DE L'EXTIRPATIOX DU GLOBE DE L'OEIL

Boyer demandait un jour au célèbre Baudeloque si, étant auprès des femmes en couche, il se rappelait exactement toutes les positions du fœtus qu'il avait établies, et surtout si ses manœuvres étaient aussi circonstanciées qu'il le prescrivait dans son ouvrage. Le célèbre accoucheur répondit qu'au lit des malades, il faisait comme il pouvait.

Depuis Louis, qui, le premier, posa des règles bien raisonnéespour le manuel de l'extirpation de l'œil (Mém. de l'académie de chirurgie, t. XIII), les auteurs qui ont écrit sur cette matière se sont tous attachés à déterminer d'une manière invariable les manœuvres de cette opération.

On a établi qu'd faut diviser la conjonctive et le muscle petit oblique , puis le muscle grand oblique entre son attache oculaire et la trochlée, puis enfin couper le nerf optique ou le pédoncule de la tumeur, etc. ; mais on n'a pas réfléchi que ces règles n'étaient exactement exécutables que sur le cadavre ; car dans le plus grand nombre des cas qui réclament cette opération chez le vivant, les tissus normaux rétro-oculaires sont tellement confondus avec le mal, ou résorbés, qu'il est impossible de suivre littéralement ces préceptes. Aussi ai-je vu des grands maîtres de l'art faire comme ils pouvaient, quand il s'agissait de l'exécution de l'opération en question.

Je ne veux point dire par là qu'il ne faille pas suivre de règles dans l'extirpation de l'œil. Je prétends seulement que ces règles doivent varier, suivant les circonstances de la maladie. Or, ce sont ces circonstances qu'il faut surtout déterminer. Mais jetons d'abord un coup d'œil sur la disposition anatomique de certaines parties de la fosse orbitaire dont les rapports ne peuvent pas changer sensiblement par l'action de la maladie.

§ 1er Remarques anatomiques . Si l'on mesure l'espace qui existe entre le trou optique et les angles que la base quadrilatère de l'orbite présente, Ton verra que le plus court de ces espaces est celui qui répond à l'angle sourcilier interne, qu'en seconde ligne vient celui qui répond à la caroncule ; qu'en troisième lieu, est celui qui se mesure de l'angle sourcilier externe; et qu'enfin c'est le diamètre ophthalmozygoniatique, ou celui qui répond à l'angle externe inférieur de l'orbite qui est le plus long. Cela se conçoit quand on se rappelle que le trou optique est excenti iquement placé vers le côté interne et supérieur du sommet du cône orbitaire.

De là résulte que l'instrument qu'on porte dans l'orbite pour couper le nerf oculaire aura un moindre espace à parcourir , en suivant

la paroi interne ou supérieure, qu'eu suivant les autres parois de la même région.

La fente sphénoïde est placée, comme on sait, au fond et sur le bord supérieur du plan externe de l'orbite. Son extrémité postérieure répond exactement à l'axe longitudinal de cette cavité. Un instrument pointu qui serait dirigé parallèlement à la paroi temporale de la fosse orbitaire, ou bien parallèlement à Taxe de l'orbite, pourrait, par conséquent, franchir ladite fente, entrer dans le crâne, et blesser le lobe antérieur du cerveau. Cet instrument y entrerait plus difficilement s'il était dirigé par la paroi, soit interne, soit inférieure; mais il n'y entrerait qu'avec beaucoup de difficulté si on le dirigeait suivant le plan et la paroi supérieure de l'orbite, qui est concave.

Delà suit, qu'en pratiquant l'extirpation de l'œil d'après le procédé de Dupuytren, que nous décrirons tout-à-l'heure, on est beaucoup moins exposé à encourir le risque dont il est question, qu'en suivant les autres procédés.

La fente sphéno-maxillaire ou orbitaire inférieure est placée sur !e plancher de l'orbite parallèlement à l'axe ophtlialmo-zygornatique. Elle peut être assez facilement franchie par un bistouri qui serait dirigé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans , par la paroi externe de celte cavité. Cela arrive très-difficilement pourtant en suivant la direction des trois autres parois de cette région.

La fente en question aboutit dans la fosse zygoma tique , et met en communication le périoste de la base du crâne avec la portion de la dure-mère qui tapisse la pyramide orbitaire.

On conçoit par là pourquoi, après l'extirpation de l'œil, on a quelquefois un abcès à ouvrir dans la fosse zygomatico-temporale par la propagation de la phlogose orbitaire à travers la fente que nous venons d'indiquer.

La paroi interne de l'orbite n'est formée, comme on le sait, que par l'ethmoïde , dans ses quatre cinquièmes moyens. L'unguis en avant et le sphénoïde en arrière n'occupent qu'un très-petit espace dans cette paroi. Or, attendu la fragilité connue de l'ethmoïde, l'on prévoit déjà qu'il ne serait pas impossible que ce côté de l'orbite fût fracturé pendant l'extirpation de l'œil, si l'opérateur poussait avec peu de ménagement le bistouri. Il est même probable que cet accident a pu arriver plus d'une fois à Pinsu du chirurgien. Une brèche sur ce point pourrait mettre, par conséquent, l'orbite en communication, soit avec la fosse nasale, soit avec le sinus maxillaire.

Le périoste orbitaire mérite d'une manière particulière l'attention du praticien. Nous avons déjà eu l'occasion de faire remarquer que ce périoste est une continuation de la dure-mère cérébrale qui s'y porte par la fente sphénoïdale et par le trou optique ; nous avons aussi fait observer quelles conséquences graves peuvent résulter quelquefois des blessures de cette membrane. Les phlogoses de ce périoste en effet se transmettent assez facilement dans l'intérieur du

crâne; elles donnent lieu souvent à des accidens encéphaliques. {V. Leçon sur les lésions traumatiques delà région oculaire.)

Aussi n'est-ce pas sans raison que nous appelons l'attention de l'opérateur sur cette circonstance, afin qu'il ne blesse pas sans nécessité le périoste de l'orbite pendant l'ablation du contenu de cette cavité. Ce que nous venons d'avancer à cet égard n'est pas une supposition gratuite , car Travers a vu la mort suivie l'extirpation de l'œil chez un jeune paysan par suite d'un abcès qui s'est formé dans la portion de la dure-mère qui revêt la face convexe ou encéphalique de l'orbite (Synopsis, etc. , p. ol5). Un cas de même espèce aété observé par M. De Vincentiis, de Naples ; je l'ai reproduit dans la Gaz. Méd. (1837, p. 235.)

La glande lacrymale a aussi attiré l'attention des chirurgiens dans cette opération. Presque tous s'accordent à dire que la glande en question doit être toujours enlevée, qu'elle soit saine ou malade.

Si la glande est malade, ce qui est assez rare, aucun doute ne saurait exister sur son ablation conjointement aux autres tissus de l'orbite. Mais si elle est saine, je ne partage pas l'opinion reçue; je pense que, dans ce cas, la glande lacrymale doit être respectée. Voici sur quoi je me fonde.

L'extirpation de la glande lacrymale est inutile lorsqu'elle n'est pas malade ; car elle s'atrophie constamment dans l'orbite après l'ablation de l'œil, par des raisons faciles à prévoir. Sur six malades que je vis opérer de l'extirpation de l'œil, trois par Dupuytren et trois par M. Roux, la glande lacrymale a été respectée, la guérison a eu lieu sans larmoiement consécutif. Chez un de ces malades, le cancer orbitaire ayant récidivé six mois après , j'ai pu constater, après la mort, que cette glande s'était singulièrement ratatinée , et avait acquis des adhérences extrêmement fortes avec le périoste de l'orbite, de sorte qu'on ne pouvait pas l'en détacher, sans arracher le même périoste, et , par conséquent , sans dénuder une partie de la voûte orbitaire. M. le professeur Cloquet m'a assuré qu'il partageait si bien mon opinion à cet égard, qu'il n'avait jamais songé à enlever ce corps dans l'extirpation de l'œil. M. Grœffe a aussi extirpé dernièrement le globe de l'œil conjointement aux paupières , sans toucher à la glande lacrymale; le malade a guéri sans larmoiement consécutif {Gaz. Méd. 1835, p. 168). Je présume que ces adhérences de la glande lacrymale au périoste orbitaire, existent toujours lorsque la maladie a été précédée ou accompagnée d'un certain degré de phlogose de la capsule de cette glande. Ainsi donc, d'un côté, la conduite que je prescris abrège et simplifie l'opération; de l'autre, elle évite l'inconvénient de blesser, de déchirer le périoste orbitaire, et de dénuder peut-être aussi les os de la voûte de ce nom.

Ce qui avait fait établir en principe l'enlèvement de la glande lacrymale, dans tous les cas de l'extirpation de l'œil, c'était la crainte mal fondée d'un larmoiement consécutif. Mais outre que les faits que je viens de citer démentent formellement cette opinion, il n'est

pasdiflicile de démontrer théoriquement que cette idée est entièrement fausse. Nous reviendrons sur ce dernier pointa l'occasion des maladies des organes lacrymaux.

Les artères de l'orbite sont en très-grand nombre. Elles sont fournies, ainsi que nous l'avons déjà dit ailleurs, par la carotide interne qui donne naissance à l'ophtlialmique, par la sphéno-inaxillaire , et par les artères palpébrales qui, au nombre de cinq ou six, pénètrent et s'anastomosent en différens sens avec les rameaux de l'ophtalmique.

Ces artères sont quelquefois dilatées morbidement dans les cas dont il s'agit, et donnent beaucoup de sang aumoment de l'opération. Mais ce sang n'est ici nullement à craindre , attendu que la seule compression à l'aide du tamponnement suffit pour l'arrêter. Une fois cependant, j'ai vu M. Roux saisir le tronc de l'ophtlialmique avec des pinces et le lier , ce qui a été assez pénible ; mais il n'est pas prouvé pour moi que, dans ce cas, le tamponnement eût été insuffisant.

Wardrop a avancé que, dans tons les cas d'extirpation de l'œil, on devrait ménager avec soin le rameau principal de l'ophtlialmique qui côtoie la paroi interne de l'orbite, sort de cette cavité pour s'anastomoser avec celui du côté opposé, et se distribuer à la peau de la racine du nez. (Wardrop, On fongus hcematodes ? Edimb. 1809 , p. 95.)

Cette précaution cependant ne me paraît pas d'une grande importance. En supposant même que cette artère fût laissée intègre, il est fort douteux que le tamponnement exigé par les pansemens et la phlogose suppurative qui eu résulte puissent empêcher son oblitération. D'ailleurs, quel inconvénient peut-il résulter de l'oblitération de cette artère ? Aucun.

§ II. Indications et contr indications. Le cancer de l'œil ou du nerf optique est la maladie pour laquelle on prescrit le plus ordinairement l'extirpation de l'organe visuel.

Le cancer cependant de la caroncule lacrymale, lorsqu'il s'étend vers l'intérieur de l'orbite , peut aussi réclamer la même opération, bien que l'organe oculaire soit sain d'ailleurs. J'ai vu une fois Dupuytren proposer cette opération pour un cas de cette dernière espèce.

L'encauthis malin, lorsqu'il adhère fortement à la sclérotique, et les autres dégénérescences cancéreuses de la conjonctive oculaire, peuvent aussi quelquefois exiger l'ablation de l'œil.

Il est rare qu'une affection de ce genre qui atteint les paupières seulement, oblige de lui sacrifier le bulbe visuel. La palpébroplastie suffit ordinairement dans ce cas, à moins toutefois que le mal ne soit fort étendu , et que la restauration palpébrale ne paraisse impossible. Dans cette dernière occurrence, il est évident qu'on ne pourrait pas priver l'orbite de ses rideaux membraneux sans le vider en même temps de son contenu; car un œil privé de ses paupières est à la fois et inutile et fort incommode.

Les orbitocèles cancéreuses ne réclament l'opération en question qu'a niant que leur extirpation isolée paraît impossible, ou bien que le nerf optique est lui-même altéré par la présence de la tumeur. Si le globe oculaire a déjà perdu sa faculté sensitive, il est en même temps devenu hydropique et terne, en supposant même que le nerf visuel ne communique pas avec le cancer orbi taire, la conservation de l'œil serait inutile et même dangeieuse.

Les tumeur* de la cavité orbi taire ne sont pas rangées au nombre des maladies qui indiquent l'enlèvement du bulbe visuel. J'ai dit pourtant, en parlant de ces tumeurs, que, dans quelques cas particuliers, on devrait préférer cette opération à la ligature de la carotide.

J'ai cité un exemple de DupuyUen à l'appui de la pratique que je recommande en ce moment.

L'orbitocèle mélanique cependant, qui est aussi une tumeur sanguine, ne saurait être traitée autrement que par l'extirpation de l'œil, du moins si Ton en juge d'après le seul fait de cette espèce qui existe jusqu'à ce jour, et que j'ai déjà fait connaître. Dernièrement, M. Middlemore a du extirper un œil exorbité par suite d'une tumeur formée dans le nerf optique.

Toutes les autres tumeurs de l'orbite , telles que les kystes, les exostoses, les lipomes, etc., n'exigent pas ordinairement l'opération dont il s'agit. Je dis ordinairement , car j'ai déjà cité des cas où l'extirpation de l'œil était devenue nécessaire pour la guérison de la maladie principale.

Ce dernier raisonnement est également applicable à l'hydrophthalmie, à l'empyème oculaire, à la chute de cet organe (plo sis oc uli), au staphylome et à quelques autres maladies du globe de l'œil. Dans aucun de ces cas l'extirpation de l'organe visuel ne saurait être justifiée, à moins de circonstances exceptionnelles que nous indiquerons en traitant de ces maladies.

L'extension du cancer de l'œil sur les paupières ne contr'indique pas l'opération. Cesdeux parties peuvent être enlevées en même temps. M. Grœfe a publié naguère une observation de cette espèce.

L'engorgement des ganglions périorbitaires, et même la destruction partielle des os de l'orbite, ne doit pas non plus arrêter l'opérateuivMais la co-existence de la diathèse cancéreuse s'oppose formellement à l'ablation du mal local. Il est à peine nécessaire d'ajouter enfin que lorsque l'orbitocèle émane d'une des cavités périorbitaires, telles que le crâne, le sinus maxillaire, la fosse nasale, etc., l'opération dans l'orbite ne saurait convenir.

§ III. Manuel opératoire. Je ne m'arrêterai point à décrire ici l'historique de l'opération dont il s'agit. Ce sujet peut être facilement puisé dans une foule de livres de chirurgie, entre autres dans l'ouvrage de Sabatier, le meilleur des traités actuels de médecine opératoire. Je ne dois par conséquent m'occuper, pour le moment, que des procédés qui sont usités de nos jours, et principalement de celui

de Dupuytren qui est le meilleur de tous, et qui cependant n'a été consigné nulle part, à ce que nous sachions.

Préparatifs. L'appareil instrumental se compose :

1° D'un bistouri pointu ordinaire, et d'un bistouri boutonné de réserve (Dupuytren) ;

2° D'une paire de gros ciseaux courbes sur le plat ;

3° D'une érigne double , ou mieux, d'une pince-érigne de Mouzeux. Ce troisième instrument, cependant, n'est pas indispensable; les doigts peuvent le remplacer (Desault). Wardiop y substitue une aiguille courbe enfilée d'un fil double, déjà employée par d'autres.

4° Enfin , d'un ou plusieurs vases contenant de l'eau fraîche ou tiède; quelques petites éponges, et une seringue remplie d'eau avec laquelle un aide arrosera continuellement la région malade pendant l'opération , si la mollesse de la tumeur et le sang qui en découle embarrassaient la marche des instrumens.

Il est bon d'y ajouter une érigne simple pour saisir et exciser les parcelles restantes de graisse cancéreuse, s'il en existe après l'enlèvement de la tumeur, des pinces à dissection et des fils à ligature pour les cas où les paupières adhèrent au mal et qu'on doive, par conséquent, les disséquer ou les enlever; un flacon d'eau de Cologne , de vinaigre, d'ammoniac liquide, de l'eau fraîche dans un verre pour le cas de lipothymie, etc.

L'appareil à pansement consiste dans une certaine quantité de boulettes de charpie molle et fine, de gâteaux de même substance ou de charpie brute, de deux ou trois compresses longuettes, d'une bande dite monoculus, d'un bonnet de coton et une petite bande pour l'arrêter. Dupuytren y ajoutait de la poudre de colophane pour en saupoudrer les boulettes de charpie, mais on peut s'en passer. Travers remplace tous ces moyens par un morceau d'épongé fine qu'il place dans l'orbite pour tout pansement jusqu'au lendemain; alors il la remplace par un cataplasme mou enveloppé d'un linge. (Ouv. cité,* p. 315.) D'autres praticiens préparent aussi une potion calmante et restaurante pour l'administrer immédiatement après l'opération. En ville et à la campagne, cette précaution n'est pas inutile.

Pr. de l'eau distillée de tilleul , 3 onces.

De cannelle, 1 gros.

De fleurs d'oranger, 30 gouttes.

Sirop diac. et de gomme arab., ââ 1 once.

A prendre par grandes cuillerées de dix minutes en dix minutes.

Le malade est assis ou cquché, sa tête retenue par un aide qui relève en même temps la paupière supérieure. Je préfère en général la position couchée par des raisons que j'ai exposées à l'occasion de la cataracte. S'il s'agit d'un enfant, mieux vaut le coucher sur une table solide et le faire tenir par plusieurs aides (Scarpa); ou bien l'asseoir sur les genoux d'un homme vigoureux, en lui serrant le tronc

et les membres dans un drap en plusieurs doubles (Dupuytren). Le chirurgien est assis devant le malade dans le premier cas , debout et de côté dans le second.

On peut diviser en deux temps toutes les manœuvres de l'opération :

1° Temps de la dissection de la tumeur jusqu'au pédoncule ;

2° Temps d'excision de ce pédoncule et d'enlèvement de la masse morbide.

A. Procédé ordinaire. Le chirurgien commence par diviser transversalement d'un trait de bistouri la commissure externe des paupières dans la longueur d'un ponce : on peut pour cela procéder comme dans l'opération delà hernie étranglée. Il enfonce ensuite la pointe de cet instrument à l'angle interne et inférieur de l'orbite, et rase la paroi nasale de cette cavité, le tranchant étant tourné obliquement en bas et en dehors. Arrivé à un pouce de profondeur, il tourne tout-à-fait le tranchant vers la tempe, il porte la lame parallèlement au plancher orbi taire, et rase cette paroi en promenant le bistouri en mode de scie, de l'angle interne à l'angle externe de l'orbite. L'opérateur saisit alors la tumeur avec les trois premiers doigts de la main gauche garnis d'un linge fin, ou bien avec les pinces-érignes, s'il aime mieux, et l'abaisse fortement; replonge au même endroit le bistouri , et le ramène aussi de l'angle interne à l'angle externe, en rasant la paroi supérieure de l'orbite. On achève cette dissection par la paroi supérieure jusqu'au trou optique à coups de ciseaux ou bien de bistouri boutonné. On coupe alors le nerf optique d'un coup de ciseaux courbes qu'on glisse par l'angle interne et supérieur de l'orbite , leur concavité étant toujours tournée vers le globe oculaire; on divise pareillement les restes du pédoncule musculograisseux, en tirant chaque fois la masse morbide dans un sens opposé à celui que les ciseaux doivent parcourir. La tumeur étant en-. l<*vée, on explore du bout du doigt la cavité orbitaire pour sentir quelque dureté restante, et l'enlever à l'aide del'érigne et des ciseaux. Le sang jaillit fortement quelquefois du fond de l'orbite; on l'arrête très-facilement par le pansement, en remplissant mollement cette cavité de boulettes de charpie, et en y surajoutant des compresses et le monoculus. Dupuytren avait pour pratique, dans ces cas, de ne panser la plaie que quelque temps après , afin d'obtenir deux ou trois palettes de sang, si on le jugeait nécessaire.

B. Procédé de Dupuytren. L'opérateur glisse à plat, entre la paupière supérieure et la tumeur, la laine d'un bistouri pointu, arrive au rebord orbitaire supérieur, en retourne le tranchant en haut, abaisse le manche et coupe le milieu de la paupière d'arrière en avant, comme dans le phimosis. On obtient par là deux lambeaux triangulaires de la paupière supérieure, qu'on dissèque et renverse, l'un vers la tempe, l'autre vers le nez. Il rase alors la paroi supérieure de l'orbite avec le même bistouri , arrive au nerf optique et à ses entourages pédonculaires, qu'il divise à coups de ciseaux; saisit alors la tumeur avec

les doigts ou bien avec les érignes-pinccs dans le fond de Toi bile par son pédicule, et la fait basculer d'arrière en avant et de haut en bas, en attendant qu'il continue à diviser à coups de ciseaux toutes les autres attaches périphériques de la maladie. Le reste, ut supra.

Le procédé de Dupuytren rend l'opération et plus prompte et plus facile; il nous paraît mériter la préférence. Dans l'un et l'autre cas , cependant, le mal peut exiger la dissection préalable de la conjonctive si elle est altérée, ou bien des paupières si elles ont acquis des adhérences, sans être comprises dans la maladie Dans l'un et l'autre cas aussi, le pansement exige la réunion de la division palpébrale à l'aide d'une épingle, comme dans le bec-de- lièvre.

C. Procédé pour enlever F œil et les paupières à la fois. On étend fortement la peau de chaque paupière sur la tumeur. On circonscrit la base de ces voiles membraneux entre deux incisions elliptiques en commençant par l'inférieur, afin que le sang qui s'en écoule n'embarrasse pas l'opérateur. On dissèque et on enlève la tumeur en procédant, pour le reste, comme dans le procédé Dupuytren.

Soins consécutifs. Aspersions continuelles d'eau froide sur tout l'appareil, pendant la première semaine. Régime des grandes opérations sanglantes. Renouvellement de l'appareil, le cinquième jour. Pansemens consécutifs, comme dans les plaies simples qui suppurent.

Je termine ces détails par l'exposition d'un fait intéressant que j'ai déjà consigné dans la Gazette Médicale (1837, p. 344).

« Deux opérations de cette espèce ont été , dernièrement, pratiquées par M. Lisfranc avec le plus grand succès ; l'un chez un étudiant en droit, l'autre chez une femme âgée d'une quarantaine d'années. Dans l'un et l'autre cas, il s'agissait d'une affection cancéreuse de l'organe; les paupières étaient saines. M. Lisfranc les a opérées, en suivant le procédé de Desault. Nous nous contenterons de mentionner seulement deux circonstances qui nous ont paru remarquables, l'hémorrhagie abondante, et la paralysie de la paupière supérieure qui a eu lieu à la suite de l'opération chez le second malade. Le sang émanait du tronc de l'artère ophthalmique, qui était singulièrement hypertrophié. L'opérateur a eu recours au tamponnement, et l'hémorrhagie a été arrêtée sur-le-champ. Ce moyen est ici des plus fidèles , et il mérite toujours la préférence, à cause des conditions anatomiques delà partie. On conçoit effectivement de quelles conséquences fâcheuses pourrait être l'application d'un fer rouge dans l'orbite; le calorique se transmettant aisément aux méninges, entraînerait des accidens formidables du côté du cerveau, ainsi qu'on en a vu des exemples. Ajoutons néanmoins qu'il ne serait pas impossible, à la rigueur , de saisir au fond de l'orbite l'artère ophthalmique et de la tordre, après l'extirpation de la tumeur.

» Quanta la paralysie consécutive de la paupière supérieure, elle est prononcée chez l'autre des deux opérés. Une double cause concourt à cet effet ; d'un côté , la lésion plus ou moins étendue du muscle releveur ou des filets de la troisième paire qui l'animent par le

bistouri de l'opérateur, lésion qui est d'ailleurs inévitable, le plus souvent; de l'autre, l'espèce d'infiltration séreuse et d'allongement qu'éprouve la paupière durant la suppuration et le bourgeonnement de la cavité orbitaire.

» On a agité la question de savoir, si un œil artificiel pourrait être applicable, après l'extirpation de l'organe. Wenzel et Demours ont répondu affirmativement. En examinant cependant attentivement les sujets soumis à cette opération, on voit que la chose est impossible. Le bourgeonnement de l'orbite est tellement abondant, qu'il ne laisse pas de place pour placer la coque d'émail, quelles qu'aient été d'ailleurs les précautions prises dans les pansemens. Cette place pourtant semble exister d'abord , comme chez l'étudiant en droit dont nous venons de parler; elle sera indubitablement envahie plus tard par les tissus modulaires ; quoi qu'on fasse, d'ailleurs, l'instrument ne jouissant ici d'aucune motilité, mieux vaut, en général, couvrir la région avec un bandeau noir. »

Trente-unième leçon. — TROISIEME SECTION.