DIFFÉRENCES GENERALES DES MALADIES
Les maladies different entre elles par un si grand nombre de circonstances, qu’on peut dire qu’il n’en est pas deux de parfaitement semblables sous tous les rapports : aussi a-l-on dit avec justesse qu’il n’existait réellement en médecine que des individus, et que, relativement à la thérapeutique, il n’y avait , que ïà-propos. Ces propositions sont vraies
dans toute la force de l’expression ; elles laissent une immense carrière au génie du médecin, qu’elles affranchissent pour ainsi dire des règles, et laissent agir d’après ses naturelles inspirations. Ces propositions , en reculant pour ainsi dire à l’infini les bornes de l’art , seraient bien propres à effrayer de son immensité les hommes qui se proposent de l’embrasser, si l’on n’était parvenu à poser des principes fondamentaux qui en resserrent l’étendue, en facilitent l’étude et l’application.
A la vérité, malgré les efforts tentés par tant de grands hommes, l’innombrable variété des matériaux qu’ils avaient à mettre en œuvre , l’imperfection de beaucoup d’entre eux, n’ont pas permis d’élever encore un édifice irréprochable.
Mais quand on pense que les maladies varient par leur siège, par leur étendue, par leur intensité, par leur nature, par leur marche, par leur duree, par leurs causes, par leurs symptômes, par leurs caractères organiques ; qu’elles varient suivant 1 âge, la constitution , le sexe , les professions , les habitudes , les idiosyncrasies , les goûts et les antipathies, etc., ce n’est plus de n’avoir pas atteint la perfection qu’on doit s’étonner , mais bien d être parvenus au point satisfaisant ou nous sommes arrives
Les maladies peuvent occuper toutes nos parties quelques-unes peuvent les affecter toutes ; un certain nombre ne sont propres qu’à certains organes ou appareils; enfin il en est qui sont fixes, d autres qui sont mobiles et passent avec la plus grande facilité d’un lieu dans un autre , etc. Sous le rapport du siège , les roalàdies offrent donc la plus grande différence. Le but principal et constant de cet ouvrage étant de faire sentir cette différence , nous croyons inutile d’y insister davantage ici.
Nul doute qu’il n’y ait aussi une très-grande différence entre les maladies sous le rapport de leur étendue : bornée dans un espace circonscrit, ou envahissant l’économie animale tout entière , une maladie, quoique de même nature, ne saurait être considérée comme identique. Il en résulte des différences majeures et dans le pronostic et dans le traitement.
L’intensité de la maladie apporte des modifications non moins importantes.
Leur nature mérite sous ce rapport de fixer particulièrement notre attention. Mais que doit-on entendre par ce mot de nature des maladies ? Qu’estce qui caractérise la nature des maladies ? Comment peut-on s’élever a cette connaissance ? Y a-t-il des maladies de plusieurs natures , ou bien n’y a-t-il qu’une nature de maladies, modifiée par diverses circonstances, etc.? Arrêtons-nous un moment sur ces importantes questions.
Nous avons dit que nous ne croyions pas qu’il fût donné à l’homme de pénétrer l’essence des maladies , de connaître leur nature intime ; ce sont là des secrets qui ne nous seront sans doute jamais dévoilés ; jamais nous ne saurons quelle est l’essence de la variole, de la rougeole, du zona, etc; mais quoique cette connaissance nous soit à jamais refusée , nous pouvons parvenir à savoir qu’elle existe qu’elle n’est pas la même dans toutes, et c’est un point capital. L’exemple déplorable de ceux qui ont voulu chercher la cause prochaine des maladies, le ridicule ineffaçable dont ils se sont couverts, nous éclairent trop sur les dangers qu’il y a à quitter le sentier de l’observation , à se laisser entraîner par les charmes de l’imagination, pour que nous soyons tentés de nous livrer à l’investigation d’un sujet qui se dérobe à nos sens. Aussi n’est ce que par leur
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
ISO
tétnoi{Tna,7e que nous allons nous eflforcer de répondre aux questions que nous venons de poser. Laissant donc de côte toutes les chimères débitées jatlis et de nos jours sur l’essence des maladies , voyons par quel moyen on peut reconnaître qu’elles dilrerent par leur nature, et sur quelle base
on doit s’appuyer pour s’élever à cette connaissance.
Ne pouvant déterminer d’une manière rigoureuse, par les seuls efforts de la pensée, quelle est la nature intime des maladies, ne pouvant même y parvenir à l’aide de nos sens , il est évident que nous sommes bornés à chercher les caractères physiques qui peuvent établir une différence dans la nature des maladies, ou à faire connaître son identité.
Ces carctères ne peuvent être que ceux que fournissent les phénomènes morbides , fonctionnels et organiques. Je ne vois dans les maladies de différences fondamentales que celles qu’on tire de ces deux ordres de phénomènes. Lorsqu’un certain nombre de ces phénomènes se montreront dans un certain ordre, avec des rapports constans entre eux, dépendants les uns des autres , se succédant d’une manière rigoureuse, présentant toutefoisquelques modifications suivant des circonstances prévues, telles que celles de leur siège, de leur cause, de leur durée, de leur marche, etc., nous admettrons que ces phénomènes observés ainsi constitueront une maladie d’une nature donnée : en même temps si nous observons des phénomènes d’un autre genre , se montrant indépendants des précédents; dans un ordre différent, dans un autre mode de succession , dans des circonstances diverses , etc., nous reconnaîtrons que ce nouvel ordre de phénomènes constitue une maladie d’une autre nature, sans nous inquiéter de l’essence qui les produit.
Il est fâcheux d’être obligé de descendre encore à prouver qu’il existe plus d’une maladie, mais c’est un malheur attaché à l’époque où nous écrivons. Les efforts violeuts qu’on a faits pour ramener tous les phénomènes morbides organiques et fonctionnels, au seul travail imflammatoire , sont encore trop récents, ils ont été trop vivement accueillis par quelques jeunes écrivains , ils sont trop souvent encore rejiroduits dans leurs écrits, pour que nous puissions nous taire sur ce sujet. Notre silence passerait pour une concession.
Nous éprouvons une telle satisfaction à rendre justice , que nous commençons par déclarer que nos observations ne sont plus applicables à l’auteur de VExatnen des docirincs régnantes ; il a été le premier à se rendre aux objections pressantes qui lui ont été adressées , et il n’a pas craint de revenir sur scs pas dès qu’il s’est aperçu qu’il s’était trop avancé.
Ainsi , il reconnaît aujourd’hui qu’il existe des maladies par irritation , et c’est le plus grand nombre; que parmi les irritations il est une multitude de différences ; qu’il existe des maladies spécifiques, et que l’irritation n’est pas toujours fixée dans le ventricule;
Qu’il existe des maladies des fluides, le scorbut;
Qu’il existe des maladies par faiblesse;
Enfin qu’il existe des névropathies.
Ce système ainsi modifié est bien plus raésonnable que celui auquel il a justement renoncé. Il s’approche beaucoup des principes que nous profe ssons depuis douze ans. Ce n’est donc pas à ce médecin que meuvent s’adresser aujourd’hui nos reproe’hes, mais )ien à ces jeunes prosélytes qui, entraùaés parla simplicité des premières idées du professr.'ur du Valdc-Grâce , les ont adoptées , publiées , 'soutenues ,
prônées , et les soutiendront et les prôneront toute leur vie , parce que , par une déplorable disposition de l’esprit humain , on soutient avec bien plus d’ojîiniâtrcté les opinions qu’on a adoptées que celles qu’on a créées ; ils les soutiendront par la raison qu’ils les ont avancées et soutenues. Et tandis que toute la génération se rangera du côté de la médecine organique, ils se battront encore les flancs pour la médecine dite physiologique. Vieux avant le temps , ces jeunes auteurs se trouveront ainsi isolés au milieu de leurs confrères, et présenteront un air d’étrangeté dont eux seuls ne s’apercevront pp , parce qu’ils s’imagineront toujours régir l’empire médical. °
Ces auteurs écrivent encore qu’il n’existe qu’une seule maladie, que cette maladie est l'irritation, que tout ce qui n’est pas irritation n’est rien, et que le siège primitif on consécutif de cette irritation est dans l’estomac ou les intestins. Pour ne pas tomber dans des répétitions inutiles , nous renverrons le lecteur à ce que nous avons dit à ce sujet daus notre premier volume ; nous pensons qu’on aura pu y puiser la conviction qu’il existe plus d’une maladie.
Pour prouver qu’il n’existait qu’une maladie, ces auteurs ont été obligés de donner au mot irritation une extension prodigieuse; ils ont commencé par dire que les cai’actères attribués à la phlegmasie n’étaient pas nécessaires pour que cette maladie existât, Ils ont fait voir , ce que personne n’ignorait d’ailleurs , qu’il existait des phlegmasies qui manquaient de la plupart de leurs signes caractéristiques ; ils ont fait voir que des maladies considérées jusqu’à ce jour comme non inflammatoires offraient beaucoup de phénomènes phlegmasiques ; ils en ont conclu que les unes et les autres étaient des inflammations; enfin, regardant toutes les maladies comme des irritations ^ ils ont fait ce dernier mot rigoureusement synonyme de maladies.
Mais d’abord toutes les maladies sont-elles des irritations ? En second lieu , si l’on parvient à démontrer que telle est leur nature , quel bien peut-il en résulter pour la science et l’humanité ?
Une source éternelle de discussions interminables; c’est, comme on l’a dit souvent , qu’on ne définit pas ou qu’on définit mal les mots que l’on met en usage. Si dès le principe on eût défini ce qu’on entendait par inflammation , nous n’en serions plus aujourd’hui à savoir si telle et telle maladie est ou n'est pas une inflammation. Nous saurions ce que nous devons entendre par irritation et par phlegmasie ; si ce sont deux choses différentes , si ce sont deux choses identiques ou des degrés différents d’une même chose. Mais voulant embrasser dans la phlegmasie le cadre entier des maladies qui frappent l’espèce humaine , on s’est bien gardé de donner à ce mot un sens précis quelconque , parce que tout ce qui n’aurait pas été compris dans ce sens n’aurait pas été regardé comme inflammation; c'est cc que ne voulaient pas les réformateurs modernes. Peutêtre aussi qu’embarrassés par l’innombrable diversité des attributs de l’inflammation telle qu’ils la concevaient, ils ont désespéré de pouvoir la définir.
Quoi qu’il en soit, malgré les efforts tentés par quelques médecins, il faut convenir que la meilleure définition ded’inflammation est celle que nous ont laissée les anciens.
Rejetant donc les définitions métaphysiques données par quelques auteurs , qui ont considéré l’inflammation comme l’exaltation des propriétés vitales, ou comme on l’a dit plus récemment, de quelques propriétés vitales , parce que nous regardons ces abstractions comme propres à faire rétrograder l’art
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en ouvrant le champ aux liypolhèscs , nons nous bornerons à tlirc «]ue les premiers phénomènes locaux qui se manifestent à la suite de l’application d’une cause irritante sont la douleur de la partie , sa chaleur, sa roufjeur et sa tuméfaction. Ce sont là les premiers etfets anatomiques qui frappent nos sens. Ces effets en déterminent d'autres dans l’or- {];ane qui en est le sic<je , et qui varient selon cet organe; le plus important est l’altération de la fonction à laquelle préside cet organe. En second lieu, l’inllammation d’un organe détermine des dérangements plus ou moins marqués dans les organes ou les fonctions avec lesquels celui-ci se trouve en relation plus ou moins directe. Les phénomènes les plus constants de l’inflammation sont la chaleur générale, un accroissement dans les actes circulatoires, la soif, etc.
Ainsi toutes les fois qu’un individu présentera les phénomènes que nous venons d’exposer, il sera atteint d’une inflammation. Cette description succincte caractérise donc l’état inflammatoire; mais il s’en faut de beaucoup que toutes les inflammations se présentent avec ce cortège de symptômes. Il peut arriver aussi que cette réunion de phénomènes existe sans qu’il y ait in ftain malion.
Lorsque, par une cause quelconque, la circulation est accélérée dans un point de l’économie , qu’il existe une congestion sanguine , on observe dans cette partie de la rougeur , de la douleur , de la tuméfaction, de la chaleur, et l’on ne peut pas dire que cette partie soit enflammée. Si l’on tient pendant quelque temps , auprès d’un foyer vif , quelque partie du corps, elle rougit, se gonfle , devient chaude et douloureuse. Celte partie n’est cependant pas enflammée , elle est seulement congestée. Pour qu’il y ait inflammation , il faut donc qu'il existe une disposition particulière dans la partie malade. Il est très-vraisemblable que cet état particulier, inappréciable à nos sens, gît dans le système nerveux , qui doit éprouver la première modification produite par la cause irritante. Ici , comme pour beaucoup d’autres points de la science , nous devons déplorer l’insuffisance de nos moyens investigateurs, incapables de nous faire reconnaître et déterminer ce que notre raison nous oblige d’admettre. Ainsi l’apparence de l’inflammation peut exister, et néanmoins cette maladie n’exister point: telle est la simple congestion des organes.
On a établi des différences entre les caractères anatomiques de la congestion et ceux de l’inflammation. On a dit que la rougeur produite par celleci était unilorme , ressemblait davantage au mélange intime du sang avec le tissu de l’organe enflammé , tandis que dans la rougeur de la congestion on pouvait distinguer les vaisseaux capillaires, plus remplis de sang, plus développés, plus rouges que dans l'état ordinaire. On a dit aussi que le sang disparaissait plus facilement à la pression dans ce dernier cas que dans le précédent. Ces caractères sont exacts dans la majorité des cas ; on peut ajouter que la rougeur inflammatoire persiste toujours plus long-temps que l’autre. La douleur est moins aiguë, moins vive dans la simple congestion : ce n’est qu’une lourdeur, qu’une gêne plutôt qu’une véritable douleur. Ainsi des autres phénomènes.
Mais l’inflammation ne présente pas toujours, il faut l’avouer, les caractères que nous lui avons attribués, et ces caractères varient suivant l’organe affecté , suivant la période de la maladie , sa cause , sa marche, son intensité, etc.; circonstances que nous examinerons bientôt avec quelques détails , et
qu’il faudra bien déterminer pour distinguer tout ce qui est de tout ce qui n’est pas inflammation.
Maintenant , si nous trouvons des altérations organiques et fonctionnelles qui s’éloignent manifestement des caractères que nous venons d’exposer, pourrons-nous les regarder comme l’effet d’une meme maladie?
Un individu parfaitement bien portant , n’éprouvant aucune douleur, parle tranquillement dans un salon ; tout-à-coup il est pris d’un écoulement de sang, plus ou moins abontlant, par les narines; cet individu a-t-il une inflammation de la pituitaire? Non , sans doute. Eh bien ! pourquoi cette exhalation n’aurait-elle pas lieu sur toutes les membranes muqueuses, et même dans le tissu des organes, etc., sans inflammation préalable?
Lorsque les menstrues apparaissent , est-ce à la suite aussi d’une phlegraasie périodique? Et si cet écoulement sanguin peut avoir lieu sans inflammation dans quelques circonstances , pourquoi n’arriverait-il pas ainsi dans d’autres?
Notre ami le docteur Lefebvre, dès 1812, a publié une dissertation très-intéressante, que nous avons déjà eitée , sur la ressemblance des hémorrhagies et des phlcgmasies ; mais , tout en admettant des points nombreux de contact , tant sous le rapport des symptômes que sous celui du traitement, cet ingénieux auteur n’a pas prétendu qu’une hémorrhagie fût une inflammation.
Une douleur vive et subite , portée tout à coup à son plus haut degré d’intensite, se manifeste dans l’abdomen et disparaît presque aussitôt : sera-ee une gastro-entérite, une péritonite, une inflammation enfin ? Reconnaissez-vous là les caractères d’une phlegmasie ? Une douleur du même genre peut se montrer dans d’autres parties ; et n’être pas davantage le symptôme d’une inflammation. Dans tous ces cas , si le malade succombe à une affection étrangère à cette douleur, on ne rencontre dans la partie qu’elle occupait aucun des phénomènes organiques qui constituent la phlegmasie.
Je ne reviendrai pas sur ce que j’ai dit de l’altération des fluides , mais je pense qu’il en est résulté cette conviction qu’ils peuvent pécher par excès , par défaut , et même être altérés dans leur nature, ce qui est prouvé par l’anémie , la polyæmie , le scorbut, etc. : il est évident que ces états n'offrent pas les caractères de la phlegmasie.
Un individu est prive d’air, il expire asphyxié : est-il mort avec une inflammation ? La submersion, la strangulation sont-elles des phlcgmasies? L’asphyxie par gaz non respirable, par gaz délétère, est-elle une phlegmasie ?
La circulation est suspendue chez un autre par une impression morale vive , le sang cesse d’apporter au cerveau son stimulant nécessaire; la mort peut être la suite de cet état : y a-t-il là phlegmasie ?
Par les progrès de l’âge, les organes s’usent, s’altèrent dans leur structure , et par suite dans leur expression fonctionnelle; la mort survient : y a-til eu phlegmasie?
Le phosphate calcaire se dépose lentement dans) les parois des artères et principalement des gros vaisseaux, mais plus abondamment que dans les autres âges ; le cœur augmente de volume ou se dilate; le sang stagne dans les poumons et dans le symlèmc veineux ; des infiltrations surviennent : est-ce en vertu d’une phlegmasie? Mais alors l’accroissement et la nutrition doivent être regardés comme des phlegmasies.
Prenons des exemples d’une autre nature.
Le cristallin perd de jour en jour sa transparence,
DIAGNOSTIC SPECIAL ET DIFFERENTIEL
mais sans douleur, sans chaleur, sans augmentation de volume, sans rougeur : est- ce par une phlegmasie ?
Un individu se luxe l’humérus, le fémur, un os cjuelconque : a-t-il une phlcgmasie ? Un autre se Iracture un membre , a-t-il une phlegmasie ? Chez un troisième , une portion d’intestin sort de l’abdomen par une ouverture, a-t-il une phlegmasie?
On dira sans doute que ces états sont des difformités et non des maladies j mais depuis quand la cataracte , les luxations , les fractures , les hernies ne sont-elles plus des maladies, et que diront les chirurgiens si vous les privez ainsi de la plus grande partie des maux qu’ils sont appelés à traiter ? Car je pense bien que vous ne regarderez pas une plaie comme une maladie, bien que l’inflammation doive survenir inévitablement; cependant la solution de continuité récente n’est point encore une phlegmasie , et , dans vos principes , n’est point une maladie.
En voilà certes bien assez , avec ce que nous avons dit dans notre première partie , pour prouver que toutes les maladies ne sont pas des inflammations.
Nous croyons avoir démontré que, parmi ces dernières, il en était de spécifiques. Nous n’y reviendrons pas. Enfin nous avons fait voir aussi qu’elles pouvaient affecter tous les organes d’une manière primitive.
Maintenant supposons que toutes les maladies auxquelles l’espèce humaine est en proie soient des inflammations, que doit-il arriver? Il nous semble qu’alors rien n’est changé dans l’état de la médecine, le mot inflammation devient simplement synonyme du mot maladie . et le travail important qu’il reste à faire, c’est de chercher les différences ui les séparent, et qui doivent exercer une inuence plus ou moins grande sur leur traitement. Peu importera, par exemple, que la rage soit une phlegmasie, mais bien qu’elle soit une phlegmasie spécifique, puisque le traitement antiphlogistique seul ne peut sutiire pour sa guérison. Peu importera qu’une hernie étranglée soit une phlegmasie, puisqu’il faudra réduire cette hernie ou l’opérer; car le traitement antiphlogistique ne suflira pas pour guérir le malade, et ainsi des autres. Nous n’ignorons pas que , partant de cette idée , que toutes les altérations morbides sont le résultat de la phlegmasie , on en a tiré cette conséquence , qu'on devait guérir toutes les maladies par le traitement débilitant; mais c’est une erreur palpable; uiême en adoptant la prémisse , la conséquence est fausse. Il y aura toujours des phlegmasies spécifiques et des phlegmasies avec faiblesse générale qui réclameront un traitement différent et opposé ; c’est aussi l’avis de M. Broussais, qui est trop raisonnable pour persister dans des idées exagérées et exclusives, qui ne peuvent être le partage que de jeunes gens exaltés ou égarés.
Cela étant , voyons quels sont les caractères distinctifs des maladies sans nombre qui nous assiègent..
De l’inflammation en général.
On pense bien que dans le cadre étroit que nous nous sommes imposé nous ne prétendons pas faire l’histoire entière de l’inflammation ; nous devons nous borner à tracer les principaux traits qui la caractérisent.
L’inflammation revêt une multitude déformés, elle envahit tous les organes ; de là l’immense
difficulté de la saisir , de la comprendre , et d’en donner une définition exacte et concise. Presque tous les auteurs ont éludé cette difficulté en décrivant simplement la maladie ; mais la diversité de formes qu’elle affecte , et la presque impossibilité de la définir, ont donné, comme nous venons de le voir , sujet à des discussions sans nombre, opiniâtres, interminables. Notre siècle, plus qu’aucun autre , a été témoin de débats très-scandaleux et , qui pis est, très-funestes à l’humanité : car malheureusement les discussions médicales ont cela de particulier , qu’entraînant toujours des applications thérapeutiques , elles doivent d’un côté ou d’un autre faire de nombreuses victimes. De là sans doute l’aigreur et l’acharnement qui les distinguent: qui peut en effet recevoir froidement le reproche d’avoir immolé ses semblables ?
Nous pensons cependant qu’il est préférable de s’abstenir de donner une définition , que de la fonder sur de chimériques abstractions ; gardons-nous de l’attrait irrésistible des explications, contentonsnous de ce que nous apprennent nos sens, c’est le moyen le plus sûr de ne pas nous égarer.
La définition descriptive que Pierre Frank nous a donnée nons paraît réunir le plus de signes calactéristiques de l’inflammation; elle doit faire reconnaître celte maladie partout où ces caractères se rencontrent : « calor partis , tensio , moles, ac durities aucta ; ut plurimum curn sensu doloris fixi, nunc ardentis, nunc pungentis , pulsantis , muicgravativi, aliquandonullo, cum colorevivido, nunc profondius rubro ; sæpissime cum febre , pulsu fréquenter pleno, forti ac duro , sœpe contracto ac parvo , aliquando naturali ; ac tumoris évident! , aut in suppurationem , autin gangrœnam nisu , dicitur inflammation. »
Mais cet auteur ajoute judicieusement que l’absence de plusieurs de ces signes est un faible argument contre l’existence de l’inflammation. Celle-ci peut en effet exister sans la plupart d’entre eux. Il y a des inflammations sans douleur ; il en est sans chaleur, d’autres sans rougeur, enfin il en existe un grand nombre sans tuméfaction. Quant aux phénomènes généraux, ils sont plus incertains encore, puisqu’ils ne dépendent pas directement de l’organe lésé. Aussi n’est-ce pas sur un seul signe qu’il faut élab|ir son diagnostic, mais sur le concours de plusieurs d’entre eux, sur leur succession, et sur la réunion des causes et des phénomènes fonctionnels.
Quoique présentant un ensemble de caractères communs, les inflammations varient beaucoup suivant leur siège; non-seulement alors elles offrent des signes fonctionnels différents , mais encore des phénomènes locaux divers. Ainsi à la peau, dans le tissu cellulaire, muqueux, séreux, osseux, artériel, veineux, nerveux; dans le parenchyme des organes; dans le cerveau , le poumon , le foie, la rate, etc., les caractères généraux de l’inflammation prennent un aspect particulier que notre but est de faire connaître plus bas.
Les causes qui lui donnent naissance lui impriment aussi d’importantesdiflérences: ainsi, parexemple , on a remarqué (i) que l’inflammation produite par une cause extérieure était presque toujours bornée aux parties sur lesquelles avait agi la cause irritante; qu’elle affectait plusieurs tissus à la fois, tandis que l’inflammation par cause interne n’en occupe ordinairement qu’un seul^* elle est en général dépourvue de phénomènes précurseurs , atteint
(1) M. Cliomel , article Inflammation , Dict. de Méd.
DIAGNOSTIC SPÉCIAL
prosquc sur-le-champ son plus haut degré d’intensité; elle varie elle-même suivant l’espece de cause extérieure : une brûlure, une contusion , un instrument tranchant, un vésicatoire, ne produisent pas les mêmes phénomènes locaux ; ils n’oflrent pas de paroxysmes. La terminaison des phlegmasies par cause externe présente aussi quelques différences ; elle est ordinairement plus prompte que dans les autres, et la délitescence est chez elle la plus favorable de toutes ; on sait qu’il n’en est pas ainsi dans les inflammations par cause interne. Elles ont aussi plus de tendance à produire des adhérences, et ne récidivent qu’autant que l’application de la cause se renouvelle. Un de leurs caractères distinctifs est d’être produites pour ainsi dire à volonté.
Mais ce sont principalement les plilegmasies par cause interne qui doivent attirer notre attention. Or celles-là mêmes varient encore suivant l’espece de cause qui les fait naître : elles peuvent être simples , idiopathiques , primitives ou consecutives , symptomatiques, spéciales, spécifiques, etc., et, suivant ces circonstances , présenter des phénomènes divers.
Ce n’est pas seulement sous le rapport de leur siège et de leurs causes que les inflammations différent; elles peuvent être plus ou moins aiguës, plus ou moins rapides dans leur marche , durer plus ou moins long-temps; enfin, leur intensité et surtout leurs périodes apportent dans leurs phénomènes locaux et généraux des différences nombreuses et remarquables.
L’inflammation simple , qu’on peut encore appeler primitive , idiopathique, est celle qui se développe sur l’organe même où la cause déterminante paraît avoir agi. Cette espèce d’inflammation n’est liée à aucune autre. Une inflammation spécifique ne saurait être selon nous considérée comme idiopathique , parce qu’elle emporte avec elle l’idée d’une comninaisoD. 11 existe là, comme nous le dirons , autre chose que l’inflammation.
L’inflammation consécutive est celle qui est liée avec une autre maladie dont elle paraît dépendre. Ainsi, dans une maladie organique de l’estomac , il peut survenir une inflammation consécutive du péritoine ou des intestins.
Dans les maladies du cœur, la présence mécanique du sang dans le poumon et les diverses membranes muqueuses finit par déterminer de véritables inflammations, qu’on peut regarder comme consécutives.
Nous donnons le nom de phlegmasies spéciales à celles qui se présentent constamment avec des phénomènes qui leiir sont propres , et qui ne sont ni épidémiques, ni contagieuses, enfin qui ne paraissent pas produites par une cause spécifique. Le zona , par exemple, est une inflammation spéeiale; son siège et ses caractères constants l’attestent, et il n’est nullement contagieux.
Bien que l’hépithète de spécifique ait été blâmée par des auteurs très-estimables, nous la conserverons cependant, pai'ce qu’elle nous parait désigner trèsbien les phlegmasies qui se présentent avec un caractère particulier, et dues à une cause qui les détermine toujours, à une cause spécifique, en un mot, telle que la variole, la vaccine, etc.
L’inflammation simple par cause interne présente des signes fonctionnels, locaux et généraux, et des phénomènes organiques que nous allons exposer en peu de mots.
Une chose bien digne d’attention, ce sont les phénomènes précurseurs qui se manifestent, dans le plus grand nombre des cas , avant l’apparition de
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la phlegmasie. De quoi dépendent ces phénomènes précurseurs ?
L’individu qui doit avoir une phlegmasie, meme une phlegmasie de la peau, éprouve un malaise général, des lassitudes spontanées, des douleurs dans les membres, de la somnolence ou de l’insomnie, quelquefois de la céphalalgie, de la tristesse, de l’ennui, une sensation insolite de froid ou de chaud ; de l’inappétence, de l’empâtement, de l’amertume de la bouche, enfin un trouble sensible dans tout l’organisme. De quoi dépendent ces phénomènes? On a dit, nous le savons, qu’ils étaient l’effet de la gastrite, mais rien ne le prouve; et nous avons répondu que nous ne le croirions que lorsque nous l’aurions vu, comme on doit le faire dans un art comme le nôtre, où l’on ne peut avoir trop de certitude. On nous a réplique qu’on avait vu cette gastrite; que, des individus étant morts dans le prodrome d’une phlegmasie de la peau , on avait trouvé leur estomac enflammé. Mais en y pensant bien , on reconnaît bientôt tout ce que cette assertion a de douteux, pour ne rien dire de plus. D’abord, on ne meurt pas dans le prodrome d’une maladie de la peau ; et je suppose qu’un accident ait terminé les jours d’un individu qui présentât les phénomènes précurseurs d’une telle maladie, comment avez-vous su qu'il devait avoir une maladie qu'il n’avait pas encore? qui vous assure qu’il dût avoir une phlegmasie de la peau , et qu’il ne devait pas n’avoir qu’une simple gastrite ?.. Et c’est par de telles affirmations qu’on entraîne la croyance et l’enthousiasme des jeunes gens ! Efforçons-nous de marcher avec plus de franchise et de de bonne foi.
Il est vraisemblable que les phénomènes pi’écurseurs tiennent à l’action de la cause sur un système général , c’est-à-dire sur la circulation ou l’innervation, et principalement sur les fluides, qui sont les principaux agents de ces fonctions. Nous reviendrons sur ce point capital.
Après un temps plus ou moins long de celte période d’incubation, le malade éprouve ordinairement un frisson d’une violence et d’une durée variables. Bientôt un point douloureux se fait sentir. Si l’inflammation est extérieure , on remarque de la l’ougeur, de la chaleur, enfin de la tuméfaction. On pense bien que ces phénomènes ne peuvent guère s’emparer d’un organe sans que cet organe ne soit gêné dans ses fonctions, et que ce désordre fonctionnel doit varier suivant l’espèce d’organe afl'ecté. On conçoit aussi sans peine que les organes qui auront avec celui qui est malade une connexion plus intime seront les premiers à participer au trouble survenu; enfin, suivant l’intensité de la phlegmasie et l’importance de l’organe malade , toute l’économie participera à cet état de souffrance, et manifestera cette participation par le désox’dre général des actes organiques.
C’est à la diversité des caractères de ce petit nombre de phénomènes que nous devons la distinction des différentes inflammations; en effet, la douleur est loin d’être la même dans toutes, elle est même infiniment variable; il en est de même de la rougeur, qui peut offrir toutes les nuances; il en est de même de la chaleur et de la tuméfaction.
Le premier de ces phénomènes, la douleur, peut ne pas exister; elle est cependant celui de tous qui manque le plus rarement ; mais, ainsi que nous l’avons vu (l), elle se présente sous une multitude d’apparences. Tantôt à peine sensible, une pression
(1) Vojer tome 1er, pagrs 166 et 497.
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
assez forte est nécessaire pour en donner la conscience au malade, tantôt d’une violence telle, qu’elle est intolérable et peut occasionner la mort. L’inflammation occupe-t-elle la peau, elle peut déterminer une sensation d’ardeur, d’âcreté, de démangeaison, d élancements j sur les membranes séreuses , à la plevre, elle produit une douleur poignante^ au péritoine, une douleur vive et tellement superficielle que le moindre attouchement est insupportable. Des pulsations, des battements, un poids incommode, etc., caractérisent d’autres phlegmasies ou quelques-unes de leurs terminaisons. La douleur ne se manifeste souvent que par l’expression de la face. Il est une multitude de circonstances que nous avons déjà signalées, qui peuvent rendre nul le sentiment de la douleur, ou nulle son expression. Tous les cas qui entraînent le carus, le délire, l’âge très-avancé ou la première enfance, sont de ce nombre.
La couleur rouge des organes enflammés offre presque autant de variétés que leur perversion de sensibilité. Elle est ordinairement d’une teinte rosée, assez uniforme J mais elle est quelquefois si légère qu’elle est à peine appréciable, et que dans quelques circonstances elle peut fiicilement être révoquée en doute par les personnes qui ne veulent pas la reconnaître. La rougeur peut être portée jusqu’à une nuance violette, noirâtre, et présenter tous les degrés intermédiaires. Elle diflere dans tous les organes J elle est plus intense dans les membranes muqueuses et dans quelques parenchymes que dans toutes les autres jiarties. Les membranes séreuses sont celles où elle offre le moins d’intensité. On ne peut guère bien juger ce phénomène inflammatoire que lorsqu’il a son siège à la peau ou sur les membranes muqueuses de la bouche et du commencement du pharynx. Lorsque la maladie occupe quelque viscère intérieur, ce n’est qu’à l’ouverture du corps qu’on peut apprécier la rougeur. Mais alors d’autres difficultés se présentent; cette rougeur n’a-t-ellc pas diminué, n’a-t-elle pas augmenté depuis la mort? L’observation démontre que l’un et l’autre peut avoir lieu. Ce que l’on remarque à la peau dans le cas d’érysipèle rend très-probable la diminution et peut-être la disparition complète de la rougeur après la mort : on sait en effet qu’il existe une différence extrême entre la rougeur qui existe pendant la vie et celle qui reste après la mort j c’est à peine si l’on peut reconnaître les traces de la maladie. Nous n’ignorons pas que nous prêtons ici des armes partisans exclusifs de l’irritation, qui ne manqueront pas de dire que, puisque la rougeur peut disparaître après la mort , on ne doit pas rejeter l’existence de l’inflammation d’un organe sur l’absence de la rougeur ; mais peu nous importent les conséquences forcées qu’on en vomira déduire, notre devoir est d’exposer la vérité tout entière.
11 est inutile d’ajouter que l’étendue, la circonscription de la rougeur sont très-variables, et qu’elle n’est pas la même dans toutes les circonstances d’une même inflammation. Nous allons y revenir en parlant (les périodes, etc.
Long-temps on a discuté pour savoir si la partie enflammée augmentait réellement de température ou si ce n’était qu’une sensation de la part du malade. Il est bien évident aujourd’hui que cette augincnlation est une chose réelle, bien que dans quelques circonstances elle ne soit que le résultat d’une sensation illusoire. Celte chaleur varie aussi beaucoup suivant l’organe qu’elle occupe : elle est trèslégère ou très-intense, âcre, mordicante, sensible
au toucher ou insensible. Il n’est pas rare de rencontrer une augmentation de température sur les parties qui correspondent à un organe enflammé. Nous regardons cette effet comme purement physique. Il est le résultat de la propagation du calorique de proche en proche, et non celui d’une prétendue sympathie. Cette explication est plus nécessaire qu’on ne pourrait penser , dans l’état actuel de la .science, puisqu’il peut en découler des indications thérapeutiques particulières.
C’est principalement à la peau que la chaleur inflammatoire se fait le plus vivement sentir , ensuite aux membres muqueuses, puis aux parenchymes, où quelquefois elle est cependant presque nulle.
L’irritation déterminant l’afflux des liquides sur la partie qu’elle occupe, il est facile de concevoir que cette partie doit devenir le siège d’un engorgement, d’une tuméfaction, et cela d’une manière d’autant plus marquée que l’organe malade sera par sa nature plus susceptible de se laisser pénétrer par les fluides. Ce phénomène inflammatoire est donc plus ou moins prononcé suivant les tissus affectés , et suivant aussi l’intensité de l’inflammation. Plus les tissus sont lâches et perméables, et plus le gonflement peut être considérable, Certains organes parenchymateux prennent un tel accroissement qu’ils semblent ne pouvoir plus être contenus dans leurs enveloppes J et lorsqu’après la mort on vient à les briser, ils font irruption au dehors; on dirait qu’ils sont hypertrophiés. Le tissu cellulaire est celui de tous (|ui acquiert un développement plus considérable; certaines glandes, les amygdales, par exemple, se gonflent aussi beaucoup; les membranes muqueuses s’épaississent sensiblement , etc. Si l’épaississement des membranes séreuses a lieu, il ne peut être très-marqué; il a été nié par plusieurs auteurs. Ainsi que la rougeur, la tuméfaction n’est guère sensible pendant la vie que sur la peau et sur les orifices des conduits naturels : cependant il n’est pas rare d’avoir la conscience de tumeurs inflammatoires développés dans les organes abdominaux ; et la percussion, en nous signalant l’hépatisalion du poumon, peut nous faire reconnaître en même temps son augmentation de volume.
Avant de passer aux autres symptômes de l’inflammalioii, nous devons dire quelles modifications ceux-ci éprouvent pendant les diverses périodes de cette maladie. Dans le début ils sont en général peu prononcés, à moins cependant qu’ils ne dépendent (l’une cause externe qui les porte tout de suite à leur plus haut degré d’intensité. Peu à peu ils prennent de l’accroissement, arrivent au bout d’un certain temps au terme de leur développement, et enfin décroissent, disparaissent, en déterminant des modifications dont nous allons parler bientôt.
Dans les premiers jours la rougeur est à peine visible, elle est aussi très-peu étendue; petit à petit elle devient plus prononcée , en même temps qu’elle gagne les parties voisines. Elle est ordinairement plus intense dans le lieu où elle a pris naissance, c’est en général vers son centre; elle s’afl'aiblit graduellement sur ses bords.
La douleur suit la même progression : elle est quehjuefois à peine sensible dans l’origine d’une inflammation ; et lorsque celle-ci est extrêmement violente, il peut arriver que le malade cesse de la percevoir; la chaleur, qui est d’abord à peine augmentée , (levient de jour en jour plus incommode, plus insupportable ; enfin le gonflement qui accompagne les phénomènes précédents suit une marche analogue.
Toutes les inflammations ne parcourent pas leurs
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ilivorsos phases clans le même laps de temps. La uième intlainmation se développe souvent avec une vitesse dillérente. On peut cependant dire d’une manière générale qu’une plileguiasie aiguë croît larement encore passé le troisième septennairc, tandis qu’il est rare qu’elle ait cessé d’augmenter vers le troisième jour.
Il arrive cjuelcjuefois que, parvenus à un certain degré, les phénomènes locaux que nous avons examinés jusqu’ici diminuent légèrement, s'arrêtent, se prolongent, se perpétuent indéfiniment. Ils passent à l’état chronique, état caractérisé par une moindre intensité des phénomènes morbides , par leur marche stationnaire, et leur durée pour ainsi dire illimitée.
Lorsqu’une inflammation frappe un organe, elle ne produit pas seulement les symptômes que nous venons d’exposer : l’un de ses efiets les plus constants est de gêner , de troubler, d’intervertir, de suspendre même, de diverses manières, les actes de cet organe. Il résulte de là une multitude d’expressions fonctionnelles propres à chacune de nos parties , et d’où découlent les signes les plus précieux pour les distinguer les unes des autres, signes que nous exposerons bientôt avec quelques détails. Si l’inflammation affecte un organe exhalant, comme la peau, les membranes muqueuses, séreuses, un organe sécrétoire, l’exhalation, la sécrétion se trouvent d’abord diminuées, arrêtées; de là la sécheresse des membranes et la suspension des sécrétions dans la première période d’une phlegmasie ; phénomène général de la plus haute importance , dont l’observation nous avait conduit à révoquer en doute la certitude de l’égophonie comme signe d’un épanchement pleurétique. Après quelques jours l’exhalation ou la sécrétion reparaissent, mais avec des modifications variées dans la nature des fluides manifestement altérés. Le mucus devient abondant et clair, puis opaque, puriforme, redevient clair et reprend peu à peu ses qualités physiologiques. La sérosité est d’abord plus abondante, elle devient puriforme, trouble, purulente, floconneuse, etc. C’est ainsi que l’inflammation suspend et trouble l’action des organes qu’elle affecte.
Mais elle ne borne pas ses effets à l’altération immédiate de la fonction à laquelle préside l’organe malade: elle fait naître, suivant sa violence, son siège, sa période, etc., des phénomènes généraux, c’est-à-dire qu’elle trouble à divers degrés les actions des organes éloignés ; ces troubles sont consécutifs, sympathiques, etc. Ils sont excités par le voisinage de l’organe, ou par une influence évidente exercée par lui sur un organe plus éloigné. Plus l’inflammation est vive , plus l’organe malade est important, plus il est sensible , et plus aussi sont intenses les phénomènes généraux.
La face est rouge et animée, les yeux brillants, les lèvres colorées et sèches; la peau est chaude, quelquefois brûlante; la langue aride , rouge, principalement sur ses bords; la soif vive, ardente, inextinguible; l’appétit est nul; les selles sont rares; les urines sont rouges , peu abondantes; le pouls est fort, dur, fréquent; les veines sont gonflées; la respiration est accélérée , gênée; il existe de^ la céphalalgie; l’insomnie, une agitation extrême tourmentent le malade. Tels sont les symptômes généraux qui accompagnent les phlegmasies ; qui naissent, croissent et disparaissent avec elles; qui augmentent d’intensité , non-seulement aux diverses périodes de la maladie, mais aussi à difl’érentes heures de la journée, ce qui constitue l’accès, le paroxysme.
Le type des phlegmasies est continu dans lu trèsgrande majorité des cas; cependant il est impossible de ne pas admettre des jdilegmasies entièrement intermittentes. Je ne vois ]>as pourquoi l’on refuserait d’admettre dos inflammations présentant ce caractère , lorsque nous voyons des maladies organiques affectant la même marche.
L’inflammation, parvenue à son plus haut degré , ne peut re.'*ier à ce môme degré; elle tend à disparaître, ce qui s’opère de plusieurs manières. Pierre Frank l’econnait que l’inflammation peut se terminer par résolution, par suppuration, par induration, par gangrène, par épanchement, par desquammation; on a ajouté à ces modes divers la délitescence, la métastase, l’ulcération. Je ne vois pas à quel mode de terminaison on doit rapporter la formation d’une fausse membrane , l’adhérence que certaines membranes contractent par leurs faces correspondantes - etc.
Quoi qu’il en soit, lorsqu’une inflammation est arrivée à son plus haut degré d’intensité , on la voit s’arrêter, diminuer graduellement et d’une manière insensible, disparaître ainsi complètement, de sorte qu’il n’en reste plus aucune trace. La douleur, la rougeur, la chaleur et la tuméfaction suivent une marche décroissante, perdent de jour en jour de leur intensité, et finissent par se dissiper entièrement. En même temps les phénomènes fonctionnels , locaux et généraux se rapprochent du type naturel , qu’ils reprennent au bout d’un temps indéterminé; telle est la résolution, sans contredit, la plus heureuse de toutes les terminaisons. On a remarqué qu’elle était souvent précédée , accompgnée ou suivie d’évacuations plus abondantes que dans l’état naturel , et même que dans le cours de la maladie; que ces évacuations avaient lieu par les urines, par les selles, parles sueurs, les crachats, etc.; que ces matières présentaient même souvent des caractères particuliers, ce qui les a fait considérer comme des phénomènes critiques. Nous aurons occasion de nous en occuper plus tard. Nous pouvons dire dès à présent que ces phénomènes sont loin d’être constants, et qu’on a beaucoup e.xagéré leur importance.
Lorsque la disparition de l’inflammation est brusque et rapide , c’est la délitescence. Après un traitement trè.s-actif, dès le principe de la maladie, cette terminaison peut bien avoir lieu, mais elle doit faire craindre en général qu’un organe ])lus éloigné n’ait été frappé d’irritation , et n’ait ainsi déplacé la première. On voit en effet des maladies graves succéder à cette disparition subite d’une inflammation.
Lorsque le déplacement est réellement opéré, c’est la métastase. Sous le règne de l’humorisme, on a fait jouer un grand rôle aux métastases; l’humeur morbifique se portait d’un organe à un autre , soit par la voiedela circulation, soit par tout autre moyen. Le sang, le lait, la bile, etc., etc., pouvaient ainsi voyager avec une extrême facilité, et produire dans les viscères et dans l’organisme entier les ravages les plus multipliés. Une observation plus saine, dirigée par une raison plus sévère, plus épurée , a fait justice de toutes ces rêveries. 11 est cependant des faits incontestables qui prouvent que les maladies peuvent en quelque sorte quitter un organe pour se porter sur un autre, soit qu’une cause irritante ait agi préalablement sur l’organe oflensé le dernier , soit qu’une action répercussive ait été exercée sur la partie affectée la première. Ifiios l’un et l’autre cas, les phénomènes locaux primitifs disparaissent, et de nouveaux se manifes-
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tent dans une réjjiou éloignée, auparavant saine. J’ai vu dans ce genre des faits très-remarquables. Ce n’est pas ici le moment de discuter si les fluides se transportent d’un lieu dans un autre avec tous leurs caractères ; si le sang , la bile , le lait , le pus peuvent cheminer dans l’économie et se porter sur quelque organe. Ce n’est pas non plus le moment de discuter si le déplacement de la goutte, du rhumatisme, d’une dartre, ou de toute auJre maladie spéciale ou spécifique , s’opère par la rétrocession de la cause matérielle de ces afiéctions; nous reviendrons sans doute plus tard sur ces questions : ce qui est bien certain , c’est qu’on voit des phénomènes locaux inflammatoires disparaître subitement, et être immédiatement suivis d’accidents qui n’existaient pas avant cette disparition : c’est tout ce qu’il faut pour l’instant. Ce phénomène s’appelle métastase. 11 est rare qu’elle soit avantageuse.
Une terminaison très-fréquente de l'inflammation, c’est la suppuration. La manière dont elle a lieu est loin d’élre la même à la peau , sur les membranes muqueuses, séreuses, dans le tissu cellulaire, les organes parenchymateux, etc. Dans toutes ces parties, elle s’effectue d’après un mode particulier. La plupart des organes sont susceptibles de suppuration; il en est pourtant chez lesquels cette terminaison de l’inflammation a plus facilement et plus souvent lieu que chez d’autres. Il est rare que le foie, la rate, les reins, les muscles, entrent en suppuration ; l’épiderme et ses productions ne suppurent jamais; les tendons, les ligaments, etc., paraissent dans le même cas.
La suppuration ne présente pas constamment les mêmes phénomènes; et cela peut-il être autrement, puisque l’organisation des parties n’est pas la même? A la peau , l’épiderme se soulève, une sérosité limpide se laisse d'abord apercevoir à travers cette membrane; bientôt celte liqueur transpaiente se trouble, devient opaque, blanche, jaunâtre, brune, se dessèche et tombe. D’autres fois, lorsque lechorion est à nu, le pusse forme et s'exhale à la surface excoriée par un mécanisme inexplicable.
Il est probable qu’il se passe quelque chose d’analogue sur les surfaces muqueuses. La membrane, d’abord sèche, laisse plus taril s'écouler une mucosité limpide, abondante, puis trouble, opaque, blanche , jaune , verdâtre , épaisse, purulente, bientôt de nouveau transparente.
Les surfaces séreuses laissent exhaler aussi une espèce de pus, mais toujours mêlé avec une certaine quantité de sérosité - il n’a jamais l’apparence du pus véritable.
La suppuration du tissu cellulaire s’opère d’une autre manière. Le pus se rassemble en foyer plus ou moins considérable , suivant l’étendue et l’intensité de l’inflammation. Ce pus tend ordinairement à se faire jour au dehors; il parvient, de proche eu proche, jusqu’eà la peau, qui s’amincit, s’ouvre, et le laisse échapper à l’extérieur. D’autres fois ce liquide se fait un passage dans les intestins, dans les voies aériennes , ou dans les cavités séreuses, et cela après avoir cheminé plus ou moins longtemps dans le tissu cellulaire sain. Il vient aussi par cette voie apparaître dans certaines régions déclives du corps, bien loin de l’endroit ou il s’est formé. Enfin il peut être résorbé dans le lieu où il est secrété , après y avoir séjourné plus ou moins long-temps.
Les orpanes parenchymateux ont encore un autre mode de"suppuration. 11 est rare que le pus se rassemble en foyer: cela n’a guère lieu que lorsque la
cause excitante de l’inflammation a directement agi sur l’organe malade, ou bien lorsque l’inflammation porte un caractère particulier, tel que celui qui résulte de la fonte tuberculeuse. Dans les autres cas, le pus se trouve mêlé intimement avec le parenchyme propre de l’organe; il est alors confondu avec la substance organique , qu’il pénètre dans une étendue plus ou moins considérable. Telle est au moins la manière dont le poumon suppure ; c’est, comme nous le verrons , l’hépatisation grise de ce viscère.
Les signes qui précèdent et annoncent la suppuration sont assez équivoques. On juge qu’elle aura lieu lorsque l’inflammation est très-intense, qu’elle paraît ne pas devoir se terminer par résolution , quelque moyen que l’on emploie; lors(jue la cause qui a déterminé l’inflammation a agi profondément, violemment, et lorsque la constitution du malade le dispose à cette terminaison.
Lorsque le mouvement fébrile diminue, ainsique la douleur; lorsque celle-ci prend un caractère pulsatif ; lorsque la tumeur augmente et se ramollit ; lorsque la rougeur se circonscrit, etc., on juge que la suppuration commence. On juge que la suppuration est effectuée si le malade éprouve des frissons irréguliers , entremêlés de bouffées de chaleur ; si ses joues sont colorées d’une rougeur circonscrite; s’il ressent une chaleur sèche et brûlante, principalement dans la paume des mains ; une soif vive, du dévoiement , une sueur abondante dans certains moments , et surtout vers la région que la phlegraasie occupe ; si le pouls est petit et fréc^uent , enfin si l’infiltration se manifeste aux extrémités inférieures. En outre, la fluctuation devient plus évidente, la douleur locale est gravative, etc. Mais il faut avouer que ces signes ne sont que probables lorsque l’inflammation affecte un organe situé profondément; les signes locaux venant alors à manquer, le jugement que l’on porte perd beaucoup de sa certitudif
Des exemples nombreux et incontestables prouvent que les organes frappés d’inflammation peuvent passer à l’induration, c’est-à-dire devenir durs, consistants. La chaleur et la sensibilité s’éteignent dans l’organe endurci ; la tuméfaction diminue ainsi que la rougeur, et parvenus à un certain degré, ces phénomènes restent stationnaires. Il faut bien se garder de confondre la simple iqduration avec la dégénérescence squirrheuse : celle-ci n’a lieu que lorsque l’individu porte avec lui une disposition particulière; elle altère tellement le tissu des organes, qu’il devient entièrement méconnaissable, tandis qu’on peut toujours le reconnaître dans la simple induration.
L’épanchement de sérosité est aussi une terminaison de l’inflammation des membranes séreuses , et quelquefois de celle des organes contigus, ou plus ou moins éloignés. Nous croyons aussi que l’infiltration et l’épanchement de sérosité peut avoir lieu sans inflammation préalable, mais nous croyons que ce phénomène morbide est constamment consécutif à l’altération d’un organe.
L’exfoliation de l’épiderme , sa desquammation , a été regardée comme un mode de terminaison des phlegmasies ; mais c’est ici un phénomène purement local, qui n’appartient qu’aux phlegmasies de la peau , de même que le précédent n’est guère propre qu’aux phlegmasies des membranes séx’euses, ce qui fait sans doute qu’on les passe ordinairement sous silence dans l’histoire générale de l’inflammation.
La production d’une fausse membrane blanche, grise, plus ou moins consistante, plus ou moins
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aiHiércnte à la surface libre des membranes séreuses et muqueuses, doit être aussi mentionnée dans les termintiisons des phlegmasies ; et l’on ne doit pas omettre non plus les adhérences médiates au moyen de tissus ligamenteux accidentels plus ou moins denses , et les adhérences immédiates que des membranes contiguës contractent entre elles. Ce mode de terminaison de l’inflammation a souvent lieu pour les membranes séreuses et pour les organes où il s’est opéré quelque division.
La gangrène est une terminaison des jdus graves, et (jui par cela même a dû fixer l’attention des médecins j mais il est indubitable que les anciens ont beaucoup exagéré le nombre des cas ou ils prétendent avoir observé ce phénomène morbide.
Comme ceux de la suppuration, les phénomènes qui indiquent la terminaison par gangrène sont obscurs lorsque l’organe malade est profondément situé et dérobé à l’application des sens. Lorsque la partie malade est extérieure, on observe que la couleur vermeille de la peau devient rouge foncé, livide et même noire 5 que des raies bleuâtres sillonnent la peau et suivent le trajet des vaisseaux: qu’il s’élève des vésicules brunes et remplies d’une sérosité noirâtre , sanguinolente j que l’épiderme se détache avec facilité et laisse apercevoir des plaques ardoisées ou d’un gris cendré | enfin que la partie se refroidit , qu’elle conserve l’impression du doigt qui la presse, qu’elle exhale une odeur fétide 5 de plus, la douleur locale a cessé subitement ainsi que la chaleur brûlante, et souvent il se manifeste un emphysème spontané. La chaleur générale est tombée, le pouls est petit et misérable, l’haleine froide et souvent fétide J le malade éprouve de fréquentes syncopes, les traits de sa physionomie sont profondément altérés. Mais ces signes généraux, les seuls qui puissent faire soupçonner la gangrène intérieure , sont communs à la plupart des agonies, et sont par conséquent fort équivoques.
Quant aux ulcérations qu’on observflà la suite des inflammations, nous ne croyons pas qu’elles succèdent aux phlegmasies simples 5 elles sont presque toujours occasionnées ou entretenues par une cause particulière.
Tels sont les phénomènes qui caractérisent l’inflammation simple, considérée d’une manière générale. Mais ce tableau serait incomplet si nous ne jetions un coup d’œil rapide sur les altérations organiques que cette maladie laisse après elle.
Ces altérations sont très -nombreuses et très- variées , à tel point qu’on leur a attribué toutes les dégénérescences organiques qu’on rencontre après la mort. Mais cette assertion est évidemment exagérée J et à supposer, ce qui est encore très-douteux, que l’inflammation fût capable de produire toutes ces altérations , il ne s’ensuivrait pas qu’on pût retourner la proposition , et prétendre que ces altérations sont toujours le résultat de la phlegmasie. Ainsi que nous l’avons dit ailleurs , de ce qu’un phénomène est produit vingt, trente fois , cent fois par une certaine cause , il n’est pas philosophique d’admettre que ce même phénomène ne puisse pas etre produit par une autre cause. Ainsi , de ce que telle altération organique est souvent le résultat d un travail inflammatoire , il n’est pas raisonnable d admettre qu’il est toujours l’effet de ce travail, et saurait être produit par une autre action morbide. L inflammation elle-même , souvent produite par un agent physique, peut être déterminée par un ou plusieurs autres. L’extrême froid, comme 1 extrême chaud , lui donnent également naissance 5 un sinapisme , un vésicant , une friction , une per-
cussion , l’action violente d’un organe, etc., etc., peuvent également la déterminer. Ainsi j’accorde pour un moment que la plupart des altérations pathologiques puissent être produites par l’inflammation ; gardez-vous de conclure que ces mêmes altérations soient toujours l’effet de l’inflammation.
Les traces les plus constantes de l’inflammation sont la rougeur et le gonflement, les seuls des quatre phénomènes locaux caractéristiques de l’inflammation qui persistent après la mort. Ou trouve d’ailleurs d’autres lésions de tissus moins fréquentes , dont nous avons parlé dans ce tableau de l’inflammation.
Lorsqu’on rencontre dans un organe de la rougeur et du gonflement, il est difficile de ne pas admettre qu’il a été le siège d’une inflammation : nous croyons cependant qu’on peut les rencontrer sans u’il ait existé d’inflammation préalable. Nous avons éjà parlé de la congestion locale, qu’il ne fallait pas confondre avec la phlegmasie ; nous y ajouterons quelques hypertrophies, qui présentent l’augmentation de volume et la rougeur de l’organe, sans que pour cela on soit en droit de conclure qu’il a existé pendant la vie un travail inflammatoire.
Quoi qu’il en soit, on doit reconnaître en général qu’il a existé une phlegmasie là où ces vestiges se rencontrent. Il peut arriver même qu’ils aient presque complètement disparu , sans que pour cela on soit en droit de nier l’existence de l’inflammation.
Les personnes qui ne reconnaissent qu’une seule maladie , ont tiré le plus grand parti des faits précédents pour appuyer leur système. Ces faits leur sont effectivement très-avantageux. Il est très-facile à leur appui de prouver que toujours il y a une inflammation. Nous avons vu que ces phénomènes locaux pouvaient ne pas exister, qu’il y avait des phlegmasies latentes ; nous avons vu que les traces de l’inflammation disparaissaient, ou du moins diminuaient beaucoup après la mort; nous avons vu qu'il pouvait y avoir des altérations organiques analogues à celles que produit l’inflammation , et qui n’étaient pas dues à cette maladie : toutes ces propositions sont exactes ; dès-lors il a été facile de démontrer que tous les cas pathologiques étaient des phlegmasies. Et d’abord, il y a des phlegmasies quoique vous n’observiez aucun phénomène morbide fonctionnel , puisque de votre propre aveu, il existe des phlegmasies latentes : donc n’est-il pas nécessaire qu’il existe des symptômes pour que l’inflammation existe. En second lieu, il n’est pas plus nécessaire qu’il existe des traces anatomiques de l’inflammasion , puisqu’il est des cas où ces traces ne sont pas sensibles : donc il peut y avoir inflammation là où il n’en reste aucune trace. Ainsi , il peut y avoir inflammation sans phénomènes fonctionnels et sans phénomènes locaux , puisque ni les uns ni les autres ne sont nécessaires à l’existence de la phlegmasie. Enfin, l’inflammation pouvant développer toutes les altérations organiques , on doit admettre que toutes ces altérations sont le résultat de l’inflammation. Tels sont les raisonnements captieux à l’aide desquels on entraîne la croyance des jeunes élèves.
Nous ne chercherons pas à combattre ces raisonnements ; le seul bon sens et la seule bonne foi suffisent pour les réduire à leur juste valeur. Voici ce que nous croyons être la vérité.
Lorsque pendant la vie on a observé des phénomènes fonctionnels évidemment inflammatoires, et qu’on n’en trouve aucune trace après la mort , ou peut croire qu’il existait une inflammation dont les traces ont disparu j mais il plus sage de douter.
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Lorsque pendant la vie nul signe de phlegmasie ne s est niaïufeste , et qu’apres la mort on trouve des alterations organiques ordinairement produites par l’inflammation , ou peut croire qu’il a existé une inflammation j mais il est plus sage de douter.
Lorsqu’on ne trouve ni traces après la mort, ni signes pendant la vie , on peut nier qu’il y ait eu inflammation, du moins rien ne le prouve.
Lorsqu’on a observé des signes d’inflammation pendant la vie, et qu’on trouve des traces évidentes après la mort, on doit avoir la certitude qu’il y avait inflammation.
Les traces que l’inflammation laisse après elle ne sont pas les mêmes dans tous les organes Pour bien les apprécier, il faut non-seulement bien connaître l’état sain des organes selon les âges, les sexes, les constitutions , les habitudes , etc. ; mais connaître aussi les changements qu’ils éprouvent dans une multitude de circonstances physiologiques, et aussi par l’influence des maladies d’organes éloignés. M. Billard a résolu ce problème de la manière la plus satisfaisante pour les intestins, et nous recommandons la lecture de sou livre. Il est fort à désirer pour la science que ce jeune médecin fasse un travail semblable pour tous les organes de l’économie animale.
L’aspect de la peau qui a été enflammée, lorsque l’inflammation ne s’est pas terminée par suppuration, est à peu près le ti>ême que dans l’état sain. Le gonflement et la rougeur sont tellement diminués, qu’il est presque impossible de distinguer le lieu qu’ils occupaient pendant la vie; il n’y a qu’une comparaison attentive avec une partie saine quj puisse faire reconnaître quelque différence. Alors on s’aperçoit que la peau est plus livide, plus épaisse, plus mollasse, qu’elle se déchire plus facilement que dans l'état sain : clic parait aussi pénétrée de petits vaisseaux injectés de sang noir. Lorsue l’érysipèle a occupé la face, il est souvent bien illicile (le le recon naître après la mort, parce qu’on maiKjue de point de comj>araison ; et une pex’sonne qui n’aurait pas vu le malade ne s’apercevrait nullement do l’altération organique.
Lorsque l’inflammation s’est terminée par suppuration , lorsqu’il a attaqué plus profondément le tissu de la peau, on remarque des excoriations, des phlyctènes; la peau est rouge, brune, irrégulière, inégale, couverte d’une couche albumineuse et fibrineuse. Lorsque l’inflammation s’est cicatrisée, on observe des rides, des plis, ou bien une surface plus lisse, plus blanche, plus polie que dans l’état naturel ; elle est alors aussi beaucoup plus dense.
Des changements analogues s’observent sur les mcmlu’anes muqueuses; elles perdent de leur rougeur et de leur gonflement bien moins que la peau. La rougeur est plus ou moins vive, plus ou moins étendue, diffuse, de formes très-variables, et que des auteurs minutieux se sont complu à décrire. Ces détails surabondants ne font pas avancer la science.
La couleur rouge peut être le résultat d’une simple injection; alors on distingue ordinairement le trajet des petits vaisseaux. On produit aussi quelquefois artificiellement, sur la membrane muqueuse de l’estomac , une rougeur qui ressemble beaucoup à la rougeur inflammatoire; il suffit pour cela de frotter un peu fortement cette membrane avec le tranchant d’un scalpel. J’ai été plusieurs fois témoin d’une semblable manœuvre.
Les membranes muqueuses sont fréquemment épaissies, comme boursoufllées ; il est impossible
de méconnaître là l’effet d’un travail inflammatoire. La consistance de ces membranes est quelquefois diminuée ; elles sont ramollies , ainsi que le docteur Louis l’a démontré dans son intéressant mémoire sur le ramollissement de la membrane muqueuse gastrique ; elles se détachent avec la plus grande facilité des membranes sous-jacentes, elles se déchirent au moindre effort. Cette altération n’appartient pas d’une manière exclusive à la membrane gastrique ou intestinale , je l’ai observé sur les bronches. Dans quelques cas, les membranes s’épaississent et augmentent de consistance, el.es diminuent aussi d’épaisseur; elles s’amincissent, deviennent pellucides, transparentes, et disparaissent quelquefois complètement. Cette disparition des membranes muqueuses s’observe principalement dans le grand cul-de-sac de l’estomac.
Les membranes muqueuses sont encore le siège d’escarres blanches , grisâtres , ardoisées , plus ou moins étendues , qui par leur chute donnent souvent lieu à des ulcérations de divers aspects. Les ulcérations qui ne succèdent pas à la chute d’une escarre, n’appartiennent pas à l’inflammation simple.
Des fausses membranes couvrent souvent les membranes miKjueuses , particulièrement dans les inflammations des voies aériennes et chez les enfants. Ces concrétions membraniformes ont été observées dans le canal gastro-intestinal. Des fluides variables par leur couleur, leur consistance , leur abondance, peuvent aussi être regardés comme une sécrétion de nature inflammatoire.
Enfin un phénomène bien remarquable et qui prouve que des altérations profondes, de véritables destructions des membranes muqueuses peuvent guérir, ce sont les cicatrices qu’elles offrent dans certains cas. Un tissu dense , i-ayonné, ridé , convergeant vers un centi’e commun d’un rouge moins vif, plus brillant que le tissu ordinaire, indique suffisamment l’existence préalable d’une destruction organique.
Les membranes séreuses rougissent aussi par l’effet de l’inflammation, mais cette rougeur est bien moins sensible que sur les membranes précédentes ; elle est aussi moins diffuse et ressemble davantage à l’injection simple. Cette rougeur peut paraître communiquée parles organes sous-jacents. La transparence des membranes séreuses est véritablement diminuée par l’effet même de l’injection. Cette transparence peut même se perdre complètement dans les phlegmasies chroniques; la membrane est alors d’un blanc opalin. Nous savons bien qu’on a nié l’épaississement des membranes séi;euses ; mais si dans beaucoup de cas l’augmentation d’épaisseur est due à la superposition de pseudo-membranes, dans d’autres elle est bien évidemment l’effet du travail inflammatoire sur le tissu séreux lui-même. C’est ce qu’on peut voir sur le péricarde et sur l’arachnoïde. Cette dei-nière membrane acqiiiert parfois une consistance remarquable , au point qu’il est très-difficile de la déchirer. Cela n’arrive que lorsque l’inflammation dure depuis long-temps.
Dans le commencement d'une inflammation , la surface séreuse est sèche, plus tard elle laisse suinter de la sérosité trouble, purulente; puis il se forme une pseudo-membrane, laquelle s’organise souvent et s’identifie avec la séreuse ; il peut s’eu former plusieurs couches. Elles durcissent, deviennent cartilagineuses, s’ossifient. Le plus ordinairement la surface libre des membranes séreuses contracte des adhérences médiates ou immédiates avec la surface correspondante ; si ces adhérences ligamenteuses se rompent, ou trouve des appendices
DIAGNOSTIC SPECIAL ET DIFFERENTIEL
séreux flottant dans la cavité qu’elles tapissent.
Je ne sache pas qu’on ait trouvé de véritables ulcérations sur ces membranes , mais on y rencontre assez fréquemment des iné{jalités, des granulations transparentes, grises, noirâtres, etc. On a aussi observé la gangrène de ces membranes. ,
L’inflan>mation laisse des vestiges variés dans les organes parenchymateux, et tellement variés qu’il n’en est aucun qui se ressemble. Il est même plusieurs d’entreeuxdonton ignore assez complètement les lésions organiques qu’y détermine l’inflammation: néanmoins lorsque pendant la vie on a observé des phénomènes phlegmasiques locaux et généraux, et qu’après la mort on trouve de la rougeur, de la tunaéfaclion, une augmentation ou une diminution de consistance , on a d’assez fortes raisons de croire qu’il a existé une inflammation. La rougeur plus ou moins foncée d’un organe peut être regardée comme le caractère le plus constant d’une inflamnaation. Quant à son augmentation de volume, renfermés qu’ils sont pour la plupart dans des parois solides peu extensibles, elle est peu apparente, on ne la juge guère que d’après la déformation que la compression détermine sur leur surface j mais cette augmentation de volume existe indubitablement. Le tissu des organes se ramollit souvent par le travail inflammatoire; on a voulu expliquer ce phénomène par l’infiltration du pus dans la pulpe des organes, mais nous ne pensons pas que telle soit en eflet la cause du ramollissement. Les organes enflammes perdent leur force de cohésion, et se déchirent avec la plus grande facilité. Mais un véritable pus peut être ou réuni en foyer ou disséminé dans le tissu même de l’organe.
^ La diminution de volume générale ou partielle, l’augmentation de densité, des cicatrices, sont souventla suite de l’inflammation. Pour ce qui est d’une multitude de productions accidentelles , elles ne nous paraissent pas le résultat d’une phlegmasie simple ; elles doivent tenir à une cause particulière. L’inflammation peut concourir à les produire, mais seule elle ne suffit pas pour leur donner naissance. Nous reviendrons sur ce point important.
Des lésions crganiquesanalogues à celles que nous venons de décrire se présentent aussi dans les membranes synoviales, dans celles des vaisseaux artériels et veineux , dans le tissu des nerfs , etc. j enfin dans toutes les parties que l’inflammation peut atteindre, et il en est peu qui puissent s’y soustraire.
Tels sont les principaux phénomènes fonctionnels locaux et généraux, et les caractères organiques les plus remarquables que fournissent les inflammations simples. Ce vaste sujet, dont nous ne présentons ici que les sommités, recevra des développements ultérieurs dans le tableau que nous ferons des maladies en particulier; mais nous ne pouvions nous étendre davantage sans dépasser les limites d’un ouvrage de la nature de celui-ci. Ce que nous ayons dit doit être suffisant pour faire reconnaître inflanimatiqn partout où elle se trouve, partout ou elle a existé, pour faire reconnaître qu’elle n’a point existé, enfin pour la faire distinguer de tout ce qui n’est pas elle.
Mais l’inflammation ne se présente pas toujours avec ce caractère de simplicité, elle est souvent entourée de circonstances bien tranchées qui indiquent chez elle une nature spéciale, particulière et
Nous appelons phlegmasie spéciale celle qui se montrant constamment avec des caractères propres antres que ceux de l’inflammation simple, n’est cependant pas susceptible de se transmettre par l’in-
sertion d’un virus : le zona et beaucoup de phlegmasies cutanées sont dans ce cas. Nous réservons plus particulièrement l’épithète de spécifiques pour les inflammations susceptibles de se transmettre par contagion. Ce que nous disons en ce moment n’est que pour justifier les deux expressions dont nous venons de nous servir. Nous ajoutons d’ailleurs peu d’importance à ces distinctions, parce qu’il est des maladies qu’on pourrait appeler spécifiques, telles que le cancer , et qui ne se transmettent pas par contagion ; et d’autres dont le caractère contagieux est révoqué en doute. Toutefois le caractère spécifique est surtout manifeste lorsque la maladie peut se transmettre par communication d’un individu à un autre.
Quelques auteurs , des plus recommandables d’ailleurs , ont rejeté le mot de spécifique pour adopter celui de symptomatique. Nous pensons que ces deux expressions ne peuvent se remplacer mutuellement , et jamais le mot de symptomatique n’aura la même signification que celui de spécifique. Que dans la peste ou le typhus il survienne des bubons ou des pétéchies , sans doute ce seront là des inflammations symptomatiques , parce que ces accidents ne constituent pas le phénomène principal delà maladie^* mais l’éruption variolique ne sera jamais considérée comme un simple symptôme, parce que cette éruption est le principal phénomène de la maladie; et les tariolœ sine variolis des auteurs scholastiques me paraissent une contradiction puérile.
Nous avons déjà parlé des maladies spécifiques , et nous sommes obligé d’y revenir encore. Les jeunes médecins, qui avaient été séduits par l’entraînante simplicité de la doctrine dite physiologique , se sont la plupart rangés du côté de l’évidence. Cependant ils ne cedent le terrain qu’avec peine et en combattant toujours. Le plus grand argument dont ils se servent aujourd’hui , c’est qu’on ne voit pas la spécificité d une maladie , qu’on ignore sa nature, qu’on ne peut pas s’en rendre compte, et que, dans la plupart des cas , ces maladies guérissent par le traitement anti-phlogistique simple.
^ Il est fort aisé de repondre à ces arguments. Et d’abord , depuis quand exige-t-on , pour admettre l’existence d’une chose, d’en connaître la nature intime? Prenons tous les agents physiques dont l’existence est le moins contestée , et voyons si on la connaît autrement que par des effets. Qu’est-ce que la lumière? est-ce un corps, est-ce une émanation ? Qu’est-ce que l’électricité ? la connaît-on autrement que par les attractions , les répulsions , les étincelles , etc. ; c’est-à-dire que par les effets qui tombent sous les sens ? Mais quelle est sa nature ? qu’est-ce que l’attraction qui agit en raison directe des masses , inverse du carré des distances ? quelle est la nature de cet agent ? On l'ignore, et pourtant on en calcule les effets avec une merveilleuse précision. Eh bien! les effets du vice variolique, vaccin et autres, tombent-ils moins sous les sens que ceux delà lumière, de l’électricité, du calorique de 1 attraction ? Non sans doute. Vous prenez au bout dune lancette une certaine quantité de fluide vaccin; vous développez, en l’insérant sous l’épiderme dun individu convenablement disposé, c’est-à-dire qui n’a pas éle vacciné, et qui n’a pas eu la variolevous développez, dis-je, une maladie identique, susceptible de se transmettre de la même manière, et ®*Y^ore qu’on vous fasse voir la spécificité . Lt quels témoignages vous faut-il donc de plus pour vous convaincre de son existence? n’est-ce pas
assez des signes positifs qui accablent vos sens ? '
Mais, dites-vous, à quoi sert d’admettre des ma-
UO DIAGNOSTIC SPÉCIAL
ladies spécifiques , puisqu’elles guérissent toutes par le traitement antiphlogistique? N’est-ce pas là la plus forte preuve qu’il n’y a rien de spécifique?
Il est bien vrai que la guérison des maladies spécifiques arrive dans la plupart des cas par les seuls efforts de la nature ou par un traitement simple} mais cela ne prouve nullement que ces maladies ne soient pas spécifiques. C’est un très-mauvais moyen de juger la nature d’une maladie que de la juger par les effets des médicaments. Que dirait-on d’un médecin qui conclurait qu’une maladie est nerveuse, parce que les untispastuodiques ont réussi ? Savonsnous ce que c’est que des antispasmodiques ? savonsnous comment ils agissent? s’ils agissent sur, pour ou contre les nerfs, et comment? Il en est de même des antiphlogistiques ; le quinquina, les vésicatoires sont souventdes a7itiphlogistiques. C’est donc une manière vicieuse de raisonner que de conclure à la nature d’une maladie àjuvantibus et lœdetUibus. En second lieu , il est des maladies spécifiques , telles que la rage , qui ne guérissent nullement par les antiphlogistiques } dire qu’il n’y a pas de spécificité ne fera pas qu’on cherchera le véritable , le seul remède convenable dans cette horrible maladie. Il ne faut donc pas exiger de voir la spécificité , il suffit que ses effets soient sensibles , indubitables : c’est ce qu’il est impossible de nier.
Il est très-vraisemblable que l’agent spécifique a son sié^e dans les fluides. La facilité avec laquelle il se répand dans tout l’organisme et le modifie , comme dans la variole et la vaccine} sa transmission au moyen d’un fluide, etc. , tout porte à croire que tel est son siège primitif. Quoi qu’il en soit, cet agent une fois appliqué manifeste sa présence par des phénomènes particuliers, bien caractérisés pour chaque espèce. C’est principalement à la peau que ces caractères sont le plus tranchés. La variole, la vaccine, la varicelle, la rougeole, la scarlatine , etc. , ont une physionomie propre qu’il est impossible de confondre. L’analogie et les faits présentés récemment avec beaucoup de talent par M. le docteur Bretonneau , ne permettent pas de douter que les membranes muqueuses ne soient aussi le siège de phlegmasies spécifiques. Les membranes synoviales , les muscles et les parenchymes ne m’en paraissent pas exempts. Nous aurons occasion de revenir sur ce sujet en traitant des maladies en particulier, où nous exposerons les caractères fonctionnels et organiques de chacune de ces maladies.
Il est encore quelques différences générales dans les inflammations , qu’il nous semble important de signaler. Elles peuvent être hypersthéniques ou hyposthéniques } elles peuvent être aiguës ou chroniques.
Il est des phlegmasies qui se présentent avec un cortège de symptômes d’une extrême violence } c’est ce que les anciens et ce que quelques modernes désignent encore sous la redondante épithète dî«flatnmaloire ; ils disent une pneumonie, une pleurésie inflammatoires J comme si ces maladies pouvaient être autre chose. A la vérité, c’est encore pour les distinguer des prétendues pneumonies ou pleuresies bilieuses, catarrhales, rhumatismales, etc. Dans l’une comme dans l’autre signification, cette epithète est également défectueuse.
Mais une inflammation peut, chez un sujet jeune et doué d’une grande force de réaction, offrir des phénomènes locaux et généraux d’une grande intensité : c’est alors une surinflammation, une inflammation avec hypersthénie. Il peut arriver que les phénomènes locaux fonctionnels et organiques
ET DIFFÉRENTIEL
soient très-prononcés , et que les phénomènes généraux ne soient pas en rapport : ce cas est embarrassant} il doit faire craindre la concentration des forces.
Lorsqu’un sujet faible, débile, avancé en âge, est frappé d’inflammation, ou lorsqu’un individu fort a été soumis à un régime débilitant excessif , il survient alors une véritable faiblesse} l’engorgement inflammatoire persiste, parce que l’absorption ayant perdu , comme les autres fonctions , la faculté de s’effectuer, les matériaux de congestion ne peuvent plus être enlevés, et cette congestion peut augmenter encore par une espèce d’épanchement mécanique. Alors la fonction de l’organe malade languit, la douleur a diminué, mais l’étendue de l’altération reste la même ou augmente} la face pâlit et s’altere, la peau devient froide, le pouls faible et misérable, etc.} la soif est moindre, la langue sale, brune et noire } le ventre se météorise, etc.} c’est une inflammation hyposthénique, avec faiblesse, avec adynamie, qu’il faut bien se garder de confondre avec les autres inflammations, et surtout avec celle accompagnée de concentration des forces. La mort du malade en serait le résultat inévitable.
L’inflammation peut avoir une marche lente et chronique, et présenter des symptômes bien différents de ceux que nous avons décrits jusqu’ici. Ils sont quelquefois si obscurs, si peu prononcés, qu on a beaucoup de peine à reconnaître la maladie. Un état de langueur générale, de la pâleur, de l’inertie dans la plupart des fonctions } quelques douleurs sourdes, profondes, peu vives dans l’organe affecté, tel est l’aspect que présentent les phlegmasies chroniques } leurs progrès sont insensibles } il faut un œil très-exercé pour les reconnaitre. Cependant la maladie mine insensiblement l’organisme , et l’individu finit par tomber dans une maigreur extreme, dans un véritable marasme, et meurt. D’autres fois il se rétablit graduellement ou même avec assez de rapidité, lorsque la cause qui entretient la maladie a disparu accidentellement ou par le secours de l’art.
On trouve souvent des désordres organiques trèsétendus et peu en rapport avec les symptômes légers observés pendant la vie } ce qu’on attribue à la lenteur de la destruction de l’organe, qui a permis à celui-ci de s’habituer, pour ainsi dire, à sa décomposition partielle.
Les altérations organiques consistent principalement dans l’épaississement et l’induration des organes, dans des épanchements séreux, l’engorgement des glandes voisines, une rougeur pâle et grisâtre, etc.} mais nous sommes loin de penser, ainsi que nous l’avons dit déjà, et comme nous le redirons encore , que ce mode d’inflammation soit la cause unique de toutes les lésions organiques connues.
Des hémorrhagies en général.
Doit-on ranger les hémorrhagies parmi les effets de l’inflammation? Nul doute, si l’on s’en rapporte aux jeunes médecins , qui ne reconnaissent qu’une maladie } mais si l’on en croit ceux qui pensent que des caractères fonctionnels et organiques, essentiellement différents, décèlent, apportent quelque différence dans les maladies , il n’en sera pas ainsi. Nous n’ignorons pas qu’on peut trouver de nombreux points de ressemblance entre ces deux classes d’affections. Les inflammations, les hémorrhagies, reconnaissent des causes occasionnelles et prédisposantes de la même nature} les unes comme les autres peuvent être idiopathiques, primitives ou sympto-
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
ninfiqucs et consécutives; les unes comme les autres H'iivcnt otVrir îles caractères hypersthcniciues et ivposthéuii|ucs; elles j)euvent être aijucs ou chroniques; elles ont des phénomènes {généraux et locaux ; elles affectent les mêmes organes , enfin réclament le même traitement. Malgré ces points de contact, parfaitement développés dès 1812, dans la Dissertation inaugurale de notre ami le docteur Lefebvre, nous pensons que les hémorrhagies sont loin d’être la même maladie que l’inflammation; un grand nombre de différences les distinguent. Les considérations suivantes le feront connaître suflisamment.
Toutes les fois que la partie colorante du sang s’échappe des conduits qui le renferment naturellement, on dit qu’il y a hémorrhagie. A la vérité, la uantité de sang répandue peut être si peu consiérable , qu’elle ne mérite pas ce nom ; mais on n’a pas encore déterminé quelle était la quantité de sang nécessaire pour constituer une hémorrhagie, où commençait et où finissait une hémorrhagie. Ce sont de ces choses vagues qu’on a de tout temps abandonnées au jugement des médecins. Nous en dirons autant des liydropisies. Quelle est la quantité de sérosité qui constitue l’hydropisie ? Nous l’ignorons.
Quoi qu’il en soit, le sang s'échappe au dehors , il s’épanche dans les cavités naturelles, ou se rassemble en foyer dans le tissu même des organes. Toutes les parties du corps, excepté les tissus trèsdenses, tels que les os, les cartilages, lesligamenls, les tendons, les aponévroses et les nerfs , sont susceptibles d’hémorrhagie. Ainsi ou a observé des hémorrhagies à la peau , sur les membranes muqueuses , séreuses, synoviales, dans le tissu lamineux, dans le parenchyme de la plupart des viscères, des muscles, etc. L’hémorrhagie présente suivant ces sièges divers des phénomènes différents.
Dans un très-grand nombre de cas, l’hémorrhagie n’est qu’un symptôme. Elle survient dans beaucoup d’affections , ainsi que nous avons eu occasion de le dire souvent dans cet ouvrage.
Alors elle ne constitue qu’un phénomène secondaire ; l’étude de la maladie principale importe seulement au médecin , à moins qu’il ne préfère l’ombre au corps lui-même. On sent bien que nous ne voulons point en ce moment parler de ces sortes d’hémorrhagies; celles qui ne dépendent que de l’exhalation du sang, et qui ne sont liées à aucune autre affection, doivent seules nous occuper ici.
Ceci nous conduit naturellement à parler d’une espèce d’hémorrhagie dilTicile à classer; elle a lieu par exhalation idiopathique , puisqu’elle est l’effet de la lualadie , et cependant ne peut être regardée comme d’un organe éloigné du lieu où elle se manifeste. Je veux parler des hémorrhagies qui surviennent dans les maladies organiques du cœur. Bien n’est plus fréquent que ces sortes d’hémorrhagies; elles se montrent dans tous les organes comme les hémorrhagies idiopathiques. Elles sont le résultat delà gêne que le .sang éprouve dans son cours , de la stase de ce fluide dans les tissus perméables. Elles ressemblent parfaitement aux phlegmasies que nous avons nommées consécutives; elles arrivent dans les mêmes circonstances. On voit bien la différence qui existe entre celte hémorrhagieet celles qui, accompagnant les altérations variées des tissus , naissent dans l’endroit même du mal, et qu on a nommées symptomatiques; nous croyons important de les distinguer. On peut la considérer comme un phénomène des maladies du cœur, et n en traire mention qu’à ce sujet.
Les hémorrhagies primitives, idiopathiques, spon-
tanées, par simple exhalation, offrent plusieurs points importants à considérer dans leur étude. On distingue des hémorrhagies actives et passives , des hémorrhagies accidentelles , constitutionnelles , supplémentaires, critiques et symptomatiques. Avant de passer outre, nous ferons remarquer que cette dernière dénomination a été donnée aux hémorrhagies qui, survenant dans le cours d’une auti’e maladie , ne la jugent pas par opposition à l’expression d’hémorrhagie critique , c’est-à-dire qui jugent la maladie ; nous croyons que cette dénomination est vicieuse, en ce qu’elle tend à faire confondre sous un même nom ileux choses fort différentes , c’est-à-dire les hémorrhagies qui sont la suite de différentes altérations sensibles de tissus, et celles qui, pouvant être idiopathiques , ne sont cepend.'’ut pas critiques. Il faut donc donner à ces dernières , l’épithète plus simple et plus claire d’hémorrhagies acritiques.
L’écoulement du .sang hors des conduits qui le renferment constitue donc le phénomène caractéristique des hémorrhagies. Les symptômes de.s hémorrhagies sont tellement différents suivant le siège qu’elles occupent , qu’il est bien difficile de s’élever à une description générale et qui n’offi'e réellement que des signes communs. Ainsi l’épistaxis , l'hémoptysie, et surtout l’hémorrhagie intestinale et l’hémorrhagie cérébrale , etc. , n’ont peut-être de commun que l’issue d’une certaine quantité de sang hors des vaisseaux qui le contiennent naturellement. Les phénomènes fonctionnels locaux occasionnés par les hémorrhagies diffèrent donc essentiellement.
Comment s’effectue cet écoulement du sang hors des conduits qui le renferment ? II n’y a pas de doute que ce ne soit par l’agrandissement des pores perspiratoires, agrandissement qui permet aux globules colorés du sang de s'échapper, tandis que, dans l’état naturel, ces globules, plus volumineux, comme on sait, que les globules non colorés, doivent rester renfermés dans l’aire des vaisseaux, et ne peuvent sortir par leurs pores latéraux. Nous ne parlons pas ici des hémorrhagies qui arrivent par solution de continuité, par rupture, déchirure , ulcération , etc. Les anciens pensaient que c’était toujours par cette cause que le sang s’écoulait ; ainsi que nous le verrons plus bas , cette opinion n’est pas fondée. Mais si la portion colorante du sang s’échappe parce que les pores perspiratoires sont dilatés, quelle est la cause de celte dilatation? On a pensé qu’il existait dans ce cas un défaut d’équilibre entre la force de résistance des parois des vaisseaux et la force d’impulsion; que dans un cas cette dernière était supérieure à la résistance naturelle des vaisseaux; que dans l’autre cette même résistance était inférieure à l’impulsion naturelle du sang. Enfin, on a pensé que le sang lui-même, diminué de consistance, d’épaisseur, trouvait plus de facilité à s'échapper par les bouches exhalantes. Toutes ces opinions ne sont que des hypothèses • car il est impossible, avec nos moyens d’investigation de voir le sang s’échapper des parois des vaisseaux capillaires; mais toutes ces conjectures sont probables , et je suis porte a croire que les hémorrhagies peuvent s’effectuer par ces diverses causes.
Dans les cas les plus ordinaires, l’hémorrhagie survient sans phénomènes précurseurs; l’invasion en est brusque, ou du moins les signes avant-coureurs sont inaperçus. Dans quelques circonstances, il survienl un trouble local ou général, différent suivant que 1 hémorrhagie est hypersthénique, pypo.sthénique ou intermédiaire. Comme il est rare que la partie
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
qui est le siège de l'hémorrhagie soit accessible à la vue , il est difficile de reconnaître l’état dans lequel elle se trouve. Les auteurs ont pensé qu’il existait une véritable congestion locale caractérisée par le gonflement des vaisseaux, une légère tuméfaction, la rougeur des parties voisines, phénomènes accompagnés d’un sentiment de plénitude, d’embarras, de tension, de titillation, de prurit, de chaleur. Lorsqu’il existe des phénomènes généraux, ce sont ceux delà phléthore. A la suite d’un frisson qui signale la concentration du sang vers l’organe malade, il survient de la chaleur, le pouls devient fréquent , plein , quelquefois dur.
A peine le sang s’est-il fait jour au dehors, qu’une pâleur profonde couvre le visage, une sueur abondante inonde le front, les extrémités se refroidissent, le pouls devient petit, faible et concentré. Avant que la perte de sang ait été assez abondante our affaiblir le malade , les membres sont tremlants, et quelquefois agités de mouvements convulsifs ; une anxiété précordiale insupportable se fait sentir ; ces phénomènes peuvent en imposer pour une faiblesse réelle, et empêcher le médecin d’employer les moyens convenables. Pour éviter l’erreur, il devra remonter avec soin aux circonstances commémoratives. Les effets dont nous venons de parler ont été attribués, j>ar quelques médecins , à la terreur que l’hémorrhagie inspire à celui qui l’éprouve. Cependant si l’écoulement de sang a été considérable, il peut avoir produit une faiblesse réelle, caractérisée par les signes (jue nous venons d’exposer, et par des vertiges, des tintements d’oreilles, des défaillances, des syncopes, etc. Lorsque l’iiéniorrhagie est peu abondante, elle produit souvent un allégement marejué.
Le sang perdu par le malade réclame d’autant plus l’attention du médecin, qu’il peut fournir par scs ([ualilés des indications théra|>euti(pics iuq)ortantes. Relativement à sa quantité, il est plus on jnoins abondant, et l’on sent bien que de cette abondance il peut naître des indications diverses; par rapport à la manière dont il s est échappé, il j)cut avoir coulé en petite ([uantite, goutte à goutte, sans impétuosité, c’est le stiUicidiiun sniiguims ^ il peut avoir lait irruption en abondance , avec force et rapidité; il peut être consistant, compacte, homogène ou séreux , pale, séparé en caillot et en sérum ; la proportion de celui-ci peut etre considérable ; le sang peut être rouge, v'ermeil ou noir, recouvert ou non d’une croûte inflammatoire comme dans les saignées , ce qui est assez rare dans les hémorrhagies spontanées. , • 1-
La plupart des maladies ont ur?e duree déterminée ; l’hémorrhagie peut durer c'epuis quelques moments jusqu’à un temps indétini. L- 'i a remamue avec raison que celte maladie avait une singulière tendance à se reproduire, et quelquefois' meme d’une manière périodique. L’hémorrhagie qui s est ainsi fréquemment repétée modifie puissammc’it l’organisme. Le système locomoteur a perdu toute son énergie, l’individu a de la peine à se mouvoir, et le moindre exercice est suivi d’une lassifudeprofomle ; la peau est pâle et même jaunâtre , les lèvres sont décolorées; le visage présente l’aspect de la cire; la peau est froide, le ])Ouls petit, misérable; la respiration gênée , la digestion languissante, l’appétit nul, la suif peu prononcée, la mémoire infidèle , l’ailcntion faible, toutes les facultés intellectuelles dans une profonde inertie; le sang que le malade continue à perdre est pâle, séreux , ténu , sans consistance; les vaisseaux sont affaissés sur eux-mêmes, etc.
On a rejeté dans ces derniers temps la distinction des hémorrhagies en actives et passives; mais ces médecins ayant admis depuis des maladies par faiblesse, ayant d’ailleurs reconnu depuis longtemps le scorbut comme une maladie asthénique avec altération du sang, il y aurait de leur part aujourd’hui une contradiction manifeste à soutenir cette assertion; aussi y ont-ils complètement renoncé. En effet , dès le moment où l’on admet que le scorbut est dans le plus grand nombre des cas une affection hyposthénique , on doit admettre que les hémorrhagies qui surviennent dans cette maladie doivent avoir le même caractère. De plus l’analogie conduit à admettre des hémorrhagies non scorbutiques, mais survenant dans des circonstances telles qu’on ne peut méconnaître, chez l'individu qui en est affecté, une faiblesse manifeste.
L’hémorrhagie hypersthénique se distingue par des caractères bien tranchés; elle survient ordinairement chez des sujets jeunes , robustes, bien constitués , chez lesquels dominent les appareils circulatoire et respiratoire ; à la suite de causes excitantes , évidemment actives, telles que les excès, soit habituels, soit passagers, dans les boissons spiriteuses et aromatiijues; l’usage d’une alimentation fortement réparatrice, etc. L’individu éprouve un malaise général, de la pesanteur de tête, de la somnolence; les extrémités se refroidissent, en même temps qu’une chaleur incommode se manifeste vers l’organe menacé; un chatouillement, une titillation insupportables se font ressentir vers le même organe, en même temps que des pulsations, des battements incommodes s’y manifestent ; la face est rouge et colorée, les yeux brillants; les carotides et les temporales battent avec force; le pouls est fort, plein, fréquent; les veines sont gonflées, saillantes; la respiration est accélérée, etc. Bientôt un sang rouge, vermeil, écumeux, s’échappe avec violence en quantité plus ou moins grande; il se prend en caillot; il est riche, compacte, exempt de sérosité. Après cette évacuation , les phénomènes d'hypcrsîhénie, que nous venons d’exposer, disparaissent graduellement, et l'organisme rentre dans l’ordre accoutumé , à moins cependant que l’hémorrhagie ne soit excessive : alors une faiblesse plus ou moins grande s’empare du malade, ainsi qu’on vient de le voir.
L’hémorrhagie avec hypersthénie peut affecter aussi des personnes faibles en apparence , habituellement pâles et décolorées , mais chez lesquelles il existe néanmoins des signes évidents de surexcitation: chez elles la face est légèrement rosée , les yeux sont animés, le pouls est élevé au-dessus du type ordinaire, etc.; enfin leur état paraît être un diminutif du précédent. J’ai eu souvent occasion d’observer chez des hystériques, entre autres la fille Lhermina, cette boulimique dont j’ai déjà cité rcxcmple.
Des caractères opposés sont le partage de l’hémorrhagie hyposthénique. Elle se montre après une série de causes essentiellement débilitantes, pertes abondantes dans tous les genres, réparation insuffisante , fatigues de corps et d’esprit, veilles, chagrins l'/i olongés, etc. ; mais surtout une alimentation ]>eu riche, l'usage habituel d’aliments de mauvaise nature, de boissons insalubres, enfin une constitulion faible et détériorée. Le sang s’échappe sans phénomènes précurseurs bien marqués; il est noir, fluide , et contient une grande abondance de sérosité. Les signes d’une faiblesse profonde ne tardent pas à se maiiitester. ^
S’il n’existait que ces deux espèces d’iiemorrha-
DIAGNOSTIC SPÉCIAL
fjit'S, on pourrait croire »[uc, dans la prcaiière, la violence do l’impulsion du sang, imprimée P''’*'.*^'’ cœur, est supérieure à la t’oree naturelle de résistance des parois des vaisseaux; qu’elle surmonte activement cette résistance, et produit ainsi l’ellusion du tluiile sanguin. On pourrait croire «jue, dans la seconde, les parois des vaisseaux atraibhs ne sont plus capables de retenir le sang renfermé dans leur intérieur, ou que ce liquide, trop ténu , trop peu dense, fdtreaii travers de ces parois; mais avec ces hypothèses, spécieuses à la vérité, comment expliquer ces cas nombreux, et même bien plus nombreux que les précédents, où l’hémorrhagie n’est ni hypersthénique , ni hyposthénique , ou elle arrive sans phénomènes précurseurs et chez des sujets qui ne présentent aucune prédisposition ? Il faut bien admettre qu’il existe une disposition organique qui n’est ni hypersthénique ni hyposthénique, et qui donne lieu à l’issue du sang. Quelle est cette disposition? Ainsi qu’une multitude de phénomènes naturels, la connaissance nous en a été dérobée.
Lorsque, vers le déclin d’une maladie aigue, il survient une hémorrhagie qui ])roduit une diminution sensible ou même la cessation complète des accidents , cette hémorrhagie porte le nom de critique. On sent bien qu’il faut se garder de combattre et d’arrêter une semblable hémorrhagie.
On a donné le nom de symptomatiques à celles qui se montrent dans les premiers jours d’une maladie, qui n’apportent aucun amendement, et même qui aggravent ordinairement l’état du malade, sine décrémenta morbi , vel poliùs islius cum damna. Mais nous avons dit que cette dénomination était vicieuse , et qu'il fallait leur donner l’épithète d'acritiques, pour ne pas les confondre avec les hémorrhagies qui sont l’eflèt d’une altération sensible d’organe.
Les hémorrhagies peuvent être habituelles , constitutionnelles pour ainsi dire : on voit des individus avoir à des époques à peu près ûxes des épistaxis, des hémorrhoides, des hématémèses, etc. Ces espèces d’hémorrhagies deviennent en quelque sorte nécessaires à la santé des personnes qui y sont exposées, et leur suppression produit des accidents analogues à ceux de l’aménorrhée.ou de la dysménorrhée.
Les menstrues et les autres évacuations sanguines habituelles cessent , et dans le même moment on voit paraître sur un point quelconque du corps une hémorrhagie insolite qui remplace la première : c’est l’hémorrhagie supplémentaire. Les exemples n’en sont pas rares; mais le plus frappant que j’aie eu occasion d’observer et de faire voir à mes élèves, c’est celui de la femme Martin. Cette femme avait eu ses règles par tous les points par lesquels le sang peut faire irruption au dehors : hémoptysie supplémentaire , épistaxis, liématémèse , mélæna , hémorrhagie intestinale, hémorrhagie par le grand angle de l’œil, par le conduit auditif externe, par le point d’union des ongles avec la pulpe des doigts, enfin par la cicatrice d’un bras amputé. C’est bien certainement dans ce genre un des faits les plus extraordinaires. Les hémorrhagies constitutionnelles sont souvent héréditaires.
On a multiplié à l’infini les distinctions des hémorrhagies. Notre intention n’est pas de les exposer toutes. On a admis des hémorrhagies vagues , n.nr opposition aux hémorrhagies périodiques ; des hémorrhagies accidentelles, par opposition aux hémorrhagies habituelles. M. Chomcl pense que cette dernière espèce est très-rare ; mais il nous semble
ET DIFFÉRENTIEL. ^ '<3
au contraire (pie la plupart des hémorrhagies idiopalhi([ues spontanées sont accidentelles; car, qu’elles soient acritiipies , critiques, actives, passives, etc., elles sont bien plutôt le résultat d’un accident (jue l’eUct d’une habitude. Cet estimable médecin voudrait (pi’on réservât l’épithète d’accidentelles seulement pour les hémorrhagies qui ne se montrent qu’une fois dans la vie, qui sont proi^luites par une cause ])hysique ou morale énergique, et qui ne tiennent à aucunedisposition organique préexistante.
On a admis des hémorrhagies traumatiques; ce sont celles qui reconnaissent pour cause une solution de continuité des vaisseaux; solution de continuité produite par un corps vulnerant et non par une altération locale organique des parois de ces vaisseaux, ce qui rentre dans les hémorrhagies symptomatiques. Enfin les hémorrhagies ont été distinguées en artérielles et veineuses; mais cette distinction ne peut apjiartenir qu’aux liémorrhagi(.‘s traumatiques ou produites par la solution de continuité d’un vaisseau ; car dans les cas de pure exhalation, il est impossible de savoir si le sang s’échappe des artères ou des veines , etc.
3Iaintenant jetons un coup d’œil sur les alterations organi(]ues que l'on trouve apres la mort chez les individus qui ont succombé par ce genre d affection.
11 est indubitable que l’hémorrhagie a souvent lieu par la rupture d’un vaisseau. J’ai eu occasion de voir l’aire béante d’une artériole ossifiée dans un foyer sanguin cérébral; j’ai vu à la surface d un cancer ulcéré de l’estomac , chez un individu qui avait éprouvé plusieurs vomissements de sang, une artère d’im assez gros calibre ouverte et béante ; et dans l'un comme dans l’autre cas, ce n’était pas l’effet de la dissection, mais bien celui de la maladie. Je crois cependant que cette espèce d’hémorrhagie est rare, et que dans beaucoup de cas où elle a lieu il est très-difficile, pour ne pas dire impossible, de trouver le vaisseau ouvert. Dans le plus grand nombre de ces hémorrhagies idiopathiques, les choses ne se passent point ainsi; on n’observe aucune altération sur la membrane qui a été le siège de l’exhalation sanglante, on n’y trouve ni solution de continuité, ni cicatrice; seulement cette membrane est rouge, injectée, violette, ou très-pâle et très-décolorc. En la comprimant, on en voit sourdre souvent une multitude de petits points comme de trèspetits grains de sable.
Maintenant, si l’on compare entre eux les phénomènes fonctionnels et organiques des inflammations et des hémorrhagies, on aura facilement la conviction que ces affections doivent former deux classes dilTérenles, puisque, si elles ont des points de contact multipliés , elles en ont un plus grand nombre d'éloignement.
11 est bien vi’ai que l’exhalation sanglante est fréquemment l'etfet de l’inflammation. Ainsi dans la bronchite intense, dans la pneumonie, dans la gastrite, dans renlérile, etc., il y a souvent du sang dans les matières excrétées. Mais qui ne sent la différence immense qui sépare une bronchite d'avec une hémoptysie ? Qui ne connait la différence qui existe entre l’exhalation sanglante consécutive à la pneumonie, et celle qui peut être le résultat d’une simple exhalation pulmonaire? Dans le premier cas, les phénomènes inflammatoires locaux et généraux sont intenses, et le sang se trouA'e en très-petite (juantilé dans les mal ières muqueuses ; il y est inliinenient mêlé ou y forme de simples stiies ; dans l’autre cas, il n’existe aucun signe d’inflammation, souvent même aucun phénomène précurseur; et le
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diagnostic spécial et différentiel.
malade vomit une (juantile considérable de sari!’'. De meme pour 1 entérite et l’hémorrhagie intestinale ; dans la première , quelques stries sanguinolentes serpentent sur les mucosilésj dans l’autre, il s écoulé des flots de sang • dans le premier cas, avec tous les phénomènes d’une violente inflammation, et dans ! autre, avec absence de tous ces phénomènes. Un individu est pris trois, quatre fois, dix fois par jour dune épistaxis : a-t-il un coryza? Je ne le pense pas. Les menstrues sont-elles une phlegmasie? De plus, les altérations organiques ne ressemblent en rien à celles que produit l’inflammation. Concluons que l’altération d’organe qui occasionne l’effusion du sang n’est pas la même que celle que détermine l’inflammation , et qu'on a eu raison de séparer ces deux classes d’alTcctions.
Avant de terminer cet article , nous devons cependant déclarer que les hémorrhagies sont bien plus souventsymptomatiques que de toute autre nature; qu’il est de la plus haute importance pour le malade et pour le médecin de distinguer ces cas. Une hémoptysie n’est point une maladie, ce n’est qu’un symptôme; il s’agit de déterminer à quel genre d’affection elle appartient. Nous verrons plus tard que c’est sur ces distinctions que toute médecine rationnelle est fondée. 11 faut savoir si elle est primitive ou consécutive, idiopathique, ou symptomatique; si elle appartient à une exhalation bronchique, à une ulcération tuberculeuse, à un anévrysme du cœur , à une apoplexie pulmonaire, etc.; alors, seulement alors, on peut porter un pronostic assuré et prescrire des médicaments utiles.
Des exhalations séreuses, morbides.
J. -P. Frank nous paraît avoir fait très-sagement de rapprocher les unes des autres toutes les maladies qui frappent les organes exhalants; cette méthode nous semble fort naturelle. Les flux séreux, muqueux et autres, nous paraissent parfaitement bien jiiacés avec les hémorrhagies. Ces états morbides présentent en effet entre eux beaucoup de points de contact.
Mais convient-il de faire des hydropisies une classe particulière d’affections, distincte, séparée des autres? ou bien les hydropisies, n'étant qu’un phénomène concomitant, symptomatique de plusieurs maladies différentes dont elles ne sont pour ainsi dire qu’une manière d’être, doivent-elles être rayées du cadre nosographique , et rapportées aux maladies dont elles dépendent?
Dès nos premiers pas dans la carrière médicale, nous avons été frappe, non pas seulement du nombre des cas , mais de ce que dans tous les cas d’hydropisies, très-fré([uentes dans notre hospice, l’épanchement séreux était accompagné d’une lésion organique sensible. Cette coïncidence constante nous avait fait conclure de bonne heure que ces épanchements séreux n’étaient que consécutifs à une autre altération; qu’en conséquence ils ne devaient être regardés que comme des phénomènes secondaires, de peu d’importance; quel que fût leur développement, ils ne devaient jamais être pris pour hase du traitement, et qu’ils étaient loin de mériter l’attention que les anciens médecins leur apportaient. Depuis que nous professons la médecine basée sur l'organisme , nous avons tous les ans exposé cette manière de voir. Nous faisons en effet remarquer que les collections séreuses qui constituent les hydropisies accompagnent constamment les maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux, du poumon et des viscères contenus dans l’abdomen. Ainsi
nous croyons que c’est embarrasser l’art par des divisions superflues que d’admettre une classe particulière des hydropisies. Cependant, comme ce phénomène est fréquent, qu’il obscurcit quelquefois la maladie principale par la gravité des accidents qu’il produit; comme dans certaines circonstances il peut modifier le traitement à suivre , on ne peut se dispenser d’en tracer le tableau.
Mais avant d’aller plus loin , jetons un coup d’œil sur la cause organique des hydropisies.
Les causes organiques de l’épanchement séreux, quels que soient son siège et son étendue, paraissent être dans l’inflammation des parties dans lesquelles il se forme , ou dans les parties voisines; un obstacle au cours du sang veineux, ou à celui du sang artériel ; un obstacle à la circulation lymphatique ; enfin, peut-être, une atonie dans quelques parties de ces différents systèmes, et aussi un état hypersthénique de quelques-uns d’entre eux. Ces dernières causes sont loin d’être démontrées, et ne suffiraient pas pour établir l’existence des maladies vitales. Car enfin , pour le redire , ces états d’hyposthénie et d’hypersthénie ne peuvent être eux-mêmes que des modifications organiques.
Rien n’est plus facile que de démontrer que les hyilropisies ne sont souvent qu’un effet purement inflammatoire. Mais les hydropisies dites actives, aiguës, hypersthéniques, inflammatoires, etc., n’ont réellement été étudiées sous ce point de vue que dans ces derniers temps. Jusqu’alors, guidés par le penchant d’individualiser chaque phénomène morbide, le.s anciens avaient certainement regardé toute collection séreuse ou séropurulente comme une maladie particulière et nullement comme un effet consécutif. C'est la conséquence qu’on est forcé de tirer enlisant leurs écrits avec quelque attention. M. Rayer, jeune médecin rempli de talent, qui a traité la question qui nous occupe avec grand luxe d’érudition , s’est plu à rassembler dans son travail une multitude de faits qui prouvent jusqu’à l’évidence que les anciens ont souvent pris des pleurésies, des péricardites, des péritonites , etc. , accompagnées d'épanchement, pour de véritables hydropisies. L’étude de la nature nous a conduit aux mêmes conséquences, et nous avons vu que, toutes les fois qu’il existait un épanchement un peu considérable, sans lésion organique, cet épanchement était dû constamment à une phlegmasie aiguë ou chronique. L’état des membranes séreuses, la couleur trouble , floconneuse de la sérosité épanchée , ne pouvaient laisser aucun doute sur la nature de la maladie qui avait déterminé l’épanchement. Les membranes séreuses sont ordinairement opaques, nacrées, couvertes de fausses membranes, mol les lorsqu'elles sont récentes, ou denses , serrées , organisées , lorsqu’elles sont anciennes. Des granulations transparentes et prodigieusement nombreuses , des dépôts pigmentaires , noirs, bruns, etc., attestent que ces membranes ont été le siège d’un travail inflammatoire. Voilà ce que démontrent les observations et les ouvertures de corps. Mais , dira-t-on , ces cas n’ont jamais été pris pour des hydropisies essentielles , jamais on n’a confondu les suites d'une phlegmasie avec l’augmentation disproportionnelle de l’exhaltation ou la diminution de l’inhalation. C’est alors qu’en ouvrant les ouvrages des auteurs classiques , les exemples se présentent en foule pour appuyer cette assertion , et l’on retrouve dans leurs observations d’hydropisies tous les caractères organiques que nous venons de tracer. L’immense répertoire de Morgagni, Lieutaud, et Corvisart, Sénac, une multitude d’autres auteurs fourniront les preuves de ce que nous avançons.
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
Mais on roconnnissant que rinflamuialiou est très-souvent la cause de l’épanchement séreux, savons-nous comment s’opère cet épanchement , par quel mécanisme il s’cU'ectue ? C’est ici que nos connaissances précises s’arrêtent; c’est ici qu’on ne trouve plus que dos prohahililés , des conjectures même : les uns pensent que l’épanchement séreux est du à la compression des vaisseaux lymphatiques par le o^onflement inflammatoire des vaisseaux sanguins: les autres, que l’inflammation augmente l’action des vaisseaux exhalants; d’autres enfin, qu’elle dilate les pores des vaisseaux capillaires, artériels et veineux , et qu’elle permet ainsi l’épanchement d’une plus grande proportion de fluide séreux. Il est sans doute quelque chose de vrai dans ces explications ; mais aucune observation directe et positive ne peut empêcher de ne les regarder jusqu’ici que comme des hypothèses plus ou moins ingénieuses.
Concluons que les hydropisies dont nous venons de parler ne sauraient former une classe à part de maladies, et que leur histoire ne peut être séparée de celle des phlegmasies qui les produisent.
Les anciens pensaient que les hydropisies étaient dues à un obstacle apporté au cours du sang veineux; mais, dépourvus qu’ils étaient de connaissances anatomiques, leur opinion n’était guère que le résultat de spéculations purement théoriques; à peine quelques-uns d’entre eux citaient-ils un petit nombred’observations imparfaites pour appuyer leur manière de voir. Aussi, après la belle découverte de la circulation lymphatique, ce système mal étayé ne fut-il pas difficile à ébranler et à détruire, et jusque dans ces derniers temps ou a regardé les hydropisies comme l’effet d’une altération des organes de la circulation lymphatique. C’est en effet dans les altérations organiques du système lymphatique que M. Pinel avait classé les maladies qui nous occupent. Un jeune médecin, M. Bouillaud, a recueilli récemment une certaine quantité de faits tendants à faire reconnaitre les obstacles apportés au cours du sang veineux comme la cause des épanchements séreux.
Il est, en effet, indubitable que dans ces observations, et dans une multitude d’autres rassemblées par M. Rayer, il existe véritablement un obstacle à la circulation veineuse, et nous pensons qu’on doit admettre cette lésion organique comme une cause fréquente d’hydropisie.
Dans des cas très-multipliés d’épanchement de sérosité on a trouvé un obstacle mécanique à la circidation veineuse: des concrétions fibrineuses , albumineuses, ont été rencontrées dans la veine cave à diverses hauteurs; la compression que l’utérus exerce sur les veines iliaques est suivie, vers le neuvième mois de la grossesse, de l’infiltration des extrémités inférieures. Les kystes volumineux de l’oyaire; les tumeurs développées sur le trajet des veines, telles qu’un anévrysme de l’aorte ou autre; la ligature d’une veine; la destruction totale d’une veine d’un certain calibre; la compi'ession exercée par une hernie crurale, par un tubercule, un cancer, etc. , la phlébite , etc. , ont donné naissance à des collections hydropiques.
Il paraîtrait donc bien démontré qu’un obstacle au cours du sang veineux pourrait être fréquemment la cause mécanique de l’épanchement séreux ; mais de puissantes objections peuvent être adressées a cette manière de voir, et peuvent faire naitre quelques doutes à cet éjjard. Et d’abord, la compression exercee sur les^ veines par les différentes tumeurs dont nous avons parle ne s’exerce pas sur ces vais-
seaux d’une manière tellement exclusive qu’elle n’agisse en même temps sur les vaisseaux lymphatiques; et dès lors est-il bien certain que l’obstacle au cours du sang veineux soit la véritable cause de l'épanchement séreux? D’un autre côté, la compression, la ligature, la destruction d’une veine ne sont ]>as constamment suivies d'hydropisie. On peut ajouter que dans un grand nombre de cas d’bydropisie on n’a reconnu aucune altération du genre de celles que nous avons signalées ; mais, malgré ces objections , il n’en demeure pas moins démontré pour nous que les causes mécaniques , dont nous venons de parler , sont une occasion très-fréquente d’hydropisie.
Mais les obstacles à la circulation veineuse ne sont pas les seules causes de fétat pathologique qui nous occupe. 11 est évident que, dans quelque point de la circulation que se trouve l’obstacle, l’effet devra être le même. Supposons que l'aorte soit ossifiée, qu’arrivera-t-il en dernière analyse? Le sang ne stagnera-t-il pas de proche en proche jusque dans les dernières ramifications vieneuses , et dès lors l’efïusion séreuse ne doit-elle pas arriver ? C’est aussi ce que démontre l’expérience. Un obstacle existe-til dans l’aorte, le cours du sang est plus ou moins gêné; ce fluide stagne dans le ventricule gauche, dans l’oreillette du même côté , dans le poumon , dans le ventricule droit, dans l’oreillette droite , dans les veines caves , enfin dans toutes leurs divisions : aussi observe-t-on dans ces cas des hydropisies générales; il n’est pas de cavité qui soit exempte d’épanchement, et le tissu cellulaire souscutané est alors fréquemment infiltré. Aussi je ne balance pas à regarder les altérations du système artériel et du cœur comme une cause organique de la production des hydropisies au moins aussi puissante que la précédente.
Ici s’élève encore la question de savoir comment un obstacle à la circulation veineuse et artérielle produit l’hydropisie. Par quel mécanisme la sérosité contenue dan*s les capillaires s’échappe-t-elle au dehors, se rassemble-t-elle dans les cavités naturelles, dans le tissu cellulaire, dans le tissu des organes ? Peut-être quelque jour des recherches plus attentives pourront éclairer ce point encore inaperçu , sur lequel on ne possède jusqu’ici que des hypothèses plus ou moins ingénieuses.
11 est encore une cause organique qui peut donner lieu à la production de l’épanchement séreux ; nous voulons parler des lésions de l'appareil lymphatique. Ces lésions ont été reconnues par un grand nombre de médecins du plus grand mérite ; si l’on en croit leur rapport , on a rencontré des hydropisies dépendantes de calculs contenus dans le réservoir du chyle, d’obstructions du canal tborachique, de compression de ce canal par une tumeur développée sur son trajet , de la ligature de ce canal sur les animaux vivants, de rupture de ce même organe. La rupture des vaisseaux lymphatiques, leur inflammation , leur compression, leur ligature, leur destruction par une plaie ou un ulcère ; l’obstruction , la destruction , l’extirpation d’une glande lymphatique, paraissent avoir été suivies de la formation d'hydropisies diverses. Mais il faut avouer que la plupart des faits rapportés par ces auteurs sont loin d’être assez concluants pour les faire regarder comme la cause nécessaire des épanchements dont nous parlons ; plusieurs d’entre eux doivent seulement être considérés comme une cause possible, probable , de ces épanchements.
Mais ne pourrait-il pas se faire qu’une disposition particulière des fluides pût occasionner l'hydropisie
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
sans lésion préalable des tissus ? Nous ne sommes pas éloigné d admettre cette cause, en faveur de laquelle milite une multitude de faits. La prédominance du sérum dans le sang, qu’on peut constater par la simple inspection, peut être favorisée par un grand nombre de causes. L’abus des boissons aqueuses, qui délaient le sang dans toute la force de 1 expression 5 l’usage immodéré des évacuations sanguines , des évacuations excessives dans tous les genres J l'habitation des lieux bas et humides, soit en empêchant la perspiration , soit en occasionnant l’absorption d’une grande quantité de vapeurs aqueuses 5 une alimentation pauvre et relâchante, etc., déterminent très-certainement la formation d’une tres-grande proportion de sérum.
Il est incontestable que ces causes produisent l’effet dont nous parlons ; mais celles qui le déterminent de la manière la plus inévitable, ce sont sans contredit tes émissions sanguines réitérées. Après un certain nombre de saignées, le caillot diminue de plus en plus, est réduit presque à rien, et nage dans une abondante sérosité. J’ai eu de fréquentes occasions de voir les infiltrations des membres survenir ou augmenter du jour au lendemain , après avoir fait pratiquer une saignée jugée nécessaire pour une imminente suffocation , chez des individus encore assez forts. Dans cet état de choses, est-il bien difficile de concevoir la formation d'un épanchement séreux? Les observations microscopicpies ayant démontré que les molécules blanches du sang étaient moins volumineuses (pie les globules rouges , leur passage par les extrémités exhalantes ne se conçoit-il pas facilement ? Mais ces conditions du sang tombent moins sous le sens que les altérations précédentes, et pour cela ont été justement révoquées en doute.
Jus(]u’ici nous n’avons examiné que des causes plus ou moins faciles à apprécier; mais de (juoi dé- , pendent des infiltrations ipii surviennent chez des pei’sonnes fort bien portantes d’ailleurs ? Après avoir passé plusieurs jours et jilusieurs nuits en voiture , comuient la station prolongée détermine-t-elle l’ccdème des extrémités inférieures? Une jeune fille , au moment do ses règles , reçoit une grande quantité d’eau froide sur le corps; les règles se suppriment, il survient une infiltration de toute l’extrémité inférieure gauche : quel désordre organique existe-t-il dans ce cas ? Il n’y a ni inflammation , ni obstacle au cours du sang artériel ou veineux, ni lésion de l'appareil lymphatique , ni même altération du fluide dans sa composition. D’où vient cette influence des lois de la pesanteur dans les premiers cas , et comment expliquerezvous l’oedème dans le dernier ? \oy\s dites que l'action des veines, ordinairement favorisée par celle des muscles, est ralentie , affaiblie dans le cas de station prolongée par le repos absolu de ces organes. Fort biim ; mais si vous admettez cette cause lie faiblesse d'action, je ne vois pas pQurquoi vous rejetl(M’ez celle c|ui (Jépend de toute espèce de causes débilitantes, parmi lesquelles le défaut de réparation , les pertes excessives , une suppuration abondante, etc,, tiennent le premier rang , et à la suite descjuelles on voit fréquemment survenir des œdèmes, des infiltrations de tous genres.
De ce qui précède, concluons (jue les épanchements séreux sont le résultat immédiat de la disproportion (]ui existe entre l’exhalation et l’inhalation ; mais que presque dans aucun cas cette disproportion n’est essentielle, idiopathique, mais bien symptomatique d’une multitude de lésions diverses que nous avons énumérées , telles qu’inflam-
mations, obstacles au cours du 6ang artériel et veineux, obstacles à la circulation lymphatique , altération du sang, etc.; (pie par conséquent on ne peut conserver les hydropisies dans un cadre nosographique ; que n’étant qu’un effet consécutif , qu’un symptôme, on doit les rattacher aux maladies qui les produisent; que cette manière de h;s considérer est bien plus pratique, bien plus médicale , si l’on peut s’exprimer ainsi, que de les i-anger sous le même ordre , ce qui tend à les faire regarder comme d’une même nature, et conduit à les faire traiter par les mêmes moyens, ce qui est aussi absurde que dangereux.
Quoi qu’il en soit, le phénomène dont nous parlons est trop fréxjuent, il modifie tx’op souvent les moyens à employer pour que nous négligions d’ea donner une esquisse générale.
Les phénomènes locaux organiques et fonctionnels des épanchements séreux varient sous tant de rapports , qu’il est plus difficile d’en donner une idée générale que de tous les états pathologiques dont nous avons parlé jusqu’ici. Les hydropisies ont leur siège dans les cavités des membranes séreuses , l’arachnoide , la plèvre, le péricarde , le péritoine, le périteste , la membrane qui tapisse les chambres de l’œil , les membranes synoviales , le tissu cellulaire, les parenchymes de certains organes ; dans des cavités naturelles , la vésicule biliaire , l’utérus, etc.; dans des kystes accidentels, principalement développés sur la matrice, des hydatides , etc. Le principal phénomène local , on pourrait même dire le seul , est l’épanchemeiit de la sérosité. Mais à quel degré commence l’état d’hyih’opisie ? C’est ce (ju’on n’a pas déterminé , et ce qu’il est en efl’et impossible de faire. Dira-t-on qu’il n’y a hydropisie que lorsque l’ordre physiologique éprouve quehpie dérangement? Mais combien ne voit-on pas d’épanchements, même considérables, qui ne produisent aucune altération fonctionnelle? Dira-t-on que, pour qu’il y ait hydropisie, il est nécessaire qu’il existe une quantité notable de fluide épanché? Mais quelle sera cette quantité? Celle qui constituera une hydropisie très-fâcheuse pour le cerveau ou le péricarde, ne sera seulement pas aperçue dans la plèvre ou dans le péritoine. Ainsi, comme pour les hémorrhagies, le point où la collection séreuse constitue l’hydropisie est entièrement arbitraire, et partant très-vague. Suivant que la sérosité SC trouve épanchée dans une cavité à parois extensibles ou non , les phénomènes locaux varient; ils varient encore suivant la quantité plus ou moins grande de liquide épanché. Nous dirons à ce sujet que les auteurs qui ont écrit sur l’hydropisie ont singulièrement exagéré l’importance de la quantité du fluide. Ils sc sont complus à la mesurer, à la noter exactement, et souvent même à l’exagérer beaucoup. Et qu’importent quelques livres de plus ou de moins de sérosité dans le bas-vœntre, lorsque cette cavité se trijuve distendue outre mesure? Mais ils ont été séduits par le merveilleux, espiîce de talisman ipii ne manque jamais son effet dans 1 entance des arts cl des sciences, et en général des sociétés naissantes.
La nature du fluide épanché varie suivant la cause organi({ue qui l’occasionne. Dans les hydropisies provenant d’une inflammation, le fluide épanché dans les cavités ou dans le tissu cellulaire est séreux , mais opaque, jilus ou moins épais, plus ou moins purulent; il contient des grumeaux, des flocons, des corpuscules jaunâtres de diverses grosseurs. La couleur de la sérosité est blanchâtre , lactescente , ou jaune, fauve , et quelquefois rougeâtre, sangui-
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
iioli'iitc. Los tissus environnants présentent tous «les caracl«''ies que nous avons allnbués au travail intlanunatoire.
Dans les autres espèces d’hyilropisies , le fluide est clair, transparent, limpide, légèrement jaunâtre ou verdâtre , ressemblant parfaitement à un petit-lait bien clarifié, à de l’iirine ténue. Sa nature est â peu près celle du sérum du sang 5 il contient une moindre proportion d’albumine. Il est composé d’eau , d’albumine , de carbonate, et de lactate de soude et de potasse. Les tissus environnants ne présentent aucune espèce d’altération 5 ils sont ordinairement pâles, incolores, e.xsangues.
L’hydropisie n’étant qu’un symptôme, on pense bien qu’il doit exister des phénomènes locaux plus importants que ceux que nous avons exposés : nous voulons parler de ceux qui caractérisent la lésion organique qui produit l'efFusion séreuse j mais la description de cette altération ne peut être donnée que dans un autre moment.
Quant aux phénomènes généraux fonctionnels, ils sont aussi ceux des maladies dont nous parlons. On a cependant remarqué que la face était pâle, décolorée, terreuse, les caroncules pâles (on se rappelle ce que nous avons dit précédemment de ce signe) la peau blanche, blafarde, sèche, flasque ou tendue, semi-transparente; la soif très-vive, l’appélitnul, la digestion difficile , l’urine peu abondante, rouge, trouble, bourbeuse; la respiration gênée; le pouls petit, mou, fréquent, quelquefois irrégulier ; le sommeil peu réparateur , la faiblesse extrême, l’accablement intellectuel et moral porté à un haut degré, etc.
Exhalation muqueuse morbide; flux muqueux.
Des auteurs, d’ailleurs très-estimables, ont fait une classe à part des exhalations muqueuses morbides, sous le nom de flux muqueux. D’après les principes de la médecine organique nous ne pouvons encore ici reconnaître qu’un symptôme , c’està-dire qu’un effet ; et ce que nous venons de dire des exhalations séreuses s’applique entièiement aux exhalations muqueuses ; celles-ci nous paraissent augmentées dans les mêmes circonstances et par les mêmes causes organiques. L’inflammation aiguë ou chronique est presque toujours la cause des phlegmorrhagies ; mais il n’est pas rare , principalement chez les veillards, d’observer une expectoration trèsabondante d’une mucosité limpide transparente , laquelle ne peut être attribuée à aucun travail inflammatoire, et qui nous a toujours paru la suite des maladies du cœur ou des gros vaisseaux : tel est l’asthme humide et le catarrhe pituiteux de quelques auteurs. Frappés des simples apparences, ils ont négligé de remonter à la véritable cause organique de ces phénomènes , et nous croyons l’avoir trouvée dans les dérangements de la circulation.
J’ai cependant eu occasion d’observer un cas fort singulier : un hypocondriaque d’une haute stature, d’une forte constitution, exempt de toute affection organique quelconque, est pris assez fréquemment, à diverses heures du jour et sans cause appréciable, quelquefois à la suite d'une vive impression morale, d’un écoulement très-abondant d’une mucosité limpide, chaude, âcre, par les narines. Cet écoulenœnt dure deux , trois heures, plus ou moins, et cesse touf-à-coup; la pituitaire rentre dans son état ordinaire, comme s’il n’était rien arrivé. Qu’cst-ce que cette altération ? est-elle simplement due à l’influence de l’encéphale? faut-il admettre là une inflammation? Mais cette maladie n'en présente ni la marche ni les symptômes. Au reste ces cas doivent
être rares , et l’on doit les considérer comme exceptionnels. Comment regardera-t-on aussi certaines Icuchorrées qui précèdent et suivent chez les femmes le flux menstruel ? Si l’on dit que c’est une exhalation physiologique , que sera l’écoulement muqueux habituel qui a lieu chez elles dans les intervalles des époques menstruelles? Ces fleurs blanches seront-elles le résultat d’une phlegmasie chi onique , si les premières ne seul pas telles ? Quelque temps de plus dans la durée suffira-t-il pour leur donner le caractère inflammatoire? Ne se pourra-t-il pas que cette exhalation soit simplement augmentée comme dans l’état physiologique , mais jusqu’au point de fatiguer la malade, d’altérer, de détruire meme sa santé, et cela par une disposition organique particulière , par un véritable relâchement des bouches exhalantes? Nous croyons cela possible, et ces cas sont sans contredit très-embarrassants, à cause de la difficulté qu’on éprouve à les distinguer des phlegmasies chroniques. Quoi qu’il en soit, nous persistons à croire que l’augmentation de l’exhalation muqueuse constituant un état morbide dépend, 1“, dans le plus grand nombre des cas, d’un travail inflammatoire; 2°, d’une maladie chronique éloignée, et surtout d’un obstacle â la circulation; 3®, d’une disposition organique particulière, seulement jjrobahle ^ de la membrane muqueuse; 4", enfin, de l’influence du système nerveux. On peut
filacer dans cette dernière eatégorie l’abondance, a liquidité et la fétidité des selles occasionnées par la crainte d’un grand danger ; il est indubitable que dans cette circonstance il n’y ait une augmentation sensible de l’exhalation intestinale, par la seule influence de l’innervation, sans le moindre travail inflammatoire.
Considérant en résumé l’exhalation morbide dont nous parlons comme un simple symptôme, un effet purement accessoire, au moins dans la pluralité des circonstances, nous n’en donnerons les caractères qu’en parlant des maladies en particulier.
Exhalation cutanée morbide ; éphydrose.
Si les exhalations dont nous avons parlé jusqu’à présent ne sont le plus ordinairement que des symptômes et non des maladies par elles-mêmes , idiopathiques, nous pensons qu’à plus forte raison on doit considérer ainsi la sueur, et nous nous serions abstenu de tracer ce paragraphe, si des auteurs du plus grand mérite n’avaient fait un genre de maladie de la sueur morbide comme ils en avaient fait un de l’exhalation séreuse. Qu’il existe une sueur morbide, une augmentation plus ou moins considérable de la perspiration cutanée, cela est indubitable; mais que cela tienne à une maladie propre au tissu de la ]>eau , voilà ce qui est plus que douteux. Nous avons exposé précédemment (page 98), les circonstances principales dans lesquelles la sueur se manifestait. Nous avons distingué des sueurs générales et partielles, des sueurs symptomatiques, colliqualivcs, critiques, etc. Ce sont les seules que nous adoptions; toutes les causes qui augmentent l’action du cœur et l’innervation provoquent la sueur, et ce sont toutes les maladies avec bypersthenie. La peispiiation cutanee remplace souvent aussi une autre excrétion , dont elle est succédanée • mais ])oui les sueurs idiopathiques, nous croyons qu’elles ont été admises avec trop de facilité : bien cntcuuu qu on ne doit pas ranger dans cette espèce les sueurs provoquées par toute espèce d’excitant physiologique.
Maintenant il resterait peut-être à déterminer
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quelle est la cause organique de la sueur, par quel mécanisme s’opère cette espèce de distillation j comment il se fait que , lorsqu’il existe une ulcération dans le poumon, une suppuration dans tout autre organe , il survient en même temps une sueur abondante qui affaiblit de jour en jour le malade et le précipite vers le tombeau ? Mais cette question n’est pas susceptible d’explications très-rigoureuses , et serait d’ailleurs peu utile sous le rapport thérapeutique. Nous pensons qu’il suffit de savoir que la sueur n’est jamais qu’un symptôme , et par conséquent que ce n’est pas contre elle qu’il faut diriger les moyens de traitement, maisvers la maladie qu’elle accompagne : c’est assez pour faire juger l’utilité de prétendus remèdes administrés avec une confiance admirable vraiment contre cet accident consécutif.
Sécrétions morbides.
On a rapporté de nos jours tous les dérangements des sécrétions à l’irritation des organes sécréteurs j quelque simple que soit cette théorie, quelque satisfaisante qu’elle soit pour l’esprit, il faut cependant avouer qu’elle ne nous paraît pas toujours d’accord avec l’expérience.
L’inflammation des organes sécrétoires diminue d’abord, ainsi que nous l’avons vu, le fluide sécrété , bientôt l’altère dans sa composition , l’augmente ensuite , et lui permet de reprendre ses qualités premières ; mais il est des circonstances où tout-à-coup et sans cause bien appréciable le fluide sécrété augmente d’une manière excessive , et bientôt et d’une manière tout aussi inopinée revient à son type normal. Quelquefois il persiste uu temps plus ou moins long, conservant toutes les qualités qu’il présentait dans l’état physiologi({ue , ci’autres fois offrant quebjue perversion dans sa composition.
Les deux sécrétions morbides les plus extraordinaires et les plus inexplicables , ce sont sans contredit le choléra-morbus et le diabétès, dont nous donnerons les caractères fonctionnels ; quant aux caractères organiques, nous devons avouer qu’ils nous sont entièrement inconnus, et nous pensons que ceux qui attribuent ces sécrétions pathologiques à l’irritation de ces organes ne sont pas plus avancés que nous. Certes, dans nos principes de médecine physique, il est impossible qu’il n’existe pas une lésion dans l’organe sécréteur, mais cette lésion de tissu s’est jusqu’ici dérobée à nos recherches. Quant aux phénomènes fonctionnels, on doit avouer qu’ils ne ressemblent nullement à ceux que nous avons attribués à l’inflammation.
Des névroses en général.
Existe-t-il une classe distincte d’affections qui mérite le nom de névroses, ou bien ce mot n’a-t-il été donné qu’à des phénomènes fonctionnels dépendant d’altérations organiques qu’on avait méconnues? Les névroses sont-elles toutes des phlegmasies ? Tel est l’état actuel de la médecine, que les points qui paraissaient jusqu’à ce jour le plus soliment établis ont été remis en question , ont été ébranlés jusque^ dans leurs fondemens , et que quelques-uns même paraissent avoir été renversés sans retour. Ce n’est peut être pas un mal pour la certitude de l’art de revoir ainsi chacune des parties qui le composent, de les passer de nouveau au creuset d’une critique sévère. La vérité doit nécessairement jaillir de cet examen. Assez et trop long-
temps on a reçu comme des oracles sacrés ce que nos devanciers nous ont transmis; séparons enfin l’or de l’expérience des scories qui l’enveloppent.
Persuadé depuis mon enfance que toutes les altérations fonctionnelles doivent reconnaître pour causes des alterations organiques , je ne voyais pas sans dégoût cette classe de maladies sans siège auxquelles on a donne le nom de névroses. J’étais convaincu que la plupart ne devaient leur existence qu’à l’ignorance où l’on était sur leur nature, et qu’une observation plus attentive finirait par en dévoiler le siège. J’étais persuadé que toutes les fois que les médecins éprouvaient quelque embarras de diagnostic, ils tranchaient la difficulté en établissant que la maladie était nerveuse. C’est d’après cette manière de voir que j’ai été conduit à découvrir que l’asthme des vieillards, dont on avait fait une prétendue névrose, n’était qu’un symptôme d’une lésion organique, opinion qui n’est plus contestée que par un petit nombre de médecins. C’est d’après elle encore que j’ai été conduit à rattacher la paralysie, considérée jusqu’ici comme une névi’ose, aux nombreuses altérations du cerveau et de ses dépendances. J’ai la certitude qu’une grande quantité de prétendues névroses seront un jour rayées du nombre de cette classe obscure de maladies; à mesure que la médecine organique fera des progrès, on verra tomber successivement le voile qui couvre encore beaucoup d’affections qu’on regarde aujourd’hui comme nerveuses , faute de mieux.
Cependant je suis loin de nier que le système nerveux ne soit susceptible de devenir malade : je veux dire seulement qu’on a beaucoup trop exagéré le nombre de ses maladies. Il est à regretter qu’on ne puisse l’econnaître le mode de lésion organique qui doit subsister dans le tissu des nerfs. Peut-être ( mais ce n’est là qu’une conjecture ) que l’agent nerveux est susceptible de pécher et par excès et par défaut; qu’il peut se trouver en plus et en moins dans les organes, et y produire les accidents qu’on nomme nerveux. Peut-être est-ce à cette cause qu’on doit attribuer les spasmes et les convulsions de toute espèce ; et c’est ainsi que nous l’avons entendu, lorsque nous avons dit que l’hystérie, l’épilepsie étaient des maladies qui dépendaient de l’altération d’un fluide. L’agent nerveux, paraissant simple de sa nature, ne peut être altéré clans sa composition; mais rien n’empêche qu’il soit en excès ou en défaut. Dès lors cet agent, échappant à nos moyens d’investigation , se dissipant même après la mort, ne devrait laisser aucune trace de sa présence. Cette pensée fera toujours le désespoir de la médecine organique.
Ainsi, quoique dans beaucoup de cas on ait exagéré le nombre des maladies nerveuses, on ne peut cependant s’empêcher d’en reconnaître l’existence.
M. Georget nous paraît être dans la voie de la saine médecine lorsqu’il emploie ses efforts à établir que les névroses ne sont pascîes inflammations; mais, entraîné par un sujet qu’il affectionne, ce médecin distingué nous semble quelquefois dépasser le but.
Les symptômes qui caractérisent les maladies nerveuses sont des modifications du mouvement ou du sentiment, des sens et de l’intelligence; ils sont infiniment nombreux et variés, ainsi que nous le verrons en traitant des maladies cpi’on regarde encore comme des névroses.
Les tremblements, les convulsions, les spasmes, les mouvements désordonnés, l’immobilité des membres, du tronc, des muscles de la face; des douleurs de toute espèce, l’insensibilité ; des sensations
tl(’ froiil, tie chaïul, tl’nn corps élraiijjfïr ; les aberralioiis lies sens, leur ilimiiuitioii tle sensibilité; la folie, l'hypocomlrie, etc. , etc., sont les symptémes principaux ijue (pielipies auteurs regardent encore comme caractéristiipjes des névroses.
Ces maladies sont essentiellement clironiques , et reviennent ordinairement par intervalles plus ou moins réguliers; elles allèrent peu les organes de la vie organique, de manière que l’individu peut jouir d’une santé à peu près ])arfaite dans les intermissions plus ou moins longues qui séparent les accès de son aüéclion. Non seulement l’appétit et la nutrition ne sont nullement trouldés chez les sujets alFectés de névroses, mais la circul.ation est parfaitement nalurelle.il n’existe aucun phénomène fébrile ; et lorsque le pouls est fort et accéléré , ce phénomène peut être considéré comme secondaire. Les symptômes de l’accès , ijui dure peu de temps, sont ordinairement portés à un tel point de violence qu’ils inspirent la terreur et l’effroi ; et cependant il est rare qu’ils soient dangereux , les malailes succombent presque constamment à des affect ions étrangères à leur maladie. La guérison de ces maladies est difficile à obtenir, quels que soient les moyens qu’on emploie; elles ont une durée illimitée, et à la mort elles laissent peu de traces après elles : celles u’on dit avoir rencontrées sont évidemment l’effet e la maladie plutôt que sa cause organique. La preuve en est que ces altérations arrivent sans névroses , et les névroses sans ces altérations. On peut les considérer comme concomitantes et comme accidentelles. Ainsi , périodicité ou du moins intermittence, chronicité, apyrexie, santé apparente, violence des phénomènes fonctionnels , brièveté de leur durée, absence de lésions organiques, tels sont les caractères généraux des névroses.
Naguère les névroses étaient nombreuses encore; mais, depuis qu’on cultive la médecine organique d’une manière générale , cette classe d’affections a singulièrement perdu de son domaine, et celles des névroses, qu’on regarde encore comme telles, sont beaucoup plus rares.
En effet, depuis qu’on est convaincu qu’une lésion fonctionnelle ne peut exister sans une altération organique , et que les lésions des prétendues propriétés vitales sont des absurdités, on cherche à rattacher l’altération des fonctions aux altérations d’organes, et l’on y est parvenu pour un grand nombre de maladies. Je ne doute nullement qu’on n'y puisse parvenir pour la plupart de celles qui nous restent à découvrir, et le temps n’est peut-être pas loin de nous où les névroses qui existent encore ne seront plus considérées que comme des symptômes.
Pour s’assurer des progrès dus à la médecine organique , il ne faut que jeter les yeux sur la nomenclature des névroses admises par M. le professeur Pinel, il y a dix ans , et l’on verra combien de phénomènes purement .symptomatiques ont été mis au nombre de ces maladies. Les névroses des sens comprennent la dysécée, la paracoiisie j le tintouin^ la surdité^ la herlue , la diplopie, V héméralopie , la nyctalopie , Vamaurose , etc.; or les ouvertures de corps ont prouvé que la plupart d’entre elles n’étaient que le résultat d’altérations locales ou du sens luimenie, et de ses diverses parties constituantes, ou du nerf chargé de transmettre l’impression , ou de la portion du cerveau chargée de le recevoir. 11 ne faut que lire l’excellent ouvrage de M. Itard sur les maladies de l’oreille , pour s’assurer de ce que nous avançons : on y verra de combien d’altérations diverses dépendent les phénomènes fonctionnels dont nous venons de parler; et le seul article Amaurose
de M. Marjoliu, dans le dictionnaire do médecine, suffirait pour prouver ce que nous avançons. Ainsi , pour ce qui concerne les névroses des sens , on doit conclure qu’elles sont bien moins Iréquentes qu’autrefois; qu’il en existe sans doute, mais ipie dans la majorité des cas on peut les rapporter à une lé.sion sensible des parties nécessaires à l’exécution de la sensation ; que ces lésions sont nombreuses et variées , et qu’en conséquence elles réclament un traiieinent qui ne doit pas être toujours le même , cG à quoi on serait conduit si on les considérait toujours comme des névroses , qu’enlîn c’est aux recherches anatomiques , c’est-à-dire à la médecine organique, qu’on doit rapporter ces véritables progrès.
Si des névroses des sens nous passons à l'examen des névroses cérébrales, nous voyions encore qu'un très-granil nombre d’entre elles , considérées comme telles par l’illustre professeur que nous avons cité, ne sont plus regardées aujourd'hui que comme des symptômes d’une multitude d’altérations diverses du cerveau ou tle ses dépendances. Parmi les névroses comateuses nous voyons figurer Vapoplexie; mais qu’est-ce que l’apoplexie dans le sens des anciens auteurs, sinon une perte plus ou moins complète de connaissance , avec diminution ou abolition du sentiment et du mouvement? et à quelles lésions organiques ne doit-on pas rapporter cette léunion de phénomènes ? « Hémorrhagie cérébrale , encéphalite, méningite avec épanchement séreux, ramollissement, productions accidentelles » de toute espèce parvenues à leur dernier terme , maladie du cœur même , etc. , ne donnent-ils pas lieu aux symptômes de l’apoplexie, et dès lors peut-on conserver une même dénomination pour tant d’objets divers ? Et à quoi devons-nous ces lumières , sinon à la médecine organique.
Les ouvertures de corps n’ont pas encore dévoilé quelle était la lésion qui donnait lieu à la catalepsie, et jusqu’à nouvel ordre il faudra la considérer comme une névrose j mais tout ne porte-t-il pas à espérer qu’on en découvrira la cau.se organique ?
Nous devons malheureusement dire la même chose de l’épilepsie , malgré les louables travaux entrepris par quelques jeunes médecins.
Mais un genre de névroses dans lesquelles la médecine organique a exercé la plus heureuse influence, c’est sans contredit celles de la locomotion. Les convulsions et la paralysie sont les exemples les plus frappants des progrès dont nous parlons. Ce que nous avons dit précédemment à ce sujet nous dispense d’entrer dans de nouveaux détails . et doit nous faire conclure que s'il reste encore des convulsions et des paralysies nerveuses j elles sont sans doute bien rares, comparées à ce qu’elles étaient alors. A quoi doit-on cet heureux changement sinon à la culture de la médecine organique ? Beaucoup de névroses de la voix, des organes de la digestion, de la respiration, et principalement Yasthme des vieillards, de la circulation, etc., ont singulièrement diminué de fréquence , et ont été rattachées à des lésions organiques; et comme le traitement de ces maladies ne saurait êti-e le même, on ne peut contester que la médecine n’ait fait des progrès importants depuis cette époque , même sous le rapport de la thérapeutique. Ainsi, nous avons démontré dans notre article Gauvamsme du Dictionnaire de médecine , que les expériences de llallé et Mauduyt sur cinquante-un qjaralytiques , quoique faites avec beaucoup d’exactitude, péchaient par la base, puisqu’il auraitfallu déterminer quelle était la maladie du cerveau ou de ses annexes qui produisait ce phénomène fonctionnel.
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Quoi qu’il en soit, M. Georget n’en a pas moins eu raison de chercher à établir une dilTérence entre les névrosés et les autres maladies; car, bien que leur nombre et leur fréquence soient diminués de beaucoup , il en reste toujours d’incontestables et qu on ne saurait confondre avec d’autres malacUes.
D après cela l’on pense bien que nous ne partageons par l’opinion de ceux qui rattachent toutes les névroses aux inflammations, et les confondent ensemble.
Les phénomènes fonctionnels des névroses, que nous avons exposés tout à l’heure, doivent suffire pour faire reconnaître que celles qui méritent véritablement ce nom diffèrent essentiellement des inflammations ; si cela ne suffisait pas, nous renvoyons le lecteur à l’article de M. Georget; et que celles qui ne sont que symptomatiques sont le résultat d’une multitude d’altérations organiques diverses.
Mais à quelle modification d’organe (car d’après nos principes il en faut une ) devrons-nous rapporter les phénomènes véritablement nerveux ? Ici s’ouvre l’immense champ des conjectures : là où nos sens cessent de nous servir de guides, parce qu’ils n’ont plus de prise, nous devons nous abstenir de raisonner, sous peine de nous égarer; cependant il est permis de présumer que la" plupart des phénomènes vraiment nerveux sont dus à des perversions de l’innervation , à l’accumulation de l’agent nerveux dans certains cas, tels que les douleurs, les névralgies, etc. ; à la soustraction de cet agent , comme dans quelques paralsics trèsrares, dans la syncope, l’asphyxie, etc.
Pour cette raison, il sera sans doute toujours très-difficile et peut-être impossible de reconnaître les causes organiques de l’épilepsie, par exemple. Remaiapjez que tous les phénomènes de l’épilepsie peuvent être j)roduits volontairement : nous pouvons contracter violemment et relâcher alternativement nos membres; dans ces cas, cpie doit-il se passer dans la portion du cerveau qui préside aux mouvements? Précisément la même modification organique : car produire une contraction volontairement ou involontairement, c’est toujours produire cette contraction; il ne faut dans l’un et l’autre cas (jue la même modification organique. Remarquez de plus que la contraction épilepti(jue est passagère, qu’après elle il ne reste plus rien, pas plus qu’après la contraction volontaire; et concluez que, dans un cas comme dans l’autre, la modification organique est fugace, passagèi-e, semblable, ou du moins analogue et dans la maladie et dans la santé, et par conséquent insaisissable après la mort.
Voilà donc déjà trois groupes de maladies qui ne sont pas de la même nature. Nous pourrions y joindre tout de suite les maladies intermittentes, les altérations «les fluides, telles que l’anémie, la polyæmie ou pléthore, à laquelle M. le professeur Andral donne aussi le nom d' hj/pércmie ; la congestion générale ou locale, le scorbut, et sans doute des altérations analogues encore inconnues aujourd’hui dans les autres fluides de l’organisme; nous aurons occasion d’y revenir plus tard. Nous nous bornerons à ces considérations succinctes sur les différences générales des maladies; mais nous ne saurions cependant les terminer sans jeter un coup d’œil sur les principales lésions de tissus auxquelles nos organes sont exposés.
Des pri ncipales altérations morbides des organes.
Dans un temps qui n’est pas bien éloigné de nous, on ne donnait le nom de maladies organiques, lé-
sions ou alléralions organiques, qu’à des affections qui dXléraient profondément le tissu des organes ou donnaient naissance à des productions nouvelles insolites dans la partie où elles se présentaient, soit que ces productions eussent des analogues dans les tissus sains, soit qu’elles n’en eussent pas. Rien n’était par conséquent plus vague que cette dénomination, et cela devait être, puisque les connaissances qu’on possédait en anatomie pathologique étaient elles-mêmes peu étendues, peu positives.
Aujourd’hui les recherches cadavériques ont prouvé que la plupart des maladies laissaient après elles, dans nos organes, des traces plus ou moins profondes. Un raisonnement sévère a prouvé que les maladies après lesquelles on ne rencontrait aucune trace sensible n’en devaient pas moins dépendre d’une lésion de nos organes ou de leurs principes constituants, de manière qu’il est impossible maintenant de conserver cette distinction des maladies en orgaganiques et anorganiques. Tout est organique dans l’homme, nous ne saurions trop le répéter. D’après ces principes, considérons les traces les plus légères d’inflammation, par exemple, comme des altérations organiques.
Rcdisons-le,il ne saurait y avoir de lésions vitales propres à la vie, parce que la vie n’est rien par ellemême ; elle n’est qu’un effet de l’arrangement molécul aire, de la disposition organique; or, si la vie n’est pas un être à part, si elle n’est qu’un effet, elle ne peut offrir de dérangements par elle-même, indépendamment des organes qui lui donnent lieu. Cela est tellement vrai que, dans l’état de santé même , il ne peut arriver la moindre modification fonctionnelle sans qu’il n’y ait en même temps une modification organique correspondante. Augmentation, diminution, perversion , abolition de fonctions , rieu ne peut arriver sans le concours des organes: ainsi tous ces cfiangements sont des phénomènes organiques. Nous ne saurions partager l’opinion des médecins qui admettent des lésions vitales, sur la simple raison qu’ils ne connaissent pas les lésions organiques qui donnent lieu à certains phénomènes; ainsi, de ce qu’ils ne connaissent nullement la différence qui existe entre un individu qui dort et un individu <jui veille, ils se croient autorisés à admettre des lésions vitales. Ils prétendent qu’entre ces deux états il y a presque autant de différence qu’entre la vie et la mort. Nous ne pouvons laisser passer une semblable proposition. Dans le sommeil, il n’y a de suspension que dans l’action des sens extérieurs; mais la digestion, la respiration, la circulation , la calorification, les exhalations, les absorptions , la nutrition , s’exercent encore parfaitement; la sensibilité, la contractilité et l’exercice des organes génitaux sont loin d’être suspendus : et l’on compare cet état à la mort ! C’est bien se contenter des plus gi’ossières apparences. Quoi qu’il en soit, il y a même dans cet état une modification organique , et de ce qu’on ne la connaît pas, on n’est point autorisé à regarder l’effet fonctionnel comme une lésion vitale.
Ainsi tout étant organique dans l’homme, on ne saurait conserver la distinction de lésions vitales et de lésions organiques : pour les premières, on doit simplement les classer dans les lésions encore inconnues. Tous les jours en voient diminuer le nombre, ainsi que nous l’avons vu dans le paragraphe précédent.
Celles que nos moyens d’investigation nous ont fait reconnaître et nous font encore reconnaître journellement sont extrêmement nombreuses , et tellement qu’elles ont exigé une classification parti-
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ciiliôrt’. Cotte classification présente «le nomlirtnisos (lillionltés ; et les auteurs «pii se sont le plus occupés «I«* cotte matière sont loin «Pètre cPaccortl à cet é^aril. Pour nous, laissant de c«')té ces divisions scolasti(]uos pou importantes à l’art, nous nous bornerons à l’exposition «les laits principaux.
Depuis la publication de cet ouvrage, plusieurs auteurs ont mis au jour des écrits sur l’anatomie patholowiipie ; on consultera avec fruit ceux de MM. Amiral et Lobsleiu, et les belles planches de M. Cruveilbier.
Pour aider la mémoire nous adopterons l’ordre suivant :
1® Lésions traumatiques. Elles forment la plus grande partie du douiaine de la chirurgie, et nous ne devons que les mentionner ici: ce sont les contusions , les plaies, les fractures, les luxations ; nous y mettrons aussi les hernies, bien qu'elles dépendent d’une action spontanée, parce qu’elles ne consistent que dans un simple déplacement.
2® Lésions spontanées., c’csl-à-dire arrivant, dans la très-grande majorité des cas, sous l’influence d’une cause prochaine inappréciable.
A. Altérations du tissu des organes et des fluides de l'organisme , Augmentation et diminution de volume , hypertrophie et atrophie; dilatation et rétrécissement de tous les conduits; perversion de nutrition, ramollissement et endurcissement des tissus; rupture des vaisseaux et des organes ; inflammation des tissus ; diverses formes de l’inflammation ci-dessus exposées, résolution, suppuration, pus, ulcérations, jusques et y compris la mort des parties ; anémie, polyæmie, congestion dans divers organes, altération du sang; sans doute augmentation, diminution et altération de la lymphe; augmentation, diminution, perversion de l’agent nerveux, et ainsi de suite de l’altération de tous les fluides de l’économie animale (l),
B. Productions accidentelles. On les a distinguées en productions anorganiques et en productions organisées : accumulation de sérosité dans les cavités ou dans l’interstice des parenchymes; accumulation de graisse, d’air; dépôts de matières coloi'antes; concrétions albumineuses; dépôts calcaires, calculs , etc.
a. Tissus accidentels qui ont leurs analogues dans l’organisme. Tissus cutané, séreux, muqueux , ligamenteux, cartilagineux, osseux, vasculaire , cellulaire, corné.
b. Productions accidentelles hétérologues. Tubercules, mélanose, cancer ou squirrhe, encéphaloïde, cirrhose, sclérose, loupes, mélicéris, athérôme, etc.
c. Corps étrangers animés y entozoaires y animaux parasites (2).
Nous allons donner une idée sommaire de ces principales altérations organiques que nous venons de citer , parce que sans cette connaissance préliminaire il est impossible de comprendre les détails dans lesquels nous entrerons bientôt en parlant des phénomènes morbides présentés par chaque organe en particulier.
Les divers organes de l’économie peuvent avoir ,
(Ij l'our faire un ensemble régulier, on pourrait donner à ces altérations, au fur et à mesure qu’on les découvrirait , les noms suivants dérivés du grec : anémie , polyæmie, racoemie , alympbie, polylymphie , caeolymphie , aneurie, polyneurie, caconeurie , etc. ; mais dans ce moment les altérations des fluides ne sont pas assez connues pour qu il soit nécessaire d introduire ces mots insolites dans la pathologie.
(2) M. Andral divise 1 histoire des altérations du corps humain en cinq sections : 1» lésions de circulation , augmentation et diminution de la quantité du sang; 2o lésions de nutrition, altération de l’arrangement des molécules, de leur nombre, de leur consistance, de
(buis l’élîit s;iin, un ccrliiin développement néco.s- .siire à l’exercice de leurs fonctions; si ce dévebq)peinent n’est pas suffisant, ce que l’on apprécie facilement lorsqu’on connaît le volume naturel de rorgane, et en comparant cet organe «i la stature de l’individu et au volume des autres organes, et aussi parce que cet organe ne peut remplir ou remplit avec peine la fonction qui lui est confiée, c’est Vatrophic. Les organes diminuent de volume, et par les jiertes qu’ils éprouvent, et par le défaut de réparation. Cette dernière cause est la plus fréquente, et c’est elle qui a donné son nom à la maladie qui nous occupe. Cette atrophie, celte diminution de nutrition peut avoir lieu de plusieurs manières; l’organe étant condamné au repos par une cause quelconque, les fluides cessent «l’être appelés vers lui, et la diminution de volume doit nécessairement avoir lieu. Lorsque par une cause quelconque le sang artériel cesse d’arriver dans un membre ou un viscère, ces parties s’atrophient. Lorsfju’une portion du cerveau a été détruite par une cause, quelle qu’elle soit, l’innervation n’ayant plus lieu , l’action de l’organe est suspendue , la nutrition cesse, et l’atrophie en résulte. C’est ce que j'ai fréquemment observé chez les idiots qui présentaient une atropine congéniale des membres: chez eux la portion opposée du cerveau présente toujours une destruction sensible. Ainsi l’inaction de l'organe est la première cause de l’atrophie; le défaut «l’innervation et de circulation est lui-même la raison la plus oi’dinaire de cette inaction. L’organe peut trouver la cause de son inaction dans l’altération même de son parenchyme: c’est ce que l’on observe à la suite des inflammations, qui ont souvent pour effet , à la suite d’une suppuration résorbée , ou même d’une résolution imparfaite, de rapprocher les molécules organiques , de les appli-
3 lier les unes contre les autres , «le les rendre plus enses et pour ainsi «dire adhérentes les unes aux autres : dans cet état l’organe cesse son action et diminue de volume; mais si l'inflammation est, dans ce cas , la cause de l’atrophie , ce n’est pas une raison de croire qu’il en soit toujours ainsi. Les exemples que nous venons de citer le prouvent évidemment. Une compression continuelle exercée sur un viscère empêche son développement, son action, et détermine à la longue sa diminution de volume ; c’est ce qu’on observe pour le poumon à la suite des épanchements séreux, etc.
Lorsqu’un organe dépasse son volume physiologique au point qu’il ne peut plus exécuter la fonction qui lui est confiée, on «lit «{ue cet organe est hypertrophié. Cette altération est l’inverse de la précédente sous tous les rapports. Ainsi elle suppose nécessairement une augmentation d’action dans l’organe qu’elle affecte. Cette augmentation d’action peut être simplement physiologique , produite par la volonté, ou bien être nécessitée par quelque obstacle apporté à l’exercice de l’organe. Cette dernière cause, signalée par Corvisart, se rencontre surtout dans l’hypertrophie du cœur; il existe presque constamment dans ce cas un obstacle au libre
leur nature , etc. ; 3“ lésions de secrétion , altération de la quantité des matières secrétées, de leur situation, de leurs qualités; 4o lésions du sang , altcratioiis de ses qualités physiques , chimiques , physiologiques; 5® enfin , lésions de 1 innervation , subdivisées en primitives et en consecutives. 11 examine ensuite dans cet ordre les altérations des divers systèmes et appareils de l’organisme. Cet ordre nous paraît renfermer d une maniéré fort claire toutes les lésions dites organiques; mais il est beaucoup de ces lésions , telles par exemple que les monstruosités, dont on ne doit pas s’occuper dans un ouvrage de la nature de celui-ci.
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cours (Kl sang' dans les vaisseaux ou à son passage dans les diverses cavités du cœur. L’augmentation d’exercice d un organe détermine l’appel des fluides, et par suite l’accroissement de volume, l’hypertrophie. Il pourrait se faire cependant que l’hypertrophie dépendit simplement d’une disposition native. Ainsi l’on sait que des individus naissent avec des épaulés larges, avec des muscles gastrocnémiens développés; mais il est rare que cette espece d’hypertrophie congénitale aille jusqu’à gêner, intervertir, suspendre l’exercice (les organes. M. Andral fait aussi dépendre l’hypertrophie des organes ou dequelcju’un de leurs éléments, l", d’une augmentation de la force assimilatrice ; 2“, de la diminution de la force desassimilatrice : mais ce ne sont là que des hypothèses, ainsi qu’il l’avoue luimême.
La plupart de nos conduits même de nos réservoirs sont susceptibles (\c dilatation. Cette dilatation reconnaît aussi pour cause un obstacle au libre cours des fluides qui circulent dans ces conduits ou qui doiventêtre expnlsésdes réservoirsoù ils séjournent. Il est à remarquer que presque toujours, dans les cas de dilatai ion , d’anévrysme des conduits ou des vésicules, leurs parois sont augmentéesd’épaisseur. Pour juger de la dilatation de ces organes, il faut connaître leur volume dans l’état sain, et le volume relatif de l’individu et des autres organes. Le cœur, les artères et les veines, les bronches, les cellules jmlmonaircs, l’œsophage, l’estomac, les intestins, les conduits lacrymaux, salivaires, biliaires et la vésicule du fiel, les conduits pancréatiques, les uretères, la vessie , l’urètre, les vésicules spermatiques et leurs canaux déférents, etc., ont été trouvés dilatés et très-souvent en même temps augmentés d’épaisseur.
L’état opposé, c'est-à-dire Y oblitération des conduits, s’oDserve fréquemment. Cette oblitération est complète et incomplète. Elle a pour cause , ou l’altération des parois de ces conduits , ou leur compression. Assez généralement, lorsqu’un conduit est oblitéré dans un point, il est dilaté immédiatement au-dessus de l’obstacle, et il n’est pas rare d’observer les deux altérations à la fois; l’ossification des parois artérielles, résultat des progrès de l’âge, est la cause organique la plus ordinaire de l’oblitération plus ou moins prononcée des artères. L’épaississement des membranes qui tapissent les conduits excréteurs rétrécit et oblitère plus ou moins complètement l’aire de ces conduits ; les uns et les autres peuvent être comprimés par des corps développés dans leurs parois ou dans leur voisinage , etc.
La nutrition des organes peut cesser d'être régulière, soit que cette anomalie résulte de l’inflammation. soit qu’elle dépende d’une cause inappréciée, inconnue, telle que l’infiltration de quelque fluide dans le. parenchyme même de l’organe , ou toute «autre. Le tissu des viscères perd sa con.sistance naturelle avec ou sans changement de couleur, de forme, de volume, etc. Ces divers états sont facilement appréciés par ceux qui se livrent avec quel- (fue suite aux travaux d'anatomie pothologique. La comparaison de l’état morbide avec l’état sain les fait reconnaître avec facilité. Souvent ces changements de consistance sont bornés , circonscrits; il est alors facile de les distinguer en comparant la portion malade avec les parties saines. Le cerveau , le foie, et en général les organes parenchymateux , sont exposés à ces altérations, dont les autres organes et les os eux-mêmes ne sont p<as exempts.
L’état opposé au ramollissement, c’est-à-dire l’j'n-
duration, l’augmentation de consistance sans autre changement dans la composition des organes, se rencontre aussi fréquemment. Cette augmentation de consistance est facile à reconnaître pour qui connaît leur état normal ; les tissus ou les parenchvmes offrent alors plus de résistance à la pression ; ils se déchirent plus difficilement, résistent avec un certain bruit à l’action de l’instrument tranchant, etc. Les parties indurées varient, comme les parties ramollies , de forme, de couleur, de volume, etc. L’induration est plus ou moins étendue, elle envahit la totalité d’un organe ou simplement une fraction de cet organe.
Lorsqu’un organe contractile a été ulcéré ou simlement altéré dans sa structure par un travail moride quelconque , et qu’il vient à se contracter vivement, il ne peut se rompre, se déchirer. Cet accident peut même arriver sans altération préalable de tissu, ainsi que nous l’avons vu pour le cœur. Un vaisseau dont les parois sont ossifiées ou affectées d’une lésion primitive quelconque peut se rompre. Ces accidents graves sont en général faciles à reconnaître ; cependant si le vaisseau rompu est d’un petit volume et profondément situé dans le tissu même d’un organe , il est quelquefois impossible de le découvrir; l’épanchement de sang est la seule présomption que l’on puisse avoir de l’existence de celte altération , et nous avons vu que ce signe ne suffisait pas pour établir cette existence d’une manière incontestable.
Nous passerons sous silence les phénomènes organiques produits habituellement par le travail inflammatoire , pour ne pas tomber dans des répétitions superflues.
L'anémie d’un organe, ou l’absence de sang dans cet organe, est déterminée par deux causes : la première , la plus évidente, la plus efficace, est sans contredit une perte considérable de sang, naturelle, accidentelle ou provoquée par l’art; la seconde est le défaut de réparation , l’abstinence des aliments et l’usage exclusif de l’eau. Les signes organiques de l'anémie sont la pâleur, la décoloration des organes et des tissus, l’alTaissement des vaisseaux, lesquels ne contiennent plus ou du moins que très-peu de sang ; en les comprimant on a beaucoup da peine à provoquer l’issue d’une très-faible quantité de ce fluide.
Dans la pléthore , la polyæmie, au contraire , ces mêmes organes sont rouges, colorés; lorsqu’on les coupe, on voit sourdre, par les orifices béants des vaisseaux, une multitude de gouttelettes de sang. Les vaisseaux d’un certain calibre sont dilatés, développés , remplis de sang. Cette pléthore peut être portée à un haut degré, être arrivée plus ou moins rapidement : c’est la congestion, le coup de sang , etc.
Mais, ainsi que nous l’avons dit souvent, le sang ne pêche pas seulement par excès et par défaut ; il est aussi altéré dans sa nature. Les causes , les phénomènes fonctionnels et organiques du scorbut, l’aspect du sang dans cette maladie , comme dans une foule d’autres, bien différent de celui du sang dans l’état physiologique, étaient bien suffisants pour nous faire reconnaître son altération; mais les expériences (pie M. Leuret a faites à Charenton, sur les chevaux, ne permettent pas de révoquer en doute l’altération de ce fluide dans plusieurs affections, et par l’insertion de divers principes vénéneux et vireux. L’insertion du virus charbonneux a déterminé les accidents du charbon. L’insertion d’un liquide putréfié détermine entre autres symptômes la chassie des paupières, l’injection, l’infiltration jaune de la conjonctive; et à l’ouverture du
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
railnvre, le cœur, les poumons, le foie, la raie, le canal di{;eslif, et ([unlquefois même les nerfs piieumo-ffaslriques, sont remplis (recchymoscs. Le san{T contenu dans les troncs veineux et les cavités droites du cœur est noirâtre, reste liquide, ou s’il se coajjule il ne se présente jamais sous la forme d’un corps d’une certaine densité; il est caillebotté et sans cohésion. Ce résultat est basé sur les expériences que M, Dupuy a faites depuis vin{jt ans, et que M. Leuret a répétées avec lui. Une matière putride donne donc lieu à des altérations constant(\s, et ces altérations sont en tout semblables à celles qui existent dans le charbon inoculé; elles sié{jent toutes dans le système sano^uin. Le charbon spontané présente les mêmes phénomènes cadavériques.
Les expériences de 31. Leuret lui ont appris que le sang tiré de la veine d’un animal charbonneux , donne au bout de deux heures des signes chimiques de putréfaction; il produit un précipité blanc floconneux dans de l’eau de chaux, et laisse dégager de l’acide carbonique, tandis que le sang fourni par un animal sain ne donne lieu aux mêmes phénomènes que trente-six heures après qu’il a été tiré de la veine.
Le contact du sang d’un animal charbonneux avec les parties mises à nu d'un cheval sain a produit des signes de charbon au bout d’une heure, et l’animal est mort au quatrième jour, avec toutes ces altérations de l’aflection charbonneuse. La transfusion du sang d’un cheval atteint du charbon , dans la veine jugulaire d’un cheval sain, a fait succomber celui-ci au bout de sept jours avec les mêmes phénomènes. Ce médecin a obtenu les mêmes résultats avec des portions d’organes imprégnées de sang, du poumon par exemple.
Le sang d’un animal sain, introduit dans les voies circulatoires d’un autre animal , ne détermine aucun accident; celui d’un autre animal vivant ou mort charbonneux est un poison spécifique pour les autres chevaux. Ces preuves directes doivent nous confirmer dans cette opinion , que le sang est susceptible d’être altéré dans sa composition.
M. Breschet a vu des tubercules véritables dans un caillot de sang renfermé dans une des oreillettes du cœur; 31. Guersent a rencontré de la véritable suppuration dans un caillot semblable, et un autre médecin croit avoir trouvé une masse d’encéphaloïde dans une concrétion sanguine contenue dans la veine-cave.
D’après ces considérations, n’est-il pas vraisemblable que dans le typhus , la peste , la fièvre jaune, la pustule maligne, et dans une multitude de phlegmasies avec spécificité, il existe une altération pareille? L’injection dans le sang d’un grand nombre de substances vénéneuses, toxiques, etc., ayant déterminé toujours des altérations identiques dans le sang et dans les organes, vient encore apporter un nouvel appui à ces considérations. Espérons que par des recherches ultérieures toutes les altérations des fluides pourront être appréciées avec rigueur, et, en nous convaincant qu’il ne peut pas n’exister qu’une seule médication, nous conduiront à une thérapeutique rationnelle, et partant plus souvent eflicace.
Les altérations des autres fluides ne sont pas .à beaucoup près aussi connues que celles du sang • nous sommes borné à dire qu’elles sont probables’. Les scrofules ne seraient-elles que la pléthore Ivmphatique. ne seraient-elles que l’inflammation des
vaisseaux blancs? l’une de ces altérations ne seraitelle que l’cflet de l’autre?
Nous avons parlé naguère de l’accumulation de sérosité dans les diverses cavités splanchnirjues , dans le tissu cellulaire et la parenchyme des organes ; nous n’y reviendrons pas.
Quant à l’accumulation de la graisse, on l’observe fréquemment, mais il est difficile de déterminer le degré où elle cesse d’être un état physiologique. Elle gêne plus ou moins le jeu des organes, et peut aller jusqu’à le suspendre. Ses effets varient beaucoup, suivant le lieu qu’elle occupe. Il est rare que cette accumulation graisseuse soit générale : chez les uns, c’est dans le tissu cellulaire sous-cutané qu’elle prédomine, et chez eux c’est à la face, à la
Eoitrine ou à l’abdomen , quelquefois aux memranes ; chez les autres, ce sont les viscères intérieurs qui sont enveloppés de graisse ou transformés presque en entier en cette substance (l); tel est le cœur chez quelques individus , le foie chez d’autres; les médiastins, l’épiploon, peuvent aussi en contenir des quantités considérables. L’accumulation de la graisse a reçu différents noms, suivant les lieux qu’elle occupe : on l’appelle polysarcie lorsqu’elle est extérieure et presque générale ; physconie lorsqu’elle occupe l’abdomen, etc.
L’air s’infiltre dans nos tissus, mais rarement. Le tissu extra-vésiculaire du poumon le reçoit dans quelques maladies accompagnées de grands efforts res-
{liratoires. Il se loge dans le tissu cellulaire des mem- )res , du thorax, etc., dans les plaies pénétrantes du poumon. Enfin, je l’ai vu plusieurs fois se développer spontanément sans ces causes et sans gangrène préalable. Il est vraisemblable que dans ce dernier cas, ainsi que dans les cas de gangrène et de putréfaction, cette infiltration gazeuse n’est pas de l’air proprement dit, mais le résultat d’une exhalation morbide. I^us savons déjà que les caractères de cette altération sont la tension, la rénitence de la partie, son éclat, sa pâleur, et surtout le bruit de crépitation.
Les dépôts de matières colorantes sur le corps muqueux caractérisant la plupart des taches de la peau, sur les membranes muqueuses, etc., doivent y>eu nous occuper, vu leur innocuité. Nous devons aussi renvoyer les concrétions albumineuses aux altérations produites directement par l’inflammation. Les concrétions fibrineuses qu’on trouve souvent dans le sang contenu dans les gros vaisseaux et dans les cavités du cœur, méritent peu d’attention dans l’état actuel de la science ; mais il n’en est pas de même des dépôts calcaires et des calculs.
On rencontre souvent dans le tissu des organes , dans le poumon, dans les abcès , dans les corps fibreux de l’utérus , dans le foie , dans les articulations, dans le cerveau, sur les membranes etc., etc. des dépôts d’un aspect irrégulier qu’on doit distinguer d’une véritable ossification morbide dont nous allons parler bientôt. Ces espèces de jjétrifications sont dures, sèches, friables, irrégulières, anguleuses, opaques, grises. Ces pierres ossiformes adhèrent aux organes, sont incrustées dans leurs tissus. Au leste, la forme, la consistance et la couleur de ces productions accidentelles varient beaucoup, et s’éloignent plus ou moins des os naturels, .l’ai eu occasion de trouver dans le foie d’une femme morte d’une hypertrophie du cœur un kyste osseux de la grosseur du poing; ce kyste était une hydatide ossifiée, J en ai acquis la certitude en le sciant. L’in-
( I) M. An, Irai n’aampt paa une vcrital, la tranaformatîon graisse, n.a„ Inen I arrumulslion insolite ,Ie la giaisse dans le tiss,. d'un
gane, et la disparition snceessive, l’atropliie de ce dernier tissu : c pst Tjn rcmplorrment rt non une metamorphosr.
DIAGNOSTIC SPÉCIAL
léi'icur était rempli par des hydaticles membraneuses, contenant un fluide gélatineux, transparent, verdâtre. Ainsi nous rangeons dans cette section toutes les productions ossiformes véritablement morbides et qui s’éloignent de l’ossification naturelle. L’ossification pour ainsi dire physiologique d’un organe, telle que celle des parois des vaisseaux, des cartilages du larynx et autres, diffère essentiellement de celle-ci et sera traitée en parlant des tissus analogues. On doit considérer l’exostose comme une espèce d’ossification morbide.
Des corps solides, plus ou moins durs ou volumineux , de couleurs et de figures variables , anorganiques, se forment aussi dans les humeurs contenues dans les réservoirs, les conduits de l’économie animale , et sont connus sous le nom de calculs.
Ceux que l’on trouve dans la vésicule et dans les conduits biliaires sont sans contredit les plus fréquents. Leur nombre est quelquefois infini, et souvent il n’en existe qu’un. La couleur de ces calculs est très-variable : ils sont bruns, noirs, fauves, jaunes, blanchâtres; leur surface est lisse, polie, resplendissante , aplatie , ou bien ronde, bosselée , irrégulière, etc. ; leur volume est celui d’un œuf de poule ou d'un grain de millet; ils sont striés, rayonnés, lamclleux, recouverts d’une écorce, formés de couches concentriques. La cholestérine , la matière jaune de la bile et quelquefois un peu de picromel les constituent dans l'homme. Ces calculs se forment d’une manière insensible , sans inflammation préalable, et n’occasionnent des accidents que lorsqu’ils empêchent l’écoulement de la bile dans le duodénum. Bien des gens meurent sans en avoir éprouvé le moindre inconvénient.
Après les calculs biliaires, ceux qui affectent l’homme le plus fréquemment sont les calculs urinaires. Ils se trouvent dans tout le trajet des voies urinaires , depuis les reins jusqu’au prépuce inclusivement , et aussi dans les conduits urinaires accidentels. Les calculs des reins revêtent la forme des parties où ils séjournent ; ils sont arborisés eomme le corail. Ils offrent les mêmes variétés de formes , d’agrégation, de couleurs, de consistance, de nombre qi’ie les précédents; cependant, dans le plus grand nombre des cas, le calcul est uiiiquc, jamais on n’en compte un aussi grand nombre que dans la vésicule, et quelquefois ils atteignent le volume d’une tête de fœtus à terme, et peuvent peser jusqu’à six livres (l). Ou a remarqué que leur centre était constamment forme par un noyau, tel qu un corps étranger, un giavier, un caillot de sang, du mucus, du pus, etc. Ils peuvent être composés de quelques-uns des principes suivants : d acide uri- <ue, d’oxyde cystique, de phosphate de chaux, d’urate d’ammoniaque, de phosphate ammoniacomagnésien, d’oxalate de chaux, de silice, de carbonate de chaux, d’oxyde xanthicpie , de matières fibrineuses, do mucus, de phosphate de fer, de magnésie, de carbonate de magnésie, d’urate de soude. Tous ces principes ne se rencontrent pas avec la même fréquence. La silice, l’oxyde cystique, l’oxyde xanthique, la fibrine sont les substances les plus rares dans les calculs.
On trouve peu souvent des calculs dans les intestins de l’homme ; mais ou en trouve quelquefois dans les follicules muqueux, dans les voies lacrymales, les amigdales, la prostate, les glandes salivaires et le pancréas: ce sont en général des dépôts de phosphate de chaux mêlé à du mucus animal.
Le tissu cutané se produit quelquefois accidentcl-
(I) Béclard , Anat. génér., page 70(i.
ET DIFFÉRENTIEL
lement. Ce tissu n’est pas parfaitement identique à la peau dans l’état .sain, mais il est au moins fort analogue à cette membrane. Après une perte de substance sur un endroit superficiel, on ne tarde pas à apercevoir l’organisation d’une nouvelle peau ipii présente beaucoup d’analogie avec la peau saine. Il se forme d’abord une couche plastique semblable à celles des fausses membranes ; elle s’organise bientôt, se couvre de granulations rouges. Cette surface membraneuse est cellulaire, va.sculaire, très-contractile, sensible, absorbante, sécrète du pus, s’ulcère avec facilité, et se reproduit promptement ; elle diminue de jour en jour d’étendue; la sécrétion du pus décroît proportionnellement, cesse complètement, et l’on aperçoit la formation d’une pellicule tégumentaire, qui, mince, rouge d’abord, finit après un certain temps par prendre l’apparence de la peau. On y trouve toutes les couches des téguments, l’épiderme, le corps muqueux, le derme.
Les membranes muqueuses exposées à l’influence des agents extérieurs finissent par revêtir les caractères de la peau. C’est ainsi que j’ai vu chez des femmes avancées en âge, affectées depuis long-temps de prolapsus du vagin, de l’utérus ou du rectum, les membranes muqueuses, qui couvraient ces organes, blanches, consistantes, polies, couvertes d’un véritable épiderme, enfin offrant la plus grande ressemblance avec la peau.
Lorsqu’il se forme un abcès intérieur et que le pus rassemblé dans le foyer y séjourne pendant un certain temps, les parois de ce foyer se couvrent d’une membrane rouge , mollasse, pré.sentant toute la texture d’une membrane muqueuse accidentelle. Les trajets fistuleux sont revêtus d’une membrane de la même nature, et dans celle-ci on aperçoit distinctement vers l’orifice extérieur, à une distance plus ou moins considérable, un épiderme qui se continue avec celui de la peau. Cependant M. Gendrin a nié récemment cette identité , admise par J. Hunier, MM. Dupuytren, Bayle, Laennec, Breschef, Villermé et en dernier lieu parM. Andral,qui fait une comparaison exacte des membranes muqueuses naturelles et des membranes accidentelles. Il résulte de cette comparaison que les membranes accidentelles ne diffèrent des autres que par l’absence des follicules muqueux, qu’on ne trouve d’ailleurs pas toujours dans les membranes naturelles, et par l’ab- .sence des villosités.
Il est indubitable qu’il peut naître accidentellement un tissu celluleux . Les adherenc.es qui existent entre les surfaces libres des plèvres ne permettent nullement d’en douter. Ces adhérences, plus ou moins nombreuses et étendues, se font quelquefois au moyen d’un tissu tellement dense, qu’on lui a donné, mais improprement, le nom de ligamenteux. De toutes les transformations, la celluleuse paraît être l’une des plus fréquentes. C’est presque toujours une trame celluleuse qu on rencontre à la place des organes, ou des parties d’orgnne.s qui se sont atrophiés, qui ont disparu, qui ont été absorbés par une cause quelconque, physiologique ou pathologique. J’ignore si , hors les cas de fausse.s arliciilat’ions, le véritable tissu ligamenteux destiné à consolider les articulations peut être produit accidentellement ; mais rien n’est plus commun que les productions fibreuses accidentelles. On trouve ce tissu sous forme de tumeurs, de kystes, de membranes, de faisceaux, etc. ; et ces formes sont tellement variées, souvent dans le même cas, qu’il e.st impos.sible de les décrire à priori, d’en donner des caractères exacts.
Les productions véritablement corfi/oÿé/icMses s’ob-
diagnostic spécial et différentiel.
torveuf fréquemment. Il n’est peut-être pas de médecin qui n’.ail souvent vu la surface de la rate couverte (Vun tissu d’un blanc mat, nacré, resplendissant, élastique, repoussant l instrument qu’on y insère, enfin présentant la plus {;:raiule ressemblance avec les cartilages des articulations. J’ai vu des cartilagiuations semblables sur la plèvre. Il est vraisemblable que dans ee cas' il y a eu d’abord exsudation de fausse membrane rdji ineuse et albumineuse, laquelle a contracté des adhérences avec la plèvre, et a fini par s’organiser en cartilage. J’ai souvent vu des points osseux dans ces membranes cartilagineuses, et même je les ai vues entièrement converties en plaques osseuses,' de sorte que je suis porté à croire que la cartilagination dans ce cas n’est que le premier degré de l’ossification, exactement comme dans l’ordre physiologique. Il est fort douteux que la formation en cartilage ait lieu par une véritable transmutation j il est plus probable que la membrane séreuse ou autre reste intacte, et que c’est une pseudomembrane qui revêt les qualités de cartilage et d’os. M, Amiral pense que le cartilage se développe dans le tissu cellulaire qui unit la membrane séreuse avec les parois des cavités ou avec les parenchymes organiques. Mais j’ai pu dans quelques circonstances reconnaître que la plèvre était saine au-dessous d’une plaque osseuse que j'étais parvenu à enlever. Les productions cartilagineuses peuvent se montrer partout où se trouve le tissu cellulaire j on a cependant remarqué qu’il était rare d’en rencontrer sous le tissu cellulaire sous-muqueux.
Rienu’estplus fréquent peut-être que l’ossification des organes, et cela par les seuls progrès de l’âge • et la plus commune de toutes est celle qui s’effectué dans les parois des vaisseaux. La matière calcaire s y déposé graduellement, forme des plaques plus ou moins épaisses, plus ou moins étendues,* la surlace libre est quelquefois lisse, resplendissante, d autres fois rugueuse : on enlève ces os en forme de lames, en forme d’ongles ou de demi-cerceaux • leurs fibres paraissent circulaires dans certains cas’ et dans d’autres inextricables. Les valvules aortiques, auriculo-ventriculaires , etc. , sont très communément le siège de semblables ossifications : les tissus cellulaire, cartilagineux et fibreux paraissent en general les plus propres à s’ossifier. Les tumeurs noreuses de l’utérus et des ovaires contiennent souvent des concrétions osseuses considérables : on en trouve dans la dure-mère, dans les membranes rachidiennes, etc. J’ai cependant rencontré des os du vouime dun pois, inégaux, rugueux à leur surface , dans le parenchyme même du cerveau, et complèentoures de substance cérébrale. La ressemblance de 1 ossification morbide avec l’ossification physiologique est toujours plus ou moins imparfaite. Les espece.s d’os sont ordinairement dépourvus de périoste, de membranes synoviales, etc. On en a cepemiant quelquefois rencontré qui présentaient tous les caractères d’os véritables.
Les actes primitifs de l’organisme nous étant enicrement dérobés, chercher la cause de l’ossifica- Uon et la maniéré dont elle s’opère serait entièrement superflu. Les efforts tentés dans ees derniers ’ Scarpa, Mascagni , Bichat et
nlusou produire des hypothèses
pins ou moin.s ingénieuses. Nous sommes réduits à •supposer que les extrémitésartériellesviennentdé-
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poser la matière osseuse dans le tissu devenu apte à la recevoirj mais que peut nous apprendre une pareille assertion ? Récemment on a avauvé que l’ossilication était le résultat de l’inflammation , de l’irritation. Je crois que cela arrive souvent de la sorte. Je crois qu’à la suite d’un travail inflammatoire <le nouvelles productions accidentelles , des mem-^ brancs peuvent s’ossifier , mais je suis loin de croire (pie cela se passe toujours ainsi , et je ne rei^arderai jamais l’ossification sénile comme le résultat d’une inflammation, à moins qu’on ne considère l’accroissement comme l’effet d’une inflammation. L’ossification sénile est un résultat de la nutrition perveret point celui d’une inflammation. Lorsque l’ossification est le résultat d’une inflammation, nous ne savons pas davantage par quel mécanisme elle s’opère.
On doit regarder , avons-nous dit , les exostoses comme de véritables ossifications morbides , et nous pensons qu’elles résultent d’un travail inflammatoire développé dans le périoste.
Nul doute que le tissu vasculaire ne se produise accidentellement. Lorsque l’inflammation a déposé sur la surface libre d'une membrane une couche fibrineuse et albumineuse, celle-ci perd tous les jours de sa molle.sse,' elle acquiert de la consistance : enfin au bout de quelque temps on distingue des vaisseaux extrêmement ténus qui rampent dans cette nouvelle membrane. Les extrémités des vaisseaux capillaires de la membrane sous-jacente paraissent .s’être alongés par une véritable végétation , et avoir pénétrédansla production pseudo-membraneuse (l). Des expériences directes et bien connues, qu’il serait trop long de citer ici, démontrent de la manière la plus inconte.stablela reproduction du ti.ssu va.sculaire detiuit,^ et la formation de nouveaux organes de circulation. Il est facile de voir des artères et des veines d un calibre considérable sur des tumeurs volumineuses développées sur la surface du corps.
Nous devons placer ici le tissu érectile accidentel fungus hœmaiodes , qui se développe si souvent dans plusieurs parties du corps. On trouve ce tissu dans I épaisseur de la peau et des membranes muqueuses dans le tissu cellulaire, dans les testicules , le poumon , etc. Il se présente sous l’aspect d’une masse plus ou nioins volumineuse, ordinairement bien circon.scrife , séparée par .sa forme, son volume et sa couleur, des parties voisines. Ce tissu se montre .sous la forme de tumeurs bos.sclées, inégales, bleuâtres, parfois légèrement pulsatives, contenues dans une espece d’enveloppe fibreuse, présentant à l’interieur une multitude de cellules inextricables remplies de sang, résultant de l’anastomose d’artères et de veines presque capillaires et prodigieusement nombreuses. Ce tissu est souvent congénital quelquefois accidentel ; il croit ou reste station-^ naire; il peut s’altérer, so rompre, et produire des hémorrhagies graves. Il affecte principalement la peau du vi.sage, les lèvres, le rectum, les orcranes génitaux chez la femme, etc. ; son mode de formation est tout aussi inconnu que le précédent. M Andral range ce tissu parmi les hypertrophies du système capillaire. •'
De.s productions vraiment cornées, avant la plus grande ressemblance avec les ongles de certains oi- .seaux , les griffes des/è/es, etc. , pouvant acquérir le volume du doigt indicateur, se développent chez
et libres uan, un liquide sero-purulent renfermé par exemple .bm, le, env, tes pleurale, ; mn , qui voit que ce, memb aue, a.Il.é.entr, d'a bord ont pu SC dctaclicr ensuite?
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFERENTIEL
les vieillards, principalement sur divers points de leur surface cutanée ; mais cette production accidentelle, plus ciuieuse, plus singulière qu’utile à étudier, doit simplement être mentionnée ici.
L’étude des tubercules mérite une attention bien plus sérieuse. C’est une des productions accidentelles morbides les plus fréquentes et qui occasionnent les plus grands ravages. Il est exact de dire que les tubercules déciment l’espèce humaine , et cette proportion est peut-être encore au-dessous de la vérité. Aussi les médecins modernes se sont-ils occupés de cette production morbide d’une maniéré spéciale. Bayle (l) fit des recherches très-remarquables sur ce sujet J il eut l’avantage d’ouvrir pour ainsi dire la carrière , ce qu’on avait fait avant lui étant trèsimparfait. Laennec poursuivit ces travaux; et Beclard (2) en donna une description abrégée , mais complète. Depuis, un grand nombre d’auteurs ont écrit sur les tubercules. Nous devons distinguer parmi eux M. Leveille neveu, qui, en traitant des tubercules du cerveau , a parlé de ceux qui affectent les autres organes; M. Louis, médecin très-exact dans ses recherches , et d’un mérite remarquable ; enfin M. Andral , qui enrichit tous les jours la science d’observations intéressantes. Nous ne devons pas omettre M. Broussais, qui, en attribuant leur formation à l’irritation et à riullammation , a du moins soutenu avec le talent qui le caractérise une hypothèse ingénieuse; enfin un assez grand nombre de médecins et de vétérinaires ont fait des travaux plus ou moins importants sur ce sujet ; MM. Dupuy, Lombard , Flourens , etc. , doivent être cités parmi ces observateurs. M. Tonnellé publie en ce moment des observations sur le meme sujet dans le journal hebdomadaire. Tous ces auteurs sont loin detie d’accord sur les divers points de 1 histoire des tubercules. Sans entrer dans des discussions qui toujours entraînent trop loin , surtout dans un ouvrage élémentaire, nous nous bornerons à donnci les traits principaux qui distinguent les tuberculcs*
La production accidentelle connue sous le nom de tubercule présente un aspect different s^uivant l’époque à laquelle on l’examine, selon son âge , si l’on peut s’exprimer ainsi. Laennec, Beclard et M. Louis pensent que les granulations de Bayle ne sont que le premier degré des tubercules. Ces granulations sont ordinairement du volume dune lete d’épin«^le à celui d’un grain de blé, dures, criant sous le scalpel, semi-transparentes, brillantes, et semi-cartilagineuses; elles garnissent en nombre considérable le sommet du poumon ; elles sont moins abondantes vers la base. Dans le principe , elles paraissent comme rougeâtres et molles ; elles prennent peu à peu la consistance et l’aspect que nous venons de décrire : enfin elles deviennent blanches et opaques vers le centre . ou vers un point quelconque de leur étendue. Elles paraissent d’ailleurs d abord isolées, puis réunies en grappe, etc. Leur siege spécial est le poumon. On rencontre à la surface libre des membranes séreuses des espèces de gianulations, mais elles n’ont avec les véritables granulations qu’une ressemblance grossière. Ce qui a conduit à penser que les granulations n’étaient que le premier degré de l’affection tuberculeuse, c’est que les granulations deviennentblancbes et opaques vers leur centre, et que dès lors on peut les considérer comme se transformant en tubercules.
(1) Journal de med , cliir. rt jiViarm.-, germinal «n XI , tome VI, na"e.3, et iWd., ventôse an XIII, page 427; et germinitl meme année tome X , page 32. Ueniarques sur les tubercules enkystes et non
M. Andral ne partage pas cette opinion, mais les raisons qu’il donne ne me paraissent pas très-claires et très-concluantes; et quoique je me range du parti de Bayle , que M. Andral a adopté , je pense en avoir trouvé un motif plus puissant que ceux sur lesquels il se fonde. Lorsqu’un individu succombe à la phthisie pulmonaire, on trouve des tubercules à tous les degrés de développement. 11 en est de fondus , qui ont laissé des cavités vides; il en est de ramollis; il en est à l’état de crudité; il en est enfin de trèspetits , à peine perceptibles , mais blancs et opaques, et dont la ténuité est telle qu’ils paraissent bien n’avoir jamais eu d’autre forme. Pourquoi donc ne trouve-t-on pas toujours des granulations grises , dures, demi-tran.sparentes ? Pourquoi n’en trouvet-on pas partout où la matière tuberculeuse s’infiltre? Pourquoi les tubercules des ganglions lymphatiques, ceux du mésentère, du cerveau , etc., ne présentent-ils pas toujours à leur premier degré l’aspect des granulations? Nous avons eu occasion de voir un individu mort avec les signes d une phthisie pulmonaire, dont les poumons étaient durs, compactes, criant sous le scalpel, qui avait de la peine à les diviser; un examen attentif ne fit découvrir aucun tubercule , il n’existait que des granulations mais, en quantité innombrable. Je pense que si cette dégénérescence était le premier degré du tubercule, on en rencontrerait chez tous les phthisiques, de même qu’on rencontre des tubercules crus : or l’observation démontre que le contraire a lieu dans un grand nombre de cas. Les granulations de Bayle nous paraissent donc aussi une altération particulière. M. Louis , qui a cependant fait de nombreuses ouvertures de corps , et qui peut etre regardé comme une autorité sous se rapport, dit n’avoir rencontré que deux fois des tubercules sans rail ulations , et cinq fois des granulalmns sans tuerculcs. Il ajoute de plus que sur le même poumon on trouve, en remontant de la base au sommet, d’abord des granulations transparentes; plus haut, des granulations troubles, louches, blanches vers le centre, et plus haut enfin des tubercules véritables à divers degrés de ramollissement. Je ne sais jusqu’à quel point ces faits sont concluants.
Ces granulations finissent par altérer le parenchyme lies organes où elles se développent , se revêtent d’une couche albumineuse membraniforme , et souvent même d’une membrane distincte ^ui tapisse les parois de l’ulcération et qui sécrète du pus.
Quelques auteurs ont avancé que le tubercule commençait toujours par etre un petit kyste, une petite vésicule, remplie d’abord d un fluide sereux, diaphane , qui plus tard devenait opaque, et prenait de la consistance , etc. Mais il parait que ces kystes , très-rares chez l’homme , ne sont qu’une altération concomitante.
Le tubercule proprement dit est toujours opaque. C’est improprement qu’on lui a donné le nom de Ussit accidentel y puisqu’il ne présenté ni fibre, ni lame , ni vaisseaux , ni rien qui ressemble a une texture quelconque ( M. Andral ). Des corpuscules arrondis , oblongs, du volume d’un grain de millet, mais pouvant acquérir le volume du poing dans certains organes; d’une substance d’un blanc sale , opaque, jaunâtre, grisâtre, ordinairement friable , mais plus ou moins "consistante suivant l’époque où on l’examine, entourée ou non d’un kyste, quelquefois
enkystés, et Recherclies sur lu plitliisie pulmonaire, page 21 et suiv.
(^) Éléments d’anatomie générale, pur P.- A. Béclard , profess. d anat., etc., page Paris, 1823.
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réunis on nombre consitlérablc, tranfre fois presque isolés : telles sont les |)ro(luclions auxquelles on a lionne le nom île tubercules. Mais ces tubercules se présentent sous divers états que nous devons faire connaitre. D’après Bayle, ils sont d’abord trèsfermes, puis ils se ramollissent vers leur centre, qui SC transforme en une matière purulente, grumeleuse j enfin ils disparaissent par la suppuration , et l’on ü'onve à leur place nue cavité ulcerée, plus ou moins étendue, irrégulière, paraissant souvent tapissée d’une membrane, et d’autres fois offrant le tissu même du poumon plus rouge et plus consistant que dans l’état naturel. Il est alors manifeste que le parenchyme pulmonaire lui-même est altéré. Cette altération fait des progrès plus ou moins rapides. Ces ulcérations peuvent se réunir, et former des cavités anfractueuses très-étendues; on aperçoit sur leur surface l’extrémité de tuyaux bronchiques de diverses grosseurs, ainsi que l’ouverture de communication de ces cavités entre elles. La membrane qui tapisse la cavité tuberculeuse est ordinairement blanchâtre, nacrée, demi-muqueuse, sécrétant du pus ou une mucosité transparente ; dans quelques cas très-rares les parois semblent se rapprocher, contracter des adhérences et former une véritable cicatrice. Dans d’autres cas, cette membrane devient dure, demi-cartilagineuse, et constitue les parois ' d’une espèce de fistule aérienne sèche. Telles sont les diverses phases des tubercules proprement dits.
M. Amiral pense que les tucercules commencent par être d’abord très-mous et analogues à du pus infiltré dans les lobules pulmonaires ; qu’ils envahissent petit à petit ces lobules , prennent de la consistance, qu’il en résulte alors une grosse masse blanchâtre dite tubercule , qui n’est autre chose qu’un lobule successivement envahi par les points blancs. Nous craignons que le désir de ne voir qu’une sécrétion morbide dans la production du tubercule n’ait influé sur celte description. Les tubercules crus ti-ès-petits , isolés , ne nous ont pas présenté l’aspect qu’on leur prête ici. Les points blancs que l’on observe dans l’hépatlsalion grise ne nous ont jamais présenté d’analogie avec de véritables tubercules.
Ces tubercules se développent le plus ordinairement dans le poumon, mais il n’est peut-être pas d’organe qui en soit exempt. On en trouve dans le tissu cellulaire naturel et accidentel, sur les membranes muqueuses , à la surface des séreuses, dans les ganglions lymphatiques , dans les os, dans les muscles , les organes parenchimateux , tels que le cerveau, la moelle épinière , le foie , la rate , le pancréas, le cœur, etc., et suivant ces sièges divers le tubercule revêt une variété particulière de forme.
Une question importante se présente, et nous ne pouvons guère la passer sous silence. Quelle est la cause productrice des tubercules? Sont-ils le résultat, la suite d’une inflammation? sont-ils des corps d’une nature spéciale, ou enfin sont-ils l’effet d’une sécrétion morbide, ainsi qu’on l’a avancé récemment ?
Une autre question est de savoir s’il y a transformation de la substance pulmonaire, ou simplement infiltration interstitielle de matière tuberculeuse.
Les médecins qui admettent que les tubercules sont une production phlegmatique se sont d’abord appuyés sur 1 analogie : ils ont fait remarquer que les ganglions lymphatiques s’engorgeaient, devenaient durs, tuberculeux en un mot, lorsqu’il existait une inflammation dans un organe d’où nais-
saient leurs radicules lymphatiques, iis ont lüu, voir que, lorsqu’il existait à la main, par exemple, un travail inflammatoire, les vaisseaux lymphatiques s’enflammaient aussi, qu’une trace rougeâtre, rosée, suivait leur trajet, que les ganglions de l’aisselle se tuméfiaient , durcissaient, enfin prenaient l’apparence tuberculeuse ; que quelquefois ils .s’enflammaient, se ramollissaient, suppuraient, etc. Ils ont fait remarquer ces efïets extérieurs sur les membres; jiuis , passant à l’examen des viscères intérieurs, ils ont fait voir que, lorsque la membrane muqueuse gastro-intestinale était enflammée et surtout d’une manière chronique, les glandes mésentériques s’engorgeaient et prenaient l’aspect que nous venons de décrire. Après avoir fait ressortir la ressemblance qui existe entre ces engorgements lymphatiques et les productions tuberculeuses, ils ont pensé et affirmé que les tubercules n’étaient pas autre chose, que leur formation avait toujours lieu de cette manière, et que les tubercules du poumon n’étaient autre chose que l’engorgement inflammatoire des vaisseaux lymphati([ues de cet organe, consécutif pour la plupart du temps à l’inflammation du tissu pulmonaire ou des bronches. Parlant toujours du même principe, ils ont rejeté les tubercules scrofuleux comme maladie particulière, et les ont regardés comme l’effet de l’inflammation des vaisseaux et des glandes lymphatiques. Leur conclusion naturelle a été que le traitement antiphlogistique était seul convenable ; que jusqu’à ce jour ces maladies avaient été mal traitées; que l’insuccès dépendait de ce qu’on ne mettait en usage un traitement débilitant assez rigoureux et surtout dans le principe , etc. Ces opinions, soutenues et développées avec talent, comptent beaucoup de partisans, et l’on ne peut s’empêcher de reconnaître qu’elles sont très-spécieuses* mais comme leur adoption ou leur rejet peut avoir les plus grandes conséquences, il est important de ne pas se lai.sser entraîner par ce qu’elles oflient de séduisant, et de les examiner sévèrement et avec impartialité.
Une multitude de raisons se présentent pour combattre celte manière do voir. Les tubercule.s ne peuvent pas être la suite de la pneumonie, d’abord parce que dans la très-grande majorité des cas il n’a pas existé de pneumonie. Sur quatre-vingts phthisiques observés par M. Louis, trois seulement avaient eu des pneumonies quatre ans avant de rnourir, et quatre avaient eu la même maladie trois, six et même quinze ans avant l’apparition de la phthisie. On a répondu à cela que la pneumonie avait été latente; mais elle l’a donc été soixantetreize fois sur quatre-vingts. Avouons qu'il faut avoir un grand penchant pour une opinion pour se payer de semblables raisons. De plus on a fait observer que les tubercules occupaient toujours le sommet du poumon, c'est-à-dire la paAie que n’occupe jamais ou du moins trè.s-ra rement la pneumonie; que dans la phthisie les tubercules se rencontraient également dans les deux poumons et la pneumonie tres-rarement; que lestubercules étaient héréditaires, et non la pneumonie chronique Alors ces médecins ont abandonné cette opinion pour se rejeter sur le catarrhe pulmonaire; et, ne pouvant plus regarder la phthisie comme une pneumonie chronique , ils 1 ont considérée comme l’effet du catarrhe. Ici les apparences leur étaient plus favo-
es ; mais c oi* vient que la phthisie survient sans catarrhe pi-e.^able? d’ou vient (et c’est ici la plus puis.san e ( e toutes les raisons), d’où vient que chez nos vici aids, ou rien n’est plus fréquent que les
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phlegraasies chroniques du poumon , il n’existe jamais de tubercules , que la phthisie y est une maladie si rare? Les premiers symptômes de la phthisie ressemblent tort au catarrhe chronique ; de là les auteurs que nous réfutons ont conclu que le catarrhe précédait les tubercules. Nous nous croyons tout aussi bien autorisé à regarder la toux comme le résultat de la présence de ces corps. A la mort ils ont fréquemment vu les bronches malades, ils en ont conclu qu’elles l’avaient été primitivernent; mais nous croyons être tout aussi bien auto- , risé à ne regarder ces inflammations que comme consécutives. Les membranes bronchiques ne sont
f>as toujours malades, on les a trouvées saines dans e voisinage de tubercules et même de cavités tuberculeuses. Lorsqu’il se développe des tubercules dans d’autres organes, ils ne sont pas en général précédés de phénomènes inflammatoires. Enfin on trouve des tubercules crus au milieu d’un tissu organique très-sain, où il n’existe pas la moindre apparence, pas la moindre trace d’inflammation et de congestion. De plus , on rencontre des cavités considérables, par conséquent très-anciennes, autour desquelles on trouve des traces d'inflammation, mais si peu étendue et d’un aspect si récent , qu’on ne peut les regarder que comme des effets et non comme des causes. Nous pourrions ajouter encore une multitude d’autres preuves. Bornons-nous à examiner la structure anatomique du tubercule et celle des ganglions lymphatiques, et voyons s’ils procèdent de la même manière. Lorsque le ganglion lympathique est engorgé et qu’il s'enflamme, celte inflammation a lieu de la circonférence au centre. Le pourtour de ce ganglion se gonfle, devient douloureux , rougit; enfin il survient de la suppuration, et le ganglion est entraîné par cotte fonte purulente. Lorsque le tubercule se ramollit, c’est ordinairement du centre à la circonférence, et rarement de la circonférence au centre; il détruit peu à peu les tissus environnants , il creuse une cavité, établit une communication avec une ouvertiu'e bronchique, etc. Enfin, si nous voulons nous appuyer des effets du traitement, nous voyons que les antiphlogistiques , loin de guérir les phthisicjucs, ne font qu’accélérer leur perte. Si la malailie était essentiellement inflammatoire , et rien (ju'in- Üammatoirc, ce traitetnent devrait déjà compter de nombreux succès depuis qu’on le vante et qu’on le met en usage. Nous n’avons aucune connaissance de faits de ce genre; les cas où on a pu l’employer sont cependant loin d’être rares. Concluons que l'affection tuberculeuse n’est point la suite d’une inflammation, mais bien une altération organique particulière. L’irritation peut bien favoriser la production du tubercule, mais elle n’en est pas la cause nécessaire ; il faut une disposition spéciale, indépendante de cette irritation, pour que le tubercule se développe.
Maintenant cette altération est-elle le résultat d’une sécrétion morbide? C’est l’opinion d’un jeune médecin distingué; il s’appuie sur ce que la matière tuberculeuse s’est toujours présentée à lui comme un simple produit de sécrétion. Pi'imitivemcnt liquide , elle SC solidifie ensuite, comme par une sorte de cristallisation, à mesure que sont résorbées scs particules les plus fluides. Dans ce produit on ne trouve ni vaisseaux , ni canaux, ni aréoles, ni fibres, ni lames, rien en un mot qui rappelle l’idée de l’organisai ion. Les dernières ramifications bronchiques, le tissu cellulaire qui environne les lobules pulmonaires, lui paraissent être le siège le plus ordinaire de l’infiltration tuberculeuse. Mais si
telle est en effet le mode de production du tubercule, qu’est-ce que cette disposition de l’organisme qui fait sécréter de la matière tuberculeuse ? 11 nous semble que la difficulté n’est tout au plus que reculée, et qu’il faut toujours admettre une disposition spéciale. Ainsi, que le tubercule soit le résultat d’une sécrétion , ou d’une espèce de végétation, etc., ce n’en est pas moins un état morbide particulier, .spécial. Au reste , toutes les fois que dans l’organisme il se forme un dépôt quelconque de matière, cette formation ne peut avoir lieu que par une espèce d’acte .sécrétoire. Cette matière est, en effet, séparée pour être déposée dans le parenchyme des organe.s, dans les divers tissus, dans les différentes cavités. Nous ne sachions pas qu’on ait jamais pu contester cette proposition.
Dans le principe des tubercules , lorsqu’ils sont encore rudimentaires, le tissu pulmonaire ambiant parait sain ; mais par la suite ce tissu paraît bien évidemment altéré; nousavonscependant trouvédans le cerveau des masses tuberculeuses assez considérables, qui semblaient n’avoir que comprimé les parties voisines; on les détachait facilement sans altérer la substance de l’encéphale.
Nous avons cru devoir donner quelques dévelop-
fiements à la description des tubercules, à cause de eur fréquence, et des discussions dont ils ont été le sujet; nous nous étendrons moins sur les autres altérations morbides.
La mélanose a été rangée parmi les cancers; nous pensons qu’elle a peu de rapports avec cette dégénérescence morbide. Comme son nom l’indique, la mélanose est une production morbide, caractérisée principalement par sa couleur noire. L’attention des médecins a été fixée sur cette matière depuis le commencement de ce siècle. Des masses noires qui varient pour leur volume depuis une extrême petitesse jusqu’à une grosseur considérable, mais encore indéterminée, isolées, enveloppées d’un kyste ou simplement infiltrées dans les tissus, à l’état solide ou liquide, disséminées en plaques à la surface des membranes , constituent la production accidentelle dont nous parlons.
La mélanose existe en masse, peut être brune , bistre, très-noire; elle colore le linge et le papier comme l’encre de Chine; elle est ronde, oblongue, mamelonnée, lobulée, irrégulière, lamelleuse; de la consistance du suif ou des ganglions lymphatiques. Il n’est pas certain que la mélanose subisse un travail de ramollissement; il est rare qu’elle soit entourée d’un kyste; et lorsqu'on a cru en reconnaître la présence, ce kyste paraissait n’être qu’une espèce de tissu cellulaire plus ou moins lâche qui entourait la concrétion mélanique. Cette concrétion ne présente ni vaisseaux, ni nerfs , ni canaux, ni aréoles, ni fibres, ni rien qui décèle une organisation véritable : c’est donc une véritable production anorganique.
La substance mélanique paraît quelquefois infiltrée dans le tissu même des organes; elle occupe les réseaux déliés de ces organes, qu’elle envahit de proche en proche. L’induration noire qui en résulte a été assimilée à toute autre espèce d’induration indépendante de la coloration noire, et regardée comme l’effet de riuflaminalion. J'avouerai que je n’ai pas été convaincu par les raisonnements apportés à l’appui. Si l’induration noire est semblable à l’hépatisatiou rouge, grise, etc., quelle est la cause de la différence de couleur? De ce que l’on regarderait l’induration noire comme une production particulière, je ne vois pas la nécessité de faire autant d’espèces de phthisie qu’il y a de sortes d’hépatisa-
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tion; pns plus que je ne conçois la nécessité tic remanier toutes les iléfjénérescences du poumon coiimie de simples pneumonies.
De petites quantités de substance noire peuvent être intiltrées isolément dans le tissu des org^ancs.
On a refrardé comnte étranjjère à la mélanose la tnatière colorante noire du poumon, sans augmentation de consistance ; un auteur vent aujourd’hui que ces deux substances soient de la même nature, plus ou moins solides.
On trouve la mélanose en forme de plaque sur la surface libre des membranes et surtout des séreuses. Ce sont de véritables pseudo-membranes. A l’exemple de notre savant ami le docteur Breschet, on admet la mélanose à l'état liquide. C’est principalement sur les membranes muqueuses^ qu’on trouve la mélanose à cet état : elle paraît être le résultat d’une espèce d’exhalation morbide. Elle survient fréquemment dans la gastrite, mais surtout dans le cancer de l’estomac. Cette altération me paraît avoir beaucoup d’analogie avec l’exalation sanguine.
On trouve dans les mélanoses, de la fibrine, une matière colorante noirâtre, soluble dans l’acide sulfurique afi’aibli et dans la solution de sous-carbonate de soude, et colorant ces liquides en rouge; une parcelle d’albumine , du chlorure de sodium , du sous-carbonate de soude, du phosphate de chaux, de l’oxyde de fer. Ou voit que la composition de cette substance est fort analogue à celle du sang, et qu’elle est principalement formée par la fibrine et la matière colorante du sang dans un état particulier; elle contient de plus trois matières grasses distinctes. Au reste, les diverses analyses de MM. Barruel , Lassaigne et Foy ne se ressemblent pas eiilièment.
La mélanose se forme dans beaucoup d’organes , dans le tissu cellulaire, les os, les muscles, les vaisseaux sanguins, le cœur, les glandes lymphatiques, l’orbite, les organes parenchymateux, principalement le poumon, le foie, les reins, le pancréas, la rate, les mamelles , les tissus accidentels, la peau, les membranes séreuses, muqueuses , etc. Le cerveau n’en a pas offert jusqu’à ce jour.
M. Andral n'admet point de maladie spéciale qui puisse porter le nom de cancer; suivant lui, tout développement insolitedu réseau capillaire muqueux ou cutané , toute ancienne fluxion vers une portion de membrane muqueuse , l’hypertrophie partielle de cette membrane ou du derme , l’épaississement du tissu cellulaire, l’infiltration de ces mailles par une matière albumineuse ou gélatineuse , l’induration des ganglions lymphatiques, induration où il n’y a pas plus de tissu accidentel que dans un poumon hépatisé, voilà, suivant cet auteur, autant de lésions qui , aussi bien que la matière encéphaloïde et le squirrhe , peuvent se terminer par la destruction de la partie qu’elles occupent, et par une ulcération qui tend sans cesse à s’agrandir. Toutefois, nous n’avons pas été suffisamment convaincu par les raisonnements de ce médecin ingénieux, pour adopter entièrement sa manière de voir ; nous croyons donc devoir conserver les dénominations reçues jusqu’à ce jour.
Le cancer est bien autrement fréquent , et par consé(juent bien plus important à connaître que la concrétion précédente. A l’état dur ou de crudité , il |)orte principalement le nom de squirrhe. Il se présenté sous la forme de masses irrégulières, plus ou moins volumineuses, tantôt uniques, tantôt multiples; d’un blanc jaunâtre, grisâtre, demi-transparentes, bleuâtres, nacrées, criant sous le scalpel; offrant quelquefois des rayons convergents , des
fibres , des cloisons , rarement des vaisseaux distincts, se perdant insensiblement dans le tissu meme des organes , et quelquefois en étant assez distinctement séparé. Au reste ces caractères sont très-variables , et lorsqu’on a vu beaucoup de cancers, on a pu se convaincre qu’il en était peu de semblables. Ou en a distingué un très-grand nombre d’espèces : l’ulcère cancéreux, dont les bords seuls offrentquclque ressemblance avec la dégénérescence que nous venons de décrire ; le cancer cérébriforme ou encéphaloide, dont nous allons parler bientôt; la production mélanique ou cancer mélané, dont nous venons de tracer les principaux traits; le cancer en forme de cicatrice , etc. ; mais je crois qu’on est loin d’en avoir décrit toutes les espèces. Quoi qu’il en soit, au bout d’un certain temps le squirrhe change d’aspect ; il perd sa transparence et sa dureté. Il se ramollit vers quelque point de son étendue; ordinairement c’est la partie qui s’est prise l.a première, qui la première aussi se ramollit. Il présente alors une apparence gélatineuse ; mais je dois dire que cette forme n’est pas aussi fréquente que le prétendent les auteurs. Dans la division des incurables, à l’Hospice de la vieillesse (femmes), dont je fais le service depuis bien des années, j’ai eu occasion de voir un grand nombre de femmes cancérces , et je puis affirmer que le ramollissement dans les cas les plus ordinaires ressemble à une bouillie épaisse , blanchâtre , jaunâtre , verdâtre , souvent sanguinolente , ce qui lui donne la plus grande resseml3lance avec la substance de l’encéphale à l’état de ramollissement. Lorsqu’on a enlevé cette matière , on voit la surface du cancer, irrégulière , mamelonnée , encore un peu molle ; en la coupant on reconnaît plus loin le tissu squirrheux, qui se perd dans la portion saine ; quant à l’ap])arence de sirop, de miel, etc., elle est sans doute fort rare : je n’ai janiais eu occasion de faire une semblable comparaison.
La dégénérescence qui nous occupe peut survenir dans toutes les parties du corps d’une manière primitive ou consécutive , mais il en est qu’elle semble affecter de préférence : l’utérus , l’estomac , les mamelles, les testicules, sont certainement les organes c]ui en sont le plus souvent atteints. La peau, les membranes séreuses, fibreuses, les glandes lymphatiques, les carlillages , les os, les muscles, le foie, la rate, les reins , le poumon , le cerveau ^ le tissu cellulaire, etc., enfin la presque totalité des organes , sont susceptibles de ce mode d’altération.
Nous ne rechercherons pas ici sa nature. Sans doute l’inflammation peut favoriser son développement ; mais il est incontestable qu’une disposition spéciale ne soit nécessaire à sa formation.
La production accidentelle connue sous le nom A' encéphaloïde ou cancer cérébriforme ressemble peu à la précédente par les caractères anatomiques, mais beaucoup par sa marche, par ses phénomènes locaux et généraux. Bayle et Laennec en ont donné les premiers une description exacte. L’encéphaloïde présente la forme d’une tumeur arrondie, lobu ée , unique ou multiple , enveloppée d’un kyste ou non enkystée, et quelquefois confondue avec les parties voisines. Ces lobules paraissent contournés à la manière des circonvolutions cérébrales. Dans le premier degré, que les auteurs que nous avons cités appellent période de crudité, cette production est dure , lardacee , semi-transparente ou mate , d’un blanc sale; on y distingue des vaisseaux sanguins d’une grande tenuité. Les lobes et lobules sont unis entre eux nar un tissu eellulaire très-lâche. Il est bien vrai de dire qu’à cet état de crudité le nom à' encéphaloïde n’est nullement convenable.
A une époque plus avancée, sa consislancediminue; d e ressemble assez bien à celle du cerveau, mais e le se rom])t jilus facilement, est moins liée qu’elle, et varie sur les divers points de son étendue. Sa I*Lanc laiteux, quelquefois rosée, et d . autres fois rouge; elle peut même offrir de véritables ecchymoses, des épanchements de sanc^ tels que ceux que présente l’encéphale. M. Andral nie que la matière encéphaloïde à l’état de ramollisseraentsuccède à un état de dureté des mêmes parties. J .ai cependant acquis des preuves nombreuses, indubitables, de cette transformation, dans le service des cancérées à la Salpétrière. Là, on peut suivre pendant la vie, et surtout après la mort, les phases de ce ramollissement. C’est principalement à 1 utérus qu'il est facile de suivre cette transformation. On trouve, en effet, le col de cet organe entièrement ramolli, pultacé, après avoir été dur, résistant pendant la vie; la partie voisine de l’utérus est plus consistante, mais commence déjà à se r.amollir; elle se laisse déchirer avec assez de facilite; enfin le fond do cet organe et les parties voisines qui s’affectent par contiguité sont d lires , résistent à la pression et au tranchant de l'instruinent, crient lorsqu on les divise, etc. On peut ainsi f'Ur le meme individu suivre la marche de ces diverses dégénérescences, dont le ramollissement parait être le dernier terme , et l’endurcissement le piemier. Ce sont des faits de ce genre extrêmement nombreux qui nous ont empêché d’adopter les opinions de M. Amiral sur ce sujet.
Lorsque l’encéphaloïdeest enkysté, le kyste varie pour sa consistance , depuis la mollesse d'une enveloppe celluleuse jusqu’à la dureté du cartilage* dans ce dernier cas le semi-cartilage est doublé d’un tissu cellulaire peu dense. Ce kyste enveloppe entièrement la tumeur, ou simplement un de ses côtés. Lorsque l’encéphaloïde est isolé et non enkysté, 011 trouve toujours une enveloppe celluleuse qui l’entoure.
L’infiltration de matière cérébriforme est bien plus fréquente que les masses isolées. Elle passe promptement à la période de ramollissement; elle dégénéré en une liouillie absolument semblable à à celle que présentent certains ramollissements du cerveau. Elle est aussi, dans l’état d’infiltration, susceptible des épanchements sanguins dont nous avons parlé tout à l’heure. Le propre de cettè dégénérescence est d’envahir les parties voisines, et quelquefois de se multiplier dans divers points de l’organisme , comme le cancer et le tubercule; mais ce dernier a moins de tendance à s’étendre de proche en proche. L’encéphaloide attaque les mêmes parties que le squirrhe.
hn cirrhose , la sclérose et le squirrhe squamnieux sont des productions si rares qu’à peine méritentils de trouver place dans un ouvrage élémentaire; nous en faisons mention seulement pour n’être pas taxé d’omission.
De petites masses fauves, molles, flasques, humides, compactes, ressemblant pour la consistance et la couleur à la substance des capsules surrénales, arrondies, ou sous forme de plaques, avec ou sans kystes, portent le nom de cirrhose; leur volume varie depuis celui d’un grain de millet, jusqu’à celui d’un noyau de cerise; leur nombre peut être f rès-considerable ; elles peuvent être agglomérées , et envahir la totalité d’un organe. C’est ordinairement dans le foie qu’elles se développent. Elles sont susceptibles de se ramollir, et donnent alors naissance à une espèce de putrilage brun verdâtre. On les rencontre, quoique rarement, dans le rein,
la prostate, l’epididyme , l’ovaire, la thyroïde. Au reste , cette production ne mérite pas à beaucoup près 1 inferet des précédentes ; et bien moins qu’elle encore, le tissu blanc, compacte, désigné sous le nom de sclérose , le tissu blanc, mat, feuilleté, demi-transparent, qu’on appelle squirrhe squammeux , doivent-ils arrêter notre attention : ils ne sont guere que des ^phénomènes consécutifs de la dégénérescence cancéreuse.
Les productions dont nous venons d’esquisser les caractères principaux sont susceptibles de se combiner entre elles, ce qui rend leur étude pénible et difficile. Les tissus fibreux, cartilagineux, osseux, se trouvent souvent réunis, ainsi que la concrétion terreuse et le tubercule; le tubercule et l’encéphaloïde, le squirre et la concrétion terreuse, etc. : ce qu’on doit considérer comme une cause de la confusion qui règne dans les descriptions des pathologistes.
On rencontre encore assez fréquemment dans l’organisme des produits accidentels qui diffèrent des précédents ; ce sont des matières d’apparence gélatineuse, improprement appelées cancers colloïdes , des matières grasses , salines , etc.
Indépendamment de ces productions accidentelles, des êtres organisés et vivants peuvent encore se développer chez l’homme. Les uns apparaissent dans l’intérieur de ses viscères creux, et même dans la substance de ses organes; d’autres, connus sous le nom d’animaux parisites , rempent à sa surface , ou adhèrent aux téguments de son corps. Parmi ces animaux , les uns semblent naître ou du moins se développer dans l’intérieur des organes, et ne peuvent vivre que là ; d’autres viennent du dehors.
Les entozoairesou vers intestinaux sontnombreux chez l’homme, quoique moins pourtant que chez d’autres animaux, comme on peut s’en assurer dans le volumineux ouvrage de Rudolphi; mais tous ne sont pas également fréquents. Les espèces admises chez l’homme par cet auteur sont les suivantes ; « Filiaria medinensis, — bronchialis , trichocephalus dispar. spiroptera , strongylus gigas , ascaris lumbricoides, — yermicularis , distoma hepaticum , polystoma pinguicola , — venarum , bothryocephalus lafus, tænia solium, cysticercus cellulosæ, — visceralis, echinococcus , diceras rude. » Parmi ces espèces il en est plusieurs de douteuses; il en est même de^cDVe,9. Dans un ouvrage pratique on doit non seulement se borner à ne faire connaître que les faits incontestables, mais n’exposer que ceux qui se présentent assez fréquemment; aussi ne décrirons-nous que les espèces principales. On en a fait trois divisions , sous la dénomination de vers visiculaires , vers cylindriques , et vers plats.
Parmi les premiers nous ne trouvons que Yacéphalocyste qui mérite de nous arrêter, à cause de sa fréquence dans l’homme. Cette production n’est regardée comme un ver ni par Rudolphi , ni par M. Cuvier. Quoi qu’il en soit, elle consiste en une vessie dépourvue de tête et de corps, ronde, obronde, semblable à un grain de raisin , pouvant acquérir le volume du poing, transparente, blanche, opaline, molle, contenant un liquide quelquefois filant, épais, gélatineux, visqueux, verdâtre, etc. Les parois de cette espèce de kyste sont susceptibles de s’épaissir, et même de s’ossifier. J’en ai déposé un de ce genre dans les cabinets de l’École. Ces kystes peuvent être inclus les uns dans les autres; leurs parois sont d’autant plus minces et transparentes qu’on les observe plus intérieurement. D’autres sont disposés eu grappes, etc.; ils sont susceptibles de s’altérer , de se détruire , des former une bouillie
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
vonlAtre. On les trouve fié(|ueumienl d.ins le foie , où ils sont Irès-noiubreux. J’t«n ai vu dans les ovaires, dans rulérus. Les hydatides qui étaient contenues ilans les ovaires sc tirent jour par le recfuui et turent rendues par les selles. On ignore entièrement le mode de reproduction de ces êtres équivoques.
Parmis les vers plats il n'y a d’intéressant pour nous que le ténia , ver long quelquefois de plusieurs toises, plat, composé de parties articulées, et dont la tète est garnie de deux ou quatre petits suçoirs. On en distingue de deux espèces ;
Le ténia large ou inerme , t. lata , bothryocephalus latus. Brems. Ce ver n’est point considéré jiar Rudolphi comme un ténia. Il en a fait un genre à part, et le sous-divise en trente-quatre espèces differentes, qui toutes, à la vérité, n’habitent pas les intestins de l’homme.
Chez celui-ci le tœnia lata de Linnæus, qui est le même que celui dont nous parlons, a la tête presque carrée, armée de deux fossettes-suçoirs; ces parties sont oblongues; il est presque dépourvu de cou; les anneaux antérieurs forment des espèces de rides ; les suivants sont carrés , aussi larges que longs ; les derniers sont alongés. L’animal est renflé vers son milieu , lorsqu’il est entier; mais chaque anneau pouvant former un animal et vivre séparé, il n’est pas rare de ne pas lui trouver cette forme; sa couleur est blanche. Les Suisses et les Russes y sont particulièrement sujets; on le trouve peu en Angleterre, en Hollande et en Allemagne.
Le tœnia sotium de Linnæus , improprement appelé ver solitaire , est ainsi décrit par Rudolphi; sa tête est presque hémisphérique, distincte; l’extrémité en est obtuse; le cou s’épaissit en avant, les les articulations antérieures sont très-courtes, les suivantes sont presque carrées, les postérieures sont oblongues ; toutes sont obtuses , pourvues d’un pore marginal, irrégulièrement alterne; sa tête est garnie de quatre petites bouches ou suçoü’s, dont le centre est armé de crochets. Sa longueur est de cinq à dix pieds et plus. On trouve cette espèce en Angleterre , en Hollande et en Allemagne. On l’a quelquefois rencontrée dans les cadavres, et jamais la précédente. Elles habitent l’une et l’autre principalement l’intestin grêle.
Parmi les vers cilindriques nous distinguerons l’ascaride, le trichocéphale et la Glaire.
L’ascaride a le corps long , aminci aux deux extrémités, la tête munie de trois tubercules, le pénis pointu et bifide. L’ascaride lombricoïde a la tête nue, un corps de trois à douze pouces , sillonné dans toute sa longueur en dessus et en dessous , la la queue obtuse. L’ascaride vcrmiculaire a la tête obtuse, garnie d’une membrane vésiculaire des deux côtés ; son corps légèrement épaissi antérieurement; la queue du mâle est obtuse et fléchie; celle de la femelle, plate et droite ; sa longueur est de quelques lignes. La première espèce habite l’intestin grêle, et quelquefois l’estomac ; je l’ai vu en quantité énorme remplir tout le canal alimentaire. La seconde habite particulièrement le rectum.
Le trichocephale esttrès-commùn; il habile principalement le cæcum. Sa partie antérieure est filiforme, la postérieure un peu plus épaisse; la bouche est orbiculaire; le pénis simple, enveloppé d’une game ; le corps de la femelle est droit , celui du mâle contourne en spirale.
La filaire n'existe que sous les tropiques; elle sc lo^e dans le tissu cellulaire des pieds et des jambes. Elle est longue, a la tête effilée, la queue aplatie, dans le naâle; dans la femelle elle estderui-cilindrique , pointue cl courbe ; la bouche est
orbiculaire ; le pénis du mâle est pointu et simple.
Ce serait sans doute ici le lieu de discuter la valeur *lcs arguments sur lesquels on s’est appuyé flans ces derniers temps pour établir que toutes les altérations dont nous venons de parler ne sont que des inflammations ou des résultats de l’inflammation. Il nous semble que la description succincte que nous venons d’en faire est bien suffisante pour prouver le contraire. Il nous semble impossible de regarder comme dépendant d’une cause unique toutes les altérations dont nous venons de parler. Quoi ! l’on regardera comme dépendants de la même cause les hémorrhagies , les névroses, l’athrophie, l’hyperthrophie, la dilitation, l’oblitération, le ramollissement , l’endurcissement des organes , l’anémie , la pléthore, le scorbut, le charbon, la polysarcie, l’emphysème , les éphélides , les taches, les concrétions gypseuses , plâtrées, les calculs, la cartilagination , l’ossification , le tissu érectile , les productions cornées, les tubercules, les granulations , la mélanose , le cancer, l’encéphaloïde , la cirrhose, la sclérose , les hydatides , les ténia, les ascarides, etc., etc.! II faut avouer qu’on doit être pourvu d’une foi bien robuste pour croire à de pareilles niaiseries.
Si l’on s’était borné à dire que l’inflammation était très-favorable au développement de la plupart de ces états pathologiques , on aurait dit une chose fort juste sanctionnée par l’expérience, et que tous les bons esprits se seraient empressés d’admettre ; mais vouloir faire dépendre d’une cause identique tant d’effets différents, sans autres modifications que celle du siège de la maladie , c’est ce qu’il est impossible de soutenir, et que le sens commun le plus simple se révolte d’adopter.
Nous bornons ici nos considérations générales. Nous pensons que ces connaissances préliminaires nous faciliteront beaucoup l’étude des détails dans lesquels nous allons entrer. Nous allons examiner rapidement les caractères de chacune des lésions dans les divers organes de l’économie animale, et nous en ferons ressortir les différences lorsque les circonstances l'exigeront. Peut-être aurions-nous dû établir un parallèle entre chacun des modes pathologiques que nous venons d’exposer, mais leurs caractères distinctifs nous ont paru assez tranchés pour nous dispenser d’entrer dans de semblables développements. Il faut épargner le temps des lecteurs, et laisser quelque chose à leur intelligence.
On s’étonnera sans doute de ne pas trouver ici l’exposition de notre manière de voir sur les fièvres essentielles , ou du moins quelques réflexions générales sur ce sujet; peut-être aussi aurions-nous pu nous étendre plus longuement sur l’altération des fluides , sur les spécificités , etc. ; mais indépendamment que nous aurons occasion de revenir sur chacun de ces sujets importants, il nous a paru convenable de ne présenter d’abord que des objets clairs, faciles à .saisir, et peu susceptibles de contestation.
PREMIÈRE DIVISION
