X. Scrofules , vulgaire , endémique

Vient ensuite le tableau des exanthèmes aigus.

Le docteur Willan avait entrepris un grand ouvrage sur ces affections; son ami, le docteur Bateman, a abrégé ce que cet auteur avaitfait connaître, et a rempli les lacunes qui restaient, au moyen de ses propres observations; voici la classification de ce dernier, laquelle n’offre rien de commun avec la précédente.

Le docteur Bateman , d’après Willan , admet huit ordres de maladies de la peau : papulœ^ squamœ y exanthematOy bullœ, pustulœ , vesiculœ , tubercula , maculte.

Ces mots ne sont pas pris exactement dans le sens qui leur est vulgairement attribué, et l’auteur s’est attaché à en fixer exactement la signification. Il entend par

« 1® Papula, une élévation très-légère, pleine, solide , résistante et aiguë de la peau,iivec une base enflammée ne contenant jamais de fluide, ou s’ulcérant quelquefois au sommet, et se terminant par une croûte.

Squama, une lame de l’épiderme malade, rude , épaisse , blanchâtre et opaque. Lorsque les écailles augmentent et forment des croûtes irrégulières, elles prennent le nom de croûtes.

« 3" Exanthema , des taches rouges, superficielles, de formes différentes, et répandues irrégulièrement sur le corps, laissant des intervalles d’une couleur naturelle, et finissant par des exfoliations de la peau.

« 4“ Bulla , une large portion de l’épiderme détachée de la peau par l’interposition d’un fluide transparent et aqueux.

« 5® Pttshtla, une élévation de l’épiderme avec une base enflammée, contenant du pus. Il en existe quatre variétés: phlyzacium, pustule ordinairement large, élevée sur une base rude, circulaire, d’un rouge très-vif, et remplacée par une croûte épaisse , rude et de couleur foncée; le psydracium., pustule petite, souvent irrégulièrement circonscrite, produisant seulement une élévation légère de l’épiderme , et se terminant par une croûte lamelleuse. Plusieurs psydracia paraissent ordinairement ensemble , et deviennent confluents ; et , après la sortie

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

(lu pus , ils versent aii-ileliors une humeur terne et 3i]ueuse, qui forme souvent une incrustation légère. L'achor et le fanas sont deux variétés de la inemc espèce. L’achor est une pustule petite , pointue, remplie d’une matière couleur paille, onrant l’apparence et presque la consistance du miel , se terminant par une croûte mince, brune et jaunâtre. Le fa vus est plus large, plus aplati, non pointu, contient une matière plus visqueuse. Sa base, qui est souvent irrégulière, est légèrement enflammée , et elle est remplacée par une éruption jaune , demi-transparente , et quelquefois cellulaire , semblable à un rayon de miel , d’où elle a tiré son nom.

a 6® Fesicula, une petite élévation orbiculaire de l’épiderme , contenant de la lymphe, qui est quelquefois incolore et claire , mais souvent opaque et blanchâtre ou perlée; elle est remplacée par une croûte ou par une éruption lamelleuse.

«7® Tuberculum, une tumeur petite, dure, superficielle, circonscrite et permanente, ou supurant partiellement.

«8® Macula, une coloration ou une décoloration permanente de quelque partie de la peau , souvent avec un changement dans son organisation. Il prend dans leur acception ordinaire les mots bouton , éruption furfuracée , croûte , stigmate.

Chacun de ces huit ordres contient un grand nombre de genres et d’espèces.

11 paraît que c’est à Plenct , professeur de l’université de Bade, qu’on doit la première classification soignée des maladies de la peau. Dès 1780, il avait fait des efforts pour tirer du vague où elle était plongée cette branche de la médecine , et ses travaux ont véritablement servi de modèle et de guide à Willan. Plenek reconnaît quatorze ordres de maladies cutanées : 1° maculæ , 2® pustulæ , 3® vesiculæ , 4® bullæ , 5® papulæ , 6® crustæ , 7® squamæ, 8® callosilates , 9® excrescentiæ , 10 ulcéra , ll°vulnera, 12® insecta cutanea , 13® morbi unguium, 14® morbi capillorum. Il est évident que la classification de Willan est calquée sur celle-là , qui pour cela ne méritait pas que M. Bateman la tournât en dérision. Quoi qu’il en soit, nous le répétons, toutes ces classifications ne nous paraissent que des jeux de l’esprit, des divisions purement arbitraires. Sans doute il est important de bien s’entendre, mais ce degré d’importance est loin d’être le même suivant l’objet dont on s’occupe.

Franck, qui n’a pas fait de traité ex professa sur les maladies de la peau , mais qui s’est étendu longuement sur ce sujet dans son epitome, consacre deux classes à ces maladies. La première est divisée ^u' ordres , dont l’un est consacré aux exanthèmes nus, exanthemata nuda , qui comprend l’érysipèle, la scarlatine, l'urlieaire, les pétéchies; et l’autre contient les exantlièmes rudes, scabra, qui coniprend le millet, la variole, la rougeole, le pemphigus et les aphthes. La deuxième clLse renferme les éruptions impétigineuses ; elle se divise en deux ordres : le premier traite des taches et contient les éphélides , le chloasma , les ecchymoses, 1 érythème; le second, les éruptions impetigineuses rongeantes, le porrigo, les dartres, l’hydroa, la gale, le psydracium, les teignes et la lèpre. Depuis la publication de cet ouvrage , il a paru deux traités spéciaux sur la matière dont nous nous occupons ici , l’un de M. Rayer, fait avee le talent qui caractérisé ce médecin distingué, et l’autre de MM. Cazenave et Schedel. Celui-ci doit être considéré comme l’exposé des leçons que notre savant collègue le docteur Bielt fait à l’hôpital Saint-Louis , et sous ce rapport mérité beaucoup d’attention. Ces

auteurs ont d’ailleurs profilé des meilleurs écrits sur ce sujet, et, riches eux-mêmes de leur propre fonds, ayant fait une étude spéciale de nos maladies, ils ne peuvent qu’avoir produit un bon livre; nous pensons qu’on peut considérer cet écrit comme l’état actuel de la science sur les affections cutanées.

Ces jeunes médecins prenant pour base les lésions élémentaires de la peau, ainsi que l’ont fait Willan et Bateman, ont fait subir peu de modifications à la classification de ce dernier. Seulement d’après M. Biett ils ont cru devoir transporter, d’une classe dans une autre, certaines éruptions qui ne leur ont

fias paru mises par le pathologiste anglais dans eur véritable place.

Ils admettent les ordres suivants : exanthèmes ^ vésicules, bulles, pustules, papules, squammes, tubercules, macules; en outre ils en font sept des maladies qui, par leur nature, ne peuvent se rapporter à aucun des ordres ci-dessus; ce sont : le lupus, le pellagre, les syphilides, le purpura, Yélcphatiiiasis des Arabes, les maladies des follicules sébacés , la kéloïde.

Tout en rendant justice au mérite du professeur Alibert, on voit qu’ils n’adoptent pas sa classification , qui n’est fondée que sur des résultats , des effets consécutifs , des produits de l’inflammation , sur ses différents états , sur des nuances de forme, etc.

Notre intention n’étant pas de donner un traité complet des maladies de la peau, mais seulement de tracer les caractères de celles qui se présentent le plus fréquemment dans la pratique, nous ne nous astreindrons pas à suivre une classification quelconque , non (jue nous ne l’approuvions pas, mais parce que nous croyons que ce qui importe le plus c’est le tracer avec exactitude les caractères des maladies qui réclament le plus souvent nos secours : nous en traiterons dans deux articles , sans attacher à nos divisions la plus légère importance. En les distinguant en aiguës et en chroniques, nous n’ignorons pas les reproches qu’on peut nous adresser; nous n’ignorons pas que des maladies chroniques commencent souvent par être aiguës, et que par conséquent elles devraient occuper deux places dans le^ meme cadre, etc.; mais ces inconvénients sont bien légers dans un livre où , ne présentant qu une partie du tableau , l’absence de classification ne saurait se faire sentir.

§ I. Phlegmasies aiguës de la peau.

Dans cet article nous donnerons les caractères diflérentiels de l’érysipèle, de la scarlatine, de la rougeole , des pétéchies , de la variole , de la varicelle , lie la vaccine, du zona, de la milliaire, de 1 urticaire, du pemphigus.

De l’Érysipèle.

ucsi la pniegmasie ue la peau la plus simple, la plus facile à reconnaître. On peut la considérer comme le prototype de l’inflammation : elle réunit au plus haut degré de simplicité, et de la manière la plus complété, les caractères que nous avons attribues a cette classe de maladies. L’intumescence seule est peu sensible à la vue, parce qu’elle est generale; du reste, l’erysipèle naît, croît et se termine a^msi que nous l’avons exposé dans nos générahtes. On distingue avec raison diverses espèces d’ervsipeles. Les principales que nous ferons connaître sont lerysipcle simple, le phlegmoiieux, l’édéiua-

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leux , le gangreneux J l’érysipèle compliqué avec diverses phlegmasies ; ce qui lui a fait donner le nom de malin, lorsqu il était compliqué avec une phlep'uiasie du cerveau ou des méninges ; de gastrique loisquil était accompagné d’une inflammation gas-

011 a admis un érysipèle epidemique, sporadique, fixe, ambulant, local, general, idiopathique, symptomatique, critique, etc. toutes ces distinctions ne sont pas également utiles.

Un sentiment de prurit, de démangeaison, bientôt une véritable douleur, accompagnée d'une charir moins vive, d’une rougeur intense,

ditluse , disparaissant par la pression pour reparaître aussitôt après , d’une légère intumescence de la peau , caractérisent l’érysipèle simple. C’est à dessein que nous omettons de dire que la peau est surmontée de phlyctènes dans l’érysipèle, tandis qu’elle est unie dans l’érythème. Nous regardons celte distinction comme trop subtile pour être conservée, ot l’ôi'ythème ne doit être considéré que comme l’érysipèle dans son plus grand état de simplicité.

L’érysipèle simple est quelquefois annoncé par des phénomènes précuseurs : le malade éprouve un malaise général , des lassitudes spontanées , des douleurs vagues , des bâillements , des pandiculations , de la somnolence, de l’insomnie, de la céphalalgie, de la soif, de l’inappétence, de la chaleur à la peau, de la Iréquence dans le pouls, etc.j d’autres fois les phénomènes locaux se manifestent sans prodrôme.

Le premier jour, après un frisson plus ou moins long et violent, on aperçoit sur l’une des parties du corps une rougeur à peine plus marquée que dans l’état ordinaire; la tuméfaction y est à peine sensible ; la chaleur est vive, souvent âci'e, mortlicante ; la douleur est ordinairement prurigineuse; peu à peu ces phénomènes augmentent d’intensité. La rougeur devient plus vive, principalement vers le point d’origine ; elle s’étend ; ses bords se perdent insensiblement dans la partie saine de la peau , de sorte qu’il est bien diilicile d’en déterminer les bornes; la tumélaction augmente quelquefois au point qu’on ne reconnaît plus ni saillies, ni enfoncements. La chaleur est brûlante, dévorante, et la douleur peut devenir intolérable. Vers le troisième ou le quatrième jour, on observe quehpicfois une multitude de petites pustules du volume d’un grain de millet, plus ou moins. Le litjuide qu’elles contiennent devient opaque, jaunâtre, grisâtre, puis se dessèche; d’autres fois, â celte é[)oque, apparaissent de véritables phlyctènes, qui peuvent acquérir le volume d’un œuf; elles renferment une sérosité plus ou moins brunâtre, qui s’épanche ordinairement au dehors. La première de ces éruptions a reçu le nom d'érysipèle miliaire; la seconde, celui d'érysipèle 2}hlycténoïde ; distinctions qui ne fout qu’embarrasser l’art de puérilités.

Ces phénomènes locaux sont en général accompagnés de symptômes généraux, tels que chaleur à la peau, force, fréquence du pouls, soif vive, etc., enfin par le cortège des phénomènes fébriles ; mais lorsque l’érysipèle est extrêmement simple et bénin, il parcourt ses périodes sans signes de réaction.

Au bout d’uu certain temps, rarement avant le troisième , rarement après le septième jour, les phénomènes que nous avons exposés cessent de croître, et commencent à diminuer d’intensité. La résolution s’opère alors. C’est la terminaison ordinaire de la maladie qui nous occupe. Elle a lieu par la disparition progressive de la chaleur, de la douleur, de la rougeur et de la tuméfaction, ainsi que par la diminution des symptômes généraux. L’épiderme se détache en écailles, les croûtes tombent, et le

léger empâtement qui succède ne tarde pas à se dissiper.

On pense bien que les phénomènes fonctionnels locaux doivent varier suivant la région occupée par l’inflammation érysipélateuse. A l’exemple de J.-P. Frank, nous nous bornerons à esquisser l’érysipèle de la face, comme l’espèce la plus importante et la plus commune de toutes.

Le front, le nez, les joues, les lèvres, les paupières, les oreilles , enfin tous les points de la face, peuvent commencer par être le siège de l’érysipèle. Borné d’abord à une partie , il envahit bientôt les régions voisines , et souvent , après avoir parcouru ses périodes sur un côté de la face , on le voit gagner le côté opposé. Le lieu nouvellement occupé présente l’aspect de l’érysipèle commençant, tandis que celui qui vient d’être abandonné offre celui de la résolution, une efflorescence , une véritable desquammation. Toutes les parties ne se tuméfient pas également : les paupières, d’un tissu lâche et perméable; les lèvres, d’un tissu érectile, les unes et les autres très-susceptibles de se laisser pénétrer par les fluides , acquièrent un volume démesuré ; de sorte que les yeux , ordinairement enfoncés dans l’orbite , semblent faire saillie au dehors, et sont complètement fermés; les lèvres sont saillantes; enfin la face présente l’apparence d’une outre, d’uu ballon. Les narines , resserrées , ne permettent plus l’introduction de l’air; le malade respire alors p>ar la bouche, qui elle-même s’ouvre difficilement. L’inflammation se propage avec facilité par les ouvertures naturelles , et par contiguité au cerveau et à ses enveloppes, au larynx, aux bronches, au pharynx, à l’œsophage. Alors se manifestent les symptômes de ces diverses inflammations. Cet érysipèle se termine souvent pas résolution, mais il n’est pas rare de le voir disparaître presque subitement pour être remplacé par une phlegmasie viscérale plus grave. Il se forme aussi très-souvent des abcès dans les angles des paupières, etc. Il est fâcheux, et malheureusement il est fréquent, que l’érysipèle de la face se propage jusque sur le cuir chevelu. Cet érysipèle est celui qui se porte le plus souvent de l’extérieur â l’intérieur, et gagne les méninges et le cerveau avec le plus de facilité. Nous aurons toujours présent le douleureux exemple de notre célèbre ami le professeur Béclard, mort victime de cette affreuse maladie.

L’érysipèle phlcgmoneux peut être considéré comme un érysipèle plus intense (|ue le précédent , et qui s’étend jusqu’au tissu cellulaire sous-jacent. Le phénomène qui établit la principale différence qui existe entre eux est la terminaison par suppuration , quoique cette espèce île phlegmasie puisse aussi se terminer par l'ésolution.

Les symptômes locaux et généraux sont donc plus prononcés. Rougeur ou beaucoup plus vive, ou plus brunâtre , violacée , disparaissant et reparaissant promptement par la pression, ou conservant l’impression du doigt ; chaleur brûlante ; douleur lancinante, vive, pongitive; tumeur large, évidemment profonde et dure. Les phénomènes de réaction sont très-prononcés; la fièvre concomitante est d’une violence extrême : quelquefois au bout de cinq ou six jours, à la suite d’une évacuation alvine abondante, d’une sueur ou d’urines sédiraenteuses, mais le plus souvent sans aucune de ces circonstances préalables, cet érysipèle diminue graduellement, et se termine par résolution. Dans les cas les plus ordinaires, la suppuration a lieu. La douleur devient pulsative , sa rougeur diminue principalement sur les bords , la turaenr s’élève en pointe ; bientôt elle

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so ramolHl , on sent une fluctualîon évidente, Touvertiire naturelle ou arlilîcielle de ces foyers donne issue à un pus blanc, jaunâtre, épais, opaque, louable en un mol ; d’autres fois il est mêlé de flocons de tissu cellulaire; quelquefois il fuse dans l’intervalle des muscles, les dénude, etc.

Dans quelques circonstances, lorsque la couleur de la peau est roujje, livide, lorsque la tension est extrême , il survient des vésicules remplies d’un liquide brunâtre, lesquelles se déchirent facilement, et laissent apercevoir dans leur fond la peauq^risâtre , bleuâtre , en un mot gangrenée ; c’est l’érysipèle gangréneux. Ces escharres se détachent, une suppuration de bonne nature s’établit, les plaies se cicatrisent ; mais la terminaison de l’érysipèle phlegmoneux n’est pas toujours si heureuse , le malade succombe souvent.

Une autre espèce d’érysipèle qu’il est bon de signaler, c’est l’érysipèle œdémateux. Il en est de deux sortes. Dans la première, l’inflammation survient sur un membre précédemment œdématié. La peau devient rouge, violacée, luisante; celte couleur disparaît diflicilement par la pression, et celte pression détermine un enfoncement qui ne s’efface u’avec lenteur; la douleur et la chaleur sont moinres que dans les espèces précédentes. Cet érysipèle se montre ordinairement à la suite des maladies chroniques; ce n’est qu’un épiphénomène consécutif de peu d’importance.

Dans la seconde , l’érysipèle qui prend naissance sur un membre sain est d’un rouge pâle , jaunâtre , semi-transparent, offre une marche lente et peu intense. 11 est idiopathique , tandis que le premier est symptomatique.

Un des caractères de l’érysipèle est de se porter avec la plus grande facilité d’un lieu dans un autre plus éloigné : c’est Verysipelas saltans. Ordinairement il rampe de proche en proche, il se promène sur diverses régions ; c’est Verysipelas anibulans , reptans, etc. Il est rare que cette phlegmasie naisse, se développe et se termine complètement dans le même lieu ; lorsque ce cas arrive , on dit que l’érysipèle est fixe.

Une autre propriété non moins caractéristique que la précédente, c’est la tendance de celte éruption à revenir par intervalles, et pour ainsi dire d'une manière périodique.

Lorsque cet exanthème se manifeste vers le déclin d’une maladie aiguë , et que celle-ci paraît amendée parcelle apparition, on dit que l’érysipèle est critique. Ces exemples sont rares; et lorsqu’un érysipèle survient dans le cours d’une maladie aiguë, c’est presque toujours une complication fâcheTise.

L’érysipèle se compliqne avec les phlegmasiesdes divers viscères encéphaliques, thorachiques et abdominaux; pour avoir une idée de ces complications, il suffit de réunir les signes de ces phlegmasies avec celle qui nous occupe.

Ainsi que nous l’avons annoncé, nous ne donnerons pas la description de l’érythème ; nous le regardons comme l’erysipèle de l’espèce la plus simple , la plus légère. Cependant Bateman a cru devoir en traiter en particulier ; et , chose singulière , Frank, tout en regrettant d’en parler à part, le classe parmi les maladies impétigineuses, sans doute p.yce qu’il revient souvent, et qu’il est pour ainsi dire habituel et tenace.

Scarlatine.

La scarlatine est un exanthème aigu , contagieux, qui se développe sous l’influence d’une cause spé-

cifique , susceptible de s’inoculer. Cette éruption n’attaque en général qu’une seule fois le même individu.

Après un certain temps de l’application de la cause, sept jours , lorsque l’inoculation a eu lieu , l’éruption apparaît; mais le temps intermédiaire est rempli par des symptômes, communs à la vérité avec beaucoup de phlegmasies cutanées , mais importants à signaler.

Un malaise général, des frissons irréguliers, de l’abattement, de l’altération dans les traits de la face, des douleurs, des lassitudes spontanées, de la soif , de l’inappétence , des nausées, des vomissements, de la céphalalgie, de l’insomnie ou de la somnolence, des mouvements convulsifs, delà chaleur à la peau, de la fréquence dans le pouls, etc., constituent les phénomènes précurseurs de la scarlatine: il faut y joindre la rougeur des yeux, la douleur de la gorge et du cou, enfin beaucoup de symptômes de phlegmasies des membranes muqueuses.

Dès le second jour , quelquefois seulement vers le quatrième de l'appareil fébrile , se déclare l’éruption. Dans son plus grand état de simplicité, elle SC manifeste sur la face et le cou, sous l’apparence de points rouges , innombrables , qui en peu de temps couvrent toute la surface du corps. En se réunissant, le second jour, ces points forment des taches d’une rouge très-vif, et dès le troisième elles donnent lieu à une éruption continue sur les membres, et surtout autour des doigts. Il est rare que l’éruption soit générale sur le torse ; elle y conserve la forme de taches larges, étendues, irrégulières. La couleur rouge vif, animée, écarlate, est principalement prononcée dans le pli des articulations, vers les aines, les aisselles, les plis du bras, et aussi autour des lombes, etc. La peau est quelquefois rugueuse , comme chair de poule; mais cet état ne peut être confondu avec la saillie que forme l’éruption dans la rougeole. C’est vers le quatrième jour que l’éruption atteint son plus haut degré d’intensité; alors la face est tuméfiée, les yeux ne peuvent être ouverts; l’éruption pénètre dans la bouche, et peut s’étendre plus ou moins profondément; après quoi elle diminue graduellement et dans l’ordre de son apparition. Vers le septième jour elle est entièrement effacée, et remplacée vers le huitième ou neuvième par une espèce de desquammation furfuracée.

On a distingué plusieurs espèces de scarlatines. Bateman décrit une scarlatine simple, une scarlatine et une scarlatine maligne. J. -P. Frank,

admet les mêmes espèces, et de plus les variétés de complication avec les fièvres bilieuses, nerveuses, etc. , et, relativement à l’éruption , il la divise en lisse , pustuleuse , miliaire. Les auteurs modernes décrivent une scarlatine adynamique , qui n’est que la scarlatine maligne.

La concomitance de l’angine et de la scarlatine étant pour ainsi dire constante , et l’un des caractères principaux de cette affection, nous ne saurions la passer sous silence. Cette espèce est plus grave que la précédente. “

Les phénomènes précurseurs sont plus violents • les parties de l’arrière-bouche , le pharynx , l’œso-

d’inflammation ; la déglutition est dulicile , la strangulation parait quelquefois imminente; un appareil frébrile proportionné se développe, croit et décroît avec l’éruption.

^ La douleur et le gonflement de la gorge peuvent etre portes a un très-haut degré; les muscles du cou sont douloureux , et comme tendus et serrés

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par une corde | une salivation abondante et quelquefois sanguinolente survient j la langue est d’un rouge vif, comme dépouillée et couverte d’aphthesj les glandes maxillaires , parotides , participent au gonflement 5 les parois du pharynx sont tapissées par des taches blanchâtres, )arfois comme ulcérées , et enduites d’une espèce d’numeur puriforme.

L’inflammation peut se porter dans le larynx, rendre la respiration difficile, la suffocation menaçante, la voix rauque, produire l’aphonie, enfin tous les signes de l’angine trachéale.

Au bout de deux ou trois jours se montre l’éruption, qui présente à peu près les caractères que nous venons d'attribuer à ta scarlatine simple. La peau prend une couleur vineuse, quelquefois elle revêt celle des cerises cuites; elle peut devenir livide. La tuméfaction est sensible et générale, et s’oppose à la flexion des articulations. La plupart du temps, la peau est unie et lisse; elle peut être rugueuse, et enfin véritablement pustuleuse, phlycténoïde ; ces variétés sont rares. Ces boutons se réunissent, forment des plaques, et tombent, mais cette desquammation est lente.

Pendant le cours de la maladie, la peau est chaude, rouge; le malade y ressent des déuiangeaisons vives, une chaleur ardente, des picotements intolérables. Les phénomènes généraux de réaction sont souvent d’une violence extraordinaire. La maladie peut être accompagnée de la plupart des phlegmasies viscérales.

Vers le sixième, septième ou huitième jour, les accidents se calment, l’éruption diminue d’intensité et d’étendue; elle pâlit, se fane, pour ainsi dire, et se termine par l’apparition d’écailles furfuracées, dans l’ordre de son apparition. Les symptômes de l’angine , ainsi que les phénomènes généraux , suivent la même progression , quoique dans certains cas ils pei'sistent encore pemlanl (juelque temps.

La langue s’humecte, se couvre d’un enduit mou , blanchâtre, épais : il survient quel(]uefois une sueur abondante; l’urine dépose un sédiment blanchâtre; on peut observer aussi une léger- dévoiment, etc.

L’exfoliation s’opère avec une démangeaison considérable ; et lorsque la peau a été profondément affectée, l’épiderme se détache en lambeaux; les ongles peuvent se séparer des doigts, la langue même se dépouiller de son enveloppe; les croiites du nez et de l’arrière-bouche tombent, et laissent à nu des ulcérations qui guérissent avec facilité.

Une faiblesse extrême, une vive sensibilité de la peau, la persistance des phénomènes généraux, qui indique le travail morbide de quelque organe , des infiltrations de sérosité, soit générales, soit dans les membres, les articulations, les cavités du péritoine, du péricarde, des plèvres, du cerveau , sont les accidents consécutifs les plus ordinaires et les plus redoutables de la scarlatine : plusieurs d’entre eux peuvent occasionner la mort.

Des symptômes graves peuvent accompagner cette éruption : c’est cette espèce de scarlatine que les auteurs ont désignée sous les noms de maligne , de gangréneuse , A’adynamique,

Les symptômes précurseurs de cette espèce de scarlatine sont à peu près les mêmes que les précédents , avec un degré de plus de violence. On a remarqué que l’abattement moral et la faiblesse physique étaient plus prononcés. Les signes de l’angine se déclarent; mais les parties de l’arrière-bouche, rouges et vermeilles le premier jour, ne tardent pas à devenir livides, bleuâtres, grisâtres, ardoisées, à présenter en un mot l’aspect de la gan-

grène, en même temps qu’elles en exhalent l’odeur fétide. La déglutition est difficile, impossible; le cou tuméfié, douloureux; la voix éteinte; les taches de la peau sont pâles, livides, noires, petites, irrégulières dans leur apparition et leur disparition.

La peau est froide , le pouls petit , misérable ; la face altérée, décomposée; les yeux rouges, pesants, larmoyants; le délire s’empare du malade; l’agitation et le coma , les pertes de connaissance se succèdent d’un moment à l’autre ; enfin tout le cortège des symptômes cérébraux se déclare; un liquide âcre et fétide s’écoule de la bouche , des narines , et corrode les parties voisines.

Avec ces .symptômes on observe souvent une diarrhée abondante , des hémorrhagies par la bouche , les intestins , etc. , qui terminent fréquemment les jours du malade. De véritables taches pourprées , de vraies ecchymoses se mêlent souvent â la première éruption.

La mort arrive, ou promptement dans les premiers jours delà maladie, ou vers la fin du deuxième » et troisième .septénaire ; la gorge , l’œsophage , le larynx, la trachée-artère, souvent l’estomac et les intestins , sont couverts de plaques gangréneuses.

Un état chronique fâcheux peut succéder à l’état aigu. Il est occasionné par des ulcérations consécutives à la chute des escharres gangréneuses, et par la suppuration qu’elles exigent : les malades meurent épuisés, après avoir été consumés pendant plus ou moins longtemps par une véritable fièvre hectique, symptomatique. Lorsque le malade guérit, la convalescence est lente et pénible. Les accidents consécutifs des autres espèces sont encore plus redoutables dans celle-ci.

Rougeole.

La rougeole est un exanthème aigu, spécifique, qui se transmet par contagion, et n’atteint ordinairement les malades qu’une fois dans leur vie.

Après l’action de la cause, et avant l’apparition de l’éruption, on observe quelques phénomènes I)récurseurs qui ne sont pas sans gravité : lassitudes spontanées , douleurs des membres , insomnie ou somnolence , horripilations vagues , chaleurs fugaces; soif, inappétence, nausées, vomissements, dévoiement; yeux brillants, rouges, larmoyants; tuméfaction des paupières , éternument , écoulement par les narines d’un fluide clair et âcre; douleur à la gorge ; toux qui , dans les premières années de la vie surtout, est rauque et analogue à celle du croup ; délire, convulsions. Tous ces symptômes précurseurs ne se présentent pas en même temps ni sur le même sujet; il en est beaucoup, comme le dernier, qui ne se manifestent que rarement, et même dans bien de cas l’éruption se montre sans qu’on ait observé le moindre dérangement dans la santé des individus. D’autres fois on a vu des hémorrhagies par le nez, l’anus ou les parties génitales.

Vers le troisième ou cinquième jour, on voit paraître sur la face, au cou , une multitude de taches rouges , à peine saillantes vers le milieu , plus sensibles au toucher qu’à la vue, rondes , discrètes, quelquefois irrégulières, confluentes , se réunissant en plaques assez larges. Les taches rouges gagnent successivement le thorax, l’abdomen et les membres ; l’éruption atteint son plus haut degré de développement au bout de deux ou trois jours; après quoi les rougeurs diminuent d’étendue et d’intensité, des écailles furfuracées les remplacent bientôt, et cela dans l’ordre de leur apparition.

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET

Tontes les membranes muqueuses semblent participer ù la maladie, de sorte que l’éruption qui a lieu à la peau parait occuper aussi ces membranes. Ce n’est ici (pi’une conjecture que je hasarde ; cependant, si l’on fait attention à la circonstance des irritations pulmonaires, bronchiques, gastro-intestinales, etc. , qui accompagnent et compliquent la rougeole, on aura de grandes probabilités pour croire que ces irritations ne sont pas étrangères à la nature de la maladie. On voit, pour ainsi dire, l’éruption pénétrer dans la bouche , les bronches, le pharynx, etc. 11 n’est pas jusqu’aux partie.s génitales qui ne soient le siège de cette irritation concomitante. Il se fait souvent par ces organes des écoulements blennorrhoïdes.

Nous ne pouvons entrer ici dans aucun detail sur les phlegmasies des viscères intérieurs qui compliuent souvent la rougeole; il suffira de joindre la escription de ces phlegmasies à celle de la rougeole pour en avoir le tableau complet : mais nous ne pouvons nous dispenser de parler des phénomènes

fénéraux qui se montrent dans cet exanthème, et ui impriment d’importantes différences.

Une agitation considérable tourmente le malade , qui change à chaque instant de position ; la peau est chaude, sèche dans le principe, humide et moite au moment de l’éruption ; le pouls est dur, concentré , dans les premiers moments ; bientôt fort développé, fréquent; une soif vive se fait sentir; les urines sont rouges, peu abondantes , etc.

Ces phénomènes généraux augmentent d’intensité non seulement jusqu’au moment de l’éruption, mais même au-delà; ils persistent aussi pour l’ordinaire après que celle-ci a disparu, ce qui doit nous confirmer dans l’opinion de l’existence de l’éruption intérieure. De plus, l’on a observé que les phlegmasies coexistantes étaient plus opiniâtres que les phlegmasies simples ordinaires.

On a distingué plusieurs variétés de rougeole. Willan a décrit une rougeole, ruheolasine catarrho, qui avait lieu sans inflammation des membranes muqueuses et sans fièvre symptomatique ; enfin , sous le nom de rubeola nigra , il a fait connaître une variété de cette maladie dans laquelle , au septième ou huitième jour de l’éruption, les boutons deviennent tout-à-coup livides , brunâtres, avec un mélange de couleur jaune.

D’autres pathologistes ont distingué des espèces de rougeole aussi nombreuses que les diverses complications qui les accompagnent. Ils ont admis une rougeole simple , une rougeole gastrique , une rougeole nerveuse, inflammatoire, etc. Nous pensons que c’est surcharger les livres de détails superflus.

La rougeole se termine ordinairement par résolution , à moins qu’une phlegmasie concomitante n’emporte le malade. Mais si l’éruption est peu grave par elle-même , il n’en est pas de même de sa convalescence, où les accidents les plus variés peuvent atteindre le malade ; les plus redoutables sont l’infiltration générale, les affections articulaires, les engorgements des glandes mésentériques et autres.

Il existe une multitude d’éruptions printanières qui affectent principalement les enfants, qui peuvent en imposer pour la rougeole; mais leur innocuité, leur peu de durée, ou au contraire leur persistance en quel(^ue sorte chronique , l’absence de phénomènes de reaction, la connaissance d’une rougeole antécédente , et beaucoup d’autres circonstances, telles que l’absence d’une épidémie actuelle, etc. , doivent faire reconnaître ces diverses éruptions.

DIFFÉRENTIEL

La maladie avec laquelle la rougeole offre la plus grande ressemblance est bien certainement la scarlatine. Mais les plaques larges, d’un rouge vif , écarlate, ordinairement non saillantes de la scarlatine, doivent les faire distinguer.

Pétéchies.

Les pétéchies ne pouvant être considérées que comme un phénomène morbide symptomatique accompagnant les maladies typhoïdes , ne doivent pas figurer au nombre des exanthèmes. Nous en avons parlé au commencement de cet ouvrage.

L’éruption pourprée est aussi un phénomène symptomatique. Nous pensons qu’on a souvent confondu ces deux éruptions, et nous cAiyons qu’elles méritent d’être distinguées l’une de l’autre.

Les pétéchies sont bien véritablement une éruption; elles disparaissent sous la pression, pour reparaître immédiatement après. Les taches pourprées sont de véritables ecchymoses, de vraies hémorrhagies sous-épidermiques; elles ressemblent à des piqûres de puces dont le disque rose est effacé. Quelquefois elles acquièrent une certaine étendue ; la peau sur laquelle elles se montrent est ordinairement d’un jaune verdâtre, blafarde. Lorsque le pourpre est chronique , qu’il survient dans le scorbut, il est susceptible de résolution; il n’en est pas de même dans les maladies aiguës , dans les affections typhiques, et dans les phlegmasies accompagnées d’un caractère particulier de gravité : dans ces cas, les malades courent les plus grands dangers.

Variole ou pelite-vérole.

Ce n’est pas sans indignation que l’on voit des gens, dont le premier devoir est la bienfaisance et l’humanité, protéger de tout leur pouvoir la propagation de ce fléau. A voir l’acharnement avec lequel ils poursuivent le moyen préservatif, ne diraiton pas. que leur ministère est la destruction de l’espèce humaine? Ennemis implacables de toute amélioration, de tous progrès, de toute lumière, on les voit soutenir et répandre les préjugés, décourager les mères de famille encore chancelantes dans leur résolution , effrayer par des tableaux affreux leur cœur maternel, et mettre même en usage jusqu’aux menaces les plus terribles. Qu’ils sont loin de ressembler à ce vénérable pontife qui força ses sujets , par un décret, de recourir au bienfait de la vaccine, et déclara tout citoyen romain non vacciné inhabile aux emplois publics : honneur à Pie VII , honneur à ce véritable apôtre de l’humanité!

La variole est une maladie meurtrière, qui , d’après l’expression énergique de Franck , a causé et cause encore plus de maux que toutes les pestes ensemble. Cette éruption fatale est due à un principe spécifique, contagieux ; elle n’attaque ordinairement qu’une fois dans la vie le même individu ; on croit cependant avoir des exemples bien constatés d’une double contagion. Un très-petit nombre de personnes paraissent à l’abri de l’infection; mais on a pensé (ju’elles avaient eu la variole dans le sein maternel , comme quelques faits semblent le prouver, ou qu’ayant eu seulement quelques boutons varioleux disséminés, on aura pensé qu’elles n’en avaient jamais été frappées.

Celte maladie est principalement caractérisée par des pustules élevées , de grandeur variable , mais n’excédant guère le volume d’un pois, lorsqu'elles

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

sont isolées,- pouvant être confluentes, réunies en çrouj^e, aiiectant alors une figure irrégulière, déprimées vers leur centre, remplies d’un liquide d abord^ transparent , puis opaque et purulent ; qui se dessèchent vers le quatorzième jour, et se détachent en laissant une cicatrice creuse, ordinairement durable.

D après la quantité des boutons, on a établi deux especes de variole ; la variole discrète et la variole confluente.

La première s’annonce par un certain nombre de phénomènes précurseurs absolument semblables à ceux qui devancent les autres phlegmasies cutanées , et que par cette raison nous ne répéterons pas. ^

Vers le troisième ou quatrième jour on voit poindre sur les lèvres, sur le menton, sur les joues , enfin sur toute la face, une multitude de petites élévations rouges, dures, lesquelles sont bientôt surmontées d’une petite vésicule contenant un liquide transparent, roussâtre. Ces boutons se propagent avec rapidité à la poitrine, aux membres, au ventre , etc.; en vingt-quatre heures ils couvrent ordinairement toute la surface du corps. La face se lutnéfic ainsi que les mains; les yeux ont de la peine a s’ouvrir, et seront bientôt complètement fermés ; les articulations des doigts ne peuvent plus se fléchir. Les pustules sont isolées les unes des autres, entourées à leur base d’une aréole rouge; le lendemain de leur apparition, le liquide devient blanc et opaque, leur sommet s’aplatit. C’est ordinairement sur le visage que se manifestent d’abord les changements qui doivent gagner un peu plus tard le reste du corps. L’éruption est générale et complète vers le deuxième jour ; alors l’appareil fébrile qui accompagne cette éruption cesse ou diminue sensiblement.

La base des pustules s’élargit, rougit, et devient le siège d’une douleur pongitive. Vers le troisième jour de l’éruption, le gonflement général est plus marqué ; il est surtout sensible à la face et aux mains. Les pustules augmentent de volume, le liquide qu’elles renferment prend tout-à-fait l’aspect purulent. Les quatrième , cinquième et sixième jours, les changements sont peu prononcés ; mais à cette époque, c’est-à-iiire vers le neuvième, dixième ou onzième jours, à dater de l’invasion , le cercle rouge de la base commence à perdre de sa vivacité; les pustules s’affaissent, un point brunâtre apparaît vers leur centre , principalement au visage : c’est l’annonce de la dessiccation. Les pustules s’ouvrent quelquefois, et laissent suinter l’ichor qu’elles contiennent , lequel se sèche et forme une croûte jaunâtre. Au bout de quelques jours, quelques pustules ou fragments de croûte se détachent, et laissent apercevoir la peau rouge et souvent déprimée. La dessiccation s'opère sur le tronc et sur les membres quelques jours plus tard , et à peu près de la même manière ; les pustules se rompent moins souvent. C’est ordinairement du quinzième au vingtunième que se termine cette variété simple de la petite vérole; mais telle n’est pas toujours la marche de cette maladie.

Lorsque la suppuration se manifeste, il survient ordinairement un mouvementfébrile, qu’on a nommé fièvre de suppuration , et qui persiste jusqu'à la chute des boutons, et quelquefois même au-delà. C’est vers cette époque que l’air qui entoure le malade est imprégné d’une odeur spécifique repoussante, facile à reconnaître, et qui décèle la présence d’un corps particulier vraisemblablement doué de la funeste propriété de transmettre l’affec-

tion ; mais il est nécessaire pour cela qu’il existe un certain nombre de pustules.

Dans la seconde espèce, dans la variole confluente les accidents sont bien autrement graves. Les phénomènes présurseurs sont bien plus violents , bien plus intenses; ils ont ordinairement une durée moins longue ; l’éruption apparaît quelquefois dès le deuxième jour.

Une multitude innombrable de boutons plus petits, moins élevés, rapprochés les uns des autres, se manifestent; ils sont bientôt surmontés d’une vésicule qui, à peine apparente, se réunit aux vésicules voisines, et prend un aspect irrégulier. Alors, réunies entre elles, elles forment de larges phlyctènes aplaties , qui couvrent une partie de la face, et quelquefois même sa totalité, de manière à lui former une espèce de masque. L’aréole rouge est moins large que dans l’espèce précédente, et cela s’explique facilement ^ puisque l’espace nécessaire marque, et qu’il est occupé par les pustules. La tuméfaction du visage est telle, qu’on ne distingue plus ni saillies ni enfoncements. La suppuration des boutons a lieu dès les premiers jours , et elle dure fort long-temps.

L’éruption variolique ne se borne pas à la peau : on la voit pénétrer dans l’intérieur de la bouche , sur la langue , dans le gosier, sous forme de petites vésicules blanches, aplaties. Quelques auteurs ont avancé que l’éruption ne se bornait pas là , et qu’elle pénétrait dans tout le canal alimentaire ; ( ’autres, parmi lesquels il faut mettre Frank, ont douté de cette assertion; mais cet auteur a eu la sagesse de s’abstenir de prononcer sur cette question , parce qu’il n’avait pas de faits à l’appui de son opinion. Quelques modernes moins réservés ont nié complètement cette propagation. Je puis affirmer qu’elle existe. J’ai vu un canal alimentaire garni des mêmes pustules que celles de la bouche, depuis l’œsophage jusqu’au rectum. L’individu était mort dans la période de suppuration d’une variole confluente.

Les phénomènes généraux revêtent un caractère alarmant d’intensité, mais c’est surtout du onzième au quinzième jour que ces phénomènes concomitants sont portés au plus haut degré. Nous ne les décrivons pas, parce qu’ils sont communs à toutes les maladies aigues violentes , et ne peuvent par conséquent pas servir au diagnostic. Cette maladie se termine souvent par la mort. Lorsqu’elle se termine par la guérison, ce n’est que fort tard que la dessiccation a lieu ; ce n’est quelquefois qu’au vingtième jour, au vingt-cinquième, et plus tard encore. La chute des croûtes laisse à découvert des ulcères profonds plus ou moins rebelles.

Des pustules peuvent s’être développées sur les cornées ; alors une taie souvent incurable leur succède. Enfin cette affreuse maladie peut laisser après elle les traces lesplus funestesetles plusirréparables.

Parmi les espèces de varioles tirées du caractère de la fièvre concomitante décrites par les auteurs , il est aisé de reconnaître les complications de cette éruption avec les phlegmasies des divers organes. Il est évident que la petite- vérole nerveuse n’est autre que la complication de cette maladie avec la méningite ou l'encéphalite. Un médecin très-distingué de notre époque n’admet cependant pas cette complication : mais lorsqu’il existe des lipothymies, des soubresauts de tendons , de la carphologie ; des convulsions, du délire, du coma, de l’agitation, de l’insomnie; lorsejue l’éruption est noire , qu’il existe des point gangreneux, que les déjections sont involontaires, nous croyons qu’il est difficile de reje-

DIAGINOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

tor cette complication. La coexistence de la {gastrite est encore pins évidente dans la variole bilieuse; la douleur epi{yastriqiie , sensible à la pression , les nausées, les vomissements, la soif, etc., tout décèle la présence de l’inflammation de l’estomac. La variole inflammatoire n’est que la complication de cette éruption avec un état pléthorique général , ou avec mielque plilegmasie parenchymateuse, etc. Nous devons donc renvoyer, pour les détails graphiques, à la description des différentes maladies qui la compliquent.

Mais on fait aussi des espèces d’après la forme ou la nature de l’éruption ; et, bien que nous n’ajoutions pas une grande importance à ces objets scolastiques , nous ne pouvons cependant les omettre sans encourir quelques reproches.

Nous passerons sous silence la discrète maligne de Sydenham , ainsi que celle qu’il appelle dyssentérique, parce qu’elles rentrent dans les espèces compliquées dont nous venons de parler ; mais nous signalerons la variole cristalline discrète, dont les boutons, de la grosseur d’un pois au moment de la suppuration, sont remplis d’une sérosité transparente; la verruqueuse, dans laquelle les pustules sont racornies, dures, âpres, rugueuses au toucher, semblables à des verrues ; elles ne tombent ordinairement que très-tard , en général au bout d’un mois; la siliqueuse, dont les vésicules sont ordinairement molles , vides , ou remplies d’une humeur blanchâtre et ichoreuse ; la petite-vérole miliaire , vésiculaire , pourprée, qui consiste en petites pustules miliaires, rares, remplies d’une sérosité très-limpide , qui rendent la peau raboteuse , rude au toucher.

La variole confluente présente aussi quelques variétés : la confluente régulière de Sydenham; la confluente crystalline d’Helvétius; la pctife-vérole cohérente , la noire , scorbutique , et la petite-vérole à placards du même auteur; distinctions peu importantes, et dont quelques-unes peuvent être rapportées à des espèces décrites , telles, par exemple , que la scorbutique , qui ne paraît être que la variole maligne, etc.

Ce serait sans doute ici le lieu de décrire l’inoculation ; mais ce moyen préservatif étant généralement abandonné , et remplacé par la vaccine , nous nous abstiendrons d’en parler.

Vaccine.

Fatigués par les tableaux continuels de nos infirmités , nos regards s’arrêtent avec complaisance sur 1 un des plus grands services rendus à l’espèce humaine. La vaccine est une des plus belles decouvertes des siècles modernes. Nous n’entrerons pas ici dans les discussions qui se sont élevées relativement au véritable auteur d’une invention si utile; quel qu’il soit, quelque pays qui l’ait vu naître, il a droit à notre étei 'elle reconnaissance. Jenner doit être considéré comme le véritable inventeur de la vaccine, puisque sans lui l’humanité ne jouirait pas de ses bienfaits.

Chargé des vaccinations des enfants d’un quartier populeux (Saint-Marcel) , en qualité de médecin des indigents du douzième arrondissement , j’ai eu de nombieuses occasions d’observer la vaccine dans toutes ses formes , et je me suis convaincu que l’on pouvait ici , comme dans tous les sujets sur lesquels on fixe spécialement son attention , écrire des volumes sur les variétés innombrables de celle éruption . mais 1 amour de ces détails surabondants n’est que le partage des petits esprits ; l’homme qui cul-

tive la science avec quelque philosophie ne doit tenir compte que des différences qui peuvent offrir quelque utilité. Sous ce rapport , la distinction la plus importante est celle de la vaccine en préservatrice et non préservatrice, en vraie ou en fausse , comme on le dit dans le langage de l’école, épithète au moins ridicule, parce qu’une vaccine, une pneumonie , etc., ne peuvent pas être fausses; elles sont ou ne sont pas, et voilà tout. Lorsqu’une maladie en simule une autre , il faut chercher à la distinguer, lui appliquer un autre nom , et ne jîas lui donner l’épithète de fausse, parce que cette épithète ne peut rien signifier.

La vaccine régulièi’e , normale , préservatrice , se présente avec les caractères suivants : immédiatement après l’insertion du virus vaccin , il survient une rougeur irrégulière de c|uelques lignes d’étendue , telle que serait celle que produit un frottement un peu fort; en même temps la partie se tuméfie légèrement. Ces phénomènes sont instantanés; ils disparaissent après quelques minutes. Pendant trois jours on n’aperçoit que les traces d’une piqûre légère , sans la moindre apparence d’inflammation; mais, à la fin du troisième jour, quelquefois seulement au quatrième , on reconnaît une petite éminence rouge, de la grosseur d’une pointe d’épingle, et qui occupe précisément le lieu de la piqûre. Petit à petit ce boutou se développe, devient sensible à la vue et au toucher ; son sommet est pointu , et vers le cinquième jour il prend de la transparence; le sixième jour on peut apercevoir assez faiblement un liquide séreux, diaphane, légèrement jaunâtre; le septième et le huitième jour, ce bouton s’élargit, s'aplatit légèrement à son sommet , s’entoure d’une areole rouge de quelques lignes de diamètre , enfin revêt toute l’apparence d’une pustule. Dès lors ou peut faire usage du fluide qu’il renferme pour inoculer la vaccine. Ce fluide paraît contenu dans de petites aréoles réunies». Le neuvième jour, leliquide commence à se troubler légèrement ; l’aréole s’élargit encore. Le dixième et le onzième jour, le liquide se trouble tout-à-fait , se convertit en pus , et n’est plus propre à transmettre une vaccine régulière. L’aréole diminue déjà vers le douzième jour, en même temps que le centre de la pustule brunit et commence à se dessécher. Cette dessication dure jusqu’au vingtième jour; enfin, du vingt-cinquième au trentième , les croûtes se détachent, et laissent à leur place une cicatrice analogue à celle des pustules varioliques, mais plus large. Telle est la marche de la vaccine régulière.

11 est cependant quelques vaccines irrégulières qui peuvent préserver de la variole. C’est ainsi que j’ai vu les boutons n’apparaître que le dix-huitième jour , et cependant produire une bonne vaccine.

Pour peu qu’on ait observé ou, ce qui vaut mieux, pratiqué la vaccine, il est très-facile de reconnaître i’espèce préservatrice de celle qui ne l’est point. Dans celle-ci les boutons naissent quelquefois dès le second jour, atteignent promptement tout leur développement, croissent, se dessèchent, et tombent avant le neuvième jour.

^ ^Willan , cite par Bateman, a décrit plusieurs variétés de vaccine irrégulière : les boutons présentent une forme diffei ente, ils manquent souvent d’aréole, ou bien sont entoures d’une aréole écarlate ; dans quelques cas, il ne se manifeste qu’une ulcération au lieu de pustules, etc. ; on devra toujours se défier d’une vaccine qui ne présentera pas les caractères que nous venons d attribuer à l’espèce préservatrice.

Un exanthème aigu, naissant des maladies chroniques de la peau ; les affections herpétiques, les

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

teignes, les croates laiteuses, etc. , peuvent entraver, suspendre, empeclier le développement de la vaccine, et détruire son etFet préservateur j un virus vaccin trop vieux ou mal conservé, des instruments rouilles, enfin une multitude de circonstances peuvent exercer une influence neutralisante, et même produire divers accidents.

Varioloide.

^ II y a trois ou quatre ans, il régna dans Paris une éruption tellement semblable à la variole, que les médecins les plus expérimentés la prirent pour cette dernière affection, et qu’on alla même jusqu’à dire que la variole pouvait attaquer plusieurs fois la même personne, et se manifester chez les individus qui avaient été vaccinés. L’éruption dont nous parlons attaquait, en effet, également les personnes vaccinées et celles qui avaient eu la petite-vérole. De là de fâcheuses accusations contre la vaccine et une rnultitude de discussions scandaleuses, et surtout fâcheuses pour l’humanité. L’année dernière la meme affection, ou du moins une affection fort analogue, régna à Marseille et y fit de nombreuses victimes. Un médecin de cette ville, M. Robert, en a tracé le tableau , et s’est attaché à faire ressortir les différences qui la séparent de la véritable variole. Nous renvayons le lecteur à ce qu’on trouve à ce sujet dans le journal hebdomadaire, n»» du 7 et du 14 mars 1829. Ce médecin s’applique principalement « prouver l’identité du virus variolique et du virus vaccin J mais une grande différence qui les sépare, c’est que le premier produit constamment (les cas où cela n’a pas lieu ne nous paraissent pas suflîsamment authentifpies ) une éruption générale, tandis que cela n’arriyc jamais pour le second. Au reste, M. Guillou, médecin à Saint-Pol-tle-Léon, avait déjà avancé la même proposition.

D’après les médecins qui ont écrit sur la varioloide, les caractères qui la font différer spécialement de la variole, sont les suivants : le prodrôme de la varioloïde est généralement plus court que celui de la variole; l’espace qui s’écoule depuis l’invasion jusqu’à l’éruption est moins long. Dès le deuxième jour, on peut voir déjà des plaques rouges disséminées sur la face et puis sur toute la surface du corps. Le développement des pustules est d’ailleurs semblable à celui des pustules varioliques; elles mettent le même temps à se développer, et présentent à peu près le même aspect; elles s’élèvent en point d’abord, s'affaissent ensuite vers leur sommet ; le liquide qu’elles contiennent est opalin dans les premiers jours, devient bientôt puriforme, etc.; aussi dans cette première moitié de la maladie convient-on généralement qu’il est très-difficile de distinguer ces deux affections; mais pour la seconde moitié, les phénomènes diffèrent essentiellement. La dessiccation des boutons de la varioloide se fait rapidement. Les croûtes apparaissent et tombent en peu de jours. C’est principalement dans la rapidité de la marche de cette période décroissante que gît la différence symptomatique de ces deux éruptions.

La varioloide peut être discrète ou confluante comme la variole ; elle peut, comme elle, laisser des cicatrices sur la peau, et comme elle, elle peut occasionner la mort. On s’accorde cependant à la regarder comme moins funeste que la variole.

Cette çruption attaque', ainsi que nous l’avons dit, les personnes vaccinées et celles qui ont eu la petite vérole ; mais on a remarqué qu’elle était plus bénigne sur ces individus; d’où l’on a conclu avec raison que ces circonstances en modifiaient la nature.

La description que MM. Cazenave et Schedel ont donnée de la variole modifiée nous paraît appartenir à la varicelle.

Petite-verole volante, varicelle, vérolelle, vérette.

Il n est pas certain que cette maladie légère se développe sous l’influence d’un principe contagieux : cependant elle paraît n’affecter qu’une fois le même individu pendant le cours de sa vie.

C’est principalement sous le rappport de sa ressemblance avec la variole que nous en parlons ici. Celte ressemblance a quelquefois fait croire que la même personne avait eu deux fois la petite-vérole.

Les phénomènes précurseurs sont nuis ou trèslégers, et les phénomènes de réaction sont à peine prononcés. L’éruption est ordinairement disséminée, rare; les pustules sont éparses sur toute la surface du corps. Elles atteignent très-promptement, dès le deuxième jour, leur plus haut degré de développement, elles se dessèchent et tombent trois ou quatre jours après leur apparition; les traces qu’elles laissent sont légères et fugaces ; j’ai cepenclant vu chez une jeune dame des vestiges de varicelle qui ressemblaient beaucoup à ceux de la variole. La vaccine, que je lui pratiquai, ôta tous les doutes, en se développant de la manièi’e la plus régulière. Le fluide contenu dans les pustules de la varicelle n’acquiert jamais la consistance ni l’opacité du pus. Tels sont les caractères que Cullen attribue à celte éruption innocente.

Zona , zoster , etc.

Le zona est une éruption qui m’a toujours étonné par sa singularité, -Il est en effet bien extraordinaire, et en quelque sorte merveilleux, qu’une éruption n’occupe précisément que la moitié de la ceinture; à quoi peut tenir une semblable disposition?

J. -P. Frank prétend que cette maladie est assez rare, et qu’il ne l’a observée que quatre fois. Elle est très commune à l’hospice de la Salpétrière, où nous avons de fréquentes occasions de voir les maladies de la peau sous toutes leurs formes.

Les caractères locaux du zona sont:.un sentiment d’ardeur, de démangeaison, de douleur vive, de chaleur âcre et brûlante dans la partie que menace l’éruption; bientôt une rougeur légère surmontée d’une multitude de petites vésicules pointues, transparentes , d’abord discrètes , puis confluentes. Le zona commence tantôt vers la partie voisine de la colonne vertébrale, et se propage de proche en proche jusque vers la région moyenne antérieure du tronc ; tantôt il suit une marche inverse; enfin il peut commencer par le flanc. Dans tous ces cas , il se développe de manière que, dans la partie qui a d’abord été le siège de l’éruption, elle est presque terminée, tandis que dans la dernière atteinte elle est encore à ses premiers rudiments. Les vésicules , d’abord discrètes , transparentes , deviennent confluentes , bleuâtres, noirâtres ou flavescentes, opaques; elles s’affaissent vers le milieu ; elles paraissent sous formes irrégulières, en grappes, etc.; leur base est entourée d’un cercle rougeâtre qui s’étend assez loin ; au bout de quelques jours les boutons se dessèchent, forment des croûtes, et tombent; mais ordinairement la douleur vive persiste avec beaucoup d’opiniâtreté.

Quoique le siège le plus ordinaire du zona soit l’une des deux moitiés du tronc, je l’ai cependant observé à la face, au cou, sur les extrémités supérieures et inférieures. Je l’ai vu naître à la partie supé-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

rieuro du stornum , gagner l'épaule, et parvenir , par la partie anterieure du bras , jusqu’à l’extrémité lies doigts, où il expirait; d’autres fois revenir par la partie postérieure de l’extrémité thoracique, et se terminer à la jiartie moyenne du dos, etc. Celte éruption est très-facile à reconnaître; elle n'est nullement contagieuse, non plus que lesphlegmasies aigues dont nous allons parler.

par les faits. Les plus récents, et qui doivent avoir d’autant plus de poids qu’ils ont été recueillis par M. Rayer, militent contre cette manière de voir. Tous les malades de ce médecin avaient été traités par les antiphlogistiques, et cependant la miliaire ne s’est pas moins manifesteé. Au reste, cette espèce d’épiphénomène est si peu grave qu’il mérite à peine de fixer notre attention.

Miliaire, millet, millol, suette, pourpre blanc , etc.

Malgré les écrits d’un grand nombre d’auteurs , ou peut-être même à cause de ces écrits , on est loin d’être d’accord sur le sujet qui nous occupe. La miliaire est-elle un exanthème, une phlegmasie idiopathique de la peau , ou bien n’est-elle qu’un symptôme comme les pçléchies dans le typhus? Cette éruption peut-elle survenir dans une multitude de maladies, ou n’est-elle que le symptôme d’une maladie spéciale ? A-t-on toujours décrit la même éruption sous le nom de miliaire?

De Ilaën, Cullen, et Bosquillon qui partage leur avis, regardent l’éruption dont nous parlons comme un simple phénomène symptomatique. Les médecins de nos jours ayant eu occasion de voir des éruptions de cette forme dans presque toutes les maladies, ont adopté l’opinion qu’elles n’étaient que symptomatiques et qu’elles méritaient peu d’importance. Nous pensons que ce qui donne lieu à la diversité de sentiments à ce sujet, c’est que la maladie peut être idiopathique, c’est-à-dire une phlegma.sie particulière de la peau, dont l’éruption est le phénomène principal , et plus souvent un exanthème accidentel qui se montre dans beaucoup de maladies. Nous pensons aussi que les auteurs sont loin d’avoir décrit sous le nom de miliaire la même affection, ce qui jette encore beaucoup d’obscurité sur son histoire.

Bateman pense que cette éruption n’est point analogue à la rougeole, à la variole , etc. , mais qu’elle n’est que .symptomatique. M. Chomel déclare positivement qu’il n’existe pas de maladie qui doive porter le nom de fièvre miliaire : quoi qu’il en soit, voici quels sont les caractères de cette éruption.

Dans le principe on observe des vésicules trèspetites , transparentes , remplies d’une sérosité limpide, diaphane, quelquefois rouges comme leur base enflammée. J’en ai vu dont la base n’était nullement colorée, les boutons ressemblaient parfaitement à de petiles gouttelettes de sueur : c’est le sudanima des auteurs. En peu de temps elles acquièlent une opacité laiteuse, opaline; ces vésicules .sont arrondies, delà grosseur d’un grain de millet* l’éruption est plus prononcée au cou , à la poitrine et au dos, <jue partout ailleurs. Elle est précédée de phénomènes fébriles , d'un grand abattement , d’une sueur aigrelette très-abondante, et accompagnée d’une démangeaison assez vive.

La marche delà miliaire est irrégulière, elle peut paraître et disparaître plusieurs fois; sa durée est variable ; elle peut durer depuis sept jusqu’à dix jours. Des aphthes se développent quelquefois sur la langue et dans l’arrière-bouche. Elle se termine par une espèce de dessiccation et d’efflorescence.

Cette maladie, au rapport de Willan, a presque entièrement disparu depuis que les méthodes excitantes ne sont plus en usage. Sydenham professa cette opinion, qui fut adoptée par de Ilaën, Wite de Manchester , et d’autres médecins que nous avons cites; mais cette assertion est loin d’être confirmée

Urticaire.

L’urticaire est une des éruptions les plus légères qui affectent l’espèce humaine, et l’une des plus aiguës. Elle ne dure souvent que quelques heures , et rarement dépassc-t-elle le troisième jour. Elle peut donner lieu cependant à des phénomènes de réaction assez prononcés. Le peu d’importance de cette éruption n’a pas empêché Bateman d’en admettre six espèces d’après Willan : «Febrilis, evanida , perstans , conferta , subeutanea, tuberosa. » J. -P. Frank en reconnaît trois : La maculeuse, la vésiculaire J la tuberculeuse ; il y comprend l’e^sère des auteurs.

Dans son plus grand état de simplicité, j’ai vu les papules de l’éruption ortiée , c’est-à-dire le développement de tumeurs semblables à celles que font naître les piqûres d’orlies , dures , blanches , jaunâtres, delà largeur de l’ongle, plus ou moins saillantes, irrégulières, entourées à leur base d’une bande rosée , s’effectuer instantanément , en plongeant les bras dans de l’eau froide , et disparaître peu de temps après que ces parties avaient été es- .suyées , et qu’elles avaient repris leur température naturelle. Il n’y avait alors aucun symptôme général , et même la démangeaison était à peine prononcée ; mais l’urticaire est rarement aussi aiguë.

Au bout de quelques jours d’un état fébrile, après quelques phénomènes^précurseurs , l’éruption que nous venons de décrire se manifeste ; elle est accompagnée d’une démangeaison , d’un prurit insupportable. Un des phénomènes les plus singuliers de cette maladie, c’est qu’elle augmente avec le froid et diminue avec la chaleur : « Illud enim singulare habent , quod in frigido magis emergant , et in callido evanescant. » Vogel , etc.

Cette éruption couvre toute la surface du corps mais d’une manière irrégulière. Elle est excitée par le frottement; dans le jour elle est moins active que le soir, où il existe un léger paroxysme. Les symptômes fébriles, la chaleur, la démangeaison et l’insomnie peuvent durer environ huit jours • quelquefois on aperçoit une légère desquammation. *

fles différences dans la durée, dans la fréquence des récidives , dans le nombre des boutons, dans leur saillie plus ou moins prononcée, leur volume plus ou moins fort, etc., ont seules servi de bases à la distinction des espèces; nous ne les iuo-eons pas assez importantes pour les exposer ici. ’’

i'emphigus.

Cullen , Franck, Willan et Bateman s’accordent pour rayer le pemphigus du nombre des éruptions idiopathiques accompagnées d’un appareil féorile * le dernier rapporte cette maladie au genre pompholix, dont il admet trois espèces, d’aprè.s son mai treet son ami Willan , sous le nom de . pompholix benignus, diutinus , solitarius. »

Le premier est caractérisé par l’apparition successive de bulles transparentes, de la grosseur d’un

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

pois , ou quelquefois d’une noisette , contenant un liquide séreux, limpide, jaunâtre, semblables à de véritables ampoules , sans aucune inflammation ambiante , qui se rompent au bout de trois ou quatre jours , laissent échapper la sérosité qu’elles contiennent , et guérissent bientôt. La face , le cou et les membres en sont particulièrement le siège.

Je puis affirmer ici que j’ai vu cet été plusieurs cas de pemphigus , c’est-à-dire de bulles , dont la base était enflammée , élevée et dure; elle était entourée d’une véritable aréole. Ces vésicules ressemblaient assez bien à la piqûre de certains insectes. Elles étaient rares et disséminées ; lorsque la vésicule était rompue , la partie sous-jacente restait encore tuméfiée pendant quelques jours; c’est bien là le pemphigus décrit par Sauvages, et révoqué en doute par Cullen. Le pompholix diutinus parait s’en rapprocher beaucoup , mais est eu même temps bien plus grave.

Nous terminerons ici le diagnostic des maladies aiguës de la peau. Nous avons donné les caractères distinctifs des plus importantes d’entre elles; celles qui nous resteraient à décrire , ou sont très-rares , ou si légères qu’elles ne doivent pas entrer dans un ouvrage élémentaire. Nous renvoyons le lecteur aux ouvrages écrits ex professa sur cette matière, et aux leçons de notre savant collègue le docteur Biett.

Nous parlerons bientôt des phlegmasies qui s’étendent jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané.

§ II. Phlegmasies chroniques de la peau.

Ainsi que nous venons de le faire pour les phlegmasies aiguës de la peau , nous allons nous borner à tracer les signes caractéristiques des principales maladies chroniques. Celles qui réclament plus fréquemment nos soins dans la pratique sont les dartres, les teignes, la gale , le prurigo, etc.

Nous passerons sous silence les taches, les éphélides, la plique , Tichlhyose, la l^pre, etc., maladies plus curieuses que vraiment utiles à connaître, puisqu’elles sont ou au-dessus de nos moyens, ou très-rares, ou même incertaines.

Gale.

La gale est une éruption éminemment contagieuse; elle apparaît le plus ordinairement sous forme de petites vésicules légèrement élevées au-dessus du niveau de la peau, transparentes , contenant un liquide séreux, visqueux, jaunâtre, déterminant un prurit très-vif, et se montrant surtout dans le pli des articulations.

Après un temps d’incubation plus ou moins long, et qui varie suivant les âges, les sexes, les constitutions, les saisons, etc, depuis cinq ou six jours jusqu’à plusieurs semaines , il sc manifeste sur le point qui a été soumis à la contagion , une rougeur faible, de la chaleur , de la démangeaison. En regardant avec attention, on aperçoit de légères saillies , surmontées de petites vésicules transparentes. Le prurit augmente par toutes les causes qui excitent la circulation, et principalement par la chaleur du lit. Les boutons ou plutôt leur base est rosée , et d’autres fois sans changement de couleur à la peau. Peu à peu l’éruption gagne les parties voisines, les boutons sont plus prononcés, plus volumineux ; on reconnaît distinctement la petite vésicule qui les surmonte. Ils se propagent, s’étendent, se rapprochent au point que la partie de la peau

qui les séparo participe à l’inflammation. Le prurit augmente et devient insupportable; les malades ne peuvent résister au désir de se gratter, ils déchirent avec leurs ongles les vésicules dont le fluide s’échappe , se dessèche et forme des croûtes légères et peu adhérentes. Cette éruption occupe surtout l’intervalle des doigts , le pli du poignet , et généralement toutes les parties du corps où la peau est fine et délicate, et plus particulièrement le pli des articulations ; il n’est pas rare de la voir envahir toute la surface du corps lorsqu’elle n’est soumise à aucun traitement. Les boutons peuvent quelquefois acquérir le volume et le caractère de pustules, chez quelques individus oû les systèmes circulatoire et respiratoire prédominent.

Cet maladie marche avec d’autant plus d’énergie et de rapidité que les sujets qu’elle affecte sont plus forts , plus jeunes , mieux constitués; elle parcourt ses périodes avec d’autant plus de lenteur qu’ils sont plus vieux et plus débiles. On observe des différences analogues pour les climats et les saisons.

On a beaucoup exagéré les accidents occasionnés par la gale. Il paraît à peu près prouvé que les altérations d’organes concomitantes que l’on a décrites comme produites par elle, étaient en général antécédentes ou purement accidentelles.

On a regardé la gale comme produite par un insecte particulier auquel on a donné le nom à'acarus scabiei. Un grand nombre d’auteurs du plus grand mérite affirment l’avoir vu , et quelques-uns l’ont décrit avec exactitude. Ingrassias et Joubert en avaient soupçonné l’existence; Moulët en parla d’une manière plus positive; Morgagni affirma l’avoir vu; François Redi , Linnée , de Geer, Fabricius , Latreille, cherchèrent à en fixer les caractères; M. Galès assure l’avoir trouvé toutes les fois ^u’il l’a cherché. Dernièrement M. Je professeur Dumeril , dans une lettre publiée dans la Clinique des hôpitaux, atteste l'avoir vu, il y a plus de trente ans, et l’avoir vu même à l’œil nu ; ce savant professeur donne à entendre que ceux qui ne l’ont pas vu ne savent pas se server d’une loupe. Cependant les recherches de M. Alibert, et principalement celles de M. Biett, suivies avec la plus grande persévérance, faites avec les précautions les plus attentives, n’ont jamais pu faire reconnaître cet insecte.

J. -P. Frank, rejetant avec raison toutes les distinctions minutieuses , n’admet qu’une espèce de gale, et il est suivi en cela par M. Biett. Cette manière de procéder nous paraît bien plus philosophique que celles des auteurs qui cherchent à multiplier les distinctions minutieuses.

La gale est en général facile à reconnaître, mais il est pourtant un assez grand nombre d’éruptions avec lesquelles on peut la confondre.

Les principales maladies qui peuvent être prises pour la gale sont le «lichen simplex et urticatus , le prurigo , l'eczema rubrum et impetiginodes , et l’ecthyma. » Nous nous serions abstenu de parler de ces éruptions sans cette circonstance , qui nous détermine à en donner les principaux caractères.

Prurigo.

Le prurigo est une éruption non contagieuse , très-commune chez les vieillards, et que nous avons de fréquentes occasions d’observer à la Salpétrière. Elle diffère de la gale par deux caractères principaux , sa non-contagion et son siège , qui , comme nous le dirons, occupe les membres et le tronc, et non l’intervalle des doigts et les plis des articulations. Les boutons du prurigo ont d’ailleurs la plus grande

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉHENTIEL

annloçîe avoc ceux de la {jalo. Cependant Willan, et après lui Hateman , le rangée dans son ordre !''■ des papules, tandis qu’il place la g^ale dans son ordre V des pustules; il ou admet trois espèces, qu’il appelle milis^ formicatis , sonilis.

Le prurig^o consiste donc dans de petits boutons , pleins, durs, leg;èrement saillants, qu’on aperçoit ditllcilemcnt dans les premiers jours de l’invasion , parce qu’ils conservent la couleur de la peau, mais qu’on ne tarde pas à voir dislinclenient, parce que le prurit qu’ils occasionnent force le malade à se gratter avec force. Alors il déchire avec ses ongles la sommité du bouton, qui se recouvre d’un petit caillot de sang desséché. La poitrine, le cou, les épaules, le dos, sont les lieux que cette éruption occupe de préférence; mais bientét elle se propage et gagne les membres, et principalement les membres thorachiques. Les plis des articulations et l’intervalle des doigts sont ordinaii’ement épargnés par cette éruption.

La sensation produite par le prurigo est pénible et désagréable ; elle ressemble au fournullement que certains insectes produisent en rampant sur la peau.

Lichen.

La principale différence qui existe entre le lichen et la gale, c’est que le premier consiste en des boutons pleins , durs , avec ou sans changement de couleur à la peau , tandis que l’autre se manifeste sous forme de petites vésicules entourées d’une aréole rosée. Le lichen n’est point contagieux , et il occupe le trajet des membres, le dos de la main, la face , etc., et non les plis des articulations. Ces caractères suffiraient déjà pour le faire reconnaître ; la description suivante en marquera mieux encoi’e la différence.

Le lichen simple est une éruption de boutons rouges , naissant d’abord sur la face ou sur les bras, et s’étendant, entrois ou quatre jours, sur le tronc et les membres pelviens ; elle est accompagnée d’un fourmillement incommode, et non de priu’it. Elle peut rester stationnaire pendant une semaine, après quoi elle pâlit, et se termine par une véritable desquammation , par des exfoliations farineuses , et non par des croûtes ; sa durée est très-variable , M. Biett la vu durer plusieurs années.

Lorry trace ainsi qu’il suit les signes distinctifs de la gale et du lichen : « Primo à scabie differunt , quod papulæ illæ vulgo magis confertæ sint et claliores ; secundo , quod rubicundæ magis et minus ' aridæ sint ; tertio, quod sæpè sanatis febribus superveniant ; quarto , quod latiores sint, et sæpius recidivam patiantur quàm vera et ligitima scabies; quinto , quod in furfur abeant notabile; sexto, demùm , quod reœediis , sanentur à scabiei curatione alienis. «

Le lichen urticatus , ajouté par Bateman aux espèces décrites par Willan, ressemble peu à la gale; il consiste en des papules larges, élevées, ressemblant à des morsures de punaises ou de cousins , enflammées, prurigineuses, brûlantes, dépourvues de vésicules, ayant leur siège au cou, à la face; irrégulières dans leur apparition et dans leur disparition.

Les boutons se réunissent quelquefois , deviennent confluents; ils s’effacent en laissant une véritable desquammation.

Les auteurs qui ont écrit sur les maladies de la peau ont distingué sept espèces de lichen, à savoir:

* le simplex, Icpilaris, le circumseriptus , l’agrius,

le lividus, le tropicus , l’urlicatus. On .sent que nous ne pouvons donner les caractères de toutes ces e.spèces sans dépasser les bornes que nous nous sommes imposées.

Etchynia, psydracia de Franli.

Cette éruption de pustules n’est point contagieuse; elle est tellement rare en France cjue nous nous abstiendrions d’en parler sans sa ressemblance avec la gale, lorsque celle-ci est compliquée de pustules. Au moins n’entrerons-nous dans aucun détail sur ces espèces, qui sont « l’etchyma vulgare , infantile, luridiim, symptomaticum , cachecticum. »

Une éruption de pustules dures sur quelques parties des extrémités, sur le cou et les épaules , qui atteint son développement en trois ou quatre jours, entourées d’un cercle inflammatoire; présentant à leur sommet une vésicule contenant du pus; qui se rompent au bout de deux ou trois jours pour laisser échapper la matière purulente, laquelle est bientôt remplacée par un fluide moins consistant ; se convertissant au bout de quelques jours en écailles brunes, qui tombentau bout d’une semaine : telle est l’ectehyma dans son plus grand état de simplicité.

On voit que la forme de l’éruption, sa marche, sa terminaison , son siège, sa nature, etc. , ne peuvent permettre de la confondre avec la gale.

Cette éruption aurait dû être placée parmi les maladies aigues de la peau ; nous ne l’avons décrite ici que pour le diagnostic de la gale.

Eczema.

On a admis trois espèces d’eczema : « l’eczema solare, l’eczema impetiginodes, l’eczema rubrum celles qui offrent le plus de ressemblance avec la gale sont l’eczema impetiginodes , ensuite l’eczema rubrum.

Cette maladie vésiculeuse ne se communique pas par contagion. L’eczema impetiginodes est une éruption de petites vésicules séparées, remplies d’un liquide transparent, fortement adhérentes à la peau , légèrement proéuiinentes , s’élevant et croissant avec lenteur, occasionnant de la chaleur, de la cuisson et quelquefois du prurit. Ces vésicules se rompent au bout d’un certain temps, et laissent écouler un fluide qui semble enflammer et corroder les parties voisines. L’épiderme devient dur, inégal , se gerce et rougit. Le siège de celte éruption est ordinairement les mains , les bras, la poitrine , le cou, les épaules; mais il n’est pas rare de la voir envahir toute la surface du corps. Ce qui peut la faire distinguer de la gale, c’est qu’elle occupe souvent la paume des mains et la plante des pieds, où la gale parvient rarement; qu’elle occasionne une cuisson bien difiérente du prurit de la gale , enfin qu’elle n'est pas contagieuse.

L’eczema rubrum est précédé de gonflement , de rougeur, de tension, etse manifeste ordinairement à la partie interne et supérieure des cuisses et au scrotum. Les aines, les aisselles, les plis des bras, les poignets, les mains, sont souvent occupés par cette éruption. Elle consiste en une multitude de vésicules petites, transparentes, qui dans deux ou trois jours acquièrent le volume d’une tête d’épingle, et deviennent laiteuses. Ce caractère la distingue éminemment de la gale et des autres exanthèmes cutanés. Elle gagne quelquefois toute la surface du corps; elle détermine un gonflement plus ou

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

moins considérable, une vive sensibilité et une folie démangeaison.

Les vésicules se rompent et laissent suinler un liquide âcre qui irrite les parties voisines; ce liquide s’épaissit, exhale une odeur fétide; il se forme des excoriations générales, puis des gerçures profondes aux plis désarticulations, enfin des croules squammeuses , jaunes , flavescentes , qui tombent au bout d’un temps plus ou moins long, relativement à sou étendue et à son intensité.

Dartres.

J'admire l’excellent esprit de J. -P. Frank lorsqu’il s’applique à faire disparaître les distinctions superflues qui cmbarassent plutôt qu’elles ne facilitent l’étude des maladies. Je me range avec plaisir de son avis lorsqu’il dit que les divisions des dartres, fondées uniquement sur les apparences extérieures , ne sont que l’expression d’un degré diflereut d’intensité ou d’un siège dilTércnt, et qu’on ne doit nullement les regarder comme des espèces particulières. 11 admet cependant, à l’instar de Galien , cinq espèces de dartres: la farineuse , la miliaire, la rongeante, la pliagédéniquc, et la dartre interne. 11 décrit aussi la mentagre séparément.

iM. le professeur Alibert, auquel M. Bateman reproche de s’être servi du mot dartre d’une manière vague et indéfinie, en a fait un bien plus grand nombre d’espèces : il admet la dartre « furfuracée, squammeuse, cruslacée , l’ongeante, pustuleuse, phlycténoïde et érytliémoide. » Ces distinctions seraient sans doute importantes si elles étaient basées sur des caractères invariables, tels, par exemple, que ceux de la lésion élémentaire, et si elles devaient modifier le traitement.

Le reproche de Bateman n’est ])as dépourvu de fondement , puisijue l’on range sous une même dénomination un grand nombre d’objets qui sont loin de présenter les mêmes caractères. Cependant ou peut dire que les afi’ections cutanées que l’on désigne sous le nom généri(|ue de dartres, quoique SC présentant sous des apparences diverses, n’en ont pas moins un graml nombre de points de ressemblance.

Les dartres sont en général formées par de petits boutons rouges, transparents, jaunâtres , environnés d’une aréole rouge, enflammés à leur base, réunis en groupe, occasionnant un prurit variable, un sentiment de (lémangeaison légère ou de formication , de brûlure, de piqûre, d’élancements, de tension, etc. Les boutons s’ouvrent sponlanément ou par le frottement. Il peut survenir des ulcérations rebelles, d’oû s’écoule une matière ichoreuse irritante. Enfin il se forme des écailles, des croûtes, qui tombent en descjuammalion. Ces exanthèmes chroniques sont ordinairement exempts de phénomènes généraux; il parait certain qu’ils ne se communiquent pas par contagion.

Il est difficile de ranger dans cette définition la dartre furfuracée de M. Alibert, laquelle consiste en une simple elïloresccnce de l’épiderme sans altération du corps imujueux. Frank en fait une espèce à part , sous le nom de porrigo , et Bateman la place dans le genre squamœ, sous la dénomination de pityriasis.

Nous allons exposer les caractères de ces éruptions qui nous ont paru les plus remarquables.

La dartre farineuse de Sauvages, à la((uelle on doit rapporter les dartres furfuracéesde M. Alibert, le porrigo de J -P. Fiank, le chloasma du même auteur, le pityriasis de Bateman, peut-être la lèpre

simple et la dartre squammeuse, écailleuse, etc, , qui ne me paraissent être que des variétés peu importantes de la même maladie , est caractérisée par la séparation de l’épiderrne , sous la forme d’une poussière légère , ou d’écailles de diverses dimensions et de formes variables.

Ces efflorescences sont quelquefois précédées de petits boutons imperceptibles à l’œil nu , peu sensibles au toucher, sans changement de couleur à la peau et rarement rouges; elles occasionnent un prui'it plus ou moins vif. Ces éruptions peuvent occuper toutes les parties du corps.

Les croûles, de quelque forme et de quelque couleur qu’elles soient, n’auraient pas dû servir de base à une distinction d’espèces ; elles ne nous paraissent qu’un effet secondaire, peu propre â servir de caractère diagnostique. Ces croûtes sont le résultat de l’exhalaliou et de la concrétion , sur la peau , d’une matière puriforme sécrétée par des espèces de boulons ou par des altérations particulières , pinson moins superficielles, de la peau ; c’est la dartre miliaire des anciens. Il se manifeste sur plusieurs points de la peau une tuméfaction accompagnée ou plutôt précédée de prurit, de chaleur et de tension, une rougeur plus ou moins vive, une douleur insupportable après les repas et pendant la nuit. Il s’élève sur cette partie sensiblement enflammée une multitude de papules, et quelquefois de pustules et même de vésicules, qui contiennent un liquide variable, quidevient blanc, opaque, et s'échappe au dehors par la rupture des boutons, spontanée ou produite par le- frottement. La base des pustules est ulcérée; le fluide qui s’en échappe se dessèche pour former des écailles ou des croûtes grisâtres , jaunâtres , fauves , épaisses ou minces, tombant avec facilité ou adhérentes, etc.; circonstances qui ont fait admettre un grand nombre de variétés de dartres au moins superflues. Les dartres pustuleuses, la mentagre, la couperose, la miliaire, les dartres crustacées , ne sont que des variétés de cette espèce. La dartre plilycténoide n’en difïère que par le volume plus ou moins considérable des vésicules; il est douteux que cette variété soit une véritable dartre. Nous ne pensons pas que le zona , qui a été mis au nombre de ces éruptions, ait le caractère dartreux. C’est bien essentiellement une phlegmasie aigue.

Nous devons cependant mentionner d’une manière particulière la dartre rongeante de M. Alibert, le phagédénique des anciens auteurs : elle est caractérisée par des ulcères qui .s’étendent avec une effrayante rapidité, et détruisent plus ou moins profondément les tissus qu’ils envahissent. Cette dartre parait être le plus haut degré de développement des espèces précédentes. Nous adoptons entièrement l’opinion de Frank, qui s’expirme en ces termes sur toutes les ilistinctions qu’on a voulu établir parmi ces éruptions : « Ilerpetis solita... divisio formæ potiûs , ac vehementiæ , quàm divei’sæ hoc in morbo naturæ fundamento innititur (page 144). »

Teignes.

Ce c[ue nous venons de dire des dartres s’applique tout aussi rigoureusement aux teignes. Les distinctions établies par les auteurs, et principalement par M. Alibert, ne nous paraissent pas d’une haute importance.

La teigne ou les teignes, affection qui se rapproche beaucoup des dartres, occupe particulièrement la tête et la face; elle peut s’étendre aux épaules et de là aux autres parties du corps; elle atteint de

DIAGNOSTIC SPÉCIAL LT DIFFÉRENTIEL

jirotéronct' les enlanis. Elle consiste en ulcères priirijyinen\, serpigincnx , (|ui versent une très-«rou(lc (ju.intité ile matière iehorcuse, laquelle secoiulcnse en écailles on en croûtes de ditrérentes formes, qui ont fourni les carnctères principaux des variétés admises }>ar le j)rofesseur Alihert. Cet auteur éfa- Idit en ellét , d’après cette base, cinq espèces de teignes: la tciiyne faveuse, la teigne jpannlée ou ruçfueusc, la teigne fnrfuracée ou purrigineuse , la teigne amiaidacéc, enfin la teigne mnqucuse.

La plupart des teignes sont précédées d'un sentiment de chaleur, d’ardeur, de prurit, de tension. Les glandes du cou et de la nuque se tuméfient, deviennent tendues, douloureuses J il existe quelquefois de la céphalalgie ; la démangeaison augmente. On reconnaît une élévation plus ou moins large; une espèce d’excoriation, d’ouverture étroite qui surmonte la tumeur , laisse échapper une Jiunieur visqueuse, épaisse, jaune, plus ou mois fétide, qui se répand dans les cheveux, les agglutine en se coagulant par le contact de l'air. La tôle est bientôt entièrement couverte de croûtes d’aspect variable : tantôt ces croûtes présentent l'apparence de petites excavations circulaires (teigne faveuse, alvéolée); tantôt celle de petits grains séparés, grisâtres, brunâtres, irréguliers ( teigne granulée ou rugueuse); tantôt celle de plaques irrégulières, jaunes, flavescentes, se détachant avec facilité, recouvrant non seulement la tète, mais s’étendant au front, aux tempes, aux oreilles et à la face (teigne muqueuse). D’autres fois le liquide se coagule sous forme lamelleuse, en écailles fui furacées, blanches, plus ou moins épaisses, humides ou sèches, adhérentes ou so détachant avec facilité ( teigne furfuracée); enfin les écailles peuvent être luisantes, argentines, réunir les cheveux en foisceaux, leur donner un aspect brillant, soyeux, chatoyant, qu’on a comparé à celui de l’amiante (teigne amiantacée).

Lorsque les tubercules sont rapprochés et confluents, la matière ichoreuse est plus abondante, et les croûtes sont plus épaisses. Ces croûtes sont soulevées par le liquide qui suinte au-dessous : bientôt elles sont déchirées, fendues, et laissent écouler le fluide accumulé sous elles ; une large plaque mêlée de cheveux, d'un aspect hideux et dégoûlant, recouvre la tête entière. La peau sousjaccnie est altérée, ulcérée; les bulbes des cheveux sont, sinon détruits directement, au moins fortement affectés; un amaigrissement plus ou moins marqué survient; des douleurs atroces tourmentent le malade, qui peut mourir de cette maladie, ce qui pourtant arrive rarement.

Lorsque les croûtes tombent, on aperçoit des ulcérations superficielles, rouges, luisantes , qui ne tardent, pas â se recouvrir d’un nouveau fluide, qui SC concrète comme le premier. Lorsque la guérison a lieu, la peau reste souvent lisse et luisante; d’autres fois des cheveux lanugineux croissent irrégulièrement sur ces têtes à demi chauves.

On a confondu avec les teignes, et parliculièi’ement avec la teigne muqueuse, les croûtes de lait qui attaquent la première enfance. Nous pensons que ces deux affections méritent d’être distinguées.

Ces dernières naissent ordinairement sur la face autour des lèvres, sur les joues, et quelquefois sur le front. La partie se gonfle, .se tuméfie, devient douloureuse, rouge et luisante; bientôt de petites vésicules jaunes, transparentes, plus ou moins larges, apparai.ssent sur le sommet de ces tubercules, lesquelles par leur rupture laissent échapper un fluide coagulable qui donne lieu à des ci’oûtes d’un jaune rougeâtre, plus ou moins épaisses , qui peu-

vent occuper tout le vi.sage de l'enfant. Celle éruption occasionne du prurit et une impuétude considérable.

La croûte laiteuse diffère de la teigne et par son siège et par son innocuité. Elle cède facilement à des applications adoucissantes. Sous le nom de porrigo, Willan désigne la niêmc maladie que les teignes de M. Alibert; il ne reconnaît pas ))iécisément les mêmes espèces. Le porrigo de Frank n’est aulre chose que la teigne fnrfuracée de l’auteur français.

Nous ne croyons pas devoir parler des diverses taches qui ternissent la peau le plus ordinairement tl’une manière indélébile. Leur ]'eu de danger et leur incurabilité rendent superflue toute dissertation à leur sujet, surtout dans un ouvrage où l’on ne doit faire entrer que les choses vraiment utiles à connaître. Ainsi les diverses éphétides, les nœvi, le vitiligo , l’alopécie, ne méritent guère de nous arrêter. L’érythème, les diverses ecchymoses, le le chloasma, que Frank a réunis dans le même ordre, ne doivent pas davantage fixer notre attention. Les jdiqueS, les lèpres, les ichthyoses, les cancroïdes, les pians, etc., etc., ne sauraient être que des objets d’une curiosité assez stérile. Nous n’avons dû nous arrêter que sur les phlegmasics cutanées les plus importantes. -

Dos maladies du tissu cellulaire.

La chirurgie dispute à la médecine la propriété des maladies du ti.ssu cellulaire sous-cutané, ainsi que certaines maladies de la peau qui s’étendent jusqu’à ce tissu. L’on trouve en effet dans les ouvrages des chirurgiens la description du phlegmon, du furoncle, de l’anthrax, du charbon, de la pustule maligne, qu’on retrouve aussi dans les écrits des médecins, méprisant ees prétentions, peu dignes des gens qui cultivent la science avec une certaine philosophie, nous n’entrerons nullement dans ces disputes puériles et ridicules; déjà trop riche des matériaux immenses qui forment notre domaine, nous abanilonnerons volontiers ces parcelles dont nous sommes peu jaloux. Nous nous bornerons à mentionner l’emphysème, l’œdème et l’endurcis.sement du tissu cellulaire.

Emphysème du tissu cellulaire.

L’empliysème reconnaît presque toujours ])our cause une plaie pénétrante du poumon; mais nous avons déjà dit qu'il était aussi le résultat d’une exhalation morbide spontanée ; il peut même être provoqué par une insufflation extérieure, comme Sauvages en rapporte un exemple remarquable.

La peau est tendue, blanche, luisante, élastique, indolente ; elle est tuméfiée dans une étendue plus ou moins considéiable. La tumeur, lorsqu’elle est peu volumineuse , n’est pas circonscrite; ses bords se perdent insensiblement dans la portion saine. Lorsqu’on la comprime, elle ne conserve nullement l'impression des doigts, et elle fait entendre une véritable crépitation , tout-â-fait analogue à celie qui résulte de la compression du tissu pulmonaire; la poitrine, le cou, la face, les paupières, les mamelles, l(‘s bras, le sci'olum ou les grandes lèvres, les cuisses, les jambes, en un mot toutes les j^arties du corps se gonflent; toutes lessaillies, fous les enfoncements disparaissent; le cou acquiert le \ o! urne de la tete ; les mamelles de rhomme égalent celles d une femme qui allaite; les parties du corps où le

DIAGINOSTIC SPÉCIAL ET DlFFERE^jTIEL.

tissu ccllulairo est lâche acquièrent le plus grand développement. L’air peut pénétrer dans Tintérieur des viscères , et occasionner des phénomènes locaux et généraux plus ou moins graves.

Les signes locaux que nous venons d’exposer ne permettent pas de méconnaître cette affection , et doivent suffire en effet pour la faire distinguer de toute autre.

L’emphysème peut être général ou partiel.

Lorsqu’il dépend d'une plaie pénétrante dans la poitrine, de celle de quelques organes des voies aériennes, il occasionne les accidents les plus graves, il acquiert un énorme développement, et devient souvent mortel. La description des phénomènes organiques et fonctionnels de l’emphysème traumatique appartient à la chirurgie.

OEdème.

Ce que nous avons dit au commencement de cet ouvrage sur les exhalations séreuses morbides s’applique entièrement à l’œdème. Presque toujours .symptomatique, il est rare en effet que cette infiltration soit idiopathique. On doit donc la considérer bien plutôt comme un simple phénomène morbide que comme une maladie.

L’œdème, ou Icucoplilegmasie, anasarque, lorsque l’épanchement est général, consiste dans l’infiltration plus ou moins considérable de sérosité dans le tissu lamineux sous-cutané, et souvent dans les organes voisins. On le reconnaît à une tumeur blanche , luisante , non circonscrite, froide, indolente, non élastique , recevant et conservant l'impression du doigt , laquelle inet un certain temps à s’effacer.

Cet œdème peut être quelquefois le résultat de la station , d’un certain degré de faiblesse dans les convalescences, etc.; mais il dépend le plus souvent d’un obstacle mécanique aux cours des fluides (l), d’une pblegmasie chronique, ou de quelque altération profonde des organes, etc.

Endurcissement du tissu cellulaire.

Cette maladie, particulière au jiremier âge, à beaucoup occupé les médecins depuis une quarantaine d’années; mais, malgré les discussions, les dissertations sans nombre que cette maladie a fait naître, on est encore loin d’être d’accord sur sa nature. Un jeune médecin fort instruit, qui a publié des recherches d’anatomie et de physiologie pathologiques sur plusieurs maladies des enfants nouveau-nés, a exposé dans son ouvrage toutes les opinions émises à ce sujet, les a longuement eombattues, etalui-même établi une thtH)rie nouvelle sur l’endurcissement du tissu cellulaire du fœtus et l’enfant nouveau-né. Nous n’avons pas été convaincu par scs raisonnements. Les objections qu’il adresse à un grand nombre d’auteurs ne nous ont pas paru victorieuses, et les preuves sur lesquelles il fonde sa doctrine ne nous ont pas scndilé indestructibles. Quoi qu’il en soit, on doit tenir compte à M. Denis des travaux considérables qu’il a dû faire sur celte affection.

Ennemi que nous sommes de toute spéculation oiseuse, dont le plus grave inconvénient n’est pas de faire perdre un temps précieux , mais qui , par les opinions qu’elles propagent comme des vérités rigoureuses , causent la perte d’une partie de l’es-

(1) M. le docteur Boiiillaud , dans un mémoire intéressant, a cité plusieurs cas d’infiltration dépendant d’un obstacle au cours du sang veineux.

pèce humaine, en conduisant à une thérapeutique erronée, bornons-nous, en historien fidèle, à faire connaître les caractères de la maladie qui nous occupe.

On admet deux variétés d’endurcissement du tissu cellulaire, l’une séreuse ou œdémateuse, l’autre concrète ou adipeuse. La première se présente avec les caractères suivants :

Cette maladie, qui paraît attaquer le fœtus ainsi que le nouveau-né , consiste dans une tumeur dure, résistante, froide, pâle ou livide des extrémités ou des joues. Le degré de consistance varie suivant que l’endurcissement est léger, intense ou très-intense.

La tumeur est molle, empâtée, mais diffère de l’œdème en ce qu’elle ne conserve pas l’impression du doigt, et de l’emphysème en ce qu’elle n’est pas élastique et ne fait pas entendre de crépitation. La température est toujours au-dessous du degré naturel, et d’autant plus que la tuméfaction est plus prononcée et plus récente; lorsqu’on échauffe artificiellement les parties malades, elles ne tardent pas à reprendre leur température primitive. La couleur rose tendre de la peau devient violette, livide; la perspiration est suspendue, d’où résulte une sécheresse remarquable de la surface cutanée. Une contraction permanente, en quelque sorte tétanique, affecte plusieurs muscles, tandis que d’autres sont dans un relâchement particulier.

Le malade est agité , il pousse des cris, des vagissements; mais ces cris, cesvagissements ont quelque chose d’insolite, de faible, d'obscur. Le pouls est petit, concentré, peu fréquent, peut-être même au-dessous du type normal; la langue est blanche, ou légèrement rouge sur ses bords; il existe parfois des vomissements, du dévoiement, de la constipation. Plus tard la déglutition devient difficile, la respiration laborieuse; les cris sont aigus et faibles.

A mesure que l’endurcissement se propage, que non seulement les extrémités, mais encore les joues et le reste du corps sont envahis , les phénomènes généraux deviennent plus alarmants. Une torpeur comateuse , l’impossibilité presque complète de la déglutition, l’insensibilité de la respiration, etc., précèdent l’instant fatal, qui, suivant la marche ])lus ou moins rapide de l’endurcissement , peut arriver depuis le premier jusqu’au vingtième jour. Quelquefois la maladie se termine par résolution ; alors les parties endurcies reprennentgraduellement leur souplesse, la chaleur revient.

La seconde variété , ou l’endurcissement concret, offre les phénomènes locaux et généraux que nous allons exposer.

Les parties endurcies présentent la fermeté du suif; la peau, d’un blanc jaunâtre, a l’apparence de la cire ; elle ne peut glisser sur les muscles et en suivre les mouvements ; les membres paraissent bosselés de tumeurs inégales, irrégulières, disséminées, très-dures. Au dernier degré , les membres endur- ' cis semblent avoir été congelés ; leur consistance est telle, que la percussion est sonore. Le froid est très-sensible au contact, les mouvements presque impossibles. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que, dans cette variété, on observe peu de phénomènes nerveux ; et les symptômes fournis par la digestion, la circulation et la respiration, sont moins prononcés que dans la variété séreuse. On voit que les différences principales consistent dans le degré de densité, dans la couleur de la peau , et dans le plus ou le moins de dérangement dans ses fonctions ; dans l’une, la sérosité produit l’endurcissement; dans l’autre, l’augmentation de la graisse et sa coagulation.

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

Phénomènes organiques. Les aréoles du tissu 1aniineux sont distendues , dans la première variété , jnir une quantité plus ou moins grande de sérosité très-albuiniucusc, transparente ou légèrement colorée en jaune ou en rouge, quelquefois à demi concrète; les muscles, le tissu cellulaire qui les entoure, le tissu de la pie-mère, participent à cct état. Dans la seconde variété, le tissu adipeux paraît engoué d’une matière sébacée, opaque, épaisse, compacte, jaunâtre, plus riche en stéarine que la graisse ordinaire. Dans l’une et dans l’autre, les ganglions lymphatiques paraissent manifestement altérés; ils sont volumineux, rouges, injectés ou pâles, engorgés et mous.

On trouve des altérations dans le cerveau , dans les poumons, dans les organes digestifs; ce qui a fait naître diverses opinions sur le siège primitif de la maladie qui nous occupe. On a pensé que l’endurcissement du tissu cellulaire était un simple symptôme, tantôt d’une arachnitis ou d’une encéphalite, tantôt d’une pneumonie, tantôt d’une gastroentérite. On remarque en effet des modifications organiques morbides, qu’on peut regarder comme le résultat de ces phlegmasies; mais sont-elles ellesmêmes un effet, ou précèdent-elles l’endurcissement?

M. Troccon, qui a observé souvent l’hépatisalion du poumon chez les enfants endurcis , pense que la pheumonie est la maladie principale. M. Denis, plus imbu des préceptes de la doctrine dite physiologique, croit que l’endurcissement est unephlegmasie entéro-cellulaire. 11 combat pourtant l’opinion de M. Broussais, qui pense que cette affection est un érysipèle approchant du caractère phlegmoneux. Au reste, ce médecin réfute aussi les opinions de MM. Troccon, Andry, Alard, Broussais, Breschet, Léger, Liberali , Marteau, Auvity , Horn , Underwood , Hulme, Naudeau, Hufeland, Wichmann, Lodeman , etc. (i).

Eléphanliasis des Arabes.

C’est sans doute ici le lieu de parler de l’éléphanliasis des Arabes, qui a beaucoup occupé les observateurs modernes. En effet, le siège de cette maladie me paraît être dans le tissu cellulaire et dans le système lymphatique ; elle affecte principalement les membres, et surtout les membres abdominaux; mais ordinairement elle n’en attaque qu’un à la fois. On observe l’éléphantiasis , dans certains cas rares, aux mamelles, au col, etc.; mais on a décrit sous le iiom^ d’éléphantiasis des maladies qui ne doivent pas être considérées comme telles. Il n’est pas rare qu’il se manifeste sur diverses parties du corps des tumeurs dures, plus ou moins douloureuses, chez les personnes dont un membre est frappé de cette affection.

L’éléphantiàsis s’annonce ordinairement par un cordon noueux , rouge , douloureux , suivant le trajet des vaisseaux lymphatiques. Tels sont les premiers phénomènes qui caractérisent cette affection ; mais ils ne sont pas constants , et bien souvent le membre est volumineux, dur, irrégulier, bosselé, déformé, sans que les premiers symptômes aient apparu ; comme aussi , dans bien des cas , on observe l’infiammation des vaisseaux lymphatiques sans que 1 engorgement éléphantiasique succède.

(n Voycr. le traiti? de M. le docteur Billard sur les maladies des riifants iiouveau-ne's.

Quoi qu’il en soit, au bout d’un certain temps, on observe que le tissu cellulaire sous-cutané est augmenté de volume, au point que la jambe atteint une grosseur presque double de l'état naturel , et cette grosseur peut paraître quelquefois monstrueuse, surtout à cause des saillies, des dépressions , des irrégularités qu’elle présente. La peau, tendue outre mesure , semble , dans certains endroits, avoir perdu son extensibilité ; là, elle comprime les membres comme par une espèce de lien, et produit des sillons profonds. L’hypertrophie du tissu cellulaire n’a pas lieu sans augmentation de sa consistance ; la dureté qu'il acquiert est telle qu’il ne cède plus aux doigts qui le compriment. La peau conserve quelquefois sa couleur, mais plus sovivent elle en change; elle devient rou^e, violacée, mamelonée, rugueuse ; elle est le siégé d’érysipèles qui se succèdent fréquemment, laissent à leur suite des écailles et quelquefois des croûtes. Dans certains cas, elle laisse exsuder une matière ichoreuse , jaune , qui se dessèche et tombe, etc.; un ])rurit , très-douloureux , insupportable , saisit les malades lorsqu’ils découvrent leurs membres. Ils éprouvent souvent dans ces membres des élancements, des douleurs intolérables.

Tels sont les phénomènes locaux que l’on observe le plus communément. Dans le principe, ces phénomènes sont accompagnés d’une réaction générale qui s’éteint peu à peu lorsque la maladie prend la marche chronique. Ces symptômes généraux reparaissent toutes les fois qu’un nouvel érysipèle vient à se manifester. La marche de l’éléphantiasis est essentiellement chronique; sa durée Avarie depuis plusieurs mois jusqu’à un nombre d’années indéterminé. La résolution peut quelquefois s’opérer lorsque la maladie est récente; mais lorsqu’elle est ancienne on ne peut pas l’espérer. En effet, plus la maladie est ancienne ^ et plus les altérations locales sont profondes , la consistance du membre devient ligneuse, son volume énorme ; la peau, de plus en plus rugueuse , se couvre de vésicules , de squammes, d’écailles, de végétations fongueuses ; elle peut s’ouvrir, se déchirer, s’altérer; ces fissures, ces crevasses , ces altérations se recouvrent de croûtes , qui tombent et se renouvellent. Des glandes lymphatiques squirrheuses peuvent tomber en suppuration et même en gangrène, et laisser après elles des ulcérations indestructibles, versant incessamment un pus ichoreux et fétide.

La dissection a fait reconnaître que toutes les parties de la peau étaient hypertrophiées, et M. Andral a pu y reconnaître distinctement toutes les couches décrites par M. Gautier. Le tissu cellulaire, considérablement augmenté de A'olume, est dur, grisâtre , crie sous le scalpel , et contient quelquefois des matières semi-liquides, gélatiniformes dans ses alvéoles; sa densité augmente dans les parties les plus voisines de la peau. Le derme peut acquérir jusqu’à un demi-pouce d’épaisseur. C’est principalement sur le corps papillaire que l’hypertrophie se manifeste; ce corps est alors très-distinct du derme. Les papilles en sont larges, saillantes, alongées. Le corps muqueux participe à l’augmentation de volume ; et non Seulement il est facile à distinguer dans une section perpendiculaire à la peau, mais ses diverses couches même peuvent être facilement aperçues. Enfin l’épiderme est dur, fendillé; les écailles en sont épaisses et fort adhérentes. M. Bouillaud a obserA'é chez une femme que les veines du membre malade étaient oblitérées, et que cette oblitération s’étendait même jusqu’à la veine cave.

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

DEUXIÈME SECTION

DlAtiKOSTlC UES MALADIES DE l’eNCÉPUALE ET DE SES DÉPENDANCES,

Peiil-ctre pensera-l-on que nous aurions «lii renvoyer plus loin les maladies (le l’encéplialc; mais ces maladies sont aujourd’hui aussi claires, aussi connues que celles des orffancs ditjestifs ou respiratoires, et par conséquent aussi faciles .à étiulier ; nous n avions donc aucune raison de les séparer de celles de la peau. Nous continuerons à exposer les afiections des appai eils de la vie de relation , dont la peau fait partie, dans les classifications physiologiques.

§ I. Diajrnostic des maladies de l’encéphale.

Les maladies de l’encéphale et de ses dépendances sont nombreuses J le soin qu’on a mis dans ces derniers temps à l’inveslijjation anatomique du cerveau, a fait reconnailre une multitude d’altérations locales, dont on ne soupç;onnait pas même l’existence dans la médecine antique. Plusieurs de ces lésions locales ont pu être reconnues dans le vivant au moyen de si^qncs qui leur sont propres , c’est-à-dire qu'on a en même temps découvert leur expression fonctionnelle ; quelques-unes ne peuvent être que soupçonnées ; d’une autre part, il est dos maladies qu’il est impossible de ne pas placer dans le systiune mu veux , et dont on ignore le caractère orn-anique, d'où il résulte une grande dilTiculté dans la classification de ces diverses maladies. Prendra-l-on pour base de celte classification les modifications organiques ou les modifications fonctionnelles? Mais les premières ne .sont pas toutes connues, et beaucoup de celles que l’on connaît n’ont pas de signes propres. I.es altérations fonctionnelles, connues depuis long-temps et bien appréciées, telles que répilojisie, l'hystérie, l’hypocondrie. la catalepsie, la danse de Saint-Weilh, etc., ne donnent lieu à aucune altération organirjue constante. Les diverses classifications admises par les auteurs ne pouvaient donc êlrc (pie vicieuses, |Hiis(jue la connaissance des maladi(îs dont nous parlons était si imparfaite ; au.ssi n'adopterons-nous aucune de celles qui existent chez eu.x, notre but n’étant d’ailleurs ({ue de rapprocher les unes des autres les alfcctions qui se ressemblent, et de faire voir en rpioi elles dilfèrent; cette ressemblance étant particulièrement fournie par les symptihnes , nous nous bornerons à groujier ensemble les affections cérébrales dont les signes offrent le plus d’analogie.

La division des maladies du cerveau en aiguës et en chroni(|ues est de la plus haute importance pour leur diagnostic. Nous avons déjà fait voir dans le commencement de cet ouvrage que cette distinction était l’un des meilleurs moyens d’arriver à la connai.ssance de l’espèce de maladie qui existe. Nous conserverons donc cette division , accordant volontiers (pie, sous tout autre rapport, elle n’est pas moins défectueuse ((ue toute autre. Comme second moyen d’analyse non mèins puissant, nous distinguerons des maladies du cerveau en générales et locales, suivant qu’elles occupent le .système encéphalique tout entier, ou simplement une partie pliis ou moins étendue , plus ou moins circonscrite.

Dans la première division nous comprendrons la congestion cérébrale, rinllammation du cerveau et des méninges ^ l'hydrocéphale aiguë , l’hémorrhagie et les ramollissements; nous y ajouterons l’anémie

et l.T polyæmie ; rjuant à la céphalalgie rju’on peut nommer nerveuse ou névropathie cérébrale, il en .sera question en parlant des maladies don! le siège est inconnu , mais probable.

Quant à la commotion, aux contusions, aux plaies, la jiathologie externe .s’est emparée de ces maladies; nous n’en traiterons pas.

Nous placerons dans la seconde division l’hydrocéphale chronique, le cancer, le tubercule, le fongiis, les tumeurs o.sscuses, les acépliaVocystes, l’atrophie , l'hypertrophie et le développement irrégulier de l’encéphale.

Anémie cérébrale.

Si l’on saigne à blanc un homme, ou si l’on fait subir à un animal vivant une perte abondante de sang, tous les organes se trouvent privés de leur excitant propre, de sang. Alors ils cessent plus ou moins complètement leur action, et chacun d’eux présente des phénomènes particuliers. Si quelc[ues causes agi.ssent de la même manière que les saignées copieuses, c’est-à-dire si un individu perd pluscfu’il ne répare, des phénomènes semblables se manifesteront. Notre plan ne nous permettant pas d’entrer dans le détail de ces causes , nous devons passer tout de suite à l’exposition des phénomènes morbides immédiats et médiats.

Phénomènes ttiorbides directs. L’anémie cérébrale , lorsipi’elle est complète, est signalée par la perte de connaissance, ]iar la .syncope; mais, avant de perdre connaissance, l’individu éprouve un trouble remarquable dans tous les .sens ; les objets lui paraissent comme voilés ; il ne les aperçoit que comme à travers un nuage; il.s parai.sscnt tourner autour de lui ; l’oreille ne perçoit plus ou que très-peu les .sons extérieurs, mais il existe des bourdonnements importans; le toucher devient obtus , et les autres sens insensibles à leurs excitants prapres; le sommeil est léger, peu réparateur; les organes des mouvements .sont loin de rester étrangers à ces phénomènes. Lors(pie l’anémie est peu prononcée, il existe seulement une faiblesse musculaire plus ou moins grande; le malade ne peut se livrer au moindre exercice, il éprouve des lassitudes spontanées, bienliM, des engourdi.ssements dans divers membres ou dans tous à la fois, iinpo.ssibilité de les mouvoir, et, chose singulière! si l’on expérimente sur un animal vivant et que l’on pou.sse la saignée jus- (ju’à le faire périr, des convulsions générales s’emjiarent de lui et précèdent la mort d’une manière immédiate.

Dans l’homme, l'anémie produit l’affaildissement des facultés intellectuelles; dans cet état il est incapable d'attention, de mémoire, de jugement, tout au.ssi bien (|ue de perception. La moindre application, le plus léger travail intellectuel est insoutenable.

La sensibilité générale n'est pas diminuée d’une manière rernanjuable.

La face est pâle, les yeux .sont ternes et languissants, les lèvres décolorées.

Phénomènes morbides indirects. La peau est pâle et froide, la langue pâle aussi , et quelquefois jaunâtre et livide; la .soif nulle, l’appélit peu prononcé., à moins cependant (jue l’anémie ne .soit le résultat de l’abstinence : alors faim dévorante portée jusqu'au délire furieux, ainsi que nous l’atteste l’exemple encore récent du naufrage de la Méduse ; selles supprimées, urines ténues; respiration lente et pénible, rare; pouls petit, misérable et parfois in.sensible; copulation impossible, érection nulle, etc.

DIAGNOSTIC SPÉCIAC ET DIFFÉRENTIEL

Phénomènes organiques. Si rimlivitlu succombe, üii trouve les uieuibraiies cérébrales, le cerveau luiim'me, exsaii{[ues et décolorés; les sinus sont vides de sau<j, les parois des vaisseaux sont affaissées sur elles-mêmes, aplaties.

Comme il est dilllcile ((ue l’anémie ne se manifeste que sur un or{>ane, on trouve dans l’économie animale tout entière dos changemenis analogues à ceux que nous venons de signaler.

Polyæniie, on pléthore cérébrale.

Lorsque le sang arrive avec trop d’abondance dans l’eucéphale, bien que l'individu ne soit pas précisément malade, il se manifeste cependant des phénomènes Ibncliounels qui s'éloignent de l’élat physiologique.

Signes locaux. — Phénomènes fonctionnels immédiats. L’état de pléthore cérébrale n’est pour ainsi dire qu’un degré moindre ([ue la congestion, et des symptômes analogues l’accompagnent. La différence majeure qui existe dans ces deux états , c’est la perte de connaissance , qui n’a pas lieu dans la polyæmie cérébrale. Autrement on observe^ dans rune comme dans l’autre, éblouissements, visions d’étincelles, d’objets' colorés en rouge; bruits, tintenicnts cl’oreilles; céphalalgie, somnolence, insomnie, surexcitation morale, intellectuelle, ou , au contraire, incapacité d’esprit, attention peu soutenue; membres lourds, engourdis; fourmillements, picotements généraux, etc.

Signes généraux . — Phénomènes fonctionnels médiats. Face rouge , animée; yeux brillants, injectés; battements des carotides et des temporales; peau chaude, rosée, halilueuse; pouls fort, ondoyant, plein, peu fréquent, etc.; enfin en général les symptômes de la polyæmie.

Phénomènes organiques. Il n’arrive jamais qu’un individu succombe par la pléthore cérébrale; mais dans toute autre affection inflammatoire qui peut entrainer la mort du malade , on peut observer la polyæmie dont nous parlons ; alors on trouve dans le cadavre l’injection vasculaire plus ou moins prononcée de l’encéphale et de ses membranes.

Gongeslion célébrale , ou coup de sang.

Signes locaux. — Modification, altération directe des fonctions propres à l’organe affecté. L’abord plus ou moins rapide du sang dans la substance de l’encéphale constitue la congestion cérébrale. La difficulté que le sang, parvenu dans le cerveau , éprouve à retourner dans les autres parties, occasionne aussi la congestion cérébrale. Cet état doit nécessairement donner lieu à des troubles notables dans les fonctions de cet organe.

Ainsi la congestion cérébrale est caractérisée par des étourdissements, des vertiges, des bruits, des tintements d’oreilles; des éblouissements , des étincelle.s; par l’état brillant et larmoyant des yeux; par de la céphalalgie, delà somnolence, delà chaleur et de la rougeur à la face. Ces symptômes persistent pendant quelque tem])s à des degrés divers : ils disparaissent et reviennent plusieurs fois, accompagnes de foimtiillemcnts et de picotements dans les membres, ordinairement des deux côtés; enfin le malade perd connaissance d’une manière plus ou moins brusque. Cette perte de connaissance est quelquefois portée jusqu’au carus le plus complet,

avec résolution des membres; les sens sont insensibles a tous les excitants, même les plus énergiques; elle peut alors en imposer pour une hémorrhagie cérébrale considérable ou centrale. Mais au bout de quehjues heures tout cet appareil de symptômes disparaît ; il reste encorede l’engourdissement dans les membres et quelquefois uiême une véritable pafalysie, bupielle ne tarde pas à se dissiper complètement; elle cesse ordinairement d’exister au bout d’un ou deux jours. Lorsque la conp-eslion cérébrale est très-forte, elle peut être suivie d’une mort prompte, même loi’squ’elle n’offre aucune espèce de complication.

Signes généraux. — La digestion peut n’éprouver aucun changement ; cependant les malades ont quelquefois des nausées, des vomissements , et presque toujours de l'inappétence. La défécation peut être involontaire, ainsi que la mixtion, pendant la perte de connaissance; la lespiration est plus ou moins gênée , mois rarement stertoreuse; le pouls est fort, fréquent; les artères temporales battent avec violence ; la peau est chaude , halitueuse, etc.

La prompte cessation des accidents les plus graves en apparence , la marche rapide de cette afi’ection , en forment les caractères principaux et ticuneut à la natin’e même tle l’altération organique, qui, n’étant pas profonde, est de nature à se dissiper avec promptitude.

La congestion cérébrale est ordinairement générale ; mais j’ai eu de fréquentes occasions d’en observer de purement locales. Rien n’empêche en effet qu’une congestion ne puisse avoir lieu seulement dans l’un des deux hémisphères cérébraux ; alors les signes sont locaux et peuvent être pris pour ceux d’une hémorrhagie locale légère. Il existe engourdissement et paralysie d’un seul côté, etc.; mais ces accidents se dissipent trop vite pour être attribués à une lésion pio fonde de la substance cérébrale. '

Phénomènes organiques. Lorsqu’un individu a succombé à une maladie de ce genre , soit simple , soit compliquée , on trouve à l’ouverture du corps les méninges et le cerveau plus ou moins profondément congestés. Il est des cas où le cuir chevelu et même les os du crâne sont rouges, violacés, et laissent échapper une certaine quantité de sang par toutes les solutions de continuité que l’on y a pratiquées. Les vaisseaux, et surtout les sinus de la dure-mère, sont l’emplis d’un sang noir. Lorsqu’on sépare du cerveau rarachnoidc et la pic-mère, on obtient une plaque d’un rouge plus ou moins foncé, les vaisseaux qui la parcourent sont saillants et gorgés de sang, et ils en laissent échapper une certaine quantité. La surface des circonvolutions est d’une teinte plus ou moins foncée , fauve , brunâtre : si l’on pratique une incision à la substance corticale, on la trouve plus brune que dans l’état pliysiologique , et les orifices des vaisseaux tronqués laissent échapper des poutteleltes' de sang proportionnées aux diamètres de leurs aires ; des phénomènes analogues s’observent sur la substance médullaire, laquelle a perdu sa blancheur* peu de temps après une section, on voit sourdre! par des myriades de petits points , une infinité de petites gouttes de sang qui présentent l’aspect d’une multitude de grains de sable; les gros vaisseaux , et pi incipalement les veines du cerveau, sont porgés d’une grande quantité de sang. Telle est la congestion cerebrale. Lorsqu’un individu a éprouvé un ou plusieurs coups de sang , qu’il en a été guéri, et qu'il a succombe a une autre maladie , on ne trouve rien dans le cerveau , il n’y a plus aucun veslio'C de l’ancienne affection. "

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DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

Méningites.

D’apres les principes de la médecine organique, la connaissance d’un organe et de ses fonctions doit conduire à la connaissance des signes qui caractérisent ses maladies. En effet, lorsque nous reconnaissons nne lésion de tissu , nous devons parvenir à établir quels doivent être les phénomènes fonctionnels morbides que celte lésion détermine. Les poumons sont-ils malades, la gêne de la respiration sera le premier symptôme qui se manifestera. Le cœur, l’estomac sont-ils affectés, des dérangements plus ou moins prononcés se feront remarquer dans la circulation et la digestion, etc. Mais quelsseront les phénomènes morbides fonctionnels de l’alléralion d’un organe dont les usages sont inconnus , ou du moins ne se manifestent nullement au dehors?

Connaissons-nous précisément l’usage des membranes qui enveloppent l’encéphale ? Organes accessoires de cet important viscère , elles sont destinées à favoriser ses mouvements par l’exsudation d’une légère sérosité, à le protéger contre les agents extérieurs 5 mais les méninges ne président ni à la pensée , ni aux sensations, ni à la sensibilité, ni à la myotilité. Ce ne sera donc pas par des modifications dans ces fonctions que pourront se manifester leurs maladies; et si l’on observe des altérations dans ces actes cérébraux, il faudra bien admettre que l’encéphale lui-même est altéré, est malade; que les méninges seules ne le sont pas , qu’elles exercent une influence plus ou moins directe sur le cerveau. Servant, comment nous l’avons dit, à favoriser l’exercice de ce viscère , dès le moment où elles seront altérées au point de ne pouvoir remplir leurs fonctions, il est clair que le cerveau devra donner des signes de la gêne qu’il éprouvera. Les signes fonctionnels des affections des méninges seront donc des signes cérébraux ; mais encore une fois ces signes ne seront pas directs, immédiats. Ainsi lorsqu’on a dit qu’un des signes constants et caractéristiques de la méningite était le délire , je pense qu’on a commis une erreur; car le déliro prouve d’une manière indubitable que la portion de l’encéphale qui préside à l’intelligence est altérée d’une manière primitive ou consécutive. Nous avons dans un autre ouvrage cité des exemples de méningites terminées par suppuration, lesquelles n’avaient occasionné aucun trouble dans les fonctions intellectuelles, et l’on sait qu’il existe une multitude de cas où le délire a lieu sans que les méninges soient malades : cela se conçoit parfaitement, puisque ce ne sont pas les méninges qui pensent.

Mais puisque les phénomènes morbides fonctionnels les plus directs sont des altérations dans les actes cérébraux, c’est bien avec raison que quelques auteurs ont confessé leur impuissance dans la ciistinction des signes qui différencient la méningite de l’encéphalite. Cependant les recherches d’anatomie pathologique m’ont souvent convaincu de l’existence de la méningite indépendante de l’encéphalite , de même qu’elles démontrent l’existence de la pleurésie, de la péritonite, etc. , indépendante de la pneumonie , de la gastro-entérine, etc. Il ne serait donc pas sans importance de chercher quelles sont les nuances qui peuvent les faire distinguer l’une de l’autre. Sous le rapport du pronostic, je crois que cette distinction doit être très-intéressante ; car il n’y a pas de doute qu’une inflammation bornée aux membranes ne soit infiniment moins dangereuse que celle qui attaque le tissu même d’un organe tel que le cerveau.

Nous ne chercherons pas à établir de différence

entre l’araclinitis et l’inflammation de la pie-mère, bien que dans quelques circonstances, rares à la vérité, l’une de ces membranes puisse être enflammée, sans que l’autre le soit: leurs signes sont exactement les memes; c’est pourquoi nous les comprenons l’une et l’autre sous le nom de méningites, ainsi que l’a fait M. Guersent dans le Dictionnaire de médecine.

Phénomènes fonctionnels. Les usages des membranes cérébrales ne se manifestant à nos sens par aucun acte extérieur appréciable, il pourrait rigoureusement arriver qu’elles fussent malades sans que le médecin en eût connaissance ; il doit y avoir en effet beaucoup de méningites latentes. Ainsi que je viens de le dire, j’ai eu plusieurs fois l’occasion de voir de ces sortes d’inflammations terminées par suppuration , sans que l’intelligence ni les mouvements eussent été altérés , et cela jusqu’au dernier moment. Ces cas ne sont pas rares chez les personnes avancées' en âge; mais le plus ordinairement les méninges étant enflammées, l’organe dentelles sont chargées de favoriser les fonctions manifeste la gêne qu’il éprouve dans l’exercice des actes auxquels il préside. Ces phénomènes, quoique indirects, sont très-analogues à ceux qui caractérisent l’inflammation cérébrale elle-même ; mais tels qu’ils sont, ils sont les seuls qui puissent conduire à reconnaître la méningite.

Les phénomènes fonctionnels qui caractérisent cette maladie varient suivant la période , suivant le siège et la marche de la méningite.

Celte inflammation dans son type normal présente trois périodes: l’une, d’excitation ou d’invasion ; la deuxième, d’inflammation déclarée, et la troisième, de compression ou de terminaison. Il arrive fréquemment que quelqu’une de ces périodes n’existe ])as; quant à son siège, cette affection est générale ou locale; enfin, quant à sa marche, elle est aigue ou chronique.

La méningite occupe le plus ordinairement la portion des membranes qui revêtent la convexité des lobes cérébraux, au moins chez l’adulte. La j)orlion qui tapisse la base du crâne en est plus fré- (juemment le siège dans l’enfance; enfin on l’a observée bornée aux ventricules et à la protubérance annulaire. Nous ferons remarquer ici que l’existence de l’arachnoïde sur les parois ventriculaires est révoquée en doute par quelques physiologistes modernes des plus distingués;^ ce qui pourrait imprimer quelque doute sur l’existence de Yarachnitis des parois ventriculaires.

La méningite aiguë régulière de la convexité des lobes cérébraux s’annonce par une douleur de tête violente et d’un caractère particulier; cette céphalalgie fait pousser aux enfants des cris qui reviennent par intervalles; elle s’accompagne de somnolence ; quoique continue, elle se fait sentir avec plus d’intensité de temps à autre: elle octupe ordinairement la région frontale , quelquefois sincipitalc, occipitale ou autres ; elle augmente par les mouvements qu’on imprime aux malades.

Une chose très-digne de remarque, et qui doit beaucoiq') servir dans le diagnostic des maladies qui nous occupent, c’est que les phénomènes fonctionnels que produit la méningite sont ordinairement généraux , quoique la maladie soit bornée , c’est-àdire qu’il existe des symptômes des deux côtés du corps, relativement aux organes sensitifs , des mouvements et du sentiment; et cela parce qu’en général l’inflammation, quoique partielle, attaque les deux côtés à la fois. Les cas sont bien rares où les méninges ne sont malades que d’un côté; j’en ai

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFERENTIEL. IRl

cfjH’mlanf cité quelques exemples clans mon ouvra{je sur les maladies du cerveau.

La douleur de têtcî se manifeste ordinairement à la suite d’un frisson plus ou moins violent j la face est cjuclcpiefois pâle, mais plus souvent colorée, et exprime la douleur j les yeux sont hagards , brillants , injectés, larmoyants, sensibles à la lumière, et parlant souvent fermés ; ils ne peuvent supporter le moindre jour. Les malades croient voir des feux, des étincelles ; les images des corps se nuancent de diverses couleurs, et changent de figure,’ le moindre bruit est insupportable j des tintements, des sifilements, des cloches, des ruisseaux, des battements, semblent se faire entendre dans la tetej les autres sens paraissent aussi dans un état d’excitation. Les réponses sont brèves,- il existe une exaltation manifeste, mais point encore de délire; le caractère du malade semble changé ; il est brusque, chagrin, impatient; sa figure exprime la douleur; il grince des dents.

D’ailleurs la peau est chaude , le pouls ordinairement fréquent et développé; la langue est sèche et rouge, la soif vive; il existe souvent des vomissements, mais sans douleur épigastrique et manifestement sympathique de l’état du cerveau. On remarque d’ailleurs peu de changement dans les autres fonctions.

Il arrive fréquemment chez les vieillards que cette première période n’existe pas du tout. Le malade perd tout-à-coup connaissance, comme dans la congestion; mais à cette perte de connaissance succèdent des phénomènes fébriles, qui distinguent cette maladie tlu coup de sang.

Au bout d’un temps indéterminé et variable, un, deux ou trois jours, suivant la rapidité plus ou moins grande de la maladie , le délire , qui d’ailleurs n’existe pas toujours , se déclare : il est ordinairement furieux; le malade crie, s'agite, se lève, menace, frappe , ci’ache sur les assistants , etc. Si le mal de tête persiste , il ne produit aucune plainte; les yeux et les autres sens ne sont plus irrités par leurs excitants naturels; les pupilles commencent à se dilater ou se contractent, et le strabisme s’établit; la face présente un aspect convulsif; les lèvres sont tirées d’un ou de deux côtés ; le pouls est plus ou moins développé , quelquefois irrégulier , tremblant ; il est rarement à cette époque

f»lus faible et plus lent que dans l’état ordinaire; a langue est toujours rouge, la soif vive, et souvent le vomissement persiste.

A cet état succède bientôt un abattement plus ou moins marqué , abattement qu’on ne doit pas prendre pour un calme véritable. Le malade a cessé de crier; des soubresauts dans les tendons , de la carphologie, des mouvements convulsifs, quelquefois de la contracture, apparaissent dans les membres, et principalement aux membres thorachiques. Les pupilles se dilatent , et les yeux ainsi que les autres sens deviennent insensibles à leurs excitants ordinaires ; ils roulent dans leurs orbites ; un silence affreux a succédé au délire bruyant ; le malade ne répond plus aux questions qu’on lui adresse. Jusque-là le sommeil avait fui ses paupières , il n’avait éprouvé qu’une somnolence fatigante ; maintenant il est plongé dans un coma profond ; les membres sont encore raides et contractés , mais bientôt ils sont tombés dans une résolution complète. Cet état est l’effet de l’épanchement de sérosité qui survient ordinairement à cette époque de la maladie ; mais il peut avoir lieu sans épanchement ; l’injection simple du cerveau , ou sa compression par toute autre cause, pæuvenl le déterminer.

La face est pCde, décolorée; les yeux ternes, pulvérulents, à demi fermés, convulsés en haut; les pommettes saillantes , les tempes creuses, le nez effilé, les oreilles froides, les lèvres sèches, appliquées contre les dents; celles-ci sont aussi sèciies , luisantes, couvertes d’un enduit fuligineux; la langue est dure, brune et sèche; la déglutition difficile et souvent bruyante ; le ventre semétéorise; la défécation et la mixtion s’opèrent à l’insu du malade.

La peau est froide, ou couverte d’une sueur visqueuse; le pouls est petit , inégal , irrégulier ; la respiration rare, quelquefois stertoreuse; l’air expire froid et fétide, et le malade succombe, dans le plus grand nombre des cas, au bout de quelques jours , de deux ou trois septénaires , rarement plus tard.

Tels sont les principaux symptômes de la méningite aigue des hémisphères cérébraux. Les moments d’exacerbation sont très-irréguliers; la chaleur de la peau, la couleur du visage, varient sans cause connue d’un moment à l’autre. Les périodes de la maladie n’ont rien de fixe; elles peuvent manquer toui-à-tour , et quelquefois se confondre. Lorsque la maladie se termine par la guérison, les symptômes diminuent alors graduellement d’intensité, la résolution s’opère plus ou moins rapidement, avec ou sans phénomènes critiques.

Lorsque la méningite occiq^e la base du cerveau ou l’inléiieur dés ventricules , elle signale sa présence par quelques différences dans les symptômes qui l’accompagnent , ainsi que l’ont remarqué MM. Parent et Martinet. Alors il existe moins de délire; le malade conserve la presque intégrité de son intelligence; son attention est seulement diminuée , ainsi que les autres facultés intellectuelles. Il répond lentement, mais juste, aux questions qu’on lui adresse; la somnolence est presque continuelle, et le coma' se manifeste promptement. D’ailleurs, la céphalalgie existe, mais principalement au-dessus des orbites; les pupilles se dilatent, et les yeux se dévient promptement de leur axe ; les sens sont peu sensibles aux excitants qui leur sont propres : en général, les signes d’irritation , de surexcitation, sont moins prononcés que dans la jirécédente variété. Les autres phénomènes nerveux ont beaucoup d’analogie; il est inutile d’en refaire ici la longue énumération. Au reste, ces difîérences , qui attestent les progrès de la médecine dans la partie graphique des maladies , ne sont pas d’une grande importance dans le traitement qui leur convient.

Il n’en est pas de même de leur marche aigue ou chronique ; les moyens thérapeutiques ne pouvant être les mêmes , il importe de pouvoir les distinguer. Or, l’espèce chronique de la méningite se reconnaît autant à la lenteur de sa marche qu’au peu d’intensité des phénomènes morbides. Les troubles des appareils sensitifs et locomoteurs sont peu prononcés, et bien souvent l’intelligence est libre, à moins cependant que l’inflammation n’ait son siège sur les membranes de la convexité; alors au rapport de M. Bayle, qui a décrit cette variété de la méningite , le malade délire ; et ce délire peu violent, cjuelquefois taciturne, roule en général sur des idees ambitieuses.

La méningite chronique succède ordinairement à la méningite aiguë ; cependant il peut arriver que les symptômes présentent le caractère chronique dès l’invasion de la maladie. La céphalalgie est continue dans la plupart des cas ; il existe de la somnolence, de l’hébétude, peu de capacité inlcllcc-

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luellc, (le la morosité 5 la parole est embarrassée, les Klees confuses; quelquefois du délire, qui finit par devenir de la demence , une espèce d’idiotie acquise. Les mouvements sont lents et difficiles, les membres sont agités de mouvements involontaires et refusent leurs services : il est rare qu’il se manifeste des vomissements ou des mouvements convulsifs, les fonctions de la vie individuelle ne présentent de cliangements notables que dans les derniers temps de la maladie , et peu avant la mort des malades.

Ayant de passer à l’examen des phénomènes organiques , nous devons faire remarquer de nouveau que la jiresque totalité des phénomènes morbides

que nous venons d’exposer appartiennent au cerveau.

Eu pourrait-il être autrement, puisque les membranes qui le recouvrent ne sont qu’une partie de l’encéphale , et doivent comme telles concourir aux mêmes fonctions? elles ne peuvent être isolées du cerveau , elles en sont une portion constituante. Elles n’ont point de fonctions distinctes, et leur usage ]i’est que de concourir à celles de l’encéphale; ainsi, bien que cet organe ne soit pas lésé , du moins sensiblement, les altérations des méninges ne doivent se manifester que par le dérangement des fonctions encéphaliques. On ne saurait nier que ces circonstances ne rendent très-difficile le diagnostic des meningitp et de l’encéphalite ; mais bien que des phénomènes fonc*’- -••els soient de la même nature, il doit y avoir -, .xiste en eflet , comme nous venons de le voir, v.v.s nuances capables de les distinguer.

Phénomènes organiques. Des traces irrécusables d’inflammation se rencontrent sur divers points des membranes cérébrales, et ces traces présentent un aspect très-varié, suivant la durée de la maladie, suivant son siège, etc. L’injection des méninges est manifeste dès les premiers jours de l’inflammation, mais cette injection offre un caraetère particulier, et qui diffère essentiellement de l’injection pléthorique sans travail inflammatoire. Dans les congestions cérébrales on trouve les vaisseaux gorgés de sang ; on peut en suivre les diverses ramifications. Lorsqu’un individu a succombé i\ une affection du cœur, il arrive fréquemment que les vaisseaux des membranes cérébrales sont prodigieusement gorgés d’un sang noir; lorsqu’on est peu exereé aux investigations cadavériques, il est très-facile de prendre ces états organic|ues pour des effets de l’inflammation : cette méprisé est d’autant plus facile dans ces derniers eas , que l’on rencontre souvent une quantité notable de sérosité épanchée entre la pie-mèie et l’arachnoïde, phénomène qui se présente aussi dans la méningite; mais la circonstance de la maladie du cœur et l’absence des signes de la méningite doivent mettre à l’abri de l’erreur. Lorsqu’on détache du cerveau les deux membranes dont nous venons de parler, elles forment une plaque d’un rouge bien plus intense que lorsqu’on les examine sans les détacher : ce qui a lieu dans les cas de congestion et dans ceux d’inflammation , sans doute parce que les vaisseaux sont alors moins séparés , plus rapprochés les uns des autres.

L’injection inflammatoire est uniforme; on dirait que la membrane est imprégnée de sang. Au bout de quelques jours l’arachnoïde perd de sa transparence, et plus tard elle paraît plus consistante: elle SC déchire avec moins de facilité, mais je doute qu'elle augmente réellement d’épaisseur ainsi qu’om l’a écrit. L’augmentation d’épaisseur de la plèvre est iout-à-fait illusoire; elle se forme au moyen de rorganisaîion de la fausse membrane superposée;

et lorsqu’on détache celle-ci , la première reprend son état primitif et presque sa transparence.

^ Dans les premiers jours , les membranes sont seches; elles sont intimement appliquées sur les circonvolutions, et quelquefois y adhèrent fortement, au point qu on ne peut les enlever sans emporter une portion de la substance corticale. Il est évident que dans ce cas il existe véritablement une encéphalite.

Plus tard , une exsudation séreuse a son siège entre la pie-mère et l’arachnoïde. Celte exsudation présente alors l’aspect d’une véritable gelée • mais lorsqu’on déchire l’arachnoïde , on voit le fluide .s’épancher au dehors, et ce fluide est bien une véritable sérosité : il est quelquefois trouble, ce qui provient d’un mélange avec une certaine quantité de pus. Ce fluide, en quantité variable, se trouve aussi dans les ventricules et à la base du crâne. On trouve aussi du pus véritable dans l'intervalle des circonvolutions : ce pus est opaque, verdâtre, plus ou moins épais. Celte circonstance a fait dire à quelques auteurs que l’inflammation frappait plus souvent la pie-mère que l’arachnoïde ; mais nous avons aussi rencontré de la suppuration sur la surface libre de cette dernière membrane , nous y avons observé de véritables concrétions fhrinexises , pseudo-membraneuses. D’ailleurs, si nous avons réuni les deux maladies sous le rapport des phénomènes fonctionnels, nous croyons peu important de les séparer pour les phénomènes organiques.

Le liquide épanché n’est pas toujours de la séro- .•îilé, de la sérosité purulente ou du pus : il présente quelquefois un aspect rougeâtre , qu’il tient évidemment de son mélangé avec une certaine quantité de sang. J’ai beaucoup de peine à croire que cette sérosité .sanguinolente soit le résultat de l’exhalation morbide: je pense qu’elle est plutôt due au déchirement des vais.seaux, qui, étant gorgés de .sang, la laissent échapper et se mêler avec la sérosité qui exi.ste. Les adhérences ligamenteuses .sont rares; on les observe néanmoins quelquefois. Los surfaces lisses de l’arachnoïde peuvent être rugueuses, et présenter une multitude de granulations tran.sparcntes ou jaunâtres , et parfois brunâtres. Ces (fernières altérations, ainsi que les plaques nacrées, opaques, circonscrites, qui sont quelquefois pansemées sur divers points de cette membrane , sont le résultat d’une inflammation ancienne ou chronique.

Les altérations que nous venons de signaler se rencontrent le plus ordinairement sur la convexité des lobes cérébraux , puis sur leur face inférieure, puis dans les ventricules, enfin dans la face interne qui correspond à la faux de la dure-mère, etc.

Encéphalite.

Les maladies de l’encéphale ont attiré, dans ces derniers temps, l’attention des médecins, au moins à l’égard des maladies des autres viscèi’es. L’ouvrage que nous avons publié sur cette matière n’a peut-être pas été tout-à-fait étranger à cette direction ries esprits ; et c’e.st sans doute ce qu’il a produit de mieux , puisqu'il a été l’occasion d’une multitude de bons livres sur ce sujet.

Un grand nombre de jeunes auteurs de beaucoup de talent se sont exercés avec distinction sur les maladies du cerveau, et ont publié des écrits qui ont jeté beaucoup de lumières sur les affections. Lorsque nous fîmes paraître nos recherches sur les maladies cérébrales, elles étaient couvertes de ténèbres profondes, et nous n’étions parvenu au ré-

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sullat (jiu' lions fimc.s oonnnîlre ([u’après plus <lo tli\ ans lit' méditalion. Sans doute noire ouvrajje n’olait pas parfait, et l’on pouvaitajouter lieaucoup i\ l’iiistoire de ces maladies; cependant les additions ipi on a cm pouvoir y faire sont plus ingénieuses *]ue précises.

Nous n’avons pas moins vu avec jdaisir les travan\ de ces auteurs : les efforts que l’on fait pour perfectionner un point de médecine sont toujours dignes d’éloges. Nous pensons cependant que ces auteurs se sont mépris fréquemment ; et cela ne peut-être attribué qu’à ce qu’ils n’ont pas vu, suivi, traité un assez grand nombre de malades. Avec de l’esprit et de la prévention , on peut, au moyen d’observations communiquées, soutenir avec un succès apparent tel système qu’on voudra; mais tous CCS prestiges s’évanouissent devant le flambeau de la nature.

L’idée dominante de ces divers écrits’, idée puisée d’ailleurs dans le système de M. Broussais , c’est que foutes les altérations pathologiques trouvées dans l’encéphale ne sont que des nuances de l’encéphalite. Nous reviendrons plus tard sur ce sujet, en exposant sans détour , dans toutes leur force, les arguments dont ces auteurs s’appuient pour soutenir leur opinion. Nous allons d’abord décrire les principaux phénomènes de l’encéphalite.

Ils offrent avec ceux de la méningite la plus grande ressemblance ; et cela même prouve l’excellence de la médecine organique, puisque les deux maladies présentent aussi la plus parfaite similitude dans leur nature. L’une et l’autre, étant des inflammations, doivent donner des signes généraux de réaction et de surexcitation ; l’une et l’autre, attaquant directement ou indirectement l’encéphale, doivent produire des phénomènes encéphaliques. Nous avons vu que la méningite ne se manifestait à nos sens que par des altérations des fonctions célébrales ; ce qu’elle fait de deux manières , soit en gênant les mouvements, les actes de l’encéphale qu’elle est chargée de favoriser, soit en communiquant son inflammation à la substance même de ce viscère , auquel elle est contiguë. Mais cette disposition organique doit apporter quelques nuances dans le développement des symptômes; c’est aussi ce qu’on remarque. Nous verrons, en effet, que dans l’encéphalite les mouvements sont souvent le siège des phénomènes morbides; qu’ils le sont ordinairement d’une manière partielle, tandis que, dans la méningite, ou ils le sont peu, ou ils le sont d’une manière générale ; que, lorsqu’ils le sont partiellement, il existe alors une complication d’encéphalite, et que, lorsque dans l’encéphalite ils sont pris d’une manière générale, la maladie a ordinairement commencé par les méninges.

Signes locaux. — Phénomènes fonctionnels immédiats. L’encéphale ayant pour fonctions les sensations, l’intelligence, le moral, le sentiment et le mouvement , il est évident que c’est encore dans cette quadruple série d’actes fonctionnels qu’on devra trouver les caractères morbides de la maladie ui nous occupe. On'concevra que ces phénomènes evront varier sous les rapports de leur siège , de leur marche, de leur intensité, selon le siège, retendue, le mode de l’altération organique.

Lorsque l’encéphalite est générale , elle offre la même suite de phénomènes fonctionnels, la même m<yche les mêmes périodes que la méningite ; il est tres-vraisemblable que, dans ce cas, les deux maladies coexistent, et que ce sont les membranes qui )se sont emflammées les premières.

Cependant , lorsque la masse encéphalique est

enflammée, les signes du corna, la résolulion des membres se mollirent beaucoup plus tôt; la maladie paraît se développer avec une plus grandi; rapidilé; les signes de surexcitation se montrent à peine, et quebpiefois pas du tout.

Cette différence s’expliijue très-bien, en ce que, dans la méningite, le cerveau n’étant (pie secondairement et légèrement affecte, il peut encore exercer ses fonctions, bien que d’une manière anormale, tandis que, dans l’encéphalite générale, l’altération organique, étant très-profonde, doit nécessairement suspendre les mouvements fonctionnels de ce viscère.

Le malade, après avoir éprouvé un frisson (pii signale, ainsi que nous l’avons vu, le début de la plupart des inflammations, perd (piehpiefois connaissance; mais il arrive ordinairement (jue ce début est lui-même précédé de quelques phénomènes importants.Une douleurde têtefixe et opiniâtre inquiète, tourmente le malade ; des picotements, des fourmillements, des engourdissements, de la gêne dans les mouvements, de la diminution dans la sensibilité, f;t parfois de l’exaltation dans cette fonction; des éblouissements, des tintements d’oreilles, des vertiges, de l’excitation dans rintclligence , de l’insomnie autres signes analogues se font remarquer pendant un temps plus ou moins long. Je crois qu’ils sont le résultat d’une congestion locale, d’un travail qui commence, maiK-'crue l'inflammation nest point déclarée. Dans le cu^ l'encéphalite, ces signes précurseurs sont accouipagnées des signes généraux de pléthore : le pouls est fort, développé ; la face colorée, la peau chaude, etc. Les mêmes signes précurseurs s’observent aussi dans le ramollissement non inflammatoire; mais alors le pouls n’offre aucun développement ; la peau est froide, décolorée ; la face est pâle, etc. Ils annoncent aussi un travail commençant , et cjui n’est pas assez profond encore pour ne pas disparaître.

Après avoir éprouvé le frisson dont nous venons de parler, les phénomènes fonctionnels se prononcent davantage. Les plus intéi’essants parmi eux sont ceux que présente la locomotion. C’est alors cpie se montrent la carphologie, les soubresauts des tendons, les convulsions, les crampes, les contractures, les paralysies. Mais ces signes de la locomotion mettent un certain ordre dans leur développement ; et bien qu’on puisse les observer quelquefois sans cet ordre, dans les cas les plus fréquents, les spasmes cloniques ou toniques se mmiifèstent les premiers ; et plus tard, lorsque la désorganisation est plus avancée, dès qu’un épanchement consécutif a heu, la paralysie, la résolution des membres surviennent. Lorsque l’encéphalite est générais-, jcs phénomènes se montrent dans tous les meml-^. 1 la fois; lorsqu’elle est locale, on ne les observe que dans certains d’entre eux, ce qui varie suivant le siège de l’altération organique. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit à ce sujet au commencement de cet ouvrage. On peut voir à l’article Paralysie j etc., quel est le siège des altérations morbides qui occasionnent les phénomènes fonctionnels dont nous venons de parler.

Les convulsions , les spasmes , la nrralysie , frappent aussi les muscles de la face ; les paupières sont serrées, contractées, ou tombent; les commissures des levres sont tirées d’un côté . soit par la contraction convulsive des muscles , soit par leur contraction naturelle, lorsque leurs antagonistes sont paralysés , etc.

Les membres sont souvent très-douloureux. Lorsqu’on veut redresser ceux qui sont contractés , les

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cnalatlcs poussent des cris , ce qui arrive quelquefois aussi lorsqu on change simplement le malade de place.

C est une erreur de croire que les facultés intellectuelles ne sont pas altérées dans l’encéphalite locale. Les observateurs les moins attentifs peuvent reconnaître un élat insolite très-marqué dans l’intelligence. Les réponses, à la vérité, peuvent être justes, mais ou elles sont brusques, rapides, ou elles viennent avec une lenteur remarquable. L’hémisphère sain pouvant remplacer l’hémisphère malade, il peut arriver qu’il n’existe pas de délire* mais cette explication, quoique satisfaisant assez l’esprit , n’empêche pas que dans la majorité des cas, lorsque la portion encéphalique qui préside à rinlelligeiice est altérée , il n’y ait réellement altération notable dans l’intellect ou le moral. Le délire est surtout remarquable dans les premiers jours de 1 affection J il disparaît bientôt j)our faire place au coma. H a lieu ^egalement dans l’encéphalite générale et dans l’encéphalite locale.

Les sens sont le siège de phénomènes morbides variés; leur exaltation se montre dans le premier degré d accroissement , ce qui arrive surtout dans 1 aracbnitis et dans l'encéphalite générale. La lumière la moins vive , le bruit le plus léger, sont insupportables; mais lorsque la maladie a son siège dans le centre ou le sang transmet son impression , il y a alors trouble plus ou moins considérable de ce sens , et quelquefois même perte complète de sa friction. La lumière cesse de faire impression sur l’un des deux yeux , dont la pupille est alors dilatée et immobile : l’oreille est de même insensible aux sons; ainsi pour les autres sens. Le sommeil est nul , ou bien il existe une somnolence intermédiaire entre le sommeil et la veille , et qui ne permet ni l’un ni l’autre.

Au bout d’un temps variable, un, deux, trois ou quatre jours , (juclquefois plus tard, les signes que nous venons d’exposer changent de nature. L’altération locale fait des progrès, désorganise de plus en j)lus la portion malade de l’encéphale ; il survient d’ailleurs très-souvent une abondante exhalation de sérosité, de sorte que des signes de compression succèdent aux précédents. Les convulsions, les spasmes font place à la résolution des membres, à leur immobilité ; il arrive aussi que les sens sont frappés de paralysie, et cela non seulement dans celui qui correspond à la lésion , mais dans les deux à la fois, parce qu’à cette époque le cô:é du cerveau resté sain se trouve comprimé par l’exhalation séreuse, ou par le boursoufllement de l’hémisphère malade. La sensibilité se perd de jour en jour, et finit par s’abolir complètement; l’intelligence s’engounlit, s’oblitère pour ainsi dire; enfin le malade tombe dans un coma profond , et devient entièrement insensible aux agents extérieurs.

Pour ce qui est du diagnostic local de la maladie qui nous occupe, ainsi que des autres affections du cerveau , c’est-à-dire pour ce qui concerne les modifications apportées dans les phénomènes morbides fonctionnels par le siège de la lésion organique, nous croyons devoir encore renvoyer le lecteur à ce que nous en avons dit précédemment. Il y verra quels sont les signes qui caractérisent l’altération d’un lobe du cerveau, de ses parties antérieures, moyennes, postérieures; quels sont ceux qui accompagnent la lésion du cerveau proprement dit, celles du cervelet; q^uels sont les signes de l’affection de la substance blanche, ceux de la substance grise, ceux du mésocéphale, etc.; ou bien quelles sont les altérations qui correspondent aux dérange-

ments fonctionnels des deux côtés du corps, des bras , des jambes , des sens , de la langue , de l’intelligence, etc.; du moinsl’état actuel de la science sur chacun de ces sujets.

Signes généraux. — Phénomènes fonctionnels médiats de l encéphalite . Quoiqu’on ne doive pas baser un diagnostic sur les phénomènes généraux, cependant , comme tous les organes exercent les uns sur les autres une influence plus ou moins marquée, il peut arriver qu’il survienne des phénomènes secondaires très-propres à caractériser certaines affections. L’encéphale, par la multitude et l’importance de ses rapports, est bien certainement celui de tous les organes qui influe le plus puissamment sur les autres, et par conséquent celui dont les lésions doivent le plus modifier les actes des autres viscères.

l)ans les premiers jours d’une encéphalite, la face est colorée, les yeux sont brillants et animés, leur expression est insolite et nullement en rapport avec les objets environnants; les artères temporales battent avec force ainsi que les carotides; la soif est vive, l’appétit nul; la langue est blanche, sale, rouge sur ses bords et à sa pointe; il existe des nausées et même des vomissements; la peau est chaude, le pouls plus ou moins fort et fréquent, la respiration accélérée. Plus tard, vers le déclin de la maladie, la scène change; la physionomie exprime le chagrin , la douleur; la face est décolorée, abattue, les yeux ternes, à demi clos ; la soif est nulle, la déglutition difficile, impossible, bruyante ; le vomissement ne peut être provoqué qu’avec peine, le ventre se méteorise , la défécation est involontaire ainsi que l’excrétion '’es urines; quelquefois elles s’accumulent dans la vessie, et le malade les laisse échapper par regorgement. La peau est froide ou couverte de sueur, alternativement; le pouls est inégal, irrégulier, variable ; la respiration gênée, slertoreuse; enfin, toutes ces fonctions finissent, dans les cas les plus fréquents, par ne pouvoir plus s’exécuter, et le malade succombe. Dans les cas plus rares, elles reprennent graduellement leur type normal , et cela d’une manière plus ou moins rapide, avec ou sans phénomènes qu’on puisse regarder comme critiques.

Phénomènes organiques. Lorsque la mort a rais un terme à l’encéphalite, on trouve dans le cerveau une multitude d’altérations qui varient suivant l’époque, Vâge de la maladie, suivant leur siège, leur nombre, leur étendue, leur couleur, leur consistance , enfin suivant leurs diverses qualités physiques.

Si le malade meurt dans les premiers jours do la maladie, l’encéphale et son enveloppe peuvent présenter l’aspect que nous avons décrit en parlant de la congestion cérébrale.

Plus tard, l’altération n’est plus bornée à une simple injection plus ou moins prononcée de la substance cérébi'ale ou des membranes , il existe une véritable désorganisation. Cette désorganisation est générale lorsque ces signes ont fait connaître une encéphalite de cette nature; mais dans ce cas-là même la lésion est plus prononcée dans quelques points que dans les autres.

La substance cérébrale est ordinairement ramollie; elle a perdu sa consistance normale dans une étendue plus ou moins considérable , et pourtant dans un espace circonscrit, déterminé; elle reprend sa consistance immédiatement après. L’endroit malade est d’une couleur rosée ou rouge; lorsqu’elle est lie de vin, il est évident pour nous que ce mélange de sang avec la pulpe cérébrale n’est pas le résultat de l’inflammation, mais bien l’effet d’une hémorrhagie

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;ivortéc O» tl’unc disposition scorbutique. Dans ce cas, en ellel , il n’a existé aucun phénomène )»récurseur, ou nulle réaction, et le malade peut oHiir les symptémes du scorbut.

Quelquefois , lorsque la lésion est extérieure , la pie-mère et l’arachnoïde adhèrent à la pulpe encéphalique, qu’elles emportent avec elles lorsqu’on veut les séparer du cerveau. Lorsqu’on veut couper la portion ramollie, on ne peut obtenir qu’une surface inégale et des angles arrondis, tandis que si l’on fait la même opération sur un endroit sain, les angles sont bien prononcés et les surfaces lisses et polies. Cette consistance morbide varie depuis un degré peu différent de la fermeté naturelle, jusqu’à celle d’une bouillie un peu épaisse. Nous ne savons pas par quel procédé la nature produit ce ramollissement; il est bien vraisemblable que ce n’est que par le mélange d’une partie fluide à la partie solide ; mais est-ce du pus, ainsi qu’on l’a prétendu? Nous ne le pensons pas : lorsque la couleur de la substance est encore rosée ou rouge, ce ne peut être ce fluide , ce serait plutôt une certaine quantité de sang très-ténu et à peine coloré, tel qu’il circule dans les capillaires.

La partie malade est ordinairement boursoufîlée , augmentée de volume; ce qu’on reconnaît très-bien lorsqu’elle occupe les circonvolutions , et ce qui explique parfaitement les accidents de compression que l’on observe souvent.

La substance corticale est fréquemment le siège de l’altération dont nous parlons ; les corps cannelés , les couches optiques en sont aussi très-souvent atteints ; enfin la substance blanche des lobes, puis les parties centrales du cerveau ; enfin le cervelet, etc.

Dans une période plus avancée , il n’est pas rare de rencontrer du pus, soit infiltré dans la substance cérébrale elle-même, soit réuni au foyer plus ou moins considérable. Ce pus siège le plus ordinairement dans l’intervalle des circonvolutions : lorsqu’il est réuni en foyer, et qu’il a séjourné pendant un certain temps dans la substance cérébrale, il parait quelquefois renfermé dans de véritables kystes : la couleur, la consistance et la quantité du fluide sont extrêmement variables.

Il n’est pas douteux que , comme les autres inflammations, celle du cerveau ne puisse se terminer par la gangrène de la partie malacte; mais les caractères de cette gangrène n’ont pas encore été rigoureu.sement déterminés. Il est vraisemblable que les anciens appelaient sphacelismus tous les ramollissements. Si la gangrène du cerveau peut être la suite de l’encéphalite, il n’est pas déraisonnable de penser

3ue cette désorganisation ne puisse survenir aussi,

ans l’encéphale, sans inflammation préalable, comme

cela arrive pour la gangrène sèche sénile des extrémités. Ne serait-ce pas à une altération semblable qu’on devrait rapporter certains ramollissements véritablement atoniques? C’est notre opinion. L’encéphalite peut se terminer aussi par induration de la substance cérébrale, du moins si l’on en croit les auteurs, et si on s’en rapporte à l’analogie. Mais les indurations trouvées jusqu’à ce jour appartenaient à des individus dont on n’avait pas observé 1 encéphalite pendant la vie ; de sorte qu’il y a encore quelques doutes répandus sur ce sujet.

On .a prétendu que toutes les productions accidentelles n étaient que des formes de l’encéphalite. Je crois cette assertion fort exagérée. Je pense que 1 inflammation peut en favoriser le développement; mais je crois qu’il existe une disposition spéciale, qui établit une différence capitale entre ces produc-

tions et les inflammations pures. Nous reviendrons bientôt sur ce point important.

Encéphalite chronique.

L’inflammation du cerveau est-elle susceptible de passer à l’état chronique? Lorsqu’un organe si essentiel à la vie est profondément altéré, celle-ci peutelle continuer de s’exercer? Le ramollissement non inflammatoire ne serait-il que le mode chronique de l’encéphalite ?

Le ramollissement cérébral non inflammatoire marche, dans les cas les plus ordinaires, avec une effrayante rapidité , et les altérations organiques qu’il laisse après lui ne ressemblent en rien à celle que produit ordinairement l’inflammation , comme nous allons le voir tout à l’heure.

L’encéphalite chronique peut cependant exister; mais alors elle n’est point primitive, elle accompagne ou une hémorrhagie cérébrale, qui , n’étant pas parfaitement résolue, détermine une inflammation consécutive dans les parois du foyer, où elle se montre à la suite d’un tubercule, d’un cancer ou de toute autre production accidentelle. Les caractères de cette inflammation sont alors identiques à ceux que nous venons d’exposer , sauf la lenteur de leur marche, et les circonstances qui précèdent leur développement.

Nous ne sachions pas d’ailleurs que l’encéphalite idiopathique soit susceptible de passer à l’état chronique , à moins qu’on ne veuille considérer comme dépendantes de cette maladie une multitude d’aliénations ment.iles, de paralysies graduelles et générales , etc. Mais malgré les probabilités tirées de l’analogie, et les raisonnements les plus spécieux, nous avouerons que l’anatomie pathologique n’a point encore suffisamment éclairé ce point de doctrine médicale. Nous n’en devons pas moins beaucoup de reconnaissance aux auteurs qui ont cherché à jeter quelque lumière sur le sujet dont nous parlons : c’est le seul moyen de parvenir à une thérapeutique rationnelle. En effet , lorsqu’on saura d’une manière précise quelle est la nature de l’altération qui produit l’aliénation mentale , ne sera-t-on pas conduit à un traitement avoué par la raison? Faisons donc des vœux pour que les travaux de MM. Georget , Foville, Délayé , et autres médecins distingués, se trouvent confirmés par des faits ultérieurs , et applaudissons à leurs efforts.

Ramollissement du cerveau.

Quelques personnes trouveront sans doute étonnant que nous conservions encore la dénomination de ramollissement du cerveau , et surtout que nous en fassions un article séparé de l’encéphalite. Elles penseront sans doute que nous aurions dû nous rendre aux raissonnements par lesquels on a cherché, dans ces derniers temps, à rattacher cette lésion à l’inflammation de la pulpe cérébrale.

Nous déclai-ons d’abord que ce n’est nullement par esprit d’opposition ni par opiniâtreté que nous persistons à reconnaître une différence entre ces deux affections. Nous avouons volontiers que nous avons trouvé beatmoup de talent dans les ouvrages où l’on s’est proposé de prouver que telle était la nature de cette altération pathologique. Nous avouerons que les raisonnements et les preuves sur lesquels ces auteurs estimables se sont appuyés nous ont convaincu que le ramollissement du cerveau était très-souvent inflammatoire, et c’est ce que nous avons avoué déjà dans la dernière édition de notre

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Traite sur cette maladie. En effet, cette maladie cérébrale présente fréquemment ce caractère j quelquefois meme , lorsqu’elle n’offre pas des signes évidemment inflammatoires, on peut encore croire qu’elle est le résultat d’une phlegmasie chronique. Mais ces aveux, faits avec une ft'anchise qui doit prouver que nous ne tenons nullement à notre manière de voir, mais seulement à la vérité, doivent donner, ce nous semble , quelque poids à notre persistance à i-econnaîlre un ramollissement non inflammatoire , et qui survient très-souvent chez les vieillards.

Dans les premiers temps que nous nous livrions à nos recherches sur les maladies de l’encéphale, et en particulier sur celle (jui nous occupe, nous fûmes d’abord frappé d’une lésion nouvelle du cerveau , dont le caractère principal était la mollesse de la pulpe encéphalique. Nous dûmes ensuite chercher quels étaient les signes qui pourraient faire reconnaître cette lésion , et nous parvînmes à les établir d’une manière assez certaine , et a les distinguer d’autres phénomènes cérébraux. Dans cet état de choses, sans vouloir préjuger la nature de cette altération , nous dûmes lui donner , ou , si l’on veut , lui laisser le nom qui désignait son principal caractère. Depuis on a établi que cette lésion était toujours lerésultat d’un travail phlegmasique ; mais je crois que ces auteurs n’ont pas vu assez de cas par euxmêmes, et je suis convaincu qu’ils auraient reconnu comme nous l’existence d’un ramollissement non inflammatoire, s’ils en eussent observé davantage.

Le ramollissement de la pulpe cérébrale doit être le résultat d’un travail inflammatoire, l®, lorsque la couleur de la portion malade est rosée ; 2®, lors- «ju'elle contient une certaine quantité de pus; 3®, lorsque pendant la vie il existe des phénomènes fébriles.

Il ne nous parait pas avoir ce caractère, 1", lorsque la couleur de la portion altérée est plus blanche que dans l’état naturel, et qu’on ne peut attribuer cette blancheur au mélange intime de pus avec la substance cérébrale, ce qui est très-fréquent; 2®, lorsque l’injection sanguine est manifeste par une multitude de points dans l'endroit malade , ou même par de véritables ecchjmoses ; dans ces deux cas le ramollissement peut etre l’effet d’un effort hémorrhagique avorté , qui n’est pas produit par l’irration, tel par exemple que celui que détermine dans les autres organes une disposition scorbutique; 3", lorsque, pendant la vie, il n’a existé aucun phénomène fébrile qui ait pu faire soupçonner l’existence d’une irritation, et qu’au contraire tous les phénomènes ont fait reconnaître un état scorbutique ou un état hyposténique incontestable. Je n’ignore pas qu’on m’objectera que dans ces cas le ramollissement offrait le caractère chronique; mais si l’on admet un état scorbutique dans les organes, si l’on admet une grangrène sénile, si l’on admet des maladies hyposténiques, et même des altérations de nutrition, ce qui est en effet reçu dans la nouvelle doctrine, je ne vois pas du tout pourquoi l’on rejetterait une altération cérébrale de cette nature , surtout lorsque pendant la vie tous les phénomènes morbides généraux sont ceux qui accompagnent ces maladies.

Ce que nous disons dans ce moment est loin d’être une simple discussion scolastique; elleest véritablement pratique , puisqu’elle conduit d’une manière inévitable aux indications thérapeutiques , et qu’elle ne tend à rien moins qu’à faire adopter des méthodes de traitement entièrement opposées.

La variété non inflammatoire est bien plus fréquente chez les vieillards que l’autre , ce qui tient

sans contredit à l’âge des malades, qui , comme on sait, ne dispose pas à l’hypersthénie.

Les phénomènes fonctionnels locaux sont à peu près les mêmes dans l’un ou l’autre ramollissement , à quelques nuances près dansla rapidité de la marche de la maladie et de l’intensité que nous ferons connaître. Il ne saurait en être autrement , puisque, la maladie attaquant les mêmes parties, il doit en résulter une même altération fonctionnelle. Mais il n’en est pas de même des phénomènes généraux : ici se trouve la véritable différence.

Les signes locaux indiquent quel est l’organe malade ou même l’étendue de la patrie aftectée, etc.; les phénomènes généraux font reconnaître quelle est la manière dont ils sont affectés. Nous ne devons parler en ce moment que du ramollissement non inflammatoire, afin cle mieux faire sentir Icy traits qui le distinguent de l’autre.

Phénomènes fonctionnels immédiols. La maladie dont nous parlons se développe avec lenteur. On peut lui distinguer deux périodes, et cette distinction est de la plus haute importance poi.r le diagnostic, puisque, lorsque la première période n’a pas existé, ou que le médecin n’en a pas connaissance, il lui est très-diflicile, pour ne pas dire impossible, de reconnaître l’espèce d’affection qui existe. Cette première période est caractérisée par une douleur de tête fixe plus ou moins forte. Ce phénomène paraîtra à quelques personnes le signe pathognomonique d’un état inflammatoire, nous ne l’ignorons pas; mais nous pensons qu’il est beaucoup de douleurs qui n’appartiennent pas à des inflammations, et il suflît pour nous qu’il y ait une altération quelconque dans le tissu d’un organe , pour admettre qu’il peut et même qu’il doit y survenir de la douleur. Cette céphalalgie n’existe pas toujours. On remarque à cette époque des vertiges et une diminution plus ou moins sensible des facultés intellectuelles et morales. Les perceptions , le jugement , l’attention , la mémoire, l’imagination, sont plus ou moins affaiblis : le malade tombe dans une espèce de démence sénile; quelquefois ils le sont peu, ce qui dépend alors du siège de l’altération. On observe de la lenteur dans les réponses, un embarras manifeste dans la langue, de l’abattement, de la tristesse, de l’hypocondrie, ou une extrême indifférence; de la tendance au sommeil, des fourmillements, des picotements, des engourdissements dans l’un des membres, une grande difficulté à saisir les objets, surtout ceux d’un petit volume. La sensibilité est ordinairement diminuée; la vision éprouve quelques modifications; elle est moins nette dans l’état ordinaire ; il existe parfois une cécité complète. Il est rare, à cette période, qu’il y ait dilatation inégale des pupilles ou strabisme. Des modifications analogues se rencontrent dans l’ouïe , qui , dans cette espèce de ramollissement, est ordinairement diminuée. Tels sont les principaux phénomènes locaux qui signalent l’imminence du ramollissement non inflammatoire.

Si le ramollissement est inflammatoire , cette période est moins lente , et présente aussi quelques différences importantes. La douleur de tête est plus vive , plus aiguë ; les réponses sont brusques ; il existe souvent du délire. La sensibilité des membres est souvent exaltée; le malade y éprouve des douleurs plus ou moins violentes, ils sont quelquefois déjà raides et contractés. Les douleurs des membres ne sauraient être confondues avec celle du rhumatisme : d’abord, à cause des phénomènes cérébraux qui existent ; en second lieu , parce qu’on n’observe ni chaleur, ni rougeur, ni tuméfaction. Les sens sont

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orilinaircmcnl d’imc sensibilité excessive, et ne peuvent supporter leurs excitants naturels.

J^hihiomcHcs fonctionnels médiats. Les fonctions de la vie indiviiluelle ne présentent rien de constant j par conséquent elles ne fournissent aucun si‘pie important relativement au diagnostic. L’apj'élit peut être diminué, la soif plus ou moins vive, ia digestion plus ou moins pénible, la bouche pâteuse, la langue blanche , il peut même exister des nausées, des vomissements , de la sensibilité à l’épigastre ainsi que dans le reste de l’abdomen : il peut y avoir dévoiement ou constipation, mixtion plus ou moins difficile et quelquelbis involontaire j ou bien ces symptômes peuvent ne pas exister du tout. Nous pouvons en dire autant delà circulation et de la respiration; le pouls est plus rare, plus lent, plus faible que dans letat normal , et cette circonstance est un bon moyen de distinguer le ramollissement inflammatoire de celui qui ne l’est pas. La peau est pâle, et souvent au-dessous de la température naturelle.

Si le ramollissement est inflammatoire , le pouls est fort, fréquent; la peau chaude, la soif vive, etc.

Jusqu’ici ces phénomènes locaux et généraux n'ont pas présenté un développement considérable ; ils peuvent même avoir été si légers , si obscurs , que les malades ne s’en soient pas plaints.

JJeuxième période. — P kénomènes fonctionnels immédiats. Maintenant le malade perd l’usage de quelque membre, ou même de la moitié du corps, tout-à-coup ou graduellement; mais ordinairement avec une rapidité remarquable. La plupart du temps l’intelligence reste libre; toutefois le malade met une lenteur extrême dans ses réponses : ce n’est que par des gestes pénibles qu’il fait entendre qu’il a conçu. Dans certains cas, le coma est complet. Si le coma et la paralysie sont survenus tout-à-coup , le malade reprend ordinairement connaissance le lendemain de l’accident. On doit attribuer cela à la complication d’une congestion cérébrale. Bientôt les accidents augmentent de nouveau d’une manière sensible; l'intelligence et les fonctions des sens s’abolissent entièrement ; le malade tombe dans le coma parfait; les membres deviennent immobiles, et la mort arrive.

Dans le ramollissement inflammatoire, au lieu de paralysie, il existe des douleurs, des élancements plus ou moins vifs dans les membres, de la contracture, des convulsions, une céphalalgie plus ou moins intense. Dans l’un et l’autre cas , lorsqu’il y a douleur de tête, si l'on demande au malade quel lieu occupe cette douleur, il porte lentement à la tête le membre resté sain, et indique ordinairement le côté opposé à la paralysie.

Dans l’encéphalite il y a souvent du délire ; dans le ramollissement qui nous occupe , les facultés intellectuelles sont aflaiblies,la face est ordinairement pâle et décolorée; elle est rouge et plus ou moins injectée dans le ramollissement inflammatoire.

Phénomènes fonctionnels médiats. Il se manifeste dans cette deuxième période des changements plus ou moins profonds dans les fonctions individuelles. L appétit est nul ; les dents sont sèches , la langue rugueuse, gercée, fendillée, brune, noirâtre, noire; la (leglutition pénible, enfin impossible; le malade lait des eflorts impuissants pour avaler, et les liquides, en tombant ilans le pharynx, font entendre un bruit alarmant. Quelquefois il existe des vomissements de matières alimentaires, puis de bile ; l’excrelion de 1 urine et des matières fécales est involontaire, souvent il y a constipation; la respiration

est gênée; vers la fin, elle devient slcrlorcusc; le pouls est lâible, souvent irrégulier, inicrniittent ; la peau froide.

Dans le ramollissement inflammatoire il y a soif ardente, rougeur de la langue, sensibilité assez vive de l’épigastre et de l’abdomen, peau chaude, pouls fort et fréquent , etc.

Cette seconde période peut être plus ou moins longue. Les phénomènes morbides, après être restés stationnaires pendant un certain temps , font des progrès plus ou moins rapides jusqu’à la mort. D’autres fois, dès le commencement, la progression croissante se fait apei'cevoir; rarement observet-on des signes rétrogrades. La marche de la maladie est essentiellement continue et toujours croissante.

Phénomènes organiques. Les lésions organiques qu’on rencontre après la mort varient selon leur degré de consistance, leur couleur, leur siège, leur étendue et leur nombre. Les membranes sont presque toujours infiltrées de sérosité, et présentent un aspect gélatineux. Cet épanchement, ici comme ailleurs, doit être considéré comme un effet consécutif, mais il n’en contribue pas moins aux phénomènes comateux que l’on observe vers la fin de la maladie. Lorsque le ramollissement est inflammatoire, les membranes sont quelquefois sèches, rouges, injectées; dans certî^ins cas, elles sont même couvertes de suppuration, Æt adhèrent avec la portion cérébrale ramollie. La consistance du cerveau offre tous les degrés, depuis la bouillie la plus légère jusqu’à la fei meté naturelle à cet organe; l’état moyen est le plus fréquent. Lorsque la mollesse est peu prononcée, pour la reconnaître il faut qu’il y ait en même temps changement de couleur. Cette couleur est rosée, rouge, jaune, verdâtre, dans les divers degrés de l’inflammation ; elle est lie de vin dans les ecchymoses scorbutiques et dans les efforts hémorrhagiques avortés; ellé est enfin d’un blanc de lait pur dans des cas où il n’a existé aucun symptôme, inflammatoire. Le ramollissement peut être superficiel ou profond. Dans le premier cas, les circonvolutions sont déformées, boursoufllées , arrondies, dans une étendue variable; la substance corticale s’enlève au moindre frottement. Dans le second cas , le ramollissement peut occuper tous les points du cerveau: mais les couches optiques, les corps striés, le lobule moyen, en sont le plus souvent le siège. Il peut être plus ou moins étendu ; il peut occuper un espace de la grosseur d’une fève de haricot , ou un hémisphère tout entier; on a même cité des exemples de cerveaux entièrement ramollis. L’altération est ordinairement unique, quelquefoi.s cependant les deux hémisphères sont affectés • enfin on rencontre , dans certains cas , une multitude de points ramollis. Ils sont alors violets , ecchymosés, semblables en tout à des taches scorbutiques. Les ventricules contiennent ordinairement une quantité notable de sérosité, et qui a dû eu imposer pour une hydrocéphale. Les ai'tères du cerveau sont fréquemment ossifiées.

Hémorrhagie cérébrale.

Rien ne facilite davantage le diagnostic des hémori hagies cérébrales que la division en trois degrés que nous avons admise. La distinction de' ces trois degres , fondée sur des recherches d’anatomie moi bide, sur l’étendue de l’altération organique, est bien pins positive que la même division adoptée pai les metlecins de l’antiquité ; division qui ne pouvait efre appuyée que sur l’observation des symptô-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

mes , et par conséquent qui ne pouvait être que vague, incertaine, et partant peu utile.

Les phenomenes morbides fonctionnels sont tellement differents dans ces trois degrés de l’hémorhagie cérébrale , qu’on pourrait à bon droit les prendre pour trois maladies différentes. Nous avons dit ailleurs que la nature ne s’astreignait nullement à nos divisions arbitraires, et qu’elle offrait presque aussi souvent les degrés intermédiaires que ceux que l’on décrivait de préférence. Aussi ne prétendons-nous pas la borner à ces trois degrés : c’est au médecin à rapprocher les faits qu’il aura lieu d’observer de celui de ces degrés avec lequel ils présenteront le plus de rapports.

A. Hémorrhagie forte.

Signes locaux. — Phénomènes fonctionnels immédiats. Un individu, auparavant bien portant, ne présentant aucun symptôme qui puisse faire soupçonner une affection cérébrale, tombe tout-à-coup pendant la veille ou durant le sommeil dans un carus profond. S’il est debout ou assis, il tombe immobile etoffre une résolution complète des membres. Les yeux sont insensibles à la lumière ; les pupilles, immobiles, sont plus ou moins dilatées} quelquefois cil es le sont inégalement , ce qui doit faire soupçonner qu’un des deux côtés du cerveau est plus affecté plus l’autre} les odeurs les plus pénétrantes ne produisent aucune impression} les cris les plus aigus ne sont nullement entendus, et c’est bien vainement qu’on sollicite quelques marques de sensibilité en pinçant ou en piquant les membres} ils restent dans l'immobilité la plus profonde} si on les soulève, ils retombent promptement comme des masses inertes } quelquefois ils offrent une espèce de raideur générale} dans quelques cas, ils sont agités de mouvements convulsifs : le malade arrive ainsi tout-à-coup au plus haut degré des altérations fonctionnelles encéphaliques.

Signes généraux . — Phénomènes fonctionnels généraux ou médiats. 11 n’y a rien de constant dans les phénomènes morbides généraux. La lace est quelquefois rouge , violette, comme tuméfiée} les yeux paraissent sortir des orbites} les lèvres sont écumeuses , livides , elles sont poussées en avant à chaque expiration} le pouls est fréquent, fort, développé, dur} la respiration est gênée . stertoreusc} la peau chaude} la déglutition impossible} la défécation et la mixtion involontaires , etc. D’autres fois la face est pâle, décolorée, jaune, verdâtre} le pouls est petit, concentré} la respiration n’est point stertoreuse } la défécation et la mixtion ne peuvent avoir lieu } la peau est froide, etc. } enfin , dans quelques cas, la plupart de ces fonctions l’cstent dans l’état physiologique. Les malades frappés d’une hémorrhagie de cette espèce succombent ordinairement au bout de quelques heures } rarement vivent-ils plus de deux ou trois jours. Lorsque par hasard ils reviennent à la vie, il est plus que probable que les symptômes qu’ils ont présentés dépendaient d’un congestion concomitante.

Phénomènes organiques. A l’ouverture du corps, on trouve une quantité considérable de sang épanché dans la substance cérébrale ; ce foyer communique très-souvent avec les ventricules, ce qui a fait croire à des observateurs superficiels qu’il pétait exhalé sur leur surface même. Cette maladie, si elle existe , doit être d’une extrême rareté , puisque placé dans un hôpital de vieille.^ femmes , c’est-àrlire dans les circonstances les plus favorables pour voir des matadies de ce genre, ayant fait un nombre

très-considerable d’ouvertures de corps , jo «e roj jamais rencontrée. Si cette maladie n’est pas une création de l’imagination, une simple supposition, je crains qu’elle n’ait été que le résultat d’un examen trop léger.

Dans l’hémorrhagie qui nous occupe, les membranes cérébrales sont sèches, les circonvolutions sont aplaties, déprimées, effacées} leurs contours, au lieu d’être arrondis , sont anguleux } elles sont aussi sèches et comme poisseuses. Le sang réduit en caillot occupe ordinairement tout un hémisphère} il peut se faire jour au dehors, ce qui est assez rare.

Les symptômes que nous avons exposés peuvent aussi appartenir à l’hémorrhagie d’une partie centrale du cerveau, et principalement de la protubérance annulaire } quoique cette affection soit assez rare, je l’ai cependant observée plusieurs fois.

La maladie dont nous parlons n’ayant qu’une durée très-limitée, le sang épanché est ordinairement en caillots plus ou moins noirs. La portion du cerveau qui sert de paroi à l’épanchement est irrégulièrement déchirée , sa couleur est manifestement changée} elle est pénétrée de sang rouge, violet, j)uis jaune} la couleur s’affaiblit à mesure qu’on s’éloigne de l’épanchement. Sa consistance est moindre que dans l’état naturel , elle est presque dilTluente } et souvent on remarque dans le caillot des [lortions de substance cérébrale} cette mollesse de la pulpe de l’encéphale me paraît être consécutive à l’espèce de broiement qu’occasionne l’hémorrhagie.

Lorsque l’hémorrhagie occupe l’un des lobes du cerveau , elle a toujours son siège dans le lobe du côté opposé à la paralysie.

B. Hémorrhagie moyenne.

Ici se développe une autre série de phénomènes morbides.

Signes locaux. — Phénomènes morbides directs. Au milieu de la santé la plus satisfaisante en apparence, il survient uneperledes mouvements de tout un côté du corps. Le malade perd ordinairement le sentiment des objets extérieurs} il tombe dans un état comateux plus ou moins profond } il est rare que, dans une hémorrhagie d’une certaine étendue, il eonserve sa connaissance, cela n’a guère lieu que dans les petits épanchements. 11 n’est pas toujours impossible de tirer le malade, au moins momentanément, du coma dans lequel il est plongé. Lorsqu’on dirige un excitant quelconque sur quelqu’un des sens , il donne ordinairement quelque témoignage de sensibilité. Si l’on présente une lumière vive devant ses yeux , les pupilles se contractent, mais’-t’une ordinairement plus que l’autre} une odeur pénétrante, telle que celle de l’ammoniaque liquide, fait éprouver une sensation pénible, il en est de même des cris } .si l’on pince fortement le membre paralysé , celui qui ne l’est pas se meut comme pour soustraire l’autre à la douleur } quelquefois cependant ce membre est entièrement dépourvu de sensibilité. Mais celui qui est sain donne toujours des preuves de sentiment et de mouvement. La bouche est ordinairement déviée } l’une des deux commissures est entraînée du côté non paralysé.

On n’observe pas de délire dans les hémorrhagies cérébrales} ceci n’échappe pas à nos explications. La maladie étant circonscrite lorsqu’elle attaque la portion du cerveau qui pré.side à l’intelligence , le cerveau étant un organe double , le côté sain suffit

DIAGNOSTIC SPECIAL LT DIFFEHKNTIEL

À IV^oiTtco (lo la jH'nséf. Lo dôlitc ne siirvicnl ([iic lorsqu'il se manifeste un travail inflammatoire.

On reman]ue ccpeiulant , à la suite des hémorrhagies cérébrales , une diminution pins on moins considérable dans (jnel([ucs-nnes <les facultés iiilcllectuelles , et qneI(iuefois dans toulcs. Les facultés morales reçoivent aussi des profondes atteintes. Des paralyti(pies sont frdbles, pusillanimes, et pleurent pour la moindre cause.

Bienlét la perte de connaissance diminue et cesse même complètement ; la maladie persiste, mais non au même degré. Lorsque la paralysie doit se terminer par la guérison , tous les ])hénomènes morbides diminuent graduellement, et fmissent, au bout d’un temps jilus ou moins long, par disparaître entièrement. Cependant à ce degré il est rare que la paralysie ne persiste pas jusc^u’à un certain point. Dans un grand nombre de cas, les accidents s’aggravent et le malade meurt.

Les symptômes généraux sont aussi ü'ès-variahles dans ce second degré de l’hémorrhagie cérébrale, et offrent avec ceux de la première espèce la plus grande analogie.

Phénomènes organiques. L’aspect extérieur des enveloppes du cerveau et de cet organe lui-même ressemble fréquemment à celui que nous avons décrit en parlant des phénomènes organiques de la congestion cérébrale. L’étendue de l’hémorrhagie est moindre que la précédente 5 elle occupe ordinairement le centre de la circonférence de l’un des deux hémisphères; elle n'a jamais son siège dans le mésocéphale; le caillot de sang varie depuis la grosseur d’une forte noix jusqu’à celle d’un œuf de poule environ. 11 ne fait jamais irruption dans les ventricules.

Je crois que, lorsque cette irruption a lieu , l’hémorrhagie présente toujours des phénomènes généraux, et occasionne constamment la mort.

Au bout de quelques jours , le caillot diminue de volume; c’est alors que les phénomènes de compression s’amendent; en même temps, il augmente de consistance et revêt une couleur moins foncée ; plus tard , il augmente encore en consistance , diminue de grosseur, et pâlit de plus en plus ; il finit par n’être plus que d’un jaune safrané, et disparait entièreuient. La substance cérébrale qui l’entoure prend de jour en jour plus de consistance; vers la fin de la maladie, on observe, entre le caillot et la paroi qui le renferme , une certaine quantité de sérosité ; elle semble destinée à dissoudre ce caillot et à favoriser sa résorption. Loi’sque celle-ci est entièrement opérée, il ne reste plus qu’une cavité plus ou moins grande, plus ou moins irrégulière, quelquefois traversée par des espèces de brides membraneuses et contenant ce fluide séreux dont nous venons de parler. Les parois de ces cavités conservent long-temps encore une couleur jaune ocre plus ou moins foncée. Lorsqu’elles sont très-anciennes , elles perdent entièrement celle couleur. La densité des parois des espèces de kystes dont nous parlons les a fait regarder comme formés de véritables membranes, et il m’est arrivé souvent de les détacher parfaitement de la substance cérébrale. Dans quelques cas il est impossible de distinguer ces membranes, ce qui en a fait rejeter l’existence par quelques médecins. Quelquefois ces parois se rapju-ochent, contractent entre elles des adhérences, et tornKïnt de véritables cicatrices.

Nous avons dit que la paralysie persistait souvent apres la résorption de l’épanchement : je pense que, dans ce cas, il y a eu une certaine quantité de substance cerebrale détruite et résorbée avec “ le

lai)

caillot de sang, laquelle, ne j)ouvant être rétablie, ne peut plus exécuter la fonction qui lui est confiée.

c. Ilémorrhagie faible.

Signes locaux. — Phénomènes fonctionnels immédiats. Un simple étourdissement, un vertige, sans perle complète de connaissance; un engourdissement sul)it d’un membi’e ou de deux membres du même côté; de la pesanteur dans ce membre, de la difficulté à saisir les objets menus; une légère diminution dans la sensibilité, de l’embarras dans la langue , de la difficulté à s’énoncer : tels sont les principaux caractères d'une hémorrhagie peu étendue. La paralysie incomplète qui existe diiminie de jour en jour, et finit par se dissiper entièrement; mais elle persiste néanmoins assez long-temps pour qu’on ne puisse pas la confondre avec celles que j>ro- (îuit une simple congestion locale. Les phénomènes généraux sont variables et peu caractérisés.

Phénomènes organiques. Il est rare qu’une hémorrhagie si faible occasionne la mort; mais le malade peut succomber à toute autre maladie, et à un épanchement plus considérable : alors on trouve ordinairement une cavité de la grosseur d’une aveline, plus ou moins, laquelle contient un caillot de sang proportionné à sa capacité. Cette cavité et le sang qu’elle renferme subissent des changements analogues à ceux que nous venons de décrire dans le paragraphe précédent.

Ou trouve dans le cerveau de quelques individus une multitude de j)clites cavités vides, ou renfermant de la sérosité, qui ne sont autre chose que le résultat des petits épanchements dont nous parlons : leur nombre est proportionné ù celui des attaques éprouvées par ces individus.

Hydrocéphale aiguë.

par elle-même, mais bien un phénomène purement symptomatique, consécutif d’autres lésions cérébrales , parmi lesquelles la méningite et l’encéphalite tiennent le premier rang. Je crois par conséquent que c’est embarrasser l’art par des distinctions superflues, que de traiter à part et en détail de cette maladie. Autant il nous paraît avantageux d’établir sur des bases positives la distinction des maladies vraiment différentes entre elles , autant il me parait inutile de chercher à établir des distinctions là où il n’en existe réellement pas. Tout concourt à nous faire rapprocher l’hydrocéphale aigue des maladies dont nous venons de parler, et dont elle n’est qu’un mode de terminaison.

Nous devons dire seulement que, lorsqu’une maladie aigue du cerveau se termine par une exhalation (je sérosité plus ou moins abondante, la présence de ce fluide lait naître de nouveaux phénomènes morbides , et ces phénomènes sont ceux de la compression. On observe alors une somnolence, un

la résolution des membres etc.

Phénomènes organiques. En consultant les auteurs qui ont écrit ex professo sur la maladie qui nous occupe, 1 allemand Gœlis, entre autres, M. Coindet, etc., on voit, par les ouvertures du corps citecjs par eux, qu’ils ont trouvé une multitude d’alcra ions diverses. Une chose bien di/nic <lo reiuar-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

que , et qui prouve combien la prévention fascine nos sens, c’est que jamais ces alterations, d’ailleurs très -bien décrites par eux, ne leur ont paru la maladie principale! Il est même arrivé qu’ils n’onl pas trouvé d’épanchement, et cela ne les a pas empêchés de considérer la maladie comme une hydrocéphale.

Le phénomène principal est une collection plus ou moins abondante de sérosité ou limpide ou purulente, floconneuse, sanguinolente, etc., mais constamment une altération plus ou moins profonde, ancienne ou récente, des méninges ou du cerveau. Cette collection séreuse occupe, soit les ventricules, soit le tissu sous-arachnoïdien , la base du cerveau , etc. ,

L'hydrocéphale n’étant donc qu’un symptôme, qu’un etfet d’une multitude d’affections, le point capital est de distinguer à laquelle de ces affections elle appartient. On conçoit que sans cette connaissance il ne saurait y avoir de pronostic certain ni de thérapeutique rationnelle.

M. Guersent, qui serait d’ailleurs assez porté à rccônnaitre l’existence d’une hydrocéphale vraie, avoue cependant fj[ue, depuis qu’il se livre aux investigations cadavériques avec plus d’attention, il a toujours rencontré quelque altération de l’encéphale ou de ses annexes. Voilà donc encore une maladie qu’il faut rayer du cadre nosograpliique. L’opinion <{ue j’émets ici, et que j’étends à toutes les nydropisies , à été publiée dans la première édition du RamoUssemonl du cerveau , en 1819, page 137, et dans la deuxième , page 303; elle a été ensuite admise par la plupart des auteurs qui ont écrit sur le même sujet.

Hydrocéphale chronique.

L’hydrocéphale chronique est plutôt un objet de curiosité pour les anatomistes, auxquels elle offre des anomalies intéressantes d’organogénésie , qu’un point pratique de pathologie. Notre savant ami le docteur llreschet a publié, dans le Dictionnaire de médecine, un article remarquable sur ce sujet; article qu’on ne saurait lire avec trop d’attention , et dont on doit recueillir un grand fruit.

L’accumulation d’une plus ou moins grande quantité <le sérosité darts l'intérieur du crâne constitue le principal phénomène de l’iiydrocéphale , et lui a donné son nom ; mais ce n’est là, comme dans la maladie précédente, qu'un effet secondaire , et je ne doute nullement qu’il ne soit dû à l’état morbide de l’encéphale ou de ses dépendances, ce que constate d’ailleurs presque toujours l’anatomie pathologique. L’on trouve en effet presque constamment le cerveau dans un état de lésion pi’ofonde , ou les méninges offrent des traces d’inflammation.

i'Iiénomèncs /onctionncls directs. On conçoit que ces phénouiènes doivent varier suivant le genre et l’étendue de l'altération cérébrale , etc. ; cependant c’est dans les actes de la locomotion , des sens , de l’intelligence, c’est-à-dire dans les fonctions encéphaliques, qu’il faut chercher les principaux ^caractères de l’hydrocéphale chronique. Que la tête ait un développement excessif, qu'elle n’ait que son volume physiologique, ou même qu’elle soit audessous de ce volume, les cxjircssions fonctionnelles morbides sont à peu jirès les mêmes.

Les sens sont d'abord affaiblis , l’intelligence est presque nulle, la mémoire abolie; il existe une grande indifférence, la marche est chancelante, qiK hpiefois im|)ussi!)le. Le malade éprouve souvent de la somnolence, des pesanteurs de tête, des ver-

tiges : plus tard la vue se perd complètement, les yeux sont agités dans divers sens, le strabisme se déclare , le globe de l’œil est tourné en bas , en haut ou sur le côté; la pupille est dilatée, les angles des yeux sont chassieux; le nez est le siège d’une titillation incommode, la pituitaire est sèche, l’odorat se pierd comme la vue. •On remarque parfoi^ des aberrations d’olfaction : les malades croient sentir la fumée, le linge brûlé, etc.; l’ouïe, d’abord très-fine, devient obtuse, et se perd enfin; la voix est nasillarde ; l’articulation des mots est dillicile, le malade chercher une expression, la trouveavec peine, la répète sans cesse, et souventl’oublic ; la démence, l’idiotie plus ou moins complète accompagnent cet état; la moindre pression, la plus légère secousse, imprimées au crâne, déterminent la somnolence , le coma, et souvent des convulsions; la tête, ordinairement d’un volume disproportionné, ne peut être soutenue, elle tombe sur la poitrine; quelquefois les malades l’agitent de droite à gauche, ou d’avant en arrière; le tronc est dans une flexion habituelle et vicieuse; les cuisses sont fléchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses, les pieds sur les jambes , et parfois les orteils sur la plante des pieds ; les membres sont grêles , (quelquefois convulsés, et les extrémités appliquées l’une contre l’autre.

On peut dans la succession des symptômes distinguer plusieurs périodes, dont la dernière présente tous les caractères d’une compression portée à un haut degré.

riiénomcncs fonctionnels indirects. On a signalé une salivation abondante , une faim dévorante , avec amaigrissement sensible , comme des signes accompagnant assez constamment l’hydrocéphalie chronique : les malades sont ordinairement constipés , leur urine est citrine et peu abondante; dans la dernière jiériode il y a défécation et mixtion involontaires; la respiration est plus ou moins dillicile et gênée; le pouls petit, faible, irrégulier; la peau froide, etc.

Phénomènes organiques . Dans les cas les plus ordinaires, le crâne offre un développement qui peut êire porté jusrpi’à un point incroyable: ce développement contraste d’une manière singulière avec celui de la face , c[ui reste petite , et peut-être plus petite que dans l’état physiologique; ce qui donne à la tête l'aspect d’un triangle dont la base est en haut. Ce développement est rarement régulier; il peut être plus prononcé en haut, d’avant en arrière, sur les côtés , etc. ; il peut être plus considérable dans un point que dans un autre. Si la maladie a persisté pendant quelque temps, l’ossification peut être achevée; les sutures sont réunies, souvent au moyen d’une multitude d’os wormiens; d’autres fois un tissu membraneux , à peine cartilagineux, les unit , et l’on peut sentir au travers une véritable fluctuation. Les os sont le plus ordinairement irréguliers dans leur forme; ils sont aussi plus minces que dans l’état naturel, mous et flexibles; mais on les a vus plus épais. Le crâne est quelquefois de volume naturel, et même plus petit; il est alors pyramidal.

L’encéphale est presque toujours imparfaitement développé dans sa totalité ou dans quelques-unes de ses parties, qui parfois mancjuent complètement; il est qucbjuefoisdistendu par l’accumulation du fluide dans les ventricules : alors les circonvolutions sont effacées , la substance blanche comprimée a presque disparu, on ne distingue plus les cfeux substances; les couches optiques et les corps striés sont à peine prononcés, etc. Dans quelques cas la sérosité a son siège dans la cavité même de l’arachnoïde; le cerveau est alors refoulé, et plus ou moins atro-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL

ET DIFFÉHENTIEI

pfiif. liO liquiilc qu’on Irouvc dans rintériciir du ciàuc t'St le plus oriliuaircuieut. litupitle, transpaii'ut , ipiolipiotbis séro-purulcut , eiiüii purulent. Sa quantité est très-variable; elle peut être ])ortéo jusqu’à plusieurs livres. Sa composition cliimicpic est aussi très-variable; l’eau en est la partie dominaute; on y trouve de l'albumine, une matière analog^ue à l’osmazéme, de riiydrochlorate de soude et queJfjues phosphates, etc.

Ces ditrérences dans les altérations de l’encéphale paraissent appartenir aux époques où elles ont commencé à se développer: l’hydrocéphale chroni((ue qu’on a nommée arachnoïdienne est vraisemblablement la suite d’une inflammation des méninges.

Atrophie et hypertrophie cérébrales.

Il existe dans les êtres organisés un type de développement qui constitue leur état normal; cet état normal n’est pas renfermé dans un point, ses limites extrêmes sont assez éloignées les unes des autres; de sorte que les individus peuvent approcher plus ou moins de ces extrêmes sans sortir d’une bonne organisation ; mais au-delà et cn-deçà de ce développement les fonctions cessent de s’exécuter d’une manière régulière, et dès lors cette anomalie de développement doit rentrer dans la pathologie. Ce que nous disons ici pour les individus, considérés dans leur ensemble, s’applique mieux encore à leurs dilTérenls organes ; ces organes peuvent en efl’et avoir trop ou trop peu de développement relativement à l’économie entière , et dès lors troubler l’équilibre si nécessaire à la conservation de l’organisme. L’atrophie et l’hypertrophie existent manifestement dans le cœur, dans le foie, etc. Nous allons l’observer dans l’encéphale.

On a considéré ces deux états comme étant l’cflet d’un travail phlegmasique. Nous pensons que, dans certains cas ils peuvent en effet dépendi-e d’un semblable travail ; mais nous croyons aussi que, dans beaucoup de circonstances, l’atrophie et riiy])ertrophie peuvent dépendre, 1“,. d’une organisation primitive ; 2°, de quelque obstacle apporté au cours du sang , qui empêche l’abord du fluide réparateur dans l’organe, ou le favorise, pousse ce fluide en excès dans cet organe; 3®, d’une innervation plus ou moins facile; 4®, d’une cause locale particulière pour chaque viscère; enfin, de l’action forcée ou du repos absolu de nos parties.

Telles sont les principales causes pi’ochaines de l’atrophie ou de l’hypertrophie des organes : on voit par là que le travail inflammatoire, qu’on a voulu donner comme la cause unique de ces états , ne les produit réellement que dans un petit nombre de cas.

Comme les autres organes, le cerveau est soumis à ces diverses influences. Quoique le volume physiologique de l’encéphale soit difficile à déterminer, quoiqu’il soit presque impossible de fixer d’une manière rigoureuse le point où commence et où finit le volume sain, malgré les mesures et le poids relatif que l’on a conseillé de prendre pour base , l’habitude rend assez apte à l’cconnaitre un cerveau trop ou trop peu volumineux, suivant l’âge, le sexe et la stature de l’individu.

L’atrophie du cerveau, qui peut être générale ou locale, s’observe fréquemment dans notre hospice. L’atrophie générale se fait particulièrement remarquer sur la portion du cerveau qui préside à rinlelligence : l’expression fonctionnelle qui la caractérise dans le vivant est l’idiotie; rarement les mouvements sont-ils affaiblis d’une manière notable dans cette

es[)èce d’atrojdiie, tandis (ju’ils le sont fréquemment dans l’atrophie locale. L’innervation viscérale con serve aussi toute son énergie.

L’atrophie bornée à une portion du cervçau n’a guère attiré l’attention des médecins que dans ces derniers temps. C’est une altération curieuse, que j’ai eu de fré([ucntes occasions d’observer. Les phénomènes fonctionnels locaux qu’entraîne cette atrophie cérébrale consistent, dans le plus grand nombre de cas, dans l’immobilité, la contracture ou le tremblement des membres opposés au lobe malade. Ces mCQibres sont ordinairement moins développés que ceux qui sont restés sains : ils sont atrophiés, et cela dans le sens de leur longueur comme dans le sens de leur grosseur; on ci’oirait voir les membres d’un enfant. Ceci se remarque particulièrement dans les cas où l’atrophie est très-ancienne. La main est ordinairement fléchie sur l’avant-bras, et lorsque le malade veut exécuter quelques mouvements, les doigts se raidissent et se fléchissent de la manière la plus bizarre. Le membre thoracique est :)lus souvent atrophié que le membre pelvien ; cclendant celui-ci est quelquefois plus court que ’autre, et l’individu traîne la jambe ou marche en fauchant. L’intelligence peut rester libre, mais il est fréquent que ces sujets soient idiots. Les sens , d’un côté , sont souvent altérés ou même complètement perdus; d’ailleurs, dans cet état habituel, les autres fonctions ne subissent aucun dérangement.

PhéHOinènes organiques , J’en ai rencontré de beaucoup d’espèces , et je crois qu’ils sont tous le résultat d'une ancienne maladie de l’encéphale survenue dans le fœtus ou dans la première enfance, rarement plus tard. Une portion du cerveau, le plus ordinairement le lobule antérieur d’un côté, est diminué de volume, évidemment moins développé que son congénère, et les os du crâne sont moulés sur cette dépression, conséquemment déprimés euxmêmes .

Les circonvolutions sont minces , évidemment moins développées que sur les autres points, dans quelques cas entièrement effacées; il existe dans cet endroit une impression digitale profonde. La consistance de ces parties est beaucoup plus grande que dans l’état normal ; cette matière paraît totalement insoluble dans l’eau; elle a la fermeté d’une cire légèrement échauffée. Sa couleur est jaunâtre ; on la sépare facilement du reste de la substance cérébrale, dans laquelle elle se perd par une transition insensible. Dans certains cas, en incisant le cerveau dans la région déprimée, on parvient dans une cavité anfractueuse, fort analogue aux ventricules , mais totalement séparée d’eux; sa surface est li.sse et polie; on y distingue parfois quelques légers vaisseaux; elle renferme une sérosité limpide, abondante; c’est un véritable ventricule accidentel; enfin, d’autres fois la substance cérébrale paraît avoir été simplement absorbée, et n’est remplacée par rien.

Mon dessein n’est pas de traiter ici des anencéphalies, qui ne me paraissent être qu’un degré de plus des états dont je viens de parler. 11 me paraît assez probalflc t^ue ces destructions partielles sont le résultat d’encephalitcs locales, d’hémorrhagies ou autres maladies qui ont causé une altération dans la substance cérébrale, altération dont l’absorption s’e.st rendue maîtresse. Les bornes de cet ouvrage ne coniportont pas de plus longs détails.

On a avancé récemment avoir ol)servé 1 hypertrophie du cerveau. Il est bien vrai que dans ccr* laines occasions le cerveau semble faire saillie hors

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉUENTIEL

du crâne qui le renferme , lorsqu’on a fait une ouvcrlure a cette boite osseuse. Les membranes sont (listcnauesj lorsqu on incise la dure-mère, le cerveau, comme boursouflé, se présente, distend l’ouverture, et s’échappe au dehors 5 les circonvolutions sont volumineuses , larg-es , parfois déprimées , aplaties : mais sans nier la possibilité de l’hypertrophie céi'ébrale, nous ferons observer que cet état nous a toujours paru consécutif. On le rencontre en efletdans les encéphalites au premier degré, et aussi dans la période d’épanchement, dans la congestion cérebraleprimitive ou consécutive, dans riiémorrhao-ie dans les hydrocéphales, enfin dans tous lescasoiTles cavités ou bien la substance cérébrale elle-même contiennent une certaine quantité de fluide sanguin ou autre. L’hypertrophie vraie ne me répugne nullement à admettre, mais je ne pense pas qu’il en e.xistc des exemples bien constatés jusqu’à ce jour.

Cancer dn cerveau.

On a prétendu dans ces derniers temps que toutes les productions accidentelles étaient le résultat de l'inflammation, dont elles n’olïiaient qu’un mode jiarficidier J nous accorderons plus taul quelques moments à la discussion de cette question singulière; elle no doit nullement nous arrêter dans l'exposition des phénomènes morbides fonctionnels cl organiques de ce mode prétendu d’encéphalite.

Un médecin, considérant les productions dont nous jiarlons comme de véritables corps étrangers , ce tpii est vrai jusqu’à un certain point, a avancé qu’elles devaient toutes déterminer des symptômes locaux semblables ; ((ue ces phénomènes locaux dépendaient de la portion du cerveau lésée. Selon cet auteur , les productions accidentelles qui n’ont ]>as d'analogie dans l’économie ne ])cuvcnt donner lieu à aucun sym[)tôme. Car, (ju’est-cc ([u’un symptôme? l’altération île la fonction d’un organe : or, ces productions accidentelles n’ont ]>as de fonctions, puisqu'elles ne sont pas onjanisées ; elles ne sauraient donc par conséquent avoir îles symptômes, ou, ce <pii est la même chose, de lésions de leur.s fonctions. 11 prétend que c’est en déterminant l’encéphalite, la méningite ou la congestion , ipie ces jnoduclions accidentelles déterminent des jihénomènes fonctionnels morbides. Il finit par dire qu’il n’ignore pas que les auteurs ont assigné un grand nombre de symptômes aux tubercules, aux cancers, etc. Je laisse au lecteur, dit-il, à juger maintenant qui d’eux ou de nous s’est trompé. Ce .serait donc consumer son esprit et son temps en recherches sujierllues , (jue île s’elforccr de trouver des symptômes locaux caractéristiques, individuels, pour chacune des transformations accidentelles dont le cerveau est susceptible. Il n existe qmint de semblables symptômes.

Nous ne saurions partager l’opinion du jeune écrivain, qui d’ailleiu’s, dans beaucoup d’autres occasions, a donné des preuves d’un talent distingué, niais qui s’est laissé entraincr trop loin par l’autorité d’un inaitre célèbre. Le raisonnement qu’il fait pour les productions accidentelles , je l’avais fait lorsque la nature m’olfrit pour la première fois le ramollissement du cerveau. Comment distinguer cette alfection, disais-je, de riiémorrhagie cérébrale ? Elle détruit les mêmes portions d'organes , elle doit entraincr les mêmes désordres l’onction- •nels. Cependant la réflexion la plus simple me convainquit bientôt que deux altérations si difl'érentes ne devaient ]ias avoir le même mode de développement, et je par\ ins ainsi à diotingucr deux ail’cctions

dont personne jusque-là n’avait donné les signes différentiels. Ces affections sont devenues si ilistinctes , qu’il n’est personne aujourd’hui qui consentit à confondre l’encéphalite avec l’hémorrhafpe cérébrale. Eh bien! si les productions accidentelles frappent les mêmes portions d’organes , est-il bien raisonnable d’aflirmer, à priori^ qu’elles les frapperont de la même manière ? Ce sont des corps sans fonctions, dites-vous ; mais ces corps naissent et se développent d’une manière particulière; ils diffèrent par leurs apparences physiques, pourquoi ne différeraient-ils pas pour leur mode de développement ? Vous les considérez comme des corps inertes, mais c’est un grand tort; ces corps ne sont que la dégénération d’une portion de l’encéphale, et cette dégénération peut s’opérer d’une manière particulière jiour chacun d’eux. Certes, il y aura toujours altération des mouvements, du sentiment, des sens, de l’intelligence ; mais ces altérations pourront présenter des caractères spéciaux, di.stinctifs.

Je sais bien que, considérant toutes ces productions accidentelles comme identiques , comme des encéphalites chroniques, peu vous importe de les distinguer; vous êtes même intéressé à faire croire que cette distinction est impossible. Mais nous qui ne croyons pas que le cancer du cerveau et les tumeurs fongueuses, que les vers vésiculaires et les tumeurs osseuses soient des maladies identiques, nous devons faire tous nos efforts pour chercher les signes distinctifs certains inconteslable.s. Malheureusement notre tâche est plus difficile que la vôtre; il est bien plus expéditif de dire qu’il est impossible de distinguer ces maladies, qu’on perd son temps à s’efforcer de le faire, que de chercher péniblement les signes qui peuvent les différencier.

Par conséquent, quoique une production nouvelle soit un corps sans fonction , bien quelle soit souvent organisée, cependant cette production accidentelle, par son mode de développement et par sa nature, pourra imprimer des modifications aux désordres fonctionnels capables de les faire reconnaître. A la vérité, l’artn’est pas encore très-avancé sur ce point ; mais c’est le faire rétrograder , ou du moins c’est empêcher ses progrès, que d’affirmer qu’il sera toujours impossible de distinguer certaines maladies les unes des autres , et nous croyons qu’il est de notre devoir de nous efforcer de prouver le contraire.

Lorsque les modifications qu’on observe dans les signes locaux ne sont point assez tranchées, je ne jicnse pas' qu’il soit défendu de faire usage, pour établir son diagnostic, des signes indirects; cette méthode nous a souvent été utile au lit du malade , et nous ne pensons pas qu’elle soit hors de la question.

Pour le cancer du cerveau on peut déjà remarquer comme modifications importantes, dans les phénomènes fonctionnels locaux, la douleur de tête lancinante, et des douleurs présentant le même caractère dans le membre paralysé; comme signes médiats, mais importants , la lenteur du développement de la maladie, la teinte paille de la peau du corps et surtout du visage, un âge déjà avancé, et l’existence simultanée de quelque dégénérescence de la même nature.

Les caractères organiques du cancer sont trèspropres à faire distinguer cette altération de toute autre, et nous ne croyons nullement que du pus infiltré et durci dans la substance du cci-vcau soit la cause prochaine de celte lésion , pas plus que du pus infiltré et durci n’est la cause prochaine du cancer de la peau; Icipiel , comme on sait, se de-

DIAGNOSTIC SrÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL.

veloppe sans travail inflammaloirc préalable. On trouve clans c^uelquos points de rcncé[)hale une fumeur dure, uréjjulière , inégale, d’un volume variable, (jui peut éjjalcr la {grosseur dupoinp, se détachant cpiel({uefois avec l’acilité de la subslance cérébrale, criant sous le scalpel qui la coupe, jaune, flavescente , parfois roujjeâtrc, semi-transparente. Bans quelques circonstanciés, cette tumeur est plus ou moins molle vers le centre, blanchâtre , et ressemble à de la substance cérébrale ramollie j elle contient parfois du sang noirâtre, mélangé avec cette substance encéphaloïde.

La tumeur peut se détacher du cerveau , ou bien n'être point circonscrite; elle se prend alors insensiblement dans les parties voisines, sans qu’il soit possible de distinguer où la subslance cérébrale cesse d’être malade.

Ces tumeurs produisant frécjuemment l’inflammation des parties voisines , elles donnent lieu, dans ces cas, aux symptômes de l’encéphalite, et aux altérations organiques qui la carctérisent. Notre intention n’est pas de décrire les signes fonctionnels ou organiques dans les diverses parties que peut alTecter le cancer du cerveau.

Tubercules du cerveau.

La dégénérescence tuberculeuse du cerveau est très-rai’c chez les vieillards et chez les adultes : on la rencontre plus fréquemment chez les enfans et chez les jeunes sujets. Néanmoins M. Denis , qui vient de faire paraître un travail étendu sur les maladies du premier âge, ne fait pas mention des tubercules de la pulpe encéphâlicjue.

La rareté de cette afiection est srms doute la cause c{ui s’est opposée jusqu’à ce jour à la découverte des signes auxquels on pourrait la reconnaître dans le vivant; connaissance qui serait du plus haut intérêt, puisqu’elle pourrait conduire à combattre cette maladie de bonne heure, à s’opposer à son développement, et peut-être même à obtenir sa guérison.

Les phénomènes fonctionnels locaux sont des engourdissements, des picotements, de la douleur ou de l’insensibilité dans un ou plusieurs membres ; la diminution de la vue ou de l’ouïe , accompagnée de diverses hallucinations , et suivie de la perte totale des sens; plus tard, la paralysie complète. La marche de ces accidents est essentiellement lente. Les tubercules ne paraissent donner lieu à aucun des phénomènes généraux déjà décrits. Nous devons cependant noter, comme un fait bien digne de remarque, les vomissements opiniâtres qu’on a quelquefois observés, et dont M. le docteur Cliomel a publié un exemple si frappant. Les seuls signes qui puissent faire reconnaître la dégénérescence tuberculeuse seraient la coïncidence des tubercules dans d’autres viscères , la constitution et l’àge du sujet.

Phénomènes organiques. Les tubercules du cerveau présentent la même apparence que ceux des autres organes; seulement il est rare qu’ils soient aussi multipliés que dans le poumon : quelciuefois il n en existe qu’un ; il peut alors égaler le volume d un œuf de poule. Sa forme est globuleuse, oblongue, plus ou moins irrégulière; il est, dans certains cas, le résultat manifeste de l’agglomération de plusieurs autres tubercules. Lorsqu’il en existe plusieurs , ils sont disséminés dans divers points de la pulpe encéphalique; leur grosseur varie depuis celle d un gram de millet juscfu’â celle dont nous \ crions de laire meulion ; mais leur volume ordi-

naire est celui d’un petit pois. Il est très-diflicile de reconnaitre dans ces jiroductions une organisation quelconque : on n’y voit aucune fibre ; cependant on y distingue souvent des vaisseaux qui les jiénètrent , et entretiennent sans doute leur nutrition et leur accroissement. Leur consistance est ordinairement ferme; cependant leur intérieur est souvent ramolli , et contient comme une es|>ècc d’infiltration sanguine. Leur couleur est jaunâtre, d’un blanc sale. Ils sont parfois enveloppés dans une véritable poche membraneuse, composée de deux feuillets, l’iiii cérébral, l’autre propre, qui les isole du cerveau, auquel ils adhèrent immédiatement dans d’autres cas. Au bout d’un certain temps, ces tubercules déterminent à leur circonférence un véritable ramollissement inflammatoire , qu’on peut alors reconnaître aux signes qui le caractérisent.

On conçoit que les phénomènes fonctionnels produits par les tubercules doivent varier suivant leur nombre, leur siège, leur volume , et les irritations consécutives qu’ils déterminent. On leur a distingué aussi plusieurs périodes , et on a décrit les changements organiques qui se manifestent dans ces différentes phases. Ces détails, superflus ici, seront lus avec plaisir dans la thèse de M. Leveillé neveu , sur les tubercules du cerveau.

Tumeurs osseuses des parois du crâne, etc.

Je ne sache pas que les tumeurs osseuses des parois internes du crâne , que j’ai eu occasion d’observer plusieurs fois , et dont j’ai cité quelques exemples, aient attiré l’attention des médecins d’une manière spéciale. Ces tumeurs , en comprimant la partie de l’encéphale qui leur correspond, donnent lieu à des phénomènes fonctionnels locaux analogucsà ceux que nous avons exposés déjà, tels que paralysie des membres, de la langue, des sens, etc. ; mais elles offrent comme signes distinctifs une douleur ostéocope fixe , augmentant la nuit et par la chaleur du lit , augmentant aussi dans certaines conditions atmosphéricj[ues. Ces tumeurs coïncident d’ailleurs avec d’autres phénomènes syphilitiques consécutifs, avec d’autres tumeurs osseuses extélieures , et surviennent chez des personnes dont les maladies antécédentes peuvent beaucoup éclairer sur la nature de la cause organique des accidents qu’on observe.

Phénomènes organiques. Les tumeurs osseuses des parois internes du crâne peuvent occuper toutes les régions; elles peuvent être multiples ou solitaires; je les ai particulièrement observées sur la base du crâne; je les ai vues sur le rocher et vers le trou occipital. L’os peut être altéré dans sa texture ainsi que la dure-mère , ou bien il peut être sain et seulement comme hypertrophié. Lorsqu’il est altéré, il est manifestement changé de couleur et de consistance ; il peut être rouge, brun, violet; il se laisse pénétrer par le scalpel avec la plus grande facilité. Lorsqu’il n’est pas altéré , il est difficile de l’econnaîtrc la maladie: cependant, en examinant attentivement l’extérieur du cerveau et du cervelet, on aperçoit ordinairement une dépression contre nature, lisse, polie; les circonvolutions cérébrales paraissent dans cet endroit légèrement effacées.

Lorsc|ue, pendant la vie, on a observé des symptômes cérébraux bien évidents, et que la texture de 1 encephale a paru saine, il faut regarder la hase du crâne avec le plus grand soin. Il°m’est arlivc, dans un cours de clinique , de trouver Iç trou

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

occipital pi’csque oblitéré par un développement anormal de la circonférence osseuse. Une autre fois la tumeur cjui avait produit les phénomènes locaux avait son siège sur la portion pétrée du tempoi'al , etc.

Les phénomènes fonctionnels varient suivant le «lége de ces tumeurs. Ils peuvent être simplement locaux, lorsque la tumeur est unique ; ils sont généraux s’il existe des tumeurs des deux côtés; enfin ils sont généraux aussi, lorsque la moelle épinière se trouve comprimée.

Fongus de la dure-mère.

Il est fort singulier que le fongus, tant qu’il est renfermé dans l’intérieur du crâne , ne produise la plupart du temps aucun signe de sa présence; c’est du moins ce qu’il faut conclure du mémoire de Louis, puisque, sur les vingt observations qu’il cite, il n'en est que deux ou trois qui aient occasionné quelques désordres fonctionnels dans les mouvements , les sens , le sentiment ou l’intelligence.

On ne peut reconnaître le fongus de la dure-mère que lorsque, par les mouvements , il est parvenu à user les parois osseuses du crâne; alors il se montre au dehors sous l’aspect d’une tumeur d’un volume variable, pulsative, dont les mouvements ont isochrones aux battements du pouls , que la pression fait disparaître en partie, et qui, par cette meme pression, produit des phénomènes de compression cérébrale, tels que somnolence, perte de connaissance, corna, paralysie de ([uelques meml)res , etc.; phénomènes qui disparaissent avec la pression.

Lorsque la tumeur est refoulée dans le crâne, on sent les bords inégaux et irréguliers de l’ouverture qui lui donne issue.

Les pulsations de la tumeur n’ont lieu que dans un sens; il n’existe pas de dilatation , ce qui empêche de confondre cette maladie avec une tumeur anévrysmale. Lors([u’on la comprime latéralement, elle ne produit aucun phénomène nerveux ; cette pression est quelquefois douloureuse, mais non toujours.

Quelque temps avant l’irrupjtion du fongus au dehors, les parois du crâne, dans le lieu correspondant, étant très-amincies, fléchissent sous le doigt qui les presse , et font entendre un bruit analogue à du parchemin sec.

J’omets à dessein de décrire les phénomènes encéphaliques locaux que fait naître, dans quelques cas rares, la maladie dont nous parlons, d’abord pa rce qu’ils ne se montrent que rarement , en secontl lieu parce qu’ils ressemblent à ceux qui accompagnent les lésions locales chroniques de l’encéphale.

Phénomcne.s organiques. La tumeur fongueuse de la dure-mère peut se montrer sur tous les points de cette membi-anc; je l’ai plus souvent observée vers les orbites et les régions temporales. La nature de celte tumeur est souvent érectile, c’est-â dire une espèce de réseau inextricable formé par une multitude de vaisseaux sanguins : c'est alors un vrai fongus , une espèce de tumeur variqueuse; quelquefois c’est une tumeur de nature évidemment fibreuse dans laquelle se rendent aussi un grand nombre de vaisseaux ; mais l’organisation de cette j)roduclion accidentelle est souventtrès-compliquée, et tellement confuse qu’il est impossible d’en reconnqitre la nature; elle offre parfois de la ressem-

blance avec la dégénérescence cancéreuse. Nous pensons Lien que ce sont là plusieurs espèces de maladies, mais leur siège est le même; elles offrent d’ailleurs l’analogie la plus grande. Cette tumeur, ou plutôt ces tumeurs , contractent des adhérences avec les parties voisines’, de sorte qu’il est très-difficile de savoir précisément d’où elles naissent. J’en ai vu une dernièrement qui adhérait tellement à l’os pierreux du temporal , qu’il fut impossible de l’en détacher et d’assurer si elle avait pris naissance sur la dure-mère; elle avait fait saillie sur la tempe gauche. Souvent elles dépriment le cerveau et .s’y creusent un lit sans en altérer la substance; d’autres fois elles le désorgani.sent. Elles sont d’ailleurs plus ou moins volumineuses, uniques ou multiples, irrégulières , enkystées ou sans kystes, ressemblant à un champignon dont le pédoncule est embrassé par l’ouverture, etc. Les os voisins sont corrodés, inégaux , irréguliers, souvent méconnaissables.

Acéphalocystes.

La plus grandQ obscurité règne encore sur l'histoire des acéphalocystes du cerveau. La lenteur .sans doute fort grande de leur développement , leur rareté extrême, leur ressemblance nécessaire, inévitable , avec les autres productions accidentelles de l’organe qui nous occupe , sont des raisons plus que suflisantes pour expliquer l’ignorance où nous sommes sur les signes de celte maladie; mais nous trouvons dans ces raisons mêmes un motif pour ne regretter que médiocrement de ne pas avoir plus de lumières sur cette affection, c’est son extrême rareté. Il est une multitude de points obscurs en médecine bien autrement importants à éclaircir. Il est vraisemblable que notre ignorance sur les acéphalocystes ne sera préjudiciable à personne, tandis que celle où nous sommes sur la rage , sur l’épilepsie, etc., a sans doute causé et cau.se encore tous les jours les plus graves dommages.

Jusqu’ici les phénomènes fonctionnels observés ont été la paralysie locale ou générale, la perte d’un ou plusieurs sens, le coma, etc'., suivant que la maladie avait son siège dans un hémisphère ou dans les ventricules.

Cette affection, comme les autres productions accidentelles, finit par déterminer ordinairement une encéphalite; alors se montrent les signes qui caractérisent cette dernière maladie.

Caractères organiques. On trouve dans les ventricules une ou plusieurs tumeurs, isolées du plexus choroïde ( il existe très-souvent sur les plexus choroïdiens des tumeurs en grappe , transparentes; résultat de l’accumulation de sérosité dans le tissu de ces plexus, qu’il faut bien se garder de prendre pour des hydatides); on trouve, disons-nous, une ou plusieurs tumeurs, isolées ou réunies par un pédicelle très-ténu ; tumeurs de la grosseur d’un pois, d’un grain de raisin, et même d’un^œuf, transparentes ou opalines, renfermant une sérosité limpide. Quelquefois ces tumeurs sont inscrites Ie.s unes dans les autres. Elles peuvent avoir leur siège dans la substance même du cerveau , ce qui est plus rare (l) ; elles offrent à peu près les mêmes caractères , excepté que la portion du cerveau en contact avec eljes est lisse , polie , et revêtue d’une membrane trèsévidente , souvent facile à détacher.

(U Nous avons vu récemmont un cerveau d’aliénée entièrement erihlé de kystes isolés du volume d’un pois ; ces kystes présentaient éviilemmcnt deux membranes , l’une cérébrale, l’autre propre.

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

Différences principales qui existent entre les maladies précédentes.

Los maladies que nous venons d’examiner diffèrent entre elles sous beaucoup de rapports, au moins

iu)ur la phqSart| leurs signes locaux et généraux, eur marche et leurs caractères organiques , sont essentiellement distincts. Le plus grand nombre diffèrent entre elles par tous ces points : quelquesunes ne sont différentes que par leurs pliénomènes anatomiques.

Sous le rapport de leur marche , elles sont aigues et chroniques. Il est aisé de les isoler les unes des autresj et celte séparation simplifie singulièrement le diagnostic spécial. Si nous avons à reconnaitre une maladie aiguë du cerveau , nous mettrons de côté toutes les affections chroniques; nous n’avons plus à nous embarrasser de toutes celles qui offrent cette dernière marche, et nous savons qu’elles sont en grand nombre. Nous laisserons de côté le cancer, les tubercules, les fongus, les tumeurs osseuses , les acéphalocystes , et autres productions morbides. On voit combien la question se trouve simplifiée. Si nous avons, au contraire, affaire à une maladie chronique, nous mettrons de côté toutes les maladies aiguës, telles que la méningite, la congestion cérébrale, l’encéphalite , le ramollissement , l’hémorrhagie.

Les maladies aiguës du cerveau sont générales ou locales ; cette subdivision est presque aussi importante que la précédente, puisqu’elle restreint le nombre des maladies sur lesquelles on doit fixer son attention.

Les maladies aiguës générales de l’encéphale sont l’anémie, la pléthore, la congestion, la méningite, quelquefois l’encéphalite. Il est difficile de confondre ces afiëctions; elles offrent toutes quelques différences caractéristiques. Le peu d'énergie du système circulatoire, la p.âleur de la face, la langueur des fonctions encéphaliques, feront reconnaitre l’anémie cérébrale ; des phénomènes opposés caractériseront la pléthore du cerveau ; la perte de connaissance sera le signe distinctif du coup de sang; la céphalalgie et la surexcitation, la réaction générale, l’état fébrile, ceux de la méningite et de l’encéphalite générale, maladie de la même nature, qui existe presque toujours avec la précédente, dont elle n’est pour ainsi dire que le développement. Voilà donc des caractères suffisants pour séparer ces maladies générales aiguës.

Quelques-unes, telles que la congestion et la méningite, peuvent être locales, c’est-à-dire ne frapper qu’une moitié du cerveau ou des méninges; et cette circonstance peut les faire confondre avec les maladies locales aiguës du cerveau. Mais la congestion locale se dissipe ordinairement avec facilité , au bout de douze ou vingt-quatre heures; il ne reste plus aucune trace de paralysie. Il ne peut en être ainsi d’une hémorrhagie cérébrale, si légère qu’on la suppose.

La méningite locale pourrait être confondue avec l’encéphalite locale; mais je crois qu’on ne peut considéi'er ceci comme une erreur, vu l’extrême analogie des deux affections. Cette analogie est au contraire une confirmation de l’excellence de la méthode diagnoslique , puisqu’il existe en même temps analogie dans la nature de la maladie , et analogie dans l’expression fonctionnelle.

Parmi les malatlies aiguës locales nous avons l’enccphalite, le ramollissement et l’hémorrhagie. Les phénomènes inflatnmatoircs, tels que le début par un (risson, la chaleur à la peau, la fréquence du

pouls, la soif, enfin l’étal fébrile , accompagneront l’encéphalite locale, et feront reconnaitre un travail phlegmasiquc dans le cerveau. Le développement lent et gradué des phénomènes fonctionnels, l’absence de tout phénomène fébrile, dans certains cas la circonstance concomitante d’une disposition scorbutique, feront distinguer le ramollissement non inflammatoire de la maladie précédente; l’invasion brusque, sans phénomènes précurseurs , chez un sujet d’ailleurs bien portant , seront les caractères de l’hémorrhagie du cerveau.

On voit par ce qui précède que , lorsque les diverses aftëclions cérébrales se présentent avec leurs symptômes réguliers, ce qui arrive dans le plus grand nombre des cas, il est bien difficile de les confondre les unes avec les autres , à moins d’une ignorance profonde ou d’une grande incurie. Malheureusement il est des circonstances où ces aftcclions , ou n’offrent pas tous les signes qui leur sont propres, ou même en présentent qui leur sont étrangers , ce dont nous allons parler bientôt.

Les maladies qui nous occupent , c’est-à-dire les maladies locales aiguës du cerveau , peuvent aussi, soit par leur siège, soit par leur étendue , donner lieu à des phénomènes généraux , et en imposer. Ainsi , un ramollissement qui aura tuméfié la portion encéphalique qu’il occupe , au point de comprimer riiémisphère sain, une hémorrhagie assez considérable pour produire le même phénomène , donneront lieu à des symptômes généraux; mais, dans ces cas , si l’on a pu observer l’individu dans les premiers moments de la maladie , on aura pu remarquer des signes locaux. La difficulté est plus grande lorsque l’affection a son siège dans la protubérance annulaire; mais ces cas sont rares; ils peuvent d’ailleurs être présumés.

Excepté l’hydrocéphale chronique, qui n’est ellememe qu’un effet consécutif de diverses désorganisations du cerveau , les maladies chroniques de ce viscère sont locales. Sans doute il est très-difficile, dans l’état actuel de la science, de les distinguer les unes des autres ; mais cela tient uniquement à leur mode de développement, qui est le même; au^ siège qu’elles occupent, qui peut être aussi le même, et nullement à ce qu’elles ne sont que des effets de l’encéphalite, ainsi qu’on l’a prétendu dernièrement. Malgré ces diflicultés , nous avons exposé quelques circonstances capables de les faire reconnaître pendant la vie. Plus de deux cents élèves en médecine ont vu dans nos .salles une jeune fille chez lacjnelle nous reconnûmes , un an avant sa mort, l’existence d’un tubercule. L'autopsie en fut faite à l’ouverture de notre cours de clinique 1825, et l’observation en a été recueillie par M. Chambeyron, élève interne très-distingué. Il existait un tubercule de la gro.sseur d’un œuf dans le cervelet.

On pourra reconnaître l’existence d’un cancci’, si le malaile éprouve des douleurs de tête lancinantes, si la peau est d’une couleur paille, s’il res.sent des élancements dans le bras opposé à la céphalalme* s’il a été atteint d’une affection cancéreuse au sein’ à l’utérus si c’est une femme, aux testicules si c’est un homme . 1 âge du malade devra être pris en considération. On sait que le cancer n’affecte guère que les adultes et les vieillards, que les jeunes sujets en sont exempts.

Le tubercule ne présentera aucun de ces phénomènes ; ce seront des symptômes ordinairement locaux, lents dans leur marche, mais qui surviendront clicz de jeunes sujets , ou chez des sujets ayant des tubercules dans il’autres organes.

Les t umeurs o.sscnscs se montreront chez tranciens

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

syphilitiques; il pourra exister à l’extérieur des tumeurs de meme nature; les douleurs augmenteront la nuit, etc.

Lorsque le fongus de la dure-mère sera sur le point de sortir du crâne, et mieux encore lorsqu’il aura fait irruption au dehors, il sera facile de le reconnaître aux signes qui le distinguent.

Mais ces distinctions attestent plutôt la perfection du diagnostic, qu’elles n’ont été jusqu’ici fort utiles au traitementde ces maladies. Toutes ces productions accidentelles ont jusqu’à ce momentéchappé a l’action de nos puissances thérapeutiques : cependant si l’on peut espérer un jour de les combattre avec succès , ce ne sera qu’en fondant leur traitement sur des distinctions positives. Peut-on croire, en effet , que les diverses altérations dont nous avons parlé, si différentes par leurs caractères organiques, soient susceptibles d’ètre combattues par les mêmes moyens ?

Le cancer et l’hydatide , le tubercule et la tumeur osseuse, etc., doivent-ils céder au meme traitement ?

Circonstances qui rendent difficile le diagnostic des maladies précédentes.

Le diagnostic des maladies cérébrales n’est pas toujours aussi simple et aussi clair que nous venons de l'exposer , ainsi qu’on serait peut-être tenté de le croire d’après ce que nous avons dit. Il est bien vrai que , lorsque ces maladies se présentent avec toutes les circonstances dont nous avons fait mention , il est difficile de ne pas les distinguer; mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. Et d’abord, les altérations du cerveau, attaijuant la même portion d’organe , doivent ne produire que les dérangements de la fonction à laquelle préside cette portion d’organe, et ces dérangements , ainsi que nous l’avons vu , ne doivent différer que par ces nuances plus ou moins fugitives; mais ces nuances mêmes ne se présentent pas toujours , ou se présentent embarrassées, défigurées par d’autres phénomènes qui leur sont étrangers, et tpi’il est cependant très-difiieile d'en séparer. Ces maladies peuvent marcher sans qu’il existe de signes qui les caractérisent. De tout temps on a reconnu des maladies latentes : il en existe moins aujourd’hui qu’autrefois ; nos moyens d’investigation se sont multipliés au point que beaucoup de maladies qu’on aurait méconnues jadis sont de nos jours faciles à reconnaître. Néanmoins il est encore des affections d’organes qu’on est surpris de rencontrer après la mort, et qui n’ont produit pendant la vie aucun signe qui ait pu déceler leur existence. Ce point de la pathologie est véritablement très-obscur et à peu près inexplicable. Il est bien certain que ces faits arrivent lorsque l’affection a marché avec lenteur , qu’elle a détruit lentement l’organe ; il est bien certain aussi qu’une lésion très-bornée, survenue rapidement, donne lieu à des phénomènes très-prononcés ; mais cela fait-il moins que , dans le premier cas, un organe détruit ne continue ses fonctions , et que , dans le second , un organe presque inaltéré ne cesse les siennes? Comment les fonctions peuvent-elles encore s'exercer dans le pi'emier cas? comment cessent-elles de s’exercer dans le second ?

Il est donc très-difficile, pour ne pas dire impossible, de reconnaître les maladies lorsqvi'ellcs sont vraiment latentes, et l’expérience prouve qu’il en 'existe de telles.

Il arriveassez souvent aussi qu’une maladie revêt les^ caractères d’une autre maladie. Nous avons cite l’exemple singulier d’un anévrysme de l’aorte pectorale qui avait simulé exactement une pneumonie, dont il avait offert tous les signes; on conçoit que, dans le cerveau, des cas anolo'tues doivent souvent se présenter, et rendre conséquemment le diagnostic tres-difficile. Une hémorrhagie cérébrale peut avoir des signes précurseurs, et le ramollissement en manquer : comment distinguer alors ces deux affections?

La maladie, sans être entièrement latente, peut manquerde beaucoupde signes quila caractérisent : cette circonstance doit apporter aussi de grandes diflicultés de diagnostic. Cela se rencontre fréquemment dans les maladies qui nous occupent Ainsi , lorsque le ramollissement manque de signes précurseurs, son diagnostic est d’une extrême difficulté.

Il en est de même lorsqu’une maladie cérébrale offre une marche anormale, un ramollissement qui, après avoir donné lieu à des accidents progressifs, semble s’amender, suivre une marche inverse pendant quelques jours.

Mais après les maladies qui ne s’annoncent par aucun signe, après les maladies latentes il n’en est pas de plus obscures que celles qui se compliquent entre elles. Ainsi , lorsqu’il existe en même temps jilusicui's altérations diverses, l’hémorrhagie et le ramollissement primitif ou consécutif, il est presque impossible de reconnaître au juste l’altération; mais comme en général on en reconnaît au moins une, ces cas ne peuvent pas être rigoureusement regardés comme des erreurs.

Indépendamment de ces difficultés, il peut encore s’en i-encontrer d’autres analogues à celles que nous avons exposées précédemment d’une manière générale ; mais il ne faut pas se laisser rebuter par elles : il faut penser que les cas simpb;s et clairs sont les plus fréquents, et que les cas obscurs deviennent de jour en jour plus rares ; que plus on fixe son attention , et moins on en rencontre souvent ; plus on se fend habile à saisir les moindres nuances dans les j)hénomènes morbides, et plus on acquiert de certitude dans le diagnostic; et qu’enfin il n’est peutêtre pas impossible de surmonter les difficultés qui, maintenant, nous paraissent invincible's. Jetons nos regards en arrière, voyons ce que nous avons fait depuis quinze ans, et ne désespérons pas de l’avenir. Surtout ne nous laissons pas décourager par les déclamations de ses esprits faux qui s’étudient à recueillir des cas exceptionnels pour détruire des principes sur lesquels reposent nos progrès futurs , et de ce que les faits qu’ils publient sont inexplicables, n’ayons pas la faiblesse de laisser rétrograder la science.

Quoique noire ouvrage ne soit nullement polémique, nous ne pouvons nous dispenser do consacrer quelques mots à la discussion de certaines propositions avancées dans ces derniers temps par quelques auteurs de beaucoup de mérite.

On a attribué toutes les lésions dont nous venons de parler à l’cncéphalilc; on lésa considérées comme des résultats de l’inflammation du cerveau. Les arguments sur lesquels on s'est appuyé nous paraissent forcés : il nous semble qu’on a tourmenté les faits pour les faire servir de preuves à cette* opinion.

11 n’y a pas moins d’inconvénient à tout confondre qu’à tout diviser : regarder comme indentiques des objets hétérogènes, ou comme hétérogènes des objets identiques, doit nécessairement conduire aux

DIAGNOSTIC SPÉCIAL KT DIFFÉHENTIEL

nu'mo.s faiili's, exposer aux mêmes dangers. No sera-t-il pas aussi lùclioux tic rt'jj'ardor des uialatlies dill'éreiifes comme une seule et môme maladie, que lie consiilérer une même all’eelion comme desatlections lie plusieurs natures? Dans le premier cas, ne sera-t-on pas conduit à administnu’ le même traitement à des maladies diverses, et dans le second un traitement dillérent à la même alTection? 11 est donc d’une haute importance de prouver que les personnes qui ont voulu ne voir dans les maladies cérébrales qu’une seule et même maladie, séduites et entraînées par des vues purement théoriques, et même systématiques, ont plutôt reculé qu’avancé la la science. i i

Pour prouver que toutes ces maladies étaient identiques, on a d’abord été obligé de dire que les diflérences anatomiques et l’onctionnelles n'établissaient aucune diversité dans la nature des maladies. Mais alors, sur quelles bases établira-t-on cetle différence? comment cet étrange paradoxe n’a-t ilpas arrêté ces auteurs dès le premier pas? Quoi! les altérations des organes et les altérations des fonctions ne constituent pas la principale dilférence des maladies? Je crois bien que, si de telles différences n’en .sont pas , il ne sera pas dillicile de démontrer ^ue non seulement les maladies, mais que tous les êtres de la nature se ressemblent. Voyez cependant où peut conduire le désir de faire triompher une opinion préconçue! La différence des altérations organiques , la différence dans les symptômes, n’en apporte aucune dans les maladies! Mais alors, où les preridrez-vous ? sur quelles bases établirez-vous les distinctions? Pour soutenir votre opinion, il fallait donc d’abord commencer par avancer que les phénomènes organiques et fonctionnels ne peuvent servir à caractériser les maladies : c’est-à-dire commencer par avancer une proposition insoutenable.

La première difficulté qui arrête ces auteurs , c’est de déterminer le sens du mot inflammation, et surtout de lui assigner des bornes. Où commence 1 inflammation , où finit-elle ? Ils avouent qu’ils n’en savent rien. Au lieu d’un aveu si naïf, ils auraient mieux fait de dire leur pensée tout entière, tout est inflammation ; et dès lors la discussion était finie là : il devenait inutile de prouver quatoutes les maladies dont nons venons de parler étaient des inflammations.

Nous sommes loin de partager l’opinion de ces estimables confrères j et à supposer que toutes les maladies du cerveau fussent inflammatoires, il demeurerait évident pour nous que les différences protondes et variées, qui surviennent dans le tissu de cet organe, ne peuvent dépendre d’une maladie ulentique, et qu’il est . extrêmement important, sous le double rapport du traitement et du pronostic, de bien distinguer ces cas. Si l’on avait cherché seuement à faire voir que les auteurs ont confondu souvent l’encéphalite et la méningite; nous nous serions facilement rendus à ce sentiment ; on vient de voir en effet que ces deux maladies, surtout lorsque 1 enceph.alite est générale, offraient entre elles la plus .grande ressemblance ; et cela ne peut être autrement , puisque la méningite ne peut manifester • a presence que par le trouble des fonctions cérébrales. Mais quoique la distinction de ces deux aflections de meme nature soit peu importante pour eur tiaitement, je n’en demeure pas moins convaincu , par les ouvertures de corps, qu’elles peun cxis er séparément, comme la pleurésie et la pneumonie. L analogie des symptômes de la méningîte et de 1 encéphalite générale doit être trèsgran e, puisque ce sont deux maladies de même

nature, qui affectent un même organe, ou des parties chargées de favoriser l’action de cet organe : mais cela ne fait pas que ce ne soit là qu’une seule et meme maladie.

Il est bien vrai que les collections purulentes se font à la surface cérébrale de l’arachnoïde, tandis qu’elles ont lieu à la surface interne et lisse des autres séreuses ; mais cela tient, l», à ce que la piemère, très-va.sculaire et celluleuse, s’enflamme fréquemment; 2% à ce que, les autres membranes sereuses étant fortement adhérentes aux organes qu’elles enveloppent et aux parois des cavités qu’dlcs tapissent, il ne peut se former aucune exsudation sur leur surface extérieure. Ces raisons si simples auraient pu dispenser de ehercher la cause de ce mode de suppuration dans l’inflammation même dp la substance cérébrale.

Que le amollissement du cerveau soit fréquemment le résultat de l’encéphalite, c’est ce que* nous avons publié dès notre pi’emière édition ; mais si l’on se reporte au temps où nous écrivions, cette maladie n’ayant encore été traitée ex professa par personne, on verra que nous devions d’abord recueillir des faits, nous élever à une description générale d’après ces faits, nommer la maladie d’après le phénomène organique le plus constant, et ne rien préjuger sur sa nature encore inconnue : c’est ce que nous fîmes. On a prétendu depuis que la dénomination de ramollissement était absurde, et qu’il valait mieux nommer cette maladie encéphalite. Soit; mais comment nommerez-vous un ramollissement qui ne sera pas inflammatoire? Vous direz que vous n'y croyez pas : c’est beaucoup plus simide, et cela tranche net la difficulté; d’autres n'en feront pas mention. Mais si au lieu de faire des livres avec les livres des autres, vous vous donniez la peine d’observer la nature , vous verriez qu’elle présente trèssouvent les faits auxquels vous avez vos raisons pour ne pas croire. ‘■

. Pour nous , nous croyons qu’il n’est pas de travail inflammatoire qui puisse expliquer les ramollissements dont la couleur est plus blanche que le tissu meme du cerveau , et que nul symptôme inflammatoire n’annonce. Nous ne saurionscroire qu’à mesure que la maladie fait des progrès, la rougeur, l’iniection, la turgescence inflammatoire diminuent , et que sous cette nouvelle forme elle puisse représenter le ramollissement blanc. Nous ne croyons pas, non plus que les auteurs que nous réfutons, qu’une maladie change de nature parce qu’elle chanp-e de couleur; mais il n est pas démontré pour nous qu’il y ait eu changement de couleur. Nous ne croyons pas que le ramollissement dont nous parlons soit la terminai-son par suppuration de l’encéphalite* il ny a là aucune trace de suppuration. Le pus, dans ce cas qui nous occupe, n’a nullement pris la place du .sang; il n’est point infiltré comme lui dans la substance cérébrale ; il faut n’avoir jamais vu de ramollissement blanc pour soutenir une pareille opinion. I est.impossible de ne pas reconnaître l’infil ration de pus dans la substance cérébrale; mais cette infiltration ne donnera jamais lieu à une dégéneration plus blanche que la substance médullaire et que le pus liu-meme. Que la pénétration du pus pah.sse la substance grise, fort bien , parce qu’ille

subJinnrî “î’ blanclusse la

substance blanche, plus blanche que le pus lui-

parait forcée. " i ‘^ette explication nous

parlons de ces ramollissements multiples, couleur he de vin, survenus lout-à-coup.

Ji)» DIAGNOSTIC SPÉCIAL

la plupart du temps sans signes précurseurs, et qui ressemblent exactement à un effort hémorrhagique avorté ou à des ecchymoses scorbutiques ? On ne mancjuera pas de nous dire que c’est encore là un degrc de l’inflammation , la pénclralion du sang dans le tissu du cerveau. Mais ici il faut admettre que l'inflammation a lieu sans travail inflammatoire, et que le scorbut est une inflammation, etc., ou bien dire qu’on n'y croit pas , ce qui est plus simple.

Au reste, remarquez que ce n’est là qu’un point bien moins important qu’on ne cherche à le faire croire* car, si l’on admet que toutes les maladies cérébrales sont des encéphalites, on ne devra pas moins admettre qu’il en est d’une multitude d’espèces, qu’il en existe d’aiguës avec phénomènes de réaction, de chroniques sans phénomènes de ce genre, de latentes, etc. ; et dès lors on conviendra ijuc le même mode de traitement ne saurait être apj)licable.

Qu’il nous sera plus facile de prouver que l’hémorrhagie cérébrale ne peut être le résultat de l’encéphalite! Dans la majorité des cas, absence de phénomènes précurseurs j la maladie frappe un individu dans la plénitude de la santé, au moment où il se livre à ses occupations ou a ses plaisirs. II n’existait pas la plus légère céphalalgie, pas le moindre symptôme encéphalique ; tout-à-coup, il tombe, il perd connaissance. Est-ce là la marche d’une phlegmasie ? Je suis pris dans un salon , au milieu îl’une conversation, sans la moindre douleur locale, d’une hémorrhagie nasale : ai-je une inflammation de la pituitaire?

Mais l’âge ossifie les vaisseaux, leurs parois deviennent fragiles, ils se rompent par l’abord un ]>eu plus considérable du sang vers l’encéphale: ce fluide s’infiltre dans sa substance, la tlivise , la déchire, s’y forme des foyers, se fait jour au-dchors des hémisphères ou dans les ventricules; et vous allez prendre ces altérations pour des résultats de la phlegmasie ! vous n’êles pas didicilc à contenter.

Il est bien vrai que l’hémorrhagie peut arriver au centre d’une portion de cerveau ramollie; mais alors c’est une véritable complication de deux maladies ditlérentes; alors il a existé un ramollissement antérieur. Rien n’empêche en effet qu’une hémorrhagie n’arrive dans une portion du cerveau qui a perclu sa cohésion.

Il est encore bien vrai que, le sang agissantcomme un corps étranger, il survient autour du loyer une véritable inflammation ; mais c est alors un phénomène consécutif. Quant à la raison qui lait dire que les cicatrices qui suivent les hémorrhahies cérébrales sont le résultat de l’inflammation , parce qu’il n’y a crue l'inflammation qui fait les cicatrices , elle est spécieuse; mais je crois que 1 absorption peut très-bien enlever des liquides épanchés, favoriser par là le rapprochement des parois des foyers et peut-être leur adhésion sans travail inflammatoire. Les prétendues érosions ulcéreuses ne seraient seulement pas citées à l’appui de l’opinion que nous réfutons, si , au lieu de s’en rapporter à Morgagni et autres, on eût vu ces érosions, ces ulcères sur cadavre* on y aurait toujours reconnu une déchirure purement mécanique.

Nous ne croyons pas qu’il ne se forme des exhalations sanguines que dans les tissus ulcérés, rongés, désorganisés, cancérés : les hémorrhagies dans le tissu pulmonaire sain, dans le foie , etc., en sont la preuve indubitahle; et de ce que les surfaces ulcérées, les cavernes, qui laissent exhaler du sang, sont la cause et non l’effet des hémorrhagies, ce

ET DIFFÉRENTIEL

n’est pas une raison pour que toutes les hémorrhagies soient produites par cette cause.

Les traces que l’hémorrhagie laisse dans le cerveau ne me paraissent pas toujours les suites de l’inflammation ; je ne conçois pas qu’on ait pu avancer que la couleur jaune serin des parois des kystes apoplectiques soit due à la suppuration résorbée; je ne sais sur quel fondement on a pu appuyer une semblable assertion, puisqu'on peut suivre quelquefois sur le même sujet , lorsqu’il a eu à diverses reprises plusieurs attaques d’apoplexie , toutes les nuances par où passe le sang avant de disparaître complètement. Je dois dire ici que j’ai vu fréquemment , chez des individus qui avaient éprouvé de nombreuses apoplexies, des infiltrations séreuses renfermées dans des espèces de mailles celluleuses inextricables ; ces exhalations séreuses pénétraient quelquefois la substance même du cerveau , et en diminuaient la consistance.

Lorsque les traces que laisse l’hémorrhagie cérébrale sont évidemment inflammatoires, il me semble qu’il y a plus de raisons pour les croire consecutives que primitives.

On a regardé aussi comme une suite de l’encephalite l’induration du cerveau; mais c’est ici une simple conjecture , et les preuves sur lesquelles ou s’appuie ne sont fondées que sur des raisonnements et sur l’analogie.

Quant à la congestion sanguine, nous ne consentirons jamais à la considérer comme une variété de rencéphalite , pas plus que nous ne considéi’erons la rougeur, la chaleur des joues d’une personne qui éprouve un mouvement de pudeur, comme une variété de l’érysipèle; cet exemple identique prouve que le rapprochement est un peu force.

Nous parlerons plus tard des névroses, etc.; abordons sur-le-champ la question des productions nccidcntelles. Elles sont, dit-on, des résultats de l’encéphalite. Quoi! même un ver vésiculaire est le résultat de l’encéphalite? Mais vraiment cette encéphalite a bien du pouvoir : elle produit les congestions, les hémorrhagies, les suppurations, les ramollissements, les eqdurcissements, les fongus, les cancers, les tubercules et les vers, etc., etc. ; c’est merveilleux. 11 est vraiment fort singulier que nous nous obstinions à leur croire une origine différente, fort singulier que nous ne soyons pas entraînes par la force des raisonnements suivants :

11 existe plusieurs analogies entre les tubercules et les abcès. « Donnez à la matière qui constitue ceux-ci une consistance d'albumine coagulée ou une cohésion caséeuse, et vous ferez un tubercule; ramollissez, liquéfiez au contraire la matière tuberculeuse , et vous obtiendrez un abcès. »

« Le tubercule n’est, pour amsi dire, que la tière de la suppuration sous tornie solide, et 1 abcès est celte même matière sous forme liquide. « E.st-il possible qu’on puisse se contenter aujourdhui de sem blables balivernes? et puis on nous dira : Prouvez-nous le contraire. ^

« Le cancer et ses variétés ne sont que le résultat de l’infiltration du pus dans la substance cérébrale. « Ainsi le ramollissement blanc et le cancer sont la même chose; ils ne varient que pour leur con-sislance. Mais ces auteurs qui prétendent avoir suivi à l’extérieur tous les modes de l’inflammation , ontils assisté au développement du cancer de la peau, ont-ils vu l’apparition d’une petite tumeur dure, semi-transparente, lancinante, s’étendant de proche en proche , et peuvent-ils m’assurer que ce soit là la manière dont se conduit une inflammation qui suppure ?

DIAGNOSTIC SrÉClAL

iNoiis no contestons pas (juc rintlammation no favorise beaueonp la piauluction des tubercules, des cancers, etc.; mais (pi'on nie dise pourcpioi ce ne sont pas toujours des tubercules, des cancers, des kystes, des tumeurs érectiles, etc. Il faut bien qu’il y ait là quelque prédisposition; et dès lors celte prédisposition sera le point important, le point capital, et rintlammation une circonstance générale secondaire.

Les ossifications sont aussi le résultat de rinflaminalion; mais pourquoi pas la digestion, la nutrition , l’accroissement? Les acéphalocystes sont aussi le résultat de l’encéphalite, etc. Les tumeurs erectilcs reconnaissent la même cause , etc. Arrêtonsnous, et confessons que les auteurs qui soutiennent ces opinions n’ont jamais mieux fait que de. dire :

« Pour nous, nous ne croyons pas qu il soit prudent et philosophique de croire^ en médecine, autre chose que ce qui est démontré. «C’est pourquoi nous qui ne croyons pas philosophique de croire autre chose que ce qui est démontré , nous attendrons des preuves ultérieures plus convaincantes. « En conséquence nous n’adopterons l’opinion de ces auteurs que lorsqu’elle sera appuyée sur des faits recueillis avec toute l’exactitude nécessaire. Mais , en attendant , qu’il nous soit permis de penser que des productions que nous voyons, pour ainsi dire, se former sous nos yeux lorsque l’inflammation affecte les parties extérieures du corps, que nous pouvons presque développer à volonté ( faites donc un cancer, un tubercule, un fongus, un hydatide) en déterminant des irritations et des inflammations artificielles; qu’ilnous soitpermis, dis-je, de penserque ces productions peuvent être considérées, du moins provisoirement , comme les effets du travail inflammatoire. » Pour nous , nous n’adopterons l’opinion de ces auteurs que lorsqu’elle sera appuyée sur des faits recueillis avec toute l’exactitude nécessaire , et jusque-là qu’il nous soit permis de penser que des choses si variées, si différentes, ne sont pas le résultat d’une cause identique , et qu’à le supposer même , ce ne servait pas dans ce qu’elles ont de commun qu’il importerait le plus de les considérer, mais dans ce qu’elles offrent de différent; et qu’il serait plus utile de reconnaître pourquoi l’inflammation fait un cancer, un tubercule, etc., que d’affirmer qu’ils sont l’effet d’un travail inflammatoire , et qu’il n'en faut pas savoir davantage.

S II. Diagnostic des maladies de la moelle épinière.

Le diagnostic des maladies de la moelle épinière est bien plus obscur que celui des maladies de l’encéphale. Cette obscurité n’est cependant pas telle qu’on ne puisse parvenir encore à dérober à la nature quelques-uns de ses secrets. M. le docteur Ollivier, qui s’est particulièrement occupé de ces maladies, et qui a publié un ouvrage estimable sur la moelle épinière, a bien voulu nous communiquer l’extrait qu’on va lire.

Myélite.

Les médecins anciens connaissaient peu l’inflammatiou de la moelle épinière ; ce n’est que depuis que 1 anatomie pathologique est en vigueur qu’on a reconnu l’existence de cette maladie , et qu’on a porté l’altention sur elle.

U D’après ce qu’ont écrit les auteurs sur la myélite, il est très-difficile de distinguer les symptômes

ET DIFFERENTIEL.

qui lui sont propres, parce qu’ils ont le plus souvent confondu celle inflammalion avec celle des enveloppes de la moelle. Ce[)endant il paraît que le symptôme le plus constant »;st une douleur excessivement aigue et profonde, acconqiagnée d’un senfiment de chaleur âcre dans la longueur du rachis, et que les mouvements exaspèrent consitlérablement. Il est pourtant douteux qu’il y ait eu myélite dans cette dernière circonstance ; J. Frank dit positivement qu’il n’a jamais observé d’accroissement de la douleur dorsale par les mouvements. Le malade est couché tantôt sur le ventre , et tantôt sur le dos. Celte dernière position aggrave la douleur, suivant Kiohss , surtout lorsque le malade repose sur nu lit de plume et non sur un matelas.

« A la douleur dorsale, qui existe bien plus fré- ([uemment dans un point seulement du dos que dans toute sa longueur, se joint un état de stupeur accompagné de fourmillements incommodes dans les membres abdominaux : cette stupeur est d’autant plus prononcée que l’inflammation est plus rapide; elle se termine par la paralysie plus ou moins coQiplète. Quelquefois le malade ne peut remuer les membres inférieurs , qui sont le siège de douleurs excessives, que le plus léger contact exaspère à un point extrême; c’est ce que M. Ollivier a observé une fois entre autres chez un malade ; le drap seul ne pouvait être sup[>orlé. L’excretion involontaire des matières fécales et de l’urine ou leur rétention a lieu plus ou moins complètement. Ordinairement la constipation et la rétention d’urine existent dans le début de la maladie. On n’observe les phénomènes contraires que plus ou moins longtemps après l’invasion. Dans quelques cas rares , on les a cependant vus dès le commencement. Enfin , la constipation peut aussi exister jusqu’à la fin , et l’excrétion de l’urine rester volontaire.

(I La paralysie qui suit la myélite a quelquefois une marche ascendante , de sorte qu’elle gagne la partie supérieure du tronc, les membres supérieurs, et détermine enfin la cessation de la respiration, et la mort par asphyxie. Dans quelques cas plus rares, on a vu au contraire ces accidents suivre une marche opposée, et se propager de haut en bas. Tantôt la paralysie du mouvement existe seule, le malade conserve la sensibilité ; tantôt la sensibilité seule est abolie : enfin la paralysie du sentiment et du mouvement peut être également complètp. Ces dilféx’ences dépendent de la partie de la moelle qui est altérée, sa moitié antérieure présidant au mouvement, et sa moitié postérieure à la sensibilité. Assez ordinairement la paralysie se manifeste d’abord seulement dans un membre, mais passe bientôt dans celui du côté opposé, à cause du peu de volume de la moelle épinière. On a vu quelquefois des convulsions plus ou moins prolongées précéder la paralysie. Les membres sont parfois dans un état de contraction permanente et douloureuse; d’autres fois ils sont flasques , sans nulle rigidité.

« La myélite, qui peut avoir son siège dans toute l’étendue de la moelle épinière ou dans une portion seulement de sa longueur, se décèle alors par des phénomènes qui annoncent dans quelle partie elle réside. Si c’est dans la région supérieure, dans celle qui est plus ou moins voisine de la protubérance annulaire, il y a souvent alors trouble des sens, délire furieux, etc.; en un mot, tous les symptômes qui caractérisent l’inflammation cérébrale; paralysie de tout le corps, et mort rapide avec tous les accidents de l’asphyxie : on a vu quelquefois dans ce cas des symptômes d’hydrophobie.

« Quand la portion cervicale est le siège de 1 in-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

flammation, ou remarque assez souvent une riddité prononcée clans les muscles du cou , de même que dans les membres supérieurs , qui sont quelquefois agîtes de mouvements convulsifs, et qui ne tardent pas a etre paralysés. Cette paralysie, qui commence

oujours dans un clés membres thoraciques seulement , est précédée par un sentiment d’engourdiss.ement clans les extrémités des doigts. Cette sensation remonte graduellement de la main à l’avant-bras <;t au bras, et bientôt alors elle est remplacée parla perte du mouvement et quelquefois du sentiment cm meme temps. La respiration est ordinairement laborieuse , très-pénible, et ne s’opère que par le diaphragme. M. üllivier a vu dans un cas la déo-lution excessivement diflicilc. ^

« Lorsque rinflammation réside dans la portion dorsale de la moelle entre les deux renllements, on observe jilns particulièrement alors des secoures convulsives et continues du tronc, auxquelles les membres ne participent pas , à moins que la désorganisation n’occupe une [lartie des rentlcments. La respiration est courte, précipitée, diaphragmatique* il y a (les palpitations, des battements de" cœur irréguliers et forts. A ces symptômes se joignent , siii\ant IM. Pinel fils, l’anéantissement presque com- P'et (les fonctions du système nerveux, et un état fébrile général marqué par l’excitation de toutes les fonctions.

« Enfin , c[uand le renflement lombaire est le siéffe de la myélite, on observe plus particulièrement la paralysie des membres inférieurs, l’écoulement involontaire ou la rétention des matières fécales et de rurine, avec une douleur profonde bornée à la région lombaire. On a remanjué aussi un satvriasis ]>lus ou moins prononcé quand la maladie résultait d’une chute ou d’un coup.

« Dans la myélite chronique il n’existe assez souvent aucun sentiment douloureux; cependant il n’est pas rare de rencontrer des individus chez lesquels la maladie s’annonce long-temps avant qu’aucun symptôme de la paralysie se manifeste, par un état douloureux des membres, qui en rend la moindre pression pénible, et qui est accompagné d’une douleur plus ou moins circonscrite dans la longueur du rachis. Quelquefois le médecin et le malade luinn'me ne reconnaissent celte derni(‘re circonstance (jn’en portant successivement l’extnnnilé des doigts sur la série des apophyses épineuses, et en appuyant légèrement sur chacune d'elles. C’est ainsi (ju’on distingue les douleurs rhumatismales de celles que ressent le malade, lesquelles dépendent de la myélite ch ronique, et sont souvent accompagnées d’un simple défaut de force dans les mouvements. Enfin, la paralysie des membres, de la vessie et du rectum se prononce graduellement, en même temps qn’il y a nue diminution sensible dans la chaleur des parties paralysées ; la transpiration cutanée cesse également de s'y manifester.

U La myélite peut être, comme on l’a vu, aiguë ou chronique. Dans le premier cas, ses progrès sont quelquefois si rapides, que la mort arrive le troi- .sième et le quah ième jour ; elle peut se prolonger jusqu'au quinzième et au dix-huitième. Cette inflammation ne se termine pas toujours par la mort, mais les exemples de guérison sont très-rares. A l’état chronique elle n’est pas suivie aussi souvent d’une issue funeste , et les malades peuvent vivre dix , douze et vingt ans, frappés ainsi d’une paralysie des quatre membres, en conservant toute l’intégrité de leurs facultés intellectuelles.

« Les caractères organiques de cette maladie sont à peu près les mêmes que ceux de l’encéphalite. »

Méningite rachidienne.

« L inflammation des enveloppes membraneuses de la moelle est rarement bornée au canal rachidien * le plus souvent elle se propage à celles du cerveau dans une etendue variable : aussi observe-t-on fréquemment des symptômes de méningite cérébrale avec ceux qui dénotent la méningite rachidienne. Mais SI l’on isole ces derniers des premiers, on voit qu’il existe constamment dans cette inflammation, à 1 état aigu, deux sympte^mes qui sont sinon toujours réunis, au moins le plus ordinairement.

« Le premier consiste dans une contraction nérale des muscles de la partie postérieure du tronc, qui peut varier depuis la simple rigidité musculaire jusqu’à la contraction la plus violente. Il en résulte un renversement de la tête et du tronc en arrière (opisthotonos) , le rachis formant une espèce d’arc inflexible dans toute sa longueur. On doit noter cependant que , dans la méningite qui occupe la base du cerveau, la portion cervicale du rachis se courbe quelquefois en arrière; mais alors le reste du tronc conserve sa rectitude et sa souplesse habituelles. Le second symptôme est une douleur plus ou moins vive dans toute la région dorsale, douleur dont la violence est variable; elle semble naître en général du point où l'inflammation a le plus d’intensité, et la aussi elle est toujours plus aiguë. Assez souvent elle offre des rémissions et quel(]uefois même des intermittencescomplèles. Suivaiitquelques auteurs, elle est exaspérée par la pression. M. Ollivier n’a jamais observé ce fait ; mais ce qu’il a constamment vu , c’est que les plus légers mouvements l'augmentent au point de faire jeter des cris au malade. La douleur suivant la longueur du rachis est un signe assez constant de la méningite i-achidienne aiguë.

« Ce qui peut servir surtout à faire distinguer cette inflammation de celle de la moelle épinière elle-même ( myélite), c'est qu’en général , et du moins dans tous les cas observés ou rapportés par M. Ollivier, on n’a pas remarqué de lésions dans la sensibilité des membres inférieurs : toujours cette propriété a jiersisté jusqu'à la fin, tandis qu'elle est constamment altérée et plus ou moins incomplètement éteinte dans la myélite proprement dite. M. Ollivier considère celte circonstance'comme fort importante, puis(]u’elle achève de caractériser l’inflammation bornée aux seules enveloppes méningiennes du cordon rachidien.

« Dans quelques cas on a vu les malades accuser même une douleur aiguë dans les membres , avec une raideur plus ou moins prononcée; en outre , le trismus , des convulsions ou la paralysie. La respiration diflicile, anhéleusc ; la rougeur de la face, les yeux vifs, brillants; la soif intense , la déglutition diflicile; le pouls fréquent, plus ou moins fort, etc., sont des symptômes qu’on remarque quelquefois, mais spécialement quand le cerveau ou ses membranes participent à l’inflammation.

« La marche de la méningite rachidienne est ordinairement rapide, et sa terminaison funeste. Le plus souvent les malades succombent le huitième, le dixième ou le quinzième jour, quelquefois le troisième ou le sixième. M. Ollivier l’a vue se prolonger à l’état aigu jusqu’au trentième jour. Il est à remarquer que les phénomènes morbides suivent une marche ascensionnelle, de sorte qu’on voit la raideur ou la difficulté des mouvements survenir graduellement dans les membres supérieurs, et après qu'on a observé ces symptômes dans les membres inférieurs. Les lésions cadavériques prouvent en même temps cette progression ascendante

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

ilo rintlammation. Des observations assez nombreuses l’ont convaincu que cette inllainmation peut passer à l’état chronique; elle est acconipag^née alors de symptômes fort obscurs ou tout-à-fait inappréciables. Quelques altérations pathologiques, comme des adhérences, des épaississements de ces membranes, annoncent aussi que celte phlegmasieestsusceptiblede guérison, mais les exemples en sont rares.»

Quant aux maladies qui altèrent profondément le tissu de la moelle épinière, ou qui, développées dans les parties circonvoisines, compriment cet organe et empêchentses fonctions , leurdiagnoslic différentiel est encore peu avancé. Elles ont pour symptômes communs ceux qui accompagnent la compression lente de cet organe, et ses symptômes varient suivantla hauteur à laquel le est placée la lésion organique, et suivant aussi qu’elle occupe toute la moel le, ou bien une partie. Ainsi , lorsqu’une altération organique est située dans la région lombaire , si clic est encore peu développée , qu’elle ne comprime ou ne détruise qu’une partie de cet organe, il peut y avoir engourdissement, douleur, fourmillement, picotement, insensibilité, difficulté de mouvoir le membre pelvien situé du côté opposé à la lésion organique. A mesure que la maladie détruit ou comprime la moelle tout entière, ce n’est plus une hémi-paraplégie qui existe, c’est une paraplégie plus ou moins complète ; les phénomènes qui existaient d’un côté commencent à se hiire sentir de l’autre , à mesure qu'ils deviennent eux-mêmes plus prononcés. Enfin, au bout d’un temps plus ou moins long , suivant la nature et la marche de la maladie, la paraplégie est complète. Il y a perte du mouvement, et quelquefois perte du sentiment, dans les extrémités inférieures; la mixtion et la défécation, d’abord difiiciles , finissent par devenir impossibles. Il faut sonder les malades pour les faire uriner, et aller à la l'echerche des matières fécales; car les purgatifs ne produisent aucun résultat, et enflammeraient plutôt les intestins. Le malade traîne une existence malheureuse, qui se termine enfin par des escarres gangréneuses , qui naissent sur tous les points de pression , par l’infiltration générale , etc.

Lorsque la maladie occupe la région dorsale, à ces phénomènes se joignent souvent ceux d’une respiration difficile, par la difficulté des mouvements des muscles inspirateurs, animés par les nerfs intercostaux. Enfin , lorsque l'altération organique occupe la région cervicale, outre les phénomènes propres aux lésions précédentes, il faut joindre des accidents semblables dans les membres thoraciques, de plus quelques troubles dans la voix et la parole, et souvent des mouvements spasmodiques dans les membres. Cet appareil de symptômes est accompagné de peu de douleurs dans la partie malade; il se développe avec plus ou moins de lenteur, et rarement on observe des phénomènes généraux de réaction, ou simplement sympathiques.

Les maladies qui les produisent sont le cancer et ses variétés, le tubercule, les tumeurs fongueuses, les tumeurs osseuses, les hydatides, la déviation et la carie des vertèbres, enfin la plupart des altérations morbides dont nous avons tracé les caractères dans nos généralités.

Le cancer de ces parties pourrait êti-e reconnu à des douleurs lancinantes, revenant par intervalles, se rapprochant vers la fin de la maladie; à la teinte jaune paille delà peau; à l’existence d’un cancer dans une autre partie du corps; à l’Age du malade , puisqu il est rare que cette maladie attaque les trèsjeunes sujets.

Le tubercule se reconnaîtrait à l’existence de. celte

maladie dans un autre organe; à l’Age du sujet ordinairement jeune, et ù l’absence des signes précédents.

La déviation et la carie de la colonne vertébrale .sont faciles à constater par la simple inspection.

Les tumeurs osseuses intérieures pourraient coexister avec des tumeurs semblables au-dehors , et avec une disposition .syphilitique générale.

Quant aux autres, il est, je crois, impossible, dans l’état actuel de la science, de leur as.signer quelques caractères ; mais leur extrême rareté doit faire peu regretter cette lacune.

Depuis que cet article est écrit, M. le docteur Calmeil, ancien élève de notre hospice, a publié un travail intéressant sur le sujet que nous venons d’indiquer. Le lecteur pourra le consulter avec fruit.

Les recherches de ce médecin distingué , qui ont été insérées dans le Journal des progrès des sciences et institutions médicales^ sont divisées en deux parties ; dans la première, l’auteur traite de l'anatomie et de la physiologie de la moelle épinière ; on y reconnaît aisément qu’il n’est étranger à aucune des découvertes modernes , et qu’il a surtout beaucoup vu par lui-même. Dans la seconde partie , il y traite de la pathologie de cet organe ; douze observations détaillées, accompagnées de réflexions judicieuses, forment la base de ce travail. Ce qui nous a particulièrement frappé , c’est l’invasion subite du ramollissement de la moelle épinière, au moins dans la première moitié des observations citées. Il faut bien croire que cela est ainsi, puisque e’est M. Galmeil qui l’écrit.

S III. Diagnostic des maladies des appareils sensitifs.

Les maladies des organes des sens sont très-nombreuses, et tellement qu’elles ont donné lieu à des traités spéciaux volumineux ; et c’est dans ces traités qu’on doit les étudier. MM. Scarpa , Sœmmering , Demeurs , et un grand nombre d’autres , ont publié des monographies importantes sur les maladies des yeux ; M. Itard a fait un beau travail sur le.s maladies de l’oreille; M. llipp. Cloquet a réuni, sous le titre d’Osphrésiologic, tout ce qui concerne les maladies du nez. La seule analyse, quelque succincte qu’on la supposât , de ces divers écrits, dépasserait de beaucoup les bornes de cet ouvrage. D’ailleurs la chirurgie s’est emparée de la plupart des affections des sens , et nous n’exposerons ici qu’un très-petit nombre d’entre elles.

Les maladies des appareils sensitifs peuvent avoir leur siège, 1®, dans les parties constituantes de l’organe; 2®, dans le nerf qui reçoit et conduit l’impression au cerveau; 3®, dans" le cerveau luimême, dans le centre de perception. Les altérations des sens dépendantes des maladies du centre de perception ne peuvent être regardées que comme des .symptômes de ces maladies : voilà pourquoi il est très-important de distinguer ces cas, si l’on veut faire une médecine rationnelle et ne pas s’exposer à combattre une maladie pour une autre. Nous les avons signalées dans plusieurs endroits de cet ouvrage. Celles qui dépendent de l’altération morbide des nerfs sont obscures, difficiles à distinguer; enfin parmi celles l’organe lui-même il en est un petit nombre qui sont de notre ressort.

Opiilhalmie.

L ophthalmie et l’amaurose sont les seules maladies dont nous ayons à tracer les caractères, encore

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

1 une et 1 autrç sont-elles réclamées parla chirurgie. Quant aux diverses névrosés de la vue et des sens en général , nous pensons qu’elles ne sont que des symptômes d’autres afîeclions dont on ne doit nullement les séparer.

L’ophthalmie s’annonce par la cuisson, la chaleur des yeux, un picotement insupportable, accompagné de larmoiement. Ces phénomènes sont plus ou moins prononcés suivant que l’ophthalmie doit être plus ou moins intense. On observe quelquefois des symptômes généraux lorsque la maladie doit être violente ; un frisson suivi de chaleur en signale l’invasion , et ses prodrômes sont les mêmes que ceux des affections aiguës.

Bientôt la conjonctive oculaire perd sa blancheur; elle prend une teinte rosée, tantôt uniforme, tantôt inégale , sillonnée par ries vaisseaux capillaires visiblement injectés. Le picotement, la cuisson, la doulepr deviennent plus vifs ; le malade ne peut supporter une forte lumière; tout le globe de l’œil est douloureux ; des grains de sable semblent interposés entre l’œil et les paupières; la vue se trouble , et l’on peut apercevoir que la cornée a perdu de sa transparence. Une chaleur incommode , vive, insupportable , se fait sentir dans ces organes.

Tous ces symptômes peuvent croître à un point extraordinaire; la cuisson et la douleur peuvent être insupportables; la plus faible lumière produit une impression douloureuse; la conjonctive n’est plus simplement injectée; elle devient rouge, écarlate, pourpre; tes paupières se collent l’une contre l’autre ; la pupille se rétrécit; les malades froncent les sourcils pour éviter la lumière; des larmes abondantes arrosent leurs joues, et quelquefois les corrodent; d’autres fois, au contraire, l’œil est parfaitement sec.

Plus tard, vers le onzième jour environ. la tuméfaction de la con jonctive est telle qu’elle forme une saillie, un véritable bourrelet autour de la cornée transparente, et sort d’entre les paupières : c’est ce qu’on appelle un chemosis.

Vers ie quinzième jour, mais plus tard ou plus tôt suivant les moyens employés, et suivant aussi l’intensité de l’inflammation et sa cause, tous ces symptômes s’arrêtent, s'amendent, diminuent; la chaleur est moins vive; la cuisson, le picotement , la douleur, sont })lus stqqiortables; la rougeur n’est pas moindre, mais on voit qu’elle prend un autre caractère; elle n’a plus l’aspect de la turgescence , de l'irritation ; les larmes se troublent par le mélange d’une sécrétion puriforme qui a lieu sur la conjonctive ; elles perdent leur acreté , deviennent douces; enfin, plus tard, elles reprennent leur caractère normal, et tous les phénomènes que nous venons d'exposer disparaissent. La rougeur seule persiste plus long-temps; elle peut même durer un temps indéterminé; ce que Scarpa attribue à l’afflux mécanique du sang dans les vaisseaux primitivement développés par l’inflammation.

Bans i’ophthalmie intense on observe des phénomènes sympathif[ues plus ou moins graves : l’insomnie, une céphalalgie violente, le battement des artères temporales, la chaleur générale, lascif, accompagnent celte espèce d’inflammation.

A la suite des ophthalmies, on observe des taches sur la cornée, qui portent le nom de taies, et qui sont souvent ineffaçables : c’est l’accident le plus commun. Il en est d’autres , tels que la suppuration des paupières, etc. , qui sont moins fréquents.

On a distingué un assez grand nombre d’ophthalmies. Ces distinctions ne sont pas sans importance

pour le traitement ; aussi leS indiquerons-nous. On a établi une ophthalmic des nouveau-nés, ophlhalmie puriforme ; elle est sux’tout remarquable par les phénomènes généraux graves qu’elle occasionne : ci’is, larmes, tremblements continuels, convulsions, insomnies, vomissements; surtout elle est redoutable parce qu’elle occasionne l’opacité prompte et générale de la cornée.

L’inflammation totale du globe de l’œil doit être distinguée de la maladie dont nous parlons, en ce qu’elle est beaucoup plus grave que la précédente, qu’elle fait naître le délire , l’inflammation du cerveau et des méninges, et se termine .souvent par la mort. La suppuration du globe de l’œil est une de ses terminaisons ordinaires. Mais si ces distinctions sont utiles , nous ne croyons pas qu’il soit fort intéres.sant de décrire à part l’inflammation de l’iris, de la choroïde, du cristallin même, enfin de toutes les parties constituantes de l’œil.

L’ophthalmie varie suivant la disposition particulière de l’individu qu’elle attaque. Elle peut être darlreuse, scrofuleuse, blennorrhoïque, vénérienne, vai’iolique, etc. Enfin elle passe souvent à l’état chronique; alors elle est moins violente; elle est ordinairement bornée aux bords libres des paupières.

Amaurose.

Il ne faut pas oublier que l’amaurose peut n’être qu’un symptôme d’une affection cérébrale ou du nerf optique. On l’a vue accompagner l’oblitération ou la dilatation anévrysmatique de l’artère optique , l’ossification de la rétine , son changement en tissu fibreux, la destruction du nerf optique, son oblitération, sa compression par une tumeur sanguine, cancéreuse, tuberculeuse, o.sseuse du cerveau ou de .ses enveloppes; le ramollissement, la désorganisation de l’encéphale dans le voisinage des nerfs opli([ues, l’inflammation et l’épaissis.sement des méninges; on a trouvé quelquefois des tumeurs fibreuses ou squirrheuses dans les nerfs optiques euxmêmes, etc. Mais l’amaurose est aussi souvent le résultat d’une altération insensible du nerf optique et de son expansion.

La perle complète ou presque complète de la vue, survenant tout-à-coup ou d’une manière graduelle, avec transparence ordinairement parfaite de toutes les parties de l’œil et immobilité de la pupille , constitue l’amaurose.

Lorsque l’amaurose est subite, le malade perd tout-à-coup la faculté de voir; mais lorsqu’elle est graduelle, les objets éloignés ou légèrement éclairés cessent d’être aperçus ; des filaments , des brouillards, des toiles d’araignées voltigent .sans cesse devant les yeux , suivent les regards , importunent les malades, qui souvent chei'chent à s en débarrasser en se frottant le globe de 1 œil. Ces phénomènes augmentent, ils voilent fortement les objets. La pupille se dilate, conserve sa transparence, mais devient immobile dans la majorité des cas. Il peut survenir un léger strabisme, et quelquefois la prunelle devient irrégulière : elle peut se dilater considérablement, ou, au contraire, se rétrécir beaucoup , au point de s’effacer presque complètement. Dans certains cas, on aperçoit une teinte bleuâtre, grisâtre, à travers cette ouverture. Il est rare, lorsque l'arnaurose est comjilète , que l’iris conserve quelque mobilité ; les cas ou ce phenoniene a été observé sont même révoqués en doute.

L’amaurose peut être héréditaire ou acquise, symptomatique, syrapalhic[ue , métastatique, idio-

ptliiqne, complote, continue, incomplète, intermit tente et pcriocliquc.

La plus grande dilUculté dans le diagnostic consiste à distinguer si ramaurose est idiopathique ou symptomatique d’une affection cérébrale: nous devons même avouer que cette distinction est le plus souvent impossible, à moins cependant que la maladie primitive ne soit bien caractérisée. Quant à la distinction de l’amaurose des autres maladies de l'œil, elle est en général facile, et les cas qui présentent quelques dilllcultés sont très-rares.

Otite, olalgie, elysécée, paracousie, etc.

L’inflammation de l’oreille a son siège , soit dans le conduit auditif externe, soit dans 1 oreille interne elle-même. Il existe à peu près entre ces deux espèces d’inflammation la même différence qu entre l’opbthalmic proprement dite et l’inflammation du globe de l’œil. La première est souvent legere ; la seconde peut occasionner l’encéphalite , la méningite, et être suivie de la mort.

Suivant le siège et l’intensité de 1 inflammation , il peut y avoir ou ne pas y avoir de prodrôme. Une douleur plus ou moins intense arrivant subitement ou d’une manière graduelle se fait sentir; en même temps l’ouïe devient dure ou s’exalte ; le malade éprouve de la chaleur , de la tension dans l’oreille malade ; il entend des bruits de cloches, de vents, de ruisseaux ; des silllements , des bourdonnements, des tintements de toute espèce ; le^ moindre bruit devient difficile à supporter, et même intolérable.

Si l’otite est violente et interne, il existe de la céphalalgie, de l’insomnie, du délire même; les enfants poussent des cris, se plaignent continuellement; il survient des pertes de connaissance , des convulsions ; enfin le cortège des phénomènes généraux accompagne alors cette phlegmasie.

Elle peut se propager jusqu’aux méninges et à l’encéphale; alors les symptômes des phlegmasies de ces organes se joignent à l’otite. D’autres fois les maladies cérébrales commencent, et l’otite nest qu’un effet consécutif. La mort peut alors terminer cette affection.

Lorsque l’otite est simple, externe et peu intense, elle se termine par résolution au bout de sept ou huit jours; dans les cas plus graves, elle dure quinze, vingt ou vingt-cinq jours et même plus; elle se termine alors par suppuration : une espèce de liquide séreux, ou purulent ou sanguinolent, s'écoule par l’oreille, et souvent par la trompe d’Eustache. La destruction du tympan , l’ulcération des parties molles, la carie de quelques os de l’oreille, l’épaississement de la membrane qui tapisse le conduit guttural , l’oblitération de ce conduit, et par suite la dureté de l’ouïe , etc. , sont les suites les plus ordinaires de l’otite grave. Cette maladie peut aussi passer à l’état chronique.

Une douleur violente , subite, revenant par intervalles réguliers ou irréguliers, sans phénomènes de réaction, n’occasionnant aucun des désordres que produit l’inflammation , ne laissant à sa suite aucune trace sensible, affecte quelques individus, et a reçu des pathologistes le nom d’ofo/ÿie, parce qu’on a supposé que cette aftection avait son siège dans le nerf acoustique ou dans la portion dure de la septième paire. Il est facile à ces traits de distinguer cette affection de la précédente.

Parlerons-nous de la dysécée , de la paracousie, de la surdité, ainsi que d’une multitude d’autres altérations du sens de l’ouïe? Sont-ce là bien des^

maladies, ou simplement des symptômes? Il nR buil (jue jeter un coup d’œil sur l’ouvrage de M. Itard pour se ranger de cette dernière opinion. Dès lors on conviendra que ces sujets sont mieux placés en traitant des maladies dont ils sont les eflets. Nous devons simplement dire ici que l’inflammation chronique des parties constituantes de l’oreille, les .abcès des parties voisines , les caries des os , les abcès du cerveau, etc., sont les causes les plus fréquentes de ces accidents; qu’ils dépendent même souvent d’une altération insensible des nerfs, d’une paralysie, etc.

L’otorrhée de quelques auteurs ne doit être considérée que comme une otite chronique.

Des hémorrhagies peuvent s’effectuer jiar l’oreille externe : le diagnostic local en est très-évident ; mais la cause organique n’est pas toujours facile à reconnaître. Ces hémorrhagies sont ordinairement supplémentaires des règles. Elles peuvent être traumatiques, c’est-à-dire le résultat de la fracture des os de la base du crâne ou de toute autre lésion mécanique. Ces hémorrhagies sont d’ailleurs susceptibles des divisions que nous avons établies dans nos considérations générales.

Coryza.

L’inflammation de la pituitaire est généralement une maladie peu grave, malgré le voisinage de l’encéphale.

Elle s’annonce rarement par des signes précurseurs. Ses premiers symptômes sont la sécheresse de la membrane pituitaire , une douleur gravative qui se fait sentir vers les sourcils , dans la région qui correspond aux sinus frontaux, et quelquefois sous les yeux, vers les pommettes : les malades disent avoir toute la tête et la face entreprises; les yeux sont brillants, larmoyants, et parfois légèrement endoloris; l’orifice des narines est rouge et fendillé ; leur intérieur est le siège d’une chaleur et d’une tension incommodes ; l’odorat est obtus , la respiration plus ou moins gênée; les malades dorment la bouche ouverte, sans doute à cause du gonflement de la pituitaire.

Au bout de deux ou trois jours, à l’état de sécheresse succède une sécrétion abondante de mucosité nasale, claire, limpide, âcre, irritant les parties voisines , la lèvre supérieure principalement. Au bout de quelques jours le liquide exhalé prend de la consistance, de l’opacité, et perd de son âcreté ; en même temps les phénomènes locaux diminuent d’intensité, etla résolution est ordinairement opérée vers le septième au dixième jour , lorsque les causes qui l’ont déterminée ne persistent pas.

L’épaississement de la membrane qui tapisse le canal nasal et l’oblitération de ce canal, d’où résulte une tumeur et une fistule lacrymales , sont les suites les plus fâcheuses de cette maladie. On observe aussi quelquefois après elle «les ulcères rebelles de la pituitaire, la carie des os du nez, enfin, lorsque cette inflammation se répète, des polypes et autres altérations profondes des parties constituantes du nez, La terminaison par gangrène est justement révoquée en doute; mais le coryza peut passer à l’état chronique.

J’ai eu occasion d’ohserver un écoulement abondantde mucus nasal arrivant tout-à-coup après une affection morale vive , et disparaissant aussi d’une manière spontanée après une durée de quelques moments ou de quelques heures ; je suis porté à croire que cette exhalation est sous l’influence encéphalique, et n’est pas le résultat d’un travail inflammatoire.

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

La diminution , la perte de l’odorat, reconnaissent , comme les alterations analogues de l’ouïe et de la vue, une multitude de causes organiques qui ont leur siege dans l’organe lui-même , ou dans le nei ou dans le cerveau : ce que nous avons dit en

par ant de 1 amaurose s’applique donc au sens des odeurs.

Le coryza qui survient dans la rougeole, la scarlatine, la variole, etc., nous paraît participer de la nature de ces phlegmasies cutanées , et peuvent constituer des espèces distinctes.

Les hémorrhagies les plus fréquentes sont celles sur la pituitaire 5 leur diagnostic a été établi dans la séméiologie : il n’olTre en général aucune difficulté.

Inflammation de la boiiclio , stomatite.

Les lèvres, les gencives, la membrane buccale, la voûte palatine, la langue, sont exposées, ensemble ou séparément, à diverses maladies. Ces parties peuvent etre enflammées, ulcérées, détruites, couvertes de diverses tumeurs, etc.j elles peuvent être le .siège d’hémorrhagies, etc.

Leur inflammation doit principalement nous occuper ici. L’inflammation de la bouche peut être idiopathique, mais elle est plus souvent spécifique: c’est ainsi que la scarlatine, la rougeole, la variole, la syphilis, la diphthérite , les aphlhes, produisent les inflammations spécifiques de ces parties.

L'inflammation de ces organes est caractérisée par une douleur, une chaleur plus ou moins vives, une rougeur intense, une sécheresse très-prononcée dan.s le début, et une tuméfaction sensible. Les gencives surtout sont susceptibles de se tuméfier d’une manière remarquable. Les fonctions dont ces parties sont chargées ne .s’exécutent qu’avec difficulté. La mastication, la parole, le contact des corps introduits dans la bouche, surtout lorsqu’ils sont chauds ou sapides , occasionnent des douleurs violentes.

Il se forme, dans ([uclquesespcccs d’inflammation, des exsudations albumineuses, concrète.s, grisâtres, qui se rassemblent en pelotons sur les dents, près les piliers du voile du palais, etc. Ces flocons empâtent la bouclie , remlent la voix nasonnée. Ou aperçoit aussi quelquefois des espèces de jdaques rondes , grisâtres, opaques, lardacées , qui diffèrent des aphlhes, et dont on a au.ssi fait une espèce particulière d’inflammation, etc. Ces phénomènes locaux et fonctionnels peuvent présenter divers degrésd’intensitéjils peuvent occasionner des accidents généraux, tels que céphalalgie, soif vive, inappétence, chaleur à la peau , fréquence du pouls, etc., ou exister à un moindre degré sans déterminer ces phénomènes de réaction. Après une durée variable, tous ces signes perdent de leur violence, et la maladie se termine par résolution ; quelquefois néanmoins il survient des ulcérations , et même des points et des plaques gangréneux : mais une terminaison assez fréquente , et que j’ai eu occasion d’observer plusieurs fois , c’e.st la suppuration de la membrane alvéolaire; lorsqu’on comprime les gencives sur les dents, il sort au point de contact une certaine quantité d’un pus très-fétide. Cette suite de l’inflammation des gencives est très-rebelle aux divers moyens thérapeutiques.

Les gencives se bousoulllent , et deviennent saignantes dans le scorbut et par l’usage du mercure. Elles peuvent être le siège de diverses tumeurs fongueuses et cancéreuses. La plupart des affections de ce genre appartiennent à la chirurgie.

Nous donnerons d’autres détails en traitant des diverses especes d’angines.

Aphthes , muguet.

Mais il est une affection dont nous devons nous occuper d une inaniere spéciale : ce sont les aphthes. Cette maladie est plus particulière à l’enfance, cependant elle peut affecter l’âge adulte. Plusieurs auteurs ont parle des aphthes en traitant des maladies de la peau. Le célèbre professeur Pinel les rangeait avec raison parmi les phlegmasies des membranes muqueuses.

On donne le nom d’aphthes à une éruption qui se présenté à son début sous la forme de petites pustules grises, blanches et convexes, ou déprimées a leur centre ; elles soulèvent bientôt l’épiderme s ouvient et s ulcèrent plus ou moins profondément* les boutons s’affaissent promptement et sont remplacé.s par une espèce d’ulcération arrondie , environnée d’une aréole rouge. Quelque profonde que paraisse cette ulcération, il n’en résulte jamais de cicatrices. Les plaques occupées par les pustules restent quelquefois blanches; alors il se manifeste bmntôt une nouvelle éruption : il peut ainsi se manifester plusieurs éruptions successives. Les pustules peuvent devenir brunes, ardoisées, noirâtres, ce qui est d’un fâcheux augure ; la mort survient fréquemment dams ce dernier cas , lorsque l’éruption attaque des viscères importants. On a quelquefois observé une excrétion albumineuse, aphtheuse, excessivement abondante, qui entraîne souvent la perte des malades , lesquels succombent dans le marasme et l’épuisement. Le développement de ces pustules, leur état, leur maturation, leur décroissement, s’opèrent avec plus ou moins de rapidité. Cette éruption commence ordinairement par la face interne (les lèvres, des joues; par les parties latérales inférieures de la langue, quelquefois par le voile du palais et par la luette. Elle acquiert jiromptement tout son développement; elle peut SC borner à la bouche , mais elle s’étend fréquemment au pharynx, à l’œsophage, dans la plus grande partie du canal alimentaire ; elle remonte dans les fosses nasales, ou descend dans le larynx et dans les bronches.

Cette éruption peut être symptomatique, c’est-àdire survenir, ainsi que les pétéchies et le millet, dans une multitude d’affections différentes dont elle n’est alors qu’un épiphénomène, ou bien être idiopathique, c’est-à-dire former le principal phénomène d’une maladie , constituer une affection essentielle.

Les altérations organiques sont toujours celles que nous venons d’exposer , fjuel que soit le lieu que l’éruption occupe; mais les signes locaux fonctionnels varient suivant les organes malades. On conçoit en effet que les signes de cette maladie doivent exprimer le trouble de la fonction à laquelle préside l’organe affecté : ainsi , dans la bouche, la succion, la mastication, les mouvements de la langue, seront empêchés; dans le pharynx, la déglutition deviendra pénible et douloureuse; des altérations fonctionnelles de l’estomac et de l'intestin décèleront la présence de cette maladie dans ces viscères. Une voix rauque , enrouée, de la gêne dans la respiration, feront reconnaître son existence dans le larynx ou les bronches ; une voix nasonnée fera soupçonner qu’elle est remontée vers les fosses nasales , etc.

Des phénomènes généraux, sympathiques, proportionnés à l’intensité , à l’étendue de la maladie,

DIAGNOSTIC SPfXIAL ET DIFFERENTIEL.

a l’impovtniico îles orfjanes entrepris, se inanifesto ront : ainsi, l’on poinra observer de l’agitation, de l’insoninie, de l’anxiété précordiale, des lioquets , des voinisseinents , du dévoiement, de la dilliculte à respirer, de la somnolence , de la stupeur, une chaleur violente dans la bouche, une soit' ardente , de la frénuence dans le pouls, etc.

Cette éruption ditîère du muguet ou blanchet , que nous allons taire connaître ; de l’angine couenneusc, pultacée et autres affections, dont nous parlerons bientôt avec quelque détail.

Le muguet, d’après M. Denis et quelques autres auteurs, est une phlegmasic des membranes muqueuses avec exsudation albumineuse lenticulaire ou eu flocons. Cette maladie commence par un gonflement de l’extrémité et du bord de la langue, ou par une rougeur plus ou moins étendue de cet organe avec développement de ses papilles; une ardeur, une sécheresse insupportables- de la bouche, une difliculté plus ou moins grande d’exercer les organes renfermés dans cette cavité ; succion, articulation, déglutition gênées, douloureuses, impossibles. Au bout de deux ou trois jours, il se manifeste des points semi-transparents, mais qui deviennent bientôt mats ou luisants; ces points se réunissent et forment des plaques blanches, irrégulières, bosselées, luisantes, adhérentes, plus ou moins étendues. Elles se développent à la partie interne des jones, des lèvres, au voile du palais, enfin sur toutes les parties de la bouche et de l’arrièrebouche , où elles offrent l’aspect d’une substance caséeuse ou crémeuse; l’éruption ne dépasse pas le bord des lèvres, où l’épiderme s’épaissit. La couleur de cette exsudation , ordinairement laiteuse, peut être jaune, grise, brunâtre, etc.; elle est quelquefois tellement abondante, qu’elle recouvre exactement et sans intervalle tout l’intérieur de la bouche ; d’autres fois, elle est simplement disséminée en plaques circonscrites , irrégulières , en filaments , etc.

Les symptômes généraux de cette éruption sont les mêmes que les précédents, et varient suivant les mêmes circonstances. Les complication.s lui impriment des différences plus importantes. Cette affection peut se terminer par résolution, par l’état chronique, ou par la mort. Celle-ci arrive ordinairement lorsque le muguet naît à la fin d’une maladie grave.

Après la mort on peut trouver l’exsudation dont nous avons parlé dans tout le canal alimentaire et dans les voies aériennes. On avait pensé, et M, Denis avait écrit, que le colon était exempt de cette espèce d’éruption ; mais cet auteur a eu occasion depuis d’en voir quelques exemples. Cette exsudation a lieu immédiatement sous l’épithélium , ce qui e.st prouvé par le poli , le brillant de la couche albumineuse, et surtout par son adhérence ; cette adhérence n’existe plus lorsque l’épiderme a été déchiré, ou dans les lieux où il est extrêmement fin et où son existence est même douteuse. Cette phlegmasie offre beaucoup d’analogie avec la diphthérite.

Glossite.

La glossite, ou inflammation de la langue , peut etre légère ou violente ; elle peut être idiopathique, mais elle est plus .souvent l’effet d’une cause spécifique.

Après les signes précurseurs ordinaires , ou sans aucun de ces signes, la langue devient douloureuse, chaude, rouge, et se tuméfie. Lorsquele malade veut

la mouvoir, les efforts qu’il fait sont pénililes, douloureux. Les signes locaux, faibles le premier jour, bornés à un point de l’orgauc, .s’étendent et augmentent d'intensité ; la douleur devient très-vive, lancinante, brûlante; le moindre contact d’un corps un peu consistant est insupportable ; les mouvements sont impossibles; la déglutition , la voix, l’articulation des mots, et surtout la succion, sont impossibles ; la rougeur devient plus vive , plus vermeille ; mais l’accident le plus remarquable et le plus dangereux , c’est l’augmentation énormi; et rapide du volume de l’organe : il est porté au point que la sufl'ocation devient quelquefois imminente; l’introduction de l’air est totalement empêchée par le gonflement de la base de la langue, qui abaisse l’épiglotte et ferme le larynx.

La langue sort quelquefois de la bouche, et pend sur la lèvre inférieure : elle est recouverte d’un enduit épais, adhérent, muqueux; il s’écoule de la bouche une salivation visqueuse , abondante. Les phénomènes généraux qui accompagnent toutes les phlegmasies se joignent à ces phénomènes locaux , et sont ordinairement proportionnées à la violence de l’inflammation locale. Telle est la glossite idiopathique; mais cette maladie est bien plus ordinairement un effet de la rougeole, de la scarlatine , de la variole, et principalement de l’éruption aphtheuse , etc.

La glossite est ordinairement d’une courte durée; elle atteint rapidement son plus haut degré d’intensité, et se termine promptement la plupart du temps ]>ar résolution , rarement par suppuration, quelquefois par la gangrène et par la mort.

Il est rare que cette phlegmasie passe à l’état chronique ; mais le cancer de la langue peut survenir à la suite de cette maladie.

Cancer de la langue.

Cette affection a été rarement observée : elle occupe ordinairement la pointe de l’organe, et quelquefois ses bords. Lorsqu’il n’a pas existé d’inflammation préalable, la tuméfaction et l’induration de la langue sont les premiers phénomènes que l’on observe. Des élancements , rares d’abord, plus fréquents à mesure que la maladie fait des progrès, se font sentir et servent à faire reconnaître la nature de cette affection. Les mouvements de la langue sont pénibles et douloureux ; la mastication, la déglutition, la succion, enfin tous les actes de cet organe deviennent de jour en jour plus difficiles; une salive d’une fétidité repoussante s’écoule de la bouche des malades; leur haleine est infecte, insupportable. Cette affreuse maladie marche d’abord avec lenteur ; mais si elle n’est pas combattue à temps par le seul moyen capable de l’arrêter, par l’ablation, elle envahit toute la langue, les parties environnantes, et conduit le malade au tombeau plus ou moins rapidement, mais toujours trop tard pour lui, puisque ce n’est qu’à travers les angoisses les plus inexprimables, les souffrances les plus horribles.

Les phénomènes généraux de l’affection cancéreuse se déclarent dans la dernière période : des hémorrhagies qu’on ne peut arrêter épuisent le malade , qui tombe dans un profond découragement et dans le marasme.

On peut confondre des ulcères syphilitiques avec le cancer de la langue. L’aspect particulier des ulcères syphilitiques et celui du cancer, le genre de douleur, l’effet des mercuriaux, la marche rétrograde des ulcères vénériens, la circonstance com-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

niémoralive d une infection fijphililique , empêcheront de commettre cette erreur.

J ai observé des tumeurs érectiles sur la langue : elles m ont toujours paru stationnaires et sans inconvénients. Sans cloute cet organe est exposé à la plupart des altérations morbides que nous avons décrites clans nos généralités, mais elles n’ont point encore été observées.

Diagnostic des maladies de l’appareil locomoteur.

Parmi les maladies do cet appareil , la médecine ne réclame que le rhumatisme, la goutte, les névralgies et les névrites , que nous placerons ici à cause de leur ressemblance avec les trois premières.

Quant cà l’épilepsie , l’hystérie, la catalepsie, la danse de Saint-Weith, le tétanos, etc,, nous en renverrons le diagnostic au chapitre des maladies dont -le siège n’est que probable.

Goutte.

Sans entrer clans les discussions des auteurs sur la nature de la goutte et sur sa cause prochaine,’ sans répéter ici toutes les théories enfantées par un clégoiitant humorisme, bornons-nous à dire que cette affection reconnaît bien positivement une cause particulière. En effet, comment explicjuer, sanscelte cause, la facilité avec lacpielle cette maladie affecte les diverses articulai ions, comment elle passe de l’une à l’autre sans intéresser les tissus intermédiaires? comment expliquer la formation de ces calculs tophacés cjui SC développent clans ces mêmes articulations? etc. On a répondu à ces questions en disant cjue la goutte passait avec facilité d’une articulation à une autre, parce cjue , les tissus étant identicjues , ils avaient une tendance à s’enflammer simultanément ou successivement; que les concrétions et autres phénomènes caractéristiques de la goutte étaient dus à la structure des parties, désarticulations, etc. Mais il est une réplicjuc péremptoire à toutes ces raisons spécieuses : pourquoi, s’il en est ainsi, une inflammation articulaire occasionnée par un coup, par une chute, ne produit-elle j)as l’inflammation simultanée ou successive des autres articulations ? pourquoi ne produit-elle pas les calculs d’acide urique ou autres ? En un mot, pourquoi un individu qui n une entorse, qui a reçu un coup sur une articulation , n’a-t-il pas la goutte ? c’est que sans doute il existe autre chose que l’inflammation, une disposition particulière, qui vraisemblablement siège dans les fluides de l’organisme. La justice nous oblige de dire que cette réponse est due à M. Foville, que nous avons souvent cité , jeune médecin plein de mérite, aujourd’hui chargé de l’hôjiital des aliénés à Rouen.

La goutte est une inflammation particulière des petites articulations d’abord , et des autres quelquefois plus tard. Scs caractères sont la douleur, la rougeur, le gonflement, la chaleur des petites articulations , principalement du gros orteil ; revenant par accès, par attaques, pouvant s’étendre aux autres articulations, produisant fréquemment des concrétions tophacées dans les articules, souvent l’éfosion de surfaces articulaires, une espèce de sup-

fmration, quelquefois l’hémorrhagie de ces paries , etc. , enfin la plupart des lésions qui sont la suite des inflammations, donnant naissance à des phénomènes généraux, parmi lesquels les troubles des organes digestifs tiennent le premier rang.

Dans son état de simplicité, de régularité, d’acuité , la goutte est souvent annoncée par les phénomènes précurseurs des autres phlegmasies; l’abattement , la tristesse sont surtout remarquables; quelquefois cependant plus de force, plus d’énergie, plus d’alacrité, précèdent son invasion. Le plus souvent, vers l’équinoxe du printemps, au milieu de la nuit, l’individu que la goutte va frapper s’éveille en proie à une douleur vive, qui a son siège au gros orteil dans les cas les plus ordinaires, rarement au talon , a la malléole ou dans quelque autre articulation du pied. Cette douleur est semblable à une crampe ou à la sensation d’eau tiède versée sur la partie malade , ou plutôt elle varie chez tous les sujets; elle devient bientôt violente , intolérable, âcre, pulsative, lancinante; le malade éprouve un tiraillement, une dislocation , un tenaillemcnt, une torsion, etc., difficiles à peindre. Cette douleur est si vive, que le |x»ids le plus léger, le moindre mouvement l’exaspèrent et la rendent insupportable, et cependant elle oblige à changer à chaque instant de position. Un frisson, suivi de chaleur, accompagne souvent les accès; le malin, lorsque l’attaque est sur le point de se terminer , une sueur se manifeste et précède le soulagement; le malade s’endort, et à son réveil il aperçoit de la rougeur, du gonflement dans la partie qui a été le siège de la douleur. Le soir, les accidents reparaissent avec une nouvelle intensité, qui augmente pendant quelques jours , et décroît ensuite graduellement Parmi les phénomènes locaux, le gonflement < t celui qui persiste le plus long-temps.

On . (inçoit bien qu’une atteinte si vive ne peut avoir li a sans réaction ; aussi observe-t-on tous les symptômes généraux des maladies inflammatoires ; clialcur de tout le corps, mais surtout du membre jiflèclé; rougeur de la peau, soif vive, fréquence du pouls , etc.

Il est rare qu’une seule articulation soit prise; et si cela arrive quelquefois dans la première attaque, dans celles qui succèdent, d’autres articulations se prennent simultanément ou successivement; mais les phénomènes vont en décroissant depuis l’articulation primitivement douloureuse jusqu’à la dernière attacpiéc.

L’attaque de goutte se termine ordinairement par résolution; une espèce de desquammation s’observe quelquefois sur la région qui a été occupée par la rougeur. Toutes les fonctions reprennent leur activité première , souvent même le malade semble jouir d’une santé plus parfaite.

Au bout d’un temps plus ou moins long, une attaque semblable à la première se reproduit ; plus tard ces attaques se rapprochent, et ne laissent que des intervalles fort courts, entre lesquels la santé n’est même pas parfaite; elles laissent surtout de la gêne, de la raideur dans les articulations , du gonflement dans les parties , qui sont parcourues par des veines dilatées.

On a distingué plusieurs espèces et plusieurs variétés de gouttes : la goutte simple, régulière, aiguë , que nous venons de décrire ; la goutte chronique fixe ou mobile; la goutte atonique ; la goutte remontée, mal placée, vague, incomplète, chaude, froide, etc.; distinctions scolastiques fort peu utiles pour la plupart.

1 La diminution des phénomènes locaux et généraux, leur rapprochement au point de paraître continus, et simplement séparés par des exacerbations peu intenses; des nodus dans les articulations, quelques mouvements spasmodiques, le trouble, des fonctions digestives, quelquefois la voracité de l’ap-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

iH-lit, rab.Tltcmcnt moral, une faiblesse générale, {•absence »le mouvements fébriles , sont les principau\ caractères de la goutte chronique , afoniquo. Dans cette espèce de goutte, les articulations demeurent volumineuses, irrégulières, rugueuses 5 elles sont parsemées de nodosités, et surtout elles sont déviées en tous sens, de sorte que les doigts alfecteiit les formes les plus bizarres ; il existe de véritables luxations, les deux surfaces articulaires ne SC correspondent plus J ces luxations ont lieu en avant, eu arrière, sur les côtés, et cela sans ordre , sans symétrie ; de véritables ankylosés finissent par souder la plupart de ces articulations.

Lorsque celte espèce de goutte s’annonce par des phénomènes précurseurs assez marqués , que des douleurs sans gonflement et les autres signes locaux disparaissent avec facilité pour se porter sur d’autres articulations, on dit que la goutte est vaque.

Nous ne croyons pas qu’il soit bien philosophique d’admettre une goutte mal qilacée ; nous pensons, ainsi que notre estimable confrère M- Ferrus, qu’on a donné ce nom à la plupart des maladies chroniques qui surviennent chez les goutteux.

Nous croyons tout aussi peu important d’admettre une goutte incomplète , caractérisée par le gonflement sans douleur 5 et tout aussi superflu , pour ne pas dire ridicule , de reconnaître une goutte chaude ou froide.

Mais nous devons nous arrêter un instant sur la rétrocession de la goutte, sujet sur lequel nous aurons d’ailleurs occasion de revenir.

Un individu éprouve tous les accidents de la goutte; tout-à-coup ces accidents disparaissent; il est pris d’une phlegmasie de quelque viscère intérieur; on dit alors que la goutte est remontée, qu’ilyaeu rétrocession de la goutte. Le vice arthritique s’est-il véritablement déplacé , s’est-il porté sur l’organe nouvellement affecté? ou bien n’est-ce là que l’eflet d’une simple révulsion ordinaire?

Lorsqu’un arthritique eçt atteint d’une plilegmasie viscérale, on a vu souvent cette phlegmasie disparaître par l’apparition d’une attaque de goutte; y a-t-il là autre chose qu’une simple révulsion?

Il faut avouer qu’il est impossible de prouver matériellement que le vice arthritique joue un rôle actif dans la production de ces phénomènes remarquables. Une irritation se manifeste sur un point; la nature abandonne le travail qu’elle opérait sur un autre , et semble concentrer ses forces sur le dernier point affecté; rien ne démontre qu’il y ait là présence d’un principe particulier. Nous devons cependant dire qu’ayant eu à traiter des personnes goutteuses, chez lesquelles il s’est manifesté des phlegmasies viscérales accidentelles, ces phlegmasies, traitées énergiquement par tous les moyens convenables, offraient un caractère particulier d’opiniâtreté, de persévérance, et ce n’était que lorsque nous étions parvenu, par des révulsifs, à rappeler la fluxion arthritique vers son siège habituel que les accidents phlegmasiques disparaissaient. On tirera de ceci telle conclusion que l’on voudra ; toujours est-il qu’on doit en inférer que les seules indications ne sont pas de combattre la phlegmasie, mais qu’il faut porter son attention sur la tlisposition antécédente, d’ou découleront les moyens de traitement les plus efficaces. C’est lorsqu’elles conduisent à des conséquences aussi utiles que les discussions sont permises et même nécessaires.

Lèsjows oryn/ngj/es. Toutes les parties constituantes des articulations sont altérées plus ou moins profondément. Voici les lésions que j’ai rencontrées

le plus fré({uemmcnt : la synovie était quelquefois très-abondante et conservait tous ses caractères physiologiques. D’autres fois elle était tioid)le (T contenait des flocons opaques , pour ainsi dire albumineux ; elle avait souvent l’apparence d’un pus de mauvaise nature ; je l’ai vue rosée, sanguinolente, et même mêlée à des caillots de sang, conjointement avec mon collègue M. Ferrus. Dans certains cas les surfaces articulaires sont sèches ; il y a beaucoup moins de synovie que dans l’état naturel. Alors la membrane synoviale est rouge, injectée; elle a perdu son poli, sa transparence, et le cartilage lui-même participe à cette altération. 11 est très-commun de voir le cartilage détruit, comme ulcéré , rongé ; c’est la lésion la plus fréquente ; c’est même cette destruction du cartillage qui parait changer la direction des phalanges, et qui, à la longue, détermine de véritables luxations. J’ai souvent trouvé les surfaces articulaii'cs soudées les unes avec les autres. On rencontre aussi autour de l’articulation, sous les ligaments, des concrétions irrégulières , gypseuses , crétacées ou dures ; ces concrétions sont plus rares que ne pourraient le faire croire les inégalités qu’on sent pendant la vie sur les parties malades, inégalités produites la plupart du temps par les angles saillants des extrémités articulaires altérées par la maladie. A mesure qu’on avance vers la circonférence, les parties sont moins malades; on voit peu de concrétions en dehors des tissus fibreux , qui sont eux-mêmes peu susceptibles de désorganisation. Les concrétions dont nous venons de parler sont en général formées d’acide urique, soit libre, soit uni à la chaux et à la potasse.

Les nodosités peuvent occuper les tendons et leurs parties environnantes , mais cette altération est assez rare. Les os voisins des lieux malades participent à la maladie; ils sont mous ou friables; enfin les muscles sont fréquemment dans un état de contracture et d’atrophie , etc.

11 est une maladie qui présente avec celle que nous venons de décrire des points de contact nombreux et qui rendent le diagnostic de l’une et de l’auîre difficile; nous exposerons notre opinion sur ces deux affections quand nous aurons tracé les cal’actcres du rhumatisme.

Rhumatisme.

L’histoire du rhumatisme est encore un point obscur dans la science , malgré les recherches de quelques modernes. La nature de cette affection , son anatomie pathologique , sont encore couvertes d’un nuage épais, quoique M. Chomel , avec la supériorité de talent et de raison qu’on lui connaît , ait fait des efforts pour les éclairer. Le rhumatisme est-il une inflammation ? cette inflammation est-elle simple? Y a-t-il un vice rhumatismal ? Dans quels organes réside cette inflammation ? laisse-t-elle après elle des traces sensibles ? quelles sont ces traces ? Nous n’ignorons pas que beaucoup de personnes sont disposées à répondre à toutes ces questions, et à les trancher selon leur habitude; mais ce ne sont pas des affirmations ou des dénégations que nous voulons, ce sont des faits. C’est la nature qu’il faut interroger.

Une douleur plus ou moins vive des muscles et peut-être des tendons, des aponévroses, etc., augmentant par la pression et surtout par les mouvements , se déplaçant avec la plus grande facilité , affectant des retours périodiques, a reçu le nom de rhumatisme.

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

Le rliimiatisme est plus ou moins intense 5 il est aigu ou chronique, et dans ces divers états présente des phénomènes différents j il varie aussi, principalement pour les altérations fonctionnelles, suivant le siège qu’il occupe.

Phénomènes morbides locaux. Lorsque le rhumatisme est aigu et violent, il s’annonce en général par les prodrômes des inflammations; d’autres fois il arrive tout-à-coup sans signes précurseurs , et atteint un haut degré d’intensité. Une douleur vive, poignante , déchirante , se déclare le plus ordinairement sur les muscles d’un ou de plusieurs membres. Cette douleur , qui présente un caractère variable , augmente par la pression , par l’impression du froid, mais principalement par les mouvements qui nécessitent l’action des muscles affectés ; elle est quelquefois portée à un si haut degré de violence que tout mouvement est impossible. Le membre malade se tuméfie , devient légèrement rouge et chaud.

Les douleurs ont leur siège dans les muscles , dans le trajet des membres, et non dans les articulations; elle est fixe dans la variété que nous décrivons , elle est mobile lorsque le rhumatisme est léger et chronique.

Phénomènes morbides généraux y sympathiques. A ce degré, la face est rouge, colorée; les yeux brillants; la peau est chaude, sèche ou moite; le pouls fort, fréquent, développé; la soif vive, la langue blanche , quelquefois rouge sur ses bords. Il existe rarement des nausées, des vomissements , etc. ; rurine est rouge et peu abondante ; enfin on observe tous les phénomènes de rinflammation hypersthénique; l’ensemble des phénomènes cérébraux peut même accompagner cette affection.

A un moindre degré, la douleur seule existe, et même à un degré médiocre et supportable. II n’y a ni rougeur, ni gonflement des parties malades, et moins encore des phénomènes de réaction.

Le rhumatisme peut affecter la marche aigue ou la marche chronique : dans le premier cas, s’il est violent, il peut durer jusqu’au trentième jour ; s’il est léger, le repos, la chaleur, un traitement convenable, le dissipent dès le j)remicr septénaire. Cette affection a cela de remarquable , que , même à l’état chronique , elle peut être très-violente; ce sont alors les accidents que nous avons décrits qui se prolongent indéfiniment.

Les douleurs rhumatismales se reproduisent ordinairement après un laps de temps ou plus ou moins long, ou plus ou moins déterminé.

Il est rare que cette maladie cause la mort : j’ai cependant vu mourir des individus affectés de rhumatisme chronique intense; ils succombaient dans un véritable marasme, épuisés par les douleurs. Ses terminaisons ordinaires sont la résolution et la délitescence.

Phénomènes organiques. Ce qui jette le plus de doute sur la nature de la maladie qui nous occupe , c’est le résultat des ouvertures de corps. En effet, ce précieux moyen d’instruction ne nous apprend rien à ce sujet , ou plutôt il ne nous fournit que des faits négatifs. On croit avoir trouvé du pus infiltré dans les fibres musculaires ; mais il n’est par certain que ce pus ait été produit par l’inflammation delà fibre elle-même, mais bien par le tissu cellulaire qui l’enveloppe ; et il n’est pas certain non plus que ces individus aient été rhumatisants. On n’a jamais vu le rhumatisme se terminer par gangrène. Enfin on croit avoir rencontré de la rougeur vive , de l’injection dans les muscles, dans des cas où on ne pouvait soupçonner d’autx’e cause que l’inflamma-

tion; mais on n’a pas la certitude que ces individus aient élé affectés de rhumatismes pendant leur vie. Dans les rhumatismes chroniques les muscles malades sont simplement plus bruns que dans l’état normal. D’après cela , il nous semble qu’il est prématuré de se prononcer sur la nature inflammatoire du rhumalisme. Nous devons dire cepenrlant que nous penchons beaucoup à reconnaitre cette nature inflammatoire du rhumatisme : 1®, parce que l’inflammation des muscles est entièrement inconnue , et n’est décrite nulle part dans les anciens auteurs qui ont parlé du rhumatisme ; ce qui fait une lacune singulière , et doit porter à penser que cette inflammation n’est autre que le rhumatisme; 2®, que le tissu des muscles étant éminemment vasculaire et irritable, il ne saurait être exempt d’inflammation ; 3®, que la terminaison étant en général heureuse, ce qu’on doit attribuer à l’importance secondaire des organes affectés , il est rare d’avoir l’occasion d’explorer les traces que cette maladie laisse après elle , et ce qui explique l’ignorance où nous sommes encore à ce sujet; 4®, enfin, que les phénomènes fonctionnels, quoique insuffisants pour établir la nature de la maladie, sont cependant bien ceux des phlegmasies , et doivent rendre probable la nature inflammatoire du rhumastisme.

Maintenant cette inflammation est-elle simple , ou bien est-elle produite par un vice particulier ? Nous ne voyons ici aucun phénomène spécifique qui nous porte à admettre un caractère particulier à cette phlegmasie des muscles ; nous croyons que sa nature est simple, et que son siège seul lui donne les caractères qu’elle présente.

Ceci nous conduit naturellement à comparer la goutte et le rhumalisme. Quoique ces deux affections puissent exister simultanément, nous ne croyons pas qu’elles soient identiques. Le rhumatisme qu’on a appelé articulaire, n’est autre chose que la goutte , et ne mérite pas d’en être distingué; il offre les mêmes signes fonctionnels , et les mêmes traces après la mort : les différences que quelques auteurs se sont efforcés d’y apporter sont de nulle valeur. Quant au rhumatisme musculaire, nous pensons qu’on ne saurait le confondre avec la goutte; son siège dans le trajet des membres, l’absence de lésions organiques , enfin les caractères que nous venons de lui attribuer, le font essentiellement différer de l’arthrilis spontanée.

Des maladies des nerfs.

La médecine organique ayant attiré les regards des jeunes médecins sur les altérations de tous les organes, d’où les avait momentanément détournés la médecine physiologique, chaque organe est devenu tour-à-tour l’objet d’une investigation spéciale. 31M.Dugès et Slartinet ont porté leur attention sur l’inflammation des nerfs ; le premier , chez les femmes en couches; le second, d’une manière générale. 31ais ces médecins ne sont p.p les premiers qui se soient occupés de l’inflammation des nerfs. Reil a parlé de cette maladie, qu’il a observée chez un individu affecté de typhus. Le docteur Gallereux a cité le fait d’un individu chez lequel le nerf optique a été trouvé en suppuration; et les faits de ce genre ne sont pas rares chez les auteurs.

M. Descot a choisi pour matière de sa dissertation inaugurale les altérations locales des nerfs : aidé par les conseils et la coopération du professeur Béclard , il a traité son sujet aussi complètement que le permettait l'état de la science, il a parlé avec détail de toutes les malailies des nerfs , tant chirurgicales

DIAGNOSTIC 6PÉCIAI

,j(u> médicales, et ces maladies sont en {]^rand iiomlue. On trouve dans sa thèse la description des pitpires, des blessures, des divisions, des contusions, des compressions , des commotions des nerfs, des coi'i'S étranifcrs introduits dans leur tissu , de leur lijpdure, de leur cautérisation, de leur inflammation, de leurs tumeurs ou névrdmes , la plus fréquente de leurs altérations , etc.

Nous ne devons nous occuper ici que de l’inflammation des nerfs et des névralgies.

De la névrite.

Une douleur violente, qui se manifeste sur le trajetd’unnerf, douleur qui augmente par le plus léger mouvement et par la pression, dont le cai’actère est déchirant, et d’ailleurs variable chez les divers individus, mais toujours intolérable , accompagnée d’un sentiment d’ardeur , de chaleur brûlantedans le trajet du nerf malade,* douleur produisantquelquefois de la chaleur dans le membre lui-même, qui se tuméfie légèrement , et rougit principalement sur le trajet du nerf affecté j douleur continue, ari’ivant graduellement à son plus haut degré de développement, précédée du prodrôme ordinaire des phlegmasies, accompagnée des phénomènes généraux de réaction et sympathiques que l’on observe dans les inflammations, tels sont les signes fonctionnels qui caractérisent la névrite.

La névrite peut se terminer par résolution ; mais aussi, lorsqu'elle est intense, les organes intérieurs s’altèrent, leurs fonctions se dérangent, la nutrition cesse de s’opérer, l’atrophie du membre malade se déclare, le marasme s’empare du malade, qui peut succomber au milieu d’afl'reuses douleurs. Lorsque cette maladie passe à l'état chronique, elle présente la plus grande ressemblance avec la névialgie, avec laquelle on a dû la confondre fréquemment.

Ces signes varient suivant le nerf malade. On conçoit que les phénomènes locaux ne doivent pas être exactement les mêmes , suivant que le nerf porte l’action et la vie dans tel organe ou dans tel autre; nous allons entrer dans quelques détails à cet égard en parlant des névralgies.

ÂUératîons organiques. Ce qu’il y a de plus remarquable dans la névrite, ce sont les lésions anatomiques que l’on rencontre dans les nerfs. On a trouvé, selon les époques de la maladie, une rougeur plus ou moins vive du tissu des nerfs, du névi ilemme et dutissu cellulaire ambiant; un gonflement uniforme ou inégal et comme ganglionnaire des nerfs; des ecchymoses, des infiltrations sanglantes , séreuses , ou séreuses et sanguinolentes ; du pus concret ou un liquide séroso-purulent entre les filets des nerfs ; enfin on affirme les avoir trouvés gangrénés.

Dans l’observation citée par Reil , le tissu des nerfs était rouge ; le névrilemme ayant été détruit, la pulpe du nerf fut trouvée jaune , pénétrée de sang; et à la suite d’une céphalalgie violente, qui durait depuis six mois , le malade ayant perdu l’usage d’un œil, M. le docteur Gallereux, après avoir incisé la gaine du nerf optique, trouva ce nerf réduit en suppuration dans la moitié de son étendue , et réduit à une matière liquide d’un blanc sale. Ce sont bien certainement là des exemples de névrites. Cette maladie est surtout fréquente dans les inflammations des organes que les nerfs parcourent; il est rare qu’ils restent alors complètement etrangers au travail inflammatoire , d’autant plus que ce travail ne peut avoir lieu sans la coopération des nerfs eux-mêmes.

ET DIFFÉRENTIEL

Névralgie.

Rien que les altérations organiques qui donnent naissance à la névralgie ne soient j>as parfaitement connues, nous croyons cependant devoir en parler ici , d’abord parce que cette maladie a été confondue par quelques auteurs avec la névrite , par les anciens sans le savoir , et par quelques modernes avec connaissance de cause ; en second lieu , parce qu’elle offre avec elle et avec le rhumatisme des points nombreux de ressemblance.

La névralgie est une véritable névropathie , une douleur nerveuse, et nous savons que ces maladies sont entrées, dans ces derniers temps, dans la classification de la nouvelle doctrine. On y a reconnu que toutes les douleurs n’étaient pas inflammatoires; eh bien ! nous croyons que les névralgies sont de celte nature. Ce qui nous le fait penser, c’est que ces maladies ne présentent aucun des symptômes qui caractérisent l’inflammation , ainsi qu’on va le voir; qu’elles arrivent, par exemple, tout-à-coup à leur plus haut degré d’intensité, sans signes précurseurs; qu’elles cessent souvent de la même manière, et qu’aux ouvertures de corps on ne rencontre aucune altération qui puisse constater l’existence d’une phlogose. Elles diffèrent sous tous ces rapports de la névrite , qui arrive graduellement - qui est annoncée par des signes précurseurs accompagnés de phénomènes de réaction, et qui laisse après elle des traces manifestes d’un travail inflammatoire.

Les seules raisons probables que l’on peut alléguer en faveur de la nature phlegmasique des névralgies , c’est que depuis long-temps on a observé cette maladie, et que jusque dans ces derniers temps on n’avait nullement parlé de l’inflammation des nerfs. Ainsi que nous l’avons dit relativement au rhumatisme , ceci pourrait bien faire présumer que cette affection n’est autre chose que la névrite; car il n’est nullement vraisemblable que le tissu des nerfs ne soit pas susceptible de s’enflammer , comme on l’a avancé récemment dans un ouvrage polémique. On peut répondre aussi que si la névralgie n’offre pas de signes inflammatoires, c’est que la névrite est alors chronique. Ces raisons, que par amour de la vérité nous exposons dans toute leur force , ne nous paraissent cependant pas suffisantes pour nous faire admettre que les névralgies sont des névrites chroniques. Ces probabilités sont trop légères. Certes les symptômes pourraient bien n’être pas exactement ceux d’une phlegmasie, mais au moins on trouverait , ainsi qu’il arrive pour les autres phlegmasies chroniques, des altérations organiques plus prononcées que dans la névrite aiguë; et c’est justement l’inverse qui a lieu, c’est-à-dire qu’on ne trouve rien.

Que si la névrite offre pour ressemblance d’avoir le même siège que la névralgie, ce n’est pas une raison suffisante pour qu’elle soit la même chose que la névralgie, puisqu’il est nécessaire qu’elle occupe le même organe. Enfin, lorsque dans les névralgies on a trouvé des altérations organiques, ces névralgies étaient bien véritablement des névrites.

La douleur qui caractérise la névralgie offre la plus grande variahihlé., c’est-à-dire qu’elle fait éprouver la sensation d’un froid glacial ou d’une chaleur vive, un tiraillement insupportable, un engourdissement pénible , une espece de commotion électrique, qui se répand avec une étonnante rapidité, non seulement dans le nerf malade, mais même dans tout l’organisme; des fourmillements incommodes; des déchirements passagers, mais intolérables; des élancements rapides, et portés jusqu’au

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

point d’arracher des cris. Cette douleur ou plutôt ces especes de douleur se font sentir sur le trajet d un nerf; elles se répandent dans toutes ses ramifications, ou sont bornées à quelques filets ; elles se propagent le plus ordinairement du tronc aux branches qui en partent, et quelquefois suivent une marche inverse. Ces douleurs ne sont pas toujours au même degré de violence; elles offrent des intervalles de rémission; elles semblent se calmer par la pression, tandis que l'opposé a lieu pour la névrite. Elles se déclarent subitement sans signes précurseurs, et atteignent tout-à-coup leur plus haut degré de développement. On remarque assez souvent de l’agitation , des spasmes , des mouvements involontaires, des contractions dans les muscles auxquels le nerf malade se distribue. On n’observe ni rougeur, ni tuméfaction, ni chaleur dans la partie du membi’e correspondante au nerf affecté. Cette maladie s’exaspère tantôt par la chaleur, et tantôt parle froid; elle se reproduit par la moindre cause : une impression morale vive, un mouvement brusque, un excès dans les plaisirs de la table ou de Vénus . etc. , sullisent pour la renouveler. La névralgie attaque la plupart des nerfs du corps, passe des uns aux autres avec la plus grande facilité. On a remarqué qu’elle se fixait presque constamment sur les nerfs superficiels.

A moins que la douleur ne soit extrême , cette maladie n’est point accompagnée de phénomènes généraux; mais dans ce cas le cœur et l’estomac sont troublés dans leur exercice, ainsi que les autres fonctions de l’organisme. Si cette douleur se prolonge long-temps, le membre peut diminuer de volume, s’atrophier, rester engourdi , incapable de se mouvoir, contracté ou agité de mouvements involontaires, habituellement endolori, etc.; dans quelques cas plus graves , le malade peut succomber , épuisé par les douleurs et par le marasme.

Le savant Chaussier, à qui l’on doit le premier travail bien fait sur les alfections dont nous j)arlons , a décrit toutes les névralgies connues; mais ces affections ont entre elles la plus grande analogie, et ne diffèrent (pie par des nuances données par le siège de la maladie. Ainsi il décrit « la névralgie faciale, sous-diviséc en frontale, sous-orbitaire et maxillaire; l’ilio-scrofale , la fémoro-]ioplitée, fémoro-prélibialc , plantaire, euhito-digitale, etc. »; il admet aussi des névralgies anomales.

On a ajouté depuis un assez grand nombre de névralgies. Celle du nerf optique, de la portion dure de la septième paire, celle des nerfs intercostaux , celle des nerfs lombaires, des nerfs spermatiques, celle du nerf sus-scapulaire, celle du nerf musculo-cufané externe : on sent bien qu’il nous est impossible de donner une description de toutes ces variétés; il suflit de connaître la direction des nerfs, leurs divisions, et les organes auxquels ils se distribuent , et de leur appliques les symptômes que nous avons décrits d’une manière générale, eu leur faisant subir les modifications nécessitées par le siège de la maladie, pour avoir une idée exacte de chacune de ces névralgies.

TROISIÈME SECTION

niAGNOSTlC DES MALADIES DES ORGANES Qül CONCOURENT A LA DIGESTION.

Les maladies de cet appareil sont nombreuses, et pour la plupart très-fréquentes. Sous ce double rapport elles réclament notre attention d’une ma-

nière f oute particulière. Nousallonstracer l’esquisse des aflectioiis du canal alimentaire d’abord; en second lieu, de celles des organes accessoires delà digestion, tels que le foie, la rate, le pancréas, les reins , la vessie , le péritoine; en un mot, de tous les organes renfermés dans l’abdomen.

Pour n’omettre aucune maladie, il faut avoir sans cesse présent à la pensée que les organes sont susceptibles d’altérations diverses; qu’ils peuvent être dans un état d’hypersthénie, d’hyposthénie, d’anémie, de polyæmie, de congestion, de scorbut, d’inflammation simple, spécifique, aiguë ou chronique ; d’hémorrhagie , de névrose , d’atrophie, d’hypertrophie, de ramollissement, d’endurcissement, d’emphysème, d’œdème, de polysarcie , de concrétions gypseuscs, plâtrées, calculeuses, osseuses; de cartilage, de tissu fongueux, érectile, corné, fibreux ; de tubercules , de granulations , de mélanose, de cancer, d’encéphaloïde , de cirrhose , contenir des vers de jilusieurs espèces, sans compter les déplacements qu’ils présentent (juelquefois.

Il conviendrait d’examinr successivement chacune de ces altérations tour à-four dans tous les viscères, et d’en exposer les signes caractéristiques; mais beaucoup de ces altérations, ou n’atteignent pas tous les organes, ou les affectent très-rarement, ou sont entièrement inconnues dans leurs expressions fonctionnelles. Ainsi nous ne ferons mention que des altérations morbides les plus fréquentes et les mieux connues ; nous passerons sous silence les autres, ou nous signalerons les lacunes que nous rencontrerons, afin d’exciter les médecins laborieux à de nouvelles investigations.

Diagnostic des maladies du canal alimentaire.

Nous allons passer en revue les caractères distinctifs des diverses altérations du canal alimentaire. Nous rapprocherons les unes des autres les phleginasics aiguës, simples et spécifiques; les maladies chroniques, simples ou spécifiques, telles c[ue la gastrite ou gastro-entérite simple , la fièvre dite entéro-mésentérique , la dothinentérite de M. Bretonneau; la gastrite chronique, la gastro-entérite chronique, le cancer de l’estomac et des intestins , etc. Quant aux autres altérations organiques, elles sont très-rares et peu connues. Les vers intestinaux, les coliques nerveuses, les coliques des plombiers, nous occuperont ensuite; en un mot, nous examinerons toutes les affections qu’il importe de différencier.

Angines.

Il est sans doute très-important de distinguer les unes des autres les maladies qui présentent des différences qui exigent des modifications dans le traitement ; mais ne s’expose-t-on pas à tomber dans des subtilités superflues et puériles lorsqu’on cherche à établir des divisions sur les apparences^ les plus légères? Si tout confondre est dangereux, l’estil moins de tout séparer? Dans le sujet qui va nous occuper on a beaucoup multiplié les especes : toutes ne sont pas d’une égale importance ; on doit avouer cependant que beaucoup offrent une utilité réelle.

Angines simples.

La nature produit peu de maladies parfaitement isolées et circonscrites, et lorsqu’une inflammation commence par un point, elle s’étend ordinairement aux parties voisines. C’est ainsi que rinflanimafion du palais se propage au jiharynx, et que celle-ci s’étend fréquemment dans les voies aériennes. 11 est

DTAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉREINTIEL.

p.ir conséquont Iros-clifficile de traiter de chacune de ces maladies d’mie manière particulière, et nous pouvons ajouter qu'il est peu conforme à la nature de le faire. Ainsi lloerhaavc a fait un abus condamnable de l’analyse lorsqu'il a non seulement distingué les espèces de phlegmasies dont nous parlons, mais lorsqu’il a cherché des ditférences de siège jilus minutieuses encore, bans un traité de diagnostic surtout , il serait peu raisonnable d’exposer dans des lieux séparés les signes d’atfections qui ont entre elles tant de connexions et tant de rapports; aussi allons nous décrire ici l’inflammation de toutes les parties qui forment l’entrée des voies digestives et des voies aériennes. C'est la réunion de ces inflammations que M. Bretonneau , médecin distingué de Tours , désigne sous le nom de diphthérite , de diphthéra, membrane, lorsqu’elles sont accompagnées de quelques circonstances particulières que nous ferons counaitre.

bans le plus grand nombre des cas l’inflammation de ces parties est simple; elle survient à la suite d’une multitude de causes excitantes, qui, directement ou indirectement, portent leur action sur ces organes, bans certaines circonstances , des causes particulières, dont quelques-unes sont vraiment spécifiques , déterminent l’inflammation de ces régions en leur imprimant des caractères propres C[ui se reproduisent constamment sous l'influence de ces mêmes causes. Ainsi le virus syphilitique, la scarlatine, la rougeole, la variole et quelques autres dont nous allons parler bientôt, produisent des angines spécifiques.

b'après les principes qui nous dirigent, on doit bien penser que ces maladies doivent avoir entre elles un grand nombre de signes communs : l'altération des fonctions que ces parties sont chargées d’exécuter, et auxquelles elles concourent d’une manière plus ou moins immédiate. Ainsi la déglutition , la voix , la parole , la respiration , doivent être plus ou moins gênées; de plus, des phénomènes locaux , communs à toutes ces altérations , doivent exister aussi. Ainsi de la douleur, de la chaleur, du gonflement, et souvent même de la rougeur, doivent se trouver dans toutes ces inflammations; mais ces phénomènes, diversement modifiés, et accompagnés de circonslanccs particulières , font distinguer les espèces les unes des autres.

bans l’angine simple, les phénomènes locaux fonctionnels varient suivant le siège qu'occupe l’inflammation. Lorscpi’ellc affecte particulièrement les voies digestives, la déglutition est surtout altérée; lorsque les voies aériennes sont affectées, c’est principalement la respiration qui est compromise. Celte distinction doit être conservée relativement au pronostic et au traitement.

Lorsque l’angine a son siège à l’isthme du gosier, le malade y éprouve une doideur d’abord peu marquée, de la gêne dans la déglutition; la voix est altérée, nasonnée; une chaleur vive, accompagnée de sécheresse, s’y fait sentir ; en examinant ces"parties, qn voit qu’elles sont rouges, luisantes, et quelquefois tuméfiées; la rougeur est surtout sensible au voile du palais, à ses piliers, à la luette; ce dernier organe se gonfle plus facilement que les autres parties, tombe sur la base de la langue , produit la sensation désagréable d’un corps étranger toujours présent, une titillation pénible, et excite des mouvements de déglutition fatigants, et parfois provoque des nausées. Lorsque ces symptômes sont prononces, les boissons remontent souvent par les narines. A la sécheresse des membranes succède bientôt une exhalation abondante d’un mucus filant.

diaphane, adliérant aux parties, s’en détachant avec difliculté; plus lard cette matière exhalée prend de la consistance, devient opaque, grisâtre , jauniitre, et peut en imposer pour des aphthes, des fausses membranes, des escarres , etc.; erreurs qu’il est en général facile d’éviter avec un peu d’attention. 11 est vraisemblable que cette inflammation peut se propager jusqu’à la partie postérieure des fosses nasales, puisque, dans certains cas, non seulement la voix est nasonnée, mais que la respiration par le nez est lout-à-fait impossible, et que vers la fin des flocons de mucosilés endurcies, quelquefois sanguinolents, sont rejetés par les malades. Cette maladie est en général légère, courte, et se termine par résolution. Elle peut néanmoins se terminer par suppuration ; l’abcès se forme alors, ou dans le voile du palais, ou dans la luette. Cette phlcgrnasie peut passer à l’état chronique, lequel est caractérisé par un degré moindre d’intensité dans tous les accidents, et par leur persévérance.

L’angine simple peut être annoncée par des phénomènes précurseurs communs à toutes les phlegrnasies, et accompagnée de symptômes généraux proportionnés à sa violence. Celte maladie revient fréquemment, et semble se montrer d’une manière pour ainsi dire périodique.

Lorsqu’elle affecte des amygdales, elle présente quelques particularités : l’inflammation peutatlaquer les deux tonsilles , ou simplemens l’une des deux. Ce dernier cas est moins grave que l’autre, et produit des symptômes moins alarmants.

Les signes de l’amygclalile sont fort analogues à ceux de la variété précédente , et cela se conçoit aisément , puisque ces organes concourent aux mêmes fonctions. Toutefois la déglutition est j:>lus difficile, plus douloureuse, souvent impossible, et la respiration peut être gênée au point de faire craindre la suffocation, ce qui cependant est rare. Le désir de cracher ou d’avaler tourmente le malade, et donne lieu à des efforts pénibles et douloureux; la voix est altérée , l’articulation des sons presque impossible. Les amygdales sont gonflées , rouges, volumineuses; elles repoussent en avant le pilier antérieur du voile du jialais, font saillie dans l’isthme du gosier, laissent entre elles un très-petit espace, et même peuvent se toucher. Leur apparence extérieure est la même que celle des autres parties enflammées; leur surface rouge, sèche, luisante, peut se recouvrir d’exsudations albumineuses , sébacées, etc.; rinflammalion se propage fréejuemment dans la trompe d’Eustachi; ce qui occasionne des bruissements dans les oreilles et de la surdité, à cause de l’épaississement de la membrane qui tapisse ce conduit, etc. Lorsque l’amygdalite est très-douloureuse, le malade ne peut ouvrir la bouche, et l’examen des parties ne peut être fait qu’avec le doigt.

Lorsque cette phlegmasie est violente , elle est accompagnée de phénomènes de réaction très-prononcés; il n’est pas i-are que les méninges et le cerveau participent à l'inflammation. Sa durée est variable. On peut lui distinguer, comme dans toutes les inflammafions et même dans toutes les maladies aiguës, trois période.^, l’une d’accroissement, la seconde d’état, et la troisième de décroissement; la première comprend ordinairement les deux tiers de son cours. Lorsque cette phlegmasie se termine par résolution, les phénomènes diminuent par flegrés , et quelquefois d’une manière très-rapide. La suppuration est une terminaison très-fréquente de cette maladie ; la douleur devient gravative , la fluctuation s établit, ce qu’on reconnaît à l’aide du doigt ;

et bientôt, dans un effort de toux ou de crachement, l’abcès se rompt, et il s’écoule, en quantité pinson moins considérable, un pus d’une fétidité insupportable. Rarement l’abcès s’ouvre au-dehors. L’amygdalite se reproduit fréquemment; elle détermine alors l’augmentation de volume persistante , et souvent l’incluratiou des tonsilles; ce qui exige leur excision, à cause de la gêne habituelle de la déglutition, de la respiration, et de l’altération de la voix qu’elles déterminent. Cette inflammation, ainsi que la précédente, peut passer à l’état chronique.

Si le pharynx est le siège de l’inflammation, la difficulté de la déglutition est moindre; elle se fait sentir au-dessous de l’isthme du gosier : le bol alimentaire semble s’arrêter dans cet endroit. Les efforts de déglutition, les mouvements du larynx, la distension opérée par le bol alimentaire ou la contraction nécessitée par la déglutition des liquides, la pression exercée sur les côtés du cou, augmentent la douleur. On aperçoit de la rougeur, de la sécheresse, un léger gonflement, enfin les signes locaux que nous avons attribués à l’angine gutturale , sur la paroi postérieure du pharynx. Lorsque l’inflammation a son siège au-dessous de cette région , les phénomènes locaux se dérobent à nos recherches. Dans celte variété d'angine , la respiration, la voix ne sont nullement altérées, ou le sont très-légèrement.

Dans l’angine des voies aériennes, au contraire, la voix et la respiration offrent les premières modifications morbides. Un sentiment pénible de titillation se fait sentir dans le larynx ou la trachéeartère , et force le malade à tousser pour rejeter au-dehors un corps qu’il croit ari'êlé dans le conduit aérien , et qui gène le passage de l’air. Cette toux est sèche, comme elle doit l’être en ell'et ,

fmisc|ue dans la première période des inflammations es secrétions sont généralement suspendues ;la voix est rauque, altérée; la respiration n'est cependant pas très-gênée. La douleur devient plus vive et plus intense ; elle est accompagnée d'une chaleur brûlante; elle augmente par la pression intérieure ou extérieure; la voix est très-allérée et souvent presque éteinte lorsc[ue le larynx est le siège de l'inflammation ; celte altération est moins prononcée lorsqu’elle occupe la trachée. L’introduction de l’air est pénible, la suffocation est imminente; alors le malade fait de vains efl’orls pour respirer, les actes respiratoires se succèdent avec rapidité, les côtes s’élèvent ainsi que les épaules; la face devient rouge, vultueuse, violette; les veines temporales s’engorgent; l’air produit un bruit, un sifllement fâcheux, lorsqu’il franchit la glotte. La toux est rauque, souvent aiguë et sifllanle; au bout de quelque temps elle cesse d’être sèche, et l’expectoration rejette audehors des matières d’abord glaireuses, filantes, écumeuses, transparentes, plus tard opaques, blanches, verdâtres ; enfin, dans une période encore plus avancée, ces matières reprennent de la transparence, et bientôt toutes leurs qualités physiologiques. La déglutition est libre, et l’inspection de la gorge ne laisse apercevoir aucune rougeur, aucun gonflement.

La marche de cette maladie est continue; sa durée est variable et proportionnée à son intensité; la terminaison la plus ordinaire est la résolution; queluefois cependant la suppuration a lieu, ce qu’il est ifficile de reconnaître dans le vivant. Lorsque la maladie est intense , elle peut occasionner la mort par suffocation.

Cette phlegmasie, lorsqu’elle, est légère, survient sans signes précurseurs ; à un degré plus intense ,

elle peut être précédée du prodrôme ordinaire aux phlegmasies; elle est accompagnée de phénomènes généraux proportionnés à son intensité.

Jltératïons organiques. On trouve après la mort des malades , dans l’angine simple des voies aériennes , la membrane qui les tapisse , rouge, boursouflée , diminuant et obstruant d’une manière pre.sque complète l’ouverture de la glotte; cette membrane est souvent recouverte d’une véritable suppuration; dans quelques circonstances , le pus est réuni en petits abcès entre les cartilages et la membrane muqueuse ; ces abcès s’ouvrent dans l’intérieur de la trachée, et les cartilages se trouvent dénudés ; leur tissu paraît quelquefois altéré, ce qui sem’nle tenir alors à une disposition particulière. On rencontre aussi des escarres gangréneuses , petites, circonscrites, grisâtres, occupant toute l’épaisseur de la membrane trachéale.

Nous nous sommes abstenu à dessein, dans la description précédente, de faire mention de la tei-minaison de l’angine par gangrène, de l’œdème de la glotte , et des productions pseudo-membraneuses, etc., parce que ces sujets méritent d’être traités à part avec quelques détails.

L’inflammation simple peut attaquer simultanément la bouche, le voile du palais, les amygdales, le pharynx , le larynx et la trachée-artère. Si l'une de ces maladies est déjà grave par elle-même , à plus forte raison leur réunion sera-t-elle dangereuse. La complication dont nous parlons est loin d’être rare , et le diagnostic n’en est pas difficile. 11 suffit de réunir par la pensée les expressions fonctionnelles morbides que nous avons attribuées aux variétés précédentes, pour avoir un tableau exact de cette phlegmasie. Les symptômes de conges fion cérébrale, les accidents de suffocation, les phénomènes généraux de réaction, sont ordinairement portés à un plus haut degré de violence.

Angine diphthérique , faussement appelée gangréneuse.

M. Bretonneau appelle de ce nom une espèce d’angine qui donne lieu à la production d’une fausse membrane. D’api’ès ses recherches , l’angine gangréneuse des anciens n’est autre chose que l’angine commune; et ce qu’ils prenaient pour des escarres gangréneuses n’est qu’une fausse membrane plus ou moins adhérente aux parties sous-jacentes, mais qui n’altère nullement leur tissu. Les membranes muqueuses qu’elles recouvrent sont seulement plus rouges, plus vermeilles, après la chu te de ces productions albumineuses; mais leur texture est saine. D’après ces considérations, ce médecin est conduit à reconnaître que celte angine est la même que l’angine gangréneuse de Marteau, de Granvilliers et autres auteurs. Il est conduit à reconnaître aussi que la maladie découverte par François Home n’est que la même affection , et que le seul nom de croup qu’il lui donna put en imposer au point de la faire prendre pour une maladie nouvelle. En consultant les auteurs depuis la plus haute antiquité jusqu’à nos jours, il prouve que cette maladie a été connue de tout .temps, et désignée par différents noms, mais qu’on peut la reconnaître très-bien aux descriptions que les anciens auteurs nous ont laissées. Ainsi la gangrène scorbutique, l’angine maligne ou mal de gorge gangréneux, et le croup, ne sont, suivant le médecin que nous venons de citer , qu’une seule et même affection , laquelle varie seulement suivant le siège qu’elle occupe et l’âge des malades.

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

Voici, suivant cct habile observateur, quels sont les earaclère.s distiiiolits de cette maladie :

Phthiomcnes morbides locaux. Le début de cette maladie se fait ordinairement sans phénomènes précurseurs et sous des apparences insidieuses. Le malade éprouve seulement un torticolis incommode, de la chaleur et de la douleur dans la gorge } le cou est gonflé, les ganglions cervicaux et sousmaxillaires sont tuméfiés, la face est bouffie, les yeux larmoyants; les phénomènes généraux sont peu prononcés; on observe quelquefois des vomissements. La rougeur de la membrane qui doit être le siège de raffeclion est peu prononcée, à moins qu’il n’existe en même temps une inflammation inorbilleuse ou scarlatineuse. On aperçoit dès le principe de la maladie une rougeur circonscrite qui se couvre du mucus coagulé demi-transparent. Cette couche, molle et fongueuse, est quelquefois soulevée par du mucus non altéré, et présente l’aspect de véritables vésicules. Ces taches se propagent avec plus ou moins de rapidité par continuité ou par contact, à la manière d’un fluide qui se répand. La croûte albumineuse devient épaisse, dense, opaque, blanche; elle est encore peu adhérente; elle tient à la membrane sous-jacente au moyen de petits prolongements qui pénètrent dans les conduits des glandes mucipares ; la surface correspondante de la membrane est rouge , pointillée , comme parsemée d’une multitude de petites ecchymoses; les bords sont quelquefois rouges, boursouflés, saillants; d’autres fois sans changement de couleur, sans tuméfaction, ce qui rend plus facile la propagation de la fausse membrane. Si cette production se détache, la membrane muqueuse s’anime et laisse suinter des gouttelettes sanglantes ; après quoi la concrétion se renouvelle , s’épaissit , devient plus adhérente; elle acquiert plusieurs lignes d’épaisseur, devient jaune , grisâtre, noire; le sang s’exhale avec plus de facilité. Des parcelles de mucus concret semblent infiltrées dans la substance même du tissu muqueux; des ecchymoses, «les excoriations superficielles se laissent apercevoir sur les endroits d’où l’on a arraché la fausse membrane. L’haleine exhale une odeur infecte analogue à celle de la carie des dents ; ce que M. Bretonneau attribue à la putréfaction de la fausse membrane. Les bords des concrétions sont tellement saillants, qu’on pourrait croii’e à l’existence d’un ulcère profond; si ces concrétions sont placées sur un plan uni, elles se détachent en partie, et sirnulent des lambeaux sphacelés; mais lorsqu’on a 1 occasion d’examiner les parties après la mort, ce qui n’arrive que trop souvent, on peut s’assurer que ce n’est là qu’une illusion , en comparant avec les parties les plus anciennement affectées celles qui viennent de l’être. On peut suivre alors le mode de développement que nous venons d’indiquer, et reconnailre d’ailleurs l’état sain des parties sousjacentes. 11 est rare qu’il existe véritablement des points gangréneux ; cela peut cependant se rencontrer comme dans les autres inflammations, mais cela n’est pas nécessaire à la nature de cette maladie.

L’inflammation diphlhérique occupe de préférence les tonsilles, les gencives; elle s’étend de là aux aulres parties des voies digestives et respiratoires; la peau parait en être quelquefois le siège.

La marche de cette maladie est aiguë , rapide, croissante ; cependant au bout de quelques jours elle se ralentit. Lorsqu’elle se propage dans les voies aeriennes, ce qu’on doit craindre lorsqu’elle affecte les amygdales, elle est on ne peut pas plus

redoutable; elle entraîne presque constamment la mort des malatles.

Lorsque l’angine diphthérique n’occupe que les amygdales et le pharynx, c’est-à-dire lorsqu’elle ne s’est pas propagée dans les voies aériennes, elle peut se terminer par la guérison. Alors toutes les parties du pharynx s’humectent, et sont abreuvées d'un mucus écumeux, limpide, d’une salive parfois sanguinolente; cette excrétion prend bientôt l’aspect du mucus catarrhal. Dans quelques cas les fausses membranes se détachent , et sont expulsées par lambeaux par la toux ou par le vomissement ; d’autres fois la membrane, fortement adhérente, semble s'user; elle s’amincit, devient blanche, nacrée, transparente ; elle permet de voir la membrane muqueuse. Le cercle inflammatoire s’agrandit, les parties sous-jacentes sont d’un rouge assez vif, bientôt toute la fausse membrane disparaît, et les organes reprennent à peu près leur aspect naturel : la luette, les amygdales, semblent retractées et diminuées de volume.

Cette inflammation paraît à M. Bretonneau de nature spécifique, et pouvoir se communiquer par contagion.

Les phénomènes fonctionnels varient suivant le siège de l’altération locale, et sont les mêmes que ceux que nous avons exposés précédemment en parlant des autres angines. Quant aux phénomènes généraux, ils varient suivant l’intensité de l’inflamniation et suivant la disposition individuelle.

Les lésions organiques ne sont autres que celles dont nous venons de tracer les principaux caractères. La fausse membrane peut être bornée aux parois du pharynx, à l’épiglotte, à la glotte, au voile du palais, aux amygdales; elle peut remonter dex’rière le voile du palais , pénétrer dans les fosses nasales, dans les sinus frontaux , peut-être même dans les sinus maxillaires; elle peut occuper la conque de l’oreille ; elle descend dans l’œsophage, l’interrompt au milieu , reparaît au cardia , et même dans l’estomac; elle pénètre dans les voies aériennes jusque dans la division des bronches. Elle est ordinairement peu adhérente à la trachée; quelquefois elle peut communiquer avec elle par de petits vaisseaux organisés.

Sous le nom d'angine pultacée on a décrit une espèce d’angine qui offre des différences assez tranchées avec celles dont nous venons de parler; nous ne savons pas si cette distinction mérite d’être conservée, et si la production d’une sécrétion de matière caséiforme est une base assez solide pour fonder une espèce ou même un genre de maladie, surtout lorsque cette espèce ne réclame pas de moyens thérapeutiques particuliers.

Quoi qu’il en soit, les caractères fonctionnels locaux sont les mêmes que ceux de l’angine simple; mais l’inspection des parties fait reconnaître sur le voile du palais, le pharynx et les amygdales , des flocons de matière pultacée, grise , jaunâtre , blanche, caséeuse; ils se prennent en masses irrégulières, molles, quoi! peut facilement sillonner av^ec un corps dur, s’enlevant avec le doigt, se reproduisant avec assez de promptitude du jour au lendeiiiain. Cette exsudation s’étend dans le pharynx • on la peu rencontrée dans le larynx. Ces concrétions, simplement superposées sur la membrane muqueuse, n en altèrent nullement le tissu ; elles pénètrent quelquefois dans les inégalités des tonsilles boursouflées, et pourraient en imposer pour des escarnlcères syphilitiques et autres; mais en détachant cette concrétion pultacée on voit qu’elle n adhéré pas et qu’elle laisse sain le tissu sous-ja-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

cenl. p’apr&s Follierglll , Iliixham ei Planchon , qui ont décrit cette espèce d’angine avec quelques légères différences, on voit qu’elle accompagnait constamment la scarlatine.

Angine gangréneuse.

L’angine gangréneuse qui a été décrite par les auteurs , d’après les observations de M. Bretonneau^ n’aurait donc été qu’une angine membraneuse telle qu’il l’a observée récemment à Tours , et cette maladie elle-même ne serait que le croup , dont on s’est tant occupé dans ces derniers temps.

Quoi qu’il en soit, les angines tonsillaire, palatine et pharyngienne sont susceptibles de se teruiiner par la gangrène. M. Guersent pense que cette terminaison est rare; il ne l’a observée que deux fois. Les amygdales et les parties environnantes prennent un aspect livide, et répandent l’odeur spécifique de la gangrène; les malades expectorent des crachats couleur lie de vin ; à la mort, les amygdales et les parties voisines sont d’un noir grisâtre, se réduisent en bouillie , et répandent une odeur gangréneuse.

Cette terminaison de la gangrène annonce une altération profonde de l’organisme. Il est à présumer que ce n’est point une inflammation locale, simple, bornée à ces parties, mais que d’autres organes importants à la vie sont entrepris en même temps.

Nous nous abstenons à dessein de décrire en détail les phénomènes locaux fonctionnels de cette maladie, puisqu’ils sont les mêmes que ceux que nous avons précédemment exposés, toutefois avec quelque différence dans l’intensité. Il arrive souvent que l’angine qui doit se terminer par gangrène ne donne pas lieu à des phénomènes trèsgraves, de manière qu’une maladie légère en apparence cause une mort d’autant plus terrible qu’elle est plus inattendue.

Les symptômes généraux peuvent être très-alarmants. Cette phlegmasie arrivant rarement seule, des signes de gastro-entérite grave, portant le caractère adynamique, se font remarquer dès le début de la maladie ; d’autres fois le cerveau et les méninges participent à cette affection, et les symptômes qu’ils présentent portent aussi le caractère le plus funeste.

Le pouls est petit , misérable ; la peau livide ,

Ïiâle, froide; la face altérée, décomposée; l’haleine étide, etc.

La gangrène n’est pas toujours bornée à l’entrée des voies digestives ; les poumons et les intestins peuvent en être frappés simultanément.

Mais ce n’est nullement là l’épidémie décrite par Fothergill, ni l’esquinancie gangréneuse d’Huxham et autres ; ces auteurs n’ont observé , ainsi que l’a démontré M, Bretonneau, que l’angine couenneuse et l’angine pullacée : cependant quelques-unes de leurs observations tendraient à prouver qu’ils ont aussi observé concurremment l’angine dont nous parlons.

Cancer du pharynx.

Phénomènes locaux. Cette maladie commence par une douleur d’abord légère, une simple titillation de la gorge; cette douleur augmente, prend le caractère lancinant; la déglutition devient de jour en jour plus difficile ; on aperçoit à la partie postérieure du pharynx une tumeur étendue, sans changement notable de couleur dans les premiers temps; plus lard, une altération irrégulière, fongueuse, se

laisse apercevoir , lorsque la maladie n’est pas située trop profondément; le col se tuméfie, devient légèrement sensible à la pression extérieure. L’haleinc est fétide; le malade crache des matières glaireuses, filantes ou opaques, sanieuses, puriformes, d’une odeur repoussante. Lorsque le gonflement s’étend aux parties voisines, la voix s’altère, devient rauque; la compression du larynx et de la trachée-artère peut rendre la voix sifflante, discordante, et faire craindre la suffocation.

On peut confondre avec le cancer du pharynx les ulcères syphilitiques, les tumeurs scrofuleuses, la carie des vertèbres avec engorgement des parties voisines, etc.; mais ces maladies ont leurs signes caractéristiques, propres à les faire distinguer.

La circonstance commémorative d’une infection vénérienne fera reconnaître cette maladie ; la disposition scrofuleuse sera non moins reconnaissable, ete. ; le caractère de la douleur, la couleur particulière de la peau, seront aussi très-propres à déceler la nature de la maladie.

La marche de cette affection est essentiellement lente et toujours croissante ; elle offre souvent des exacerbations ; elle n’est soulagée par aucun traitement, et tôt ou tard le malade succombe à la douleur et à l'inanition, l’obstacle à l’ingestion de toute matière alimentaire finissant par être invincible.

Signes généraux. Il n’en existe aucun dans les premiers temps de la maladie, mais vers la fin on observe tous ceux des maladies organiques parvenues à leur troisième degré. L’altération de tous les viscères, l'infiltration, le marasme, la fièvre hectique, etc.

Lésions organiques. Les parois du pharynx sont épaisses, dures, grisâtres, opalines , laiteuses, jaunâtres, demi-transparentes, criant sous l’instrument qui les coupe, molles, irrégulières, mamelonnées vers leur intérieur, se détachant facilement en matière pultacée ; adhérentes aux parties environnantes, avec lesquelles elles sont ordinairement confondues d’une manière inextricable. Les parties voisines offrent souvent de petites excroissances fongueuses, polypeuses, rouges, dont le centre et la base sont consistants et blanchâtres. Dans certains cas cette dégénérescence a commencé par les parties extérieures, parles glandes, par le tissu cellulaire , engorgés consécutivement à un cancer de la mamelle communiquant l’infection de proche en proche jusqu’à l’organe dont nous parlons. Ces exemples sont assez communs.

Spasme du pharynx.

Le spasme du pharynx consiste dans une contraction subite des muscles qui le composent, contraction qui s’oppose d’une manière invincible à l’introduction des aliments ou des boissons; lorsqu’on veut forcer le malade â boire , les liquides sont quelquefois rejetés à une grande distance par cette contraction spasmodique. J’ai été témoin de ce phénomène chez un homme atteint de la rage , et que je forçai de boire ; à peine le liquide fut-il introduit dans l’arrière-bouche, qu’il fut projeté à plusieurs pieds de distance. Ce spasme est causé par des affections morales vives , par la tristesse, les chagrins cuisants. Il y a absence complète de signes d’inflammation ou de toute autre altération locale de cet organe.

La paralysie du pharynx n’étant qu’un symptôme d’une affection cérébrale , ou d’une maladie parvenue à sa dernière période, il serait superflu d’en parler en ce moment.

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉIIENTIEL

OEsophagite.

I/inllanimalion de l’œsophage est une maladie assez rare et le plus souvent légère. Elle est caractérisée pendant la vie par la douleur locale, la gêne de la ilcglutition ; le bol alimentaire, parvenu vers le lieu où siège l’inllammation, s’arrête, occasionne des elForts de déglutition, et une douleur d’autant plus vive qu’il est plus volumineux, plus dur, plus inégal. La douleur se fait sentir, soit au-devant des vertèbres cervicales, soit sous le sternum, enU*e les épaules, soit vers le cardia, sous l’appendice xiphoïde , suivant la hauteur que l’inflammation occupe. La résolution est la terminaison ordinaire de l’œsophagite, ce qui n’a pas permis jusqu’à ce jour de trouver des traces organiques qu’elle peut laisser après elle, bien entendu que nous faisons abstraction du cancer de l’œsophage. Cette maladie ne donne jamais lieu à des phénomènes généraux. Si pourtant elle occupait tout l’œsophage, qu’elle fût intense et déterminée par une cause grave , on conçoit sans peine que des signes de réaction pourraient se manifester.

Cancer de l’œsophage.

Un sentiment d’ardeur, d’érosion , dans un point de l’œsophage ; une douleur lancinante , une dysphagie persistante, le vomissement prompt des matières alimentaires , le poids incommode que leur séjour fait sentir au-dessus d’un obstacle perçu par le malade , une teinte jaune-paille de la peau, sont les caractères qui doivent faire reconnaître le cancer de l’œsophage. Si la maladie occupe la portion cervicale de ce conduit , on pourra reconnaître une tumeur dure, circonscrite, adhérente ou mobile , située entre le larynx, la trachée et les vertèbres cervicales. Située plus bas , la tumeur se dérobe à notre investigation.

Les signes que nous venons de donner sont communs à plusieurs maladies 5 mais on peut reconnaître assez facilement à laquelle ils appartiennent. Je ne pense pas qu’ils puissent être produits par l’œsophagite chronique, parce que l’œsophagite est une maladie légère qui se termine toujours par résolution, et ne passe pas à l’état chronique. Lorsque le sentiment d’ardeur, d’âcreté, d’érosion , dépend d’une maladie de l’estomac , la coexistence de cette dernière empêche l’erreur. Lorsque la dysphagie est spasmodique, elle est passagère 5 lorsqu’elle est produite par la compression d’un anévrysme , on reconnaît cette affection à ses signes propres ; par celle de tubercules, etc., on la distingue de la même manière, etc. D’ailleurs les caractères généraux du cancer ajoutent encore un degré de plus de probabilité aux signes locaux qui sont particuliers au cancer de l’œsophage.

Lésion organique. Dans une étendue plus ou moins considérable, et à une hauteur variable , les parois de l’œsophage sont épaissies, lardacées, grises , opalines , demi-transparentes , criant sous le scalgeî, ramollies en encéphaloides, inégales vers l’interieur 5 l’aire du conduit est diminuée dans cet endroit, tandis qu’immédiateraent au-dessus elle présente une disteution considérable. J’ai vu quelquefois le cancer de l’œsophage, ainsi que celui du pharynx, consécutif à l’engorgement cancéreux de glandes lymphatiques ou de tissu cellulaire environnants, chez des femmes qui avaient subi 1 amputation du sein pour une affection de cette nature.

11 peut arriver que l’œsophage se rompe , soit qu’il existe un rétrécissement qui a occasionné la dilatation de ce conduit et raflaihlissement de se.s parois, soit que l’ulcération les ait j)crforées après les avoir délruilcs ; alors il survient des accidents très-graves et promptement mortels. Les matières s’épanchent dans le médiasliii et même dans la poitrine, lorsque la plèvre a été elle-même altérée et déchirée. Boerhaave a cité un fait de ce genre trèsextraordinaire, dont l’amiral Jean, baron de Wassenaer , est le sujet ; fait que Zimmermann a cru devoir recueillir dans son philosophique ouvrage sur l’expérience (1). Ces exemples sont rares, et ne permettent pas de s’élever à une description générale.

Dysphagie, spasme de l’œsophage.

Si la dysphagie est le symptôme commun à toutes les maladies dont nous venons de parler , elle peut dépendre aussi d’une affection cerébi'ale, et n’être alors qu’un symptôme de cette affection. L’expérience prouve en effet qu’elle peut être l’effet delà plupart des altérations encéphaliques; mais elle peut être aussi purement nerveu.se, c’est-àdire ne dépendre d’aucune lésion apparente de l’organe lui-même, ni de la portion du cerveau qui préside au mouvement et au sentiment de ce conduit.

Une constriction subite, sans signes antécédents, survenant pour l’ordinaire à la suite d’une affection morale vive , s’opposant à l’introduction de tout aliment ou de toute boisson dans le ventricule, produisant quelquefois une violente contraction des parois de l’œsophage , et faisant rejeter ainsi les matières ingérées ; tels sont les principaux caractères de cette singulière maladie , qui ne donne lieu à aucun phénomène de réaction , et se termine le plus ordinairement tout-à-coup, après que la cau.se a cessé d’agir, sans laisser de traces après elle.

Les autres altérations de l’œsophage ont été jusqu’à ce jour peu observées.

Indigestion.

Le diagnostic de l’indigestion est plus souvent utile qu’on ne pense communément. L’indigestion simple est une maladie légère, qui mérite même à peine ce nom, et n’exige presque aucun traitement. Lorsqu’elle est symptomatique au contraire , elle peut dépendre d’une multitude de maladies graves, et elle réclame des moyens prompts, énergiques et variés.

Nous avons dit que l’estomac partageait la souffrance de tous les organes, et que, lorsque la nature procédait au travail d’une maladie, le ventricule suspendait ses fonctions , qu’il survenait de l’inappétence, et souvent des vomissements, et que par là elle semblait nous dicter la conduite à tenir, c’est-à-dire nous inviter à cesser toute alimentation, à ne plus introduire dans le ventricule de nouveaux moyens de réparation et d’irritation. L’invasion de la plupart des maladies est en effet marquée par la perte de l’appétit, le dégoût, et souvent le vomissement. Lorsque l’estomac contient des aliments, ils sont rejetés par cet acte morbide; on

(1) Traité <lc l’cxpcricnre en général, première partie, llv. Itl, drap. IV, page 155 , édit. 1817,

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

observe, en un mot, tous les phénomènes de l’indigestion que nous allons traeer. Pour ne pas commettre d erreur de pronostic et de traitement en rassurant mal à propos le malade ou ses parents sur son état, et en s’abstenant de prescrire les remèdes convenables, il importe de distinguer si l’indigestion est l’effet d’une maladie qui se déclare , ou si elle est simplement la cause des accidents que l’on observe.

^ Dans ce dernier cas, elle est légère et mérite peu d’attention J dans l’autre, elle ne peut être regardée comme un phénomène indifférent.

Dans l’un et l’autre cas , le malade éprouve un mal-aise général , une anxiété , une plénitude , un poids considérable dans la région épigastrique; il existe des renvois aigres et fétides, précurseurs des vomissements; des nausées, des hoquets , des borborygmes les annoncent d’une manière plus immédiate ; et bientôt, en effet, le malade vomit, en plus ou moins grande abondance, des matières alimentaires mal élaborées , mal digérées , aigres , fades , nauséeuses, et dont l'aspect et l’odeur varient suivant les aliments précédemment ingérés. Le vomissement peut être précédé et suivi de mouvements nerveux, de syncopes, chez les personnes ordinairement irritables; des coliques, des borborygmes, des gaz intestinaux fétides, des déjections de matières mal digérées, à demi liquides , accompagnent souvent les premiers symptômes. Une céphalalgie violente , un brisement général et d’autres phénomènes .sympathiques existent en même temps;

Dans quelques indigestions l’cslomac est peu affecté ; il n’y a ni nausées ni vomissements ; les aliments passent dans les secondes voies, et c’est là seulement cju’ils excitent les accidents d’une indigestion ititestinalc. Cette espèce d'indigestion est caractérisée par des coliques, des borborygmes, des flatuosités, des gaz intestinaux, l’excrétion de matières d’abord dures, puis litjuides, âcres, fétides, etc.; enfin dans quelques circonstances il n’existe aucun trouble marqué dans la digestion stomacale ou intestinale, c’est-à-dire qu’il n’y a ni vomissement ni défécation.

Lorsque l’estomac et les intestins sont débarrassés, le malade éprouve en général un grand soulagement; tous les accidents locaux et généraux disparaissent; il reste seulement, pendant quelque temps, une fatigue plus ou moins grande dans les organes digestifs.

Il s’agit maintenant de déterminer si l'indigestion est primitive ou si elle est consécutive. Elle est primitive lorsqu’elle arrive sur un individu bien portant, jouissant de la plénitudede ses fonctions digestives; qu’elle est produite par une cause dont l’action ne s’est fait sentir qu’âpres l’ingestion des aliments; une impression morale vive, un effort intellectuel, une chaleur intense, un froid vif, un exercice forcé , et que surtout elle est déterminée par une quantité trop grande d’aliments ou par des aliments difficilement digestibles: dans tous ces cas on peut considérer l’indigestion comme primitive. Elle sera au contraire l’efl’et d’un état morbide préexistant lorsqu’elle surviendra chez un individu dont la digestion aura été troublée depuis plusieurs jours ; chez lequel il existera inappétence, dégoût des aliments ; qui aura éprouvé une maladie antécédente; qui se trouvera en convalescence , etc. , et chez lequel il existera manifestement un appareil fébrile peu proportionné avee une simple indigestion : dans ces dernières circonstances le médecin ne saurait trop se sentir sur ses gardes.

Embarras gastrique.

On a beaucoup discuté récemment pour savoir si l’on devait reconnaître un embarras gastrique ; les médecins de la nouvelle école se sont fort élevés contre l’existence de cet état morbide; ils l’ont considéré comme un reste des préjugés antiques , comme un vieux levain des anciennes traditions , un vestige impur de la médecine humorale. Plus tard enfin ils ont renoncé à leurs déclamations, et reconnu qu’il pouvait exister un état qui mérite ce nom.

On convient généralement aujourd’hui que des aliments peu digestibles par leur nature, ou devenus tels par une disposition de l’estomac, peuvent s’accumuler dans cet organe ; que des matières muqueuses sécrétées en plus grande abondance que dans l’état physiologique , que des matières bilièu- .ses venant du duodédum , peuvent s’amasser dans le ventricule et occasionner les symptômes désignés sous le nom d’embarras gastrique.

Nous n’iguorons pas qu’on a prétendu que cet état était toujours le résultat d’une irritation primitive ou consécutive, et partant devait être traité comme tel ; qu’on a dit que l’estomac ne sécrétait plus de mucus que parce qu’il était plus irrité ; que la bile n’y arrivait en plus grande abondance que parce qu’elle y était appelée par l’irritation, etc. : mais cela n’est pas démontré. D’abord l’ingestion de matières peu digestibles est une cause primitive indubitable ; et si la présence de ces matières cause de l’irritation , cette irritation est purement consécutive, et disparaît avec la cause qui l’occasionne. En second lieu, l’exhalation muqueuse peut être plus abondante sans irritation préalable , ainsi que nous l’avons prouvé précédemment , de même que les autres sécrétions. Il peut donc exister réellement un état morbide d’embarras gastrique primitif, susceptible de déterminer consécutivement les .symptômes de l’irritation gastrique. Cet état se manifeste par un sentiment de gêne et de pesanteur dans la région épigastrique, une tension, un ballonnement, quelquefois une chaleur sensible dans cette région, qui est en même temps le siège d’une exhalation gazeuse abondante , laquelle se déclare par des borborygmes et des renvois de gaz; ces gaz, en remontant par l’œsophage, font éprouver de la chaleur, et parfois de l’acidité; ils sont fétides ou inodores. Il existe des pulsations singulières, qui s’étendent jusque sous les faus.ses cotes; lesdouleurs se propagent aussi à droite et à gauche dans le dos, et remontent jusque dans les épaules; le malade a perdu l’appetit, il éprouve du dégoût, de la salivation, du crachotement, des vertiges; bientôt des nausées, le tremblement de la lèvre inférieure , des vomituritions , enfin le vomissement des matières contenues dans l’estomac.

Quelques phénomènes .sympathiques se joignent à ces symptômes : la bouche est amère, pâteuse ou acide; la langue blanche ou jaunâtre; il existe de l’appétence pour les boissons acides , de l’aversion pour les alimens animaux. Une douleur sus-orbitaire accompagne presque constamment cet état; la face est pâle , abattue ; le malade est triste , découragé ; il se plaint d’avoir les membres brisés ; le sommeil e.st pénible, peu réparateur; la respiration est gênée; l’haleine est souvent fétide; le pouls petit, peu développé; la perspiration diminuée, etc.

Cet état se termine ordinairement d’une manière favorable parle vomissement spontané ou provoqué par l’art, souvent au.ssi par l’abstinence et les boissons délayantes. Sa durée est ordinairement

DIAGNOSTIC SPECIAL ET DIFFÉRENTIEL

lit» pou de jours, ce qui combat l’opinion des métlecins qui en ont fait une variole de la gastrite chronique.

Los symptômes que nous avons exposés sont bien certainement ceux qui appartiennent à un certain degré de l’irritation gastrique^ mais comment pourrait-il en être autrement, puisijue la maladie a le même siège, l’estomac, et qu’elle peut occasionner secondairement celte irritation? Le seul moyen de les distinguer l’une de l'autre, c’est la présence ou l’absence des phénomènes fébriles; il paraît même que ce signe n’avait pas échappé à Hippocrate, lorsqu’il avait dit qu’il fallait faire vomir celui qui était sans Gèvre , etc.

Ce passage est trop digne d’attention pour ne pas être cité :

Ajiurétô éonii apositiê, kai kardiôgmos , kai skotodinos J kai stoma ekpikroumenon , ànô pharmakeiés deisthai semainei. Et remarquez que le mot apurctô est placé le premier, comme celui qui , d’après les constructions antiques, mérite le plus d’attention. L’embarras gastrique simple sera donc principalement caractérisé par l’absence de la ûèvre.

Gastrite.

La gastrite a singulièrement attiré l’attention des médecins dans ces derniers temps, et peu s’en est fallu qu’elle n’usurpât une domination universelle sur toutes les autres maladies. Le réformateur de la médecine en avait fait l’unique objet de ses méditations; c’était de la gastrite que procédaient toutes les maladies ; c’était à la gastrite que toutes elles aboutissaient. Nous avons déjà dit qu’il n’en était plus ainsi aujourd’hui , et que, bien que la gastrite conservât encore une certaine prééminence, elle souffrait cependant des rivales.

Les fonctions de l’estomac étant bien connues, il devient facile d’apprécier les signes de son inflammation , dont le premier effet est de déranger ces fonctions. Ces dérangemens fonctionnels offrent des différences importantes à signaler, suivant que la gastrite est aiguë ou chronique, légère ou intense.

La gastrite aiguë , lorsqu’elle est légère , trouble peu les fonctions digestives, et ne produit, pour ainsi dire, aucun accident de réaction. Le malade éprouvé une douleur sourde dans la région épigastrique; cette douleur n’augmente que par une pression un peu forte; elle augmente aussi par l’ingestion des aliments, par les secousses de l’exercice à pied, à cheval, etc.; elle est quelquefois passagère, ordinairement continue, mais plus forte dans certains moments; il ressent en même temps de la tension, des battements incommodes dans cette région. L’appétit est diminué, quelquefois augmenté'; les digestions sont fatigantes, accompagnées de malaise et de pesanteur , souvent de toux sèche et revenant par quintes; il y a soif, sécheresse de la bouche, ardeur de la gorge, rougeur de la langue, et, dans quelques circonstances, vomissements des aliments.

En meme temps des alternatives de chaleur et de frisson, de la chaleur et de l’aridité vers la réi^ion épigastrique, de la céphalalgie, de la fréquence dans le pouls, et autres phénomènes généraux, se manifestent, mais à un faible degré ; ils peuvent même ne pas exister.

Cette phlegniasie peut s’étendre aux intestins greles, et succéder à l’angine pharingienne. Elle est en general de courte durée, et se termine par résolution J elle peut cependant passer à l’état chronique. On a meme remarqué qu’elle prenait plus

facilement cette marche que la gastrite intense , sans doute parce qu’étant légère, elle ne réclame pas impérieusement le traitement f^ui lui convient , et les malades continuant leur régime habituel, perpétuent cette pblcgmasie par l’action non interrompue des causes qui l’ont occasionnée. Cette maladie ne se terminant jamais par la mort, on n’a pu jusqu’à présent reconnaître les lésions organiques qui existent; on est réduit à supposer, d’après l’expression fonctionnelle, que ces altérations sont simplement un moindre degré de celles que l’on rencontre dans la gastrite intense.

Lorsque la gastrite est violente , on observe un appareil de symptômes bien autrement graves.

Après des phénomènes précurseurs très-prononcés , tels que douleurs vives des membres, bâillements, pandiculations, vertiges, brisement général, morosité, etc.; et à la suite d’un frisson violent et de longue durée, d’une chaleur intense ou de syncopes répétées , il se déclare une douleur épigastrique intolérable, qui s’étend au dos, à l’ombilic, aux bypocondres, remonte en suivant le trajet de l’œsophage , se fait sentir entre les épaules. Cette douleur augmente par la pression la plus légère, au point que le poitk des couvertures est souvent insupportable; elle augmente aussi parla contraction des muscles abdominaux, par l’abaissement du diaphragme, ce qui rend l’inspiration pénible et douloureuse ; mais surtout par les efforts de vomissement et par l’ingestion des boissons. Le malade éprouve, dans la région épigastrique, une chaleur brûlante, de la tuméfaction sensible pour le médecin, une espèce de contraction permanente des muscles droits de l’abdomen. Des nausées, desvomituritions sans cesse renouvelées, de vains efforts de vomissement, tourmentent le malade. Ces vomissements entraînent des boissons, des mucosités, de la bile, du sang, et, loin de soulager, sont suivis de l’exaspération des accidents. Une soif vive, inextinguible, se fait sentir ; le malade désire les boissons froides et acidulés; les boissons douces et chaudes lui inspirent de la répugnance; l’estomac se révolte contre toute espèce de liquides, les rejette aussitôt qu’ils sont introduits, et ces vomissements sont si douloureux , que le malade est comme suspendu entre le désir irrésistible de boire et la crainte de vomir. Lorsqu’un poison ou une substance âcre, corrosive, a produit la gastrite, des vestiges de son action se font remarquer dans la bouche et le pharynx , qui sont le siège d’escarres plus ou moins profondes.

Les phénomènes généraux qui accompagnent cette inflammation sont proportionnés à son intensité. La face est altérée, décomposée, pâle, ou abattue, ou rouge et vultueuse , suivant les moments où on l’observe; les yeux sont ternes ou brillants; la peau est froide ou chaude , âcre , sèche , ou couverte d’une sueur visqueuse ; le pouls est en général petit , concentré, fréquent; toute position est insupportable, le malade s’agite sans cesse, se plaint d’une voix faible et presque éteinte, etc.

Cette maladie marche rapidement , et se termine souvent par la mort, ce qui peut avoir lieu dans deux ou trois jours, ou dans quelques heures, suivant la violence de la cause et des accidents. Lorsque la gastrite est spontanée , c’est-à-dire produite par une cause mal appréciée, elle peut se terminer dans le premier septénaire, dans le second, et quelquefois même vers la fin du troisième.

Lorsque la guérison a lieu , et qu’il a existé des escarres gangréneuses , la convalescence est d’une lenteur extrême. Lorsque les escarres se détachent.

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

c’est-à-tlirc au bout de deux ou trois semaines , il survient des hémorrhagies qui compromettent l’existence du malade et rafFaÎDlissent toujours beaucoup : ce n’est que très-tard que l’estomac recouvre sa force première.

Lorsque les malades succombent, ce peut être dans la violence de l’inflammation, dans la suppuration de l’organe, ou pendant sa désorganisation gangréneuse 5 la résolution peut aussi terminer cette maladie.

Lésions organiques. Pour bien apprécier les altérations pathologiques que la gastrite laisse après elle, il faut connaître d’une manière précise l’état naturel de la membrane muqueuse gastrique, les divers changements que déterminent une multitude de circonstances physiologiques , et aussi quelques états pathologiques qui ne sont point des gastrites. L’ouvrage que M. Billard a publié sur ce sujet ne saurait être lu avec trop d'attention ; on y puisera toutes les notions nécessaires à l’examen de l’état pathologique des organes dont nous parlons.

Dans les cas les plus ordinaires, la membrane muqueuse est rouge, et parait tuméfiée, boursouflée; mais les degrés de cette rougeur et de cette tuméfaction sont infinis. Depuis quelques années les médecins ont tellement fixé leur attention sur ce point de pathologie , qu’ils ont trouvé et décrit avec une exactitude minutieuse une multitude de nuances de ces sortes d’altérations organiques. La rougeur peut occuper la région cardiaijue, le basfond de l’estomac , sa petite extrémité; elle peut êire générale, uniforme ou inégale; elle peut être simplement rosée , mais sa couleur être tellement fondue ([u’on ne reconnaisse nullement les vaisseaux capillaires; elle peut resscuibler à une véritable arborisation; elle j)cut être rouge foncé, par place, par stries, par points; violacée, brune et noire. Ces dernières couleurs sont plutôt le résultat de l’injection mécanique qui accompagne le troisième degré des maladies du cœur que celui de la phlegmasie. Les parois de l’estomac sont souvent épaissies, ce ({ui arrive j)i incipalemcnt dans les gastritcschroni(jiies ; l’estomac paraît en dehors comme étranglé; à l’intérieur de ces espèces de rétrécissements on reconnaît un nombre consiilérable de plis longitudinanx. Une chose digne de remarque, que j’ai observéeen faisant l’ouverture d’une épileptique qui avait succond)é à un véritable empoisonnement par le nitrate d’argent, c’est que la rougeur est surtout sensible sur la partie saillante convexe de ces plis, et nullement dans leur enfoncement; ce qui n’aurait sans doute pas eu lieu si le médicament ou le poison eût été sous forme liquide. Ce fait peut fort bien n’être pas sans utilité dans les recherches médico-légales. La membrane muqueuse est souvent parsemée de mamelons analogues aux bourgeons charnus d’une plaie.

Il est indubitable que la gastrite ne puisse se terminer par suppuration; mais cette suppuration a lieu comme pour les bronches: c’est une véritable exsudation purulente. On voit souvent dans l’intérieur de l’estomac un mucus épais , opaque , jaunâtre , grisâtre , pultacé ; la membrane qu’il recouvre est rouge, et sensiblement épaissie. Je ne doute nullement que ce ne soit là la terminaison par suppuration de la gastrite. On n’a pas encore constaté la présence du pus dans la tunique même de l’estomac, mais personne ne révoque en doute qu’il ne puisse se former de la suppuration dans une partie voisine de cet organe, et que le pus ne puisse se faire jour dans sa cavité ou dans le mésentère, dans les épiploons, ou même dans la grande cavité péritonéale.

La gangrène de l’estomac n’a guère lieu dans les gastrites spontanées ; du moins ne l’avons-nous jamais observé, quoique les auteurs anciens en fassent souvent mention. Il est plus que probable qu’ils auront pris pour la gangrène la couleur bleuâtre , noire de la membrane muqueuse dans la dernière période des maladies du cœur. Mais cette altération se rencontre fréquemment lorsque la gastrite est le résultat d’un empoisonnement. La grandeur, l’épaisseur, la forme, laco'ileur , l’odeur des escarres, varient singulièrement : elles peuvent occuper tout le bas-fond de l’estomac (il est rare qu’il en existe sur la petite courbure), intéresser jusqu’au péritoine. Elles sont ordinairement d’un blanc jaunâtre, grisâtre, ardoisées et même noires. La membrane muqueuse, qui n’est pas gangrénée, est rouge, livide , brune ; elle est parsemée de taches , d’ecchimoses irrégulièrement arrondies , longitudinales, etc., souvent entourées d’un cercle inflammatoire qui les déborde , ou bien plus saillantes que les parties voisines, à moitié détachées, etc. Des escarres semblables se rencontrent dans l’œsophage, dans le pharynx et dans la bouche.

Les tuniques de l’estomac ont été trouvées ulcérées ; mais cette altération est rare : elle doit principalement succéder à la gastrite chronique. Elles sont aussi tapissées d’une exsudation membraniforme.

Les altérations dont nous venons de parler sont produites par la gastrite simple ; mais tout porte à croire que les inflammations de la membrane muqueuse gastro-intestinale sont susceptibles des mêmes inflammations spécifiques que la peau : aussi trouve-t-on sur cette membrane des espèces d’éruptions dont nous parlerons en traitant de l’entérite.

Gastrite chronique.

La gastrite chronique, soit qu’elle succède à la gastrite aigue , soit qu’elle ait revêtu le caractère de chronicité de prime abord , s’annonce par d’autres phénomènes fonctionnels morbides, locaux et généraux , et par d’autres phénomènes organiques.

’ Les symptômes sont de la même nature , puisqu’ils dépendent de la maladie d’un même organe ; mais ils éprouvent des modifications, pai’ce que l’altération organique dont ils sont l’expression n’est pas précisément la même que les précédentes. Ici , comme partout, nous devons trouver un rapport constant entre la lésion organique et les phénomènes fonctionnels. Les cas rares où ce rapport paraît ne pas exister ne sont que des cas d’exception qui doivent être placés parmi les inconnus. Ici, comme dans les maladies précédentes , c’est l’estomac qui est malade; nous aurons donc pour symptômes les dérangements des fonctions de cet organe. La lésion s’opère lentement, d’une manière obscure; le trouble fonctionnel sera lent et peu prononcé ; la résolution sera difficile ; les symptômes présenteront la même persistance , la même opiniâtreté.

On a distingué un grand nombre de formes de gastrites chroniaues; on en a fait une de l’embarras gastrique. Cette aflection , n’ayant ordinairement qu’une durée très-limitée, ne nous paraît pas être une inflammation chronique.

C’est avec plus de vraisemblance qu’on a rattaché la dyspepsie à la gastrite chronique. M. Georget revendique pourtant cette altération pour les névroses, et nous croyons en effet que, jusqu’à ce que l’anatomie pathologique , cette source de toute lumière en médecine, ait fait reconnaître les traces organiques de la gastrite chronique dans la dyspep-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

on n’aura ancnnc bonne raison à lui opposer. Cotto espèce de maladie est principalement caraclcrisce par une douleur épifjastrirjue analoijuc à celle que produit la faim 5 l’injfestion des aliments la soulage, au moins momentanément, et au bout de deux lieures environ elle ne tarde pas à reparaître avec une nouvelle violence, accompagnée de gonflement, de battements à la région épigastrique, de soif, de rapports, de céplialalgie , de chaleur générale, de lassitude, etc., tous symptômes qui décèlent la fatigue de l’estomac.

On a admis des variétés de gastrite chronique , d’après le siège de la phlcgmasiej on a admis une gastrite chronique du cardia , une autre du corps de l’estomac, une autre de l’extrémité pylorique : nous n’avons pas reconnu l’extrême nécessité de ces divisions.

Le cancer de l’estomac a surtout été regardé comme une gastrite chronique. Ce que nous avons dit dans nos généralités, et aussi en parlant des maladies de l’encéphale, nous dispense d’entrer ici dans de nouvelles discussions. L’on sait maintenant que , si l’inflammation opiniâtre favorise la procfuction du cancer, cette maladie ne saurait se manifester sans une cause particulière. Nous en traiterons séparément.

L’hypocondrie a été régardée aussi par ces médecins comme une gastrite chronique j mais nous croyons devoir nous ranger du côté de 31. Georget , qui en fait une maladie du système nerveux. A défaut de signes organiques, les lésions fonctionnelles nous paraissent fortement militer pour cette dernière opinion.

Enfin lepica, lemalacia, la boulimie, la chlorose ou pâles couleurs, et autres maladies des jeunes filles hystériques ou aménorrhoïques, me parraissent bien plutôt des dérangements du système nerveux que le résultat de la phlegmasie chronique du ventricule. Sans doute il serait plus satisfaisant pour l’esprit que l’altération organique de ces désordres fonctionnels fût connue , mais il est plus dangereux de la supposer que d’avouer son ignorance.

Phénomènes morbides locaux et fonctionnels. Ce n’est plus une douleur déchirante que le malade éprouve dans la région épigastrique, c’est le sentiment d’un corps dur, d’une boule, d’une barre placée quelquefois derrière le sternum. Cette sensation est constante, continuelle, fatigante; l’appétit est languissant, la bouche fade, pâteuse, amère; la langue habituellement sale, mais surtoutle matin à jeun; la digestion est laborieuse, accompagnée de flatuosités , de nausées et même de vomissements; les selles sont ordinairement rares. Ces phénomènes locaux persistent long-temps sans occasionner de trouble de fonctions plus éloignées ; cependant au bout d’un certain temps, la réparation de l’individu étant attaquée par sa base, la succession de digestions imparfaites fait sentir ses effets dans tout l’organisme : la nutrition cesse de s’opérer convenablement; l’individu maigrit, pâlit d’une manièresensible; la face est abattue, fatiguée; les pommettes deviennent saillantes, les yeux ternes et enfoncés; 1 expression du visage est celle de la tristesse etde la douleur; les forces abandonnent le malade; toutes les fonctions organiques et encéphaliques traînent et languissent; le dévoiement colliquatif et le marasme se manifestent dans la dernière période , et terminent une scène de douleurs.

La marche de cette maladie est lente, sa durée

(1) Mémoire sur l’amincissement et le ramollissement de la membranc muqueuse de 1 estomac (Arcliives générales de médecine ,

illimitée. Elle peut se terminer par résolulîon lorsqu’on peut soustraire le malade à la cause qui a déterminé et qui entretient son affection. Le retour à la santé se fait ordinairement d’une manière insensible.

Lorsque la gastrite chronique se termine par la mort, on observe des lésions organiques différentes de celles que nous avons décrites.

Lésions organiques. La couleur rouge de la membrane ra uqueuse est ordinairement moins foncée; cette membrane peut même offrir une pâleur, une blancheur insolites, et qui sont bien certainement l’effet d’un état pathologique. Elle est quelquefois d’une couleur gris d’ardoise , et parfois d’un gris verdâtre. Les tuniques de l’estomac et des intestins sont souvent d’une transparence remarquable ; dans certains cas il existe un amincissement très-sensible de ces tuniques ; des vaisseaux bleus, variqueux, sillonnent ces parois , qui sont ordinairement d’un blanc sale et d’une grande ténuité. J’ai observé ces dispositions organiques chez des individus qui, pendant leur vie, n’avaient éprouvé aucun symptôme de gastrite aiguë ou chronique. Cet amincissement est presque toujours accompagné de la dilatation de l’estomac; c’est un véritable anévrysme de cet organe. L’épaississement de la membrane muqueuse dont nous avons parlé tout-à-l’heure se rencontre fréquemment aussi dans la gastrite chronique : cette dernière lésion coïncide ordinaii’ementavec le rétrécissement de sa cavité.

Des ulcérations, rares, à la vérité, la plupart du temps uniques, ou du moins en petit nombre, se rencontrent quelquefois dans l’estomac. Elles sont le résultat de la chute d’une escarre , du ramollissement partiel , de l’ouverture d’une pustule , etc. Leur aspect est très-vai iable ; elles sont souvent entourées d’un cercle inflammatoire , petites, larges, superficielles, profondes , pâles, rouges, saignantes j enfin le tissu sous-muqueux peut être emphysémateux , œdémateux , etc.

L’estomac peut contenir des fluides très-variables par leurs qualités chimiques et physiques, par leur quantité, etc. ; ce sont des aliments, des médicaments, des poisons, des fluides sécrétés parla membrane muqueuse ou par les organes voisins. Il est très-important d’examiner ces fluides, surtout dans quelques cas de médecine légale. Un des coips que l’on rencontre le plus souvent dans l’estomac, ce sont des vers dont on ignore la formation, mais qu’on a regardés à tort comme la px’oduction de l'inflammation chronique.

Ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac.

Nous avions observé depuis long-temps le ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac, et sa destruction complète, cette altération étant très-fréquente chez nos vieillards, sans ajouter à cette maladie toute l’attention qu’elle méritait • il était réservé à 31. Louis (i) de la faire connaître de la manière la plus exacte, sous le double rapport des lésions fonctionnelles et des lésions organiques.

Quels sont les symptômes qui accompagnent le ramollissement de l’estomac ? Dans la plupart des cas dont 31. Louis a rapporté l’exemple, les fonctions digestives étaient altérées depuis un temps

mai 182-t); et dans les Mémoires ou recherches anatomico-pathologiques. Paris , 1826, page Irc, * °

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plus ou moins long, depuis plusieurs années, ou au moins depuis plusieurs mois. Au début de la maladie , ou du moins au moment qu’on pouvait considérer comme tel, perte complète d’appétit, épigas- Iralgie, frissons entremêlés de chaleur , nausées, vomissements; ou bien anorexie , soif , fièvre , et plus tard douleurs épipastriques ; dans deux cas CCS symptômes se sont montrés simultanément. Ces phénomènes persistent jusqu’à la mort , d’une manière continue, ou avec des rémittences diverses ; ils varient d’ailleurs d’intensité , et se montrent avec des nuances différentes, et quelquefois sont si obscurs qu’on ne peut les reconnaître.

Cette maladie se termine ordinairement par la mort; cependant le médecin que nous venons de citer, d’après des observations ultérieures, croit pouvoir affirmer que cette altération morbide est susceptible de guérison ; elle ne produit presque jamais des phénomènes généraux.

On peut reconnaître cette afl’ection lorsque les fonctions digestives ont été altérées depuis longtemps ; lorsqu’on observe au début fièvre, nausées, vomissements, anorexie, épigastralgie constante ; lorsque ces accidents persistent jusqu’à la mort d’une manière continue ou avec quelques rémissions : lorsqu’ils surviennent dans les cours d’une maladie chronique, et particulièrement de la phthisie ; lorsque les accidents ont duré vingt jouis, six semaines , deux mois ; lorsqu’il n’existe pas de tumeur épigastrique, ni les signes du cancer de l’estomac.

Lésions organiqties. On trouve , dans une étendue variable, la membrane muqueuse ramollie, réduite en bouillie; en passant le dos du scalpel ou un corps obtus , on l’enlève avec facilité ; les parois du ventricule sont ordinairement amincies vers l’endroit correspondant. A l’extérieur, l’estomac paraît affaissé, déprimé, vers la région malade ; il offre aussi un changement de couleur dans cette région. Dans l’intérieur on observe une couleur d’un blanc bleuâtre, continue, disposée par

E laques très-rapprochées , assez arrondies , ou par andes longues et étroites; l’endroit afl'eclé est sensiblement aminci; il existe une dilférencc notable de niveau avec la portion saine , mais le passage de l’une à l’autre est ordinairement graduel , et ne présente pas de circonscri|)tion tranchée et déterminée, ce qui fait dilferer cet état de la véritable ulcération , dont les bords sont en général tranchés. La membrane muqueuse est pâle, convertie en mucus glaireux , demi-transparent , réduite à une extrême ténuité, et quelquefois entièrement détruite. Les vaisseaux sous-muqueux sont très-apparents , larges et vides. Lorsque la membrane est détruite, il n’existe pas de mucosités sur cet endroit. La couleur n’est pas toujours d’un blanc bleuâtre ; elle peut être opaque , rose , grise, parsemée de tâches rougeâtres, noirâtres, etc. Cette lésion occupe de préférence le cardia et le pylore , le bas-fond tle l’estomac ; elle peut être répartie sur la totalité de ce viscère.

Le tissu sous-muqueux est en généial sain, rarement plus dense ; dans certains cas plus mou que dans l’état physiologique. M. Louis a vu la destruction de tous les tissus, excepté celle de la tunique péritonéale. L’œsophage , les autres intestins , présentent souvent des altérations notables.

Cette maladie a été regardée comme étant d’une nature particulière, et nullement une des formes de la gastrite chronique. D’autres auteurs, en plus grand nombre , la reconnaissent comme une variété de cette dernière affection ; nous croyons devoir nous ranger à leur avis.

Cancer de l’estomac.

La dégénérescence cancéreuse de l’estomao est sans contredit l’une des plus fréquentes; c’est aussi la maladie que les jeunes médecins reconnaissent avec le plus de facilité. Cependant le diagnostic n’est pas sans difficulté , surtout dans le principe de celte affection. Les signes qu’elle présente alors sont tellement semblables à ceux de la gastrite chronique , qu’on a voulu en inférer que ce n’était que la même maladie ; mais si l’on fait attention qu’affectant le meme organe elle se développe avec la même lenteur, ne sera-l-on pas convaincu que celte ressemblance était nécessaire, inévitable, quoique la nature de l’affection ne fut pas la même? Attaquant les mêmes organes , le même dérangement fonctionnel n’était-il pas nécessaire? L’attaquant de la même manière , lentement, ce dérangement ne devait-il pas présenter le même mode de développement? Etait-ce une raison suffisante pour conclure à l’identité de la nature de ces deux affections ? Nous ne le pensons pas.

Les signes de la première période étant absolument les mêmes que ceux que nous avons exposés précédemment en traitant de la gastrite chronique, nous n’y reviendrons pas ; ce n’est que dans une périotle plus avancée , après plusieurs intermittences successives , lorsque les accidents deviennent constants et se prononcent davantage, qu’on peut acquérir quelque certitude. C’est toujours dans les désordres fonctionnels locaux qu’il faut chercher les signes cai’actéristiques des maladies.

Les dérangements qui surviennent dans les fonctions digestives et dans le ventricule lui-même devront donc conduire à la connaissance de la maladie; doideur dans l’estomac, chaleur brûlante, âcreté, éructations acides, corrosives, fétides; vomissements de matières d’abord glaireuses, limpides, filantes, acides ou amères, à jeun ou après les repas, et sans mélange d’aliments ; ensuite des matières alimentaires, mais seulement celles d’une nature particulière, (jue l’estomac semble choisir pour rejeter ; j)lus tard encore, vomissement de toutes les substances ingérées dans le ventricule, et même des boissons les plus douces; tuméfaction d’abord obscure, vague, de l’épigastre ; enfin tumeur dure, adhérente, circonscrite, sensible à la pression, lancinante: vomissement de sang ou de matières noires, fuligineuses; constipation; enfin marasme, mort. Lorsque tous ces symptômes existent, il est difficile de méconnaître cette maladie , qui se présente d’ailleurs avec ces caractères dans la majorité des cas. On peut joindre à ces traits les phénomènes généraux des affections cancéreuses , la couleur paille de la peau, l’âge du malade, etc.; et cette somme de probabilités ne contribuera pas peu à faire reconnaître la maladie qui nous occupe.

Le cancer peut occuper le cardia , le pylore , un des points du corps de l’estomac, ou même sa totalité.

On peut fixer le siège de la maladie au cardia lorsque le malade éprouve de la gêne, de la douleur, au moment que le bol alimentaire arrive dans cette région et franchit cette ouyerturc ; lorsque le vomissement arrive immédiatement après l’ingestion des aliments, et qu’il est accompagné d’une grande quantité de matières filantes et glaireuses ; enfin lorsque la tumeur est située vers les fausses côtes gauches.

On pensera que le cancer affecte le pylore, lorsque la tumeur occupera l’hypocondre droit , que les vomissements se feront long-temps attendre.

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ifiio IVstomac sc distendra beaucoup pendant la di-

iv(*sl KHI,

*' Dans les cas où le cnnecr occupe le corps de l’estoiuac , c’est en {général la petite courbure qui est le siège de la maladie. Il est diiiicile à reconnaître j mais que l’erreur est légère ! Quand la totalité de l’estomac est envahie, il n’existe pas de vomissement ; le ventricule est alors incompressible et iucontractile.

D’après ce que nous venons de voir, la douleur, le vomissement et la tumeur forment, nous ne disons pas les signes pathognomoniques , mais les principaux caractères de cette maladie. Ces^ signes peuvent cependant exister , et la maladie n’exister jxis , et vice versa, c’est-à-dire les signes ne pas exister , et la maladie exister cependant.

Et d’abord la douleur appartient à toutes les maladies de l’estomac , et ne saurait être regardée comme un signe spécial de celle qui nous occupe j il en faut dire autant du vomissement ; enfin la tumeur peut appartenir à une multitude de lésions diverses. L’engorgement du foie, de la rate, du pancréas, l’accumulation de matières fécales dans l’arc du colon , la dilatation anévrysmale de l’aorte, et autres tumeurs accidentelles, peuvent d’autant plus en imposer, que la plupart d’entre elles occasionnent du trouble dans les fonctions digestives.

En second lieu, la douleur peut ne pas exister j c’est ce qui arrive dans les cancers indolents, qui, comme on sait, ne sont pas rares. Le vomissement peut aussi n’avoir pas lieu: 1», lorsque le pylore est libre ; 2°, lorsqu’il est largement ulcéré j 3°, lorsque l’estomac est entièrement envahi par la désorganisation. La tumeur peut n’être pas sensible, ce qui est pour le diagnostic comme si elle n’existait pas : 1®, lorsque les fausses côtes et le sternum descendent fort bas et la recouvrent j 2®, lorsque le bord libre du foie est superposé ; 3®, lorsque 1 embonpoint est considérable; 4®, lorsque les muscles abdominaux se contractent, etc.

Malgré ces difiicultés , il est cependant ordinaire d’arriver à un diagnostic précis, parce qu’il est rare qu'il s’en trouve un assez grand nombre pour masquer la maladie.

Lésions organiques. Quels que soient l’étendue de l’altération et le lieu qu’elle occupe , ses caractères physiques sont toujours les mêmes. Le point affecté est épaissi, endurci; en le divisant, il crie sous le scalpel ; il est blanc , grisâtre , nacré , opalin , demi-transparent , opaque et jaunâtre. Les membranes qu’elle envahit ne conservent plus aucune trace d’organisation ; le péritoine cependant reste sain jusqu’au dernier moment. La consistance de la tumeur est plus prononcée à la circonférence; elle diminue vers le centre, où le ramollissement présente l’aspect de l’encéphaloïde. Son épaisseur varie depuis deux ou trois lignes jusqu’à un pouce et plus. L’intérieur est souvent ulcéré; alors les bords en sont élevés, irréguliers; la surface de 1 ulcération est mamelonnée, grise, noirâtre; elle exhale une odeur repoussante. L’intérieur de l’estomac est parsemé de végétations rouges, polypeuses. L’estomac est quelquefois rétréci; alors ses parois paraissent plus épaisses. Il est dans certains cas singulièrement distendu ; ses membranes paraissent saines; enfin ses fibres musculeuses paraissent hypertrophiées, ce qui a fourni à M. Louis le sujet d’un mémoire publié dans la Revue médicale , en avril 1824. Ces différences dans l’état de l’estomac correspondent aux hypertrophies et aux anévrysmes du cœur , et sont produites , selon sa belle remarque de Corvisart , par des causes analogues , un

obstacle au cours des matières sur lesquelles ces organes agissent.

Le cancer ne se borne pas toujours à l’estomac : il envahit les organes voisins, les englobe, pour ainsi dire, fait corps avec eux, et produit ainsi une tumeur énorme. Les glandes mésentériques s’engorgent, des tubercules se développent dans le foie, etc. 11 survient aussi fréquemment, vers la fin de celte maladie , des inflammations dans les organes voisins, et surtout au péritoine.

Perforation de l’estomae , rupture.

L’observation a prouvé que l’estomac pouvait se déchirer, se rompre, et les matières alimentaires et autres qu’il contient s’épancher dans la civité péritonéale , dans celle des épiploons, dans la poitrine, dans un autre intestin , au-dehors, ou même ne pas s’épancher du tout, suivant que la perfoi’ation correspond au péritoine , à l’espace qui sépare les feuillets de l’épiploon; qu’elle communique dans la poitrine par le diaphragme, dans le colon ou un autre intestin; qu’elle adhère aux parois abdominales, ou que le foie, la rate, le pancréas, exactement appliqués sur l’ouverture, empêchent l'issue des matières.

Cette perforation est dans la plupart des cas la suite d’une ulcération; on croit pourtant qu’elle a pu avoir lieu sans inflammation préalable. La lésion anatomique ressemble quelquefois parfaitement à une perte de substance produite par un emportepièce. Dans la majorité des cas , il est facile de reconnaître une dégénérescence ancienne , souvent squirrheuse , etc.

Ses symptômes sont une douleur atroce survenant tout-à-coup à l'épigastre, une chaleur brûlante, insolite , qui se répand dans tout l’abdomen ; le malade tombe, se replie sur lui-même, perd connaissance , fait de vains efforts de vomissement , ne rejette presque rien ; sa face est altérée , profondément décomposée ; le pouls dur, petit, fréquent; la peau froide; la respiration anxieuse, etc. Les douleurs continuent avec la même violence; le ventre se météorisc; le malade a la conscience de sa destruction prochaine. Il succombe ordinairement au bout de quelques heures.

On conçoit que ces accidents doivent vaiier suivant les dispositions anatomiques que nous venons d’indiquer. Lorsque le malade ne meurt pas promptement, on voit apparaître tous les symptômes d’une violente péritonite. Dans ces derniers temps, le savant professeur Chaussier et M. Gérard ont fixé l'attention des médecins sur ce terrible accident.

Gastralgie, gastrodynie, cardialgie, etc.

Par une contradiction singulière, mais qui d'ailleurs ne doit pas surprendre les mêmes auteurs qui rejettent jusqu’à l’expression de névralgie, qui n’admettent que des inflammations des nerfs , reconnaissent des névroses de l’estomac , qu’ils désignent sous le nom de gastralgie, cardialgie, etc. Tandis qu’ils refusent de reconnaître qu’une douleur vive, subite, de peu de durée, qui se montre sur le trajet d’un nerf de la face ou des membres, n’est qu’une névralgie et point une névrite, ils confessent qu’une douleur de cette nature qui se manifeste dans l’estomac n’est point une gastrite chronique , et qu’ils n’y voient qu’une névrose de l’estomac ! A la bonne heure , et hahemus confitentem reum.

La gastralgie est caractérisée par une douleur

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vivo , lancinante , déchirante , parvenant presque tout-à-coup à son plus haut degré de violence, qui est souvent atroce, insupportable. Cette douleur, accompagnée ou non de vomissement, occupe la région épigastrique, et paraît correspondre à quelque point de l’estomac j elle n’augmente pas par la pression, et semble plutôt soulagée et calmée par elle ; l’ingestion d’aliments pris en quantité considérable , et d’une nature indigeste , la fait cesser au lieu de l’exaspérer ; la digestion est généralement prompte et facile ; cette douleur peut durer plus ou moins long-temps, c’est-à-dire dix , quinze ou vingt ans, et plus, sans altérer en rien le reste de l’organisme; elle n’est que peu soulagée et jamais complètement guérie par les antiphlogistiques.

Dans la gastrite chronique, à laquelle on a voulu attribuer la gastralgie, les phénomènes présentent un caractère opposé , c’est-à-dire que la douleur est obscure, qu'elle arrive lentement, qu’elle augmente par une forte pression, par l’ingestion des aliments , lesquels se digèrent avec une peine extrême , et sont souvent rendus par le vomissement; que des phénomènes généraux sympathiques ne tardent pas à se manifester ; que toutes les fonctions organiques languissent , et que l’individu meurt inévitablement dans l’épuisement et le marasme , etc. Ce sent là des différences capitales , fort bien exposées par M. Georget, et qui ne permettent pas de confondre ces deux maladies.

La gastralgie cesse aussi brusquement qu’elle apparaît; elle présente des retours fréquents, quelquefois fixes , périodiques. On observe quelques nuances dans les symptômes de cette affection. Certains malades éprouvent des besoins, qu’ils apaisent momentanément par l’ingestion d’aliments ou par des boissons excitantes; d’autres ressentent une chaleur brûlante, qui parait remonter le long de l’œsophage; chez d’autres ce sont des pesanteurs, du gonflement à l’épigastre, etc.; enfin le pica, la dyspepsie, la boulimie, etc., accompagnent souvent la gastralgie. Cette maladie guérit cpiclquefois tout-à-coup ; elle n’offre jamais de danger, et ne laisse aucune trace après elle (l).

Pyrosis.

Nous pensons que c’est à tort qu’on a décrit la pyrosis comme une simple névrose. Nous avons eu tic fréquentes occasions de l’observer, et cela constamment dans des gastrites chroniques ou dans des cancers de l'estomac. Le principal symptôme, celui qui a fait donner son nom à la maladie , c’est le sentiment d’une chaleur brûlante, d’une véritable ustion qui a son siège dans l’estomac, et qui remonte souvent dans le trajet de l’œsophage. On remarque d’ailleurs les autres phénomènes qui annoncent le dérangement des fonctions du ventricule, et que nous avons indiqués précédemment.

Vomissement nerveux.

Nous avons démontré précédemment que le vomissement était un acte cérébral; il doit donc survenir fréquemment, sans altération sensible du ventricule.

J’ai vu un grand nombre de fois , et même récemment, sur plusieurs jeunes filles, une espèce de

(1) On consultera avec avantage 1 ouvrage que M. le docteur Barras vient de publier sur ce sujet, quoique ce médecin ait pliitdt décrit l’hypocondrie que la gastralgie proprement dite.

vomissement qu’on ne peut guère regarder que comme nerveux. Tous les jours ces jeunes filles vomissaient leurs aliments, leurs boissons, des matières glaireuses, etc.; il n’existait aucun signe local ou général d’inflammation, nulle douleur épigastrique, nulle tumeur, nulle chaleur; point de soif, de fréquence de pouls, point de changement de couleur à la langue, etc. : peau fraîche, couleur rosée naturelle des joues, appétit, embonpoint. Quoiqu’elles n’eussent aucun intérêt à tromper, je me défiai de quelque supercherie ; je les mis à une diète sévère; mais pensant qu’elles pouvaient se procurer des aliments, j’ordonnai des moyens douloureux , des sangsues , des saignées , des vésicatoires : elles se laissèrent faire toutes ces applications sans murmurer. Parmi ces filles , l’une était aveugle depuis peu de temps, et tuberculeuse ; je soupçonnai un ou plusieurs tubercules du cerveau ; d’autres étaient aménorrhoïques , d’autres évidemment hystériques; chez toutes, l’estomac paraissait vomir par habitude.

On a décrit des vomissements nerveux sympathiques; il faut beaucoup se défier de ces histoires. On doit considérer comme nerveux les vomissements qui ont lieu par la vue ou le souvenir d’un objet dégoûtant, par le roulis d’un vaisseau , l’action de tourner sur soi-même, le mouvement de l’escarpolette, la titillation de la luette, etc.

Gastrorrhée, ou catarrhe stomacal.

Quelques auteurs pensent que la membrane muqueuse de l’estomac , comme celle des bronches , et même généralement comme toutes les membranes de la même nature , est susceptible d’exhaler une grande quantité de matières muqueuses blanches , filantes comme du blanc d’œuf, que les malades rejettent soit à jeun, soit après le repas, et cela sans mélange de matières alimentaires. Ces malades n’éprouvent aucun des signes de l’inflammation aiguë ou chronique de l’estomac. Il n’est pas ira- I)ossible que les choses se passent quelquefois ainsi. Dans les maladies du cœur, par exemple, toutes les exhalations muqueuses peuvent être augmentées vers leur dernière période; mais nous croyons ([u’en général ces exhalations sont des effets de l’inflammation chronique, du cancer commençant de l’estomac , ou symptomatiques d'une affection plus éloignée, et très-i’arement idiopathiques.

Hémorrhagies gastriques, gastrorrhagie, hématémèse, mélæna.

Il nous reste peu de chose à exposer ici touchant ces hémorrhagies. Ce que nous avons dit de l’hématémèse dans un précédent chapitre, et des hémorrhagies en général dans celui-ci , doit suffire pour l’histoire de cette maladie.

Nous nous bornerons à dire qu’après avoir éprouvé un frisson plus ou moins violent, un sentiment de chaleur, de bouillonnement dans l’épigastre, la face devient pcâle , jaunâtre ; les extrémités se refroidissent ; le malade pei’d quelquefois connaissance : fous phénomènes qui indiquent la concentration des forces vers un point de l’organisme , mais qui ne caractérisent pas l’hémorrhagie d’une manière positive. L’épigastre se tuméfie; une pesanteur s’y fait sentir; une saveur douceâtre , avant-coureur du vomissement, se manifeste dans la bouche; les nausées et les autres symptômes précurseurs du vomissement se déclarent, et bientôt le sang est rejeté

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

n;ir la bouche eu quaulité ordinairement considéra- Iile, sans toux préalable. Ce sanj est en général noir, n cause de son séjour plus ou moins prolongé dans l’estomac, et peut-être aussi à cause de l’action chimique des substances que ce viscère contient. 11 est souvent réuni en caillots fibrineux , plus fréquemment liquide. 11 est mêle de matières alimentaires, de mucosités, de bile, etc. 11 est dans certaines circonstances rejeté par l'anus,* il peut sortir par les narines , s’introduire dans le larynx , et provoquer la toux, etc. L’hématémèse peut être unique, multiple, périodique. Ses terminaisons sont variables , suivant l’altération organique qui la produit.

En effet , le vomissement de sang est , ainsi que nous l’avons dit souvent , et que nous devons le dire pour toutes les hémorrhagies, presque toujours un simple symptôme. L’hématémèse la plus ordinaire est celle qui survient dans les cancers ulcérés ; j ai eu occasion de reconnaître dans ce cas l’orifice béant de l’artère qui l’avait produite. Elle peut dépendre de l’ulcéralion qui suit la chute des escarres gangréneuses; elle peut être consécutive à une affection du cœur : c’est encore un des cas les plus communs. Elle peut arriver dans le troisième degré du scorbut ; elle peut être supplémentaire des règles ou d’une autre hémorrhagie, etc. Tous ces cas sont faciles à distinguer par les signes qui leur sont propres; mais l’on conçoit que la marche de l’hématémèse , sa durée et sa terminaison ne saui’aient être les mêmes dans tous ces cas; que dans tous, par conséquent, le pronostic et le traitement ne sauraient être les mêmes, ainsi que les phénomènes généraux , qui doivent varier suivant les circonstances que nous venons d’exposer.

Ce qu'il importe le plus d’établir ici, c’est la différence du vomissement de sang d’avec l’hémoptysie : or, dans l’hématémèse, la douleur, le bouillonnement , la pesanteur , se font sentir dans l’épigastre ; le malade ne tousse pas, n’éprouve aucun accident vers le thorax ; le sang est abondant , noir , non écumeux, mêlé à des matières alimentaires. Dans l’hémoptysie, la chaleur, le bouillonnement, se font sentir dans le thoi'ax, sous le sternum en général; il existe de la toux, des accidents thoraciques; le sang est rouge, vermeil , écumeux ; il ne contient point de matières alimentaires ; voilà pour les cas les plus simples. Mais le diagnostic peut être rendu difficile par quelques circonstances : ainsi l’hématémèse peut arriver sur un individu qui est affecté de quelque maladie des organes respiratoires, qui tousse ordinairement; le sang, en s’introduisant dans le larynx , peut provoquer la toux ; il peut être écumeux , et ne pas contenir de matières alimentaires ; enfin celui qui vient des bronches ou des poumons peut, en titillant la luette, provoquer en même temps le vomissement, etc. On sent que , dans tous ces cas, le diagnostic doit présenter beaucoup de difficultés ; mais il reste, en général , un assez grand nombre de signes pour prononcer avec certitude; il est rare que plusieurs causes d’erreur se trouvent réunies au point d’en imposer au médecin attentif.

Duodénite.

Nous pensons que multiplier les divisions auxquelles d’ailleurs la nature s’astreint fort peu, c’est embarrasser l’art de difficultés superflues : aussi ne ferons-nous pas de description particulière de la duodénite. On a prétendu que le gonflement inflammatoire de la membrane muqueuse pouvait rétré-

cir, oblitérer le conduit cholédoque, empêcher l’épanchement de la bile dans le duodénum, clonncr lieu à l’ictère, à la blancheur des matières alvincs, etc. L’anatomie pathologique n’a pas encore confirmé cette hypothèse ingénieuse.

Entérite.

L’inflammation des petits intestins peut exister indépendamment de celle de l’estomac et du colon. Tout porte à croire que cette phlegmasie est souvent spécifique , et même que cette spécificité n’est pas unique; que, comme cela a lieu pour la peau, la membrane muqueuse intestinale peut être le siège d’une très-grande variété de phlegmasies, qu’on peut reconnaître à des caractères anatomiques constants; ce qui explique très-bien pourquoi le traitement antiphlogistique simple ne suffit pas toujours pour guérir , et ce qui doit conduire par des recherches ultérieures à la découverte des moyens véritablement efficaces. Déjà l’analogie de structure et de fonctions entre la ])eau et la membrane muqueuse, l’insuccès du traitement antiphlogistique dans une multitude des cas , le succès des méthodes opposées , etc. , m’avait fait reconnaître des maladies spécifiques. Au commencement de cet ouvrage, prenant pour exemple les maladies de la peau qui tombent sous les sens, j’avais établi leur nature spécifique contestée dans ces derniers temps , et j’avais avancé que a les affections cutanées , ainsi que beaucoup d’autres , reconnaissaient une s^Técificité incontestable. n M. Bretonneau, pénétre des mêmes principes, travaillait alors à ses recherches sur la diphtérite et sur la dothinentérite, par lesquelles il prouve la vérité de ces assertions. En effet, si la peau peut être le siège de phlegmasies spécifiques, pourquoi les membranes muqueuses seraient-elles à l’abri de semblables affections ?

Entérite simple.

On a distingué plusieurs variétés d’entérites simples , mais ces variétés ne sont à proprement parler que des degrés de la même maladie. On a admis une entérite superficielle, érythémateuse, ou diarrhée; une entérite plus profonde qui s’étend jusqu’à la membrane musculeuse ou dyssenterie; enfin une entérite phlegmoneuse , occupant toutes les membranes , y compris la membrane péritonéale. On aurait pu tout aussi bien distinguer l’entérite suivant l’espace intestinal qu’elle affecte. Nous pensons qu’il suffit de distinguer cette phlegmasie en légère ou profonde.

Lorsque l’entérite est légère, elle peut arriver sans phénomènes précurseurs. Le malade éprouve une douleur profonde et obscure dans la région iliaque droite ; cette douleur s’étend jusqu’à l’ombilic, et quelquefois irradie dans tout l’abdomen. Celui-ci augmente de volume; des borborygmes se font entendre ; enfin , bien qu’on ait avancé que dans cette inflammation il n’y avait pas de diarrhée , cependant , après quelque temps de constipation , il survient en général du dévoiement , quoique cet accident ne soit pas un signe nécessaire de l’entérife, et qu’il puisse avoir lieu sans inflammation préalable. Les matières alvines sont liquides, muqueuse-, quelquefois ccumeuses, jaunes, verdâtres, fétides, plus ou moins abondantes. Le nombre de selles varie singulièrement : elles peuvent être d’une trèsgrande fréquence , moins cependant que dans une variété plus intense. Il est bien rare que l’estomac

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ne participe pas à l’élat des autres intestins , et le trouble de ses fonctions manifeste cette participation.

A ce degré les phénomènes généraux sont peu prononcés: la langue est à peine rouge, sale vers la base ; la soif est peu vive, l’appetit est diminué. Dans certains cas les malades continuent à prendre des aliments; ils perpétuent leur maladie par cette imprudence, ou lui font prendre un plus haut degré d’intensité. Lorsqu’ils ne commettent aucun écart de régime , et que les causes ont cessé d’agir , cette maladie se termine par résolution. Sa marche est continue, sa durée est ordinairement courte.

Mais il s'en faut que l’entérite soit toujours légère. Lorsqu’elle occupe une grande portion du canal alimentaire , ou qu’elle attaque fortement et profondément les membranes des intestins, elle s’annonce ordinairement par des phénomènes précurseurs. Les frissons entremêlés de chaleur, les lassitudes spontanées, les douleurs des membres, les syncopes , etc. , précèdent cette variété de l’entérite. La douleur, qui a d’ailleurs le même siège , est moins obscure, moins profonde; elle est plus vive, elle augmente parla pression , elle est accompagnée d’une chaleur brûlante ; une tumeur, ou plutôt une tuméfaction vague, SC fait sentir dans la région douloureuse; les intestins , comme agglomérés , paraissent se réunir entre eux; dans certains cas on peut les circonscrire , et rcconnaitre une tumeur du volume des deux poings; mais cette tumeur est rénitente, elle n’est pas réellement dure. Bientôt le volume du ventre augaiente; on ne sent plus la tumeur; la douleur s’étend , sans rien perdre de son intensité. En même temps des déjections de matières muqueuses , bilieuses, écumeuses, sanguinolentes, sont rendues par les selles , et avec douleurs , causées par la compression des muscles abdominaux , mais sans épreinles. Il existe dans certains cas une constipation invincible ; on observe aussi des nausées, des vomissements des matières bilieuses, muqueuses, et (pielquefois ces vomissements sont douloureux. La langue est rouge sur sa pointe, blanche ou sale vers la base; la soif est vive, la peau chaude, l’urine peu abondante et rouge; la respiration est fréquente et gênée, elle s’opère ordinairement par les côtes, l'abaissement du diaphragme augmentant beaucoup la douleur; le pouls est en général petit et fréquent.

Cette inllammation peut se terminer par résolution ou par la mort. Dans le premier cas, au bout de douze, quinze ou vingt jours, les symptômes diminuent graduellement d’intensité, et tout reprend le type normal.

Dans le deuxième cas, la douleur cesse quelque temps avant la mort, mais la figure pâlit, s’altère, se décompose. Le collapsus se peint sur les traits de la face; la peau devient froide , ou se couvre d’une sueur visqueuse; le malade perd connaissance, ou tombe dans le délire ; il rend sans en avoir la consience les urines et les matières fécales, et meurt.

L’intestin présente a quelques nuances près le.s mêmes altérations que nous avons décrites en parlant des traces que la gastrile laisse après elle.

Il est encore un degré plus violent de l’entérite, caractérisé par l’exaspération de tous les phénomènes fonclionnels, et par rintlammation de toutes les tuniques intestinales, jusques et v compris le péritoine. Dans ce cas la douleur est intolérable; le malade se couche sur le ventre, sc replie, se roule, s’agite, change à chaque instant de position. L’abdomen paraît se rétracter ; il est dur, retiré vers la colonne vertébrale. Le malade est quelquefois sur

son séant, la tête penchée en avant, pour vomir avec plus de facilité. Les selles sont suspendues, ou bien les matières sont sanglantes, écumeuses; leur excrétion est douloureuse; dans quelques circonstances le ventre se tuméfie avec une extrême rapidité; il est tendu, ballonné, douloureux à la pression et par l’inspiration. Des efforts réitérés de vomissements fatiguent le malade , ainsi que des hoquets fréquemment répétés.

La face est altérée profondément, et décèle une maladie grave: elle exprime la crainte, la terreur tl’une fin prochaine; la peau est souvent pâle et froide, excepté sur la partie correspondante à l’organe affecté; le pouls est petit, concentré, fréquent.

Lorsque cette espèce d’entérite est occasionnée par un étranglement intérieur, on doit ajouter à ces symptômes les vomissements de matières fécales et la suppression des selles.

Cette inflammation se termine le plus ordinairement d’une manière funeste. Le terme fatal arrive au bout d’un temps plus ou moins rapide, suivant l’intensité de l’affection et la cause qui l’a produite.

Après la mort, les intestins sont ordinairement agglomérés’, réunis, adhérents, couverts de concrétions p.seudo-membraneuses rouges, violacés, distendus par des gaz. La membrane interne est ordinairement d’un rouge intense, épaissie, couverte de mucosités sanguinolentes; elle offre des taches grises , noirâtres, évidemment gangréneuses, etc., enfin tous les désordres organiques déjà signalés.

L’entérite est susceptible de passer à l’état chronique. Les phénomènes morbides auxquels elle donne lieu offrent la plus grande analogie avec ceux que nous venons de décrire ; mais comme cela a lieu pour toutes les phlegmasies chroniques, ces svmptômes sont beaucoup moins intenses. L’entérite ebronique succède bien souvent à l’entérite légère qu’à l’entérite phlegmoneuse; quelquefois elle prend le caractère chronique, sans période d’acuité. La douleur abdominale est plus sourde, plus profonde; elle n’augmente que parunepre.ssion un peu forte. Il existe des borborygmes, des tiraillements, de la distension dans l’abdomen, principalement quelques heures après les repas. Les selles sont rares, ou au contraire fréquentes et liquides, mais non sanguinolentes, non purulentes, mais bilieu.ses, formées d’aliments non digérés. Les parois de l’abdomen se rétractent lorsqu’elles ne sont pas distendues par des gaz. La peau devient sèche, rude, écailleuse, pulvérulente; la face est terne et sale ; la soif assez vive; l’amaigrissement lent, mais sen.sible; la faiblesse augmente de jour en jour. Le malade peut succomber dans le marasme, ou revenir à la santé au bout d’un temps illimité.

Nous pensons avec quelques auteurs modernes que l’entérite chronique produit consécutivement, dans certaines circonstances, l’engorgement desganglions mésentériques ; mais nous ne pensons pas que cotte inflammation soit toujours la cause des tubercules mésentériques désignés sous le nom trivial de carrcmi.

Nous pensons que, dans ce dernier cas, une disposition particulière est nécessaire à la production de cette maladie, et qu’une inflammation préalable n’est pas toujours indispensable à son développement. Nous consacrerons à cette affection un article séparé.

On a aussi pensé que les fièvres lentes étaient le résultat de l’entérite chronique. Nous partageons entièrement cette opinion ; mais nous devons ajouter que ces fièvres lentes, que nous croyons toujours symptomatiques , n’accompagnent ps exclu-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFEUENTIEL

jiivomont l’entérite chronique, mais la plupart des phlejpuasies cpii présentenl ce caractère , quel que soit l'organe aileclé.

Les alléralions organiques (juc l’on trouve apres la mort sont la routeur plus ou moins vive, violacée, brune, de la membrane muqueuse ; son ép.aississcment, le rétrécissement du conduit alimentaire, quelquefois l’amincissement de ses parois, et plus fréquemment leur ulcération. Les ulcères occupent ordinairement la fin de l’iléon 5 leurs boi’ds sont perpendiculaires 5 la membrane musculaire est détruite, le péritoine en forme le fond, et cette membrane se rompt assez souvent.

Entérite avec éruption furonculeuse , ou dothinentérite.

On convient assez généralement aujourdhui que la dotliinentérie n’est autre chose que la maladie désignée sous les noms de typhus ^ fièvre atax'que y ndynainique y fièvre d hôpital , fièvre putride y fièvre maligne y etc. Les recherches de notre collègue le docteur Louis ont mis cette vérité hors de toute contestation. Ses importants travaux ont jeté sur celte affection la plus vive lumière. Toutefois, depuis leur publication , notre ami le docteur Gendron, du Château-du-Loir, a enrichi la science d’un Mémoire intéressant sur cette maladie. M. Bretonneau , de Tours , auquel est dû le mérite d’avoir éveillé l’attention des médecins sur ce sujet , a luimême fait à l’Académie royale de médecine des lectures sur cette matière , et un grand nombre d’autres médecins s’en sont occupés avec plus ou moins de succès. Le point qu’ils se sont proposé de résoudre est celui de la contagion : les avis sont encore partagés sur cette grave question.

Nous avons dit que l’entérite offrait quelquefois un caractère de spécificité. Il est très-vraisemblable que les entérites qui se déclarent pendant la scarlatine, la rougeole, la variole et autres phlegmasies spécifiques, portent le même caractère que ces inflammations ; mais indépendamment de ces entérites , il en est une qui a fixé l’attention de M. le docteur Bretonneau, qui a promis de faire bientôt connaître le résultat de ses observations. M. Trousseau, l’un de ses élèves, en a donné quelques exemples dans les Archives de médecine.

Le siège de cette inflammation semble être exclusivement dans les glandes de Peyer et de Brunner, que l’on rencontre dans le jéjunum , l’iléon et le gros intestin. L’aspect que ces parties présentent a été décrit jour par jour par M. Trousseau , en commençant par le cinquième jour, M. Bretonneau n’ayant pas eu occasion de faire d’ouvertures avant cette époque. Les glandes dont nous venons de parler augmentent successivement de volume jusqu’au septième jour , époque à laquelle toutes celles qui doivent être affectées sont tuméfiées. Les ganglions mésentériques ont alors la grosseur d’un œuf de moineau, et sont rosés à l’intérieur. Le volume des glandes s’accroît de jour en jour; au dixième, la surface des glandes de Peyer est bosselée, rugueuse 5 le tissu ou la masse folliculaire est rouge , épais , carnifié. Les glandes de Brunner offrent le même aspect : les unes se résolvent, et les autres augmentent. Les ganglions mésentériques commencent à diminuer de volume. Les jours suivants, la tuméfaction augmente encore 5 on aperçoit des espèces de fongosités coniques, rouges, légèrement ulcérées a leur sommet; les ganglions diminuent de volume, deviennent mous et violacés. Au quatorzième jour, la tuméfaction est plus grande encore; la base des

tubercules s’élargit; leur sommet est teint de File, d’une couleur jaune, safranée, que nous avons déjà notée comme le signe d’une haute inflammation. Le eentre des fongosités est converti en escarre gangréneuse , imbibée de bile. Le quinzième jour ce bourbillon se détache , et l’on voit une large et profonde ulcération , dont les bords se renversent ; le bourbillon lient encore par sa base : une aréole inflammatoire entoure la partie ulcérée. Le lendemain l’escarre tombe complètement, et laisse voir la membrane musculeuse , laquelle est quelquefois détruite ainsi que la péritonéale, ce qui produit des perforations très-communes. Les ganglions mésentériques sont très-mous et violacés. Les vaisseaux mésentériques peuvent etre rompus, et donner lieu à des hémorrhagies mortelles. Toutes les glandes engorgées ne parviennent pas à la suppuration et à la gangrène; un grand nombre se terminent par une résolution plus ou moins lente. Vers le dix-huitième jour les bords de l’ulcération s’affaissent; Tulcère est par conséquent moins profond. Au vingt-unième jour, les glandes de Peyer ont presque repris leur volume; elles sont encore molles et rouges, les ulcérations s’effacent, le cercle inflammatoire a disparu. Au vingt-cinquième jour les glandes de Peyer et de Brunner sont entièrement affaissées ; on les distingue encore par leur couleur rosée, grisâtre, ou par des cicatrices récentes. Les ganglions ont pris leur volume naturel, mais quelques-uns ont suppuré; ils contiennent une matière semblable à du pus mêlé de sang. Du trentième au quarantième jour, les ulcérations disparaissent complètement ; il est rare qu’il en subsiste encore passé celle époque. Le lieu que l’éruption occupe de préférence est la fin de l’iléon et le commencement du cæcum. Les perforations n’ont jamais lieu qu’au centre d’un crypte de Brunner ou d’une glande de Peyer ulcérés. L’estomac , le duodénum , le jéjunum , le colon , ne sont presque jamais affectés de cette éruption.

Dans le plus grand nombre des cas , l’éruption , parvenue au dixième jour, se termine par résolution, et va en diminuant jusqu’au quatorzième, époque à laquelle les glandes sont encore légèrement tuméfiées , rougeâtres et comme réticulées. Au vingtième jour, il ne reste presque plus aucune ti'ace de la phlegmasie.

L’éruption que nous venons de décrire est la seule altération constante dans les maladies typhoïdes ; toutefois elle n’est pas la seule , on en rencontre beaucoup d’autres plus ou moins fréquentes. La plupart des organes peuvent , en effet, présenter des lésions remarquables dans ces maladies; mais comme il arrive souvent que ces lésions manquent, tandis que l’éruption ne manque jamais , on a regardé avec raison celle-ci comme le phénomène caractéristique des typhus. Ainsi on a trouvé des fausses membranes dans le pharynx , l’infiltration purulente de son tissu sous-muqueux ; l’œsophage ulcéré, la membrane muqueuse de l’estomac ramollie, amincie, ulcérée, mamelonnée, avec ou sans changement de couleur ; l’intestin grêle météorisé , sa membrane muqueuse blanche ou rouge, quelquefois ramollie; le colon météorisé, épaissi; sa membrane interne rouge, grisâtre, épaissie, ramollie, parsemée de cryptes lenticulaires; les glandes mésentériques, rouges, épaisses, ramollies; la rate, ordinairement épaissie, ramollie , et considérablement augmentée de volume ; le foie plus ou moins volumineux et mou, pâle, décoloré; labile abondante, claire, roussâtre; la vésicule quelquefois contenant du pus; sa membrane interne

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lougc; les reins ramollis et augmentés de volume: le cœur souvent ramolli, rouge, livide, facile l decliirer, contenant un sang liquide, noirâtre, quelquefois mele d’airj l’aorte rouge, comme teinte: sa membrane interne, molle et épaisse. L’épiglotte, le larynx, les poumons présentent aussi des altérations analogues; on y trouve de l'infiltration, des fausses membranes, de la splénisation, de l’hépalisalion; les plèvres contiennent une sérosité sanguinolente ; l’arachnoïde est couverte de fausses niembranes; la substance corticale du cerveau est injectée et rosée, ainsi que la substance médullaire; I une et l’autre sont ramollies ; le cervelet offre les memes lésions ; enfin , la peau présente des traces derysipèles phlegmoneux, des escarres, des ulcérations, soit à la place qu’occupaient des vésicatoires, soit sur les lieux comprimés par la position des malades.

Les signes fonctionnels caractéristiques de celte affection sont loin d’être aussi positifs, aussi bien d(5terminés que ces lésions organiques. D’après les observations que nous avons citées, ce sont les ineracs symptômes qu’on attribuait autrefois aux fièvres muqueuses, adynamiques et ataxiques, suivant que celte entérite est légère ou grave; mais je pense que, lorsqu’elle donne lieu à des symptômes ataxiques, c’est que le cerveau est affecté d’une manière consécutive, sympathique, etc.

Ce qui a dû en imposer autrefois sur celle affection , et la faire prendre pour une maladie essentielle, générale, etc., c’est que les phénomènes locaux sont souvent peu prononcés; les malades ressentent quelques colicjues vagues, qu’ils accusent à peine.

Lorscpie la maladie est légère, le malade éprouve ordinairement, dans le principe, des altérnatives de frisson et de chaleur, de Vinappetenro et de la constipation, et souvent nulle douleur no se fait sentir dans l'abdomen , môme à la pression; la langue est humide, rouge à sa pointe, sale et chargée à sa base; le pouls est distinct, légèrement fréquent; la resjuration libre, la peau halitueuse, la coloration naturelle, les yeux brillans, les pupilles dilatées. Ces symptômes, assez vagues, augmentent pendant quelques jours, après quoi ils diminuent et disparaissent.

Ce sont là les cas les plus légers. On voit qu’ils offrent peu de signes caractéristiques : la constipation, l’anorexie, l’état de la langue, avec les signes négatifs des autres maladies, constituent les seules probabilités de l’existence de l’entérite pustuleuse. A ces symptômes se joignent quelquefois de la soif, de la toux, un léger mal de gorge, quelques douleurs en urinant, ce qui achève la ressemblance avec la fièvre miujucusc légère.

Dans les cas plus graves, après un prodrôme plus prononcé, un dérangement notable dans les fonctions digestives, de la diarrhée, des coliques, un appareil fébrile bien caractérisé, etc., phénomènes qu’on pourrait déjà regarder comme le commencement de la maladie; le malade éprouve des douleurs vagues dans l’abdoiucn , principalement vers la fosse iliaque droite, augmentant par la pression; un devoiement assez abondant et opiniâtre; le ventre se météorise; la langue est sale à sa base, rouge à sa pointe ; la soif assez vive ; il existe une toux assez grasse; l’expectoration est rare, peu abondante; le pouls est onduleux; il survient fréquemment des épistaxis; la face est pâle, altérée, j»orle l’empreinte de la douleur; les yeux sont ternes; au bout de quelques jours , stupeur, prostration très-prononcée, décubilus sur le dos.

La face s altéré de plus en plus; les yeux sont ternes , chassieux, pulvérulents; les sourcils sont lapproches; le malade tombe dans une espèce de somnolence; la peau est sèche, écailleuse, et souvent recouverte de taches roses lenticulaires, de sudaraina. Des escarres se manifestent au sacrum ; la^ plaie des vésicatoires s’ulcère, se gangrène; la faiblesse est telle que le mal peut à peine se mouvoir; pouls petit , irrégulier, vacillant; respiration à peine^ sensible : apres des alternatives de mieux et de pire , le malade succombe souvent d’une manière inopinée. Ces caractères approchent beaucoup cette maladie do la fièvre adynamique et du lyph us.

Les symptômes peuvent encore varier. Le malade peut éprouver de l’agitation, de la soif, avoir les yeux brillants, étonnés, du délire, etc. ; des soubresauts des fendons, de la carphologie; la langue peut être nette et sèche, ou brune et noire. Cet état d’excitation, qui doit faire reconnaître que le cerveau participe à l’affection abdominale, est remplacé par la prostration et la stupeur; la somnolence succède à l’insomnie.

Lorsque l’affeclion est légère, c’est ordinairement vers le deuxième septénaire que la convalescence se prononce; ce n’est qu’à la fin du troisième , du quatrième, et même plus tard, qu’elle arrive dans les cas graves. Celte maladie se termine aussi fréquemment par la mort, ce qui a lieu à des époques indéterminées.

Perforation des intestins.

M. Louis a fixé l’attention des médecins sur l’accident grave dont nous parlons. Il résulte de ses observations « que si dans une maladie aiguë et dans des circonstances inattendues il survenait toutà-coup une violente douleur de ventre, si cette douleur était exaspérée par la pression , accompagnée de la prompte décomposition des traits , et plus ou moins promptement de nausées et de vomisse-ments, on devrait croire à l’existence d’une perforation de l’intestin. » L’exaspération de la douleur par la pression est un caractère d’une haute importance, sans lequel il est impossible de reconnaître cet accident et de prononcer avec certitude sur son existence. Cette douleur doit aussi s’étendre avec promptitude dans tout l'abdomen ; elle diminue quelquefois au point d’ôter aux malades toute espèce de crainte ; mais le médecin ne doit pas partager celte sécurité tant que les traits de la face restent grippés. Les nausées, les vomissements continuent ; la figure est pâle ou violacée; les malades éprouvent un frisson continuel qu’ils ne peuvent faire cesser. Le point de départ de la douleur, vers la région du cæcum, pourrait ajouter encore une certaine probabilité au diagnostic de cet accident. Quelques-uns de ces symptômes peuvent manquer, ce qui rend ce diagnostic très-obscur. La maladie dure depuis vingt jusqu’à cinquante-quatre heures ; mais quelquefois elle se prolonge plus longtemps, ce qui est rare.

C’est principalement vers les douze derniers pouces de l’iléon que la perforation arrive. Elle est unique ou multiple; elle a constamment lieu au centre d’une ulcération. En observant la membrane muqueuse du duodénum au cæcum , on aperçoit des plaques ovalaires plus ou moins saillantes, des ulcérations plus ou moins larges et profondes, perforées ou imperforées. Les plaques sont formées par la tunique muqueuse , ou par la réunion des cryptes muqueux; elles ont une demi-ligne

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jVnaisseur ; elles sont d’imc couleur grisâtre, taoiielées île bleu. Le tissu sous-uuu^ueux et même la tunique musculeuse sont quelquelois altérés. On remarque sur ces plaques tous les degrés de l’ulcération. Les bords de rulcère sont tranchés, coupés net, comme par un emporte-pièce. On n’y trouve jamais ni rôdeur ni l’aspect grangréneux, ce qui l'ait penser que ces ulcérations sont produites par l'absorption ; mais cette altération pai-aît être presque toujours consécutive à l’inflammation de la membrane muqueuse, et principalement à celle des glandes de Peyer.

On trouve d’ailleurs en même temps les vestiges de la péritonite produite par l’épanchement des matières contenues dans l’intestin grêle. Le péritoine est d’un rouge plus foncé que dans les inflammations ordinaires. On peut en général le détacher avec facilité, et le liquide qu’il contient n’est pas seulement séroso-purulent , mais il est mêlé avec une certaine quantité de matières intestinales , alimentaires , médicamenteuses ou autres. On doit considérer cet accident comme un phénomène de la maladie précédente.

Cancer des intestins.

L’expression fonctionnelle du cancer des intestins ne diffère que peu de celle de l’entérite chronique j et cela doit être, puisque le même organe est malade, et que la marche de la maladie est la même. Cependant les renvois sont plus fétides , les selles offrent une odeur repoussante 5 vers un point de l’abdomen on aperçoit une tumeur dure, fixe, douloureuse à la pression, lancinante , non pulsative j les phénomènes généraux de la diathèse cancéreuse se manifestent, et ces caractères ne permettent pas de méconnaître le cancer des intestins. Les altérations organiques qu’on rencontre sont tout-à-fait analogues à celles que nous avons déjà décrites.

Le commencement de cette maladie est souvent obscur , insensible même pour le malade : des digestions pénibles semblent seules l’annoncer j on n’observe aucun des symptômes qui accompagnent les phlegmasies. Les progrès de cette affection sont lents et gradués; ce n’est qu’au bout d’un temps quelquefois considérable qu’on peut reconnaitx’e cette terrible maladie.

Etranglement des intestins. »

Les étranglements des intestins sont rares : j’en ai cependant observé plusieurs. Leurs signes sont ceux des entérites les plus violentes, auxquels on doit ajouter le vomissement des matières fécales , et la suppression complète des selles; enfin tous les signes des hernies étranglées.

Leurs caractères organiques sont très-variables ; ce sont presque toujours des adhérences péritonéales qui leur donnent lieu de mille manières différentes. J’ai vu le corps frangé de l’ovaire droit contracter des adhérences avec le rectum, la masse intestinale passer dans l’espace compris entre cette bride et le sacrum, remonter par la partie antérieure, c’està-dire par l’espace compris entre le pubis et cette meme bride, retomber encore dans le premier espace , et se trouver ainsi comprise dans une espèce de nœud coulant. J’ai vu un fait tout-à-fait analogue produit par l’adhérence de l’extrémité libre de 1 appendice vermiculaire du cæcum ; cette espèce de lien comprenait une portion de la masse intestinale qui s était repliée deux fois sur elle. Des sacs herniaires, réduits avec le paquet des intestins ,

peuvent causer les accidents de rélranglemcnt. On j)rétend que l’invagination d’une portion d’intestin peut occasionner des accidents semblables, et souvent même la mort. Des ouvertures nombreuses d’individus mort de maladies du cœur, des poumons ou du cerveau, m’ont prouvé que cette disposition existait dans un très-grand nombre de cas sans déterminer la plus légère altération fonctionnelle.

Le resserrement des intestins, produit par l’inflammation chronique de leurs parois , par leur dégénérescence squirrheuse, etc., donne lieu aussi à des phénomènes fonctionnels analogues à ceux de l’étranglement, mais ne peut être regardé cependant comme identique. On peut reconnaître la cause organique de ces désordres fonctionnels aux signes qui caractérisent les inflammations chroniques, les cancers , etc.

Lorsque les intestins ont été étranglés , ils présentent l’aspect que nous avons décrit en parlant de l’entérite violente; ils sont ordinairement distendus au-dessus de l’étranglement , et plus rouges, plus violacés; cette couleur cesse ordinairement un peu au-dessous de l’obstacle,

Dyssenterie, colite.

C’est avec raison , selon nous , qu’on a réuni ces deux affections. La dyssenterie nous paraît bien être une inflammation des gros intestins , inflammation qui s’étend quelquefois aux intestins grêles, et même jusqu’à l’estomac; mais nous ne croyons pas que la dyssenterie soit toujours une inflammation simple : nous pensons au contraire que dans bien des cas elle est d’une nature spécifique; qu’elle est susceptible de se transmettre par contagion , et que son traitement doit être modifié et ne pas consister exclusivement dans les moyens antiphlogistiques. Nous avons admis des angines spécifiques, des entérites spécifiques : nous ne voyons pas pour quelle raison on rejetlerait la colite spécifique, loi’sque tous les faits concourent à prouver que cette affection peut se transmettre par contagion , et que tous les bons observateurs fourmillent d’exemples qui prouvent que le traitement antiphlogistique a été infructueux , et que des traitements empiriques ont ont obtenu les plus grands succès.

Colite simple.

Elle s’annonce par des douleurs d’abord sourdes,, profondes, irrégulières, peu prononcées, dans l’arc du colon , entre l’ombilic et l’épigastre ; ces douleurs descendent jusque vers le i'ectum,la pres- .sion semble les soulager. Bientôt des envies d’aller à la garde-robe, précédées de borborygmes, se manifestent ; le malade peut d’abord les satisfaire, et l’évacuation abondante de matières fécales naturelles le soulage considérablement; mais ce soulagement n’est que momentané : bientôt de nouvelles envies se déclarent , et sont suivies de l’expulsion de matières liquides, âcres , fétides , qui produisent un sentiment d’ardeur et de cuisson au rectum. Ces matières cessent de contenir des résidus alimentaires; elles sont simplement muqueuses, bilieuses, ecumeuses, sanguinolentes. Les envies d’aller à la selle se répètent à chaque instant, et sont suivies de tentatives vaines; quelquefois les malades excrètent des especes de fausses membranes. La bile, le mucus, le sang pur ou mêlé à ces matières, continuent a etre excrétés pendant un temps plus ou moins long, et finissent par être remplacés par une maliere pultacée , grisâtre, puriforme. Il n’est pas

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

rare de voir la constipation succéder à ces accidents: le malade ne rend plus que des matières très-dures, enveloppées de mucosités , teintes de sang. Lorsque cette maladie se termine par résolution , tous les phénomènes diminuent graduellement d’intensité : dans le cas contraire, les coliques, les épreintes, le ténesme, persistent ; les traits delà face s’altèrent profondément; le malade tombe dans un collapsus, une prostration extrême des forces , et meurt.

Cette affection est ordinairement annoncée par les phénomènes précurseurs des phlegmasies ; elle est aussi accompagnée des mêmes phénomènes généraux : cependant on l'observe fréquemment sans appareil fébrile , et dans certains cas le pouls est petit, concentré, fréquent.

La durée et la marche de la dyssenterie simple , sporadique, n’ont rien de fixe et de déterminé; elle ne se prolonge guère au-delà du troisième septénaire. Après la mort on trouve dans le gros intestin des altérations analogues à celles que nous avons décrites, c’est-à-dire rougeur, tuméfaction de la membrane muqueuse ; exsudation puriforme ; ulcération qui s’étend quelquefois jusqu’au péritoine; épaississement des membranes ; rétrécissement de l’intestin, ou au contraire amincissement et dilatation , plaques gangréneuses , etc.

Colite spécifique.

C’est principalement à cette affection que convient la description que les auteurs nous ont donnée de la dyssenterie : elle paraît occasionnée par infection, et pouvoir se transmettre par contagion. Jusqu’ici les ouvertures de corps n'ont pas encore reconnu de différences anatomiques dans le siège de cette maladie; mais il est possible, il est même vraisemblable que, comme la dothinentérite, elle affecte t[uelque partie d’une manière spéciale : c’est ce que démontreront sans doute des observations ultérieures.

Quoi qu’il en soit, dans cettt affection, les symptômes précédents sont portés à un bien plus haut degré d’intensité: douleurs intolérables; envies non interrompues d’aller à la garde-robe; selles liquides, .séreuses, sanglantes , purulentes, noires d’une insupportable fétidité ; accablement physique et moral ; pouls petit, insensible; soif vive; peau sèche, aride; face altérée , terreuse; hoquet; pouls misérable; météorisme du ventre; froid général; in.sensibilité ; mort.

Il ne faut pas croire que la colite soit bornée au colon , elle envahit bien souvent les autres portions des intestins ; elle peut s’étendre jusqu’à l’estomac. En général les trois membranes s’enflamment dans cette dernière espèce de phlegmasie. Bien plus, l’inflammation peut se propager à tous les viscères abdominaux , au foie , à la rate , aux reins , à la vessie, etc. , et même à tous les organes de l’économie animale, aux poumons, au larynx, au pharynx, au cœur, et principalement au cerveau et à ses enveloppes. De là cette multitude de symptômes qu’elle peut offrir dans une épidémie ; de là ces espèces, ces variétés sans fin, ces innombrables complications admises par les auteurs, et qui, chez les monographes, rendent celte maladie si difficile à étudier.

La médecine oi'ganique , apprenant à rapporter chaque altération fonctionnelle à l’organe chargé de la fonction affectée, apprend à distinguer de la manière la plus facile et la plus simple toutes ces complications , bien propres à égarer ceux que .sa lumière n’éclaire pas.

Ce serait vouloir tomber gratuitement dans des

redites continuelles que de répéter la description des altérations que cette maladie laisse après elle. Couleur rose, rouge, livide , violette, par plaque, .stries, etc.; épaississement delà membrane muque.use, musculeuse, et souvent inflammation du péritoine; ecchymoses , fausses membranes, ulcérations, étranglements, compressions , gangrène, etc. : telles sont les dégénérescences les plus fréquentes que la dyssenterie laisse après elle.

Colite chronique.

La maladie dont nous parlons est susceptible de passer à l’état chronique, mais alors la douleur est moins vive; elle a toujours le même siège , mais elle augmente peu par la pression. Les”matières excrétées varient singulièrement : elles sont blanches, grisâtres, pultacées, puriforraes; elles ne contiennent plus de sang; elles sont quelquefois séreuses, liquides , très-abondantes ; les selles sont fréquentes, il n’existe plus de ténesme ou d’épreintes; des borborygmes, des douleurs ob.scures, précèdent chaque évacuation intestinale ; celle-ci est souvent involontaire.

La face est pâle , altérée , terreuse ; la faiblesse considérable, le pouls petit, la peau froide; le malade éprouve de fréquentes syncopes, etc. On a distingué plusieurs degrés de colites chroniques, suivant leur intensité ; mais ces distinctions s’établissent d’elles-mêmes au lit du malade.

C’e.st à la maladie dont nous parlons qu’on a plus particulièrement donné le nom de diarrhée; mais ce symptôme peut appartenir à l’entérite chronique, et aiKSsi n’être produite que par une simple augmentation d’exhalation , ainsi que nous l’avons vu.

La colite chronique peut durer un temps illimité; sa résolution est difficile. Lorsqu’elle .se termine par la mort, on trouve en général les parois intestinales épaissies, molla.sses, quelquefois ulcérées. Je ne sais si l’on doit rapporter à l’effet de l’inflammation chronique une altération que j’ai déjà décrite dans cet ouvrage : les parois de l’intestin sont diaphanes , elles paraissent amincies; la membrane muqueuse est lâche, boursouflée, infiltrée d’une grande quantité de sérosité. Cette infiltration séreuse, véritable œdème, très-fréquent chez les vieillards, est souvent la suite de maladies du cœur ou d’autres affections éloignées, et dans ce cas cette altération ne me parait nullement inflammatoire, non plus que la diarrhée qui en résulte.

Cancer du colon.

Aux symptômes que nous venons de décrire pour les affections précédentes , si l’on ajoute une tumeur circonscrite , plus ou moins dure , fixe et en général adhérente, douloureuse à la pression, lancinante, non pulsative, dans le trajet du colon; la persistance des accidents, la couleur jaune paille de la peau, etc., on devra reconnaître la dégénérescence cancéreuse de cet intestin. Les altérations organiques sont d’ailleurs les mêmes que nous avons déjà signalées.

Diarrhée.

L'augmentation de l’exhalation muqueuse intestinale est bien , dans la très-grande majorité des cas, un phénomène purement .symptomatique. Il indique une irritation légère ou une inflammation profonde des intestins, une altération chronique de divers organes, etc.; mais de même que l’augmen-

DIAGNOSTIC Sl’ÉCIAL ET DIFFÉHENTIEL.

tation (lo l’cxlinlalion cutanée p('ut avoir lieu sans travail iullaiiunaloire et sans lésions éloi'fuées, tle même il me semble que rcxlialation intestinale peut survenir sans ces causes, L’injestion de substances qu’on nouuuc relâcliautes , laxatives, peut procurer une abondante exhalation muqueuse sans déterminer d'irritation, comme l’impression d’une atmosphère chaude et liumide détermine 1a sueur sans causer d’inllammaliou à la peau, etc.

La diarrhée non intlammaloire et non symptomatique il’unc lésion d’organe plus ou moins éloignée se reconnaitra à l’absence de la douleur, de la chaleur, de la soif, de la fièvre , etc. Elle constituera plutôt une indisposition passagère qu’une véritable maladie 5 mais il ne faut pas oublier qu’elle est presque toujours symptomatique.

Castro entérite.

Il est assez rare que l’inllammalion se borne d’une manière exclusive à une seule portion du conduit extestinal. Bien plus souvent elle envahit à la fois l'estomac et une étendue variable des intestins grêles , ou bien une partie de ceux-ci et le gros intestin; de manière que les symptômes que nous avons attribués à chaque partie supposée enflammée seule, se présentent assez rarement dans l’état d’isolement que nous avons admis. Mais cette méthode d’analyse est très-propre à faire reconnaitre quelles sont les diverses parties malades et l’étendue de la maladie.

Maintenant, pour avoir une idée de la gastro-entérite, il sullit de rapprocher, par le souvenir, les phénomènes fonctionnels morbides auxquels donnent lieu les diverses inflammations partielles que nous avons décrites, et les altérations morbides que l’on trouve après la mort. En réunissant ainsi les signes de la gastrite ceux de la duodénite, de l’entérite , de la colite , on aura le tableau complet de la maladie dont nous parlons; mais il est l’are que ses diverses inflammations soient isolées , il n’est pas plus commun de les rencontrer toutes réunies, Pour éviter des répétitions superflues nous nous abstiendrons d’une description nouvelle de ces maladies.

Comme ces diverses phlegmasies partielles, la gastro-entérite peut être simple et aiguë. C’est sans contredit sa manière d’être lapins ordinaire. Comme elles, elle peut aussi être spécifique; enfin elle peut prendre comme elles la marche chronique.

Nous voici parvenus à Tune des questions les plus importantes qui aient été agitées dans ces derniers t emps. On a prétendu que les différentes espèces de fièvres continues n’étaient autre chose que des gastro-entérites, variant par quelques nuances purement symptomatiques, par quelques dispositions individuelles, et par l’influence de certaines circonstances au milieu desquelles elles prenaient naissance. On a dit, par exemple, que la fièvre inflammatoire était une gastro-entérite légère survenant chez un sujet plétorique, que la fièvre gastrique était une gastro-duodénite survenant chez un sujet d une constitution bilieuse , se montrant principalement dans les saisons et les climats chauds; que la fièvre muqueuse était une gastro-entéro-colite , et même bronchite, survenant dans les temps et les pays humides et froids , et chez les sujets lymphatiques; que la fièvre adynamique était une gastro-entérite grave, ainsi que la fièvre ataxique; que dans celle-ci les phénomènes cérébraux étaient purement sympathiques; enfin que le typhus, la fièvre jaune et la peste n’étaient que des gastro-en-

térites modifiées par les localités , la chaleur, l’humidité , etc. Si ces assertions étaient parfaitement exactes , rien ne serait plus satisfaisant, puis(|u’on sei’ait parvenu à la connais.sance précise des altérations organiques , à celle de la nature de la maladie , et par suite à un traitement rationnel. Malheureusement il n’en est pas tout-à-fait ainsi. Voici notre manière de voir à cet égard.

Nous avons déclaré que , ne croyant pas qu’un désordre fonctionnel quelconque pût arriver sans altération d’organe, nous ne croyions pas qu’il pût exister de fièvre sans siège. Nous avons dit aussi que nous croyions à l’existence de maladies spécifiques et d’altérations des fluides; nous croyons même avoir démontré ces propositions fondamentales de notre système médical. Eh bien , nous croyons que les fièvi’es dites inflammatoires sont bien réellement le résultat d’une irritation intestinale ou autre, survenant chez un sujet pléthorique; que la fièvre bilieuse continue est une gastro-duodénite; que la fièvre muqueuse est aussi une inflammation des membranes muqueuses; mais que bien souvent elle offre un caractère de spécificité , ainsi que l’a observé M. Bretonneau dans la dothinentérite ; que la fièvre adynaraique se manifeste chez des sujets affectés d’inflammations gasti’o-intestinales ou autres, non pas seulement par l’intensité de l’inflammation, comme on l’a prétendu d’une manière exclusive , mais par une faiblesse directe du sujet , par un abus du traitement antiphlogistique, et peut-être aussi par une cause infectante, miasmatique, qui peut avoir altéré les fluides de l’organisme. Nous croyons que la fièvre ataxique n’est pas seulement une gastro-entérite avec phénomènes sympathiques cérébraux, mais bien plus souvent une méningite ou une encéphalite , simples dans la majorité des cas , et , dans quelques circonstances d’épidémies ou autres, occasionnées par un poison miasmatique.

Enfin nous croyons que le typhus , la fièvre jaune et la peste peuvent aussi être de véritables gastroentérites; mais pour ces dernières nous croyons que la cause miasmatique constitue le phénomène principal de la maladie; que cette cause porte son action sur les fluides de l’économie, les altère, les décompose; et qu’ensuite, lorsqu’il se manifeste des phlegmasies, ces phlegmasies ne sont que des phénomènes consécutifs secondaires d'une moindre importance.

Il y a dans le typhus, dans la fièvre jaune, dans la peste, autre chose que la gastro-entérite. Ce qui le prouve, c’est que dans nos hôpitaux nous avons des gastro-entérites à tous les degrés, et nous n’avons ni typhus, ni fièvre jaune, ni peste. Ce qui le prouve, c'est que pour développer ces maladies il faut la circonstance d’une cause particulière. Dans le typhus , c’est un grand encombrement d’individus malades ; dans ce cas, le miasme est une exhalation animale qui a subi une certaine altération , et qui a contracté la funeste propriété de développer et de transmettre par infection ou par contagion une maladie qui offre les mêmes traits, le même caractère. Dans la fièvre jaune, ce sont des matières animales et végétales en décomposition par le retrait des eaux , dans les lieux marécageux, une forte chaleur, etc., causes qui développent et propagent par contagion ou par infection une maladie aussi d une nature particulière. Dans la peste, ce sera de meme une cause spécifique analogue, moins connue dans sa nature, mais malheureusement rendue aussi certaine par ses effets terribles , par ses affreux ravages. C’est donc cette cause spécifique qui s’introduit dans l’organisme, principalement par l’ab-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

no

sorplion pulmonaire , qui constitue la circonstance importante , capitale, de ces maladies, dont la gastro-entérite , qui existe bien réellement , dans le plus grand nombre de cas, n’est qu’un phénomène secondaire.

fliais cette gastro-entérite même n’existe pas toujours, ce qui n’empêche pas le caractère de la maladie. J’ai vu des individus atteints de typhus qui étaient aflfectés de pneumonies, de catarrhes, d’encéphalites, et qui n’avaient pas de gastro-entérites j ce qui prouve encore que cette affection gît dans l’altération des fluides de l’économie ainsi que la fièvre jaune et la peste , et non dans l’inflammation viscérale développée sous l’influence de ces causes.

Nous croyons donc que les inflammations qui existent, intestinales ou autres, ne sont nullement propres à faire connaître le caractère de ces maladies 5 que le médecin doit surtout faire attention à la cause miasmatique ; que c’est là le point le plus intéressant; qu’on se tromperait lourdement, et d’une manière bien funeste à l’humanité, si l’on croyait que les phlegmasies nées sous ces influences dussent être traitées comme des phlegmasies simples; enfin que la cause toxique doit fournir les principales indications, sans égard pour les phlegmasies secondaires. Ces conclusions sont un peu différentes de celles de la doctrine dite physiologique.

En résumé nous ne nions pas l’existence de lésions locales dans les fièvres continues ; nous les croyons même nécessaires, parce que sans elles il ne pourrait y avoir d’altérations fonctionnelles ; mais nous pensons que ces phlegmasies sont la plupart du temps spécifiques , et même secondaires.

La gastro-entérite simple est susceptible de se compliquer avec la plupart des phlegmasies; ce qui donne lieu à des groupes de symptômes trèsvariés , qui , mal appréciés par les auteurs , ont été décrits sous une multitude de noms particuliers.

Ainsi il n’est pas rare de rencontrer, concurremment avec la gastro-entérite, l’inflammation de la bouche, du pharynx, de l’œsophage; l’inflammation des glandes lymphatiques du mésentère, celle des organes de la respiration : mais les plus fréquentes, peut-être, de ces complications, ce sont les phlegmasies de la peau. L’encéphalite , la méningite , sont fré(juemment accompagnées de gastro-entérite, ou bien se développent sous l’influence de cette dernière. Enfin l’hépatite, la néphrite, la cystite, etc., peuvent exister avec la gastro-entérite. Mais qu’on ne croie pas pour cela , ainsi qu’on l’a aliirmé dans ces derniers temps , que la gastroentérite soit le point de départ de toutes ces phlegmasies , ou leur aboutissant nécessaire ; chaque organe , ayant ses excitants propres, ayant une existence jusqu’à un certain point indépendante, ayant son mode particulier d'organisation, peut être, comme il l’est effectivement , altéré d’une manière primitive et isolée.

Pour avoir le tableau des diverses complications que nous venons de signaler, il sufllt de réunir à la gastro-entérite les caractères fonctionnels et organiques de chacune de ces maladies. On s’exposerait à reproduire toute la nosographie à la description de chaque maladie, si l’ou voulait décrire en détail toutes les complications ; c’est ce que certains auteurs ne craignent pas de faire. Nous sommes plus avares du temps et de la patience des élèves, et nous avons plus de confiance dans leur intelligence.

Péritonite.

De toutes les maladies qui peuvent être le plus facilement confondues les unes avec les autres, il n’en est sans doute pas de plus difficiles à distinguer que la gastro-entérite et la péritonite; bien que l’erreur ne fût pas extrêmement grave, puisque ce sont deux maladies de la même nature , nous allons nous efforcer d’en faire sentir les différences.

On distingue plusieurs espèces de péritonites; la péritonite aiguë, la péritonite chronique. Elles sont l’une et l’autre générales ou partielles; enfin, d’après la cause qui la produit, on a admis une péritonite puerpérale.

Ordinairement, après un frisson d’une durée et d’une intensité variables, une douleur vive , pongitive, brûlante, circonscrite ou étendue, fixe ou mobile, se fait sentir dans l’abdomen ; elle est en général superficielle, principalement lorsque la péritonite occupe les parois de l’abdomen. La moindre pression est intolérable ; le poids le plus léger, celui des couvertures , devient insupportable. Les parois abdominales sont dures, tendues et comme ligneuses; lorsque la pression est possible, elles ne fléchissent pas dans un point, mais dans une étendue plus ou moins considérable; le ventre se tuméfie. A ces signes locaux se joint le trouble des fonctions intestinales ; des nausées , des borborygmes , des vomituritions , des vomissements de matières alimentaires, de mucus, de bile, et souvent même de matières stercorales, lorsqu’un étranglement intérieur est la cause de l’inflammation. Le dévoiement accompagne ordinairement cette plilegniasie; en même temps la bouche est amère, sèche; la langue rouge ou sale; la soif plus ou moins ardente ; la respiration est gênée , et principalement l'inspiration, à cause de la compression exercée par le diaphragme et le foie sur le péritoine enflammé. On a pensé dans ces derniers temps, ainsi (jue nous allons le voir tout-à-l’heure , que le dia- ])hragme lui-même était douloureux. Le pouls est petit, concentré; la peau chaude et sèche; l’urine rouge et rare ; la face est altérée, les traits sont concentrés. Le décuLitus a lieu sur le dos; cependant, si le plan était horizontal, le malade ne pourrait pas conserver cette position : il faut que la tête soit un peu élevée, et les cuisses fléchies sur le bassin.

La péritonite intense se termine en général d’une manière funeste au bout de peu de jours, quelquefois en vingt-quatre heures, rarement après le troisième septénaire. Lorsque la mort a lieu , les symptômes font des progrès alarmants; les forces abandonnent le malade, le hoquet se manifeste, le pouls devient insensible, la peau froide, la tace se décompose, le cortège des phénomènes nerveux se présente, et le malade succombe. Tels sont les signes qui précèdent la mort dans le cas d inflammation très-aiguë. Lorsque la marche.est un peu moins rapide, on"peut observer tous les phénomènes locaux et généraux d’une collection séro-purulente.

Dans quelques cas moins graves , lorsque la péritonite est locale , ce qui ne s’observe guère que dans les péritonites par cause mécanique, la résolution peut avoir lieu; alors les symptômes diminuent insensiblement, ou d’une manière plus ou moins rapide. Lorsqu’il s’est formé un épanchement séreux , ou séroso-purulent , ou même purulent, la mort n’est pas toujours nécessaire. Cet épanchement peut être résorbé ; il peut s’établir une communication entre la cavité du péritoine et les intestins, etc. On

DIAGINOSTIC SPÉCIAL

■(•connaît que répanchenicnt se l’orme, à la climitiitiim (le la donleur, au {ifonlleinenl , à l’empâtelu’iit (lu ventre, à l'inllltration des parois et des extrémités pelviennes; enfin, et plus sûrement, à la tlnctuation. On peut reconnaître, par la percussion médiate, la présence d’une très-faible quantité de li(juidc.

Lors(]ue la péritonite arrive à la suite de l’accouchement, le ventre, dont les parois ont subi une distension considérable , et qui n’a pas repris encore sa résistance naturelle, acquiert un volume j)lus grand que dans la péritonite ordinaiix* ; les lochies sont supprimées, les mamelles affaissées, la sécrétion du lait suspendue, etc.

Si la péritonite est partielle, les phenomenes locaux , semblables à ceux que nous venons d exposer, sont circonscrits, et les phenomenes generaux moins prononcés.

Lorsque la péritonite s est terminée par la mort , et d’une manière prompte, le péritoine est rouge, injecté, quelquefois x’iobit, ordinairement sec. On trouve cependant les intestins distendus par des gaz agglutinés ensemble au moyen d’une exsudation albumineuse concrète; lorsqu’on les sépare, leurs faces contiguës paraissent aplaties. Si la maladie a (luré quelques jours, les intervalles des circonvolutions intestinales et la cavité du petit bassin contiennent un fluide trouble, jaune, verdâtre , tenant en suspension ou laissant précipiter des flocons albumineux , de véritables fragments de fausses membranes non organisées. Des fausses membranes semblables tapissent quelques portions du péritoine et des intestins; ceux-ci offrent des plaques violettes, noires, et quelquefois de véritables escarres gangréneuses. Dans certains cas , de la bile , des matières alimentaires ou fécales sont mêlées au liquide séreux-purulent ; on découvre ordinairement aloi s l’ouverture qui a permis leur introduction dans la cavité péritonéale.

La péritonite peut passer à l’état chronique , ou se montrer d’abord avec ce caractère; les sympt(^mes sont alors moins prononcés; la douleur abdominale est moins vive, plus obscure, et ne se découvre souvent que par la pression ; mais on observe toujours cette tension, cette dureté du ventre caractéristique que nous avons signalée. L’empâtement est ici plus marqué, et la fluctuation ordinairement plus sensible que dans la variété précédente, parce qu’il est possible d’exercer la percussion : cependant cette percussion , ainsi que toutes les secousses imprimées, augmente en général la douleur. On a avancé que les malades éprouvaient le sentiment d’une boule qui roulait dans l’abdomen et tendait à remonter vers la gorge , mais l’expérience n’a pas confirmé cette proposition.

Le pouls est petit, plus fréquent, plus accéléré le soir; la respiration est gênée surtout par l’accumulation de la sérosité. Il n’y a ni vomissement ni diarrhée; l’appétit est même conservé. Il existe souvent de la constipation; mais le malade maigrit, dépérit de jour en jour; la face devient terreuse, les yeux sont brillants, et les pommettes colorées dans les paroxysmes; enfin l’épanchement ac(juiert un volume considérable, l’infiltration générale se déclare, et le malade succombe au bout d’un temps plus ou moins long, après être passé par tous les degrés du marasme et de la fièvre hectique.

Les altérations organiques , que l’on rencontre à la suite de la péritonite chronique, sont à peu près les même que ccjles de la péritonite aiguë; seulement l’épanchement est ordinairement plus considérable. Le péritoine est souvent parsemé d’espèces de

tr DIFFÉRENTIEL. 231

granulations transparentes , grises ou noirâtres, qui lui donnent un aspect chagriné. Dans certains cas , il est comme diapré de linéaments, de plaqm.’S de couleur entièrement noires , et , suivant M. Amiral , tout-à-fait (uélaniques. Le péritoine est souvent épaissi , ou du moins a perdu sa transparence. Lorsqu’on trouve de véritables tubercules, ou une dégénérescence cancéreuse, il faut admettre, outre l’inflammation qui a favorisé leur développement, une disposition particulière. On peut aussi trouver le péritoine couvert de plaques cartilagineuses, osseuses , etc. : il est douteux que ces productions soient de véritables transformations de cette membrane.

M. Alphonse Devergie présenta, en 1823, à la faculté de médecine , une thèse ayant pour titre :

« Essai sur l’exploration de l’abdomen à l’aide de la Vue et du toucher, envisagée sous le rapport du diagnostic des maladies qui sont du ressort de la pathologie interne. « Entre autres considérations intéressantes, l’auteur y établit un signe au moyen duquel on peut reconnaître l’inflammation du péritoine. Ce signe lui ayant paru à peu près certain , il s’est déterminé à l’exposer plus tard dans un mémoire particulier.

M. Devergie pose en thèse générale, que toutes les fois qu’une phlegmasie affecte une membrane, soit séreuse, soit muqueuse, et que cette membrane est tapissée par un plan musculaire appartenant ou à la vie organique ou à la vie animale, elle communique à ce plan un degré d’irritation qui est en raison de l’intensité de la phlegmasie de la membrane elle-même ; ce qui occasionne une contraction organique des fibres musculaires, les rend plus denses, les raccourcit sensiblement, les empêche de s’étendre si elles sont disposées en pian, et produit le rétrécissement des canaux si elles sont circulaires. Si donc il existe une péritonite circonscrite, on observe, outre une légère augmentation du volume du ventre, une résistance très-manifeste à la pression , qui ne permet pas aux parois de céder localement , mais produit leur dépression , à la manière d’une toile tendue, dans un espace plus ou moins grand. 11 est possible de reconnaître par ce moyen jusqu’à rétendue de l’inflammation; la peau cède et glisse sur la portion ainsi contractée. Les muscles, dans ces cas, sont eux-mêmes douloureux. D’où M. Devergie tire la conclusion que la respiration n’est gênée et douloureuse que dans l’inflammation du péritoine diaphragmatique; que la flexion en avant n’est douloureuse que par cette disposition dans la péritonite des parois abdominales , propositions qui paraîtront peut-être un peu hasardées.

D'après le principe émis précédemment , l’auteur pense que la forme du ventre doit servir à faire reconnaître la gastro-entérite intense. En effet, dans cette phlegmasie l’abdomen sera déprimé sur les côtés, et saillant vers l’ombilic, où se seront ramassés les intestins contractés et agglomérés.

Cancer du rectum.

Les principes de celte aflection sont obscurs. Les signes que l’on observe alors peuvent être facilement confondus avec ceux de plusieurs autres maladies. La pesanteur des lombes et du rectum , des épreintes , les efl’orts vains de défécation , l’issue d’une certaine quantité d’un li(piide séreux, sanguinolent ; la douleur que les matières alvines , surtout lorsqu’elles sont consistantes , font éprouver à leur passage , se rencontrent dans toutes les maladies du rectum ; héinori houles , fissures, ulcères syphi-

DlAGlNOSTiC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL.

lilique», dartreux ou uimples , etc., toutes s’accouipaguent de ces phénomènes. Mais à une époque plus avancée les altérations locales sont faciles à reconnaitre. L’extrémité de l’intestin est consistante, dure J le canal est rétréci au point que l’excrétion des matières devient d’ime extrême difficulté j elles ne sortent plus que très-amincies , déformées, ou rendues liqdides ]iar les mucosités intestinales. Le doigt ne peut pénétrer dans le rectum , un bourrelet très-résistant s’y oppose; quelquefois l’extérieur de l'anus est parsemé de petites tumeurs qu’on

f)ourrait confondre avec tes tumeurs hémorrhoidaes , syphilitiques, etc.; mais elles sont en général bien plus consistantes. De pareilles tumeurs sont répandues sur la face interne de l’intestin ; des douleurs lancinantes , souvent insupportables , ont remplacé les simples pesanteurs lombaires ; bientôt cette induration squirrheuse s’ulcère, et l’ouverture anale se trouvant accidentellement agrandie , les matières alvines sortent avec plus de facilité. Le médecin attentif, loin d’en concevoir quelque espérance décevante, ne reconnaîtra là que les progrès d’un mal incurable. Un fluide séreux , ichoreux , sanguinolent, d’une extrême fétidité, s’écoule des parties ulcérées. Des douleurs atroces , des déchirements se font sentir; le malade éprouve des borborygmes , des gaz , des éructations fétides, et si l’occlusion est complète, des vomissements de matières fécales; la nutrition cesse, l’individu dépérit; la face est pâle et jaunâtre, le pouls petit, fréquent ; enfin tous les caractères de l’infection cancéreuse générale et de la fièvre hectique se déclarent, et le malade succombe au bout d’un temps ])lus ou moins long.

Quelquefois le cancer ne commence que par un endurcissement squii rheux , mais par une ulcération primitive de la membrane muqueuse; la marche de la maladie est alors plus rapide. A l’ouverture on trouve les altérations organicjues que nous avons déjà décrites. La partie de l’intestin placée au-dessus de la tumeur, est ordinairement Irès-dilatée; il est même possilile qu'elle se rompe en travers, et laisse épancher les matières dans l’abdomen.

Ilémorrhoïdes.

Ce nom porte quelques acceptions différentes que nous allons faire connaître. 11 a été principalement affecté aux hémorrhagies qui ont lieu par le rectum , et par extension à des tumeurs qui ont leur siège sur cet intestin.

Comme toutes les hémorrhagies, celle du rectum peut être idiopathique, primitive, critique, acritique , supplémentaire, accidentelle, habituelle, symptomatique, consécutive, hypersthénique , hyposthénique et neutre; île sorte que tout ce que nous avons dit des hémorrhagies en général est enlièiement applicable à celle-ci. Relativement aux moyens thérapeutiques, il peut être important de distinguer à quelle espèce d’hémorrhagie on a affaire; et cette connaissance n’est pas non plus sans intérêt sous le rapport du pronostic. Le Ilux hémorrhoïdal peut donc dépendre de la simple exhalation sanguine de la membrane du rectum , et peut-être aussi du colon. Cette exhalation sanguine se distingue de l’hémorrhagie dépendante des tumeurs hémorrhoïdales par l’absence de ces tumeurs. Cette hémorrhagie s’annonce fréquemment par une chaleur, une douleur vers le fondement, un frisson général , le refroidissement des extrémités , la pesanteur des lombes. Bientôt le sang s’écoule eu quantité variable , d’une manière continue; il est

alors plus ou moins rouge , vermeil et liquide ; ou , par intervalle , et apres avoir séjourné un certain temps dans le rectum, il est alors noirâtre et réuni en caillots. La quantité de sang peut être telle que la mort peut promptement survenir : si l’hémorrhagie est long-temps prolongée, elle peut jeter le malade dans un profond affaiblissement, dans le marasme et causer la mort. Le flux hémorrhoidal est accompagné de douleurs dans la vessie , l’utérus , le rectum , les lombes , etc. Les phénomènes généraux varient suivant une multitude de circonstances. Cette hémorrhagie se reproduit ordinairement d’une manière périodique.

On dit qu’elle est primitive , ipiopathiqne, lorsqu’elle survient chez un sujet bien portant, qui n’éprouvait aucune autre affection ; qu’elle est criti^ que, lorsque, survenant dans le cours d’une maladie, elle est suivie du soulagement'ou de la disparition des accidents ; acritique, lorsque, dans les mêmes circonstances, elle ne soulage nullement le malade ; supplémentaire, lorsqu’elle succède à une autre hémorrhagie qui a subitement disparu ; accidentelle, lorsqu’elle semble arriver une fois et comme par hasard ; habituelle ou constitutionnelle ^ lorsqu’elle semble être devenue, pour ainsi dire, physiologique, nécessaire; symptomatique, lorsqu’elle dépend d’une altération profonde de quelque organe , d’un cancer, par exemple ; consécutive, lorsqu’elle vient à la suite d’une autre affection, comme d’un anévrysme; enfin hypersthénique, hyposthénique et neutre, suivant que les phénomènes généraux qui l’accompagnent appartiennent à l’un de ces trois états.

L’hémorrhagie dont nous parlons est plus ordinairement produite par l’exhalation ou la rupture de tumeurs qui occupent l’extrémité inférieure du rectum, et qu’on a nommées tumeurs hémorrhoïdales. Ces tumeurs s’annoncent par des signes précurseurs analogues à ceux que nous venons d’exposer. Il survient à la marge de l’anus une ou plusieurs tumeurs, ordinairement de la grosseur d’un pois, quelquefois atteignant le volume d’une noix, et même j’en ai vu , chez des femmes avancées en âge, de la grosseur du poing : elles sont rondes ou irrégidières, lisses, rouges, brunes, violettes , élastiques, rénitentes, chaudes, douloureuses, lancinantes, pulsatives. Lorsqu’elles sont placées à une certaine liauleur, on ne peut les voir que lorsque le malade fait des efforts pour aller à la selle, ou même elles ne sont sensibles (ju’au toucher. On dit alors qu’elles sont internes. Dans certains cas elles laissent échapper, soit par exhalation , soit par solution de continuité , une certaine quantité de sang; alors elles sont fluentes : ou les dit non fluentes dans le cas contraire. Ces tumeurs sont tendues, dures, douloureuses, pulsatives pendant quelques jours; après quoi, naturellement ou par les moyens hygiéniques et thérapeutiques, elles s’affaissent, se ritlent, pâlissent, reviennent sur elles-mêmes et disparaissent. Lorsque l’irritation est vive , elle se propage à la membrane du rectum, et détermine une exhalation muqueuse puriforme ; l’inflammation peut gagner les parties environnantes, le tissu cellulaire, produire des abcès stercoraux, des fistules anales, des douleurs continuelles, vives, exacerbantes , qui obligent le malade à garder la position horizontale , et qui s’exaspèrent par le contact et surtout par les efforts de défécation. Des phénomènes généraux de réaction plus ou moins prononcés accompagnent l’inflammation de ces tumeurs. La durée de ces acciilents est variable; mais lorsque les tumeurs ont été affaissées pendant un

DlAdNOSTIC 81'ÉCIAL

Jrinps iiulétorminé , plusieurs mois ou même plu- •«ifurs aimées, ils peuvent se reproduire, et se montrent alors avec une plus grande intensité. On a vu quelquefois le cancer du rectum succéder aux lieinorrhoules.

On pensait autrefois que ces tumeurs étaient des varices îles veines hémorrhoidales : bien que cette opinion ne soit pas entièrement rejetée, et que , ilans quelques cas, il en soit ainsi, cependant des dissections très-attentives ont prouvé qu’elles étaient en général formées d’un tissu véritablement érectile, tel que nous l’avons décrit dans nos généralités.

Les tumeurs hémorrhoidales ne peuvent être confondues avec le cancer, qui est plus dur , moins rouge , moins violet, moins élastique, plus lancinant , etc. ; ni avec les tumeurs .syphilitiques , dont l’aspect n’est pas le même, qui sont de la couleur • le la peau ou de la membrane muqueuse, et (jui sont précédées d’une infection vénérienne, etc.

Hémorrhagie intestinale, mélæna.

C'est multiplier en pure perte la distinction des maladies, que d’admettre autant d’affections particulières qu’il existe de modifications symptomatiques. Ce que nous avons dit des hémorrhagies en général, de l'hémalémèse en particulier, nous di.spense d’entrer ici dans de nouveaux détails. Quant au nom de mélæna donné au vomissement et aux déjections d’un sang noir , il ne saurait être conservé, puisqu’il ne désigne qu’une variété de couleur, qui paraît être produite par le séjour plus ou moins long que le sang a fait dans les intestins.

D’ailleurs, le diagnostic de cette affection ne saurait être difficile loi’sque le sang est rejeté au-dchors.

Hydropisie abdominale, ascite , hydropisie enkystée.

Ces deux maladies de l’abdomen , lorsqu’elles sont parvenues à un certain degré de développement, peuvent offrir entre elles de tels points de ressemblance que leur distinction devient très-difficile. Nous étant assez longuement étendu sur leurs différences dans la séméiologie diagnostique , nous ne reviendrons pas sur ce sujet.

Coliques.

On ne saurait douter que les douleurs abdominales ne soient, dans le plus grand nombre des cas , des symptômes des lésions nombreuses des organes contenus dans l’abdomen j mais on ne peut se refuser à admettre aussi que ces douleurs ne se montrent indépendantes d'aucune altération sensible. Les partisans les plus chauds de la nouvelle doctrine reconnaissent aujourd’hui des coliques qui ne sont pas le .symptôme d'une phlegmasie ou d’une irritation, mais qui sont purement nerveuses.

Une douleur vive survient tout-à-coup sans phénomènes précurseurs dans un point de rabdomen ; cette douleur, fixe ou mobile, atteint rapidement le plus haut degré de violence; elle n'augmente pas par la pression , elle semble même diminuer par ce moyen; elle diminue un instant pour reparaître bientôt avec plus d intensité ; elle est accompagnée lie la rétraction de.s parois abdominales; de borborygmes . de flatuosités, de constipation; la face du malade e.st pâle , abattue, exprime la douleur; le

in DII’FÉHENTIEL.

pouls est petit, quehpiefois irrégulier, insensible; la respiration précipitée, la peau froide, surtout .aux extrémités; quelquefois une .sueur copieuse inonde le vi.sage ; des syncopes, des défaillances, viennent souvent augmenter le cortège des accidents graves. Bientôt, sans cause évidente, tous ces phénomènes se dissipent, le malade revient promptement à son état ordinaire ; il ne lui reste qu’un brisement de.s membres, une lassitude générale. Aucun prodrôme de phlegmasie, aucun appareil frébrile, aucunes suites ordinaires à l’inflammation ne s’observent dans cette maladie , qu’on ne saurait s’empêcher de considérer comme une véritable névropathie. Sa durée n’est ordinairement que de quelques heures.

Il n’est pas impossible que le vomissement nerveux se joigne à ces .symptômes, et ne con.stitue la maladie désignée par les auteurs sous le nom d'iléus; mais il faut bien se garder d’admettre légèrement l’existence de cette affection. Il est rare qu’on ne doive pas rapporter ces symptômes à quelques-unes des lésions sensibles que nous avons décrites.

Tubercules mésentériques , carreau, etc.

Que les inflammations gastro-intestinales aigues ou chroniques produisent l’accroissement et même l’inflammation des ganglions mésentériques, et cela même très-fréquemment , c’est ce qu’il n’est pas permis de révoquer en doute; et les médecins qui se livrent avec quelque suite à l’étude de l’anatomie pathologique ont eu de fréquentes occasions de vérifier ce fait; qu’une inflammation même peu prononcée de la membrane muqueuse intestinale produise le même résultat, c’est ce que nous ne voulons nullement contester ; qu’il pui.sse même arriver que, la phlegmasie de l’intestin ayant disparu , les glan des mésentériques .soient restées engorgées, c’est ce qui est très-admissible : mais s’appuyer sur ces faits pour conclure que les ganglions tuberculeux sont constamment l’effet d’une inflammation , et d’une inflammation simple , c’est ce que les meilleurs observateurs refusent d’admettre encore aujourd’hui.

Les concessions précédentes doivent nous garantir du reproche d’opposition ; nous admettons les faits avancés par les auteurs modernes , mais nous ne pouvons les admettre sans restriction. Nous pensons que les tubercules mésentériques, comme tous les autres tubercules, dépendent d’une disposition particulière qui préexiste à la cause occasionnelle qui en favorise le développement. Cette cause occasionnelle peut être souvent l’inflammation des intestins; de sorte que cette inflammation développe simplement les ganglions lorsqu’elle est .simple, ou des tubercules lorsque le germe on séjourne dans le mésentère. De là la facilité qu’ont eu les médecins dont nous parlons à persuader que l'inflammation suffisait pour développer les tubercules. D’autres fois l’affection tuberculeuse, faisant des progrès, peut faire naître l’entérite ; enfin rien n’enqîêche que ces deux affections ne marchent simultanément sans qu’il y ait dépendance mutuelle.

Mais il est prouvé par un grand nombre de faits que des tubercules crus, ou à divers degrés de développement, peuvent se rencontrer dans le fœtus, ou dans un âge très-tendre, sans qu’il ait existé fl inflammation préalable. En outre, l’aspect d’un tubercule enkysté, ou simplement infiltré, diffère essentiellement de l’engorgement simple des glandes mésentériques. Ces considérations nous forcent

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

<1e nous ranger de l’opinion de ceux qui reconnais sent dans le carreau une cause particulière.

Loisque le carreau est porté au point de produire quelques symptômes, ces symptômes, commeon peut bien le croire , ne peuvent être que ceux des inflammations intestinaleschroniques.il trouble d’abord les lonctions digestives, et cela nesaurait être autrement; de là de nouveaux arguments pour affirmer que le carreau n’est qu’un effet de la gastro-entérite chronique.

Quoi qu’il en soit de ces discussions , le diagnostic de cette affection est on ne peut plus obscur. Cela se conçoit aisément , puisque les symptômes auxquels ils donnent lieu sont ceux de l’entérite chronique.

La tuméfaction du ventre, la diarrhée et la constipation alternatives, les vomissemens glaireux, la dyspepsie, l’irrégularité de l’appétit et de la digestion , la couleur grise des fèces, l’urine lactescente, la pâleur de la face, l’abattement des yeux , la maigreur des extrémités contrastant avec le volume du ventre, l’odeur acide de la transpiration, etc. , la marche lente de la maladie, symptômes qui accompagnent le carreau , ne sauraient caractériser celte maladie d’une manière positive, puisque tous ils appartiennent à d’autres maladies abdominales, (.ependant si l’exercice augmente la douleur abdominale et les autres accidents, tandis que la présence des aliments n’ajoute rien à leur intensité ; si la douleur devient plus sensible par la pression exercée d’arrière en avant sur les vertèbres lombaires , on pourra, d’après M. Guersent, fortement soupçonner l’existence des tubercules mésentériques. Enfin , vers la dernière période, il est un signe pathognomonique , mais malheureusement bien tardif, de cette maladie : ce sont les inégalités dures , douloureuses à la pression, quifontsentir les tubercules développés. Les matières fécales endurcies pourraient seulement en imposer ; mais elles ne sont jamais douloureuses , et ne persistent pas avec la même opiniâtreté.

Au reste, M. Guersent pense que le carreau n’est presque jamais qu’un phénomène concomitant d’une autre affection, et non une maladie idiopathique; il lui paraît être souvent la suite de la phthisie tuberculeuse pulmonaire, parvenue à son dernier degré. Les tubercules mésentériques lui ont paru consécutifs do celte dernière maladie, cinq fois sur six.

Les caractères génériques que nous avons attribués aux tubercules en général s’appliquent, avec quelques légères modifications, à ceux qui nous occupent. L’aspect des ganglions varie suivant qu’ils sont plus ou moins avancés, et qu’ils sont enflammés ou non. Dans le premier cas le ganglion est rosé, rouge, gorgé de sang, dur; la matière tuberculeuse est renfermée dans son tissu sous forme de petits grains ronds ou irréguliers , ou par stries et par plaques; dans le second cas les ganglions ne sont pas rouges ni durs; ils sont quelquefois plus pâles que dans l’état naturel ; « la matière tuberculeuse semble leur être accolée et non identifiée avec eux ; le tissu ganglionnaire diminue en raison directe de l’accroissement du tubercule. « Ces tubercules , comme tous les autres, sont infiltrés on enkystés. Les ganglions, entièrement convertis en masse tuberculeuse, peuvent atteindre le volume d’un œuf; quelquefois la matière s’infiltre dans les lames du mésentère, et y forme des plaques de diverse éten- <lue. Lorsque les tubercules sont à l’état de crudité, ils sont durs, et souvent /rorersês de petits vaisseaux : ils passent d’ailleurs par toutes les périodes

des autres tubercules. Ils finissent par se ramollir, et ressembler a fie véritables abcès de mauvaise nature. Le péritoine qui les recouvre est presque toujours sain; dans quelques cas il s’enflamme, et contracte des adhérences avec les intestins. On peut rencontrer avec ces tubercules des indurations ganglionnaires non tuberculeuses, des squirrhes ,"des encéphaloïdes , etc. La membrane muqueuse peut être enflammée, parsemée d’ulcérations vers la fin de l’iléon ; mais ces ulcérations ne sont pas nécessaires à l’existence des tubercules qu’on observe indépendamment de ces lésions.

Vers intestinaux.

De tous les symptômes qu’on a attribués aux entozoaires. il n’en est aucun qui puisse annoncer d’une manière certaine la présence de ces animaux dans les intestins. Il n’y a que leur expulsion audehors qui soit le signe pathognomonique de leur existence; encore, lorsque les symptômes observés persistent, n’est-il pas certain qu’il existe des vers; on ne peut avoir que des probabilités. Les troubles fonctionnels que produisent ces vers étant les mêmes que ceux fie l’irritation intestinale, il est presque impossible de déterminer s’ils sont dus à la présence de ces animaux ou à une irritation primitive ou consécutive. Cette identité dans les symptômes de l’affection vermineuse avec la gastro-entérite chronique a fait affirmer dans ces derniers temps que les vers eux-mêmes n’étaient que le résultat, que l’effet de cette inflammation, et par conséquent ne réclamaient pas d’autre traitement. Cette conclusion erronée peut devenir trop funeste pour fpie la prémisse ne soit pas relevée ici. Dans cette circonstance, comme dans beaucoup d’antres, on a pris la cause pour l’eflêt. De ce que les vers sont toujours accompagnés d’irritation intestinale , on a affirmé qu’ils en étaient la suite ; mais la présence de ces corps ne doit-elle pas entraîner nécessairement les phénomènes de la gastro-entérite, puisqu’ils irritent inévitablement le canal alimentaire? Les constitutions faibles, détériorées; les enfants nourris de bouillie , d'aliments fades, qui ne boivent que de l’eau, sont les plus exposés aux vers ; ceux qui se nourrissent d’aliments succulents, réparateurs , qui boivent du vin , en sont exempts. Les remèdes les plus efficaces contre les vers sont fies excitants ; les antiphlogistiques ne font que plonger le malade dans une débilité incurable, et l’on veut que les vers soient le résultat d’une inflammation.

Les vers intestinaux produisent donc les phénomènes de la gastro-entérite. Le malade se plaint en outre d’un sentiment de piqûre ou de morsure dans les intestins; il éprouve souvent une faim insatiable; un prurit incommode se fait sentir aux narines ; les pupilles se dilatent; une sueur aigre se fléclare; le ventre est comme empâté; mais, ainsi que nous l’avons flit, ces caractères sont équivoques, et la sortie des vers est le seul signe certain qu’il en ait existé.

Les signes locaux, bien que peu sûrs, varient cependant suivant le siège qu’occupent ces animaux et suivant leur espèce. S’ils séjournent dans le cæcum , ainsi que le font ordinairement les trichocéphales , c’est dans la fosse iliaque et dans le flanc droit que le malade éprouvera les signes locaux ; s’ils siègent dans l'estomac, ce sera dans l’épigastre; enfin, .s’ils occupent le rectum, ces phénomènes .s’observeront dans cette région ; ils pourront au reste ne pas exister du tout.

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉIIENTIEL. 2^5

Maladies du (oie.

Malfyré les rechcrclics des modernes elles voliimineiix. ouvrages île quelques anciens sur les maladies il U l’oie , elles sont encore loin d’ètre parfaitement connues. On sait que cet organe est le siège d’une grande diversité d’altérations morbides, et l’on est loin d’ètre d’accord sur les traces que l’hépatite même laisse après elle. On croit connaître les signes fonctionnels qui la caractérisent, et l’on ignore assez complètement ses signes organiques ; car je ne pense pas qu’on veuille nous faire admettre comme des vérités incontestables une foule de spéculations métaphysiques enfantées dans la fièvre (les systèmes, et qui n’ont pas plus reçu la sanction d’une expérience ultérieure, qu’elles n’ont été inspirées par une expérience préalable. D’un autre côté, l'on connaît un assez grand nombre de lésions organiques dont l’expression fonctionnelle est ignorée. Nous allons tâcher de jeter quelque lumière sur ce sujet obscur.

Hépatite.

L’hépatite , maladie moins fréquente qu’on ne pense communément, se fait reconnaitre aux signes que nous allons exposer, dont aucun, à la vérité , n’est pathognomonique , mais dont la réunion peut suffire pour constater l’existence de cette affection.

Après des phénomènes précursenrs variables, et surtout après un frisson , le malade éprouve une douleur fixe dans l’hypocondre droit. Cette douleur est plus ou moins vive , pongitive , sensible à la pression ou obscure ou profonde ; elle est plus ou moins voisine de l’épigastre, de l’hypocondre gauche j elle augmente plus ou moins par les actes de la respiration, etc., suivant que la partie enflammée est superficielle ou profonde ; que l’inflammation occupe la convexité, la concavité ou le centre de l’organe malade , son extrémité droite ou gauche, ou sa partie moyenne. Les auteurs ont prétendu que cette douleur pouvait s’étendre jusque vers l’épaule droite : je n’ai jamais rien observé de pareil , et je pense que c’est là un de ces signes équivoques qui peuvent s’être présentés quelquefois , et qui ont été copiés aveuglement ensuite par la foule des écrivains. En même temps l’hypocondre paraît tuméfié, tendu. L’augmentation du volume du foie peut être appréciée d’une manière exacte au moyen de la percussion médiate; le son jécoral , suivant M. Piorry, se fait alors entendre dans une étendue plus grande que dans l’état normal. Les autres phénomènes de l’inflammation , la chaleur, la rougeur, ne peuvent être perçus dans le vivant ; il reste donc les modifications fonctionnelles à examiner. Les fonctions du foie étant totalement dérobées à nos regards , il est difficile de s’assurer de leurs dérangements autrement que par les résultats que nous ofirent les matières alvines et la couleur de la peau. Or fréquemment , dans l’hépatite, la sécrétion biliaire étant sus])endue, les matières fécales sont gris cendré, blanches, quelquefois supprimées; fréquemment aussi dans ce cas, la peau présente une teinte jaune ictérique ; les urines sont jaunes et safranees ; enfin le malade offre toutes les apparences de l'ictère.

Il 11 est pas rare que le duodénum et l’estomac participent à l’inflammation : alors on observe des nausées, (les vomissements, de la tension et de la douleur à l’épigastre; la bouche est amère; la langue jaune, sale; la soif vive, etc.

Il |)eul y avoir de la difficulté à respirer, de la douleur dans les lombes , des ho({uets, etc.

Avec ces syraptiimes on observe l’enseoible des jdiénomènes fébiiles. Cette maladie croît pendant cjuelques jours, et au bout du premier ou second septénaire, suivant son intensité, les symptômes diminuent graduellement, et elle se termine par résolution. Elle peut aussi offrir les autres modes de terminaison (les phlegmasies.

Lorsque les signes que nous venons d’exposer se rencontrent ensemble, il est difficile de méconnaître l’hépatite : cependant on a voulu embarrasser le diagnostic de cette maladie, en disant que l’inflammation du péritoine qui recouvre le foie ou la face convexe du diaphragme, que la gastrite et la duodénite pouvaient en imposer pour l’hépatite au point d’empêcher de la reconnaitre. Mais d’abord les inflammations partielles du péritoine sont un accident bien plus rare que ne l’ont cru les anciens; en second lieu, à supposer que le péritoine qui recouvre le foie fût enflammé , est-il bien possible qu’adhérant au parenchyme d’une manière si intime, celui-ci ne participe pas à l’inflammation ? Quant à la gastro-duodénite , elle ne pourrait être confondue avec l’hépatite qu’autant que les conduits biliaires participeraient à l’inflammation ; et dès lors l’erreur serait peu grave , puisqu’une partie très-essentielle du foie participerait à la maladie.

Dans l’hépatite spontanée , la terminaison par suppuration m’a toujours paru une chose fort rare; elle est plus commune dans l’hépatite traumatique. M. Louis a cependant eu quelques occasions d’observer cette terminaison. Mais est-il possible de reconnaître que l’hépatite se termine par suppuration? les signes qu’on a attribués à ce mode de terminaison sont-ils bien le résultat de l’observation , ou seulement celui de combinaisons arbitraires ?La jeunesse du sujet, la violence de l’inflammation, la douleur devenue gravative, pulsative; la soif, la sensation d’empâtement dans le flanc droit, et même la fluctuation, des sueurs et des horripilations alternatives , l’épanchement de sérosité dans l’abdomen , l’œdème des membres , sont-ils des signes caractéristiques des abcès au foie? Si on lit avec attention les faits rapportés par M. Louis, il n’en est pas ainsi : il est presque impossible de soupçonner cette espèce de terminaison.

Quant à la terminaison par gangrène, nous avons de fortes raisons de la révoquer en doute; que dirons-nous des signes qui, à ce qu’on prétend, la font reconnaitre pendant la vie ?

L’inflammation du foie est susceptible de passer à l'état chronique ; les symptômes diminuent d’intensité et se perpétuent indéfiniment.

Lésions organiques. Pour avoir une idée juste des traces d’une maladie dans un organe, il est indispensable de bien connaître cet organe dans l’état sain , sous peine de s’exposer à de graves et nombi’euses erreurs.

Le foie présente , chez les gens qui ont succombé à des maladies qui lui sont étrangères, une grande variété d'aspects dans sa forme, son volume, sa couleur et sa (Consistance. Ces variétés, qu’on peut appeler physioffigiques, ont été cause sans doute qu’on ^,1 apprécié jusqu’ici les traces organiques de 1 hcpatite. Eu eftet, dans létal de santé, le foie peut etre d un jaune clair, rouge, brun, noir; son enveloppe peut etre bleue, verdâtre; ces couleurs varient par places , ou occupent la totalité de l’organe. Il peut être injecté d’un sang noir ou exsangue ; il crie sous le scalpel ; ses grains sont durs , inégaux , raboteux , entremêlés de brides blanchâ-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

1res ; il est mou, et se déclare avec facilité j il est sec ou gras; il occupe une partie du bas-ventre, ou est entièrement caché sous l’hypocondre droit et l’épigastre ; sa surface est empreinte de dépressions profondes, modelées sur les côtes, etc. Lorsque quelqu’une de ces altérations se rencontre après la mort d individus qui ont succombé à l’hépatite , comment distinguer si elle est le résultat de la phlegmasie ou une modification physiologique ?

L’injection , la mollesse des organes étant ordinairement l’effet de leur inflammation, nous croyons que , lorsqu’on les rencontre après la mort d’individus qui ont éprouvé des symptômes de l’hépatite, ces phénomènes doivent en être considérés comme le résultat. Nous croyons aussi que plusieurs des modifications qu’on est habitué à regarder comme physiologiques sont l’clfet d’hépatites chroniques ou latentes.

Il n'est pas rare de trouver des abcès à l’extérieur du f oie ; les auteurs en citent des exemples assez nombreux. Quehpies faits disséminés prouvaient aussi que le parenchyme du foie était susceptible de suppurer. 31. Louis vient de publier cinq observations d'abcès dans ce viscère. Le pus de bonne nature était réuni en foyer, en géréral environné d’une membrane plus ou moins dense, suivant la rapidité du développement; le parenchyme hépatique quj environnait l’abcès était plus rouge et plus mou que dans le reste du foie, rarement plus dur; le foyer était unique ou multiple ; lorsqu'il avait une certaine étendue, on pouvait le considérer coumie la réunion de plusieurs petits abcès.

Clioléra-morbus.

Le choléra morbus a été regardé comme une îles formes de la gastro-entérite; nous ne saurions partager entièrement cette manière de voir. 11 est bien certain que dans quelques circonstances il lient exister des vomissements bilieux très-abondants, des déjections alvincs de la même nature , avec coliques violentes , sentiment d’arileur intolérable , crampes, syncopes, etc. , dans les gastrites intenses, dans l’hépatite, dans tlivers empoisonnements, etc. Il est bien certain aussi que, lorsque le véritable choléra idiopathique a duré quelques jours, on trouve souvent des traces d’inflammation; mais tout cela prouve selon nous qu’il peut y avoir un choléra symptomatique d’une foule d’altérations organiques, et que dans le choléra proprement dit il peut survenir, à une certaine époque, des pnénomènes inflammatoires; mais lorsqu’à la suite d’une cause morale énergique il se sera manifesté des évacuations bilieuses abondantes par haut et par bas, etc. , que ces symptômes auront disparu en quelques heures sans laisser de traces, ou que l’individu venant à succomber on n’aura trouvé aucun vestige d’inflammation, nous ne pourrons reconnaître là l’e.xistence d’une phlegmasie yaslrocntéro-coliq ue yioleiüe , comme on a voulu le faire croire dans ces derniers temps.

Nous ne voulons pas parler ici des symptômes du clioléra-morbus survenant dans une affection locale ; nous nous bornons à exposer ceux du choléra-raorbus idiopathique. L’individu qui en est affecté est frappé tout-à-coup ou par degrés. Après un frisson plus ou moins fort, et quelques autres accidents, une douleur violente se fait sentir dans la région épigastrique et se répand dans tout l’abdomen ; le malade rejette par le vomissement des matières alimentaires d’abord, bientôt des matières muqueuses, écumeuses, sans odeur, aigres ou

acides; des déjections alvines de matières slercorales , puis de mucus, arrivent en même temps ou alternativement; enfin de la bile jaune, verte, porracee, noirâtre, plus ou moins fétide, est rejetée par les mêmes voies. Ces vomissements et ces déjections alvines se succèdent presque sans interruption ; dans les intervalles le malade éprouve des nausées, des borborygmes, des épreintes; une chaleur brûlante se fait sentir dans le trajet que les matières parcourent; une soif ardente dévore le malade, qui ne peut introduire la moindre quantité de liquide, si doux qu’il soit, sans le rejeter immédiatement. En quelques heures ces phénomènes locaux sont portés au dernier degré de violence; la cardialgie est insupportable , le ventre est contracté , l’anxiété est portée à son comble. La face, primitivement animée, est profondément décomposée, pâle, exprime la douleur; une sueur froide l’inonde, ainsi que le reste du corps; le pouls est petit, concentré, irrégulier, misérable; la respiration gênée; des crampes ou des convulsions saisissent les membres; des lipothymies fréquentes font redouter une issue promptement funeste; enfin une prostration extrême se manifeste bientôt; le hoquet, la suppression des urines, l’impossibilité de vomir et d’aller à la selle, l’extinction de la voix , annoncent la mort et la précédent d’une manière immédiate. Dans les cas moins graves, les accidents diminuent plus ou moins rapidement, et il ne reste au malade qu’une profonde lassitude.

Lorsqu’il succombe promptement, l’examen le plus attentif ne laisse apercevoir aucune trace d’altération ; mais lorsque la maladie a duré deux ou trois jours, on trouve des placjues rouges, brunes, noires , et même des points gangréneux dans quel- <]ues parties des intestins ; le foie a été trouvé tuméfié et gorgé de sang.

On peut distinguer 1e choléra-morbus des autres maladies qui lui ressemblent par des caractères assez tranchés. Aucune n’ofl’re une marche aussi prompte , une invasion aussi brusque, des progrès aussi rapides , une terminaison aussi subite. La gastrite se développe avec plus de lenteur; il est rare qu’elle soit accompagnée de déjections bilieuses. Dans la colique de plomb il existe ordinairement une constipation opiniâtre; elle se développe sous l’influence de causes particulières. Les phénomènes morbides de quelques empoisonnements, qui offrent tant de ressemblance avec la maladie qui nous occupe, rcconnaitront pour cause l’ingestion d’une substance toxique, etc. Quant à la péritonite , l’extrême sensensibilité du ventre , l’appareil fébrile et sa marche moins vive, la feront distinguer du choléra, etc.

Les principales altérations du foie qu’il nous reste à examiner sont le cancer de cet organe , les tubercules , les hydatides et les calculs biliaires.

Cancer du foie.

La profondeur à laquelle le foie exerce ses fonctions , son rôle secondaire dans les actes de la vie , son peu de sensibilité, ainsi que nous l’avons dit déjà , sont cause de l’obscurité qui règne sur ses maladies, et en particulier sur le cancer qui l’affecte. Dans le principe de celte lésion , époque à laquelle il serait si intéressant de la reconnaître, on peut à peine en soupçonner l’existence. Un douleur sourde, profonde , dans la région qu’occupe cet organe , un léger trouble dans les fonctions digestives, et surtout dans la nutrition, sont les seuls signes qui annoncent cette altération ; ces symptômes sont si peu prononcés qu’ils éveillent à peine l’attention

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFERENTIEL

malades. Plus tard la sécrétion biliaire, sans (loiite très-ncccssairc à l’entretien de la vie, étant entravée, la nutrition languit, le malade maigrit. Le ventre se météorise, une teinte jaunâtre colore la peau; les selles ne sont plus naturelles, elles sont diin's et rares; elles {inissent par être grises, cendrées vers la dernière période de la maladie, et lorsque l'ictère est tout-à-fait prononcé. A une époque plus avancée, l’hypocondre droit se tuméfie, et l’on peut reconnaitre dans le foie une augmentation sensible de volume; on peut fort bien mesurer cette augmentation de volume au moyen du plessimètre. Enfin , plus tard encore, lorsque les tumeurs cancéreuses font saillie à la face convexe, on peut sentir des inégalités diverses parsemées sur cette surface, et même des dépressions sur le centre de ces inégalités. L’ictère se prononce de jour en jour davantage , il devient vert et même noirâtre, et le malade finit par succomber dans le marasme. Il est rare que la douleur prenne le caractère lacinant; et si l’on n’observe pas les phénomènes généraux du cancer, il est vraisemblable que c’est parce qu’ils sont masc^ues par l’ictère. Cette maladie présente une durée illimitée : elle est très-fréquente chez les vieillards; mais dans le plus grand nombre des cas elle est consécutive au cancer de l’estomac.

A l’ouverture des corps, on trouve le foieparseme de tumeurs qui varient depuis la grosseur d’un pois jusqu’à celle du poing; elles sont jaunes, opaques, dures , présentent quelquefois des rayons convergents vers le centre , et d'autres fois des cercles concentriques; plus ordinairement nulle trace d’organisation; elles crient sous l’instrument qui les divise. Elles sont souvent ramollies vers leur centre, réduites en bouillie, en lie de vin , en encéphaloïde; le tissu environnant qui embrasse la tumeur est sain. Dans quelques cas le foie adhère à l’estomac , où l’on trouve un cancer ulcéré qui s’est communiqué au foie par contiguité. Mais alors les phénomènes du cancer de l’estomac ont pu exister pendant la vie.

Tubercules du foie.

Les véritables tubercules du foie sont plus rares que le cancer de cet organe. Dans l’état actuel de la science, il est impossible de s’élever à une description générale de cette maladie.

La cyrrose, plus rare encore, ne s’annonce par aucun signe reconnaissable pendant la vie. On doit en dire autant de la mélanose, qu’on a rencontrée très-rarement.

Hydatides.

De tous les organes où peuvent se développer les hydatides , il n’en est aucun qu’elles occupent plus fréquemment que le foie. L’amour aveugle des systèmes a fait avancer aussi que cette production était l’efTet de l’inflammation ; mais cette proposition tombe d’elle-même devant les simples lumières du sens commun , et n’a pas besoin de réfutation.

Interposés dans les granulations du foie, sans en altérer la substance, comme de véritables corps étrangers ; doués d’une organisation particulière, se développant avec beaucoup de lenteur, ces êtres énigmatiques ne donnent , dans les premiers temps du moins, aucun signe de leur présence. Ce n’est que lorsque leur volume et leur nombre, en comprimant et atrophiant même une partie du foie, genent les actes de ce viscère, qu’on peut en soupçonner la présence. Alors les fonctions digestives

sont plus ou moins dérangées ; l’hypocondre est tuméfié, les fausses côtes sont soulevées, on peut sentir une véritable fluctuation. Le plessimètre fait éprouver dans cette circonstance une sensation à laquelle M. Piorry a donné le nom de bruit hydatique; c’est une espèce de frémissement difficile à décrire , et qui ressemble à celui d’une montre frappée sur sa boîte* mais ce signe n’est pas encore fondé sur d’assez nombreuses observations. La plupart des caractères que nous venons d’exposer peuvent être confondus avec ceux du cancer et de l’abcès du foie. Cependant les hydatides acquièrent en général un volume considérable que n’atteignent jamais les maladies précédentes. Enfin, il peut arriver que des hydatides engagées dans les conduits biliaires tombent dans le duodénum et soient rendues par les selles; il peut se faire aussi que des adhérences contractées avec les intestins permettent, au moyen d’une perforation accidentelle, que ces corps s’échappent par la même voie , etc. : alors on ne saurait plus avoir de doute sur leur existence. Quelquefois ces hydatides s’épanchent dans l’abdomen , et y causent des accidents mortels. Nous avons pu observer tous ces cas, et un grand nombre d’autres encore.

Nous ne redirons pas ici ce que nous avons écrit Sur les hydatides dans le commencement de ce volume, relativement à leur organisation membraneuse , fibreuse , osseuse.

Calculs biliaires.

Beaucoup de personnes succombent ayant porte pendant leur vie des calculs dans la vésicule du fiel , sans jamais en avoir éprouvé d'accidents. 11 est peu de nos vieilles femmes, douées d’embonpoint, qui n’en portent un certain nombre. Nous pensons donc qu’on a ajouté à cette altération pathologique plus d’importance qu'elle ne mérite. Nous regardons comme de savantes puérilités ces innombrables écrits publiés sur les calculs biliaires. Leur forme, leur nombre, leur couleur, leur composition chimique, ont beaucoup occupé les médecins et les chimistes; d’autres ont péniblement rassemblé tout ce qui avait été fait à cesujet : nous croyons ces travaux peu utiles à l’humanité. Qu’importe qu’il y ait cinquante, cent ou mille calculs? qu’ils soient triangulaires, polygones , etc. ?

La substance même du foie, ses enveloppes , peuvent contenir des concrétions gypseuses, crétacées , de vrais calculs biliaires, dont la présence ne peut êti’e soupçonnée pendant la vie.

Quant aux calculs biliaires proprement dits, lorsqu’ils obstruent le canal hépatique ou cholédoque, ils peuvent occasionner la résorption de la bile, l’ictère, des coliques hépatiques, et à la longue la désorganisation du foie et la mort. Lorsqu’ils obstruent la vésicule ou le canal cystique, ils peuvent produire des douleurs; mais la bile continuant à couler par les antres conduits dans le duodénum , les accidents graves sont plus rares, plus lents, et souvent nuis.

On ne peut acquérir la certitude de la présence des calculs biliaires que lorsqu’on en a trouvé dans les matières stercorales, de quelque manière que ces calculs soient parvenus dans les intestins.

Indépendamment des altérations que nous venons de décrire ou simplement de signaler , le foie peut être le siège de diverses lésions plus ou moins rares, mais assez peu importantes à étudier , et qui ne sont pas reconnaissables pendant la vie : ce sont les épanchements de sang dans le parenchyme de l’or-

DIAGNOSTIC SPECIAL CT DIFFÉRENTIEL

gane; les collections séreuses, biliaires, dans les foyers particuliers; les carlilaginations, ossifications de quelques points de ce viscère; son hypertrophie, son atrophie, son déplacement; son anémie, sa polyæmie, sa congestion sanguine, etc.; toutes altérations notées par les auteurs, mais dont la description ne saurait entrer dans un ouvrage élémentaire , où l’on doit se borner à exposer les choses les plus utiles.

Maladies de la rate.

Cet organe éminemment vasculaire, qui n’est selon les apparences qu’une espèce de ch'rerticulum du sang, et peut-être destiné à lui faire subir quelque modification inconnue , est bien plus souvent malade que ne le pensent communément les médecins. Ceux qui se livrent avec quelque suite aux travaux de l’amphithéâtre, savent que ce viscère offre rarement le même aspect , et qu’en faisant la part des variétés qu’on peut nommer physiologiques, il reste encore des cas innombrables ou le tissu de cet organe est visiblement altéré. La couleur, la consistance, le volume, la forme de la rate, présentent presque toujours quelque chose d’insolite qui atteste la souffrance de ce viscère pendant la vie. Elle se déchire souvent avec une surprenante facilité ; elle est gorgée d’un sang noir, épais, lie de vin ; elle offre une consistance voisine de celle du foie. Lorsqu’on la coupe , les parois de la section sont nettes et tranchées, sa couleur est d’un rouge pâle; elle peut n’avoir que le volume d’un œuf, ou peser plusieurs livres. Mais l’altération la plus fréquente et la plus digne de remarque est l’existence d’un cartilage quelquefois épais de plusieurs lignes, qui entoure la rate en partie sur sa face convexe ou dans sa totalité. Cette cartilagination est-elle due au péritoine ou à la membrane propre de la rate elle-même? est-elle dessus ou dessous ces membranes? Si elle est due au péritoine, pourquoi n’en trouve-t-on pas d’analogue sur le foie et sur les autres organes que cette membrane recouvre? Des tubercules, des hydatides, des concrétions osseuses, des dégénérescences squirrhetises, du pus réuni en plusieurs foyers ou formant un seul dépôt , etc., se rencontrent assez souvent dans ce viscère. Toutes ces altérations prouvent indubitablement que la rate est fréquemment malade, et cependant ses maladies sont ignorées! Cette ignorance n'est-elle pas un témoignage éclatant en faveur des principes que nous avons professés jusqu’à ce jour, qu’on ne connaît réellement que les maladies dont on peut fixer le siège ? N’est-elle pas une preuve irrécusable de la supériorité de la médecine organique ? Les fonctions de la rate nous sont inconnues, et partant il est impossible de reconnaître les modifications fonctionnelles auxquelles donnent lieu ces diverses altérations. On a soupçonné les symptômes de la splénite plutôt qu'ils n’ont été véritablement fixés par l’observation ; à plus forte raison ignore-t-on les signes caractéristiques de chacune des lésions dont nous avons parlé. Ces lacunes fréquentes dans la pathologie nous font émettre le vœu qu’une société de médecins instruits, intelligents, amis de la vérité, et placés dans un vaste champ d’observation, dans les hôpitaux, se partagent entre eux les points obscurs de la science ; de sorte qu’un seul soit chargé d’éclaircir un seul de ces points. Il recueillerait tout ce qui aurait rapport à l’altération de tissu et à l’expression fonctionnelle de l’organe dont il serait chargé, et les résultats d’ouvertures du corps seraient mis en rapport avec les phéno-

mènes morbides observés pendant la vie. Nul doute qu’on ne parvint promptement ainsi à dissiper les ténèbres qui couvrent encore tant de points de la science, et que nous sommes journellement réduits à déplorer. C’est ainsi que nous concevons que les réunions appelées académiques pourraient être réellement utiles.

Les signes qu’ou a cru pouvoir attribuer à la .splénite sont : une douleur plus ou moins vive dans la région de la rate, douleur profonde augmentant par la pression et s’irradiant quelquefois dans l’abdomen ; une espèce d’empâtement, de tuméfaction sous les fausses côtes gauches ; le volume de la rate se circonscrit d’une manière assez précise par la percussion médiate réunie à la palation ; d’ailleurs , soif, tension épigastrique, nausées, vomissements, coliques, ictère, dysurie; force, fréquence du pouls; chaleur générale ; difficulté de respirer , etc. Mais qui ne voit que la plupart de ces signes .sont généraux, qu’ils peuvent être produits par la phlegmasie de la plupart des viscères abdominaux? Quant à ceux qui sont locaux , ne peuvent-ils pas appartenir au péritoine, au rein, à la portion descendante du colon , etc. ? Ainsi tout est vague, tout est indéterminé , parce qu’on ne connaît pas les fonctions de la rate !

Maladies du pancréas.

Ce que nous venons de dire delà rate, redisonsle pour le pancréas. Organe obscur, profondément situé , n’ayant que des fonctions subalternes , aucun excitant direct n’agit sur lui; destiné à favoriser la digestion en versant dans les intestins un fluide salivaire, il doit être rarement malade, peut-être ne l’est-il jamais seul ; et s’il présente des phénomènes morbides, ils doivent être ceux des autres organes digestifs.

J’ai trouvé le pancréas volumineux, dur, rouge; d’autres fois petit , mou , pâle, squirrheux, grenu , criant sous le .scalpel, etc.; contenant des portions o.sseuses , des kystes, etc. : mais pre.sque toujours CCS altérations étaient secondaires; l’estomac ou le foie avaient été primitivement affectés , et leur maladie s’était propagée jusqu’à cette glande.

Maladies des reins.

Les maladies des reins sont plus connues que celles des organes précédents. Destinés à remplir des fonctions bien déterminées , et dont les résultats peuvent être offerts à notre exploration, il est en général facile de reconnaître les modifications que leur impriment les diverses lésions organiques auxquelles leur tissu est exposé. Cependant, les reins étant doubles, l’nn des deux pouvant suppléer l’autre , il peut arriver (et je l’ai plusieurs fois observé) qu’il ne se manifeste aucun trouble dans la sécrétion urinaire , et par conséquent que la plus grande obscurité règne dans le diagnostic de ces maladies. Cela arrive lorsque l’uretère d’un côté est complètement oblitéré.

Les maladies des reins soYit nombreuses. Les plus fréquentes sont la néphrite et ses diverses terminaisons, les calculs, la gravelle, le cancer, les hydatides, le diabétès.

Néphrite.

I/inflammalion du rein se fait reconnaître à des phénomènes locaux organiques et fonctionnels, à des phénomènes .sympathiques et généraux. Une

DIAGNOSTIC SPECIAL ET DIFFEUENTIEL

(Iduloiir ai{fuè, poiiffilivo, quelquefois dilacérante, avec im sentiment d’une chaleur vive , se fait ressentir ilans la région des reins, c’est-à-dire vers les lombes; d’un seul c(Mé, ou des deux à la fols. Tous les elforts de respiration , les secousses , la pression, augmentent celte douleur, qui se propage aux uretères , à la vessie, au testicule du coté malade, et souvent à l’aine et à la cuisse du même côte, où elle produit un sentiment de stupeur, un tremblement singulier. Les urines sont rares , et rouges dans les premiers jours: elles peuvent être entièrement supprimées. Le malade fait de vains efforts pour uriner; au bout de quelque temps elles deviennent abondantes, claires, aqueuses ou troubles. D’ailleurs, anxiété très-grande, faiblesse, decubitus sur le dos , soif vive, nausées, éructations frequentes, vomissements; pouls petit, accéléré; peau chaude , sèche ou humide , froide pendant que la douleur s'exaspère.

Lorsqu’un calcul produit la néphrite (ce qui est très-fréquent) , du sable, du gravier se déposent au fond des urines; de plus, une sensation de déchirement se manifeste sur le trajet des uretères; cette sensation survient tout-à-coup, et peut cesser de la même manière. Certaines positions du corps la réveillent, d’autres l’apaisent. L’urine se supprime et reparaît aussi lout-à-coup. Lorsque les aspérités du calcul déchirent le rein ou les parois de l’uretère, la «louleur est souvent intolérable ; l’urine est alors sanglante , l’inflammation acquiert une extrême intensité, et l’on observe souvent des accidents cérébraux, tels que les convulsions et le délire.

La néphrite peut passer à l’état chronique : les signes locaux sont les mêmes; seulement ils sont plus obscurs, moins vifs ; les phénomènes généraux sont moins prononcés; mais les modiQcations fonctionnelles sont peut-être plus remarquables; l’urine est opaque, purulente, brune, noire, mêlée de caroncules charnues, qui ne sont vraisemblablement que du sang coagulé. 11 est très-fréquent que les urines déposent alors du gravier.

La néphrite aiguë, lorsqu’elle est traitée convenablement, se termine par résolution au bout de quelques jours , ou de deux ou trois semaines.

Elle peut se terminer par suppuration : alors la douleur devient gravative ; une pesanteur se fait sentir aux lombes, où l’on observe un empâtement remarquable; le pouls est plus plein, plus élevé ; des horripilations fréquentes alternent avec la chaleur, etc. Le pus peut s’épancher dans l’abdomen , se faire jour dans un intestin, fuser le long du tissu cellulaire , ou être excrété par les urines. On dit aussi avoir vu la gangrène terminer la néphrile.

L’inflammation du muscle psoas peut simuler la néphrite ; mais ici la douleur augmente principalement par la flexion de la cuisse sur le bassin, et les désordres dans la sécrétion urinaire sont loin d’être les mêmes.

A l’ouverture des corps on trouve tous les caractères anatomiques que les phlegmasies laissent après elles. Le rein est plus volumineux que dans l’état naturel, ou d’un moindre volume; il est rouge , violacé, gorgé de sang, ou pâle et exsangue, plus mou ou plus dur que dans l’état sain ; il contient des foyers purulents , il est en partie détruit par des ulcérations et par la gangrène , etc.

Calcul rénal , gravelle.

Ces maladies sont quelquefois latentes, d’autres fois produisent des accidents; alors ce sont ceux de la népliiite aiguë ou chronique; le signe pathogno-

monique des calculs ou de la gravelle, c’est l'excrétion de quelques parcelles calculeuse. La néphrite peut être la cause de la gravelle et du calcul; La suppuration, ou un caillot de sang, peut devenir Ic noyau d'une pierre; mais je crois ipie, dans bien des cas , un vice de sécrétion , occasionné par la nature de l'alimentation ou par toute autre cause , peut produire primitivement la gravelle ou le calcul du rein, qui à leur tour déterminent la néphrite.

Cancer du rein.

Le cancer du rein est enveloppé pendant la vie d’une grande obscurité. Il ne produit guère que les signes de la néphrile chronique ; on pourrait le soupçonner à la disposition générale du malade , aux caractères de l’infection cancéreuse, à la nature des douleurs, à l’absence du sable et du gravier dans les urines , etc. ; mais tous ces signes sont fort insuffisants.

Les reins sont encore exposés à plusieurs altérations qui ne produisent aucun symptôme pendant la vie; ce sont des hydatides , des kystes séreux développés dans leur tissu , le décollement de leur membrane propre par une infiltration séreuse , la production de cartilages, de plaques osseuses à leur surface, etc. Lorsejue l’affection des l’eins a produit leur accroissemenL de volume, on peut jusqu'à un certain point déterminer cet accroissement par la percussion médiate; mais les faits qui le prouvent sont encore peu nombreux.

Diabélôs.

Le diagnostic du diabétès ne présente pas de grandes difficultés. Scs caractères principaux sont la sécrétion abondante et viciée de l’urine , qui contient un principe suci’é , et le dépérissement graduel du malade.

Le diabétès survient tout-à-coup ou d’une manière progressive; l’évacuation abondante de l’urine est précédée d’une douleur dans les lombes et dans le trajet des voies urinaires , souvent d’une simple sensation de froid. La quantité des urines surpasse de beaucoup celle des boissons, même lorsque celleci a été considérable. Elle est de quinze à vingt livres par vingt-quatre heures; elle peut s’élever à quarante livres et même au-delà. Le fluide excrété est pâle, décoloré ou jaunâtre citrin, inodore, douceâtre et même sucré. Il est dépourvu d’azote, partant ne contient ni urée, ni acide urique; le principe sucré qu’il renferme en quantité variable est susceptible de fermenter; il peut être converti en alcohol en acide acétique. La mixtion est fréquente et souvent involontaire , principalement pendant le sommeil , et souvent pendant la veille ; si le malade veutretenir ses urines, l’abdomen peut acquérir un volume considérable. Les digestions languissent : bientôt le malade maigrit ; la face est pâle et abattue; la faiblesse fait tous les jours des progrès rapides; les jambes s’infiltrent; la soif est vive, inextinguible; la peau sèche et aride; le pouls est faible et lent, plus tard il s’accélère. Enfin les facultés intellectuelles et sensoriales s’obscurcissent de jour en jour; le sommeil est interrompu par les besoins d’uriner et de boire. Ces phénomènes font des progrès plus ou moins réguliers et rapides; ils s’accompagnent d’une multitude d’accidents accessoires, tels que constriction de la gorge, ardeur d’urine, salive épaisse, vi.squeuse , rapports acides, borborygmes, pesanteurs de l’estomac, ano-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

rexie, appétit vorace, hydrophobie, dévoiement, constipation. Le marasme flnit par s’emparer du malade , et la mort arrive après des périodes régulièrement croissantes, ou après des alternatives variables. La durée de cette maladie funeste, heureusement très-rare , est de plusieurs mois , et quelquefois même de plusieurs années. La guérison n’arrive pas souvent, quelle que soit la méthode de traitement mise en usage. On a prétendu que le diabétès pouvait être insipide, mais ce n’est plus alors qu’une simple augmentation de la sécrétion urinaire; qu’il pouvait être latent, lorsque la quantité de l’urine n’était guère plus considérable que dans réfat de santé. Quant au diabétès chyleux , c’est à peine si l’on doit en faire mention; il ne peut y avoir qu’une observation superficielle qui ait pu le faire admettre.

L’ouverture des corps n’a fait découvrir aucune altération constante dans les reins. Ils ont été trouvés mous, durs, pâles ou colorés, hypertrophiés, etc. Mais ces modifications organiques sont trop variables pour servir à dévoiler la nature de cette singulière maladie.

Maladies de la vessie.

La chirurgie réclame la plupart des maladies de la vessie. Nous allons exposer simplement l’inflammation, le catarrhe, le cancer, la paralysie de cet organe , l’hématurie , etc.

Cystite.

Comme toutes les inflammations, celle de la vessie présente des degrés divers; mais au lieu d’en faire des variétés particulières, et de répétera chacune la fastidieuse énumération des symptômes organiques et fonctionnels, il est plus philosophique de laisser au lecteur le soin de diminuer ou d’augmenter par la pensée l’intensité des phénomènes et de se faire ainsi l’image de ces divers degrés.

Après l’application des causes nombreuses qui portent leur action sur la vessie d’une manière chimique ou mécanique, et souvent après des phénomènes précurseurs variables, une douleur plus ou moins forte se fait sentir à la région hypogastrique; cette douleur augmente par la pression , par les mouvements, les secousses, les contractions abdominales, la toux, l’éternuement, la défécation, la mixtion, etc.; de la tension et de la douleur l’accompagnent; le malade éprouve de fréquentes envies d’uriner, qu’il a une peine extrême à satisfaire; ce n’est qu’avec douleur et avec effort qu’il parvient à rendre quelques gouttes d’urine, qui lui font éprouver une cnaleur brûlante; l’excrétion de ce fluide est même quelquefois entièrement impossible. Au bout de peu de temps la vessie se distend , la douleur se propage aux reins, au pubis, au périnée , au rectum , enfin dans tout l’abdomen. L’urine est peu abondante, claire , incolore les premiers jours, et dépourvue de mucosités, parce que la membrane vésicale est sèche et que son exhalation est suspendue; plus tard elle devient plus foncée, et laisse déposer un mucus glaireux et filant, semblable à du blanc d’œuf. Lorsque la maladie est légère, ces symptômes sont peu prononcés; quelques signes généraux de réaction se font remarquer, et bientôt l’organe malade et ses fonctions reprennent leur type normal. Lorsque la maladie attaque profondément toutes les parois de la vessie, on observe de la chaleur à la peau, sa sécheresse, ou, dans quelques circonstances, des sueurs avec odeur uri-

neuse, dit-on; de la sécheresse do la bouche, des nausées, des vomissements; le pouls est fréquent et clur, il devient ensuite petit et concentré; plus tard , le hoquet, l’agitation, le délire, l’assoupissement, etc., peuvent précéder la mort.

Lorsque l’inflammation est générale, la douleur occupe tout le petit bassin, et les accidents locaux et généraux sont portés au dernier degré de violence; mais la cystite peut n’occuper qu’un point de la vessie. Si elle siège .à la partie antérieure, la pression la plus superficielle sera douloureuse; si elle affecte la partie postérieure, l'utérus ou le rectum peuvent participer à l’inflammation ; si elle occupe le col, la douleur répond au périnée, et la mixtion est alors très-douloureuse , et souvent impossible, etc.

La cystite intense peut se terminer, quoique rarement, par résolution et par suppuration : dans ce cas, le pus formé dans ses parois peut se faire jour dans le petit bassin, et causer une péritonite mortelle; pénétrer dans le rectum , l’utérus ou les intestins; enfin, ce qui est plus heureux, s’ouvrir un chemin dans la vessie et s’échapper au-dehors. Enfin la gangrène peut terminer cette phlegmasie. Quant à l’induration squirrheuse, nous pensons qu’une cause particulière est nécessaire à cette dégénérescence.

La cystite passe fréquemment à l’état chronique ; alors les symptômes diminuent graduellement , et s’arrêtent à un certain degré d’intensité; ils sont d’ailleurs les mêmes que dans l’état aigu. Mais l’urine contient une quantité plus ou moins considérable de mucus incolore, limpide, ou opaque, jaunâtre, grisâtre, et exhalte une odeur insupportable ; la mixtion est pénible, douloureuse, et souvent la défécation. Cette maladie peut avoir une durée très-longue, elle finit presque constamment par occasionner le marasme et la mort.

A l’ouverture des corps , lorsque la cystite était aiguë, les parois de la vessie sont rouges, épaissies , couvertes de mucosités, ou bien elles présentent les traces de la suppuration, qui a produit divers ravages; enfin des plaques gangréneuses plus ou moins étendues et plus ou moins profondes en altèrent les parois. Dans la cystite chronique , la vessie est rouge, épaissie, fongueuse, violette; les parois en sont endurcies ; sa capacité est diminuée , presque oblitérée ; la membrane muqueuse peut être ramollie; elle est parsemée de vaisseaux variqueux , quelquefois de tumeurs fongueuses ; elle est irrégulière, bosselée; les colonnes en sont prononcées, etc.; le liquide contenu est purulent et d’une extrême fétidité.

Cyslirrhée , catarrhe vésical , etc.

Le catarrhe vésical n’est en général autre chose que la cystite légère, aiguë ou chronique ; il est caractérise par l’excrétion plus ou moins grande de mucus, qui se précipite et adhère plus ou moins au fond du vase; cette exhalation peut elre aussi consécutive d’une maladie des reins , de la prostate ou de quelques organes éloignés , de la présence d’un calcul, etc. Il doit être extrêmement rare qu’elle soit due à la simple exhalation morbide de la membrane muqueuse de la vessie.

Cancer de la vessie.

Aux symptômes de la cystite chronique, si l’on joint la présence d’une tumeur dure, lancinante dans l’hypogastre , l’issue d’un fluide purulent ,

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

noir, contenant des frag'iuents de chairs altérées , de la tibrine , exhalant une odeur plus repoussante encore cpie tians cette maladie, et de plus les sijïiu's de l’intection cancéreuse, on pourra reconnaitre le cancer de la vessie. C’est ainsi que nous avons pu quelquefois l’annoncer pendant la vie. A P rès la mort on reconnaît les altérations orjfaniques ordinairement occasionnées par cette inalailie, et que nous avons exposées plusieurs fois, présentant de légères modifications.

Paralysie de la vessie.

Cette maladie n’est en général qu’un symptôme (l’une altération des organes de l’innervation , (it principalement de ceux que contient la moelle epiniere. Les maladies du cerveau peuvent cependant la produire , parce que cet organe tient sous sa dépendance le reste de l’innervation. La compression de la moelle épinière, sa destruction, son inflammation, quelles que soient leurs causes, déterminent le plus fréquemment la paralysie de la vessie. Il est cependant des cas où l’on ne peut accuser ces organes de produire cet accident j lorsque la vessie a été long-temps distendue, elle perd la faculté de se contracter. Chez les vieillards , l’usure de l’organisme , si l’on peut s’exprimer ainsi, produit l’effet dont nous parlons) mais il ne faut pas oublier que chez eux le système nerveux s’altère d’une manière générale, ce qui est manifeste par la diminution de la sensibilité et de la contractilité, par la dureté de l’oreille, la diminution de la vue, de l’odorat, du toucher; par les tremblements généraux , et, mieux que tout cela, par les changements visibles dans la couleur, la consistance et le volume de l’encéphale et des nerfs. La paralysie delà vessie lient souvent à cette cause organique, cause méconnue par les auteurs, ou du moins non mentionnée par eux. L’incontinence de l’urine, la mixtion involontaire, ou la rétention de ce fluide, par suite la distension de la vessie , et plus tard tous les signes du catarrhe vésical, sont les caractères de la paralysie de la vessie. Cette paralysie peut être complète, incomplète, générale et partielle. Nous avons remarqué quelque différence dans les symptômes, dans ces derniers cas. Lorsque la paralysie occupe le col de la vessie et non le corps, celui-ci se contracte , le sphincter est dans le relâchement, il y a incontinence d’urine; si le sphincter est contractile et le corps paralysé au contraire, il y a rétention d’urine, impossibilité d’excréter ce fluide.

L’examen anatomique ne fait découvrir aucune altération dans la vessie, à moins qu’il n’existe quelque maladie concomitante ; mais on trouve souvent la cause de cet accident dans l’altération de la colonne vertébrale , de la moelle épinière ou du cerveau , etc. .

Hématurie.

L’hématurie est presque toujours un symptôme, et très-rarement une simple exhalation, même consécutive. Les calculs des reins, des uretères, de la vessie; le cancer de ces organes, les varices de la vessie, etc., sont les maladies qui la produisent le plus ordinairement. Voyez page 102.

Maladie de l’ulérus.

Ce viscère important, d’une sensibilité exquise , d une organisation complexe , chargé des fonctions intéressantes de la génération , exposé à l’action

d’agents directs et multipliés , est nécessairement sujet à une multitude de maladies. L’inflanimatioa aigue et chronique et ses terminaisons, la niétrorrh'agie . la métrorrhée, le cancer, les polypes , les hydropisies, les tympanites , les déplacements, les hernies, les chutes, les ruptures, les corps fibreux, les kystes, tous les accidents de la grossesse et de l’accouchement, l’aménorrhée, la dysménorrhée; les productions accidentelles de toute espèce, osseuses, cartilagineuses; celles des ovaires, et bien d’autres encore, composent la funeste série des maladies dont l’utérus est le siège. Nous allons nous borner ù tracer les principaux signes de la métrite, de la métrorrhée , de la métrorrhagie , du cancer de l’utérus, comme étant les maladi(îs les plus fréquentes, et par conséquent celles pour lesquelles on réclame le plus souvent les secours de l’art.

Métrite.

L’inflammation de l’utérus, le plus ordinairement produite par une cause directe, est générale ou locale, légère ou profonde, aiguë ou chronique.

Lorsque l’inflammation est générale , qu’elle attaque non seulement la membrane muqueuse, mais le corps de la matrice , et même le péritoine qui recouvre une partie de cet organe, les symptômes sont alors dans leur plus haut degré de développement ; ils ne sont pas bornés à l’organe malade, mais s’étendent à tout l’organisme. Après le prodrôme ordinaire aux phlegmasies intenses, une douleur profonde se fait sentir à l’hypogastre ; cette douleur, ordinairement violente, se propageaux lombes, au rectum, à la vessie, aux aines, aux cuisses, et fréquemment dans tout l’abdomen, surtout lorsque le péritoine participe à l’inflammation. La pression, la toux , l’éternuement, le hoquet, tous les efforts de respiration ; la contraction de.s muscles abdominaux dans le vomissement, la défécation ou la mixtion, augmentent cette douleur; la malade éprouve en même temps de la chaleur , de la pesanteur , de la tension dans la région hypogastrique ; le toucher fait reconnaître la mollesse , l’augmentation de volume et la chaleur du col de la matrice ; ce toucher, ainsique tout autre contact, est extrêmement pénible et douloureux; le vagin participe souvent à l’état inflammatoire. Dans certains cas on reconnaît dans le petit bassin la présence d’une tumeur dure , plus ou moins circonscrite, récente, formée par l’utérus. En même temps tout écoulement est suspendu , au moins dans les premiers jours. Ainsi, lorsque la malade est à l'époque du flux menstruel , le sang est supprimé ; il en est de même des lochies : ces exhalations sanguines reparaissent lorsque l’irritation vient à cesser, ce qui cependant n’a pas toujours lieu. La sécrétion du lait , ou ne s’établit pas, ou cesse si elle a commencé; les mamelles tombent et s’affaissent; au bout de quelques jours il survient un écoulement de mucus purulent ou sanguinolent très-fétide ; le ténesme, les épreintes , les douleurs du rectum, celles de la vessie, la difficulté d’uriner , annoncent que les organes voisins participent à l’inflammation.

La face est pâle, altérée, inquiète; la malade s’agite et tombe bientôt dans une prostration pi ofonde. Elle éprouve des nausées, des vomissements, des hoquets ; le ventre se météorise; l’urine est rare et rouge ; le pouls est petit et fréquent; la respiration gênée , haletante ; la peau froide , surtout aux extrémités; le délire se déclare, et alterne avec des syncopes fréquentes, et la malade suc-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

combe, ou Ires-ntpidement , quelquefois dès le second jour, ou bien après huit, quinze, vin<jt et meme trente jours et plus.

A l ouverture des corps, il n’est pas toujours facile de distinguer les traces d’inflammation d’avec celles de 1 accouchement lorsqu’il a eu lieu depuis peu. Les lésions que l’on observe le plus ordinairement sont l’injection, le gonflement, l’augmentation de volume de l’utérus , quelquefois sa mollesse. Son parenchyme contient dans ses aréoles du pus qu’on lait sortir par la pression. Ces petits abcès peuvent être très-nombreux; les veines de l’utérus contiennent alors une certaine quantité de pus. Les ovaires peuvent présenter des altérations analogues. £n6n, si la gangrène générale de la matrice est justement révoquée en doute , il existe des exemples incontestables de la gangrène partielle de cet organe.

Si l’inflammation est bornée au col de la matrice, les symptômes sont moins violents , moins étendus. La malade éprouve de la douleur dans le fond du vagin , de la chaleur, et le loucher fait reconnaître la tuméfaction et la mollesse de cette partie, quelquefois de véritables déchirements. Si l’application uu spéculum était moins douloureuse, il est trèsvraisemblable qu’on reconnaîtrait dans le vivant aussi la rougeur que l’on trouve à la nécropsie. Un mucus sanguinolent, ou du sang pur, s’écoule par le vagin. Les parties nialadessonl très-sensibles au moindre contact. Cette affection, beaucoup moins grave que la précédente, se termine en général par la guérison au bout de quelques jours ou quelques semaines; elle peut passer à l’état chronique, mai.s elle cause rarement la mort. La métrite , générale même, se termine quelquefois par la guérison; les symptômes s’amemlcnl avec plus ou moins de rapidité, et les actes fonctionnels reprennent leur cours physiologique.

Métrite chronique.

Un degré de moins dans l’intensité des symptômes qui accompagnent la métrite aiguë, l’absence de l’appareil fébrile et une durée illimitée, doivent faire reconnaître la métrite chronique. La douleur que ressentent les malades est plus profonde, plus obscure ; elle est gravai ive. Elle secommunique aussi aux organes voisins, à la vessie, au rectum, aux aines, etc.; elle augmente parla station prolongée, par la marche, par le coït. Le volume de l’organe est généralement augmenté. On perçoit quelquefois une tumeur dans la région hypogastrique; on reconnaît que cette tumeur est formée par la matrice, au moyen du ballottement qu’on lui imprime en pressant sur l’hypogastre et sur le col alternativement. Le col de l'utérus est lisse, mou , sensible et volumieux; il a présenté à quelques observateurs une forme conique; en même temps il s’échappe par le vagin un mucus épais, opaque, en général sans odeur, et, dans quelques cas , une quantité de sang plus ou moins considérable. Il n’existe pas de signes de réaction. Les règles peuvent continuer à couler, mais elles apparaissent péniblement et disparaissent de même. La conception peut aussi avoir lieu pendant une métrite chronique. Cette maladie se prolonge souvent pendant plusieurs années, après quoi les accidents cessent plus ou moins complètement; il ne reste plus qu’une gène vague , une légère pesanteur dans la région hypogastrique.

Il est une multitude de maladies qu’oH peut confondre avec la mérite chronique : les principales sont le cancer et les polypes utérins; mais dans le cancer le col de l’utérus est dur, irrégulier, il est

le siège de douleurs laiiciaanles. Il existe un écoulement de matières épaisses, opaques, jaunes, verdâtres, d’une insupportable fétidité, et souvent il survient des pertes de sang; la teinte paille de la peau et tous les signes de l’infection cancéreuse finissent par se manifester. Ces phénomènes diffèrent essentiellement des précédents. Le polype est facile à reconnaître par le toucher, lorsqu’il a franchi le col de l’utérus ; lorsqu’il est encore contenu dans la cavité de cet organe, il produit les douleurs de l’enfantement, et donne lieu à des hémorrhagies très-abondantes et très-fréquentes, et quelquefois à l’expulsion de parcelles charnues.

On distingue la métrite des autres maladies qui peuvent la simuler, à la sensibilité, à la mollesse du col , à la cl^üleur dans l’utérus, à la tumeur contenue dans le petit bassin , au dérangement des fonctions de cet organe ; lorsqu’il existe une péritonite concomitante, elle est presque toujours consécutive.

Leucorrhée; (lueurs blanches, catarrhe utérin, mélrorrhée.

Je pense que, dans le plus grand nombre des cas, l’écoulement muqueux de l’utérus est dû à la phlogose de la membrane qui le tapisse ainsi que le vagin ; mais il n’est pas déraisonnable de croire que, dans des circonstances très-fréquentes aussi , la leucorrhée n’est produite que par une espèce d’exhalation morbide mécanique , passive , telle que nous l’avons signalée déjà pour d’autres parties. La leucorrhée peut aussi n’être que symptomatique d’une affection utérine, ou même d’une maladie éloignée. On a distingué plusieurs espèces de leucorrhées : la leucorrhée constitutionnelle, acquise ou héréditaire; la leucorrhée par irritation locale; la leucorrhée sympatique, la leucorrhée par l’usage de certains aliments ou médicaments; la leucorrhée métastatique ; la hmcorrhée critique , la leucorrhée syphilitique. Ces distinctions ne sont pas sans importance pour le traitement, et doivent être prises en considération. Les moyens de les établir se tirent des circonstances commémoratives, dont le médecin doit s’enquérir avec soin.

Comme son nom l’indique, le principal phénomène de cette maladie , c’est l’écoulement par la vulve d’un fluide muqueux plus ou moins abondant. Ce fluide est d’abord clair, transparent, légèrement visqueux, d’une odeur fade. L’apparition de cet écoulement se fait ordinairement après quelques jours de prodrôme : la malade a éprouvé des pesanteurs dans l’hypogastre, dans les lombes; de la fatigue, et souvent de la titillation dans les organes génitaux. L’écoulement muqueux augmente, il perd de sa transparence , revêt plus de consistance; ü devient même quelquefois opaque, blanc, jaunâtre, verdâtre, noirâtre; il conserve toujours une odeur fade et nauséabonde. L’humidité, le froid, les aliments relâchants, les passions tristes, etc., augmentent l’abondance de l’écoulement. Une douleur obscure, gravative, se conamunique aux aines, aux cuisses , aux lombes, au rectum, à la vessie, se joint aux autres symptômes. La vulve est tuméfiée, mais blanche, blafarde et comme macérée , continuellement lubrifiée par ce mucus, qui tache le linge des malades. Le col de l’utérus est aussi mou et gonflé; le méat utérin est béant; la malade est indifférente pour le rapprochement des sexes, quelquefois au contraire très-ardente; elle est souvent inapte à la conception, ou n’enfante que des êtres imparfaits. Ces symptômes locaux et fonctionnels

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

lu’ sont pas les seuls (juc produisent les Ilucurs Manches. 1/estomac ne tarde pas à ressentir leur ftcheuse intlucnce, et par suite la nutrition et toutes les autres fonctions. On observe des tiraillements, des pesanteurs dans l’estomac, et quelquefois même des vouussements ; la pâleur de la face, la flaccidité des chairs, la maigreur générale ; delà faiblesse au moindre exercice, l’extrême sensibilité H l’impression du froid , la tristesse habituelle et profonde , l’œdématie des membres pelviens , des pesanteurs, des lourdeurs de tête, des éblouissements, des syncopes; la petitesse du pouls: la gêne de la respiration ; la sécheresse et la froideur de la peau; les urines pâles et abondantes, etc.

Tels sont les principaux caractères de la leucorrhée , caractères suffisants pour la faire distinguer du cancer utérin , et des autres maladies que nous venons de décrire. Mais elle ne peut être distinguée de la métrite chronique, avec laquelle il n’y a d’ailleurs aucun inconvénient à la confondre, que lorsque la métrite aiguë a précédé celle-ci. Quelques auteurs ont décrit une leucorrhée aiguë; mais ce n’est là qiTune métrite légère, superficielle : cette maladie, que nous croyons inutile d’exposer en détail, ne diffère de celle-ci que par un peu plus d’intensité et une durée plus courte , et la métrite générale et profonde que par un degré moindre de violence.

La durée de la leucorrhée est presque illimitée , mais celte maladie entraîne peu de dangers. A l’ouverture des corps on ne trouve aucune altération bien prononcée; la membrane muqueuse va^inoutérine est pâle, blafarde ou violacée, imbibee de mucosités; des veines dilatées se dessinent sur sa surface; les cryptes muqueux paraissent augmenter de volume, en les comprimant on en fait sortir un fluide semblable à celui qui s’écoulait pendant la vie. Quelques auteurs ont , disent-ils , trouvé des tubercules dans ces organes, des ulcérations, des plaques gangréneuses même ; mais il est évident que dans ces cas il avait existé une autre affection que la leucorrhée.

Métrorrhagie.

L’hémorrhagie utérine offre les mêmes différences que les autres hémorrhagies en général ; mais elle est plus souvent que les autres l’effet d’une simple exhalation. On a surtout établi une distinction capitale entre l’hémorrhagie qui arrive dans l’état ordinaire de vacuité de l’utérus, et celle qui survient pendant la grossesse , l’accouchement ou peu de tenips après. C’est de la première que nous devons principalement nous occuper.

La métrorrhagie n’est souvent que la menstruation portée au-delà des bornes physiologiques , tant par sa durée que par la quantité de sang épanché; alors elle mérite plus particulièrement le nom de ménorrhagie. Il est assez difficile de déterminer le point où commence et où finit la menstruation physiologique. On ne doit considérer les règles comme ayant le caractère morbide, que lorsqu’elles ont porté atteinte à l’état général de la malade , lorsque les fonctions organiques etanimales sont manifestement altérées, les forces abattues, etc.

Le nom de métrorrhagie est plus particulièrement •applicable à l’hémorrhagie qui survient entre les époques menstruelles, et pendant l’état de grossesse. Le principal symptôme de cette maladie est 1 issue par le vagin d’une certaine quantité de sang. Ce flux sanguin peut arriver sans signes précurseurs, lorsque la cause qui l’a déterminé a été violente ,

ou être précédé d’un écoulement muqueux, de las* situdes, de pesanteurs dans les lombes et le dos, dans l’hypogastre, d’horripilation, de malaise, de gonflement dans la région utérine, de tuméfaction, des hémorrhoïdes , de constipation, de ténesme, d’ardeur et de prurit vers les parties génitales, enfin de tous les signes qui annoncent une congestion vers l’utérus. Le sang ne larde pas à paraître , et lorsque l’hémorrhagie n’est pas très-abondante, elle semble produire du soulagement. A un plus haut degré, elle occasionne la faiblesse générale , de la pâleur et quelques syncopes. Mais si la quantité de sang est considérable, elle peut mettre en danger les jours des malades, et cela d’une manière plus ou moins rapide ; elles peuvent succomber exsanguës au bout de quelques heures ou de quelques jours. Les lèvres, et le reste de la face et même de l’individu, pâlissent; les yeux sont ternes, à demi fermés, la vue s’obscurcit ; il survient des tintements d’oreilles, des vertiges, des défaillances, des syncopes; le pouls est petit, concentré, mou, insensible; la respiration pénible et gênée, embarrassée, stertoreuse ; la peau froide ; des convulsions se manifestent , et la malade meurt dans l’anémie. A un degré moyen on observe l’affaiblissement général de toutes les fonctions, et si l’hémorrhagie persiste, la malade succombeau bout d’un temps plus ou moins long dans un état d’infiltration générale.

Le sang peut être rendu en très-grande abondance, clair, rutilant, ou noir et coagulé; il peut couler continuellement et pour ainsi dire goutte à goutte. Le sang s’accumule quelquefois dans la cavité de l’utérus ; le diagnostic de l’hémorrbagie est alors plus difficile. Aux symptômes locaux que nous avons décrits, il faut ajouter dans ce cas l’augmei>tation plus ou moins rapide du volume de la matrice ; des douleurs semblables à celles de l’enfantement ; enfin , au bout d’un certain temps , en général l’expulsion d’une certaine quantité d’un sang coagulé.

On ne peut guère confondre la métrorrhagie qu’avec l’hématurie ; mais cette dernière hémorrhagie est très-rare relativement à la première; le sang est alors plus intimement mêlé aux urines, qui sortent noirâtres et imprégnées de ce fluide ; il pourrait se faire aussi qu’un caillot de sang fût engagé dans le méat urinaire , ce qui favoriserait le diagnostic. Il existe d’ailleurs d’autres signes des maladies des voies urinaires ou des organes génitaux.

Les altérations organiques , lorsque la métrorrhagie est idiopathique, se bornent à la rougeur plus ou moins intense de la membrane utérine , et à l’état exsanguë des autres viscères.

Lorsque la métrorrhagie est symptomatique on la reconnaît aux signes des maladies qui la produisent; ainsi dans le cancer, dans le polype de l’utérus et autres dégénérescences , on peut reconnaître ces affections aux signes qui leur sont propres. Si la métrorrhagie est consécutive d’une affection du cœur, les caractères de celle-ci ne permettent pas de la méconnaître; si elle arrive chez un sujetscorbutique ou pléthorique, la distinction n’est pas plus difficile; si elle succédé a une autre hémorrhagie, on peut facilement s’en apercevoir; si elle juge une maladie aiguë, elle est aussi facile à caracteriseï , etc. La métrorrhagie peut être continue, intermittente , ^périodique , interne, externe, etc.; différences qu il est à peine nécessaire de mentionner.

Ce serait peut-etre ici le cas de parler de l’aménorrhee ou de la suppression des règles ; mais cet état n est qu’un symptôme, qu’un épiphénomène

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFERENTIEL

clans toutes les maladies en général, etnepeutêire considéré comme une maladie spéciale. Que cette suppression soit produite, en effet, par l’apparition d’une maladie quelconque, qu’elle soit déterminée par une cause clirecte, qu’elle accompagne un état de débilité générale, d’anémie, ou de faiblesse des organes génitaux, elle fournit sans doute des indications thérapeutiques de la plus haute importance, mais ce n’est pas sur elle que le médecin doit fixer particulièrement son attention , c’est sur la cause qui la détermine, sur les circonstances qui l’accompagnent 5 au reste elle est caractérisée par la suspension graduelle ou subite de l’écoulement menstruel, et accompagnée de troubles très-variés de toutes les fonctions, comme on peut bien le présumer d’après ce que nous venons de dire.

Cancer de l’ulériîs.

Les premiei's symptômes du cancer utérin sont enveloppés d’obscurité. Ce ne sont d’abord que des dérangements dans la menstruation ; ces dérangements portent sur la quantité de sang évacué qui est plus ou moins considérable qu’elle ne devrait être, et aussi dans les époques qui sont éloignées ou rapprochées. Un écoulement de matière d’une consistance et d’une couleur variables , tantôt séreuse et sanguinolente , tantôt épaisse, opaque, jaune, verdâtre, et toujours fétide, a lieu par le vagin. Une certaine pesanteur se fait sentir dans la région hypogastrique ; la malade éprouve quelques douleurs lancinantes; d’abord éloignées, elles se propagent aux parties voisines. Déjà le museau de tanche est dur sur quelques points, augmenté de volume , et douloureux à la pression, laquelle provoque quelquefois le suintement d'une légère quantité de sang; l’orifice de l’utérus est souvent dilaté. Il n’existe encore aucuns symptômes généraux ; la malade conserve son embonpoint , ses forces et même sa fraîcheur. A une époque plus avancée , et toujours par une transition insensible et graduelle, ce qui ne permet pas de distinguer de périodes tranchées dans ces maladies, comme on le fait communément , les phénomènes que nous venons d'exposer sont plus prononcés; les douleurs lancinantes sont plus vives et plus rapprochées , elles s’étendent aux lombes, aux cuisses , au rectum, à la vessie , à tout l’abdomen; récouloment muqueux^ ou ichoreux , sanieux, devient plus fétide; la défécation et la mixtion sont douloureuses; le col de la matrice est dur, inégal, et le vagin lui-même participe à cet état ; l’embonpoint se perd ; les forces disparaissent, le moindre exercice est pénible ; la face est d un jaune paille ; les chairs sont molles et blafardes. Plus tard encore tous ces accidents s’agravent , ils deviennent continus ou plus intenses. C’est ainsi que les douleurs lancinantes ne laissent plus de rémission ; la sanie devient d’une insupportable fétidité, elle entraîne avec elle des détritus de cancer, des catillots de sang. Si l’on porte le doigt dans le vagin , on reconnaît les ravages les plus profonds, les plus étendus. L’ulcère cancéreux a dévoré le col de la matrice , qui est mou à l’extérieur , et dur plus profondément, irrégulier , bosselé; le vagin est très-dur , très-rétréci , ou bien détruit par les progrès de l’ulcération; une communication horrible s’établit avec la vessie, et les urines tombent dans le vagin , où elles se mêlent avec l’ichor cancéreux , et produisent des douleurs atroces. Un accident encore plus redoutable et plus dégoûtant c’est la destruction de la cloison recto-vaginale, et l’irruption des matières fécales dans les organes de

la génération. Enfin des hémorrhagies abondantes mettent quelquefois un terme à ues maux si affreux. La fievre hectique , le marasme, terminent ordinairement l’existence de ces infortunées. Alors, face altérée, décomposée, triste, abattue; insomnie, convulsions, faiblesse extrême, sueurs nocturnes, infiltration, diarrhée, vomissement, pouls petit, misérable, escharres gangréneuses, mort.

La marche de cette terrible maladie est plus ou moins prompte; il est à remarquer que cette rapidité est en raison inverse de l’âge , et en proportion assez rigoureuse avec lui : c’est-à-dire que le cancer marche avec une très-grande promptitude chez les jeunes sujets , avec une promptitude moindre dans l’âge adulte, enfin avec plus ou moins de lenteur dans la vieillesse. Le cancer varie aussi sous le rapport de l’intensité de ses symptômes.

La maladie dont nous venons d’esquisser le tableau est facile à reconnaître lorsqu’elle est avancée ; mais il s’en faut que son diagnostic soit facile dans les premiers temps.

Les maladies que l’on peut le plus facilement confondre avec le cancer de l’utérus, sont les corps fibreux , les polypes , la métrite chronique , les ulcères syphilitiques , etc. Les corps fibreux se reeounaissent à la lenteur de leur développement, à leur indolence, à l’intégrité du col , à la présence d’un corps arrondi , plus ou moins irrégulier dans le petit bassin , à l’absence des douleurs lancinantes, des métrorrhagies , des écoulements , enfin de la plupart des symptômes que nous avons décrits ; les polypes utérins, et la métrite chronique , aux signes différentiels que nous avons exposés précédemment. Le traitement antisyphililique, les progrès rétrogrades que feront les ulcères sous l’influence de ce traitement, l’absence des élancements, la circonstance d’une infection vénérienne antécédente, feront reconnaître les ulcères de cette nature, etc.

Lésions organiques. Elles sont très-variées. On peut déjà s’en former une image d’après la description que nous venons de faire, et en se rappelant les désordres qu'occasionne la dégénérescence cancéreuse. Le tissu cellulaire qui entoure le vagin , la vessie, l’utérus, le rectum, est dur et squirrheux; le vagin est lui-même endurci , carcinomateux , couvert de végétations polyposo-cancéreuses, d’ulcérations profondes , irrégulières ; ses parois sont détruites, et communiquent ou à la vessie ou au rectum ; des espèces de zones squirrheuses rétrécissent son diamètre. Le col de l’utérus est détruit par l'ulcération , et quelquefois l’utérus lui-même est tellement altéré qu’on a peine à le reconnaître; il paraît presque entièrement converti en matière encéphaloïde; enfin tous les organes voisins participent plus ou moins à cette affreuse dégénérescence. Un putrilage épais, fétide, lie de vin, recouvre la surface de toutes les parties ulcérées.

QUATRIÈME SECTION

DIAGNOSTIC DES MALADIES DE l’ APPAREIL RESPIRATOIRE