SÉ!\1KI0L0GIE
),>m- La couleur bleuAtre de la peau eu
e>t uu résultat j)res([ue inévitable : <|uc l’obstacle soit , par exemple, dans l’aorte , le saii" sla, Pliera dans le ventricule aortique, de là dans l’oreillelle ilu même eùté, de là dans le |>oumou, de là dans le ventricule jnilmouaire, de là dans l’oreillette de ce côté, de là dans les veines caves et dans tout le svsième veineux.
Le sau{}’ (pli sort d’une artère, d’uncî viune ou du réseau capillaire , ne s’échappe pas de la même manière ; lors([u’il vient d’une artère, il jaillit par saccades, par jets interrompus ; il forme une arcade continue, s’il est fourni par une veine; enlin il s’épanche en nappe, s’il vient de la division du réseau capillaire.
Le sang lui-même doit être examiné avec soin j)ar le médecin séméiologiste.
Nous avons déjà dit qu’il pouvait être altéré dans sa nature, pécher par excès et par défaut. Dans les maladies il offre quelques phénomènes di,gnes d’intérêt.
Il résulte des expériences et des observations nombreuses et bien faites de 31. Ratier (i), sur la couenne inflammatoire, qu’il est peu de circonstances qui méritent une attention spéciale.
L'âge et le sexe ne paraissent pas exercer une influence directe; la constitution en apporte une plus évidente, puisque la couenne est d’autant plus dense et plus épaisse , que le sujet est plus sanguin et plus robuste. L’état de santé et de maladie et le genre de celle-ci sont bien autrement importants. 31algré les assertions de Selle, de de Ilaën, Iluxham, lluysch,Sarcône, etc., l’auteur pense que la couenne est étrangère à l’état de santé parfaite, et qu’elle se lie à la pléthore sanguine, avec une disposition prochaine aux phlegmasies.
La couenne inflammatoire est fort commune dans les inflammations , et sui’tout dans celles des membranes séreuses et des parenchymes. Lorsqu’on ne l’y trouve pas, c’est que la phlegmasie est fort légère, et de nature à céder au régime seul, ou bien fpi’il y a eu quelque circonstance particulière dans l’opération.
Il est très-vraisemblable qu’on doit l’observer dans les hémorrhagies actives qui ont tant d’analogie, avons-nous dit déjà, avec les phlegmasies.
On ne l’observe nullement dans les névroses et dans les maladies organiques, à moins qu’il n’y ait en même temps polyæmie. On doit révoquer en doute la prétendue couenne pituiteuse d’Huxhametde Selle.
Un phénomène assez singulier, c’est que la période de l’inflammation influe sur la présence delà couenne dans le sang; elle manque souvent dans les premiers jours d’une phlegmasie, et ce n’est quelquefois qu’à la troisième ou à la quatrième saignée qu’elle se manifeste ; ce qui cependant est loin d’avoir toujours lieu.
Dans les saignées successives, lorsqu’on voit augmenter la couenne , c’est que la maladie croît encore; elle tend vei'S son déclin, au contraire , si la couenne diminue.
La position des malades pendant l’opération est tout à fait indifférente pour la production de ce phénomène; il en est de même à peu près du volume de la veine. Il paraît qu’il n’en est pas ainsi de la largeur de l’ouverture du vaisseau. Une saignée à ouverture étroite ne permet pas , dit-on , à la partie consistante du sang de s’échapper. Je doute ([ue cette assertion soit bien exacte ; quoi qu’il en
(1) Essai sur la couenne inflammatoire du sans , parM. F.-J. IVulier, D. M. P. , 1819.
soit, tous les médecins s’accordent à ordonner des saignées larges, dans le cas de phlegmasie violente, de congestion, d’épanchement lîe sang, de pléthore. Ils pensent généralement que la couenne ne se forme que lorsque le jet est continu , rapide , en arcade, et d’un certain calibre. La hauteur de la- (|uelle le fluide tombe dans le vase n’a aucune inilucnce sur le phénomène dont nous parlons, non plus que la quantité de sang que l’on tire.
La couenne est en général plus marquée dans les premiers vases que dans les derniers; cependant cela n'est pas constant. Les vases plats et larges sont peu propres à la manifestation de la couenne, elle est incontestablement plus prononcée dans les vases étroits et coniques que dans tous les autres. La matière dont ils sont composés est indifférente , ainsi que leur température; la couenne se forme également dans les vases clos ou découverts.
La couleur de la croûte inflammatoire ou pleurétique est d’un blanc grisâtre , rosé, irisé, d’un gris jaunâtre et même jaune; mais je ne crois pas que cette dernière couleur tienne à la diathèse bilieuse. Son épaisseur est en raison directe de l’étroitesse du vase; mais il faut avoir égard à l’obliquité des bords. Sa densité varie beaucoup, et n’est point en rapport avec son épaisseur. Il paraît que sa nature est principalement fibrineuse; des chimistes distingués, 3131. Vauquelin et Thénard, y ont trouvé de l’albumine concrète, et 31. Orfila,de la gélatine.
La proportion de la sérosité au caillot mérite quelque attention. Il paraît que sa quantité moyenne, relativement à celle du caillot, est d’un à trois. On peut considérer comme abondante la sérosité qui dépasse cette proportion , et comme peu abondante celle qui est au-dessous. Le caillot est volummeux , et la sérosité peu abondante dans les mêmes circonstances qui favorisent la présence de la couenne inflammatoire; la pléthore, les phlegmasies, les hémorrhagies actives, l’ouverture large de la veine, la constitution forte , la jeunesse , etc., produisent un caillot épais, consistant, sec , volumineux. Lorsqu’on a répété les saignées , le sérum est plus abondant. Sa couleur varie depuis le jaune clair jusqu’au jaune verdâtre.
Le caillot a toujours la forme du vase, sa partie inférieure est toujours moins dense que la couenne .surtout après plusieurs saignées , ce qui explique dans quelques cas la forme de celle-ci. La surface du caillot, après avoir été quelque temps exposée à l’air , prend une couleur rouge vive, que l’on croit due à l’action de l’oxygène.
Circulation lymphatique.
Le travail entièrement spéculatif de 31. Alard a jeté peu de lumières sur le sujet qni nous occupe. La circulation lymphatique , dérobée pendant la vie à nos divers moyens d’investigation, nous donne peu de signes utiles dans les maladies. Rien ne peut nous faire juger d’une manière rigoureuse si le cours de la lymphe est accéléré, ralenti, ou même suspendu ; nous sommes réduits à ne former à cet égard que de simples conjectures. La tuméfaction des glandes lymphatiques et leur augmentation de sensibilité a lieu lorsqu’il existe quelque inflammation voisine. Les glandes cervicales se gonflent dans les angines, dans les teignes, etc.; celles du bras, dans les panaris et autres inflammations des doigts, delà main, du bras, etc., dans l’absorption de quelques substances vireuses ou infectantes, etc. Dans les scrofules , dans les cancers , ces glandes se tuméfient d’une manière persistante. Dans quelques
œdèmes, le cours de la lymphe est-il ralenti? Ce fluide est-il épanché dans les tissus environnants ? Les vaisseaux lymphatiques sont-ils alors aug^mentés de volume? La plupart de ces phénomènes ne sont que plus ou moins probables. Lorsqu’il existe une blessure des vaisseaux lymphatiques, le fluide qu’ils contiennent s’échappe continuellement par une ouverture vraiment fistuleuse.
Les altérations de la lymphe, que nous avons suppose exister par analogie, son augmentation, sa diminution, sa perversion, ne peuvent être reconnues à aucun signe positif.
Action du cœur.
Avant que l’application de l’ouïe fut devenue un mode d’exploration aussi généralement employé , les signes fournis par l’action du cœur étaient bien moins nombreux et bien moins précis qu'ils ne sont aujourd’hui, quoiqu’ils ne soient pas encore ce qu’on désirerait qu’ils fussent. L’auteur du Traité sur l’auscultation avoue que ses recherches n’ont pas acquis, sur ce sujet, toute l’exactitude dont il lui paraît susceptible.
On se bornait autrefois à l'exploration des palpitations et de certains bruissements qu’on sent quelquefois en appliquant la main sur la région précorlîiale , ou même qu’on perçoit à une certaine distance.
Les palpitations sont des mouvements violents, réguliers ou désordonnés du cœur ; elles peuvent être plus ou moins fortes, légères, fugaces ou persistantes, continues ou intermittentes, circonscrites ou plus ou moins étendues,- tous ces phénomènes peuvent être appréciés à l’aide de la main. Le cœur paraît, dans quelques cas, cesser de battre, ou du moins ses pulsations sont considérablement affaiblies j enfin, on les observe dans des régions différentesdecelles qu’elles occupent dans l’état ordinaire.
Ces désordres indiquent généralement une altération dans les organes de la circulation, quelquefois dans ceux de la circulation ou dans les organes abdominaux, d’autres fois, enfin, ils sont sympathiques , nerveux.
On sent combien il est impo:-tant, par le diagnostic, de distinguer à quelles maladies appartiennent ces symptômes.
La plupart des maladies du cœur s’annoncent par des palpitations; mais une chose bien digne de remarque, et qui est cependant extrêmement fréquente, c’est que les palpitations les plus fortes, occasionnées par l'hypertrophie la plus prononcée chez les vieillards, ne sont pas senties par eux, dans la majorité des cas. Après avoir attentivement examiné ces maladies , et reconnu l’existence de palpitations très-sensibles , si vous leur demandez s’ils en éprouvent ; ils répondent très-souvent par la négative. On pourrait croire qu’ils n’entendent pas la question ; mais en la reproduisant sous les formes les plus intelligibles, après qu’ils ont affirmé avoir compris, ils persistent dans la même dénégation. Il m’arrive très-souvent de faire remarquer à des élèves des palpitations violentes dont les malades n’ont nullement la conscience. Je ne doute pas que dans un temps où dans l’examen des malades on se contentait de leurs réponses négatives ou affirmatives, on n’ait fréquemment méconnu ce signe. D’où il faut tirer cette conclusion que les médecins qui ont assuré que dans l’asthme convulsif et périodique il n’existait pas de palpitations s’en seront vraisemblablement laissé imposer par des cas de cette nature.
Dans d’autres circonstances plus rares nous ayons
observé des hypertrophies sans augmentation des battements du cœur.
En général , les palpitations sont le signe des hypertrophies et des anévrysmes du cœur, des maladies de l’aorte, de la péricardite, ce qui est cependant plus rare; quelquefois des pneumonies, des épanchements séreux du péricarde et des plèvres; elles accompagnent la phthisie pulmonaire, les tumeurs accidentelles développées dans le poumon , ou sur le trajet des gros vaisseaux; l’ascite, l’hydropisie enkystée de l’ovaire , enfin toutes les maladies qui opposent obstacle à la circulation.
C’est une erreur de penser que les palpitations qui accompagnent les maladies organiques doivent être persistantes; ainsi que les autres phénomènes de ces malades, elles ne deviennent continues cjue lorsque l’altération de l’organe est très-avancée. Elles sont en général intermittentes, quoiqu’elles soient le symptôme d'une lésion organique. Mais , dira-t-on, comment se fait-il qu’une lésion constante donne lieu à des symptômes passagers? Nous ne sommes pas tenus de tout expliquer, nous pourrions nous contenter de dire que cela est , que nous l’avons toujours observé, que rien n’est plus ordinaire. Mais comme ces retours périodiques sont en général réguliers, soumis à des causes facilement appréciables, je crois qu’on peut en rendre raison. La cause la plus ordinaire, mais non pas la seule , du retour des étoiiffements et des palpitations, c’est le froid, et le froid sec. N’est-il pas vraisemblable que l’effet du froid étant de resserrer la périphérie du corps, le sang qui pénètre les capillaires dans les températures douces est alors refoulé vers le centre ; que la masse de fluide que le cœur doit projeter est plus considérable? S'il existe un obstacle à la circulation, cet obstacle est alors relativement bien plus grand, et exige de la part du principal organe de la circulation des efforts bien plus énergiques. De là ne résultera-t-il pas des battements de cœur périodiques? et s'il accumule en même temps, et par les mêmes raisons, une plus grande quantité de sang dans les poumons, ne devra-t-il pas se manifester des étouffements périodiques? Nous reviendrons sur ce sujet dans le chapitre suivant.
Lorsqu’il n’existe pas de lésion organique, un état pléthorique donne quelquefois lieu à des palpitations plus ou moins fortes; mais les battements du cœur ne sont pas foujours un signe de force. Un auteur moderne a pensé qu’on jugerait bien mieux de la force d’un individu par l’énergie des battements du cœur, que par la force du pouls ; je crois que ce signe est au moins aussi illusoire que l’autre. Il ne peut indicjuer d’une manière incontestable que la force de l’organe principal de la circulation, et l’on sait que la force d’un organe seul ne constitue pas la force générale d’un individu. Or, chez les vieillards, l’ossification presque constante des gros vaisseaux donne lieu au développement du cœur; cet organe étant obligé à plus d’efforts habituels pour vaincre cet obstacle, pour ainsi dire physiologique, puisqu’il est le résultat presque inévitable des progrès de l’âge, doit nécessairement augmenter de volume et d’action : ce serait une erreur grave, que de croii'e tous ces vieillards doués d’une grande force; nous pensons donc que l’assertion de Laennec n’est pas fondée.
Il existe souvent des palpitations chez des sujets très-affaiblis par des hémorrhagies, par des évacuations excessives , etc. ; mais alors les battements du cœur, quoique précipités , ne sont pas forts.
On doit penser que les palpitations sont dues à un état particulier de l’encéphale et de ses dépen-
SÉMÉIOLOGIE.
iliiu'os, lüi-S([nVll('.s survionneul après des afFections morales vives, après des travaux intellectuels trop loujy-tcmps soutenus , après des pertes abondantes dans tous les {yenres, chez des personnes jeunes, nerveuses, irritables, eju’ouvant déjà d’autres ])hénomèues spasmodiques 5 lorscpi’clles ne sont (priuslaiitanées , qu’elles au|ymentent jiar des causes morales, entin, ipi’elles ne produisent pas une alteration profonde de la santé, et qu'elles sont survenues presque subitement . Les élèves en médecine sont sujets à ce genre de palpitations. J’en ai guéri un graml nombre en les rassurant sur leur état.
Les hystérirpies et les hypocondriaques , les gens afiectés'de vers, les femmes qui ont des leucorrhées, des aménorrhées, des dysménorrhées, les goutteux, etc., sont exposés à des palpitations symptomatiques. On reconnaît la nature de ces palpitations A l’absence des signes fjui accompagnent les maladies du cœur, et à la présence de ceux qui caractérisent les affections que nous venons de signaler.
Maintenant voici les phénomènes que le cylindre fait reconnaître :
Dans l’état naturel, le cœur produit à l’oreille une sensation telle par ses mouvements , qu’il paraît évidemment correspondre à une petite étendue des parois de la poitrine , et ne guère dépasser le point sur lequel est appuyé rinstrument ; quelquefois il semble couvert en entier par le cylindre et profondément situé dans la cavité du médiaslin, de manière à laisser une espace vide entre le sternum et lui. Dans quelques cas, les battements ne jiroduisent aucun ébranlement. D’autres fois ils semblent s’étendre dans toute la cavité thoracique y et celte sensation plus ou moins forte semble indiquer un cœur plus ou moins volumineux. Dans l’état sain, les battements ne se font entendre que dans la région précordiale. Les mouvements des cavités gauches se font sentir sous les cartilages des cinuième, sixième et septième côtés gauches ; ceux es cavités droites, sous le sternum; lorsque cet os est court, les pulsations .s’étendent dans l’épigastre. Chez les sujets gras, l’espace où l’on peut entendre les pulsations est moindre. Chez les individus maigres , ils s’étendent quelquefois jusque sous la clavicule droite. Si les battements du cœur acquièrent de l’étendue par une cause pathologique, on les entend 1° dans le côté gauche du thorax; 2® dans le côté droit; 3® dans la partie postérieure gauche; 4® dans la partie postérieure droite,
L’hépatisation et les cavités ulcéreuses augmentent l’étendue des battements du cœur. Ceux de l’aorte et de l’artère sous-clavière ne sont sensibles que dans les cas d’anévrysme.
L’étendue des battements du cœur est en raison directe de la faiblesse de ses parois; et plus elles sont minces, et plus les battements s’entendent loin; plus elles sont épaisses, et plus les battements sont circonscrits. Si les battements ne s’entendent ni dans le dos, ni dans le côté droit, mais seulement dans les autres points indiqués, les ventricules sont médiocrement dilatés; s’ils sont très-forts au contraire à la région précordiale et nuis ailleurs, et crue les .symptômes généraux indiquent une lésion du cœur, c’est une hypertrophie des ventricules.
Les puLsations du cœur font éprouver à l’oreille de celui qui écoute une sensation de choc, de soulèvement, plus ou moins forte. Onia perçoit par le cylindre quand la main ne sent rien, La force du choc est en raison inverse de l’étendue, et directe de l’epaisseur des ventricules ; elle est peu marquée dans l’état naturel. Dans l’hypertrophie, l’impul-
sion est assez for le pour soulever la tete de l’observateur, et jiroduire un choc désagréable à l’oreille. Plus l’hypertrophie est considérable, plus le mouvement est lent. La systole seule du ventricule le produit en général ; quand celle des oreillettes y donne lieu, il est différent; il est plus profond ; il consiste en une espèce de frémissement, le cœur semble s’éloigner de l’oreille. L’absence de l’impulsion indique la dilatation des ventricules. Le choc n’est sensible qu’à la région précordiale, excepté lorsque l’hypertrophie se joint à la dilataiion; on le sent alors jusque sous la clavicule, et dans le côté droit du thorax, les battements précipités du cœur donnent lieu à un coup sec, fort, dur et prompt. L’hypertrophie a un soulèvement plus lent, plus gradué, plus obscur des parois du thorax.
Les contractions alternatives des diver.ses parties du cœur se font entendre distinctement par le cylindre, Dans l’état naturel, ce bruit est double, et chaque battement du pouls correspond à deux sons successifs; l’un clair, brusque, analogue au claquement de la soupape d’un soulOet, correspond à la systole des oreillettes; l’autre plus sourd, plus prolongé, indique celle des ventricules. Dans l’état normal, le bruit est égal des deux côtés ; dans quelques cas pathologiques, il devient tout à fait di.ssemblable. Dans la dilatation des ventricules, ce bruit est aussi fort que celui des oreillettes, dont on a de la peine à le distinguer. Dans l’hypertrophie, le son se perçoit quelquefois dans le dos , à la région précordiale, il est très-sourd et trèsobscur. Une portion du poumon placée au-devant du péricarde rend aussi le bruit peu sensible; il en est de même des ramolli.ssements du cœur. Quand cet organe est rempli de sang, le cylindre ne rend lus qu’un bruissement sourd , qui n’est pas sensile à la main. 11 peut ressembler à celui d’une lime que l’on fait agir sur du bois, quand il dépend du rétrécissement de quelque orifice du cœur du côté gauche; il ressemble aussi au murmure de satisfaction que font entendre les chats lorsqu’on leur passe la main sur le dos. Enfin le bruit que les contractions du cœur fout entendre ressemble à celui d’un soufflet en mouvement; on n’est pas encore parvenu à reconnaître quelle est l’altération organique qui l’occasionne; jusqu’ici les recherches cadavériques ont été infructueuses, ce qui a fait penser c[ue ce bruit était dû à une simple accélération de la contraction du cœur ou des gros vaisseaux. Un bruit semblable à celui du cuir neuf a été observé par M. Collin une seule fois, sur un malade affecté de péricardite chronique. Il est malheureux qu’un nombre suffisant d’observations ne soit pas encore venu confirmer ce signe, qui serait d’autant plus précieux que ceux qui caractérisent la péricardite sont jusqu’ici fort obscurs. Il paraîtrait que ce bruit se fait entendre principalement lorsqu’il n’existe encore aucun épanchement dans la cavité du péricarde.
L’ordre, la succession, la durée, enfin le rapport respectif des contractions des diverses parties du cœur, peuvent être appréciés par le cylindre acoustique.
La contraction des ventricules est isochrone aux battements du pouls; immédiatement après, un bruit plus éclatant annonce la contraction des oreillettes; il est plus court que celui des ventricules. Après la systole des oreillettes, il y a un repos fort court. Dans l’hypertrophie des ventricules, leur contraction est moins sonore, mais plus longue , plus facile à distinguer que celle des oreillettes. Le rhythme est bien différent lorsque les parois sont
amincies, la contraction des ventricules est plus sonore , plus breve et se distingue difficilement de celle des oreillettes. Le clioc est moindre, et l’étendue plus grande. Les palpitations^ les intermittences, les it régularités du pouls sont des changements dans le rhythme des mouvements du cœur.
Quand les battements du cœur sont accélérés , frequents, désordonnées, et quelquefois inégaux, ils constituent les palpitations,- il n’est pas nécessaire quilssoient sensibles ou incommodes pour les malades. Ils n’ont pas d’autre valeur diagnostique que celle que nous leur avons assignée précédemment.
Les irrégularités du pouls ont lieu lorsque l’intervalle des pulsations est variable. L’intermittence est la suspension subite et momentanée du pouls. Les signes décrits ci-dessus doivent faire distinguer à quelle altération du cœur appartiennent ces phénomènes. D’après ce que nous avons dit , en effet, un lecteur attentif pourra juger quelle est la partie du cœur qui est affectée, et quelle est l’espèce de 1 affection. Les signes que les diverses combinaisons des altérations du cœur donnent par le stéthoscope sont cependant très-incertains. HI. Collin, dont on ne soupçonnera pas les dispositions bienveillantes pour son maître, dit que « dans les phénomènes « pathologiques fournis par le cœur, il n’en est que « deux , l’impulsion et le bruit , qui deviennent si- « gnes certains de lésions du cœur, que tous les « autres tirés du rhythme, des bruits de soufflet, « de râpe ; etc. , n’ont pas été assez fréquemment « observés pour qu'on puisse dire quelles altérations « ils indiquent. (I ) »
L’endurcissement et le ramollissement du cœur , «on atrophie, sa dégénérescence graisseuse , cartilagineuse, osseuse, peuvent être tout au plus soupçonnés, ainsi que l’inflammation et les ulcères de cet organe. L’endurcissement cartilagineux et osseux des valvules peut être reconnu. Celui de la valvule mitrale donne un bruit sourd, prolongé, tel que celui de la lime, lequel succède à la contraction de l’oreillette. Celui des valvules aortique est de même nature, et succède à la contraction des ventricules; les mêmes signes doivent exister pour le côté droit, et être plus sensible sous le sternum. Les productions accidentelles développées dans le cœur , les communications contre nature de .ses cavités, ne donnent de leur présence que des signes plus ou moins probables. Le déplacement du cœur, s’il était considérable , pourrait être facilement reconnu. 11 n’en est pas de même pour la péricardite aiguë, sur laquelle on ne possède encore que le signe non confirmé dont nous avons parlé. La péricardite chronique est encore plus obscure. L’hydropéricarde n’a pas encore été observée à l’aide de l’auscultation.
On peut en dire autant de l’anévrysme de l’aorte Ihoraciquc, dont on ne peut assigner les caractères précis, mais qui doit cependant s’annoncer par quelques signes. Des battements simples , c’est-à-dire sans contraction des oreillettes , isochrones à ceux du pouls, une impulsion forte hors la région précordiale sur le trajet de l’aorte, rendront en effet très-vraisemblable l’existence de cette maladie. L’anévrysme de l’aorte ventrale est plus facile à reconnaître; ses battements sont simples , le bruit qu’ils produisent est plus fort que celui des oreillettes ; il est clair et sonore, les dimensions de l’artère paraissent évidemment augmentées.
On applique aussi la percussion dans l’exploration des maladies du cœur; mais cette méthode, si utile
(I) Des diverses Méthodes d'exploration de la poitrine ; thèse Je I\L V, Collin , page 46.
dans les affections du poumon, ne donne, dans celles du principal organe de la circulation, que des signes bien peu certains. La matité plus ou moins grande et plus ou moins étendue de la région du cœur ne peut être en effet qu’un signe bien secondaire et bien peu important, soit pour reconnaître les dilatations et les hypertropines de ce viscère, soit pour établir la présence d’une hydropéricarde, etc. M. Louis affirme cependant en avoir tiré des signes très-positifs dans la plupart de ces maladies , et principalement dans la péricardite.
§ III. Phénomènes morbides de l’appareil respiratoire, considérés comme signes diagnostiques.
Les désordres de la respiration sont bien plus souvent idiopathiques que ceux de la circulation. Ils indiquent fréquemment une altération primitive dans les organes respiratoires ; quelquefois cette altération est consécutive, comme dans l’asthme dit nerveux; enfin ils sont, mais bien plus rarement, généraux, sympathiques.
Quand je dis bien plus rarement généraux, sympathiques, je veux dire seulement qu’ils ne sont notables que dans quelques cas rares; car dans la plupart des maladies on peut observer quelques changements dans l’acte de la respiration. Nous savons qu’elle a une connexion intime avec la circulation , qu’elle n’en est pour ainsi dire qu’une division; nous avons vu cette dernière fonction être dérangée dans presque toutes les maladies; il est donc impossible que la respiration ne le soit aussi plus ou moins. Nous verrons qu'elle l’est d’une manière très-remarquable dans les maladies des organes de la circulation.
— La respiration augmente de fréquence dans la j)lupart des maladies thoraciques , dans la pneumonie , la pleurésie , l’hydrothorax , les affections organiipies du cœur; la péritonite, l’ascite, l’hydropisie enkystée de l’ovaire, qui envahit une partie de l’abdomen et refoule le diaphragme ; enfin , pour le dire en un mot , dans toutes les affections qui diminuent la capacité de la poitrine et la dilatabilité du poumon. Elle est encore fréquente dans tous les cas où le cœur accélère son action. La respiration doit dans ces circonstances se mettre nécessairement en rapport avec ce surcroît d'activité. Ainsi, dans toutes les maladies inflammatoires, dans la pléthore, dans les hémorrhagies actives, etc., la respiration est accélérée.
Dans les maladies , la respiration un peu rare indique qu’il existe peu d’irritation , et que les forces du malade sont dans un état satisfaisant; mais si celte rareté est portée très-loin , si en même temps les malades font des efforts considérables, haussent beaucoup les épaules dans l’inspiralion , elle est alors le signe d’un extrême abattement ; l’air ne peut plus pénétrer dans les cellules pulmonaires , où les organes inspirateurs ont perdu leur puissance.
— La vitesse et la fréquence de la respiration marchent, la plupart du temps, de concert, et se montrent dans les mêmes circonstances ; cependant la respiration peut être vite et rare, ce qu’on observe dans la pleurésie , où la douleur précipite l’expiration. Cette espèce de respiration se montre aussi quelquefois dans l’agonie des* individus robustes, affectés de maladies aiguës.
La lenteur de la respiration n’a pas d’autre valeur que sa rai’eté.
— La respiration grande dénote le bon état, l’intégrité des organes respiratoires; mais il n’en est plus ainsi si elle est eu même temps accompagnée
SÉMÉIOLOGIE.
iK’ Iclévation trô.s-pronoucéo »Io la poitrine, ou doit présumer alors <ju’il existe (juclque obstacle à l’iuiioiluction (le l’air dans les jiouinous.
Ou prétend avoir observé dans les plile<jmasies du cerveau et des méuiuo;es qu’il se manifeste de loin eu loin une grande inspiration, et que le délire survient peu de temps apivs. Nous ferons observer ici (jue tous ces signes, fournis par des organes éloignés de celui (jui est le siège de la maladie, ne sauraient jamais être (jue d’une valeur très-secondaire dans le diagnostic.
La petitesse de la respiration est ordinairement le signe de quelques maladies des organes chargés de cette fonction, mais elle n’en désigne aucune d’une manière particulière.
La respiration facile ne saurait être un signe de maladie; elle indique l’état physiologique des organes chargés de l’opérer. Il n’en est pas de même loisqu’elle est difficile.
Il est quelques degrés dans la dyspnée; la respiration peut être simplement laborieuse , pénible; elle peut être suffbcante, douloureuse.
La dyspnée accompagne les affections aiguës et chronifjucs de la poitrine, les anévrysmes du cœur et des gros vaisseaux , quelques phlegmasies abdominales et quelques maladies chroniques des mêmes organes; elleestaussi le signed’unefaiblesse extrême.
La difficulté de respirer se manifeste dès le principe de la phthisie pulmonaire, et cette difficulté va toujours croissant jusqu’au terme fatal. Il est quelc|ues malades qui ne peuvent respirer (|ue la tête elevée; d'autres sur l’un des côtés; quelquesuns sur le dos; quelquefois la dyspnée n’existe pas du tout dans cette maladie, ce qui doit être rangé parmi les anomalies. Enfin , chez quelques-uns la difficulté de respirer diminue par les progrès de la maladie.
Lorsque la respiration est constamment difficile, augmentant progressivement, et d’une manière plus ou moins prononcée, et qu’elle oblige le malade à se mettre sur son séant, le corps penché en avant, elle est un signe de maladies du cœur, ou des gros vaissseaux , (l’hydrothorax , d’hydropéricarde, etc.
L’expérience m’a prouvé qu’il n’était nullement nécessaire que la difficulté de respirer fût constante; la dyspnée périodique intermittente est aussi le signe des lésions organiques que nous venons de citer, et de beaucoup d’autres cjui peuvent exercer quelque influence sur les organes de la respiration. C’est cette proposition qui est pour nous entièrement hors de doute , que nous avons cherché à démontrer dans un mémoire présenté à la faculté de médecine, en 1817, et dont nous allons donner l’extrait (]).
Les médecins de l’antiquité, privés de la précieuse ressource des ouvertures cadavériques, connurent peu les altérations des organes intérieurs, leur pathologie dut SC borner à l’observation scrupuleuse des symptômes, dans laquelle ils nous ont en eflët laissé des modèles à imiter; ils durent rassembler en groupe une série de symptômes, et lui appliquer un nom qui ne pouvait désigner autre chose que cet ensemble, et non une altération dont ils n'avaient aucune connaissance : aussi voyons-nous que la plupart des noms qu’ils nous ont transmis n’expriment (jue d(?s phénomènes extérieurs. Ils donnèrent le nom d asthme a la dilhculte de respirer , sans avoir égard aux lésions diverses qui pouvaientl’occasionner. Les médecins des siècles suivants se bornèrent à
n) Mémoire sur relie question i L’asthme des vieillards est-il une affection nerveuse? lu ù la Société Ue la Faculté de Médecine, le 29 n;ai 1817, par L. Uoslaii.
commenter leurs prédécesseurs ; et lorsiiu’unc philosophie bien entendue eut enfin permis (l’interroger la nature morte, le respect trop aveugle qu’inspiraient les grands hommes de l’antiquité empêcha souvent d’apercevoir ce qu’eux-mêmes n’avaient pas vu. Depuis un demi-siècle , un esprit sévère d’exactitude et d’observation s’est emparé de toutes les sciences , les a portées presque subitement à un jioint éminent de perfection, et la médecine, complément naturel des connaissances humaines, n’a pu rester étrangère à cette heureuse influence. Sans rappeler ici les immenses découvertes que nous devons à l’anatomie pathologique, qu’il nous suffise de dire que la médecine moderne lui doit cette certitude de diagnostic dont on voit tous les jours de si merveilleuses applications; au point que l’on peut dire (s’il est permis de se servir d’une expression commune, mais bien applicable en ce moment), qu’elle l’emporte autant sur la médecine antique, que la lumière l’emporte sur l’obscurité. Si l’on convient, ce qui ne peut être contesté, que mieux on connait une maladie , plus il est facile de la guérir , et plus , par conséquent, on touche à la perfection , on ne pourra refuser aux recherches cadavériques l’avantage inappréciable de reculer les bornes de l’art.
Peut-être les maladies nerveuses, auxquelles on rapporte aujourd’hui tous les phénomènes morbides dont on est embarrassé de déterminer le caractère, verront-elles de jour en jour diminuer leur domaine si les médecins sont assez laborieux, assez patients pour suivre avec opiniâtreté leurs recherches après la mort. Mais il n’est pas aussi facile qu’on pense de trouver l’occasion de faire cet examen. Les médecins de la ville , absorbés par une pratique étendue , obligés, pour ainsi dire, de se multiplier eux-mêmes par leur activité, n’ont ni le loisir, ni peut-être la volonté nécessaires; les préjugés des parents sont pour eux un obstacle souvent invincible. Les médecins des hôpitaux, à la vérité, n’ont pas ces difficultés à surmonter, mais les individus attaqués d’une affection nerveuse, une fois guéris de la maladie aiguë qui les retenait dans l’hôpital , sortent pour ne plus y revenir, et laissent incomplètes des observations qui eussent pu devenir utiles. Il n’en est pas ainsi dans les hospices; les habitants devant tous y terminer nécessairement leur carrière , sont tôt ou tard soumis à l’exploration du médecin. Placés dans un vaste établissement de ce genre, peuplé de vieillards qui touchent à la fin de leurs jours, il nous a été facile d’examiner les maladies plusieurs années de suite, et de poursuivre enfin la nature dans ses replis les plus cachés. Nous avons pu multiplier considérablement ces recherches, et c’est sur ces bases, que nous croyons incontestables, que nous avons fondé notre conviction.
Avant d’exposer le résultat de nos observations , il nous semble convenable de rappeler succinctement les symptômes de l’asthme nerveux .* on trouvera dans les faits que nous citons ces mêmes sympt(3mes , et l’aulopsie fera voir quel genre d’altération d’organe les a produits.
« Symptômes. Ses accès ont lieu le plus souvent «aux appr()ches de la nuit; son invasion subite « est marquée par un resserrement spasmodique de « la poitrine. Le malade est forcé de se tenir debout, « et de respirer un air froid; l’inspiration et l’expi- « ration ont lieu avec sifflement ; il y a même em- « haïras dans l’articulation des sons; le pouls est « souvent naturel ou légèrement fébrile , l’urine « abondante et peu colorée, le visage quelquefois « pale et les traits altérés , d’autres fois la face est
« gonflée et rouge. — Cours de l'accès. Ces symptô- « mes continuent pendant la nuit et une partie de « la matinée; alors, respiration moins laborieuse et « plus développée ; expectoration plus aisée ; urine «d’une couleur plus foncée, et quelquefois avec « sédiment ; sommeil tranquille. Au réveil et dans « le^ reste de la journée, la respiration est moins « gence, viais on éprouve toujours un sentiment de « conslriction du thorax; l’anhélation a lieu dans « une position horizontale ou au moindre mouve- «ment; après le dîner, on éprouve une tension « flatueuse de l’estomac , de l’assoupissement. Le « renouvellement de l’accès a lieu ordinairement « entre minuit et deux heures du matin , pendant « plusieurs nuits; mais les rémissions sont peu à « peu plus marquées, surtout lorsque l’expectora- « tion vers le déclin de l’accès est plus copieuse. »
( Pinel , Nosogr. phil. )
Cullen lui attribue à peu près les mêmes symptômes : « Il existe, dit-il, une difficulté de respirer « qui revient par intervalles, qui est accompagnée « d’un resserrement vers la poitrine, et d’une respi- « ration stertoreuse avec sifflement. Il n’y a point « de toux au commencement de l’accès , ou bien « elle est difficile ; vers la fin la toux est aisée; il « y a expectoration abondante.
« Le malade, après avoir dormi un peu dans la « matinée, continue le reste du jour à avoir la res- « piralion plus libre et plus aisée , mais il est rare « quelle le soit entièrement ; il sent encore quelque « resserrement ci travers la poitrine; il ne peut res- « pirer facilement dans une position horizontale , et « supporte à peine un mouvement quelconque du « corps, sans (jue sa respiration ne devienne plus « difficile et plus laborieuse. »
A l’appui de notre manière de voir , nous avons apporté ([uel([ues observations (pi’il nous eut été bien facile de multiplier , puiscpie la maladie dont nous parlons est sans contredit la plus fréquente qui alTecte les vieillards. Il est aisé de s’en assurer <lans nos infirmeries, dans lescpiellcs il entre penilant l’biver, et quand il gèle depuis quelques jours, jusqu’à 10, 12, 15 femmes et plus, atteintes d’accès d’asthme; et ces iemmes, toutes parvenues au terme de leur carrière, finissent en général par succomber.
Dans la première observation , il est question <l’un asthme dépendant d’ossifications des environs des bronches , et de l’anévrysme du ventricule gauche du cœur.
Depuis 1812, Victoire Quignigny, idiote, âgée <le 61 ans, avait fixé notre attention pour un étouffement périodique qui revenait l’hiver seulement. Cet étouflement était tellement violent dans la nuit, que l’existence de cette femme semblait menacée, tandis que dans la matinée tous les accidents disparaissaient. La respiration était sifflante , râleuse ; la face livide , violette, couverte d’une .sueur froide. La malade se mettait à son séant ; sa tête semblait rentrer dans la poitrine; les dérivatifs et les médicaments dits antispasmodiques calmaient presque toujours cet état, au moins momentanément. Dans l’été , Quignigny jouissait d’une santé parfaite. En 1813 , elle réclama de nouveau nos soins pour les mêmes accidents , ainsi que l’iiiver de 1814 , de 1815, 1816. Mais durant l'hiver dernier (1817) la suffocation est devenue plus intense encore ; alors respiration bruyante, convulsive; toux nulle; point d’expectoration. Ces accidents ont lieu le soir et surtout la nuit, au point de faire craindre la mort; absence de palpitation du cœur; pouls fréquent, assez régulier; face livide, infiltrée; position assise;
tête penchée sur le thorax; celui-ci sur les genoux; infiltration des membres.
Le 19 mars, la position assise n’a plus lieu, ù cause de la faiblesse de la malade, qui se couche sur le côté droit. Le 21, la respiration est râleuse , le décubitus a lieu sur le dos ; la face bouffie est affaissée, décomposée. La malade expire le 23 au matin.
A l’ouverture , on trouva à la partie inférieure droite du thorax des adhérences anciennes, ligamenteuses, un épanchement d'un litre et demi de sérosité ; le poumon engorgé de sang.
Du côté gauche , des adhérences jdus fortes ; moins de liquide et de l’engouement dans le poumon. Les bronches étaient rouges, la membrane muqueuse épaissie, les glandes bronchiques trèsvolumiueuses; plusieurs ossifications de la grosseur d’une fève autour des bronches.
Le ventricule gauche du cœur très-épais ; rétrécissement de l’ouverture aortique.
L’abdomen était .sain.
On trouve dans la seconde l'exemple d’un asthme dépendant de l’ossification de l’aorte, avec anévrysme actif du ventricule gauche.
M. A. Victoire Tiroux, âgée de 74 ans, se plaignant d’être asthmatique depuis dix-huitans, éprouvait tous les hiversun étouffement, une sufi’ocatioii qui la saisissaient le soir et persistaient la nuit. .Ayant ressenti l’hiver dernier ( 1817 ) de violents chagrins, elle fut prise d’une forte anxiété. Elle offrait alors, observée le. matin, une respiration bruyante, luctueuse, fréquente; une toux accompagnée de faiblesse et de quelques crachats opaques et blancs ; résonnance de toute la poitrine; faiblesse du pouls, peu de palpitations; face violette; léger œdème du côté droit de la figure; tête baissée sur le thorax, inclinée à droite; position assise, appuyée sur le coude droit.
La suffocation ayant augmenté, la malade mourut le 30 mars ù cinq heures du soir.
A l’ouverture du corps , le cœur fut trouvé peu volumineux, mais très-dur; la cavité du ventricule gauche très-étroite, les parois en étaient épaisses; l’orifice aortique était très-rétréci; il existait des points osseux dans l’aorte et ses valvules.
Il .s’agit dans la troisième d’un asthme avec apparence d’une affection organique du cœur trèsavancée, et dont les symptômes ont cc.ssé entièrement (i).
Catherine Boutrys, âgée de 70 ans, n’ayant jamais été malade, entraà l’infirmerie, le26décembre 1816, pour un étoufl’ement considérable qui s’était manifesté la nuit. Cette suffocation nocturne devint extrême , et cessa un mois après à la suite de quelques moyens dérivatifs et antispasmodiques, etc. Vers la fin de mars, l’anxiété, la suffocation, l’orthopnée , revinrent avec une intensité nouvelle. A ces symptômes, sejoignirent l’infiltration des membres inférieurs , la gangrène des plaies des vésicatoires, des crachats sanglants et brunâtres ; la petitesse et l’intermiltence du pouls, des palpitations; la pâleur de la face , la teinte violette des lèvres , et une faible.sse extrême. On eut dit que la malade n’avait plus qu'à rendre le dernier soupir; mais ces symptômes diminuèrent graduellement. Le 18 avril 1817, elle n’avait plus que de la faiblesse; la respiration, la circulation étaient entièrement libres ; l’enflure avait disparu complètement.
(1) Cette observation nous parait d’autant plus intéressante, qu’elle a été recueillie sous ce litre , un an avant la mort de la femme qui en fait le sujet.
SÉMÉIOLOGIE.
Dans l'été, ccttc fomme quitta riutirmerie , mais sa faiblesse la força <l’y rentrer bientôt j et l’iiiver ayant ramené les accidents, elle mourut en décembre 1817.
A rouverturc , ou découvrit un anévrysme a ctif avec ossitication de l’aorte. Les poumons étaient sains, mais l’estomac était cancéreux à sa petite courbure, avec des véjjétations polypeusesj le tube intestinal était très-injecté.
La quatrième nous offre l’exemple d’un asthme dépendant de l’anévrysme actif du ventricule droit, causé lui-même par la conformation vicieuse du thorax.
La sœur Laurence, âgée de 71 ans, d’une petite stature, ayant le côté droit de la poitrine déprimé, étouffait^ d’après son rapport, les hivers de-
puis quelle se connaissait. Elle était souvent venue à l’inhrmerie pour cet accident, qui cédait à quelques moyens employés, mais surtout au retour du printemps. Le 22 mars 1817, la suffocation nocturne était imminente J la malade épi’ouvait de la toux, expectorait des crachats muqueux, écumeuxj le côté gauche du thorax rendait un son mat à la percussion 5 le pouls était inégal, irz’égulierj il n’existait pas de palpitations 5 l’appétit était nul , les urines supprimées, la faiblesse extrême j la face était livide et bouffie , les membres infiltrés. La mort survint le 24 mars au malin.
A l’examen du corps , nous rencontrâmes de la sérosité dans la plèvre droite.
Un cœur dilaté, volumineux ; le ventricule gauche ordinaire ; l’oriûce aortique un peu resserréj le ventricule droit fort épais , ayant près d’un demipouce d’épaisseur.
L’abdomen n’offrait rien de bien remarquable.
Dans la cinquième observation , nous voyons un asthme provenant de l’ossification de l’aorte, avec dilatation des deux ventricules du cœur.
Marguerite de Jearge, âgée de 75 ans, était depuis sept ans sujette à un étouffement qui ne se montrait que l’hiver, qui ne se manifestait que dans la nuit, et pour lequel nous lui donnions nos conseils depuis plusieurs années. Elle entra à l’infirmerie, le 21 février dernier (1817), avec une respiration difficile , étant obligée de sortir les pieds du lit pour la faciliter j ayant de l’orthopnée, de la toux et des crachats muqueux et quelquefois sanguinolents) n’ayant nulle douleur dans la poitrine , mais son mat du côté droit et postérieur; quelques palpitations ; pouls irrégulier , inégal, intermittent; infiltration du côté droit et de la jambe droite surtout : dans le jour , coucher sur le côté droit, face colorée ; sommeil presque nul, interrompu par l’anxiété, la toux , la suffocation. Elle vécut six semaines avec quelques légères alternatives, et expira dans un accès , le 30 mars au matin , offrant dans ce dernier degré les symptômes d’une maladie du cœur.
On voit , à l’ouverture du cadavre , que le cœur est volumineux, mou, offrant la dilatation des deux ventricules, avec osijification des valvules aortiques, et surtout de l’aorte, qui renfermait dans son épaisseur des os de plusieurs lignes d’étendue.
L abdomen est sain ; la face interne de l’estomac , violette , brunâtre ; les intestins sont grêles , rouges.
Enfin la sixième observation nous présente un asthme dépendant une pleurésie chronique , et de 1 anevrysme actif du ventricule droit du cœur.
Cœur très-volumineux; dilatation remarquable du ventricule droit , dont les parois étaient Irèsepaissies. Bronches rouges, contenant une mucosité sanguinolente, surtout vers les ramifications ;
Abdomen sain.
La septième, un anévrysme actif du cœur, et surtout du ventricule gauche, et quelques autres altérations qui ont donné lieu aux phénomènes de l’asthme périodique.
On peut ajouter à ces observations la plupart de celles que nous avons citées dans notre Mémoire sur la distinction des anévrysmes du cœur^ en actifs et en passifs :
1® La femme Dumay, dont l’étoulfement prenait le matin et disparaissait dans la journée, à l’ouverture de laquelle nous trouvâmes un anévrysme actif du ventiûcule droit;
2® Jeanne Chevillard, qui élait soi-disant asthmatique depuis vingt-huit ans, dont l’étouffement revenait tous les hivers, et se faisait sentir la nuit, et qui présenta à l’ouverture la même altération organique ;
3® Catherine Mahère, qui, depuis cinquante ans, était sujette , l’hiver, à des étouffements qui augmentaient le soir et la nuit, à la mort de laquelle nous trouvâmes un développement prodigieux du cœur ;
4® Enfin la nommée Duvourdy, qui nous a offert tous les symptômes de l'asthme, et dont une pleurésie chronique et un anévrysme actif duventzicule droit étaient la cause.
Nous ne pouvons mieux terminerces observations que par la remarque inspirée par les recherches cadavériques, aux observateurs de nos jours qui ont écrit sur les maladies de la poitrine, c’est-à-dire que beaucoùjj de ces affections ont été prises j)0ur des asthmes. Baumes, dans son Traité de la phthisie pulmonaire; M. Corvisart, dans son l'raité des maladies du cœur , s’étonnent de la fréquence de ces méprises. Bayle, enlevé si prématurément à l'humanité, proclame une opinion dont nous pouvons encore fortifier la nôtre ; c’est que le développement du ventricule droit cause la courte haleine et une dyspnée habituelle. Notre mémoire n’est, pour ainsi dire , que le développement de la vérité énoncée par ces auteurs. H est encore un passage de Cullen, qui nous paraît trop curieux et trop intéressant pour être passé sous silence : « On a vu , dit-il , « l’asthme se terminer par la phthisie pulmonaire , « par l’hydropisie de poitrine, et il devient commu- « nément mortel en occasionnant Vanévrysme du « cœur et des gros vaisseaux. » Comment se peut-il, qu’ayant émis une opinion semblable , il n’ait pas songé que l’asthme soi-disant nerveux n’était que le premier degré de ces diverses maladies?
Les observations qu’on vient de lire prouvent, ce nous semble, d’une manière incontestable, que les symptômes qu’on altribueafasthme dépendent d’une altération des organes de la respiration ou de la circulation. Tous les prétendus asthmatiques que nous avons ouverts depuis plus de quinze ans nous ont toujours présenté quelques-unes de ces lésions ; et l'on peut penser que personne ne s’est trouvé placé dans (les circonstances plus favorables que nous pour multiplier ces sortes de recherches. Ces observations sont si généralement certaines, qu’on peut prendre au hasard, dans l’infirmerie de la Salpétrière, telles asthmatiques qu’on voudra : à leur mort on peut être sûr de rencontrer les altérations indiquées. Tous les exemples que nous avons cités ont été pris de cette manière durant le mois de mars 1817. Nous avions observe, plusieurs annéesauparavant, les personnes qui en font le sujet, et nous avions pu suivre les progrès, le développement successif des symptômes qu’elles ont offerts. Notre hospice en fournit un si grand nombre, que rien ne serait plus facile
que d’en muUiplicr les cilalions. Dui’ant Thiver , nos salles sont remarquables par le nombre d’individus qui étouflent; et pendant les froids intenses, nous en avons compté jusqu’à quatre sur cinq. Dans l’été, tous ces étouffements disparaissent pour revenir riiivcr suivant : alors souvent les malades succombent, et laissent voir les lésions que nous avons signalées. Un très-petit nombre de personnes, dont les afl'ections organiques ont atteint le dernier degré de développement, restent pendant la belle saison. Il est à observer que ces personnes étouffentaussi pendant \ajoury ce qui conduit àconclure que l’asthme périodique n’est que le commencement de l’affection organique , et (jue lorsque celle-ci est très-avancée, les symptômes sont continus, et ne peuvent plus laisser de doute sur la nature de la maladie.
Le raisonnement devrait se taire devant l’expérience; il est cependant desgens que des observations seules ne satisfont pas, qui taxent d’empirisme aveugle eette manière d’étudier la nature; ils ne croient que ce qui est explicable à leurs yeux, et ne peuvent se faire à l’idée que beaucoup de phénomènes nous échappent et nous échapperont sansdoutelongtemps encore. Ces personnes fontdcs objections plus ou moins spécieuses. Quoique rien nesoitplus satisfaisant que l’accord du raisonnement et de l’expérience , nous ne saurions trop nous défier des charmes que cet accord nous présente; car c’est pour avoir fait fléchir les faits pour appuyer des raisonnements , (ju’on est tombé de tout temps dans de si fréquentes et si dangereuses erreurs. C’est dans ce sens que l’on a dit que le raisonnement était l’ennemi de la raison. Ainsi, certain de nos faits, nous devons prévenir ([ue nous ajoutons peu d'importance à nos raisonnements, et (jue nous sommes tontdisposés à eu faire le plus entier sacrifice : nous nous permettrons ccperulaut de combattre, avec les armes qu’ils nous offrent, les difficultés , (pi’on nous oppose. Lorsqu’on cherche la vérité de bonne foi, on doit saisir avidement les objections ; on doit aller audevant des criticpics au lieu de les éviter, et les présenter dans toute leur force, bien loin de les dissimuler, pour tâcher d’en faire jaillir l’évidence.
l’rctnière objection. — « ^ous dites que , chez les vieillards, l’ossification de l’aorte est la cause la plus ordinaire des malailies du cœur, et conséquemment de l’asthme; mais l’ossification de l’aorte est le résultat inévitable des progrès de l’âge; donc ce n’est qu’un pliénomène physiologique , ce n’est point une maladie. D’ailleurs, bien des gens ont les gros vaisseaux ossifiés , et n’offrent aucun symptôme d'asthme pendant leur vie. « Nous demanderons d’abord à ces personnes depuis quand l’âge n’est plus considéré comme une cause de maladie, et si l’opacité du cristallin , résultat des progrès de V âge., n’est point une maladie ; si l’on doit refuser le nom de maladie à une lésion qui intercepte l’exercice des fonctions au point de donner la mort. L’ossification de l'aorte n'est pas un état natui'cl ; elle gène le cours du sang, produit l’augmentation du cœur, la stase du sang dans les poumons, tous les symptômes qui l’indiijuent , et par suite la mort des malades. Si l'on a ouvert quelques individus qui^ n’avaient pas eu la respiration ni la circulation gênées par ces altérations , ce qui est bien plus rare qu’on ne pense , et ce qui n'a lieu que dans les temps d’intermittence, il faut se souvenir qu’on a souvent ouvert des gens dont les poumons étaient remplis de tubercules qui n’avaient donné aucuns signes de leur présence dans la vie. L’ouvrage de M. Bayle on fait foi ; pourtant, s’est-on jamais avisé de conclure que les tubercules ne donnent jamais lieu à
la phthisie? La proposition est insoutenable. On peut en dire autant du cancer de l’estomac , du foie, etc. Les observateurs fourmillent de faits de ce genre. Nous avons déposé nous-même dans les cabinets de la faculté une tumeur osseuse de la grosseur du poing, laquelle s’était développée dans le tissu propre du foie, sans avoir donné dans la vie le moindre signe de son existence; dira-t-on que ce n’est point une maladie? Depuis quand les maladies latentes ne sont-elles plus des maladies?
Deuxième objection. — « Mais, dira-t-on , presque tous les vieillards ont des ossifications dans les gros vaisseaux. « Aussi presque tous, pendant l’hiver, éprouvent-ils des étouffements. La fréquence de cette altération ne saurait être une objection contre nous. Donc l’ossification de l’aorte , occasionnant ou non des symptômes , est une maladie.
Troisième objcctio?i. — Une antre objection qu’on nous a faite, est la suivante. « On connaît des personnes qui , ayant été affectées d’asthme, en ont cependant guéri. » Chez les vieillards, cela n’a jamais lieu ; plusieurs ont présenté des symptômes d’asthme durant une saison, ont passé un certain temps sans en offrir, et sont morts d’une maladie étrangère ; ce qui n’a pas empêché de rencontrer l’affection organique. — Pourquoi, dans cet intervalle , n’at-elle pas donné des signes de sa présence ? — Par la même raison que les autres maladies latentes n’en offrent point. Nous avons donné nos soins à une femme qui , à l’àgcde trente-quatre ans, avait présenté tous les signes d’un cancer de l’estomac: elle avait resté trois ans malade, et dans le dernier degré de dépérissement ; sa santé était revenue cependant peu à peu J elle avait repris ses forces et son embonpoint, s’etait livrée de nouveau à ses occupations , et était restée vingt ans dans un état île santé parfaite en apparence. A cinquante-quati'e ans, ceite femme fut reprise de vomissements de matières noirâtres, une tumeur â l’épigastre se manifesta; elle mourut au bout de trois mois. Un cancer ulcéré énorme avait envahi l’estomac, le foie, le pancréas, l’épiploon et les autres organes voisins ; <ju’était-il devenu pendant vingt ans ? Mais admettons un moment la guérison de quelques asthmatiques; ne peut-on pas concevoir que chez des sujets jeunes ou adultes, des maladies organiques commençantes peuvent disparaître? Lorsque nous écrivions ceci, nous étions loin de nous attendre que nous trouvei'ions dans l’ouvrage de Laennec la confirmation de cette conjecture. Il croit avoir acquis la certitude que les affections organiques du cœur sont susceptibles de guérison. II cite des exemples d’individus qui avaient offert tous les symptômes d’anévrysme du cœur , et chez lesquels ces synqitômes avaient disparu; il avait trouvé cJiez eux ie cœur diminué de volume et ridé comme une pomme de reinette. L’explication qu'il donne de CCS guérisons nous parait très-ingénieuse ; il compare les individus dont le cœur diminue de la sorte, à ceux chez lesquels une profession, une habitude, aurait développé outre mesure un organe, et chez lesquels cet organe aurait repris son volume naturel par la cessation de l’action des causes excitantes. Nous avons vu des personnes présenter des signes d’affections organiques de l’estomac et du bas-ventre, offrir en même temps des tumeurs volumineuses que des médecins très-recommandables ont reconnues comme nous; ces tumeurs, ainsi que les autres symptômes, ont cependant disparu au bout de quelques mois. Pourquoi un malade anévrysmatique ne guérirait-il pas, placé dans des circonstances favorables? Croyait-on, il y a six ans.
SÉMÉIOLOGIE.
ijiio lapoploxic sanguine fût susceptible de guérison i*
Quatrièmo ohjeclioH. — « Mais, nous dit-on, on a ouvert dos asihmaticjues , chez Icscjuels on n’a rien trouvé, w Ceci pourrait bien ne prouvcrautrccho.se, .sinon qu’on a mal cherché. Ce cas ne s’est jamais otlert à notre observation , (pii, pour cet objet du moins, peut .s’opposer à tonte antre. Je ne sache jias (jn'on puisse en citer un exemple bien constaté. On trouve, dans \c Sepulchrctum ^ l’histoire d’un Jiomme sujet ù un étonlFement durant sa vie , chez lequel on ne rencontra rien après la mort; mais les parois du ventricule gauche avaient plus d'un pouce d’épaisseur! Au reste, l’asthme périodique étant le premier degré d’une atTection organique, il n’est pas surprenant que celle-ci ait été méconnue.
Cinquième objection. — « On a été jusqu’à nous objecter qu’un seul cas bien avéré, où l’on n’aurait rien trouvé, détruirait notre opinion , parce qu’on pourrait dire alors que l’asthme complique toutes les maladies du cœur, n Nous ne répondrions pas à cette objection, si ce n’était pas un médecin connu qui l’eut faite. D’abord, nous sommes encore à chercher ce fait; et, supposé qu’on le trouvât, rien ne démontrei’ait qu’il dépendît d’une lésion nerveu.se ; cela prouverait seulement qu’on n’a rien trouvé. Mais admettons l’existence de la lésion nerveuse ; pourquoi vouloir qu’elle complique la maladie du cœur? A-t-on jamais supposé la complication du vomi.ssement nerveux dans le cancer de l’estomac , parce qu’on a trouvé des vomissements sans altération organique ?
Sixième objection. — L’angine de poitrine, dit-on encore, re.ssemble beaucoup à l’asthme , et cependant des ouvertures bien faites n’ont donné aucun résultat, v L’angine de poiîrine n’est pas l’asthme, et cette maladie problématique n’est jias encore assez connue pour qu’elle puisse être elle-même une objection. Mais en attendant qu’on découvre la lésion qui la produit , nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer la complaisance avec lauelle un médecin, d’ailleurs recommandable, trace es observations d’angines de poitrine compliquées d’anévrysmes du cœur , et s’évertue à faire distinguer les symptômes de l’une de ceux de l’autre ; il n’a pas vu que ces prétendues angines n’étaient qu’une conséquence de la maladie du cœur; tant on aime les énigmes, tant on aime l’obscurité!
Septième objection. — ((La maladie, d’abord nerveuse, a fini par donner lieu à l’altération organique. n 11 faut bien avoir une atTection particulière pour les maladies nerveuses , pour faire une pareille objection. Pourquoi ne pas remonter à une influence nerveuse pour toutes les lésions locales ? Pourquoi la phthisie, le cancer de l’estomac, du foie, du pancréas, des intestins, de l’utérus, etc., ne sont-ils jias le produit d’une cause nerveuse? N’est-il pas plus raisonnable d’admettre que les symptômes qui se sont manifesté.s étaient dus à une affection organique commençante , que d’aller chercher une cause nerveuse que rien ne constate ?
Huitième objection. — « Pourquoi ne rencontrezvous pas toujours la même altération d’organe? Pourquoi les mêmes symptômes sont-ils dus tantôt à l'anévrysme du ventricule gauche, tantôt à celui du ventricule droit, tantôt à une pleurésie chronique, ou toute autre altération du poumon , etc.? »
(1) Cutp staïe est démontrée par l’ouverture des cadavres, qui constamiiieiit montrent les poumons gorgés de sang, splénisés ou hé-
11 suflit (l’avoir la plus simple notion de la structure de nos parties, et du mécanisme de nos fonctions, pour voir celle objection s’évanouir, pour ainsi dire, d’clle-mêmc. 11 est évident (pie la suffocation, (fui est le phénomène principal de l’asthme, est due à un embarras du poumon . primitif ou secondaire. L’embarras (fui se manifeste le plus fréquemment chez les vieillards est sans contredit celui qui dépend de la stase du sang dans le tissu pulmonaire, par obstacle dans la grande circulation (i). L’aorte obstruée , le sang stagne dans le ventricule gauche, dans l’oreillette du même côté, et de proche en proche dans le poumon. Alors le malade se met sur son séant, .s’apppuie sur les mains ; sa poitrine s’enfle, se dilate par de longues et fréquentes inspirations; il semble vouloir (lonner à la cavité thoracique la plus vaste capacité po.ssiblc , pour contenir l’excès de sang qu’accumtde dans le tissu pulmonaire la gêne de la circulation.
L’obstacle se trouvc-t-il au contraire primitivement dans le poumon ; le malade est-il phthisique, ou affecté de pleurésie ou de péripneumonie chronique, rachitique, etc.; la gêne de la respiration se conçoit alors bien plus facilement ainsi que l’auginentalion des cavités droites du cœur, qui ne manque pas d’avoir lieu, lorsque cet organe lutte depuis long-temps contre la difficulté qui lui est opposée; disposition (lui a fait dire à Bayle ce que nous avons cité plus haut. Ainsi il n’est pas surprenant que des lésions diverses produisent les mêmes phénomènes lorsqu’elles affectent les mêmes organes.
Neuvième objection. — Nous n’avons présenté jusqu’ici que des objections si peu solides , que le lecteur judicieux doit avoir lui-même devancé nos répliques ; mais il en est une en apparence plus embarrassante. La nature, qui nous permet d’observer les phénomènes innombrables qu’elle produit, semble s’être fait un plaisir de nous dérober les moyens qu’elle emploie sous un voile impénétrable. Telle est la cause de la périodicité dans l’asthme des vieillards. « Pourquoi, la maladie étant organique, par conséquent invariable, les malades étouffent-ils plus dans un moment que dans un autre? n Nous demanderons à notre tour si l’on a jamais songé à expliquer les paroxysmes réguliers d’une pneumonie, d’une pleurésie, ou même d’un cancer de l’estomac , ou d’une phthi.sie, etc.; s’il semble plus facile de rendre raison de la rémitence dans ces maladies, que d’une cessation momentanée des accidents dans celle qui nous occupe , et si la même cause qui produit les alternatives des premières ne peut pas occasionner dans la seconde des intermittences complètes, qui ne sont qu’un degré de plus; pourquoi, si l’on ne peut expliquer les unes , se montrer plus exigeant pour l’autre ? Cullen, comme on l’a vu , dit que l’intermittence des symptômes n’est jamais complète dans les asthmatiques , et la même a.ssertion se rencontre chez tous les auteurs qui ont écrit sur cette matière. Bosquillon, dans ses notes , va plus loin encore que le texte. Nous voyons cependant beaucoup d’individus, surtout dans les premières attaques de leurs maladies , qui présentent des intermittences parfaites. L’auteur (fue nous venons de citer (Cullen) pense que les affections organiques , agissant constamment, peuvent produire une dysp~
patisés , dans les corps des personnes mortes asthmatiques , ou , pour parler plus correctement , anévrismatiques.
née PÉRIODIQUE (i). H est vraisemblable que la cause de cette périodicité se trouve clans l’atmosphère , dont l’influence sur la respiration et la circulation est immédiate , et dont les qualités sont bien diverses selon les moments de la journée. Quanta la diflerence c{ui existe entre certaines personnes , pour l’heure de l’étoulFement, on peut conjecturer, avec cjuelque raison, que c’est à la constitution individuel e que cette clifTéi’ence est due. « Les accès d’asthme , dit encore Cullen, semblent dépendre d’un c egré de plénitude des vaisseaux des poumons (2) J d’où il est probable que la suppression de la transpiration , et la détermination moins considérable du sang vers la surface du corps, peuvent favoriser son accumulation vers le poumon, et occasionner en conséquence l’asthme. « On conçoit dès lors que le froid de l’hiver et la température de la nuit peut influer sur les intermittences de cette maladie (3). Nous ajouterons que la sécrétion du mucus bronchique, plus abondante pendant la nuit, peut opposer un obstacle de plus .à la respiration. De là les succès momentanés des expectorants , de la digitale, de lascille,des vésicants , des rubéfiants, des dérivatifs de toute espèce , des antispasmodiques excitants, tels que l’éther, etc. Tels sont, ce nous semble, les raisonnements les pins vraisemblables qu’on puisse faire sur ee phénomène, dont la cause restera probablement long-temps inconnue.
Sans doute nous n’avons pas résolu toutes les diflieuîtés, sans doute plusieurs objections peuvent encore nous être adressées ; mais , en opposât-on déplus fortes que celles qu’on vient de lire, et nos réponses ne fussent-elles point victorieuses , il n’en résultera pas moins de nos observations cette vérité que nous croyons irrécusable : « que l’asthme, chez les vieillards, est un symptôme d’une lésion organique. »
Depuis la publication de ce mémoire, un grand nombre d’objections nous ont été atlressées par divers critiques. Mais une masse de faits bien autrement imposante sont venus nous confirmer dans notre manière de penser. Nous avons pu observer dans notre vaste établissement plus d’un mtllier d’individus atteints de cette affection , et nous n’avons pas rencontré un seul cas exceptionnel j nous les avons fait voir à un grand nombre de médecins et d’élèves, et nous n’avons jamais reçu un seul démenti de la part de l’observation. D’où vient que la nature est si complaisante pour nous, si ce n’est parce que nous n’avons parlé que d’après elle ? Si nous nous étions mépris quelquefois , oserions-nous écrire ce que nous écrivons en ce moment, et qui, devant être lu sans doute par tant de témoins de nos observations, ne manquerait pas d’être taxé d’imposture? Je le répète, lorsqu’un auteur s’appuie sur un nombic de faits aussi immense que les nôtres , les critiques de cabinet devraient bien être plus réservés sur leurs assertions tranchantes.
Ce n’est pas dans un ouvrage de la natui’e de celui-ci que nous pouvons réfuter toutes les critiques qui ont été faites à ce sujet de notre opinion sur l’asthme. Qu'on nous permette cependant d’en citer et d’en combattre quelques-unes.
L’un nous a dit que l’asthme était le symptôme
de l’emphysème du poumon , et non d’une maladie du cœur. Mais alors il n’est pas une affection nerveuse, et nous avons prouvé ailleurs que l’emphysème du poumon était toujours un phénomène consécutif, même en nous appuyant sur les observations de l’auteur qui a fait celte objection.
L’autre nous a soutenu qu’il était l’effet du catarrhe chronique; mais alors il n’est point une affection nerveuse. La coïncidence du catarrhe et de l’asthme nous avait fait croire aussi, dans un temps, qu’il en était la cause ; mais alors pourquoi n’est-ce îas le ventricule pulmonaire qui est malade , mais )ien le ventricule aortique ? Si l’obstacle était dans e poumon, le ventricule droit devrait être malade, puisqu’il serait alors chargé de vaincre cet obstacle.
Lorsque l’orifice aratique est rétréci, au contraire, le ventricule gauche s’hypertrophie, le sang stagne de proche en proche dans le poumon et dans les bronches , il finit par déterminer de véritables inflammations. Le catarrhe n’est donc qu’un effet consécutif. Un troisième a dit que, puisque Corvisart avait cherché à établir la différence des maladies du cœur et de l’asthme , il était inutile de chercher à prouver le contraire. Certes, je professe pour Corvisart une grande estime , c’est un des esprits les plus positifs qui aient existé en médecine; mais c’est précisément parce qu’il a cherché à distinguer ces deux maladies, que j’ai fait qion mémoire; mon travail eût été inutile s’il avait émis les mêmes propositions que les miennes.
La maladie a commencé par les poumons. Cela peut arriver souvent ainsi. Cela a lieu pour les rachifi((ues ; mais pourquoi, dans la très-grande majorité des cas, est-ce le ventricule gauche qui est malade ? Lorsque le poumon est affecté le*premier, c’est le ventricule droit qui doit être et qui se trouve en effet altéré.
Enfin on a guéri des asthmatiques : d’abord c’est douteux; et je sais que l’exemple cité par Ducamp est faux, puisque le malade n’est pas guéri. Mais, le fût-il, qu’est-ce que cela prouve, sinon qu’on peut guérir de cette maladie?
Georget, qu’une mort prématurée a ravi à la science, a aussi combattu notre manière de voir; mais nous ferons Observer que les observations qu’il cite ne sont pas complètes et partant point concluantes.
Quant à celles où l’on n'a l’ien trouvé, il est fort extraordinaire que, depuis douzeans que notre mémoire est publié, on n’en ait encore trouvé qu’une seule. Que peut-elle prouver, sinon qu’on a mal cherché ?
Je ne parle pas de celle de M. Bricheteau insérée dans les archives de novembre 1825, qui ne prouve nullement que l’asthme soit une lésion nerveuse, puisqu’il existait de nombreuses altérations pathologiques.
Par toutes ces raisons, je persiste, dans ma conclusion, que l’asthme chez les vieillards n’est point une affection nerveuse.
La respiration inégale, entrecoupée,intermittente, fournit peu de signes diagnostiques ; elle annonce une vicieuse conformation du thorax, de la gêne dans la circulation pulmonaire, des affections morales tristes, des maladies du cœur ou du poumon, ou des maladies éloignées qui exercent quelque
(1) Nous possédons une observation qu’il serait trop long de citer Ici , dont le sujet éprouvait des convulsions et beaucoup d’autres symptômes qui revenaient depuis plusieurs années d’une manière périodique. A l’ouverture, nous trouvâmes un cancer de la grosseur d’un œuf, dans la substance du cerveau.
(2) On voit combien il était voisin de la vérité.
(3) On nous demandera peut-être pourquoi les malades eberebent à respirer un air frais; pourquoi ils ouvrent leurs fenêtres et en paraissent soulagés. Nous ne voulons pas nous jeter dans lecbamp sans borne des conjectures; nous dirons seulement que le soulagement qu’ils éprouvent est infiniment peu de chose et très-fugitif : ne serait-il pas dû à la diminution de la chaleur intérieure de la poitrine ?
SÉMÉIOLOGIE.
inlliu'iicc sur l’acte respiratoire, mais principalement (|uel(pics maladies des or^janes de l’innervai ion et particidièremcntdu cerveau ; enfin, la terminaison par la mort des maladies aigues.
L’oreille nue distingue f|uclquefois dans les maladies des bruits particuliers fjuc fait entendre la respiration. C’est ainsi que la respiration est sifflante dans les affections organiques du cœur et des gros vaisseaux. Corvisart avait observé que dans l’anévrysme de l’aorte, lorsque ce vaisseau dilaté comprimait la trachée-artère, la respiration était ordinairement silllante. On l’observe encore dans d'autres malailies thoraciques. Dans le commencement de l’angine membraneuse des enfants ou croup, la respiration est fréquemment sifflante, elle fait même entendre alors un bruit particulier qu’on a comparé inexactement au cri du coq ou au bruit rendu par un tube d’airain. Il paraît que, dans la plupart des cas, le sifflement est dû au rétrécissement des conduits aériens par une cause mécanique ou toute autre. Je dis toute autre, car il est incontestable que certains spasmes produisent le resserrement du larynx , le sifflement, et même l’aphonie. C’est ce que j’ai eu l’occasion d’observer souvent chez des jeunes gens très-timides.
La respiration est suspirieuse dans quelques névroses et dans les maladies de l’encéphale.
Elle est luctueuse ou plaintive lorsque le malade souffre profondément , qu’il soit dans le délire ou qu’il jouisse de toute sa raison ; mais cette espèce ( e respiration a le plus souvent lieu dans les maladies aiguës du poumon.
Le stertorest un signe de compression cérébralej il a lieu dans les hémorrhagies de l’encéphale, dans les congestions violentes ( coup de sang), dans les ramollissements, dans toutes les maladies de cet organe qui entraînent l’état carotique. Il parait être le résultat d’une contraction particulière ou de la compression des voies aériennes. U survient vers la fin des maladies aiguës qui se terminent d’une manière funeste. Le ronflement , qui a son siège dans les fosses nasales lorsqu’il est pathologique , dépend des mêmes causes, et, de plus, de polypes ou d’autres tumeurs développées dans les fosses nasales; de corysas très-violents, etc.
La respiration offre différents bruits dans l’hydrothorax, le catarrhe, l’hémoptysie, etc.
L’air expiré fournit quelques signes qu’on ne doit pas négliger. Il est chaud et quelquefois brûlant dans les maladies inflammatoires, et surtout dans celles qui occupent les organes de la respiration.
Il est froid lorsque dans les maladies les poumons n’exécutent plus leurs fonctions qu’avec la plus grande difficulté : c’est ce qu’on remarque dans les catarrhes, dans les pneumonies qui se terminent d’une manière fatale, et généralement dans toutes les agonies.
L’air est souvent fétide dans l’état physiologique ou plutôt dans l’état habituel , chez les vieillards , chez les personnes qui digèi-ent mal , chez celles qui ont les dents gâtées.
Dans l’état pathologique , il est le signe de la suppuration du poumon , de la gangrène de cet organe ou de celle du pharynx et du larynx ; il offre cette odeur dans les inflammations adynamiques, etc. Il est douceâtre dans certaines gastro-entérites, et chez les enfants qui ont des vers.
Les abcès de la bouche, le scorbut, l’usage du mercure, rendent aussi 1 haleine fétide. L’air expiré devient fetide et cadavéreux a l’approche de la mort, dans la plupart des maladies; il indique une prostration extrême des forces.
Les signes diagnostiques fournis par cette fonction, ainsi que tous les autres, doivent être réunis en certain nombre pour acquérir quelque valeur.
Voyons maintenant les signes que l’on obtient par le nouveau mode d’exploration.
Le cylindre évasé à son extrémité en forme d’entonnoir est celui dont on doit se servir pour l’exploration de la respiration. Appliqué sur la poitrine tl’un homme sain, il fait entendre un murmure léger très-distinct, qui indique l’introduction de l’air dans les cellules du poumon et son expulsion. Le creux de l’aisselle et l’espace compris entre la clavicule et le trapèze sont les points où il a le plus de force; on l’entend d’ailleurs sur tous les points du thorax. Le bruit de la respiration offre un caractère particulier à l’origine des bronches; l’air semble passer dans un couloir plus vaste que les cellules pulmonaires; il semble quelquefois attiré du cylindre et refoulé dans ce tube. Ce n’est qu’au bout de quelques secondes qu’on peut bien juger de la respiration : les vêtements n’empêchent pas de l’entendre; on peut en dire autant de l’embonpoint et de l’infiltration des parois de la poitrine; ce qui donne au stéthoscope une supériorité marquée sur la percussion. La respiration est d’autant plus sonore qu’elle est plus fréquente. Chez les enfants, elle est très-sonore; elle offre même dans cet âge un bruit particulier, c’est la respiration puérile. Elle varie chez l’adulte ; elle s’entend fort peu chez les sujets qui respirent lentement ; ceux-là sont ordinairement peu sujets à la dyspnée. Quelques individus ont la respiration bruyante et conservent jusqu’à la vieillesse la respiration puérile. Ce sont en général des femmes et des personnes nerveuses; elles s’essoufflent facilement.
Dans quelques cas pathologiques , la respiration prend le caractère puéril : cela se remarque lorsqu’un poumon ou une partie de poumon est devenue imperméable à l’air. La respiration la plus bruyante à l’oreille nue ne se fait pas entendre pour cela plus fortement dans la poitrine , excepté lorsqu’il existe du râle, ou du sifflement, etc. , le bruit de la respiration ayant ordinairement lieu dans les fosses nasales ou l’arrière-bouche.
Lorsque la respiration s’entend distinctement et à peu près également dans toute la poitrine , il n’existe ni épanchement ni engorgement; si elle cesse de se faire entendre dans un point quelconque, ce point est imperméable à l’air. L’absence du son par la percussion indique la même chose , et coïncide presque toujours avec l’absence de la respiration.
La pneumonie présente trois degrés : le premier est caractérisé par une sorte d’engouement, le tissu pulmonaire est encore crépitant; dans le deuxième, l’air ne pénètre plus ce tissu , c’est l’hépatisation rouge ; dans le troisième, la partie hépatisée entre en suppuration, c’est l’hépatisation grise. Ces trois degrés peuvent se rencontrer réunis. Le passage de l’un à l’autre de ces degrés peut se reconnaître par des points d’un engorgement plus avancé au milieu d’un tissu moins engorgé. La péripneumonie commence ordinairement par la partie inférieure du poumon qu’elle finit par envahir entièrement. Dans la résolution de l’inflammation, le poumon reprend sa perméabilité à l’air; le tissu est seulement plus humide que dans l'état naturel; il présente une ^ teinte jaune et légèrement verdâtre ; il ne suinte plus de pus. Les signes généraux ne suffisent pas pour caractériser la péripneumonie. La percussion même ne suffit pas dans quelques circonstances. Le cylindre indique l’engorgement dans tous les cas et
ses degrés divers. Dans le premier degré, la respiration s’entend encore dans le point alFccté, que le son soit mat ou non j elle est cependant moins foi'te que dans les autres parties de la poitrine j elle est accompagnée d’une espèce de crépitation qui est le signe pathognomonique de ce premier degré, c’est le râle crépitant. Il suffit de l’avoir entendu une fols pour le reconnaître. Le deuxième et le troisième degré se reeonnaissent à l’absence totale de respiration. Toutefois la respiration s’entend fortement dans la division des bronches où elle semble s’arrêter, c’est la respiration bronchiqzte. On entend quelquefois un râle muqueux plus ou moins marqué, il existe quand le catarrhe complique la péripneumonie. La respiration redevient quelquefois puérile. Dans la résolution, le cylindre apprécie les progrès de la guérison. Le murmure d’expiration est déjà sensible lorsque le son est encore mat. Tous les jours ce murmure devient plus marqué. La percussion ne fait reconnaître la résolution que quelques jours plus tard.
Du côté droit la respiration est sensible malgré la présence du foie; il suffit qu’une partie même fort mince du poumon pénètre entre les côtes et le diaphragme refoulé par le foie, ce qui donne à l’auscultation la supériorité sur la percussion. Du côté gauche, si l’estomac, distendu par des gaz, refoule lediapliragme, la percussion donne un son clair; mais l’absence de respiration rectifie le jugement et fait reconnaître l’erreur. L’auscultation est encore supérieure dans les cas d’embonpoint, d’infiltration, de rachitisme et de flaccidité des téguments, et dans beaucoup d’autres qu’on pourra lire dans l’ouvrage de Laennec. L’auscultation ne doit pas faire négliger la percussion; leur emploi successif donne, dans les cas douteux, des certitudes que l’une des deux n’eùt pu seule faire acquérir.
La gangrène du poumon est un cas tort rare; elle est circonscrite ou non circonscrite. Le tissu pulmonaire [)lus humide, plus facile à déchirer que dans l’état naturel, offre la densité du premier deré de la péripneumonie. Sa couleur varie depuis le lanc sale jusqu’au vert foncé, presque noir, avec un mélange de brun noirâtre ou jaune terreux ; quelques points ramollis tombent en déliquium. Un liquide sanieux trouble, d’un gris verdâtre et d’une fétidité gangréneuse insupportable, s’écoule des parties altérées qu’on incise. Le tissu pulmonaire sain se perd insensiblement dans celui qui est affecté, ou il en est séparé par un engorgement inflammatoire. La gangrène partielle peut se développer dans toutes les parties du poumon ; elle doit être considérée sous l’état d’eschare, de sphacèle déliquescent, et celui d’excavation formée par le ramollissement complet et l’évacuation de la partie gangrénée. L’eschare gangréneuse peut se faire jour dans la plèvre et devient la cause d’une pleurésie ordinairement accompagnée d’un pneumo-thorax. Quelquefois la cavité pénètre en même temps dans la plèvre et dans les bronches. Les excavations gangréneuses produisent la pectoriloquie , comme les excavations tuberculeuses. Quand elles communiquent en même temps avec la plèvre et les bronches et qu’elles ont déterminé la pléurésie avec pneumo-thorax, elles donnent lieu au tintement métallique.
L’emphysème du poumon est peu connu ; il est .assez commun; il donne lieu à l’agrandissement inégal des cellules pulmonaires ; elles varient alors depuis la grosseur d’un grain de millet jusqu’à celle d’une fève de haricot; elles ne dépassent pas ordinairement la surface du poumon , mais quelquefois
elles y forment une légère saillie. Dans ce dernier cas le poumon paraît vésiculeux , comme celui de.s batraciens. Dans un plus haut degré les vésicules aériennes se rompent , il se fait dans le tissu cellulaire un véritable épanchement d’air qui donne lien à des phlyctènes irrégulières plus ou moins volumineuses ; elles peuvent atteindre le volume d’un œuf, et se déplacent facilement sous le doigt. Les poumons ainsi emphysémateux, au lieu de s’affaisser lorsqu’on les sort de leur cavité, semblent s’échapper avec violence , ils sont moins compressibles et plus durs qu’à l’ordinaire , la crépitation est d’une nature particulière; ils sont plus légers, plus secs que dans l’état sain. Les signes généraux de cette maladie sont équivoques ; l’auscultation jointe à la percussion donne des signes certains de sa pré- .sence. La respiration ne s’entend pas, et la poitrine rend cependant un son très-clair ; si la respiration s’entend, elle est faible, et les points où elle se fait entendre varient d’un moment à l’autre. Si la maladie est légère, on entend quelquefois un râle qui ressemble au cliquetis d’une petite soupape, il est rare et non continu. Cette lésion peut être confondue avec le catarrhe pulmonaire et le pneumothorax; nous verrons plus tard comment on peut les distinguer.
Des productions accidentelles développées dans le poumon. Lorsque les tumeurs sont volumineuses, le cylindre les indique par l’absence de respiratior dans le lieu qu’elles occupent. Si elles sont petites, et le poumon sain dans l’intervalle, le cylindre n’in dique rien : c’est ainsi que pour les tubercules cru? et disséminés, et dont les intervalles sont sains, il ne donne pas plus de signes que la percussion. Les tumeurs pourraient être reconnues sous le sternum, par l’absence de la respiration, qu’on entend parfaitement dans l’état sain. Des kystes volumineux se développent parfois dans le poumon , le cylindre peut les faire soupçonner. On peut en dire autant des hydatides ou acéphalocystes. Des productions cartilagineuses, osseuses, pétrées, crétacées, se rencontrent .souvent dans le poumon : lorsqu’elles sont peu volumineuses , elles ne peuvent pas même être présumées par l’auscultation.
Les méla7ioscs sont une espèce de cancer des moins communs, qui se présentent .sous divers états, mais (jue nous ne décrirons pas ici, vu que l’auscultation ne fournit aucun signe pour les reconnaître.
Les encéphaloïdes du poumon sont une espèce de cancer des plus communs, que le cylindre peut indiquer simplement; lorsqu’elles sont volumineuses. Par celte raison , nous les passerons sous silence.
La respiration fournit quelques signes pour reconnaître les tubercules simples; et bien qu’ils soient équivoques , ils ne doivent pas être dédaignés. Si les tubercules sont accumulés dans un seul endroit , le son est mat, et la respiration nulle. La respiration est sonore aux endroits qui correspondent à ces excavations ; même quand le son est mat par la percussion, le murmure qui existe dans l’état naturel ne se fait pas entendre dans ce dernier cas. L’expiration produit un bruit plus fort que l’inspiration , chez les individus qui ont des excavations profondes. Ce signe annonce qu’une caverne vide, existant au milieu d’un ti.ssu crépitant , communique avec les bronches par une seule ouverture ou par un petit nombre.
La pleurésie peut être reconnue par les symptômes généraux, locaux; et les signes que fournit la percussion ont fort peu de v.aleur dans cette inflammation. L’auscultation en fournit de bien plus cer-
SÉMÉIOLOGIE. 91
t;iin.s pour roconnnîire l’épanchomcnt pleuiTliquo et sou aboiulauce. Ces slj^ues sont une {fraude diiiiiuution , ou l’absence totale de la respiration, la disparition et le retour de Végophonio. Si l’épancheluent est prompt et abondant, la respiration cesse ou ne s’entent! qu’à trois travers de doigft de la colonne vertébrale, et avec moins de force que du côte opposé. C’est un sigfne certain (s’il survient après quelques heures de maladie) d’nn épanchement abondant. Dans la péripneumonie, l’absence de la respiration est plus {fraduelle, plus inéfjale , et précédée d’un rfde crépitant. Lorsque la cessation de la respiration est totale et absolue, c’est un mauvais siffiie; la pleurésie passera à l’étal chronique. Chez les entants et les individus bien constitues, cet accident a rarement lieu : la respiration continue à se taire entendre quoique léffèrement, mais mieux vers la racine du poumon. Le son reste mat, quand la respiiation recommence à se taire entendrej elle est quelquefois puérile du côté sain quand l’épanchement est peu considérable. L’ordre dans lequel la respiration recommence à se faire entendre , est celui-ci : la partie moyenne du dos, la partie antérieure et supérieure du thorax , le sommet de l’épaule , sous l’omaplate, le côté, et les parties inférieure, antérieure et postérieure. Cet ordre est quelquefois interverti par la présence des adhérences qui permettent à la respiration de se faire entendre pendant tout le cours de la maladie, dans les endroits correspondants.
Ces signes de résolution sont souvent très-lents dans leur apparition successive. Le côté affecté est ordinairement dilaté) cette dilatation disparaît aussi avec l’épanchement. Nous verrons plus tard que l’égophonie n'est pas un signe certain d’un épanchement moyen. Il est des pleurésies dans lesquelles le côté aflécté ne redevient jamais sonore, quoique la maladie soit bien terminée) la poitrine est manifestement plus étroite de ce côté, les côtes sont plus rapprochées, et l’épaule est plus basse que celle du côté opposé. La respiration n’est pas sensiblement gênée. Cet état est dû à la formation d’une fausse membrane épaisse, couenneuse , qui enveloppe le poumon et l’empêche de se dilater, et finit par devenir fibro-cartilagineuse. Le son mat par la percussion et l’absence de respiration , partout ailleurs qu’à la racine du poumon, doit faire reconnaître cet état. Dans ce cas, le poumon ressemble parfaitement à la chair musculaire.
La gangrène de la plèvre est une maladie fort rare ) l’auscultation ne saurait la faire reconnaître. La pleurésie circonscrite pourrait être présumée par ce moyen , en y joignant surtout l’étude des symptômes généraux.
Vhydrothorax idiopathique est beaucoup plus rare qu’on ne croit. Elle n’existe ordinairement que d’un seul côté. Les signes sont les mêmes que pour la pleurésie. Les symptômes généraux et la marche de la maladie peuvent seuls la faire distinguer de la pleurésie chronique.
Vhydrolhorax symptomatique est très-commune, et donne lieu à ces mêmes signes, qui ne se manifestent d’ailleurs que peu de temps avant la mort.
Des productions accidentelles de la plèvre peuvent déterminer un épanchement) le cylindre fera reconnaître l’épanchement séreux, mais non l’altération qui l’occasionne. On peut en dire autantde l’épanchernent sanguin. Les corps solides développés dans la plevre pourraient être reconnus, à l’absence de la respiration survenue lentement , graduellement, et non subitement , comme dans la pleurésie et l’hy- <lrot borax , à l’absence du rdlc crépitant qui carac-
térise la péripneumonie, et à la présence de la respiration à la racine du poumon.
Les hernies intestinales diaphragmatiques seraient fort aisées à reconnaître à l’absence de la respiration, au bruit des borborygmes. Celles du poumon à travers les muscles intercostaux fvmrraient aussi être reconnues au bruit occasionné par la pénétration et la sortie de l’air.
Les symptômes du pneumo-thorax , quelles que soient sa nature et sa cause, sont fort obscurs et peu connus. Le véritable signe de celte affection se trouve dans la comparaison des résultats obtenus par l’auscultation et la percussion. Lorsque la poitrine résonne mieux d’un côté que de l’autre, et que la respiration ne s’entend pas du côté sonore et s’entend bien de l’autre , il y a pneumo-thorax. La respiration se fait toujours entendre légèrement à la racine du poumon : ce phénomène sert à distinguer cette maladie de l’enqahysème du poumon. Dans ce dernier, l’absence de la respiration n’est jamais aussi complète, elle s’entend d’une manière variable dans certains points, et s’accompagne d’un râle léger, qui n’a pas lieu dans le pneumo-thorax. D’ailleurs l’épanchement d’air dans la plèvre est promptement mortel , les progrès de l’emphysème sont fort lents.
Exploration du râle. Laennec entend par râle tous les bruits produits par le passage de l’air à travers les liquides contenus dans les bronches ou le tissu pulmonaire) ils sont très-variés) on peut en distinguer quatre espèces principales : 1° le râle humide ou crépitation; 2“ le râle muqueux ou gargouillement; 3® le râle sec, sonore, ou ronflement; 4° le râle sibilant , ou sifflement. Nous avons parlé du râle crépitant; on ne l’observe que dans la péripneumonie, l’œdème du poumon, et quelquefois dans l’hémoptysie. Le râle muqueux, ou gargouillement , est le râle des mourants : c’est le seul qu’on puisse entendre à l’oreille nue) le cylindre le fait entendre dans quelque partie du poumon que ce soit. Le râle sonore, sec, ou ronflement ,coi\si&ic dans un son plus ou moins grave, et quelquefois extrêmement bruyant, qui ressemble au ronflement, au son d’une corde de basse, et quelquefois au roucoulement de la tourterelle) il est circonscrit , et n’a lieu que dans des fistules pulmonaires ou dans des tuyaux bronchiques dilatés. Sa cause est difficile à déterminer. Le râle sibilant , sec ou sifflement, tantôt prolongé , aigu, grave , sourd ou sonore, tantôt de courte durée, ressemble aux cris des petits oiseaux, au cliquetis d’une petite soupape, etc., etc. : ces diverses espèces existent à la fois, ou se succèdent à divers intervalles. Il est dû à une mucosité peu abondante, mais très-visqueuse. Lorsque le cylindre est appliqué directement sur le point où le râle a lieu, une sorte de frémissement léger se communique à l’instrument. Ce frémissement ne se fait point sentir, si le point où le râle existe est éloigné du stéthoscope. Le râle muqueux et le râle crépitant s’entendent moins loin que les deux autres. Le râle oflre d’ailleurs une foule de variétés impossibles à décrire et que l’exercice apprendra. L’ouïe apprécie le volume des bulles d’air qui traversent les liquides contenus dans le poumon , et sous ce rapport le râle est très-gros , gros, moyen, petit ou menu; il est abondant ou rare selon la quantité des bulles, etc. Le râle muqueux est plus souvent gros, le râle crépitant menu.
L’œdème du poumon est une infiltration de sérosité dans le tissu pulmonaire, portée à un degré telle qu’elle diminue sa perméabilité à l'air) le poumon est d’un gris pâle , exsanguin, plus pesant, plus dense que dans l’état naturel, et ne s’affaisse pas) il est encore crépitant, conserve un peu l’impression
du doigt, et, si on l’incise, laisse écouler une sérosité abondante, presque incolore, légèrement fauve, transparente , à peine spumeuse. Les symptômes de cette maladie sont très-incertains. Par le cylindre la respiration est obscure et le râle crépitant se fait entendre comme dans le premier degré de la péripneumonie 5 pour distinguer ces deux affections, il faut donc le concours des symptômes généraux. La complication de cette maladie avec l’emphysème en rend le diagnostic fort obscur j il en est de même avec la péripneumonie.
U apoplexie pulmonaire est tres-communc , elle est le résultat d’une exhalation sanguine dans le parenchyme pulmonaire ; son symptôme principal est l’hémoptysie, et ses caractères anatomiques sont un endurcissement fortement hépatique, partiel, d’un à quatre pouces euhes , circonscrit , dur à sa circonférence comme au centre j la substance pulmonaire contiguë est pâle, saine et crépitante 5 la partie engorgée d’un rouge foncé, noirâtre, d’une couleur tout-à-fait homogène, offrant des granulations plus fortes que dans l’hépatisation j quelquefois le centre est ramolli et présente un caillot de sang pur. On rencontre quelquefois deux ou trois engorgements semblables , sur le même sujet. La percussion ne peut pas faire distinguer toujours cette lésion , qui peut être profondément située j l’absence de la respiration et le râle muqueux ^ dont les bulles paraissent très-grosses, semblent se dilater en parcourant les bronches et se rompre par excès de distension , sont deux signes non équivoques que donne le stéthoscope.
Dans l’hémoptysie bronchique , le meme râle existe, mais on entend la respiration partout.
Le râle fournit plusieurs signes dans la phthisie pulmonaire. Lorsqu’il existe une excavation ulcéreuse , encore remplie en partie de matière tuberculeuse ramollie etcommuuiquant avec les bi onches, il existe un râle muqueux qui ne s entend que dans les points correspondants de la poitrine. Ce signe précède la pectoriloquie de plusieurs jours et meuie de plusieurs semaines. La toux produit le même phénomène 5 et lorsque la matière tuberculeuse est très-ramollie , on entend la fluctuation et meme une espèce de D/ifewc/it. Dans quelques cas on entend un véritable glouglou j ejui annonce des cavités anfractueuses, communiquant entre elles par des conduits plus longs que larges.
Le catarrhe qjuimonaire peut être reconnu par les résultats de l’auscullatiou réunis à ceux de la percussion. Le râle est un des principaux signesde cette maladie; il est très-bruyant, meme des le principe. Il est sonore , grave , parfois sibilant. A mesure que la sécrétion bronchique uevieut plus abondante, le gargouillement o\i râle muqueux ne fait entendre ; il diffère du râle des mourants en ce qu’il est un peu moins fort , et qu il permet cl entendre la respiration. Le râle peut faire apprécier l’étendue de la partie affectée; en effet, il est circonscrit quand la maladie est partielle, et s entend dans toute la poitrine si elle est générale. Ce dernier cas est fort rare. La respiration est suspendue dans le lieu affecté, ce qui est dû à l’obstruclion des rameaux bronchiques par le mucus pulmonaire. Cet état n’est souvent que momentané. En percutant la poitrine, elle résonne dans cet endroit ; ce signe distingue ce cas de la péripneumonie ; mais il est commun avec l’emphysème et le pneumothorax : les caractères de ce dernier ne peuvent donner lieu à aucune erreur. L’emphysème pourrait être confondu avec le catarrhe, si ce n’était que c’est une maladie sans fièvre, peu grave et essentielle-
ment chronique. Au reste, dans le catarrhe, la respiration n’est suspendue que pendant un temps fort court; lorçqu’elle parait, elle est plus forte, quelquefois puérile , ce qui s’entend sur tous les points où la respiration peut être entendue. Il existe dans des régions diverses différentes espèces de râle, surtout le râle muqueux. Dans l’emphysème, le râle est rare et faible , semblable au cliquetis d’une petite soupape ; la suspension de la respiration est beaucoup plus longue; les points où elle ne s’entend pas sont plus étendus ; la respiration est faible là où on peut l’entendre.
Le crouq) et la coqueluche n’ont pas été observés par Laennec.
hQ catarrhe chronique , qui ressemble tant à la phthisie , peut être reconnu lorsque , après avoir suivi le malade pendant un certain temps, il ne présente ni la pectoriloquie , ni le gargouillement, ni l’absence constante de respiration, ni la respiration trachéale. Le catarrhe chronique peut être humide ou sec : le premier peut être muqueux, c’està-dire avec crachats épais et opaques ; ou pituiteux, avec crachats filants, incolores, transparents. Dans le catarrhe muqueux , le l’âle est muqueux et la respiration parfois /3Mér//e. Dans \c pituiteux , \e râle est sibilant ou sonore, et la respiration rarement jJuérile, Le catarrhe sec reconnaît les mêmes signes que l’emphysème du poumon, auquel il donne souvent naissance.
Le raie trachéal est celui qui se passe dans le larynx , la trachée-artère et l’origine des troncs bronchiques. Il est le seul qu’on puisse entendre à l’oreille nue: à l’aide du cylindre, il prend presque toujours le caractère muqueux; quelquefois pourtant il est sonore , grave ; il fait d’ailleurs entendre des bruits variables et un frémissement qui indique sa proximité; quand il est fort, il indique une hémoptysie grave, ou un paroxysme du catarrhe des vieillards. On l’observe chez les agonisants.
Le tintement métallique., qui ressemble parfaitement au bruit que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine que l’on frappe légèrement avec une épingle, ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable, se fait entendre quand le malade respire , parle ou tousse. Il dépend toujours de la résonnance de l’air agité parla respiration, la toux ou la voix, U la surface d’un liquide qui partage avec lui la capacité d’une cavité contre nature. Il ne peut exister que dans deux cas : 1" dans celui de la coexistence d’un épanchement séreux ou purulent dans la plèvre avec un pneumo-thorax; 2“ lorsqu’une vaste excavation tuberculeuse est à demi pleine d’un pus très-liquide.
Percussion du thorax.
Les auteurs sont dans l’usage de renvoyer les signes fournis par la percussion à l’examen de l’habitude extérieure du corps ; mais ces signes appartiennent d'une manière si rigoureuse aux maladies de la respiration et de la circulation, que nous croyons devoir les exposer immédiatement après ceuxque nous fournit l’auscultation. D’ailleurs, peu importe l’ordre dans lequel ces signes sont exposés; l’important c’est qu’ils le soient.
La percussion du thorax est un des moyens investigateurs les plus sûrs et les plus précieux entre les mains des médecins qui savent l’employer avec habileté.
Dans l’état naturel , le son que donne la pei'cussion est en général un peu plus obscur dans la région du cœur , dans celle du foie , sur le trajet de
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1.1 colonne vertébrale et sur les omoplates. L’embonpoint obscurcit le son, ainsi que l’infiltration des parois thoraciques.
Si dans un des points du thorax le .son obtenu est évidemment mat comme celui que donnerait la percus.sion de la cuisse ou approcliant , on devra conclure qu’il y a maladie dans cet endroit. La lésion est d’autant plus étendue que le .son est mat dans un plus grand espace. La matité du son prouve que l’air ne pénètre plus dans le tissu pulmon.aire , ou qu’un corps solide ou liquide s’est interposé entre le poumon et les parois du thorax. Pour distiiiguer quelle est la nature de la cause qui produit cette matité, il faut percuter le malade dans des positions diverses ,• si , en changeant de position , le son mat varie de région , s’il occupe toujours les points les plus déclives, et le son clair toujours les parties les plus élevées, on conclura que la cause est un liquide. Il existe cependant une exception à cette règle, c’est que le liquide peut être retenu par (les adhérences anciennes , et ne pas suivre les lois de la pesanteur.
Cependant si le son reste constamment mat, quelle que soit la position que l’on donne au thorax , on doit conclure que l’obstacle est de nature solide.
On a dit que dans la pleurésie le son était plus ou moins obscur 5 cela peut être vrai lorsqu’il se forme un épanchement, ou lorsque des couches albumineuses ont singulièrement épaissi les parois du thorax, ce qui est rare. Dans les autres cas, la pleurésie ne donne pas lieu au son mat de la poitrine. Ce son mat appartient surtout à la pneumonie.
Dans les premiers jours d’une pneumonie, lorsque l’air pénètre encore dans les cellules pulmonaires, le son n’est point encore mat; mais vers le second ou le troisième joui , le son commence à s’obscurcir. Vers le quatrième jour le son est percussi femoris instar. Ce phénomène se manifeste d’autant plus rapidement que la maladie marche avec plus de violence et d’intensité. Le son redevient clair à mesure que la résolution .s’opère, c’est-à-dire à mesure que l’air recommence à pénétrer dans le poumon.
On a avancé qu’on obtenait les mêmes résultats de la percussion dans la cardite et dans la péricardite, mais ces prétentions ne sont pas fondées. Ce signe est fort incertain dans ces maladies.
On croit avoir observé que dans quelques phlegmasies aiguës de la peau le son était obscur avant la manifestation de l’éruption, mais à quoi raisonnablement attribuer ce phénomène ? Le son redevient clair, dit-on, après que l’éruption a paru. Ce son mal aurait-il aussi lieu après la guérison plus ou moins rapide de quelques malades chroniques de la peau ? Cela peut être, .s’il est survenu quelque épanchement ou quelque maladie aiguë ou chronique du poumon.
Ainsi le son mat a lieu quelquefois dans la pleurésie, ordinairement dans la pneumonie, lorsqu’il existe dans le poumon une agglomération très-dense de tubercules , de granulations ; un cancer de cet organe, une mélanose étendue, une tumeur accidentelle, des calculs, des kystes, un œdème; etc.; un épanchement séreux , sanguinolent, purulent : on l’observe dans les anévrysmes du cœur, dans l'hydrothorax.
Il est quelques circonstances où le son est plus clair que dans l’état naturel. Dans l’emphysème du poumon, dans le pneumo-thorax , et même dans (Quelques phthisies qui ont produit des excavations etendues du poumon , et qui ont déterminé une
émaciation considérable ; lorsque l’estomac et les intestins distendus par des gaz ont refoulé le diaphragme, on observe celte anomalie.
Lorsqu’on imprime une légère secousse à la poitrine d’un malade, on entend quelquefois une espèce de fluctuation , qui ressemble assez exactement au bruit que fait entendre une bouteille à demi remplie. Ce bruit indique l’existence d’un épanchement de liquide et d’air dans la cavité de la plèvre. Les deux fluides se partagent alors à peu près cette cavité. Lorsque l’un des deux prédomine beaucoup, ce son n’a pas lieu; à plus forte raison lorsqu'il existe seul. L’estomac à demi rempli de liquides et de gaz rend un bruit analogue, mais cependant facile à di.stinguer au moyen du cylindre, et surtout à l’aide des autres signes de la maladie.
Nous parlerons de la mensuration de la poitrine, en traitant de l’habitude extérieure du corps.
Quant aux signes fournis par la pression abdominale , nous n’avons rien à ajouter à ce que nous avons dit en parlant de la manière d’examiner les malades.
Phénomènes accessoires de la respiration , considérés comme signes diagnostiques.
Dans les maladies le rire dépend fréquemment d’une lésion cérébrale, mais difficile à déterminer; elle est la même que celle qui produit le délire; puisque le rire, lorsqu’il n’est pas excité par une cause ordinaire, morale ou physique, est un signe de délire. Cette observation n’avait pas échappé à un homme bien remarquable ; sourd-muet de naissance , et cependant doué d’une .sagacité extraordinaire. On demanda à Massieu .s’il avait des frères et des sœurs, il répondit qu’il en avait; et comme on s’informait de leur caractère : « Ma sœur^ dit-il, rit sans motif; » ce qui est le type de l’idiotisme. Rien n’annonce, en efi’et, l’imbécillité d’une manière plus certaine que ce rire hébété perpétuel.
Les personnes qui se complaisent dans les détaihs exubérants ont distingué des rires d’un grand nombre d’espèces ; le rire à voix basse ou ricanement , le rire bruyant ou souoi'e , le rire modéré, pa.ssager, fugace, persistant, entrecoupé, continu, redoublé, véhément, gai, joyeux, franc ou affecté, malin, moqueur, etc. Nous pensons que ces distinctions n’ont rien de bien utile pour l’art.
Le rire n’est presque jamais un signe d’une lésion des organes qui l’exécutent, mais presque toujours celui des organes qui le commandent.
On le remarque principalement dans les névroses* on sait que les femmes hystériques éprouvent des accès de rire involontaire , comme des accès de tristesse et de larmes : les hypocondriaques présentent aussi ce phénomène, ainsi que les maniaques.
Le bâillement est le signe précurseur de la plupart des maladies aiguës ; il précède aus.si presque toutes les névroses. Il annonce les attaques de goutte, d’hystérie, d’épilepsie, d’hypocondrie; on l’observe fréquemment dans les premiers mois de la grossesse. Il se montre assez souvent dans les maladies aiguës du cerveau et de ses dépendances, et dans les affections sympathiques de cet organe. On a pensé que le bâillement était sollicité paV la difficulté de la circulation pulmonaire, qu’il faisait cesser au moins momentanément : quoi qu’il en soit, le bâillement n est point donne comme un si^ne direct des maladies des organes respiratoires. ^
L eternument se présente assez souvent dans l’inflammation de la pituitaire , dans l’imminence de l’apoplexie , dans la congestion cérébrale , dans la
période d’iucubalion de certaines éruptions aigues , et principalement de la rougeole. Enfin tout ce cjui détermine une irritation de la pituitaire peut occasionner réternument, et l’afllux du sang produit cet eflet.
Comme la plupart des signes précédents, le hoquet est bien plutôt un phénomène cérébral qu’un symptôme d’une lésion de la l'espiration. 11 est presque toujours sympathique. Les hystériques , les hypocondriaques y sont surtout exposés; il se montre dans l’aménorrhée; il caractérise quelquefois à lui seul des accès de fièvres intermittentes. Il est souvent produit par l’irritation de l’estomac , par des vers , par des substances dépravées, accumulées dans ce viscère; on l’observe dans la péritonite arrivée à une période fâcheuse, dans la hernie étranglée , enfin dans les intlammations violentes des organes digestifs. Il suit quelquefois la suppression d’un exutoire, d’un exanthème; les grandes opérations chirurgicales , les hémorrhagies abondantes peuvent être accompagnées de ce fâcheux symptôme.
La toux, avons-nous dit , a été distinguée en idiopathique et en sympathique. Si elle est quelquefois sympathique, elle est bien plus ordinairement idiopathique; je pense même qu’on a admis la toux sympathique avec beaucoup trop de légèreté. Malgré l'autorité de Dehaën et d’un grand nombre d’autres auteurs, j’oserai dire que, dans le phénomène, qui nous occupe, on a beaucoup trop perdu de vue les organes chargés de l’exécuter, pour aller chercher les altérations qn’on croyait le produire dans les organes frès-cloignés , et (jui n’oiit aucun rapport avec ceux de la respiration. Enfin on a trop oublié ce premier principe de la médecine organique, c’est-à-dire que lorsqu’une fonction est lésée, c’est d’abord dans l’organe chargé de cette lonction qu'il faut chercher l’altération. Ainsi, lorsqu’on nous dit qu’une toux opiniâtre et rebelle à tous les remèdes n’a cessé que lorsqu’un corps oblong et calleux est sorti de la matrice d’une jeune fille , si le fait est vrai, on doit penser que ces deux phénomènes ont coïncidé; mais il laut se garder d avoir la bonhomie de croire cpic 1 un est l’ellet de 1 autre; une telle simplicité est bien peu philosophique.
C'est d’après le principe que nous venons démettre , que nous avons élevé des doutes sur la toux stomacale et la coqueluche. On lui donne le caractère d’êire sèche, d'augmenter par l'ingestion des aliments, de diminuer par le yomissement, etc. Persuadé que bien qu'il existe des phénomènes évidemment sympathiques , ce n’est cependant pas or- «linairement l'estomac qui fait tousser, j ai été conduit à faire des recherches à ce sujet.
Chargé de soigner la santé de la population nombreuse du quartier Saint-Marcel , j’ai eu de fréquentes occasions d’observer des coqueluches chez les enfants de cette division. J’en ai envoyé un grand nombre à l’hopilal des enfants malades; leur maladie a été caractérisée de coqueluche par les médecins de cet établissement , sans doute tVès-habiles à reconnaitre cette all'ection. Quehjues-uns de ces enfants sont morts; je les ai fait ouvrir avec un grand soin, et j’ai constamment trouvé chez eux des alterations des organes respiratoires. La plus fréquente de ces altérations est la péripneumonie, tantôt simple , tantôt double; la pleurésie et le catarrhe.
La toux est sèche, parce que les enfants ne peuvent pas expectorer; elle augmente par l’ingestion des aliments, parce que la distension de l’estomac empêche la dilatation du diaphragme; si elle est soulagée par le vomissement, ce qui n’est pas démontré , ce ne peut être que momentanément et en
favorisant l’expulsion des matières contenues dans le ventricule et dans les bronches , etc. J’ai fait part â M. Guersent de mes doutes sur l’existence de cette maladie , et j’ai vu avec satisfaction que ce médecin recommandable pensait aussi que les coqueluches étaient en général des phlegmasies thoraciques et surtout bronchiques.
La toux idiopathique peut être occasionnée par lirritation du larynx et la trachée-artère; on l’a nommée toux gutturale. La toux proprement dite, la toux pectorale, accompagne toutes les maladies aigues et chronicjues des organes renfermés dans la poitrine. Dans l’etat de santé, toutes les causes qui irritent les organes de la respiration peuvent déterminer la toux. La respiration d’un air froid , des gaz irritants , de l’air chargé de poussière , de fumée, etc. , causent la toux.
Dans le commencement des inflammations de la membrane muqueuse qui tapisse les voies aeriennes , et dans celle du poumon lui-même , la toux est sèche; elle présente surtout ce caractère dans la pleurésie, dans la péricardite, et dans l'hépatite, lorsque l’inflammation se propage par contiguité jusqu’à la plèvre. Dans les éruptions aiguës, la toux que l’on observe est en général sèche.
Dans la phthisie laryngée, la toux est petite et sèche. Une toux de même nature , mais opiniâtre , accompagne la phthisie pulmonaire. Il est rare qu’on ne l’observe pas dans cette maladie , où elle augmente en général d’une manière progressive jusqu’au terme fatal.
La toux est rauque dans l’angine de la trachée et dans le croup.
On a admis une toux nerveuse dans l’hystérie , l’hypocondrie, etc.; elle est alors sèche et férine. Nous pensons qu’on ne saurait être trop réservé sur l’admission de semblables toux ; leur soulagement par les antispasmodiques n’est pas une raison suffisante pour les faire adopter ; nous sommes trop peu sûrs de la manière dont agissent nos remèdes.
L’expectoration , l’cxpuition et le crachement sont plus ou moins difficiles, plus ou moins douloureux, dans la glossite , l’amygdalite, l’angine laryngée , pha ryngée , dans le catarrhe , la pneumonie, la pleurésie, la phthisie, etc., enfin dans toutes les altérations aiguës ou chroniques des organes chargés d’exécuter ces fonctions.
Des matières chassées au dehors par les actes précédents.
Les matières expectorées, ordinairement formées dans le foyer même du mal , sont du plus grand secours ilans le diagnostic des affections de la poitrine. C’est un de ces phénomènes positifs dont la nature est loin d’être prodigue , et sur lesquels nous devons fixer toute notre attention : non que ce signe seul suffise pour nous faire connaître d’une maniéré invariable et sûre l’état des organes respiratoires, non (|u’il ne soit sujet à induire quelquefois en erreur , mais lorsqu’il est observé sévèrement, et accompagné de quelque autre signe , il nous donne sur les maladies qui nous occupent les plus vives lumières ; il est même des crachats d’une telle nature , qu’ils suffisent souvent au médecin exercé pour porter un jugement infaillible.
La couleur des matières expectorées ne sert guère qu’à faire reconnaître leur nature. Des crachats blancs, opaques, sont ordinairement le signe de l’inflammation des bronches. Il existe dans les bronchites chroniques primitives , ou consécutives à des maladies du cœur, des crachats, d’un jaune très-
SÉMÉIOLOGIE.
)>ri1Innt, tantôt serin, tantôt semblable à nne sn- Jiition safranée , opaques, dont il est très-clilllcile d«Mléterniiner la nature. Nousavons à la Salpêtrière d(î fréquentes occasions d’observc'r des crachats de ce {îenre; il est indubitable qu’ils aiipartienncnt à l'inflanmiation des bronches; niais quelle est la cauxe de cette sinjjulière couleur ? Nous l’ignorons. Dire que c’est une perversion d’exhalation, est-ce apprendre ([uelque chose? Nous présumons qu’il enlie «lans ces crachats une certaine quantité de sang altéré par le travail morbide. On a imprimé , dans un certain Mémoire, que des crachats jaunes, transparents, visqueux, accompagnés d’une douleur nu côté droit, avec teinte jaune du pourtour des lèvres et des ailes du nez , étaient le .signe infaillible des inflammations du foie. Cette erreur de diagnostic est impardonnable ; ces crachats sont, pour ainsi dire , un signe pathognomonique de la pneumonie au premier degré , et nullement celui d’une hépatite. Dans cette dernière affection, les crachats ne prennent cette couleur que lorsque la maladie est fort avancée , qu’il existe un ictère trèsprononcé , que la bile a pénétré tous les tissus et tous les fluides de l’économie.
Des crachats jaunes, quoi qu’en ait dit Stoll , ne me parais.sent nullement propres à caractériser nne prétendue diathèse bilieuse; il faut être extrêmement réservé sur de semblables diagnostics , et j)rincipalement se garder d’en tirer des indications thérapeutiques qui pourraient devenir funestes aux malades.
Dans la pneumonie , les crachats peuvent être verdâtres, porracés, érugineux, soit dans le principe, soit vers le déclin de la maladie; cette couleur atteste la présence d’une certaine quantité de sang altéré, mêlé aux matières muqueuses.
La crachats rouillés et rouges sont des crachats sanglants, dont nous allons parler tout h l’heure.
La couleur d’un gris cendré se montre dans la phthisie ulcéreuse , et même dans la fonte d’un tubercule. Les crachats .sont (Quelquefois noirs dans la phthisie mélanée ; on a prétendu qu’ils offraient cette couleur dans la gangrène du poumon; mais cette maladie est infiniment rare, et beaucoup plus qu’on ne le croyait autrefois. Il ne faut pas oublier (|ue, dans l’état de santé , quelques personnes expectoreront des matières noires. Cette couleur esldue aux matières répandues dans l’atmosphère qu’elles respirent : des molécules qui se dégagent de certains corps, de la poussière, la fumée de corps gras en ignition, peuvent produire ce résultat.
La saveur des crachats ne donne que très-peu de signes; ils sont âcres dans le catarrhe, ce qui n’a pas toujours lieu ; ils acquièrent une saveur douceâtre dans la phthisie et l’hémoptysie. Lorsqu’ils sont âcres , l’irritation est violente.
Des crachats très-chauds annoncent la même '■'uo.se , mais peu de signes décèlent l’accablement , 1.1 prostration des forces d’une manière plus incontestable que des crachats froids.
Dans quelques catarrhes, les chrachats contractent une odeur forte et repoussante ; mais dans aucune maladie les crachats ne présentent une odeur plus fétide que dans la phthisie ulcéreuse et dans la gangrène du poumon et de la plèvre. Dans le scorbut, les crachats deviennent fkides en se mêlant à la salive.
Leur forme a attire l’attention de quelques médecins; mais leurs observations minutieuses, et ])our ainsi dire puériles méritent à peine d’être rapportées. Cette forme dépend et de la manière dont ils sont détaches et rejetés au-dchors, et île
la matière qui les compose. Les crachats écumeux indiquent qu’il a fallu plusieurs .secousses de toux pour les chasser au dehors; l’air s’est incorporé av(.'c les matières muqueuses ; .s’ils sont filants et visqueux, ils sont aussi expectorés péniblement ; enfin .s’ils sont ronds, bien isolés, ils ont été excrétés lacilement, etc.
Leur consistance est plus importante à considérer. Pour quelques médecins, elle suflit pour caractériser la maladie. Séreux, ils sont en général le signe d’une simple augmentation d’exhalation des bronches sans imflammation préalable. Ces crachats sont, chez les vieillards, consécutifs à une affection org.miqiie du cœur. Ils peuvent présenter cet aspect dans la phthisie pulmonaire , dans la pleurésie chronique, enfin dans la plupart des maladies thoraciques qui n’ont pas leur siège dans les bronches. Muqueux, transparents, ils peuvent exister dans la première et dernière période du catarrhe ; dans quelques angines, ils indiquent une très-faible irritation , et bien souvent existent sans elle comme les précédents, et sont aussi, comme eux, consécutifs aux mêmes maladies. On a dit avec raison que des crachats visqueux , gluants, adhérents aux parois du vase qui les reçoit , pouvaient faire fortement présumer l’existence d’une péripneumonie.
La quantité des matières expectorées ne peut donner que peu de signes diagnostiques : on peut dire cependant que leur quantité e.st fort peu abondante dans le commencement des inflammations, où celte exhalation subit le sort de toutes les autres; qu’elle augmente vers le milieu des maladies thoraciques , et finit par diminuer peu à peu et cesser complètement. Lorsque la suppression des crachats est subite dans les maladies, il faut conclure que la concentration ou la prostration des forces est p orlée à un très-haut degré.
Les crachats sanglants ou sanguinolents réclament toule notre attention. Il est en effet de la plus haute importance de déterminer leur origine , de la nature de la maladie qui les produit. 11 est loin d’être indifférent , pour le traitement et pour le pronostic, que le sang expectoré ait telle ou telle orgine.
Les crachats sanglants peuvent provenir des fosses nasales , de l’arrière bouche, des gencives, des bronches, du poumon. Le sang qui vient du nez se reconnaît à la préexistence d’une épistaxis ; le .sang tombe goutte à goutte par l’orifice antérieur des narines; il est pur, non écumeux; il est rejeté sans toux, il n’existe aucun signe d’affection thoi’acique; il n’y a aucun phénomène de réaction , ou fort peu.
Il est rare que le sang vienne seulement de l’arrière-bouche ; cependant il est des personnes dont ces parties, et principalement le voile du palais et la luette, son habituellement le siège d’une exhalation sanglante. Alors elles sont légèrement rouges, tuméfiées, douloureuses ; le sang est expulsé en petite quantité, sans toux préalable, sans phénomènes thoraciques , locaux ou généraux.
S’il procède des gencives, les crachats ressemblent à une solution d’eau de gomme dans laquelle on aurait agité et di.ssous une légère quantité de sang. Quelquefois les gencives sont bour.soutflées; d’autres lois c’est par la succion, et même par des piqûres, aue les malades sollicitent l’issue de ce .sang , afin de tromper le médecin. 11 faut être très-attentif pour ne pas tomber dans le piège.
Le sang peut provenir des bronches ; alors il e.st souvent mêlé à des matières muqueuses épaisses, jmriformes’ il indique un catarrhe intense, primitif ou consecutif. Bien entendu qu'il est nécessaire,
pour confirmer ce clinfrnostic , qu'il y ait absence de péripneumonie et sig-nes de bronchite.
Il peut être pur, et plus ou moins abondant; alors il constitue une espece d’hémoptysie, qui peut être idiopathique , c'est-à-dire le résultat d’une simple exhalation bronchique. On la reconnaît à l’absence de toute afTection primitive ou consécutive du cœur ou du poumon, et aux signes qui lui sont propres. Elle peut être symptomatique, consécutive c’est-à-dire arriver chez un sujet affecté d’anévrysme du cœur ou de l’aorte; elle est facile à reconnaître aux caractères qui établissent l’existence de ces maladies. Elle peut être supplémentaire d’une autre hémorrhagie, ce qu’il est fiicile de constater par la disparition de cette autre hémorrhagie. Ce sang est ordinairement vermeil , écunœux.
Le sang venant des bronches peut être mêlé en stries avec des matières muqueuses, claires et filantes : alors ce sont des efforts de toux qui ont déterminé la déchirure de quelque petit vaisseau. Ces crachats, qu’on remarque dansles catarrhes opiniâtres, s’observent aussi dans les affections du cœur et des gros vaisseaux, chez les prétendus asthmatiques.
Il peut encore être disposé en taches sur des crachats opaques , ce qui indique un inflammation assez profonde des bronches.
Enfin le sang peut venir du poumon ; mais il peut être le signe de plusieurs maladies différentes. Il peut aussi être idiopathique, c’est-à-dire le résultat d’une simple exhalation de la membrane qui tapisse les cellules pulmonaires ; il est alox's vermeil , écumeux , plus ou moins abondant , et se montre chez des sujets pléthoriques , exempts de toute affection aiguë on chronique. Cette exhalation peut être le signe d’une inflammation du tissu pulmonaire; alors les crachats sont seulement teints de sang , rouillés, légèrement écumeux , tenaces, visqueux, et se manifestent avec les autres signes de la pneumonie. Ils peuvent devenir plus ou moins vermeils, quelquefois bruns, livides, lie devin, etc., ce qui indique ordinairement une altération profonde du poumon. Le sang est aussi le signe de l’apoplexie pulmonaire , dont nous avons parlé. Enfin, il accompagne fréquemment la phthisie pulmonaire , ce qu’on reconnaît aux symptômes de cette affection.
L’hémorrhagie du poumon peut encore être produite par des causes plus éloignées. Elle est souvent consécutive d’une maladie du cœur, ce que l’on voit fréquemment cliez les vieillards ; ou bien elle est supplémentaire d’une autre hémorrhagie , par exemple des menstrues , ce que l’on observe chez les jeunes filles.
Dans quelques maladies , les crachats sont purulents. On attachait naguère encore une très-grande importance à la nature purulente des crachats. Les médecins pensaient que la présence du pu.s dans les matières expectorées était le signe pathognomonique de l’ulcère du poumon, de la phthisie. Des observations récentes ont prouvé que c’était une erreur , et par conséquent que tous les efforts tentés par nos prédécesseurs pour éclaircir ce point devaient être regardés comme non avenus. Darwin , Grasmeyer , Schwilgué , Daumes , et autres , ont entrepris des travaux j)lus ou moins considérables pour différencier les crachats purulents d’avec les crachats puriformes; et, chose digne de remarque, leurs recherclics n’ont abouti à les faire considérer que comme offrant la plus parfaite ressemblance! Et pourquoi en aurait-il été différemment, puisque en effet les crachats qu’on regardait comme véritablement purulents viennentaussides bronches?
L’expérience prouve que la phthisie pulmonaire peut exister long-temps sans donner naissance aux crachats purulents ; que même des phthisiques peuvent succomber sans en avoir jamais rendu , ce qui arrive assez souvent ; que lorsqu’ils en rendent , ces crachats peuvent provenir d’un catarrhe qui complique la phthisie, et dès lors ils ne sont que le signe du catarrhe, ou d’une excavation tuberculeuse communiquant avec les bronches, ce qui n’arrive que dans une période très-avancée de la maladie, et ce qui est loin d’être constant.
D’autres fois enfin, et plus souvent, la même expérience démontre que les mêmes crachats purulents surviennent dans beaucoup de bronchites.
Le pus peut exister dans les crachats, lorsqu’un abcès des parties voisines .s’ouvre dans les voies aeriennes ; alors il est rejeté en quantité plus ou moins abondante.
Les crachats contiennent des calculs dans la phthisie calculeuse; on dit avoir observé des hydatides dans les matières expectorées. S'il en est ainsi , il faut présumer que ces hydatides sont parvenues dans le poumon par une communication qui s est établie entre le foie et lui , par la perforation du dinplirag^me : et l’on sait (ju’il existe ^les faits de cette nature; ou bien que ces productions se sont formées dans le poumon ; en doit en dire autant des vers, etc. Quant aux membranes tubulées qu’on y rencontre dans le croup , elles sont formées dans la trachée-artère et dans les bronches. Les tystes peuvent être produits dans le poumon lui-même.
§ IV. Des phénomènes morbides fournis par la chaleur animale J considérés comme signes diagnostiques,
La chaleur animale nous fournira peu de signes locaux. Malgré les recherches des physiologistes modernes , on ne sait encore d’une manière bien précise quel est l’organe ou l’appareil d’organes chargé de produire la chaleur. Un grand nombre croient aujourd’hui que cette production est encore un acte du système nerveux. Dans l’origine et la ferveur de la chimie moderne , on pensait que la fixation de l'oxygène par la respiration était la cause de la chaleur ; on y joignait la nutrition : qui , en solidifiant les matières alimentaires fluides, donnait le même l ésultat. Enfin la contraction mu.sculaire a été considérée comme pouvant déterminer un dégagement considérable de chaleur. Un professeur célèbre l’a regardée comme une propriété vitale , reçue avec la n.ai.ssance. M. Adelon adopte l’opinion que le calorique est dégagé dans les parenchymes , par le sang artériel. De ces hypothèses, qui toutes peuvent être plus ou moins vraies, et de quelques autres qu’il est inutile de rapporter, il résulte que nous ne eonnais.eons pas les organes générateurs de la chaleur animale ; car dire qu’elle resuite de 1 ensemble des fonctions, c’est apprendre peu de chose.
Cette connais.sance serait cependant d’autant plus précieuse pour nous, que sans elle il nous est imjiossible de déterminer quels sont les changements organiques qu’indiquent la plupart des signes fournis par la chaleur animale. Aussi cette exploi'ation ne nous donnera-t-elle, pour ainsi dire, que des signes généraux et sympathiques.
La chaleur augmente dans les maladies inflammatoires; l’augmentation de la chaleur, lorsqu’elle ne peut pas être attribuée à une cause physiologique, est donc en général un signe d’irritation. Je ne sais jusqu’à quel point e.st utile la distinction qu’on a établie entre les divei's degrés de chaleur, mais je
SÉMÉIOLOGIE.
|H’iiso doit rejoarder en {[énéral son intensité
oominc en rapport avec rintensité de l’irritation. Je crois aussi que cette intensité peut recevoir queltfues modifications de l’organe malade. Ainsi les inflammations du poumon, du cerveau et de ses enveloppes, cellesile la peau, me paraissent occasionner un développement plus grand dechaleur que les autres phlegmasies.
Ou peut dire en même temps que là où le pouls est fort et fréquent, la chaleur est aussi plus développée. J’ai souvent entendu ilire à M. le professeur Pinel que ce moyen était moins infidèle , bien plus sûr pour caractériser l’état fébrile, que les signes donnes par le pouls. Nous avons vu en effet que ceux-ci pouvaient varier par une multitude de circonstances, lesquelles n’ont aucune influence sur la chaleur animale. Ce sera aussi un bon moyen de discerner les maladies feintes et dissimulées. Ainsi l’on ne saurait trop fixer son attention sur la chaleur de la peau, comme moyen général de diagnostic ; c’est un des plus précieux que nous possédions.
L’augmentation de la chaleur est très-sensible dans les paroxysmes des maladies aiguës, dans les hémorrhagies avec surexcitation; on la remarque aussi dans beaucoup de maladies nerveuses, mais principalement dans l’hystérie, où les malades éprouvent une chaleur intolérable.
Généralement après les frissons qui signalent, ainsi que nous allons le voir , l’invasion des maladies aiguës, et aussi après celui des fièvres intermittentes, la chaleur éprouve une augmentation générale trèsmanifeste; dans tous ces cas, il est très-important de remarquer son intensité.
Jusqu’ici, nous n’avons parlé que de l’augmentation générale de la chaleur. Son augmentation peut être partielle, n’occuper que certaines parties du corps, ordinairement correspondantes aux organes enflammés. L’épigastre devient le siège d’une chaleur brûlante dans les gastrites violentes; l’abdomen en général présente ce phénomène dans les entérites et les péritonites. Ou a observé la même chose sur la poitrine dans la pleurésie, la pneumonie, et même la phthisie avec tendance à la fièvre hectique. La tête , le front principalement , paraissent en feu aux malades atteints de phlegmasies des méninges. Nul doute que la chaleur ne soit plus ou moins augmentée dans tous les organes malades, cette exaltation de chaleur est sensible dans les phlegmasies extérieures , dans l’erysipèle , etc.
On a dit que la chaleur qui se manifestait à l’extérieur, aux points correspondants aux organes enflammés , était le résultat de la sympathie qui existait entre ces parties et ces organes , et cela dans le but de justifier l’application des sangsues sur la partie de la peau la plus voisine du siège du mal. Je pense que cetfe opinion est une erreur. La chaleur, dans ce cas, me paraît transmise de proche en proche, comme elle se propage à travers les corps plus ou moins conducteurs, et nullement en vertu d’une sympathie. Nous ne croyons pas inutile d'insister sur cette idée, parce qu’elle nous servira plus tard à tirer une indication thérapeutiques.
Dans les maladies cérébrales aiguës , et dans quelques névroses, il se déclare quelquefois des chaleurs partielles, qui occupent tantôt un point, tantôt un autre ; c’est un véritable signe ataxique.
Dans les phlegmasies , l’augmentation de la chaleur est en général continue, seulement elle augmenfe dans les paroxysmes; dans les fièvres rémittentes et intermittentes , la chaleur présente ce puisque ordinairement elle succède au froid.
Dans les maladies la chaleur est souvent au-dessous du type physiologique,
La plupart des maladies aiguës , telles que les phlegmasies , les hémorrhagies , commencent par une diminution plus ou moins prononcée de température , et même par un véritable frisson. C’est un phénomène très-important à observer , d’abord parce qu’il sert à fixer d’une manière précise l’invasion des maladies, souvent fort difficile à déterminer à cause des prodrômes qui se confondent avec elles ; en second lieu , parce qu'il annonce presque toujours une maladie aiguë et surtout une irritation. Dans ce cas comme dans les suivants il faut avoir égard à la durée, à l’intensité et au caractère du froid ou du frisson : plus le froid est violent et prolongé , plus on doit redouter une maladie violcnle. Il faut aussi avoir égard à la partie d’où il semble naître.
Le froid ou frisson est un des principaux caractères des fièvres intermittentes. Il peut se manifester tous les jours , tous les deux jours, ne revenir que le troisième ou le quatrième ; on cite même des exemples où le retour périodique du froid avait lieu à des intervalles plus éloignés. Il prend aussi le type rémittent; enfin , il peut être continu.
Le froid continu , dans les phlegmasies , les hémorrhagies ou les maladies chroniques , annonce ordinairement la chute complète des forces.
La diminution de chaleur -ainsi que son augmentation est générale ou locale. Dans ce dernier cas, .s’il survient une horripilation dans un lieu correspondant à un organe enflammé , on doit craindre que cette inflammation ne se termine par la suppuration.
Le froid continu et glacial des extrémités survenant dans cfuelqiie phlegmasie que ce soit, annonce la concentration des forces ou une grande prostration.
Lorsqu’il survient des frissons dans le cours des maladies aiguës , leur marche naturelle est intervertie.
Les convulsions , les spasmes , les accès d’hystérie, s'annoncent souvent par un frisson qui a son siège sur le trajet de la moelle épinière. Ce phénomène se conçoit facilement.
La diminution de la chaleur , ainsi que son augmentation, peut être réelle ou illusoire; dans ce dernier cas , il existe presque toujours un vice de perception , une espèce de délire ou une aberration dans la calorification. On doit ranger parmi les anomalies de la cbaleur ces cas où les malades accusent une douleur brûlante, tandis que leur peau est à la température naturelle ou même au-dessous, et ceux où ils se plaignent du froid insupportable , tandis que leur peau est rouge, colorée et chaude au toucher. M. Chomcl rapporte un cas de cette nature, et j’ai eu aussi l’occasion d’en observer un pareil. La malade avait un frisson violent avec claquement des dents , tandis que .sa figure était rouge et animée, sa peau chaude, son pouls développé.
Dans une multitude de cas, le froid et le chaud se .succèdent avec rapidité d’un moment à l’autre ; dans les phlegmasies, la suppuration est alors imminente, mais dans bien des circonstances ce n’est qu’un phénomène nerveux. Des alternatives analogues de chaleur et de froid se rencontrent chez les femmes parvenues à leur âge climatérique et chez les jeunes filles qui deviennent nubiles.
Dans les maladies chroniques, la température s’éloigne peu de l’état ordinaire, soit en plus, soit en moins ; elle ne s’élève sensiblement que lorsqu’il s’établit un travail inflammatoire.
S V. Des phénomènes fnorlides des appareils exhalants , considérés comme signes diagnostiques.
Le dia{jnostic local s’éclaire pendes signes fournis par 1 exhalation cutanée 5 cette fonction ne donne guere plus de lumières pour le diagnostic général; mais elle est une source féconde en signes pronostiques, et la doctrine des crises surtout est riche de ses données.
Quoi qu’il en soit, on peut faire observer que la diminution de l’exhalation cutanée, qui produit la sécheresse de la peau, survient dans la première période de la plupart des maladies aiguës. Cette coïncidence de la sécheresse de la peau avec cette période des maladies aiguës doit faire regarder ce phénomène comme un signe d’irritation. A cette époque cette diminution d’exhalation est commune avec celle de toutes les autres membranes, et même avec la diminution des sécrétions. Elle n’est remplacée par aucune autre évacuation supplémentaire, ce qu’il est très-dithcile d'expliquer. Dans une autre époque des maladies, on observe souvent que la diminution de l’exhalation de la peau coïncide avec l’augmentation d’une autre sécrétion : ainsi lorsqu’il existe un dévoiement abondant ou des urines très-copieuses , la peau est en même temps sèche, et réciproquement; c’est-à-dire que la diaphorèse est active lorsque les exhalations ou les sécrétions intérieures sont dans le repos. On peut dire d’une manière générale que ces fonctions sont succédanées les unes des autres, ce qui cependant n’est pas toujours rigoureux, comme on vient de le voir dans Je cas dont nous parlons.
Cette sécheresse de la peau est quelquefois plus prononcée dans certains points que dans d’autres, ce qui pourrait faire soupçonner que les organes sous-jacents sont dans un état de vive irritation , comme on l’observe pour les téguments de l’abdomen dans les entérites et les péritonites trèsintenses.
L’inverse a bien plus fréquemment lieu. La peau est en effet bien souvent humectée d’une sueur abondante dans les régions qui correspondent à des organes profondément malades. Les téguments du thorax sont souvent couverts de sueur dans la phthisie pulmonaire. On voit quelquefois des sueurs partielles lorsque les phlegmasies intérieures se terminent par suppuration.
Lorsque la sueur est générale, elle peut être critique ou symptomatique; la première, qui se présente d’ailleurs avec certains caractères propres , est toujours accompagnée de l’amélioration de l’état du malade , et quelquefois de sa guérison; la seconde n’apporte aucun soulagement et même aucun changement dans cet état; bien plus, c’est que les accidents semblent s’aggraver après cette évacuation.
Une sueur très-abondante, continue, poisseuse, fétide, accompagnée du dépérissement du malade, est un signe presque certain de l’existence de quelque phlegmasie chronique parvenue à sa dernière période; cette sueur a reçu le nom de colliquative. Elle a été donnée comme un signe caractéristique de la suppuration du poumon , et l’on doit avouer qu’on l’observe fréquemment dans le troisième degré de la phthisie pulmonaire.
Des sueurs générales, abondantes , sont presque toujours le signe d’un affaiblissement profond.
La température de la sueur mérite l'attention du médecin ; personne n’ignore qu’une sueur froide annonce une grande faiblesse, et la terminaison fâcheuse des maladies.
L’odeur de la perspiration cutanée varie dans les maladies; mais ce serait bien vainement qu’on prétendrait fonder un diagnostic précis sur l’odeur fade, douceâtre, aigre, acide, ou fétide de la sueur; ces phénomènes vagues ne doivent pas être négligés lorsqu’ils se présentent, mais ne sauraient être considérés comme des signes certains de vers intestinaux, de scrofules, d’aliénation mentale, d’ataxie , d’adynamie, etc. On doit en dire autant des odeurs communiquées à l’excrétion dont nous parlons par la suppression d’une autre sécrétion, ce qui estai! moins douteux.
La consistance de la matière perspirée ne donne guère que des signes pronostiques. Nous pensons qu’une sueur visqueuse ne survient guère que lorsque les forces sont réellement abattues.
Il n’en est pas tout à fait de même de la couleur des sueurs. Dans l’ictère, elles teignent le linge en jaune et en vert. On a quelquefois observé des sueurs routes, sanglantes. Cette espèce d’hémorrhagie cutanée est ordinairement supplémentaire.
Une particularité bien digne de remarque, c’est que l’analyse chimique a souvent démontré dans la sueur la présence d’acides et même d’alcalis qu’elle ne contient pas dans l'état de santé, tels que l’acide phosphorique, l’ammoniaque, etc. Ce phénomène est une nouvelle preuve à ajouter à celles qui nous ont servi à établir que nos fluides étaient susceptibles d’altérations. On ne sait encore à quelles maladies on peut attribuer cette singulière formation de principes nouveaux ; mais il est incontestable que le savant Berthollet les a reconnus.
— Les modifications éprouvées par l'exhalation muqueuse sont de lapins grande valeurpour caractériser les maladies locales des organes chargés decette fonction. Nous avons déjà parlé des deux plus importantes exhalations muqueuses de l’économie animale, en traitant des matières expectorées et des fèces. Il nous reste peu de choses à ajouter sur le mucus nasal , sur celui de la vessie , de la matrice et du vagin, etc. ; dans tous ces organes la matière exhalée, ou pour mieux dire sécrétée par les glandes mucipares , diminue d’abondance dans la première période des phlegmasies qui les attaquent, et même en général dans toutes les maladies aiguës; elle augmente dans la deuxième, et alors le mucus peut devenir plus ou moins opaque, blanc, jaune, verdâtre, rouge, etc.; ensuite il diminue de consistance et d’opacité, et finit par reprendre tous ses caractères physiologiques, tant par rapport à sa couleur, à sa consistance, qu’à sa quantité, etc. Dans les maladies contagieuses , le mucus paraît être le véhicule du principe infectant ; il est difficile, pour ne pas dire impossible, de reconnaître , à priori, ces qualités dans le mucus.
Dans les phlegmasies chroniques des rnembi.'oes muqueuses, les matières exhalées sont généralement plus abondantes et plus opaques que dans l’état sain.
Cette augmentation de l’exhalation muqueuse peut être aussi le signe d’une affection profonde des organes qui l’opèrent, ou d’organes voisins ; le cancer de l’utérus, celui de la vessie, etc., produisent un écoulement de mucus épais, fétide, par les parties génitales , etc.
— Les signes diagnostiques fournis par l’exhalation séreuses sont très-obscurs. L’expérience basée sur de nombreuses ouvertures de corps nous a prouvé que, comme toutes les exhalations, celle des membranes séreuses était supprimée dans la première période de leur inflammation; mais cette diminution ne peut être jugée dans le vivant. Cette
SÉMÉIOLOGIE.
suppression tie rexhalalion séreuse nous avait fait avancer, il y a plusieurs années , (jue le signe connu sous le nom d’egophonie , donné comme propre à faire reconnaître une certaine quantité de sérosité épanchée dans la cavité pleurale, dans les premiers jours d’une pleurésie, ne pouvait être exact; l’expérience a depuis confirmé notre manière de voir.
L’augmentation de sérosité dans les cavités qui la contiennent, constitue un genre entier d’aflection connu sous le nom à'hydropisies. Ces hydropisies sont, selon nous, bien plus souvent symptomatiques, c’est-à-dire le phénomène d’une altération ])lus ou moins profonde d’un organe, qu’idiopathiques, essentielles , c’est-à-dire le résultat de l’augmentation de l’exhalation, ou celui de la diminution de l’absorption. Chez les vieillards du moins nous trouvons les hydropisies presque constamment consécutives d’affections organiques. Les maladies du cœur les occasionnent le plus souvent; après elles, les maladies du foie, de l’estomac, et des autres viscères; les inflammations chroniques des membranes séreuses les déterminent quelquefois ; quant aux cas d’hydropisies où l’on ne trouve aucune altération, ils sont extrêmement rares. Celte exhalation consécutive annonce ordinairement que la maladie est arrivée à sa dernière période.
Comme signe diagnostique, nous ajoutons trèspeu d’importance à la quantité plus ou moins grande de sérosité que nous trouvons , soit dans le tissu cellulaire, soit dans les cavités séreuses; ce phénomène ne nous paraît, la plupart du temps, qu’un accessoire insignifiant ; la maladie qui le produit mérite seule toute l’attention. Nous pensons que les auteurs, en s’occupant avec le plus grand soin de la quantité de sérosité exhalée dans ces maladies , ont porté leur intérêt sur un phénomène qui en était peu digne.
Cependant lorsque la sérosité est assez abondante elle gêne les fonctions des organes, et peut avancer le terme fatal ; mais c’est en général une pauvre médecine , que celle que l’on fait d’après les indications que cette exhalation fournit: il est malheureusement des cas où l’on ne peut en faire d’autre.
La collection de sérosité dans le tissu cellulaire constitue l’œdème, la leucophlegmatie, l’anasarque qu’on reconnaît aisément.
Dans le thorax, elle produit l’hydrothorax, dont nous donnerons les signes ailleurs; dans le péricarde, l’hydropéricarde , maladie obscure; dans le péritoine , l’ascite , que nous apprendrons à distinguer de l’hydropisie enkystée, par le moyen d’un signe nouveau, etc.
La sérosité varie non-seulement par sa quantité, mais aussi par d’autres qualités physiques ; sa couleur peut être à peine citrine , rouge , noirâtre ; elle est le plus souvent diaphane; mais dans quelques inflammations elle est trouble, opaque, floconneuse, blanchâtre; elle peut même contenir de fausses membranes , etc. ; sa consistance est par conséquent variable.
^ L’exhalation synoviale offre quelques modifications qui ne sont pas de notre ressort; nous pouvons eu dire autant des exhalations des humeurs de 1 œil, et de celles de l’oreille interne , jusqu’à présent fort peu observées.
Nous avons peu de choses à dire ici sur les exhalations sanglantes; ce n’est pas qu’elles ne soient en effet presque toujours un signe d’une alteration locale , et que, comme telles, elles ne réchament fortement notre attention; mais on en a fait une classe entière de maladies, dont nous devons nous occuper en traitant du diagnostic spé-
cial; de plus, elles sont souvent des phénomènes critiques, et celles-ci doivent être placées parmi les signes pronostiques: il nous reste donc à les considérer dans ce moment comme le signe d’une lésion d’organes; et sous ce rapport, ainsi que sous celui de leur origine , nous nous en sommes occupé déjà en parlant de l’hémoptysie , de l’iiématénièse, etc.
On distingue qu’une hémorrhagie est symptomatique, lorsqu’elle survient dans l’accroissement, dans l’état ou même dans le déclin d’une maladie , sans produire de soulagement; lorsqu’elle se répète souvent, qu’elle est trop ou trop peu abondante, qu’elle est précédée, accompagnée et suivie de signes d’un mauvais caractère.
Des phénomènes opposés ont lieu pour les hémorrhagies critiques. Parmi les hémorrhagies dites symptomatiques, nous pensons que celles qui méritent véritablement ce nom appartiennent à des lésions plus ou moins profondes de tissus, et non à une simple exhalation sanglante; ainsi l’inflammation violente et profonde de certains organes donne lieu à la présence du sang dans les matières excrétées ; dans le catarrhe intense, il existe souvent crachement de sang; ce phénomène se montre dans la pneumonie; il y a vomissement sanglant dans quelques gastrites très-fortes, et des selles sanguinolentes dans les entérites très-vives, etc. Lorsqu’il existe des ulcérations dans quelques organes , il se manifeste fréquemment des hémorrhagies. Cet accident survient quelquefois par la rupture d’une artère ou d'une veine dans l’organe même qui est le siège de l’hémorrhagie, ou dans un organe qui communique avec ce dernier; c’est ce (jue l’on observe dans l’ouverture d’une poche anévrysmale adhérente aux poumons, aux bronches, à l’œsophage, ou au conduit intestinal. Dans les maladies du cœur on observe des hémorrhagies consécutives , soit du poumon, soit des intestins , soit autres. Toutes ces. hémorrhagies méritent véritablement le nom de symptomatiques ; elles ne sont en effet qu’un phénomène des maladies que nous venons de citer. On distingue ces hémorrhagies des autres, par les signes qui caractérisent les affections dont elles dépendent, et que nous donnerons ailleurs.
Quant aux hémorrhagies qui sont l’effet d’une exhalation véritable , indépendante des altérations d’organes dont nous venons de parler, nous pensons que le nom de symptomatiques ne leur convient pas aussi rigoureusement, les épithètes d’êdiopathiques , de spontanées^ de primitives, leur conviendraient mieux peut-être ; c’est ainsi que l’on désigne les hémorrhagies qui ne sont ni symptomatiques, ni critiques, c'est-à-dire celles dont on a voulu faii-e une classe à part.
Les hémorrhagies sont souvent supplémentaires d’une évacuation sanglante habituelle. C’est ce qu’il n’est pas difficile de reconnaître, ainsi que nous l’avons dit déjà.
Les exhalations de sang ont bien généralement lieu sur les surfaces muqueuses ; mais elles peuvent survenir à la peau , aux membranes séreuses , dans le tissu cellulaire, dans les tissus parenchymateux; dans la plupart de ces cas, elles ont des signes particuliers, mais elles ne font pas irruption au dehors.
Nous aurons occasion de parler plus tard de la distinction des hémorrhagies en actives et en passives.
Les exhalations sanglantes s’annoncent ordinairement par le prurit , la chaleur , pesanteur , et souvent même la rougeur de la partie qui doit en être
le siège , ou des parties voisines. Nous croyons peu que le pouls puisse annoncer une hémorrhagie par des caractères particuliers.
On doit surtout tenir compte du siège de l’hémorrhagie accidentelle , de la quantité, de la qualité du sang exhalé, et aussi des effets produits par cette exhalation.
Ces effets peuvent être favorables , nuisibles ou indifférents. Quant au siège , il peut être dans les fosses nasales , dans le grand angle des yeux , dans les oreilles , dans les gencives , la membrane buccale, le larynx, la trachée-artère, les bronches, le poumon , le pharynx , l’œsophage , l’estomac , les intestins grêles, les gros intestins, le rectum , les reins, la vessie, la matrice, le vagin. Toutes ces hémorrhagies peuvent être idiopathiques , spontanées , accidentelles , critiques , symptomatiques, primitives, consécutives, supplémentaires, actives et passives.
L’un des points les plus intéressants pour le diagnostic consiste à déterminer si l’hémorrhagie est le résultat d’une simple exhalation morbide, ou si elle est le symptôme d’une affection organique profonde. Les circonstances commémoratives sont d’un grand secours dans ces cas difficiles ; en effet, si l’on apprend que le malade souffre depuis longtemps de l’organe qui est le siège de l’hemorrhagie , on aura les plus grandes probabilités pour l’existence d’une maladie organique. Si l’état de la santé était au contraire satisfaisant , on présumera qu’il n’existe qu’une simple exhalation morbide.
Chacune des hémorrhagies dont nous venons de parler ayant d’ailleurs des signes propres que lions ferons connaître , le diagnostic pourra etre établi avec certitude.
Les changements éprouvés dans les maladies, par les hémorrhagies habituelles , fournissent plus de signes thérapeutiques que de signes diagnostiques ou pronostiques.
IjCS sifjncs fournis pnr l'oxhnlntion purulente et par le pus ont surtout de l’importance pour la chirurgie. En effet, que le pus soit exhalé à la surface de la peau, qu’il soit formé dans letissu cellulaire, où il se rassemble en foyer j qu il soit produit par une plaie’, par un uleere . etc. ; dans tous ces cas les signes qu’il fournit appartiennent a la pathologie externe. 11 n’y a guère que les cas est produit dans le tissu parenchymateux d un organe qu’il peut être du ressort du médecin j mais alors , renfermé dans ces parenchymes , ne tombant nullement sous les sens, il ne peut etre d un grand secours pour éclairer sur 1 ctat des organes.
Cependant il peut arriver que, meme dans ces circonstances , le pus se fasse jour au dehors , soit en cheminant à travers le tissu cellulaire vers l’extérieur, soit en sortant par une voie naturelle , par exemple , par les bronches , l’œsophage , le rectum. Alors il peut être important d examiner les qualités physiques du pus. On doit tenircompte de sa quantité plus ou moins considérable, de sa couleur très-variable , de sa consistance et de son odeur, qualités qui font varier le diagnostic, qui font reconnaître à quel organe appartient cette matière, et dans quel état se trouve cet organe. C est ainsi qu’un pus clair et floconneux décèle ordinairement une altération ebronique et profonde, une disposition scrofuleuse; que son extrême fétidité accompagne la carie des vertèbres, etc. ; que lorsqu’il présente les caractères d’un pus louable , il est ordinairement le résultat d’une inflammation aiguë, récente, du tissu cellulaire. Enfin, comme le mucus , le pus devient contagieux dans
quelques maladies , dans la petite-vérole, dans la syphilis et dans la peste , il revêt la funeste propriété de transmettre ces maladies.
On pourrait encore ranger au nombre des exhalations morbides celles qui ont lieu dans la plupart des exanthèmes cutanés.
Le médecin ne doit pas négliger de s’informer de la qualité et de la quantité de pus fourni par les divers exutoires que portent les malades ; î’appa-rence des plaies qui le fournissent réclame aussi son attention. Lorsque les maladies marchent d’une manière régulière, que l’irritation n’est yias trop violente , le pus est louable , c’est-à-dire médiocrement abondant, d’un blanc jaunâtre, d’une odeur fade, non repoussante, d’une consistance assez prononcée , et la plaie qui le fournit est légèrement rosée.
Lorsque l’irritation est très-vive , la suppuration se tarit , la surface de la plaie est d’un rouge vif, sècbe , et quelquefois saignante.
Dans les maladies d’un mauvais caractère, le pus est d’une consistance variable, plus ou moins séreux, fétide ; la plaie des exutoires est pâle , blafarde, souvent recouverte d'une espèce de^ fausse membrane; quelquefois noire, ecchymosee, saignante, d’une e.xcessive sensibilité, ou totalement inseu-
sible. . T •
Ainsi que les autres exhalations, celle-ci diminue dans la première période des maladies aiguës. S il existe un exutoire avant l’invasion de la maladie , on le voit ordinairement se sécher lorsqu’elle se développe.
§ VI. Des phénomènes morbides des appareils sécrétoires , considérés comme signes diagnostiques.
Les signes que les larmes peuvent donner ne méritent qu’une importance secondaire. Les malades en répandent souvent dans les délires tristes ; ils en répandent aussi dans les hémorrhagies cérébrales , dans le ramollissement de l’encephale , et surtout dans les paralysies qui succèdent à des^ affections locales de cet organe. L’épiphora est aussi fréquemment le symptôme de quelque maladie des voies lacrymales. Lorsque les conduits charges de les transmettre dans les fosses nasales sont obstrues par une cause quelconque, le larmoiement involontaire survient. 11 a lieu dans l’ectropion de la paupière inférieure, dans l’ulcération des points et des conduits lacrymaux; dans les cas de tumeur et de fistule lacrymales , lorsqu’une tumeur voisine rétrécit ou oblitère le canal nasal , telle qu’une tumeur osseuse , un polype des fosses nasales. Enfin l’épiphora peut dépendre de ce que les larmes étant très-abondamment sécrétées , les points lacrymaux ne peuvent
suffire à leur absorption. i, «• i
La sécrétion de la salive peut augmenter par 1 eftet de certains médicaments comme par 1 effet de certaines maladies : nous ne voulons pas parler ici des substances appelées sialagogues dont l effet naturel est de provoquer la salivation ; mais bien du mercure qui , pris à 1 inferieur surtout , déterminé une sécrétion abondante de salive. ^
Dans la plupart des maladies de la bouche, la secrétion de la salive peut être augmentée. Chez les enfants, à l’époque de la dentition, dans la glossite, l’amygdalite, dans les aphthes, les abcès de gencives, la carie des dents et des os des mâchoires, dans quelques affections des glandes salivaires, on
observe le ptyalisme. . , r •
Ce phénomène morbide est aussi quelquefois sympathique ; ainsi les femmes enceintes, les hyslen-
SÉMÉIOLOGIE.
qiips, les hTpocomlria(|ucs , les aliénés, les malades atlectés d'emliarras gastriques, ceux qui ont pris un vmnilit' éprouvent souvent une abondante sécrétion salivaire.
Quelques auteurs croient avoir observé des salivations critiques; il ne répugne nullement à la raison d’admettre que les symptômes d’une maladie aient diminué d'intensité , ou même disparu complètement après une évacuation de ce genre.
La diminution de la sécrétion salivaire doit avoir lieu dans la première période des maladies aiguës en général, c’est ce que fait présumer du moins la sécheresse de la bouche qu’on observe à cette époque.
La salive peut être altérée dans sa nature, elle est souvent âcre et bridante , et d’autres fois sucrée , sans qu’il soit possible, dans l’état actuel de la science, de rattacher cela à aucune lésion organique connue. Elle contracte dans la rage et dans la syphilis la propriété contagieuse.
Quant à l’excrétion de la salive, elle est impossible dans l’oblitération ou la compression des conduits excréteurs ; dans d’autres circonstances cette excrétion est involontaire; c’est ce qui a lieu dans les fistules salivaires et dans la destruction ou la division de la lèvre inférieure.
Ce que nous avons dit de la bile , en parlant du vomissement et de la défécation, nous dispense d’entrer dans de nouveaux détails sur cette sécrétion, dont l'acte est entièrement dérobé à notre investigation. Nous savons que sa quantité augmente dans le clioléra-morbus , et dans quelques affections gastro-intestinales; qu’elle diminue dans l’inflammation du foie; que son excrétion est empêchée par les obstacles qui se développent dans les conduits biliaires ou dans leur voisinage; enfin, que la bile elle-même est loin d’avoir toujours la même apparence, et d’être composée des mêmes principes; ce qui doit faire soupçonner qu’elle peut être altérée ; mais tous ces faits ne sont pas également susceptibles d’une explication satisfaisante.
On a beaucoup exagéré jadis l’importance des signes tirés de l’urine. Les anciens médecins nous ont laissé des traités fort étendus sur ce sujet ; mais il s’en faut de beaucoup que l’expérience ait confirmé toutes leurs assertions; à peine reste-t-il aujourd’hui un petit nombre de ces signes qui aient conservé quelque faveur. Cette partie de la séméiotique , cultivée avec tant de soin autrefois, est presque de nos jours entièrement tombée en désuétude; et, a dire vrai, elle n’a mérité ni l’attention exclusive des uns, ni l’indifférence extrême des autres. Dans l’exercice de la médecine, auprès des gens du monde, on s’éclaire encore quelquefois de lumières que peuvent donner les qualités de l’urine , mais dans les hôpitaux on néglige presque toujours ce mode d’exploration , à moins que la maladie soumise à l’observation du médecin n’ait son siège dans les voies urinaires , ou n’exerce son influence bien sensible sur ces organes.
Il est encore une classe de gens, que je me garderai bien d’honorer du nom de médecins, et qui exploitent à leur profit cette branche de la séméiologie; ces charlatans, dont l’existence déshonore la police qui les toléré, ces charlatans prétendent reconnaître à la seule inspection des urines quelle est la maladie dont sont affectees les dupes c]ui réclament leurs conseils, quel est le pronostic qu’on doit en tirer, enfin quel est le traitement qui leur convient ; et le public stupide remplit les antichambres de ces misérables !
Les véritables signes qu'on peut tirer de l’urine sont tres-bornés; ils sont sympathiques, ou appar-
tiennent aux organes urinaires. La plupart de ceux qui avaient attiré l’attention des anciens médecins, avaient rapport au pronostic des maladies, et principalement à la doctrine des crises. Voici les signes diagnostiques, généraux et locaux, qui nous paraissent mériter quelque attention.
L’urine augmente en quantité dans quelques hydropisies, dont cette augmentation est quelquefois une solution favorable. Mais la maladie dans laquelle la quantité de l’urine augmente d’une manière on peut dire extraordinaire , c’est le diabétès , affection qui n’est presque caractérisée que par l’abondance de cette évacuation , et souvent par le changement de la nature de ce fluide excréteur. Dans l’hystérie, l’hypocondrie, l’épilepsie, on observe l’augmenlation des urines, ainsi que dans le froid des fièvres intermittentes.
Lorsque dans les maladies aigues la quantité des urines reste dans les proportions physiologiques , l’irritation n’est pas portée à un haut degré.
Il n’en est pas de même si cette quantité est beaucoup moindre que dans l’état naturel; on doit en tirer alors cette conséquence , que l’irritation est vive. Aussi observe-t-on celte diminution des urines , dans la première période de la plupart des phlegmasies et dans leur état ; dans les hémorrhagies actives. Ordinairement , vers le déclin de ces affections, les urines reprennent leur abondance habituelle, à moins qu’il n’y ait des sueurs copieuses ou le dévoiement. La diminution des urines est donc un signe qui n’est point à dédaigner.
Lorsque la sécrétion de l’urine est entièrement supprimée , on doit redouter une violente inflammation.
On observe l’urine incolore et limpide dans les maladies nerveuses, et dans la période que les anciens nommaient de crudité des maladies aiguës.
La couleur citrine de l’urine est en général la couleur naturelle ; elle ne me paraît avoir aucune valeur diagnostique. Ainsi que la nuance précédente, elle accompagne souvent l’urine ténue peu consistante; elle a été donnée aussi comme un signe de cruditéy c’est-à-dire d’irritation croissante.
Dans les phlegmasies intestinales , et principalement dans celles du duodénum ou du foie, l’urine est colorée en jaune. Dans l’ictère, qui lui-même n’est qu’un signe de maladies de foie, l’urine est jaune et souvent même safranée. Nous verrons plus bas que les maladies du foie n’occasionnent l’ictère que lorsque, par leur nature, elles empêchent l’écoulement de la bile dans le duodénum. Ainsi l’inflammation des conduits biliaires, l’hépatite, les calculs biliaires , les tumeurs du foie osseuses cartilagineuses, tuberculeuses, formées d’hydatides^ les tumeurs des organes voisins qui compriment les conduits excréteurs dont nous parlons, etc. , donnent lieu à la résorption de la bile, et bientôt à la présence de ce fluide dans les urines. C’est une chose digne d’attention que les urines deviennent jaunes avant que la peau et même la cornée présentent cette couleur. L urine safranée imprime sa couleur au linge qui en est imprégné, et à du papier qu’on a imbibé. Cette couleur est due à la présence de la bile elle-même dans l’urine ainsi que 1 ont démontré les analyses de plusieurs chimistes , et principalement de M. Orfila.
L urine orangée et rouge coïncide ordinairement avec sa larete, et indique les mêmes choses.
La couleur brune , noirâtre et noire des urines, SC rencontre dans les typhus, dans la fièvre jaune; la couleur de ces urines me parait due à la présence d une certaine quantité de sang.
Elles annoncent ordinairement une altération profonde dans l’économie aminale ; elles font craindre que la résolution ne soit difficile.
Les urines blanches et opaques peuvent revêtir cette couleur , à cause de la présence du pus, ou d une mucosité blanche, plus ou moins épaisse, provenant de la vessie, de l’urétère ou de l’urètre, ou seulement à cause d’une perversion dans la sécrétion du fluide urinaire ; cette perversion indique le plus souvent un trouble considérable dans tout 1 organisme, une irritation des plus prononcées. On observe les urines blanches dans les scrofules, dans le croup, les affections vermineuses, l’hydrocéphale.
L’urine ténue se voit ordinairement dans la période croissante des maladies aiguës • l’urine dite huileuse est presque toujours sympalliique.
L’urine muqueuse, plus ou moins consistante, est l’indice d’une phlegmasie de la membrane muqueuse de la vessie 5 on l’observe pourtant dans les affections chroniques qui causent le marasme, et dans les fièvres dites muqueuses j mais qui ne voit que, dans ce dernier cas, elles ne sont que le symptôme d’une irritation vésicale ?
Le mucus qu’on rencontre dans les urines peut <lépcndre d’une augmentation simple de l’exhalation muqueuse de la vessie; de l’inflammation aiguë ou chronique de ce viscère, ou de quelques parties des voies urinaires; d’un calcul, d’un polype, de la vessie; etc. Le pus dépend de l’inflammation de ces mêmes organes; des reins, des uretères, de la vessie, etc,, ou d’un abcès qui s'est fait jour dans cette cavité.
Le cancer, le calcul urinaire, le catarrhe chronique de la vessie, impriment à l'urine une odeur très-fétide, et même repoussante; elle peut contracter cette odeur dans quelques maladies aiguës, graves; c’est alors un phénomène purement sympathique. Dans quelques maladies nerveuses , les urines conservent parfaitement l’odeur des aliments et des boisssons.
L’urine dont la température s’élève au-dessus de la température ordinaire , indique une vive irritation, soit de la vessie, soit d’uii organe éloigné, qui réagit sur elle; mais il est rare que l’urine soit réellement plus chaude que dans l’état normal; c’est presque toujours une sensation du malade, et cette sensation dépend ordinairement des mêmes causes, mais principalement de l’inflammation de la vessie et du canal de l’urètre.
L’urine vraiment froide annonce la chute complète des forces.
La miction sanglante mérite toute notre attention.
Il n’est pas toujours facile, chez les femmes, de reconnaître l’hématurie des autres hémorrhagies par le vagin. Souvent le sang des règles qui vient à se mêler avec les urines a pu eu imposer pour une hématurie. Les signes que les auteurs ont donnés pour distinguer le sang qui provient de la matrice et celui qui vient de la vessie, ne nous paraissent pas infaillibles.
Il faut s’assurer d’abord si la malade est à l’époque menstruelle; si elle n’y est pas, on s’informera si elle ne rend pas de sang sans uriner; si elle n’en rend qu’avec les urines, si le sang est bien mêlé au fluide urinaire, on aura quelques probabilités de croire que c’est une hématurie.
Ayant eu un jour à déterminer un cas de ce genre assez obscur, le hasard me fournit un signe précieux. En touchant la malade, je m’aperçus que le canal de Furètre était distendu, plus volumineux (pi’à l’ordinaire , en pressant fortement, je provoquai l’issue d’un caillot de sang par le méat urinaire.
ce fut pour moi un signe vraiment pathognomonique.
Lorsqu’on a reconnu l’existence d’une hématurie, ce n’est encore là qu’un symptôme ; il reste à fixer à quelle lésion d’organe elle appartient.
Elle peut être le résultat d’une simple exhalation de la membrane muqueuse qui tapisse les voies urinaires. Cette exhalation peut être idiopathique , primitive, consécutive, critique, supplémentaire, symptomatique. L’hémarurie idiopathique ou primitive est rare; elle est plus souvent consécutive d’une autre maladie éloignée , comme l’affection organique du cœur ; elle a été quelquefois supplémentaire des règles, ou de toute autre hémorrhagie habituelle; je n’ai jamais eu l’occasion d’observer d’hématurie critique. Quant à l’hématurie sympthomatique, c’est la plus commune de toutes ; on la trouve dans les maladies des reins, des urétères, de la vessie, de l’urètre; dans les cancers les polypes, les calculs, les varices de ces organes, etc.
Les fausses membranes qu’on dit avoir trouvées, dans les urines, sont le résultat de la phlegmasie des organes des voies urinaires, les caroncules brunes, noirâtres, me paraissent être des débris de quelques affections organiques, ou des parcelles de sang coagulé.
Le sable qui souvent est rendu avec les urines , est le signe pathognomonique de la gravelle , ainsi que les graviers qui n’en diffèrent que par un volume un peu plus fort. II esta remarquer cependant que dans quelques circonstances physiologiques les urines contiennent du sable. Après des excès de table, dans les grandes chaleurs , après l’ingestion de matières alimentaires très-excitantes, des boissons alcoholiqucs , des émotions vives , ce phénomène peut se présenter.
Pour les calculs, ils portent avec eux leur signification. On a vu des malades rendre des matières fécales avec les urines, ce qui ne peut être dû qu’à une communication accidentelle établie entre les intestins et la vessie. 11 n’est pas rare que les urines contiennent du sperme : ce phénomène provient en général de ce que, dans l’éjaculation, une certaine quantité de ce fluide réti'ogade dans la vessie, ou de ce que, dans l’excrétion des urines ou des matières fécales , le muscle releveur de l’anus et autres compriment fortement les vésicules séminales, qui, étant remplies outre mesure, ou relâchées à leur orifice, laissent échapper le fluide qu’elles contiennent. Il pourrait arriver aussi qu’à la suite de désorganisation de ces parties , il existât une communication directe cnlie la vessie et les vésicules séminales.
Bien des gens excrètent avec les urines une certaine quantité de liqueur prostatique, qu'il faut se garder de confondre avec le sperme dont elle n’a nullement l’odeur.
Enfin des corps étrangers, venus du dehors, peuvent se trouver dans les urines.
Le diagnostic s’éclaire peu des changements qui surviennent spontanément dans le fluide dont nous parlons. Les pellicules, les nuages, les sédiments ont fourni aux auteurs des signe.s nombreux de pronostic, dont il faut, je pense, beaucoup se défier, mais n’ont donné que fort peu de signes diagnostiques, encore nous parai.ssent-ils si peu rigoureusement observés , que nous nous abstiendrons complètement d’en faire mention. L’excrétion de l’urine au contraire ne fournit presque que des signes diagnostiques, dont les uns appartiennent aux maladies des organes urinaires , et dont les autres dépendent d’affections d’organes plus éloignés.
SÉMÉIOLOGIE.
l.n miction douloureuse et diflieilc (ilysurie) s’observe dans la cystite et dans la blennorrhagie. La strangurie a lieu dans la paralysie commençante et dans les maladies organiques de la vessie, dans les rctrccissements de l’urètre j la rétention (rischurie) dans la paralysie complète, dans les inflammations intenses de ta vessie, dans l’oblitération de l’urètre, et aussi dans une multitude d’atTections du cerveau, dans les maladies aiguës, lorsque la faiblesse est portée à un point excessif.
Nous ferons remarquer ici que lorsque la rétention d’urine est occasionnée par la paralysie de la vessie, il faut que le sphincter conserve sa conli'actilitéj car lorsqu’il participe à la paralysie, il y a incontinence d’urine.
Lorsque dans les affections cérébrales, comateuses et autres, vers la fin des maladies aiguës, il y a rétention d’urine, la vessie se distend outre mesure ; mais cette distension une fois parvenue à un certain degré, ne peut plus augmenterj alors l’urine force le passage et sort avec assez d’abondance. C’est la miction par regorgement.
Dans la cystite , dans le calcul urinaire, etc. , il existe souvent des envies fréquentes avec efforts vains d’uriner ; des douleurs intolérables se font sentir dans tout le bassin, remontent jusqu’aux reins, et les malades, tourmentés de ces epreintes, n’excrètent souvent qu’un peu de mucus quelquefois mêlé de sang.
La miction involontaire avec conscience du malade n’indique souvent que la faiblesse de la vessie , ou la trop grande répletion, des rires immotlérés, etc. Lorsqu’elle a lieu sans la conscience du malade , elle peut être simplement un signe de délire, un signe de coma, ou bien un signe d’extrême faiblesse. La miction involontaire survient dans l’apoplexie, le ramollissement, la congestion, l’inflammation du cerveau , et vers la fin de toutes les maladies chroniques de ce viscère, et même de toutes les maladies en général. Elle a aussi lieu dans l’hystérie et l’épilepsie.
Nous pensons qu'on ne saurait admettre avec trop de prudence les exemples de déviation d’urine. Les vomissements urineux , les salivations urineuses , les sueurs, les évacuations alvines, les épanchements présentant ce caractère , quoique rapportés par des auteurs recommandables, nous paraissent fort suspects.
L’urine peut être excrétée par une ouverture accidentelle; cette espèce de miction est du ressort de la chirurgie.
Nous saisissons cette occasion de recommander la lecture des Mémoires intéressants de M. Amussat , sur la physiologie et la pathologie de l’urètre. Une partie de ces travaux a été insérée dans les Archives de médecine , et fait fortement désirer que l’auteur publie le reste de ses recherches sur ce sujet important.
Les autres sécrétions ne fournissent que des signes d’une faible valeur. Tels sont ceux donnés par la sécrétion spermatique, par celle du cérumen, etc.
§ VIT. Des phénomènes morbides des appareils absorbants, considérés comme signes diagnostiques.
A mesure que l’état physiologique des organes et des fonctions qu’ils exécutent est moins connu, leur état pathologique devient aussi plus obscur.
^ Quels sont véritablement les organes chai’gés de l’absorption ? Cette question est eu litige même parmi les physiologistes ; l’un croit qu’un système particulier a ete disposé par la main de la nature
pour opérer cette fonction; l’autre, fondé sur des raisonnements et sur des expériences, croit qu’elle a été confiée aux veines; un troisième adopte l’une et l’autre manière de voir, c’est-à-dire qu’il croit qu’elle est exécutée, et par les vaisseaux lymphatiques et par les veines. Dans ce conflit d’opinions, le pathologiste est réduit à observer les phénomènes et à rester dans le doute touchantleurproduction.
Quoi qu’il en soit néanmoins des instrumens destinés à exécuter cette importante fonction , et des modes de cette exécution , on ne saurait nier qu’à elle seule n’appartienne la résolution de la plupart des maladies.
Lorsque en effet par une cause quelconque la nature a déterminé sur un organe un afflux de matière, il est impossible d’en concevoir la disparition , si l’on ne pense que l’absorption , devenue plus énergique, n’a enlevé ces matériaux de congestion , d’engorgement.
On pourra donc juger de l’augmentation d'activité des organes absorbants quels qu’ils soient , lorsqu’on verra disparaître une congestion quelconque; et l’on jugera cette absorption d’autant plus énergique , que la résolution sera plus rapide et plus prompte.
L’absorption est active lorsque chez un malade un épanchement de sang d’une certaine étendue , dans le cerveau , par exemple , disparaîtra en peu de temps; ce qu’on jugera par les signes de l’épanchement et par leur diminution.
On peut en dire autant de la disparition d’une ecchymose, dans le tissu cellulaire; enfin de la plupart des phlegmasies.
L’une de celles où cette activité d’absorption pourra être le plus facilement appréciée , ce sera certainement la pneumonie , dont on peut suivre aujourd’hui toutes les phases avec une rare exactitude.
La sécheresse des tissus dans la première période des maladies aiguës est due sans doute à l’augmentation de l’énergie de l’absorption, au moins tout autant qu’à l’inertie de l’exhalation. Dans cette période d’activité , de surexcitation , il est en effet bien plus rationnel de supposer l’accroissement d’activité dans une fonction , que la diminution de cette activité dans une autre, pour se rendre compte d’un même phénomène.
La maigreur, chez un individu jeune, actif, qui répare abondamment , ne peut être attribuée qu’và des déperditions copieuses, c’est-à-dire qu’à un surcroît d’absorption interstitielle; bien entendu que nous ne voulons pas parler des individus chez lesquels la réparation est insuffisante.
Les épanchemens séreux, celluleux et autres, ont paru à quelques auteurs des preuves sensibles de l’augmentation de l’exhalation, et aussi, dans quelques circonstances , de la diminution de l’inhalation; mais il faut avouer que nous sommes réduits ici aux seules lumières du raisonnement, aucun fait matériel organique n’ayant appuyé cette assertion purement conjecturale.
L’absorption est peu active, lorsque des épanchements médiocres, des phlegmasies peu étendues, éprouvent beaucoup de lenteur dans leur disparition. Il est vraisemblable que l’absorption est lente dans les maladies chroniques, sinon d’une manière générale, au moins dans l’organe affecté.
La diète , c’est-à-dire l’abstinence ou le peu de nourriture, l’exercice, favorisent l’absorption. C’est en effet au détriment du tissu cellulaire que les pertes éprouvées se réparent. Ce qui le prouve d’une ma^nière incontestable, dans ces cas, c'est la [uonjp-
Unie (le r;imai<T,.issemcnt, et la facilité avec laquelle les nialndies se résolvent.
Un des moyens qui activent le plus efficacement l’absorption , ce sont les saig^nées. M. Magendie a prouvé ce lait par des expériences directes ; mais ces évacuations sanguines ont un terme qu’il ne faut pas dépasser 5 car au-delà de ce terme, la faiblesse profonde qui survient ôte aux absorbants eux-meraes l’énergie qui leur est nécessaire pour opérer la résolution des maladies, et l’engorgement, la congestion augmente alors d'autant plus rapidement, que la nature ne possède plus aucun moyen pour les dissiper. Ainsi , l’on doit tirer de cela la conclusion importante que, dans les émissions sanguines, il est un terme où il faut savoir s’arrêter ; sous peine de tuer le malade.
L’absorption est peu active chez les personnes douées de beaucoup d’embonpoint. Cette accumulation de graisse dans le tissu cellulaire est déjà une preuve assez forte de cette langueur de l’absorption j mais ce qui le prouve au moins d'une manière aussi incontestable, c’est la difficulté avec laquelle les maladies se résolvent chez les personnes grasses. On dirait que se réparant aux dépens de la graisse, dont elles sont pourvues abondamment, il est impossible que la diète et les autres moyens portent quelque action sur les viscères, en activant l’absorption interstitielle; pour eux les mouvements de décomposition sont presque nuis.
§ VIII. Des phénomènes morhides de la nutrition , considérés comme signes diagnostiques.
La nutrition est en dernière analyse le but et le résultat des fonctions organiques dont nous venons d’exposer les phénomènes séméiologiques. Cette fonction, ou ce complément de toutes les fonctions, s’opère dans le type pliysiologi([ue dans la majorité des cas. Cependant il est quchpies circonstances où il existe un surcroit de nutrition, et il en est d’autres bien plus nombreuses où l’on obscrv'c la diminution de cette fonction; il est aussi un certain nombre de pliénomènes morbides qu’on attribue à sa perversion.
La nutrition est augmentée ou diminuée d’une manière générale ou locale. Il est peu de maladies où l’on obsei-ve l’hypertrophie générale, c’est presque toujours un état physiologique, à moins qu’il ne soit porté à un point extrême, qu’il ne gêne les fonctions et ne compromette l’existence.
Il existe dans la première période des maladies aigues, et surtout dans les phleginasies de la peau, une espèce d’augmentation momentanée de l’embonpoint. On observe aussi cette augmentation dans les heureuses convalescences.
En parlant du volume du corps dans la section prochaine , nous traiterons de son accroissement occasionné par l’épanchement de certains fluides liquides ou gazeux, c'est-à-dire de l’oedème, de la leucophlegmatie , de l’emphysème, etc.; ici nous devons mentionner simplement l’obésité, l’embonpoint, l’hypertrophie, proprement dits.
Le phénomène qui nous occupe n’est pas toujours général, il arrive souvent que l’embonpoint est inégalement distribué.
Mais une distinction qu’on ne doit pas perdre de vue, c’est celle des organes qui sont le siège de l’augmentation de nutrition.
L’abondance de l’exhalation graisseuse constitue l’obésité; l’hypertrophie s’entend plus particulièrement de l’augmentation de volume des organes musculeux et parenchymateux , augmentation qui
n’a rien de commun avec la graisse qui s’accumule dans les organes ou à leur péi’iphérie.
L’hypertrophie des muscles est la plus ordinaire et la plus facile à juger, quisqu’elle tombe presque toujours sous les sens. Elle est occasionnée par les efforts considérables que les organes sont obligés d’exécuter et rarement par une disposition congénitale.
Les viscères inferieurs, les organes parenchimateux s’hypertrophient quelcjuefois ; quelques hypertrophies des viscères intérieurs sont caractéi’isées pendant la vie par des signes qui leur sont propres. C’est ainsi que celle du cœur, sans contredit la plus commune, est très-facile à reconnaître. Une tuméfaction égale de l’hypocondre droit, sans douleur, sans phénomènes inflammatoires , sans signes de maladie organique , doit faire soupçonner l’hypertrophie du foie. On pourrait à des signes analogues dans l’autre hypocondre présumer l’hypertrophie de la rate. Il est bien difficile de juger s’il existe hypertrophie du poumon ou du cerveau; ces états, annoncés dans ces derniers temps, ne me paraissent pas établis sur des preuves irrécusables.
Comme l’hypertrophie et l’obésité, l’atrophie et la maigreur peuvent être générales ou locales.
L’amaigrissement général est occasionné par des causes physiologiques , qui toutes peuvent se réduire à une réparation non proportionnée aux pertes éprouvées par l’individu. Les chagrins, l’amour , l’envie, toutes les passions, les veilles , les travaux de l’esprit, les fatigues excessives, l'abstinence, etc., produisent la maigreur générale.
Dans le froid qui précède les maladies aiguës , il se manifeste une espèce d’amaigrissement général; ce phénomène n’est qu’une simple apparence. L’amaigrissement est réel vers la fin des maladies aiguës , après un régime antiphlogistique sévère; après que l’érélhisme est tombé, dans les premiers de la convalescence : dans la prostration extrême des forces, peu de jours avant la mort , on observe souvent un amaigrissement subit, un collapsus profond, enfin la face dite hippocratique.
Une maigreur plus ou moins considérable est trèsordinaire dans les maladies de long cours , et surtout dans la phthisie pulmonaire , dont l’étymologie est tirée d’un mot quiexprime le dessèchement. La maigreur , quoique ordinaire, n’est cependant pas constante dans cette maladie. On voit quelques phthisiques mourir avec un certain embonpoint, et quoiqu’il soit vrai de dire que dans cctie affection la maigreur est générale et croissante , on trouve pourtant des sujets chez lesquels certaines parties du corps conservent de l’embonpoint, et quelquesunes qui maigrissent d’une manière variable.
On a remarqué l’amaigrissement dans le choleramorhus, dans les évacuations excessives, dans les flux d’urine abondants , dans les pollutions noctui’nes réitérées, dans les vers intestinaux, et dans le prodrome de beaucoup de maladies.
Une croissance trop rapide est-elle une perversion de la nutrition ainsi qu’on l’a prétendu ? Quoi qu’il en soit , ce phénomène , qui n’a aucune valeur comme signe diagnostique , se rencontre souvent dans les maladies aiguës des enfants et quelquefois dans les maladies chroniques.
Les tumeurs variables qui se montrent sur la surface du corps et sur les viscères contenus dans ses cavités, l’ossification des vaisseaux , etc. , ont été regardées comme des aberrations de nutrition. Sans décider cette question , nous nous occuperons des tumeurs qui sont de notre ressort , dans la section prochaine.
SÉMÉIOLOGIE.
DEUXIÈME SECTION
PES Pn^NOMèNES MORBIDES DES APPAREILS DE LA VIE DE RELATION , CONSIDERES COMME SIGNES DIAGNOSTIQUES.
S I. Des phénomènes morbides de T habüude extérieure du corps J considérés comme signes diagnostiques.
La position du corps, son attitude, reçoivent de la part des maladies des moclitications dont l’étude n'est pas sans importance pour le médecin. 11 est quelques afi’ections desquelles l’attitude fait à elle seule fortement présumer la nature ; il en est même dont elle forme le phénomène principal.
On a dit qu'il était avantageux d’examiner l’attitude du corps pendant le sommeil , parce que dans ce moment la volonté du malade étant suspendue elle ne peut lutter contre les mouvements de la nature. Ce précepte est souvent utile j mais il est des cas où il est nécessaire de commander des mouvements pour s’assurer de la réalité et de la valeur de certaines positions , ce qui ne peut se faire que pendant la veille.
Dans les alfections avec délire , surexcitation de toutes les fonctions , dans l’aliénation mentale , etc., l’attitude est quelquefois ferme et assurée plus que de coutume. Cette énergie dans l’attitude peut être un signe d’irritation, avec un certain degré de force, chez l’individu.
Dans les affections où les malades s’abandonnent à l’empire des lois physiques, où la résistance est faible ou nulle, l’attitude est molle ; les malades sont couchés sur le dos, glissent aux pieds de leur lit, et souvent laissent sortir leurs jambes au dehors. Cette mollesse, cette langueur de l’attitude, arrivent vers le déclin des maladies aiguës dont le terme fatal s’approche 5 dans celles où l’on a mis en usage un traitement antiphlogistique trop rigoureux j dans celles enfin dont le caractère est l’adynamie.
L’attitude est changeante , varie d’un instant à l’autre dans le délire des maladies aiguës, dans certaines inflammations, et particulièrement dans celles de la peau. Alors le malade est tourmenté d’une douleur telle et d’une anxiété si grande, qu’il change à tous moments de position.
D'après Corvisart, il n’est pas une maladie qui présente cette inconstance de l’attitude à un plus haut degré que la péricardite. Il a cru devoir donner à ce phénomène le nom àe jactitation.
L’immobilité est un signe d’extrême prostration. On l’observe dans les maladies adynamiques , la peste, la fièvre jaune, et dans quelques affections du cerveau.
Dans la péritonite le décubitus a lieu ordinairement sur le dos. C’est souvent du côté de l’organe affecté que le malade se couche , lorsqu'un seul organe est malade j mais cela n’est pas constant.
Dans la pleurésie, les malades se couchent sur le côté sain , quoiqu’un auteur classique ait prétendu le contraire. Dans la pneumonie, le contraire a lieu. On a pensé que dans la pleurésie la compression exercée par le poumon sur la plève costale était d autant plus forte que les côtes pouvaient moins céder en se dilatant, ce qui occasionnait de vives douleurs ; et dans la pneumonie que la respiration 11 ayant plus lieu dans l’organe malade, il était nécessaire que le poumon, resté sain, se dilatât davantage J que d’ailleurs l’expiration seule étant douloureuse pour cette dernière affection, elle «levait elre tres-faible dans cette position.
Dans les maladies organiques (lu cœur , la dysp-
née est quelquefois si grande , que les malades sont obligés (le se mettre sur leur séant , et de s’appuyer sur leurs mains pour respirer.
Dans les épanchements thoraciques doubles, le même phénomène s’observe j la tête est souvent fortement portée en avant. Si l’épanchement est simple, le malade se couche du côté de l’épanchement.
Dans les paralysies , les membres affectés sont dans une immobilité plus ou moins complète ; si le mala<le est debout , ces membres sont pendants j s’il veut marcher , il traîne la jambe , ou tombe.
— Nous ne redirons pas ici ce que nous avons dit dans le chapitre précédent sur la nutrition , en parlant du volume (lu corps, nous ne voulons exposer que les changements qu’il éprouve par des causes étrangères à la nutrition , telles que l’infiltration d’eau ou d’air, etc.
Lorsque l’infiltration ne se montre que sur un membre, qu’elle n’est pas générale, elle porte le nom d’œdème; elle reçoit celui de leucophlegmatie ou d’anasar(|ue , lorsqu’elle est générale. Ce phénomène, qu’on reconnaît aisément aux caractères que nous lui avons assignés, nous paraît presque toujours symptomatique d’une autre maladie.
Nous croyons que l’infiltration dépend en effet , dans la majorité «les cas, d’une affection du cœur , des poumons , de l’estomac , du foie , etc.
La sérosité est souvent épanchée dans des cavités; elle n’en a pas pour nous plus de valeur; elle constitue les diverses hydropisies.
L’épanchement d’air connu sous le nom d’emphysème est un symptôme assez rare. Il rend la peau molle, élastique , et ne recevant pas l’impression du doigt, il fait entendre à la pression une crépitation manifeste. Il indique presque toujours une communication avec le poumon. J’ai cependant observé deux fois l’emphysème spontané. Cette exhalation gazeuse dans le tissu lamineux sous-cutané est très-difficile à expliquer, surtout lorsqu’il n’est pas le résultat de la gangrène.
L’air s’épanche ou des gaz se développent dans certaines cavités, et les distendent; c’est ce qu’on voit dans le pneumothorax , la tyrapanite , le ballonnement, le pneumatocèle, le pneumotomphale, etc.
— Les couleurs diverses qui se manifestent sur la peau offrent dans les maladies des caractères souvent intéressants. Les climats , les saisons , le sexe, les âges, les passions, influent singulièrement, comme chacun sait, sur la couleur de la peau.
La peau est pâle dans les évacuations excessives de tous genres , dans l’anémie , la syncope , le frisson de l’invasion des maladies aiguës , et celui des fièvres intermittentes ; dans l’angine gangréneuse , dans la colique des peintres ; elle est pâle , blanche et luisante dans les hydropisies. La peau pâlit quelquefois dans les éruptions , lorsqu’il se forme une révulsion à l’intérieiir. Dans la convalescence la peau est ordinairement pâle, et reprend peu â peu sa couleur naturelle.
Vers la fin des maladies chroniques, la peau devient souvent livide et plombée. Elle revêt fréquemment cette couleur dans les ecchymoses spontanées et accidentelles, Cette nuance existe quelquefois dans le frisson fébrile, lorsqu’il est très-violent. On remarque encore dans ce dernier cas des espèces «le marbrures.
Le scorbut produit aussi sur la peau des marbrures remarquables; tour-à-tour pâle, jaunâti’e , maculée de violet , «le bleu, de vert , de noir, il n’est pas de partie du corps exempte de ces taches variées, plus ou moins étendues. Les bras et les jambes en
sont cependant plus souvent affectés. Lorsoue cette maladie se termine par résolution, ces taches s’effacent successivement en repassant des nuances loncees a des nuances plus claires , et suivant une marche tort analogue aux ecchymoses accidentelles, auxquelles elles ressemblent beaucoup.
La teinte rosée , rouge de la peau , est le signe dune surexcitation dans la circulation capillaire: elle se montre dans la pléthore, dans les maladies inflammatoires, dans les hémorrhagies actives, etc.* enfin dans toutes les affections hypersthéniques. ’
Dans les phlegmasies cutanées, la peau se colore en rouge , s’échauffe , se tuméfie et devient douloureuse.
La rougeur érysipélateuse , qui présente tous ces caractères , disparaît d’ailleurs par la pression du doigt, et revient avec la plus grande promptitude.
La peau devient jaune dans les maladies du foie, ui ne permettent pas à la bile de s’écouler dans le uodénum. Cette couleur est due à la résorption de la bile qui pénètre alors tous les tissus. Nous ne pensons pas que ce soient simplement les matériaux de ce fluide qui n’a pas été sécrété , qui produisent l’ictère ; cette couleur nous paraît évidemment due à une bile résorbée, c’est-à-dire jouissant de tous les attributs qui camctérisent ce fluide, et parmi lesquels la couleur jaune tient le premier rang. Les matériaux de ce fluide encore disséminés, non élaborés, ne nous paraissent pas propres à communiquer à la peau la couleur dont nous parlons. Nous pensons donc que l’ictère est le signe d’une inflammation du foie ou de ses conduits, du duodénum , d’une tumeur du foie, telle que cancer, tubercules, cirrhose, calculs biliaires, acéphalocystes, etc.; ou de tumeurs d'organes voisins, qui compriment les conduits de la bile, telle que celles de l’estomac, du pancréas, du rein, etc.; maladies qui, empêchant la bile de passer dans le duodénum, occasionnent sa résorption et par conséquent l’ictère ; les selles sont ordinairement blanchâtres dans ces maladies.
La couleur jaune- paille est celle qui caractérise les cancers , et principalement les cancers de l'utérus.
Les nuances jaune-citron, verdâtre, verte, appartiennent à des variétés de l’ictère dont elles n’expriment qu’un degré plus avancé. On a distingué 'ictère en symptomatique et en critique. Je ne sais si cette distinction est bien fondée.
Il est une nuance jaunâtre de la peau qui se montre autour des lèvres et des ailes du nez, dans les phiegmasies abdominales, et surtout dans la pneumonie; cette nuance en a inpposé, pour un ictère commençant, à des observateurs superficiels.
Dans quelques circonstances bien remarquables la peau devient tout à fait noire. Nous avons lu à la Société de médecine de la Faculté, l’histoire d’une femme dont la peau était devenue noire datas l’espace d’une nuit, à la suite d’une impression morale vive. Cette femme avait vu sa fille se jeter par la fenêtre avec ses deux petits enfants; et depuis nous avons eu occasion devoir aussi une femme qui, ayant échappé au dernier supplice, dans la révolution , avait éprouvé le même accident. Cette dernière était à l’époque de la menstruation lorsqu’elle apprit cette nouvelle. Les règles se supprimèrent sur-le-champ , et de blanche qu’elle était elle devint noire comme une négresse, couleur qui persista jusqu’à sa mort. Nous disséquâmes avec attention la peau de ces deux femmes, et nous trouvâmes que la partie colorée était le corps muqueux. Il nous fut assez facile d’isolcr l’épiderme et le derme qui ne présentèrent aucune coloration anomale.
Cette couleur noire doit être le résultat d’une exhalation sanguine qui s’opère sur le réseau muqueux.
La nuance viol.aeée de la peau est ordinairement le résultat de la gêne de la circulation. La peau devient bleue dans beaucoup de maladies du cœur tres-avancées , on a donné le nom de cyanose, ou maladie bleue, à cette couleur de la peau que l’on a faussement attribuée à la communication immédiate des oreillettes, au moyen du trou botal non oblitéré. Cette cause de la cyanose est bien plus rare qu’on ne pense.
Indépendamment de cette diversité de couleurs , la peau est le siège de quelcjues éruptions symptomatiques, telles que les pétechies, le pourpre, le millet; nous ne voulons pas parler des éruptions que l’on considère comme des maladies particulières. Celles dans lesquelles on observe les pétéchies, sont les diverses espèces de typhus. Ces éruptions nous paraissent decélei une spécialité incontestable.
— Nous n’avons rien à dire sur les odeurs du corps , ces odeurs étant le résultat de l’exhalation cutanée, des sécrétions, des excrétions, de la perspiration pulmonaire, etc. En traînant ces divers sujets nous avons eu l’occasion de signaler les diverses odeurs qu’ils présentent dans les maladies. Nous n’y reviendrons pas. Ces phénomènes ont d’ailleurs peu de valeur pour le diognostic local.
— Ap rès avoir été considéré d’une manière générale , l’extérieur du corps mérite d’être examiné en détail dans ses diverses régions.
Les phlegmasies du cuir chevelu , l’érysipèle, la teigne, l’infiltration des téguments, les épanchements de sérosité dans l’intérieur du crâne , augmentent plus ou moins sensiblement le volume de la tête. L’hydrocéphale chronique produit l’écartement des sutures. Le volume de la tête diminue légèrement dans l’amaigrissement général ; des exostoses, des tumeurs fongueuses de la dure-mère et autres , font souvent saillie sur le crâne.
Mais la face mérite surtout de fixer notre attention. Il est peu d’affections dans lesquelles elle ne
Î)rennc un caractère particulier, et des médecins labiles reconnaissent fréquemment à sa seule inspection la maladie qu’ils ont à combattre. J’ai vu M. le professeur Pinel reconnaître des péritonites et des pneumonies latentes à la simple expression de la face. Dans la phthisie, le cancer de l’utérus, dans l’apoplexie, la méningite, etc., la figure porte une empreinte particulière, bien facile à distinguer.
Dans les phlegmasies, et généralement dans toutes les maladies avec hypersthénie , l’expression de la face est animée et assurée, dans le délire , elle prend toutes sortes de caractères.
Chez les tétaniques, la face est raide et convulsée, pâle ou animée ; elle est quelquefois boideversée par des mouvements désordonnés; les yeux sont contournés , agités ou immobiles, saillants ou rentrés dans l’orbite , à demi découverts par des paupières peu contractées , ou complètement fermées. Les lèvres sont écartées, les commissures fortement éloignées, lès dents à découvert; les joues saillantes , dures et plissées ; les mâchoires énergiquement serrées par la violente contraction des masséters. Ces phénomènes indiquent nécessairement une altération dans l’encéphale ou ses dépendances ; mais l’expérience n’en a pas encore déterminé la nature.
Les mouvements de la face sont loin d’être toujours dans un état d’exaltation. Dans les maladies que la faiblesse accompagne , il y a un accablement, une lenteur de mouvements , et quelquefois une
SÉMÉIOLOGIE.
immubillté complète qui c'ii forme le principal attribut. Ainsi après des pertes excessives , une abstinence prolongée, des fatigues extrêmes j dans la caducité, dans la paralysie, on observe ces pEcnomèues. L’immobilité de la face est particulièrement remarquable dans la catalepsie et l’extase.
Le désordre et l'irrégularité des mouvements de la face sont surtout prononcés dans les affections qui donnent lieu au délire idiopathi(jue ou consécutif j dans la manie , l'hystérie, l’épilepsie, les convulsions de tous genres, la danse de Saint-Gui.
La rougeur de la face est en général un signe de pléthore locale ou générale; on la rencontre dans les congestions cérébrales, dans les méningites, les épanchements sanguins, dans le ramollissement du cerveau, enhn dans toutes les phlegmasies violentes , chez, les sujets jeunes et polyæmiques , et principalement dans les paroxysmes; cette couleur peut être plus ou moins persistante ou passagère, revenir par intervalles , comme chez les femmes qui cessent d’être menstruées; être générale ou locale, comme dans les inflammations aiguës et la phthisie pulmonaire.
La couleur rouge foncé , livide , plombée de la face est un signe d’aflaiblissement profond ou de concentration des forces.
La face qui présente cette apparence accompagne souvent les angines violentes , les hémorrhagies cérébrales ; elle est caractérisée par sa tuméfaction, la saillie des yeux, la plénitude des veines des tempes et du cou, sa couleur rouge et livide. Dans les anévrysmes du cœur, et surtout ceux du ventricule pulmonaire, on remarque cette espèce de physionomie. Elle prend momentanément cet aspect dans les attaques d’hystérie et d’épilepsie.
La peau de la figure est pâle et blanche chez les enfants scrofuleux; on remarque qu’ils ont aussi les lèvres épaisses et souvent gercées^* les crétins se distinguent par leur air de stupidité.
La pâleur de la peau succède aux évacuations de tous genres, mais surtout aux hémorrhagies abondantes ; elle accompagne le frisson fébrile , les maladies chroniques, la chlorose, les cancers, le scorbut, et généralement toutes les maladies hyposthéniques ; aussi est-elle un signe presque constant de faiblesse.
La face ainsi que le reste du corps , mais d’une manière plus évidente, devient jaune, verdâtre, verte , noire , etc., dans les maladies qui se distinguent par ces diverses colorations.
La face rouge, colorée, chaude, animée , élastiue , ferme , rénitente , et légèrement augmentée e volume, est ce qu’on nomme la face vultueuse; elle n’est qu’une exagération de la face colorée.
Cette augmentation de volume a lieu dans les éruptions qui s’élèvent sur cette région. Elle est accompagnée de pâleur dans la plupart des hydro-
Îdsies ; il existe alors décoloration et bouffissure de a face.
On dit que la face est grippée, lorsqu’il y a diminution apparente de volume, et concentration des traits ; elle se remarque dans l’invasion des maladies aiguës et annonce un travail intérieur, profond et grave.
L’amaigrissement qui survient dans les maladies de long cours est ordinairement plus sensible à la face que partout ailleurs; il survient dans les mêmes circonstances que l’amaigrissement général.
Le dernier degré de marasme qui termine le plus grand nombre des maladies chroniques , et une multitude d’affections aiguës, se peint sur la face
d’une manière déplorable. Hippocrate a décrit cetle espece de physionomie d’une main si supérieure, qu’on lui a donné son nom ; ce qui n’est guère convenable.
Peau du front sèche et ridée, tempes creuses; yeux ternes, entr’ouverts, enfoncés ou proéminents, nez effilé et froid, narines rapprochées, pommettes saillantes , joues creuses , lèvres pâles ou livides, amincies , dents sèches et découvertes , menton alongé, oreilles froides, sèches, retirées, tels sont les principaux traits de cette effrayante physionomie.
Lorsque l’expression des yeux cesse d’être en rapport avec les objets extérieurs , le malade est dans le délire , quelle que soit celte expression , et dans ce cas ce phénomène n’a pas d’autre signification que le délire lui-même.
Les changements qui surviennent dans les yeux sont occasionnés par une lésion de l’organe luimême ou par une lésion du cerveau, cequi est bien plus fréquent. Dans quelques cas l’état des yeux est sympnatique de maladies d’organes éloignés.
Dans les inflammations du cerveau et des méninges, dans l’hystérie, l’épilepsie, la catalepsie, etc., l’œil est fixe , convulsé en haut, en bas ou sur les côtés; le parallélisme des axes visuels est dérangé. On conçoit qu’il doit exister alors une altération locale de la portion du cerveau qui pi’éside aux mouvements de l’œil ; cette altération peut être durable ou passagère.
Dans les congestions cérébrales, dans l’apoplexie, dans la strangulation, l’asphyxie, dans quelques phlegmasies, l’angine intense, dans le troisième degré des maladies du cœur, enfin toutes les fois que le sang stagne ou se porte vers la tête , l’œil fait saillie hors de l’orbite et paraît augmenté de volume; mais cette augmentation n’est qu’apparente, l’œil n’augmente réellement de volume que dans l’hydrophthalmie , dans quelques inflammations de l’intérieur de cet organe.
Dans les maladies chroniques accompagnées de marasme , dans le collapsus de quelques affections aiguës, l’œil est enfoncé dans l’orbite et paraît diminué de volume; l’atrophie seule le diminue réellement.
La cornée opaque est rouge, injectée, dans l’ophthalmie, dans les phlegmasies thoraciques, dans celles du cerveau , etc. Elle est quelquefois plus blanche que dans l’état naturel , ce qui a lieu dans les scrofules et souvent dans la phthisie; elle devient jaune dans l’ictère, avant que cette couleur soit sensible ailleurs.
La pupille peut être ti’ès-mobile ou immobile ; dans ce dernier cas elle est le signe d’une amaurose ou d’un état comateux produit par la compression du cerveau ou par l’altération de quelques parties de cet organe. Dans l’état actuel de la science, on n’a pas encore déterminé quelle était la partie du cerveau qui doit être le siège de cette altération. Dans les maladies circonscrites de l’encéphale, aiguës ou chroniques, l'immobilité de la pupille ne se remarque que d’un côté. La pupille est contractée dans l’iris, l’ophthalmie interne, l’inflammation des méninges , etc. Un médecin a prétendu que la forme de la pupille devenait quelquefois irrégulière dans les affections vermineuses. °
On a donné la dilatation des pupilles comme un signe de faiblesse ; nous ferons remarquer à ce sujet que la pupille est en général plus étroite chez les vieillards que chez les jeunes gens , ce qui ne confirmerait pas 1 opinion que nous rappoi’tons.
Les paupières paraissent pesantes dans les mala-
clies cérébrales et dans toutes celles qu’accompagne une profonde débilité; elles sont serrées l’une contre l’autre dans quelques délires et dans certains mouvements convulsifs. Quelquefois elles ne couvrent qu’une partie des yeux , qui restent entr’ouverts , ce qui est le signe d’une extrême faiblesse. Elles peuvent être paralysées, et ne pouvoir se relever, ce qui indique ou une altération du cerveau, ou une maladie des organes chargés d’exécuter les mouvements de ces parties. Quelquefois elles se ferment et s’ouvrent alternativement , ce qui constitue le clignotement. Les changements de couleur et de volume qu'elles éprouvent se montrent dans les mêmes circonstances que ceux qui surviennent sur le reste du corps.
Dans le coryza, dans la plupart des phlegmasies de la peau les yeux sont larmoyants.
Los signes tirés de la caroncule lacrymale offrent peu d’importance ; elle rougit dans les maladies avec l’hypersthénie, et pâlit dans les maladies chroniques; sa pâleur n’est pas un caractère exclusif des hydropisies , ni des aü’ections nerveuses.
Les sourcils ne fournissent pas d’autres signes que ceux que l’on tire de l’expression de la face.
Le front exprime les mêmes passions que le reste du visage. Il est le siège d'éruptions variées, d’exostoses, etc.
Les malades éprouvent fréquemment un violent resserrement des tempes ; c’est ordinairement le signe d’une congestion cérébrale. Ces parties se creusent et s’affaissent dans le marasme et le collaj> sus des maladies aiguës. Les artères qui les sillonnent battent avec violence dans les congestions, les inflammations, les ramollissements , les épanchements du cerveau, dans l’érysipèle à la face, et même dans la plupart des maladies aigues violentes.
Les joues sont colorées dans le paroxysme des maladies aiguës, en général dans les hémorrhagies et dans les phlegmasies avec réaction générale. Cette coloration est variable dans les maladies cérébrales. Lorsque cette rougeur est bornée à un seul côté dans les phlegmasies thoraciques , il ne faut pas croire que ce soit toujours du côté malade, ainsi que l’ont dit les anciens auteurs.
On a remarqué que la rougeur circonscrite des pommettes annonçait souvent une prédisposition à la phthisie pulmonaire. Les joues peuvent être le siège d’une éruption particulière , connue sous le nom de couperose.
Les mouvements rapides des narines annoncent la difficulté de la respiration, et se voient dans les maladies du cœur, du poumon et du cerveau. Le prurit des narines précède l'érysipèle de la face , l’épistaxis , et accompagne les affections vermineuses.
Les variations de couleur, de volume, de température, etc., dont le nez est le siège, sont le résultat des mêmes causes que celles qui ont lieu sur le reste du corps.
Dans les convulsions dépendantes, soit d’une maladie aiguë , soit d’une maladie chronique du cerveau, les lèvres sont contractées , leur angle peut être tiré à droite ou à gauche, et même des deux côtés à la fois; dans le cas dont nous parlons, lorsqu’un seul angle des lèvres est tiré d’un côté, c’est toujours du côté convulsé, c’est-à-dire du côté malade.
Dans les hémiplégies, l’angle des lèvres est tiré du côté sain : le côté malade n’impi'imant aucune résistance, se laisse entraîner dans le sens opposé. Tous ces phénomènes indiquent une lésion
cérébrale, qu’on trouve presque toujours après la mort.
Les lèvres sont pendantes dans les maladies accompagnées d’une grande faiblesse; elles sont tremblantes dans quelques maladies du cerveau et de l’estomac ; ce phénomène précède quelquefois le vomissement.
L’action de fumer la pipe est le signe ordinaire d’une forte compression cérébrale.
Les lèvres augmentent de volume dans les éruptions qui les couvrent; ces éruptions coïncident souvent avec la résolution des maladies, dans les scrofules; etc. ; elles sont vermeilles dans les phlegmasies; pâles, après les évacuations excessives, dans le frison des maladies; livides, bleuâtres, dans les maladies du cœur, etc.; elles sont quelquefois gercées , fendillées ou lisses et sèches dans les irritations fortement prononcées ; elles se couvrent des mêmes enduits que la langue.
Le menton présente peu de signes notables : il peut être le siège de diverses éruptions; dont quelques unes sont ci'itiques, et dont quelques autres sont des maladies qui n’attaquent que cette région, telles que la mentagre. On a cru que la barbe tombait dans certaines aflëctions, et eu particuler dans la syphilis.
Les cheveux tombent à la suite des maladies aiguës graves. Us changent quelquefois de couleur ; ils prennent facilement la couleur blanche ; ils deviennent verts chez les ouvriers qui travaillent le cuivre, etc.
Il est une maladie singulière dont l’existence est encore en litige, laquelle s'observe peu dans nos climats, et dont le caractère principal est le mélange inextricable des cheveux. Ils s’entortillent , s’agglomèrent enti-’eux , forment des mèches contournées en spirales, ou droites, des plaques qui recouvrent la tête, et contractent une sensibilité extraordinaire, c’est la plique polonaise.
Les oreilles ne fournissent guère d’autres signes que les différentes parties examinées jusqu’à présent. Elles augmentent de volume dans l’érysipèle, paraissent s’amincir dans le marasme ; sont roug<*s et chaudes dans les phelgmasies, dans les congestions cérébrales, les approches du délire, etc.; sont froides, pâles ou livides dans le frisson fébrile, ou dans un extrême abattement des forces.
— Les signes fournis par les parotides sont d’une bien plus haute importance; mais leur gonflement, leur inflammation , leur suppuration et leur gangrène, n’apprennent rien pour le diagnostic local , et servent seulement au pronostic des maladies où elles se montrent. On les a distingués en critiques et en acritiques. Nous reviendrons plus tard sur ce phénomène intéressant.
— La longueur du cou n’est point un signe infaillible de prédisposition à la phthisie pulmonaire : bien des personnes n’ont pas le cou long et sont phthisiques; et vice versâ ; \e cou court n’est pas davantage le signe d’une prédisposition aux hémorrhagies cérébrales. Nous voyons tous les jours des apoplectiques maigres, au cou allongé.
Le volume du cou augmente dans quelques circonstances particulières, et dans tous les cas où le reste du corps peut augmenter aussi. Le goitre , l’emphysème et l’angine produi.sent principalement cet effet.
Les battements des artères carotides ont lieu dans la plupart des affections cérébrales très-aiguës et très-violentes. La position du cou est altérée dans les torticolis, dans la paralysie, dans les luxations des vertèbres cervicales, dans les convulsions.
SEMEIOLOGIE. 109
— L’extérieur ilu thorax doit fixer notre alten-
tion. ^ '
Cette cavité doit être large et bien développée lorsqu’elle renferme des organes sains et vigoureux ; mais, dans l’état de maladie, le volume du thorax augmente, diminue et sa forme s’altère.
Lorsqu’il y a dans la poitrine un épanchement de liquides ou d’air, sou volume augmente; ainsi dans l’hydrothorax , l’hydropéricarde, dans l’emphysème, dans l’épanchement de sang, dans le pneumothorax , elle se développe, et forme une saillie. Ce développement peut n’avoir lieu que d’un seul côté, ou se montrer des deux côtés à la fois, lorsque la maladie est double; des tumeurs accidentelles peuvent occasionner aussi ce développement.
Pour reconnaître les épanchements tie liquides et de gaz existants simultanément dans la poitiine, on a fait revivre la succussion indiquée par Hippocrate. Dans ce cas, en saisissant le malade par les épaules, et lui imprimant une forte secousse, on entend un bruit comparable à celui qu’on obtient en agitant une bouteille à demi pleine. Dans celte affection , il arrive quelquefois que le malade , en se levant tout-à-coup , entend comme une goutte d’eau qui tomberait dans une carafe à moitié remplie ; ce dernier signe est indiqué par M. Collin.
Nous ne répéterons pas ce que nous avons dit de l’augmentation de volume occasionnée par l’œdème, l’emphysème et l’inflammation des parties extérieures du corps; des changements de couleur, de température , que subit la peau en général ; ces considérations s’appliquent rigoureusement à l’extérieur de la poitrine.
Cette cavité diminue de capacité dans les pleurésies ou les pleuro-pneumonies chroniques , lorsque le poumon n’est plus pénétré par l’air, ou que des adhérences générales et très-fortes empêchent les côtes de se dilater. Alors l’un des côtés de la poitrine est sensiblement affaissé, et paraît atrophié; les individus qui présentent ce phénomène ont ordinairement l’épaule de ce côté plus basse que celle du côté opposé.
Pour s’assurer avec précision du degré de développement des deux côtés du thorax , il suffit d’en mesurer la circonférence avec un cordon , on obtient ainsi l’étendue générale; ensuite api'ès avoir plié ce cordon en deux , on mesure l’espace compris entre les apophyses épineuses et le milieu du sternum des deux côtés. La différence dans les longueurs donne la différence de capacité. On a soin de pratiquer cette exploration à diverses hauteurs, et de ne comparer entre elles que les régions qui occupent le même niveau. Il faut, de plus , se souvenir que la poitrine est rarement symétrique.
Dans le rachitisme la forme delà poitrine est souvent altérée , la colonne vertébrale est déviée , tantôt d’un côté, tantôt de l’autre, mais presque toujours à droite; les côtes font saillie d’un côté, et sont déprimées de l’autre.
— Les parois de l’abdomen présentent les mêmes changements de volume , de couleur, de température , que les autres parties du corps et par les mêmes causes; mais l’augmentation de son volume
(1) Le mémoire dans lequel nous avons exposé le moyen de distinguer l ascite de l’hjrdropisie enkystée a été publié dans le Nouveau Journal de Médecine, et inséré dans le numéro de novembre 1811, par conséquent long-temps avant que M. Piorry s’occupât de la percussion médiate. Ce médecin s’est donc trompé 1» en avançant « que ses recherches sur ce sujet ont été faites en même temps que les nô- Ues , puisque , dit-il, elles ont commencé dès le principe de l’année 1826 , c’est-à-dire quelques mois avant la publication du Cours
est principalement occasiounéc par les liquides cl les gaz qu’il contient, et aussi par les tumeurs qui se développent dans son intérieur, ou qui se montrent sur sa circonférence.
On connaît que le développement général du ventre est dû aux gaz qu’il contient, lorsqu’en imprimant un choc rapide sur ses parois , on entend un son clair comme celui que rendrait un tambour, ou approchant. Ce météorisme peut être général ou borné à une seule région de l’abdomen; il est ordinairement le signe de l’irritation des intestins; mais il peut survenir dans des cas de faiblesse réelle. Il est aussi un signe d’hystérie , d’hypocondrie, etc.; c’est dire assez que le dégagement des gaz qui le produisent est sous l’influence du système nerveux.
Lorsqu’on veut s’assurer si la tuméfaction du ventre est due à l’accumulation d’un liquide, on donne au malade la position que nous avons indiquée en parlant de la manière de l’examiner, et après avoir placé la paume de la main sur un des côtés de l’abdomen, on percute le côté opposé; ce choc imprime au liquide contenu un mouvement qui donne à la main appuyée sur les parois abdominales la sensation d’une espèce de flot qui vient la frapper; c’est ce phénomène qu’on appelle fluctuation, et qui décèle la présence des liquides renfermés dans la cavité péritonéale, ou dans des kystes accidentels; mais ce signe est commun à ces deux sortes d’hydropisies. L’expérience et le raisonnement nous en ont fait découvrir un très-propre à les différencier.
Nous ne croyons pas que ce signe ait été décrit par les auteurs (l).
Dans l’exploration des hydropiques, en opérant la percussion de l’abdomen afin de produire la fluctuation du liquide, nous avons remarqué, ainsi que tous les médecins, que, dans l’ascite, cette percussion faite à la partie la plus éminente , donnait lieu , la plupart du temps, à un son semblable à celui de la tympanite; il nous a été facile d’en conclure que les intestins, distendus par des gaz, flottaient au-dessus du liquide , où leur pesanteur spécifique les forçait de remonter. Ayant eu souvent occasion de faire le même examen sur des personnes affectées d’hydropisies enky.stées , dont le développement était considérable ( car ce n’est qu’alors qu’il peut exi.ster quelques doutes sur la nature de la maladie ) , nous avons observé au contraire que la fluctuation était très-évidente à la partie la plus saillante de l’abdomen, tandis que le son du météorisme avait lieu sur les côtés, parties les plus inférieures, le malade étant couché sur le dos. Ce phénomène se conçoit encore parfaitement, si l’on réfléchit que la tumeur, en se distendant outre mesure, refoule sous elle et sur les côtés toute la masse intestinale.
Les deux observations suivantes pourront confirmer cette remarque.
Hydropistes ascites. — Marie- Anne-Victoire Leclerc , âgée de soixante-dix-sept ans, née de parents sains, ayant toujours joui d’une santé parfaite , sauf quelques hémorrhagies utérines survenues à Vâge critique, fut prise, dans l’hiver de 1815 à 1816, d’une paralysie caractérisée par la gêne dans la pa-
de Médecine Clinique ; 2o on disant « qu’avant lui on ne rocourait pas à la percussion dans l’exploration des maladies abdominales. »
« L’insuffisance des signes fournis par la percussion directe de « l’abdomen , dit-il en effet , les inconvénients qu’elle peut avoir dans « beaucoup de cas, I avantage bien reconnu qu’ont sur elie la palpa- « tion et la fluctuation relativement à l’exploration des maladies ab- « dominales rendent raison du peu d’ importance que l’on attache en « général n ce mode d’expérimentation. »
rôle, une diminution sensible de l’intelligence et un aflaibhssement de tout le côté gauche. A la suite de cet accident , sans douleurs antécédentes , ni autres symptômes que ceux dont nous venons de parler, le ventre se gonfla rapiderx.ent d’une maniéré égalé , et présenta à l’examen une fluctuation bimi manifeste. Il atteignit en peu de temps un très-grand développement, qui n’a pas sensiblement augmenté depuis. Le 12 mars 1817, la malade éprouvant une faiblesse générale très-grande, se vit forcée d’entrer à l’infirmerie. Sa figure était maigre et décolorée; les caroncules lacrymales très-pâles; la bouche n’était point amère, quoique la langue fût blanchâtre et humectée; la malade conservait de l’appétit. L’abdomen était indolent , mais il était très-développé, très-distendu ; la peau qui le recouvrait était lisse et luisante; la fluctuation était bien manifeste dans tous les sens, « mais lorsqu'on frappait sur la partie la plus saillante du ventre, la malade étant couchée, on entendait un son absolument semblable à celui qu’on obtient dans la tympanite. A la partie inférieure de l’abdomen et surtout vers les lombes, on apercevait un bourrelet saillant sur lequel la pression des doigts laissait une empreinte concave. Les selles étaient rares et difficiles, les urines abondantes. La respiration n’était pas sensiblement gênée encore, la malade toussait et expectorait une matière muqueuse peu abondante. Le pouls était faible et d’ailleurs à peu près dans l’état naturel; la peau était fraiche , les jambes étaient infiltrées , mais surtout le soir. Nous ne suivîmes pas la malade, qui n’était pas dans nos salles ; mais à la mort , on trouva une prodigieuse quantité de sérosité claire épanchée dans la cavité péritonéale; Iw intestins pâles, distendus par des gaz, se présentèrent les premiers sous le scalpel , ils flottaient sur le liquide; le foie était comme racorni, inégal et verdâtre à sa surface, jaunâtre à l’intérieur. Les autres organes ne fixèrent pas l’attention , et ne furent pas examinés.
liydropisic enkystée de l’ovaire (l). — Jeanne- Françoise Valot, âgée de cinquante ans , née de parents sains et ayant toujours joui elle-même d’une bonne santé, fut saisie en 1809, à l'époque menstruelle, de douleurs très-vives, qu’elle compare à celles de l’enfantement; ces douleurs durèrent trois jours et revinrent périodiquement tous les mois pendant deux ans. L’abdomen prit à cette époque un volume remarquable. Cette tuméfaction commença par le côté gauche ; étant arrivée au point de rendre la suffocation imminente, on pratiqua une première ponction, qui, au rapport de la malade, donna lieu à un écoulement d’un sceau de liquide, dont la couleur varia jusqu’à trois fois d’une manière bien remarquable. Quatre mois après, on fut obligé de revenir à la ponction , l’enflure commença encore par le côté gauche. A des intervalles plus ou moins grands , on lui a pratiqué onze ponctions : l’enflure recommençait constamment par le même côté. Nous avons été témoin de plusieurs de ces ponctions: dans les dernières , la couleur du liquide a varié depuis le jaune trouble jusqu’à un brun semblable à du chocolat , s’il est permis de se servir d’un telle comparaison. A cette époque, l’abdomen était loin de revenir à son état natui’el; on sentait sous les parois affaissées du côté gauche une tumeur dure, circonscrite , assez inégale , et du volume des deux poings, tandis que le côté droit restait distendu et présentait encore une fluctuation
manifeste, ce qui fait fortement soupçonner que le kyste n’est pas unique. La maladie, au l" avril 1817 , paraissait stationnaire depuis un an environ. La malade ressentait alors une douleur profonde au côté gauche de l’ahdomen ; elle disait éprouver dans cet endroit la sensation d’une plaie intérieure; elle était importunée aussi par des élancements dans la fosse iliaque droite. Le ventre était trèstendu , volumineux ; la peau qui le recouvrait était lisse et sillonnée par des lignes blanchâtres ; « la fluctuation était sensible à la partie la plus élevée, le métériorisme et la résonnance aux parties latérales ; « il existait une grande quantité de gaz intestinaux , dont le dégagement peut rendre raison de la diminution de volume remarquable qui survenait quelquefois du jour au lendemain. La face était pâle, les caroncules lacrymales blanches, la langue nette , l’appétit naturel , les urines très-abondantes depuis six mois , la respiration libre , le pouls un peu fréquent. La maladie a présenté depuis lors jusqu’à ce jour des alternatives peu notables; on n’a pas encore été obligé de pratiquer la ponction.
Nous avons fait depuis plusieurs ouvertures de femmes mortes avec des hydropisies enkystées des ovaires parvenues à un volume énorme ; les intestins comprimés sous ces masses informes, ordinairement composées de plusieurs kystes, laissaient échapper sur les côtes quelques-unes de leurs circonvolutions météorisées ; les parties qui se trouvaient sous la tumeur étaient diminuées de volume et affectées d’inflammations chroniques.
Il nous a semblé assez intéressant de noter un signe de plus , propre à distinguer deux maladies si différentes.
Il est des cas où le signe dont nous venons de parler est en défaut. D’abord il peut se faire que les intestins ne soient pas distendus par des gaz, et dès lors il est impossible de s’assurer du lieu qu’ils occupent, dans l’une comme dans l’autre espèce d’hydropisie. 11 peut arriver aussi qu’il y ait, dans l’hydropisie ascite , une si grande quantité de fluide , que le mésentère ne soit plus assez étendu pour permettre aux intestins de flotter à la surface du liquide. En second lieu, les intestins, refoulés par la tumeur enkystée, peuvent retomber sur le devant du kyste , ainsi que nous en avons vu un exemple , et en imposer pour une ascite. Ces cas exceptionnels n'empêchent pas que le moyen que nous venons de signaler ne soit utile dans la majorité des cas.
Lorsque l’augmentation de volume de l’abdomen n’est que partielle, elle est formée, avons-nous dit, par différentes tumeurs. La présence de ces tumeurs est un des signes les plus positifs pour caractériser les maladies organiques clés viscères abdominaux. Lorsejue ce signe existe bien évidemment, il est presque impossible de révoejuer en doute l’existeucedeces affections. Mais la tumeur peut être dérobée à l’exploration du médecin , et la maladie n’en exister pas moins; c’est ce que l’on observe dans le cancer de l’estomac , lorsque cette tumeur est cachée sous le foie, ou sous le sternum plus long cju’à l’ordinaire, ou sous les fausses côtes.
Pour bien apprécier à quel organe appartient la tumeur, il faut se souvenir de la division de l’abdomen en régions, et avoir bien présents les organes qui correspondent à chacune de ces régions. Alors si une tumeur occupe une de ces régions , on rapportera la tumeur à l’organe qui a son siège dans
(1) Nom avons cru pouvoir citer cette observation, quoique le sujet soit encore vivant, parce que tous les signes (le i’Iiyilropisie enkys-
te'e nous paraissent réunis de manière à ne pouvoir laisser aucun doute sur le genre de la maladie.
SÉMÉIOLOGIE.
ot'Uo partie, et on arrivera à la certitude si la fonction de cet orjpine «e trouve altérée d’une manière proportionnée.
Cette règle n’est pas constante; il arrive quelquefois que des viscères sont déplacés et occupent des régions bien éloignées de leur siège ordinaire. J’ai eu occasion de trouver l’extrémité pylorique de l’estomac dans la fosse iliaque gauche. Un vomissement de sang qui avait eu lieu , et l’état assez naturel des selles m’empêchèrent de commetfi’e une méprise; je présumai fortement, malgré l’anomalie de la position de la tumeur, que c’était l’estomacqui était affecté, ce qui fut trouvé exact à l’ouverture du corps.
Il faut examiner attentivement le volume tle la tumeur , il indiquera le degré de la désorganisation , sa consistance, qui fera présumer sa nature, liquide, solide ou gazeuse; on conçoit combien cette distinction est importante pour le diagnostic ; sa mobilité ou son immobilité, si elle est mobile, on pourra conjecturer que la tumeur n’est que le produit de matières alimentaires accumulées; si elle se dilate, on pourra soupçonner une maladie des gros vaisseaux; si elle est immobile, on aura plus à redouter une lésion organique profonde; sa sensibilité , le genre de douleurs qu’elle occasionne ou son insensibilité; en effet, elle pourra être trèssensible à cause d’un état inflammatoire ; elle pourra occasionner des douleurs lancinantes, qui caractérisent le cancer, ou être indolente . etc. Cet examen devra se faire pour toutes les tumeurs, quelle que soit la région qu’elles occupent.
Si la tumeur a sou siège à l’épigastre, l’estomac , le foie, le pancréas, le gros vaisseau.x , les parois abdominales pourront être malades; on devra remarquer avec soin l’altération des fonctions.
Si elle est placée dans l’hypocondre droit, le foie, le duodénum, la courbure du colon, le rein droit, etc. , pourront être affectés.
Dans l’hypocondre gauche, la courbure descendante du colon, la rate, le rein gauche, etc.
Si la tumeur a son siège dans les flancs , l’ombilic, les fosses iliaques, l’hypogastre, elle pourra appartenir aux organes contenus dans ces régions, ou dans leurs parois ; on le reconnaîtra aux altérations fonctionnelles et aux caractères qui servent à les distinguer.
On rencontre sur les parois abdominales des tumeurs qui se montrent sur des ouvertures naturelles, augmentent par des efforts de respiration, et rentrent dans l’abdomen lorsqu’on les comprime; ce sont des hernies.
On trouve dans l’aine des bubons vénériens , pestilentiels, des engorgements glanduleux, des abcès primitifs et consécutifs, etc.
Sur le trajet de la colone vertébrale , on trouve quelquefois des tumeurs fluctuantes, et plus souvent la saillie des vei’tèbres. Cette saillie est le signe principal du mal de Pott.
On a remarqué que le ventre diminuait de volume à la suite des phlegmasies violentes des organes qu’il renferme; dans la colique de plomb, où les parois abdominales semblent collées contre la colonne vertébrale , après des évacuations excessives , et dans la maigreur portée à un haut degré.
Les douleurs abdominales accompagnent les inflammations des viscères, leur désorganisation , et aussi un état nerveux particulier; la distension des intestins, par des gaz, la présence des vers, etc.
Le siège de ces douleurs, comme celui des tumeurs, ainsi que leur nature, est très-propre à faire reconnaître quel est l’organe malade.
La température des diverses régions est impor-
tante à considérer. La chaleur et la sécheresse de la peau doivent faire présumer l’irritation profonde d’un organe correspondant.
L’augmentation de consistance de l’abdomen , <jui est ordinairement en rapport avec son volume , sa tension , dans les maladies , sont en général un signe d’irritation.
Les maladies dont nous avons parlé impriment , pour la plupart , à sa forme une espèce d’irrégularité. Dans l’ascite , il est dilaté d’avant ou arrière , et une espèce de tumeur pellucide, qui s’ouvre quelquefois , surmonte l’ombilic. Dans l’œdème des parois du ventre, le plus grand diamètre est transversal , et l’on observe aux aines, vers les lombes, et sur les côtés, des espèces de bourrelets formés par la sérosité accumulée dans le tissu lamineux de ces régions.
— L’extérieur des parties génitales est le siège des phénomènes primitifs de la syphilis ; des accidents consécutifs s’y développent aussi. On y voit des écoulements, des chancres, des ulcères, des tumeurs de toute espèce Le caractère particulier de ces affections est le partage de traités spéciaux.
Le volume des organes de la génération augmente dans l’inflammation de ces organes, dans l’œdème et les hydropisies en général; dans la grangrène , etc. ; nous ne devons pas parler iei de l’érection , qui appartient à une autre série de signes.
Le pénis diminue de volume dans les grandes douleurs; dans la hernie étranglée, la péritonite, la néphrite calcnleuse, ete. 11 diminue par des excès réitérés, et par les progrès de l’âge; il faut dire aussi que les mêmes causes favorisent quelquefois son développement , sans doute alors par une espèce d’infiltration mécanique.
Les parties génitales des femmes présentent des accidents semblables. Les abcès se forment souvent dans la vulve , dont le tissu , pour ainsi dire spongieux , permet toutes sortes d’infiltrations.
On a prétendu que M. Broussais avait observé que dans les gastro-entérites les grandes lèvres étaient rouges et sèches.
Lorsqu’il existe quelque inflammation de l’utérus , de la vessie ou du rectum , ou quelque affection organique douloureuse , la douleur se fait sentir aux cuisses, aux aines et aux lombes.
— La plupart des signes donnés par les membres peuvent être traités avec ceux que fournissent les organes locomoteurs; tels sont les mouvements désordonnés dont ils sont agités , leur laideur , leur contracture, leur immobilité. Il en est cependant quelques-uns qui se bornent à l’apparence extérieure dont il peut être ici question.
Indépendamment des causes générales qui changent le volume , la couleur, la consistance, la température du reste du corps, il est quelques circonstances particulières qui paraissent spécialement affecter les membres. Ainsi dans l’hydrothorax et l’hydropéricarde , on remarque plus spécialement l’œdème du membre^thoracique correspondant. Dans les hydropisies, les membres pelviens .s’œdématient promptement. L’enllure commence par la malléole , et finit par envahir tout le membre , qui acquiei t parfois un volume énorme. L’emphysème se propage plus tôt dans ces parties qu’aillcurs. La compression d’un nerf, d’une artère, d’une veine , des vaisseaux lymphatiques, leur destruction, par une cause quelconque , diminuent ou augmentent le volume des membres. La couleur livide, bleue, noirâtre, qui SC manifeste dans le troisième degré des maladies du cœur, dans le froid intense, dans le frisson fébrile, etc., est aussi plus marquée dans les membres.
Dans la phthisie pulmonaire, et dans la plupart des inflammations chroniques, la paume des mains et la plante des pieds sont chaudes , brûlantes , sèches ou couvertes de sueur.
La chaleur des extrémités diminue quelquefois dans les inflammations aiguës violentes des viscères de l’abdomen ou de leur enveloppe.
Diverses tumeurs peuvent altérer la forme des membres; ces tumeurs sont syphilitiques, scorbutiques ou autres.
S II. Des phénomènes morbides des appareils locomo~
leurs f considérés comme signes diagnostiques.
Les appareils dont nous allons étudier les phénomènes morbides sont au nombre de ceux qui fournissent les signes les plus nombreux, les plus positifs, les plus intéressants. Ils permettent de calculer avec une grande précision les altérations des organes qui commandent et exécutent ces fonctions. Ce point important de la pathologie est une conquête toute moderne. Les anciens n’avaient que des données bien vagues et bien peu précises sur le sujet qui va nous occuper. Par l’étude des signes qu’ils nous présentent, nous sommes parvenus à déterminer , d’une manière pour ainsi dire mathématique, le lieu, rétendue, la nature de la plupart des aflections cérébrales; et ces maladies, naguère les plus obscures de toutes, sont aujourd’hui les plus claires.
Les signes fournis par la locomotion dépendent et des organes qui exécutent les mouvements et de ceux qui les dirigent. Avant de porter son attention sur ces derniers, il faut d’abord être bien sûr que les premiers sont dans leur état normal.
Les organes passifs des mouvements offrent des .signes qui appartiennent aux maladies qui leur sont propres, telles que les fractures , les luxations et auti-es.
Le corps des os longs et les os plats sont fréquemment le siège de tumeurs .syphilitiques. On a observé que le scorbut produisait le décollement des cartilages ; les scrofules , le gonflement du tissu spongieux ; le rachitisme , le ramollis-sement des os, et leur courbure dans tous les sens. Les os sont suseeptibles de s’user lentement par le frottement d’une tumeur mobile, comme dans les fongus de la dure-mère et dans les anévrysmes des gros vaisseaux; de s’altérer et de se détruire , comme dans la carie vertébrale, ce qui occasionne la gibbosité et la paraplégie.
Ce sont surtout les muscles , organes actifs de la locomotion, qui abondent en signes précieux.
Leur augmentation d’énergie est rare dans les maladies ; on l’observe pourtant dans quelques délires aigus ou chroniques, dans la marne , et dans quelques maladies nerveuses, telles que l’hystérie, l’épilepsie , etc.
La plupart des maladies aiguës abattent plus ou moins les forees musculaires. Dès le prodrome même de ees maladies , avant leur invasion , les malades éprouvent des lassitudes pour les moindres mouvements. Dans les progrès , l’état ou le déclin des maladies , il en est qui sont caractérisées par un tel alfaiblissement que les individus qui en sont atteints ne peuvent même pas se tourner dans leur lit. Tel est l'effet du typhus, et généralement des maladies adynaniiques. Les plus légers efforts sont excessivement pénibles.
Lor.sque la contractilité musculaire est abolie ou du moins très-diflicile , c’est , avons-nous dit , la paralysie. Nous voici parvenus à l’un des plus inléres.sants phénomènes que nous puissions observer.
Ju.squ'à ces derniers temps, la paralysie a été considérée comme une maladie idiopathiqne plutôt que comme un signe d’une altération sensible survenue dans le cerveau , dans ses dépendances ou dans les vaisseaux qui portent aux membres un fluide exeitant et réparateur. Ce n’est que depuis peu qu’on a reconnu qu’elle dépendait presque constamment d’une lésion organique plus ou moins facile à constater, et qu’on l’a fait .servir à reconnaître dans le vivant le genre d’altération qui la produisait. On sait aujourd’hui que , selon la partie du corps qu’elle occupe , elle indique le siège et l’étendue de la lésion cérébrale ; et que , selon sa marche, la manière dont elle se manifeste, elle décèle le genre, l'espèce d’altération qui existe. Elle est , en effet, le signe le plus précieux que nous possédions pour distinguer les diverses maladies du cerveau. Pour mettre mieux à même de juger à quel degré de précision cette partie de l’art s’est élevée dans ces derniers temps, nous allons exposer ce que disent sur ce sujet les auteurs les plus modernes, les plus recommandables, et dont les préceptes peuvent être considérés comme l’état actuel de la science. Voici ce que dit le célèbre Pinel.
Description générale de la paralysie. Prédispositions et causes occasionnelles. — « Les plus ordinaitt res sont, un état de pléthore, le refroidissement «subit, l'interruption d’une saignée habituelle, « la suppression du flux menstruel et hémorrhoï- « dal ; celle de la sueur, d’un exutoire quelconque , « d’un ancien ulcère ; les narcotiques , l’habitude- de « l’ivresse, des coups sur la tête, une terreur, sur- « tout dans la menstruation, des chagrins profonds, « un emportement de colère, de la tristesse, des « travaux dans les mines de plomb et de mercure, « l’u.sage exclusif de ces deux métaux, l’apoplexie, « l’épilepsie, l’hystérie, etc.»
Il est évident, d’après l’énumération de ces causes, que le .savant nosographe regarde la paralysie comme une affection essentielle, abstraction faite de l’altération dont elle est le symptôme, les diverses causes qu’il énumère étant susceptibles de développer les différentes maladies de l’encéphale , depuis la congestion sanguine jusqu’au cancer de cet organe , etc. Mais ce que nous avançons est confirmé par cette phrase qui termine l’énumération des cau.ses : n La paralysie peut .être dépendante d'u ne lésion cérébrale , rachidienne , nerveuse ou musculaire. i> N’est-il pas évident que l’auteur la considère , dans le très-grand nombre des cas, comme étant indépendante de ces lésions ?
Symptômes . « Us consistent dans la diminution « ou l’abolition des mouvements volontaires. Les « parties affectées peuvent être dans un état de « relâchement , de tx’emblement ou de contraction. « Il peut y avoir perte de sensibilité , ou bien « celle-ci peut exister au même dergré que dans « l’état ordinaire , elle est même quelquefois aug- « mentée. Cette affection peut avoir lieu dans tout « un côté du corps {hémiplégie) , dans les membres « inférieurs ( paraplégie ) ,ou se borner à quelques «muscles, comme, par exemple, à ceux de la « face, du bras, etc. C’est le côté gauche qui est « le plus souvent frappé de paralysie, sans doute « parce qu’il e.st moins fort , moins exercé , et « peut-être moins nourri. »
Cette dernière a.ssertion est loin d’être incontestable.
Le traitement que ce savant professeur indique, pour la paralysie , prouve encore, plus que tout ce qu’on vient de lire , qu’il la regarde comme
SÉMÉIOLOGIE.
une maladie le plus souvent indépendante de toute espèce d’altération locale.
Traitement de la paralysie, n Le traitement (le * la paralysie varie suivant les muscles particuliers U qui en sont frappés y et surtout suivant la nature des causes qui l’ont produite ; mais tout indique ,
« en général , l’tisaye des stimulants et des toniques : n les eaux thermales sont propres à produire uikî « sorte de fièvre artificielle. On ne peut nier aussi « que l’électricité n’ait guéri certaines paralysies j « mais, pour en assurer le succès, il importe de « bien choisir les cas susceptibles de guérison , <ît « de faire un usage judicieux des moyens secondai- « res. La respiration du gaz oxygène, mêlé à » l’air atmosphérique dans la proportion d’un à « vingt , a guéri en six semaines^ une paralysie con- « tractée par la boisson du vin ou entrait la litharge « et l’acétate de plomb. C’est au temps et a 1 expé- « ricnce <à constater l’effet du plvanisme contre « l’asthémie musculaire en général , quoique plu- « sieurs faits déposent déjà en sa faveur. On .trouve « enfin dans les auteurs plusieurs exemples de « l'influence heureuse désaffections vives de l’ame, « comme (le la joie , de la frayeur , de la colère ,
(.1 sur la guérison de l’hémiplégie. «
Rien n’est plus propre à démontrer que la paralysie était considérée comme une maladie , et nou comme un phénomène appartenant à une multitude d’affections différentes, que la description que nous venons de transcrire , et surtout que le traitement qu’on vient de lire. Assurément, si l’on eût su , comme on commence à le savoir aujourd’hui , que la paralysie dépendait d’une foule de maladies, on n’en aurait pas fait une description générale, et surtout on n’aurait pas tracé pour elle un traitement j mais on aurait rapporté ce phénomène à chaque affection qui la produit, et le traitement aurait varié suivant chacune de ces affections. C’est là le point pratique de notre discussion. Faut-il de nouvelles preuves que la paralysie n’était pas considérée comme signe? ouvrons les traités de séméiotique, regardes comme classiques. Voici les passages que nous remarquons dans celle de M. le professeur Landre- Beauvais :
« Les membres sont immobiles et soujples dans la « paralysie. (487). »
« Les membres diminuent de volume dans la pa- « ralysie. Cette diminution porte spécialement sur « les membres impotents, sur les deux cuisses dans « la paraplégie, sur le bras et la cuisse d’un côté « dans l’hémiplégie (448). »
En traitant des signes fournis par les sensations , le même auteur , au sujet de leur diminution et de leur abolition , s’exprime ainsi qu’il suit :
« Il n’est pas bien rare que, dans le cours des « fièvresadynamiques et ataxiques, les malades soient
« privés de la vue Si c’est dans la crise d’une
« maladie qu’on perd la vue , elle peut se réla- « blir; mais la terminaison n’est pas aussi heui< reuse (237). »
« La cécité n’est quelquefois qu’un symptôme d’un « embarras gastrique ; elle cède alors assez facile- V ment par l’usage des médicaments évacuants. Celle « qui se manifeste durant les fièvres intermittentes « anciennes est plus fâcheuse, souvent incurable
tt {ibid.). n
« La surdité provient quelquefois de l’amas de cé- « rumen endurci dans les oreilles (239).
« Dans les maladies, et particulièrement dans les « fièvres adynamiques et ataxiques, on observe quel « (Tuefois une dureté de l’ouïe , ou même une sur- «I uité complète. Le pronostic que l’on doit tirer de
(( ces signes varie selon le terme de la maladie, et « suivant les autres signes que présente le malade « {tbid.). »
« La surdité accompagne quelques affections ca- « tarrhales, et particulièrement le coryza. Ordinai- « rement elle cesse avec les autres symptômes. D’au- « 1res fois elle résiste aux moyens les plus énergi- « giques employés pour la combattre {ibid). n
« La dureté (le l’ouïe et la surdité au commence- « ment d’une maladie, avec beaucoup de trouble et «d’inquiétude, sont de mauvais signes; elles an- « noncent du délire, et même souvent une fièvre « de mauvais caractère {ibid.).
« La surdité qui survient durant la^ seconde pé- « riode d’une maladie, surtout à l’époque d’une « crise , et avec (juelques autres signes critiques , « est d’un bon présagé , etc. (240). »
« Dans les maladies aiguës et chroniques , la sur- « dité avec un grand épuisement des forces et d’au- « très mauvais symptômes , est un signe dangereux , « et le plus souvent mortel , etc.
« Lorsqu’il y a de fortes douleurs dans les extré- « mités inférieures , la surdité qui survient les fait « cesser, et réciproquement la surdité cesse ou di- « minue par les douleurs des extrémités inférieures. « La surdité cesse également s’il s’établit une suffi- • « santé hémorrhagie du nez , ou un flux du ventre « bilieux dyssentérique. Chez certains malades , le « dévoiement et la surdité alternent. Pour l’ordi- « naire, la surdité se dissipe pendant la convales- « cence , quelquefois elle continue pendant le reste « de la vie.
« Lorsque la surdité et le délire se manifestent « chez un malade, il faut observer si la surdité suc- « cède au délire ou le délire à la surdité. Dans le « premier cas, le danger est moindre. On peut con- (xjecturer que l'affection du cerveau se porte sur « l'oreille. Dans le second, au contraire, il y a plus « à craindre, puisqu’on peut présumer que l’affec- « tion de l’oreille se porte sur le cerveau ; mais il « faut alors que cette métastase ait été précédée de quel- « ques signes d’une affection du cerveau , tels que « l’insomnie, l’assoupissement, le tremblement de « la langue, des douleurs violentes de la tête. Si au- « cun de ces signes ne paraît , le délire qui suit la « surdité est peu important (241.)
« Le sens de l’odorat diminue beaucoup dans le « coryza, dans l'ozène des fosses nasales, et même « dans quelques fièvres adynamiques. Use perd tout « à fait dans l’apoplexie dans une partie des parada lysies et des hystéries, et dans certaines fièvres ady- « namiques et ataxiques.
« La perte de l’odorat, accompagnée d’autres si- « gnes fâcheux, annonce un grand danger. Lorsque « les malades attaqués d’affections chroniques et très- « affaiblis perdent l’odorat , c’est un signe mortel.
« Les lésions du sens de l’odorat paraissent pou- « voir être produites par différentes causes dont les « principales sont : 1“ la sécheresse de la membrane « pituitaire et des papilles nerveuses. Dans les ma- « ladies inflammatoires, l’odorat est émoussé par « cette sécheresse. 2® L’épaisissement de la membra- « ne pituitaire et la compression des papilles ner- « veuses , comme dans le coryza et dans l’ozène. Dans « les polypes des fosses nasales , l’odorat se perd « quelquefois entièrement; certaines portions de la « pituitaire sont augmentées de volume, d’autres sont « comprimées par la tumeur. 3® Enfin une atteinte d portée directement sur l’origine des nerfs. Ce sont « particulièrement ces signes, que l'on peut tirer des « lésions produites par cette cause , qui viennent « d’être exposés (243). »
« Dans la plupart des maladies, le sens du Poût
* s’affaiblit ou se perd (247). »
« La diminution ou la privation du sens du tou- « cher qui survient sans fièvre doit faire craindre une « paralysie ou une apoplexie. Au commencement « d une maladie aiguë, la perte du sens du toucher
* annonce ordinairement une fièvre ataxique. Dans « les maladies où les forces sont épuisées , la perte « de ce meme sens est un des signes qui indiquent « une mort prochaine. »
« /Iprès les apoplexies, il arrive' quelquefois que le a mouvement se rétablit et que le sens du toucher « ne se recouvre point, n
A l’article des signes tirés de la langue, page 138, on lit encore : « Le tremblement de la langue aca compagne et précède assez ordinairement l’apoa plexie. »
« Dans l’hémiplégie , le côté de la moitié du corps a paralysé perd la puissance motrice; l’autre cona serve cette faculté, et entraîne la langue de son a côté. Quelquefois cependant on observe la para- « lysiede la moitié de la langue opposée à la moitié a du corps frappée d’hémiplégie. »
Et, page 236 du même ouvrage, on lit; « Dans a l’apoplexie forte, les lèvres sont pendantes, ou a au contraire constamment resseri’ées. «
Tels sont les passages relatifs au sujet qui nous occupe , qu’une lecture attentive de la Séméiotique de M. le professeur Landré- Beauvais nous a présentés. Il est facile de voir qu’il n’y est aucunement question des diverses altérations locales qui occasionnent la paralysie. Les signes déduits de la paralysie dans cet ouvrage sont plutôt pronostiques que diagnostiques. On peut voir aussi que dans plusieurs endroits la paralysie y est considérée comme une maladie, et non comme un simple phénomène morbide. Nous avons scrupuleusement cité tous ces artieles , afin que le lecteur pût mieux juger par luimême l’état de la science à l’époque où ces ouvrages furent écrits, et mieux apprécier les progrès qu’elle a faits depuis.
Maintenant voici ce qui dit M. Chomel sur la mêmemalièredanssa Pathologie générale, pag. 164:
« L’abolition complète de la contractilité inuscu- « laire et du mouvement constitue la paralysie ; elle « est générale dans les affections comateuses, dans « la syncope , l’asphyxie, etc.; si elle s’étend à un « côté du corps, c’est V hémiplégie ; à sa moitié in- « férieure, c’est la paraplégie ou paraplexie ; si elle O occupe les bras d’un côté et la jambe de l’autre, « c’est la paralysie croisée , qui est fort rare. Elle est « quelquefois bornée aux deux poignets ou à un seul «comme on le voit dans la colique métallique; « dans quelques fièvres des prisons; elle peut même, « à ce qu’il paraît n’occuper qu’un seul faisceau a musculeux. C’est du moins ce qu’on a soupçonné a dans cette espèce ds paralysie de la langue où cet a organe perd seulement la faculté d’articuler quel- « ques lettres. Dans l’abaissement permanent , ou a chute de la paupière supérieure, le muscle rele- « veur est seul frappé de paralysie.
a La sensibilité est entièrement suspendue dans a tout le corps chez les apoplectiques et les asphyxiés, « dans une partie .seulement chez quelques paraly-
Nous croyons inutile de transcrire ce que dit à ce sujet M. Double, dans sa Séméiologie générale; il est entièrement dans les principes de ses prédécesseurs et de ses contemporains, comme on peut s’en assurer t. I. p. 338, ibid. 469; t. II, p. 403 et suivantes, ibid. 549, etc.
Nous ne devons pas omettre de citer ici une phrase
remarquable du nouveau Dictionnaire de médecine, a l’article Paralysie ; « La paralysie est le plus or- « dinairement symptomatique d'une altération surve- « nue dans le cerveau ou dans les nerfs eux-mêmes. » Mais il faut remarquer que cet ouvrage a paru depuis les travaux publiés sur ce sujet.
L’auteur de l’article Paralysie du Dictionnaire des sciences médicales, quoique ayant sacrifié aux opinions anciennes sous beaucoup de rapports, semble cependant avoir pressenti qu’un jour la paralysie ne serait plus considérée comme une affection idiopathique, mais seulement comme un symptôme.
Avant d’entrer dans aucun détail, nous devons rappeler les principes qui nous ont dirigé dans les recnerches que nous avons faites sur la paralysie ainsi que sur beaucoup de maladies. Ces principes sont ceux que nous avons exposés dans la preuiière partie de cet ouvrage.
Il n’y a dans l’économie animale que des organes et des fonctions; celles-ci ne sont autre chose que des organes en exercice.
Si les organes sont dans l’état sain, leur exercice aura lieu suivant un type donné, qui constitueia l’état normal ou physiologique.
Si les oi’ganes sont dans l’état morbide, leur exercice n’aura plus lieu suivant l’état normal ; il y aura dérangement de fonctions , etc., et vice versa, etc.
Nous ajouterons que le même organe, ou du moins la même partie d’organes, ne peut remplir plusieurs fonctions, surtout dans le même moment. Chaque fonction a donc son organe propre, et réciproquement.
Si un organe paraît remplir plusieurs fonctions , il est incontestable que cet organe est multiple, divisé en plusieurs parties, qui chacune remplissent une fonction particulière.
L’encépliale (le cerveau, le cervelet), la moelle de l'épine et ses dépendances (les nerfs) sont les organes du sentiment et du mouvement. Nous ne voulons pas parler de l’intelligence en ce moment.
Sous le rapport du mouvement , l’encéphale est un organe multiple, car on peut mouvoir en même temps plusieurs parties; on peut aussi ne mouvoir qu’une seule partie, les autres restant en repos j ce qui doit faire conclure que ce n’est pas le meme point qui les fait mouvoir.
Le sentiment et le mouvement ne peuvent pas avoir le même siège dans le cerveau, puisqu’on voit le sentiment lésé sans le mouvement, et celui-ci sans celui-là.
« Le célèbre Le Condamine a vécu plusieurs an- <i nées avec une insensibilité absolue des mains; il « exécutait tous les mouvements de ces parties. J’ai « vu à l’hospice de la Salpêtrière plusieurs faits « semblables (i). »
Les mouvements d’un côté du corps ne partent pas du même endroit du cerveau que ceux du côté opposé, ceux du bras d’un côté que ceux de l’extrémité inferieure du même côté. Ce qui le prouve c’est que les uns sont affectés lorsque les autres ne le sont pas.
Les signes fournis par la diminution ou la perte du sentiment ou tlu mouvement, ne sont pas les mêmes suivant le siège, l’étendue, la marche, la nature et la durée de la paralysie.
De la paralysie considérée selon son siège et son étendue. — La paralysie consistant dans la perte ou la diminution des mouvements et du sentiment, il est clair que c’est dans les organes qui sont destinés à remplir ces fonctions qu’il faut chercher la cause de la paralysie. Le cerveau , le cervelet, ie
(1) Séméiotique de M. Landré-Bcauvais , page 243.
SEMEIOLOGIE.
jirolonijeincnt rachidien, les nerfs eux-mêmes, peuvent être le siège de l’altération qui la détermine. Bien plus, les vaisseaux sanguins, cessant de porter un Iluide excitant vers les muscles ou vers l’encéphale, peuvent occasionner le phénomène qui nous occupe. Les fortes douleurs musculaires, les contractions violentes , les tiraillements considérables exercés sur quelques membres, peuvent déterminer l’immobilité de ces membres, l’impossibilité de les contracter, enfin une sorte de paralysie. L’expérience et le raisonnement sont parvenus , dans ces derniers tenq^s , à faire reconnaître à priori nonseulement le siège de ces altérations , mais encore leur nature. Il n’y a qu’à faire l’application des propositions précédentes.
La paralysie peut occuper tout le corps , être générale , n’en occuper que la moitié ou qu’une partie. Dans ces cas divers, elle n’indique pas la même altération.
De la paralysie générale. — Lorsque la paralysie est générale, elle est le signe d’une lésion générale de l’encéphale, ou d’une lésion centrale, ou bien encore d’une lésion locale, mais tellement étendue, qu’elle influence le côté sain ou la partie centrale. Ainsi la paralysie générale pourra indiquer un coup de sang, une congestion plus ou moins brusque portée à un haut degré , une méningite (nous ne voulons pas parler de la résolution des membres qui survient dans la syncope, dans l’asphyxie, etc.), lin épanchement de sang dans un lobe du cerveau, avec irruption dans les ventricules et compression du côté sain du cerveau, un ramollissement trèsétendu qui aurait boursoulllé un hémisphère au point de comprimer celui du côté opposé,* enfin un tubercule, un cancer, un kyste développé dans la protubérance, etc. Ainsi, si l’on est appelé auprès d’un malade frappé d’une paralysie générale, on devra soupçonner ces diverses altérations. On pourra parvenir à les distinguer les unes des autres par des traits caractéristiques.
a. Lorsque la paralysie générale arrive dans un coup de sang, elle est alors brusque, l’apide, et tout-à-coup portée au plus haut degré d’intensité ; elle diminue ordinairement avec promptitude, et se termine promptement par résolution , lorsqu’on la traite convenablement. Elle n’a guère plus de quelques heures ou un jour ou deux de durée. Elle peut aussi se terminer dans le même temps parla mort. On voit par là que cette maladie est caractérisée par la promptitude de sa marche et l’instantanéité de son invasion.
b. Si la paralysie générale est due à une méningite, elle aura été précédée par des phénomènes fébriles, par la force, la fréquence du pouls, la chaleur à la peau, la soif, la céphalalgie, et souvent le délire; elle ne surviendra que dans une période avancée de la maladie, annoncera un épanchement séreux ou purulent dans les méninges ou dans les cavités des ventricules.
c. La résolution des membres, qui arrive dans la syncope et dans l’asphyxie , est facile à reconnaître, parce que leur cause, en général facile à saisir, est spéciale , et leurs autres signes assez caractéristiques.
d. La paralysie générale , qui est occasionnée par un épanchement de sang considérable ayant son origine dans un hémisphère , faisant irruption dans les ventricules et comprimant l’hémisphère opposé, peut être reconnue à ce que cette paralysie est plus forte d’un côté que de l’autre, et à ce qu’elle a ordinairement commencé par frapper un côté du corps.
e. Un ramollissement considérable qui aurait bour-
iir>
souillé tellement un côté du cerveau qu’il comprimerait le côté sain, pourrait se reconnaître à la marche ordinaire et graduelle de cette maladie.
^ f. Il sera beaucoup plus difficile de distinguer un épanchement survenu dans la protubérance annulaire et un ramollissement de la même partie* mais on pourra soupçonner ces altérations lorsque les phénomènes seront généraux, et qu’ils pourront cependant, par leur marche , être rattachés à ceux de ces affections.
g. Enfin , si c’est un kyste , un tubercule , un cancer développé dans le mésocéphale , la marche chronique de la maladie exclura l’idée d’un ramollissement ou d’une apoplexie, et les signes à la vérité assez obscurs de ces maladies pourront les faire soupçonner. Par exemple, les douleurs lancinantes, la coloration d’un jaune-paille de la peau pourront déceler le cancer central du cerveau, etc.
De la paralysie locale. — Celte paralysie fournit des signes bien plus certains que les précédents. Lorsqu’elle est bien prononcée , on peut être assuré qu’il existe une lésion locale et circonscrite dans le cerveau. Cette altération réside , ainsi que le savaient déjà les anciens, dans l’bémisphère du cerveau opposé au côté paralysé. L’anatomie rend parfaitement compte de ce phénomène par l’entrecroisement des nerfs. Cette disposition anatomique a été surtout bien étudiée depuis les travaux de M. Gall sur le cerveau.
Lors donc que la paralysie occupe la moitié gauche du corps , l’altération qui l’occasionne a son siège dans l’hémisphère droit , et réciproquement.
On en était resté là lorsque, pensant, ainsi q^ue nous l’avons dit, que le bras et la jambe ne devaient pas être sous la direction d’une seule et même portion de l’encéphale, MM. Foville et Pinel- Grandchamp , élèves internes de la Salpêtrière , entreprirent de déterminer, par des observations exactes, quelle était la partie du cerveau qui tenait sous sa dépendance le membre thoracique, et quelle était celle qui communiquait le mouvement au membre pelvien. Ayant eu occasion d’observer un nombre assez considérable d’individus affectés, 1® d’hémiplégie , 2® de paralysie du bras , 3® de paralysie de la jambe, ils trouvèrent, 1® que, dans le premier cas, la lésion de l’encéphale occupait le corps strié et la couche optique en même temps ; 2® que , dans le second cas , la couche optique seule et ses irradiations étaient le siège de la lésion; 3® enfin que , dans le troisième cas , cette lésion occupait le corps strié et ses irradiations.
Dans un ouvrage fort estimable d’ailleurs on a prétendu que, lorsque la lésion existait dans le cerveau , la paralysie ne commençait jamais par le membre pelvien; c’est une erreur palpable que l’observation a combattue d’une manière victorieuse.
La paraplégie, c’est-à-dire la paralysie des membres pelviens , les membres thoraciques restant parfaitement libres, ne peut dépendre que de l’altération des organes des mouvements situés audessous des vertèbres cervicales. C’est aussi presque constamment dans la moelle épinière qu’il faut chercher la cause de cette affection.
Dans la paralysie croisée, il existe deux altératérations dans le cerveau ; l’une occupe un hémisphère, et 1 autre lhemisphere opposé, avec cette différence que la région de l’hémisphère malade varie selon que la paralysie frappe le membre supérieur ou qu elle atteint le membre inférieur.
La paralysie des sens doit nécessairement avoir son siège dans^ la portion du cerveau qui tient le sens sous sa dépendance, ou dans le nerf lui-même.
Chaque sens devant avoir un centre particulier d’après la loi posée plus haut, que deux choses différentes ne peuvent pas exister en même temps dans le même endroit , il s’ensuit que chaque paralysie des sens doit occuper un lieu différent. Mais il est si rare qu’un sens tout seul soit frappé de paralysie, que jusqu’ici on ne sait pas encore quelle est la portion de l’encéphale qui préside à chacun d’eux.
Lorsqu’un sens d’un côté est seul paralysé , la lésion est simple ; s’ils le sont tous les deux, la lésion est double ou centrale ; si un sens d’un côté et un autre sens du côté opposé sont malades , l’altération doit être double.
Quand la langue est paralysée ( et il arrive fréquemment qu’elle l’est seule), l’altération qui donne lieu à la paralysie doit aussi avoir un siège particulier. Ce siège est encore inconnu. Cependant des observations récentes assez nombreuses, faites à la Salpêtrièi’e sur des bègues, par M. Fovtlle , sur des paralytiques dont la langue avait été principalement lésée, semblent faire croire que ce siège doitêtre la corne d’\mmon. Cette proposition a besoin d’etre confirmée.
Mais le siège de la lésion qui produit la paralysie n’est pas toujours dans l’encéphale. La paralysie peut dépendre , en effet, de la compression d’un nerf par une tumeur développée sur son ti’ajet, par son altération propre, par le défaut de circulation dans un membre, etc.
Il est ordinairement facile de reconnaître ces causes de paralysie.
Si elle a son siège aux extrémités inférieures, on pourra reconnaître la tumeur développée dans le petit bassin : on la reconnaîtra plus facilement , si elle existe au dehors sur le trajet des nerfs.
Si c’est le défaut de circulation, la couleur violacée , la froideur du membre, et surtout l’absence des pulsations dans ce membre, feront reconnaître les causes de la paralysie. La lésion des organes locomoteurs eux-mêmes, le tiraillement considérable des muscles , peuvent occasionner une espèce de
paralysie. ...
Enfin, dans l’agonie de certaines maladies aigues, et dans celle des maladies du cœur, on observe des hémiplégies qui ne doivent point etre rapportées à une lésion profonde du cerveau, et qui tiennent sans doute à ce qu’une partie de ce viscère meurt avant les autres.
Telles sont les considérations que nous avons a exposer sur le siège de l’etenduc de la paralysie ; mais elle diffère encore suivant quelques circonstances importantes.
De la paralysie considérée suivant sa marche.
La marche de la paralysie est brusque ou graduelle, progressive ou rétrograde ; elle est aiguë ou chronique, et ces circonstances font singulièrement varier le diagnostic.
Si la paralysie survient tout-à-coup sur un sujet sain, elle annonce une lésion subite : or, il n’y a de lésion subite qu’une hémorrhagie cérébrale ou une forte congestion. On exclura toutes les maladies chroniques du cerveau , et même le ramollissement. On distinguera l’hémorrhagie de la congestion par les signes qui leur sont propres.
Si la paralysie est récente , mais qu’elle marche lentement et par degrés , on conclura qu’il existe une lésion dont les progrès sont lents et gradués, telle, par exemple, que le ramollissement.
Si la paralysie va toujours croissant jusqu’à la mort , on aura la presque certitude que c’est un ramollissement.
Si la paralysie rétrograde, elle doit appartenir a
une lésion qui soit susceptible de guérison, et l’expérience prouve que l’épanchement et la congestion sont le plus susceptibles de ce mode de terminaison.
Lorsque la paralysie reste stationnaire, il est vraisemblable qu’il a existé un épanchement qui a détruit une portion du cerveau, que l’épanchement s’est résorbe , mais que la portion cérébrale détruite n’a pu être remplacée.
La marche de la paralysie est-elle aiguë, elle indique ou une méningite , ou une congestion , ou un épanchement, ou un ramollissement. Nous savons maintenant comment on distingue ces affections.
Est-elle chronique, elle annonce un cancer du cerveau, un tubercule, un fongus delà dure-mère, un acéphalocyste , une tumeur osseuse, etc. Il est quelques signes qui peuvent faire reconnaître ces maladies.
Durée de la paralysie. — Nous pouvons appliquer à la durée de la paralysie ce que nous venons ce dire de sa marche aiguë ou chronique. Si cette durée est courte, la maladie appartiendra à la première classe; elle devra être rapportée à la deuxième, si cette durée est longue, apres deux ou trois mois environ.
Nous ne devons pas omettre de dire que certaines causes de paralysie doivent faire varier le diagnostic. Ainsi, lorsqu’elle est due à des émanations métalliques, bien que la lésion doive exister dans les orgaliies de l’innervation , les recherches faites jusc|u’à ce jour n’ont pu faire reconnaître cette lésion , et l'on est forcé de se retrancher dans un doute philosophique.
De tout ce qui précède, on doit conclure :
1» Que la paralysie n’est point une maladie spéciale , mais bien un signe de maladies ;
2“ Qu’on peut, avec de l’attention et du raisonnement, parvenir à reconnaître la nature, le siège et l’étendue de la lésion de laquelle elle dépend;
3» Que , puisqu'elle n’est qu’un symptôme , son pronostic découlé nécessairement du diagnostic : il varie suivant la nature de la maladie ;
4» Enfin que le traitement doit être fondé sur la nature de la lésion qui l’occasionne, et varier selon celte lésion, à moins que l’on ne prétende, comme on l’a fait, que toutes les maladies doivent être traitées de la même manière.
On observe encore dans les mouvements des phénoaiènes dignes d’intérêt, et tous indiquent des altérations de l’encéphale ou de ses dépendances.
C’est ainsi que la roideur , la contracture des membres indiquent un ramollissement cérébral primitif ou consécutif; cette roideur, cette contracture peuvent présenter d’ailleurs des caractères semeiotiques analogues à la paralysie, relativement à leur siège , à leur mode de développement, etc. La crampe est ordinairement un phénomène passager , mais il n’en atteste pas moins une modification de la portion du cerveau qui présidé aux mouvements. Nous en dirons autant des soubresauts des tendons et de la carphologie qui caractérisent les maladies dites ataxiques , et que nous croyons annoncer une altération dans l’encéphale.
Pour ce qui concerne les convulsions, elles peuvent être aiguës ou chroniques, offrir les memes variétés de siège que la paralysie, indiquer des maladies analogues.
Lorsqu’elles sont générales et chroniques , elfes constituent l’hystérie et l’épilepsie, maladie du cerveau et de ses dépendances dont le siège est sans contredit dans la portion qui préside aux mouve-
SÉMÉIOLOGIE.
monts, mais dont l’altération or<janiqiic n’a pas été jusqu’ici oxaclcnuMit appréciée. MM. Bouchet et Cazauvieilh ont tenté des ellorts dijpics d’éloges pour en dclerinincr la nature; mais leurs assertions nous paraissent un examen ultérieur.
Les convulsions aiguës et locales se montrent orilinairement dans le ramollissement du cerveau; lorsqu’elles sont locales et cloniques, elles appartiennent le plus ordinairement au cancer de ce viscère. Les convulsions sont ou chroniques ou toniques , mais dans les maladies dont nous parlons elles offrent le plus ordinairement ce dernier caractère. Quoique l’expérience n’ait pas encore fixé d une manière précise quelle est la lésion qui occasionne le tétanos et ses diverses especes, il n est pas f>ermis de douter qu’il ne soit le résultat d une alteration aiguë des organes de l’innervation. J ai le plus grand penchant à croire qu’il est le résultat de imflammation du cerveau , et de la moelle epiniere surtout, ainsi qu’on l’a avance récemment.
Les altérations de l’encéphale qui produisent la catalepsie et la danse de Saint-Gui ne nous sont point encore connues. Sans doute, ainsi que celles qui produisent l’hystérie et l’épilepsie , elles sont générales , c’est-à-dire qu’elles occupent toutes la portion encéphalique qui préside aux mouvements, ce qui est incontestablement un obstacle presque invincible à ce qu’on puisse facilement découvrir, apprécier leur nature , puisqu’il est alors impossible d’avoir un point de comparaison dans l’organe malade. Si l’on remarque d’ailleurs qu’elles sont aussi fugitives que les mouvements volontaires, on aura quelque raison de croire que la modification cérébrale qui les produit peut aus.si elre fugace, instantanée.
S III. Des phénomènes morbides des appareils de la voix et de la parole, considérés comme signes diagnostiques.
Les altérations de la voix et de la parole dépendent immédiatement des organes à qui elles sont confiées ou de ceux qui les commandent ( l’encephale) , ou enfin médiatement d’organes qui exercent sur ceux-ci une influence plus ou moins marquée.
La voix est plus forte dans certains délires aigus et chroniques , dans lesquels les malades poussent des cris violents ; mais excepté ces cas particuliers la voix devient presque toujours faible dans les maladies.
Il est des circonstances qu’on peut regarder comme physiologiques, qui rendent la voix faible ; ces causes sont presque toutes de nature à empêcher l’abaissement du diaphragme, et l’ampliation de la poitrine, telles qu’un repas trop copieux, un embonpoint excessif, etc.
La faiblesse de la voix survenant dans les maladies aiguës est un indice de la chute des forces ou de leur concentration. On a pi’étendu que la faiblesse de la voix était un signe de dyssenterie ; je crois que cette observation n’est pas fondée : des évacuations excessives occasionnent une grande faiblesse, les organes vocaux doivent nécessairement s’en ressentir; mais ce n’est point un caractère spécial de cette maladie. Dans quelques pneumonies , les malades peuvent à peine se faire entendre.
L’épuisement occasionné par la longueur d’une maladie, par les traitements employés , par la diète long-temps soutenue , cause la même faiblesse.
La voix peut être faible dans les maladies spasmodiques et dans le frisson frébrile.
Indépendamment de sa force ou de sa faiblesse le voix subit encore des modifications dans ses tons. Il n’est pas rare que de grave elle devienne aiguë; c’est ce qui a lieu dans les maladies convulsives, dans quelques affections aiguës du cerveau , etc. On distingue que ces altérations sont simplement spasmodiques , lorsqu’elles sont exemptes de phénomènes de réaction. Dans le tétanos, la voix est haute et sifflante, même avant qu’il n’existe aucune contraction. Un cri perçant annonce quelquefois l’épilepsie. Dans l’hystérie, les malades passent souvent d’un ton grave à un ton très-élevé.
La voix change manifestement dans les maladies des organes où elle se forme; elle devient nasonnéc dans le polype des fosses nasales ou de l’arrièrebouche, dans la destruction de la voûte et du voile du palais. Elle s’altère aussi dans l’angine tousillaire, et principalement dans le croup. Elle devient alors aiguë et glapissante. On l’a comparée au cri d’un jeune coq ou au bruit qu’on produirait en parlant dans un tube d’airain. Dans l’angine laryngée traehéale, elle devient aiguë et sifflante.
Quelques circonstances, qu’on pourrait l'igoureusement aussi considérer comme physiologiques, produisent la raucité de la voix. Dans l’état pathologique cet enrouement accompagne la plupart des affections dont nous venons de parler. Un enrouement habituel doit faire craindre une altération dans les organes de la voix, L’hydrophobie produit sur la voix une modification remarquable. Les malades poussent quelquefois des cris qu’on a comparés à ceux des loups ou des chiens. La voix devient rauque dans la syphilis , dans la première période, lorsque les parties sont simplement gonflées; ou dans la seconde, lorsqu’elles sont ulcérées.
Comme on ne sait point encore bien aujourd’hui, malgré les travaux récents, à quoi s’en tenir sur la lèpre , nous ne savons quel degré de créance il faut accorder à l’enrouement que cette maladie occasionne.
Dans l’engorgement scrofuleux ou autre des glandes du cou, les organes vocaux étant comprimés et gênés dans leurs mouvements, on conçoit que la voix doit en être altérée; elle peut devenir rauque, basse , faible, aiguë, et même s’éteindre complètement.
Dans la phthisie pulmonaire, on observe les mêmes variations ; les gens du monde ont l'cmarqué cependant qu’il arrivait quelquefois que les phthisiques avaient une voix beaucoup plus étendue et beaucoup plus sonore que ne comporte leur apparence. Ne pourrait, -on pas rendre raison de ce phénomène par la présence des cavités vides qui sc sont formées dans le poumon? Quoi qu’il en soit, néanmoins , lorsque ces cavités s’étendent, lorsque le poumon se détruit de plus en plus, la voix s’affaiblit et s’éteint.
Ces changements sont encore plus manifestes dans la phthisie laryngée ; l’aphonie est même un (.les principaux caractères de cette dernière maladie.
La perte de la voix ne dépend pas toujours , ainsi que ses autres altérations, des maladies ties organes qui la produisent. Dans les maladies aiguës du cerveau on observe parfois l’aphonie. Ce phénomène se rencontre aussi dans les maladies chroniques des organes de l’innervation, dans la catalepsie, l’hystérie et l’épilepsie. L’aphonie peut être continue ou intermittente. J’ai eu occasion de voir un fait assez remarquable d’aphonie périodique chez une hystérique.
La nommée Malherbe , durant les orages de la révolution, fut frappée, étant dans ses règles, du
lia
spectacle horrible d’une tête sanglante portée sur une pique. Aussitôt ses règles se suppriment , elle perd connaissance, ou plutôt l’usage de la voix et de la parole , sans mouvements convulsifs. Depuis lors , à toutes les époques menstruelles , Malhex’be éprouvait les mêmes accidents. Lorsqu’on lui demandait où elle avait mal, sa figure prenait une expression douloureuse, rougissait , ses yeux se convulsaient en arrière; elle faisait des efforts violents pour parler, mais ne pouvait proférer une seule parole; elle indiquait avec la main l’épigastre comme le siège d’une affreuse douleur. On ^eut remarquer ici que la perte de la voix a été causée par la frayeur.
Dans les hémorrhagies cérébrales, et dans les paralysies qui en sont la suite, surtout celles du larynx , il y a souvent perte de la voix.
Dans les maladies cérébrales aigues, ou dans les maladies éloignées qui réagissent sur le cerveau , la voix est souvent tremblante; ce signe annonce un profond affaiblissement, précède ou accompagne le délire , qui n’est lui-même qu’un signe d’affection du cerveau.
La parole offre aussi quelques changements assez dignes d’attention. Le bégaiement survient dans les maladies du cerveau. Il est rare que le bégaiement , qu’on peut appeler morbide, soit l’effet d’une altération idiopathique des organes de la parole , mais il se montre dans la congestion cérébrale, dans l’hémorrhagie, le ramollissement du cerveau; dans l’arachnitis, lorsque la substance cérébrale se prend ; dans les maladies chroniejucs et locales de î’cncéphalc , telles que les tumeurs cancéreuses , tuberculeuses, fougueuses, osseuses, etc. Cependant on l’observe ({uelquefois dans la glossitc cl l’csquinancie; ainsi (jue dans le frisson des fièvres intermittentes, et dans celui de l'invasion de la j)lupart des maladies aigues.
La parole est souvent prompte , brusque , facile. Ce phénomène annonce pres(jue toujours une surexcitation cérébrale , primitive ou consécutive.
Dans les maladies du cerveau , et principalement dans le ramollissement , la parole est lente, les réponses se font long-temps attendre.
La parole se perd aussi d'une manière comj)lètc, d’abord dans les maladies qui détruisent les organes qui la produisent, et dans celles qui paralysent leur action. Les passions violentes peuvent suspendre la parole, et surtout la frayeur. Beaucoup de maladies nerveuses produisent le même effet ; elle se perd en un mot à peu près dans les mêmes circonstances et par les mêmes causes que la voix. On a vu les affections vermineuses déterminer la perte de l’une et de l’autre.
Le narcotisme , l'ivresse , produisent tous les phénomènes dont nous venons de parler, sans doute à cause de leur action directe sur le centre nerveux.
Lorsqu’on applique l’ouïe médiatementou immédiatement à l’exploration de la voix et de la parole, on obtient divers phénomènes dont nous avons donné la définition, et dont le plus important est la pectoriloquie. On peut se faire une idée parfaite de la pectoriloquie, en appliquant le stéthoscope sur la trachée-artère d’un homme sain qui parle, qui chante ou qui tousse. Lorsqu’il y a dans le poumon une cavité vide , et voisine des parois thoraci([ues , on perçoit le même phénomène. Les points de la poitrine où l’on sent le plus souvent la pectoriloquie, sont sa partie antérieure et supérieure, l’aisselle, l’espace compris entre la clavicule et le muscle trapèze , les fosses sus-épineuses
et sous-épineuses de l’omoplate. L’épaisseur de l’omoplate et de ses muscles ne nuit pas à la perception de la pectoriloquie.
La pectoriloquie est parfaite lorsque la voix monte directement par le tube jusqu’à l’oreille appliquée à l’extrémité de ce tube. Elle indique une cavité communiquant avec les bronches. Laennec prétendit d’abord que ce signe était certain; en effet, il 1 est dans la majorité des cas ; mais les recherches que nous avons faites à cet égard nous ont prouvé qu’il n’en était pas toujours ainsi ; et des sujets sont moris évidemment pectoriloques sans qu’on ait trouvé de cavité chez eux. Cela m’est encore arrivé récemment. Une jeune femme, entrée dans mes salles tiepuis plusieurs années, présentait tous les signes de la phthisie , seulement elle était stationnaire; elle présentait la pectoriloquie la plus évidente des deux côtés de la poitrine , à la partie supérieure et antérieure; elle est morte cet été à la suite d'hémoptysies abondantes. Il n’existait pas la plus légère cavité ; il n’y avait même pas de tubercules. Le poumon gauche était rouge , vermeil , non crépitant , et cependant point hépatisé ; le cœur pulmonaire était dilaté , etc.
Depuis la publication de son ouvrage, l’auteur a rencontré des faits de ce genre; il attribue dans ces cas la pectoriloquie à une autre cause. Il pense qu’alors le tissu du poumon, devenu plus dense, est aussi plus capable de transmettre le son que l'air produit en traversant les rameaux bronchiques. Nous avions donc raison de dire , il y a dix ans , que ce signe était quelquefois infidèle.
La pectoriloquie manque assez souvent lorsque les parois des cavités sont flasques et molles, et peuvent se rapprocher dans l’expiration. Elle manque aussi lorsque les matières muqueuses ou purulentes remplissent les cavités ou les tuyaux bronchiques qui s’y abouchent.
La pectoriloquie est d’autant plus évidente que la voix est plus aiguë. Lorsque la voix est grave, elle masque la pectoriloquie ; le malade semble parler à travers un porte-voix. L’aphonie n’empêche pas la pectoriloquie de se faire entendre. Dans les grandes excavations l’on n’entend qu’un son trèsgrave; dans les cavernes très-petites, la pectoriloquie est souvent douteuse, surtout lorsqu’elles sont placées au centre du poumon, dont le tissu mou ne permet pas la transmission du son. La pectoriloquie est surtout parfaite, lorsque la cavité est moyenne, superficielle, que les parois en sont denses, élastiques, tapissées d’une espèce de fibro-cartilage, et qu’elles adhèrent aux parois thoraciques. La communication entre elles d’un grand nombre de cavités, rend la voix étouffée et confuse.
On ententl naturellement la pectoriloquie douteuse entre les épaules des personnes maigres; elle est ordinairement une présomption de l’existence d’une excavation profonde, ou en partie remplie d’une matière tuberculeuse; mais il faut l’entendre d’un seul côté; elle n’a plus de valeur si elle se manifeste de deux côtés à la fois.
La pectoriloquie imparfaite ne peut que faire soupçonner l’existence de quelque cavité; il faut, comme la précédente, qu’elle n’existe que d’un côté.
La pectoriloquie parfaite peut être continue ou intermittente. Celle-ci indique que les cavités communiquent avec de petits tuyaux bronchiques , souvent obstrués par des crachats. Il faut donc examiner plusieurs fois les malades , qui peuvent être pectoriloques dans un moment , et point dans un autre. La pectoriloquie est plus ou moins nette;
SEMEIOLOGIE.
clK' est qucl(|ucfois accompaçnéc d’iinc espèce de soudle qui pénètre avec la voix dans le tube; d’autres fois, d’une espèce de {jargouillement , ce qui indique qu’il existe une certaine quantité de liquide dans les cavités. Lorsque celte matière vient à être expectorée, la pecloriloquie devient plus sensible.
Ce signe est en général caractéristique de la phthisie pulmonaire; il se manifeste souvent avant tout autre. Mais il faut dire aussi que les excavations annonçant un degré très-avance de la phthisie, c’est attendre bien lard pour reconnaître cette maladie. Nous pensons qne cette connaissance doit s’acquérir beaucoup plus tôt.
La pecloriloquie est aussi un signe de la dilatation des rameaux bronchiques.
L’égophonie ou pecloriloquie chevrotante peut s’entendre dans toute l’étendue de la poitrine, dans les deux côtés ou dans l’un seulement. Elle est ordinairement bornée à la colonne vertébrale , au côté externe, interne, et au bord inférieur de l’omoplate. Quelques sujets présentent ce phénomène dans l’état naturel, mais alors il existe des deux côtés. Cette espèce de tremblement de la voix suit ou accompagne la parole; il la suit lorsque le malade parle par monosyllabes. Pour bien l’entendre, il faut appliquer fortement le cylindre sur la poitrine du malade et l’oreille légèrement sur le cylindre. L’égophonie est le résultat de l’agitation de la surface d’un liquide contenu dans le thorax par les vibrations que détermine la voix ; il indique donc l'existence d’un épanchement dans la poitrine. Telle était au moins l’opinion de Laennec, qui ajoutait qu’un épanchement trop considérable ne permettait plus de l’entendre, et qu’un épanchement trop faible ne le permettait pas encore. Il donnait ce signe comme caractéristique d’une pleurésie aiguë ou chronique avec un médiocre épanchement dans la cavité des plèvres. Il prétendait de jdus que ce phénomène augmentait avec l’épanchement et diminuait avec lui , et qu’ainsi il pouvait annoncer la résolution ou l’augmentation de la maladie , qn’ayant toujours lieu au niveau du liquide, il pouvait servir à en déterminer la hauteur.
L’observation m’ayant prouvé qu’il n’existait aucun épanchement dans les premiers jours d’une pleurésie, les membranes séreuses étant alors sèches comme toutes les autres , j’objectai cjue je ne croyais pas à la certitude de ce signe. On va voir par l’aveu même de Laennec, ou du moins d’un de ses élèves, que cette objection n’était pas sans fondement.
« Ce phénomène peut-il s’expliquer par le fré- « missement de la voix à la surface du liquide ,
comme le pensait autrefois M. Laennec? ou est-il « dû à l’aplatissement des bronches , comme il l’ena seigne aujourd’hui ?
O Une femme présenta l’égophonie à un haut « degré vers la racine de l’un et de l’autre poumon « tour-à-tour; elle mourut. On ne trouva point de « liquide épanché; V aplatissemeul des bronches n’éa tait pas bien évident.
« Une autre succomba après' de longues soulTran- « ces. Depuis près de trois ans , elle était pectori- « loque dans tout le sommet du poumon, et égo- « phone' à la racine de l’organe dans un espace très- « circonscrit. Il ny avait pas d'épanchement ^ et, « quoique enveloppées par un tissu cellulaire assez « dense, les bronches ne me parurent pas altérées (t dans leur forme (i). «
Que faut-il conclure de ce qui précède? Que ce
signe est encore douteux, et qu’il faut attendre que de nouvelles observations en aient fixé la valeur.
Au tintement métalliqne que nous avons décrit, et qui annonce une cavité du poumon à moitié remplie de liquide et d’air, et communiquant ou non avec les bronches , ou qui décèle un épanchement d’air et de liquide dans les cavités des plèvres, on a aiouté la respiration et la résonnance métalliques.
La respiration métallique ressemble au bruit qu’on produirait en soulflant dans un vase de métal à ouverture étroite. Ce phénomène est le signe d’une communication des bronches avec la cavité pleurétique, laquelle contient alors une certaine quantité d’air. Il paraît produit par le passage de ce fluide dans le trajet fistuleux.
La résonnance métallique , qui ressemble à la voix d’un individu parlant dans une citerne, indique la même altération.
Ces phénomènes sont rarement continus; la plupart du temps ils ne se montrent qu’à certains intervalles, ce qui paraît en général dépendre de l'obstruction des conduits.
S IV. Des phénomènes morbides des appareils sensitifs , considérés comme signes diagnostiques.
Les recherches de MM. Magendie, Charles Bell, ont prouvé que des nerfs dilTéi’ents étaient dévolus les uns à la volonté et les autres à la sensibililé. M. Foville, qui , jeune encore, s’est distingué dans la science, a pensé que ces deux espèces de nerfs pourraient bien n’avoir de différence que celle que présentent les artères et les veines, c’est-à-dire que, destinés à transmettre le même agent , les uns étaient efférents (en supposant le point de départ dans le cerveau), et les autres étaient afférents. Les premiers étaient consacrés aux mouvements, à la volonté; les autres au sentiment, à la sensibilité. Une dissection attentive lui ayant prouvé que ces derniers avaient avec le cervelet des connexions immédiates, lui avait fait penser que cet organe était le centre de la sensibilité, et conséquemment que ses altérations devaient avoir pour signes l’altération de cette même sensibilité, et vice versa; c’est-à-dire lorsque la sensibilité était manifestement lésée , on devait présumer que le cervelet n’était pas dans son état physiologie. Nous exposons ici ces considérations ingénieuses, parce qu’elles nous paraissent dignes d’attention: cependant nous croyons qu’elles ne sont point encore établies sur des considérations suffisantes.
Quoi qu’il en soit , nous savons que la sensibilité générale peut être exaltée dans quelques maladies. Elle l’est dans les maladies de la peau , et principalement dans les éruptions aiguës; elle l’est dans quelques phlegmasies cérébrales et dans la plupart des maladies nerveuses chroniques , telles que l’hystérie , l’épilepsie , l’hypocondrie.
La sensibilité générale est diminuée dans les typhus , dans toutes les affections du cerveau avec compression, telles que l’hémorrhagie cérébrale, le coup de sang, le ramollissement , et dans les maladies chroniques avec épanchement consécutif de sérosité. 11 f|ql cependant dire que cette diminution de sensibilité n’est pas constante.
Celte diminution peut être générale ou locale ; dans le premier cas, elle ne peut indiquer qu’une lésion générale ou centrale du cerveau; dans le second, elle indique une altération locale , et cette altération a le même siège que celles qui produisent la paralysie. Cette diminution de sensibilité
(1) M. Collin, tlièjp citée.
peut aussi dépendre de la lésion du nerf chargé de la transmettre.
Le sentiment peut être complètement aboli , d’une manière générale ou locale. Dans le pi’emier cas , ce signe indique une lésion profonde du principal organe du sentiment. Dans le second, il peut dépendre de la destruction d’un nerf, etc. En général les considérations auxquelles nous nous sommes livrés sur les mouvements peuvent s’étendre à la sensibilité.
L’abolition de la sensibilité peut exister indépendamment de celle de la motilité et réciproquement.
La perversion de cette fonction , qui constitue la douleur, est un des phénomènes morbides les plus intéressants qui puissent s’oflVir à notre méditation. Compagne inséparable de la plupart des maladies, c’est la douleur qui, la première, éveille notre attention sur leur existence, c’est elle qui nous indique quel est l’organe soulfrant J elle nous le montre, elle nous le fait toucher; sentinelle vigilante, elle avertit le malade du danger qu’il court et lui commande impérieusement de veiller à sa conservation. Elle revêt dans chaque maladie un caractère particulier qui sert encore à nous en faire distinguer l’espèce.
Lorsque la douleur n’existe pas dans une maladie, il arrive bien souvent que les autres signes qui appartiennent à cette maladie ne se manifestent point; il est alors ditlicile de la reconnaître. Cependant un médecin attentif ne doit pas commettre d’erreur, même dans ce cas. Il est aujourd'hui peu de maladies véritablement latentes. Ce sont des laits exceptionnels extrêmement rares, et (ju’on doit regarder comme des vices d’observation plutôt que comme des anomalies de la nature.
Nous allons exposer les signes principaux fournis par la perversion de la sensibilité.
La douleur tensive existe dans l’éruption de la variole, dans l’inflammation des membranes muqueuses, dans la formation des abcès.
Le poids des viscères enflammés, les tumeurs intérieures , les épanchements de toute espèce produisent la douleur gravative, ainsi que les phlegmasies des organes parenchymateux. Ces douleurs , lorsqu’elles occupent les lombes, précèdent les hémorragies utérines et les hémorrhoïdes.
La douleur pulsative des tempes dénote une congestion vers la tête, et survient dans toutes les maladies très-aiguës, elle annonce en général la terminaison des inflammations par suppuration.
La pustule maligne, le ch.ybon, les érysipèles gan<’^réneux , les boutons pestilentiels occasionnent la douleur brûlante. Cette espèce de douleur annonce eu général une violente irritation.
Une foule d’érythèmes, la rougeole, produisent la démangeaison , le zona , une douleur âcre et mordicante. L’ictère est souvent précédé ou suivi de démangeaison. La douleur lancinante est ordinainaircment le signe d’une affection cancéreuse.
La douleur, quelle qu’elle soit, est fixe ou mobile, continue ou intermittente. Elle est rarement continue au même degré ; et en général plus elle est vive et moins elle est durable. Certaines céphalalgies, les rhumatismes, sont périodiques. Les douleurs rhumatismales augmentent par le froid , les douleurs vénériennes par la chaleur du lit, etc.
Dans certaines maladies, telles que la goutte et le rhumatisme , les douleurs occupent tour-à-tour diverses régions du corps.
Ces douleurs vagues qui se déplacent annoncent qu’il n’y a point d’organe essentiel affecté.
^ Lorsque la douleur est très-violente on doit pen-
ser que l'altération de l’organe est très-profonde : si c’est une inflammation , cette inflammation doit être très-intense; la violence de la douleur est en général en rapport avec celle de la maladie.
Si de la nature de la douleur nous arrêtons notre attention sur son siège, nous voyons que cette circonstance nous fournit les signes diagnostiques les plus nombreux et les plus positifs. Le siège de la douleur annonce en général que la maladie occupe l’organe qui souffre. Cette vérité, presque triviale au premier abord , n’est cependant pas sans exception. Il arrive quelquefois, en effet, que la douleur res.sentie clans un organe n’y est déterminée que par la maladie d’un organe éloigné : dans la luxation spontanée du fémur, les malades ressentent une vive douleur au genou. Ainsi la douleur peut être primitive ou consécutive. Mais lorsqu’un organe souffre , il faut d’abord chercher dans cet organe la lésion qui cause la douleur. Si vous ne trouvez rien dans cet organe, il faut examiner ceux qui exercent sur lui une influence plus ou moins prononcée.
La douleur de tête peut être purement nerveuse, c’est une nécropnlhie. Telle est la migraine et une multitude de céphalalgies, qu'on ne peut raisonnablement attribuer à aucune lésion appréciable. La douleur de tête se montre dans la congestion cérébrale primitive ou consécutive ; aussi accompagnet-elle l’invasion de presque toutes les maladies aiguës hyperstliéniques, les phlegmasies, les hémorrhagies nasales , les coryzas , les délires , les convulsions, etc.
La céphalalgie s’observe dans la plupart des maladies du cerveau : elle est générale dans la congestion, la méningite; elle est locale, fixe, continue, dans le ramollissement; elle est aussi locale, mais lancinante dans le cancer du cerveau. Cette douleur locale et fixe , lorsqu’elle existe depuis un certain temps, et qu’elle est accompagnée d’autres signes , tels que l’engourdissement , le fourmillement d’un membre, etc. , est un des plus sûrs indices d'une affection locale du cerveau autre que l'hémorrhagie cérébrale.
L’otalgie peut arriver dans l’otite interne et externe , dans les maladies des os de l’oreille , et dans celles qui attaquent une portion coi'respondante de l’encéphale.
Les douleurs à la nuque accompagnées du cortège des phénomènes des congestions cérébrales annoncent les hémorrhagies ou le délire, c’est-à-dire les phlegma.sies du cerveau ou des méninges.
Les phthisicpies au premier degré , et même aux autres [périodes de leur maladie, ressentent des douleurs dans le dos et dans les épaules. On observe aussi des douleurs dans le dos dans la malailie vertébrale de Pott.
Les douleurs des mamelles peuvent être le signe d’une ménorrhagie imminente, de l’approche des règles, de la grossesse ; dans ces circonstances les organes se gonflent et deviennent douloureux.
Les douleurs qui occupent la partie antérieure et moyenne de la poitrine peuvent appartenir aux maladies du sternum ou des organes sous-jacents. Si elles sont fixes et superficielles, qu'elles augmentent la nuit, elles pourront être syphilitiques. Si elles sont accompagnées des symptômes du catarrhe, elles occuperont les bronches, etc.
La douleur du côté du thorax, superficielle, peut être le résultat d’une phlegmasie de la peau, alors on reconnaît l’éruption ; moins superficielle, augmentant par la pression, par le mouvement du bras et par une forte inspiration , elle a son siège
SÉMÉIOLOGIE.
dans les muscles, c’est une pleurodynie ; plus profonde, lancinante, augmentant par l’inspiration, peu par la pression , à moins cpi’on ne l’exerce entre les côtes, accompagnée de toux sans expectoration, etc., elle est produite par l’irntlammation de la plèvre J plus profonde encore, gravalive, n’augmentant nullement par la pression , elle est due à une pneumonie; enfin moins vive, plus générale, elle est occasionnée par un catarrhe.
La douleur épigastrique accompagne la plupart des maladies de l’estomac, mais surtout la gastrite; il peut y avoir cependant des cardialgies qui ne soient pas inflammatoires. Ces douleurs comme les autres peuvent être occasionnées par la maladie d’un organe éloigné, etc. Pour que la douleur à l’épigastre caractérise la gastrite, il est nécessaire qu’elle persiste un certain temps, qu’elle soit accompagnée de quelques phénomènes de réaction , de quelques signes locaux de gastrite, ou du moins qu’il n’existe aucune maladie éloignée qui puisse produire les phénomènes observés. Nous admettons néanmoins qu’il peut y avoir des gastrites chroniques et des gastrites latentes, et que la gastrite peut exister concurremment avec d’autres maladies.
Dans la péritonite la douleur du ventre est trèsvive, très-superficielle, augmente par la moindre cession; elle est plus sourde, plus profonde dans ’entérite , à moins que l’inflammation ne soit trèsintense. S’il n’y a pas eu une cause particulière , telle que l’accouchement ou un coup reçu sur le ventre, il est souvent très-difficile, pour ne pas dire impossible . de distinguer s’il existe une péritonite ou une entérite : heureusement que le traitement est à peu près le même.
Les coliques ne sont pas toutes inflammatoires : les vers, les gaz intestinaux , les matières fécales accumulées, les hei’iiies, les invaginations, la colique de plomb , et quelques névroses occasionnent des douleurs d’entrailles plus ou moins violentes.
Les douleurs lombaires sont rhumatismales, ou appartiennent à la carie des vertèbres ou aux maladies de la moelle épinière et de ses enveloppes ; elles annoncent les hémorrhagies par le rectum, parla matrice, les phlegmasies ainsi que les cancers de ces viscères et des parties voisines.
La cystite donne lieu à une douleur hypogastrique plus ou moins vive ; les calculs et autres aflections de la vessie produisent le même effet.
La cessation complète et brusque d’une vive douleur doit faire redouter la gangrène de l’organe malade.
Pour bien juger de la nature et de l’intensité de la douleur, il faut avoir égard à l’âge , à la constitution plus ou moins irritable , et surtout au caractère du sujet. Tel exagère ses maux, tel autre les dissimule. Il faut aussi avoir égard à la nature de la maladie, à sa violence, à son degré, aux causes qui l’ont produite , enfin à tous les phénomènes accessoires.
— Les altérations que nous remarquons dans les fonctions sensoriales peuvent dépendre de lésions des instruments des sens eux-mêmes ; des nerfs qui sont chargés de transmettre l’impression ; de la f>artie du cerveau qui perçoit cette impression ; de la maladie d un organe plus ou moins éloigné qui exerce sur ces parties une influence quelconque.
Il n est pas toujours facile de distinguer à laquelle de ces causes appartient le phénomène qu’on observe : on peut dire cependant qu’il dépend de l’organe luiineme , lorsqu avec les signes qui caractérisent les maladies des sens, il u’en existe aucun de ceux qui
appartiennent aux autres affections : par exemple, dans l’exaltation de la vue , lorsqu’il existe une ophthalmic sans phénomènes cérébraux. On présumera que cette exaltation est due à une maladie du cerveau, au contraire, lorsque l’œil paraîtra dans .son intégrité , et qu’il existera du délire et autres .signes d’excitation de l’encéphale , etc.
Dans les inflammations du cerveau et des méninges, dans les congestions cérébrales, dans la plupart des phlegmasies intenses, soit de la peau, .soit autres; les malades ont de la peine à supporter la lumière; il en est de même dans l’inflammation des diverses parties constituantes des yeux , l’hypocondrie , l’hystérie, la manie; enfin, dans toutes les circonstances où le système de l’innervation paraît être dans un état d’exaltation , l’impre.ssion de la lumière est souvent intolérable.
Les objets paraissent quelquefois , dit-on , colorés en rouge dans les phlegmasies des méninges ou du eerveau, dans les congestions cérébrales , dans la pléthore, enfin dans toutes les maladies inflammatoires. Les malades croient voir des feux, des binettes, des étincelles. J’ai quelque raison de douter de cette prétendue coloration des objets en rouge dans ces maladies; à supposer que la partie colorante du sang se répandit dans les diverses parties de l’œil , ou dans le centre de perception , je doute que le malade, privé de point de comparaison, crût voir les objets, ainsi colorés. Je me suis souvent assuré que dans les ictères les plus intenses, les objets ne paraissaient jamais jaunes.
Les mouches, lestoilesd’araignées, les brouillards, les nuages et autres corps qui voltigent devant les yeux, annoncent la plupart des maladies de ces organes, et surtout l’amaurose et la cataracte ; on les observe aussi dans les maladies aiguës du cerveau.
La perversion de la vue est un des signes des diverses névroses générales.
La vue s’affaiblit dans les maladies accompagnées d’un grand épuisement, dans celles de long cours , et quelquefois aussi dans les maladies aiguës.
La cécité qu’on remarque dans certaines affections aiguës indique presque toujours une altération du cerveau. La perte de la vue suit quelques ophthalmies syphilitiques et l’abus du mercure, etc.
Des altérations analogues dans l’ouïe, et même dans les autres sens , se rencontrent dans les mêmes eirconstances. Ainsi, dans les inflammations de l’encéphale et de ses enveloppes , dans la congestion de cet organe , dans la pléthore , dans toutes les phlegmasies intenses , etc., le moindre bruit est insoutenable. Les malades éprouvent des tintements d’oreille, des battements, des bourdonnements, des bruits de vents , de cloches , etc. , il en est de même dans l’hypocondrie , l’hystérie , la manie , l’épilepsie, etc. Ces phénomènes annoncent souvent un travail local dans le cerveau , et précèdent le ramollissement de cet organe.
Ce qu’il y a de singulier, c’est que la même exaltation et la même perversion de l’ouïe se rencontrent aussi dans l’anemie.
La surdité a beaucoup fixé l’attention des médecins. Celle qui a lieu dans les maladies aiguës nous paraît tenir constamment à un travail de l’encéphale j elle peut être due aussi à une maladie de l’organe lui-même, telle que l’oblitération de la trompe d Eustache dans les coryzas et les angines , ou à la réplétion du conduit auriculaire par le cérumen, enfin à toute autre cause agissant directement sur l’oreille elle-même.
L odorat est exalté, diminué, perverti et aboli par des causes .semblables; ce qu’il oflVc cependant
m DIAGNOSTIC.
de particulier, c’est qu’il diminue dans les inflammations de la pituitaire, tandis que les autres sens s’exaltent dans les phlegmasies des membranes qui entrent dans leur composition. Dans certaines affections, des odeurs agréables ou désagréables, qui n’existent pas , frappent les malades. C’est en général un signe de délire , ou le signe d’une altération du sens lui-même.
La sécheresse de la membrane pituitaire, .son épaissi.ssement , le polype des fosses nasales, l’ozène, une altération du nerf olfactif, diminuent ou détruisent l’odorat.
Dans les maladies nerveuses , le goût présente quelques anomalies , des saveurs désagréables paraissent délicieuses , et vice versa.
La plupart des affections gastriques aigues ou chroniques pervertissent le sens du goût. Les malades croient percevoir une saveur acide , douce , fade, salée, amère, hydrosulfureuse, dans les irritations gastriques, dans le cancer de l’estomac, etc., l’hémoptysie et le chrachement du pus sont quelquefois précédés d’une saveur douceâtre.
Le goût d’œufs pourris s’observe non-seulement dans le cancer de l’estomac , mais même dans le scorbut, dans quelques phlegmasies graves du canal alimentaire. Au reste le goût s’affaiblit et même se perd dans la plupart des maladies, mais surtout dans les maladies aiguës.
Les changements que la maladie détermine dans le sens du toucher peuvent se rapportera ceux que nous avons exposés en parlant de la sensibilté générale. Dans quelques affections du cerveau, les malades croient apercevoir dans les corps des qualit és qu’ils n’ont pas; ils méconnaissent celles dont ils sont vraiment doués. C’est encore une espèce d’hallucination, de délire. Au reste, la diminution, l’abolition et l’exaltation de ce .sens se rencontrent dans des cas analogues à ceux que nous venons d’exposer, et qu’il serait fastidieux de répéter encore.
§ V. Des phénomènes morbides que présentent les affections morales, considérés comme signes diagnostiques.
Toutes les maladies modifient plus ou moins le caractère, ce qui doit faire conclure que ces phénomènes sont bien plus sou vent sympathiques qu’idiopathiques d’une altération célébrale. Les changements qu’elles impriment ne doivent pas échapper à l’observation du médecin attentif, mais ils ne servent guère que comme signes pronostiques.
Les maladies aiguës, mais plus souvent les maladies chroniques, inspirent la tristesse. Lorsqu’elle est portée à l’excès et qu’elle n’est pas en rapport avec la position réelle du malade, elle constitue la mélancolie. Une gaieté excessive ainsi qu’une morne tristesse sont des phénomènes de délire, et n’ont aucune valeur par eux-mêmes.
Les malades exagèrent souvent leurs douleurs et leurs maux , ce qui est le signe d’une faiblesse fâcheuse. ,
D’auf res ne se doutent nullement du danger qu ils courent, se croient guéris dans le moment ou leur maladie e.st à son plus haut degré , ce qui est encore un signe d’altération du cerveau.
Des gens attentifs à leur santé deviennent indifférents ; des personnes qui supportent tout avec rési^^nation en santé deviennent pusillanimes en mala”lie, ce qui indique encore une modification dans l’encéphale ou dans tout l’organisme. La douceur se change en rudesse; la tranquillité en impatience, etc.
Tous ces symptômes indiquent seulement l'état morbide , mais ne caractérisent rien d’une manière précise.
§ VI. Des phénomènes morbides de l'intelligence , considérés comme signes diagnostiques.
D’après la définition des théologiens, l’âme est un esprit pur, un être immatériel, immortel; il n’y a donc que le plus grossier matérialisme ou la plus stupide contradiction qui puisse admettre des maladies de l’âme : qui dit malade , dit altéré , or il n’y a que les corps qui soient susceptibles d’altérations; qui dit malade, dit susceptible de désorgani- .sation, de mort; qui ne .sent tout ce qu’une pareille expression a d’impie et d’absurde ? Quoi ! l’âme , être immatériel, immortel, susceptible de maladie, susceptible de mort ! Quelle ineptie ou quel blasphème! non, l’âme n’est point altérable; non, il ne saurait exister des maladies de l’âme ! par conséquent l’âme n’est point du ressort du médecin , et c’est empiéter sur un domaine étranger que de .s’occuper de ce sujet.
Les désordres de l’entendement ne peuvent être raisonnablement attribués qu’aux dérangements survenus dans l’in.strument chargé de cette admirable fonction ; c’est donc le cerveau seul qui doit fixer l’attention du pathologiste. C’est dans le cerveau qu’il faut chercher les altérations qui troublent l’intelligence.
Le cerveau , avons-nous dit , est un org^ane multiple, dont une partie est destinée aux mouvements, une autre à l’intelligence; c’est dans cette dernière partie que résident les altérations dont nous parlons. Des exemples multipliés nous portent à adopter l’opinion de MM. Foville et Délayé , qui placent les facultés intellectuelles dans la substance corticale.
Mais les altérations de l’intelligence sont loin de laisser toujours des traces appréciables dans l’organe qui en est chargé. Ces altérations sont très-souvent fugitives, insensibles à nos divers moyens d’exploration. Leur existence est incontestable , mais elle n’e.ct pas toujours visible.
Les facultés intellectuelles sont quelquefois exaltées dans le commencement de maladies aiguës, et même , dans certains cas , peu d’instants ayant la mort. La mémoire est plus fidèle et plus sure, le jugement plus juste, l’imagination plus riche, l’éiocution plus brillante , en somme l’individu est supérieur à lui-meme. Dans la phthisie pulmonaire, dans quelques maladies nerveuses , et surtout dans les accès d'hystérie et de mélancolie , o^n est souvent étonné par ce merveilleux phenomene.
La diminution de l’intelligence est un accident bien plus ordinaire; il est peu de maladies qui ne la produisent plus ou moins, ni.ais celles dont il est le caractère principal sont l’idiotisme et la démence; dans ces ca.s-là, il y a meme quelquefois abolition complète de toutes ces facultés.
La stupeur qui survient dans une multitude d affections aiguës, et surtout dans celles qui portent atteinte aux organes de l’innervation , est caractérisée par la diminution de l’intelligence. Plus que toutc.s, les affections cérébrales y donnent lieu; mais parmi celles-ci surtout , le ramollis.sement du cerveau chez les vieillards. Traits impas.sibles , air hébété, attention presque nulle, sens obtus, réponses lentes ou milles, rarement justes, mémoire .abolie , etc., telle est la stupeur qu’on observe dans
ces maladies. „-,n-
La su.spcn.sion ou la perte complété de I intclli-
SEMEIOLOGIE.
{,H'ucc a lieu dans la syncope, l’asphyxie, tians toutes les maladies du cerveau avec forte compression lie cet organe dans le sommeil.
Les facultés intellectuelles peuvent être perverties, ce ipii constitue le délire.
Tous les dérangements dont nous venons de parler peuvent dépendre d’une altération générale, comme une altération circonscrite du cerveau. Pour le diagnostic local, il s’en faut qu'ils aient la même valeur que les dérangements de la locomotion. Ils ne peuvent jamais indiquer qu’une altération de l’encéphale ; et lorsqu’ils dépendent d’une lésion CMconscrite ils ne sufiisent pas pour la faire reconnaître; il faut le concours des signes fournis parla locomotion. Bien plus, il peut arriver, dans ce dernier cas, que l’intelligence ne soit pas lésée; car le cerveau étant un organe double , la portion restée saine peut suppléer à la portion malade. C'est pour cela qu’on trouve souvent des altérations qui n’ont pas dérangé les facultés intellectuelles. 11 n’en est j)as de môme pour la locomotion ; en effet, si une altération a détruit la portion qui préside au mouvement du bras droit , ee ne sera pas la portion destinée à mouvoir le bras gauche qui pourra la suppléer; il y aura toujours paralysie , contracture ou convulsion du bras droit. Ainsi l’altération de l’intelligence, quoique pouvant dépendre d’une lésion circonscrite, ne peut faire distinguer cette lésion.
Dans un ouvrage moderne , fait d’ailleurs avec assez d’art, on a prétendu que le délire ne pouvait pas dépendre d’une altération, d’une désorganisation du cerveau, et l’on a entassé les sophismes et les paradoxes pour appuyer cette étrange opinion. On a dit que le délire était surtout un signe de l’araclinilis. Il n’y a qu’un mot à répondre à tout cela , et ce mot me paraît décisif : « ce n’est pas l’arachnoïde qui pense. » Sans doute la méningite occasionne le délire, mais c’est en agissant sur le cerveau , sur l’organe de la pensée. Quoique bien voisine du cerveau , l’inflammation de ses membranes ne produit le délire que comme toutes les inflammations éloignées, c’est-à-dire par sympathie. Seulement ce voisinage favorise beaucoup cet effet; l’inflammation des unes se propage à l’autre avec tant de facilité! Mais nous avons observé souvent des méningites , même avec suppuration , sans délire, et tous les jours ne voit-on pas des délires sans méningites? Nous pensons que cette opinion est une erreur. Lorsqu’il y a délire, c’est dans le cerveau qu’il faut d’abord chercher l’altération organique. Cette altération peut être primitive ou consécutive, idiopathique ou sympathique , symptomatique. Le délire idiopathique peut être aigu ou chronique ; on l’observe dans toutes les maladies aiguës ou chroniques du cerveau. Le délire consécutif, c’est-à-dire qui dépend de l’altération d’un organe plus ou moins éloigné, ne se montre que dans les maladies aiguës, ou dans les affections chroniques sur lesquelles se greffe pour ainsi dire une inflammation récente.
Les diverses espèces de délire dont nous avons parle précédemment, peuvent bien fournir quelques données au pronostic , mais elles sont stériles pour le diagnostic. Seulement, si le délire est exclusif, profond, persistant, etc., il annonce une maladie plus grave que s’il est vague, léger, fugitif, etc.; s il est intermittent , périodique , il indiquera une autre lésion que s’il est continu; s’il est aigu, il ne devra pas signifier la même chose que s’il est chronique , etc. Mais nous sommes encore peu riches en faits bien observés et positifs sur ces matières.
§ VU. Des phénomènes morbides que présente le
sommeil , considérés comme signes diagnostiques ,
La majorité des maladies diminuent le sommeil, et, dans toutes, il peut éprouver quelques modifications.
Les maladies aiguës, mais en ^larticulier les phlegmasies de la peau; celles des méningés occasionnent l’insomnie. On peut dire d’une manière générale que l’insomnie est le signe d’une surexcitation cérébrale ; cette surexcitation est très-souvent consécutive; elle est produite par la circulation ou l’innervation : ainsi toutes les maladies qui activent la circulation , et nous avons vu qu’il en était peu qui n’eussent cette influence , déterminent l’insomnie.
Toutes celles qui excitent directement l’encéphale par l’intermédiaire des nerfs ou des sens, etc., produisent le même effet. Ainsi les névralgies , les névroses, toutes les douleurs un peu vives empêchent le sommeil.
L’aliénation mentale, l’hypocondrie, l’hystérie, sont souvent précédées ou accompagnées de la perte du sommeil. S’ils dorment , ces malades sont agités de rêves pénibles, eflrayants; leur sommeil n’a rien de bienfaisant , de réparateur.
Les anévrysmatiques dorment peu , mal , s’éveillent en sursaut, sont sujets aussi au cauchemar, et sont poursuivis par des rêves sinistres.
L’incube ou cauchemar dépend ordinairement d’une gêne de la circulation , d’une réplétion trop grande de l’estomac , d’une position gênante , etc.
L’augmentation morbide du sommeil , dont nous avons défini les divers degrés, me paraît dépendre constamment d’une compression cérébrale. Le coma, le carus , annoncent en effet un épanchement plus ou moins considérable de sang ou de sérosité dans l’intérieur du crâne. Mais ces phénomènes n’indiquent qu’une lésion générale ou centrale du cerveau. Lorsque l’épanchemement de sang occupe la protubérance annulaire ou le commencement du prolongement rachidien, il existe un état comateux ou plutôt carolique. Lorsque l’épanchement, sans entrai, est assez considérable pour comprimer l’hémisphère sain , on observe le même état. Quand il fait irruption dans le ventricule, la même chose arrive.
L’épanchement de sérosité, qui est presque toujours un phénomène consécutif, donne lieu au coma. Cette sérosité s’épanche ordinairement entre la pie-mère et l’arachnoïde ; elle se rassemble aussi dans les ventricules ; elle succède souvent à l’inflammation aiguë des méninges ou du cerveau : c’est ce que les auteurs ont appelé hydrocéphale aiguë. Elle se montre ordinairement vers la fin de ces maladies. L’épanchement de sérosité , et le coma qu’elle produit, ont plus fréquemment lieu à la suite des maladies chroniques de l’encéphale ou des parties qui l’avoisinent. ^
Dans la congestion cérébrale forte , le coma ou le carus est le phénomène principal qui caractérise cette affection.
Lorsque le ramollissement du cerveau occupe un hemisphere presque tout entier, il arrive quelquefois que le gonflement qui survient produit la compression du lobe sain, ce qui donne lieu au coma et à d autres phenomenes généraux.
Le cataphora , le coma , l’apoplexie , la léthargie le carus, ne sont que des symptômes et non des maladies partieulieres ; il était bon de déterminer à quelles lésions d’organes elles appartien-
IlCJl t*
TKOISIEIE SECTION.
des phénomènes morbides des appareils de la génération , considérés comme signes diagnostiques.
Ce n’est que dans les traités spéciaux qu on doit entrer dans les détails graphiques sur les accidents syphilitiques primitifs ou consécutifs , dont les organes génitaux des deux sexes sont fréquemment le siège. Les écoulements de toute espèce, leur nature, leur abondance , leur couleur, etc. j les tumeurs, les excroissances de tous genres, les ulcérations , les perforations , les déviations , etc. constituent des maladies particulières , dont nous devons nous abstenir de donner ici la description.
11 est quelques maladies ou les organes génitaux de l’homine entrent dans une érection permanente. Le satyriasis a lieu dans la continence trop longtemps observée, dans la mélancolie erotique, dans les convalescences heureuses. ^
On a vu dans quelques affections , accompagnées d’un épuisement profond , des érections permanentes.
Un priapisme douloureux est souvent un tôme de la blennorrhagie et du catarrhe aigu de la vessie ; on le rencontre dans la néphrite calculeuse, dans la pierre, la goutte, les hémorrhoides. 11 parait dû, dans ces cas, à l’irritation des vésicules séminales , et à l’afflux des liquides vers ces régions. Les épileptiques, les hypocondriaques, on que quefois des satyriasis suivis de pertes sperma iques qui les conduisent au tombeau par 1 épuisement
qu’elles occasionnent. , . .
* Mais que devons-nous penser du priapisme comme signe de quelques maladies du cerve et . répugne lullement de croire qu’une -ny»' «■' cet organe ait donné lieu à une érection plus ou moins forte et opiniâtre. Mais peut-on raisonnablement admettre que celte érection ait “
après la mort? Nous ne le pensons permettra d’en douter , jusqu a ce que été témoin d’un fait semblable. Ce phénomène est trop en contradiction .avec les lois connues de ha nature pour pouvoir être admisj sans • •;
pensons que les médecins
avaient pas donné toute l’attention qui r . •
La flaccidité du membre viril accompagn < P part des maladies, et annonce le PÇu ^ energie clés fonctions génératrices. Cette flaccidité constanteest un signe d’impuissance dont les causes sont nombreuses. Elle a lieu dans quelques maladies chroniques du cerveau. ,, i i
Plusieurs douleurs vives, telles que celles e a
néphrite, du calcul vésical, de la névralgie iléoscrotale, causent le resserrement du scrotum et la rétraction du testicule.
En traitant des sécrétions, nons nous sommes arrêté sur celle du sperme et sur son excrétion} il serait superflu d’y revenir ici.
— Les fonctions génératrices présentent chez la femme un plus grand nombre de phénomènes dignes de l’attention de l’observateur.
Dans les maladies aiguës, il arrive souvent que les règles sont suspendues. On a avancé que cette suspension était constamment le résultat de l’irritation. Il est vrai que cela est souvent ainsi; une phlegmasie s’établit , l’irritation appelle les fluides, produit une véritable révulsion , et le travail , le iHolinieii que la nature opérait vers les organes génitaux, est arrêté, détourné, et l’inflammation s’accroît des matériaux des menstrues.
Mais il peut bien se faire aussi qu’une cause agissant directement ou indirectement sur les orgaucs génitaux , supprime l’évacuation périodique et déterminé une inflammation consecutive dans un oigane qui s'y trouvera disposé.
Dans les affections aiguës de l’uterus , telles que la métrite , le flux menstruel est diminue ou meme
supprimé. . , ,
Celte diminution ou suppression s observe aussi dans les affections chroniques de cet organe. Le polype , le cancer utérin , les kystes, les productions diverses de l’utérus ou de ses dépendances , sont suivis de mêmes effet.
Les organes sexuels chez la femme sont tres- •souvent le siège d’hémorrhagies plus ou moins abondantes. Ces ménorrhagies ou métrorrhagies peuvent être idiopathiques ou consécutives; symptomatiques, critiques , etc. ; elles sont souvent le résultat d une simple augmentation d’exhalation, et d autres fois elles dépendent d’une ulcération profonde , de varices, de polypes, etc. 11 est très-important sous le triple rapport du diagnostic , du pronostic, et du traiteuient de savoir discerner ces cas.
Pendant la grossesse et vers l’accouchement , le décollement accidentel du placenta produit quelquefois des hémorrhagies utérines qui peuvent devenir mortelles.
Toutes les fois qu’après l’accouchement il survient une irritation dans quelque viscère que ce soit, les lochies diminuent ou se suppriment. Ce phénomène fâcheux se présente surtout dans la péritonite puerpérale.
On le voit au contraire , dans quelques circonstances, couler si abondamment, qu'elles menacent l’existence des malades. Les moyens quel art leur oppose sont quelquefois infructueux.
DIAGNOSTIC SPÉCIAI, ET DIFFÉRENTIEL. 12
ClIAPITllE 111.
DIAGI^OSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL.
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
L’éllificc médical se reconstruit enfin sur les bases de ror<janisme. Assez long temps il s’est assis sur des fondements ruineux. L’empirisme aveugle, ou des systèmes imaginaires , ont jusqu’ici soutenu ce monument imparfait. II est temps qu’une raison épurée autant que sévère préside à sa reconstruction. Il est temps que des expériences et des observations exactes et précises soient les seuls matériaux eraloyés à ce grand ouvrage. Les principes inebranlales en sont posés : Il tiepeut exister que des organes et des fonctions. Toute la régénération médicale est dans ce peu de mots : des organes sains , des organes malades. Telle est la première loi qu’on doit profondément méditer si l’on veut parvenir à quelques résultats satisfaisants. Tout ce qui sort de cette loi primitive est vague, incertain, parce qu’il est inconnu.
La médecine organique , admettant que tout dépend dans l’homme vivant d'organes en action, ne peut admettre d’action sans organes. Ces organes pouvant s’altérer , leur exercice s’altère; et toutes les fois que celui-ci se trouve dérangé , il est nécessaire , indispensable , qu’il existe un dérangement quelconque dans l’organisme. Nous ne saurions trop redire ces vérités, puisqu’elles doivent servir à faire disparaître sans retour ces ténébreuses entités qui ont obscurci la médecine jusqu’à ce jour. On ne devra cesser de faire des efforts que lorsqu’on aura reeonnu la cause organique de tous les troubles fonctionnels. Mais que nous sommes encore loin du but ! Qui nous dira la cause matérielle de l’hy-
fiocondrie, de l'hystérie, de l’épilepsie, de la cataepsie ? Qui nous découvrira l’altération organique des fièvres intermittentes? A quel génie est-il réservé de nous faire connaître les altérations des fluides? et quel est celui qui précisera la nature des maladies spécifiques ? Quel immense horizon est ouvert devant nous! La véritable médecine, la
médecine organique , est encore au berceau !
Heureusement que nous possédons déjà des richesses très-grandes ; et s’il est vrai de dire qu’il existe une foule d'altérations d’organes dont on ne connaît pas les signes caractéristiques, et que d’un autre côté il existe une multitude de lésions fonctionnelles dont on ignore la cause organique, combien n’est pas
filus grand le nombre des maladies dont les signes et es altérations d’organes sont parfaitement connus, La médecine organique a conquis dans ces dernières années la plupart des maladies cérébrales. C'est d’après le principe que nous avons si souvent exposé , qu’il ne peut exister des altérations des fonctions sans altérations d’organes , et réciproquement , que nous avons été conduit à chercher les expressions fonctionnelles des lésions cérébrales que les ouvertures de corps nous avaient fait rencontrer, et à chercher aussi les lésions organiques d’où pouvaient dépendre cex'tains phénomènes morbides observés. C’est ainsi que la paralysie a cessé récemment d’être une maladie essentielle , et a reconnu une multitude de causes organiques qui ont été rigoureusement déterminées.
La médecine organique s’empare et s’enrichit des découvertes faites aussi dans ces derniers temps dans les maladies thoraciques et abdominales.
Nous connaissons les phénomènes morbides fonctionnels et organiques de la plupart des phlegmasies, immense champ qui constitue presque à lui seul tout le domaine méuical. Nous connaissons aussi les symptômes et les altérations pathologiques de presque toutes les hémorrhagies.
Une multitude d’altérations profondes de tissus , désignées plus particulièrement sous le nom de maladies organiques, nous sont aussi connues et par leurs signes et par leurs caractères anatomiques. Telles sont les richesses de la médecine organique , tels sont les matériaux que nous allons mettre en œuvre. Nous signalerons comme des lacunes que des observations ou des expériences futures devront remplir, la plupart des névroses, les maladies des fluides, les spécificités, qu’il est plus commode de nier que d’expliquer, les fièvres intermittentes, enfin les signes qui doivent caractériser certaines lésions organiques qu’on ne connaît encore qu’anatomiquement, etc.
Un âge nouveau commence pour la médecine. Et si chaque jour nous voyons tomber quelques-uns des langes qui l’embarrassaient, c'est aux principes de la médecine organique que nous devons ces bienfaits. C’est à elle que nous devons cette immense concession , que tous les organes peuvent être primitivement malades ; c’est elle qui a fait généralement sentir le danger de ces principes exclusifs par lesquels- on. vnulait concentrer toutes les maladies dans l’estomac, et ne reconnaître qu’un genre d’affection , Virritation. C’est elle qui a fait ressortir le travers qu’il y avait à ne considérer que comme accessoires tous les autres organes de l’économie, et même à les réduire à rien ; comme si des organes qui exercent des fonctions majeures , qui sont composés d’éléments analogues , et qui sont soumis à des excitants particuliers , ne pouvaient être primitivement malades, indépendamment du ventricule! Aussi l’auteur de ce nouveau système, trop éclairé pour ne pas reconnaître la valeur réelle de ces objections, a-t-il peu à peu admis les vérités que nous proclamions, et ses partisans les plus chauds et les plus bruyants les ont-ils adoptées tout doucement et en chantant toujours victoire, comme de raison. Il ne nous a p.as été si facile de faire comprendre que l’irritation ne pouvait être la seule maladie qui pût frapper l’espèce humaine ; il était dur , après avoir déclamé contre les spécificités , d’être forcé de les admettre; cependant, vaincus par l’évidence, le maître et les disciples, toujours plus aveugles et plus exagérés que lui, ont-ils admis aussi les spécificités. Nous pensions qu’il serait plus difficile encore de faire reconnaître que les fluides peuvent être malades, et voilà déjà que les mots de putridité, contre lesquels on s'était élevé avec tant de dédain, contre lesquels on avait lancé tant de sarcasmes , se glissent dans les écrits des nourrissons de cette secte ! C’est égal, cela s’appelle toujours la médecine physiologique , et c’est toujours d’après ses principes immuables qu’on écrit!
C’est encore la médecine organique qui vient de saper sans retour ces forces , ces propriétés vitales, considérées jusqu’ici comme pouvant être malades ; abstractions chimériques , enfants de l’imagination de nos devanciers, au moyen desquels ils se rendaient un compte facile d’une multitude de phénomènes morbides. Qu’il était commode, en effet, de considérer la paralysie comme la diminution ou comme la perte des propriétés vitales, comme la diminution ou la perte du sentiment et du mouvement! Qu’il était commode aussi de regarder l’imflammation comme l’exaltation de toutes les propriétés vitales ;
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
les convulsions comme l’exaltation ou la perversion de la contractilité ! etc. Aussi quelle thérapeutique résultait de ces brillantes considérations ! Il fallait voir comme on excitait de toutes manières les jyropriélés vitales pour faire l’cvcnir le mouvement et le sentiment, comme on prodiguait les anti spasmodiques pour rétablir l’ordre dans la contractilité pervertie, etc. Grâces à la médecine organique, nous sommes débarrassés de ces dégoûtantes erreurs.
Les lois de la médecine organique sont si claires, si simples, si incontestables, qu’il semble à chacun qu’il n’ait jamais pu en exister d’autres; chacun croit les avoir trouvées , imaginées , ou du moins dès long-temps adoptées ; c’est le plus grand éloge qu’on puisse en faire; mais il ne faut que lire les auteurs qui ont écrit précédemment pour voir à quelle distance énorme de ces principes on était encore naguère. On ne réfléchit pas que ces idées, sans cesse professées , finissent par se propager insensiblement, et avec d’autant plus de facilité qu’elles sont plus claires, et qu’alors chacun se les approprie plus aisément et les regarde comme son patrimoine. Demandez à celui qui, hier encore, soutenait avec chaleur l’existence des maladies vitales, des forces vitales, des forces médicatrices, des maladies essentielles, etc., demandez-lui cc qu'il pense de ces principes , il vous répondra qu’on ne saurait en aroir d'autres; demandez à celui qui ne reconnaissait partout ([ue gastrite et irritation , quelle opinion l’on doit avoir de la médecine organi- (jue, il vous aflirmera que c’est absolument la doctrine physiologique. Eh bien ! à la bonne heure, si la médecine physiologique renonce à la chimie vivante, préexistante à l’organisalion , à la gastrite universelle; si elle reconuait (jue tous les organes peuvent être malades, si elle admet d’autres maladies que l’irritation ; si elle ne rejette pas les initations spéciales, etc., etc., cc sera, si vous voulez, la médecine physiologiipic ; mais avouez au moins que cc n’est pas la médecine physiologique de 1820. Véritable Prolée, celte médecine a pris successivement, depuis quelques années, toutes les formes et toutes les couleurs. Eclicitons-noiis aujourd’hui si , grâces à ces modifications, clic sc rapproche enfin de la médecine organique.
Les jeunes gens , dont l’esprit est toujours juste lorsqu’il n’est pas influencé par des déclamations mensongères, ont senti toute la vérité des principes que nous professons ; ils les reconnaissent, les adoptent, les proclament; pour eux, il n’est pas plus de maladies vitales que de maladies essentielles ; pour eux, les symptômes groupés dans un certain ordre ne forment plus des particulières maladies , il faut qu'ils puissent être rattachés à une lésion organique quelcoiupic ; pour eux , enfin il existe plusieurs maladies et plusieurs traitements. Honneur leur soit rendu, puisqu’en dernière analyse, devant remplacer la génération actuelle, la vérité doit triompher et régner par eux!
Les lois de la médecine organique, qui consiste à tout faire dépendre de l’organisation, ont cependant déjà subi des objections, même de la part de scs partisans. Voici les plus présentes :
Tous les phénomènes fonctionnels morbides dépendent, dites-vous, d’une modification organique : eh bien ! soit.
« Mais les altérations organiques qui ac manifestent dans les maladies ne sont elles-mêmes que des effets : l’hépatisalion du poumon n’est pas la pneumonie, puisque la pneumonie existe déjà, que I hé. patisation du poumon n’existe pas encore ; la rou.
gcur, l’épaississement, etc., de la membrane muqueuse de l’estomac ne sont pas la gastrite , ce ne sont que des effets de la gastrite ; il existe autre chose avant ces phénomènes organiques ; vous ne faites donc que reculer la difficulté ; vous ne l’ayez pas encore levée. Quelle est la cause qui détermine toutes les lésions organiques? Pourquoi surviennentelles? Jusqu’à ce que vous m’ayez dit pourquoi et comment se forment les diverses altérations des organes , quel est l’argent primitif qui les détermine , je regarderai vos prétendus progrès comme nuis. Dès le moment où il existe autre chose avant ce qui tombe sous les sens , et qu’il est impossible de ne pas reconnaître que cette autre chose existe, il est permis de croire qu’il reste des progrès à faire, et que la médecine n’a pas encore atteint son dernier degré de perfection. »
Nous voici retombés dans le déilale des causes prochaines. L’inquiétude, qui agite l’esprit humain, ne lui permet jamais de s’ari’êter. La nature, en donnant des sens à l’homme, semble lui avoir dit : n Contente-toi de savoir tout cc que les sens t ’apprendi'ont; il n’y aura de certain pour toi que ce qu’ils pourront te faire connaître ; toutes les fois que tu cesseras de les prendre pour guides, tu tomberas dans des erreurs grossières et funestes. Tout cc qu’ils ne pourront pas t’apprendre est pour jamais dérobé à ta connaissance, etc., tu n’en as pas besoin. Je t’ai donné tout cc qu’il te faut pour ta conservation : fais usage de tes sens , perfectionne-les, aide- Ics, ils t’instruiront assez; mais garde-toi de vouloir aller au-delà, tu ne marcheras plus que sur un chemin semé de précipices , et chacun de tes pas sera marqué par une chute. »
Ce que nous apprennent nos sens doit donc nous suffire et noussuflit en effet. Uors les sens il n’y a plus que conjecture, et conséquemment qu’incertitude. Pourquoi donc, si nous n’avons que ces moyens de nous instruire, vouloir sans cesse en employer d’autres, qui ne sont propres qu’à nous égarer ? Pourquoi n’avons-nous pas la sagesse de savoir ignorer ce qu’il ne nous est pas donné d’apprendre?
Les causes prochaines des maladies ne nous sont pas plus inconnues que les causes prochaines de tous les autres phénomènes de la nature : et nous ne voyons pas le botaniste rechercher pourquoi la rose présenté tel parfum ou telle couleur; pourquoi l’œillet offre telle forme ou telle odeur plutôt que telle autre; pourquoi la cerise n’a pas la saveur de la pèche; pourquoi la culture développe cette propriété, et non pas cclle-ci; pourquoi et comment elle rend doubles les fleurs , etc. Sans doute il sciait mieux de connaître ces mystères de la nature ; mais s’ils nous ont été cachés jusqu’à ce jour , il est vraisemblable qu’ils resteront encore long-temps ignorés, du moins ne sera-ce pas par des spéculations ou des conjectures qu’on y parviendra jamais. D’ailleurs cela n’empêche pas de jouir des biens que nous offrent ces productions de la nature.
Si ces phénomènes occultes sont impénétrables dans des êtres d’une organisation simple ; si des phénomènes bien moins compliques encore nous échappent; .si nous ne pouvons pas savoir pourquoi tel acide se combine avec tel alcali, pourquoi il abandonne une base pour se porter sur une autre , pourquoi il forme des rhomboïdes avec l’une et des prisme.s triangulaires avec une autre ( car dire que c’est le résultat de l’affinité, ce n’est pas apprendre grand'chose ) ; si des phénomènes si simples échappent à notre intelligence, pourquoi vouloir que ceux qui président à l’organisation la plus complexe que nous connaissions puissent être mieux connus?
DIAGNOSTIC SPÉCIAL
M;iis, nu' r(^pomlra-t-on, vous ne laites là qu’avouer votre ignorance , et vous aboiulcz complètement tiaus le sens de l’objection. Sans doute; mais cette ditllculté n’en sera pdus nue si nous jiarvcnons A démontrer que cette connaissance est inutile, que l’on peut très-bien s’en passer, que sa recherche entraîne de "raves dan^yers , et (jue ce qu’il importe le plus de connaître c’est le {yenre de maladie et son espèce, enfin son diagnostic.
Ce qui importe le plus, c’est d’être utile au malade, c'est de le guérir ou de le soulager. Connaître le mécanisme par lequel la nature opère l’adhérence d’une plaie fcra-t-il qu’on la réunira plus exactement? Connaître eelui de l’exhalation purulente fera-t-il qu’on traitera plus convenablement un plcgmon qui suppure? Savoir comment la perspiration cutanée répercutée opère une pneumonie ferat-il qu’on traitera mieux une pneumonie? Enfin prenons pour e.xernple telle maladie que l’on voudra, certes il sera jdus satisfaisant pour l’esprit de connaître la manière dont la nature agit pour la produire; mais cela conduira-t-il à un traitement plus rationnel? Je ne le pense pas. Tontes ces questions ressemblent à celles-ci : Pourquoi tel homme est-il blond , tel autre brun, tel autre rouge? Pourquoi chaque organe trouve-t-il dans le sang les matériaux de sa réparation ? Par quel éclectisme le cerveau fait-il du cerveau , le foie du foie , ainsi de suite pour toutes les parties du corps qui se reproduisent? Tous ces phénomènes organiques primitifs doivent être admis comme principes ; nous ne pouvons commencer à observer qu’à partir de leur existence.
Il n’y aurait aucun mal à se livrer à la recherche des causes prochaines ; si cette recherche ne conduisait à considérer les spéculations auxquelles on se livre comme des réalités , et à traiter les malades en conséquence. L’application peut en être si grave , si dangereuse , puisqu’elle compromet l’existence des hommes , qu’on ne saurait s’élever avec trop de force contre les illusions décevantes qu’elle fait naître. Il est vraiment curieux de voir à quels pitoyables écarts ces sortes de lucubrations ont conduit nos devanciers.
Celui-ci, ne voyant dans les maladies que des humeurs putrides, prodigue les anti septiques; celuilà chasse, par des purgatifs réitérés, les humeurs peccantes : un troisième déclare la guerre au sang ; un quatrième , croyant avoir vu au microscope des myriades d’animalcules dans le sang malades , s’imagine avoir vu aussi dans les plantes d’autres myriades d’animaux ennemis des premiers, qui, mis en présence, se battent avec eux, et finissent par les détruire; un autre, voyant l’oxigène, l’hydrogène, le calorique ou l’azote en excès ou en défaut dans les maladies , ne balance pas à conseiller toutes les préparations capables de rétablir l’équilibre, etc., etc. Nous n’en finirions pas si nous voulions citer toutes les erreurs déplorables dans lesquelles sont tombés les auteurs qui se sont livrés à la recherche des causes prochaines. En voilà un échantillon sans doute bien capable d’en faire sentir tout le danger, surtout si l’on vient à savoir que ces systèmes ont tour-à-tour régné avec une sorte de fureur.
Ainsi la connaissance de l’agent primitif des modifications organiques ne pourrait être d’aucune utilité réelle (à siqiposer qu’on le découvrît), et sa recherche conduit infailliblement , par les erreurs qu’elle enfante, à des résultats funestes; trop heureux lorsqu’ils ne sont que ridicules!
Maintenant cet agent producteur des modifications organiques ne peut être qu’organique lui-même ; car , dans la machine humaine , il ne peut y avoir
ET DIFFÉUENTIEL.
rien que de tel. Pour produire la pneumonie, la gastrite , la variole , la cause prochaine doit être dans l’organisme. Est-elle dans les fluides , estelle dans l’agent nerveux , et quelle est-elle ? Voilà ce que nous ignorons; voilà ce ( u’il est inutile et dangereux de chercher. Mais si ’on y arrive jamais, ce ne pourra être qu’à l’aide des principes de la médecine organique , ce ne sera qu’en cherchant attentivement les divers changements surve-
nus dans les organes.
Combien est plus sûre, plus satisfaisante et plus utile l’étude du diagnostic ! Si les altérations pathologicpies ne sont que des ctfets, ce sont les plus importants, les seuls caractéristiques des maladies; les désordres fonctionnels ne peuvent être que secondaires, et jamais ne peuvent servir de base à une thérapeutique rationnelle.
Pour nous , la maladie commence lorsqu’elle a déterminé quelque modification organique; jusque là, nous ne la connaissons pas, nous ne pouvons pas la traiter. Mais dès le moment quelle a produit quelque altération organique , alors nous pouvons la reconnaître , la caractériser, la dilTerencier, et par conséquent la traiter d’une manière rationnelle, et prédire quelle en sera la marche et Pissue. Dès lors, n’est-ce pas là le véritable phénomène qui réclame toute notre attention. ^
Mais, nous dit-on d’autre part, ce phénomène organique que vous exaltez , ce phénomène que vous regardez comme le plus important , comme le seul caractéristique, pourquoi le serait-il plus que les phénomènes morbides fonctionnels ? Ceuxci ne doivent-ils pas suffire à caractériser les maladies ? Et vous-même, lorsque vous concluez à une altération d’organe, n’y êtes-vous pas conduit par l’exploration des symptômes? Si des symptômes , groupés d’une certaine manière, dans un certain ordre, sont pour vous l’indice d’une altération d’organe , ils seront pour nous le signe d’une maladie quelconque ; et si l’expérience nous apprend que ce groupe de symptômes est avantageusement combattu par une certaine méthode thérapeutique , qu’avez-vous besoin de connaître l’altération organique qui les produit ? Telle était la manière d’IIippocrate, de tous les médecins de l’antiquité, et de tous ceux de nos jours qui ne font pas d’ouvertures de corps.
Nous croyons avoir suffisamment prouvé dans le premier volume de cet ouvrage, qu’il était impossible d’avoir une idée juste des maladies lorsqu’on se bornait à l’observation des symptômes, pour n’avoir pas besoin de revenir sur ce sujet. Cette objection , pour être l’inverse de la précédente, n’en est pas plus fondée pour cela. Pour sentir combien sont vagues les notions fournies par les symptômes, il ne faut qu’arrêter un moment ses regards sur la satisfaction que fait éprouver à l’esprit la connaissance précise des altérations organiques , jointe à celle des alterations fonctionnelles. Pour sentir combien cette connaissance est utile, il ne faut que comparer la médecine antique et la médecine moderne. Quelque exactitude que l’on porte dans l’esprit d’observation , il est impossible , sans cette connaissance , de distinguer une multitude de nuances dans les phénomènes fonctionnels; et confondant entre eux les phénomènes sympathiques avec les phénomènes locaux , on est toujours conduit à reconnaître des maladies générales essentielles, enfin des erreurs qui entraînent des conséquences funestes. Les chapitres du Pronostic et des Indications thérapeutiques feront encore mieux ressortir ces vérités.
128 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
Rien n’cst tlonc plus important à nos yeux que de distinguer, par des signes certains, les maladies les unes des autres. Nous allons en conséquence nous efforcer de tracer aussi exactement qu’il nous sera possible les différences essentielles qui les caractérisent.
Il est deux manières de procéder dans l’exposition des phénomènes morbides. Dans l’une on décrit d’abord les altérations que présentent les organes, depuis leur invasion jusqu’à leur terminaison; on présente ensuite les phénomènes fonctionnels correspondants. Cette méthode serait bien la plus satisfaisante, et de beaucoup préférable à toute autre, mais la nature ne nous permet pas de suivre ainsi les dérangements intérieurs des viscères, nous ne pouvons les examiner que lorsqu’ils ont occasionné la mort des malades; il eu est un grand nombre qui ne font jamais périr. Nous devons cependant dire, dans l’intérêt de l’art, que nous connaissons quelques maladies dans tous les degrés de leurs altérations organiques. La mort nous fait souvent voir dans le même organe divers modes d’altérations qui indiquent tous les degrés de l’affection locale ; on aperçoit dans un point une simple rougeur; plus loin, de l’épaississement ou de la dureté; plus loin, de la suppuration , enfin on voit quelquefois la maladie faire des progrès rétrogrades , lorsque le malade a succombé dans sa convalescence par un accident quelconque.
On connaît aussi quelques altérations organiques non mortelles par elles-mêmes , lorsqu’elles se sont montrées en même temps que les maladies plus graves qui ont fait périr le malade. Mais ces données ne sont pas assez nombreuses pour faire la base de l’exposition des maladies.
11 est d’ailleurs des altérations organiques dont nous ignorons les signes caractéristiques. Nous ne parlons ici que des altérations locales qui nous sont connues; mais combien n’en existe-t-il pas d’autres, ainsi que nous le verrons bientôt, qui nous sont entièrement inconnues! Cette méthode est bien celle
à laquelle tend la médecine organique; mais le moment de la mettre en usage n’est pas encore arrivé. Il faut donc se résoudre à employer la méthode ancienne, qui consiste à exposer les désordres fonctionnels d’abord; ensuite les modifications organiques correspondantes, lorsqu’elles sont connues.
Nous traiterons d’une manière générale des diverses classes des maladies, puis des maladies en particulier. Nous exposerons d’abord celles dont le siège est bien connu, ensuite celles dont le siège est seulement probable; nous finirons par celles dont le siège est totalement ignoré.
Pour atteindre plus sûrement le but que nous nous proposons dans cette partie de notre ouvrage, il importe de rapprocher les unes des autres les maladies dont les symptômes offrent le plus de ressemblance. Si pour l’étude de la pathologie il est bon de les classer dans un ordre méthodique qui les groupe d’après certaines affinités, ici cette classification ne saurait être conservée. Dans une nosographie , il peut être très-philosophique de réunir ensemble toutes les phlegmasies par ordre de tissus , toutes les hémorrhagies, toutes les névroses, etc.; une pareille classification ne peut être adoptée lorsqu’il s’agit de faire voir en quoi les maladies diffèrent les unes des autres ; nous sommes pour ainsi dire malgré nous ramenés vers Yordre organique et fonctionnel.
Si lorsqu’un organe est lésé la fonction que cet organe exécute ou à laquelle il concourt doit être aussi lésée , nul doute que la plus grande ressem-
blance qui puisse se rencontrer dans les maladies ne doive dépendre de l’organe qui souffre; car, quelle que soit la nature de la lésion , la même fonction sera toujours altérée.
Ce sera donc par organes qu’il faudra classer les maladies dont la ressemblance peut imprimer au diagnostic quelque difficulté. 11 est en effet impossible de confondre les maladies de la tête et celles de la poitrine ou de l’abdomen. Les erreurs de diagnostic n’arrivent ordinairement qu’entre affections de même organe ou d’organes voisins les uns des autres , entre organes qui concourent à une même fonction. La nature de la maladie a beau être la même, elle diffère beaucoup si elle attaque deux organes différents. Il existe une différence très-grande entre la bronchite et la gastrite, différence telle que jamais personne ne les confondra ; cette différence est bien moins marquée entre la gastrite et le cancer de l’estomac, quoique la nature de la maladie soit bien différente.
En classant les maladies d’après leur nature , on a sans doute suivi la méthode la plus avantageuse sous le rapport du traitement; car il est indubitable que la nature des affections ne fournisse les bases , au moins principales, de leur thérapeutique. Une phlegmasie, par exemple, est toujours une phlegmasie, quel que soit l’organe affecté ; et, sous le rapport des grandes données curatives, c’est le point le plus important à reconnaître. Le siège de la phlegmasie imprimant néanmoins des modifications trèsimportantes au traitement, cette connaissance ne peut être impunément négligée; et c’est en rapprochant les maladies d’un même organe, c’est en cherchant à faire ressortir les caractères qui les différencient, qu’on atteint ce but intéressant.
Posons quelques exemples. 11 existe une altération quelconque dans le poumon ; quel sera le premier phénomène fonctionnel qui devra se manifester ? Ne sera-ce pas le dérangement de la respiration? ne sera-ce pas ce dérangement qui se montrera également dans toutes les maladies du poumon , et qui pourra les faire confondre? II existe une altération circonscrite dans une portion du cerveau; quels seront les phénomènes fonctionnels que nous devons observer d’abord? Ne sera-ce pas la diminution ou la perte du mouvement, du sentiment, ou de quelque fonction sensoriale , etc. ? Ce sera donc l’organe lui-même qui fournira les maladies qui se ressemblent le plus , ou bien ce seront les organes voisins. Ce que nous devons faire n’est donc, pour ainsi dire, qu’un diagnostic anatomique. Nous allons examiner les maladies organes par organes.
Nous voici parvenus naturellement à l’exposition d’une pathologie organique. Malheureusement la science n’est pas encore assez avancée pour que toutes les maladies soient comprises dans cet ordre. Il existe en médecine un assez grand nombre d’affections dont le siège n’est pas connu; il en est dans lesquelles le siège étant fortement présumé, on ne connaît cependant nullement la nature de l’altération qui les produit. C’est une lacune immense et bien regrettable dans l’art de guérir, et d’autant plus malheureuse, qu’il ne sei'a peut-être jamais possible de la remplir. Sans vouloir poser les bornes à la puissance de l’esprit humain, on peut présumer qu’il existe des modifications organiques qui ne sont nullement de nature à tomber sons nos sens; il en est d’autres qui doivent nécessairement disparaître après la mort.
Citons encore quelques exemples.
Lorsque vous contractez les muscles d’un membre pour le mouvoir, il se passe bien certainement
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
dans lo cerveau une modification organique quelconque, par laquelle l’agent nerveux, quoiqu’il soit, est envoyé, au moyeu des nerfs , dans les muscles qui doivent se contracter; cela est indubitable. Eli bien, immédiatement après la contraction, cette modification cérébrale doit cesser. Maintenant, si une maladie périodique est caractérisée par des mouvements insolites, cfésordonnés , involontaires , que doit-il se passer dans le cerveau ? Ne sera-ce pas une modification semblable à la première, c’est-àdire susceptible de disparaître après l’accès? Si telle est, comme tout porte à croire, l’espèce d’altération organique qui cause l’épilepsie , il faut bien se résoudre à l’ignorer toujours. Je dis que tout porte à le croire , car je considère les alterations cérébrales signalées par les auteurs , comme 1 effet et non comme la cause des convulsions. Dabord il faut mettre de côté, comme cause organique des convulsions épileptiques , toutes les lésions locales du cerveau. L’épilepsie est une maladie générale de la portion locomotrice de l’encéphale; ce qui le prouve, c’est que les symptômes sont généraux : une lésion locale ne peut etre la cause de ces phénomènes généraux , et si elle les produit , ce ne peut être qu’en déterminant une modification générale semblable à celle que nous avons signalée tout à l’heure. Ce qui prouve plus encore que les lésions locales ne sont pas la cause organique de l’épilepsie, c’est qu’elles surviennent le plus ordinairement sans que l’épilepsie ait lieu, et que d’un autre côté, l’épilepsie arrive le plus ordinairement aussi chez des sujets qui n’ont point ces altérations locales. Ainsi je crois que l’épilepsie caractérisée par des phénomènes généraux doit être due à une altération générale de l’appareil qui commande le mouvement. C’est dans ce sens que nous avons cru pouvoir le considérer comme dépendante d'une modification de l’agent locomoteur lui-même; pure conjecture que nous nous sommes permise , qui n’est fondée que sur le raisonnement, et que nous nous garderons bien de donner pour autre chose. Maintenant les altérations générales trouvées dans le cerveau des épileptiques me paraissent l’effet des convulsions , parce que l’on conçoit que ces convulsions doivent déterminer l’aflluxdu sang vers le cerveau, et, par suite, des congestions et des inflammations souvent mortelles. Ce qui le prouve encore, c’est que , dans la très-grande majorité des cas , nous voyons ces congestions et ces inflammations sans mouvements convulsifs, et réciproquement. On me dira peut-être que ceci est contraire aux lois de la médecine organique. Pas du tout. Je crois qu’il existe une altération ; mais je ne crois pas que ce soit aucune de celles qu’on a signalées jusqu’à ce jour ; et je pense qu’il sera très-difficile , pour ne pas dire impossible, de la reconnaître jamais.
Nous devons en dire autant de l’hystérie, de la catalepsie , de l’hypocondrie, etc., etc., objet éternel de regret pour nous! Heureusement que ces maladies, comparées à celles dont nous connaissons la cause organique , sont infiniment peu nombreuses , et surviennent plus rarement.
