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Modèle du bulletin n^ 1

(Papier blanc. Dimension de la feuille de papier timbré à 60 centimes).

Date du mandat de dépôt

REIfgnOKEMEHTS :

célibataire

Marié

Veuf

Nombre d'enfants

Signes partie al iers

Mentions postérieures à la rédaction du bulletin.

Peine expirée le Amande payée le Contrainte par corps exécutée la