A LEA

De là les succès momentanés des expectorants, de Ja digitale, de la scille, des vésicants, des rubéfiants, des dérivatifs de toute espèce, des anti-spasmodiques excitants , tels que l'éther, etc. Tels sont, ce nous semble, les raisonnements les plus vraisemblables qu’on puisse faire sur ce phénomene, dont la cause restera probablement long-temps inconnue.

Sans doute nous n'avons pas résolu toutes les difficultés , sans doute plusieurs objections peuvent encore nous être adressées; mais, en opposät-on de plus fortes que celles qu'on vient de lire, et nos réponses ne fussent-elles point victorieuses, il n’en résultera pas moins de nos observations cette vérité : que nous croyons irrécusable : que l'asthme, chez: les vieillards, est un symptôme d'une lésion orga-: nique. |

Depuis la publication de ce Mémoire, un grand nombre d’objections nous ont été adressées par diz: vers critiques. Mais une masse de faits bien autres: ment imposante sont venus nous confirmer dans; notre manière de penser. Nous avons pu observer? dans notre vaste établissement plus d’un millier d'in-dividus atteints de cette affection, et nous n'avonss pas rencontré un seul cas exceptionnel; nous les: avons fait voir à un grand nombre de médecins etl d'élèves, et nous n’avons jamais reçu un seul démenti de la part de Pobservation. D'où vient que la nature: est si complaisante pour nous, si ce n'est parce que? nous n'avons parlé que d’après elle ? Si nous nous» étions mépris quelquefois, oserions-nous écrire ce? que nous écrivons en ce moment, et qui, devant être?

SÉMÉIOLOGIE. 353

lu sans doute par tant de témoins de nos observations, ne manquerait pas d’être taxé d’imposture ? Jele répète, lorsqu'un auteur s'appuie sur un nombre de faits aussi immense que les nôtres, les critiques de cabinet devraient bien être plus réservés sur leurs assertions tranchantes. |

Ce n'est pas dans un ouvrage de la nature de celuici que nous pouvons réfuter toutes les critiques qui ont été faites à ce sujet de notre opinion sur l'asthme.

Qu'on nous permette cependant d’en citer et d’en combattre quelques-unes.

L'un nous a dit que l'asthme était le symptôme de lemphysème du poumon , et non d’une maladie du cœur. Mais alors il n’est pas une affection nerveuse , et nous avons prouvé ailleurs que l’emphysème du poumon était toujours un phénomène consécutif, même en nous appuyant sur les observations de l’auteur qui a fait cette objection.

L'autre nous a soutenu qu'il était l'effet du catarrhe chronique; mais alors il n’est point une af-

fection nerveuse. La coïncidence du catarrhe et de l'asthme nous avait fait croire aussi, dans un temps, qu'il en était la cause ; mais alors pourquoi n'est-ce pas le ventricule pulmonaire qui est malade, mais bien le ventricule aortique ? Si l'obstacle était dans le poumon, le ventricule droit devrait être malade * puisqu'il serait alors chargé de vaincre cet obstacle.

Lorsque l'orifice aortique est rétréci, au contraire, le ventricule gauche shypertrophie, le sang stagne de proche en proche dans le poumon et dans les bronches, il finit par déterminer de véritables in-

flammations. Le catarrhe n’est donc qu’un effet consécutif. Un troisième a dit que puisque Corvisart avait cherché à établir la différence des maladies du cœur et de l'asthme, il était inutile de chercher à prouver le contraire. Certes , je professe pour Corvisart une grande estime, c'est un des esprits les plus positifs qui aient existé en médecine ; mais c’est précisément parce qu'il a cherché à distinguer ces deux maladies, que Jai fait mon mémoire; mon travail

eût été inutile s’il avait émis les mêmes propositions |

que les miennes.

La maladie a commencé par les poumons. Cela peut arriver souvent ainsi. Cela a lieu pour les rachitiques; mais péurquoi dans la très-grande majorité des cas est-ce le ventricule gauche qui est malade? . Lorsque le poumon est affecté le premier, c’est le ventricule droit qui doit être, et qui se trouve en effet altéré.

Enfin on à guéri des asthmatiques : d'abord c'est douteux; et je sais que l'exemple cité par Ducamp est faux, puisque le malade n’est pas guéri. Mais le füt-il, qu'est-ce que cela prouve, sinon qu’on peut guérir de cette maladie ?

Georget, qu'une mort prématurée a ravi à la science, a aussi combattu notre maniere de voir; mais nous ferons observer que les observations qu'il cite ne sont pas complètes et partant point concluantes.

Quant à celles où l’on n’a rien trouvé, il est fort extraordinaire que depuis douze ans que notre mémoire est publié on n’en ait encore trouvé qu'une

SÉMÉIOLOGIE. 355 seule. Que peut-elle prouver, sinon qu'on a mal cherché ?

Je ne parle pas de celle de M. Bricheteau insérée dans les Archives de novembre 1825, qui ne prouve nullement que lasthme soit une lésion nerveuse, puisqu'il existait de nombreuses altérations de logiques.

Par toutes ces raisons je persiste dans ma ne sion, que l’asthme chez les vieillards n’est point une aïffection nerveuse. |

La respiration inégale, entrecoupée , intermittente fournit peu de signes diagnostiques ; elle annonce | une vicieuse conformation du thorax, de la gène dans la circulation pulmonaire, des affections mo- . rales tristes, des maladies du cœur ou du poumon , ou des dre éloignées qui exercent quelque influence sur l'acte respiratoire ; mais principalement quelques maladies des organes de l'innervation et particulièrement du cerveau ; enfin la terminaison par la mort des maladies aiguës.

L'oreille nue distingue Lino dans les male:

dies des bruits particuliers que fait entendre la respiration. C'est ainsi que la respiration est sifflante dans les affections CARS du cœur et des gros vais seaux. Corvisart avait chservé que dans l’anévrysme de l’aorte, lorsque ce vaisscau dilaté comprimait la trachée - artère , la respiration était ordinairement Sifflante. On l'observe encore dans d’autres maladies thoraciques. Dans le commencement de langine . membraneuse des enfants ou croup, la respiration est fréquemment sifflante, elle fait même entendre

356 DIAOGNOSTIC.

alors un bruit particulier qu'on a comparé inexactement au cri du coq, ou au bruit rendu par un tube d'airain. Il paraît que dans la plupart des cas le sifflement est dû au rétrécissement des conduits aériens par une cause mécanique ou toute autre. Je dis toute autre, car il est incontestable que certains spasmes produisent le resserrement du Bryns le sifflement, et même laphonie. Cest ce que j'ai eu Foccasion d'observer souvent chez des jeunes gens très-timides.

La respiration est suspirieuse dans quelques névroses et dans les maladies de l’encéphale.

Elle est luctueuse ou plaintive lorsque Île malade souffre profondément, qu’il soit dans le délire ou qu’il jouisse de toute sa raison; mais celte espèce de respiration a le plus souvent ee dans les maladies aiguës du poumon.

Le stertor est un signe de compression cérébrale,

il a lieu dans les hémorrhagies de ’encéphale, dans

les congestions violentes . de sang 8); dans les ramollissements ; dans toutes les maladies de cet organe qui entrainent l’état carotique. Il paraît étre/le résultat d’une contraction particulière ou de la compression des voies aériennes. Il survient vers la fin

des maladies aiguës qui se terminent d’une manière

funeste. Le ronflement, qui a son siége dans les fosses |

nasales lorsqu'il est pathologique, dépend des mêmes

causes, et de plus de polypes ou d’autres tumeurs .

développées dans les fosses nasales ; de coryzas trèsviolents , etc.

La respiration offre différents bruits dans l'hydrothorax, le catarrhe, lhémoptysie, etc.

SÉMÉIOLOGIE. 357

L'air expiré fournit quelques signes qu’on ne doit pas négliger. Il est chaud et quelquefois brülant dans les maladies inflammatoires, et surtout dans celles qui occupent les organes de la respiration.

Il est froid Éuue dans les maladies les poumons n'exécutent plus leurs fonctions qu'avec la plus grande difficulté; c’est ce qu'on remarque dans les catarrhes, dans les pneumonies qui se terminent d’une manière fatale, et généralement dans toutes

les agonies.

L'air est souvent fétide dans l’état physiologique ou plutôt dans l'état habituel, chez les vieillards, chez les personnes qui digèrent mal, chez celles qu ont les dents gâtées.

Dans l’état pathologique, il est le . de la suppuration du poumon, de la gangrène de cet organe ou de celle du pharynx et du larynx; iloffre cette odeur dans les inflammations adynamiques, etc. Il est douceâtre dans certains gastro- -entérites, et chez

- les enfants qui ont des vers.

Les abcès de la bouche, le scorbut, l'usage du mercure, rendent aussi l’haleine fétide. L'air expiré

devient fétide et cadavéreux à l'approche de la mort,

dans la plupart des maladies; il indique une prostra- Uon extrême des forces. | Les signes diagnostiques fournis par cette fonc-

ion, ainsi que toutes les autres, doivent être réunis

en certain nombre pour acquérir quelque valeur. Voyons maintenant les signes que l’on obtient par le nouveau mode d'exploration Le cylindre évasé à son extrémité en forme dé

tonnoir ést celui dont on doit se servir pour lexploration de la respiration. Appliqué sur la poitrine d’un homme sain , il fait entendre un murmure léger trèsdistinct, qui indique l'introduction de l’air dans les cellulés du poumon et son expulsion. Le creux de l'aisselle et l’espace compris entre la clavicule et le trapèze sont les points où il a le plus de force ; on l'entend d’ailleurs sur tous les points du thorax. Le bruit de la respiration offre un caractère particulier à l’origine des bronches; l'air semble passer dans ün couloir plus vaste que Îes cellules pulmonaires ; il semble quelquefois attiré du cylindre ét refoulé dans cé tube. Ce n’est qu'au bot de quelques isecondés qu'on peut bien juger de la respiration: les vête: ments n'empêchent pas dé l'entendre ; on peut en dire autant de l’embonpoint et de l'infitratiéts des parois de la poitrine, ce qui donne au stéthoscope une supériorité marquée sur la percussion. La respiration est d'autant plus sonore qu'elle est’plus fré: quente. Chez les enfants elle est très-sonore; elle offre même dans cét Âge un bruit particulier, c’est la respiration puérile. Elie varie chez l'adulte; elle s’entend fôrt peu chez les sujets qui respirent lentethehée ceux-là sont ordinairement peu sujets à la dyspnée. Quelques individus ont la respiration bruyante et conservent jusqu'à la vieillesse la respiration puérile. Ce sont én général des femmes et des personnes ner: veusés ; elles s’essoufflent facilement. | DES quelques cas pathologiques, la respiration PES le caractère puéril : cela se remarque lorsqu'un poumon ou une partie de poumon est devenue

SÉMÉIOLOGIE. 359 imperméable à l'air. La respiration la plus bruyante à l'oreille nue ne se fait pas entendre pour cela plus fortement dans la poitrine, excepté lorsqu'il existe du râle, ou du sifflement, etc. ; le bruit de la respirätion ayant ordinairement lieu dans les fosses nasales où l’arrière-bouche.

Lorsque la respiration s'entend diet et à peu près également dans toute la poitrine, il n’existe ni épanchement ni engorgement; si elle cesse de se faire entendre dans un point quelconque, ce point est imperméable à l’air. L'absence du son par la percussion indique la même chose, et coïncide presque toujours avec l'absence de la respiration.

Là pneumonie présente trois degrés : le premier est caractérisé par une sorte d’engouement, le tissu pulmonaire ést encore crépitant; dans le deuxième; l'air ne pénètre plus ce tissu , c'est l'hépatisation rouge ; dans le troisième, la partie hépatisée entre en | ao c’est l'hépatisation grise. Ges trois degrés peuvent se rencontrer réunis. Le passage de lun à l’autre de ces degrés peut.se reconnaitre par des points d’un engorgement plus avancé au milieu d'un tissu moins éngorgé. La péripneumonie commence ordinairement par la partie inférieure du poumon qu'elle finit par envahir entièrement. Dans la résolution de Vinflammation, le poumon reprend sa perméabilité à l'air, le tissu est seulement plus humide que dans l’état naturel ; il présente une teinte jaune et légèrement verdâtre; il ne suinte plus de pus. Les signes généraux ne suffisent pas pour caractériser la péripneumonie. La percussion même ne suffit pas

dans quelques circonstances. Le cylindre indique l'engorgement dans tous les cas et ses degrés divers. Dans le premier degré, la respiration s'entend encore dans le point affecté, que le son soit mat ou non; elle est cependant moins forte que dans les autres parties de la poitrine; elle est accompagnée d’une espèce de crépitation qui est le signe pathognomonique de ce premier degré, c’est le réle crépitant. 1 suffit de l'avoir entendu une fois pour le reconnaître. Le deuxième et I8 troisième degré se reconnaissent à l'absence totale de respiration. Toutefois la respiration s'entend fortement dans la division des bronches ou elle semble s'arrêter, c’est la respiration bronchique. On entend quelquefois un réle müqueux plus ou moins marqué, il existe quand le catarrhe complique la péripneumonie. La respiration redevient quelquefois puérile. Dans la résolution, le cylindre apprécie les progrès de la guérison. Le murmure d'expiration est déjà sensible lorsque le son est encore mat. Tous les jours ce murmure devient plus marqué. La percussion-ne fait reconnaitre la résolu tion que quelques jours plus tard.

Du côté droit la respiration est sensible malgré la présence du foie; il suffit qu'une partie même fort mince du poumon pénètre entre les côtes et le diaphragme refoulé par le foie, ce qui donne à l’auscultation la supériorité sur la percussion. Du côté gauche, si l'estomac, distendu par des gaz, refoule le diaphragme, la percussion donne un son clair; mais l'absence de respiration rectifie le jagement et fait reconnaître l’erreur. L’auscultation est encore

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supérieure dans les cas d'embonpoint, d'infiltration, de rachitisme et de flaccidité des téguments, et dans beaucoup d’autres qu’on pourra lire dans l'ouvrage de M. Laennec. L’auscultation ne doit pas faire négliger la percussion; leur emploi successif donne, dans les cas douteux, des certitudes que l’une des deux n'eût pu seule faire acquérir.

La gangrène du poumon est un cas fort rare; elle est circonscrite ou non circonscrite. Le tissu pulmonaire plus humide, plus facile à déchirer que dans l'état naturel, offre la densité du premier degré de la Le siens Sa couleur varie depuis le blanc sale jusqu’au vert foncé > presque noir, avec un mélange de brun noirâtre ou jaune terreux ; quelques points ramollis tombent en déliquium. Un liquide sanieux trouble, d'un gris verdâtre et d’une fétidité noue insupportable, s'écoule des parties altérées qu'on incise. Le tissu pulmonaire sain se perd * insensiblement dans celui qui est affecté, ou il en est séparé par un engorgement réniEssiess La gangrène partielle peut se développer dans toutes les parties du poumon ; elle doit être considérée sous l'état d’eschare, de sphacèle déliquescent; et celui d'excavation formée par le, ramollissement complet et l'évacuation de la partie gangrenée. L’eschare gangréneuse peut se faire jour dans lasplèvre et devient. Ja cause d'une pleurésie ordinairement accompagnée d'un pneumo-thorax. Quelquefois la cavité pénètre en même temps dans la plévre et dans les bronches. Les excavations gangréneuses produisent la pectoriloquie, comme les excavations tuberculeuses. Quand

elles communiquent en même temps avec la plèvre et les bronches et qu'elles ont déterminé la pleurésie avec pnéumo-thorax, elles donnent lieu au tintement métallique.

L'emphysème du poumon est peu connu; il est assez commun; il donne lieu à l'agrandissement inégal des cellules pulmonaires; elles varient alors depuis la grosseur d’un grain de millet jusqu’à celle d'une fève de haricot; elles ne dépassent pas ordinairement la surface du poumon, mais quelquefois elles y forment une légère saillie. Dans ce dernier cas le poumon paraît vésiculeux , comme celui des batraciens. Dans un plus haut degré les vésicules aériennes se rompent, il se fait dans le tissu cellulaire un véritable épanchement d'air qui donne lieu à des phlyctènes irrégulières plus ou moins volumineuses; elles peuvent abieirrdie le volume d’un œuf, et se déplacent facilement sous le doigt. Les poumons

ainsi emnhvsémateux. au lieu de s’affaisser lorsqu'on PAY ’ q

les sort de leur cavité, semblent s'échapper avec violence; ils sont moins compressibles et plus durs qu’à l'ordinaire , la crépitation est d’une nature particulière x ils sont plus légers, plus secs que dans l'état sain. Les signes généraux de cette maladie sont équivoques , l’'auscultation jointe à la percussion donne des signes certains de sa présence. La respiration ne s'entend pas ; et la poitrine rend cependant üun son {rès-clair; si la respiration s'entend, elle est faible ; et les points où elle se fait stetitne varient d’un moment à l’autre. Si la maladie est légère, on entend quelquefois un râlé qui ressemble au clique-

\ SÉMÉIOLOGTE. 363 tis d’une petite soupape; il ést rare et non continu. Gette lésion peut être confondue avec le catarrhe pulmonaire et le pneumo-thorax; nous verrons plus tard comment on peut les distinguer.

Des productions out développées dans le | poumon. Lorsque les tumeurs sont volumineuses, le cylindre les indique par labsence de respiration dans le lieu qu’elles occupent. Si elles sont petites, et le poumon sain dans l’intervalle, le cylindre n'indique rien : c’est ainsi que pour les tubercules crus et disséminés , et dont les intervalles sont sains, ilne donne pas plus de signes que la percussion. Les tumeurs pourraient être reconnues sous le sternum > par labsence de la respiration , qu'on entend Sréltenibn dans état sain. Des £ystes volumineux se développent parfois ,dans le poumon : le cylindre peut les faire soupconner. On peut en dire autant des Aydatides: où acéphalocystes. Des productions cartilagtneuses ; osseuses, pétrées, crétacées, se rencontrent souvent dans le poumon : lorsqu’ elles sont peu volumineuses , elles ne peuvent pas même être présumées par P: aasenltatidss |

Les nélanoses sont une espèce de cincer des moins communs, qui se présentent sous divers états, mais que nous ne décrirons pas ici, vu que lauscultation ne fournit aucun signe pour les reconnaître.

Les encéphaloides du poumon sont une espèce de cancer des plus communs, que le cylindre peut indiquer simplement lorsqu'elles sont volumineuses. Par cette raison, nous les passerons sous silence.

* La respiration fournit quelques signes pour recon-

naître les tubercules simples; et bien qu'ils soient équivoques , ils ne doivent pas être dédaignés. Si les tubercules sont accumulés dans un seul endroit , le son est mat et la respiration nulle. La respiration est sonore aux endroits qui correspondent à ces excavations ; même quand le son est mat par la percussion , le murmure qui existe dans l’état naturel ne se fait pas entendre dans ce dernier cas. L’expiration produit un bruit plus fort que l'inspiration, chez les individus qui ont des excavations profondes. Ce signe annonce qu'une caverne vide, existant au milieu d’un tissu crépitant, communique avec les bronches par une seule ouverture ou par un petit nombre.

La pleurésie peut être reconnue par les symptomes généraux, locaux ; et les signes que fournit la percussion ont fort peu de valeur dans,cette inflammation. L’auscultation en fournit de bien plus certains pour reconnaitre l’'épanchement pleurétique et son abondance. Ces signes sont une grande diminution , ou l'absence totale de la respiration, la disparition et le retour de l’égophonie. Si l’épanchement est prompt et abondant, la respiration cesse ou ne s'entend qu’à trois travers de doigt de la colonne vertébrale , et avec moins de force que du côté opposé. C’est un signe certain (sil survient après quelques heures demaladie) d’un épanchement abondant. Dans la péripneumonie , l’absence de la respiration est plus graduelle, plus inégale, et précédée d’un râle crépitant. Lorsque la cessation de la respiration est totale et absolue, c'est un mauvais signe; la pleurésie passera à l’état chronique. Chez les enfants et

SÉMÉIOLOGIE. 365 les individus bien constitués, cet accident a rarement lieu; la respiration continue à se faire entendre, quoique légèrement, mais mieux vers la racine du poumon. Le son reste mat, quand la respiration recommence à se faire entendre; elle est quelquefois

puérile du côté sain, quand lépanchement est peu considérable. L'ordre dans lequel la respiration recommence à se faire entendre, est celui-ci : la partie moyenne du dos, la partie antérieure et supérieure ‘du thorax, le sommet de l'épaule, sous lomoplate, le côté, et les parties inférieures, antérieure et postérieure. Cet ordre est quelquefois interverti par la présence des adhérences qui permettent à la respiration de se faire entendre pendant tout le cours de la maladie, dans les endroits correspondants.

Ces signes de résolution sont souvent très-lents dans leur apparition successive. Le côté affecté est ordinairement dilaté ; cette dilatation disparait aussi avec Pépanchement. Nous verrons plus tard que l’égophonie n’est pas un signe certain d’un épanchement moyen. Il est des pleurésies dans lesquelles le côté affecté ne redevient jamais sonore, quoique la maladie soit bien terminée; la poitrine est manifestement plus étroite de ce côté, les côtes sont plus rapprochées, et l'épaule est plus basse que celle du côté opposé. La respiration n’est pas sensiblement gênée. Get état est dü à la formation d’une fausse membrane épaisse, couenneuse, qui enveloppe le poumon et lempèche de se dilater, et finit par devenir fibro-cartilagineuse. Le son mat par la percussion et l'absence de respiration, partout ailleurs qu’à la

racine du poumon, doit faire reconnaître cet état. Dans ce cas, le poumon ressemble parfaitement à la chair musculaire.

La gangrène de la plèvre est une maladie fort rare; l'auscultation ne saurait la faire reconnaître. La pleurésie circonscrite pourrait être présumée par ce moyen, en y joignant surtout l'étude des symptômes généraux. |

L’hydrothorax idiopathique est beaucoup plus rare qu'on ne croit. Elle n’existe ordinairement que d'un seul côté. Les signes sont les mêmes que pour la pleurésie. Les symptômes généraux et la marche de la maladie peuvent seuls la faire distinguer de la pleurésie chronique. |

L’Aydrothorax symptomatique est très-commune, et donne lieu à ces mêmes signes , qui ne se manifestent d'ailleurs que peu de temps avant la mort.

Des productions accidentelles de la plèvre peuvent déterminer un épanchement; le cylindre fera reconnaître l’épanchement séreux, mais non l'altération qui l'occasione. On peut en dire autant de l’épanchement sanguin. Les corps solides développés dans la plèvre pourraient être reconnus, à l'absence de la respiration survenue lentement , graduellement, ét non subitement, comme dans la pleurésie et l’hydrothorax, à l’absence du réle crépitant qui caractérise la péripneumonie , et à la présence de la respiration à la racine du poumon.

Les Lernies intestinales diaphragmatiques seraient fort aisées à reconnaitre à l'absence de la respiration, au bruit des borborygmes. Celles du poumon à tra-

SÉMÉIOLOGIE. 367 vers les muscles intercostaux pourraient aussi être reconnues au bruit occasioné par la pénétration et la sortie de l’air. |

Les symptômes du preumo-thorax, quelles que soient sa nature et sa cause, sont fort obscurs et peu connus. Le véritable signe de cette affection se trouve dans la comparaison des résultats obtenus par l’auscultation et la percussion. Lorsque la poitrine résonne mieux d'un côté que de l’autre, et que la res- piration ne s'entend pas du côté sonore et s'entend bien de l'autre, il y a pneumo-thorax. La respiration se fait toujours entendre légèrement à la racine du poumon : ce phénomène sert à distinguer cette maladie de l’emphysème du poumon. Dans ce dernier, l'absence de la respiration n’est jamais aussi com- plète, elle s'entend d’une manière variable dans certains points, et s'accompagne d’un râle léger, qui n'a pas lieu dans le pneumo-thorax. D'ailleurs l’épanchement d'air dans la plèvre est promptement mortel; les progrès de lemphysème sont fort lents.

EXPLORATION DU RALE. M. Laennec entend par réle tous les bruits produits par le passage de l'air à travers les liquides contenus dans les bronches ou le üssu pulmonaire; ils sont très-variés : on peut en distinguer quatre espèces principales : 1° le râle humide ou crépitation ; 2° le râle muqueux ou gargouillement; 3° le râle sec, sonore , ou ronfiement ; 4° le râle sibilant, ou sifflement. Nous avons parlé du râle crépitant : on ne l’observe que dans la péripneumonie, l'œdème du poumon, et quelquefois dans l'hé-

moptysie. Le ràle muqueux, où gargouillement , est le râle des mourants : c’est le seul qu'on puisse entendre à l'oreille nue; le cylindre le fait entendre dans quelque partie du poumon que ce soit. Le réle sonore, sec, ou ronflement, consiste dans un son plus ou moins grave, et quelquefois extrêmement bruyant, qui ressemble au ronflement , au son d’une corde de basse, et quelquefois au roucoulement de la tourterelle ; il est circonscrit, et n’a lieu que dans des fistules pulmonaires ou dans des tuyaux bronchiques dilatés. Sa cause est difficile à déterminer. Le râle subilant, sec ou sifflement, tantôt prolongé, aigu, grave, sourd ou sonore , tantôt de courte durée , ressemble aux cris des petits oiseaux, au cliquetis d’une petite soupape, etc., etc. : ces diverses espèces existent à la fois, ou se succèdent à divers intervalles. Il est dù à une mucosité peu abondante, mais. très-visqueuse. Lorsque le cylindre est appliqué di-: rectement sur le point où le râle a lieu , une sorte de: frémissement léger se communique à l'instrument.. Ce frémissement ne se fait point sentir, si le point où! le râle existe est éloigné du stéthoscope. Le ràle mu-: queux et le ràle crépitant s'entendent moins loin que: les deux autres. Le râle offre d’ailleurs une foule des variétés impossibles à décrire et que l'exercice aps: prendra. L’ouie apprécie le volume des bulles d'air: qui traversent les liquides contenus dans le poumon, et sous ce rapport le râle est {rès-2r0s, gros, moyen,, petit ou menu ; il est abondant ou rare selon la quan:+ tité des bulles, etc. Le räle muqueux est plus souventt gros, le râle crépitant menu.

SÉMÉIOLOGIE. 369

L’œdème du poumon est une infiltration de sérosité dans le tissu pulmonaire, portée à un degré tel qu'elle diminue sa perméabilité à l'air: le poumon est d'un gris pâle, exanguin, plus pesant, plus dense que dans l'état naturel, et ne s’affaisse pas; il est encore crépitant, conserve un peu limpression du doigt; 'et si on l’incise, laisse écouler une sérosité abondante ; presque incolore, légèrement fauve, transparente, à peine spumeuse. Les symptômes de cette maladie sont trés-incertains. Par le cylindre la respiration est obscure et le râle crépitant se fait entendre comme dans le premier decré de la péripneumonie; pour distinguer ces deux affections, il faut donc le concours des symptômes généraux. La complication de cette maladie avec l’emphysème en rend le diagnostic fort obscur, il en est de méme avec la péripneumonie. AT

L'apoplexie pulmonaire est tres -commune, elle est le résultat d’une exhalation sanguine dans le parenchyme pulmonaire; son symptôme principal est lhémoptysie, et ses caractères anatomiques sont un endurcissement fortement hépatique, partiel, d’un à quatre pouces cubes, circonscrit, dur à sa circonférence comme au centre ; la substance pulmonaire contiguë est pâle, saine et crépitante; la partie engorgée est d’un rouge foncé, noirâtre, d’une couleur tout-à-fait homogène, offrant des granulations plus fortes que dans lhépatisation ; quelquefois le centre est ramolli et présente un caillot de sang pur. On rencontre quelquefois deux ou trois engorgements semblables, sur le mêmé sujet, La percussion ne peut

pas faire distinguer toujours cette lésion, qui peut être profondément située ; l'absence de la respiration et le réle muqueux, dont les bulles paraissent trèsgrosses, semblent se dilater en parcourant les bronches et se rompre par excès de distension, sont deux signes non équivoques que donne le stéthoscope.

Dans l’hémoptysie bronchique, le méme räle existe, mais on entend la respiration partout.

Le râle fournit plusieurs signes dans la phthisie pulmonaire. Lorsqu'il existe une excavation ulcé-. reuse, encore remplie en partie de matière tuberculeuse ramollie et communiquant avec les bronches, il existe un râle muqueux qui ne s'entend que dans les points correspondants de la poitrine. Ce signe précède la pectoriloquie de plusieurs jours et même de plusieurs semaines. La toux produit le même phénomène; et lorsque la matière tuberculeuse est trèsramollie, on'entend la fluctuation et même une espèce de wntement. Dans quelques cas on entend un. véritable glouglou, qui annonce des cavités anfractueuses, communiquant entre elles par des conduits plus longs que larges.

Le catarrhe pulmonaire peut être reconnu par les résultats de l'auscultation réunis à ceux de la per- -cüssion. Le râle est un des principaux signes de cette maladie; ‘il est très-bruyant, même dés le principe. l'est sonore, grave, parfois sibilant. À mesure que a‘sécrétion bronchique devient plus abondante, le gargouillement où réle muqueux se fait entendre; il diffère du râle des mourants en ce qu'il est un peu moins fort, et qu’il permet d'entendre la respiration,

SÉMÉIOLOGIE. 377 Le râle peut faire apprécier l'étendue de la partie affectée; en effet il est circonscrit quand la maladie est partielle, et s'entend dans toute la poitrine sï elle est générale. Ce dernier cas est fort rare. La respira+ tion est suspendue dans le lieu affecté , Ce qui est dû à l'obstruction des rameaux bronchiques par le mu- Ccus pulmonaire. Cet état n’est souvent que momentané. En percutant la poitrine elle résonne dans cet endroit : ce signe distingue ce cas de la péripneumonie; mais il est commun avec l'emphysème et le pneumothorax : les caractères de ce dernier ne peuvent donner lieu à aucune erreur. L’emphysème pourrait être confondu avec le catarrhe, n’était qué c'est une maladie sans fièvre » Peu grave et essentiellement chronique. Au reste, dans le catarrhe, la respiration n’est suspendue que pendant un temps fort court; lorsqu'elle paraît, elle est plus forte, quelquefois puérile , ce qui s'entend sur tous les points où la respiration peut être entendtie. Il existe dans des régions diverses différentes especes de râle, surtout le râle muqueux. Dans l'emphysème, le ralé est rare et faible, semblable au cliquetis d’une petite”soupape; la suspension de la respiration est beaucoup plus longue; les points où elle ne s'entend pas-sont plus étendus; la respiration est faible Ià où on peut l'entendre. NRA al * Le croup et la coqueluche w’ont pas été observés par M. Laennec. | ea ” Le catarrhë chronique, qui ressemble tant à la phthisie, peut être reconnu lorsque, après avoir suivi Je malade pendant un certain temps, il ne présente

372 DIAGNOSTIC, ni la pectoriloquie, ni le gargouillement, ni l'absence constante de respiration, ni la respiration érachéale, Le eatarrhe chronique peut être humide ou sec : le premier peut étre muqueux ; c'est-à-dire avec crachats épais et opaques; où pituiteux, avec crachats filants ,. incolores, transparents. Dans le catarrhe mugueux, le râle est muqueux et la respiration parfois puérile. Dans le pitutteux , le räle est sibilant ou sonore, et la respiration rarement puérile. Le catarrhe sec reconnaît les mêmes signes que lemphysème. du poumon, auquel il donne souvent naissance. | … Le räle trachéal est celui qui se passe dans le las rynx, la trachée-artère et l'origine des troncs brons chiques. IL est le seul qu’on puisse entendre à l'oreille. * nue : à l'aide du cylindre, il prend presque toujours le ;caractère, nuqueux ; quelquelois pourtant il est. sonore, grave; il fait d'ailleurs entendre des bruits: variables, et uri frémissement qui indique sa proxi; mité; quand il est fort, il indique une hémoptysie» grave, ou un paroxysme du catarrhe des vieillards: On l’observe chez les agonisants. | Le tintement métallique, qui ressemble parfaite» ment au bruit que rend une coupe de métal, des verre ou de porcelaine que lon frappe légérementt avec une épingle, ou dans laquelle on laisse tomberr un grain de sable, se fait entendre quand le malade? respire, parle ou tousse. Il dépend toujours de lai résonnance de l'air agité par la respiration, la toux où la voix, à la surface d’un liquide qui partage avec lui la capacité d’une cavité contre nature. Il ne peuti exister que dans deux cas , 4° dans celui de la coexiss

SÉMÉIOLOGIE. 373

stence d'un épanchement séreux où purulent dans la plèvre avec un pneumo-thorax; 2° lorsqu'une vaste excavation tuberculeuse est à demi pleine d’un pus très-liquide. |

Percussion du thorax.

Les auteurs sont dans l'usage de renvoyer les signes fournis par la percussion à examen de l’habitude extérieure du corps; mais ces signes appartiennent d'une manière si rigoureuse aux maladies de la respiration et de la circulation, que nous croyons devoir les exposer immédiatement après ceux que nous fournit l’auscultation. D'ailleurs peu importe l’ordre dans lequel ces signes sont exposés, l'important c’est qu'ils le soient.

La percussion du thorax est un des moyens investigateurs les plus sûrs et les plus précieux entre les mains des médecins qui savent employer avec habileté. ; nt

Dans l'état naturel, le son que donne la percussion est en général un peu plus obscur dans la région du cœur, dans celle du foie, sur le trajet de la colonne vertébrale et sur les omoplates. L’embonpoint obscurcit le son, ainsi que l’infiltration des parois thoraciques.

Si dans un des points du thorax le son obtenu est évidemment mat comme celui que donnerait la percussion de la cuisse ou approchant, on devra conclure qu'il y a maladie dans cet endroit. La lésion est d'autant plus étendue que le son est mat dans un plus

grand espace. La matité du son prouve que l'air ne pénètre plus dans de tissu pulmonaire, ou qu'un corps solide ou liquide s'est interposé entre le poumon et les parois du thorax. Pour distinguer quelle est la nature de la cause qui produit cette matité, il faut percuter le malade dans des positions diverses ; si, en changeant de position, le son mat varie de région, sil occupe toujours les points les plus déclives, et le son clair toujours les parties les plus £levées, on conclura que la cause est un liquide. Il existe cependant une exception à cette règle, cest que le liquide peut être retenu par des adhérences anciennes, et ne pas suivre les lois de la pesanteur.

Cependant si le son reste constamment mat, quelle que soit la position que l’on donne au thorax, on doit conclure que fobstacle est de nature solide.

On a dit que dans la pleurésie le son était plus ou moins obscur; cela peut être vrai lorsqu'il se forme un épanchement, ou lorsque des couches albumineuses ont singulièrement épaissi les parois du thorax, ce qui est rare. Dans les autres cas, la pleurésie ne donne pas lien au son mat de la poitrine. Ce son mat appartient surtout à la pneumonie.

Dans les premiers jours d’une pneumonie, lorsque l'air pénètre encore dans les cellules pulmonaires, le son n'est point encore mat; mais vers le second ou" le troisième jour, le son commence à s’obscurcir. Vers le quatrième jour le son est percussi femoris instar. Ce phénomène se manifeste d'autant plus rapidement que la maladie marche avec plus de violence et d’intensité. Le son redevient clair à mesure que la réso-

SÉMÉIOLOGIE. 375 lution s'opère, c'est-à-dire à mesure que l'air recommence à pénétrer dans le poumon.

On a avancé qu’on obtenait les mêmes résultats de la percussion dans la cardite et dans la péricardite, mais ces prétentions ne sont pas fondées. Cesigne est fort incertain dans ces maladies.

On croit avoir observé que dans quelques phlegmasies aiguës de la peau le son était obscur avant la manifestation de l’éruption, mais à quoi raisonnable- ment attribuer ce phénomène ? Le son redevient clair, dit-on, après que l’éruption a paru. Ce son mat aurait-il aussi lieu après la guérison plus ou moins rapide de quelques maladies chroniques de la peau ? Cela peut être, s’il est survenu quelque épanchement ou quelque maladie aiguë ou chronique du poumon, |

Ainsi le son mat a lieu quelquefois dans la pleurésie, ordinairement dans l& pneumonie, lorsqu'il existe dans le poumon une agglomération très-dense de tubercules, de granulations; un cancer de cet organe , une mélanose étendue , une tumeur accidentelle , des calculs, des kystes, un œdème, etc.; un épanchement séreux, sanguinolent, purulent : on l’observe dans les anévrysmes du cœur, dans l’hydrothorax.

Il est quelques circonstances oùleson est plus clair que dans l'état naturel. Dans l’emphysème du poumon, dans le pneumo-thorax, et même dans quelques phthisies qui ont produit des excavations étendues du poumon, et qui ont déterminé une émaciation considérable; lorsque l'estomac et les intestins

distendus par des gaz ont refoulé le diaphragme, on observe cette anomalie, Lorsqu'on imprime une légère secousse à la poitrine d’un malade, on entend quelquefois une espèce de fluctuation, qui ressemble assez exactement au bruit que fait entendre une bouteille à demi remplie. Ce bruit indique l'existence d’un épanchement de liquide et d'air dans la cavité de la plèvre. Les deux fluides se partagent alors à peu près cette cavité. Lorsque lun des deux prédomine beaucoup, ce son na pas lieu; à plus forte raison lorsqu'il existe seul. L'estomac à demi rempli de liquides et de gaz rend un bruit analogue, mais cependant facile à distinguer au moyen du cylindre, et surtout à l’aide des autres signes de la maladie.

: Nous parlerons de la mensuration de la poitrine, en traitant de l'habitude extérieure du corps. Quant aux signes fournis par la pression abdominale, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous

avons dit en parlant de la manière d'examiner les malades.

Phénomènes accessoires de la respiration considérés comme signes diagnostiques.

Dans les maladies le rire dépend fréquemment d'une lésion cérébrale, mais difficile à déterminer ; elle est la même que celle qui produit le délire, puisque le rire, lorsqu'il n’est pas excité par une cause ordinaire, morale ou physique, est un signe de délire. Cette observation n'avait pas échappé à un homme bien remarquable, sourd-muet de naissance , et

SÉMÉTOLOGIE, 377

cependant doué d'une sagacité extraordinaire. On demanda à Massieu s’il avait des frères et des sœurs, il répondit qu'il en avait; et comme on s’informait de leur caractère : « Ma sœur , dit-il, rit sans motif 15 ce qui est le type de l’idiotisme. Rien n'annonce , en eftet , l'imbécillité d’une manière plus certaine que ce rire hébété perpétuel.

Les personnes qui se complaisent dans les détails exubérants ont distingué des rires d’un grand nombre d'espèces ; le rire à voix basse ou ricanement, le rire bruyant ou sonore, le rire modéré, passager, fugace, persistant , entrecoupé, continu , redoublé , véhément , gai, joyeux, franc ou affecté, malin , MO queur, etc. Nous pensons que ces distinctions n’ont rien de bien utile pour l'art,

Le rire n’est presque jamais un signe d’une lésion des organes qui lexécutent, mais presque toujours Celui des organes qui le commandent.

Onleremarque principalement dans les névroses ; on sait que les femmes hystériques éprouvent des accés de rire involontaire , comme des accès de tristesse et de larmes : les hypochondriaques présentent aussi ce phénomème, ainsi que les maniaques.

Le bäillement est le signe précurseur de la plupart des maladies aiguës ; il précède aussi presque toutes les névroses. Il annonce les attaques de goutte, d’hystérie , d'épilepsie J d'hypochondrie : on l’observe fréquemment dans les premiers mois de la grossesse. Il se Montre assez souvent dans les maladies aiguës du cerveau et de ses dépendances, et dans les affections sympathiques de cet organe. On a pensé que le bäil-

lement était sollicité par la difficulté de ia circulation pulmonaire , qu il faisait cesser au moins momentanément : quoi qu’il en soit, le bâillement n’est point donné comme un signe direct des maladies des organes respiratoires.

L'éternument se présente assez souvent dans l'inflammation de la pituitaire, dans l’imminence de l'apoplexie , dans la congestion cérébrale, dans la période d’incubation de certaines éruptions aiguës, et principalement de la rougeole. Enfin tout ce qui détermine une irritation de la pituitaire peut occasioner l’éternument , et lafflux du sang produit cet. effet.

Commela plupart des signes précédents, le hoquet est bien plutôt un phénomène cérébral qu'un symptôme d’une lésion de la respiration. Il est presque toujours sympathique. Les hystériques , les hypochondriaques y sont surtout exposés; il se montre dans l'aménorrhée ; il caractérise quelquefois à lui seul des accès de fièvres intermittentes. Il est souvent produit par lirritaiton de l’estomac, par des vers, par des substances dépravées, accumulées dans ce, viscère ; on l’observe dans la péritonite arrivée à unes période fâcheuse, dans la hernie étranglée, enfin dans les inflammations violentes des organes digess= tifs. Il suit quelquefois la suppression d’un exutoire ; d’un exanthème;les grandes opérations chirurgicales, à les hémorrhagies abondantes peuvent être accompagnées de, ce fâcheux symptôme.

- La toux, avons-nous dit, a été distinguée en idiopathique et en sympathique. Si elle est quelquelois

SÉMÉIOLOGIE. | 379 sympathique , elle est bien plus ordinairement idiopathique ; je pense même qu’on a admis la toux sympathique avec beaucoup trop de légèreté. Malgré l’autorité de Dehaën et d’un grand nombre d’autres auteurs, j’oserai dire que, dans le phénomène qui nous occupe, on a beaucoup trop perdu de vue les organes chargés de l’exécuter, pour aller chercher les altérations qu’on croyait le produire dans les organes très-éloignés , et qui n’ont aucun rapport avec ceux de la respiration. Enfin on a trop oublié ce premier principe de la médecine organique , c’est-à-dire que lorsqu'une fonction est lésée, c’est d’abord dans lorgane chargé de cette fonction qu'il faut chercher l’altération. Ainsi, lorsqu'on nous dit qu’une toux opi- .niâtre et rebelle à tous les remèdes n’a cessé que lorsqu'un corps oblong et calleux est sorti de la matrice d'une jeune fille, si le fait est vrai, on doit penser que ces deux phénomènes ont coïncidé ; maïs il faut se garder d’avoir la bonhomie de croire que l’un est l'effet de l’autre, une telle simplicité est bien peu philosophique.

Cest d’après le principe que nous venons d’émettre, que nous avons élevé des doutes sur la toux stomacale et la coqueluche. On lui donne le caractère d'être sèche, d'augmenter par l'ingestion des aliments, de diminuer par le vomissement, etc. Persuadé que bien qu'il existe des phénomènes évidemment Sympathiques, ce n’est cependant pas ordinairement l'estomac qui fait tousser, j'ai été conduit à faire des recherches à ce süjet. |

Chargé de soigner la santé de la population nom-

breuse du quartier Saint-Marcel, j'ai eu de fréquentes occasions d'observer des cogueluches chez les enfants de cette division. J'en ai envoyé un grand nombre à l'hôpital des enfants malades ; leur maladie a été caractérisée de cogueluche par les médecins de cet établissement , sans doute très-habiles à reconnaitre cette affection. Quelques-uns de ces enfants sont morts ; je les ai fait ouvrir avec un grand soin, et j'ai constamment trouvé chez eux des altérations des organes respiratoires. La plus fréquente de ces altérations est la péripneumonie, tantôt simple, tantôt double ; la pleurésie et le catarrhe.

La toux est sèche, parce que les enfants ne peuvent pas expectorer ; elle augmente par Pingestion desaliments, parce que la distension de l'estomac empêche la dilatation du diaphragme ; si elle est soulagée par le vomissement, ce qui n’est pas démontré, ce ne peut être que momentanément et en favorisant l’expulsion des matières contenues dans le ventricule et dans les bronches , etc. J'ai fait part à M. Guersent de mes doutes sur l'existence de cette maladie, et J'ai vu avec satisfaction que ce médecin recommandable pensait aussi que les coqueluches étaient en général des phlegmasies thoraciques et surtout bronchiques.

La toux idiopathique peut être occasionée par l'irritation du larynx et la trachée-artère; on l'a nommée toux gutturale. La toux proprement dite, la toux pectorale , accompagne toutes les maladies aiguës et” chroniques des organes renfermés dans la poitrine. Dans l’état de santé, toutes les causes qui irritent les organes de la respiration peuvent déterminer la toux.

SÉMÉIOLOGIE. 38r La respiration d’un air froid , des gaz irritants, de l'air chargé de poussière , de ee etc. , causent la toux.

Dans le commencement des inflammations de la membrane muqueuse qui tapisse les voies aériennes, et dans celle du poumon lui-même, la toux est sèche ; elle présente surtout ce caractère dans la pleurésie, dans la péricardite , et dans lhépatite , lorsque l’inflammation se propage par contiguité jusqu’à la plevre. Dans les éruptions aiguës , la toux que l’on observe est en général sèche.

Dans la phthisie laryngée , la toux est petite et sèche. Une toux de même nature , mais Cphtrees accompagne la phthisie ions Ilest rare qu’on ne Fobserve pas dans cette maladie, où elle augmente en général d’une manière progressive jusqu’au terme fatal.

La toux est rauque dans l’angine de la trachée et dans le croup.

On a admisunetoux nerveuse dans l’hystérie , lhypochondrie , etc.; elle est alors sèche et férine. Nous pensons qu'on ne saurait être trop réservé sur l’admission de semblables toux ; leur soulagement par les antispasmodiques n’est pas une raison suffisante pour les faire adopter ; nous sommes trop peu sûrs de la manière dont agissent nos remèdes.

L'expectoration, l’expuition et le crachement sont plus ou moins difficiles , plus ou moins douloureux, dans la glossite, l de l'angine laryngée, pharyngée, dans le catarrhe, la pneumonie, la pleurésie, la phthisie , etc., enfin dans toutes les altérations ai-

LS

guës ou éhroniques des organes chargés d'exécuter ces fonctions.

Des matières chassées au dehors par les actes précédents.

Les matières expectorées, ordinairement formées dans le foyer même du mal, sont du plus grand secours dans le diagnostic des affections de la poitrine. C’est un de ces phénomènes positifs dont la nature est loin d’être prodigue , et sur lesquels nous devons

fixer toute notre attention : non que ce signe seul suffise pour nous faire connaitre d’une manière invariable et sûre l’état des organes respiratoires, non qu'il ne soit sujet à induire quelquefois en erreur, mais lorsqu'il est observé sévèrement, et accompagné de quelque autre signe , il nous donne sur les maladies qui nous occupent les plus vives lumières; il est même des crachats d’une telle nature , qu'ils suffisent souvent au médecin exercé pour porter un Jugement infaillible.

La couleur des matières expectorées ne sert guère qu'à faire reconnaitre leur nature. Des crachais blancs, opaques, sont ordinairement le signe de l’inflammation des bronches. Il existe dans les bronchites chroniques primitives, ou consécutives à des maladies du cœur, des crachats, d’un jaune très-brillant, tantôt serin, tantôt semblable à une solution safranée, opaques, dont il est très-difficile de déterminer la nature. Nous avons à la Salpétrière de fréquentes occasions d'observer des crachats de ce genre ;ilest indubitable qu'ils appartiennent à l’inflammation des bronches; mais quelle est la cause de cette singulière couleur ?

SÉMÉIOLOGIE. 333 Nous l'ignorons. Dire que c’est une perversion d’exhalation, est-ce apprendre quelque chose? Nous présumons qu’il entre dans ces crachats une certaine quantité de sang altéré par le travail morbide. On a imprimé, dans un certain Mémoire , que des crachats jaunes , transparents, visqueux , accompagnés

d’une douleur au côté droit, avec teinte jaune du .

pourtour des lèvres etdes ailes du nez, étaient le signe infaillible des inflammations du foie. Cette erreur de diagnostic estimpardonnable; ces crachats sont, pour ainsi dire, un signe pathognomonique de la pneumonie au premier degré, et nullement celui d’une hépatite. Dans cette dernière affection , les crachats ne prennent cette couleur que lorsque la maladie est fort avancée, qu'il existeunictère très-prononcé, que la bile a pénétré tous les tissus et tous les fluides de l'économie.

Les crachats jaunes, quoi qu’en ait dit Stoll, ne

me paraissent nullement propres à caractérisér une prétendue diathèse bilieuse; il faut être extrêmement réservé sur de semblables diagnostics , et principalementse garder d’en tirer des indications thérapeutiques qui pourraient devenir funestes aux malades.

Dans la pneumonie, les crachats peuvent être ver- dâtres, porracés , éragineux, soit dans le principe, soit vers le déclin de a maladie; cette couleur atteste la présence d’une certaine quantité de sang altéré, mêlé aux matières muqueuses.

Les crachats rouillés et rouges sont des crachats sanglants, dont nous allons parler tout à l'heure.

La couleur d’un gris cendré se montre dans la

phthisie ulcéreuse , et même dans la fonte d'un tubercule. Les crachats sont quelquefois noirs dans la phthisie mélanée ; on a prétendu qu'ils offraient cette couleur dans la gangrène du poumon ; mais cette maladie est infiniment rare, et beaucoup plus qu'on ne le croyait autrefois. Il ne faut pas oublier que, dans l'état de santé, quelques personnes expectorent des matières noires. Cette couleur est due aux matières répandues dans atmosphère qu’elles respirent : des molécules qui se dégagent de certains corps , de la poussière , la fumée de corps gras en ignition, peuvent produire ce résultat.

La saveur des crachats ne donne que très-peu de signes; ils sont âcres dans le‘catarrhe, ce qui n’a pas toujours lieu; ils acquièrent une saveur douceàtre dansla phthisie et Phémoptysie. Lorsqu'ils sontâcres, lirritation est violente.

Des crachats très-chauds annoncent la même chose, mais peu de signes décèlent l'accablement, la prostration des forces d’une manière plus incontestable que des crachats froids.

Dans quelques catarrhes, les crachats contractent une odeur forte et repoussante; mais dans aucune maladie les crachats ne présentent une odeur plus fétide que dans la phthisie ulcéreuse et‘dans la gangrène du poumon et de la plèvre. Dans le scorbut,. les crachats deviennent fétides en se mélant à la. salive. d

Leur forme à attiré l'attention de quelques médecins ; mais leurs observations minutieuses , et pour. ainsi dire puériles , méritent à peine d’être rappor-.

tées. Cette forme dépend et de la manière dont ils sont détachés et rejetés au-dehors , et de la matière qui les compose. Les crachats écumeux indiquent qu'il a fallu plusieurs secousses de toux pour les chasser au dehors; l'air s’est incorporé avec les matières muqueuses; s'ils sont filants et visqueux, ils sont aussi expectorés péniblement ; enfin s'ils sont ronds, bien isolés, ils ont été excrétés facilement, etc. Leur consistance est plus importante à considérer. Pour quelques médecins, elle suffit pour caractériser la maladie. Séreux , ils sont en général le signe d'une simple augmentation d’exhalation des bronches sans inflammation préalable. Ces crachats sont, chez les vieillards, consécutifs à une affection Orga= nique du cœur. Ils peuvent présenter cet aspect dans la phthisie pulmonaire, dans la pleurésie chronique, enfin dans la plupart des maladies thoraciques qui n'ont pas leur siége dans les bronches. Muqueux , transparents, ils peuvent exister dans la première et dernière période du catarrhe; dans quelques angines, ils indiquent une très-faible irritation, et bien souvent existent sans elle comme les précédents, et sont aussi, comme eux, consécutifs aux mêmes maladies. On a dit avec raison que des crachats visqueux , gluants , adhérents aux parois du vase qui les recoit, pouvaient faire fortement présumer l'existence d’une

péripneumonie. | La quantité des matières expectorées ne peut donner que peu de signes diagnostiques : on peut dire cependant que leur quantité est fort peu abondante dans le commencement des inflammations, où cette FR go | 25

386 DIAGNOSTIC. | exhalation subit le sort de toutes les autres; qu’elle augmente vers le milieu des maladies thoraciques, et finit par diminuer peu à peu et cesser complétement. Lorsque la suppression des crachats est subite dans les maladies, il faut conclure que la concentration ou la prostration des forces est portée à un trés-haut degré. |

Les crachats sanglants ou sanguinolents réclament toute notre attention: Il est en effet de la plus haute importance de déterminer leur origine, et la nature de la maladie qui les produit. Il est loin d’être indifférent , pour le traitement et pour le pronostic, que le sang expectoré ait telle ou telle origine.

Les crachats sanglants peuvent provenir des fosses pasales, de l'arrière - bouche , des gencives, des bronches , du poumon. Le sang qui vient du nez se reconnait à la préexistence d’une épistaxis ; le sang tombe goutte à goutte par lorifice antérieur des narines ; il est pur, non écumeux ; il est rejeté sans toux , il n’existe aucun signe d'affection thoracique ; il n'y a aucun phénomène de réaction, ou fort peu.

Il est rare que le sang vienne seulement de larrière-bouche ; cependant il est des personnes dont ces parties , et principalement le voile du palais et la luette , sont habituellement le siége d’une exhalation sanglante. Alors elles sont légèrement rouges, tuméfiées , douloureuses ; le sang est expulsé en petite quantité , sans toux préalable , sans phénomènes thoraciques , locaux ou généraux.

S'il procède des gencives, les crachats ressemblent à une solution d'eau de gomme dans laquelle on au-

SÉMMOLOCIE. 387 rait agité et dissous une légère quantité de sang. Quelquefois les gencives sont boursoufflées ; d’autres fois c’est par la succion ; et même par des piqüres , que les malades sollicitent l'issue de ce sang , afin de tromper le médecin. Il faut être très-attentif pour ne pas tomber dans le piége. |

Le sang peut provenir des bronches : alors il est souvent mêlé à des matières muqueuses épaisses, puriformes ; il indique un catarrhe intense ,) primitif ou consécutif. Bien entendu qu'il est nécessaire, pour confirmer ce diagnostic , qu’il y ait absence de péripneumonie et signes de bronchite.

I! peut être pur, et plus ou moins abondant ; alors il constitue une espèce d'hémoptysie, qui peut être idiopathique , C'est-à-dire le résultat d’une simple exhalation bronchique. On la reconnaît à l'absence de toute affection primitive ou consécutive du cœur ou du poumon, et aux signes qui lui sont propres. Elle peut être symptomatique, consécutive, c'est-àdire arriver chez un sujet affecté d'anévrysme du cœur ou de l'aorte; elle est facile à reconnaître aux Caractères qui établissent l'existence de ces maladies. é: Elle peut être supplémentaire d’une autre hémorrhagie, ce qu’il est facile de constater par la disparition de cette autre hémorrhagie. Ce sang est ordinairement vermeil, écumeux.

Le sang venant des bronches peut être mêlé en Stries avec des matières muqueuses, claires et filantes : alors ce sont des efforts de toux qui ont déterminé la déchirure de quelques petits vaisseaux. Ces crachats, qu'on remarque dans les catarrhes opinià-

tres, s’observent aussi dans les affections du cœur et des gros vaisseaux, chez les prétendus asthmatiques.

Il peut encore être disposé en taches sur des crachats opaques, ce qui indique une inflammation assez profonde des bronches.

Enfin le sang peut venir du poumon; mais il peut être le signe de plusieurs maladies différentes. Il peut aussi être idiopathique, c'est-à-dire le résultat d'une simple exhalation de Ja membrane qui tapisse les cellules pulmonaires ; il est alors vermeil, écumeux, plus ou moins abondant, et se montre chez des sujets pléthoriques, exempts de toute affection aigué ou chronique. Cette exhalation peut être le signe d’une inflammation du tissu pulmonaire; alors les crachats sont seulement teints de sang, rouillés, légerement écumeux, tenaces, visqueux, et se mani festent avec les autres signes de la pneumonie. Ils peuvent devenir plus ou moins vermeils, quelquefois bruns, livides, lie de vin, ete., ce qui indique ordinairement une altération profonde du poumon. Le sang est aussi le signe de lapoplexie pulmonaire, dont nous avons parlé. Enfin, il accompagne fréquemment la phthisie pulmonaire, ce qu'on reconnaît aux symptômes de cette affection.

L’hémorrhagie du poumon peut encore être pro. duite par des causes plus éloignées. Elle est souvent consécutive d’une maladie du cœur, ce que l’on voit fréquemment chez les vicillards; ou bien elle est. supplémentaire d’une autre hémorrhagie, par exemple des menstrues, ce que l’on observe chez les jeunes filles. |

SÉMÉIOLOGIE. 389 Dans quelques maladies, les crachats sont purulents. On attachait naguère encore une trés-grande importance à la nature purulente des crachats. Les médecins pensaient que la présence du pus dans les matières expectorées était le signe pathognomonique de l’ulcère du poumon, de la phthisie. Des observations récentes ont prouvé que c'était une erreur, et par conséquent que tous les efforts tentés par nos prédécesseurs pour éclaircir ce point devaient être regardés comme non avenus. Darwin, Grasmeyer, Schwilgué, Baumes, et autres, ont entrepris des travaux plus ou moins considérables pour différencier les crachats purulents d'avec les crachats puriformes ; et, chose digne de remarque, leurs recherches n’ont abouti à les faire considérer que comme offrant la plus parfaite ressemblance! Et pourquoi en aurait-il été différemment, puisque en effet les crachats qu'on regardait comme véritablement purulents viennent aussi des bronches? Ag L'expérience prouve que la phthisie pulmonaire peut exister long-temps sans donner naissance aux crachats purulents ; que même des phthisiques peuvent succomber sans en avoir jamais rendu, ce qui arrive assez souvent ; que lorsqu'ils en rendent, ces crachats peuvent provenir d'un catarrhe qui complique la phthisie, et des lors ils ne sont que le signe du catarrhe , ou d’une excavation tuberculeuse communiquant avec les bronches, ce qui n'arrive que dans une période très-avancée de la maladie, et ce qui est loin d’être constant.

D’autres fois enfin, et plus souvent, la même ex-

périence démontre que les mêmes crachats purulents surviennent dans beaucoup de bronchites.

Le pus peut exister dans les crachats, lorsqu'un abcès des parties voisines s’ouvre dans les voies aériennes ; alors il est reyeté en quantité plus ou moins ALES

Les crachats contiennent des caleuls dans la phthisie caiculeuse ; on dit avoir observé des hydatides dans les matières expectorées. S'il en est ainsi, il faut présumer que ces hydatides sont parvenues dans le poumon par une communication qui s'est établie entre le foie et lui, par la perforation du diaphragme: et l’on sait qu'il existe des faits de cette nature; où bien que ces productions se sont formées dans le poumon; on doit en dire autant des vers, etc. Quant aux membranes tubulées qu’on y rencontre dans le croup, elles sont formées dans la trachée-artère et dans les bronches. Les kystes peu veRi être produits dans le poumon lui-même:

$ TV. Des phénomènes morbides fournis par la chaleur animale, considérés comme signes diagnostiques.

La chaleur animale nous D peu de signes locaux. Malgré les recherches des physiologistes modernés, on ne sait encore d’une manière bien précise quel est l'organe ou l'appareil d'organes chargé de produire la chaleur. Un grand nombre croient aujourd'hui que cette pr Es est encore un acte du système nerveux. Dans l'origine et la ferveur de la chimie moderne, on pensait que la fixation de l’oxygène par la respiration était la cause de la chaleur;

SÉMÉIOLOGIE. 391 on y joignait la nutrition, qui, en solidifiant les matières alimentaires fluides, donnait le méme résultat. Enfin la contraction musculaire a été considérée comme pouvant déterminer un dégagement considérable de chaleur. Un professeur célèbre l’a regardée comme une propriété vitale, reçue avec la naissance. M. Adelon adopte l'opinion que le calorique est dégagé dans les parenchymes, par le sang artériel. De ces hypothèses, qui toutes peuvent être plus ou moins vraies, et de quelques autres qu'il est inutile de rapporter, il résulte que nous ne connaissons pas les organes générateurs de la chaleur animale: car dire qu’elle résulte de l’ensemble des fonctions, c’est apprendre peu de chose. -

Cette connaissance serait cependant d'autant plus précieuse pour nous, que sans elle il nous est impossible de déterminer quels sont les changements orgauiques qu'indiquent la plupart des signes fournis par la chaleur animale. Aussi cette exploration ne nous donnera-t-elle, pour ainsi dire, que des signes généraux et sympathiques.

La chaleur augmente dans les maladies inflammatoires; l'augmentation de la chaleur, lorsqu'elle ne peut pas être attribuée à une cause physiologique, est donc en général un signe d'irritation. Je ne sais jusqu’à quel point est utile la distinction qu’on a établie entre les divers degrés de chaleur, mais je pense qu’on doit regarder en général son intensité comme en rapport avec l'intensité de l’irritation. Je crois aussi que cette intensité peut recevoir quelques modifications de l'organe malade. Ainsi les inflammations du pou-

mon, du cerveau et de ses enveloppes, celles de la peau, me paraissent occasioner un développement plus grand de chaleur que les autres phlegmasies.

On peut dire en même temps que là où le pouls est fort et fréquent, la chaleur est aussi plus développée. J'ai souvent entendu dire à M. le professeur Pinel que ce moyen était moins infidèle, bien plus sûr pour caractériser l’état fébrile , que lés signes donnés par le pouls. Nous avons vu en effet que ceux-ci pouvaient varier par une multitude de circonstances, lesquelles n'ont aucune influence sur la chaleur animale. Ce sera aussi un bon moyen de discerner les maladies feintes et dissimulées. Ainsi l’on ne saurait trop fixer son attention sur la chaleur delapeau, comme moyen général de diagnostic; c'est un des plus REUÈS que nous possédions.

L'augmentation de la chaleur est très-sensible dans les paroxysmes des maladies aiguës, dans les hémorrhagies avec surexcitation ; on la remarque aussi dans beaucoup de maladies nerveuses, mais principalement dans l’hystérie, où les malades éprouvent une chaleur intolérable.

Généralement aprèsles frissons qui signalent, ainsi que nous allons le voir, l'invasion des maladies aigués, et aussi après celui des fièvres intermittentes, la chaleur éprouve une augmentation générale trèsmanifeste ; dans tous ces cas, il est très- “important de remarquer son intensité.

. Jusqu'ici nous n’avons parlé que de l'augmentation générale de la chaleur. Son augmentation peut être partielle, n'occuper que certaines parties du corps,

SÉMÉIOLOGIE. 393 ordinairement correspondantes aux organes enflammés. L’épigastre devient Le siége d’une un à bruü- . Jante dans les gastrites violentes ; l'abdomen en général présente ce phénomène dans les entérites et les péritonites. On a observé la même chose sur la poitrine dans la pleurésie, la pneumonie, et même la phthisie avec tendance à la fièvre hectique. La tête, le front principalement, paraissent en feu aux malades atteints de phlegmasies des méninges. Nul doute que la chaleur ne soit plus ou moins augmentée dans tous les organes malades ; cette exaltation de chaleur est sensible dans les phleomasies extérieures ; dans l'érysipele , etc. | . On a dit que la chaleur qui se manifestait à l’extérieur, aux points correspondants aux organes enflammés , était le résultat de la sympathie qui existait entre ces parties et ces organes, et cela dans le but de justifier l'application des sangsues sur la partie de la peau la plus voisine du siége du mal. Je pense que cette opinion est une erreur. La chaleur, dans ce cas, me parait transmise de proche en proche, comme elle se propage à travers les corps plus ou moins conducteurs, et nullement en vertu d’une sympathie. Nous ne croyons pas inutile d’insister sur cette idée, parce qu'elle nous servira plus tard à tirer une indication thérapeutique. |

Dans les maladies cérébrales aiguës, et dans quelques névroses, il se déclare quelquefois des chaleurs partielles, qui occupent tantôt un point, tantôt un autre; c'est un véritable signe ataxique.

Dans les phlegmasies, l'augmentation de la cha-

leur est en général continue, seulement elle augmente . les paroxysmes; dans les fièvres rémittentes et intermittentes, la chaleur présente ce type, puisque ordinairement elle succède au froid.

Dans les maladies la chaleur est souvent au-dessous du type physiologique.

La plupart des maladies aiguës, telles que les phlesmasies , les hémorrhagies, commencent par une

diminution plus ou moins prononcée de tempéra-.

ture, et même par un véritable frisson. C'est un phénomène très-important à observer, d'abord parce qu’il sert à fixer d’une manière précise l’invasion des maladies , souvent fort difficile à déterminer à cause des prodrômes qui se confondent avec elles; en second lieu, parce qu’il annonce presque toujours une maladie aiguë et surtout une irritation. Dans ce cas comme dans les suivants il faut avoir égard à la durée , à l'intensité et au caractère du froid ou du fris. son : plus le froid est violent et prolongé, plus on doit redouter une maladie violente. Il faut aussi avoir égard à la partie d’où il semble naïtre.

Le froid ou frisson est un des principaux caractéeres des fièvres intermittentes. Il peut se manifester tous les jours, tous les deux jours, ne revenir que le troisième ou le quatrième ; on cite même des exemples où le retour périodique du froid avait lieu à des intervalles plus éloignés. Il prend aussi le type rémittent, enfin, il peut être continu.

Le froid continu, dans les phlegmasies, les hémorrhagies ou les maladies chroniques, annonce ordinairement la chute complète des forces. :

SÉMÉIOLOGIE. 395 La diminution de chaleur ainsi que son augmentation est générale ou locale. Dans ce dernier cas, s'il survient une horripilation dans un lieu correspondant à un organe enflammé ; on doit craindre que cette inflammation ne se termine par la suppuration. Las Le froid continu et glacial des extrémités surve-

nant dans quelque phlegmasie que ce soit, annonce la concentration des forces ou une grande prostra- MIO...

Lorsqu'il survient des frissons dans le cours des maladies aiguës , leur marche naturelle estintervertie.

Les convulsions , les spasmes, les accès d'hystérie, s’'annoncent souvent par un frisson qui à son siége sur le trajet de la moelle épinière. Ce phénomène se concoit facilement.

La diminution de la chaleur, ainsi que son augmentation, peut être réelle ou illusoire; dans ce dernier cas, il existe presque toujours un vice de perception, une espèce de délire ou une aberration dans la calorification. On doit ranger parmi les anomalies de la chaleur ces cas où les malades accusent une douleur brûlante, tandis que leur peau est à la température naturelle ou même au-dessous et ceux où ils se plaignent d’un froid insupportable, tandis que leur peau est rouge, colorée et chaude au toucher. M. Chomel rapporte un cas de cette nature, et j'ai eu aussi l’occasion d'en observer un pareil. La malade avait un frisson violent avec claquement des dents, tandis que sa figure était rouge et animée, sa peau chaude, son pouls développé.

Dans une multitude de cas, le froid et le chaud se succèdent avec rapidité d’un moment à l’autre; dans les phlegmasies, la suppuration est alors imminente; mais dans bien des circonstances ce n’est qu'un phénomène nerveux. Des alternatives analogues de chaleur et de froid se rencontrent chez les femmes parvenues à leur âge climatérique et chez les jeunes filles qui deviennent nubiles.

Dans les maladies chroniques, la température s’éloigne peu de l'état ordinaire, soit en plus, soit en moins; elle ne s'élève sensiblement que lorsqu'il s'établit un travail inflammatoire.

$ V. Des phénomènes morbides des appareils exhalants , éonsidérés comme signes diagnostiques.

Le diagnostic local s’éclaire peu des signes fournis par l’exhalation cutanée ; cette fonction ne donne guère plus de lumières pour le diagnostic général ; mais elle est une source féconde en signes pronostiques, et la doctrine des crises surtout est riche de ses données.

Quoi qu'il en soit, on peut faire observer que la diminution de l’exhalation cutanée, qui produit la sécheresse de la peau, survient dans la première période de la plupart des maladies aiguës. Cette coïncidence de la sécheresse de la peau avec cette période des maladies aiguës doit faire regarder ce phénomène comme un signe d'irritation. À cette époque cette diminution d’exhalation est commune avec celle de toutes les autres membranes, et même avec la dimi-

SÉMÉIOLOGIE. 397

nution des sécrétions. Elle n’est remplacée par aucune autre évacuation supplémentaire, ce qu'il est très-difficile d'expliquer. Dans une autre époque des maladies, on observe souvent que la diminution de l’exhalation de la peau coïncide avec l'augmentation d’une autre sécrétion : ainsi lorsqu'il existe un dévoiement abondant ou des urines très-copieuses, la peau est en même temps sèche, et réciproquement; c’est-à-dire que la diaphorèse est active lorsque les ‘exhalations ou les sécrétions intérieures sont dans le repos. On peut dire d’une manière générale que ces fonctions sont succédanées les unes des autres, ce qui cependant n’est pas toujours riSOUrTEUX , comme on vient de le voir dans le cas dont nous parlons.

Cette sécheresse de la peau est quelquefois plus prononcée dans certains points que dans d'autres, ce qui pourrait faire soupçonner que les organes sous-jacents sont dans un état de vive irritation, comme on l’observe pour les téguments de l’abdomen dans les entérites et les péritonites tres-intenses.

L’inverse a bien plus fréquemment lieu. La peau esten effet bien souvent humectée d’une sueur abondante dans les régions qui correspondent à des organes profondément malades. Les téguments du thorax sont souvent couverts de sueur dans la phthisie pulmonaire. On voit quelquefois des sueurs partielles lorsque des phlegmasies intérieures se terminent par suppuration.

Lorsque la sueur est générale, elle peut être critique ou symptomatique ; la première, qui se présente

d'ailleurs avec certains caractères propres, et toujours accompagnée de l'amélioration de l’état du malade, et quelquefois de sa guérison; la seconde n'apporte aucun soulagement et même aucun changement dans cet état; bien plus, c’est que les accidents semblent s’aggraver après cette évacuation.

Une sueur trés-abondante, continue, poisseuse, fétide, accompagnée du dépérissement du malade, est un signe presqué certain de l'existence de quelque phlegmasie chronique parvenue à sa dernière période ; cette sueur a reçu le nom de colliquative. Elle a été donnée comme un signe caractéristique de la suppuration du poumon, et l’on doit avouer qu'on l'observe fréquemment dans le troisième degré de la phthisie pulmonaire.

Des sueurs générales, abondantes, sont presque toujours le signe d’un affaiblissement profond.

La température de la sueur mérite l'attention du médecin ; personne n'ignore qu'une sueur froide annonce une grande faiblesse, et la terminaison fàcheuse des maladies.

L'odeur de la perspiration cutanée varie dans les maladies ; mais ce serait bien vainement qu’on prétendraït fonder un diagnostic précis sur l'odeur fade : douceâtre , aigre , acide, ou fétide de la sueur ; ces phénomènes vagues ne doivent pas être négligés lorsqu'ils se présentent, mais ne sauraient être considérés comme des signes certains de vers intestinaux, de scrofules, d’aliénation mentale, d’ataxie, d’adynamie, etc. On doit en dire autant des odeurs communiquées à l'excrétion dont nous parlons par la

SÉMÉIOLOGIE. 399 suppression d'une autre sécrétion, ce qui est au moins douteux.

La consistance de la matière perspirée ne donne guère que des signes pronostiques. Nous pensons qu'une sueur visqueuse ne survient guere que lorsque les forces sont réellement abattues.

Il n’en est pas tout-à-fait de même de la couleur des sueurs. Dans l’ictère, elle teignent le linge en jaune et en vert. On a quelquefois observé des sueurs rouges, sanglantes. Cette espèce d’hémorrhagie cutanée est ordinairement supplémentaire.

Une particularité bien digne de remarque, c’est que l’analyse chimique a souvent démontré dans la sueur la présence d'acides et même d’alcalis qu’elle ne contient pas dans l’état de santé, tels que l'acide phosphorique, lammoniaque, etc. Ce phénomène est une nouvelle preuve à ajouter à celles qui nous ont servi à établir que nos fluides étaient susceptibles d’altérations. On ne sait encore à quelles maladies ou peut attribuer cette singulière formation de principes nouveaux; mais il est incontestable que le savant Berthollet les à reconnus.

— Les modifications éprouvées par l’exhalation muqueuse sont de la plus grande valeur pour caractériser les maladies locales des organes chargés de cette fonction. Nous avons déjà parlé des deux: plus importantes exhalations muqueuses de léconomie animale, en traitant des matières expectorées et des fèces. IL nous reste peu de choses à ajouter sur le muscus nasal, sur celui de la vessie, de la matrice et

du vagin, etc.; dans tous ces organes la matière exhalée, ou pour mieux dire sécrétée par les glandes municipares, diminue d’abondance dans la première période des phlegmasies qui les attaquent, et même en général dans toutes les maladies aiguës; elle augmente dans la deuxième, et alors le mucus peut devenir plus ou moins opaque, blanc, jaune, verdûtre, rouge, etc.; ensuite il diminue de consistance et d’opacité, et finit par reprendre tous ses caractères physiologiques, tant par rapport à sa couleur, à sa consistance, qu'à sa quantité, etc. Dans les maladies contagieuses, le mucus parait être le véhicule du principe infectant; il est difficile, pour ne pas dire impossible, de reconnaitre, 4 priori, ces qualités dans Je mucus.

Dans les phlegmasies chroniques des membranes muqueuses, les matières exhalées sont généralement plus abondantes et plus opaques que dans l’état sain.

Cette augmentation de l'exhalation muqueuse peut être aussi le signe d’une affection profonde des organes qui loperent , ou d'organes voisins ; le cancer de l'utérus, celui de la vessie, etc., produisent un écoulement de mucus épais, fétide, par les parties : génitales, etc.

— Les signes diagnostiques fournis par l’exhalation séreuse sont très-obscurs. L'expérience basée sur de nombreuses ouvertures de corps nous a prouvé que, comme toutes les exhalations, celle des membranes séreuses était supprimée dans la première période

SÉMÉIOLOGIE. oi de leur inflammation ; mais cette diminution ne peut être jugée dans le vivant. Cette suppression de l’exhalation séreuse nous avait fait avancer, il y a plusieurs années, que le signe connu sous le nom d’é ÉgO= phonie, donné ‘comme propre à faire reconnaître une certaine quantité de sérosité épanchée dans la cavité pleurale, dans les premiers jours d’une pleurésie, ne pouvait être exact; l'expérience à depuis done notre manière de voir.

L'augmentation de sérosité dans les cavités qui la contiennent, constitue un genre entier d'affection connu sous le nom d’Aydropisies. Ces hydropisies sont, selon nous, bien plus souvent symptomatiques, c ’est-a-dire le phinomènc d’une altération plus ou moins profonde d’un organe, qu'idiopathiques, essentielles, c’est-à-dire le résultat de l'augmentation de l’exhalation, ou celui de la dirt de labsorption. Chez les vieillards du moins nous trouvons les hydropisies presque constamment consécutives d'affections organiques. Les maladies du cœur les occasionent le plus souvent; après elle, les maladies du foie, de l'estomac, et des autres viscères ; les inflammations chréniques des membranes séreuses les déterminent quelquefois ; quant aux cas d'hydropisies où l’on ne trouve aucune altération, ils sont extrêmement rares. Cette exhalation consécutive annonce ordinairement que la maladie est arrivée à sa dernière période. RARES

Comme signe diagnostique, nous ajoutons tréspeu d'importance à la quantité plus ou moins grande de sérosité que nous trouvons, soit dans le tissu cel.

lulaire, soit dans les cavités séreuses; ce phénomène ne nous parait, la plupart du temps, qu'un accessoire. insignifiant; la maladie qui le produit mérite seule toute l'attention, Nous pensons que les auteurs, en s’occupant avec le plus grand soin de la quantité de sérosité exhalée dans ces maladies, ont porté leur intérêt sur, un phénomene qui en était peu digne.

Cependant lorsque la sérosité est assez abondante elle gêne les fonctions des organes, et peut avancer le terme fatal; mais c’est en général une pauvre médecine, que celle qué l'on fait d’après les indications que cette exhalation fournit : il est malheureusement des cas où l'on ne peut.en faire d'autre.

La collection de sérosité dans le tissu cellulaire | constitue l’œdeme , la leucophlegmatie, Fanasarque qu on reconnait aisément.

Dans le thorax, elle produit lhydrothorax, dont nous donnerons les signes ailleurs ; dans le péricarde, l’hydropéricarde, maladie obscure; dans le péritoine, l'ascite, que nous apprendrons à distinguer de l'hydropisie enkystée, par le moyen d'un signe nouveau, etc.

La sérosité varie .non-seulemént par sa quantité, mais aussi par d'autres qualités physiques; sa. cou leur peut être à peine citrine, rouge, noirâtre; elle est le-plus souvent diaphane; mais RS quelques inflammations.elle est trouble, opaque; floconneuse, blanchâtre ; elle peut même contenir de fausses membranes, etc.;.sa consistance est par aghesquan variable. |

L'exhalation synovialeoffre quelques modifications

: SÉMÉIOLOGIÉ. ho qui ne sont pas de notre ressort; nous pouvons en ” dire autant des exhalations des reins de l'œil, et

de celle de Poréille interne, jusqu à présent fort ges observées.

— Nous avons peu de choses à dire ici sur les exha: lations sanglantes ; ce n'est pas qu'elles ne soient en effet presque toujours un signe d’une altération locale, et que, comme telles, elles ne réclament fortement notre attention ; mais on en a fait une classe entière de maladies, do nous devons nous occuper en traitant du diagnostic spécial; de plus, elles sont souvent des Das apres critiques , et celles-ci doi vent être placées parmi les signes pronostiques : il nous reste donc à les considérer dans ce moment comme le signe d'une lésion d’ organes ; et sous ce rapport, ainsi que sous celui de leur origine, nous nous en sommes occupé déjà en parlant de l'hémoptysie, de l’hématémèse, etc.

On distingue qu’une hémorrhagie est symptomatique, lorsqu’ elle survient dans l accroissement, dans Pétat ou même dans le déclin d’une mahdie: sans produire de soulagement; lorsqu'elle se répète sou vent, qu'elle est trop ou trop peu abondante, qu’elle est précédée, accompagnée et suivie de signes d'un mauvais Caractère. à

Des phénomènes opposés ont lieu pour les:hémorrhagies critiques. Parmi les hémorrhagies dites sympiomatiques , nous pensons que celles qui méritent. véritablement ce nom appartiennent à des lésions plus ou moins profondes de tissus, et non à

ho DIAGNOSTIC.

une simple exhalation sanglante: ainsi l'inflammation violente et profonde de certains organes donne lieu à la présence du sang dans les matières excrétées ; dans le catarrhe intense, il existe souvent crachement de sang; ce phénomène se montre dans la pneumonie; il y a vomissement sanglant dans quel-

ques gastrites très-fortes , et des selles sanguinolentes

dans les entérites très-vives, etc. Lorsqu'il existe des ulcérations dans quelques organes, il se manifeste fréquemment des hémorrhagies. Get accident survient quelquefois par la rupture d'une artère ou d'une veine dans l'organe même qui est le siége de l'hémorrhagie , ou dans un organe qui communique avec ce dernier; c’est ce que lon observe dans l’ou-

verture d’une poche anévrysmale adhérente aux pou-

mons, aux bronches, à l'œsophage, ou au conduit intestinal. Dans les maladies du cœur on observe des hémorrhagies consécutives, soit du poumon, soit des intestins, soit autres. Toutes ces hémorrhagies méritent véritablement le nom de symptomatiques ; elles ne sont en effet qu'un phénomène des maladies que nous venons de citer. On distingue ces hémorrhagies des autres, par les signes qui caractérisent les affections dont elles dépendent, et que nous donnerons ailleurs.

Quant aux hémorrhagies qui sont l'effet d’une ex-

halation véritable, indépendante des altérations d’organes dont nous venons de parler, nous pensons que le nom de symptomatiques ne leur convient pas aussi rigoureusement ; les épithètes d’idiopathiques, de spontanées ; de primitives, leur conviendraient mieux

SÉMÉIOLOGIE. 4où peut-être; c’est ainsi que l’on désigne les hémorrhagies qui ne sont ni symptomatiques, ni critiques, c'est-à-dire celles dont on a voulu faire une classe à part. G | Les Hémorrhagigs sont souvent supplémentaires d'une évacuation. sanglante habituelle. C’est ce qu'il n'est pas difficile de reconnaître , ainsi que nous l’ayons dit déjà.

Les exhalations de sang ont bien. généralement lieu sur les surfaces muqueuses; mais elles peuvent survenir à la peau, aux membranes séreuses, dans le tissu cellulaire, dans les muscles, dans les tissus parenchymateux; dans la plupart de ces cas, elles ont des signes particuliers, mais sllsa ne font pas FEAR tion au dehors. |

Nous aurons occasion de parler plus tard FA : distinction des Rémorrhagiesen actives et en passives.

Les exhalations sanglantes s’annoncent ordinairement par le prurit, la chaleur, la pesanteur ,: et souvent même la rougeur de la partie qui doit en être le siége, ou des parties voisines. Nous croyons peu que, le pouls puisse annoncer une hémarrhagie par des caractères particuliers.

‘On doit surtout tenir compte du siége de Phéane- Le. accidentelle, de la quantité, de la qualité'du sang exhalé, et aussi des effets produits par cette exhalation.

Ces effets peuvent! être favorables, nuisibles ou indifférents. Quant au siège , il peut être dans les fosses nasales , dans. le grand angle des yeux, dans les oreilles, dans les gencives, la membrane buccale,

lé larynx, la trachéeartère, les bronches, le poumon, le pharynx, l'oœsophage, l'estomac, les intestins gréles , les gros intéstins’, le rectum, les reins, la vessie, la matrice, le vagin. Toutes ces hémorrhagies peuvent être idiopathiques, spontanées, accidentelles, critiques, symptomatiques, primitives, consécutives, supplémentaires , actives et passives.

L'un des points les plus intéressants pour le diagnostic consisté à détérminér si l’'hémorrhagie est le résultat d’une simple exhalation morbide, où'&i elle est le symptôme d’une affection 6rganique profonde: Les circonétancés comméorativés sont d'un brand secours dans ces cas difficiles s'en effet, si l’on apprend qué le malade souffre depuis long-temps de l'organe qui est le siége de l’hémorrhagie, où aura les plus grandes probabilités pour l'existence d’une mäladie organiqué. Si Pétat de Ta santé étäit au contraire sa: tisfaisant , on présumera qu'il n’existé qu'une simple exhalation morbide. de 1 L28 : Chacuné dés hémorrhägiés dont nous vénons de parler ayant d'äilleurs des signés'propres qué nous féronñsconnaître, le diagnostic potrra être étabh avec certitude. LACHRINE LENS és |

Les changements éprouvés däris les maladies, par les hémorrhagies- habituëllés, fournissent plus de st gnes thérapeutiqués que dé signes diagnostiques où , pronostiques. Lt

‘Les signes fournis par lexhalation purulente et par lé pus ont surtout de l'importance pour la chirürgie. En effet, que le pus soit exhalé à I surface de la peau, qu'il soit formé dans le tissu cellulairé ;

SÉMÉIOLOCGIE. | 467 où il se rassemblé’ en foyer; qu'il soit produit par une plaie, par un ulcère ,etc.; dans tous cès cas lés sighes qu l fournit appar RE PA pathologie extérne:

ïl ny a puèré que les cas où le püs est produit dans le tissu parenchymateux d’un orvane qu'il peut êtré du réssort du médecin; mais, alors , renfermé dans ces par enchymes , ne toiléatté naéaéhé sous. Les sens , ii ne peut être d'un grands secours Ag éclairer sur et des organes. pod < Sd

: Cépendant il peut arriver qüe, même dans ces Éirconstances , le pus se fasse jour au dehors, soit en Cheminant à travers le tissu cellulaire vers l'extériettr, soit en sortant par üne voie naturelle , par éxkemple, par les bronches, F cœsophage, le rectim. Alors il peut être important d'examiner les qualités physiques du pus. On doit tenir compte de sa quantité plus où moins considérable, dé sa couleur tréswariable, de sa Cohsistance ét de son odeur , qualités ae font vas riér lé didgnostie, qui font reconnaître à à quel or: pané appartient cette matière, et dans quel état sé trouve cet organe.:C'ést ainsi qu'un pus clair et flo: conneux décele ordinairément une altération chro: nique ct profonde ; une disposition scrofuleuse; que son extrême fétidité acéompagne la carie des vertèbres, etc. ; que lorsqu'il présente les caractères d'uri pus Vouabté: il est ordinäirement le résultat d'une inflammation aiguë, récente, du tissu cellulaire. Enfin, comme le mucus, le pus es contagieux dans Dole maladies ; ic la petite:vérole, dans la syphilis et dans la peste, il revêt la funeste propriété de transmettre ces maladies. |

On pourrait encore ranger au nombre des exhalations morbides celles qui ont lieu dans la plupart des exanthèmes cutanés. | |

Le médecin ne doit pas négliger de s'informer de la qualité et de la quantité de pus fournis par les divers exutoires que portent les malades; l'apparence des plaies qui le fournissent réclame aussi son attention. Lorsque les maladies marchent d’une manière régulière , que l'irritation n’est pas trop violente, le pus est louable, c’est-à-dire médiocrement abondant, d’un blanc jaunâtre , d’une odeur fade , non repoussante , d’une consistance assez prononcée, et la plaie qui le fournit est légèrement rosée. |

Lorsque l'irritation est très-vive, la suppuration se tarit, la surface de la plaie est d’un rouge vif, sèche, et ant saignante.

Dans les maladies d’un mauvais caractère, le pus est d’une consistance variable, plus ou moins séreux, fétide; la plaie des exutoires est pâle, blafarde, souvent recouverte d’une espèce de fausse membrane; quelquefois noire, ecchymosée,, saignante, d’une excessive sensibilité, ou totalement insensible. |

Ainsi que les autres exhalations, celle-ci. diminue dans la première période des pes aiguës. S'il existe un exutoire avant l'invasion de la maladie, on le voit ordinairement se sécher lorsqu'elle ;se déve

loppe.

S VI. Des phénomènes morbidés des appareils sécrétoires , éonsidérés comme signes diagnostiques.

Les signes que les larmes peuvent donner ne mé-

SÉMÉ(OLOCIE. 409 ritent qu'une importance secondaire. Les malades en répandent souvent dans les délires tristes; ils en répandent aussi dans les hémorrhagies tnt dans. le ramollissement de lencéphale, et surtout dans les paralysies qui succèdent à des affections locales de cet organe. L'épiphora est aussi fréquemment le symptôme de quelque maladie des voies lacrymales. Lorsque les conduits chargés de les transmettre dans les fosses nasales sont obstrués par une cause quelconque, le larmoiement involontaire survient. Il a lieu dans l’ectropion de la paupière inférieure; dans l’'ulcération des points et des conduits lacrymaux ; dans les cas de tumeur et de fistule lacrymales ; lorsqu'une tumeur voisine rétrécit ou oblitère le canal nasal , telle qu'une tumeur osseuse, un polype des tie nasales. Enfin l'épiphora peut dépendre de ce .que les larmes étant. très-abondamment sécrétées, les points lacrymaux ne PERYERE suffire à leur absorption... | | La sécrétion de la salive peut augmenter par l'effet de certains médicaments comme par l'effet de certaines maladies : nous ne voulons pas parler ici des substances appelées sialagogues dont l'effet naturel est de Rroyoquer la LA Ra mais bien du mercure qui, pris à l’intérieur surtout, détermine. une sécrétion abondante de salive.

Dans la plupart des maladies de la bouche, . sécrétion de la salive peut être augmentée. Chez les enfants, à l’époque de la dentition, dans la glossite, Jamygdalite, dans les aphthes , les abcès des gencives,, la carie des dents et des os des mächoires, dans

Gro DIAGNOSTIC.

quelques affections des sent salivaires, on observé le ptyalisme.

Ce phénomène morbide est aussi drag durée Sympathique; ainsi lès femmes enceintes, les hystériques, les hypochondriaques, les aliénés, les malades affectés d’embarras gastriques, ceux qui ont pris un vomitif éprouvent souvent une abondante sécrétion salivaire. |

Quelques auteurs croient avoir observé des saliva= tions critiques ; il ne répugne nullement à la raison d'admettre que les symptômes d'une maladie aïent diminué d'intensité, ou même disparu complétement après une évacuation de ce genre.

La diminution de la sécrétion salivaire doit avoir : liéu dans la première période des maladies aiguës en général; c’est ce que fait présumer du moins la sécheressé de la bouché qu'on observe À cette époque:

La salive peut être altérée dans sa nature, elle est souvent àâcre et brülante, et d’autres foie sucrée, sans qu'il soit possible, her étatactuel dé la sciénce, de rattacher cela à Aucuné lésion organique connué. Elle contracte dans IE fage et dans la AM la pro priété contagieuse.

Quant à l'excrétion de la salive, elle est impossible dis loblitération ou la compression des conduits excréteurs ; dans d’autres circonstances cette excrétion est involontaire; c’est cé qui à liéu dans les fistules salivaires ét &nè la destruction ou la division de la lèvre inférieure. :

Ce que nous avons dit de la bile, en parlant du vomissement et de la défécation, nous dispense d’en-

SÉMÉIOLOGIE. gi à trés: dans de nouveaux détails sur cette sécrétion, dont l'acte est entièrement dérobé À notre investigation. Nous savons que sa quantité augmente dans le choléra- morbus, et dans quelques AFeéR Ole gastrointestinales ; qu’e refle diminue dans l’inflammation du foie ; que son-excrétion est empêchée par les obstacles qui se développent dans les conduits biliaires ou dans léur voisinage; enfin , que la bile elle-même est loin d’avoir toujours là même apparence , et d'être composée des mêmes principes, ce qui doit faire Soupconnéer qu'elle peut être altérée; mais tous ces faits ne sont pas également susceptibles d’une explication satisfaisante.

Onabeaucoupexagéré jadis importance dés signes tirés de Furine. Les anciens médecins nous ont laissé dés traités fort étendus sur ce sujet? maïs il s’en faut de beaucoup que lPexpérience ait confirmé toutes . leurs assertions ; à peine reste-t-il aujourd’hui un petit nombre de ces signes qui aient conservé quelque faveur. Cette partie de Ia séméiotique, cultivée avec tant de soin autrefois, ést presque de nos jours entiérement tombée en AÉSHERRS et, à dire vrai, lle n’a mérité ni l'attention date des uns, hi l indifférence extrême des autres. Dans l'exercice de là méde: cine, auprès des géns du monde, on s'éclairé encore quelquefois des lumières que péuvent donner les qualités de l'urine ; mais dans les hôpitaux on néglige presque toujours ce mode d’exploration, à moins que la maladie soumise à l'observation du médecin

n'ait son siége dans les voies urinaires, ou n’exerce une influence bien sensible sur ces organes.

Il est encore une classe de gens, que je me garderai bien d'honorer du nom de médecins, et qui exploitent à leur profit cette branche de la séméiologie ; ces charlatans, dont l'existence déshonore la police qui les tolère, ces charlatans prétendent reconnaître à la seule inspection des urines quelle est la maladie dont sont affectées les dupes qui réclament leurs conseils, quel est le pronostic qu'on doit en tirer, enfin quel est le traitement qui leur convient; et le public stupide remplit les antichambres de ces misérables !

Les véritables signes qu'on peut tirer de l'urine sont trés-bornés ; ils sont sympathiques, ou appartiennent aux organes urinaires. La plupart de ceux qui avaient attiré l'attention des anciens médecins, avaient rapport au pronostic des maladies, et principalement à la doctrine des crises. Voici les signes diagnostiques , généraux et locaux, qui nous paraissent mériter quelque attention. |

L'urine augmente en quantité dans quelques hydropisies, dont cette augmentation est quelquefois une solution favorable. Mais la maladie dans laquelle la quantité de l’urine augmente d’une manière on peut dire extraordinaire, c’est le diabétès , affection qui n'est presque caractérisée que par l'abondance de cette évacuation, et souvent par le changement de la nature de ce fluide excréteur. Dans l’hystérie, l’hypochondrie, l’épilepsie, on observe l'augmentation des urines , ainsi que dans le froid des fièvres intermitlentes.

SÉMÉIOLOGIE, | 4 Lorsque dans les maladies aiguës la quantité des urines reste dans les proportions physiologiques, lirritation n’est pas portée à un haut degré. În’en est pas de même si cette quantité est beaucoup moindre que dans l’état naturel; on doit en tirer alors cette conséquence, que l’irritation est vive. Aussi observe-t-on cette diminution des urines , dans Ja première période de la plupart des phlegmasies et dans leur état; dans les hémorrhagies actives. Ordinairement; versle déclin de ces affections, les urines reprennent leur abondance habituelle , à moins qu'il n'y ait des sueurs copieuses ou le dévoiement. La diminution des urines est donc un signe qui n’est point à dédaignér. | Lorsque la sécrétion de l'urine est entièrement supprimée, on doit redouter une violente inflammation. | | On observe l'urine incolore et limpide dans les maladies nerveuses, et dans la période que les an-

Ciens nommaient de crudité des maladies aiguës.

La couleur citrine de l'urine est en général la couleur naturelle ; elle ne me paraît avoir aucune valeur diagnostique. Ainsi que la nuance précédente, elle accompagne souvent l’urine ténue peu consistante ; elle a été donné aussi comme un signe de crudité, c’est-à-dire d'irritation croissante.

Dans les phlegmasies intestinales, et principalement dans celles du duodénum ou du foie, l'urine est colorée en jaune. Dans l'ictère, qui lui- même n'est qu'un signe de maladies du foie, l'urine est jaune et souvent. même safranée, Nous verrons plus bas que

les maladies du foie n’occasionent l'ictère que lorsque, par leur nature, elles empêchent l'écoulement de la bile dans le duodénum. Ainsi l'inflammation des conduits biliaires, l'hépatite, les calculs biliaires, les tumeurs du foie, osseuses, cartilagineuses, tuberculeuses, formées d’hydatides, les tumeursdes organes voisins qui compriment les conduits excréteurs dont nous parlons, etc., donnent lieu à la résorption: de la bile, èt bientôt à la présence de ce fluide dans les urines. C'est une chose digne d'attention que les urines deviennent jaunes avant que la pêau et même la cornée présentent cette couleur. L’urine safranée imprime sa couleur au linge-qui en est imprégné, et à du papier qu’on en a imbibé. Cette couleur est due à la présence de la bile elle-même dans l'urine ainsi que l'ont démontré les analyses de plusieurs chimistes, et principalement de M. Orfila.

L’urine orangée et rouge coïncide ordinairement avec sa rareté, et indique les mêmes choses.

La couleur brune, noirûtre et noire des urines, se rencontre dans les typhus, dans la fièvre jaune ; la couleur de ces urines me parait due à la présence d’une certaine quantité de sang. :

Elles annoncent ordinairement une altération profonde dans l’économie animale; elles font craindre que la résolution ne soit difficile.

Les urines blanches et opaques peuvent revêtir cette couleur, à cause de la présence du pus, ou d'une mucosité blanche, plus ou moins épaisse, proverant de la vessie, de l’uretère , ou de l’urèthre, ou seulement à çause d’une perversion dans la sécrétion

SÉMÉIOLOGIE. 410 du fluide urinaire ; cette perversion indique le plus souvent un trouble considérable dans tout l’organisme,une irritation des plus prononcées. On observe les urines blanches dans les scrofules, dans le croup, les affections vermineuses, le Que . L’urine ténue se voit ordinairement dans la période croissante des maladies aiguës ; l'urine dite huileuse est presque toujours sympathique.

L'urine muqueuse, plus ou moins consistante, est l'indice d’une phlegmasie de la membrane muqueuse de la vessie; on l'observe pourtant dans les affections cr asia qui causent le marasme, et dans les fièyres dites muqueuses ; mais qui ne voit que, dans ce dernier cas, elles ne sont que le symptôme d’une irritation vésicale ?

Le mucus qu’on rencontre dans les urines peut dépendre d’une augmentation simple de l’exhalation muqueuse de la vessie ; de l'inflammation aiguë ou chronique de ce viscère, ou de quelques parties des voies urinaires ; d’un calcul, d’un polype, de la vessie, etc. Le pus dépend de Pinflammation de ces

- mêmes organes, des reins, des uretères, de la vessie, etc., ou d’un abces qui s’est fait jour dans cette cavité.

Le cancer, le calcul urinaire, le catarrhe chronique de la vessie, impriment à l'urine une odeur très-

fétide, et même repoussante; elle peut contracter cette odeur dans quelques maladies aiguës , graves ; c'est alors un phénomène purement sympathique.

Dans quelques maladies nerveuses, les urines conser-

vent parfaitement l'odeur des aliments et des boissons.

h16 DIAGNOSTIC.

L'urine dont la température s’élève au-dessus de Ja température ordinaire, indique une vive irritation, soit de la vessie, soit d’un organe éloigné, qui réagit sur elle ; mais l est rare que l'urine soit réellement plus acte que. dans l’état normal; c’est presque toujours une sensation du malade, et cette sensation dépend ordinairement des mêmes causes, mais principalement de l'inflammation de la vessie et du canal de l’urèthre.

L’urine vraiment froide annonce la chute complètes des forces.

La miction sanglante mérite toute notre attention.

Il n'est pas toujours facile, chez les femmes, de reconnaitre l’hématurie des autres hémorrhagies par le vagin. Souvent le sang des règles qui vient à se mêler avec les urines a pu en imposer pour une hématurie. Les signes que les auteurs ont donnés pour distinguer le sang qui provient de la matrice et celui qui vient de la vessie, ne nous paraissent pas infaillibles. | ,

Il faut s'assurer d’abord si la malade est à l’époque. menstruelle ; si elle n’y est pas, on s’informera si elle ne rend pas de sang sans uriner; si elle n’en rend qu'avec les urines, si le sang est bien mêlé au fluide urinaire , on aura quelques PEGRAGUES de croire que c'est une hématurie. |

Ayant eu un jour à déterminer un cas de ce genre assez obscur, le hasard me fournit un signe précieux. En touchant la malade, je m'aperçus que le canal de l'uréthre était distendu, plus volumineux qu’à l'ordinaire ; en pressant fortement, je provoquai l'issue

SEMÉIOLOGIE. 4x7 d’un caillot de sang par le méat urinaire, ce fut pour moi un signe vraiment pathognomonique.

Lorsqu'on a reconnu l'existence d’une hématurie, ce n’est encore là qu'un symptôme; il reste à fixer à quelle lésion d’organe elle appartient.

Elle peut être le résultat d’une simple exhalation de la membrane muqueuse qui tapisse les voies urinaires. Cette exhalation peut être idiopathique, primitive, consécutive, critique, supplémentaire, symptomatique. L’hématurie idiopathique ou primitive est rare; elle est plus souvent consécutive d’une autre maladie éloisnée, comme l'affection organique du cœur; elle a*été quelquefois supplémentaire des règles, ou de toute autre hémorrhagie habituelle ; je n’ai jamais eu l’occasion d’observer d'hématurie critique. Quant à l'hématurie symptomatique, c'est la plus commune de toutes; on la trouve dans les maladies des reins, des uretères, de la vessie, de l’urèthre ; dans les cancers, les polypes, les calculs, les varices de ces organes, etc. |

Les fausses membranes qu’on dit avoir trouvées dans les urines, sont le résultat de la phlegmasie des organes des voies urinaires; les caroncules brunes, noirâtres , me paraissent être des débris de quelques affections organiques, ou des parcelles de sang coagulé. A

Le sable qui souvent est rendu avec les urines, est le signe pathognomonique dé la gravelle, ainsi que les graviers qui n’en différent que par un vo- Jume un peu plus fort. Il est à remarquer cependant que dans quelques circonstances physiologiques les

ïà 27

urines contiennent du sable. Après des exces de table, dans les grandes chaleurs , apres l’ingestion de matières alimentaires très-excitantes, des boissons alcooliques, des émotions vives, ce PRERUTENS peut se présenter.

Pour les calculs, ils portent avec eux leur signification. On à vu des malades rendre des matières fécales avec les urines, ce qui ne peut être dü qu'à une communication accidentelle établie entre les intestins et la vessie. Il n’est pas rare que les urines contiennent du sperme : ce phénomène provient en général de ce que, dans l'éjaculation, une certaine quantité de ce fluide rétro$rade dans la vessie, ou de ce que, dans l’excrétion des urines ou des matières fécales, le muscle releveur de Janus et autres compriment fortement les vésiculés séminales qui, étant remplies outre mesure, ou relàächées à leur orifice, laissent échapper le fluide qu’elles contiennent. Il pourrait arriver aussi qu'à la suite de désorganisation de ces parties, il existät une communication directe entre la vessie et les vésicules séminales. *

Bien des sens excrétent avec lesurines une certaine quantité de liqueur prostatique, qu’il faut se garder de confondre avec le sperme dont elle n'a nullement l'odeur.

Enfin des corps étrangers, venus du Ste ») peuvent se trouver dans les urines.

Le diagnostic s’éclaire peu des changements qui surviennent spontanément dans le fluide dont nous parlons. Les pellicules, les nuages, les sédiments ont fourni aux auteurs des signes nombreux de pronostic,

SÉMÉIOLOGIE. 4x9 dont il faut, je pense, beaucoup se défier, mais n’ont donné que fort peu de signes diagnostiques, encore nous paraissent-ils si peu rigoureusement observés, que nous nous abstiendrons complétement d’en faire mention. L’excrétion de lurine au contraire ne fournit presque que des signes diagnostiques, dont les uns appartiennent aux maladies des organes urinaires, et dont les autres dépendent d’affections d'organes plus éloignés.

La miction douloureuse et difficile (dysurie) s’ob. serve dans la cystite et dans la blennorrhagie. La strangurie a lieu dans la paralysie commencante et dans les maladies organiques de la vessie, dans les rétrécissements de l’urèthre : la rétention (Fischurie) dans la paralysie complète, dans les inflammations intenses de la vessie, dans Foblitération de l’'urèthre, et aussi dans une multitude d’affections du cerveau, dans les maladies aiguës, lorsque la faiblesse est portée à un point excessif. |

Nous ferons remarquer ici que lorsque la rétention d'urine est occasionée par la paralysie de la vessie, il faut que le sphincter conserve sa contractilité "CAF lorsqu'il participe à la paralysie, il y a incontinence d'urine. ep |

Lorsque dans les affections cérébrales, comateuses et autres, vers la fin des maladies aiguës, il y à rétention d'urine, la vessie se distenid outre mesure ; mais cette distension une fois parvenue à un éertain degré, ne peut plus augmenter ; alors luriie force le passage et sort avec assez d’abondance, C’est Ia

miction par regorgement,

Dans la cystite, dans le calcul urinaire, étc., il existe souvent des envies fréquentes avec efforts vains d’uriner ; des douleurs intolérables se font sentir dans tout Je bassin, remontent jusqu'aux reins, et les malades, tourmentés de ces épreintes, n’excretent souvent qu'un peu de mucus quelquefois mêlé de sang.

La miction involontaire avec conscience du malade n'indique souvent que la faiblesse de la vessie, ou la trop grande réplétion , des rires immodérés, etc. Lorsqu'elle a lieu sans la conscience du malade, elle peut être simplement un signe de délire, un signe de coma, ou bien un signe d'extrême faiblesse. La muiction involontaire survient dans l’apoplexie, le ramollissement, la congestion , l’inflammation du cerveau, et vers la fin de toutes les maladies chroniques de ce viscère, et même de toutes les maladies en général. Elle a aussi lieu dans l’hystérie et l'épilepsie.

Nous pensons qu'on ne saurait admettre avec trop de prudence les exemples de déviation d'urine. Les. vomissements urineux, les salivations urineuses, les sueurs, les évacuations alvines, les épanchements présentant ce caractère, quoique rapportés par des auteurs recommandables, nous paraissent fort suspects. |

L’urine peut être excrétée par une ouverture acci- | dentelle ; cette espèce de miction est du ressort de la, chirurgie. |

Nous saisissons cette occasion de recommander lar lecture des Mémoires intéressants de M. Amussat, surn la physiologie et la pathologie de l'uréthre. Une par=r

SÉMÉIOLOGIE. 421 tie de ces travaux a été insérée dans les Archives de médecine, et fait fortement désirer que l'auteur publie le reste de ses recherches sur ce sujet important.

Les autres sécrétions ne fournissent que des signes d’une faible valeur. Tels sont ceux donnés par la sécrétion spermatique , par celle du cérumen, etc.

& VIT. Des phénomènes morbides des appareils absorbants, considérés comme signes diagnostiques.

À mesure que l’état physiologique des organes et des fonctions qu’ils exécutent est moins connu, leur état pathologique devient aussi plus obscur.

Quels sont véritablement les organes chargés de

l'absorption ? Cette question est en litige même parmi les physiologistes ; l’un croit qu’un système particulier a été disposé par la main de la nature pour opérer cette fonction; l’autre, fondé sur des raisonnements et sur des expériences, croit qu'elle a été confiée aux veines; un troisième adopte l’une et l'autre manière de voir, c’est-à-dire qu'il croit qu’elle est exécutée, et par les vaisseaux lympathiques et par les veines. Dans ce conflit d'opinions, le pathologiste est réduit à observer les phénomènes et à rester dans le doute touchant leur production.

. Quoi qu’il en soit néanmoins des instruments destinés à exécuter. cette importante fonction, et des modes de cette exécution, on ne saurait nier qu’à elle seule n’appartienne la résolution de la plupart des maladies. .

Lorsque en effet par une cause quelconque la nature a déterminé sur ün organe un afflux de matière, il est impossible d'en concevoir la disparition , si l’on ne pense que l'absorption , devenue plus énergique, n'a énlevé ces matériaux de congestion , d'engorgement. 2

On pourra donc juger de l'augmentation d'activité des organes absorbants quels qu'ils soient , lorsqu’ on verra disparaitre une. congestion quelconque; et l'on jugera cette absorption d'autant plus énergique , que la résolution sera plus rapide et plus prompte.

L’absorption est active lorsque chez un malade un épanchement de sang d’une certaine étendue, dans le cerveau >» par exemple, dispar aîtra en peu de temps; ce qu'on jugera par les signes de l’épanchement et . par leur diminution.

‘On peut en dire autant de la disparition d’une ecchymose, dans le tissu cellulaire ; enfin de la plupart des phlegmasies.

‘L'une de celles ou cetteactivité d'absorption pourra être le plus facilement appréciée, ce sera certainement la pneumonie, dont on peut suivre aujourd’hui toutes les phases avec une rare exactitude.

La sécheresse des tissus dans là première période des maladies aiguës est due sans doute à l'augmentation de l'énergie de l’absorption, au moins tout autant qu’à l’inertie de l’exhalation. Dans cette période d'activité, de surexcitation, il est en effet bien plus rationnel de supposer l'accroissement d'activité dans une fonction, que la diminution de cette activité

SÉMÉIOLOGIE, 423 dans une autre, pour se rendre compte Fan même phénomène.

La maigreur; chez un individu jeune, actif, qui répare abondamment, ne peut être attribuée:qu'à des déperditions copieuses, c’est-à-dire qu’à un surcroît d'absorption interstitielle; bien entendu que nousne voulons pas parler des individus chez lesquels la réparation est insuffisante.

Les épanchemens séreux , celluleux et autres, ont paru à quelques auteurs des preuves sensibles de l'augmentation de l’exhalation, et aussi, dans quelques circonstances, de la diminution de linhalation; mais il faut avouer que nous sommes réduits ici aux seules lumières du raisonnement, aucun fait matériel organique n'ayant appuyé cette assertion purement conjecturale.

L’absorption est peu active, lorsque des épanchements médiocres, des phlegmasies. peu étendues, éprouvent beaucoup de lenteur dansleur disparition. Il est vraisemblable que l'absorption est lente dans les maladies chroniques, sinon d’une manière générale , au moins dans l’organe affecté. .

La diète, c’est-à-dire l’abstinence ou le peu de nourriture, sais favorisent l'absorption. C'est en effet au détriment du tissu cellulaire que les pertes éprouvées se réparent. Ce qui le prouve d’une manière incontestable , dans ces cas, c'est la promptitude de l'amaigrissement , et la facilité avec laquelle les maladies se résolvent.

Un des moyens qui activent le plus efficacement Jabsorption, ce sont les saignées, M. Magendie a

424 DIAOGNOSTIC.

prouvé ce fait par des expériences directes ; mais ces évacuations sanguines ont un terme qu’il ne faut pas dépasser ; car au-delà de ce terme, la faiblesse profonde qui survient Ôte aux absorbants eux-mêmes l'énergie qui leur est nécessaire pour opérer la résolution des maladies, et l’engorgement, lacongestion augmente alors d'autant plus rapidement, que [a nature ne possède plus aucun moyen pour les dissiper. Ainsi l'on doit tirer de cela la conclusion importante que , dans les émissions sanguines , il est un terme où il faut savoir s'arrêter, sous peine de tuer le malade. .

L’absorption est peu active chez les personnes douées de beaucoup d’embonpoint. Cette accumulation de graisse dans le tissu cellulaire est déjà une preuve assez forte de cette langueur de l'absorption ; mais ce qui le prouve au moins d’une manière aussi incontestable, c'est la difficulté avec laquelle les maladies se résolvent chez les personnes grasses. On dirait que se réparant aux dépens de la graisse, dont elles sont pourvues abondamment, il est impossible que la diète et les autres moyens portent quelque action sur les.viscères, en activant l'absorption interstitielle; pour eux lesmouvements de décomposition sont presque nuls.

La E . 0 , & VIIT. Des phénomènes morbides de la nutrition, considérés

LS

comme signes diagnostiques.

La nutrition est en dernière analyse le but et le résultat des fonctions organiques dont nous venons d'exposer les phénomènes séméiologiques. Cette fonc-

me Te

SÉMÉIOLOGIE. 425 tion , ou ce complément de toutes les fonctions, s'opère dans le type physiologique dans la majorité des cas. Cependant il est quelques circonstances où il existe un surcroît de nutrition, etil en est d’autres bien plus nombreuses où l’on observe la diminution de cette fonction ; il est aussi un certain nombre de phénomènesmorbides qu’on attribue à $a perversion.

La nutrition est augmentée ou diminuée d’une manière générale ou io eee Ilest peu de maladies où lon observe l’hypertrophie générale, c’est presque toujours un état physiologique, à moins qu'il ne soit porté à un point extrême, qu'il ne gêne les fonctions et ne compromette Pate:

Il existe dans la première période dés maladies aigués , et surtout dans les phlegmasies de la peau, une espèce d'augmentation momentanéede lembonpoint. On observe aussi cette Les dans les heureuses convalescences.

En parlant du volume” du corps dans la section

prochaine, nous traiterons de son accroissement oc- casioné par l’éparichementde certains fluides liquides ougazeux, C'est-à-dire de l’œdème, de la leucophlegmatie, de l’'emphysème , etc. ; ici nous devons mentionner simplement l'obésité, lembonpoint, l'hypertrophie , proprement dits.

Le phénomène qui nous occupe n’est pas toujours général, il arrive-souvent que l’embonpoint est inégalement distribué.

Mais une distinction qu'on ne doit pas perdre de vue, c'est celle des organes qui sont le siége de Fe mentation de nutrition. |

L'abondance de l’exhalation graisseuse constitue

l'obésité ; l’hypertrophie s'entend plus particulière-

ment de l'augmentation de volume des organes musculeux etparenchymateux, augmentation qui n'a rien de commun avec la graisse qui s'accumule dans les organes ou à leur se

L ‘hypertrophie des muscles est la plus ordinaire et la plus facile à juger, puisqu'elle tombe presque toujours sous les sens. Elle est occasionée par les efforts considérables que les organes sont obligés d'exécuter et rarement par une disposition congénitale.

Les viscères intérieurs , les organes parenchymateux s’hypertrophient quelquefois; quelques hyper-

trophies des viscéres intérieurs sont caractérisées pen- .

dant la vie par des signes qui leur sontpropres. C'est dinsi que celle du cœur , sans contredit la plus commune, est très-facile à reconnaitre. Une tuméfaction égale de l'hypochondre droit, sans douleur , sans phénomènesinflammmatoires,.sans signes de maladie organique, doit faire soupçconner lhypertrophie du foie. On pourrait à des signes analogues dans l'autre hypochondre présumer l’hypertrophie de la rate. Il est bien difficile de juger s'il existe hypertrophie du poumon. ou du cerveau; ces états , annoncés dans ces derniers temps, ne me sr pas établis sur des preuves irrécusables.

Comme l'hypertrophie et l'obésité, l atrophie etla |

maigreur peuvent être générales ou lopalés.

L'amaigrissement général est occasioné par des

causes physiologiques, qui toutes peuvent se réduire

à une réparation non proportionnée aux pertes

SÉMÉIOLOGIE. 427 éprouvées par l'individu, Les chagrins, l'amour, l’envie, toutes les passions, les veilles, les travaux de l’esprit, les fatigues excessives, l’abstinence, etc., produisent la maigreur générale.

Dans le froid qui précède les maladies aiguës , il se manifeste une espèce d’amaigrissement général; ce phénomène n'est qu'une simple apparence. L’amaigrissement est réel vers dla fin des maladies aigués , après un régime antiphlogistique sévère; après que l'éréthisme est tombé, dans les premiers jours de la convalescence : dans la prostration extrême des forces, peu de jours avant la mort, on observe souvent un amaigrissement subit, ün res profond, enfin la face dite Bts ne

Une maigreur plus où moins considérable est trèsordinaire dans les maladies de long cours , et surtout dans la phthisie pulmonaire, dont =. CN est tirée d’un mot qui exprime le desséchèment. La maigreur , quoique ordinaire, n’est cependant pas constante dans cette maladie. On voit quelques phthisiques mourir avec un certain embonpoint, et quoiqu'il soit vrai de dire que dans cette affection la maigreur est générale et croissante, on trouve pourtant des sujets chez lesquels certaines parties du corps conservent de lembonpoint, et quelques- unes qui maigrissent d’une manière variable.

On a remarqué l’amaigrissement dans le cholera morbus, dans les évacuations excessives, .dans les flux d’urines abondants, dans les pollutions nocturnes réitérées, dans les vers intestinaux, et dans le prodrome de beaucoup de maladies, *

Une croissance trop rapide est-elle une perversion de la nutrition ainsi qu’on l’a prétendu? Quoi qu'il en soit, ce phénomène, qui n’a aucune valeur comme signe diagnostique, se rencontre souvent dans les maladies aiguës des enfants et quelquefois dans les maladies chroniques.

Les tumeurs variables qui se montrent sur la surface du corps et sur les viscères contenus dans ses cavités, l’ossification des vaisseaux , etc., ont été regardées comme des aberrations de nutrition. Sans décider cette question, nous nous occuperons des tumeurs qui sont de notre ressort, dans la section prochaine.

DEUXIÈME SECTION

Le .