DE LA POITRINE
S I. Diagnostic des maladies des voies aériennes.
L’organisation délicate du poumon, sa texture éminemment vasculaire, son action pour ainsi dire continuelle, sans interruption, l’exposent à des maladies fréquentes et nombreuses; son importance dans l’entretien de la vie , son indispensable néces-
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFEÉHENTIEL
romlt'iit COS malodies des ]>lns danîtcreiisos qui puissent. iVapper l’espèce humaine. Toutes cependant ne présentent pas la meme {>:ravité , elles different donc sons le rapport du pronostic; tontes n’exiçont pas non plus le même traitement : ce peu de mots doit suffire pour faire sentir l’importance de les distin{Tuer les unes des autres. Celles qui vont principalement attirer notre attention sont le croup, la coqueluche, l’œdème de la griotte, le catarrhe, la pneumonie, la pleurésie, la pleurodynie, les tubercules et autres productions accidentelles, l’œdème et l’emphysème du poumon, l’hydrothorax, l’hémoptysie , l’asthme, l’angine de poitrine.
Croup.
En traitant des angines des voies digestives, nous avons cru deyoir rapprocher les unes des autres des affections que la nature ne sépare pas souvent, et qui d’ailleurs offrent des points île ressemblance multipliés. Mais il est quelques maladies qui par leur gravité méritent une attention sérieuse et spéciale; et le croup, si commun à l’cnfance, rare chez l'adulte et le vieillard, est de ce nombre. Nous avons dit que, d’après les intéressantes recherches de M. Bretonneau, cette maladie ne différait pas de l’angine maligne, et nous avons dû donner une description générale de cette affection. 3Iais la iaryngo-trachéite avec exsudation diphthérique, ayant des signes propres, présentant un danger imminent, et méritant un tiaitement particulier , exige que nous entrions dans quelques détails à son sujet. Il est rare que la maladie soit bornée aux voies aériennes : les parties voisines y participent souvent; souvent aussi il existe diverses complications. Le croup commence, comme toutes les inflammations laryngo-trachéales , avec les apparences insidieuses d’un simple catarrhe : une toux légère, sèche, rauque ou aiguë , accompagnée ou non de coryza , avec ou .sans appareil fébrile, est le premier symptôme qu’on observe. Le cou est quelquefois douloureux à la pression et légèrement gonflé ; on ne distingue aucune trace d’inflammation vers le pharynx ou les amygdales. Au bout d’un, de deux ou de trois jours, rarement davantage, et rarement moins, on observe de légères quintes , courtes , caractérisées par des secousses rapprochées d’une toux sèche, sonore, rauque ou sifllante, discordante, présentant des différences d’intonation qu’on ne peut pas décrire. Chaque inspiration est suivie d’un sifflement remarquable, et même, dans les intervalles des quintes, on entend un frémissement semblable à celui que produirait l’air en traversant un tube d’airain. Il existe de l’essoufflement et un sentiment de strangulation très-prononcé. Le larynx, la trachéeartère, les parties situées sous le sternum, sont douloureux; la voix est enrouée, faible, basse et quelquefois éteinte. La face est sensiblement bouffie, pâle ou colorée ; les lèvres sont légèrement violettes. Le malade est triste et assoupi. Les efforts de la toux déterminent parfois de vomissement. La respiration est fréquente ainsi que la circulation ; mais si le vomissement expulse quelques concrétions pseudo-membraneuses, ou simplement du mucus épais ou glaireux, la respiration devient plus facile, le malade est moins triste. Lorsque la guérison a lieu, les quintes de toux s’éloignent peu à peu , sont moins prononcées; elles peuvent être suivies de 1 expulsion de fausses membranes, et la convalescence s’établit vers la fin du premier septénaire, et dure au-delà du quinzième jour. Il est possible que la laussc membrane soit usée et dé-
truite par l’absorption. On a observé plusieurs fois des rechutes mortelles après l’expulsion des concrétions albumineuses. Dans le cas où la maladie doit se terminer par la mort , les accidents s’aggravent au bout de peu de jours. La toux conserve les mêmes caractères, mais elle est rare, moins sonore, elle peut môme cesser entièrement ; l’aphonie est complète, le danger plus fort, plus prononcé; la respiration est très-gênée, très-lréqucnle; la suffocation imminente. Le stéthoscope ne donne aucun signe particulier, il rend seulement les bruil.s plus intenses; le pouls est petit, fréquent, irrégulier et même intermittent. La somnolence, la suffocation augmentent de plus en plus. Le malade semble devoir expirer à chaque effort respiratoire; il s’agite, se relève sur son séant, descend quelquefois de son lit, court, et tombe bientôt dans un accablement profond. Les muscles inspirateurs , les ailes du nez sont dans un état de contraction et d’agitation convulsives. La face est violette; les yeux saillants, renversés; la peau couverte d’une sueur froide, et le malade est enfin délivré par la mort des plus affreuses angoisses de la suffocation.
A l’ouverture du corps on trouve dans le larynx, la trachée, et même dans les bronches , des fausses membranes analogues à celles que nous avons déjà décrites. La concrétion peut n’occuper que la glotte et se présenter sous forme de petites plaques adhérentes, et en apparence recouvertes par l'épithélium; dans le larynx ces plaques sont adhérentes, mais ne sont pas recouvertes par cet épiderme; cette membrane se prolonge dans la trachée, et même dans les bronches, sous forme de tube, ou simplement sous forme d’une lame appliquée sur l’une des faces de la trachée^ Cette concrétion est blanche, jaune, grise, opaque, plus ou moins dense, quelquefois d’une grande mollesse, plus ou moins épaisse, adhérente ou flottante; elle est recouverte d'un mucus puriforme, ordinairement à sa surface libre, et aussi à sa surface contiguë; elle est souvent tachetée de points rouges sur celte dernière surface; elle est visiblement composée d’une espèce de réseau clair, renfermant de petits flocons arrondis. La membrane mucjueuse de la glotte et de l’épiglotte est rouge et boursoufflée ; le larynx est parsemé de petites taches rouges, disposées en bandes longitudinales; dans quelques cas la membrane mucjueuse n’est pas rouge.
La fausse membrane n’occupe pas toujours le larynx , elle peut être bornée à la trachée-artère. On a distingué cette maladie du croup , parce que la voix n’est pas croupale, etquele danger qu’elle présente est moins grand. Ces raisons ne nous parais- .sent pas suffisantes pour séparer du croup cette variété, qui n’est fondée que sur le siège un peu différent de l’altération locale. Le croup trachéal n’offre pas tout-à-fait les mêmes caractères fonctionnels que le croup laryngé; la voix est basse, mais il n’existe pas d’aphonie complète, ni d’enrouement; l’appareil fébrile est ordinairement trèsdéveloppé dès le principe ; la respiration est gênée, mais beaucoup moins suffocante que dans le croup du larynx; les sifflements, les bruissements, le clangor, ne se font pas entendre. La toux devient humide comme dans le catarrhe; on entend une espèce de râle. Vers la fin de la maladie, les malades rejettent des lambeaux de fausse membrane tubulés, et la convalescence s’établit après leur expulsion. Le croup peut occuper les divisions des bronebes; la respiration est alors très-gênée, mais la voix n’est pas croupale ; les fausses membranes rejetées par les malades sontraïuifiées. Ces deux demie-
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
res espèces du croup peu vent passer à l’état chronique.
Il est une maladie à laquelle on a donné le nom d'asthtiie aigu , dont on connaît peu la nature , et qui ressemble tellement au croup qu’on la confond fréquemment avec lui. On prétend qu’elle est nerveuse, parce qu’on n’a jusqu’ici trouvé aucune altération organique qui puisse expliquer les troubles fonctionnels qu’elle occasionne ; nous ne l’avons jamais observée.
Voici les caractères qu’on lui attribue: Le soir, la nuit, ou le matin, l’enfant est pris tout-à-coup d’une toux fort analogue à celle du croup ; elle est sèche, sonore, rauque, sifflante, ressemble aux aboiements d’un chien j la sullbcation est imminente, elle semble occasionnée par la présence d’un corps étranger. La frayeur et les cris que le malade veut pousser ajoutent à son anxiété. La face est rouge, les yeux brillants, la respiration accélérée, ainsi que le pouls; la peau chaude, etc. Vers la fin de 1' accès, la face est pâle, violette; la peau couverte de sueur, comme dans la dernière période du croup. Les plus fortes quintes arrivent les premières, les suivantes sont moins graves ; après deux ou trois quintes, tous les accidents disparaissent, ou bien la voix reste enrouée ; il n’est pas rare d'observer aussi une espèce de sifflement analogue à celui du croup, mais qui persiste moins. Les accidents se dissipent pour reparaître la nuit suivante avec moins d’énergie ; il n’existe d’ailleurs aucun appareil fébrile. Plus lard la toux est moins sèche, elle s'humecte; les quintes deviennent plus courtes; le sifflement est remplacé par le râle muqueux, et cette affection se termine comme un rhume simple , vers la fin de la première ou de la seconde semaine. Cette maladie se distingue du croup véritable en ce qu’elle commence subitement, sans prodrôme, par son plus haut degré de violence; en ce ({u’il n’existe pas d’aphonie et tic sifflement dans l’intervalle des accès ; que ces accès se terminent en peu d'heures, et vont successivement en diminuant; tju'il n’existe pas de fièvre , d’assoupissement , de tristesse , etc.
Le croup proprement dit peut revêtir quelques nuances dues principalement à la constitution des des enfants affectés ; il peut avoir le caractère fort inflammatoire , adynamitjue ; quant au caractère gastrique, bilieux, muqueux, ataxicjuo, il est dû sans doute à de véritables complications avec des irritations gastro-intestinales et encéphaliques. Au reste, le croup se complique avec la pl upart des phlegmasies viscérales, et avec la rougeole, la variole, la scarlatine.
OEdème de la glotte; angine laryngée, œdémateuse.
L’infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-muqueux de la glotte est encore un phénomène purement consécutif. Il peut survenir dans l’anasarque généi’ale, mais on l’observe principalement à la suite des inflammations du larynx, du pharynx et des parties voisines, principalement chez des sujets dont les tissus sont lâches et mous, chez lesquels paraît prédominer le système lymphatique, et dont les phlegraasies prennent facilement la marchechronique. Les caractères fonctionnels decette affection ne sont pas tellement distincts et clairs, qu’on puisse facilement la distinguer de toute autre. Les malades éprouvent une gène, un malaise dans la région du larynx ; il leur semble que des mucosités obstruent le passage de l’air , et ils cherchent à s’en débarrasser par de fortes expirations; la voix est altérée, rauque, basse, discordante; la sensation d’un corps
arrêté dans le pharynx excite des mouvements de déglutition ; il n’existe aucun trouble dans les autres fonctions. Bientôt ces symptômes augmentent; les efforts d’expectoration sont plus fréfpients ; les inspirations sont principalement difficiles, parce que le bourrelet œdémateux s’engage dans la glotte et en diminue l’ouverture. La respiration est légèrement bruyante ; la voix devient plus rauque et s’éteint entièrement. Les fonctions éloignées n’éprouvent encore aucun dérangement sensible; le malade ne s’inquiète nullement sur son état, qui ne paraît pas plus grave au médecin inattentif. Mais après quelques jours un accès de véritable suffocation vient troubler cette tranquillité ; de nouveaux accès succèdent aux premiers, se rapprochent, sont plus violents; dans les intervalles qui les séparent , la respiration n’est pas parfaitement libre. Le sommeil est bientôt interrompu par les angoisses de suffocation; l’appétit diminue, le pouls est petit et irrégulier. Nous ne décrirons pas les symptômes de l’affreuse anxiété que le malade éprouve, et dont il n’est délivré que par la mort, après un temps plus ou moins long d’horribles souffrances et de désespoir, La percussion et l’auscultation ne donnent que des signes négatifs; mais cela même, et l’absence d’autres maladies du larynx et de la trachée, doit faire soupçonner l’œdème de la glotte. M. Thuillier, médecin de Limoges, a proposé, dans sa dissertation inaugurale , d’explorer la glotte au moyen du doigt indicateur ; on reconnait, par ce moyen , un bourrelet saillant et mou qui ferme l’ouverture de la glotte: c’est le signe pathognomonique de cette maladie.
L’angine œdémateuse se termine ordinairement par la mort, soit dans un r<ccès de suffocation, soit dans un moment de l'émission et de calme apparent. On trouve à l’ouverture du corps un bourrelet mou , infiltré , jaunâtre , grisâtre , qui ferme presque entièrement l’ouverture de la glotte , qui doit y pénétrer par l’entrée de l’air , et en être chassé par sa sortie. Cette infiltration est assez consistante , tenace , comme identifiée avec le tissu cellulaire sousmuqueux; la pression la déplace difficilement. On trouve ordinairement des traces d’inflammation chronique dans les organes environnants.
Les signes que nous avons exposés doivent suffire pour faire distinguer celte maladie de. toutes les angines inflammatoires , des maladies dites nerveuses des voies aériennes , et plus encore des phlegmasies du poumon et de ses maladies chroniques.
Coqueluehe.
La coqueluche est une inflammation spécifique des organes respiratoires. Je dis des organes respiratoires, parce que, si la maladie a plus souvent son siège dans la division des bronches , les ouvertures de corps que j’ai faites m’ont prouvé que les poumons et les plèvres n’étaient pas moins souvent enflammés; que, si ce sont là des complications, elles sont au moins très-fréquentes. Je dis aussi une inflammation spécifique, 1“, parce qu’eHe présente des expressions fonctionnelles particulières ; 2®, parce qu’elle se transmet par contagion. Les faits dont j’ai été témoin ne me permettent pas de douter de cette dernière assertion. Dans les cas dont je parle, il eût été impossible d’attribuer la maladie à une cause générale, à l’influence de laquelle plusieurs personnes auraient été soumises. Une famille nombreuse arrive à la campagne au printemps dernier ; elle trouve les enfants du jardinier de la maison ayant la coqueluche; d’abord un enfant âgé de quatre ans, qui jouait souvent avec l’enfant malade, contracte la coquelu-
mAGNOSTIC SrÉCIAL LT DIFFLKLNTILL.
du' au lu>ul (il* quelques jours. Les aulres enfants , qui ne comuuniiquaienl pas avec ceux du jardinier , n’avaient encore cette maladie ; mais , après quelques jours, l’une des deux filles (pii jouait le plus souvent avec son frère, déjà frappe, contracte la maladie ; la dernière , qui communiquait avec la jeune sœur et peu avec son frère, en est affectée un peu plus tard; la mère, qui tenait souvent cette dernière sur ses genoux, est aussi atteinte de la maladie; enfin le père, et tous les domestiijues qui avaient des relations avec les enfants , en sont successivement affectés. Dans la maison, et autour de la maison , les enfants et les personnes qui ne communiquaient pas directement avec les malades furent exempts de la maladie.
Les premiers symptômes de la coqueluche sont ceux du catarrhe et par conséquent très-obscurs. Elle s’annonce, en effet, pas de légers frissons, du larmoiement, la rougeur des yeux , la bouffissure du visage, et peu de réaction fébrile. La toux revient par quintes assez fréquentes et présente un caractère qui lui est propre, et difficile a décrire; elle est plus éclatante, plus sonore que la toux ordinaire; elle n’est suivie d’aucune expectoration , même chez l’adulte; à peine quelques crachats filants , limpides, sont-ils expulsés avec difficulté. La partie antérieure du cou est quelquefois douloureuse ; il existe de la tristesse , de l’abattement , de l’inappétence; mais le malade n’accuse aucune souffrance. Les quintes de toux deviennent plus fréquentes après huit ou dix jours , surtout pendant la nuit; une démangeaison irrésistible dans le larynx ou la trachée excite la toux ; les inspirations et les expirations ne s’achèvent pas, sont irrégulières; une inspiration longue , pénible et bruyante est suivie d’un grand nombre de secousses expiratoires : ces ([uintes sont accompagnées d’une grande anxiété. La respiration paraît interceptée par les efforts de la toux; la suffocation semble prochaine; la face est gonflée, violette; les veines jugulaires sont distendues, les yeux saillants et remplis de larmes; l’aecès se termine par quelques inspirations longues et sifflantes; au bout de peu d’instants il recommence avec les mêmes caractères, et se termine par l’expulsion d’une matière filante, visqueuse, spumeuse, transparente, provenant des bronches ou de l’estomac; car il n’est pas rare que des efforts de vomissement
se joignent à la toux ; ces matières sont quelquefois parsemées de stries sanguinolentes. Au bout d’un certain temps , les efforts de toux sont fréquemment suivis de véritables épistaxis; le sang peut même s’échapper par les yeux et par les oreilles. Tous les efforts de la respiration provoquent les quintes; chez les enfants ce sont les cris, les pleurs ; après une course, un exercice un peu fort, après le repas , la toux est ordinairement plus violente : ces accidents varient suivant l’intensité de l’affection. Le cylindre ne fait reconnaître autre chose qu’un léger râle muqueux. Les phénomènes généraux sont ordinairement peu prononcés; on observe cependant, dans certains cas, un appareil de réaction plus ou moins fort. La maladie peut rester stationnaire pendant un temps indéterminé, en général fort long, quels que soient les soins que l’on donne aux malades. Enfin les accès diminuent de nombre et de violence; la toux perd de son caractère, elle est suivie d’une expectoration de matière plus épaisse; les quintes s’éloignent de plus en plus, cessent pendant plusieurs jours, se réveillent pourtant par la moindre cause, et souvent, après un, deux et trois mois, il peut survenir encore de véritables quintes de coqueluche.
La marcluî de cette maladie est continue, sa durcti est de deux ù trois mois y)lus ou moins; elle j)Cut être très-intense, et se terminer par la mort. L(?s complications fréquentes qui surviennent causent très-souvent aussi une terminaison funeste. Telh;s sont les congestions cérébrales, les convulsions, la méningite, l’encéphalite, la gastro-entérite, et toutes les affections aiguës des poumons.
Les ouvertures de corps m’ont fait reconnaître des traces de la bronchite , de la pleurésie , de la pneumonie. M. Guersent a trouvé constamment la rougeur des bronches; Laenncc, la dilatation des derniers rameaux bronchiques, mais ce n’est évidemment là qu’un effet consécutif; M. Breschet, la rougeur extérieure des nerfs de la huitième paire dans deux individus.
Catarrhe pulmonaire , bronchite.
L’importance puérile que cex’tains auteurs minutieux et diffus attachent à la moindre différence anatomique ou fonctionnelle dans les maladies , n’est pas seulement une chose risible, mais elle occasionne, pour le lecteur, une consommation de temps d’autant plus regrettable, qu’elle est sans le moindre avantage pour son instruction. Ces réflexions nous sont suggérées par la lecture de quelques ouvrages modernes d’écrivains verbeux qui se complaisent dans des détails surabondants , détails qui ne peuvent être d’aucune utilité pour ceux qui n’ont rien vu , et qui sont bien moins utiles pour ceux qui , ayant observé quelques malades , ont eu cent occasions de voir bien plus encore que ces auteurs ne pourront jamais décrire.
On ne doit donc s’attacher à présenter cjue les points véritablement intéressants des maladies, en laissant au lecteur le soin peu fatigant d’y rattacher les variétés secondaires.
Le catarrhe pulmonaire, auquel on a donné le nom de bronchite , bien que dans certains cas l’inflammation occupe la trachée-artère et remonte jusqu’au larynx, se présente sous plusieurs formes. Il peut être tellement léger qu’il ne constitue pas une maladie, c’est un rhume simple qui ne mérite pas une description particulière. Il peut présenter d’ailleurs tous les degrés d’intensité; il peut affecter la marche aiguë et la marche chronique.
L’inflammation des bronches à un certain degré d’intensité s’annonce par les phénomènes précurseurs communs à toutes les phlegmasies. Bientôt le malade éprouve une douleur générale et profonde dans le thorax, une chaleur sous-sternale, une tou.x fréquente, sans expectoration d’abord, à moins qu’il n’y soit sujet; de la difficulté à respirer, et un appareil de réaction proportionné à l’intensité de la phlegmasie. A la véritéce sont là les expressions fonctionnelles de la plupart des inflammations des organes respiratoires , et cependant la maladie dont nous parlons se distingue des autres avec la plus grande lacilité, ce qui est dû au caractère même de ces divers symptômes. Ainsi nous verrons que la toux ne ressemble à aucune de celles que nous avons déjà décrites : elle n’est pas rauque, sifflante, striduleuse comme dans le croup; elle n'a pas lieu par quintes férirics comme dans la coqueluche; la difliculté de respirer est moindre que dans les maladies du larynx; la douleur est plus générale, plus profonde, plus sternale que dans la pneumonie, la pleurésie, la pleurodynie, etc. Ainsi, bien que ce soient des modifications morbides des mêmes fonctions et des mêmes organes , elles diffèrent assez entre elles pour pouvoir etre distinguées. Lorsque le malade tousse,
DIAGNOSTIC SPÉCIAL LT DIFFÉRENTIEL
une cs{^)ecü de déchirement, une douleur vive, ordinairement accompagnée de chaleur, se fait sentir sous le sternum. La toux peut cependant avoir lieu quelquefois sous forme de quintes, et dans ce cas occasionner vers la face la congestion que nous avons iléjà décrite. L’épigastre, les muscles abdominaux , fatigués par la toux , sont douloureux , souvent même à la pression. Lorsque l’expectoration est difiicile, il n’est pas rare que les malades vomissent. Ces efforts de toux ne sont suivis d’aucun résultat dans le principe de la maladie, mais au bout de peu de jours ils produisent l’expulsion de crachats filants, visqueux, transparents, et d’autant plus tenaces que l’irritation est plus prononcée; ils sont quelquefois striésdesang. Les quintes sereproduisent en raison de la violence de l’inflammation; elles reviennent fréquemment et par la moindre cause, telles que les efforts de respiration, l’exercice, l’action de parler, de rire, de pleurer, etc., et surtout par l’impression du froid; elles affectent une espèce de périodicité, ou sonttout-à-fait irrégulières; elles laissent après elles des douleurs de tète, de l’oppression, de l’accélération dans le pouls, et une fatigue générale. La difllculté de respirer est ordinairement moindre, avons-nous dit , que dans la plupart des autres affections thoraciques; il est cependant des cas où cette oppression csttellequela suffocation est imminente, et que môme elle produit la mort; mais ce sont là des cas exceptionnels. Les matières expectorées mérilcnlla plus grande attention de la part du médecin; leur quantité, leur consistance, leur couleur, leur saveur, leur odeur, enfin toutes leurs qualités physiques servent beaucoup à préciser l’état de la maladie , scs périodes , son intensité , etc. : ainsi , dans le début , les crachats sont d’abord nuis , au bout de peu de jours, diaphanes, plus ou moins vis(jueux, et même poisseux; celte consistance ilonne la mesure <lc l’intensité de l’inflammation. Vers la fin de la première semaine, la matière expectorée devient plus épaisse , plus opaque; elle est jaune, verdâtre; la toux n’est plus sèche; les crachats, bien formés, bien agglomérés , sont rendus avec facilité. Ces phénomènes peuvent persister pendant quinze, vingt ou trente jours, après quoi l’abondance des matières expectorées diminue ; elles reprennent leur transparence , enfin toutes leurs qualités physiologiques. En même temps la douleur, la chaleur thoraciques ont aussi diminué ; les eflbrts de toux se sont éloignés, sont devenus moins pénibles , moins douloureux , et les symptômes généraux ont graduellement disparu. Dans le moment de la plus grande violence de la maladie, les crachats peuvent etre d’une extrême abondance, ils peuvent aussi présenter une insupportable fétidité; mais c’est principalement dans le catarrhe chronique que ces symptômes s’obseivent. La percussion fait reconnaître que le thorax rend un son clair dans toute son étendue. Le cylindre donne la sensation d’un sifflement, d’un râle sec, sonore dans le principe, et plus tard du râle muqueux. La respiration se fait en général entendre partout, mais elle cesse quelquefois momentanément dans certains points , ce qu’on doit attribuer , ainsi que nous l’avons dit déjà, à l’obslruclion des rameaux bronchiques par l’accumulalion des matières muqueuses. Les symptômes généraux sont ceux de toutes les inflammations: ils sont plus ou moins forts, suivant l’intensité du catarrhe; ils augmentent dans les paroxysmes. Celte maladie se termine ordinairement par résolution ; elle peut aussi occasionner la mort. A l’ouverture des corps , la membrane muqueuse bronchique est ordinairement rouge, par points, par stries, ou
d’une manière générale ; la couleur est ordinairement plus foncee dans la division des bronches ; elle diminue en remontant vers le larynx. La membrane est souvent épaissie, rosée, boursouflée et comme mamelonnée ; mais celte dernière apparence appartient principalement au catarrhe chronique ; les divisions bronchiques renferment une certaine quantité de liquide semblable à celui qui a été expectoré pendant la vie, et cela dans une grande profondeur.
A la suite du catarrhe aigu , et souvent aus.si d’une manière primitive , se montre le catarrhe chronique. Comme dans toutes les phlegmasies qui ont celte marche, les symptômes sont moins prononcés; des crachats glaireux, filants, séreux , ou muqueux , opaques, consistants, distincts, ou puriforines et diffus , sont expectorés avec plus ou moins de difficulté ; ils sont précédés d’une toux fatigante, qui peut offrir d’ailleurs toute sorte de caractères, et accompagnés de difficultés de respirer. La douleur thoracique est peu prononcée, une barre se fait .sentir à l’épigastre ; les phénomènes généraux sont presque nuis : cependant l’abondance de l’expectoration entraine assez souventle marasme et la mort.
Les crachats glaireux, ou séreux et diaphanes, peuvent être très-abondants ; ils nous paraissent être, dans la plupart des cas, le résultat d’une simple exhalation augmentée, et dans ces cas , nous avons toujours trouvé qu’ils étaient consécutifs d’une maladie du cœur, lorsque le poumon ou les bronches n’étaient pas affectés : nous pouvons même affirmer que cette exhalation bronchique est un des premiers signes et l’un des plus certains de l’existence d’une affection du cœur chez les vieillards. Il n’existe pas de palpitations , pas de dérangement dans le pouls , et déjà la x’espii’ation est gênée , et l’exhalation bronchique est augmentée. Cette espèce d’exhalation n’est nullement le signe d’une bronchite; et lorsque dans ce cas on trouve la rougeur et l’injection des bronches, cette injection et cette rougeur sont des effets purement mécaniques de la stase du sang dans ces parties, favorisée par la difficulté de la circulation. Il y a au contraire véritablement phlegmasie lorsque les crachats sont épais et opaques, et surtout lorsqu’ils sont jaunes, ternes, diffus, purulents eu un mot; alors les bronches sont rouges, boursoufflées, et souvent ramollies et réduites en une espèce de pulpe qui se détache facilement. C’est cette espèce de catarrhe qui conduit le plus ordinairement au marasme et à la mort, et que l’on peut confondre avec la phthisie pulmonaire. L’absence de pectoriloquie et l’âge ordinairement avancé du malade sont les seuls signes qui font reconnaître que cette dernière maladie n’existe pas.
A la suite du catarrhe chronique on trouve une multitude d’altérations pathologiques : d’abord, la rougeur infiniment variée des bronches de la trachée-artère ; quelquefois la pâleur de ces parties, l’épaississement de la membrane muqueuse. Lorsque l’exhalation bronchique est consécutive d’une maladie du cœur, les brojaches sont quelquefois presque noires. On les trouve ulcérées , perforées même de dedans en dehors et vice versa. Leur diamètre est augmenté d’une manière uniforme ou inégale ; il peut être diminué ; leurs parois sont épaissies ou amincies; plusieurs de ees altérations peuvent être reconnues dans le vivant. La dilatation partielle des bronches peut produire la pectoriloquie, lorsqu’elle est portée à un certain degré ; elle occasionne un souffle remarquable dans un grand nombre de cas.
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
Rronchorrhée.
Il no répufjno nullement (ratlmetlrc que par une disposition organi([ue particulière, qui est souvent lu suite d’une phlegmasie qui a disparu , ou par une espèce A'hahitude vicieuse, l’exhalation bronchique ne puisse être considérablement augmentée,' mais si je m’en rapporte à mes recherches nécroscopiques, celte exhalation est toujours due à une maladie des organes de la circulation, qui ne s’annonce souvent que par ce phénomène. Les auteurs qui ont écrit sur ce sujet ont négligé de chercher cette cause organique, qu’ils auraient sans doute rencontrée presque constamment.
Pneumonie.
L’inflammation du poumon est une maladie sérieuse et fréquente, et qui par ces motifs réclame toute l’attention du médecin. C’est aussi peut-être celle de toutes les maladies où éclate de la manière la plus frappante toute la puissance de l’art.
La pneumonie ne se présente pas toujours avec les mêmes caractères. Elle est étendue ou bornée, simple ou double , aigue ou chronique , liypersthénique ou hyposthénique 5 enfin elle se montre avec tous ses signes , avec quelques-uns seulement, ou bien enfin elle est entièrement latente. Dans son état simple et régulier, ordinairement après un frisson plus ou moins intense , le malade éprouve une douleur de côté, plus profonde, plus gravative que dans la pleurésie , n'augmentant pas par la pression, peu par l’inspiration, davantage par l’expiration,* cette douleur est , à la vérité , plus manifeste lorsqu’il existe en même temps pleurésie j mais cette circonstance n’est pas nécessaire à son existence. On observe une toux plus ou moins fréquente, pénible, douloureuse, qui s’oflre rarement sous la forme de quintes,* elle est sèche dans le commencement, où le malade n’expectore rien ou tout au plus quelques crachats bronchiques indépendants de la pneumonie. La dyspnée est ordinairement grande, mais, ainsi que les symptômes précédents, elle varie beaucoup suivant les individus 5 elle est en général en rapport avec l’étendue de l’inflammation. La face est colorée, la peau chaude, le pouls fort, fréquent; la langue blanche, la soif vive, les urines rouges et rares ; enfin il existe tous les symptômes d’une violente inflammation. Si l’on percute le malade à cette époque, le son qu’on obtient est encore clair dans toute l’etendue de la poitrine, même à l’aide de la percussion médiate ; mais si l’on applique l’oreille sur le thorax, on peut entendre déjà le râle ci’épitaut ; le murmure respiratoire est encore .sensible partout. Dès le deuxième jour, et rarement après le troisième , la toux est suivie de l’expectoration d’une matière visqueuse très-tenace , très-adhérente aux parois du vase. Les crachats sont quelquefois diaphanes , légèrement ecumeux ; mais le plus ordinairement ils sont sanguinolents, rosés, rouges uniformément, et non sous forme de stries , rutilants , plus ou moins abondants ; ils sont souvent rendus avec douleur, peu abondants , d’autres fois leur quantité est considérable ; elle doit eire, dans le cas régulier, d’une à deux onces par jour; leur quantité plus ou moins grande n est pas d’un bon augure. Ils peuvent être encore jaunes, safranés, verdâtres, suivant la quantité de sang qu ils contiennent. Il est en général lavorable qu’ils soient peu colorés. A mesure que 1 inflammation fait des progrès, les phénomènes locaux et généraux augmentent d’intensité. La difli-
culfé de respirer se prononce de plus en plu.s : la toux est plus fréquente, l’expectoration plus pénible, plus douloureuse ; les crachats plus abondants, plus sanguinolents, plus visqueux. A cette époque le son rendu par la percussion commence à devenir plus obscur ; c’est surtout au moyen du ple.ssimètre de M. Piorry qu’on peut apprécier cette différence de son. La respiration se fait moins entendre, elle est plus forte que dans l’état naturel dans les portions .saines du poumon ; le râle crépitant est moins sensible , il est souvent remplacé par le râle muqueux. Les phénomènes fébriles ont suivi la même marche, ils se sont développés d’une manière proportionnée. Le décubitus a lieu sur le côté malade , mais plus souvent sur le dos; enfin, vers le quatrième ou cinquième jour, quelquefois plus tôt , rarement plus tard, la pneumonie a atteint son plus haut degré d’intensité ; le son est complètement mat , le bruit respiratoire nul : cependant M. Andral prétend qu’on entend l’air pénétrer fortement dans les bronches, et s’arrêter à leurs premièz-es divisions. Les côtes se meuvent encore , mais la respiration vésiculaire est suspendue. Si la maladie doit se terminer par résolution, après quelques phénomènes appelés critiques , tels qu’une sueur plus ou moins abondante, etc. , ou sans ces phénomènes , tous les symptômes suivent une marche rétrograde ; ils semblent passer par les mêmes phases qu’ils ont déjà parcourues pour arriver à leur point le plus élevé. Dans quelques cas ils restent stationnaires pendant quelques jours , et diminuent ensuite d’une manière plus ou moins rapide. A mesure c[ue la respiration devient moins gênée , la toux moins fréquente , les matières expectorées plus rares , moins sanglantes, purement muqueuses, quelquefois opaques, le son redevient clair, la respiration se fait entendre de nouveau , ainsi que le bruit de crépitation ; enfin les phénomènes fébriles diminuent dans le même rapport, et la convalescence se déclare. Le cylindre prouve cependant qu’il reste encore , pendant un temps plus ou moins long, un engorgement dans le poumon , car le murmure d’inspiration ne se rétablit qu’après que tous les signes fonctionnels ont disparu. Il n’est pas rare d’observer aussi une certaine fréquence dans le pouls pendant la convalescence. Tels sont les cas les plus simples.
Lorsque la maladie doit .se terminer d’une manière funeste, les accidents, au lieu de diminuer, persistent et augmentent d’intensité. La difficulté de respirer devient plu.s grande; la toux est fréquente, douloureuse, pénible; les crachats sont supprimés, ou bien ne sont pas en rapport avec la violence des accidents; ils sont excrétés avec peine; ils sont bruns, noirs, lie de vin, opaques, gris cendré, jaunâtres, etc.; la douleur de côté a disparu , mais le son est complètement mat dans une grande étendue du thorax; la respiration ne se fait plus entendre, mais les matières muqueuses s’amassent dans les bronches, on entend le râle trachéal. La face est jaune autour des lèvres, du nez, des yeux; les pommettes sont colorées; le délire .s’empare du malade; une sueur visqueuse couvre le front, la face et tout le corps ; la peau est chaude ou froide ; le pouls petit, frequent et mou; le décubitus a lieu sur le dos ; la bouche est remplie de mucosités fuligineuses que le malade ne peut expectorer; la langue est noire, la déglutition difficile et bruyante; les déjections sont involontaires , et le malade ne tarde pas à mourir dans une espèce d’asphyxie.
Aucun signe n’annonce d’une manière positive que la pneumonie se termine par suppuration. On
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
ne peut savoir par conséquent si cette terminaison peut etre suivie du retour de la santé, ou si elle est toujours mortelle. Toutes les fois que des crachats opaques, purulents, ont succédé à une péripneumonie aiguë, j’ai vu périr les malades.
L’odeur fétide, évidemment gangréneuse, des matières expectorées et la prostration extrême des forces doivent faire reconnaître la terminaison par gangrène.
On a beaucoup parlé de la pneumonie chronique; on a dit qu’on l’observait fréquemment chez les vieillards; cette forme de l’inflammation du poumon est bien plus rare qu’on ne croit; il n’est pas commun qu’elle succède à l’état aigu; plus ordinairement elle est primitive. Elle est quelquefois entretenue par une maladie du cœur, et cnez les sujets plus jeunes par des tubercules. Elle ne diffère de la précédente que par moins d’intensité dans les symptômes , mais principalement dans les symptômes fébriles, car pour les phénomènes locaux, ils sont quelquefois plus prononcés que dans l’état aigu. La percussion donne un son mat dans une plus grande étendue; la respiration ne se fait pas entendre. Les crachats sont souvent rouges , et toutà-fait sanglants. La durée de cette maladie est moins longue qu’on ne pense communément; elle se termine en général par la mort , au bout de deux ou trois mois. Lorsque la pneumonie chronique est entretenue par des tubercules, elle présente unephysionomie différente. Les crachats sont alors clairs et visqueux.
Lorsque l’inflammation occupe les deux poumons, les phénomènes que nous avons décrits s’observent des deux côtés ; la dyspnée est plus considérable , la suffocation est iminilente, et le malade succombe en peu de temps. Si la pneumonie frappe un sujet jeune et pléthorique, ou observe tous les symptômes d’une haute inflammation ; la pneumonie est alors hypersthéni(pie. Si elle attaque un sujet faible , les symptômes peuvent être dès le début ceux tic la concentration ou de la prostration des forces; la pneumonie est hyposthénique.
Il arrive souvent tpie la pneumonie existe sans qu’on observe les phénomènes qui la caractérisent ordinairement; c’est la pneumonie latente, bien plus rare aujourd’hui, (pie nous possédons plus de moyens explorateurs, ([u’elle n'était autrefois. Il peut arriver aussi (jue les symptômes de la pneumonie existent , et pourtant cette maladie n’exister pas , ainsi que nous en avons cité un exemple remarquable.
La pneumonie latente se manifeste souvent chez les vieillards, chez les idiots, enfin chez les sujets faibles et pourvus de peu de sensibilité. La douleur de côté est souvent nulle, ou bien les malades ne l’accusent pas ; l’expectoration peut être supprimée, n’avoir jamais eu lieu, ou bien les crachats n’être pas sanguinolents. Dans ces conjonctures il est difficile de soupçonner une pneumonie : cependant l’altération des traits de la face, une légère dyspnée, un appareil fébrile très-prononcé et peu proportionné avec les phénomènes locaux, l’absence de toute autre affection qui puisse expliquer cet appareil de réaction, doivent porter le médecin à examiner le poumon par la percussion et par l’auscultation. Il est rare que ces deux moyens ne fassent par reconnaître l’existence de la pneumonie. Il peut cependant arriver encore, 1“ , que la percussion ne puisse être opérée, parce que l’embonpoint ou l’infiltration s’y opposent ; 2®, qu’un épanchement dans le thorax en impose pour une hépatisation ; 3®, que le son soit mat des deux côtés à la fois ; 4® , que l’hé-
patisation occupe le centre ou la racine du poumon, etc.; 5®, que la respiration soit empêchée par toute autre cause que par l’hépatisation; 6®, enfin, que celle-ci soit circonscrite, profonde, et permette encore le bruit respiratoire. Il serait néanmoins fort extraordinaire qu’ii existât assez de ces circonstances pour faire méconnaître la maladie.
Lorsque le malade succombe, le poumon est altéré de plusieurs manières. Si la mort a eu lieu dans les premiers jours de la maladie, la partie du poumon qui était le siège de l’inflammation est encore perméable à l’air; lorsqu’on la presse elle est encore crépitante, mais n^jins que dans l’état sain. Si on la coupe, elle est rouge, rutilante, brune, violette; un fluide sanguinolent, légèrement écumeux, s’échappe des parties divisées ; si on veut la déchirer , la cohérence des molécules, leur ténacité est encore très-grande , on les sépare difficilement. Un peu plus tard, le poumon est moins crépitant; il est plus mou , se déchire avec plus de facilité ; il est à peu près imperméable à l’air; il ressemble au tissu de la rate ; il est splénisé. Plus tard encore, le poids du poumon est augmenté; il a cessé d’être crépitant, il est entièrement imperméable à l’air; en le coupant, on ne distingue plus aucune vésicule; il est mat comme un morceau de chair; la surface , divisée , parait marbrée, elle est rouge, striée de noir et de gris ; il s’en découle un fluide sanglant. Si on le déchire, il se divise avec facilité; la partie déchirée est visiblement granuleuse ; la portion séparée se précipite au fond de l’eau. Cet état du poumon ressemble parfaitement, quoi qu’on en ait dit, au tissu du foie : il est peu de comparaisons aussi exactes que celle-là. Certes ces deux états ne sont pas identiques , mais on trouverait difficilement un rapprochement semblable. De toutes les comparaisons admises journellement par les gens qui rejettent celle-ci, il n’en est aucune qui donne une idée plus nette de l’objet qu’on veut faire connaître. La consistance n’est pas la même sans doute, mais les apparences extérieures sont frappantes de ressemblance. Nous croyons donc que l’on doit conserver le nom à' hépatisation.
Lorsque la pneumonie se termine par suppuration, l’état que nous venons de décrire se modifie de telle sorte que la couleur rouge se convertit en gris. Un fluide vraiment purulent s’infiltre dans la substance du poumon, qui, dans cet état, offre encore moins de résistance que dans le précédent ; il se déchire avec une telle facilité, que la moindre pression produit des cavités qui se remplissent de pus , et qu’on pourrait prendre pour des abcès. Lorsqu’on déchire un poumon hépatisé de la sorte, il présente aussi un aspect grenu. Lorsqu’on le coupe, il s’échappe un fluide épais, grisâtre, purulent, sanguinolent, etc. Ou a vu de véritables abcès dans le parenchyme pulmonaire, mais c(;s faits sont encore très-rares.
Lorsque la pneumonie s’est terminée par. gangrène, le poumon offre des plaques désorganisées, blanches, grisâtres, noires , verdâtres, très-fétides, exhalant l’odeur propre à la gangrène, se déchirant avec la plus grande facilité, laissant le poumon irrégulièrement ulcéré , hépatisé dans les points de contact , etc.
Dans la pneumonie chronique , on trouve le poumon endurci et présentant la couleur rouge ou grise.
Lorsque la pneumonie se résout, ce que nous avons pu observer lorsqu’un individu succombait, pendant sa convalescence , à une maladie étrangère, la portion enflammée diminue de volume , reprend
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
,li> la souplosse, île la crépitation , de la résistance; sa couleur est verdâtre, brune, noire, facile à disfiiiçuer de la gangrène à sa résistance, i\ l’absence t!e La fétidité, etc.
On peut observer dans le même poumon presque tous les de{jrés de l’intlammation que nous venons de décrire. Une portion est hépatisée grise , une autre hépatisée rouge, une troisième splénisée, une quatrième crépitante, engouée. La plèvre est souvent recouverte d’une fausse membrane molle, peu adhérente; sa cavité contient quelquefois une légère quantité de sérosité.
Pleurésie.
La pleurésie est générale ou partielle, simple ou double, aigue ou chronique; l’inflammation de la plèvre se déclare d’une manière subite ou graduelle ; un frisson plus ou moins long et violent en signale le début, précédé ou non d’autres phénomènes morbides. Une douleur ordinairement vive et pongitive se fait sentir vers la région des mamelles ou sur d’autres points du thorax; elle est circonscrite ou diffuse; elle paraît quelquefois avoir son siège dans l’hypocondre et même dans les flancs ; elle augmente par la percussion , par la pression entre les côtes, par l’inspiration, la toux, les efforts respil'a foires , les mouvements du tronc, le décubitus sur le côté malade; elle est vive, continue ou rémittente ; les malades redoutent de tousser ou respirer ; elle est modérée, à peine sensible et même nulle; d’abord faible, elle devient plus violente après quelques jours; bientôt elle diminue et cesse complètement. La respiration est nécessairement gênée, les premiers jours, par la douleur, qui occasionne des inspirations incomplètes et une toux arrêtée dans son cours , et plus tard par l’épanchement. La dyspnée est d’ailleurs très-variable dans l’un et dans l’autre cas. La toux est sèche, comme imparfaite, fréquente, et quelquefois nulle. Lorsque vers la fin de la maladie elle est accompagnée de crachats muqueux, c’est qu’il existe en même temps complication de bronchite et d’une autre affection. La matière expectorée ne peut provenir de la plèvre que lorsqu’il s’est établi une communication entre cette cavité et les bronches ; la fétidité extrême des crachats, leur odeur hydrophosphorique, alliacée, leur abondance après une pleurésie manifeste, doivent faire soupçonner cette communication , laquelle n’arrive guère que dans la pleurésie chronique. Le décubitus a lieu dans les premiers jours sur le côté sain, dans certains cas sur le dos, d’autres fois le malade se tient sur son séant. La dilatation du côté malade est moindre dans les actes respiratoires que du côté sain , ce qu’on doit attribuer encore à la douleur; la respiration s’entend moins au moyen du cylindre. La percussion ni l’auscultation ne fournissent d’ailleurs aucun signe bien clair dans les commencements de la maladie; ce n'est que lorsqu’il se forme une collection de liquides cjue ces moyens d’exploration fournissent des données utiles; et l’expérience nous a prouvé que ce n’était jamais dans les premiers jours. Lorsque l’épanchement est déjà assez considérable, le son rendu par la percussion est obscur, principalement vers les régions les plus déclives , ou dans les parties qui circonscrivent l’épanchemeiu, lorsqu’il est partiel. Le bruit de la respiraiion diminue à mesure que la quantité de liquide augmente; il cesse complètement lorsque la cavité pleurale est entièrement remplie. Ces modifications dans la respiration sont susceptibles de quelques
différences , suivant la position qu’occupe le poumon : ces difl’érences sont peu importantes. Une respiration forio, une espèce de soufïle qui se fait entendre dans les ran^eaux bronchiques, remplace
Quelquefois le bruit de la respiration, d’après M.Anral, qui attribue ce phénomène à ce que le poumon, comprimé, n’est plus perméable à l’air. Lorsque le malade parle, on entend l’égophonie, dont le caractère est d’ailleurs très-variable , et dont la signification est fort douteuse. Lorsque l’épanchement se forme, la douleur de côté diminue, devient gravative; la dypsnée se prononce davantage; la toux est petite, sèche, fréquente; elle augmente par le mouvement; le malade se couche sur le dos en inclinant vers le côté affecte; il suffoque s’il veut se coucher sur le côté sain. Le côté malade est bombé; les espaces intercostaux sont plus considérables de ce côté, qu’on trouve plus ample que l’autre, lorsqu’on le mesure, comme nous l’avons précédemment indiqué. Les téguments sont quelquefois infiltrés, rarement le bi’as correspondant.
La pleurésie est accompagnée de phénomènes généz'aux proportionnés à son développement. Elle peut avoir une marche très-rapide , se terminer en quelques jours par la mort ou par la résolution. Dans ce dernier cas les symptômes locaux et généraux diminuent avec plus ou moins de rapidité, et tout rentre dans l’ordre physiologique. Lorsqu’il existe un épanchement, il peut être résorbé; il peut s’établir une communication au-dehors,soit au moyen des bronches , soit à travers les parois du thoi’ax. On a décrit plusieurs variétés de pleurésie , suivant que l’inflammation occupait la plèvre costale pulmonaire, diaphragmatique, inturlobaire , etc. Nous necroyonspas ces distinctions très-importantes. La pleurésie peut d’ailleurs se compliquer avec toutes les maladies du thorax, et avec les phlegmasies abdominales et encéphaliques.
Lorsque le malade succombe , on rencontre des altérations très-variées. Si la mort a été prompte, la membrane est sèche , elle paraît rouge, injectée, mais les arborisations vasculaires occupent le tissu sous-jacent, et non la plèvre elle-même ; d’autres fois cette membrane est elle-même le siège de l’injection, la rougeur est disposée en points, en plaques, en stries. L’épaisseur de la plèvre n’est pas augmentée, elle conserve même ordinairement sa transparence; quelquefois elle se détache avec facilité des parties auxquelles elle est adhérente. Dans les premiers jours, il ne se forme ordinairement aucune collection de liquide; mais plus tard la cavité pleurale contient un fluide séreux plus ou moins abondant, jaunâtre, clair, limpide, mais le plus souvent opaque, trouble, contenant des flocons albumineux qui se précipitent au fond. La quantité de ce liquide peut être telle qu’il refoule le poumon contre la colonne vertébrale, le diaphragme dans l’abdomen, le cœur sous le sternum, etc. Dans quelques cas, le liquide contenu présente l’aspect d’un pus véritable, ou d’apparence gélatineuse; il est alors contenu dans les aréoles d’un tissu morbide, spongieux, celluleux; il est rare que le fluide soit sanguinolent, du moins lorsqu’il n’existe aucune cause traumatique. La sérosité peut être rougeâtre et la membrane pénétrée, imbibée de la même couleur, lorsqu’il existe un commencement de décomposition. Les pseudo-membranes qui résultent de 1 inflammation de la plèvre sont un phénomène trèsdigne d’attention. Dans les premiers temps, elles consistent en concrétions albumineuses , molles , sans résistance ; plus tard elles prennent de la ténacité, elles s’oi'ganisent même ; des vaisseaux sc
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
torment, dit-on dans leurs mailles; mais il est plus probable qu’ils y arrivent par la membrane séreuse, à la manière des conferves, par une véritable végétation. La forme de ces membranes est très-variée ; des brides, des linéaments, des lames, des points, des alvéoles , semblent être leur trame primitive ; leur surface est lisse, polie, rugueuse. Des adhérences celluleuses s’établissent entre la plèvre pulmonaire et la plèvre costale, et donnent naissance à des espèces de réseaux inextricables. Toutes ces membranes finissent par acquérir une grande consistance lorsque le travail inflammatoire est depuis longtemps terminé. La couleur des fausses membranes est ordinairement la même que celle des liquides que les plèvres contiennent. Elles sont généralement fort épaisses, d’autres fois elles ne surpassent guère l’épaisseur de la plèvre. Plusieurs de ces tissus morbides peuvent être superposés; dans ce cas la dernière couche est toujours moins dense que celles qui avoisinent la plèvre. Ces fausses membranes peuvent se convertir, à la longue , en tissu fibreux et osseux : c’est ce que nous observons souvent chez les vieillards; chez les individus phthisicjues , il y naît fréquemment des tubercules. Ces alterations morbides existent d’un seul ou des deux côtés; elles sont plus ou moins étendues, suivant que l’inflammation a elle-même été générale, locale, simple, double, bornée ou étendue. Le poumon, ordinairement refoulé par le liquide, cesse d’être crépitant; il est, en général, mou, sans hépatisation ni splénisation ; sa ténacité est encore grande, il se (léchire avec difficulté, il est petit, comprimé; il peut quelquefois reprendre son volume par rinsulllation,
La plupart des lésions que nous venons de décrire ne peuvent se former que lorsque rinflammation passe à l’état chronique. La pleurésie chronique doit se soupçonner aux symptômes suivants : lorsqu’il a existé une pleurésie aigue, tous les accidents ont diminué d’intensité, et ont persisté à un certain degré; on reconnaît avec cela tous les signes d’un épanchement dans le thorax. D’autres fois la pleurésie a revêtu le caractère chronicpie dès le principe : ce cas est plus obscur; on peut cependant le reconnaître à l’aide de la percussion, de l’auscultation, et aussi par l’examen des modifications fonctionnelles. La respiration est généralement difficile, gênée ; la gêne augmente par l’exercice, par les impressions morales et par tous les efforts des poumons. Les actes respiratoires sont plus fréquents et moins étendus; la toux est petite, sèche, fréquente; il existe d'ailleurs tous les signes d’un épanchement, La face est pâle, jaunâtre; le pouls est petit, fréquent, surtout le soir; la peau chaude; on observe en un mot tous les symptômes de la fièvre hectique. Lorsque l’épanchement est résorbé, le poumon ne reprend pas son volume; les côtes s’affaissent sur lui , le thorax est déprimé dans cet endroit.
Pleurodynie.
C’est ainsi qu'on a nommé le rhumatisme des parois du thorax. On reconnaît la pleurodynie à la douleur superficielle augmentant par une légère pression , par les mouvements du bras correspondant; quelquefois, lorsqu’elle est intense, par les efforts de toux et par les longues inspirations. Elle simule la pleurésie , mais la difficulté de respirer est moins grande. Il n’existe pas de toux sèche, à moins d’une complication , et surtout on n’observe
pas de phénomènes de réaction. Si la pleurésie était portée au point d’occasionner une aussi vive douleur, il existerait un appareil frébrile très-prononcé.
Hémoptysie.
L'hémorrhagie pulmonaire n’est encore qu’un symptôme ; rarement existe-t-elle seule , indépendante de toute lésion étrangère , et peut-elle être regardée comme une maladie idiopathique. Il importe donc de distinguer à quelle lésion organique elle appartient: mais il importe d’abord de constater l’existence de l’hémoptysie, et d’établir que le sang rejeté ne vient pas de l’estomac. La plupart de nos considérations générales sont applicables à l’hémoptysie; et ce que nous avons déjà dit de l’hématémèse, des hémorrhagies en général, du vomissement et du crachement de sang, doit singulièrement éclaircir le diagnostic de cet accident.
L’hémoptysie survient quelquefois tout-à-coup au moment où l’individu s’y attend le moins; elle se déclare par l’expulsion de quelques crachats sanglants ; ordinairement elle est précédée de gêne, de pesanteur, d’anxiété, de tension, de chaleur dans la poitrine, dans le dos, entre les épaules, derrière le sternum; d’oppression; enfin de lassitudes, de refroidissement des extrémités, de fréquence du pouls, c’est-à-dire de tous les symptômes qui peuvent annoncer une congestion vers la poitrine. Bientôt le malade éprouve un bouillonnement pénible dans le thorax, preuve irrécusable de la présence du sang dans les divisions des bronches. La difficulté de respirer augmente, parce que l’air pénètre avec peine dans le poumon, où il produit un sifllement remarquable. Une saveur douceâtre ou salée, une titillation vive du larynx, annoncent que le sang va s’échapper. En effet, un effort de toux est bientôt suivi de l’expectoration d’une certaine quantité de ce fluide. S’il s’amasse en trop grande abondance dans les voies aériennes, l’anxiété est portée à un haut degré, et des mouvements presque convulsifs de resserrement du thorax chassent en dehors, avec violence, des flots de sang, qui s'échappent en même temps par la bouche et par le nez, et peuvent, en titillant la luette, provoquer le vomissement; les matières que l’estomac contient peuvent alors se mêler au sang; ce fluide peut aussi passer dans le pharynx, et être conduit dans l’estomac par la déglutition. La percussion donne un son clair dans toute l'étendue du thorax, mais on entend le râle muqueux. Lorsque l’exhalation sanglante est peu considérable, le sang peut être rejeté sans toux préalable. La quantité de sang perdu dans l’hémoptysie est infiniment variable. Il est en général vermeil , écumeux , sans mélange de matières étrangères; lorsqu’il a séjourné quelque temps dans les voies aériennes après avoir été exhalé, il peut être plus ou moins foncé, noir.
Les symptômes généraux sont ceux de toutes les hémorrhagies. Nons avons dit à propos de l’iiématémèse comment on pouvait distinguer ces deux maladies, nous n’y reviendrons pas.
On reconnaît que l’hémoptysie est idiopathique, l’effet d’une simple exhalation primitive, lorsqu’elle arrive sur un sujet auparavant bien portant, à poitrine large, bien conformée, et sur lequel peut avoir agi une cause directe, telle que des efforts de chant, de déclamation, des cris, le froid ou le chaud excessifs, la respiration de vapeurs âcres, etc. On reconnaît qu’elle est symptomatique de tubercules , etc., lorsqu’il existe quelques symptômes
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉP.ENTIEL.
lie plithisio pulmonaire j qu’elle est consécutive ilanévrytime du cœur ou de l’aorlc, aux signes qui caractérisent ces atVcctions; qu’elle est supplémentaire d’une autre hémorrliagie ou des règles, lorsqu’elle survient à la suite de la disparition de ces hémorrhnçies. L’hémoptysie est rarement critique. On doit admettre des hémoptysies avœc hypersthénie, hyposthénie, et des Iiémoptysies moyennes j ce qu’on distingue par les phénomènes généraux qui les accompagnent. Enfin l’hémoptysie se reproduit fréquemment plusieurs fois dans le cours de la vie. D’après le siège de l’hémorrhagie , on a encore cherché à distinguer l'héaioptysie qui provient du larynx, de la trachée ou des bronches; mais ces distinctions sont loin d’être solidement établies. On a admis aussi des hémorrhagies bilieuses, sur la foi de Stoll. Nous pensons que ces assertions méritent d’être remises dans le creuset d’une expérience nouvelle.
Suivant les diverses circonstances que nous venons d’exposer, l'hémorrhagie des voies aériennes affecte une marche et une durée difiérentes, à peu près indéterminables d’une manière générale. On conçoit que le pronostic et le traitement ne sauraient être les mêmes.
Nous pouvons en dire autant des altérations organiques que l’on rencontre à sa suite. Lorsqu’il n’y a eu qu’une simple exhalation, la membrane muqueuse est plus ou moins rouge, violette, boursouflée; elle est encore teinte de sang, ou, au contraire, exsangue, pâle et décolorée. Lorsque l’hémoptysie est symptomatique ou consécutive , on trouve une multitude de lésions dont elle est l’effet et la suite; tels sont les tubercules, les ulcérations, les ruptures plus ou moins considérables des vais • seaux pulmonaires ; les altérations du tissu du poumon par l’inflammation, la gangrène ; toutes les productions accidentelles; la rupture de l’aorte ou d’un gros vaisseau dans la trachée-artère; l’hypertrophie ou l’anévrysme du cœur, etc.
Apoplexie pulmonaire.
Ce que nous avons dit de l’apoplexie pulmonaire à la page 92 est suffisant pour faire reconnaître cette maladie, d’ailleurs assez rare.
Tubercules pulmonaires, phthisie.
Les premiers symptômes que produisent les tubercules pulmonaires sont une toux sèche, ou accompagnée d’une expectoration glaireuse, filante; une oppression légère ; des douleurs vagues dans la poitrine, principalement entre les épaules; une ou plusieurs hémoptysies. Ces symptômes persistent avec une certaine opiniâtreté, disparaissent pour revenir bientôt. Après un certain temps, les malades maigrissent et perdent de leurs forces. A cette époque, la percussion donne un son naturel dans toute l’étendue de la poitrine, et l’auscultation laisse entendre le murmure respiratoire : cependant on peut déjà redouter la présence des tubercules, car ces symptômes ne sont pas ceux d’une maladie aiguë , ils ne sont pas ceux du catarrhe chronique. Lorsqu’ils ont persisté pendant un temps plus ou moins long, d autres phénomènes viennent se joindre à eux. Les alternatives de frisson et (!e chaleur SC déclarent, des sueurs nocturnes surviennent, 1 appétit se perd, la toux est fréquemment suivie de vomissement. Il est rare qu’on observe déjà du dévoiement, mais la maigreur et la faiblesse font
dès lors des progrès sensibles. La toux devient plus fréfjuente, surtout la nuit; les crachats sont jilus épais, ils sont striés de lignes jaunes, verdâtres, qui sillonnent une espèce de solution raucilagineuse; on y trouve quelquefois des concrétions, qu’on a comparées à du riz crevé par l’ébullition; vers la dernière période, les matières expectorées sont jaunes , vertes , grisâtres, diffuses au fond du vase. L’hémoptysie se répète fréquemment; la gêne de la respiration, les douleurs se prononcent de plus en plus; elles ont parfois le caractère pleurétique. L’auscultation fait reconnaître alors, dans un grand nombre de cas, une pecloriloquie plus ou moins parfaite, le râle muqueux, le gargouillement; la percussion ne rend souvent aucun son, quelquefois aussi elle fait entendre une résonnance plus grande que dans l’état normal. C’est à celte période de la maladie que les ulcérations de la trachée-artère, de l’épiglotte et du larynx, qui accompagnent si souvent la phthisie, décèlent leur présence par les symptômes qui leur sont propres. Le pouls est ordinairement fréquent , petit et mou ; la peau est chaude, surtout à la tête, au cou , à la poitrine, à la paume des mains, à la plante des pieds, et ces parties sont souvent couvertes de sueur. La soif est vive; les efforts de toux sont suivis de vomissement ; l’appétit décroît, ainsi que les forces; une diarrhée plus ou moins opiniâtre et abondante s’établit ; la maigreur devient extrême ; enfin la mort arrive dans le dernier degré de marasme ou de fièvre hectique , à moins qu’un accident n’enlève prématurément le malade. Tel est le tableau succinct des désordres que produit la phthisie pulmonaire, tableau que nous n’avons pas voulu interrompre par des réflexions, pour laisser une image plus frappante de cette terrible maladie.
Cette affection est presque toujours longue, et presque toujours aussi se termine d’une manière funeste : on a pensé, dans ces derniers temps, qu’elle pouvait se terminer par une véritable cicatrisation ; mais il n’existe jusqu’ici que des probabilités à cet égard , les cas où cette terminaison arrive ayant été peu observés.
La phthisie pulmonaire étant une maladie trèsfréquente et très-grave, mérite que nous nous arrêtions quelques instants sur les symptômes principaux qui l’accompagnent.
Des tubercules crus, isolés , disséminés dans le poumon , ne doivent donner lieu à aucune modification fonctionnelle, puisqu’ils ne gênent nullement l’action de ce viscère. Aussi arrive-t-il fréquemment qu’on ouvre des individus dont les poumons contiennent des tubercules, et chez lesquels il n’a jamais existé le moindre dérangement dans les fonctions de ces organes ; de sorte qu’il est vraisemblable que dans la majorité des cas on ne peut connaître l’origine de la maladie. Lorsque^ ces tubercules sont réunis en assez grand nombre, le tissu pulmonaire se trouve légèrement comprimé , l’air ne pénètre que difficilement dans les cellules de son parenchyme; dès lors il se déclare une légère dyspnée. La difficulté de respirer est donc rigoureusement le premier phénomène qu’on doit observer, et c’est aussi ce qui arrive. Mais l’ag<Tlomération d un certain nombre de tubercules ne peut se faire sans déterminer le besoin d’expulser ces corps étrangers; alors la toux se déclare : cette toux , dans les cas simples et dans le principe, ne peut être que seche ; car que pourrait-elle expulser . Plus tard elle est suivie d’une expectoration de matières muqueuses d’abord diaphanes : pour-
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
quoi ? c’est que ces efforts de toux déterminent une irritntion légère des bronches , et augmentent leur sécrétion naturelle. C’est ce que nous verrons aussi
fiour les maladies du cœur, et ce qui arrive pour a pleurésie. 11 peut arriver que cette toux opiniâtre détermine une véritable bronchite ; alors des crachats muqueux et opaques sont rendus par l’expectoration. Des douleurs plus ou moins profondes et vives doivent exister, puisqu’aucun organe ne saurait s’altérer, du moins en général, sans faire naître une certaine souffrance. Lorsque ces douleurs sont très-vives, c’est que la plèvre s’enflamme ou que quelque partie éminemment sensible se trouve altérée; elles sont en général modérées, sans doute à cause de la lenteur de la maladie. La faiblesse et l’amaigrissement sont aussi le résultat inévitable de ce géni e d’altération , puisqu’elle empêche l’hématose, source de toute force et de toute nutrition. Jusqu’ici l’on conçoit que les autres fonctions ont 5u rester étrangères au travail qui s’est opéré dans es organes de la Respiration; mais lorsque les tubercules ont envahi un grand espace pulmonaire, et que dans leur intérieur il se fait un ramollissement, (ju’à leur périphérie il s’établit une inflammation ulcérative, alors les expressions fonctionnelles , locales et générales doivent nécessairement changer; un mouvement fébrile, d’abord peu prononcé , doit se manifester ; la toux , la dyspnée doivent augmenter. La matière expectorée reste encore la même ; mais lorsqu’un rameau bronchique vient à être ulcéré, une matière variable par sa couleur, sa consistance, sa quantité et son odeur, doit se mêler aux premiers crachats. Aussi ne larde-t-on pas à voir paraitre , au milieu des mucosités rendues jus({ue-là par les malades, des filaments opaques , gris , verdâtres , des fragments tuberculeux, enfin du véritable pus de mauvaise nature, clair, liquide, grisâtre, grumeleux, quelquefois très-abondant et très-fétide, enfin présentant toutes sortes d’aspects très-bien décrits par M. Louis dans ces derniers temps. Des hémoptysies fréquentes peuvent aussi se montrer : la lace s’altère , les yeux sont brillants, les pommettes saillantes et rouges, les tempes creuses; l’insomnie est continuelle; la peau chaude , sèche , ou couverte de sueur , avec r.lternative de frisson; l'appétit se perd, la maigreur devient excessive. C’est alors que, les ulcérations venant à s’établir dans les voies aériennes et digestives, la voix devient rauque et s’éteint, le dévoiement s’empare du malade; les extrémités inférieures s’infiltrent, et le marasme, occasionné par la souffrance, par le défaut de nutrition et par les pertes produites par la sueur et la diarrhée coliquative, entraîne le malade dans la tombe.
Telle est la marche la plus régulière de cette horrihle maladie; mais il n’est pas rare que, par des circonstances individuelles inexplicables dans l’état actuel do la science, beaucoup de ces symptômes ne manquent; ainsi la toux, la dyspnée, la douleur, peuvent ne pas exister ; on a vu l’expec-toration n’avoir pas lieu, etc. Il peut arriver aussi qu’un grand nombre d’entre ces phénomènes soient plus prononcés qu’ils ne devraient l'être, etc. Ces anomalies se présentent dans toutes les maladies, sans qu’on se soit avisé jusqu’ici de s’appuyer sur elles pour révoquer en doute la certitude de l’art, et pour rejeter ce que nous connaissons de positif et de régulier.
Parmi les symptômes de la phthisie, il en est un qui mérite une mention particulière, c’est l’hémoptysie : elle est bien souvent le premier phénomène* qui annonce la présence des tubercules; mais
nous pensons que déjà ces productions accidentelles devaient exister lorsque le crachement de sang s’est manifesté; qu’elles étaient à l’état latent, mais que déjà cependant elles avaient altéré le tissu pulmonaire. Nous n’ignorons pas qu’on a voulu faire de l’hémoptysie une cause de la phthisie; mais les prohabilités sur lesquelles on se fonde ne nous ont pas convaincu. Nous ne nions pas qu’il n’y ait des hémoptysies par simple exhalation, et que des individus hémoptoïques soient morts sans tubercules ; mais cela ne fait pas que , dans les cas de phthisie pulmonaire, lorsque l’hémoptysie a lieu , elle ne soit le plus souvent qu’un effet et non une cause. Le crachement de sang arrive d’ailleurs au commencement, au milieu ou à la fin de la maladie.
La difficulté de respirer est variable ; elle est surtout très-grande lorsqu’une grande partie du poumon est envahie par des tubercules ou par quelque excavation vaste, ou que la maladie affecte une marche aiguë.
Lorsqu’on percute la poitrine, le son est en général plus clair que chez les individus sains, ce qui provient ordinairement de la maigreur des malades , de l’existence d’une grande cavité vide , et plus rarement d’un emphysème, d’un pneumothorax , etc. Le son est au contraire plus obscur lorsqu'il existe une quantité de tubercules telle que le parenchyme pulmonaire cesse d’être perméable à l’air. On juge surtout fort bien de ces diflérences par la percussion médiate; M. Piorry les a exposées dans son ouvrage avec beaucoup d’exactitude. Le son est quelquefois mat partiellement, lorsqu’il existe une hépatisation circonscrite, ou une masse bornée de tubercules. Enfin il peut rester comme dans l’état naturel , lorsque l’air pénètre encore dans les cellules pulmonaires.
L’application de l’oreille fait reconnaître plusieurs bruits que nous avons déjà décrits. La respiration peut être plus forte que dans l’état naturel dans les portions restées saines, lorsque , dans une certaine étendue, le poumon a cessé d’être perméable à l’air. Elle cesse de se faire entendre dans les lieux entièrement envahis par les tubercules; elle peut être seulement plus obscure lorsque l’air peut encore pénétrer dans les interstices médiocrement comprimés. Lorsque le poumon est imperméable, on entend aussi une respiration , un souille trèsmarqué, qui s’arrête dans la division des bronches. Lorsque l’air pénètre dans une caverne vide , il semble que l’individu souflledans une bouteille vide: c’est la respiration caverneuse, amphorique. On peut entendre le gargouillement lorsque la cavité est à moitié remplie de liquide; si l’on entend ce bruit dans des lieux ordinairement occupés par des cavernes, il rend leur existence très-probable. Enfin , la pectoriloquie se fait entendre lorsqu’il existe une caverne vide, communiquant avec les bronches , d’un diamètre médiocre, dont les parois sont minces, endurcies, et voisines des enveloppes du thorax. Lorsqu’il existe de l’air et du liquide dans une vaste excavation tuberculeuse , on entend le tintement métallique.. L’auscultation ne peut faire reconnaître la phthisie quedans un degré déjà très-avancé; elle ne peut donner que de légères probabilités dans les premiers temps. Dans beaucoup de cas où les individus succombent sans qu’il se soit formé de cavernes, la pectoriloquie n’aura pas lieu. Ce moyen d’exploration n’en est pas moins fort utile, quoiqu’il ne le soit pas autant que l’avait pensé son inventeur.
Les tubercules coexistent avec de nombreuses altérations; les plus fréquentes sont la pneumonie
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
j'cuéi'alo ou particllo , «itiiplo ou double ; la pleurésie , riiydrothorax} des ulcérations dans la trachée-artère, l’épi{jlotte et le larynx; l’hydropéricarde, le ramollissement du cœur, des lésions de l’aorte; la distension de l’estomac, l’inflammation, le ramollissement de sa membrane mu([ueuse, son ulcération, sa destruction; des ulcérations plus ou moins larjjes et profondes dans l’intestin grêle et dans le gros intestin; l’inflammation, la rougeur, l’épaississement, le ramollissement de la membrane cjui les tapisse ; les tubercules des glandes du cou, «les aisselles, des lombes, du mésocolon, surtout du mésentère; l’état graisseux du foie; l’ulcératioa de la vésicule , l’inflammation de sa membrane; le ramollissement de la rate, son état tuberculeux; le même étal des reins, de la prostate, des vésicules séminales, de l’utérus; la péritonite, l’ascite; l’épaississement de l’arachnoïde; l’injection du cerveau, son ramollissement partiel et général, etc, A toutes ces alléi’alions se rattachent des expressions fonctionnelles capables de les faire reconnaître dans le vivant. Nous devons faire connaître celles que produit l’ulcération de la trachée-artère , du larynx et de l’épiglotte.
L’ulcération de l’épiglotte produit une douleur fixe à la partie supérieure, ou au-dessus du cartilage thyroïde immédiatement , la gêne de la déglutition, la sortie des boissons par le nez, le pharynx et les amygdales étant parfaitement sains , d’ailleurs symptômes ci-dessus décrits.
L’ulcère du larynx s’annonce quelquefois par une douleur au larynx , de l’ardeur , de la sécheresse dans celte région, de l’altération dans la voix, de l’enrouement, de l’aphonie. Ces symptômes sont d’autant plus marqués que l’altération est plus profonde et plus étendue. La toux est comme déchirée et sifflante; la déglutition est libre.
Celui de la trachée-artère ne donne ordinairement lieu à aucun symptôme; quelquefois le malade accuse le sentiment d’un obstacle placé derrière le sternum , une gêne dans la déglutition , une espèce de douleur au larynx, de la dyspnée dans quelques cas rares.
Pour les altérations organiques que les tubercules laissent après eux , nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit précédemment sur ce chapitre. Quant aux ulcérations dont nous venons de parler , elles sont plus ou moins superficielles ou profondes, avec rougeur, pâleur , épaississement, endurcissement ou amincissement de la membrane muqueuse qui les circonscrit; elles semblent formées par un emporte-pièce. Elles ont leur siège ordinairement à la partie postérieure de la trachéeartère , dans le voisinage des ventricules du larynx, à la face inférieure de l’épiglotte ; elles altèrent et détruisent souvent le fibro-cartilage de la trachéeartère, produisent des perforations; elles sont uniques ou multiples, etc.
Productions accidentelles.
Malgré les progrès incontestables que le diagnostic des maladies thoraciques a faits de nos jours, on n est point encore parvenu à différencier les nombreuses productions accidentelles dont le poumon peut être le siège. Lorsqu’elles sont peu volumineuses, elles ne produisent aucun signe qui puisse déceler leur présence; si elles sont volumineuses, on reconnaît bien leur existence , mais on ne peut reconnaître quelle est l’espèce d’altération qui existe. Ainsi les tubercules disséminés ne produisent pas de phénomènes locaux; lorsqu’ils sont agglomérés,
ils donnent un son mat par la jiercu.ssion , et empêchent la re.spiration. Les dégénérescences mêla* nées, encéphaloïdes , cancéreuses en général; le$ kystes, les hydatides; les productions pélrées, osseuses, cartilagineuses et autres , lorsqu’elles n’ont encore atteint qu’un petit volume, ne sont pas sensibles; et lorsqu’elles occupent un espace considérable, elles empêchent aussi la respiration, et produisent le son mat, et en tout de manière qu’il est impossible de les différencier pendant la vie, au moins dans l’état actuel «le la science.
Cependant ce qu’on ne peut pas faire par la réflexion, par la lecture des auteurs, la nature vous l’inspire quelquefois ; et de là le grand avantage de l’interroger. J’ai eu occasion, dans mes cours de clinique, d’annoncer un jour une cartilagmation àe la plèvre droite, et cela dans un temps où le stéthoscope n'élait pas encore en vigueur. L’ouverture du corps justifia mon assertion. Voici le fait.
Une femme, de cinquante-cinq ans environ, éprouvait une gêne extrême de la respiration, surtout du côté droit; il n’y avait pas de battements du cœur, la gêne de la respiration était primitive; les signes fonctionnels n'étaient pas ceux de la phthisie pulmonaire ; il n’y avait jamais eu de crachements de .sang, ni aucun signe qui pût faire croire que le poumon fût lésé profondément; et, quoique la maigreur fût assez marquée, il n’y avait ni sueurs, ni dévoiement, etc. 11 avait existé autrefois une douleur de côte avec réaction fébrile. La maladie était restée stationnaire pendant long-temps. En percutant la poitrine, le son n’élait pas mat, mais obscur, à la partie antérieure et latérale, bien que la malade fût couchée sur le dos. Quelle que fût la position que l’on donnât à la malade, le son obscur occupait le même lieu; il n’existait aucune espèce d’infiltration aux membres ni au thorax. En ordonnant une forte inspiration, les côtes de ce côté se soulevaient encore, mais avec peine.
Voici quel fut mon raisonnement aux élèves : la malade a une affection chronique du côté droit de la poitrine; la difllculté de respirer habituelle en est le symptôme, elle ne dépend pas d’une affection du cœur. La malade n’est pas phthisique, elle n’en présente pas les caractères ; elle est déjà dans un âge où celte maladie devient rare. Elle n’a pas une pneumonie chronique; elle n’a eu aucun des signes qui caractérisent cette maladie à l etat aigu : d’ailleurs elle ne durerait pas si long-temps. La maladie n’occupe même pas le tissu du poumon, car le son n’est qu’obscur, et le poumon se dilate encore; elle a donc son siège au-dehors. Est-ce un épanchement? non; car quel que soit la position imprimée à la malade, l’obscurité du son ne change pas de place. 11 n’y a d’ailleurs aucune saillie des espaces intercostaux, aucun œdème. Mais il a existé une pleurésie; il y a done des adhérences? non , car de simples adhérences ne peuvent pas produire l’obscurité du son. « Il faut donc qu’il y ait un corps peu épais interposé entre la plèvre et le poumon ; et comme il y a déjà fort long-temps que la maladie existe , ces fausses membranes doivent être passées à l’état cartilagineux, et avoir environ une ligne d’épaisseur. n La malade mourut. La plèvre costale, à la partie antérieure et latérale droite, était couverte d’une fau.sse membrane cartilagineuse, d’une ligne à une ligne et demie d’épaisseur. Mais est-il possibledc donner en préceptes ces manières de distinguer les maladies, que la présenceseuledes maladesvous inspire? Il nous arrive de reconnaître ainsi une multitude de cas qu’on croirait impossibles à distingnerde pidme-
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
abord. Les signes , les moyens de parvenir à cette connaissance ne sont pas écrits dans les livres, et ne peuvent pas y etre. Celui qui les découvre les oublie après s’en être servi , et à chaque instant il s'en présente de nouveaux. Il faut donc voir, faire, et tous les livres du monde ne sauraient remplacer cette improvisation.
Granulations pulmonaires.
Nous avons vu que des médecins très-recommandables regardaient cette altération pathologique comme le premier degré des tubercules; nous avons vu aussi que d’autres médecins non moins estimables adoptaient l'opinion contraire. L’incertitude augmente encore lorsqu’on fixe son attention sur les signes distinctifs de ces productions morbides. On est forcé de convenir que les caractères assignés par Bayle à cette maladie ne sont rien moins que positifs ; que ces caractères peuvent .se rencontrer tout aussi bien dans les tubercules , et même dans d’autres altérations chroniques du poumon. Quoi qu’il en soit, les phénomènes locaux, tels que la gêne de la respiration , les douleurs thoraciques, les crachats cciuneux , clairs, les hémoptysies , sont très-prononcés , et les symptômes généraux ne le sont pas d’une manière relative. Cette alfection dure très-long-temps sans porter atteinte a la nutrition, ce qui est l'inverse dans les tubercules pulmonaires. La respiration est quelquefois obscure au cylindre, lorsque ces corps sont en si grand nombre qu’ils compriment le tissu du poumon; ils n’occasionnent a pectoriloquie que lorsqu’il existe simultanément quelque cavité dans le poumon , et le râle trachéal que clans les cas où un catarrhe bronchique les complicjue, ou qu’il existe quelque fonte tuberculeuse.
Cancer du poumon.
Je pense donc qu’on a ajouté à cette lésion organique une importance bien plus grande qu’elle ne mérite réellement, qu’on a pris encore ici l’ombre pour le corps, et que l’on (loit remonter à la maladie primitive.
Quoi qu’il en soit, l’emphysème produit, soit par la dilatation des cellules bronchiques , soit par l’épanchement d’air dans le tissu cellulaire interlobulaire, se reconnaît aux symptômes de l’asthme, c’est-à-dire à la difficulté de respirer, à ceux du catarrhe chronique, mais surtout aux signes locaux suivants : lorseju’il n’occupe qu’un côté, ce côté est plus volumineux que l’autre; les espaces intercostaux en sont plus larges; il rend un son plus clair que l’autre, et cependant la respiration ne se fait pas entendre dans la plus grande partie de ce poumon , le bruit de la respiration est très-faible là où il s’entend; on perçoit en même temps un léger râle sibilant.
Si les deux côtés sont affectés, le son est très-clair à la percussion, la poitrine est bombée, comme cylindrique ; la respiration est nulle dans toute l’étendue du thorax, ou s’entend fort peu ; le cliquetis de la petite soupape s’entend dans toute l’étendue du thorax.
Pneuino-thorax.
Nous avons donné les signes de cet accident qui est bien plus rare qu’on ne le croirait d’après les descriptions des auteurs ; ce qu’il y a de positif, c’est qu’on ne l’observe presque jamais chez les vieillards.
OEdème du poumon.
L’œdème du poumon, dont nous avons déjà donné les caractères anatomiques, n’est aussi qu’un phénomène secondaire, et ne mérite pas l’importance qu’on a voulu y attacher récemment.
Celle maladie est assez rare. Je l’ai observée, et j’ai pu la reconnaître quelquefois, pendant la vie, aux signes d’une maladie chronique du poumon , aux douleurs lancinantes que le malade éprouvait, aux caractères généraux du cancer, et principalement à la circonstance d’un cancer concomitant de l’utérus ou du sein. Les caractères anatomiques sont les mêmes que nous avons souvent exposés.
Mêlanose du poumon.
Le j)oumon est fréquemment le siège de cette dégénérescence, mais ses cryactères anatomiques ont bien plus attiré l’attention des pathologistes que son expression fonctionnelle. Ses symptômes sont ceux des autres maladies chroniques du thorax, et ne sont nullement capables de la faire distinguer des autres altérations morbides chroniques.
Emphysème du poumon.
L’emphysème du poumon n’est , suivant nous , qu’un phénomène purement consécutif, et les auteurs qui l’ont admis comme une cause de l’asthme étaient obsédés par une idée préconçue , ce qu’il est impossible de ne pas conclure de leurs propres observations; car dans les faits qu’ils citent, tous les malades avaient des affections organiques du cœur. Comment ne pas conclure dès lors que l'emphysème n’était lui-même que l’effet des efforts re.spiratoires?
Hydrolhorax.
Nos principes généraux sont entièrement applicables à l’hydrothorax, accident purement consécutif, selon nous , dans le plus grand nombre des cas ; il ne mérite guère aussi qu’une attention médiocre : c’est la maladie primitive qu’il s’agit de reconnaître et de combattre. Et qu’importe en effet un peu plus ou un peu moins de sérosité, si le malade est frappé d’un anévrysme du cœur? Quelle est d’ailleurs la quantité de liquide qui constitue l’hydrothorax ? Lorsqu’il n’y a que quelques onces de sérosité, y a-t-il hydrothorax? Quoi qu’il eu soit, voici les signes auxquels on peut reconnaître une collection séreuse ou séroso-purulente , dans la cavité des plèvres. Dans le début de l’épanchement, il est très-difficile de constater la présence du liquide; on ne reconnaît alors que la maladie primitive, qui occasionne l’hydropisie. La seule gêne de la respiration, qui d’ailleurs est commune avec la plupart des maladies du poymon et du cœur, pourrait faire soupçonner le commencement d’un hydrothorax. Mais lorsque déjà le fluide est accumulé en quantité assez considérable pour remplir une partie de la poitrine , il signale sa présence par des phénomènes en général faciles à saisir. Ces phénomènes varient suivant que l’hydrothorax est double ou qu’il est simple. Dans le premier cas, le thorax est bombé des deux côtés ; les espaces intercostaux sont plus larges que dans l’état naturel ; il peut exister une fluctuation sensible et de l’empâtement
DIAGNOSTIC SrÉCIJ
ii;uis los parois thoraciques. La percussion donne un son mat « la partie la plus déclive do la poitrine. Si le malade est debout ou assis, le son est mat ù la région inférieure, circulairement, et clair à la partie supérieure^ s’il est couché sur le dos, le son est clair à la partie antérieure, mat à la postérieure j s'il est couché sur le ventre, le contraire se remar- (lue. Pour déterminer ces dilï’érences de son, on ne doit pas négliger la percussion médiate. Si l’on applique l’oreille, la respiration ne se fait pas ententlre; elle est seulement sensible à la région dorsale; on entend d’ailleurs de l’égophonie, phénomène peu certain , ainsi que nous l’avons démontré antérieurement. Le malade reste ordinairement assis pour respirer plus librement. Si la collection du liquide n’existe que d’un côté, les signes locaux que nous venons d’exposer ne s'observent que du côté malade, et le décubitus a lieu sur ce côté.
Les signes fonctionnels de l’hydrot borax sont très-variables; et cela doit être, puisqu’il n’est qu’un effet d’une multitude d’altérations diverses. La difficulté de respirer est à peu près le seul symptôme qu’il occasionne constamment. La respiration est petite et fréquente, surtout après les repas, après les exercices du corps, ceux de la voix et de la parole. Lorsqu’il existe de l’air en même temps que du liquide, on peut entendi’e distinctement un bruit de fluctuation. Quelquefois le malade, en se couchant, éprouve la sensation d’un liquide qui remonte vers la partie supérieure et postérieure du thorax ; en se révélant , cette sensation suit une route inverse. Il ressent de la gêne, de la pesanteur de la poitrine, de l’anxiété derrière le sternum ; la toux est fréquente et sèche, ou suivie d’une expectoration spumeuse.
Les symptômes généraux sont modifiés par la maladie primitive; ils sont cependant le plus ordinairement ceux de l'hydropisie.
La face est pâle, interne, ou bleuâtre, bouffie ; le pouls faible, la peau froide, œdématiée, surtout autour du tronc et aux membres thoraciques; toutes les fonctions languissent, les forces abandonnent le malade, etc.
Lorsque l’hydropisie est précédée ou accompagnée d’inflammation, on observe tous les phénomènes de cette dernière : la peau peut être chaude, le pouls vif et dur, la soif ardente, etc. En fixant son atten- Hon sur la tnaladie primitive , il est presque toujours possible de découvrir la cause organique de la collection séreuse ou séroso-purulente aux signes qui caractérisent les diverses affections qui peuvent jjroduire 1 épanchement ; on doit même distinguer 1 épanchement purulent ou séroso-purulent de celui qui est simplement séreux. Des phénomènes inflammatoires préalables , des symptômes généraux de réaction concomitants, devront faire reconnaître la collection purulente de celle qui n’est que séreuse.
Le fluide contenu varie pour sa quantité, sa couleur, sa consistance, et souvent même son odeur. La plèvre paraît inaltérée lorsque l’épanchement est consécutif d’une maladie éloignée; elle est seulement leçerement opaline. Dans le cas où il a existé une pleurésie, on retrouve toutes les traces de cette phlegmasie.
Asthme.
Nous ne reviendrons pas sur les discussions auxquelles nous nous sommes livré au commencement de cet ouvrage. Nous pensons qu’il en est résulté la conviction que cette maladie n’est point une affection nerveuse chez les vieillards ; et que chez eux ^
ET DIFFÉRENTIEL
elle dépend constamment d’une altération organique sensible, en général, des organes de la circulation, quelquefois des poumons, et même d’organes plus éloignés. Mais ce que nous n’avons pas prétendu, et ce que cependant on nous a fait dire, c’est que, ■dans les autres âges , l’asthme était aussi constamment le résultat d’une lésion organique. Je pense que cela doit arriver souvent ainsi, l’analogie me porte à le croire; mais il n’est pas impossible que l’innervation pulmonaire soit affectée de manière à produire dans quelques cas rares les phénomènes de l’asthme. Ces phénomènes consistent en une difficulté périodique de respirer : nous avons cité la description sommaire de Cullen et de Pinel. Nous nous croyons dispensé de nous étendre davantage sur ce sujet. Voyez page 83.
Angine de poitrine.
Qu’est-ce que c’est que l’angine de poitrine ? Nous voici tombé dans ce vague pénible où jettent les maladies dont on ignore les caractères organiques ; on est presque réduit à répondre qu’on ne sait ce qu’elles sont; tant sont utiles les lumières de l'analomie pathologique ! Notre opinion est que, presque toujours , ce qu’on a appelé angine de poitrine n’est ordinairement qu’un symptôme de quelque maladie organique du cœur et du poumon. Du moins toutes les fois que chez les personnes avancées en âge ( et l’on sait que c’est principalement chez elles qu’on observe cette maladie) j’ai eu occasion de rencontrer les phénomènes de l’angine de poitrine, il existait constamment quelques-unes des lésions dont je viens de parler, et principalement quelques altérations du cœur ou des gros vaisseaux. Si cette assertion, que nous pourrions appuyer de faits particuliers, paraît douteuse, le lecteur en trouvera la confirmation dans les recueils périodiques et dans les annales de quelques sociétés de médecine , où l’on trouve des angines de poitrine compliquées de maladie du cœur. Cependant comme le poumon est pourvu et entouré de nerfs , et que ces nerfs n’ont sans doute pas le privilège d’être à l’abri de névralgies, il ne serait pas impossible que les nerfs pneumo-gastriques , le plexus pulmonaire et cardiaque ne fussent atteints de cette sorte d’affection, ainsi que l’ont pensé Jurine , M. Desportes, et beaucoup d’autres. Toutefois on ne saurait être trop réservé sur l’admission de semblables suppositions. Les signes de l’angine de poitrine sont : une douleur soudaine, vive, poignante; un serrement violent ordinairement dans le côlé gauche ou sous le sternum, quelquefois à droite. Lorsque l’individu qui en est saisi vaque à ses affaires , qu’il marche , il est obligé de s’arrêter tout-à-coup par crainte de la syncope ou de la suffocation. Le repos fait disparaître cette douleur , au bout de quelques minutes. Les premières attaques sont courtes , assez légères, et ne laissent après elles aucunes traces, ou simplement une espèce d’engourdissement. Mais bientôt, sous l’influence des plus légères causes, ces accès se reproduisent et avec un plus haut degré de violence, et une durée plus longue. La douleur se propage aux membres thoraciques et semble se fixer aux attaches des muscles pectoraux, d’où elle s’étend quelquefois jusqu’à l’extrémité des doigts , et produit un engourdissement qui suspend leur action. Dans certaines circonstances la face paraît partager cette souffrance; la voix est altérée, et le malade est menacé de strangulation. Au milieu tle ces angoisses, qui varient d’ailleurs beaucoup suivant les sujets, la respiration est peu dérangée , elle est
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
seulement un peu plus fréquente que dans l’élat naturel. On conçoit que la circulation doit présenter des phénomènes variables suivant que ses organes sont sains ou malades, et que les symptômes généraux doivent eti'e plus variables encore. La face est pâle ou colorée, le tronc semble agité de mouvements convulsifs occasionnes par la douleur 5 la peau est froide ou chaude-, couverte d’une sueur visqueuse; des nausées, des vomissements, peuvent ajouter à l’anxiété du malade, que tourmente encore l’idée d’une mort prochaine. Les accidents diminuent peu à peu, et la santé revient d’une manière plus ou moins rapide, plus ou moins complète. Lorsque l’attaque a été forte , il reste une fatigue excessive, un engourdissement très-prononcé pendant un temps indéterminé. Cette maladie, qui peut durer des mois et des années, guérit quelquefois, mais se termine plus souvent d’une manière funeste.
La principale différence qui existe entre cette affection et l’asthme, c’est que dans celui-ci la difiiculté de respirer est le principal symptôme; dans celle-là , c’est la douleur.
L’ouverture des corps a fait reconnaître , dans le plus grand nombre des cas, des lésions organiques variées, principalement dans les organes de la circulation.
Différences principales qui existent entre les maladies précédentes.
En se rappelant les caractères des maladies que nous venons de décrire, on reconnaît dans chacune d’elles des signes particuliers qui doivent les faire reconnaître les unes des autres. Celles qui se présentent le plus fré(juemrnent dans la pratique, et que l’on pourrait confondre les unes avec les autres, sont, chez les enfants, la bronchite simple, le croup et la coqueluche; dans tous les âges, le catarrhe aigu, la pneumonie, la pleurésie, la pleurodynie, le catarrhe chronique, la phthisie pulmonaire. Je ne parle pas de l’ocdèmc du poumon , de l’emphysème, et du pneuino-thorax , accidents purement consécutifs et bien moins communs que les précédents.
Nous avons vu que dans la bronchite simple la toux, plus ou moins forte, ne présentait pas, la résonnance, le timbre métallique, le son rauque qu’elle a dans le croup; que l’inspiration n'est pas sifflante, que la respiration est moins gênée, que l’appareil fébrile est moins prononcé, et que la maladie marche avec moins de rapidité, s’aggrave moins promptement. La voix croupale , qui se manifeste dès le commencement du croup, empêche d’ailleurs toute méprise. Le faux croup , après avoir déployé une violence extrême, se calme en peu d’heures, et suit une marche inverse au précédent; quant à la coqueluche, elle se développe ordinairement avec lenteur, s’annonce par des quintes, est rarement accompagnée de fièvre, et n’offre dans le caractère de la voix rien qui puisse la faire confondre avec le croup.
Dans le catarrhe pulmonaire, le son est clair dans toute rétendue de la poitrine, la respiration s’y entend partout, quoique un peu plus obscure que dans l’état naturel , et manquant quelquefois par l’obstruction des bronches ; il existe du râle muqueux ; il n’y a pas de crachement de sang; la douleur est sous-sternale ou diffuse. Dans la pneumonie , râle crépitant, douleur profonde, augmentant par l’inspiration, crachement de sang, son obscur, puis mat du côté douloureux, souvent décubitus sur ce côté. Dans la pleurésie, douleur vive, aigue, pon-
gitive, augmentant par l’inspiration, quelquefois par la pression entre les côtes ; toux sèche, sans expectoration ; son clair par la percussion, absence du râle. Dans la pleurodynie, douleur vive, augmentant par la pression, même exercée sur les côtes, par les mouvements du thorax et du membre thoracique correspondant; absence de toux , d’expectoration, et généralement d’appareil très-prononcé de réaction.
Le catarrhe chronique peut être confondu avec la phthisie pulmonaire, mais il produit en général un dépérissement moins prompt ; il est d’ailleurs bien plus rare qu’on ne pense; il faut une cause persistante pour l’entretenir, il est rarement idiopathique, et cette cause est en général facile à reconnaître; il n’existe d’ailleurs jamais de pectoriloquie. Dans la phthisie pulmonaire le son a souvent été mat à la partie supérieure du thorax , la i-espiration a cessé de s’y faire entendre; enfin, dans le grand nombre des cas, au moment où on peut la confondre avec le catarrhe chronique , on observe la pectoriloquie.
Nous devons redire ici ce que nous avons déjà dit d’une manière générale pour toutes les maladies, et ce que nous avons répété pour quelques-unes d’entre elles en particulier. Lorsque les maladies marchent d’une manière régulière , normale ( et c’est heureusement le plus ordinaire), le diagnostic offre peu de difficultés au médecin instruit et attentif; mais il n’en est pas toujours ainsi , et par des circonstances individuelles ou accessoires, inappréciables dans l’état actuel de la science, les maladies se présentent dépourvues de plusieurs de leurs caractères essentiels; elles se présentent avec des phénomènes qui leur sont étrangers; enfin leur marche est embarrassée par le concours de maladies simultanées, etc. Alors les difficultés sont souvent insurmontables; que ne faut-il pas de tact, d’habitude, de discernement, pour ne pas s’égarer dans ces dédales obscurs !
§ II. Diagnostic des maladies des organes circulatoires , du cœur et de ses dépendances.
Les maladies du cœur, quoique très-nombreuses, étaient ignorées des anciens; ce n’est qu’au moment où l’anatomie pathologique a révélé les désordres que ces maladies laissent après elles, qu’on a pu les reconnaître. Aussi n’est-ce qu’à la reconnaissance des lettres qu’on doit faire remonter nos premières connaissances sur ces affections. Les travaux de Lancisi, de Valsalva, de Bonet, de Morgagni, de Sénac, jetèrent, pour ainsi dire, les fondements de celte branche nouvelle de la médecine , que portèrent plus tard à un bien plus haut degré de perfection les savantes lucubrations des Portai , Corvisart, Kreysig, Burns, Testa, Meckel , llogdson , Laennec et Berlin. Quelques jeunes médecins , tels que MM. Louis, Bouillaud , Bérard aîné, ont aussi ajouté quelques pages à l’histoire de ces maladies ; et, après eux, nous oserons citer nos mémoires sur l’asthme des vieillards, et sur les ruptures du cœur, sur la distinction des anévrysmes , comme iTayant peut-être pas été sans utilité pour le sujet qui nous occupe.
Les altérations morbides du cœur sont bien plus connues que les expressions fonctionnelles auxquelles elies donnent lieu. Nous tâcherons cependant de les distinguer les unes des autres. Ces maladies, attaquant un même organe, doivent produire des phénomènes semblables , c’est-à-dire le trouble dans les fonctions de cet organe ; nous avons
DIAGNOSTIC SPFXIAL ET DIFFERENTIEL.
ili’jA VII qu’il en était ainsi pour tous les viscères que nous avons examines j mais ces altérations n’arrivant pas (le la même manière, n’occupant pas le même sié,qe, n’étant pas identiques dans leor nature, doivent produire des moditications fonctionnelles propres à les faire reconnaître.
I.es symptômes communs des maladies du cœur sont la perversion de la circulation et de la respiration , qui n'en est, pour ainsi dire, qu’une division j quelques phénomènes locaux; enfin des phénomènes {généraux et sympathiques. Les diverses apparences , les diverses combinaisons de ces phénomènes entre eux, nous conduiront à reconnaître l’espèce d’altération (|ui existe. Les principales lésions dont nous allons nous entretenir sommairement sont la péricardite, l’hydropéricarde , la carditc, l’cndurcisseinent , le ramollissement, l’hypertrophie, l’atrophie, l’anévrysme , les altérations des parois du cœur, la communication des cavités, les ruptures, les ossifications, les palpitations nerveuses et quelques maladies de l’aorte.
Péricardite.
L’obscurité qui a régné jusqu'ici sur le diagnostic de l'inflammation du jiéricarde commence à se dissiper, les recherches deM. Louis n’ont pas peu contribué à cet heureux résultat; mais, malgré le soin et la précision qui ont dirigé son travail, nous croyons que ce ne sera qu’à la faveur d’observations ultérieures qu’on pourra s’élever à une description générale et complète de cette affection.
Quoique cette maladie passe pour très-difficile à reconnaître dans le vivant, il ne nous est presque jamais arrivé de la méconnaître, et l’ouverture des corps nous a rarement découvert des péricardites que nous n’eussions reconnues et annoncées dans le vivant. Un de ces faits, le plus curieux qui nous soit arrivé, est celui qui a été recueilli par M. Foville , et que nous avons cité dans notre ouvrage sur le ramollissement du cerveau. Nous ne vîmes la malade qui en fait le sujet qu’un jour et en passant. Voici ce fait , qui fera connaître les motifs qui fondèrent notre diagnostic. Deux jours après son entrée à l’infirmerie, une femme de soixante ans , forte et robuste , tomba dans une perte profonde de connaissance ; le lendemain ses yeux étaient fixes, comme convulsés; les paupières fortement ouvertes; la face était fortement colorée, excitée; la peau chaude, les membres dans une immobilité presque absolue ; mais en la pinçant, on déterminait des mouvements des deux côtés , dans les bras et dans les jambes. « Le pouls était d’une telle faiblesse qu’on le sentait à peine « , ainsi que les batt(îments du cœur, qui étaient lents et obscurs. Bien que les symptômes cérébraux pussent dépendre d’une méningite ou d’une congestion, nous pensâmes cependant que l’état de la circulation n’annonçait pas une maladie du cei’veau , et nous fûmes conduit à reconnaître une péricardite, 1®, parce que les signes généraux encéphaliques sont souvent sympathiques d’une maladie éloignée; 2®, parce que l’obscurité du pouls ne pouvait dépendre d’unealtération du cerveau ; 3», parce qu’elle ne pouvait dépendre non plus d’une maladie des poumons ou de l’abdomen; 4®, parce que l’examen des poumons ne fit reconnaître aucune altération
dans ces organes ; 5®, parce que les phénomènes de réaction, tels que Iq coloration et la chaleur à 1» peau, annonçaient une vive inflammation d’un organe important; 5®, enfin, qu’il ne pouvait y avoir qu’une maladie du péricarde ou du cœur qui donnât lieu à ces phénomènes, en erapêcliant , interceptant l’action du principal organe de la circulation; et comme les accidents étaient nouveaux et très-aigus, ils ne pouvaient appartenir qu’à l’inflammation. L’ouverture du corps confirma ce jugement, et c’est ainsi que nous sommes arrivé souvent à la connaissance de cette maladie. On peut voir cependant qu’il manquait des signes bien importants , tels que la douleur dans la région précordialc, et l’absence du son mat dans cette région; je dis l’absence du son mat, non pas qu’elle fût réelle; mais la percussion n’ayant pas été pratiquée, puisque la valeur de ce signe n’était pas encore connue , cette absence existait véritablement pour nous.
Lorsque la péricardite se présente avec tous les signes qui la caractérisent , qu’elle est simple et à l’état aigu , elle est presque aussi fiicile à reconnaître que les autres maladies. Ainsi, lorsque chez un sujet, auparavant en bonne santé, il survient lout-à-coup, à la suite d’un frisson et d’autres phénomènes précurseurs d’une inflammation, une douleur vive, poignante, dilacérantc, etc., dans la région du cœur, sous le sternum, et s’étendant même vers l’épigastre, et quelquefois entre les épaules; une oppression plus ou moins forte, des palpitations, de l’irrégularité et de l’intermittence dans le pouls, un son mat dans la région du cœur , lorsqu’il est clair dans toute l’étendue du thorax (l) ; quelquefois des syncopes et de l’infiltration , et qu’en même temps il n’existe aucun autre signe de phlegmasie du poumon et de la plèvre, on devra reconnaître une péricardite.
L’expérience n’a pas encore prononcé sur la valeur du bruit , semblable au craquement du cuir neuf, que l’on a cru entendre au moyen du cylindre. Si cette inflammation se présentait toujours avec tous ces signes, nul doute en effet qu’on ne diU la reconnaître; mais ce qui rend ce diagnostic difficile, c’est que, l®, dans le plus grand nombre des cas la péricardite existe, et beaucoup des signes que nous venons de tracer manquent ; 2", c’est que la plupart de ces signes sont communs à toutes les maladies du coeur ; 3® , c’est qu’il existe souvent, concurremment avec la péricardite, des pneumonies, des pleurésies, des hydrothorax, qui en masquent les symptômes et empêchent de la recannailre.
^ Dans beaucoup de cas , l’invasion de la maladie n’est pas brusque ; elle peut survenir chez un sujet déjà malade. La douleur est obscure, et bien souvent n existe pas du tout; on est ainsi privé d’un des signes les plus précieux. Il est rare que l’oppression ne se fasse pas sentir ; mais ce symptôme accompagne toutes les maladies du cœur, et même celles des organes de la respiration. L’observation prouve que les palpitations sont loin d’exister toujours , et d ailleurs elles n’indiquent autre chose qu un trouble dans les organes de la circulation. Nous devons en dire autant de l’irrégularité et de 1 intermittence du pouls. Quant aux syncopes, elles sont peu frequentes dans cette maladie, et lui sont communes avec une multitude d’autres affections;
(1) Ce signe est, suivant M. Louis, caractéristique de la péricardite; 1 instrument de M. Piorry peut être fort utile pour en apprécier les plus legeres nuances. Ce que nous disons ici de ce moyen doit «voir son application dans tous les cas où la percussion doit fournir
quelque lumière. Ainsi on devra y recourir dans l’hydropéricarde , dans 1 hypertrophie, 1 atrophie, l'anévrysme du cœur, etc. ün pourra dans ces maladies circonscrire, dans le vivant, l’espace qu'occupe
l’organe malade.
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
l’infillration ne survient guère que dans les péricardites chroniques avec épanchement, et lorsqu’elles succèdent à une ancienne affection du cœur. Reste donc le son mat dans la région du cœur seulement; mais pour cela il faut que la péricardite soit simple, car s’il existe pneumonie, pleurésie, hydrothorax du côté gauche , ce qui arrive souvent , ce signe devient nul; de plus , il faut qu’il y ait épanchement d’un liquide dans le péricarde, ce qui n’a pas lieu dans le commencement de la maladie. Il est juste de dire que toutes ces difficultés ont été franchement abordées et discutées par M. Louis, qui n’en persiste pas moins à croire que la péricartfite peut fort bien être reconnue dans une multitude de cas , et nous partageons son avis. Les difficultés que nous venons de signaler existent pour toutes les maladies; il n’en est aucune qui se décèle par des signes pathognomoniques; c’est toujours par la réunion d’un certain nombre de symptômes qu’on les reconnaît : toutes sont obscures quand il manque un certain nombre de leurs signes; toutes sont obscures lorsqu’elles sont compliquées avec d’autres affections. On devra donc reconnaître la péricardite lorsqu’elle présentera la série des" .symptômes que nous lui avons attribués ; on devra la soupçonner lorsqu’il n’en existera qu’une partie.
Indépendamment des signes que nous avons exposés , il peut encore en exister d’autres, moins importants à la vérité, mais qui, joints aux premiers, peuvent cependant faciliter le diagnostic : tels sont la position assise; une agitation extrême, qui force le malade à changer à chaque instant de situation; une toux sèche, un grand appareil fébrile, l’augmentation des accidents par le moindre exercice, par l’émotion la plus légère, par l’action de parler, de tousser; l’expression île souffrances, l’absence ou le désordre des battements du cœur ; la petitesse, l’insensibilité du pouls; quelquefois l’œdèmedes membres inférieurs; la couleur violette des lèvres, du nez et des joues, etc.
La péricardite aigue marche avec plus ou moins de rapidité; elle peut se terminer en deux ou trois jours, et d’autres fois se prolonger jusqu’aux quatrième, cinquième septénaires et au-delà. Elle sc termine fréquemment par la guérison , ainsi que l’attestent les adhérences anciennes qui unissent souvent le péricarde au cœur. Corvisart la croyait toujours mortelle. Elle ne se termine par la njorl que dans le plus petit nombre des cas. A l’ouverture des corps, on trouve les alterations que laissent après elles les inflammations des membranes séreuses, avec quelques légères modifications. On rencontre des fausses membranes, des épanchements séreux, séroso-purulents , séroso-sanguinolenls , ou de pus presque pur. Il faut prendre garde de confondre avec les effets de la péricardite une certaine quantité de liquide rougeâtre, et une couleur rouge du cœur et du péricarde, qui ne sont que le résultat de la pénétration et de l’imbibition, suite d une putréfaction commençante. Cette couleur rouge ressemble parfaitement à une macération véritable; elle est uniforme , comme placée à l’aquarelle par couches légères. Les fausses membranes sont récentes ou anciennes : dans le premier cas, elles sont molles, plus ou moins épaisses, peu adhérentes; elles présentent l’aspect d’un réseau ; elles sont ondulées, comme imbriquées, enfin offrent mille apparences diverses ; j’en ai vu qui ressemblaient parfaitement au tissu d’une éponge. Lorsque les fau.sses membranes sont très-anciennes, que l’individu a succombé à une maladie étrangère à la
péricardite , il existe des adhérences générales ou partielles, plus ou moins intimes, denses et serrées; on prétend que les plaques blanches qu’on rencontre sur le cœur sont le résultat d’anciennes phlegmasies partielles.
La péricardite peut affecter la marche chronique. Les symptômes auxquels elle donne lieu sont les mêmes que les précédents; seulement ils sont plus obscurs, moins prononcés, parlant plus difficiles à reconnaître; ils sont aussi plus opiniâtres, plus durables , et se confondent facilement avec ceux de l’hydropéricarde, qui est souvent la suite de la péricardite chronique.
Ilydropéricarde.
Comme toutes les autres hydropisies, celle du péricarde est un effet consécutif, et non, ou du moins très-rarement, une maladie primitive. Presque toujours elle succède à une péricardite chronique , à une affection du cœur, des poumons ou autre; elle se manifeste dans les mêmes circonstances et par les mêmes causes organiques que les autres hydropisies.
Nous ignorons quelle est la quantité de sérosité ou d'autres fluides épanchés nécessaire pour mériter le nom d’hydropéricarde. Lorsque cette quantité est au-dessus du type normal , elle gêne les fonctions du cœur, et s’annonce par des désordres locaux et fonctionnels propres à la faire reconnaître, mais ce n’est en général que lorsque la quantité de liquide est déjà considérable qu’on peut en * soupçonner la présence.
La plupart des signes de l’hydropéricarde sont communs à toutes les maladies du cœur; et cela doit être, puisque c’est le principal organe de la circulation qui est gêné dans ses mouvements. Si l’hydropéricarde succède à une péricardite aigue , on aura pu observer les symptômes de réaction que nous avons signalés, la douleur vive à la région du cœur , la rougeur de la peau , la chaleur, la soif et les autres signes fonctionnels; si elle est consécutive d’une altération chronique d’un autre organe, ou enfin si elle est primitive, alors on observe des battements de cœur tumultueux, irréguliers, se faisant sentir tantôt dans un point, tantôt dans un autre ; il semble que le cœur se meut dans un vaste espace; à chaque pulsation, on éprouve entre les côtes le sentiment d’un liquide qui vient frapper les doigts d’une véritable fluctuation. S’il se trouve de l’air dans cette cavité, ce que l’on a observé une fois, on perçoit un bruit particulier, semblable à celui que rend une bouteille à demi remplie d’air et d’eau, lorsqu’on l’agite. Lorsqu’il n’existe que du fluide, les battements du cœur sont sourds ; ils sont transmis comme à travers un corps mou ; quelquefois ils sont insensibles. La région du cœur est bombée ; les espaces intercostaux sont larges et saillants, mous, empâtés; les parois correspondantes œdémateuses; la percussion rend un son obscur dans toute cette région; ce son est clair partout ailleurs. En même temps le pouls est petit, inégal , irrégulier , intermittent; la respiration gênée; elle ne peut être exécutée que dans la position assise. La sufibeation est imminente; le décubitus a lieu sur le côté malade ; quelquefois le malade est assis, et penehe sa tête sur ses genoux. La face est pâle, livide, bouffie; les lèvres sont violettes ; les membres infiltrés ; enfin on peut reconnaître tous les caractères des maladies du cœur.
DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL
