ANNÉE DE LA NAISSANCE

Classe

No de lirag.;

Canton

Département

Subdivision

Juridiclioli qui a proDODcé

Juridiction qui a statué

Oate du mandat de dépôt :

HENSBIONEMENTS :

Célibataire

Marié

Veuf

Nombre d'cnfanla

Signet partieulicrs :

RENSBIONBMKNTS

Célibataire

Marié

Veuf

Nombre d'entants

Signet parlieuliers :

Timbrn de la juridiction qui a prononcé

Timbre de la juridiction qui a prononcé

Modèle du bulletin no 2

(Papier bulle. Dimension : 25 centim. de hauteur sur 20 centim. de largeur).