CHAPITRE III
ÉCOLE ANATOBIICO PATHOLOGIQUE DE LAEKNEC.
Celui des disciples de Laennec qui s’est le plus conformé a ses opinions, c’est M. le docteur Louis, aujourd’hui médecin de l’hôpital de la Pitié, à Paris. Il est auteur de plusieurs ouvrages, dont le but est unique : subordonner les symptômes des maladies aux altérations des organes. Il en a composé un sur la phthisie pulmonaire , un autre sur la gastro-entérite, ou les fièvres graves , ou les affections typhoïdes , qu’il nomme, d’après M. le docteur Bretonneau, de Tours, dothinentéries . Il a publié aussi plusieurs mémoires sur dilTérens sujets de médecine. En rendant compte des travaux de M. Louis, nous ne nous attacherons qu’à ce qui concerne les doctrines ; mais comme elles sont fondées sur les faits, il faudra bien aussi que nous tenions compte de ceux sur lesquels cet auteur a édifié les siennes.
M. Louis est un homme remarquable par l’étendue des détails dans l’exposé de ses observations^ il pousse cela jusqu’à la minutie , ce qui le rend ennuyeux pour ceux dont l’organisation diffère de la sienne. Son grand moyen de conviction est le calcul. Il compte tout, formes des altérations organiques, symptômes, âge, durée, le tout d’abord appliqué à la maladie qu’il étudie, et ensuite à d’autresmaladies qu’il croit à peu près analogues, lie là sont déduites ce qu’il appelle des lois ; mais toutes ces prétendues lois ne sont point générales, comme il le croitj elles ne peuvent s’appliquer qu’à des maladies semblables à celles qu’il a observées, et surtout à la condition expre.sse qu’elles auront été traitées de la même manière. C’est ce qu’il sera possible d’apprécier après avoir rapidement analysé ses principaux ouvrages. Nous allons donc y procéder.
Celui par lequel M. Louis s’est fait connaître a pour titre : Recherches anatojuico-pathologiques sur la phthisie.
I)ès le début , il s’annonce partisan de Laennec , en avançant la proposition suivante : « L’existence » des tubercules dans les poumons est la cause et » constitue le caractère propre de la phthisie. » Nous déclarons d’abord Cette proposition fausse, en affirmant que nous avons rencontré plusieurs fois, et notamment dans cet hiver de 1832 (l), des exemples de consomption par phlegmasie chronique et fonte purulente des poumons , dans lesquelles il n’y avait pas la plus légère trace de tubercules , en prenant ce mot dans le sens rigoureux que lui donne M. Louis. Voilà donc une première loi qui se trouve fausse. Comme nous avons vu cela , nous sommes certains que d’autres le vérifieront, et nous voilà tranquille.
Outre les tubercules, tumeurs d’un hlanc jaunâtre, d'un aspect mat, d’icne consistance variable, qui se rainollisseîit après un certain temps , se vident
(1) Nous en avons recueilli dix cas nouveaux dans le semestre d hiver 1833, dont trois ont été présentés aux élèves de la Faculté , dans nos leçons de pathologie et de thérapeutique générales.
dans les bronches (ou sont résorbées) , et donnent lieu à des excavations, l’auteur admet comme germe ou premier degré de ces tumeurs , d’après Laennec, des petits corps, plus ou. moins arrondis, homogènes, luisans, d'une dureté assez cotisidérable , du volume d’un pois à celui d'un grain de millet, désignés sous le nom de granulations grises, demidranspar entes (2). Puis il regarde comme tuberculeuse une matière grise, demi-transparente, en masses irrégulières, plus ou moins considérables.
Tous les autres détails sont la répétition de ceux de Laennec , à cela près qu’il intei’vient de temps en temps quelques idées de M. le professeur Chomel. Telle est celle qui établit que la matière grise, tuberculeuse, amassée dans le tissu des poumons, même à la partie supérieure, peut être un produit de l’inflammation chronique. Nos lecteurs savent à quoi s’en tenir sur la véritable explication des tubercules et sur ceux qui l’ont donnée.
Notons ensuite, en passant , un trait qui commencera à donner une idée de la méthode de notre auteur. L’observation 3 ne lui offre que les altérations d’une pneumopleurite chronique, sans trace de tubercules. Il la range pourtant parmi les phtbisies tuberculeuses, parce qu’il y avait une des glandes cervicales qui était en partie tuberculeuse , et parce qu’il n’a observé ces glandes tuberculeuses que chez les jj/ithisiques. Ainsi l’auteur se réfute lui-même dès son début.
Ou trouve de longs détails sur les ressemblances et les différences des altérations organiques des poumons des phthisiques de M. Louis, comparés à ceux de Laennec, et à la suite de ces fastidieuses minuties , une sentence remarquable : c’est que les tubercules et les excavations tuberculeuses sont à peu qjrès sans influence sur le développement de la péripneumonie , dans la dernière période de la phthisie. Ici l’élève n’est pas d’accord avec le maître. Il a trouvé les adhérences des plèvres en rapport avec l’étendue des altérations des parenchymes : cela devait être; mais il paraît qu’il faut nous attendre à voir prouver par la minutie des détails et des calculs sans fin , les faits que nous tenons pour les mieux avérés. Cela donne toujours du volume.
Les pleurésies des phthisiques lui paraissent toujours consécutives, et même dans les derniers temps. Nous avons prouvé ailleurs que le contraire était possible ; mais Laennec en avait décidé autrement , et M. Louis souscrit.
L’auteur décide que les ulcérations du larynx et surtout celles de la trachée et de l’épiglotte sont des lésions propres à la phthisie , quoiqu’il les ait trouvées dans un sujet mort de pneumonie, et dont les poumons n’offraient aucune trace de lésion organique. Il faut lire ce passage dans l’ouvrage, pour croire qu’une telle proposition ait été émise.
(2) Recherches anatomico-pathologiques sur la phthisie , p. 3.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — DOCTEUR LOUIS
Le cœur est ironlinairc amoindri ' et parlafifc l’atrophie générale; d’où l’on conclut que l’anévrisme n'est pas un effet de la phthisie. Soit; mais cela ii’empèchc pas que la suractivité et riiypcrtrophic du cœur u’en puissent être la cause, et ce viscère peu. s’être atrophié plus tard avec les autres organes. C’est ce que nous avons observé.
L’auteur a trouvé sur la quatrième partie de ses phthisiques une rougeur de l’aorte, qui pénétrait plus ou moins profondément dans l’épaisseur de la tunique moyenne, et s’étendait à toute la circonférence de l’artère , et cela sur des sujets de vingt à trentecinq ans. Il ne la croit pas de pure imbibition; mais il n’ose pas avouer qu’elle soit inflammatoire. Il l’a observée aussi à la suite d’autres maladies chroniques, sur un huitième des sujets. Mais ni cette rougeur, ni les plaques cartilagineuses, ne sont les effets de l’inflammation. Le scepticisme est une règle, une sorte de serment, dans l’école de Laennec ; mais c’est seulement pour tout ce qui concerne l’inflammation : sur une foule d’autres points , on peut ne pas se gêner et hardiment généraliser les déductions tirées des faits les moins concluans.
Ulcérations , pertes de substance, ramollissemens , coueiines légères dans la muqueuse du pharynx et de la trachée; tout cela n’a rien de commun avec l’inflammation; il n’y a pas même eu àe symptômes qui correspondissent à ces lésions, si ce n’est la dys^ 2)hagie... Les faits nous restent, passons sur la théorie.
Sur le ramollissement et l’amincissement de la membra7ie muqueuse , datis le bas-fond de l'estomac , l’auteur est de bonne foi : il n’hésite pas à expliquer ces lésions organiques par l’inflammation; il ne change pas d’opinion lors même que le bas-fond est entièrement décoloré , que la muqueuse et même la musculeuse ont disparu , et qu’il ne reste que la séreuse, près de se déchirer ou déjà perforée, parce qu’il remarque que les portions, non encore ramollies et usées , présentent de la rougeur, et parce que les symptômes delà gastrite ont existé pendant la vie.
Sans doute que M. Louis n’avait pas encore com- 3ris le mot d’ordre , car aujourd’hui la coterie va jIus loin et nie constamment l’inflammation dans es ramollissemens, avec décoloration du bas-fond de l’estomac. Prenons donc acte de cet aveu. Si M. Louis eût expliqué la décoloration par le lavage des basfonds, qui emportent les molécules sanguines dans les points que l’inflammation a privés de la vie , il n’aurait laissé rien à désirer sur cette question d’anatomie pathologique.
Même bonne foi pour reconnaître l’inflammation dans la rougeur , réunie à l’épaississement avec état matnelonné et un enduit muqueux dans la portion de membrane muqueuse, correspondant à la face antérieure de l’estomac; seulement l’auteur croit que la pression du foie , qui était très développé , avait pu contribuer à cette inflammation. Il n’a donc point vu que le gonflement du foie est lié à une gastroduodénite chronique; quoiqu’il regarde l’altéi’ation dont il s’agit comme déjà ancienne.
Même aveu à faire sur la rougeur avec ramollissement, et sur l’aspect mamelonné avec couleur grisâtre de la metnbrane muqueuse du bas-fond de l’estomac : l’auteur y voit avec raison de l’inflammalion.
Quant aux ulcérations de cet organe , il ne leur assigne aucune cause. Il note encore quelques autres ulcérations qui, toutes, selon nous , procèdent rie 1 inflammation ; puis son résumé nous apprend que sur soixante-dix-sept phthisiques, il ne s’en est
trouvé que dix-neuf qui eussent la membrane muqueuse gastrique à j>eu près saine.
L’auteur a étudié les mêmes lésions sur des sujets enlevés par d’autres maladies chroniques, et il les a rencontrées dans la moitié des cas ; tandis qu’elles existaient chez les quatre-cinquièmes des phthisiques , et presque toujours dans le plus haut degré ; d’où il conclut que la phthisie est tout à la fois une prédisposition aux inflammations de la membrane muqueuse de l’estomac et aux plus graves d’entre elle.s. Si M. Louis eût pris pour termes de comparaison des gastrites chroniques primitives , comparées avec les gastrites chroniques secondaires, il n’aurait pas avancé cette proposition, qui tend à créer une entité morbide, nécessairement composée d’un certain nombre d’altérations organiques. Cette méthode est vicieuse; on doit suivre l’inflammation à la piste, depuis l’organe où elle débute jusque dans tous ceux où elle pénètre. Il résulte en effet de l’assertion de M. Louis que la phthisie est une maladie très inflammatoire, puisqu’elle répand ainsi l’inflammation dans l’économie. Mais poursuivons.
Les altérations du duodénum sont aussi notées ; elles sont manifestement inflammatoires; mais l’auteur s’abstient de dire son avis sur leur nature, non plus que sur plusieurs altérations du foie, qui coïncident souvent avec elles. Il les a aussi rencontrées dans d’autres maladies chroniques. Mais quelles sont-elles? Il n’en dit rien.
Avant de décrire les altérations pathologiques de la 7uembrane muqueuse des intestins grêles , l’auteur décrit rétut naturel (normal) de cette membrane, et il saisit cette occasion pour avancer que les follicules agminés, ou plaques elliptiques de Peyer, ne partagent pas d’ordinaire l’état pathologique de la membrane dont elles font partie. Il nous prépare ainsi à son Traité des fièvres graves, où la lésion de ces plaques deviendra le mobile unique des plus violens symptômes de la gastro-entérite. On ne peut ici méconnaître la prévention , lorsque l’on a vérifié, ainsi que nous le faisons depuis vingt-sept ans, la liaison des phlegmasies du tissu muqueux des intestins grêles, avec la turgescence inflammatoire, l’altération et la désorganisation des follicules.
M. Louis a rencontré dans les intestins grêles le ramollissement, l’épaississement, la rougeur de la membrane muqueuse ; de qietits abcès sous-7nuqueux, des granulations semi-cartilagineuses ou tuberculeuses et des ulcérations.
De tout cela il n’assigne en propriété à la phthisie pulmonaire que les granulations tuberculeuses et les ulcérations, car l’inflammation lui explique presque tout le reste. Il a bien rencontré quelquefois ces deux altérations chez des sujets non phthisiques ; mais c’est chose si rare , cju’il n’y a pas motif pour en déposséder la phthisie. Il veut aussi qu’il y ait deux espèces d’ulcérations ; celle qui se forme, comme à l’ordinaire, par la fonte de la membrane ou des follicules; et celle (inventée par Laennec) qui provient de la fonte des tubercules développés sous la muqueuse, et s’ouvrant, comme de petits abcès, dans cette membrane , qu’ils perforent et ulcèrent. N’ayant jamais observé ce mode de formation des ulcères intestinaux , nous ne pouvons en rien dire ; d’ailleurs nous ne voyons ici cjue la répétition de Laennec, et il nous suffira de renvoyer à ce que nous en avons dit. On n’oubliera pas qu’il faut aux médecins de cette école des altérations qui ne dépendent pas de l’inflammation. Qu’aurait dit le maître s’il eut remarqué que son disciple rapportait tout à l’inflammation? Cependant, affirmer que les idcérations des intestins grêles n’appartiennent qu’à la
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phthisie tuberculeuse ou aux fièvï'es graves j et les soustraire aux entérites chroniques, c’est afficher un degré de soumission que la toute-puissance de Laennec , encore vivant à cette époque, peut seule nous expliquer.
Quant zx-Vi. altérations des gros intestins, l’auteur répété ce qu il a dit de celle des grêles, à quelques minuties près, auxquelles nous ne croyons pas devoir nous ai'rêter.
Toujours la même obscurité que ci-dessus poulies autres maladies chroniques , qu’il compare avec les phlhisies, sous le rappoi-t des altérations organiques. On ne sait quelles sont ces maladies. Apr ès avoir comparé les lésions qu’elles laissent dans le jgros intestin avec celles qu'y laissent les phthisies, il en excepte six malades qui avaient des tubercules dans les poumons , et qui, par conséquent, étaient phthisiques. Il ne fallait donc pas les mettre en opposition avec les phthisiques. Ainsi, tout homme à qui l’on trouve un tubercule dans un poumon , est un phthisique, fùt-il mort d’une maladie étrangère au poumon ; le poumon ne se fùt-il affecté que long-temps après les autres viscères Ajou-
tez donc que ia maladie qui a paru détruire un tel homme n’était qu’une illusion, et qu’elle n’était autre chose que l’entité phthisie , malignement déguisée pour vous tromper j de celte manière vous compléterez l’ontologie, et vous nous ramènerez au beaux temps où toutes les maladies pouvaient passer suivant le système du médecin, ou pour des scorbuts, ou pour des gouttes, ou pour des syphilis, ou pour des rhumatismes dissimulés.
Minuties multipliées, longues discussions pour faire entendre que si les glandes mésentériques tubci-culeuscs sont le plus souvent enflammées, elles peuvent aussi ne pas l’être j mais l’auteur n’atteint pas ce but, et il resalle de ce qu’il dit que l’entérite irrite et enflamme plus ou moins les glandes, et que la matière tuberculeuse est sécrétée dans leur tissu surirritç. M. I.ouis aflirme n’avoir jamais rencontré de tubercules mésentériques que chez les phthisiques. Nous affirmons, nous, que nous en avons observé souvent dans des entérites chroniques, indépendantes de toute affection tuberculeuse des poumons, non seulement chez les enfans, chose très commune, mais même chez des adultes. Deux fois ce cas a été observé au Val-de-Grâce , dans le mois de décembre de l’hiver de 1831 j nous le fîmes remarquer aux élèves, tant internes qu’externes, et deux de ces derniers furent tellement affligés de voir leur maître pris en défaut, qu’ils ne reparurent plus à notre clinique. C’est ainsi que le fanatisme se substitue à l’amour de la science : plusieurs autres n’ont pas voulu être témoins deux fois de suite de la guérison des gastro-entérites adynamiques ou à forme de typhus par la méthode antiphlogistique. Voilà de la foi robuste, et telle qu’en exigent les sectaires religieux dans tous les pays du monde. On est coupable d’avoir raison aux yeux des hommes trop fortement préoccupés.
M, Louis dit avoir vu une fois des glandes lombaires tuberculeuses chez un sujet qui n’offrait aucune lésion des intestins grêles et gros. Nous nous taisons sur cette observation, qui nous paraît incomplète; du reste elle se rattache à la suivante.
Les glandes cervicales, d’ailleurs grises
ou noirâtres , enflammées, en un mot, ont été trouvées tuberculeuses chez quelques sujets qui n’avaient jvoint de trace de phlegraasies dans la trachée ; mais le plus grand nombre en avait. On ne dit rien de l’état du pharynx, et de suite on conclut que les glandes peuvent devenir tuberculeuses sans qu’il y
ait inflammation des muqueuses auxquelles elles correspondent. Cela n’est pas rigoureux ; la membrane ou la peau, qui correspondent à des glandes lymphatiques, peuvent'avoir souffert de l'irritation pemlant la vie, etn eu conserver aucune trace après la moit. La resolution est plus facile dans le tissu d’une membrane ouverte que dans celui d’une glande , et celle-ci ne se debarrasse pas facilement de la matière tuberculeuse qu’elle a sécrétée. Ce n est pas une sécrétion de matière tuberculeuse dans un tissu irrité que veut l’auteur avec son école, c’est une transformation; parce que cela est plus mystérieux, et paraît beaucoup plus relevé à la secte mystique que celte maudite irritation qui fait son malheur par l’accueil qu’elle reçoit de plus en plus des observateurs sans préjugé.
La transformation graisseuse du foie est le sujet du v« chapitre, qui ne jette aucune lumière sur ce mode d’altération : selon l’auteur, elle existe /jresque uniquement chez les phthisiques, ce qui prouve qu’il l’a trouvée chez d’autres sujets , et qu’elle n’est pas propre aux phthisiques, comme il le conclut sans fondement ; car que signifie un presque en fait de preuves ? Mais nous l’avons déjà vu raisonrier de la même manière pour les ulcérations des intestins et les tubercules des glandes mésentériques. Le foie ne s’est trouvé gras que chez le tiers des phthisiques. Or, qu’est-ce qu’une altération propre à la phthisie, et que pourtant elle ne produit qu’une fois sur trois? Le foie gras n’est donc qu’une complication, comme beaucoup d’autres, des tubercules pulmonaires. Coïncide-t-elle plus souvent avec les plilegmasies chroniques du tube digestif ? voilà ce qu’il devait chercher dans ses propres observations ; il y aurait trouvé de quoi fixer son opinion. L’auteur se contente de dire que le foie gras peut exister sans duodénite; mais l’estomac , le jéjunum, quel était l’état de leur muqueuse lorsque le foie a paru gras ? Ses observations répondront qu’ils étaient affectés d’inflammations chroniques. C’est ce qu’il s’est abstenu de dire, et c’est pourtant ce que la médecine physiologique voulait qu’on dît. Mais la subtilité a pris ici la place des recherches franches et loyales. Le foie gras, quoique existant chez la minorité des phthisiques, est un attribut de la phthisie, bien qu’on puisse le rencontrer chez ceux qui n’ont point été phthisiques. Tel est l’argument péremptoire de M. Louis; et la question principale, celle du rapport de l’état gras avec les gastrites et les entérites, n’est point traitée. Elle le sera sans doute par des hommes qui connaîtront ces maladies. En attendant, nous pouvons affirmer que nous n’avons jamais manqué de constater la coïncidence de la gastrite et de l’entérite avec toutes les altérations du foie, y compris l’état gras, tandis que celle des tubercules pulmonaires, avec ces altérations, n’est pas constante, comme le prouvent les calculs de notre auteur. Nous ajouterons que, dans les cas nombreux dont nous avons pu vérifier le commémoratif, l’irritation gastro-intestinale avait précédé de fort long-temps l’affection du foie. Il était nécessaire de relever sur ce point l’auteur qui nous occupe ; car il est une foule de gens qui s’en rapportent à ses conclusions, n’ayant ni le temps, ni la patience, ni le courage de vérifier les faits dans tous leurs détails.
M. Louis a rencontré chez un phthisique un foie emphysémateux plus léger que les poumons; c’estunfait unique, dont il ne tire aucune conclusion.
Il rend compte de état de la bile et de la vésicule biliaire chez ses phthisiques. De pareilles recherches
ANATOMIE TATHOLOGIQUE. — DOCTEUIl LOUIS.
«liraient été utiles, appliquées aux aireclions ilu foie et (lu canal intestinal, considérées dans leur rapport avec la phthisie j encore eût-il fallu tenir compte de la manière dont le tube digestif aurait été modifié pendant la durée de l’alfcction pulmonaire, afin de taire la part de rinfluenec du poumon malade, et de la slinndalion directe de l’appareil digestif. C'est ainsi qu'il aurait fallu agir, relativement aux afi’ections de la muqueuse digestive elle-même, dans leur rapport avec la phthisie; mais l’auteur n’a point eu l’idée de pareilles recherches; il a obéi à l’impulsion de son école , qui cherche à tout démolir et à tout mettre en problème , à l’exception de l’article de foi qui la domine. Ces recherches sont faites pour les médecins physiologistes ; ils en savent les résultats , quoiqu’ils n’en possèdent pas les calculs. Un jour quelqu’un d’entre eux prendra peut-être la peine de les (fresser d’après des observations minutieuses. Il ne faut pour cela que de la patience et des loisirs.
Sur Vélat do la raie , l’auteur ne dit rien d’instructif. On sent seulement qu’il a pour but de détruire toute idée de rapport des affections de cet organe avec celles des autres, pour insinuer uniquement que les tubercules de la rate sont liés exclusivement à ceux des poumons. Il prépare de loin la prétendue loi qu’il veut établir plus tard, qu’à partir de l’âge de quinze ans l’existence des tubercules dans tous les organes est subordonnée à celle des tubercules dans les poumons. Mais nous savons déjà que celte loi n’est qu’imaginaire.
Même observation à faire sur les lésions des voies urinaires et des organes génitaux : les capsules surrénales ^ les reins J la prostate et les vésicules séminales sont rarement tuberculeux chez les phthisiques; mais ces organes ne le sont que chez eux , quoiqu’ils puissent être enflammés chez d’autres. Donc , si l’inflammation existe dans ces organes avec des tubercules, elle ne saurait en être la cause ; donc la matière tuberculeuse est le produit d’une disposition morbide, qui attaque plusieurs organes à la fois indépendamment de l’inflammation... Il eût fallu prouver que la sécrétion tuberculeuse était partout indépendante de l’irritation des tissus où on la découvre. Mais l’école que nous cherchons à faire juger a toujours éludé cette importante question.
L’auteur ne manque pas, à propos des lésions des organes génitaux de la femme, qui sont bien rarement tuberculeux , de nous avertir qu’il n’a trouvé de la matière tuberculeuse dans les parois de l’utérus que chez les phthisiques. 11 n’en dit pas autant des ovaires; mais ce qu’il n’a pas trouvé a pu l’être par d’autres. Souvenons-nous de toutes ces observations lorsque nous serons arrivés à ses conclusions générales et à ses lois.
Il a vu la péritonite chez les phthisiques; mais il n’en a tiré aucune induction relativement aux affections de la muqueuse, au régime, et en un mot, à l’action des modificateurs sur ces sujets. Il compte combien de fois il a trouvé des péritonites tuberculeuses chez les phthisiques; puis il se livre à des rapprochemens qui ne tendent qu’à essentialiser la sécrétion ou l’exhalation de cette matière, ou bien à la soumettre exclusivement à l’entité phthisie pulmonaire. Insinuer que le mésentère et le péritoine ne peuvent être tuberculeux que chez les phthisiques, c’est induire en erreur les inexpérimentés, dans l’intérêt d’un système exclusif.
Beaucoup de détails sur les altérations du cerveau et de ses membranes chez les phthisiques : elles sont semblables à celles que l’on trouve à la suite des autres maladies chroniques; les seules qu’il ait ob-
servées exclusivement chez les premiers , .sont des hydatides et des tubercules, mais ces hydatides sont peut-être de la même nature que les tubercules. Ainsi toujours le même but ; soumettre toute la tuberculosité de l’économie à l’entité phthisie pulmonaire, c’est le grand oeuvre que prépare noire anatomo-pathologiste. Il n’a pas vu , à partir de l’âge de quinze ans , de tubercules sans phthisie pulmonaire.... Mais il n’a pas ajouté: Donc personne na pu et ne pourra jamais voir le contraire.
Des neuf observations que rapporte M. Louis à l’appui des propositions d’anatomie pathologique que nous venons d’examiner , je n’en mentionnerai qu’une, et c’est la dernière. Il la donne comme décisive pour prouver que la sécrétion de la matière tuberculeuse est une action morbide qui s’opère primitivement dans plusieurs organes indépendamment de l’inflammation ; qu’elle commence toujours dans les poumons , et qu’elle se répète dans d’autres tissus sous la dépendance de cet organe.
11 s’agit d’une jeune fille de dix-neuf ans, dont la maladie avait débuté sept mois avant son entrée à l’hôpital de la Charité par des symptômes indiquant l’irritation inflammatoire de l’estomac et des intestins grêles; frisson, dyspnée, perte de l’appétit, soif et douleur pulsative à l’épigastre. Les frissons étaient revenus tous les jours , et tous les autres ^ symptômes avaient persisté à peu près au même degré pendant cinq mois, surtout la soif et l’anorexie n’avaient fait que s'accroître pendant ce laps de temps ; la dyspnée avait fait des progrès avec eux ; mais la toux et les crachats no s’y étaient joints que dans les trois dernières semaines seulement. Eh bien ! c’est après une pareille marche que l’auteur ose avancer que la maladie a débuté par une sécrétion de tubercules dans les poumons , et qu’un paquet de glandes lymphatiques tuberculeuses, trouvées sur le pancréas, ne peut être attribué à l’inflammation de la membrane muqueuse des intestins. Il se fonde sur ce que la diarrhée n’a paru que dans les derniers temps, comme si l’inflammation du duodénum, qui datait du début, et que l’autopsie avait montrée avec plusieurs ulcérations, n’avait pas pu influer sur le développement et la tuberculisation de ces glandes. Il soutient que le défaut de la diarrhée, jusqu’à l’époque des dernières semaines, prouve que les intestins grêles n’étaient pas enflammés avant cette mêmè époque. C’est une erreur, j’allais dire grossière; mais je pense qu’il faut plutôt dire calculée. On en verra le motif à la dothinentéric de l’auteur. Il demande si l’inflammation des membranes muqueuses peut expliquer des ganglions cervicaux et subaxillaires tuberculeux qu’on a trouvés chez le sujet, après avoir montré la membrane muqueuse de la trachée très rouge , surtout en arrière, et avoir beaucoup insisté sur la ténacité de l’anorexie et de la soif, dans les premiers temps de la maladie , comme si ces symptômes n’attestaient pas une vive irritation de la membrane muqueuse du pharynx et de l’oesophage, dont il ne fait d’ailleurs aucune mention dans la nécroscopie, mais qui devait être dans l’état de phlogose où il a trouvé l’estomac. De ce que le détritus et la fonte des tubercules n’ont existé que dans les poumons, il conclut que la sécrétion tuberculeuse a dû sc faire en premier lieu dans ces organes; et il ne songe pas que le poumon, comme plus sanguin et plus inflammable que le canal digestif, a besoin d’un temps beaucoup moins long pour arriver à la suppuration lorsqu’il est vivement excité comme il l’était chez cette fille , ainsi que l’a prouvé l’ardeur de la fièvre, de la soif, etc. 11 veut subordonner la mai*chc des-
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ti uclive de cette polysplanchnite à une fatale sécrétion tuberculeuse, lorsque ce qu’il nous dit , aussi bien que ce qu il nous tait, prouve que l’état inilamniatoire, né dans les surfaces muqueuses, a été négligé perldant plusieurs mois, et sans doute exasçere J car ceux qui ne se traitent pas dans un pareil état, cumulent sans cesse les fautes de régime et les écarts hygiéniques. Il prétend que les phle'J’masies muqueuses ne sauraient expliquer des tubercules trouves dans le cerveau et ses membranes, sans soupçonner le moins du monde que cet appareil est toujours vivement irrité dans les phlegmasies des viscères, surtout dans celles du tube digestif et que c’est l’irritation du système vasculaire, quel qu’en soit le point de départ, qui détermine les sécrétions tuberculeuses lorsque la prédisposition existe.
Nous pourrions le réfuter dans les conclusions qu’il tire des huit autres observations; mais ce serait peine perdue. Il nous suffit de montrer comment il faut s’y prendre pour bien apprécier sa méthode.
Dans un résumé qui termine l’anatomie palliologique de sou ouvrage, l’auteur a soin de reproduire , comme pour les consacrer, les propositions fondîimentales de son ecole , avec la présomption assez bien fondée , que tous ceux qui aiment mieux croire que d'aller voir^ les prendront là et les répéteront par une sorte d’écho. Il étale donc ces propositions en supprimant les correctifs qu’il y avait mis lui-même dans les détails. C’est sa méthode il ne faut pas l’oublier. Il leur donne en même temps la qualification de lois. Les voici à la lettre :
Les ulcérations du larynx et surtout celles de la trachée et de l’épiglotte; les ulcérations de l'un et l’autre intestins , de l'intestin grêle principalement , et l’état gras du foie, semblent projires à la phthisie pulmonaire.
Pourquoi ce surtout, ce principalement et ce seinlient? Ces altérations sont ou ne sont pas propres à la phthisie pulmonaire; c’est-à-dire, suivant l’auteur, clfet necessaire de l’état tuberculeux des poumons. Or, j'e soutiens, d’après mon observation propre, qu’elles ne le sont pas. Des altérations rencontrées sur la portion dégénérée de la population de Paris sont bien loin de faire loi pour l’anatomie pathologique des consomptions pulmonaires.
Il n’est pas plus vrai qu’iine ulcération existant dans l’un des organes qui vient d’être indiqué , autorise celui qui la voit à affirmer (l), abstraction faite de toute recherche ultérieure , que le sujet est mort phthisique , qu’il ne l’est que l’existence des tubercules dans les qioumons est la cause et constitue le caractère propre de la qihthisie, et qu’il ne l’est qu’à partir de l’âge 'de quinze ans , l’existence des tubercules dans tous les organes suppose celle des tubercules dans le poumon. Tout cela est erroné, nous l’affirmons sans y mettre de surtout , de principalement, ni de en quelque sorte. L’inflammation et la subinflaramation peuvent, des causes suffisantes étant données , commencer dans tous les points et se propager dans toutes les directions, en déterminant les désordres qui leur sont propres; et vouloir les circonscrire dans certains modes de développemens et de propagations toujours les mêmes, c’est donner dans le faux et dans {'exclusif.
L’auteur fait ensuite , pour les symptômes , ce qu’il a fait pour les altérations cadavériques ; c’està-dire (^u’il comjite combien de phthisiques ont présente chacun de ces symptômes , soit qu’ils défi) Ici se trouve dans le texte le correctif en quelque sorte ( toeo cilato). ^
pendent du poumon , soit qu’ils procèdent de l’affection de tout autre organe. Il partage la phthisie en deux époques, ancienne méthode qui n’a pas obtenu 1 approbation de Laennec. Sur la première , nous aurons a faire quelques observations importantes. ^
M. Louis prétend que dans la plupart des cas la maladie débutait sans cause connue et qu’un tiers seulement des sujets en attribuait les symptômes à des alternatives de chaud et de froid , à des vents coulis , à l’immersion des pieds dans l’eau froide , à l’eau qufils avalent bue étant en sueur, puis il lui plaît d’ajouter qu’ils n’affirmaient pas cela d’une manière positive, et que c’était unesimpleconjecture... Mais pourquoi donc ce correctif, pourquoi cette peine prise , dès le commencement , d’atténuer l’action des causes ? Un esprit juste ne verra là que la partialité d’une opinion exclusive , et l’adresse d’un historien qui prépare de loin des conclusions contraires aux faits.
Comment débutaient les deux autres tiers ? L’auteur s’abstient de nous en instruire; mais il va bientôt rendre lui-même cette précaution inutile; car, à la page suivante , on lit : « Qu’il y eût ou non des « causes apparentes, la maladie débutait par une » toux ordinairement peu considérable, et les ma- » lades n’y faisaient d’abord aucune attention, croyant » n’avoir qu’un simple rhume, auquel plusieurs d'en- » tre eux étaient sujets.^, Eh! pourquoi donc ces plusieurs, expression très commode pour détourner l’attention ? pourquoi ces plusieurs , qui sont sans doute plus d'un tiers, n’auraient-ils point dû la maladie à ces rhumes auxquels ils étaient sujets et à leur cause, qui n’est autre chose que le froid ? Ce p.arti pris de nier l’influence du froid sur la production des tubercules est le cachet de la secte des Laennccciens. Il est d’autant plus blâmable, qu’il tentl à détourner les praticiens du moyen le plus efficace au début des irritations pulmonaires, celui <le l’émigration dans un pays chaud ; et les succès de ce moyen, que l’on constate journellement chez les gens riches et chez les personnes qui s’emharquent pour les colonies, prouvent à satiété que le Iroiil est la principale cause des plithisies. Ces sujets à toux débutante, que l’on suppose affectés de tubercules préexistans à leurs rhumes, guérissent presque toujours par ces émigrations : donc leurs tubercules, s’ils en ont, se résolvent sans suppurer, et, dans ces cas, votre roman de la phthisie se trouve réfuté; mais il est bien plus probable que la plupart d’entre eux n’a point encore de tubercule , et que la révulsion vers la peau , opérée par la chaleur du nouveau climat, les en préserve en dissipant et leurs bronchites et les irritations vasculaires de l’appareil pulmonaire. Pourquoi ne pas convenir de tout cela? Pourquoi s’épuiser en subtilités et en sophismes aux dépens de l’humanité souffrante (2) ?
J’abandonne M. Louis parcourant scs deux périocles que tous les médecins connaissent; mon projet n’étant d’ailleurs ici ni de copier , ni même d’analyser son ouvrage, qui d’ailleurs mérite d’être lu; je vais dire un mot sur la durée.
Elle s’étend de vingt-quatre jours à vingt ans. Mais que d’obscurité dans ce calcul ! Où sont les causes appréciables de ces durées? Entendez-vous les expliquer par la marche spontanée et fatale des tubercules? Quels organes ont pris part à l’inflammation qui a décomposé tous ces corps vivans ?
(2) Nous répétons ici ces vérités déjà dites , parce que plusieurs médecins ont l’oreille dure.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — DOCTEUR LOUIS
du’a-t-on fait qui pût la ralentir ou l’accélérer? Quelle part l’irritabilité iiulividuelle, le climat, les passions, les circonstances ont-ils pu y avoir?,.. Cet étalage de calculs sans explication ne peut séduire que des esprits superficiels ou des ignorans.
Mêmes rétlexions à faire sur les calculs relatifs aux âges et aux sexes.
La toux et les crachats sont ensuite passés en revue; mais nous n’y voyons rien qui puisse offrir de l’intérêt. L'auteur semble d’abord refjarder les crachats striés, contenant des parcelles blanches, comme le meilleur signe de la présence des tubercules, lorsqu'ils sont en même temps pelotonnés et arrondis; puis il nous avertit qu'il les a rencontrés deux fois avec ces caractères, bien que les poumons ii’offrissent ni tubercules, ni cavités tuberculeuses, ni dilatation bronchique. Sur les crachats, nous ne pouvons encore mieux faire que de renvoyer à ce que nous avons dit de Lacnnec.
M. Louis se demande si l’hémoptysie est la cause ou l’effet des tubercules pulmonaires. De plusieurs considérations il déduit hardiment que celte hémorrhagie en est l’effet, et qu’elle annonce, d’une manière infiniment probable, leur présence dans les poumons; mais non pas pour cela d’une manière certaine; plusieurs faits bien constatés paraissent faire une heureuse exce2)iion à cette règle. Voilà une règle singulière; elle repose sur un infincment probable, et pourtant est sujette à plusieurs exceptions. Mais qu’est-ce qu’un infiniment probable , et quel usage M. Louis fait-il de la langue française dans l’administration des preuves de ses règles ? Sachonsluigré, du moins, de n’avoir pas érigé celle-ci en loi.
Si nous consultons les faits puisés dans la pratique des bons médecins agissant sur des malades qui veulent et peuvent se faire bien traiter, nous verrons que le nombre des hémoptysiques qui échappent à la consomption pulmonaire est supérieur au nombre de ceux qui en sont victimes, même en faisant , avec notre auteur , une exception en faveur des cas traumatiques et des femmes dont les menstrues sont déviées. Il est bien vrai, comme il le dit et comme nous l'avons écrit nous-même il y a plus de vingt ans, que la plupart des hémorrhagies qui se répètent tirent leur source d’un foyer permanent de phlegmasie , qui se congeste de sang et l’exhale ensuite plus tôt ou plus tard; mais il ne suit pas de là que la plupart des congestions pulmonaires qui produisent des hémoptysies soient provoquées par la présence de tubercules. Que les sujets déjà tuberculeux y soient exposés, personne n’en disconviendra: mais qu’une foule d’autres causes puissent accumuler le sang dans les poumons sans qu’il existe d’autre altération qu’une irritation plus ou moins inflammatoire, c’est ce que nous forcent d’admettre les cures nombreuses d’hémoptysies , obtenues par l’émigration et par une thérapeutique réellement physiologique. On conçoit très bien que si le traitement est mal conduit, que si, dans la supposition de tubercules préexistans , on néglige les moyens de détruire et de prévenir les congestions, sous prétexte que le mal est déjà fait, beaucoup d hémoptysiques, qui auraient pu guérir, contracteront des tubercules et périront dans la phthisie pulmonaire ; mais il ne l’est pas moins que d’autres succomberont à celte phthisie sans avoir de tubercules, soit qu’il y ait des excavations purulentes, .‘•oit qu’il n’y en ait point, et qu’il n’existe que des indurations ou des infiltrations séro-sanguines. Toutes ces chances sont possibles, et de nature à détruire les théories exclusives de notre auteur sur
ces affections. Laennec avait un peu mieux compris les faits lorsqu’il faisait de l’apoplexie sanguine pulmonaire la principale cause de la plupart des hémoptysies un peu copieuses.
Sur la dyspnée, l’auteur est d’une stérilité remarquable : et le peu qu’il en dit ne tend qu’à obscurcir la question dos causes et du mode physiologique de ce phénomène... Je note seulement qu’il a remarqué que l’oppression dyspnoique est rapportée par les malades à la partie antérieure, moyenne et supérieure de la poitrine , et très rarement au siège du mal. C’est un fait dont j’ai toujours été frappé. C’est également dans la partie moyenne de l’abdomen que sont rapportées les douleurs de cette région dans la très grande majorité des cas. Mais il est des sujets qui , dans ces deux cavités viscérales , ont le sentiment assez fin pour désigner avee une précision géométrique les sièges des diverses irritations qu’ils y éprouvent; et quant à la poitrine, on en trouvera qui marquent le point d’où part le sentiment d’oppression , et d’où se détachent les crachats. Maintenant c’est aux phrénologistes qu’il appartient de déterminer de quelles circonvolutions du cerveau dépend cette exquisivité du sentiment intérieur.
Les douleurs des phthisiques, rapportées soit au dos, soit à un point du cercle costal , sont attribuées par l’auteur , ou à des adhérences par inflammation de la plèvre, ou bien aux tubercules. Elles sont donc imparfaitement expliquées. Il y a plus que cela à dire sur la manière dont les irritations des organes contenus dans le thorax développent des points douloureux dans les parois ; mais nous n’avons pas le loisir de développer ici cette question , que nous avons déjà traitée dans nos Commentaires, eic.
La fèvre est attribuée par M. Louis à l’affection des poumons. Mais quelle est cette affection ? est-ce une inflammation ? il s’abstient de le dire, sans doute pour laisser conclure que la présence des tubercules est la cause de la fièvre. Au reste, pas un mot sur la gastrite, qu’il avoue toutefois, puisqu’il dit que le kina doit rarement être opposé aux accès à forme intermittente qui affligent souvent les phthisiques , attendu que la membrane interné de leur estomac se trouve souvent dans un état d'’inf animation ; aven digne d’éloges, et que le maître Laennec se serait bien garde de faire. En effet, non seulement celte phlegmasie augmente toujours la fièvre dans la phthisie; souvent même elle la cause seule avant que le poumon soit affecté. Ce qui est vrai encore, et très digne de remarque, c’est que souvent la phlegmasie règne dans les poumons long-temps avant qu’il^ s’y soit formé de tubercules, et l’auteur ne paraît pas s’en douter. Il est des cas où les ramifications bronchiques sont enflammées avec toux sèche, sans qu il existe de tubercule. Il eiï est d’autres où 1 iriitation ne paraît avoir son siégé que dans le coeur et les vaisseaux, sans que les bronches soient affectées ni que le parenchyme donne aucun sifi^ne de lésion; et cet état , véritable imminence de phthisie, peut ceder à 1 influence de la chaleur sans qu’il y ait apparence de fonte de tubercules, ni d’excavation.
Dans tous ces cas, pourquoi supposer ces corps que rien n'a pu démontrer ? il faut voir l’irritation ou elle est, et attendre, pour prononcer, que plusieurs morts accidentelles aient procuré les lumières de la necroscopie. Nous avons sur ce point des idées que nous exposerons lorsque de nouveau.x fait s nous y auront autorisé.
La sueur est attribuée par l’auteur à un dérange-
GO
MÉDECINE DE LA FRANCE
ment des fonctions de la peau sa?is altération sensible de sa structure. Elle ne dépend donc pas de l’inflammation; peut-êti'e est-elle sympathique, ou due à une autre cause ; mais elle prouve toujours qu’une fonction peut-être altérée pendant longtemps sans <jue l’organe qui en est chargé offre de changement appréciable... 11 y a donc des hommes nés pour obscurcir toutes les questions. Tous les faits prouvent que la sueur est l’effet de l'afflux du sang vers la peau et non de l’inflammation de ce tissu. Il s’agissait de montrer que les redouhlemens de fièvre se terminent chez les phthisiques par la sueur comme chez ceux qui sont affectés d’accès fébriles intermittens , et l’on aurait vu que l’inflammation des poumons, qui est la cause de la fièvre, est aussi celle de la sueur. Il ne fallait pour cela que faire des rapprochemens; mais M. Louis ne se plaît que dans la dissociation. Est-ce une impulsion communiquée, ou la preuve d’un certain genre d’esprit? les autres ouvi’ages de cet auteur nous l’apprendront.
Nous avons prouvé ailleurs que toute impulsion irritai ive donnée à l’économie devait se terminer ou par des excrétions ou par des mouvemens convulsifs. Or, toute digestion produit chez les phthisiques parvenus à l’état de fièvre une congestion de sang dans l’appareil des viscères, et la suite de cette concentration irritative est un redoublement de mouvement fébrile et la répulsion du sang vers la périphérie; d’où résulte la sueur. Voilà tout le seci'et de la sueur de ces malades qui se trouve favorisée par les couvertures pendant la nuit, et par la chaleur de l’atmosphère qui les entoure à raison de la fermeture des portes et des fenêtres, pendant les heures que l’on consacre au sommeil. Tout cela peut être suivi de l’œil, et n’exige pas un grand talent d’observation.
La soifn'-A fourni à l’auteur l’idée d’aucun rapprochement utile : elle a été observée chez les malades où la membrane miu{ueuse île l’estomac a été trouvée saine... Soit, mais la gastrite est-elle la seule cause de la soif? toutes les déperditions et évaporations de fluides ne peuvent-elles pas l’occa- .'iouner ?
L’auteur ne nous apprend rien sur la diarrhée, où il ne voit qu’un vice de sécrétion. 11 l’a trouvée si fréquente qu’il l’a crue un des symptômes de la phthisie; du reste, elle est toujours due à des ulcérations du colon, etc... La diarrhée dépend d’une phlegmasie de cet intestin presque toujours consécutive à celle des grêles, et qui vient compliquer l’inflammation pulmonaire : ce qu’il y avait à noter de plus important, c’était l’influence du traitement sur cette complication.
Rien de nouveau sur l'amaigrissement. Il peut seul, par sa disproportion avec les sg^nptômes, faire présumer les tubercules, suivant notre auteur... C’est fort bien; mais souvenons-nous qu’il y a de la fièvre et des pertes qui surpassent l’assimilation. Or, derrière tout cela se trouve une irritation nervoso-vasculaire dont les tubercules ne sont qu’un effet, tout aussi bien que le reste; d’ailleurs il faut s’assurer si la gastrite ne met pas obstacle à la nutrition.
l'asiJect de la figure et celui du reste du corps ont chacun un petit alinéa; mais qu’en dirais-je?
Un chapitre estdestiné au diagnostic. ..destubercules; car c’est cela, pour notre auteur, qui constitue la phthisie pulmonaire. Malheureusement on n’a que des présomptions sur leur existence : nous l’avons vu dans l’ouvrage de Laennec.
M. Louis avoue de bonne foi qu’il a été trompé par l’auscultation chez un homme affecté de bron-
chite chronique. 11 y avait gargouillement, peeforiloquie et autres signes d’une large excavation sous une clavicule, quoique le son et le bruit respiratoire existassent partout ailleurs. L’auteur, prévenu par Leannec , ne crut pouvoir attribuer la caverne ou les cavernes qu’à une foute de tubercules. Néanmoins , la pectoriloquie était due à des dilatations bronchiques multipliées, formant des espèces de kystes adossés les uns aux autres ; et tout le parenchyme, engorgé, était exempt de tubercules (p. 235). L’auteur, enfin détrompé, aurait voulu, pour compléter la certitude des tubercules, des hémoptysies antécédentes, des douleurs de poitrine, des crachats striés, et surtout une matité plus étendue; car celle-ci était limitée sous la clavicule. Mais quand il aurait eu tout cela, les tubercules n’auraient encore été que probables ; ils n’auraient pas été certains, l’induration rouge autour d’une cavité purement inflammatoire pouvant fournir tous ces signes, ainsi que nous l’ont prouvé les observations recueillies au Val-de-Grâce, dans l’hiver de 1832 et dans celui de 1833. Cependant tous nos malades ont eu de la fièvre, et se sont fondus dans le marasme en expectorant des matières puriformes. Que faut-il donc de plus pour caractériser une phthisie pulmonaire? et pourquoi s’ohstine-t-on à la faire consister uniquement dans les tubercules ?
Si l’on en croit M. Louis, la péripneumonie n’est qu'accidentelle dans la 2>hthisie; si elle survient tard, elle précijiite la fin des malades; si elle arrive lorsqu’ils ont encore de la force de et l’embonpoint, elle
Euérit presque toujours malgré l’existence des tuercules, et même des excavations. Telle est son assertion, mais il ne s’appuie d’aucun fait particulier; il est court dans ce chapitre, et pour cause. C’est un parti pris pour lui, comme pour Laennec, d’affranchir les tubercules de. toute inflammation déterminante. La bronchite et la pneumonie étant des inflammations, ne doivent donc jamais être que consécutives ou accidentelles ; on serait hérétique si l’on avait d’autres pensées.
Dans les principes de la secte, on doit donc parler de ces deux affections , qu’on ne peut taire puisqu’elles existent toujours, comme de complications qui peuvent avoir une marche indépendante ; quant aux preuves, on ne s’en met pas en peine. Quel serait l’audacieux qui oserait les exiger ! une exclamation de méprise le ferait taire à l’instant... Tubercules, nous disent ces messieurs, tubercules, c’est tout dire ; et s’il y a autre chose, c’est de l’accident... excepté toutefois les inflammations, ulcérations, ramollissemens et indurations... De la poitrine?... non de l’abdomen; mais comme on y voit quelquefois des tubercules, tous ces désordres sont des symptômes de la j)hthisie, c’est-à-dire, des tubercules pulmonaires, quoiqu’ils aient leurs sièges hors de la cavité pectorale. Quant à l’inflacnmation du parenchyme, quoiqu’elle soit entremêlée avec les tubercules, il ne lui sera permis d’en être ni la cause ni l’effet , elle sera accidentelle.' On a vu cependant que Laennec consentait à ce qu’elle fût un effet des progrès des tubercules; mais on a renchéri sur cet anatomo-pathologiste.
L’auteur indique fort bien les symptômes de Vinflammaiion dans l’intérieur de l’épiglotteet du lartjnx: la douleur modérée et la raucité correspondent à la première; une douleur vive indique la seconde, et la déglutition est toujours plus ou moins gênée; mais tout cela ne paraît être pour lui que l’effet des tubercules pulmonaires; car il faut bien que tous les symptômes de la phthisie viennent de là. Il ne semble pas soupçonner qu’une irritation née dans
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — DOCTEUR LOUIS
coite région |Miisse, en sc propageant, |iortcr l’altoration dans les poumons. C’est pourtant ce cpie l'observation nous a souvent démontre,’ car il est hors de doute cfue si les laryngites peuvent être consécutives aux pneumonies, elles peuvent aussi leur être primitives , et , négligées , devenir la cause unitpie des phlegmasies désorganisatrices des parenchymes. L’irritation peut naître dans tous les tissus et marcher dans toutes les directions imaginables. Toute autre doctrine, à coup sûr, mériterait de porter le titre d’exclusive.
Même observation à faire sur les inflammations et les altérations de la trachée et de la bifurcation des bronches.
Ij’anorexie f les nausées y les vomisseniens , les douleurs de l'épigastre J tels étaient les symptômes du ramollissement et de l'amincissement de la membrane muqueuse de l'estomac. Us avaient cpielquefois devancé l’aft’ection pulmonaire de deux ou trois années. Et cependant 31. Louis en fait, ou des symptômes de la phthisie pulmonaire, c’est-à-dire des tubercules, ou des complications dont il ne se met pas en peine de chercher les causes. Que répondre à cette théorie ? Nous ne pouvons que répéter ce que nous venons de dire, que l’irritation inflammatoire peut naître dans tous les tissus , et se propager dans l’économie selon toutes les directions ; mais qu’il faut avoir égard aux modificateurs qui peuvent accélérer ou retarder sa propagation. Les Anglais ont été de meilleure foi, lorsqu’ils ont annoncé qu’un grand nombre de consomptions pulmonaires sont l’efîet désaffections chroniques des voies digestivesj ce qui n’empêche pas que, née dans l’appareil respiratoire, l'irritation ne puisse et ne doive le plus souvent se propager dans l’appareil de la digestion.
Un des vices de l’école à laquelle appartient 31. Louis, est de considérer l’opium comme un calmant, et de n’en pas craindre l’emploi dans les inflammations des voies digestives. On en trouve des preuves dans l’ouvrage qui nous occupe. Il expose successivement les symptômes de l’inflammation des diverses régions de l’estomac; mais à quoi cela lui sert-il , puisqu’il ne fait aucune réflexion sur des cas cités par lui, où l’on donne des stimulans, et jusqu’à trente gouttes de teinture de digitale dans une gastrite ? Il observe et décrit , dans ce cas , pour le plaisir d’observer et de décrire. Il est des hommes inamovibles dans leur croyance et qui ne veulent avoir égard qu’aux principes de ceux de leur parti, yétude de l’action des modificateurs est totalement étrangère à cette espèce d’observateurs ; mais il leur restera la gloire d’avoir servi à l’instruction des autres sans s’en douter. Toutefois M. Louis nous laisse trop à conjecturer sous ce rapport ; car d’ordinaire il ne relate d’autres prescriptions que celles du jour où les malades sont arrivés.
Vient ensuite Vélat de la langue , mis en rapport avec les altérations diverses de l’estomac. L’auteur énumère, à l’occasion de cet état, comme de tout autre , comme de toute lésion anatomique , combien de fois il a trouvé la chose dont il s’agit sur un nombre de cas donnés. Travail de manœuvre, très ennuyeux pour le lecteur, parce qu’il est trop sec et n’est suivi d’aucune considération importante. C’est sa méthode. 31ais, nous l’avons dit vingt fois, tous ces chiffres ne signifient rien , tant que les modificateurs sous l’influence desquels les symptômes ou les lésions dont on s’occupe n’existent pas et
(1) M. Louis est de bonne foi dans ce qu’il dit de l’insignifiance lie la langue; ear j’ai eu sous les yeux une gastro-entérite qu’il a méconnue, malgré la rougeur extrême de cet organe, assurant qu’il
offrentdcs variétés, ne sont point indiqués, ou sont niés , dissimulés et dénaturés, ce qui est cent lois pis encore.
Nous nous abstiendrons de suivre noire auteur dans la recherche dont il s’agit. Biais je ne saurais passer sous silence la conclusion. C’est qu’il n'y a aucune relation entre l’état de la langue et celui de l'estomac; car, si dans quelques cas elle est rouge dans la gastrite, le contraire est encore plus fréquent j et d’un autre côté, elle est quelquefois sèche, dure et très rouge quand la membrane muqueuse de l’estomac est parfaitement saine (p. 344).
Un médecin qui aurait eu l’intention de s’instruire et d’instruire les autres, aurait d’abord noté que la langue peut avoir ses causes propres de rougeur. Ensuite, il aurait tenu compte de la période des inflammations de l’estomac , pour vérifier si les influences de cet organe sur les autres n’offrent pas des variétés relatives à leur durée, ainsi qu’à la manière dont elles ont été traitées, etc., etc. Mais 31. Louis, digne imitateur de Laennec, ne vise qu’à la destruction de tous les dogmes qui ne sont pas de son école. Selon lui le rôle de la langue se réduit à fournir des données pour le pronostic. Il ne s’en sert que pour celaj mais il ne nous révèle pas son secret. M. Louis est heureux, comme l’on voit , dans ce qui sort de son propre fond (l).
Suit l'état des fonctions des organes génitaux, chez l’homme et chez la femme. Pauvreté, c’est tout ce que nous y avons pu trouver. Les phthisiques ne sont pas enclins aux plaisirs de l’amour, attendu que leurs organes se détériorent... Soit 5 mais avant que cette détérioration arrive, dans la période d’irritation nervoso-sanguine, qui prépare la formation des tubex’cules , à cette époque où presque toutes les fonctions en reçoivent un certain degré d’exaltation, M. Louis est-il bien sûr que les organes génitaux n’en aient pas leur part , lors surtout que la portion de l’appareil encéphalique qui leur correspond est très développée? Nous avons vu la sécrétion spermatique prodigieusement accrue dans cette période d'imminence. Tout le monde sait que les maîtres de K. Louis , les Bayle et les Laennec ont offert celle particularité remarquable.
Quant aux règles, voici ce qu’il en dit : « Quoique le flux menstruel eût été diminué ou supprimé, on n’a parfois trouvé d’autre changement dans l’utérus qu’une diminution de volume 5 nouvelle preuve que le dérangement d’une fonction ne suppose pas toujours l’altération, du moins sensible, de l’qi'gane qui en est chargé ( p. 349). Quel médecin a jamais pu penser que la diminution et la cessation des règles, provoqueés par l’exténuation du corps, ou la diminution de l’hématose , supposassent l’altération de l’utérus? L’irrégularité et la cessation des règles, à l’époque dite critique, supposent-elles une altération organique? A qui l’auteur en veut-il? Est-ce qu’il ne sufiit pas d’une irritation développée dans un grand viscère pour suspendre le flux menstruel ? Où est la physiologie de cet auteur ?
Nous voici arrivés aux symptômes cérébraux. M. Louis a très bien observé qu'ils sont l’effet d’une inflammation des méninges ou de la pulpe de cet organe. C’en est assez pour nous. Blais il n’en tire pas de conséquence. Nous avons rencontré aussi toutes celles dont il a parlé, et plusieurs autres dont il n’a rien dit, comme celles des organes urinaires, celles du tissu cellulaire, celles de la peau, etc., etc.
n’y avait qu’une maladie générale. Des sangsues appliquées a 1 épigastre ont répondu victorieusement à l’essentialiste.
MÉDECINE DE LA FRANCE
Car lorsque rinflanimaliou règne long-lemps clans un viscère , il n en est point oi'i elle ne puisse se propager. Mais lorsqu’on n’en tire pas cette conclusion, clans le biit cl’eclairer la conduite du praticien, tous les faits sont en pure perte et ne servent qu’a grcîssir inutilement un volume. M. Louis, .s’il en possédait de semblables , a donc bien fait de les supprimer , autrement il n'y aurait pas de raison pour cpie, à l’occasion d’une maladie , on ne donnât des exemples de la plupart des autres.
A cette (juestion se rattache celle que l’auteur traite immédiatement après : Les variétés de la phthisie, relalivement à sa marche. En effet, il débute par les phthisies latentes. Or , que sont-elles d’après lui, ces phthisies latentes? Une personne qui eut de la fièvre et de l’anorexie pendant un an , sans éprouver de symptômes pectoraux, succomba ensuite dans l’espace de deux ans, avec les symptômes de la phthisie pulmonaire. De l’état sain de l’estomac, prouvé par l’autop.sie, l’auteur conclut que ce viscère ne fut point malade clans le début, comme si le principal point d’irritation n’avait pu changer de place; comme si une année de souffrance cle l’estomac avait dû nécessairement entraîner l’altération de la DUKjueuse ; comme .si les révulsions ne pouvaient jamais détruire toutes les traces d’une irritation un peu ancienne; comme si , par conséquent, on devait désespérer de toutes les personnes qui ont souffert pendant ce temps une altération des fonctions de l’estomac. Pour moi , j’avoue que, dût-on m’accuser de personnalités, je ne saurais passer sous silence cle pareilles erreurs; car, enfin, M. Louis est un observateur riche en faits et fort bon à consulter; de sorte (jue ses fautes peuvent devenir préjudiciables pour les élèves qui sont hors cl état de le criticjuer, comme pour ceux, qui, s’épargnant l’ennui des détails, se contenteront de fonder leurs croyances sur ses conclusions. Vient ensuite un autre fait, â peu près semblable à ce premier. L’auteur insiste SMr l’antériorité des tubercules à la toux; mais, quaiu\ cela serait, était-ce une raison pour la nommer phthisie latente? Dans ce.* cas et dans le précédent, les malades avaient une fièvre assez forte , redoublant régulièrcu>ent tous les soirs, conjointement avec l’anorexie. Mais elles ne furent point observées dans cet état par des médecins; du moins aucune déclaration ne l’a prouvé: peut-être que si M. Louis les eût explorées, il eût trouvé dans l’état cle la respiration pendant les redoublemens, et dans les résultats de la percussion et de l’auscultation du thorax, des signes certains ifunc affection pulmonaire. C’est un cas qui s’est plusieurs fois ofl’ert à nous.
M. Louis fait aussi cette remarque ; mais il n’en résulte pas, comme il l'avance, que les tubercules ont précédé toute affection du parenchyme. Je veux bien qu’ils aient été formés avant la toux ; mais pourquoi u’auraient-ils pas été l’effet cle cette irritati()n nervoso-cardiaque qui causait la fièvre ? pourc]uoi leur faire faire irruption dans le poumon, in- (îépenclamment de toute irritation du système capillaire sanguin ?
En résumé, les deux phthisies dont il s’agit n’ont pas été^ latentes parce que le poumon a pu être présumé malade avant la toux; mais elles ont été méconnues pour n’avoir pas été observées d’assez bonne heure. Elles peuvent servir à prouver que le poumon peut être profondément aflecté clans son parenchyme sans qu’il y ait ni toux, ni douleur cle jioitrine; mais elles ne démontrent pas que la .sécrétion tuberculeuse soit antérieure à toute irritation des poumons.
Enfin il n’est point suffisamment prouvé par le récit de notre auteur, que l’irritation gastrique n’ait pas réellement existé dans le début, et qu’elle n’ait pas cessé lors du développement cle celle des capillaires du poumon.
L’observation trentième , page 386, est peut-être la plus importante de tout l’ouvrage. Il s’agit d’une femme de trente ans, qui mourut à la Charité, après neuf mois de séjour, et qui était sujette à la dyspnée , à la courte haleine clepuis l’enfance. Toutefois elle n’avait que rarement toussé dans le début; mais il y avait sept ans quelle avait toussé et expectoré tous les matins pendant dix-huit mois. Elle avait eu de l’inappétence, des picotemens dans l’hypocondre droit, et avait été traitée par le calomel, comme affectée d’une obstruction du foie. Les brouillards, les odeurs fortes lui causaient clepuis lors de la dyspnée, cle la toux, pour quelques instans. Les digestions étaient lentes , et la peau était devenue un peu jaunâtre. Elle avait été sujette aux maux cle gorge et aux palpilation.s du cœur. Il y avait eu parfois une soif considérable , et elle n’avait point éprouvé d’hémoptysie.
Tels sont les anfécédens; ils démontrent, à coup sûr, une irritation permanente des poumons, du cœur, et pour le moins du duodénum. Ju.sque là rien n’est latent ; il y en a bien assez pour porter à l’exploration attentive cle la poitrine.
Arrivée à l’hôpital , elle se plaignit particulièrement de la faiblesse et d’un sentiment cle fatigue dans les membres, le clos, et les côtés cle la poitrine. Il y avait long-temps cju’elle mangeait fort peu. Nulle oppression dans le repos, essoufflement dès que la malade prend un peu d’exercice, mais ni toux , ni crachats. Ce signe, c£ui correspond aux affections du cœur, ne provoque aucune réflexion. On trouva la poitrine sonore clans toute son étendue , et rien cle remarquable dans le bruit respiratoire...; raison de plus pour bien observer la circulation; mais il n’en est point fait mention. On note seulement que le bruit respiratoire était un peu plus fort sous l’omoplate du côté gauche... On pouvait donc soupçonner là un point spécial d’irritation coïncidant avec celui du cœur, si on avait su découvrir ce dernier. Le pouls était un peu accéléré...; on aurait pu constater qu’il le devenait davantage par l’exercice musculaire... La chaleur était douce... il iTy avait donc pas cle phlegmasie intense clans les viscères; mais il pouvait en exister de légères, plus ou moins circonscrites... La langue était parfaitement nette, humide et d’un rose tendre... Même observation à faire... L’appétit déprimé, la soif nulle... la digestion facile, surtout celle des matières animales... Il n’y avait donc pas de gastrite , ni de duodénite; ou s’il y en avait eu, ce qui est très présumable , le régime en avait triomphé; il devait même s’être établi un état de sous-excitabilité dans la muqueuse digestive , ce qui arrive heureusement à bien des personnes eju’on a guéries de ces maladies, même après plusieurs années d’une sur-excitabilité désolante cle cette membrane... On sentait une rénitence aplatie à la légion cle l’épigastre..., l’autopsie l’a expliquée; c’était le foie; il avait pu rester gonflé après la guérison cle la duodénite... Les hypocondres étaient souples... : tant mieux, cela coïncidait avec la guérison de la duodénite... La malade ne se plaignait c[ue cle faiblesse et d’un peu de douleur à la uuc{ue...; rien d’élonnant chez une personne où l’hématose se faisait mal; cette douleur était sympathique cle quelque chose ou bien rhumatismale : c’était à observer. On prescrit : tisane cle saponaire miellée; extrait de genièvre;
ANATOIIE rATHOLOGIQUE. — DOCTEUR LOUIS.
3 j. bis, (|uart de portion. — A quoi bon celte .sapoiiairo? pour dégoûter el tourmenter l’cslomac. l’ounpioi l’extrait de {genièvre, excitant diüusibic qui n’c.st bon qu’à accélérer la circulation dans un cas où le cœur est déjà trop mobile ? Pourquoi soumettre les poumons à toutes ces causes d’excitation ?
Cette femme reste neuf mois à l’hôpital, et pas un mot de tout ce qu’on lui fait avaler pendant tout ce temps. Ces gens ne font aucun cas des moditicateurs. Il nous importerait pourtant de les connaître, puis(jue nous avons trouvé de l’inconvenance dans la prescription du premier jour.
Long-temps l’état paraît peu changé, et toujours il y avait une légère accélération du ponls dans la soiréej puis, dans le dernier mois, des frissons et des sueurs nocturnes à la poitrine et au cou... Rien sur l’état des poumons et du cœur. Mais qu’a-t-on fait pendant tout ce temps? a-t-on continué à exciter la circulation ?... devinez...
Enfin l’appétit se perd , il survient de la dysphagie avec une douleur suivant le trajet de l’œsophage , et la langue , qui but sentir de l’ardeur et des picotemens, se couvre d’une couenne muqueuse , et le foie de se tuméfier de plus en plus, et la soif d’augmenter dans la soirée. On voit , vers la fin , la face se couvrir de petites plaques blanches élevées , qui vont et viennent J ensuite on la voit rougir. Des exsudations ont lieu sur le palais et à l’intérieur des joues... Tout cela est parfaitement en rapport avec une douleur suivant la longueur du cou, de même que la soif et les redoublemens nocturnes de fièvre. Qu’a-t-on fait pour calmer cette irritation, qui devient prédominante, qui détruit l’appétit et s’oppose à l’hématose déjà trop faible par la dégénéralion présumée du foie? A-t-on encore donné de l’extrait de genièvre , de la saponaire, substance âcre et amèi’C? cette médication a-t-elle duré long-temps? a-t-on donné l’opium contre les inflammations, comme il est d’usage dans cette école?... autant de lettres closes.
Les coliques et la diarrhée , qui surviennent aux approches du dénouement, sont-elle.s l’effet d’une alimentation inappropriée, ou paraissent -elles malgré l’usage d’alimens adaptés à la susceptibilité du canal digestif, qui ne recevait depuis long-temps qu’une bile mal élaborée?
Les taches, multipliées et épaisses, forment une espèce de masque sur la figure J les jambes s’infiltrent et la faiblesse va croissant : quelles conclusions a-t-on tirées de tout cela?... Enfin , la malade meurt sans que l’on ait songé à suivre les progrès de cette difficulté qu’on avait observée au commencement , dans la respiration du poumon gauche , et sans que l’on ait exploré le cœur.
Le marasme est complet et le bas des jambes est infiltré J la tête n’offre rien de remarquable 5 mais on trouve une œsophagile marquée par une fausse membrane pultacée, quoique la muqueuse soit pâle... Elle devait l’être chez une personne qui , depuis fort long-temps, faisait fort peu de sang. Mais cette œsophagite, qui explique la soif, les aphthes et les taches du visage , n’est pas appréciée sous ces rapports par le narrateur.
L estomac était petit et sans trace de phlegmasic. Cela devait être , puisque la malade mangeait si peu... L intestin grêle était sain, nous dit-on j mais il fallait donner la description du duodénum. J’ai la conviction , moi, qu’il avait été malade 5 il devait en offrir quelques tr.aces... La muqueuse du colon était grisâtre et ramollie... : cela répond aux coliques et a la diarrhée (lesderniers temps... Le foie était jaune et gras, et la bile do la vésicule’roussâtrc et épaisse...
Depuis long-temps le foie ne faisait plus de bonne bile 5 c’était la princijiale cause de la langueur de l’hématose, et le fluide , qu’on a trouvé dans la vésicule, n’était plus de la bile vraie; j’en suis convaincu : il fallait le faire analyser. Mais qu’avait-on fait, dans le commencement du séjour à l’hôpital , pour ramener la bile à des conditions normales? la malade assimilait encore la viande; l’a-t-on nourrie avec cet aliment, en observant dans les selles les changemens que la sécrétion bilieuse aurait pu subir ? il n’a" pas été dit un seul mot de la couleur des selles. Est-ce ainsi que l’on doit observer? Les reins étaient pâles et peu volumineux... je le crois bien ; le défaut d’hématose avait tout atrophié.
Voilà pour l’appareil de l’assimilation. On voit que les lésions sont d’accord avec les symptômes : que trouve-t-on là de latent? Voyons les viscères du thorax.
Le poumon gauche était libre : le droit offrait de faibles adhérences à son sommet... Ces deux faits correspondent à la faiblesse de l’inflammation , qui correspond à son tour à celle de l’hématose...
Excavation tuberculeuse considérable dans le lobe droit , tapissée par une fausse membrane mince , appliquée , dans presque toute sa surface , sur le tissu pulmonaire sain , et beaucoup d’excavations communiquant avec celle-ci, et environnées d'un tissu légèrementinfiltréou induré... Voilà une altération , dit l’auteur , qui n’avait point été reconnue avant la mort. Mais comment l’aurait-elle été puisqu'on ii’a point exploré? était-elle indiagnosticable ? non certes, elle ne l’était pas; elle n’a été latente que parce qu’on n’a pas cherché à la reconnaître , car une excavation considérable peut toujours être constatée par la percussion et l’auscultation... Il y avait peu d’engorgement sanguin dans les deux poumons ; les bronches qui se rendaient aux excavations n’offraient de la rougeur que dans leurs environs , et tout le sang formant ces congestions était d’un rouge pâle... Tout cela est parfaitement d’accord avec l’état des autres viscères ; les inflammations conservent peu de sang , parce que la malade en faisait très peu. On en trouve la raison dans la dégénération du foie et l’état de la fonction digestive. Ainsi jusqu’à ce moment tout est d’accord avec les symptômes relatés , excepté les cavernes dont on n’avait point fait la recherche... Six onces de sérosité dans la plèvre gauche..., parce que le poumon de ce côté avait été plus congesté que l’opposé...
Mais voyons la circulation... : le cœur était d’un médiocre volume : la membrane interne du ventricule gauche et de l’aorte, d’un rouge vif; cette couleur pénétrant assez profondément dans la tunique moyenne de l’artère , qui n’offrait aucun changement d'épaisseur et de densité...
Le cœur et la grosse artère d’un rouge vif, entendez-vous , lecteur ? Voyez-vous ce rouge vif former contraste avec la pâleur des autres congestions sanguines ?
Rappelez-vous maintenant que la malade a été essoufflée et palpitante pendant toute sa vie , et que son pouls s’accélérait au moindre mouvement. Eh bien ! nous soupçonnons que le principal point d’irritation inflammatoire a résidé dans le cœur et dans le système artériel. Il faut bien en effet que ce soit de l’inflammation , puisqu’il n’existait pas d'hypertrophie, et que l’essoufflement et les palpitations doivent absolument être expliquées. Demandez-vous maintenant pourquoi, l®, pendant la vie on n’a point exploré la circulation; 2“ , après la mort on n’a pas disséqué tout le système vasculaire avec le plus grand soin ? vous trouverez que c’est parce
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(]ue , I", avant la mort ^ on ne voyait que débilité et obstruction du foie, et parce que, 2% après Vautopsie, on était préoccupé de la seule idée de phthisie. Les cavernes pulmonaires une fois découvertes on s’est dit, tcHco lupuni auribus. Quel bonheur d avoir trouvé un exemple si curieux de latente! Des ce moment tous tes phénomènes de la vie, comme tous les désordres cadavériques, ont cte subordonnés à cette entité. Expliquez-vous la malice de cet etre masqué qui va, détériorant le poumon , sans en prévenir le médecin, tandis qu’il fait du tapajje dans l’abdomen ?... Un instant, dira quelque physiologiste, il en avait fait assez dans la cavité pectorale si on avait voulu l’écouter. Mais voyons ce qu’en pense M. le docteur Louis. Il fait .remonter la caverne aux dix-huit mois de catarrhe avec expectoration qui avaient existé sept ans avant l’arrivée de la malade; puis, oubliant qu’elle lui a déclaré que long-temps avant cette époque elle avait eu l’haleine courte, il attribue à ce catarrhe tous les symptômes qui ont existé depuis, et toutes les altérations qui les ont suivis. Le foie gras n’est pour lui qu’une conséquence de la caverne, et la soif n’est point rapportée à l’œsophagite. Ainsi , quoique fort peu malade, le poumon gauche aurait détérioré les organes digestifs, le foie, le cœur et l’aorte , beaucoup plus qu’il ne l'a fait chez de nombreux sujets observés par le même auteur, où le poumon était beaucoup plus affecté que chez la femme en question. Notez encore que cette explication ne s’applique nullement à la courte haleine, anlérieiire au catarrhe de dix-huit mois chez un sujet qui n’avait ni hypertrophie, ni ampliation du cœur. Notez encore que c’est hypothétiquement, et sur la simple autorité de Laennec , que notre auteur atlnbue la caverne à des tubercules fondus. L’analogie ne l’y a point conduit, puisqu’il n’existait nulle part de tubercules dans le cadavre. Les cavernes pouvaient etre le résultat d’abcès purement inflammatoires. Le maître s’est vu force lui-même de les admettre. On n'a pas bonne grâce à .se montrer difficile sur les preuves, lorsqu'on donne si facilement dans les hypothèses. Ainsi lu phthisie latente n’est ici qu’une véritable chimère.
Quant à moi, qui n’ai ni observé, ni interrogé la malade, je me trouve conduit par la lecture de son histoire , à penser qu’il a existé chez elle trois points principaux d’irritation, 1», celle du cœur et du système artériel, qui me paraît avoir eu l’antériorité. Vu l’ancienneté de la courte haleine; 2®, celle du poumon, qui pourrait bien en avoir été la conséquence. Je m’expliquerai d’une manière générale sur cette question; 3®, celle des voies digestives à laquelle le foie a participé. Quant à cette troisième, je ne saurais afiirmer si elle est antérieure ou postérieure à la seconde , et si l’irritation que je soupçonne avoir existé dans les capillaires sanguins , concurremment avec celle du centre circulatoire, n'a pas été la cause de la dégénération du foie, comme je la crois celle de la dégénération tuberculeuse des poumons dans la majeure partie des cas.
Au surplus, il me semble que la muqueuse des voies digestives a été à peu près guérie ; je dis à peu près, parce que je n’ai pas la certitude que le duodénum fût sain; je présume plutôt qu’il était malade, et que les observateurs ne .s’en sont pas aperçus : toujours est-il que cet intestin, et tout le canal, faisaient encore passablement leurs fonctions lorscfue la malade vint à l’hôpital , tandis que le foie faisait fort mal la sienne.
Je parts de là pour présumer que si le tube digestif et le cœur eussent été ménagés, la guérison
du foie aurait pu suivre celle de la membrane muqueuse ga.stro-intestinale; et comme il ii’y avait ni induration etendue, ni tubercules dans les poumons, les cavernes auraient pu , comme l’a fait entrevoir l’auteur, se cicatriser. Et pourquoi donc alors la phlegmasie cardio-aortique n’aurait-elle pas pu se résoudre? Mais ou a stimulé; et l’œsophage, et la bouche , et le colon , se sont phlagosés, ce qui a presque tari la source de l’hémato.se. Au lieu de diminuer l’action du cœur on l’a exagérée • et la cardite et l’artérite ont fait des progrès, et ont amené la disposition à l’infiltration.
Je me crois en droit d’avancer tout cela d’après le traitement des premiers jours, et le silence sur celui des temps postérieurs , et la doctrine de l’école qui me fournit l’observation. L’auteur n’avait qu’un moyen de prévenir cette interprétation , c’était de rendre compte de la manière dont sa malade avait été médicamentée et nourrie. Mais ni lui ni les siens ne font cas des modificateurs de l’économie. Ils font niarcher les maladies et les altérations des organes d’une manière indépendante de toute influence extérieure; ils eu fout des espèces d'èti’cs malfaisans, cruels, impitoyables, soumis à une espèce de fatalité désespérante, et le médecin n’est plus que le spectateur et l’historien des maux qu’ils font, loin d’être le protecteur et le défenseur de leurs victimes. Et ces hommes trouvent .singulier que je dise qu’ils sont dans le faux, qu’ils corrompent le goût du siècle, et qu’ils empêchent les progrès de la science; et ils s’étonnent que je les compare aux psycologistes et aux théologiens, qui poursuivent des êtres ou entités imaginaires, et que , fondé sur l’analogie, je les appelle ontologistes. C'est cependant le titre le plus doux dont je puisse les qualifier. Qu’ils changent de méthode, et je changerai de langage.
Que M. Louis se garde bien de croire que je m’adresse à sa personne. Que m’importent les noms , ils ne sont rien pour moi , il ne s’agit que des doctrines. J’estime M. Louis comme un observateur laborieux , infatigable, et je crois lui rendre service en faisant tous mes efforts pour que notre jeunesse puisse profiter sans danger de ses grands fravau.x.
Mon dessein n’est nullement de continuer sur le même pied l’analyse des travaux de cet écrivain j mais j’ai voulu donner, par l’analyse de cette observation, un modèle du genre de discus.sion que je voudrais voir s'établir dans notre école, et qui aurait pour objet l'examen physiologique des phénomènes morbides et l’action des modificateurs de l’économie.
Au surplus, il me semble que la majeure partie des faits, rapportés par notre auteur, pourrait être l’objet d’une critique aussi sévère et aussi juste que celle de sa trentième observation.
La trente-unième est celle d’une gastro-entérite qui s’est compliquée , sur la fin , de tubercules pulmonaires.
La pectoriloquie fut constatée avant la mort , parce que la toux et la dyspnée furent a.ssez fortes pour diriger l’attention vers le thorax. L’affection pulmonaire ne fut donc pas latente ; elle reçoit ce titre néanmoins pour deux raisons que voici : la première , c’est qu’on la suppose antérieure aux autres altérations qu’elle aurait ainsi produites, et toutefois celle de l’abdomen était plus considérable que celle du thorax ; la seconde, c’est que pendant fort long-temps il n’y avait point eu de fièvre , double malice sans doute de l’être latent qui aurait long-temps travaillé le poumon sans exciter la fièvre, et qui aurait pris, pour se masquer, les apreuces d’une affection des voies gastriques. Il eût
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — DOCTEUR LOUIS
ôlc l'omicoup plus simple de convenir que l’irrifation {jastriipic existait lorsque la malade en éprouvait les symptômes, et d'ajouter que le peu d'inllammation qu’il y avait dans les poumons, explique pourquoi la fièvre n’a pas existé : le mysticisme médical aurait ainsi disparu, et tes observateurs eussent été mis sur la bonne voie.
En elTet cette observation est une de celles où l’irritation , qui déterminait la sécrétion des tubercules dans les poumons , n’a point ou n a que peu porté sur les capillaires san{juins du parenchyme. On trouva dans celui-ci des tubercules enkystes qui s’en séparaient aisément, et, dans les intervalles , beaucoup de granulations grises, jaunâtres à leur centre. Elle est donc intéressante , quoiqu’elle en exige d’autres pour sa confirmation.
Mais , si cette phthisie a été sans pneumonie, elle n’a pas été sans catarrhe. La malade , jeune fille de vingt-un ans, y avait toujours etc sujette, quoiqu’elle n’eût eu fie l’oppression et de la fièvre que sur la fin J et les bronches étaient fort rouges. L’irritation a donc pu pénétrer par cette voie dans les aréoles où se forment les tubercules, mais de plus l’aorte était de couleur amaranthe. Pourquoi donc n’a-t-on pas disséqué le système sanguin ? il y a long-temps que nous avons annoncé le soupçon que l’irritation qui fournit les tubercules pourrait tenir à une phlegmasie chronique des vaisseaux. Au lieu de perdre du temps à la création des phthisies latentes , on ferait bien de vérifier si dans les cas de productions tuberculeuses , où l’inflammation n’est pas dans le parenchyme , elle ne siégerait pas dans les artères et dans les nerfs qui les embrassent ; cela nous expliquerait au moins l’irritation vasculo-nerveuse qui précède pendant long-temps , chez plusieurs phthisiques, le lâle, la crépitation et la matité} mais on aime mieux soumettre les organes à des maladies personnifiées , que d’étudier les organes avec le flambeau physiologique.
La trente-deuxième et dernière observation a beaucoup d’analogie avec la précédente , si ce n’est qu’on déclare avoir trouvé l’aorte dans l’état naturel} mais , en somme , on y observe , comme dans toutes les autres, que si le poumon a moins causé de troubles que les voies gastriques , c’est qu’il y avait en lui beaucoup moins d’inflammation que dans ces dernières.
Pour ce qui est des tubercules , il y en avait dans les deux cavités} la matrice même, selon l’auteur, n’en aurait pas été exempte , ainsi que le péritoine. Maisil y avait aussi beaucoup d’inflammation dans le canal digestif} et rien ne prouve que l’irritation , si elle n’est pas partie du cœur et de l’aorte , n’ait pas passé des capillaires de l’appareil sanguin mésentérique dans les tissus lymphatiques et aréolaires , en un mot , dans les tissus blancs où se sécrète la matière tuberculeuse. Le poumon avait aussi souffert son irritation vasculaire , puisque dix-neuf mois auparavant la malade avait éprouvé une hémoptysie et plusieurs rhumes. Mais enfin l’irritation nervoso-inflammatoire avait été plus forte dans la cavité abdominale que dans la thoracique.
Voilà le fait dans toute sa simplicité, et ce n’est que par un tour de force d’ontologie qu’on essaie d’en faire une phthisie latente et maligne, qui aurait tenu tous les phénomènes morbides sous sa dépendance, et aurait, par son occulte malignité, désorganisé tous les autres tissus à sa manière.
C’est pourtant cequeveutfaire M. Louis, lorsqu’il dit que dans ces phthisies plusieurs viscères semblent malades , ciuo\([n''ils soient parfaitetnent sams; tandis que le seul viscère malade semble cire le seul
intact (p. 409). Qui ne lira que ces conclusions sera trompé, puistpie les observations de l’auteur lui-même déposent le contraire...
Pourquoi ne pas voir ce qui est, et supposer ce qui n’est pas? Mais il faudra bien qu’on en vienne à tenir note des troubles qui frappent les sens , et à ne rien supposer, c’est-à-dire à renoncer au jargon de nos métaphysiciens médicaux.
C’est par la jj/ithisie aiguë que notre auteur termine l’histoire de ses phthisies pulmonaires : il en cite cinq exemples. On y voit un état fébrile intense, avec respiration très accélérée } des crachats qui varient, étant tantôt sanguinolens , et tantôt simplement muqueux et aérés , mais non purulens. Il y a toujours des symptômes de gastrite et d’entéro-colites } mais ces dernières cèdent quelquefois vers la fin , tandis que les autres persévèrent, et les malades ont presque loujours beaucoup de soif. Ils périssent dans l’espace de trente-cinq à cinquante jours, et chez quatre de ces sujets on ne trouve des tubercules , qui ne sont nombreux, le plus souvent, que dans un seul poumon, qui a contracté à son sommet des adhérences. Ces tubercules sont de formes variées, tantôt secs et rosés, plus ou moins volumineux , quelquefois ramollis et en deliquium , tantôt sous forme granuleuse et plus ou moins consistans ou semi-cartilagineux } tantôt ce sont des masses de matière tuberculeuse infiltrée} mais chez le cinquième et dernier sujet, on ne trouve aucune trace de tubercule, ni de matière tuberculeuse, seulement sur la plèvre gauche, une fausse membrane dont les lames sont écartées et contiennent plus d’une pinte de pus. Le parenchyme n’offre non plus que des traces de phlegmasie, consistant en de petits foyers remplis de pus , du volume d’une aveline , et pas une granulation tuberculeuse (p. 441 ). Cependant , telle est la prévention de l’auteur , que , dans ses réflexions , il doute si ces abcès ne sont pas le résultat de la fonte de tubercules. Mais il est fort évident qu’il n’y avait là que de l’inflammation ordinaire et simple pleuro-péripneumonie. Ce qui vient de plus en plus confirmer notre assertion , que rien ne peut donner la certitude de l’état tuberculeux des poumons avant l’autopsie. Au surplus, tous ces malades offrent des traces de gastrite et d’entérite , et l’un d’eux a le foie jaune, dit gras.
Mais parlons du développement de ces maladies.
Chez le premier sujet , une fille de dix-huit ans, réglée à quinze, les règles étaient supprimées depuis trois mois, lorsqu’elle se présenta se disant malade depuis quinze jours , et assurant que pendant les dix premiers jours elle n’avait éprouvé que des symptômes d’irritation gastrique. Ce n’était que depuis cinq que la toux et les crachats avaient annoncé la souffrance de la poitrine. Immédiatement après la maladie se met à marcher avec précipitation , les deux points d’irritation toujours persistans , et la malade succombe le trente-cinquième jour.
M. Louis ne fait pas remonter la maladie au-delà de ce terme , au début duquel il trouve qu’il y a eu passage subit de l’état de santé à celui de maladie.
Je ne saurais être de cet avis : trois mois de suppression du flux menstruel doivent causer une irritation des principaux viscères} ils la font présumer dans l’appareil sanguin des organes} mais l’ain topsic est incomplète. 11 n’y est question ni du cœur, ni des gros vaisseaux : on n’y voit, à part les lésions pulmonaires , que les traces d’une gastrite dans le bas-fond de l’estomac. Recourons donc aux autres faits.
La seconde observation est celle d’un maîlre de
MÉDECINE DE EA FRANCE
piano , âge de (juarantc-six ans , qui succombe , dans î’espacc de vingt-huil; jours, aux progrès d’une péripneumonie^ dont l’auteur n’ose fixer l’époque : mais il y avait dans l’hépatisalion des granulations du volume d un grain de chenevis, qui devaient, suivant l’auteur, s’etre formées peu de temps avant létat aigu, puisque le malade déclarait qu’avant les vingt-huit jours indiqués il se portait parfaitement bien.
Toutefois, si nous considérons que ce sujet offrait dans l’estomac l’état mamelonné uni à une couleur grisâtre, altération que jusque là M. Louis dit avoir toujours regardée comme les traces d’une gastrite chronique (p. 423); si l’on ajoute qu’il avait le cœur un peu mou, et quelques plaques jaunâtres dans l'aorte , on ne croira pas , pour peu qu’on soit physiologiste , fjue la santé de ce sujet eût été si parfaite avant l’epoque des viugt-huit jours. Assurément il était porteur d’une gastrite chronique , avec irritation cardio-artérielle , et les vingt-huit jours ne peuvent être que l’agonie d’une maladie déjà fort ancienne. Quant aux granulations , elles étaient un effet de rinflammation pulmonaire prolongée : plus tard nous verrons ce qu’en pense M. Gendrin.
Il arrive très souvent que des personnes du peuple, peu attentives à leur santé, et qui ne sont point hypocondriaques, oublient les incommodités qu’elles ont éprouvées aussitôt qu'il se déclare chez elles une grave maladie. C’est un fait que nous avons trop souvent vérifié en recherchant les précédons des afieclions fébriles aigues. Mais lorsque nous avions des doutes , nous insistions , et les malades faisaient l’aveu de leurs anciennes indispositions en ajoutant: Mais tout cela n'était rien. Nous ne doutons pas que M. Louis n’ait été dupe d’une pareille dissimulation , de la part d’un sujet qui n’était préoccupé que de ses souffrances actuelles. D’ailleurs, il est certain que cet auteur n’a jamais compris qu’on puisse digérer et être en apparence très robuste avec une gastrite chronique; car il n'y a (|ue les médecins physiologistes qui soient bien pénétrés de cette vérité.
Quant aux entérites chroniques, il en existe beaucoup qui ne sont même pas soupçonnées par la très grande majorité des médecins , et qui n’en préparent pas moins la démolition des constitutions les plus robustes; nous avons traité ce sujet dans les Annales de la médecine physiologique, et nous pourrions y renvoyer M. Louis.
La troisième observation dt j)hthisie aiguë a pour sujet un jeune tailleur de dix-huit ans. L’affection pulmonaire devint mortelle en cinquante jours ; les phénomènes et les altérations organiques de la gastro-entérite aigue sont très prononcés , et même prédominons sur ceux du poumon ; le parenchyme de cet organe était inondé de matière tuberculeuse, et l’inflammation propi'cment dite n’y avait été violente que pendant les derniers jours.
Voilà sans doute une marche précipitée , et l’auteur s’en autorise pour avancer que la matière tuberculeuse a envahi jjresqu'au même instant tout le poumon gauche , disposition fort rare et qu'on petit considérer comme propre à la phthisie aiguë (p. 431).
Toutefois , si l’on fait attention avec nous , que le malade était enrhumé tous les hivers , pour très peu de temps, que les glandes cervicales étaient rouges, volumineuses, fermes, et quelques unes d’entre elles déjà parsemées de tubercules miliaires, en même temps que la face laryngée de l’épiglote était ulcérée, et que la membrane muqueuse de la trachée était enflammée , on doutera de la rapide et
spontanée explosion des tubercules pulmonaires. Le jeune homme avait beaucoup et long-temps souffert de 1 inflammation de la muqueuse laringo-tracheo-bronchique ; la sécrétion tuberculeuse avait donc pu etre préparée par les phlegmasies répétées (le cette rnembr^ine. On nous dit cju'il n^étoit enrhumé que depuis fort peu de temps; mais nous ne doutons point qu il ne donnât le nom de rhume qu’au début de son affection catarrhale aigue. Il ne tenait sans (loute aucun compte de l’irritation chronique consécutive , qui fournissait depuis un temps , plus ou moins, des crachats muqueux.
Au surplus, il faut convenir que sa constitution était mauvaise et disposée aux subinflammalions ganglionnaires , puisqu’il avait suffi d’une laryngotraciicite de quelques jours pour gonfler les glandes cervicales et les amener à la sécrétion tuberculeuse; fait qui tend à prouver que cette sécrétion est un produit d’une irritation transmise parles capillaires sanguins aux tissus blancs.
Cetic transmission est plus ou moins facile ou difficile; voilà toute la différence: ici elle fut très facile, et cependant le malade avait plusieurs fois souffert des attaques de l’irritation, qui en est la cause nécessaire. Cette irritation avait dû être plus diflicilc chez le maître de piano, dont la poitrine était large et la constitution robuste; et peut-être que si sou système artériel eût élé sain , il aurait pu échapper à la sécrétion tuberculeuse. Quant à la fille , dont les règles avaient été supprimées pendant trois mois, nui doute que l'appareil sanguin n’eût contracté une irritation qui, déjà chronique , ne devait point être étrangère à la formation des tubercules. Allons plus loin.
La quatrième observation de phthisie aiguë est celle d’une blanchisseuse, dont les règles manquaient depuis onze mois. Elle se portait bien pendant ce temps, selon M. Louis , qui regarde comme rien et comme n’annonçant aucune maladio , quelques malaises qui revenaient de loin en loin , et une légère diminution des forces (p. 431). Qu’avait-elle donc pendant ces onze mois (qu’il lui plaît de réduire à dix, quatre pages plus loin)? Nous le lui demanderions en vain. Les anatomo-pathologistes purs ne voient que les gros symptômes, ne connaissent point les sympathies, ne raisonnent que dans l’intérêt de la lésion organique qu’ils ont mise en tête de leur chapitre. Méprisant ce malaise et celte diminution des forces , signes positifs de quelque irritation viscérale qui s’opposait aux fonctions de l’utérus, l’auteur prononce hardiment que le développement des tubercules pulmonaires ne saurait remonter au-delà de quarante-huit jours , qui fut l’époque de l’explosion d'un état aigu , composé de symptômes gastrointestinaux, et surtout pectoraux, car il y avait de l’oppression et des douleurs vives, rapportées aux parois du thorax du côté gauche.
Le traitement antiphlogistique modère la réaction fébrile ; mais elle se ranime au bout de quelques jours. On saigne, et l’on obtient une nouvelle rémission telle, que l’appétit reparaît. On accorda des alimens ; on alla jusqu’au quart de la portion, et il survient une nouvelle exaspération, avec de nouveaux symptômes gastriques et retour de la diarrhée. Il y eut ensuite des frissons, une sorte de marche rémittente de l’état fébrile , des signes de congestion pulmonaire, et la malade succomba sans sc plaindre de rien, et comme toute absorbée par le sentiment d’oppression.
Les tubercules n’existaient guère que dans le sommet du poumon gauche, qui semblait fout converti en une masse de matière tuberculeuse, presque
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — DOCTEUR LOUIS
uniformément ramollie, avec trois excavations presque entièrement vidées et sans fausse membrane, ce qui prouve qu’elles étaient récentes, comme le dit fort bien l’auteur, mais ne donne aucun indice sur l’époque où la sécrétion de la matière a commencé à se faire. Le reste du lobe n'ofirait que peu de tubercules dans un parenchyme gorgé de sang ( congestion des derniers jours ), et le poumon droit était parfaitement libre, sans tubercule et seulement engoué à sa base.
Si üï. Louis eût percuté et ausculté cette femme pendant les cinq mois de sa suppression menstruelle, et qu’il eût constaté l’absence de tout signe d’affection du lobe gauche, il aurait quelque raison de supposer que toute cette masse de matière tuberculeuse eût elé sécrétée en quarante-huit jours. Cette assertion est donc une pure supposition de sa part j toutes les probabilités sont en faveur de la proposition contraire, surtout quand il s’agit d’une blanchisseuse habituée à se plonger les bras dans l’eau froide , et à souffrir du froid des pieds. Le point d’irritation qui retenait les règles pouvait donc bien exister au sommet de ce lobe , pendant les onze mois mentionnés, et donner l’explication de la faiblesse et des malaises de la personne, qui devait avoir aussi un degré quelconque de fièvre ; car c’est la fièvre surtout qui ôte les forces.
Elle n’avait, dira-t-il, ni oppression, ni toux... C’est parce que l'espace malade était peu considérable, et que les bronches n’y participaient pas dans le pi’incipe.
Envisagé ainsi , ce fait pourrait prouver que la matière tuberculeuse peut être sécrétée dans un poumon sans qu’il existe de toux. Mais il ne prouve pas que l’irritation vasculaire sanguine n’ait pas préparé cette sécrétion. Il est d’observation que le sang qui surabonde dans les vaisseaux des femmes dont les règles sont supprimées, va souvent développer une phlogose dans le tissu des organes. Or, cette phlogose est possible dans tous , et dans les parois mêmes des vaisseaux , comme le prouve la fréquence des maladies du cœur et des artères à la suite de ces suppressions j on les a vues produire les fongus hématodes. Pour mon compte , j’ai observé la sur-excitation phlogistique par suite de la rétention du sang menstruel dans tous les tissus , excepté dans celui des os. Si elle se fût fixée sur les ramifications bronchiques, ou même qu’elle eût marché vite dans le parenchyme, l’oppression ou du moins la toux auraient existé. Mais elle agit sur les capillaires sanguins du poumon, et marche fort lentement dans un espace très circonscrit , ayant pour résultat cette sorte de suppuration lente, intra-aréolaire ou lymphatique , que l’on nomme sécrétion tuberculeuse.
Voilà ce que nous voyons de plus probable dans celte phthisie, qui n’est devenue aiguë que lorsque les désordres locaux ont été multipliés, et que l’irritation s’est répétée avec violence dans l’appareil de la digestion : car si l’estomac était sain, il y avait de la phlogose et des ulcérations dans les intestins.
M, Louis s’étonne que la malade ait succombé , ayant encore un poumon capable de respirer, et si peu d'altération dans les voies gastriques. C’est qu’il ne tient nul compte de l’irritation soufferte par les centres nerveux ; irritation qui d’ordinaire est la seule cause de la mort dans les maladies aigues. Mais nous allons bientôt revenir sur ce sujet. Puisque la femme était affaissée et sans souffrance accusée, quoiqu’elle donnât des signes d’un grand malaise dans ses derniers jours , il est cer-
tain que ces centres étaient en souffrance j il fallait donc les examiner j mais la cavité crânienne ne fut point ouverte.
BI. Louis s’étonne de la marche rémittente de l’élat fébrile 5 mais il y avait plusieurs causes possibles de cette rémittence : d’abord le traitement antiphlogistique qui diminuait l’inflammation , et les alimens qui la ranimaient : ensuite l’existence peut-être d’une influence épidémique j enfin il est de fait que les mouvemens fébriles, qui surviennent à la suite des phlegmasies chroniques désorganisatrices des grands viscères, revêtent le plus souvent une forme rémittente : cette forme n’existe-t-elle pas presque toujours dans les phthisies ordinaires ? ce serait même un argument de plus en faveur de l’ancienneté des tubercules de cette malade. Heureusement nous n’avons pas besoin de cela.
La cinquième et dernière observation de la prétendue phthisie aiguë, par éruption supposée brusque des tubercules pulmonaires , est celle d’une fille de vingt ans, accouchée depuis dix-sept jours, et habituellement bien portante, qui aurait passé par toutes les nuances de la phthisie tuberculeuse dans l’espace d’un mois, n’étant tombée malade que six jours après ses couches.
On ne saurait contester les antécédens; la malade mourut en effet avec tous les symptômes qui correspondent aux congestions inflammatoires du thorax et des viscères de l’abdomen , et avec irritation intense de l’encéphale : aussi la nécroscopie montra-t-elle dans les poumons une pleuro-péripneumonie des plus étendues du côté gauche, avec une pinte de pus dans la fausse membrane interpieu* raie, et avec des foyers de pus petits et multipliés dans le poumon , qui n’offrait pas le moindre vestige de tubercules; dans l’abdomen avec une gastroentérite d’un rouge des plus intenses et avec une péritonite du bassin, correspondante à une nuance de métrite fort bien dessinée; dans l’appareil sanguin, avec une aortite et une phlébite très prononcée dans les veines crurales ; enfin , dans l’encéphale, avec une infiltration sous-arachnoïdienne , beaucoup plus considérable du côté gauche et qui correspondait par conséquent avec la pleuro-péripneumonie, et démontrait que les capillaires sanguins des deux viscères éprouvaient une irritation inflammatoire simultanée.
Nous le demandons maintenant, qu’a de commun cette pantite viscérale et puerpérale sur-aiguë avec la prétendue phthisie aiguë de notre auteur ? Il n’osait l’employer, nous dit-il , parce qu’elle laisse plusieurs choses à désirer sous le rapport des détails anatomiques (p. 459). Elle est pourtant aussi complète que la plupart de celles dont il a fait usage. Mais M. Louis est un digne disciple de Laennec : il veut forcer les faits à lui fournir les argumens favorables à sa doctrine, et quand il ne les trouve pas il les suppose dans ses conclusions. C’est sa méthode... Puis fiez-vous aux conclusions de M. Louis.
Il résulte évidemment du chapitre vi« de cet auteur, que ses phthisies aiguës sont toutes chroniques ; et qu’il a mal à propos supposé une éruption rapide de tubercules dans le poumon, puisque toujours cet organe a supporté une irritation chronique avant l’époque oû a dû commencer la phthisie aiguë; et puisque le groupe de symptômes qu’il donne pour caractéristiques de cette affection n’est que le signe d’une inflammation aiguë , entée sur une inflammation chronique , non-seulement dans l’appareil de la respiration, mais encore dans celui de la digestion, quelquefois dans celui de la circulation, etmême dans le centre nerveux encéphalique.
MÉDECINE DE LA FRANCE
Après avoir terminé ce qui concerne les phlhisies proprement dites , cet auteur passe aux symptômes de la perforation du parenchyme pulmonaire , par suite de la fonte d’un tubercule ouvert dans la cavité pleurale.
Il fait honneur à son maître Laennec, d’avoir signalé cette espèce de perforation dans ces derniers temps, et ne dit pas un mot des exemples qui en furent donnés dans V Histoire des phlegmasies chroniques, en 1809. Ce silence nous paraît tout simple ; il est dans l’esprit de la coterie, et nous nous y attendions 5 car l’exemple lui en avait été donné par le véridique Laennec.
On lira ce chapitre avec beaucoup d’intérêt, même après avoir étudié Laennec, toujours trop occupé de son instrument auscultateur.
Toutes les observations rapportées , au nombre de sept, sont relatives à des sujets qui éprouvaient depuis plusieurs mois de la toux avec expectoration muqueuse ou pelotonnée (signe positif des tubercules pour M. Louis). Les uns avaient été explorés et reconnus pectoriloques j les autres n’avaient point été observés avant la perforation. Du reste, ils ne différaient pas des phthisiques ordinaires.
Tout-à-coup il leur survenait une douleur des parois thoraciques d’un côté, et le plus souvent dans le dos. Celte douleur était vive , augmentait dans l’inspiration, dans la toux, et par la percussion. Ils éprouvaient beaucoup d’oppression et d’anxiété 5 ils restaient, pour la plupart, dans leur séant, ou se couchaient sur le côté opposé.
La fréquence du pouls augmentait, devenait souvent extrême, et ils sentaient des douleurs à l’épigastre ] plusieurs avaient beaucoup de soif, quelques un des vomissemens ; tous , en un mot , une forte gastrite, dont les traces étaient évidentes après la mort par la rougeur, le ramollissement, l'ulcéralion ou l’usure de la membrane miujueuse de l’estomac. Nous ne dirons rien des intestins; ils étaient affectés comme dans la phthisie onlinaire.
Ces malades ainsi haletans, altérés, anxiés, agités, n’expectoraient pas toujours des crachats abondans et fetides ; plusieurs ne crachaient guère plus qu’à l’ordinaire , et ne rendaient qu’une mucosité plus ou moins copieuse avec des pelotons de matière épaisse et opaque, comme les autres phthisiques. Il n’en a point cité qui expectorassent en abondance des fluides séreux, sanguinolens, sanieux et fétides, à pleines cuvettes , et comme par une espèce de vomissement, ainsi que nous l’avons observé; à la suite de quoi le son , auparavant mat , devenait extrêmement clair dans la cavité dont l’épanchement venait de se vider. C’est qu’il n’a vu que des malades chez qui les perforations étaient fort petites par suite de l’ouverture d’un tubercule dans la partie inférieure du parenchyme non adhérente, tandis que nous avons rencontré des exemples de pénétration d’un abcès pulmonaire dans des cavités remplies depuis long-temps par le produit d’une pleurésie chronique. Mais ces faits appartiennent autant à l’histoire de la pleurésie chronique qu’a celle des affections du parenchyme pulmonaire.
La terminaison fatale , à partir des perforations observées par M. Louis, a varié depuis seize heures jusqu’à trente-six jours, et ce temps s’est toujours passé dans la plus grande oppression. Un sujet n’a pas eu de douleur au moment présumé de la perforation , mais beaucoup d’étouffement.
Après ces signes , ceux qu’il a tirés de la percussion et de l’auscultation consistent dans un son clair, semblable à celui d’un tambour, dans une région ou le son était plus ou moins obscur ou mat ;
un bruit respiratoire fort éloigné et quelquefois le raie trachéen à la partie supérieure; un bruit semblable à celui que l’on produit en soufflant dans une bouteille vide ( resonnement amphorique de Laennec). Quant au tintement métallique, que ce dernier auteur donne pour signe pathognomonique du pneumo-thorax , M. Louis l’a souvent vu manquer, et il pense que cela peut tenir ou à ce que la cavité du pneumo-thorax est encore seche, l’ouverture étant petite et la plevre n ayant pas encore eu le temps de la remplir de son exsudation inflammatoire* ou à ce que cette exsudation trop copieuse remplit toute la cavité.
Cette opinion paraît très probable, puisque le tintement métallique dépend de quelques gouttes du liquide épanché , qui retombent avec bruit de la portion de parenchyme collée sous la clavicule, dans le liquide qui remplit imparfaitement la cavité pleurale, au moment où l’on fait mettre le malade sur son séant; aussi n’a-t-il pas tenu à l’existence de ce signe pour prononcer celle du pneumo-thorax par suite d’une perforation de la plèvre pulmonaire. Au surplus le tintement peut aussi se présenter dans les grandes excavations qui ne communiquent pas avec la plèvre.
Autre fait digne de remarqtie : le plus souvent le bras du côté correspondant à la pleurite par perforation pulmonaire est devenu douloureux, quelquefois engourdi , et dans d’autres cas œdématié. Cela ne peut être attribué qu’à la propagation de l’irritation par les nerfs, ou bien à une progression de l’inflammation de la plèvre aux parois thoraciques, au tissu cellulaire et aux ganglions subaxillaires, qui, chez l’un de ces œdémateux, étaient tuméfiés et rouges ; mais M. Louis s’abstient de faire ces réflexions.
C’est tout ce que nous avons à dire sur la perforation du poumon, causée par des tubercules : d’après les observations de M. le docteur Louis, il y a bien , pour nous , dans quelques unes, des doutes sur la nature tuberculeuse de l’affection du parenchyme perforé ; mais , n’ayant pas eu les pièces sous les yeux , nous n’entreprendrons pas de le contredire. Nous nous contenterons d’avertir nos lecteurs qu’ils doivent se tenir en garde, sous ce x-apport, contre les assertions de cet auteur, car il lui arrive presque toujours de déduire l’existence des tubercules de celle des cavités pulmonaires, lorsqu’il n’existe aucune trace de ces coips dans toute l’étendue des poumons.
Après avoir présenté toutes les formes à lui connues de la phthisie pulmonaii*e, M. Louis consacre deux chapitres aux morts subites qu’il a observées chez des phthisiques. Il place dans le premier celles qu’il croit pouvoir expliquer par les altérations des organes , et consaci’e le second à celles dont il n’a pu découvrir la cause dans les cadavres.
Tous les praticiens auront observé , sans
s’en rendre compte , qu’il y a effectivement deux genres de mort pour les phthisiques comme pour la plupart des malades de toute autre espèce; l’un précédé de toutes les lenteurs de l’agonie , et l’autre subit, mais qui d’ordinaire n’arrive que lorsque leur maladie les a conduits à un certain degré d’épuisement. Les uns succombent tout-à-coup en se levant pour satisfaire un besoin, les autres en mangeant; d’autres péi'issent pendant le sommeil; on eu voit qui se trouvent mal tout-à-coup dans leur lit, et qui finissent paisiblement dans une syncope.
Il y a long-temps que ce fait nous avait frappé, et d’autant plus, qu’il est peu de maladies, soit
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chi oniques , soit ai"ués, dans lesquelles nous n’en ayons trouvé queKjues exemples; mais l’idée que nous avions eue de rapprocher ces faits divers pour en tirer quelques inductions n’a jamais été mise complètement à exécution.
Celle de nous étonner de la mort de ces sujets ne s’était pas ollèrte à notre esprit, parce que nous avions toujours rencontré des altérations organiques plus ou moins considérables, et que l’art ne possède point de donnée précise sur le degré de résistance que chaque patient peut opposer à ces causes de destruction.
Il nous paraît encore aujourd’hui fort étrange qu’un médecin ait la prétention de déterminer à quel degré de détérioration les organes en proie à une phlegmasie aiguë ou chronique doivent être parvenus pour que la mort des malades soit justifiée. Les hommes sont vivaces à mille degrés fort différens : il en est qui ne succombent qu’à la suite d'effroyables désorganisations dans les principaux instrumens de la vie ; on en voit d’autres qui n’en supportent ni la moitié, ni même le quart sans succomber.
Beaucoup de données seraient nécessaires pour amener la question de la plus ou moins grande ténacité de la vie à un degré satisfaisant de probabilité. Nous en possédons , ce nous semble , un assez bon nombre , mais nous n’oserions pas les rassembler ainsi subitement et de mémoire à l’occasion des observations de M. le docteur Louis; de peur d’être trop au-dessous de l’importance du sujet. Nous nous proposons toutefois de le traiter le plus tôt possible; mais nous ne serions pas jaloux que d’autres le fissent avant nous. Nous ne nous servirons donc aujourd’hui que de la substance des faits qui se présenteront à notre souvenir.
Nous avons déjà consacré un article des Jnnales de la médecine physiologique à démontrer que ceux qui , dans les maladies aiguës , que quelques uns appellent encore fièvres graves j ne succombaient ni par l’obstacle au cours du sang et à la respiration, ni par les hémorrhagies, ni par une rupture subite de la continuité des fibres médullaires dans les centres nerveux, ni par la compression du cerveau , périssaient d’ordinaire par l’épuisement de la force nerveuse, ou, si l’on veut que j’emploie d’autres termes , par le désordre de l’innervation , qui devient insuffisante pour le maintien des grandes fonctions ; désordre qui d’ailleurs survient nécessairement, au bout d’un certain temps, chez ceux qui ont souffert à un haut degré le phénomène de l’inflammation.
Nous avons fait voir que plus cette inflammation avait acquis d’activité et d’étendue dans les membranes, plus tôt devait arriver ce fatal moment. Les cutites et les péritonites générales doivent en fournir deux exemples bien évidens ; mais la gastro-entérite n’est pas moins puissante que ces inflammations pour déranger les fonctions des centres nerveux.
Lorsque la perturbation produite par les plilegmasies est excessive, et qu’il y a prédisposition , le cerveau s’enflamme d’ordinaire dans ses méninges , surtout dans l’appareil vasculaire de la pie-mère, d’où communication d’une part au tissu de l’arachnoïde , et de l’autre aux fibres médullaires , tant grises que blanches , ce qui produit le délire , les convulsions , et ces dernières d’autant plus fortes ou plus précipitées que l’irritation porte davantage sur le bulbe et le prolongement rachidien. Mais il n’est nul besoin que l’appareil cérébro-spinal reçoive l’irritation dans la nuance phlegmasique pour
que cbtte irritation détruise la puissance nerveuse; il suffit qu’elle soit intense et qu’elle persiste un certain temps. Or, ce temps n’a point de limite déterminable ; tout ce que nous savons, c’est que, lorsqu’il est consommé , la vie cesse dans les maladies aiguës comme dans les chroniques, et sans qu’il soit besoin d’agonie.
Malheur donc aux médecins qui ne savent pas calmer les irritations et qui les laissent marcher , fondant leur principal espoir sur la nature médicatrice : malheur surtout à ceux qui ajoutent au stimulus des maladies inflammatoires , sous prétexte de donner des forces à cette nature.
On me demandera sur quelles expériences je fonde cette assertion... sur l’observation des malades , sur la comparaison des différens cas. C’est une conviction que j’ai acquise par voie d’induction, parce que mon organisation m’y a forcé. Tous les médecins ne la partageront pas, je le sais; mais beaucoup d’entre eux l’obtiendront comme je l’ai obtenue , lorsqu’ils seront organisés à peu près comme je le suis. C’est tout ce que je puis dire sur cette question. Du reste, elle n’est point faite pour les anatomo-pathologistes purs, trop grossiers et trop mécaniques dans leurs spéculations : elle est uniquement réservée pour les observateurs de l’état vivant.
Or, tous les sujets, sans exception, que M. Louis a vus mourir pendant la maixhe de la phthisie, sanscongestion pulmonaire capable de les suffoquer, avaient assez souffert, à mon estime, pour succomber par le simple désordre de l’innervation. Si d’autres ont résisté plus long-temps, c’est qu’ils avaient cette innervation plus puissante et plus tenace. Mais s’esl-il bien rendu compte des causes accessoires à la maladie qui ont pu dépraver l’action nerveuse ? La tristesse et le découragement sont assurément les plus puissantes, car cette mort nerveuse dont je m’occupe , arrive beaucoup plus tôt chez les infortunés abandonnés de tous leurs amis , de tous leurs proches , que chez l’homme opulent entouré de tous les secours et de toutes les consolations : c’est un fait que tous les hôpitaux, et plus particulièrement ceux qui sont destinés aux militaires peuvent constater : un rien tue nos nostalgiques, et les hommes courageux opposent à la mort une résistance incalculable. Ce fait est digne de la plus haute considération.
Il faut encore noter que l’air des salles d’hôpitaux éteint, si je puis ainsi parler, l’innervation, et que les mêmes maladies y résistent beaucoup moins que dans les habitations particulières. Aussi les jeunes médecins qui entrent dans la pratique civile sans autre expérience que celle des hôpitaux, sont-ils toujours plus sévères dans leurs pronostics que les praticiens accoutumés à traiter les maladies à domicile. Ces jeunes gens sont tout stupéfaits de retrouver vivans des malades qu’ilS avaient condamnés, d’après des observations de cas analogues , recueillies dans les salles des hôpitaux. Mais ils changent peu à peu sans s’en apercevoir , et finissent par devenir plus réservés dans leur pronostic.
Je sais que cette dernière observation n’est pas applicable aux morts subites des phthisiques cités par M. Louis , puisque toutes ont été recueillies dans les hôpitaux; mais les causes morales y ont peutêtre joué un rôle dont il n’a point eu l’idée.
Qu’on y joigne les mauvaises constitutions, car les malades de M. Louis étaient sortis de la classe la plus misérable et la moins bien nutritionnée de la capitale , et je pense que l’on aura rencontré les raisons les plus plausibles de ces décès qui lui ont paru prématurés , et dont il n’a point trouvé la jus-
MÉDECINE DE LA FRANCE
tificalion dans les autopsies. En effet, s’ils n’offraient ni des congestions pulmonaires capables d’empêcher l’oxigénation , ni le plus haut degré possible de désorganisation dans les voies digestives et circulatoires, tous en avaient assez pour avoir beaucoup souffert , pour que leurs centres nerveux eussent été long-temps tourmentés, et enûn pour que leur mort n’ait rien qui puisse surprendre un observateur pliysiologiste : c’est ce qu’on peut vérifier en lisant dans l’ouvrage les longs détails de leurs maux; car je n’ai ni le loisir ni l’espace nécessaire pour en donner ici l’analyse.
Causes de la phthisie.
Cette question est celle que M. Louis a le plus faiblement traitée. 11 prouve à sa manière, c’est-àdire par le calcul des seuls faits qu’il a recueillis , que la phthisie ne peut être occasionnée ni par la péripneumonie ou la pleurésie , ni par le catarrhe pulmonaire, ni par les vêtemens, article dans lequel il ne mentionne que les corsets, et qu’il n’est pas assez démontré qu’elle soit héréditaire.
Il croit avoir ainsi réfuté la doctrine physiologique , qu’il nomme doctrme de Virritatioti.
Si pourtant on veut relire ce que nous avons dit sur cliacune de ses observations, particulièrement sur celles des phlhisies latentes et des phthisies aiguës, dont il s’appuie particulièrement ici , on comprendra que ses conclusions ne découlent nullement des faits qu’il a rapportés. C’est sa méthode : il glisse sur les circonstances qui ne sont pas favorables à ses vues. Il met des presque toujours j des à peu près constamment j etc., en faveur des symptômes ou des altérations organiques dont il a besoin; il associe des rarement^ des presque pas ^ ou des si peu de chose , etc., aux faits dont il se propose de ne pas tenir compte; puis il aflirme sans hésiter, dans ses conclusions, (ju’il a prouvé l’allirmative de ce qui convient à ses vues, et la négative de ce qui leur est opposé. C’est de cette manière , en glissant sur ce qui lui déplaît dans les détails , et en s’appesantissant sur ce qui lui sourit, qu’il a prouvé le contraire de ce qu’allirment les médecins physiologistes.
Pour achever sa prétendue démonstration, il suppose que nous n’avons point eu d’autres prétention que celle d’attribuer la phthisie au catarrhe, à'ia pneumonite et à la pleurite, ce qui fait voir qu’il ne nous a point lus; et après avoir conclu , d’après les faits cités par lui , et sans avoir égard à ceux que nous rapportons, il déclare que ses observations ne nous sont point favorables. Mais que penser de sa prétendue réfutation, lorsque l’on reconnaît que, dans la plupart des cas qui lui sont propres , les malades ont toussé pendant long-temps avant que les symptômes de la consomption pulmonaire se déclarassent, et que chez ceux où les phlegmasies du poumon n’ont pas eu l’initiative , il a toujours existé des irritations inflammatoires , soit dans les voies digestives, soit dans celles de la circulation, longtemps avant l’apparition des signes qui pouvaient faire présumer la présence des tubercules pulmonaires. Pour les cas ordinaires, qui ne sont pour lui ni latens, ni aigus, nous avons vu qu’il n’avait pu prouver la préexistence des éruptions tuberculeuses à l’inflammation ; et pour toutes les principales désorganisations concomitantes, telles que celles des voies digestives, il nous a, de lui-même, accordé l’inflammation. En un mot , il a prodigué ce phénomène dans la phthisie, et ne l’a vraiment repoussé que pour la génération des tubercules ; de
sorte que nous n’avons eu à le reprendre que sur ce point, ce qui nous a été très facile. Est-ce là fournir des faits défavorables à la doctrine de Virrilation ?
Mais ce qui est pire que tout cela, c’est que l’auteur ne fait nulle mention de l’action du froid, cause sur laquelle nous avons particulièrement insisté en examinant la doctrine de Bayle et celle de Laennec, dans les premières éditions de l’£'xawe«. Nouvelle preuve que M. Louis n’a jamais lu cet ouvrage.
Enfin, M. Louis n’a nullement compris de quelle manière nous envisageons l’irritation dans la question de la phthisie pulmonaire. Il se borne à supposer que nous n’indiquons que l’inflammation comme phénomène producteur des tubercules, tandis que nous avons toujours admis une nuance d’irritation oi’ganique, inférieure à la congestion sanguine ou à l’hyperhémie véritablement inflammatoire, comme cause déterminante de la sécrétion tuberculeuse. Sous ce rapport, il est donc resté fort en arrière de Laennec , qui avait essayé , quoiqu’envain, de nous réfuter sur ce point, comme on peut le voir en relisant ce que nous en avons dit en rendant compte de la théorie de cet écrivain.
Je dis que nous avions attribué à l’irritation la sécrétion des tubercules , même dans nos premiers écrits sur cette matière (voyez V Histoire des phlegmasies, tome 1") ; nous la faisions partir des bronches, de la plèvre, des congestions sanguines, soit inflammatoires, soit hémorrhagiques; ou bien nous la faisions naître dans les tissus lymphatiques et aréolairesdu poumon, par l’influencedu froid, comme une conséquence de ia diminution d’action de la peau; ou bien , enfin, nous la voyions se communiquer de la muqueuse des voies digestives , surtout dans la région gastro-diiodénale, aux organes respiratoires. Nous y avons depuis ajouté l’influence des phlegmasies du système sanguin, surtout des capillaires artériels, cause que nous considérons ici comme l’une des plus communes. Cette idée a été émise dans les Annales à plusieurs reprises, et dans les Commentaires sur les propositions de l'Examen, commencés en 1824, et terminés en 1826. Nous admettons que M. Louis peut bien n’en avoir pas eu connaissance; mais, à coup sûr, il n’aurait point ignoré les autres explications s’il avait pris la peine de lire nos ouvrages. Mais il n’en dit pas un mot ; ce qui nous fait présumer qu’il ne les a pas lus ; car nous ne pouvons supposer que, dans le cas contraire, il eût omis d’aborder ces importantes questions , surtout après avoir observé que Laennec, qu’assurément il savait par cœur , n’avait point oublié d’attaquer l’irritation subinflammatoire que nous admettons.
Nous concluons de tout cela , ou que M. Louis ne nous a point lu , ou que , dans l’intention de se mettre plus à l’aise , il s’est borné à nous supposer les seules idées théoriques qu’il se croyait en état de réfuter, c’est-à-dire que , à l’imitation de plusieurs autres , il nous a rapetissé dans le but de nous abattre plus aisément.
Du reste , il n’est fait mention , dans le chapitre des causes , ni des passions tristes qui concentrent l’action vitale dans les viscères , ni des excès qui viennent souvent chez les malheureux donner une impulsion préjudiciable à leurs organes affaiblis, ni de l’insufiisance des vêtemens pour protéger ces sujets contre l’influence du froid humide , ni de l’inaction ou défaut d’exercice musculaire dans une foule de professions sédentaires des grandes villes, ni de ces congestions lentes et répétées qui s’opèrent con-
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tinuellement sous l’influence de ces causes dans l’appareil respiratoire , et entretiennent les catarrhes, la pléthore des tissus lymphatiques et aréolaires. Il n’a même pas mentionné cette faiblesse des excrétions dépuratoires, si ordinaire aux sujets élevés dans l’obscurité des capitales antiques, et chez qui la fonction nutritive s’est toujours mal faite. Cela est si vrai , qu'on lit à la page 532 de son ouvrage, que « l’affection tuberculeuse se trouve à » peu près également fréquente chez les sujets d’une » constitution forte et chez ceux d’une constitution » faible » , fait qui d’ailleurs est matériellement faux.
Est-ce là traiter la question des causes de la phthisie pulmonaire ?
La pauvreté du trnilement doit pour le moins égaler celle des vues théoriques sur la maladie. Voyons comment l’auteur s’en est tiré.
Il s’en tire en résumant les effets des divers moyens employés chez les malades dont il a rapporté les observations. Ainsi, tant de fois la toux a été soulagée par tels moyens, tant de fois tels autres ont un peu modéré ou paru suspendre l’hémoptysie; dans tant de cas la diarrhée a diminué par tels moyens, et tels autres dans tant ou tant de circonstances, observation numéro tel ou tel, ont diminue' ou augmenté les souffrances de l’estomac. L’au-
teur s’inquiète fort peu de ce que d’autres ont pu faire dans des circonstances pareilles à celles quil a retracées ; encore moins des améliorations que des vues nouvelles pourraient amener dans le traitement de la phthisie pulmonaire.
Ces prétendues règles de traitement sont au-dessous de tout ce qu’il serait possible d’imaginer de plus médiocre , et nous nous garderons bien de faire perdre du temps à nos lecteurs en y insistant davantage.
Conclusion sur les recherches anatonuco-pathologiques sur la phthisie.
Tel est l’ouvrage de M. Louis : c’est un travail d’anatomie pathologique des plus secs et des plus difficiles à étudier; composé d’après quelques nécroscopies faites dans un seul service de médecine, et précédé de notes confuses sur les symptômes , avec négligence calculée des causes préparatoires et déterminantes : un ouvrage rédigé sans souvenir d’aucun auteur ayant traité la matière , excepté Bayle et Laennec ; un ouvrage sans vue, ni pathologique, ni thérapeutique, ni hygiénique ; à plus forte raison'sans aperçu physiologique; enfin un ouvrage sans vie , ne respirant que le fatalisme, l’obscurantisme et la mort.
