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Pour extrait conforme :
le
Le Greffier,
Timbre de la juridiction
qui a prononcé. liC (12)
Vu au Parquet :
Vu au Parquet général
NOTA. — Pour les bulletins n» 1 dressés an casier central, le certifié conforme est donr.o par l'agent du service, le timbre apposé est celui du ministère de la justice, et le bulletin eft visé par le directeur des affaires criminelles et des grâces.
(1) Greffe du tribunal civil ou casier
central.
(2) Année de la naissance en chiffres de 1 centimètre de hauteur.
(3.' Mention : « Récidive », s'il y a lieu. (41 Juridiction qui a prononcé.
^5) Nom, surnoms et prénoms.
(6) Arrêt ou jugement (mentionner s'il est contradictoire ou par défaut).
(7) Juridiction qui a prononcé.
(8) Peine corporelle.
(*J) Pénalités accessoires, disciplinaires, etc.
(10) Mention du sursis à l'exécution de la peina (s'il y a lieu).
(11) S'il s'agit d'un arrêt rendu par une juridiction d'appel, mentionner : cSur appel d'un
jugement du tribunal de en date
du
(12) Qualité de l'offieier du ministère pulijc suivant la juridiction qui a prononcé.
Vu au Conseil d'Etat le 30 novembre 1899.
Annexé au règlement d'administration publique du Ti décembre 1S99.
