TROISIÈME PARTIE

DU PnONOSTIC.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Prédire quelle sera la marche, la durée d’une maladie , quels phénomènes elle présentera, quelle sera son issue favorable ou funeste, constitue Part du Pronostic, partie de la médecine plus brillante qu’utile, cultivée avec le plus grand soin par les médecins de l’antiquité , qui nous ont en effet transmis des modèles en ce genre. On voit ici une preuve nouvelle que, dans l’enfance des arts et des sociétés, les esprits sont surtout frappés par tout ce qui porte le caractère du merveilleux. Rien ne le parait davantage que la faculté de lire dans l’avenir. Aussi les ouvrages des anciens sont-ils bien plus riches en observations pronostiques que sous tout autre rapport ; nous pouvons même dire que la plupart des signes généraux propres à faire découvrir la manière dont une maladie doit se terminer ont été découverts par eux. Cependant, au milieu d’un certain nombre de ces signes dont l’expérience a confirmé la certitude, il s’en est glissé beaucoup de douteux et plusieurs d’entièrement faux , ce qui doit diminuer beaucoup la confiance religieuse que l’on a vouée à ces monuments sacrés de l’antique médecine. En effet, malgré la quantité, le nombre de leurs observations, leurs écrits laissent encore beaucoup à désirer. Nous aurons occasion de voir à chaque instant qu’un signe n’a de valeur pronostique qu’autant qu’il est tiré d’un diagnostic précis et positif. Il en est peu qui puissent être isolés de la connaissance de la maladie, et qui aient la même valeur dans quelque affection qu’ils se rencontrent. Nous serons à chaque pas forcé de dire : tel signe, tel phénomène morbide est dangereux, suivant qu’il dépend de telle ou telle altération. Il nous arrivera très-rarement de dire : tel signe est funeste ou favorable d’une manière absolue. Ainsi nous rencontrerons à tous moments , et comme malgré nous , la preuve de cette éminente vérité, si vainement contestée de nos jours , qno toute la médecine est dans le diagnostic ; et cette preuve , nous la trouverons encore lorsc^ue nous devrons nous occuper des indications thérapeutiques, qui toutes découlent de la connaissance des maladies.

Si donc le pronostic le plus certain est celui qui est basé sur le diagnostic, comment prétendre que sans cette base les anciens aient pu parvenir à la perfection en ce genre ? Sachons-leur gré de leurs travaux , de leurs découvertes ; reconnaissons leur V'aste génie j mais ne nous contentons pas de ce qu’ils nous ont laissé j ils n’ont fait qu’entrer dans la carrière ; c’est à nous de la parcourir tout entière.

Il est très-certain que les anciens n’avaient aucune notion des altérations wat/to/oÿî^Mes. Ils ignoraient complètement la méclecine organique ; leurs préjuges leur interdisaient les ouvertures de corps.

Ces connaissances sont dues aux modernes ; elles ne datent guère que de la reconnaissance des lettres, et depuis un demi-siècle, surtout en France, nous sommes parvenus à une grande précision , qui n’est cependant pas encore le dernier terme de l’art. Chez les Anglais , qui ont hérité sous ce rapport des préjugés antiques, cette brandie de la médecine est fort en arrière J mais comme ce peuple est doué d’un grand sens, d’un grand jugement, on voit ceux qui cultivent la médecine déplorer ces entraves apportées à l’étude de l'homme , et venir chercher parmi nous les moyens d’instruction qui leur manquent chez eux. Ils n’en sont que plus avides pour les investigations cadavériques ; à leur extrême attention on voit qu’ils en sentent le besoin. La privation leur a prouvé que c’était là la seule base de l’édifice médical.

Puis donc que la certitude pronostique ne peut se tirer que de la connaissance de la maladie , point sur lequel nous sommes si supérieurs aux médecins de l’antiquité, on doit bien penser que ce n’est pas dans leurs ouvrages qu’il faut puiser ce genre de connaissance. Que penser alors de ces gens qui font métier de copier et de citer? Ajoutez une seule observation nouvelle au domaine de l’art, et vous aurez plus fait pour lui , plus fait pour l’humanité, qu’en surchargeant les ais des libraires de vos lourdes compilations.

Quoique dans le plus grand nombre des cas le pronostic se fonde sur le diagnostic,, il est cependant quelques phénomènes morbides qui se montrent dans toutes les maladies, et qui ont une valeur par eux-mêmes : c’est pour ceux-là que les anciens étaient parvenus à beaucoup d’exactitude, et nous devons profiter de leurs observations en leur rendant la justice qui leur est due.

Le talent du pronostic est sans contredit beaucoup plus utile pour le médecin que pour le malade. Rien ne donne une plus haute idée de son mérite que la certitude de ses prédictions. Après l’avantage inappréciable de guérir le malade, rien ne lui fait plus d’honneur que la connaissance anticipée des phénomènes qui doivent se présenter, et de l’issue de la maladie. Lorsque le malade succombe même , et que le médecin a su prévoir ce malheureux évènement, sa responsabilité se trouve tout-à-fait à couvert, et les personnes qui portent intérêt au malade ne manquent pas de reconnaître que sa mort était l’effet inévitable de la nature de sa maladie, puisque l’évènement était annoncé d’avance , et que le médecin avait déclaré que la maladie était au-dessus des ressources de l’art.

Mais ce talent n’est point un sortilège, il ne réside point dans une faculté divinatoire; car. Dieu merci , nous ne sommes plus dans un temps de crédulité et de préjugés; l’astrologie et tout ce qui lui ressemble est perdue sans retour, malgré les

olVorls de ceux qui veulent nous y ramener. Cette t]ualitc .serait un mérite bien vain si elle était due A une faculté surnaturelle; elle a une base plus solide et plus honorable pour celui qui la po.ssède, elle est fondée sur la connais.sance exacte et précise de la maladie , de sa marche , de sa terminaison, etc. C’est donc en j^i'ande partie aux études, aux travaux du médecin que ce talent est dû. Mais ici , comme pour le diagnostic, il y a une finesse de tact, une sûreté de jugement, une sagacité qui ne sont pas données au même dégré à tous les hommes, et qui mettent une grande diflércnce entre tel ou tel médecin , bien qu’également instruits.

Le médecin se fera toujours beaucoup d’honneur en donnant son jugement d’avance sur une maladie; mais il ne saurait le faire avec trop de réserve et tle circonspection; car il existe une multitude d affections dont l’issue est douteuse ; et si dans ces cas il portait un pronostic trop positif, il s’exposerait à se voir démentir par l’évènement, ce qui ne manquerait pas de lui nuire peut-être plus que la confirmation de ce pronostic ne pourrait lui faire d’honneur. Il est en effet censé ne pouvoir pas se tromper; ainsi prédire juste n’est que son devoir.

On a donné le conseil d’incliner toujours un peu vers un pronostic fâcheux, lorsqu’on était interrogé par les parents du malade sur ce qu’on devait attendre de la maladie. On a donné pour raison que si le malade venait à succomber , on se trouvait en quelque sorte à l’abri, et que s’il guérissait, on vous savait plus de gré du succès du traitement. Tout médecin probe doit être révolté d’une semblable pensée; loin de nous de souiller nos pages par des conseils qui pourraient avoir le moindre rapport avec ceux d’un méprisable charlatanisme ! Notre art, exercé avec noblesse et philosophie, est trop beau , trop sublime pour recourir à de misérables détours. Il faut abandonner ces honteux artifices à ceux qui ne sont pas capables d’en comprendre toute la dignité, toute l’élévation. Ennemi plus implacable encore des bassesses de caractère que des travers de l’esprit, vous ne trouverez jamais dans nos écrits des préceptes dont vous ayez à rougir. Les erreurs et les vices encourront également notre censure. Et qu’on ne dise pas que ceux-ci ne sont pas de notre compétence ; pour être vraiment médecin , ce n’est pas tout que le talent et l’instruction ; ne faut-il pas encore le concours des sentiments les plus honorables ?

Loin donc d’user du moindre déguisement, le médecin devra parler avec franchise et candeur. Il ne devra dissimuler ou feindre qu’avec son malade pour lui dérober l’horreur de son avenir. Il pourra aussi user des mêmes ménagements avec les personnes que les liens du sang ou de l’amitié font .‘i’intéresser vivement au sort du malade; mais avec les autres il devra dire sa pensée tout entière. Lorsqu’il sera dans l’incertitude, il devra l’avouer sans détour; il devra même tâcher de faire entendre les raisons qui le font pencher vers telle ou telle opinion. Rien n’est beau comme la bonne foi et l’amour de la vérité; rien n’est plus odieux que le mensonge !

La confiance qu’il gagnera par cette conduite lui sera légitimement acquise , il pourra en jouir sans remords ; mais pour en tirer le plus bel avantage possible, il devra la faire tourner au profit du malade. Le médecin doit faire abnégation de lui toutes les fois qu’il s’agit du malade ; pour le médecin, le malade est tout, lui-même n’est-il rien ; il doit lui sacrifier sa fortune, sa réputation et même sa vie ; tout médecin qui recule devant le danger n’est pas digne de ce titre.

Mais le talent du pronostic n’est pas seulement utile au malade par la confiance qu’il lui inspire pour son médecin, et qui dispose si favorablement ses organes à la résolution des maladies. Ce talent, apprenant ce qui doit arriver, fait prévoir les secours qui deviendront nécessaires ; il fait ordonner d’avance tous les moyens convenables pour jiarer aux accidents qui doivent se présenter; il fait indiquer les moments opportuns où tel ou tel remède devra être administré. De cette manière, on pourra courir pour ainsi dire au-devant du danger, qu’on ne peut pas toujours combattre avantageusement lorsqu’il existe déjà.

Les signes pronostiques sont certains ou simplement probables, et quelquefois seulement douteux. Les premiers sont les plus rares, au moins lorsqu’on les prend isolément ; mais la réunion de plusieurs signes probables équivaut pour ainsi dire à une certitude. Ainsi, par exemple, la difficulté de respirer est un signe fâcheux, mais non décidément mortel ; mais s’il s’y joint la petitesse et l’irrégularité du pouls, la froideur de la peau, la décoloration ou la couleur livide de la face , la perte de connaissance, etc., et que tous ces signes surviennent vers le déclin d’une maladie aiguë , on pourra prédire une mort certaine , encore s’ils ne dépendent pas d’une syncope. Ceci doit nous mener à cette conclusion, que, pour le pronostic comme pour le diagnostic , un seul signe suffit x’arement pour porter un jugement.

Les signes sont encore favorables , c’est-à-dire qu’ils annoncent une guérison sûre, prochaine; funestes , c’est-à-dire précédant une mort inévitable , ou simplement le passage de la maladie à l’état chronique; ou indifférents, c’est-à-dire ne pouvant faire prévoir rien de positif. Le médecin doit se hâter de faire connaître les premiers au malade, parce que l’espoir qu’il fera naître imprimera au cerveau , et par suite à tout l’organisme, une modification favorable à la résolution des maladies.

On a prétendu que , dans le nombre presque infini de signes que présentent les maladies , il y en avait seulement quelques-uns qui étaient particuliers à telle ou telle de ces maladies ; que tous les autres leur étaient communs et avaient à peu près la même signification pronostique; et l’on a conclu de là qu’il était utile de traiter du pronostic des maladies en général , avec les détails et l’étendue qu’il mérite, détails qu’on ne peut donner au pronostic particulier de chacune de ces maladies sans tomber dans des répétitions continuelles. C’est le motif qui a donné naissance au livre des prénotions ^ qui passe pour un des plus exacts et des plus soignés d’Hippocrate. Mais cette assertion n’est plus aujourd’hui parfaitement juste. Elle pouvait le paraître dans un temps où l’on attachait une grande importance aux phénomènes généraux , où le diagnostic local étant prodigieusement obscur, erroné et même inconnu dans la majorité des cas, on fixait peu son attention sur lui , on en tirait peu de lumières. Alors, les maladies passant la plupart pour essentielles , générales, sans siège, on conçoit que les phénomènes généraux devaient offrir le plus grand intérêt, et qu’on devait leur accorder la plus grande valeur; mais il n’en saurait plus être de même aujourd’hui. Le diagnostic local passant à juste titre, ainsi que nous croyons l’avoir démontré, pour le point capital de la médecine, toutes les connaipances précises et positives dérivant de lui , les phénomènes ([ui ne s’y rattachent point ne peuvent nous présenter une grande certitude; et les signes pronostiques par conséquent, considérés d’une ma-

nière isolée, ne peuvent être de quelque utilité que dans un nombre de cas bien bornés. Je pense même qu’à mesure que la médecine organique se perfectionnera, il deviendra pour ainsi dire superflu de traiter ainsi du pronostic : il suffira de la connaissance de la maladie , de son siège , de son espèce , de sa marche, de ses causes, de son intensité, de sa durée, etc. : toutes circonstances qui, comme nous le verrons bientôt, font varier le pronostic.

Avant de pouvoir porter un pronostic quelconque , il est donc indispensable de connaître quelle est la marche, la durée et la terminaison des maladies; sans ces notions préliminaires, on sait qu'il est impossible de porter aucun jugement , à moins qu’on ne le fonde sur la plus ruineuse et la plus misérable de toutes les bases , c’est-à-dire sur les chances vaines du hasard.

Nous allons exposer très-sommairement ce qu’il importe le plus de connaître sur ces divers sujets, qui nous fourniront aussi des données thérapeutiques très-importantes.

Marche des maladies.

Les différences que les maladies présentent dans leur marche sont surtout relatives à leur état aigu ou chronique, et à leur type continu, rémittent ou intermittent. De ces différentes formes naissent de nombreuses indications pronostiques et thérapeutiques. Il est même des maladies dont le diagnostic ne se tire guère que de leur type : telles sont les fièvres intermittentes; à la vérité ce ne sont pas là les plus claires de la pathologie.

Indépendamment de ces circonstances , on distingue encore des phases, des périodes, des degrés tlans les maladies, toutes choses fort importantes à considérer.

Une maladie est continue lorsijue scs symptômes n’éprouvent aucune interruption pendant tout sou cours, depuis son invasion jusipi’à sa fin. Mais les symptômes n’ont pas ordinairement la même intensité à tous les moments du jour et à toutes les époques. Ils .s'exaspèrent habituellement à certains instants de la journée, et cette exaspération (juotidienne .s’appelle redonblement ou paroxysme. Les intervalles qui séjiarent res redoublements portent le nom de rémission. Pour porter sur l’issue de la maladie un jugement sur, il faut bien se garder de conclure d’après l’cxameiul’un seul de ces deux états ; car si l’ou observe le malade pendant le paroxysme, on sera enclin à tirer un pronostic fâcheux, on jugera la maladie bien plus violente qu’elle n’est réellement ; si on ne le voit au contraire quedans la rémis- .sion le pronostic pourraêtretrop favorable, on pourra croire la maladie bien plus légère qu’elle n'est réellement. Hippocrate avait donc raison de conseiller de visiter les malades à diveises heures de la journée. Il n’y a guère que les médecins très- exercés qui puissent porter un jugement quoiqu’ils n’aient vu le malade que dans l’un de ces deux états. La grande habitude de voir leur fera connaître quel .sera le paroxysme en examinant quelle est la rémission, et quelle sera la rémission d’après le paroxysme; mais, même pour ces médecins , il est plus sûr de voir.

On a donné le nom de continente à la maladie lorsque ses phénomènes n’éprouvent ni augmentation ni diminution pendant toute sa durée. En prenant cette définition dans toute sa rigueur, il n’est peutêtre pas de maladie qui mérite réellement ce nom.

La marche la plus ordinaire des maladies continues est l’accroissement successif jusqu’à leur plus

haut développement, et leur décrois.sement graduel jusqu’à leur disparition. Nous allons bientôt entrer dans quelques details à cet égard. Quelques maladies atteignent neanmoins tout-à-coup, dès leur invasion, le summum de leur intensité, et vont ensuite en décroissant ; d’autres ont une marche inverse et augmentent jusqu’à leur terminaison.

Lorsque les maladies laissent des intervalles de santé à peu près parfaite, elles sont intermittentes ou périodiques.

Ces affections varient singulièrement par la manière dont les accès se manifestent, par les intervalles qui les séparent ; mais nous pensons que l’amour du merveilleux a fait admettre une foule de divisions qui n’existent pas dans la nature. On ne peut révoquer en doute l’existence des fièvres intermittentes; et quelle que soit la cause organique qui les produit , quoiqu’il soit impossible d’expliquer cette périodicité, malgré les efforts tentés jusqu’à ce jour par une foule de gens très-habiles, on est forcé de les admettre; déplus, il existe d’autres affections qu’on ne peut ranger parmi les fièvres , et qui reviennent après des intervalles plus ou moins longs, plus ou moins réguliers, telles que l’hystérie, l’épilepsie, la mélancolie, la manie, etc. C’est d’après les espaces de temps qui séparent les accès , qu’on a nommé les maladies intermittentes. Ainsi on a donné le nom de quodidienne à celle dont l’accès se manifeste tous les jours, de double

3uotidienne à celle qui offre deux accès par jour, e tierce et quarte, etc., à celle dont les accès se reproduisent tous les troisième et quatrième jours, en comptant le premier; de double-tierce , à celle dont les accès, différents pour l’heure, se correspondent de trois en trois jours ; de double-quarte , dans laquelle il y a deux accès de suite et apyrexie le troisième jour, etc. On a admis des fièvres quintancs, sextanes, des triples-tierces, des quartes doublées, des triples-quartes, des demi-tierces, hémifritées, etc. Je ne saisjusqu’à quel point ces divisions scolastiques sont utiles pour la science, à supposer que la nature eu fournisse des exemples; mais il me semble qu’il suffirait d’en reconnaître quelques-unes, et de ranger les autres sous la simple dénomination d’intermittentes anormales, pour ne pas surcharger la mémoire d’une nomenclature fatigante et superflue.

Il existe aussi des maladies dont la marche n’est ni intermittente ni continue; elle est rémittente, c’est-à-dire qu’il n’y a jamais apyrexie complète, et qu’il existe des accès comme dans les fièvres intermittentes; elles offrent d’ailleurs les mêmes types que les précédentes.

Un accès régulier est caractérisé par le froid , la chaleur et la sueur. Dans le froid, il y a l’horripilation et le tremblement. Ces trois phases, dont on pourrait considérer l’ensemble comme une courte maladie, varient par rapport à leur durée et leur intensité. Souvent l’accès n’est caractérisé que par le froid, et, dans d’autres cas, seulement par la chaleur.

Quelques médecins ont distingué les attaques des accès; ils ont dit que les attaques différaient des accès en ce qu’elles ne présentaient pas les trois périodes que nous venons d’exposer : le fait est qu’on ne dit pas une attaque de fièvre intermittente, mais on dit également un accès d’épilepsie, d’hystérie,^ et une attaque d’hystérie et d’épilepsie. Ce mot d’attaque porte avec lui l’idée de promptitude et de violence; on dit un accès d’asthme , et non une attaque d’asthme; tout cela dépend donc de l’usage.

La physionomie différente que présentent les ma-