reproduit avec une promptitude étonnante et joue un rôle important dans la fonction de la vision : elle fournit une grande partie de l'humeur lacrymale, ainsi que nous le verrons plus loin. Une dernière condition importante à rappeller, c'est que l'humeur aqueuse est un peu visqueuse, comme de l'eau légèrement gommeuse. Son contact avec une lame de bistouri ôte à celle-ci un peu de son poli : aussi a-t-on de la peine à la bien essuyer. Cette circonstance a fait dire à Wenzel qu'en opérant l'extraction, il ne faut pas se servir du même bistouri pour plusieurs yeux dans un même jour; la lame, effectivement restant un peu collante, glisse difficilement ensuite. !1 ne faut pas oublier, enfin, que l'humeur aqueuse jouit d'une faculté dissolvante très- remarquable. Nous avons rapporté deux cas où deux parcelles métalliques restées dans la chambre antérieure ont été complètement dissoutes en peu de temps. Sa composition chimique résulte d'eau, d'albumine, de gélatine, de muriate de soude et de phosphate de chaux en solution. Les maladies de la membrane hydrogène sont : l'inflammation ? l'ulcération, la procidence, les ossifications. De ces dernières, comme des ulcérations, nous en avons parlé. Celles de l'humeur aqueuse sont: les unes relatives à la quantité (hydrophlhalmie , atrophie) , nous en avons parlé ; les autres, à des mélanges avec des substances hétérogènes (sang, pus, corps étrangers).
Hjdrocapsulite .
J'ai déjà dit que je n'avais jamais vu à l'état isolé l'inflammation de la membrane hydrogène. Quelques auteurs cependant, entre autres Wardrop, qui a été le premier à appeler l'attention sur cette phlogose , disent le contraire et la décrivent comme une affection distincte. Wardrop dit spécialement avoir vu souvent l'hydrocapsulite chez les jeunes chevaux de pur sang. Lawrence, du reste, en a donné une bonne description; et, dernièrement, Middleinore a consacré deux longs chapitres à cette maladie : c'est d'après ces auteurs que j'en parlerai.
L'hydrocapsulite peut être partielle ou générale, comme les phlogoses du péritoine. Llle débute tantôt par la portion cornéale, tantôt par le feuillet irien, se limite sur l'un ou l'autre de ces points, ou bien se répand dans toute la chambre oculaire. Elle peut aussi débuter par les deux feuillets à la fois , si le mal est très-intense , et se propager ensuite soit à la substance de l'iris , soit à celle de la cornée , soit à toutes ces parties à la fois, il va sans dire que l'intensité de ces caractères doit varier selon toutes ces circonstances.
§ Ier Caractères. A. Physiques. 1° Matité cornéale. Si le mal a lieu sur le feuillet cornéal, ainsi que cela arrive le plus souvent , la cornée perd un peu de sa transparence ; elle devient comme celle d'un cadavre qu'on a pressée entre deux doigts. En y regardant attentivement, on verra que ce trouble existe sur les tissus profonds, en contact avec l'humeur aqueuse. A cette matité se joignent quelquefois des petits flocons de lymphe plastique qui paraissent attachés à la séreuse. Si le mal est borné à l'iris , ses caractères sont ceux de l'iritis superficielle; nous en avons parlé.
2°. Trouble de V humeur aqueuse. Pour peu que la phlogose soit un peu intense, la séreuse sécrète des flocons de lymphe plastique dont les uns restent attachés à la face postérieure de la cornée , les autres tombent dans l'humeur aqueuse et troublent sa transparence- Le trouble de l'humeur aqueuse et les petits flocons attachés à la face postérieure delà cornée sont tout-à-fait caractéristiques de la maladie. On conçoit que, si l'inflammation est portée au degré d'hyperphlogose, la matière sécrétée par la membrane devient purulente ; il y a alors hypopion.
3°. V ascularité péricornéale légère. On observe dans l'hydrocapsulite le même cercle de vaisseaux autour de la cornée que dans l'iritis légère. Ce cercle , peu prononcé en général, ne touche pas le limbe cornéal; il y a un petit espace blanc entre lui et la cornée ; cela le distingue de la zone vasculaire propre à la kératite.
4°. Epiphora légère. Le malade a l'œil rempli de larmes dont il tombe, de temps en temps, quelques grosses gouttes sur la joue.
5°. Bombement cornéal. Lorsque le mal a acquis une certaine inten-
site, la cornée bombe plus ou moins par l'augmentation de l'humeur aqueuse. Il arrive dans la chambre antérieure ce que nous voyons arriver dans toutes les cavités séreuses irritées, par exemple, le péricarde ou la vaginale testiculaire ; il y a excès d'exhalation séreuse: de là, hydropisie passagère ou permanente.
B. Physiologiques. 1° Trouble visuel. On conçoit que ce caractère ne s'applique que dans le cas où l'hydrocapsulite envahit le feuillet cornéal. La lésion de la vision est ici la conséquence du trouble matériel de la cornée et de l'humeur aqueuse.
2° Sentiment de distension. Il va rarement jusqu'à la douleur : dans ce cas, il s'irradie au sourcil, au front et à la tempe ; il dépend d'ailleurs de l'augmentation de l'humeur aqueuse.
3° Piiotophobie légère. Ce caractère devient très prononcé, si le mal acquiert de l'intensité.
C. Terminaisons. Si l'hydrocapsulite n'est pas intense, elle se termine par résolution et l'œil reprend l'exercice normal de ses fonctions ; mais malheureusement, le plus souvent la phlogose se communique à la substance de la cornée ou de l'iris, et il en résulte des lésions plus ou moins sérieuses. Ordinairement, ce sont des opacités de la cornée. Les terminaisons les plus fréquentes cependant sont : Thydropisie de la chambre antérieure et l'hypopion.
§ II. Etiologie. L'hydrocapsulite ne s'observe ordinairement que chez les jeunes sujets ; les causes qui la produisent sont toutes celles des autres ophthalmiesdont nous avons parlé, en particulier le principe scrofuleux.
§ III. Pronostic Variable selon l'étendue, l'intensité de la maladie et sa tendance pour telle ou telle terminaison. Eu général, le pronostic est toujours réservé, l'hydrocapsulite étant une ophthalmie interne dont il faut se méfier. C'est déjà dire que le traitement doit en être énergique.
§ IV. Traitement. Le même que pour l'iritis. J'ajouterai seulement que la ponction de la cornée , pour évacuer l'humeur aqueuse, peut être ici d'une grande importance lorsque sa quantité est manifestement augmentée.
Procidcnce vésiculaire.
Lorsque la cornée est érosée, ou autrement entamée sur un point, il arrive quelquefois que le feuillet postérieur ou séreux de cette membrane est poussé en avant par l'humeur aqueuse et forme une petite tumeur, plus ou moins transparente, du volume dune tête d'épingle, ou à peu près, à la surface de l'œil; véritable hernie de l'humeur aqueuse et qu'on a appelée procidence vésiculaire. On conçoit que dans ces cas la membrane hydrogène est poussée en avant, comme la tunique interne d'une artère dans l'espèce d'anévrisme vrai qu'on nomme anevrisma herniamarteriœ sistens. Si l'on ponctionne la tumeur, l'humeur aqueuse s'écoule, et l'iris s'applique contre la
cornée ou Rengage dans la même ouverture. Cette espèce de procidence est assez rare; je ne me rappelle l'avoir rencontrée qne deux fois, une à la clinique de Dupuytren. Scarpa a pensé que la procidence vésiculaire était plutôt formée par un prolongement du corps vitré à travers la pupille et l'ouverture de la cornée, que par la membrane de l'humeur aqueuse. Les faits sur lesquels cet auteur s'est appuyé sont exacts, mais la conséquence qu'il enka déduite est trop exclusive. Il est reconnu aujourd'hui que les deux espèces de procidence existent, et que celle du corps hyaloïdieu est la plus fréquente. Cette dernière est très transparente et se reproduit plusieurs fois après avoir été ponctionnée ; elle laisse écouler une gouttelette d'humeur filante comme du verre fondu, et n'est pas suivie de l'évacuation de la chambre antérieure comme la procidence de la membrane hydrogène.
Du îeste , qu'elle soit de l'une ou de l'autre espèce , cette maladie exige le même traitement. Dupuytren la combattait à l'aide de la compression : il abaissait la paupière supérieure , appliquait plusieurs compresses doubles et une bande monoculus par-dessus. Scarpa ponctionnait la petite tumeur à l'aide d'une lancette et la touchait ensuite avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent. Cette dernière méthode est plus expéditive , et je ne vois pas que les craintes de M. Riberi sur l'emploi de ce moyen soient bien fondées.
Hypopion.
On est convenu de donner ce nom à une collection de pus dans les chambres de l'humeur aqueuse, et en particulier dans la chambre antérieure. Le mot hypopion cependant est loin d'exprimer exactement l'idée qu'il représente; il vient des deux racines grecques, h ypos dessous, pyon pus. La dénomination de piophth aime aurait été sans doute mieux choisie; mais comme il y a convention reçue , il est donc inutile de s'y arrêter davantage. Néanmoins, comme le mot hypopion est générique , on peut l'appliquer indistinctement à toutes les suppurations intérieures de l'œil.
§ I. F~ariétéï. 1° Sous le rapport de son siège, l'hypopion est unioculaire ou bi-oculaire; la matière qui le compose peut exister entre les lames de la cornée , c'est ce qu'on appelle onyx (nous en avons parlé) ; dans l'une ou l'autre chambre aqueuse ou dans toutes les deux à la fois, c'est l'hypopion proprement dit ; entre la choroïde et la rétine , c'est V hypopion périphérique ou pariétal, dont nous avons traité sous le titre d' Hydropisie de la choroïde (p. 269) ; dans la capsule cristalline , c'est Y hypopion cristalloïdien ; ou bien enfin envahir à la fois toutes les chambres, tous les tissus de l'œil, comme après le phlegmon de cet organe, c'est Y cm pyème oculaire (empyesis oculi). Je dois ajouter que Béer appelle faux l'hypopion qui a lieu par le versement de la matière d'un abcès de la cornée, de la cristalloide , ou de l'iris dans l'humeur aqueuse.
2° Sous le point de vue île sa durée , l'hypopion est aigu ou chronique. Scarpa l'appelle aigu tant que le malade accuse de la photophobie ; chronique , lorsqu'il n'offre pas cette condition. Cette distinction est importante, mais elle peut offrir des conditions d'erreur si la rétine était déjà paralysée : il faut donc tenir compte de cette circonstance. Il est bon d'ajouter que l'iiypopion chronique est permanent ou intermittent. Les auteurs rapportent plusieurs exemples d'hypopions qui disparaissaient et reparaissaient à peu près comme les fièvres intermittentes.
3° Sous le rapport, enfin, de ses complications, l'hypopion offre une foule de sous-variétés. Les plus importantes de ces complications sont les ulcérations rongeantes de la cornée, la conjonctivite purulente, la choroïdite, la méningite, etc.
Les anciens admettaient un hypopion métastatique ; son existence a été niée par une foule d'auteurs; il est prouvé cependant aujourd'hui que , dans les cas de phlébite graves des parties plus ou moins éloignées delà tête, l'œil tombe quelquefois dans un étatd'empyèmc par suite de l'espèce d'empoisonnement purulent qui en résulte. IVI. Mackenzie a prouvé , dans un travail récent, que Yhjpogala des anciens, ou le transport de lait dans les chambres de l'œil, n'est autre chose que l'effet d'une phlébite utérine, dont le pus , passant dans le torrent de la circulation , agit en partie dans les réseaux veineux de la choroïde, et détermine une piilogose purulente , funeste pour l'organe visuel.
§11. Anatomie pathologique. On a eu plusieurs fois l'occasion de disséquer des yeux atteints d'hypopion : on a trouvé les mêmes conditions que dans les autres cavités séreuses du corps, affectées de phiogose suppurative. La matière est toujours filandreuse , jaunâtre , plus pesante que l'humeur aqueuse , en grande partie fibrineusc comme celle de la péritonite, de la péricardite, de la méningite, etc. Ses sources principales les plus ordinaires sont à la face postérieure de la cornée et aux deux surfaces de l'iris ; tous les autres tissus introculaires, du reste, qui participent à l'inflammation, peuvent contribuer à l'exhalaison de la matière en question. N'oublions pas en attendant qu'une pareille sécrétion suppose une inflammation portée au degré d'hyperphlogose, quelquefois même au degré de métaphlogose, lorsque la matière est mélangée de sang.
§ III. Caractères. A. Précurseurs. Comme toutes les autres suppurations , celle de l'intérieur de l'œil a ses phénomènes précurseurs , tels que des élancemens, des battemens dans l'œil comme un doigt atteint de panaris , une chaleur brûlante , la fièvre avec frisson , de l'insomnie, etc. Ces caractères existent surtout si le mal est accompagné de chémosis ; ils peuvent néanmoins manquer.
B. Début. Souvent le début de l'hypopion est inaperçu , par la raison que la photophobie et le trouble de la membrane hydrogène et de l'humeur aqueuse ne permettent pas de bien examiner l'état de la chambre antérieure. Ordinairement, on ne s'aperçoit de l'exis-
tenoe tle l'hypopion que lorsqu'il est déjà formé ; ou le reconnaît à une tache blanche derrière la cornée ; mais l'irritabilité de l'organe est telle dans les conimeneemens ,' qu'elle ne permet pas de bien distinguer les véritables conditions de la matière , si elle existe entre les lames de la cornée ou dans l'humeur aqueuse. Si la source du pus est dans la chambre postérieure , sa présence ne peut être reconnue qu'après que la collection est devenue assez abondante pour s'élever au niveau de la pupille, franchir cette ouverture et se transmettre dans la chambre antérieure. Mais, aussitôt que la photophobie est tombée, il n'est pas difficile de reconnaître au début si la matière fibro-purulente est entre les lames de la cornée ou dans I humeur aqueuse. Dans l'humeur aqueuse, la matière est au fond de la chambre et offre la forme d'un croissant à concavité supérieure. En regardant l'œil de côté , près d'une fenêtre , on peut distinguer clairement que la matière est derrière la cornée , non entre ses lames. Si l'on presse doucement la cornée d'avant en arrière avec le bout du doigt , on peut faire onduler le croissant ou déranger sa courbe supérieure.
S'il s'agit d'un onyx , on verra une tache blanche , ronde , plus ou moins irrégulière, à bord supérieur convexe , occupant ordinairement le milieu de la cornée , et n'ondulant pas sous la pression du doigt. Quelquefois ces deux variétés d'hypopion existent a la fois , et il n'est pas toujours difficile de les reconnaître si tout le champ visuel n'est déjà envahi par la matière.
C Marche ascendante. La photophobie, la douleur, le chéniosis, la fièvre et l'insomnie persistent; la matière remplit la chambre antérieure avec une grande promptitude quelquelois ; elle passe par la pupille, dans la seconde chambre , aussitôt qu'elle est en quantité suffisante pour franchir le niveau de cette ouverture. Le malade accuse un sentiment de distension douloureuse dans l'œil. La photophobie est telle à celte époque . qu'on ne peut examiner Pœil qu'à la volée, pour ainsi dire. Si tout le disque cornéal est encombré par un onyx, il est impossible de dire, avec précision, s'il y a du pus dans la chambre antérieure , et quelles sont ses conditions. Souvent il est même difficile de dite s'il s'agit d'un véritable hypopion ou d'un onyx, si tout le champ de la cornée est blanc.
]). Marche décroissante. Un moment arrive où l'inflammation décline: l'hyperphlogose et la métaphlogose se convertissent en épiph loges e d'abord , puis en phlogose au premier degré ; les douleurs , îi fièvre , l'insomnie, la photophobie, disparaissent par degrés; rhypopion devient slationnaire, puis le croissant commence à baisser par l'absorption de la matière A mesure que la résorption s'opère, le diagnostic différentiel devient de plus en plus clair. La matière met beaucoup plus de temps à disparaître qu'elle n'en avait mis à se manifester. Assez souvent des lecrudescences ont lieu, le tout est réglé par le degré de pldogose qui domine les tissus.
E. Terminaisons. 1° Rupture de l'œil. Si l'inflammation est intense
et qu'elle se continue pendant un certain temps, la matière fibropurulente se sécrète eu quantité considérable, la cornée est fortement poussée en avant, ramollie , amincie , ulcérée , percée ; l'œil crève spontanément. On trouve un exemple remarquable de ce cas dans l'ouvrage île Gendron; il s'agissait d'une dame atteinte d'hypopion depuis trois semaines : « Au moment, dit l'auteur , où elle fléchissait les genoux pour s'asseoir dans un fauteuil, placé vis-à-vis d'une croisée , je fus étonné de l'entendre se plaindre d'une vive douleur à l'œil , qui fut précédée d'un bruit comme d'un coup de fouet. Ce bruit et cette douleur, qui n'avaient été occasionnés l'un et l'autre (jue par la rupture de la partie inférieure de la cornée , furent suivis de l'écoulement de toute l'humeur aqueuse et d'un bourbillon de matière telle qu'il y en a à un anthiax. » J'ai vu moi-même des exemples analogues à la suite d'opérations malheureuses de cataracte par abaissement. Je ne parle pas de la terminaison de l'hypopion en empyème, attendu que l'histoire de cette terrible maladie se rattache à celle du phlegmon oculaire (A", p. 64).
2J Résolution. Le plus souvent l'hypopion se termine par la résolution : les symptômes d'acuité tombent et le pus disparaît petit à petit. L'œil , dans ce cas, peut reprendre toutes ses fonctions ; quelquefois , cependant, il reste plus ou moins lésé; cela dépend de plusieurs causes , entre autres de l'obstruction de la pupille par un bouchon de pus fibrineux organisé (cataracte purulente).
3° Etat chronique. Scarpa a eu l'occasion de voir chez 'certains individus que l'hypopion se perpétuait , pour ainsi dire , ou devenait intermittent, faute de soins convenables.
§ IV. Etiologie. La cause immédiate de l'hypopion est une phlogose iutroculaire , une oph thaï mie interne , ainsi que nous venons de le dire; mais cette phlogose elle-même peut être le résultat di? l'action d'une foule de causes diverses. Je ne répéterai pis ce que j'ai dit à ce sujet aux chapitres des Lésions traumatiques et des Pklogoses, des différens tissus de l'œil.
§ V. Pronostic. Réservé, grave ou très grave, selon les conditions de l'hypopion. Tant que le mal est en piogrè*, il ne faut se prononcer qu'avec doute sur son issue , car l'œil crève quelquefois en quelques heures, et au moment où l'on était loin de s'y attendre. L'hypopion, du reste, doit être toujours regardé comme une maladie grave. Bien qu'il guérisse souvent, il ne faut pas trop se fier sur ses apparences bénignes. En général , cependant , c'est plutôt sur le degré de phlogose que sur la matière de l'hypopion qu'il faut baser la gravité du pronostic.
§ VI. Traitement. Antiph logistique actif. Tout ce que nous avons dit du chémosis , delà kératite, de firitis phlegmoneux , s'applique au traitement de l'hypopion. Cet état de l'œil étant plutôt symptomatique d'une phlogose, c'est d'après l'intensité de celte dernière qu'il faut régler l'énergie de la médication.
Les saignées générales et locales , répétées coup sur coup , jusqu'à
ce que la photophobie tombe , doivent faire la base du traitement. On joint le calomel intérieurement , la diète et les boissons rafraîchissantes. Localement , les cataplasmes de laitue ou de flems de mauve cuites dans du lait , des frictions abondantes de pommade inercurielle autour de l'orbite ; des lotions avec du lait tiède , quelques gouttes de collyre de nitrate d'argent (quatre grains par once) : tels sont les remèdes principaux de l'hypopion. Rien n'empêche, bien entendu , d'employer au besoin des vésicatoires volans à la nuque, des bains de pieds moutardes, des bains entiers avec affusions froides sur la tête, les pilules de belladone, etc.
Le pus est ordinairement en partie pompé , en partie dissous et expulsé par transpiration à travers les pores de la cornée, sous l'influence des applications émollientes. Il ne faut cependant pas abuser de ces sortes de topiques, crainte de trop affaiblir la cornée. Aussitôt que la phlogose est descendue au premier degré, c'est principalement sur les collyres résolutifs qu'il faut insister (nitrate d'argent, laudanum, etc.). Les auteurs vantent à ce sujet une foule de remèdes particuliers et même des spécifiques : je n'y attache aucune importance spéciale; ces remèdes bien compris rentrent d'ailleurs dans les principes que nous venons d'établir.
Une question assez importante se présente. Y a-t-il avantage à ouvrir la cornée pour donner prompteinent issue à la matière , ainsi qu'on le faisait autrefois? Scarpa a résolu négativement cette question , et il a eu raison. Ce praticien a fait voir effectivement que , d'un côté , l'incision de la cornée augmentait la phlogose , qui est la cause de l'hypopion , et aggravait sérieusement la maladie; de Vautre , que le traitement antiphlogistique guérissait toujours heureusement et beaucoup plus promptement l'hypopion. Cette règle , néanmoins , souffre quelques exceptions. Toutes les fois que l'œil menace rupture, il y a convenance d'ouvrir la cornée, comme pour l'extraction de la cataracte, tout en continuant, bien entendu , le traitement antiphlogistique.
Vingt-cinquième Leçon. — MALADÏES DU CRISTALLIN.
Remarques générales.
Le cristallin , la lentille cristalline , c'est un des trois corps diaphanes et incolores qui remplissent les trois chambres de l'œil ; il est place entre le corps vitré et l'humeur aqueuse. L'ensemble de ces corps constitue le système cristallmien de Ûugès.
1° Rapports. Le cristallin est niché dans une sorte de chaton de la face antérieure du corps vitré comme une pierre précieuse dans une bague. Il est enveloppé d'un sac sans ouverture, également diaphane, et qui le retient comme dans une véritable coque. Les adhérences de ce sac avec l'éponge hyaloïdienne sont tellement fortes , qu'en
relevant cette dernière le cristallin la suit; la dissection en < st presque impossible , et une macération aqueuse de plusieurs jours ne les sépare qu'avec peine ; mais le cristallin est probablement tout-à-fait libre dans sa capsule. Il est néanmoins entouré d'une sorte de vapeur qui se convertit en humeur après la mort; c'est X humeur de Morgagni. Dugès croit que cette humeur n'existe qu'à la face antérieure du cristallin seulement, et non à la postérieure. La connaissance de cette humeur est importante, car c'est à son altération qu'est due cette maladie qu'on appelle mouches voltigeantes, imaginations des yeux ; c'est par elle aussi que commencent beaucoup de cata races. Les autres rapports concernent plutôt la capsule que le cristallin. En avant, le cristallin et la capsule se présentent transversalement comme l'iris, et parallèlement à cette membrane; ils sont placés précisément au centre et derrière la pupille , dont ils ne sont éloignés que d'un quart ou d'un sixième de ligue. Cet espace , dont quelques anatomistes nient l'existence, constitue la chambre postérieure ou moyenne, et est rempli d'une partie de l'humeur aqueuse. A la circonférence , le corps cristal linien est en rapport avec la zone ciliaire et le prolongement antérieur de la rétine , dont les rayonnemens forment le canal goudronné de Petit (Dugè«).
Le centre du cristallin répond au centre de la pupille, mais pas au centre de la cornée (F. art. Iris). Selon Zinn , ce centre , ou plutôt le cristallin tout entier , se trouve placé au milieu de l'œil, savoir : à une égale distance de la rétine et de la cornée, ou à quatre lignes environ de chacune de ces membranes : « Sita ergo est lens , dit Zinn , ni medio axi oculi per centrum pupillœ transeunte. »
2° Figure. Galien avait déjà observé que la forme du cristalliu n'était pas exactement sphérique chz l'homme. Rufus d'Ephèse l'a comparé à une lentille , et Théophile a le premier fait remarquer que la face postérieure est plus bombée que l'antérieure. Le segment postérieur est tout-à-fait conoïde chez quelques animaux mammifères. Il y a par conséquent , aux deux convexités du cristallin , des rapports analogues à ceux qui existent entre la sclérotique et la cornée ; avec cette différence que dans le cristallin la sphère plus bombée ou plus petite existe en arrière, tandis que dans les autres elle est en avant ou sur la cornée. Kepler a lait voir que le segment antérieur appartient à une sphère , le postérieur à une hyperbole. N'y a-t-il pas des accords évidens de réfraction entre le bombement de la cornée, l'aplatissement de la face antérieure du cristallin et la convexité très grande de la face postérieure de ce corps ?
La convexité des deux faces du cristallin, cependant , n'est pas la même à tous les âges. Chez le fœtus à terme , les deux faces sont presque également bombées, le cristallin est à peu près rond comme celui des poissons et touche la pupille; la chambre postérieure est par conséquent nulle. Chez l'enfant, la face antérieure est déjà moins convexe; chez l'adulte et le vieillard, cette surface est de moins en moins convexe et finit par devenir presque plate. Par conséquent, plus un
sujet est jeune, pins la lentille est globuleuse , inoins la face postérieure diffère de l'antérieure. Par conséquent aussi , avec le progrès de l'âgé , le cristallin augmene en circonférence et diminue en épaisseur. De là, des raisons de prédisposition à la myopie et à la presbyopie dont nous avons parlé ; de là aussi la nécessité de proportionner le grandeur du lambeau delà cornée dans l'extraction de la cataracte à 1 âge du sujet.
Il existe des anomalies dans la forme du cristallin. Zinn a trouvé la face antérieure plus convexe que la postérieure chez quelques sujets myopes. D'autres ont vu le cristallin sphérique comme celui des poissons chez des hommes adultes. Wardrop parle de cristallins triangulaires ou étoiles , et de cristallins naturellement fragmentés. Dans quelques cas , les cristallins offraient un volume et une forme variables dans les deux yeux. Dans d'autres , le cristallin manquait complètement, ou bien il y en avait deux dans un même œil.
3° Couleur. Il résulte des belles recherches de Petit que la couleur du cristallin est très variable dans les différens âges. Chez le fœtUs, cette couleur est rosacée comme celle de l'humeur aqueuse , incolore et d'une transparence parfaite chez l'enfant et chez les jeunes gens jusqu'à l'âge de 25 ans. De 25 à 30 , il acquiert une faible teinte jaunâtre au centre; de 30 à 80, il est d'un jaune clair , diaphane comme la gomme, le succin ou l'ambre : cette couleur est toujours plus prononcée au milieu. Zinn l'attribue à l'épaississement dea lames et à l'obstruction des pores du cristallin. On pourrait faire dépendre ces chang^mens de causes analogues à celles qui occasionnent le gerontoxon.
4° Densité , dimensions. Chez le fœtus, le cristallin est semi-liquide; il est mou chez les enfans, mollasse chez les jeunes gens. De 25 à 30 le centre devient plus dense ; de 30 à 80, cette densité centrale se prononce de plus en plus, sans augmenter le volume de la lentille. On peut s'en convaincre en écrasant un cristallin entre les doigts ; on obtient toujours un nucléon central dur. La circonférence reste ordinairement un peu molle , comme de la gomme ramollie. Cette dernière condition tient , d'après Zinn et Haller , à la présence d'une certaine quantité d'eau inter-inoléculaire. La densité, du reste, est quelquefois variable aux deux yeux. L'observation précédente explique pourquoi la cataracte cristalline commence toujours par le centre.
Nous venons de dire que les diamètres du cristallin sont variables, et que par les progrès de l'organisme le grand diamètre seul augmente , le petit , ou celui de l'épaisseur, diminue au contraire. Ajoutons que le grand diamètre , ou celui de la largeur est , terme moyen , de deux à irois lignes. Cette connaissance n'est pas sans importance dans l'extraction de la cataracte.
5° Structure. L'examen à l'œil nu ne démontre, dans le cristallin , qu'une matière stratifiée ou lamellaire, analogue à celle d'un oignon, Au microscope, cependant, on y découvre des tubes multiples, mais
pas de vaisseaux. Beaucoup d'auteurs , néanmoins , assurent avoir trouvé des arlérioles qui passaient de la capsule dans la lentille. Il est probable , du reste , que le cristallin n'est qu'un corps presque inorganique sécrété par sa capsule, connue l'ongle et les cheveux par leur matrice particulière. Le cristallin, effectivement, se reproduit si la capsule n'est pas détruite par l'instrument qui en opère l'extraction (y. Backhausen, De regeneralionc leutis crislallinœ , in Scriplores Ophlhalmologici minores , t. III. Cocteau et Leroy d'Etiolle , dans le Jour, de Phys. Mayer, Jour. Compl. 1833). Sans admettre l'hypothèse que l'humeur de Morgagni sert à nourrir le cristallin , on peut regarder cette humeur comme un élément de la reproduction de ses molécules que l'absorption , ou l'endosmose et l'exosmose , enlève incessamment. Cette manière de voir expliquerait comment le cristallin peut quelquefois offrir une sorte d'hypertrophie. Il est probable que dans le cas de cataracte, le cristallin reste opaque, parce que la sécrétion Morgagnienne est elle-même opaque. La quantité de l'humeur de Morgagni, du reste, est favorable; quelquefois cette humeur manque presque tout-à-fait. -
6° Propriétés. Le cristallin est un corps réfracteur acroinatique ; c'est un correcteur dé la direction des rayons lumineux ; il les approche de la perpendiculaire ou de l'axe visuel ; mais il n'est pas indispensable à l'exercice de la vision , puisqu'on peut l'enlever sans que la vision cesse ; mais il sert à faire mieux voir, à perfectionner la vision , en d'autres termes. Ignorant les véritables fonctions de la rétine , les anciens croyaient que le cristallin était l'organe principal de la vision. Quelques anatomistes modernes admettent dans le cristallin une motilité active dans l'acte de la vision, sous l'influence de la zone ciliaire, qu'ils supposent musculaire, ou par des fibres musculaires existant dans la substance même du cristallin (Dugés). Rien de tout cela n'est encore démontré.
Un phénomène important à mentionner et auquel on n'a pas fait attention jusqu'à ce jour , c'est que le cristallin devient opaque par la congélation et reprend ensuite toute sa transparence par l'immersion dans l'eau chaude. En plongeant des cristallins semi -opaques de cadavres dans de l'eau tiède, ils acquièient également de la transparence. Ce phénomène, bien compris, pourrait conduire aux véritables moyens d'empêcher les progrès de la cataracte cristalline, et même de la guérir ; au début surtout , par des applications chaudes sur les yeux II est de fait que la cataracte spontanée est vingt fois plus fréquente au nord qu'au midi : en Egypte , dans le reste de l'Orient, par exemple, on ne l'observe qu'à peine : cela ne tiendraitil pas principalement à l'influence du climat? Je le croirais, et je pense que l'idée que je viens d'émettre pourrait avoir les plus heureuses applications. Je crains cependant que le charlatanisme ne s'en empare.
Du reste , si des expéiiences doivent être tentées, il est bon de
tenir compte delà composition chimique du cristallin. M. Berzelius établit les é lé mens suivans :
1° Eau, 38, 0
2° Matière particulière, 55, 9
3° Hydrochlorate , lactate et matière animale
soluble dans l'alcool, 2, 4 4° Des phosphates et matière animale soluble
dans l'eau, 1, 3
5° Résidus solubles, 2, 4
Total 100, 0
7° Cristalloïde. La capsule du cristallin a évidemment pour but de tenir en place la lentille, de la nourrir et de la reproduire lorsqu'elle est détruite. Sa nature est d'apparence séreuse ; Zinn la croyait cornée, Dugès, cartilagineuse. Cela expliquerait sa conversion facile en tissu osseux. La portion antérieure est toujours plus épaisse que la postérieure ; ce qui rendrait raison de la fréquence plus grande de la cataracte capsulaire antérieure. L'une et l'autre moitié , du reste , forment une coque entière et distincte de la hyaloïde. La capsule postérieure est très vascularisée ; elle reçoit la terminaison de l'artère centrale ; Dugèsdit y avoir trouvé des nerfs. L'antérieure reçoit une partie des vaisseaux précédens et plusieurs ramnscules provenant du corps ciliaire (Henlé). Il en est , du reste , de ces vaisseaux comme de ceux delà cornée : ils ne charrient à l'état normal que du sang blanc.
Les maladies du cristallin et de la capsule sont :
1° Les lésions traumatiques (nous en avons parlé) ; 2° L'helmenthiasis {F '. p. 244) ; 3° Les phlogoses (cristalloïdite) ; 4° Les opacités (cataracte).
Cristalloïdite.
Les livres d'ophthalmologie anglais et allemands offrent des descriptions d'une longueur interminable sur l'inflammation de la capsule du cristallin. La plus élaborée de ces descriptions est celle de Walther; on en trouve aussi une fort bonne dans le traité de Middlemore.
La cristalloïdite n'est pas une maladie rare ; mais la trouve-t-on jamais à l'état isolé? je ne le pense pas ,du moins si j'en juge d'après mes propres observations. Je ne dirai pas que je vois plusieurs centaines de cas de cristalloïdite par jour, comme s'en vante emphatiquement un oculiste allemand; mais j'ai observé, soit dans les hôpitaux , soit dans ma clientelle particulière , un assez grand nombre d'oplithalmies internes pour pouvoir avancer que cette phlogose existe
toujours en combinaison de plusieurs autres , entre autres de Tirais , de la hyaloïdite , de la rétinite , etc. J'ai eu une fois l'occasion de disséquer un œil d'un cadavre dont le sujet avait été photophobique durant la vie : toutes les membranes internes, entre autres la cris* talloïde et la hyaloïde, étaient enflammées et rouges , et pourtant rien n'avait pu me faire préciser durant la vie l'espèce d'ophthalmie dont il s'agissait; je n'ai pas trouvé non plus cette espèce de fumée plastique retro-pupillaire que Wardropet plusieurs autres avaient donnée comme caractéristique de la cristalloïdite. Dans un autre cas, j'ai vu manifestement, à la clinique de Dupuytren , la capsule cristalline rouge chez le vivant , mais cet état n'a duré qu'un jour; le lendemain, l'œil est tombé en suppuration.
Indépendamment de l'observation directe , le raisonnement fait admettre la possibilité de la phlogose en question. L'existence des abcès du cristallin , si bien décrits par Dehais-Gendron ; les adhérences assez fréquentes de la cristalloïde à la face postérieure de l'iris ; les opacités de la même capsule , etc. , supposent nécessairement un travail inflammatoire plus ou moins intense.
Pour moi , je le répète , je n'ai observé la cristalloïdite que conjointement à Tiritis. J'ai présumé son existence à la présence de quelques opacités , de quelques nébulosités de lymphe plastique derrière la pupille , lesquelles finissaient par l'adhérence de l'iris. M'ayant paru toujours une complication de l'iritis, la capsulite ne m'a pas semblé réclamer un traitement différent : les évacuations sanguines, la belladone et les mercuriaux en font la base.
Je n'en aurais pas dit davantage sur cette maladie si je n'avais pas sous la main la description de Walther. Yoici comment cet auteur s'exprime à ce sujet.
« L'inflammation de la capsule cristalline , dit Walther, se manifeste ordinairement chez des hommes d âge moyen et un peu cachectiques qui sont toujours passés par une série d'autres affections, telles que la gale, la goutte, des catarrhes, etc La maladie s'observe plus souvent sur des yeux de couleur claire que brune et est toujours accompagnée d'un léger changement dans la couleur de l'iris et dans la forme de la pupille. L'iris devient un peu plus noir, la pupille légèrement ovale et tirée en haut et en dedans vers la racine du nez. Les mouvemens de l'iris sont d'abord plus sensibles aux varia tionslégères de la lumière, mais ensuite ils deviennent difficiles. La pupille est habituellement plus étroite qu'à l'état sain ; elle offre habituellement un anneau noir et irrégulier à son bord, produit par un renversement réel de l'uvée; de manière que le bord pupillaire de l'uvée fait saillie en deçà du bord antérieur delà pupille ou de la face antérieure de l'iris. A ces symptômes on peut joindre l'existence de vaisseaux rouges dans la pupille : les plus gros sont visibles à l'œil nu, les autres ne peuvent s'apercevoir qu'à la loupe. Ce qui paraît un simple point rouge à l'œil nu, est un magnifique réseau à la loupe. Les vaisseaux rouges existant dans la pupille durant l'An-
fia initiation de la capsule constituent toujours une sorte de réseau, situé à un quart de ligue environ du bord pupillaire. Ce réseau forme un cercle concentrique à la pupille; les vaisseaux qui le constituent sont disposés en arcades comme ceux de la paume de la main et du genou. A ce réseau se joignent comme à un centre d'autres vaisseaux qui marchent en direction rayonnante, provenant de la périphérie Je la capsule. Quelques vaisseaux paraissent passer du pigmentum de l'uvée à la capsule, ce qui pourrait faire présumer que tous les vaisseaux qu'on voit dans la pupille proviennent de la face postérieure de l'iris. Il n'en est rien cependant : ces vaisseaux n'existent pas toujours ; ils ne se manifestent que lorsque la maladie a déjà duré quelque temps. Dans d'autres occasions on voit au contraire que ces vaisseaux sont un prolongement de ceux de la capsule et qui se jettent dans l'uvée. Ajoutons que ces prolon^emens vasculaires suivent une direction oblique par rapport à Taxe de l'œil et qu'ils ne résultent jamais des gros troncs qui proviennent de la circonférence de la capsule. Les vaisseaax existant entre l'iris et la capsule n'émanent jamais précisément du bord pupillaire , mais d'un peu plus haut que le bord de l'uvée, de manière qu'il y a une largeur d'une ligne environ du bord pupillaire qui est libre de ces prolongemens vasculaires.
» Du réseau vasculaire que nous venons de décrire on voit sortir des vaisseaux qui se diligent vers le centre de la capsule antérieure où ils forment des groupes et des arcades ; et bien que la continuité des vaisseaux, qu'on voit dans la pupille, semble interrompue sur plusieurs points, ils ne communiquent pas moins entre eux par d'autres vaisseaux extrêmement fins, invisibles à l'œil nu.
» Au point de terminaison de plusieurs vaisseaux sur la capsule on distingue nettement des petits dépôts de matière plastique, sémi- ' transparente , d'un blanc grisâtre. Ces dépôts rendent raison de l'opacité parcellaire consécutive de la capsule. La cristallo'ide antérieure, étant très vascularisée , devient quelquefois le siège d'un nombre infini de flocons grisâtres ou brunâtres qui la rendent veloutée. Cette circonstancea faitprésumer que des parcelles de pigmentum s'étaient détachées de l'uvée ou de la choroïde et attachées à la capsule; c'est une erreur : jamais le pigmentum ne se détache , pas même lorsque l'ophtlialmie est très violente. Les taches brunes dont il s'agit dépendent de dépositions de lymphe plastique et de la présence de vaisseaux qui y aboutissent.
» Quant à l'état de la vision du malade, si la cristalloïdite est intense, elle est confuse , surtout si le malade veut regarder des objets éloignés : les objets voisins il ne les voit que comme couverts d'un brouillard, d'un gaz, mais il n'aperçoit pas des vaisseaux des réseaux rouges, ni des teintas d'autre espèce sur les objets. »
Telle est la description de la cristalloïdite donnée par Walt lier. Il est facile de prévoir que cette maladie peut se terminer de différentes manières , ordinairement par synéchie postérieure avec opa-
cité de la capsule; quelquefois par hydropisie ou suppuration de cristallin. Middleinore dit avoir disséqué plusieurs cas de cette nature: dans un cas il a vu l'abcès en question fondre le cristallin et s'ouvrir ensuite dans l'humeur aqueuse. Gendron avait déjà observé des faits analogues.
LVtiologie, le pronostic et le traitement de la cristalloïdite étant les mêmes que pour l'iritis, je ne m'y arrêterai pas davantage. Plusieurs auteurs décrivent l'inflammation du cristallin. Ces descriptions m'ont paru tout-à-fait imaginaires, ainsi que les faits sur lesquels on les appuie.
Vingt-sixième Leçon. — CATARACTE.
On a tant écrit sur la cataracte , que la rédaction de ce chapitre devient effrayante , si l'on veut d'abord compulser tous les matériaux. Heureusement que la plupart de ces écrits ne sont que la répétition pure et simple de plusieurs autres. Je n'ai pas l'intention de composer'un interminable mémoire sur la cataracte, pour ne répéter que ce qui se trouve dans un grand nombre d'écrits : je serai aussi court que possible, mais complet.
§ I. Généralités. On entend par cataracte une opacité du cristallin, de sa capsule, ou de tous les deux à la fois. Quelques auteurs l'ont définie: la nécrose ou la mort du cristallin (Delpech). Cette définition est inexacte: il est des cristallins opaques qui reprennent leur transparence par l'immersion dans de l'eau chaude. D'autres étendent le mot cataracte aux opacités de la hyaloïde , et l'appellent cataracte hyaloïdienne. Quelques autres y comprennent aussi les obturations de la pupille par des bouchons de lymphe plastique ou de sang. Nous n'irons pas aussi loin. Fidèles aux limites que nous venons de nous tracer, nous regarderons les dernières affections comme des complications de la cataracte si elles se rencontrent en même temps.
Les anciens se servaient des mots hypochjmay suffusio, gutta obscura vel caliginosa , pour désigner la cataracte. Ces expressions se rattachent à l'idée d'une humeur dans l'œil qui empêchait la vision de s'exercer ; elles pourraient s'appliquer aux cataractes liquides. Plus tard, on a cru que la cataracte n'était qu'une petite peau blanche derrière la pupille; idée juste , si on ne l'appliquait qu'à la cataracte capsulaire. Du reste, la valeur grammaticale du mot grec cataracte s'accorde parfaitement avec ces conceptions : il exprime cette planche que les paysans mettent devant leur porte en temps d'orage pour empêcher l'eau du sol d'entrer dans leurs maisons; ou un tas d'herbes dans un conduit et qui empêche l'eau de passer. En d'autres termes , il signifie un obstacle , une obstruction au passage d'un fluide.
La connaissance du véritable siège de la cataracte ne date que du dix-septième siècle. Les anciens l'ignoraient, bien qu'ils l'opérassent
et qu'ils la guérissent par abaissement. Croyant que le cristallin était l'organe principal de la vision, ils présumaient que l'aiguille ne faisait qu'enlever une peau blanche placée au-devant. Dans leur opinion, le déplacement de la lentille aurait rendu la vision impossible.
En 1604, Kepler démontra que le cristallin n'était qu'un corps réfringent, correcteur de la direction des rayons, et dont la présence n'était pas indispensable à l'exercice de la vision ; la faculté visuelle n'existait, d'après ce physicien, que dans la choroïde. Descartes corrigea plus tard cette dernière erreur, en démontrant les véritables usages de la rétine.
En 1660, BorellietRolfinck disséquèrent des yeux cataractes et découvrirent presque en même temps le véritable siège de la maladie. De là, des polémiques de priorité. En parcourant ces diatribes, on croirait lire les pamphlets amusans de MM Civiale , Leroy d'Etiolles et Heurteloup.
Celte découverte cependant ne paraît pas avoir fait beaucoup de bruit, car en 1703, maître Jean et Brisseau crurent pouvoir se donner pour les inventeurs. Quoi qu'il en soit, c'est à maître Jean qu'on doit la promulgation de cette connaissance, c'est lui qui a prouvé expérimentalement et publiquement que la cataracte n'était que le cristallin devenu opaque , et qu'on pouvait guérir en l'enlevant. Mais on est bientôt tombé dans des généralisations erronées : on a cru qu'il n'y avait d'autre espèce de cataracte que la cristalline.
§11. A natomie pathologique. Bien qu'on ait souvent disséqué des yeux cataractes et décataractés, nous ne trouvons nulle part un chapitre complet sur ce point d'anatomie pathologique. Quelques faits, pourtant , ont été publiés, nous allons les faire connaître.
On trouve dar*s les Médical es say s and obs., t. v, une observation intitulée : « Dissection d'un œil cataracteux, par Alex. Monro , professeur d'anatomie à Edimbourg. » En voici les détails :
« Le 15 décembre 1736, en présence du docteur John Taylor et de M. John Douglas, chirurgien, j'ai disséqué l'œil d'un homme qui, durant la vie, avait été reconnu par plusieurs médecins être atteint de cataracte au même côté. La cornée était parfaitement transparente , de même que l'humeur aqueuse ; l'iris, à l'état naturel. Le cristallin opaque était renfermé dans sa capsule, et aussi gros que celui d'un œil sain ordinaire, mais au lieu d'être rond, il a une forme triangulaire ; sa convexité antérieure est inégale et scabreuse , de couleur blanc-jaunâtre; cette couleur a été plus manifeste lorsque l'œil a été ouvert. Les connexions du cristallin ou de sa capsule avec le cercle ciliaire et le corps vitré sont beaucoup plus faibles qu'à l'ordinaire: de manière qu'en inclinant l'œil d'un côté après que l'iris a été enlevé , la lentille s'en est séparée par son propre poids. La convexité postérieure du cristallin est lisse, mais d'une couleur j.mne plus prononcée que l'antérieure. Lorsque j'ai incisé la capsule, le cristallin en est sorti de lui-même sans qu'on pût apercevoir
aucune liaison entre ces deux corps. La capsule était opaque, mais plus blanche que le cristallin. Ce corps était également consistant sur tous les points de son étendue et composé de couches d'un jaune verdâtre. Le corps vitré, la rétine et la choroïde étaient à l'état normal. »
Il s'agissait, comme on le voit dans ce cas, d'une cataracte capsulo-lenticuiaire. Il est à regretter que des dissections pareilles n'existent sur des yeux atteints d'autres espèces de cataracte. On pense bien que je ne veux pas reproduire ici les observations de cataractes sur le vivant ou sur les animaux, et qu'on a ensuite opérées ou non. Cela n'apprendrait rien d'important. Il est cependant un point d'anatomie pathologique sur lequel je dois appeler l'attention : il est relatif à l'état de l'œil après la guérison de la cataracte. Le point capital à mentionner est qu'après l'ablation du cristallin , le corps vitré s'allonge en avant et remplit le lieu et les fonctions de la lentille. Cette observation est déjà ancienne. Plempius a été le premier, à ma connaissance, à signaler ce fait : « Et exempto cristal- » lino , dit-il , oppletoque loco ab humore vitreo visionem nihilo- » minus celebratum iri : vetùm non tàm distincte quàm nunc : con- » fusa enim esset in retiforme piclura, nisi alio situ, quamque num » obtinet, retiformis laceretur. » (Ophthalmographia, chap. XIV, lib. 3.)
Maître Jean a fait la même observation : a En 1691, dit cet oculiste, j'abaissai la cataracte avec succès à une pauvre femme ; un an après, elle est morte à l'hôpital d'une péi ipneumonie. Je disséquai ses yeux. Je coupai la cornée transparente autour de l'iris. L'iris étant en place , je remarquai que cet endroit du corps vitré était élevé en une bosse fort égale , qui imitait la surface antérieure d'un cristallin, hors qu'elle n'était pas déprimée; et lorsqu'avec un stylet je l'enfonçai doucement, elle se relevait tout aussitôt que j'avais ôté le stylet et retournait en sa première ligure. Le cristallin était eu bas, derrière l'iris, sous l'humeur vitrée. »
Il a aussi disséqué l'œil du cadavre d'une femme qui avait été opérée de la cataracte dix ans avant sa mort : il a trouvé que le corps vitré était convexe en devant comme en arrière ; le chaton du cristallin avait complètement disparu.
D'autres recherches sont nécessaires pour compléter ce qui a rapport à l'anatomie pathologique de la cataracte.
§111. Variétés. 1° (Siège.) Sous le rapport de son siège, la cataracte est cristalline, capsulaire, ou capsulo-lenticulaire. Si l'opacité n'a lieu que dans l'humeur de Morgagni, elle prend le nom de cataracte interstitielle ou morgagnienne. La plus fréquente de toutes est la cristalline, la capsule étant transparente. Vient en seconde ligne l'interstitielle : j'ai observé un très-grand nombre de fois, à l'hôpital de la Charité, et même dans ma pratique, que l'opacité était uniquement formée par l'humeur de Morgagni ; aussitôt la cristailoïde incisée, il s'écoulait une humeur lactescente trouble , puis le cristallin
sortait et était transparent. Dans mon opinion , un grand nombre tic cataractes lenticulaires commencent par l'opacité de l'humeur de Morgagni, ce qui suppose toujours un certain trouble dans les fonctions de la capsule qui la sécrète. La capsulaire ou capsulo-lenticulaire se rencontre surtout chez les enfans, ou bien elle succède à des lésions traumatiques, à des ophthalmies internes. Comparativement à la lenticulaire, elle est assez rare. Ordinairement, l'opacité capsulaire est bornée à la cristalloïde antérieure, dans quelques cas rares à la postérieure, ou à toutes les deux à la fois. Je n'ai jamais vu la cataracte capsulaire postérieure sans amaurose ; elle est plus souvent secondaire à certaines affections graves de la rétine; l'opacité , dans ce cas, est la conséquence de l'oblitération des derniers rameaux de l'artère centrale qui aboutissent à la cristalloïde antérieure. Du reste, tant la lenticulaire que la capsulaire peut être partielle ou totale, c'est-à-dire que l'opacité peut être bornée sur un ou plusieurs points, ou sur la totalité de la lentille ou de la capsule.
2° [Consistance.) Sous le rapport de la consistance , la cataracte est dure, molle ou liquide. Cette distinction ne peut s'appliquer le plus souvent qu'à la cristalline ; je dis le plus souvent et pas toujours, car la capsulaire peut être elle-même plus ou moins dure , et même ossifiée.
La cataracte dure offre une foule de sous-variétés : elle est siliqaeuse, sèche, pierreuse, calcaire, osseuse, hypertrophiée, conique, protubérante , atrophique , luxée ou vacillante, etc. Les conditions de chacune de ces sous-variétés sont faciles à prévoir, et leur connaissance n'est pas tout-à fait inutile pour la pratique. Elles ne se rencontre d'ailleurs que sur de vieux sujets.
La cataracte molle est gélatineuse , gomtnruse, caséeuse ou crétacée. La liquide est hydatiqueou enkystée, lactée, purulente, etc. La cataracte hydatique est quelquefois luxée ou vacillante, comme la cataracte dure.
3° ( Couleur,) Sous le point de vue de sa couleur /la cataracte n'offre pas moins de différences. Elle est blanche, jaunâtre, verdâtre, noirâtre ou brune. Chacune de ces nuances offre des variétés. La blanche, par exemple , peut être d'un blanc de neige, argentée ou mercuriel , cendré y floconneux , de plâtre , de perle, de chaux , et cette blancheur être elle-même arborisée, fenêtrée, étoilée, radiée, pointillée, vergetée, barrée, marbrée, etc. La jaune offre aussi une nuance plus ou moins prononcée, comme du su ce in, de l'ambre. La verte approche quelquefois de la couleur d'olive ou gros bleu. La noire ou brune, de la couleur maron foncé de la peau des vieux nègres , de l'cetiops minéral ou de l'oxyde de fer. Cette dernière nuance se rencontre surtout chez les forgerons et autres ouvriers dont les yeux sont continuellement exposés aux rayonnemens d'un grand feu; cette cataracte, on l'appelle brûlée.
4} (Origine.) Pour l'origine, la cataracte est congénitale, accidentelle, traumatique. Cette distinction est importante.
5° (Complications.) Quant à ses complications enfin , la cataracte offre une multitude de variétés. Los plus importantes sont Tarnbliopie, l'amaurose, les adhérences iriennes , l'atrésie pupillaii e avec ou sans synéclue, Phydiophthalmie, le synchisis, les phlogoses internes ou externes, l'entropion, l'ectropion, les taches indélébiles de la cornée, le géiontoxon, etc. Quelques-unes de ces complications contr'indiquent tout-à-fait l'opération, sinon absolument, du moins temporairement.
6° (Maturité.) Avant de clore ce paragraphe, nous devons examiner la question de la maturité de la cataracte. Les anciens appelaient mure une cataracte, lorsqu'elle se laissait déplacer d'une pièce et qu'elle était dure, par conséquent. Ils la diraient à l'état de crudité lorsqu'elle paraissait liquide sous l'action de l'aiguille. Cette idée s'accorde avec l'opinion qu'ils avaient sur la njatuie de la cataracte , qu'ils supposaient formée d'une humeur. Janin nommait mûre la cataracte qui vacillait. Cet oculiste supposait qu'après un certain nombre d'années, le cristallin opaque s'exfoliait et se détachait avec toute sa capsule des tissus voisins> et devenait mobile, vacillant (cataracte luxée); ce serait une sorte de terminaison naturelle de la maladie ; la cataracte se détachait donc à la longue de ses rapports naturels, comme un fruit à l'époque de sa maturité. Bien que cela soit exact dans quelques cas, ce serait une grave erreur d'admettre la supposition de Janin Demours , Wenzel et plusieurs autres ont traité d'absurde l'idée de la maturité; toute catai acte est mûre, disent-ils, du moment qu'elle existe. Weller a douné à ce mot une autre interprétation : pour lui, une cataracte est à la période de crudité, tant qu'elle est accompagnée de photophobie ou d'autres signes de phlogose introculaire.
Sans admettre l'hypothèse qui fait dépendre la formation de la cataracte d'une cristalloïdite, nous acceptons la distinction de Weller, maisdans un sens beaucoup plus général, et nous disons q^une cataracte est mitre lorsqu'il n'ya pas présentement de contr'indication à l'opérer. La coexistence d'une ou plusieurs des complications dont nous avons parlé serait pour nous la condition de la crudité de la cataracte.
§ IV. Elwlogie. Depuis la vie intra-utérine jusqu'à la décrépitude, la cataracte peut se former spontanément , et pourtant ses causes sont entourées d'une obscurité impénétrable. Dans l'âge avancé, diton, l'opacité du cristallin est un effet naturel de l'oblitération des vaisseaux capillaires, les tissus transparens deviennent naturellement opaques, les humeurs s'épaississent , etc. Mais chez le fœtus? On croit expliquer la cataracte à cet âge en ayant recours à la doctrine des arrêts de développement. A coup sûr, les personnes qui invoquent cette théorie ne comprennent ni la théorie elle-même, ni son application dans le cas en question. Nous ignorons à quelle époque chez le fœtus la cataracte se forme : tout ce que nous pouvons dire, c'est que l'opacité comprend ordinairement la capsule et
le cristallin à la fois , et qu'elle dépend probablement des mêmes causes que l'hydrocéphale, l'ascite , l'hydrocèle, l'hydrorachis, etc. a. Prédisposantes 1° Age, Les tables statistiques prouvent que le plus grand nombre de cataractes spontanées se rencontrent à l'âge de cinquante à soixante-dix ans, époque à laquelle le système capillaire ou nourricier commence à perdre de son activité.
2° Climat. J'ai déjà dit que le climat exerçait une grande influence sur la formation de la cataracte ; elle est effectivement beaucoup plus fréquente dans les climats froids ; aussi les oculistes exploitent-ils avec plus de profit le nord que le midi.
3' Professions. Les ouvriers dont les yeux sont continuellement exposés à une chaleur ardente, tels que les forgerons, les verriers, les boulangers , les serruriers , les cuisiniers , etc. , sont plus sujets que d'autres à la cataracte. Il est possible que la réverbération directe du calorique et de la lumière ait une action immédiate sur le cristallin.- Nous savons, en effet, qu'un individu a été sur-le-champ atteint de cataracte pour avoir regardé fixement le soleil pendant quelques instans ; un autre , pour être entré dans un four trop chaud. Pourtant, il finit ajouter que dans les pays trop chauds, comme l'Egypte , c'est plutôt l'aman rose que la cataracte qu'on rencontre le plus souvent. Néanmoins , on conçoit que les ouvriers en question se trouvent dans d'autres conditions que les habitans des climats chauds. La vie sédentaire est aussi comptée au nombre des causes prédisposantes de la cataracte.
4 ' Sexe, constitution. Les recherches statistiques n'ont pas démontré jusqu'à présent que la cataracte fût plus fréquente chez l'un que chez l'autre sexe ; mais elles ont fait voir que la maladie se rencontre plus fréquemment chez les sujets bien constitués, forts, bruns , et bien porta n-s d'ailleurs.
b. Occasionnelles. Parmi les causes occasionnelles, il faut compter en première ligne les progrès de l'âge ; viennent ensuite les lésions traumatiques (contusions, commotions, piqûres, etc.). En troisième lieu, les phlogoses internes et l'amaurose ; dans ce cas , l'opacité porte principalement sur la capsule ; nous avons dit pourquoi. Enfin, les congestions sanguines habituelles vers la têle (pleurs , chagrins, suppressions des règles, etc.)
Quant aux causes particulières de la couleur de la cataracte, on ne sait rien de bien positif. Il est probable cependant que la cataracte noire tient à la présence du deutoxide de fer dans sa substance i œtiops minéral) ; M. Rossi l'attribue à l'oxide de manganèse.
e. Prochaine. La cause prochaine de la cataracle cristalline paraît consister dans une sorte de dérangement moléculaire, ou dans lacoagulation d'une de ses parties constituantes , ainsi que le prouve l'expérience de la congélation que nous avons rapportée plus haut. Ce trouble a lieu ordinairement du centre à la circonférence. Dans la cataracte eapsulaire, l'opacité tient évidemment à la présence de
lymphe plastique entre ses mailles , comme l'opacité de toutes les séreuses eu général.
Une remarque importante à faire à la suite de ces considérations, c'est que la cataracte est souvent héréditaire. Janin vit une famille de six individus ayant tous la cataracte ;Wai drop observa quatre frères, dont deux jumeaux, qui se trouvaient dans le même cas; M. Maunoir vit la femme , le (ils , le grand-père r l'oncle , la tante , plusieurs cousines du côté paternel, être affectés de cataracte; Middlemore , Travers ; Mackensie et plusieurs autres, rapportent une infinité de faits qui confirment la même observation.
§ V. Caractères. A. Physiques. 1° Blancheur. La cataracte s'offre généralement sous la forme d'une tache blanche placée derrière la pupille. Ce caractère générique cependant est variable suivant l'espèce particulière de la cataracte. Prenons d'abord la cataracte capsulaire.
Dans la capsulaire simple, la blancheur est très prononcée, éblouissante quelquefois, ne touche pas le bord capillaire, et oil're parfois des bigarrures à sa surface. Sa périphérie est entourée d'un cercle noir. Ce cercle dépend pour les uns de l'ombre que jette l'uvée sur la capsule, pour les autres du renversement d'arrière en avant du bord pupillaire, comme dans la cristalloïdite. Ce caractère indique pour nous que la cataracte est libre dans la chambre postérieure ; mais il n'est pas exclusif à la cataracte capsulaire.
Dans la capsulaire compliquée de synéchie , le bord pupillaire est tiré en arrière, offre ordinairement la forme d'un infundibulum, et est immobile. Le cercle noir dont nous venons de parler manque.
Il y a le plus souvent atrésie pupillaire, et la couleur de la cataracte n'est pas généralement aussi blanche que dans le cas précédent ; des flocons existent quelquefois à sa surface.
Dans la capsulaire congénitale, la surface de la blancheur est ordinairement bombée en avant et engagée même quelquefois comme un coin dans l'ouverture pupillaire. Lorsqu'elle se présente , cette circonstance indique que la cataracte est liquide ou hydatique. Pas de cercle noir. La pupille est toujours large et immobile, et dans les mouvemens de l'œil, on voit souvent la cataracte se mouvoir, vaciller derrière l'ouverture pupillaire.
Dans la capsulaire postérieure , la tache blanche paraît profonde , comme une sorte de petit nuage ; elle est ordinairement accompagnée d'amaurose. Pas d'ombre noire.
Dans la capsulaire ossifiée des vieillards, des forgerons, etc., la blancheur est peu prononcée, elle tend vers le jaunâtre. Dans ce cas, la cataracte est capsulo-lenticulaire ; elle est souvent vacillante. Pas de cercle noir.
Dans la capsulaire secondaire, c'est-à-dire qui arrive après l'abaissement ou l'extraction du cristallin, il y a presque toujours synéchie , comme dans le cas ci-dessus mentionné,
Dans Y interstitielle (cataracte de l'humeur de Morgagni ), la blan*
cheur est à peine visible à l'œil nu ; elle n'est pas aussi franche que dans la capsulaire, et est plutôt matte et parcellaire. Selon Weiler et quelques autres, on peut voir à l'œil nu les molécules blanches monter et descendre dans la capsule pendant les différens mouvemens de l'œil. Je n'ai pas été aussi heureux que ces messieurs lorsque j'ai cherché à constater ce phénomène. Le malade se plaint d'ailleurs de myodepsie, il dit voir des corpuscules noirs voltiger devant lui. Ce caractère est de la plus haute importance. Selon moi, cette cataracte constitue la première période de la plupart des cataractes cristallines.
Dans la cristalline, lorsque la capsule est diaphane , la blancheur n'est jamais éblouissante, comme dans la capsulaire. Le plus souvent; cette blancheur 1 essemble à celle d'un papierqu'on aurait trempé dans de l'huile. Elle offre d'ailleurs des variétés selon les conditions physiques de la lentille.
Dans la cristalline dure, qui se rencontre ordinairement chez les vieux, la blancheur est mate, un peu sale ou grisâtre. Le cercle noir est ordinairement très-prononcé.
Dans la cristalline molle, la blancheur est bombée , jaunâtre , très-sale , touche la pupille. Pas de cercle noir. Pupille peu mobile.
Dans la liquide, la blancheur est foncée, protubérante dans la pupille, ondulente dans les différens mouvemens de l'œil. Pupille peu mobile.
Dans la noire, la tache blanche est équivoque. On voit derrière la pupille une couleur grisâtre foncée. La maladie peut se confondre avec l'amaurose ; nous reviendrons sur ce sujet.
Dans la vacillante, la tache est mobile derrière l'iris, comme une sorte d'ostie dans un cercle qu'on ébranle.
Dans la luxée, le cristallin peut passer à travers la pupille, dans le fond de la chambre antérieure, et être confondue avec l'hypopion. Cette cataracte peut être lenticulaire ou capsulo-lenticulaire.
Dans la capsulo-lenticulaire enfin, la blancheur offre les mêmes caractères que la capsulaire. Rien n'est plus facile que de confondre à priori ces deux sortes de cataracte, quoi qu'en disent les oculistes exclusifs.
2° Motilité pupillaire r En général, la pupille est très-mobile dans les yeux attaqués de cataracte simple. Il serait même difficile de s'expliquera quoi tient cet excès de motilité. Cette règle, cependant, souffre des exceptions. Il est clair que lorsque la cataracte est trop volumineuse, qu'elle comprime les bords pupillaires ou qu'elle est accompagnée de synéchie postérieure, d'ambliopie ou d'amaurose , la pupille ne peut être qu'à peine ou pas mobile.
3° Rcfraclibilité artificielle. Si l'on approche une bougie allumée à l'œil sain et qu'on regarde attentivement de côté dans les chambres de l'œil, on observe trois images de la flamme ; les deux extrêmes r
*;'est-à-dire la plus antérieure et la plus postérieure, sont directes, la
niovenne est renversée.
Si le cristallin est opaque, la lumière ne laisse voir qu'une seule image : la droite antérieure.
Si la capsule antérieure est opaque, la lumière ne donne qu'une seule image, comme dans le cas précédent.
Mais si la capsule antérieure et le cristallin sont transparens, et la capsule postérieure opaque , la lumière donne deux images, une antérieure droite, une seconde renversée.
A l'aide de cette expérience, on peut facilement distinguer dans les cas douteux s'il s'agit d'une cataracte commençante^ d'une amaurose ou d'une cataracte noire. Effectivement, si la lumière donne les trois images, on peut assurer que le système cristallinien est parfaitement transparent et que la cécité doit dépendre d'une maladie delà rétine.
Pour se rendre compte de ces phénomènes, il suffit de savoir que les trois images qui s'observent à l'état normal dépendent : l'antérieure, de la réfraction de la cornée ; la postérieure, de la capsule cristalline antérieure ; la moyenne, qui est renversée, de la réflexion de la capsule cristalline postérieure (Sanson aîné).
B. Physiologiques. 1° Début. 11 est rare que la cataracte spontanée se déclare subitement. La science cependant ne manque pas d'exemples où l'opacité s'est manifestée dans l'espace d'une nuit ou de quelques jours. Le plus souvent, ce début est lent et plus ou moins progressif; il est quelquefois précédé ou accompagné de céphalalgie ou d'ophthalgie. Le malade éprouve de la faiblesse dansla vue, desbrouil lards à un œil ou à tous les deux ; il se plaint de voir des mouches voltigeantes, des points noirs, des réseaux, des toiles d'araignée, des serpenteaux, etc. Ce sont là autant de phénomènes qui appartiennent à la première période de la cataracte cristalline , leur durée est indéterminée ; ils peuvent d'ailleurs manquer tout-à fait.
2° Cécité partielle el progressive. La vue est couverte comme par un brouillard qui devient de plus en plus épais ; le malade cependant distingue toujours les ombres des corps ou le jour de la nuit ; il voit mieux d'abord le matin et le soir, ou au petit jour, que dans le milieu de la journée ou à la grande lumière. Dans le premier cas, effectivement, la pupille étant dilatée laisse passer beaucoup de lumière par la circonférence du cristallin, et la vision peut s'exercer en partie. Par la suite, le contraire a lieu : il voit mieux à une forte lumière ; c'est lorsque tout le cristallin est également opaque. Dans ce cas , le malade ne peut voir que par les rayons qui traversent la substance même du cristallin. Du reste, si la rétine n'est point paralysée le malade distingue toujours la lumière des ténèbres, quelle que .soit la densité de la cataracte. Il est utile quelquefois de faire dilater la pupille à l'aide de la belladone, pour s'assurerde l'état de la rétine, surtout si l'on soupçonne l'existence d'une cataracte noire.
À ces symptômes se joignent parfois de la céphalalgie , du larmoiement et un certain degré de clignottemenl.
3° Marche. Elle est lente généralement. La cataracte met ordinairement un grand nombre d'années avant de se compléter et d'empêcher le sujet de se conduire sans guide. Elle se borne souvent à un œil, puis elle passe à l'autre ; ou bien elle attaque les deux yeux à la fois et marche également ou inégalement des deux côtés. D'autres fois, cependant , sa marche est rapide, soit à un œil, soit aux deux en même temps. Il y a à ce sujet une foule de variétés et d'anomalies qu'on ne peut décrire avec détail sans être trop prolixe.
c. Terminaisons. 1° Stationnalité. Après avoir atteint un certain degré de maturité, la cataracte reste souvent stationnaire : j'ai vu des vieillards cataractes depuis trente ans et dont les yeux n'avaient subi aucun changement notable. 2° Induration. D'au très fois, la cataracte se durcit, s'ossifie, et sa capsule également. Cette terminaison n'est pas rare. 3° Guérison spontanée. Une foule d'exemples prouvent que la cataracte se guérit quelquefois spontanément. Cela a lieu lorsque par suite d'un mouvement brusque de la tète , d'une chute , d'un coupa la tempe ou sur l'œil, la lentille se luxe et se place en dehors de l'axe visuel ; alors elle se trouve dans les mêmes conditions qu'après l'opération par abaissement, et la vision peut se rétablir (y. art. Lésions traumatiques).
4° Cécité complète. Dans d'autres cas, la cataracte se termine à la longue par ramaurose plus ou moins o>ganique. Dans ce cas, comme dans la cataracte congénitale, le globe oculaire présente des mouvemens convulsifs particuliers; il exécute des espèces de balanceinens sautillans; en même temps que les paupières clignottent incessamment, ce qui dénote un état maladif de toute la sphère nerveuse de l'œil.
§ YI. Pronostic. Le pronostic ne doit être ici envisagé que sous le rapport de l'opération. En général, il est favorable si la cataracte est simple, plus favorable dans la cristalline que dans la capsulaire. Dans la compliquée, le pronostic est toujours réservé ou grave, selon la nature de la complication. 11 est toujours fâcheux lorsque la cataracte est compliquée d'ainaurose.
Voici quelles sont les conditions d'une bonne cataracte :
1° Que la rétine soit saine, c'est-à-dire que le malade distingue la lumière des ténèbres.
2° Que la cornée soit transparente.
3° L'iris libre d'adhérences.
4° L'organe oculaire exempt de toute phlogose, soit interne , soit externe.
5^ La constitution du sujet non entachée de vices dyscrasiques.
6> Que la cataracte ne soit pas aiguë ou très-récente.
Hors de ces conditions , l'opération doit être différée jusqu'à ce que les complications auront été combattues ; ou bien elle ne sera entreprise qu'avec des chances douteuses.
§ VII. Traitement. 1° Indications. Lu cataracte n'étant qu'un corps opaque placé dans Taxe visuel, on conçoit que le but qu'on doit se proposer dans son traitement est d'enlever ce corps sans endommager sérieusement les parties essentielles de l'œil, ou bien île faire disparaître son opacité à l'aide d'un traitement médical. De là, deux espèces de traitement : l'un médical, l'autre chirurgical.
a. Médical. De tout temps, comme de nos jours, il y a eu des médecins qui ont prétendu guérir la cataracte à l'aide d'un traitement résolutif. Cette question a été le plus souvent jugée défavorablement, faute d'être bien comprise. Nous avons vu que le cristallin rendu opaque par la congélation, reprenait sa transparence dans de l'eau tiède; il ne serait donc pas impossible que certaines opacités de la lentille disparussent à l'aide d'un traitement approprié ; mais quels sont les moyens pour parvenir à ce résultat sur le vivant? Nous n'en savons rien. Malheureusement, on n'a que trop souvent abusé delà crédulité des malades ; on a le plus souvent caractérisé des ambliopies légères pour des cataractes commençantes, et l'on a fait croire à la guérison de ces dernières à l'aide de quelques remèdes révulsifs, ainsi que j'en ai été moi -même témoin. On conçoit , du reste, que si l'opacité est réelle et qu'elle ne tient qu'à de la lymphe plastique placée dans l'ouverture pupillaiie ou entre les mailles de 'a capsule, la résolution puisse avoir lieu à l'aide d'un traitement approprié ou même sans traitement. On comprend également que si la cataracte est luxée ou vacillante, ou bien que la ciistalloïde ait été ouverte par quelque cause vulnérante , la résolution, la fonte de la entille puisse avoir lieu.
b Chirnrgical. On a agité la question de savoir s'il faut, lorsque a cataracte est double, opérer les deux côtés à une même époque ou i deux époques différentes. Les opinions sont partagées : il y a effecivement des avantages et'des inconvéniens dans l'une et l'autre conluite. Dupuytren, cependant, n'opérait qu'un œil à la fois ; cette rratique me parait prudente : outre que les chances de réaction sont noindres , si la première opération ne réussit pas, le malade peut îBpérer de voir dans la seconde, etc.
Lorsque la cataracte n'existe qu'à un seul côté , et que l'autre œil est sain , beaucoup de chirurgiens déconseillent l'opération, parce que , disent-ils , l'opération provoque on hâte l'opacité de l'autre côté. Ces raisons sont démenties par l'expérience. Travers et plusieurs autres ont prouvé que l'opération prévient , au contraire, ou retarde la formation de la cataracte à l'autre côté. Cette pratique n'a paru toujours plus convenable , et je n'ai pas hésité d'opérer la cataracte unilatérale lorsque l'occasion s'est présentée. On met par là l'individu en état d'avoir toujours un œil disponible, en supposant que la cataracte doit se former à l'autre côté.
Chez les enfans, quel que soit leur âge, il y a toujours avantage à opérer le plus tôt possible, afin de les mettre en état de profiter de lj vue pour le développement de l'intelligence. Autrefois, on voulait
qu'on attendît l'âge de raison pour attaquer la cataracte ; aujourd'hui, on opère les enfans nouveau-nés quelques jours ou quelques semaines après la naissance, et Ton a à s'en féliciter. C'est toujours l'abaissement, bien entendu, qu'on doit adopter dans ces cas.
Chez les vieillards également : on opère, si la cataracte est en bonnes conditions et la rétine saine ; l'âge n'est point un obstacle à la réussite de l'opération.
Une chose importante pour la réussite de l'opération , c'est de préparer le malade. J'ai ordinairement pour pratique de le purger deux ou plusieurs fois, de lui faire prendre des bains, de diminuer la quantité habituelle de ses alimens et de lui faire boire beaucoup d'eau fraiche sous forme de limonade ou avec un sirop agréable au goût. J'ai, en outre, l'habitude de lui frotter de la pommade de belladone autour de l'orbite pendant plusieurs jours, avant et même après l'opération, comme moyen éminemment contre - stimulant, et propre à prévenir une trop forte réaction. J'attache une grande importance à cette précaution.
Je ne pense pas qu'il soit très essentiel de tenir compte des saisons pour la réussite de l'opération ; mais il en est autrement des constitutions médicales régnantes. Celles-ci peuvent quelquefois faire ditférer l'opération.
Première méthode : Abaissement. Cette expression est générique, et elle ie devient de plus en plus À mesure que les procédés se multiplient. Nous entendons aujourd'hui par abaissement une manœuvre par laquelle on attaque la cataracte avec une aiguille , dans le but delà déplacer ou de la broyer ( cristallotriptie). Ce déplacement peut avoir lieu de haut en bas (dépression), d'avant en arrière (reclinaisou), en couchant le cristallin sur son plat (renversement). En outre, la cataracte peut être attaquée par l'aiguille du côté de la sclérotique (sdératonyxis), du côté de la cornée (kératonyxis) , ou bien de la partie postérieure de l'œil (hyalonixis). Delà, une interminable kyrielle de procédés et de procédoncules. Je n'exposerai ici que les idées les plus essentielles à connaître.
a. Appareil à pansement. Se compose d'un serre-tête ou d'un autre bonnet quelconque ; d'une petite bande roulée pour le fixer ; d'un bandeau binocle en toile et un noir en taffetas, ayant une fente en T au-dessous de leur milieu, pour y engager le nez ; quelques compresses ; de la charpie fine, ou mieux du coton cardé ; un bandeau monocle pour boucher l'autre œil. On peut, au besoin , se passer de tout cela, et ne faire usage pour tout appareil que d'un mouchoir doux plié en cravate. M. Quadri ne met pas de bandage , il laisse l'œil libre ; seulement, les paupières sont tenues rapprochées à l'aide de quelques petites bandelettes de taffetas d'Angleterre qui passent verticalement d'une paupière à l'autre.
b. Appareil instrumental. Quelques personnes se servent du spéculum pour soutenir la paupière ; je le crois tout-à-fait inutile. Tout l'appareil initrumental se compose d'uue aiguille : celle de Scarpa
est la meilleure. L'aiguille de Dupuytren ne diffère autrement de la précédente qu'en ce qu'elle n'a pas de crête sur sa face concave ; je la crois plus faible et moins convenable que celle de Scarpa. Il y eu a une troisième : c'est l'aiguille droite ou à lance, connue depuis très long-temps et qu'on attribue mal à propos à Béer ; on s'en sert pour la kératonyxis. Lafaye se servait de la curette de Daviel pour abaisser le cristallin ; MM. Gensoul et Roux ont adopté cet instrument. Il faut pour s'en servir ouvrir légèrement la sclérotique à l'aide d'un bistouri à cataracte à l'endroit même où l'on plonge l'aiguille. On pourrait au besoin abaisser la cataracte à l'aide du petit couteau de Çlieselden et Àdams pour la pupille artificielle, ainsi que le faisait le docteur Giorgi.
c. Position du chirurgien et des aides. La même que pour la pupille artificielle (p. 296). Je préfère toujours opérer le malade étant couché.
A. Manuel. 1° Procédé ordinaire. ( Sciera tonyxis). Le chirurgien prend l'aiguille de Scarpa de la main droite, s'il opère sur l'œil gauche, de la gauche, dans le cas contraire; il la tient comme une plume à écrire, ou mieux avec quatre doigts, la concavité en bas. De l'antre main, il abaisse la paupière inférieure et fixe le globe oculaire. Il plonge la pointe de l'aiguille sur la sclérotique, à une ligne et demie derrière la cornée et à la hauteur du diamètre transverse de cette membrane. Pour bien piquer et entrer, il faut relever la pointe de l'instrument, en baissant un peu le manche. Il entre droitement avec l'aiguille, et aussitôt entré, il en tourne la pointe en arrière, et la fait marcher ainsi derrière l'iris , jusqu'à ce qu'il la voit briller dans la pupille et au-devant de la cataracte. Alors, il attaque celle-ci, d'abord circulairement pour couper la capsule, puis d'avant en arrière pour déplacer le corps opaque. La cataracte doit être portée en arrière, en bas et en dehors; cela s'obtient en portant le manche de l'instrument en avant et en haut. On tient la cataracte ainsi enfoncée dans le corps vitré pendant quelque instans, en attendant qu'on ordonne au malade de regarder en haut, afin que l'aiguille enfonce mieux le corps opaque. On revient enfin doucement avec l'aiguille dans la pupille, afin de la nettoyer complètement si elle n'est pas parfaitement noire ; si la cataracte reparaît , on l'abaisse de nouveau, autrement on retire l'aiguille par un mouvement inverse à celui qu'elle a suivi en entrant.
Remarques. Toute la manœuvre opératoire peut être divisée en plusieurs temps :
1° Immersion de l'aiguille, la pointe en bas en entrant, puis on la tourne en arrière en roulant le manche entre les doigts et en se réglant à l'aide d'une marque existant sur le manche.
2o Avancement jusqu'à la pupille, la pointe toujours en arrière.
3> Attaque de la cataracte en la portant en bas, en dehors et en arrière.
4° Retraite de l'instrument avec la pointe en arrière jusqu'à la sclérotique, en bas, au moment d'en sortir.
Il importe que l'immersion de l'aiguille n'ait pas lieu plus en avant de l'endroit indiqué, car on pourrait blesser l'iris et se fourvoyer; ni plus haut, car on serait gène dans le temps d'attaque , la cataracte serait avec peine portée en dehors. Il ne faut pas, du reste, trop presser avec l'aiguille à l'endroit où Ton enfonce le cristallin , crainte de blesser la rétine. Souvent l'amaurose est la conséquence le cette blessure.
Si la cataracte paraît molle ou liquide , chose prévue par le diagnostic et d'ailleurs facile à reconnaître dans le temps d'attaque, il ne faut pas songer au déplacement. On broie en tournant doucement l'aiguille en différens sens, et on fait passer autant que possible de la matière opaque dans la chambre antérieure , à travers la pupille, en portant le manche de l'aiguille en arrière. Si , vers la fin , des lambeaux décapsule sont encore visibles , il faut les percer, les rouler autour de l'aiguille , les déchirer et les faire passer dans la chambre antérieure. Dans le cas de cataracte liquide , il faut opérer rapidement, parce que le trouble qui en résulte empêche de bien /oir ce que Ton doit faire.
Si la cataracte est capsulaire , primitive ou secondaire, le point essentiel est de hacher, de déchirer la membrane autant que possible. Quelques petits lambeaux restants s'atrophient et se recoquillent. En cas d'adhérences de la capsule à l'iris , il faut , s'il est possible, commencer par les détruire avec la pointe de l'instrument et laisser libre l'ouverture pupillaire. Pendant la manœuvre de l'aiguille, le cristallin peut se luxer et passer dans la chambre intérieure ; il faut, dans ce cas, le suivie avec l'aiguille à travers la pupille et le fragmenter derrière la cornée; ou mieux, ouvrir la cornée et l'extraire. Si , sous l'action de l'aiguille, la cataracte paraît fort dure, ossifiée, il faut en pratiquer l'extraction.
Sous- procédé s. Une foule de modifications ont été imaginées au mode opératoire qui précède. Les uns veulent qu'on ne porte l'aiguille qu'à la face postérieure du cristallin et qu'on respecte la capsule antérieure ; les autres, qu'on broie d'abord une partie du corps vitré, afin d'y enfoncer plus commodément la cataracte ; d'autres portent l'aiguille à quatre lignes derrière la cornée et traversent le corps hyaloïdien avant d'arriver à la lentille; quelques autres plongent l'instrument à la face inférieure de la sclérotique et traversent également le corps vitré où ils veulent attirer le cristallin , etc., etc. Je ne m'arrête pas davantage sur ces modifications, attendu qu'elles n'ont pas été adoptées dans la pratique ; je dois en excepter pourtant le procédé du broiement, qui consiste à fragmenter la cataracte sur place avec l'aiguille , puis à en éparpiller les fragmens dans les trois chambres, afin d'en faciliter la résorption. Ce procédé est surtout adoptable lorsque le cristallin est mou. Deuxième procédé. Kéralonyxis. Basé sur les mêmes principes et
dans le même but que la sclératonyxis , la kératonyxis attaque la cataracte par la surface antérieure de l'œil et à travers la cornée transparente. On peut se servir à la rigueur de la même aiguille que pour le procédé précédent ; je la préfère pour mon compte. Quelques personnes cependant font usage d'une aiguille fine droite, ou courbp, ou coudée; cela est indilïérent pour les chirurgiens habitués aux opérations ; il n'en est pas de même des oculistes exclusifs , qui s'extasient sur des niaiseries instrumentales.
On peut pratiquer la kératonyxis en plongeant l'aiguille par un point quelconque de la périphérie de la cornée , ou bien par le centre de cette membrane. Le partie inférieure cependant est généralement préférée, parce qu'en même temps qu'on agit sur la cataracte on empêche l'œil de bouger.
La position du malade, du chirurgien et des aides est ut suprà. L'opérateur prend l'aiguille comme dans le cas précédent, et l'enfonce dans la chambre antérieure. S'd agit par la circonférence de la cornée et avec une aiguille courbe, il en tourne la concavité toujours du côté de l'axe oculaire et l'enfonce à une ligne et demie endedans du limbe cornéal, afin de ne pas blesser l'iris. Il la fait marcher vers la pupille et arrive sur la cataracte. Là, il exécutera à peu près les mêmes manœuvres indiquées dans le procédé de la sclératonyxis, c'est-à-dire, il coupera d'abord la capsule circulairement , puis il attaquera la substance même du cristallin. Ce qu'il y a de plus convenable ici, c'est de hacher le cristallin et de l'épaipiller de manière à laisser la pupille nette. Pour broyer, on conseille de couper la lentille d'abord verticalement plusieurs fois, puis transversalement ; il serait cependant plus exact de dire qu'on fait comme on peut.
Ce procédé est surtout préférable au précédent chez les enfans et dans tous les cas de cataracte molle. Si la cataracte est hydatique , comme chez les nouveau - nés, l'opération se réduit à hacher la capsule antérieure ; l'humeur opaqne se répand dans les chambres et est abandonnée à l'absorption. Je ne pense pas cependant qu'il soit aussi généralement applicable que l'autre; l'expérience n'a d'ailleurs pas prononcé en sa faveur.
Les remarques que nous avons faites dans les pages précédentes sont en grande partie applicables à la kératonyxis. Une condition importante dans ce procédé est que la pupille soit préalablement dilatée à l'aide de la belladone.
Deuxième méthode : Extraction, Cette méthode a pour objet d'enlever de prime-abord le cristallin à l'aide d'une incision à la cornée transparente. La science doit à Daviel la généralisation de cette méthode qui, en 1748, rendit l'Académie des sciences témoin de ses succès : sur 206 cataractes qu'il opéra par extraction, il en guérit 182, c'est-à-dire 9 sur 10.
a. Procédé ordinaire. Kératomic inférieure. Le bistouri de Richter, modifié par Bcei , l'aiguille à lance de Daviel, ou lekystitome de La-
faye et une petite curette , tels sont les objets de l'appareil instrumental. Le kystitome peut être remplacé à la rigueur par le kéralotome. L'appareil à pansement est le même que pour rabaissement. La position du malade, du chirurgien et des aides, ut supra.
Premier temps : lambeau cornéal. On prend le bistouri comme l'aiguille, le tranchant tourné en bas ; on en plonge la pointe presque perpendiculairement dans le côté externe de la cornée transparente , à une demi-ligne en dedans de sa circonférence, à une ligne au dessus de son diamètre transverse ; on fait marcher la laine aplat parallèlement à l'iris , et l'on en fait sortir la pointe au côté opposé, à une demi-ligne au-dessous de l'extrémité interne du même diamètre. On continue à faire mai cher de la sorte le bistouri, et le lambeau s'achève sans secousse.
Deuxième temps : division de la capsule. On laisse reposer l'organe quelques instans, en le couvrant avec une compresse ; puis on in* troduit l'aiguille tranchante sous le lambeau de la cornée, ou bien le bistouri kératotome; et l'on en porte la pointe dans la pupille; l'on divise délicatement la capsule , ayant soin de ne pas comprimer le globe, ni de blesser l'iris. Demours voulait qu'on hachât la capsule par des incisions multiples et diversement dirigées, afin de prévenir la cataracte secondaire. J'ai souvent suivi cette pratique et j'ai eu à m'en louer.
Troisième temps : extraction. Après la division de la capsule, le cristallin sort seul quelquefois; mais le plus souvent, il faut l'en faire sortir ; avec le manche du kystitome ou du bistouri porté en travers, on comprime légèrement la base de la paupière supérieure par des petits mouvemens d'avant en arrière, le cristallin bascule, franchit la pupille et sort en relevant le lambeau de la cornée.
On porte enfin la curette de Daviel derrière la pupille et l'on enlève délicatement quelques restes du cristallin qu'on appelle accompagnemens. L'opération est bien terminée si la pupille est neite , et que rien d'essentiel n'a été lésé.
On fait fermer les paupières et l'on panse en couvrant légèrement les yeux avec le bandeau que nous avons décrit Le malade doit rester couché sur le dos.
Remarques. L'emploi préalable de la belladone est ici fort utile, dans le double but de faciliter le passage du cristallin à travers la pupille et d'hyposthéniser l'appareil oculaire.
Le choix du couteau n'eu pas sans importance. Celui de Richter, modifié par Béer, est mieux calculé que celui de Wenzel. C'est un triangle isocèle légèrement convexe à ses deux surfaces. Mieux vaut, en général, en choisir un trop large qu'un trop étroit, trop court que trop long. Le bistouri trop long blesse facilement l'angle interne du nez, ainsi que je l'ai vu souvent arrivera M. Roux. 11 est bon, avant de s'en servir, d'en essayer la pointe à un morceau de peau douce. On pourrait , du reste , au besoin, se servir d'un simple
bistouri ordinaire à trousse, pourvu qu'il soit bien acéré : je rai souvent employé sur les cadavres; la section en est aussi parfaite. Quelques chirurgiens proportionnent la largeur du bistouri à celle de la cornée. On conçoit, en effet, qu'une cornée très-large serait mal coupée par un bistouri étroit.
Le lambeau cornéal doit être plutôt trop large que trop étroit ; néanmoins, il ne doit pas dépasser les cinq huitièmes de la circonférence de la cornée, de crainte qu'il ne se mortifie. On le pratique plutôt un peu obliquement en dehors que suivant la direction de son diamètre transverse, ainsi qu'on vient de le voir. Wenzel , qui a établi ce précepte, a fait observer que, de la sorte, on agit dans le sens du plus grand diamètre de la cornée, et que, par conséquent, le lambeau est plus grand et inoins sujet à être soulevé consécutivement par la paupière inférieure. Le lambeau oblique est d'ailleurs plus facilement exécutable que ie transverse.
En plongeant la pointe du bistouri, il importe de ne pas dépasser
la limite périphérique prescrite; un quart de ligne, une demi-ligne
en-dedans de la circonférence suffit. Plus en dehors, on accrocherait
contre l'iris ; plus en d< dans, on rétrécirait le lambeau. On plonge
perpendiculairement à la surface cornéale, et on porte la main en
arrière, aussitôt entré dans l'humeur aqueuse, dans le double but
d'empêcher l'issue de cette humeur et la lésion de l'iris. Si l'on
plongeait le couteau obliquement, ainsi que les élèves sont portés à
le faire, l'instrument glisserait entre les lames de la cornée avant
jd'entrer dans la chambre ; c'est ce qu'il faut éviter soigneusement;
(car outre que le bord du lambeau est alors très-mince, à bec de flûte
jet peu susceptible de réunion, l'ouverture cornéale serait petite.
Le passage du couteau devant l'iris doit se faire rapidement, afin que cette membrane ne se prolonge devant son tranchant : voilà pourquoi il importe aussi de ne pas laisser d'abord écouler l'humeur aqueuse. Néanmoins, si l'iris s'y présente, il faut arrêter la marche du couteau, et l'en dégager délicatement, en frictionnant doucement avec la pulpe du doigt indicateur le lieu correspondant de la cornée. Ce dégagement s'opère d'ailleurs plus facilement qu'on ne le croit.
Aussitôt que la pointe a pénétré au côté opposé de la cornée, on est maître de l'œil ; pour achever convenablement, on n'aura qu'à pousser droitement le bistouri, selon son axe ; le lambeau se complète, sans saccade, par le seul passage du triangle que le couteau représente. Les élèves ont de la tendance à presser avec le couteau de haut en bas, ou à scier pour achever le lambeau ; cela est non -seulement inutile, mais même dangereux , car l'œil peut se vider au moment où la cornée tiraillée est ouverte avec secousse, ou bien le couiteau s'échappe de la cornée par un mouvement rétrograde , sans achever le lambeau, ce qui est fort fâcheux.
Ce dernier accident peut aussi arriver par suite d'un mouvement |brusque de la tête du malade. Il faut, dans ce cas , achever le lambeau à l'aide de petits ciseaux et d'une sonde , ainsi que je l'ai vu
faire à M. Roux, ou, mieux encore, pratiquer le broiement du cristallin, et faire sortir les fragments par la chambre antérieure, si cela se peut.
Wenzel , le grand père , faisait en un seul temps l'incision de la cornée et de la capsule , en tournant la pointe du kérototome en arrière, aussitôt arrivé/au niveau de la pupille , puis en la ramenant à sa direction primitive. J'exécute cette manœuvre sur le cadavre, la chose est facile ; les élèves rapprennent aisément ; mais je n'ai osé le faire sur le vivant qu'une seule fois ; il n'en est rien résulté de fâcheux.
Avant que le bistouri ne passe au côté interne, l'œil se retourne et s'enfonce quelquefois derrière. La caroncule et la cornée sont en partie cachées. Il faut s'arrêter, sans reculer; prescrire au malade de regarder en dehors, et ne continuer qu'aussitôt qu'on est en mesure d'atteindre le point opposé. On prévient cet accident , en comprimant dès l'abord avec le doigt indicateur l'angle interne de l'œil.
Si le corps vitré se précipite au dehors au moment de la section de la cornée ou de la capsule, il faut de suite baisser la paupière supérieure, et laisser reposer l'organe. On la rouvre ensuite doucement, et l'on va chercher le cristallin avec une petite érigne , si elle est encore visible ; on l'abandonne, si elle s'est enfoncée derrière l'iris.
Quelquefois la cataracte éprouve de la peine à sortir; il ne fautpas trop presser, crainte de vider le corps vil ré. 11 faut, dans ce cas, recouper la capsule avec le kystotome. Si la cataracte a franchi une partie de la pupille, la difficulté tient à la petitesse de la plaie de la cornée; on la tire délicatement à l'aide d'une petite curette; si la difficulté est très-grande, il faut élargir le lambeau avec les ciseaux ou le petit kératotome double do M. Carron-du-Villard.
Si l'iris a été blessé, il faut en laisser couler le sang avant de panser l'organe opéré.
La curette qu'on introduit après l'extraction a pour but de nettoyer la pupille; si cependant quelques lambeaux opaques de capsule continuent à l'encombrer, il faut y porter des pinces à bec fin et long , et l'arracher, ainsi que le fait généralement M. Quadri.
Il va sans dire que si la cataracte est compliquée de synéchie postérieure, il faut débrider les adhérences, comme nous l'avons déjà dit à l'article pupille artificielle. Si le corps vitré est à l'état d'hydropisie , il est utile d'en faire échapper une partie en le piquant avec une aiguille portée à travers la pupille.
b. Kcratomie supérieure. Au lieu d'ouvrir la cornée en bas et eu dehors , quelques personnes l'ouvrent en haut. Santarelli a été le premier qui ait pratiqué et décrit la kératomie supérieure (1795). Wenzel, Richter, Benjamin Bell l'ont répétée et recommandée ensuite. Je l'ai vu mettre en usage à Forlenza, il y a dix ans; c'est d'ailleurs le procédé favori de M. Alexander de Londres. Il est étonnant, en conséquence, que quelques personnes aient, de nos jours, la pré*
lention de se donner pour les inventeurs, et que d'autres l'attribuent à Juncken.
Considérant la cornée comme un cercle, il est évident qu'on peut l'attaquer par tous les points de sa circonférence, en suivant toujours les mêmes règles.
J'ai adopté, en conséquence, pour principe de me placer derrière la tête du malade pour pratiquer lakéralomie supérieure , et d'agir absolument comme pour le procédé précédent, et avec le même bistouri; la paupière supérieure devient alors inférieure; l'aide se place à côté du malade, et écarte la paupière inférieure ; le cristallin est extrait avec autant de facilité que par l'autre procédé ; je n'ai pas besoin d'en dire davantage, quant au manuel.
La kératomie supérieure pourrait être adoptée comme procédé général , elle offre presque tous les avantages de la kératomie inférieure, plus des avantages particuliers, comme de rendre difficile l'échappement du corps vitré, et impossible l'écartement du lambeau par l'action de la paupière. C'est surtout lorsque l'œil est fort bombé e«t soupçonné de synchisis, chez les sujets nerveux, hystériques, et dans les cas d'ectropion sénile, que la kératomie supérieure mérite d'être préférée à l'autre procédé.
Le docteur Jœger a inventé, pour cette opération,- un instrument fort ingénieux ; c'est un bistouri à double lame dont l'une glisse sur l'autre. Ce bistouri est connu à Paris depuis 1830 par au exemplaire reçu par M. Luzardi ; je le crois, du reste, tout-à-fait inutile.
Je ne parle pas d'un autre procédé d'extraction, la sclérotoinie, attendu qu'il n'est point employé dans la pratique.
Troisième méthode. Méthode mixte. Elle consiste à broyer le cristallin avec l'aiguille, d'après le procédé de la sclératonyxis; en faire passer les fragments dans la chambre antérieure avec le même instrument, ouvrir ensuite la cornée avec le même bistouri, comme pour l'extraction , les en faire sortir, et enlever la capsule avec des pinces, si elle est opaque.
Pansement. Après l'opération, on laisse reposer un peu l'organe, on l'essuie exactement; puis on relève doucement la paupière, pour examiner si la pupille est nette. L'on se gardera bien de s'assurer par des expériences prolongées si le malade voit , ainsi qu'on le fait communément ; ces expériences pouvant être dangereuses.
Quel que soit,du reste, le procédé qu'on a adopté, le pansement est toujours le même. On baisse doucement la paupière, en faisant attention que le lambeau cornéal soit bien adapté , si l'on a opéré par extraction ; on applique légèrement les deux bandeaux, et le pansement est terminé. A la rigueur, le bandeau noir peut être supprimé. Il est utile, dans ce cas, de couvrir la paupière avec un petit plumasseau de coton qui absorbera les larmes. On ordonne au malade de rester couché sur le dos, la tête plutôt élevée. Une condition importante est de baisser les rideaux des croisées, afin de tenir le malade dans une demi-obscurité ; les rideaux du lit peuvent rester re-
levés, afin que le malade ait de l'air. La température de la chambre ne doit pas être trop élevée. Il est utile que les paupières ne soient pas serrement fermées, afin que les larmes puissent couler librement. En été, j'ai pour pratique de faire mouiller doucement de temps en temps la région oculaire, à 1 aide d'une petite éponge qu'on exprime sur le bandeau. On doit s'en abstenir pourtant, si l'individu est rhumatisant.
Après le quatrième jour révolu, on ôte l'appareil, toujours à une demi obscurité ; on lave doucement l'organe avec de l'eau blanche tiède ou froide, selon la saison ; on décolle doucement les paupières et l'on panse comme ci-dessus, sans se donner la curiosité de faire que le malade regarde. Si les choses vont bien, on commence à augmenter graduellement le degré de lumière. Jusque-là, le malade est tenu à l'usage des bouillons, pour tout aliment, et d'une boisson rafraîchissante quelconque; alors on augmente sa nourriture, et l'on règle ses garde-robes, comme après les opérations sanglantes. Le pansement est ensuite répété tous les jours. Après le huitième jour, on remplace le bandage par une grande visière verte; le malade peut se lever, et arrivera petit à petit à la lumière; l'exercice de l'œil exige beaucoup de ménagemens. On ne fera usage de lunettes (verres convexes) que le plus tard possible, plusieurs mois après. Ce point d'hygiène oeulaire, du reste, comprend une foule de conditions importantes sur lesquelles je ne puis m'arrêter davantage.
Accidens consécutifs. Un des plus formidables et des plus fréquens, c'est la phlogose intense, le phlegmon oculaire. C'est du second au huitième jour que la chose a lieu par des douleurs avec batte mens dans l'œil, gonflement des paupières, fièvre, agitation, etc. Il importe donc de surveiller le malade, et, dès l'apparition de ces phénomènes, mettre en usage les saignées coup sur coup et les autres remèdes indiqués à l'occasion des ophthalmies.
Le prolapsus de l'iris, la procidence vésiculaire se manifestent aussi quelquefois; ce sont des accidens fâcheux, mais qui n'empêehent pas toujours le malade de voir par la suite. On combat d'abord la réaction inflammatoire , puis on attaque la procidence, d'après les règles exposées ailleurs.
La cataracte peut se reproduire, soit par l'ascension du cristallin, soit par l'opacité de sa capsule, ou la sécrétion d'une matière plastique dans l'ouverture pupillaire. Il faut combattre la phlogose, et attendre plusieurs mois que la vitalité de l'œil revienne à l'état normal ; puis on recommence l'opération, toujours par abaissement, dans ce cas ; car le corps vitré a de la tendance à s'échapper. S'il ne s'agit que de l'ascension simple du cristallin, on peut quelquefois répéter l'opération quelques jours après. Si la cataracte secondaire est formée par des débris de cristallin et de lymphe plastique, il faut attendre long-temps, car leur résorption pourrait avoir lieu.
L'amaurose succède assez souvent à l'opération ; le malade ne voit pas, malgré que la pupille soit nette. L'opération a réussi, dans ce
cas, comme opération, pas comme remède. On emploiera le traitement anti-amaurotique que les circonstances indiquent, et d'après les règles que nous exposerons à l'article amaurose.
Immédiatement après l'opération , le malade vomit quelquefois, surtout lorsqu'on a employé l'abaissement. Cet accident peut devenir fâcheux, à cause des ébranle mens qu'éprouvent la tête et l'organe opéré. On le combat à l'aide de petits lavemens opiacés.
On a généralement pour habitude, dans les livres qui traitent de la cataracte, de faire un parallèle des méthodes et procédés employés. Je crois pouvoir m'en abstenir, attendu que j'ai fait observer, en les décrivant , dans quels cas chaque méthode était applicable. Selon moi, il ne faut pas avoir une méthode exclusive ; toutes les méthodes doivent être connues et employées suivant les cas, mais de préférence rabaissement, comme le moins dangereux s'il est délicatement pratiqué.
Vingt-septième Leçon. — MALADIES DU CORPS VITRÉ.
Généralités. Le corps vitré ou hyaloïdien constitue une sorte de lentille à surfaces concavo-convexes, et remplit les quatre cinquièmes de la coque oculaire. L'espace qu'il occupe peut être appelé la troisième chambre, ou le salon oculaire. Il est en rapport par toute sa face convexe avec la rétine, et en avant avec le cristallin , le corps et les procès ciliaires. Sa face antérieure offre un petit chaton pour recevoir le cristallin.
Le corps vitré offre, comme le cristallin, une capsule blanche, séreuse, la hyaloide. C'est un véritable sac sans ouverture, dont les parois se réfléchissent sur elles-mêmes comme celles de certains bonnets de nuit. Considérée par sa face convexe, la hyaloide se prolonge d'arrière en avant vers la lentille, où elle forme le chaton cristallinien, contracte des adhérences avec la cristalloïde postérieure, et se réfléchit ensuite en arrière, dans la direction de l'axe oculaire, pour donner naissance au canal hyaloïdien et aux septa du corps vitré. Ce canal renferme l'artère et la veine centrales provenant des vaisseaux coronaires de la i éline. Les cloisons hyaloïdiennes donnent à l'intérieur du corps vitré une forme cellulaire, ainsi qu'on peut s'en convaincre par la congélation ; de là le nom d'épongé hyaloïdienne qu'on a imposé au corps en question. Ces cellules renferment l'humeur vitrée ou la vitrine. Cette humeur a beaucoup de ressemblance avec l'aqueuse et la lenticulaire, et paraît être sécrétée par la capsule même qui la renferme. Leur ensemble a reçu le titre de système cristallinien.
La lentille vitrée adhère postérieurement à la rétine par les vaisseaux centraux et la gaîne du canal hyaloïdien dont nous venons de parler. Il est probable cependant que cette communication vasculaire entre le système cristallinien et le rétinien n'est pas la seule.
Il est facile de se convaincre par l'ascension assez fréquente de la cataracte que la gravité de la vitrine est plus considérable que celle du cristallin ; néanmoins, il est bon d'ajouter que l'éponge hyaloïdienne offre une certaine élasticité , une sorte de force expansive naturelle, qui expulse les corps légers qu'on y engage. C'est à cette expansibilité qu'est dû le prolongement du corps vitré, à la place du cristallin , après l'opération de la cataracte. Une expérience de M. Panizza vient à l'appui de cette assertion.
« Après avoir séparé, dit cet anatomiste, le globe oculaire de toutes les parties environnantes et accessoires, en laissant le nerf optique aussi long que possible , je place celui-ci entre le doigt médius et l'annulaire, en le maintenant en place avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche, au moyen d'une pression aussi légère que possible : l'œil ainsi fixé, je saisis l'aiguille à cataracte lancéolée, sans courbures, et après l'avoir introduite, comme pour l'opération de la cataracte, en faisant pénétrer la pointe jusqu'au centre de l'espace pupillaire ; ensuite un aide intelligent est chargé d'enlever avec précaution la cornée transparente et l'iris , afin de mettre à découvert entièrement la superficie intérieure du cristallin, et de voir ce qu'il adviendrait sous l'influence de la pression de l'aiguille sur le cristallin et sur sa capsule, ou, pour mieux dire, sur la cristalloïde. Je comprime alors directement le cristallin au centre de sa superficie antérieure , je refoule l'humeur vitrée d'avant en arrière : le cristallin résiste à une pression considérable, sans rompre la zone ciliaire, la partie postérieure de la capsule cristalline , pas même la hyaloïde qui lui correspond. Aussitôt que l'on cesse brusquement la pression, l'élasticité de l'humeur vitrée reporte rapidement le cristallin en avant, où il reprend sa place ». {V. Carron du Villards , Mal. des jeux, t. I.)
Une dernière circonstance importante à mentionner , c'est que la vitrine est susceptible de reproduction. Des expériences sur les animaux vivans ont prouvé qu'on pouvait évacuer impunément les trois quarts , les cinq sixièmes, et même la totalité de la vitrine. L'œil s'affaissait pendant quelque temps , puis il se remplissait de nouveau, et la vision se rétablissait jusqu'à un certain point. Il faut néanmoins ajouter que l'humeur reproduite reste libre, sans cellules, comme de l'humeur aqueuse, en un mot (Wardrop). Cette remarque n'est pas sans importance pour la pratique; elle prouve, d'un côté, qu'il ne faut pas toujours désespérer de la guérison, lorsqu'une grande partie de la vitrine a été évacuée ; de l'autre, qu'une fois l'éponge hyaloïdienne brisée, l'humeur vitrée, ou l'humeur aqueuse qui la remplace, est prête à s'échapper, si l'on ouvre la cornée pour pratiquer une opération quelconque. Il est de fait que, même après l'extraction la plus heureuse de la cataracte, la hyaloïde devient extrêmement fragile en avant , peut-être à cause de la distension qu'elle éprouve, etc.
Les maladies du corps hyaloïdien sont à peu près les mêmes que ■celles du cristallin :
1° L'inflammation. Cette maladie n'existe jamais seule, elle est toujours accompagnée d'autres ophthalmies internes (rétinite, choroïdite);
2° La coloration morbide ou le glaucome. Ces deux maladies n'en forment qu'une, au fond ;
3° L'hydropisie et l'atrophie ; nous en avons parlé ;
4° Le synchisis ou la déliquescence {V. atrophie) ;
5° Les ossifications.
Glaucome.
Le mot glaucome ne signifie autre chose que couleur bleue, azur, verte. On Ta appliqué à une sorte de maladie de l'œil dans laquelle le fond de cet organe offre un reflet verdâtre, bleu d'eau de mer, ou jaunâtre; mais on est loin de s'accorder sur le véritable siège de la maladie ; les uns le placent dans le cristallin , les autres dans le 'corps vitré, d'autres dans la rétine , quelques autres, enfin, dans la choroïde qu'on regarde comme atrophiée et dépouillée de son pigment.
Dernièrement, M. Mackenzie a publié une excellente dissertation qu'il m'a fait l'honneur de m'envoyer, dans laquelle il prouve que la couleur de glaucome n'a d'autre siège que le cristallin, et que ce n'est que par une sorte d'illusion optique qu'on la rapporte au fond de l'œil. Cet habile praticien s'est assuré, par des expériences directes, que toutes les fois que la lentille devient jaune par les progrès de l'âge, sans perdre sa diaphanéité, elle donne un reflet vert dans le fond de l'œil.
Je n'ai que fort rarement observé l'infirmité dont il s'agit : toutes les fois que j'ai vu un œil glaucomateux, il était en même temps amaurotique, et il m'a été impossible de m'assurer où était le véritable siège de la couleur ; encore cette couleur ne m'a jamais paru aussi resplendissante et manifestement prononcée que les auteurs le disent. Cette question ne pouvait être résolue que par l'inspection anatomique ; or, si les assertions de quelques auteurs modernes sont vraies, les autopsies auraient fait voir que le siège de la couleur est variable.
M. Mackenzie avait dit, clans la première édition de son ouvrape, que les dissections lui avaient appris que tous les corps diaphanes de l'œil étaient à l'état normal, et que la couleur glaucomateuse dépendait de la choroïde , laquelle était privée de pigment ; c'était aussi l'opinion de Béer et de Rosas. D'un autre côté, M. Middlemoie assure aussi avoir disséqué des yeux glaucomateux, et s'être convaincu que le siège de la lésion existait dans le corps vitré, ou plutôt dans la hyaloïde. Par suite d'inflammation, ou des progrès de l'âge, cette capsule perd une partie de sa diaphanéité, et devient jaunâtre ou verdâtre.
