III
5o COURS DE PATHOLOGIE
Il faut aussi mentionner l'influence de toutes les maladies , question qui n'a pas encore élé traitée à fond , mais sur laquelle j'ai appelé sérieusement l'attention, dans les commentaires des propositions de Pathologie. Il est certain , en effet , qu'un grand nombre de maladies du cœur succèdent aux phlegmasies aiguës , surtout de la poitrine. J'ai depuis long- temps noté ce fait , et, en multipliant mes investigations , j'ai trouvé une quantité considérable d'affections du cœur, qui remontaient à un catarrhe j à une péripneumonie, surtout quand on avait laissé marcher ces maladies en ne soignant pas de bonne heure. Le cœur, dans ces cas, reçoit l'irritation et la conserve; lemalade passe pour guéri , mais il lui reste des pulsations fortes, une disposition à l'essoufflement, le germe enfin d'une maladie du cœur qui fera explosion plus tard.
De toutes les maladies, celle qui peut affecter le plus facilement le cœur par son transport ou son déplacement, c'est le rhumatisme. Une pblegmasie musculaire venant à cesser, le cœur se prend d'inflammation , et cette inflammation peut aussi bien porter sur sa membrane interne que sur son tissu propre.
On a parlé du virus syphilitique comme cause des affections du cœur ; mais cela n'a pas
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été démontré. Au contraire , il y a plus de probabilité que ce virus, quel qu'il soit, épargne le cœur, qu'il n'y en a qu'il l'attaque, car la syphilis est une maladie plus extérieure qu'intérieure ^ et si son déploiement était suivi d'une aflfection du cœur, ce ne serait point comme ;spécialité qu'elle la produirait, mais comme toute autre irritation qui se déplace.
Il y a enfin quelques agens spécifiques qui font battre le cœur avec plus de force et de vivacité, comme le café, le thé, les liqueurs alcooliques^ les excitans diffusibles, mais ils exercent une influence plutôt nerveuse qu'inflammatoire. Il €st vrai que l'une conduit à l'autre.
Telles sont les causalités qui s'appliquent à toutes les afiections du cœur, tant aiguës que chroniques. Je vous y renverrai par la suite, à l'occasion de chacune d'elles, pour ménager le temps; car nous avons trop d'objets à voir pour ne pas user des méthodes abréviatives, qui sauvent d'ailleurs de l'ennui des répétitions.
Exposons les symptômes de la cardite interne.
L'inflammation des surfaces internes des quatre cavités du cœur peut se présenter dans deux états , simple ou compliquée. Compliquée , elle se rattache à ce que j'ai dit, savoir que toutes les fois que le cœur est forcé à une action exlraor-
dinaiie dans une fièvre aiguë, dans une maladie inflammatoire , il doit être considéré comme soufifrant de l'irritation ; or, celte irritation peut se convertir en inflammation ,d'après la loi^ malheureusement trop bien prouvée, que les irritations secondaires l'emportent souvent sur les primitives. En d'autres termes , l'irritation étant mobile de sa nature, qu'il s'établisse quelque part un foyer de phlegmasie,on ne lardera pas à voir un, deux, trois et quatre autres foyers se grouper autour de lui, et l'un d'eux pourra acquérir assez de force pour effacer tous les autres, même le premier formé. Gela peut arriver au cœur comme à tout autre organe : dans les gastro -entérites, les péritonites, les fièvres dites essentielles, qui ne sont que des inflammations viscérales , l'inflammation du coeur peut devenir prédominante. Vous la trouverez quelquefois dans les ouvertures de cadavres , sans qu'elle ait été soupçonnée pendant la vie , faute d'attention ; erreur assez excusable du reste, car il faut une grande habitude pour démêler ces complications. Ce qui peut indiquer que le cœur souffre plus que le mouvement fébrile ne l'exigerait, ce sont les symptômes qui accusent son affection propre , c'est-à-dire les pulsations fortes , dures , rebondissantes, avec
un pouls raide, dur, tendu , quand la prédominance d'irritation se trouve dans la ventricule gauche, où elle est en effet plus souvent que dans le droit.
Pour celui-ci , on ne peut pas tirer la même conclusion du pouls; mais lorsc^u'il est enflammé, il y a tendance aux hémoptysies, aux cracliemens de sang; l'engorgement du poumon se réforme facilement, après qu'il a été dissipé. Lors donc qu'on voit ces symptômes de turgence du cœur, de dureté du pouls, de tendance aux hémoptysies dans les maladies aiguës^, on doit faire attention au coeur et diriger le traitement en conséquence^ c'est-à-dire insister sur les anti-phlogistiques avec plus d'énergie que s'il s'agissait d'une maladie simple. Les praticiens qui ne saignent pas dans les phlegmasies et qui au contraire stimulent plus ou moins ^ observent fréquemment dans les cadavres un état de rougeur des cavités du cœur et des vaisseaux sanguins ; ce qui a fait penser à plusieurs,, notamment à Franck^ que les fièvres inflammatoires dépendaient de l'inflammation du cœur et des artères. Mais cela ne se voit pas^ ou que Irès-rarement^ lorsque ces maladies sont traitées dès le commencement d'une manière bien antiphlogistique. Il y a long-temps que je dirige ma
pratique dans le but de résoudre cette question, et l'expérience m'a conduit à l'envisager de la manière dont je vous la présente. D'ailleurs^ les inflammations du cœur et de l'aorte^ quand elles sont seules^ ont des caractères particuliers qui ne sont point ceux des fièvres inflammatoires ou synoques simples. Nous les verrons bientôt ; mais sachez toujours qu'une artérité ne se termine point spontanément en cinq ou six jours ^ comme les éphémères inflammatoires et les angiotiniques des auteurs.
Résumons ces détails en une seule proposition : l'inflammation de la surface interne du cœur et des gros vaisseaux se combine souvent avec les maladies inflammatoires incomplètement traitées; ce n'est pas elle qui, dans ces cas cause la morl^ et quand elle est seule ou simple, bien rarement elle la produit dans l'état aigu.
Gon sidérons-la dans cet état de simplicité.
La cardite interne est possible dans l'état d'isolement^ à la suite des causes indiquées ci-dessus, surtout après des efforts, des courses^ des percussions et des causes morales. Elle se manifeste par les symptômes énoncés plus haut, non combinés avec ceux des autres inflammations. Sans catarrhe, sans pneumonie, sans maladie cutanée éruplive, telles que la variole, la rou-
geôle, etc., qui sont^ de toutes les phlegiriasies , celles qui s'accompagnent le plus souvent de Tinflammation du cœur et des vaisseaux^ ainsi que j'aurais dû vous le dire préce'demment; quand donc vous voyez des pulsations fortes dans la région du cœur , un endolorissement tel que les malades ne peuvent y supporter la main, la respiration irrégulière ^ entrecoupée, suspirieuse, haletante, le pouls plein et dur, et tout ces signes accompagnés du sentiment de terreur^ inséparable des fortes affections du cœur, sentiment dont je vous donnerai la raison en parlant des maladies du cerveau , voulant aujourd'hui me borner à cette simple remarque , que le sentiment de terreur par cause morale, et celui par affection du cœur sont identiques; quand^ dis-je , vous voyez ces symptômes , vous pouvez croire à une cardite interne. Elle s'accompagne aussi quelquefois d'un sentiment d'ardeur et de brûlure. Au reste , on ne trouverait pas facilement dans les auteurs un nombre suffisant d'exemples d'inflammation partielle des surfaces internes du cœur, indépendante de toute jihlcgmasie viscérale, pour en tracer une histoire générale comj)lctc. Je suis obligé d'invoquer mes propres souvenirs pour vous en parler.
Quant au pouls, il y a une distinction iai-^
portante à faire : il n'est plein et dur que si l'ouverture ventriculo-aortique est libre; car elle peut ne pas l'être , et alors le pouls perd ces caractères. Si la sortie du sang du cœur est difficile 5 cet organe éprouve une espèce de tortillement, comme s'il tendait à briser les côtes, et donne au malade une sensation forte , comme celle d'un coup de marteau brûlant dans la poitrine. Cela ne s'observe pas dans la cardite interne, à moins d'un obstacle au passage du sang par l'ouverture aortique. En appliquant l'oreille, on est encore plus à même de faire cette distinction et de reconnaître s'il y a de la régularité ou de petites pulsations intermédiaires entre les deux grands mouvemens de contraction du cœur. J'avais guéri un malade d'une gastrite chronique avec irritation modérée du cœur et tendance au suicide , et je lui avais recommandé un régime de plusieurs années pour consolider sa guérison. Il le suivit plusieurs mois, au bout desquels une débauche en vin de Champagne à laquelle il se laissa entraîner , lui occasionna , non pas une gastrite, mais une cardite pure et simple , avec un pouls tellement irrégulier, que je n'en ai jamais vu de semblable. Il y a chez lui un rétrécissement de l'orifice ventriculo-aortique facile à reconnaître.
Quant à la marche de la cardite interne, j'ai dit qu'elle était rarement mortelle dans son état de simplicité, et j'ajoute que, pour mon compte, je ne l'ai jamais vue, en cet état, causer la mort. Elle tue plutôt par sa complication avec d'autres phlegmasies (i). Mais elle tend à la chronicité; on en souffre pendant un , deux et trois mois , avec endolorissement , gêne de la respiration, anxiété , impossibilité de se coucher sur le côté gauche. Cet état finit par s'émousser, on se croit guéri ; mais , quelques mois après , paraissent les signes de l'affection chronique du coeur , dont je vous parlerai tout à l'heure.
Le traitement de ces cardites aiguës doit subir les distinctions que j'ai établies au sujet du diagnostic. Si elles accompagnent d'autres phlegmasies, soit de la peau, soit des membranes muqueuses, il faut saigner d'une manière générale pour désemplir le cœur , et attaquer localement chaque phlegmasie. Mais , si la cardite est pure et simple, la principale ressource se trouve dans la saignée du bras, après laquelle on peut recourir aux sangsues et aux ventouses, qui ont moins d'eifet ici que dans la péricardite. Ensuite
(i) Je sais qu'il y en a des exemples, et je ne pre'tends pas les nier. Mais j'ai vu plusieurs fois la cardite ventriculaire venir compliquer d'anciennes phlegmasies, et enlever les malades en moins de deux iours.
viennent les applications du froid , la glace sur le cœur, qui peut être d'un grand secours; puis la digitale, l'extrait de saturne, le sirop de pointes d'asperge, dont l'eflfet sédatif est incontestable, la diète , le silence, les boissons raffraîchissantes, le repos surtout, l'immobilité; car l'exercice agit si promptement sur le cœur, qu'il est presque impossible , en s'y livrant , de ne pas empêcher la maladie de guérir ou de ne pas causer de rechute. 11 faut même ^ après qu'on a dompté la cardite aiguë, ne pas oublier cjue la récidive est long-temps facile^ et faire par conséquent continuer long-temps le traitement de la convalescence.
J'ai vu un étudiant en médecine ^ cjui prali€|ue maintenant cet art avec distinction à Beauvais, M. Girard , atteint d'un carditCj pour laquelle nous lui fîmes perdre environ douze livre de sang dans l'espace de huit à neuf jours. Le pouls reprenait toujours de la dureté^ le sang redevenait toujours fibrineuxet couenneux.il semblait qu'il y eût dans les tuniques internes du cœur un état inflammatoire qui reproduisait sans cesse la fibrine. Cependant les saignées et la glace finirent par l'extirper.
Nous passons maintenant à la cardite interne chronique.
La question se complique , et nous devons procéder à l'exposition des faits.
Inflammation chronique de la membrane interne du cœur ou cardite interne chronique. Altérations Organiques qu'elle produit ( épaississemens des valvules, végétations, ossifications, indurations cartilagineuses, hypertrophies , etc. )
Pour la causalité je n'ai rien à ajouter à Tétiologie générale, exposée plus haut. Pour le diagnostic et le traitement, rien non plus.
Lorsque cette maladie a duré long-temps, elle amène de grands changemens dans les fonctions. Le cœur s'altère et éprouve dans son intérieur différentes désorganisations qui deviennent des affection-s principales et que vous trouverez décrites dans les auteurs , sous le nom de vices organiques du cœur.
Il y a long-temps que les médecins praticiens et les anatomo-pathologistes ont l'attention fixée sur ce sujet. Lancisi, dans une année de grande mortalité à Rome, pratiqua de nombreuses autopsies et reconnut que les morts subites ne devaient pastoutesétre rapportées aux apoplexies, mais que beaucoup dépendaient de vices organiques du cœur. Senac traita aussi cette question, mais plutôt d'après Lancisi et les autres , que par lui-même. Bonet et Morgagni s'en occupèrent
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aussi. Parmi les modernes, Corvisart, Kreysrg et Hogdson, qui a été traduit par M. Breschet, ont étudié spécialement ces affections. Corvisart les a même rapprochées, dès 1 8 1 4, des inflammations, et MM. Berlin et Bouillaud, en reprenant cette idée et l'étendant, l'ont fait rentrer dans les principes de la doctrine physiologique. C'est en 1 824 que parut leur ouvrage -, j'avais, de mon côté, en 4 822 , résumé mes idées de la manière suivante sur ce point de doctrine :
« Le cœur s'enflamme par sa membrane in- « terne; c'est la cardite la plus ordinaire. Cette « cardite affecte de préférence les orifices arté- « riels oii elle devient souvent chronique, et où « elle produit l'obstacle au cours du sang , l'éa paississement, les végétations, l'ossification, « les ulcères, et par suite, l'hypertrophie du « cœur et l'anévrisme. Examen des doctrines « médicales, tome I''^ Proposition CLXXIII, « page xliij, 1822. » Cette proposition a été développée dans l'ouvrage de M. Bouillaud d'une manière extrêmement satisfaisante.
« L'irritation des difîcrens tissus , qui est assez « intense pour parvenir au cœur , peut produire « l'inflammation de ses deux membranes. Celle « de la tunique interne des artères est causée « par le même mécanisme et ne saurait seule en-
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« tre tenir une fièvre violente. Ibidem. Proposi- « tion GLXXIV. » C'est celle dont je vous donnais^ iln'ya qu'un instant^ le développement.
(( L'inflammation aiguë et suppurante du « tissu musculaire du cœur est une maladie fort « rare ; mais ce tissu dégénère toujours au bout « d'un certain temps , par suite de l'inflamma- « tion de ses deux membranes. Ibidem. Propo- « sition CLXXV. »
« Les accidens les plus graves de l'anévrismc « du cœur viennent de l'obstacle offert à la M circulation : de là des asthmes , des hémorra- « gies par différentes voies, et l'hydropisie.... « Ibidem. Proposition GLXXVL »
Telles sont, à ma connaissance, les premières données positives consignées en France , sur les inflammations du coeur. 11 n'y avait guère eu jusque-là que quelques idées incomplètes, émises par des auteurs allemands , et encore avaientelles paru après l'histoire des phlegmasies chroniques oii la question était déjà traitée.
Deux opinions existent actuellement sur ce sujet dans l'école où je professe : dans l'une , on admet l'inflammation comme cause des désorganisations du cœur ; dans l'autre, on attribue ces désorganisations à des vices de nutrition. Je suis , comme de raison, de la première, et je tends de
toutes mes forces à la développer et à la mettre hors de contestation. Je ne sam^ais admettre qu'un dérangement dénutrition, venu spontanément ou par un prétendu vice des fluides , puisse , sans une irritation antécédente , produire les altérations dont il s'agit. Or, de toutes les irritations, il n'y en a pas de plus actives que l'inflammation de la membrane interne du cœur. C'est pourquoi je rattache à cette inflammation devenue chronique, les états suivans comme en étant des conséquences :
1° La tuméfaction des valvules par l'engorgement et l'épaississement des membranes ( des ■valvules membraneuses ou artérielles , aussi bien que des valvules musculaires ou auriculoventriculaires ) ',
2*^ Les indurations;
3*^ Les cartilaginificatioîis ;
4" Les incrustations osseuses d'apparence plâtreuse ou pierreuse ;
5° Les végétations, qui sont de deux espèces, véruqueuses ou vésiculaires.
Ces altérations s'observent à la surface interne du cœur, et, après une durée plus ou moins longue , elles dérangent ses fonctions d'une manière permanente. Il faut y joindre l'hypertrophie, qui peut exister dans les oreillettes et les
ventricules. Mais celte liypertrophie n'est pas le résultat exclusif des phlegmasies dont nous parlons ; elle peut dépendre d'autres affections que de celle de la membrane interne du cœur. Une maladie n'a pas nécessairement une seule cause , et cette cause peut agir bien des fois sur un individu, sans y déterminer l'espèce d'altération qu'elle aura produite chez plusieurs autres.
Voilà les altérations dont je vais chercher à vous tracer l'histoire. Je ne vous dirai rien de leur étiologie , puisque je les subordonne à l'inflammation, et que l'étiologie de celle-ci vous est connue. J'aurai donc à vous entretenir de leurs symptômes^ en commençant par ceux qui sont communs à toutes, et passant ensuite à ceux qui peuvent faire distinguer chacune d'elles.
SOIXANTE-QUATRIÈMB LEÇON
i4 novembre i832.
Me
SSIEURS
Nous avons considéré les inflammations de la membrane interne du cœur, d'abord à l'état aigu, ensuite à l'état chronique, et nous avons dit, en terminant la leçon précédente, qu'il était important de s'arrêter aux altérations qui résultent de ce dernier état , attendu qu'elles déterminent des désordres considérables , qui en font des maladies principales.
Ces altérations consistent, ainsi que nous l'avons vu , en des tuméfactions et des adhérences des valvules, tant de leurs piliers que de leurs parois, tuméfactions plus ou moins dures, cartilagineuses , osseuses , et des développemens extraordinaires de la membrane interne de toutes les cavités du cœur, en des dégénérations ulcéreuses, cartilagineuses, osseuses de cette membrane , en des tuméfactions et des végéta-
lions de formes variées;, véruqueuses, graniteuses, compose'es de fibrine ou d'albumine concréte'e, organisées, enfin en hypertrophies des ventricules et des oreillettes.
Obstacles au cours du sang.
De toutes ces productions résultent nécessairement des difficultés au passage du sang, à travers les ouvertures et les cavités du cœur , et ce sont ces difficultés qui produisent les symptômes sur lesquels nous allons fixer votre attention ; symptômes qui se rencontrent rarement quand l'inflammation n'est qu'aiguë.
Ils constituent les signes des obstacles au cours du sang;, parmi lesquels nous choisirons d'abord ceux qui sont communs à toutes ces altérations , et qui peuvent être divisés suivant qu'ils se rapportent:
1° Au cœur. Ses pulsations sont grosses, fortes, ou du moins étendues, rebondissantes; quelquefois elles font entendre un frémissement ondulatoire, que l'on a comparé au murmure du chat quand on le flatte. Corvisart est le premier qui ait usé de cette comparaison , et ensuite Laennec l'a consacrée par l'expression de frémissement cataire.
La contraction du cœur produit quelquefois m 5
un bruit semblable à celui d'un soufflet, ou s'il acquiert de Tintensité, à celui d'une râpe, ou s'il en acquiert encore davantage^ et que le frottement devienne plus rude , à celui d'une lime. Je réduis à cela les siii,nes relatifs au cœur, pour ne pas vous embrouiller l'esprit de détails superflus ; il suffira d'ajouter qu'après avoir été fortes, les pulsations du cœur deviennent faibles à mesure qu'il se ramollit.
2° Jii pouls. Ses pulsations , après avoir été fortes et pleines, deviennent petites, irrégulières, inégales, intermittentes, grosses et petites;, alternativement vives et faibles, presque insensibles, de manière à faire croire qu'il en manque d'intermédiaires. La circulation veineuse ou centripète est gênée; les veines extérieures se gonflent; les fluides ne sont plus complètement résorbés ; la sérosité infiltre les tissus , s'épanche dans les cavités, surtout dans celle du bas- ventre, qui, étant plus molle, se laisse distendre plus facilement*, des épanchemens et des hydropisies se formen.t quand le mal est avancé.
3^ A la respiration. Ces épanchemens augmentent la gêne de la respiration , cjui, même avant qu'ils se forment, est déjà entravée par la douleur retenant instinctivement les muscles respirateurs, phénomène commun aux pcricar-
dites , aux cardites et aux pleurésies. Mais , quand la sensibilité a été émoussée par la chronicité du mal, ce phénomène n'a plus de part à la difficulté de la respiration, cpii reste anhéîeuse et toujours plus ou moins irréguiière par la peine que les malades éprouvent à satisfaire au besoin d'air, cjuoiqu'ils dilatent amplement leur poitrine; car la dyspnée ne dépend pas alors du défaut de dilatation du thorax, mais de la stagnation du sang dans les poumons.
Tous ces malades éprouvent donc le besoin de respirer au grand air, de se tenir assis ^ d'ouvrir les croisées de leurs appartemens; mais ils n'ont pas tous de la toux. Quand elle existe, elle est pénible, profonde^ humide et fait éprouver un sentiment de fatigue et de peine à celui qui l'écoute. L'expectoration, qui existe comme la toux dans le plus grand nombre des cas, mais non dans tous, car la congestion pulmonaire ne l'entraîne pas nécessairement, l'expectoration est muqueuse, sanguinolente, ou de sang pur : mucuso-purulente , cjuand il y a complication de catarrhe avec la congestion. L'auscultation peut fairj entendre divers bruits, le râle sibilant, leràle muqueux, le râle crépitant , les bruits qui caractérisent la pleurésie^ les épanchemens, etc. , car toutes les complications sont possibles; une maladie n'en exclut pas une autre ^ il peut y en
avoir deux^ trois^ quatre et tnême plus réunies. C'est cette considération, se représentant à mon esprit dans toutes les maladies, qui me porte à m'en tenir à l'analyse des fonctions , pour trouver leurs caractères distinct ifs, au lieu de chercher des entités ou des collections de symptômes prétendus invariables, qui sont de vraies chimères.
4" A Vappareil de commotion. La difficulté de marcher va en augmentant à mesure que la maladie fait des progrès. Pour marcher, il faut que le tronc et conséquemment la poitrine servent de point d'appui aux muscles; or^ elle ne le peut sans que la respiration soit gênée. Si vous ne voulez mouvoir que l'avant-bras ou la jambe, ce point d'appui n'est pas nécessaire^ mais, si vous voulez soulever un de vos membres tout entier, le bras ou la cuisse , il faut que le torse soit fixe, et cette fixité suffit^ dans le plus haut degré de la maladie, pour augmenter la dyspnée. La contraction d'un muscle ayant attache sur le thorax ou simplement sur le bassin finit par causer une difficulté de respiration telle que les malades ne peuvent plus même soulever la tête.
Conjointement avec cette impotence du système musculaire se rencontrent l'oedème^ la couleur livide de la lace et des lèvres^ la tuméfaction du visage, les yeux gonflés et larmoyans, ce qui donne un aspect vraiment déplorable.
Danscet état, les excrétions sont pourlapiupart suspendues j l'appétit se détériore^ la moindre distension de l'estomac est impossible sans que la dyspnée augmente , les malades ne peuvent dormir^ parce que, pendant le sommeil ^ la respiration et la circulation se ralentissent et rendent l'étouffement et l'oppression plus poignans; ils se réveillent en sursaut^ se redressent, s'agitent et font de grands efforts pour obtenir de l'air.
Ce groupe de symptômes caractérise l'obstacle au cœur du sang au plus haut degré mais il y en a beaucoup d'autres avant celui-là. A chaque mois^ ou à chaque semaine quand la maladie marche vite, de nouveaux symptômes s'ajoutent à ceux qui existent déjà , et peu à peu le malade se trouve conduit à l'impossibilité de marcher , de boire, de manger^ de parler, de respirer. Vous pourrez trouver à ce même groupe de symptômes des analogies avec ceux de quelques autres affections de poitrine^ telles que la pleurésie , la pneumonie^ mais jamais une ressemblance entière j il est particulier et distinct de tout autre.
Parmi les symptômes c]ui le composent,, quels sont ceux qui sont propres à chaque obstacle en particulier ?
lo A l'obstacle ventriculo aorticjue P Le pouls
perd de sa largeur et de sa force à mesure que cet obstacle se forme ; il reprend de temps en temps ces caractères, mais finit toujours par les perdre \ il devient petit, irrégulier; la dispnée se prononce , parce que le poumon ne peut se dégorger complètement, le sang ne traversant pas librement les cavités gauches du cœur». Si Ton écoute, on entend les quatre bruils dont nous avons parlé (frémissement, cataire, bruits de soufflet, de mpe et de lime), derrière les cartilages des 4% 5 et 6*= côtes du côté gauche, sous le côté externe gauche du sternum, plus ou moins haut et plus ou moins fort, suivant le volume du cœur. Ces signes établissent sinon la certitude, au moins la probabilité de l'obstacle au dégorgement du sang du ventricule gauche dans l'aorte. 2.^ y4 V ohstacleauriculo-ventriculaire gauche P Les bruits sont à peu près les mêmes , mais ils s'entendent plus haut et sont moins prononcés; la dyspnée est plus grande , c'est-k-dire qu'on la conçoit plus grande, l'obstacle étant plus voisin du poumon , et les veines pulmonaires plus gênées dans leur dégorgement; le plus ou le moins de ces signes, au reste, ne s'apprécie que par des comparaisons fines , délicates , qui exigent des sens très-fins et qu'on a d'ailleurs rarement occasion de faire. 11 y a donc stagnation
du sang dans le poumon , et par conséquent , oppression continuelle, pouls moins efFace et moins irre'gulier que dans le cas précédent , excrétion muqueuse et puriforme, ou suintement sanguinolent et hémorrhagie des bronches, mais non hémopthysie vive ou de sang vermeil. En somme, ces signes se confondent avec les précédens.
3° A Vobstacle auriculo-ventriculaire droit? Les bruits s'entendent à la partie inférieure du sternum, à la même hauteur que dans le cas précédent, vis-à-vis des cavités droites, avec plus ou moins de force , suivant le degré d'hypertrophie de l'oreillette; ces bruits sont semblables à ceux du côté gauche , mais quelquefois moins prononcés. Le pouls est moins altéré, en supposant toutefois c{ue les orifices aortique et auriculo-ventriculaire gauche soient libres.
4° A Vohstacle'Ventriculo pulmonaire F Les bruits s'entendent à peu près dans la même région que dans le cas précédent. Cependant , plus l'oreillette est hypertrophiée, et elle Test toujours quand il y a obstacle à l'orifice ventriculo-pulmonaire, plus les bruits s'entendent haut. D'où il résulte qu'ils sont moins élevés dans les obstacles auriculo-ventriculaircs , que dans les obstacles ventriculo-pulmonaires. Mais
voici un symptôme dont les auteurs font grand cas, pour le diagnostic de ces affections des cavités droites; c'est que les veines jugulaires sont très-gonflées , à cause de l'obstacle opposé au dégorgement delà veine-cave supérieure; etméme, lorsque l'orifice auriculo-ventriculaire droit est libre et que l'obstacle se trouve à l'orifice ventriculo-pulmonaire ^ le ventricule droit, par sa contraction, refoule le sang dans l'oreillette, et imprime de véritables pulsations aux veines jugulaires. Le même phénomène arrive, s'il y a communication entre les deux ventricules par leur cloison, attendu que le ventricule gauche étant plus fort que le droit, refoule le sang par celui-ci jusque dans l'oreillette droite et produit le reflux veineux pulsatif , et si d'aventure il se trouvait un obstacle à l'orifice aortique , l'impulsion rétrograde, communiquée au sang veineux par le ventricule gauche, n'en serait c[ue plus forte et ce reflux plus marque. Mais ces cas doivent être excessivement rares. Le même effet s'observerait encore, si le trou botal n'était pas oblitéré, et silesdeux oreillettes communiquaient entre elles. Dans tous ces cas, c'est lorsque l'oreillette droite est en même temps hypertrophiée , que les pulsations veineuses sont le plus marquées.
Tels sont les signes particuliers à chacun de ces obstacles; je pourrais disserter à perte de Yue pour établir qu'avec telle ou telle nuance d'altération, correspond telle ou telle pulsation, telle ou telle nuance de bruit , mais je n'arriverais tout au plus qu'à quelques conjectures qui ne nous seraient d'aucune utilité pour la pratique. Vous trouverez d'ailleurs ces détails dans les ouvrages de Luannec , et vous pourrez vous exercer, si votre goût vous y porte^ à les découvrir vous-même dans la nature.
Voici , en somme , les remarcjues générales les plus importantes à faire : i° lorsque les obstacles sont situés dans le côté gauche, la dyspnée est plus grande^ et les effets de la stagnation du sang dans le poumon plus marqués ; 2o lorsqu'ils sont dans le côté droit, les veines jugulaires sont plus gonflées, la face plus livide, l'oedème marche plus vite, et Ihydropisie est plus prompte. Vous sentez que dans ce cas il y a stagnation dans la veine-cave inférieure , aussi bien c|ue dans la supérieure, et qu'à l'engorgement de la tête doit s'ajouter l'engorgement du foie : le sang est retenu dans les viscères sous-diaphragmatiques et dans tout le département de la veine porte , ce c[u'il faut distinguer d'un autre engorgement plus inflammatoire, que
nous verrons en traitant de l'hypertropliie du ventricule gauche, sans obstacle au cours du sang. Remarquez aussi que les efforts d'un cœur hypertrophié peuvent ouvrir le trou botal , d'où résultent la phlegmasie chronique de Toreillelte droite, son hypertrophie , le reflux et le battement dans les jugulaires, la cyanose.
Ces maladies n'étant point primitives , et succédant à des affections non combattues d'une manière convenable en temps opportun , leur marche ne peut qu'être mauvaise et leur terminaison funeste. L'art peut retarder , mais non empêcher la destruction des individus qui en sont atteints, c'est-à-dire qu'ils finissent toujours par y succomber avant le terme naturel de leur existence , si même cfuelque autre maladie venant à s'y ajouter , n'en abrège encore la durée. Mais voyons cecjuise passeavant ce moment suprême :
Dans le principe , ou lorsque l'obstacle au cours du sang commence à se former , il y a de temps en temps de la dyspnée; il se forme dans le poumon des congestions de sang , qui ne sont c^u'intermittentes, parce cju'il n'y a pas encore assez d'obstacle pour que les fluides n'en soient pas repoussés. Les médecins demi-savans ou inattentifs se méprennent sur la nature de ces congestions , et croient n'avoir affaire qu'à un
accès d'aslhme nerveux , ou à un spasme respiratoire. Le malade éprouve un resserrement de poitrine, une difficulté de respirer, et fait entendre du râle; il s'assied, se lève, tend la poitrine en avant et cherche à se procurer de l'air ; il tousse , d'une toux sèche d'abord , et finit par expectorer des mucosités qui le soulagent et facilitent ordinairement beaucoup le dégorgement du poumon. Mais il est des malades c{ui n'expectorent pas, et chez lesquels les attaques de dyspnée sont extrêmement opiniâtres.
Un phénomène qui se manifeste encore est ce qu'on a nommé la sterno-cardite ou angine de poitrine , un des premiers signes de l'obstacle au cours du sang. On s'est beaucoup débattu sur ce phénomène, dont on a voulu faire une maladie essentielle , en lui assignant des causes spéciales; mais il dépend , comme nous le prouverons, de la difficulté du passage du sang par les ouvertures et les cavités du cœur. Gomme il y a plusieurs espèces d'altérations organiques et même d'irritations spasmodiques qui peuvent déterminer cet effet, il en résulte que l'angine de poitrine ne dépend pas toujours de la même cause. Mais quoi qu'il en soit, voici ses signes : le malade éprouve une douleur qui part du sternum , se prolonge du côté gauche et quel-
quefois jusqu'au bras; il lui semble que sa poitrine est aplatie, et que son sternum se rapproche de la colonne vertébrale; il éprouve des éructations : s'il marche ou s'il fait quelques mouvemens, il est obhgé de s'arrêter; sa respiration est entrecoupée, suspirieuse. Après être resté quelque temps dans cet état , il s'en trouve toutà-coup délivré et peut marcher et vaquer immédiatement à ses affaires. Mais il éprouve de nouvelles attaques à des distances plus ou moins rapprochées. Ces attaques finissent par ne plus se dissiper aussi complètement : il reste de la dyspnée, qui se confond avec la dyspnée habituelle de l'obstacle au cours du sang plus avancé. Le malade peut même périr subitement dans un accès. Si vous explorez le cœur et le pouls, vous trouvez des battemens petits et irréguliers \ car vous ne pouvez supposer de sterno-cardile sans petitesse et irrégularité du pouls. Pour le cœur lui-même , ses désordres sont plus ou moins grands, suivant le degré derobstacle. Biais, comme il est possible que cet obstacle ne dépende pas d'une désorganisation déjà formée, il ne faut pas se presser de considérer le sujet comme étant atteint d'une semblable désorganisation.
Lorsqu'un malade éprouve des attaques de
sterno-cardite ou d'asthme, il faut avoir reconnu , dans les intervalles de ces attaques, des signes tels que ceux que nous avons indiqués pour caractériser une affection décidément organique. Au surplus, comme je dois vous parler, dans la suite de ce cours, des maladies nerveuses, je reprendrai ce phénomène, de même c|ue plusieurs autres, et je vous le présenterai, d'une part , comme dé{>endant, et de l'autre, comme indépendant des maladies que nous avons vues.
Lorsque les malades ont passé par tous les degrés des obstacles au cours du sang, ils finissent par y succomber , et , à l'ouverture de leurs corps , si Ton a porté un diagnostic bien fondé, on trouve des altérations correspondantes à ces obstacles. Les valvules sont affectées de diverses manières, gonflées, dégénérées en cartilages , incrustées de matière osseuse, couvertes de végétations consistantes , dures, solides ou vésiculeuses. Toutes ces altérations sont attribuées, avec raison, à l'inflammation, et ont pour base une matière coagulable, plastique, plus ou moins fibrineuse ou albumineuse, qui en est le produit, qui a tendu à s'organiser , et qui s'est plus ou moins éloignée de la véritable organisation normale de la fibrine, par l'effet de l'irri-
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lation inflammatoire. H y a même des cas clans lesquels on rencontre des espèces de corps ou de tumeurs flottons dans les oreillettes, les ventricules ou les gros vaisseaux , et tenant à peine à leurs parois au moyen d'un pédicule. On conçoit la possibilité du détachement de ces corps ou de ces tumeurs, et, si cela arrivait, l'obstacle existant s'en trouverait nécessairement augmenté. Quelques personnes ont supposé que ces productions étaient des caillots ou des fragmens de fibrines libres, accumulés entre les piliers des valvules, ou les colonnes charnues du cœur, et collés dans ces endroits sans inflammation préalable, ou détachés et entraînés par le sang. Mais ce n'est en eflet qu'une supposition : rien ne prouve que des morceaux de fibrine flottantes puissent s'organiser pendant la vie; il faut , pour que l'état vasculaire s'y établisse , qu'ils soient fixés ou adhérens à une surface. D'ailleurs, en faisant Thistoire attentive de ces sortes d'altérations, on reconnaît toujours qu'elles ont été précédées de signes d'irritation du cœur, se rapportant à un état inflammatoire. On trouve encore la membrane interne du cœur friable, parsemée de granulations, de petites écailles rompues , soulevées, de manière que le sang aurait pu s'infiltrer dessous, des phlegmasies pro-
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longées dans les gros vaisseaux ; enfin l'hypcrtropliie , la dilatation et le ramollissement du cœur, dont il sera parlé bientôt j des ossifications de sa substance charnue, et comme des espèces de pétrifications. Toutes ces altérations ne sont que les produits variés d'un piiénomène unique; l'irritation, qui diversifie de mille manières les combinaisons des fluides vivans et de la matière animale fixe.
Pour les autres viscères, les désordres anatomiques se réduisent à des congestions de sang dans le poumon, dans le foie, dans la veineporte, dans le canal digestif, dans le cer\eau ; k des traces plus ou moins considérables d'inflammation, à des œdèmes, à des infiltrations, à des épanchemens dans les cavilés séreuses, etc. Le pronostic, que je considère toujours comme un point fort important , attendu qu'il est en quelque sorte la physiologitation des symptômes, se déduit, de l'ancienneté de la maladie, de la résistance et delà persistance des quatre sortes de bruits dont nous avons parlé; car ces bruits sont nécessairement dus à la collision du sang contre les obstacles. Ils ont été profondément analysés parLacnneCj et il est résulté de ses observations, qu'ils ne peuvent être considérés comme représentatifs d'une affection organique, ou d'une
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production morbide , que dans les cas oîi ils se rapprochent d'un coup de lime, et où ils sont permanens entre les accès. Quand ces bruits, surtout celui de soufflet, ne sont que passagers, l'obstacle au cours du sang n'est lui-même que passager, et il n'existe point de lésion anatomique.
Mais est-il vrai qu'ils soient dus à la contraction ou au raccourcissement des fibres musculaires sur elles-mêmes? ou bien dépendent-ils de la vibration des orifices du cœur par le frottement du sang, à la manière d'un archet qui frotte sur une corde ? L'opinion de Laennec est qu'ils dépendent de la contraction elle-même. Mais sur quoi s'appuie- t-il? Sur ce qu'ils ne sont parfois que passagers et c|ue, quand le spasme qui les occasionnait a cessé, ils n'existent plus. Mais en admettant ce spasme, on pourrait encore établir l'hypothèse que ces bruits se passent aux ouvertures ventriculaires ou artérielles, en vertu d'un resserrement momentané, produit par lui sur ces ouvertures , et qu'ils dépendent de la collision du sang contre les orifices du coeur, sans qu'il y ait de désorganisation. Il s'appuie encore sur ce que d'autres bruits , qu'il compare à ceux-là , auraient été entendus dans les muscles des membranes en contraction. Mais il
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n'y a pas ici parité- L'opinion deLaennec, qu'aucun autre palhologiste , du reste , n'a adoptée ni combattue, n'est donc qu'une supposition, qui n'a pas même pour elle l'analogie. Je pense, moi , que ces bruits ont lieu aux orifices du cœur, et je ne les regarde, comme preuves de désorganisations consommées, en cela parfaitement d'accord avec Laennec , que lorsqu'ils sont forts et persévérans.
Le pronostic se tire aussi de la faiblesse et de l'irrégularité du pouls : tant qu'il conserve de la force, c'est une preuve que l'orifice aortique est libre; mais, c[uand il devient tout à fait petit et qu'il contraste avec un cœur gros et volumineux , cet orifice se rétrécit et s'oblitère de plus en plus : le danger est extrême.
Le pronostic est encore (A) en raison du degré de la dyspnée et de son opiniâtreté : tant c[u'elle n'est que passagère et qu'elle ne ressemble qu'à des attaques d'asthme , le danger n'est pas grand; mais il l'est quand elle devient continuelle ; (B) en raison des congestions , et excrétions pulmonaires: s'il y a de fréquentes hémorrhagies par le poumon engorgé, cela doit être considéré comme grave j cependant, il est cks cas où, pendant plusieurs années, les malades se tirent d'affaire par ces hémoptysies , sans que
Si COURS DE PATHOLOGIE
leur maladie fasse de grands progrès ) il serait donc difficile de prononcer d'après ce seul symptôme ; (G) en raison du vice de l'oxigénation , du gonflement et des pulsations des jugulaires, de la lividité de la face, signes qui indiquent des de'sordres considérables : quand l'oxigénation n'est pas complète et que le sang ne circule plus à l'état normal dans les viscères pour leur nutrition,, l'économie ne tarde pas k dépérir; (D) en raison de l'oedème , il ne faut pas condamner les malades sur un premier œdème j tous les jours on le voit se dissiper au moyen de quelques diurétiques ou de quelques purgatifs chez des personnes affectées du cœur ; ce sont même ces guérisons c[ui ont contribué à multiplier les spécifiques de l'hydropisie , mais ces mêmes personnes, qui ont guéri jusqu'à cinq et six fois de leur œdème, finissent par devenir incurables , quand leur maladie a fait des progrès; c'est lorsque l'hydropisie devient constante que le pronostic est plus grave; (E) en raison de l'engorgement encéphalique , qui dépend de la difficulté que le sang éprouve à descendre par la veine -cave supérieure: cette circonstance ne produit point les phénomènes des inflammations du cerveau, le délire, l'apoplexie, l'assoupissement, la stupeur, etc. au contraire les malades
sont trop éveillés , et il est difficile de leur procurer du sommeil ; (F) en raison de la lésion musculaire locomotrice, plus les mouvemens sont difficiles , plus d'obstacle doit être considérable; quand le malade est réduit à ne pouvoir marcher, faire un pas, lever un membre, et qu'à cela se joignent les autres symptômes mauvais que nous avons indiqués , il doit-être considéré comme très près de son dernier moment ; alors les extrémités sont froides : le froid des extrémités est un phénomène c|ui se manifeste d'assez bonne heure dans les maladies de la circulation-, quand l'obstacle commence^ on est surpris de voir qu'avec un cœur fort et vigoureux , les extrémités soient froides et vergetées ; c'est que les contractions de ce cœur n'ont pas pour effet la libre projection du sang dans le système artériel j (G) en raison de la congestion sous-diaphragmatique et deletat de la digestion, d'où résultent la difficulté de respirer, l'impossibilité de supporter l'injection d'une substance liquide ou solide sans étouffer, la nécessité d'être continuellement assis, l'inpossibilité où l'on est de procurer du repos au malade au moyen de l'opium.
Telles sont les détériorations successives qui s'opèrent dans les fonctions par les progrès des
obstacles au cours du sang, résultant de l'inflammation de la membrane interne du cœur. Je ne vous parlerai pas maintenant de leur traitement. C'est le même que celui c|ui convient aux obstacles produits par d'autres causes : je le renvoie après les hypertrophies, les dilatations, les ramollissemens , et dans la prochaine séance, nous examinerons l'inflammation de la substance charnue du cœur, que nous poursuivrons jusqu'aux désordres sus-indicjués et dont le pronostic et le traitement, disons-nous, sont les mêmes que le pronostic et le traitement des phlegmasies de sa surface interne.
soixantf-cînquièivie: leçon
16 novembre i832.
Messieurs ,
En traitant des inflammations de la membrane interne du cœur sous forme aiguë et sous forme chronique, nous avons vu que la première est rare dans l'état d'isolement ; que souvent elle se rencontre avec les maladies inflammatoires qui portent le nom de fièvre, ou les inflammations des grands viscères ; que si elle existe seule, il est extrêmement difficile de la reconnaître, parce qu'elle ne trouble pas assez les fonctions pour attirer l'attention des observateurs *, de sorte que presque toujours elle devient chronique sans avoir été traitée. Devenue chronique elle détermine des altérations dans la surface interne du coeur, et ces altérations sont d'ordinaire plus marquées aux orifices de cet organe, surtout à ceux qui travaillent le plus, comme l'orifice ventriculo-aor tique. Je ne puis à celte occasion m'empécher de
VOUS faire un rapprochement; c'est que ce sont presque toujours les points de rétrécissement des viscères creux sur lesquels les inflammations se fixent et persistent, après s'être dissipées dans le reste de ces viscères. Nous avons constaté ce fait dans les plilegmasies du canal digestif, de l'utérus et de la vessie, et il se représente ici pour le coeur. Les principaux désordres nés de l'inflammation de la membrane interne du coeur surviennent dans ses points de rétrécissement ou à ses ouvertures où sont les valvules, et delà ils s'étendent aux cordes tendineuses ou aux parties purement membraneuses. Ce sont toujours les mêmes modes d'altération dans ces parties, l'épaississement, l'induration, la dégénération cartilagineuse, l'état osseux, qu'il ne faut pas assimiler à un véritable os, mais considérer comme une accumulation de phosphate calcaire sous le feuillet membraneux des cavités ducoeur.Nous avons vu en outre qu'il pouvait se former des excroissances librineuses ou albumineusesqui s'organisent par le fait de l'inflammation. Nous nous sommes tu sur l'influence que ces sortes d'altérations exercent sur la substance même du coeur; mais nous nous sommes appesantis sur les signes qui correspondent aux obstacles que le sang trouve à ses diverses passages dans le centre circulatoire
et nous avons suivi ces obstacles dans leurs progrès. La circulation étant devenue de plus en plus difficile, nous avons vu survenir des de'sordres dans trois ordres de viscères, le cerveau , le poumon et les organes de l'abdomen.
Inflammation de îa substance charnue du cœur ou cardite vasculo- musculaire.
Je vais maintenant vous entretenir des affections prédominantes de la substance charnue du coeur , affections que je rapporte , ainsi que les précédentes, à l'état inflammatoire agissant depuis son plus haut degré, le phlegmoneux, jusqu'au plus bas , le sub-inflammatoire , et que je distingue en aiguës et en chroniques , en primitives et en consécutives.
Aiguës^ elles peuvent être supuratives, ulcéreuses, ramollissantes, induratives.
Chroniques , elles succèdent à celles-ci ou aux phlegmasies membraneuses dont nous avons parlé; car, en cet état^ elles ne sont point prouvées indépendantes de l'inflammation des deux membranes ou de celle des vaisseaux propres du coeur.
Les phlegmasies aiguës primitives de la substance charnue du cœur ont sans doute leur principal siège dans les vaisseaux propres de cet
organe, artères, veines coronaires, dans son système vasculo-nerveux ; mais il est inévitable que son tissu lui-même y prenne part. En se prolongeant^ elles arrivent ou à la suppuration quand elles sont violentes ^ ou à l'ulcération, qui succède aussi c[uelquefois à l'inflammation des membranes ^ ou à l'induration avec augmentation de volume , ou au ramollissement , qui en est le dernier terme.
Les causes de ces pblegmasies aiguës sont celles que nous avons indicjuées précédemment.
Leurs signes se confondent avec ceux des inflammations aiguës de la membrane interne du cœur^ et nous n'avons pas de moyen précis de distinguer quand elles sont primitives. Il y a , sous ce rapport, similitude entre les unes et les autres^ moyennant toutefois que ces dernières ne soient pas accompagnées de rétrécissement des ouvertures cardiaques •, car alors la similitude cesserait.
On soupçonne l'existence des inflammations de la substance charnue du cœur à ses pulsations vives , grosses et brusques , auxquelles correspond nécessairement un pouls plein , sans quoi il y aurait obstacle aux valvules \ un pouls plein, disons-nous, et de plus, dur et inégal, souvent même irrégulier, comme dans la péricardite.
Il y a aussi des irrégularités dans la respiration.
Ce sont là les signes généraux.
Si toute la substance du cœur est enflammée, il n'y a prédominance de battemens, ni d'un côté ni de l'autre. Mais , si une partie seulement de l'organe est aj0fectée , on le présume par le point où correspondent les battemens les plus forts. Si c'est, par exemple, le ventricule gauche, les plus fortes pulsations s'entendent à la partie gauche du sternum, au-dessous de la clavicule de ce côté, vis-à-vis des cjuatrième, cinquième, sixième et septième côtes, et se prolongent plus ou moins vers l'aisselle , suivant la largeur et l'étroitesse du thorax , suivant le rapport du volume du cœur avec la capacité de la poitrine. Quelquefois un gros cœur se trouve placé dans un petit thorax^ ce qui fait qu'il correspond à un plus grand nombre de côtes, surtout quand il est enflammé. L'inflammation dominant dans le ventricule droit, les pulsations sont plus sensibles à la partie inférieure du sternum , plus fortes du côté droit que du gauche. En appliquant l'oreille , on entend un bruit plus au moins fort, suivant l'épaisseur des parois du ventricule ou de l'oreillette. Si elles sont minces, le bruit est éclatant et s'entend au loin ; il y a peu d'impulsion j si elles sont épaisses , le bruit
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est gros, sourd, concentré ; il y a une impulsion forte qui soulève le stéthoscope ou la tête de celui qui écoute. Le bruit de soufflet peut se rencontrer ; mais il n'est pas de rigueur.
Il y a toujours un embarras plus au moins grand dans le poumon : le sang y est lancé avec une force insolite; la respiration est moins nette qu'à l'ordinaire. Quant aux sensations accusées par le malade , son cœur peut être douloureux, ainsi que tout le côté gauche, mais moins en général que dans la péricardite. Ici , du reste , comme ailleurs, il ne faut pas attacher trop d'importance aux signes tirés des perceptions ; ils sont trompeurs, et ne doivent être mis qu'en seconde et en troisième ligne.
La douleur aiguë n'est la condition indispensable d'aucune phlegmasie. J'ai long-temps prêché en vain cette vérité, que l'on reconnaît enfin aujourd'hui.
Mais la cardite existant, s'il n'y a pas une douleur bien décidée dans le côté gaiiche , au moins y a-t-il ardeur, angoisse, impossibilité de se; coucher sur ce côté, pulsations incommodes senties? en divers lieux , sentiment d'inquiétude qui produit la tristesse, et rappelle les chagrins que l'on peut avoir eus dans le cours de sa vie , sentiment analogue à la perception
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ingrate , ressentie à la région du cœur par l'effet d'une affection triste, telle que la terreur, la honte^ l'inquiétude , la timidité. De même que la passion produit l'état pathologique d'où résulte ce sentiment; de même l'état pathologique fait naître la passion. Le malade atteint de cardite est donc inquiet, tourmenté, se croit coupable ou menacé de malheurs, de calamité; dans ses courts instans de sommeil , il rêve des précipices, des poignards enfoncés dans son sein; il se remue, s'agite, et ne peut trouver une position tranquille. Le médecin qui n'est pas physiologiste dit c|ue cela est nerveux et n'en cherche pas davantage. Effectivement, cela est nerveux; mais il faut comprendre ce mot et ne pas l'employer vaguement. Il faut savoir que ces phénomènes dépendent de l'état du cœur. Le pouls est nécessairement précipité.
Ces symptômes peuvent se présenter seuls, et alors on les apprécie aisément, ou bien ils peuvent se trouver confondus avec ceux d'une autre plîlegmasie aiguë , considérable ( c'est le cas le plus ordinaire), avec les symptômes d'une pneumonie, d'une pleurésie, d'une gastro-entérite, d'une encéphalite, et alors, il se peut c|ue le malade ne distingue pas parfaitement , au milieu de ses souffrances, celles qui viennent du
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cœur , et ne vous dise rien qui vous mette sur la voie de découvrir ce point de départ. C'est pourquoi, connaissant la possibilité de ces complications, quand vous approchez d'un malade qui se trouve dans cet état violent, par l'effet d'une maladie aiguë, ne vous contentez pas de lui tàter le pouls, mais explorez son cœur. J'ai vu mourir des malades avec cette cardite, sans qu'on l'eût soupçonnée. La violence des pulsations du cœur et l'opiniâtreté avec laquelle le pouls reste dur malgré les émissions sanguines et la disparition , ou au moins la diminution des autres symptômes , doivent suffire pour attirer l'attention , quand le malade ne la provoque pas.
La marche et la terminaison de cette maladie, quand elle est ainsi compliquée et mal traitée, sont fâcheuses. C'est le plus souvent la mort dans des angoisses, comme pour la péricardile et les obstacles aucoursdu sang. Quand eileest,au contraire, sans complication , on la voit rarement mortelle à moins qu'elle ne passe à l'état chronique.
Les analomo-pathologistes pourtant ont cité des exemples de cardites aiguës simples suivies de mort. Mais toutes ces cardites étaient-elles réellement simples? On en peut douter quand on songe que ces exemples sont déjà anciens , et qu'on ne connaissait pas autrefois la valeur des
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altérations du canal digestif, de sa rougeur , de ses élevures, de ses ramollissemens, que l'on considérait comme des effets de la putréfaction, etc. Le vrai est qu'il n'y a que quelques jours d'état aigu dans la cardite, lorsqu'elle n'est pas compliquée d'aortite , après lesquels elle passe à l'état chronique.
11 faudrait j pour cju'elle devint mortelle par elle-même , qu'il y eût un phlegmon considérable de tout le cœur, ou que la cardite fût suivie de ramollissement; mais encore cela n'arriverait-il que dans l'état chronique. De simples abcès dans le cœurne sont pas une cause nécessaire demort, on les porte du moins au-delà de la période d'acuité, et ils peuvent en être résorbés et se cicatriser.
Quant à la forme précise d'altération , il est impossible de l'indiquer à priori ou de la prédire. On ne peut constater que le point prédominant d'inflammation et le degré de celle-ci. Voilà pourquoi l'irritation doit être prise pour base , et servir sans cesse de boussole au médecin. Il peut y avoir sous les mêmes symptômes, cinq, huit et dix altérations différentes. Lanécroscopie seule en dévoile la forme.
La nécroscopie ne nous montre point de suppurations générales du cœur , les auteurs n'en citent point d'exemples , et je n'en ai jamais vu.
Mais on en a vu de partielles. Mon fils Casimir en a présenté, l'année dernière, un exemple à l'Académie de médecine : le pus s'était formé dans la substance du cœur. J'ai vu des petits abcès entre la membrane interne et celte substance. On trouve d'assez nombreux exemples de cas analogues dans les auteurs, et j'en ai cité plusieurs dans VExamen et dans les Annales de la médecine physiologicjue.De plus on rencontre quelquefois des ulcérations, surtout près des valvules , et elles pénètrent plus ou moins profondément dans la substance du cœur.
Il est possible qu'un abcès qui s'est formé dans cette substance, s'ouvre à l'intérieur du cœur, comme il est possible aussi qu'il s'ouvre dans la péricarde. Au surplus , le malade meurt presque toujours dans l'un et l'autre cas, avec des désordres considérables de la circulation. Ce qu'il y a de plus commun , après que le cœur a été violemment agité dans les inflammations très-aiguës des grands viscères , que le pouls a été de cent vingt à cent trente, cent quarante pulsations, opiniâtrement, avec une chaleur ardente , c'est que le cœur est ramolli , en partie fondu et offre des couleurs variées que l'on a réduites à deux nuances , l'une brune et l'autre jaunâtre , tirant sur la couleur de feuille morte.
On n'a pas assez examiné letat des vaisseaux propres du cœur, à la suite de ces grandes inflammations, même cjuand il n'est pas ramolli^ et j'avoue, moi-même, mon omission à cet égard; mais je me promets de la réparer à l'avenir , et de voir si rinflammation du tissu vasculaire propre du cœur n'est pas plus fréquente qu'on ne croit, dans les cas où ce viscère a été vivement agité. Nous nous représentons ce viscère comme se débattant sympathiquementsousune influence nerveuse dans les gastro-entérites , et nous avons raison ; mais cjuoique agité sympalhiquement , il peut , par la congestion de sang et la turgescence qu'il éprouve , contracter une inflammation qui nous serait démontrée par l'inspection de ses vaisseaux. On a quelques exemples de gangrène du cœur , dans les phlegmasies typhoïdes. Dans l'état chronique, on a fréc[uemment rencontré les artères cardiac[ues enflammées, rouges^ remplies de matières calcaires et ossifiées dans leurs tuniques; on a vu de cette matière épanchée dans les interstices de la substance musculaire elle-même, ou mêlée aune sécrétion athéromateuse , de manière à constituer avec elle une sorte de bouillie graveleuse. L'état aigu n'a point ofîert ces espèces d'altérations.
On voit aussi la propagation de l'inflamma-
tion de la substance du coeur dans les gros vaisseaux , plus souvent dans l'aorte que dans l'artère pulmonaire. Mais nous examinerons ces faits plus en détail en nous occupant des inflammations des artères et des veines; il faut, autant que possible, traiter chaque sujet isole'ment, pour le mieux retenir.
Si le malade avait succombé à une cardite seule , on ne trouverait pas de désordres inflammatoires dans les autres organes \ mais on verrait toujours une certaine congestion dans les poumons , dans la tête et dans les organes sousdiaphragmatiques , parce c|ue , une fois c|ue le cœur a cessé d'être propre à la circulation^ nécessairement il y a stase du sang dans les principaux parenchymes. Si, au contraire, une autre maladie avait compliqué l'affection du coeur^ on trouverait les traces de cette autre maladie dans l'état le plus chronique. Avant que le malade succombe, il y a toujours le groupe de symptômes : des obstacles à la circulation, œdème, infiltration générale du tissu cellulaire , épanchement séreux, congestions sanguines, etc.
Pour le pronostic, on peut dire que^, quand la cardite est liée à d'autres affections , elle est beaucoup plus grave, et cela se conçoit: si le cœur est seul enflammé , vous pouvez , en sous-
irayant du sang , le mettre , jusqu'à un certain point, dans le repos; mais^ si un autre organe simultanément enflammé continue d'agir sur lui , il ne peut se reposer , et sa phlegmasie prend beaucoup plus difficilement une marche rétrograde. Aussi , faut-il se garder , quand la mort arrive, de In mettre exclusivement sur le compte de la cardite; lorsqu'elle est réellement seule , récente et traumatique^ comme à la suite d'un coup, d'une chute, d'une pression^ chez des sujets^ par exemple^ qui ont eu la poitrine pressée par une roue de voiture, on peut^ en saignant vite et beaucoup^ sauver ces malades, si le désordre n'est pas trop profond. La guérison se consolide avec ou sans adhérences. Mais on a fréquemment à craindre l'état chronique consécutif. Je le vois, hélas! beaucoup trop souvent, cet état, dans nos hôpitaux militaires où tantôt ce sont des cavaliers tombés sous leurs chevaux, tantôt des fantassins frappés , renversés d'un coup de crosse^ ou précipités d'une hauteur en tentant une escalade, qui ont eu la poitrine contuse, le cœur froissé^ et qui se sont trouvés atteints de car dite. Le traitement antiphlogistiqueextemporannéles a calmés pendant un certain temps; mais il leur est resté un noyau de phlegmasie chronique qui les a conduits^ m. 7
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après quelques années , à l'afiection organique du cœur. Ces faits examinés attentivement m'ont prouve que leurs conséquences graves dépendent surtout de ce que le traitement de l'état aigu a été mollement suivi ou négligé par les malades ou par les médecins.
Ce traitement doit être éminemment antiphlogistique ; c{uelque ennemi cju'on soit des saignées, on voitcju'il ne peut y en avoir d'autre. On saignera donc du bras abondamment et plusieurs fois. Mais cela ne suffit pas -, il faut encore des saignées locales, et il serait bien malheureux que, par prévention ^ on les négligeât. Sans doute elles ne conviennent pas d'abord, parce qu'elles ne font pas perdre assez de sang , et qu'elles déterminent plutôt un mouvement fluxionnaire ou un surcroît de congestion vers le cœur, qu'elles n'opèrent son dégorgement. Mais, après les saignées générales, elles sont avantageuses, ainsi que les ventouses et les topiques émolliens, jusc|u'à destruction de l'inflammation.
Comme le cœur se remue en raison du jeu des muscles locomoteurs , il faut prescrire le repos et Timmobilité; exiger que le malade reste plusieurs jours de suite dans la même position ; ne pas lui permettre de se lever , même pour
faire son lit, jusqu'à ce qu'on se soit rendu maître des symptômes; car on n'a pas seulement à considérer l'état aigu de lacardile^ il faut encore prévoir la possibilité d'une aflfection organique qui se développera plus tard , si le cours du sang n'est pas convenablement modéré.
Après les émissions sanguines, se présente l'application du froid. Mais il convient seulement dans les saisons ou les climats chauds. En hiver, il pourrait déterminer une péricardite; car il ne faut point considérer les modificateurs d'une manière empirique et absolue , mais relativement aux circonstances et à leurs effets. Ajoutez à cela les boissons rafraîchissantes et l'éloignement de toute stimulation mentale , jusqu'à ce que le malade soit guéri.
S il y a simultanément d'autres plilegmasies, il faut joindre au traitement qui convient au cœur celui qui leur est propre.
Si la maladie est trop avancée, il ne vous reste piusque la médecine palliative; car il y a toujours un terme au-delà duquel le traitement antiphlogistique n'est plus de mise; en d'autres mots, la maladie la plus inflammatoire ne peut être traitée par les débilitans que pendant un temps donné. C'est alors vraiment que le temps perdu est irréparable. Je ne puis, du reste , vous tracer
dans cette chaire le point précis de transition, des moyens anti-plilogistiques aux révulsifs ou aux restaurans. Gela ne s'apprend que dans les bonnes cliniques. Si l'on abuse du traitement anti-phlogistique, on peut tuer les malades; si l'on fait un usage intempestif du traitement stimulant , on s'expose à manquer les cures ; si l'on recourt à ce dernier trop promptement après le premier, on peut ramener la maladie. Ecueils de tous les côtés ! On ne les évite que par un tact que l'expérience seule peut donner.
L'état chronique se confond avec les altérations dont il me reste à parler.
Hypertrophies , ampliations et anévrismes du cœur.
Vous avez vu , quand l'inflammation a son siège à la surface externe du cœur, que cet organe, au lieu de se dilater , se resserre et se rapetisse : la péricardite chronique comprime et atrophie le cœur. Vous avez vu aussi que, quand l'inflammation a son siège à sa surface interne, elle tend au contraire à le dilater et à l'agrandir : la cardite interne chronique amplifie et hypertrophie le cœur, par l'obstacle qu'elle apporte à la sortie du sang. Maintenant, je dois vous dire
que la plilegmasie de la substance charnue et des vaisseaux propres du cœur, ou la cardite parenchymateuse, produit le même effet que 1 inflammation de su membrane interne, c'est-à-dire qu'elle tend h augmeiîter et à élargir ce viscère. Ainsi, des trois phicgmasies cardiaques, deux tendent à agrandir et à hypertrophier le cœur, et une à le rétrécir et k l'atrophier. Vous ne serez donc pas surpris que je place les hypertrophies du cœur à la suite de ces deux inflammations, de même que l'an dernier j'ai placé à la suite des phlegmasies pulmonaires la pneumonie chronique, comme étant leur aboutissant commun. Ainsi les hypertrophies du cœur vont nous occuper, et nous allons les considérer comme consécutives aux inflammations cardiaques , dont nous venons de faire l'histoire, et comme primitives.
Quand elles sont primitives, c'est-à-dire indépendantes de toute irritation survenue depuis la naissance, elles sont nécessairement innées ou dépendantes de causes fatales, inconnues. Quelques auteurs ont pensé qu'il fallait toujours les considérer comme acquises et comme le résultat des affections inflammatoires du cœur^ surtout de ses valvules. Mais je ne partage point cet avis, et je suis persuadé , au contraire^ c{u'un
grand nombre d'enfans naissent avec un cœur sujet aux inflammations ^ parce que, dès leur naissance, il était hypertrophié et trop actif.
Les hypertrophies sont susceptibles d'une division sur laquelle les ide'es sont maintenant fixées. Elles sont générales ou partielles, intéressant les quatre cavités du cœur, ou n'intéressant qu'une ou plusieurs de ces cavités. Elles peuvent prédominer dans le ventricule gauche, sans intéresser l'oreillette gauche, et vice versa. Idem pour l'oreillette et le ventricule droits.
Corvisart;, qui a composé son ouvrage avec des observations dont j'ai presque toujours été témoin , avait divisé les maladies du cœur en anévrismes actifs et en anévrismes passifs, ceuxlà avec dilatation et épaississement des parois, ceux-ci avec dilatation, amincissement et mollesse de ces parois. Ensuite venaient les altérations qu'il n'attribuait point à l'inflammation. Mais feu Bertin, professeur en cette faculté, remarqua que l'amplialion des cavités n'entraînait pas nécessairement l'amincissement des parois ; et que , d'autre part , l'épaississement des parois pouvait exister sans ampliation des cavités. Enfin il constata cju'il pouvait y avoir simultanément amphation et épaississement du
ET DE THÉUAPEUTIQUl!; GÉNÉRALES. I o3
cœur, et ces considérations le portèrent à établir les divisions suivantes :
1*^ Hypertrophies simples, générales ou partielles du cœur, consistant dans l'augmentation proportionnelle des cavités et de l'épaisseur des parois de l'organe.
2" Hypertrophies excentriques dans lesquelles les cavités sont très-dilatées , mais sans amincissement des parois.
3° Hypertrophies concentriques , dans lesquelles les parois sont fort épaissies, surtout celles du ventricule gauche, tandis que les cavités sont rétrécies.
Il assigne à ces divers étals, conjointement avec M. Bouillard , son collaborateur , des signes dont on n'avait point d'idée avant lui. Sa division est maintenant classique.
Les causes se trouvent dans les phlegmasies des membranes internes et du parenchyme du cœur, particulièrement de ses vaisseaux propres, dont l'irritation prolongée et persévérante détermine nécessairement la turgescence habituelle de l'organe et finit par produire sa dégénération finale.
Quant aux causes de ces inflammations ellesmêmes, ce sont celles que vous connaissez et qui peuvent être mécaniques ou vitales, dépen-
dre des applicata, des gesia y etc., se rapporlgr à des stimulations du système nerveux qui aboutit au cœur , à l'influence de quelques organes^ au transport de l'irritation d'un organe sur le cœur.
L'hypertrophie peut être innée , et je soutiens cjue cette innéilé rend le cœur plus susceptible et fait que toutes les causes que nous avons indiquées exercent sur lui une action spéciale. Je soutiens aussi qu'un individu débile, un peu lymphatique, tenant du scrofuleux,a plus de tendance à l'hypertrophie du cœur que celui qui est doué d'une constitution sèche, musculeuse et robuste.
Cette proposition est un peu contraire à l'idée généralement reçue , que l'hypertrophie du cœur est presque l'apanage des personnes robustes, à large poitrine, habituellement incommodées par le sang. Mais on confond ici l'efifet avec la cause; souvent ces personnes ne paraissent pléthoriques que parce que leur cœur est malade. Ayant observé l'homme en différentes latitudes, j'ai été à même de constater que, dans les pays chauds et de montagnes, dans les régions où les habitans sont secs^ musculeux et robustes, le cœur est plutôt petit que gros , généralement parlant, et qu'au contraire, dans les
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pays tempérés et surtout froids , où l'on rencontre beaucoup de flluxionnaires , de scrofuleux, oîi le tempérament obèse s'associe au tempérament musculeux et lympathique, on voit beaucoup d'hypertrophies et d'obstacles à la circulation du sang. J'ai aussi constaté qu'un grand nombre de sujets qui périssent de la phtliisie pulmonaire tuberculeuse, qu'ils doivent à une mauvaise constitution , tenant plus du tempérament lymphatique que du sanguin^ ont des hypertrophies du cœur ; de sorte que l'hypertrophie native ou innée s'associe fréquemment , selon moi, au tempérament lymphatique ou scrofuleux et à la phthisie pulmonaire j ce qui n'empêche pas, du reste, que les personnes sèches, robustes, n'y soient aussi exposées; mais j'étais bien aise de noter cette différence pour votre instruction : un fait de ce genre est plus difficile à voir qu'un autre.
Enfin, l'hypertrophie peut survenir indépendamment de toute phlegmasie prolongée : des pléthores subites, des suppressions d'évacuations sanguines qui dilatent d'une manière extraordinaire le système sanguin , peuvent , après avoir présenté seulement l'image d'une hypertrophie, finir, si elles sont négligées, par arriver à l'état inflammatoire , hypertrophique , anévris-
mal. Cela s'observe souvent chez des femmes qui perdent leurs règles, ou chez des jeunes gens qui cessent d'être sujets à des évacuations de sang dont ils avaient l'habitude. Mais cet état de pléthore, simulant l'hypertrophie, peut n'être que [^assager et se dissiper par le retour des hémorrhagies devenues nécessaires ou par des déplétions artificielles.
Voilà pour les causes. Dans la prochaine séance, nous nous occuperons des symptômes.
SOIXANTE-SIXISlVfi: Z.SÇON.
ig novembre i832.
Messieurs ,
Nous avons commencé à étudier les hypertrophies et les ampliations du cœur , comme consécutives aux phlegmasies dont nous avons parlé et comme primitives , c'est-à-dire innées. Nous les avons vues divisées : i» suivant le siège, occupant toutes les cavités, ou quelques unes^ ou une seule; 2° suivant les dimensions, avec ou sans augmentation d^étendue et d'épaisseur des parois, simples, excentriques ou concentriques^ nous les avons vues dépendre des phlegmasies de la membrane interne et des vaisseaux propres du cœur, des causes mécaniques , vitales ou physiologiques , del'innéilé, des pléthores et des congestions sans phlegmasie. Exposons maintenant les symptômes des différentes espèces d'hypertrophies.
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Des hypertrophies du cœur suivant leur siège. — Symptômes , marche et terminaison.
1" Hypertrophie simultanée des quatre cavités. Quand ces quatre cavités sont augmentées en force et en épaisseur, les pulsations du cœur sont plusprononcéesdans toute la région où il est possible de les entendre , c'est-à-dire à la partie inférieure du sternum , vis-à-vis des cartilages des cjuatrième, cinquième, sixième et septième côtes gauches, et même beaucoup plus loin. Du reste , s'il n'y a qu'épaississementsans ampliation, la prestesse des contractions n'est pas plus grande.
Au contraire, elles sont plus lentes dans le coeur et dans l'artère, et elles soulèvent les parois du thorax.
2*^ Hypertrophie du ventricule gauche. Si elle est simple , les pulsations sont fortes à la région précordiale gauche ; le pouls est large et plein , à moins qu'il n'y ait un obstacle à l'orifice aortique, ce qui donne plus de volume et d'étendue aux pulsations du coeur et diminue celles de l'artère. Si elle est excentrique, les pulsations du cœur sont au fond les mêmes , mais plus étendues et le pouls plus grand. Si elle est concentrique , les pulsations du cœur sont profondes, lourdes et plus circonscrites; il y a plus de du-
reté dans toutes les sensations , soit que l'on touche le pouls, soit qu'on applique la main sur le cœur. Il y a forte impulsion , soulevant les parois thoraciques clans toutes les hypertrophies.
Quant à Finfluence de l'hypertrophie du ventricule gauche sur les fondions, on remarque: (A) a la tête , tendanceaux congestions, aux épistaxis , aux migraines , à l'apoplexie, aux maux de gorge; (B) a Vépigastre, disposition marquée de Testomac à s'irriter, langue rouge et contractée, gastrite et duodéno-hépalite , souvent imminentes; (C) dans tous les organes , disposition inflammatoire , prompte à faire explosion à la moindre cause; chaleur plus forte dans tout le corps et aux extrémités , qui tendent au contraire à se refroidir dans les autres hypertrophies.
3° Hypertrophie de f oreillette gauche. Elle est rarement seule, et dépend le plus souvent d'un obstacle à Torifice auriculo-ventriçulaire du même côté, obstacle qui fait acquérir à l'oreillette plus d.e développement , d'épaisseur et de force, en un mot , qui 1 hypertrophie.
Alors vous avez les signes de l'obstacle au cours du sang du côté gauche , tels qu'ils ont été décrits : des pulsations fortes à la région précordiale gauche, derrière les côtes sternales;
110 COURS DE TATHOLOGIE
le bruit de soufîlet, de râpe ou de lime; cest moins l'hypertrophie de cette auricule qui donne ces signes, que l'obstacle au cours du sang. L'impulsion des ventricules sur l'artère est moins marquée. Du reste , l'influence exercée sur les différentes fonctions est la même à peu près, que celle qui dépend de l'hypertrophie du ventricule gauche , pourvu toutefois qu^il n'y ait pas d'obstacle à l'orifice aortique.
Parmi les signes qui accompagnent cette maladie , il faut placer quelques attaques d'angine de poitrine ou de sterno-cardite , dont nous parlerons d'ailleurs dans la marche.
4° Hypertrophie du ventricule droit. Elle est rare, seule, a moins d'obstacle à l'orifice ventriculo-pulmonaire. Mais, si l'obstacle n'existe pas là, il peut exister dans le poumon lui-même : il peut y avoir congestion ^ dépression du poumon par une cause quelconque, empêchant le ventricule droit de se vider complètement : celte hypertrophie se lie donc aux affections pulmonaires. C'est un fait positif; aussi dans les agonies que les terminent, voyez-vous au moins la dilatation de rorcillelte droite. Cette même hypertrophie peut être déterminée par une ouverture accidentelle à la cloison interven- Iriculaire. En voi/^'j les si2;nes dans tous les cas :
fortes pulsations à la partis inférieure du sternum, variant, suivant la dimension première du cœur et la force de ses parois. Si, aux pulsations fortes de la partie inférieure du sternum se joignaient certains bruits de lime , de râpe ou de soufflet, ou devrait présumer un obstacle à l'orifice ventriculaire droit.
L'influence de cette hypertrophie droite sur les organes est particulièrement ressentie par le poumon, comme celle du ventricule gauche l'est par la léte , le foie et l'épigastre. Le cœur droit, trop violent , projette dans le poumon de trop fortes injections de sang; les individus sont sujets aux hémoptysies,aux rhumes, aux congestions pulmonaires. Beaucoup de personnes doivent l'habitude des crachemens de sang à l'hypertrophie, simple ou compliquée, du ventricule droit.
11 est possible aussi qu'un état béant de l'orificeauriculo-ventriculaire droit fasse que le sang soit repoussé dans l'oreillette droite, et de là, dans la veine-cave supérieure et la jugulaire, ce qui donne le pouls jugulaire j mais cela est rare et ne peut arriver que par la destruction des valvules milrales.
Nous avons comparé , ce matin , au Val-de- Gràce, dans notre leçon de clinique, plusieurs hypertrophies, dont les unes prédominaient dans
le côté gauche, les autres dans le côté droit, et quelques unes intéressaient toute l'étendue du cœur, et nous avons signalé celles avec congestions pulmonaires , tendance aux catarrhes, aux rhumes , aux hémoptysies.
5^ Hypertrophie de l'oreillette droite. Elle n'est pas commune dans le commencement des ajQfections du coeur, et n'a guère lieu que lorsqu'il existe obstacle auriculo-ventriculaire droit, par suite de phlegmasies chroniques, de végétations , etc. , ou dans deux circonstances : quand le trou botal ne se trouve pas fermé, ou quand Torifice auriculo-ventriculaire est trop béant. Dans ces cas^ le sang stagne ou est repoussé dans l'oreillette droite par le ventricule droit et aussi par l'oreillette et le ventricule gauche , s'il y a communication entre les cavités droites et les cavités gauches.
Les impulsions du cœur sont alors désordonnées et plus ou moins considérables ; mais cette complication de désordres est fort rare et n'arrive que lorsque les malades ont long- temps souffert.
Pour les signes de l'hypertrophie de l'oreillette droite, ce sont des pulsations derrière le sternum , un peu plus haut que celles du ventricule droit, un bruit de soufflet, de râpe ou de lime, attendu la coexistence à peu près
ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. Il3
constante de l'obstacle ventriculo-pviîmonaire.
L'influence s'exerce particulièrement sur le foie, l'estomac, les jugulaires et la tête, parce que l'oreillette est toujours pleine. Il en résulte une stagnation du sang dans les viscères abdominaux, une tuméfaction du foie, mais non une disposition inflammatoire telle que celle quenous avons vue exister avec la trop forte impulsion du ventricule gauche. Il en résulte aussi une stagnation du sang dans la tête, des pulsations jugulaires et une espèce de congestion qui ne ressemble pas à la congestion active qui tend à déterminer l'épistaxis ou l'apoplexie dans l'iiypertropliie ventriculaire gauclie.
Mais nous représentons ici les deux extrêmes de la maladie, et vous pouvez rencontrer des combinaisons de plusieurs de ces altérations.
Voyons la marche et la terminaison de ces différentes espèces d'hypertrophies.
\^ Pour le ventricule gauche. Tant que l'hypertrophie est pure et simple dans le ventricule gauche, il n'y a d'autre danger cjue celui des inflammations ou des hémorragies. Dans la jeunesse, cela ne va pas plus loin; mais dans l'âge avancé, ou, à tous les ûges, si l'on commet des excès, elle peut amener une congestion cérébrale f^icheuse, des hémorrhagies graves, des
apoplexies. Il est bien conslate' maiiUenant que celles-ci se lient Irès-fréquemment avec l'hypertrophie du ventricule gauche. D'autre part , les malades vivent toujours sous l'imminence des gastrites ou des hépatites. Je ne sais si vous l'avez constate, mais ce sont là des faits certains. Du reste, cet état n'est pas mortel à ce degré, s'il est seul; au contraire, ces malades ont les fonctions plus actives, plus énergiques, toujours les extrémités chaudes, plus de vivacité, de gaîté, de pétulance. C'est souvent l'état où se trouvent les personnes disposées à la phthisie : dans leur poitrine étroite, elles ont un cœur hypertrophié, h droite , et quelquefois aussi à gauche.
Lorsc[ue l'hypertrophie du ventricule gauche ne consiste que dans une irritation récente, et c|u'elle n'est c|ue l'effet d'une pléthore subite, d'une rétention de sang , une saignée ^ le rétablissement d'une hémorrhagie, des règles, des hémorrhoides, peuvent la dissiper-, mais, lorsqu'elle persiste et qu'elle lient à d'autres causes, elle peut faire des progrès et amener des désordres graves.
Voilà donc deux marches : une dans laquelle elle est passagère , l'autre dans laquelle elle persiste , et c'est surtout quand elle est innée.
Les auteurs ont pensé que, persistante, elle
ET DE THÉRAPEUTrQUE GÉNÉIbVLES. Il5
tlependait toujours d'obstacles au cours du sang. Mais je crois qu'il y a beaucoup d'hypertrophies innées , persistantes , sans obstacle au cours du sang et avec lesquelles une longue vie est possible.
Seulement ceux qui les portent sont plus exposés que d'autres aux congestions et aux inflammations viscérales., surtout dans leur jeunesse.
Ce sont les tempéramens nervoso-sanguins des anciens classiques , tempéramens dans lesquels l'impulsion du sang sur les organes se fait trop vivement sentir.
Si vous vous exercez à comparer ensemble plusieurs personnes atteintes d'inflammations aiguës, de la poitrine, du bas-ventre ou d'ailleurs, vous parviendrez à reconnaîfre celles c[ui ont cette disposition hyper trophique du cœur, surtout à la manière dont le pouls se comporte. Ces dernières , quand elles arrivent à l'âge de retour , sont exposées à périr d'apoplexie cérébrale. Cependant, je le répète, on peut vivre long-temps , malgré cette prédominance organique vicieuse, si l'on sait la respecter et la gouverner. Quand elle devient profonde ou qu'il s'y joint un valvulite , une phlegmasie de la membrane interne, on voit se former l'obstacle au
Il6 COURS DE FATHOLOGÏE
cours du sang et paraître les bruits qui le carac-térisent. Mais cela n'est point essentiel à 1 hypertrophie du ventricule gauche^ c'est unccomplication qui vient s'interposer dans la marche.
Ensuite, il y a souvent ramollissement de ce ventricule, à la suite de robslacle. Alors, le pouls, qui était resté fort et plein pendant plusieurs années, commence à perdre de sa consistance.
Le cœur aussi perd de la sienne, et devient mou dans ses pulsations.
Tant que l'hypertrophie gauche est pure et simple, il y a force dans le cœur et dans le pouls ; quand l'obstacle se forme à l'oi itice vcn triculo-aortique, il y a conservation de la force du cœur, mais diminution de la force du pouls; quand le ramollissement se manifeste dans le ventricule, il y a perte de force dans le cœur et dans le pouls. Voilà donc trois nuances faciles à comprendre, aussi bien que leurs signes.
Lorsque la maladie a fait de grands progrès , les symptômes sont tels et en si grand nombre, qu'ils ne peuvent plus laisser de doute sur l'affection organique du cœur. Ce n'est que dans les commencemens qu'on peut être incertain.
Les personnes qui n'étudient pas comme nous, et qui ne font attention aux maladies que lors-
qu'elles sont arrivées à leur dernier degré, méconnaissent les premières nuances d'hypertrophies du cœur, les plus essentielles pour le traitement, et envoient promener, littéralement parlant, comme hypocondriaques, les personnes qui s'en plaignent, et qu'il serait souvent trèsfacile de guérir.
Je ne m'appesantis sur ce sujet que pour vous faire abandonner cette fausse et pernicieuse méthode , et vous y faire substituer l'étude de la vie pathologique des organes et des changemens successifs qui s'opèrent sous l'influence des irritations.
2° Pour Voreillette gauche. Que vous dirai-je de la marche et de la terminaison de Thypertrophie de cette oreillette ? Presque rien qui ne soit semblable à ce qui précède.
En faisant des progrès , elle se rapproche de plus en plus, pour les signes et le diagnostic, de celle du ventricule gauche , à cause de l'obstacle qui augmente de plus en plus.
S"" Pour le ventricule droit. Que vous dirai-je aussi , de la marche et de la terminaison de l'hypertrophie de ce ventricule, c|ue vous ne puissiez déjà prévoir?
S'il n'y a pas d'obstacle à l'orifice ventriculopulmonaire, et que l'impulsion du ventricule
Ïl8 COURS DE PATHOLOGIE
droit sur le poumon soit libre ( il l'est le pïus souvent ) , \ous savez que les malades sont sujets aux hémoptysies ; mais songez que cette hypertrophie est rarement seule, le plus souvent elle est complique'e avec celle du ventricule gauche.
Le poumon , habituellement congesté et soumis aux coups vifs et répétés du cœur , comme à ceux d'une espèce de fouet , se phlogose et se détériore sans offrir des symptômes saillans d'inflammation. On se tourmente l'esprit pour rejeter les nuances intermédiaires d'irritation par lesquelles nous rendons compte de ces désorganisations préparées de longue main ; mais , dussions-nous attirer sur nous la haine de toute une armée de sophistes, nous soutiendrons toujours que la médecine n'est possible qu'en étudiant ainsi l'inflammation dans tous ses degrés^ et en tenant compte des prédispositions organiques,
Il est incontestable, en cflet, cju'il peut exister pendant dix, quinze^ vingt, trente et quarante ans de cesmouvemcns demi-inflammatoires, désorganisateurs, qui minent l'économie et l'épuisent prématurément. Le médecin qui attendra des groupes de symptômes complets pour reconnaître ces états pathologiques , ne les verra que près de
ET Dii THÉRAPEUTIQUE GÉ]SÉRALES. II9
la mort. Je pense que, comme l'hypertrophie dn ventricule gauche , par l'influence qu'elle exerce sur le cerveau, l'estomac, le foie, etc , entretient une tendance aux inflammations de ces organes, aux congestions cérébrales, aux apoplexies, aux gastrites, etc.; ainsi l'hypertrophie du ventricule droit entretient une tendance aux congestions et aux inflammations pulmonaires, aux catarrhes , aux hémoptysies et même h la pneumonie chronique et aux tubercules.
La récidive et la prolongation de ces affections sont singulièrement favorisées par celle disposition hypertrophique du ventricule droit, et si n'en tenant aucun compte on ne sait pas employer à propos et avec persévérance les saignées, la digitale, etc., on ne les guérit point. Si vous avez au contraire présentes à l'esprit ces considérations , et si vous vous guidez par notre méthode , vous verrez de suite la raison de leur opiniâtreté, et vous ne perdrez point votre temps à la recherche de prétendus spécifiques qui ne peuvent que tourmenter le malade et empirer son état.
Cette hypertrophie tend à produire rœdèmc du poumon , quand le malade a été jusqu à un certain point apauvri et débilité par les saignées cl le régime. L'imnulsion que poussait le sang en
trop grande quantité dans l'organe , n'y ingurgite plus qu'un sang séreux qui l'infiitre.
Cette même hypertrophie s'accompagnant d'obstacle (ce cas est plus rare que le précédent), rend difficile le dégorgement delà veine-cave, et favorise beaucoup les hydropisies. En effet, quand le sang ne passe pas facilement de la veine-cave dans l'oreillette droite, et de cette oreillettedans ieventricule droit et les poumons, les fonctions d'absorption languissent , le foie se tuméfie, ainsi cpie la face; et en même temps s'établit la disposition à l'hydropisie, qui survient même plus sûrement par cette espèce d'hypertrophie cjue par d'autres.
4° Pour V oreillette droite. L'hypertrophie de cette oreillette produit une plus grande stagnation du sang veineux général, que celle du ventricule droit. A elle se rattachent plus spécialement, quand elle a fait des progrès, les symptômes cle dilatation générale, telles que les pulsations jugulaires, la couleur bleue ^ la turgescence et la lividité de la face, quelquefois même la cyanose , s'il y a communication des deux oreillettes ou des deux ventricules, ou même sans cela , si l'orifice ventriculo-pulmonaire droit est béant.
Maintenant il peut se faire, et il se fait né-
cessairement des combinaisons très-diverses de toutes ces affections pendant leur marche. Si j'entrais dans le détail de ces combinaisons, je pourrais encore y trouver matière à cinq ou six leçons; mais ce serait un écart que je ne dois point me permettre.
Je me borne à vous dire que , si vous prenez l'affection du cœur au début, cpiand elle a fait peu de progrès, il vous est facile de distinguer la partie du cœur la plus affectée; mais que, si vous ne l'observez que quelques années plus tard , quand le cœur a souffert des altérations considérables , vous ne pouvez plus trouver que de grands désordres dans le cœur et dans tout le système circulatoire et absorbant.
Venons aux ampliations du cœur.
Ampliations du cœur et ramollissemens de cet organe ou anévrisuies proprement dits.
Il est très-difficile de séparer complètement l'hypertrophie de l'ampliation ; mais il se rencontre cependant des cas où, ainsi que Font observé MM. Bertin et Bouillaud , il y a hypertrophie sans ampliation, et des cas où c'est le contraire qui a lieu.
Supposons dabord Tampliation des qualre cavités du coeur sans hypertrophie : son clair , qui s'entend au loin , cjuelquefois jusque dans le dos^ claquement du coeur, peu d'impulsion. J'ai dans ce moment au Val-de-Grâce un malade chez lequel le son s'entend aux quatre côtés de la poitrine, sans impulsion forte du sang, et avec un pouls modéré. C'est une simple ampliation avec amincissement, sans hypertrophie, sans obstacle, sans congestion.
Si cette espèce d'ampliation se trouve jointe à un certain degré d'hypertrophie, le clac|uement est un peu plus dur, et, comme l'impulsion augmente, la projection du sang, la coloration est plus vive, les exercices plus difficiles, la tendance aux hémorrhagies et aux inflammations plus marquée.
Cela peutexister sans obstacle,et demande pour être constaté,unefinesse de diagnostic assez rare.
Un obstacle aussi peut exister, en même temps, et alors les signes s'en présentent. S'il est peu avancé , le malade n'en souffre que dans certaines circonstances, quand il veut courir ou marcher vite, après qu'il a mangé, quand il éprouve quelque passion ou quelque stimulation vive : la circulation étant alors accélérée, on le voitbientôt dans l'anhélation. Quand l'obstacle a fait des
ET DE THERAPEUTIQUE Gl^N^RALES. 1 'j3
progrès , l'ampliation concourt avec lui , en faisant perdreau cœur de son ressort, à produire les congestions et les engorgemens du poumon, de la tête , du foie , etc.
Pour compléter le tableau , opposons à cette ampliation , quand elle est devenue extrême , l'hypertrophie concentrique, sans ampliation et avec rétrécissement des cavités.
Ici , point de bruit, point de claquement, pulsations du cœur grosses, lentes, lourdes, éloignées, pouls lent et resserré. Plus, dans ce cas, la fibre musculaire du cœur est condensée , plus ses contractions sont lentes et ses pulsations bornées. On ne les entend que dans la région précordiale , à la partie inférieure du sternum , au lieu que le moindre petit amincissement donne un bruit sourd et sonore qui se répète au loin.
Vous devez très-bien concevoir la réunion de ces dififér^ntes lésions, à divers degrés, l'ampliation simple occupant une cavité, l'hypertrophie seule ou compliquée en occupant une autre. Il en résulte des désordres extraordinaires dans la région du cœur et des complications souvent indéchiffrables. Il peut y avoir des hernies à travers les parois du cœur, des déchirures des valvules, de leurs piliers, des tressaillemens, des
contorsions de coeur qu'on ne sait k quoi rapporter. Et n'allez pas vous représenter ces désordres comme mécaniques ou comme résultant seulement de causes physiques, de coups, de chutes, de pressions qui auraient comprimé , rompu, déchiré le ccsur; mais croyez bien qu'ils peuvent résulter également de toutes les autres causes, et surtout des passions violentes.
Enfin le ramollissement arrive à la suite de tous ces desordres , et il vous faut des signes pour le reconnaître. Plus de pulsations nettes à la région du cœur; un léger frémissement les remplace , le pouls ne se fait presque plus sentir, les malades sont bleus], ils vont mourir j car c'est ici le summum de la maladie. A l'ouverture de leur corps , on est surpris , quand on n'a point eu connaissance de l'état antérieur, de trouver un cœur remplissant une grande partie de la poitrine, sans qu'on y ait senti, durant la vie, aucune palpitation, aucun désordre bruyant. Cependant il est bien facile, par les seuls signes de l'obstacle au cours du sang, de diagnostiquer ces lésions. Voilà pourquoi j'avais fait autrefois des obstacles au cours du sang une classe principale de maladies , que j'ai décrite pendant quinze ans dans mes cours particuliers. Quand vous en voyez les symptômes , soyez sûrs que des altéra-
ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES, I sS
lions existent dans le centre circulatoire ou clans les gros vaisseaux. Il ne s'agit que dans prévoir le siège. Ce point de séméiotique est maintenant plus avancé qu'autrefois.
En commençant la prochaine séance, je vous remettrai sous les yeux les signes de ces obstacles.
SOIXANTE-SEPTIÈME I.EÇON.
?.i novembre i832.
Messieurs ,
Depuis plusieurs séances, nous étudions les maladies de la circulation, dans le cœur, qui en est le centre , et nous avons \k un spectacle vraiment intéressant. Ce n'est pas , il est vrai , une chose tout à fait nouvelle , que l'inflammation soit accusée d'en être la cause. On l'avait déjà fait , mais avec restriction , en disant que tantôt elles en dépendent, et que tantôt elles n'en dépendent pas, ce qui en faisait des affections comme bâtardes, et les laissait dans la confusion; mais c'est la première fois que les phénomènes des obstacles au cours du sang sont ralliés à l'inflammation et que les maladies du centre circulatoire sont rangées dans un ordre systématique qui permet de distinguer ce qu'on en connaît positivement, d'avec ce qui est douteux ou lout-à-fait indéterminable. Et qu'y a-t-il en effet de commun dans ces maladies? L'irritation du coeur,
leur cause commune. Et de douteux? Le siège précis de cette irritation dans l'organe. Et d'indëterminable ? Le mode particulier de désorganisation. Un fait capital résulte encore de cet ordre systématique : c'est que toutes ces affections arrivent à l'obstacle au cours du sang, soit par coarctation spasmodique ou rétrécissement des ouvertures et des cavités, soit par induration, soit par ramollissement des parois de l'organe , de sorte que l'excès de tension et la flaccidité ont le même résultat, la stagnation et le reflux du sang dans les viscères.
Il est cependant bon de se dire dans certain cas : Je présume que tel obstacle est dû à un ramollissement plutôt qu'à un rétrécissement d'orifice, ou à une réduction des cavités du coeur , etc.
Revenons donc aux signes du ramollissement, déjà indiqués à la fin de la leçon précédente : mollesse simultanée des pulsations de l'artère et du cœur quelquefois à peine senties , et même nullement distinctes; quand cette mollesse survient, sans qu'il y ait eu de signes d'obstacle, on peut établir que le ramollissement du cœur est fondamental.
Au début de ma carrière médicale, je rencontrais de ces maladies arrivées à leur dernière
période, el je les méconnaissais jusqu'au moment de l'ouverture des cadavres , qui me présentait des cœurs ramollis et dont les parois étaient minces quelquefois comme une feuille de papier , du côté droit. Je les méconnaissais , parce qu'il n'y avait point eu de pulsations extraordinaires de cœur pendant la vie. Au reste, leur diagnostic n'est qu'un objet de pure curiosité ; car , quand le cœur est détérioré à ce point , il n'y a plus à tenter aucun traitement. Voici cependant les symptômes de cet état , ce sont ceux de l'obstacle au cours du sang : la stagnation du sang dans les poumons produit une dyspnée continuelle, la tuméfaction de la face , le gonflement des lèvres, la saillie des yeux, une teinte livide, un état somnolent, une insomnie fatigarjte et souvent l'iiydropisie.
J'ai vu des malades c|ui n'avaient pu dormir depuis plus d'un mois, et cpii me suppliaient de leur procurer du sommeil. Je leur donnais de l'opium. Le lendemain, ils me suppliaient de nouveau , mais c'était de ne plus les faire dormir et de supprimer le médicament. Ils avaient senti que le besoin de dormir et celui de respirer sont en contradiction. Quand ils s'endormaient, le ralentissement des mouvemens respirateurs , eflfet nécessaire du sommeil, rendait plus près-
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sant le besoin d'air, et les réveillait : ils se redressaient et se tenaient debout pour dilater plus comple'tement leur poitrine.
Puis le sommeil les accablait de nouveau-, mais ils ne pouvaient s'y livrer , et finissaient par demander qu'on les laissât veiller toute la nuit assis dans un fauteuil. Le ramollissement étant ainsi arrivé à son dernier degré, le pouls s'efface, le malade devient de plus en plus livide, infiltré , suffoquant , ne peut parler , avaler , se mouvoir, et meurt dans la plus afi"reuse agonie.
1° Dans la membrane interne que montre la nécroscopie (1)? des altérations, des épaississemens , des incrustations cartilagineuses, osseuses, des granulations et des dépôts de matière calcaire dans les valvules , différentes formes dans ces granulations , des végétations , des ruptures et des déchirures des piliers , ce qui correspond aux pulsations désordonnées et confuses, mais non
( i) Je place toujours le tableau «les le'sions après celui des symptômes, c'est la marche naturelle. Exposer les le'sions avant les sympiômes est une marche fausse et contre nature, puisque le symptôme précède le dernier degré' de la le'sion tel que rolfre l'autopsie, et qu'on ne peut jamais mettre la forme pre'cise de l'une en corrélation exacte avec l'autre. Le groupe de symptômes vous e'tant offert le premier, vous le retenez, et vous allez chercher l'alte'ra— lion qui n'est jamais exactement au même degré, ni avec le même aspect.
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pas d'une manière tellement constante qu^on puisse prédire les unes par les autres.
2° Dans la substance charnue^ des dépôts libres ou enkystés , des abcès situés entre les libres musculaires ou entre ces fibres et les membranes internes des plilegmasies du système vasculaire et du coeur, chroniques en certains points, aiguës dans d'autres , ainsi que vous les verrez dans les inflammations artérielles ; car c'est le propre des plilegmasies qui ont duré long-temps de présenter l'aigu uni au chronique, et de ne plus montrer, dans les places qu'elles ont occup?es , que leurs efifels ou leurs produits , des dépôts de pus concrète, de matière albumineuse, fibrineuse , calcaire, avec ou sans rougeur, ce qui a fait dire que tantôt ces altérations dépendent de l'inflammation , et que tantôt elles n'en dépendent pas; mais j'affirme qu'elles en dépendent toujours, et vous pouvez vous en convaincre si vous avez la patience d'observer jusqu'au bout les maladies chroniques, et de rechercher soigneusement leurs traces après la mort; mais malheureusement les élèves et beaucoup de médecins n'observent guère que les maladies à gros phénomènes et à marche rapide, et négligent l'enseignement par les maladies chronicjues , le plus instructif de tous, surtout dans les affections
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du cœur , qui ne peuvent manquer de durer Ion g- temps à cause du tissu ferme et re'sistant de l'organe. Vous y observez encore des ossifications des artères coronaires, qu'on a faussement données pour la cause de l'angine de poitrine ; des ulcérations venant de la membrane interne j et creusant dans la substance charnue , ou provenant d'abcès formés dans l'épaisseur des parois, et cjui se sont ouverts dans les cavités ; des déchirures du cœur et des extravasations de sans:
entre ses fibres , entre lesquelles le sang contenu en masse dans le cœur a pu s'infiltrer, se placer sous la membrane séreuse et s'y prendre en ua caillot qui a servi de barrière à l'hémorragie et s'est organisé, ainsi que cela s'est vu chez Talma, qui présentait, à la pointe du ventricule gauche une déchirure correspondant à une tumeur grosse comme un œuf, formée de fibrine condensée et survenue sans doute à la suite d'un effort de ce grand tragédien pour rendre quelque violente action tragique; car la violence des passions feintes, aussi bien que des passions réelles , peut aller jusqu'à rompre le cœur ; des relâchemens ou des ampliations partiels d'un ou de plusieurs points d'une même cavité , d'où résulte une surface inégale et bosselée du cœur ; des varices et des inflammations de son système
veineux , surtout si une petite tumeur, une ossification, une induration quelconque s'est développée au point où les veines se dégorgent et les a oblitérées \ des productions tuberculeuses ou encéphaloïdes de son tissu ^ productions qui ne sont autre chose que la matière albu mineuse et fibrineuse du sang, dénaturée par l'irritation, et qui se rencontrent rarement dans le cœur, attendu que cet organe est un des plus secs et des plus purement sanguins qui existent,et que la subihflammation et ses produits y ont rarement accès.
3° Dans la membrane externe^ point de péricardite proprement dite, mais un épaississement, un état cartilagineux ou même osseux, qui fait une espèce de cuirasse blanche enveloppant le cœur, et dont Laennec voyait la cause dans la percussion et les violentes pulsations du cœur , de la même manière que ce contact répété de corps durs produit des callosités et des verrues. Le tissu fibreux du péricarde sert de dépôt à une matière calcaire , osseuse, qui lui fait perdre sa souplesse, et qui le transforme en un cône solide au milieu duquel le cœur fait entendre une sorte de cliquetis.
J'ai observé et publié un fait semblable, qu'on a répété dans presque tous les ouvrage et les articles relatifs au même sujet.
Telles sont les altérations que produisent les irritations et les inflammations du cœur , quand elles n'ont pas été combattues dans le commencement , et qu'on a attendu pour s'en occuper qu'elles fussent caractérisées par des groupes de symptômes tirés des cas où elles étaient parvenues à leur dernier degré, afin de les avoir plus complets; méthode funeste à l'humanité, autant que la nôtre lui est salutaire. Combattre l'irritation aussitôt qu'elle se montre, devrait être la loi et le serment du médecin.
Le sang présente aussi des altérations, car ses qualités sont toujours en rapport avec celles des solides : si c'est un malade atteint d'hypertrophie du cœur , qui soit mort promptement d'une inflammation violente , vous lui trouvez un sang fibrineux, coagulé dans le cœur elles vaisseaux , et engorgeant les viscères; si au contraire, c en est un qui ait long-temps souffert, qu'on ait soumis aux saignées, k la diète , son sang sera en petite quantité et presque tout aqueux; il ne sortira de ses parenchymes divisés qu'une sérosité sanguinolente. C'est dans ce dernier état que se trouvent les sujets qui ont passé par toutes les nuances de l'état chronique , et qu'on n a point stimulés et laissés manger à discrétion , ce que faisait Corvisart^ qui n'avait point une idée
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juste de la nature des maladies du coeur , quoiqu'il les eût bien décrites.
Le système vasculaire , chez ces hypertrophiques, présente des aspects varie's, que nous décrirons en traitant des inflammations de ce système. Je me contenterai de dire, pour le moment , que tantôt l'inflammation est bornée au cœur , et que tantôt elle s'étend aux -vaisseaux.
Quant aux autres organes , il faut nous rappeler nos deux grandes distinctions :
Si le malade est mort avant d'avoir été épuisé par les saignées, la diète, les boissons aqueuses ; si , par exemple, la vie a été tout à coup interrompue par une angine de poitrine, ou par quelque accident, comme un excès d'électricité atmosphérique , ainsi que je l'ai vu sur un colosse attaqué d'obstacle au cours du sang, vous trouverez des congestions dans les viscères. Si les phénomènes de l'hypertrophie ont diminué dans le cœur, ce qui correspond à l'anévrisme passif de Corvisart, on rencontre des stagnations de sang dans la tête, des engorgemens, et quelquefois un état inflammatoire et des traces d'apoplexie; car un malade peut succomber par une apoplexie cérébrale 5 comme par une apoplexie pulmonaire, par une hémoptysie qui inonde le parenchyme
pulmonaire et les bronches, par un spasme ou une angine de poitrine , qui arrête assez longtemps le cours du sang pour que l'innervation soit interceptée. Il est clair que , dans ces cas, on pourra trouver du sang dans tous les tissus, et même des traces d'inflammation. La substance du cerveau sera plus dense, quelquefois enflammée; la rougeur du canal digestif sera plus rapprochée de l'état inflammatoire ; quelquefois il y aura phlegmasie dans le poumon ou des tubercules, si la maladie a été lente.
Remarquons en passant quon s'est armé de cette rougeur du canal digestif chez les sujets morts de maladie du cœur, comm-e d'un argument contre le même phénomène, pris pour caractère des inflammations de ce canal. Mais cette rougeur n'est pas la même dans ces deux cas : si le malade est mort exempt d'inflammation dans les organes digestifs , elle sera uniforme et accompagnée d'une plénitude des veines , comme dans une injection ou une stase mécanique; si , au contraire, il y a eu gastrite ou entérite, comme il arrive toujours quand on n'a point égard à la sensibilité de l'estomac , à la rougeur de la langue, et qu'on s'obstine à donner des diurétiques for Is, prescription banale dans ces cas, la rougeur n'est plus uniforme, maisirrégulicre,
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\ive, sombre, livide, noirâtre ;, pointillée, capillaire, arborisée^ extra vasée, disperse'e sans égard aux lois de la gravitation , et souvent combinée avec une infinité d'autres lésions qui sont propres à l'inflammation , avec des indurations, des ramollissemens, des ulcérations , etc.
Le poumon sera plus ou moins gorgé de sang ou œdémateux , suivant la pi ovision de sang qui sera restée au malade au moment de sa mort.
Le foie offrira un aspect analogue à celui du canal digestif. Si l'obstacle a été à l'oreillette droite, et que le malade soit resté long-temps souffrant, sans avoir été stimulé^ on trouvera la veine susliépatique énorme, gorgée d'un sang fluide; mais si le malade est mort avant cette période, et qu'il ait été stimulé, on trouvera le sang poisseux, et un pyloro-duodénite correspondant.
La rate peut être volumineuse, par suite d'accès de fièvre intermittente qu'aura eus le malade , ou par une autre cause. Elle peut avoir subi dix , quinze^ vingt attaques d'irritations ou de congestions^ surtout chez les vieillards. Il faut remonter à la vie pathologique de cet organe, pour comprendre ces altérations, et appliquer ce précepte à tous les autres organes , si Ton ne veut pas porter de jugemens erronés
sui les effets des maladies , et ne pas s'exposer à avoir de celles-ci des idées confuses. Quand elles se compliquent et s'enchevêtrent, pour ainsi dire, les unes dans les autres, il faut une clef qui vous serve à les démêler. Cette clef, c'est l'irritation.
Je vous ai dit que très -souvent il y avait coïncidence d'un cœur hypertrophié avec une poitrine étroite, et que cette coexistence qui se rencontre surtout fréquemment chez les jeunes adolescens, à la suite d'une crue rapide, constituait une prédisposition à une nuance de plîthisie pulmonaire, dans laquelle l'irritation du système vasculaire jouait le principal rôle.
Si le malade a été dans ce cas , vous pouvez rencontrer des tubercules, et quelquefois des points de suppuration pulmonaire ou des pneumonies lobulaircs sans tubercule.
S'il est mort avant le développement d'un obstacle au cours du sang , vous trouvez , conjointement avec ces lésions , les traces d'une phlegmasie dans le cœur ; s'il est mort après la formation de cet obstacle^ vous trouvez dans le perenchyme pulmonaire une inondation sanguine réunie aux traces de la vieille phlegmasie pulmonaire.
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Le pronostic, si important en ce qu'il sert à déterminer la valeur des symptômes , vient naturellement à la suite des nécrosopies. Placé ailleurs j il a l'air d'une divination , et non d'une appréciation raisonnée des symptômes.
Le pronostic se tire d'abord de l'état du cœur. Tant qu'il n'y a qu'hypertrophie pure et simple, sans obstacle ni impossibilité de respirer, vous ne pouvez avoir aucune crainte d'une mort subite; mais votre malade est continuellement exposé aux phlegmasies les plus actives. On n'a parlé que de deux imminences , celle de l'aix»plexie, et celle de l'hémoptysie. Mais j'y joints toutes les phlegmasies , surtout celles du canal digestif, du duodénum et du foie. Dans la jeunesse, cette hypertrophie produira des hémorragies , qui seront un moyen de dissiper les congestions; dans l'âge plus avancé, elle produira des phlegmasies*, enfin, dans la dernière période de la vie , elle produira des hémorragies intérieures, ou inlra-parenchymateuses du poumon ou du cerveau. On a fait deux volumes pour prouver l'influence de la gastrite et de la duodénite sur la production de l'apoplexie. Cette influence est grande; mais on n'a pas eu assez égard à la coïncidence fréquente de ces gastro-duodénites avec les hypertrophies du coeur. Du reste, tous
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les points d'irritation s'entr'excitant, le malade qui porte une gastrite et en même temps une hypertrophie du cœur, doit craindre, si la gastrite augmente, que son autre affection n'augmente aussi. Et de même, s'il fait trop de sang, ou qu'une évacuation habituelle se supprime , les inflammations et les congestions secondaires seront plus disposées à paraître.
Gela est simple : quelqu'un naguère me disait même que c'était trop simple. Eh! tant mieux. Puissiez-vous tous me dire la même chose !
C'est la réflexion que je fis moi-même après avoir entendu Bichat pour la première fois.
Il me sembla qu'il était naturel d'arranger les faits comme il les présentait , et qu'en y pensant, j'aurais dû en faire autant. Oui, Messieurs, la médecine doit être simple et s'appuyer sur le bon sens. Il s'y trouvera toujours , mali^ré cela , assez de difficultés.
Aussitôt qu'il se présente des signes d'obstacle au cours du sang à travers l'une des quatre cavités du cœur, le pronostic change, parce qu'on n'a plus l'espoir de dissiper cet obstacle comme une simple hypertrophie, qu'une saignée emporte, quand elle n'est point innée et qu'elle fait suite à une suppression d'excrétion sanguine.
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Cependant^ vous pouvez encore soulager le malade et le faire vivre long- temps. C'est le second degré de gravité.
Le troisième est celui oii la circulation diminue dans les artères en même temps que le cœur reste turgescent. Cela est relatif au ventricule gauche. Pour le droit, on reconnaît son état par l'auscultation et la percussion. Si vous le trouvez agrandi, avec la difficulté au passage du sang augmentée, il ne vous reste guère que l'espoir de pallier la maladie.
Lorsque l'irrégularité dans le rhy thme des pulsations se joint au rétrécissement du pouls et aux autres signes de l'obstacle aortique, le pronostic est grave; et si à cela s'ajoutent le désordre et la confusion des battemens du coeur, il l'est davantage.
Cependant on peut vivre long-temps dans cet état. J'en ai la preuve vivante dans un de mes cliens, qui a aggravé une hypertrophie cju'il portait et qui est devenu hydropique après des excès en vin et en femmes; son hydropisie est maintenant dissipée, mais il lui reste un désordre effrayant dans les battemens du cœur. Un tel désordre annonce l'incurabilité , mais non la mort prochaine. Ce c|ui annonce la mort prochaine, ce ^ont les signes de l'obstacle général ;
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quand le malade ne peut marcher^ manger, dormir^ parler, sans e'touffer, quand il s'infiltre et que l'infiltration remonte jusqu'aux extrémités supérieures, etc.
Les battenicns des jugulaires ne sont pas un signe positif de la persistance du trou botal, ni de la communication des ventricules par une ouverture à leur cloison.
Ils sont seulement la preuve d'un obstacle à l'orifice ventriculo-pulmonaire droit^ ou à l'orifice auriculo-ventriculaire du même côté ^ ou d'une disposition béante de l'oreillette droite, triple condition qui favorise le reflux du sang vers l'oreillette, et, de celle-ci, vers la veinecave supérieure et les jugulaires. La pulsation de ces veines ne peut, comme on voit, être comptée parmi les signes d'une mort prochaine.
Mais, pour estimer tout^ il faut aussi tenir compte de l'état des autres organes :
1° Du cerveau- Il se conserve ordinairement bien, quand le sang se porte aux veines extérieures et que le ventricule gauche n'est pas tro > actif, ou que son impulsion est modérée par un obstacle. Le malade conserve ses facultés jusqu'au dernier moment.
2'' Du poumon. Si le malade rend du sang vermeil en grande quantité par cette voie, cela
l42 COURS LE PATHOLOGIE
coïncide avec une hypertrophie du ventricule droit et menace d'une hémoptysie mortelle. S'il ne rend que cjuelques gorgées de sang noirâtre, de mucosités spumeuses et sanguinolentes , c'est cjue l'obslacleest général etqu'il se fait uneespèce de regorgement par les bronches. C'est un mauvais signe; mais le malade peut encore résister long-temps. On observe souvent une excrétion puriforme qui vient uniquement des bronches et dont il ne faudrait pas s'étayer pour prédire trop vite une fin prochaine. Il fant voir si la respiration se fait encore au milieu du poumon inondé; car souvent l'air pénètre partout et produit sesefTets oxigénaux^ de manière k faire durer encore long-temps la vie : les ressources de la nature sont si grandes !
3° Du bas-ventre. Quand il y a une ascite considérable , que le foie est volumineux , que le malade perd l'appétit, qu'il ne peut supporter les alimens, etc. , ce sont de mauvais signes. Il doit succomber.
4" Du système circulatoire général. L'hydropisie n'est pas par elle-même un signe funeste. Elle peut se déclarer dans le commencement de la maladie , et se guérir par une déplétion sanguine, ou les médicamens qui sollicitent les sécréteurs. C'est même ce qui a donné la vogue
aux diurétiques, aux liydragogues, qui ne réussissent pas, à ÎDeaucoup près, aussi bien dans les hydropisies, suites d'affections chroniques, surtout quand on a stimulé les malades.
Pour apprécier donc cette liydropisie, compagne des maladies du cœur, il faut avoir égard, non-seulement à elle, mais aux progrès que peut avoir fait l'altération de cet organe : si elle survient promptement dans le cours de la maladie, pendant que la circulation est facile, elle n'est pas de mauvais augure j mais, si elle se montre lentement, après que le cœur a passé par toutes ses nuances de désorganisation , elle est mortelle.
Le traitement n'est presque jamais que palliatif quand la maladie a fait de grands progrès. Il ne pourrait être curatif que dans le cas où l'hypertrophie serait fausse, ou dépendante d'une pléthore extraordinaire, ou de la suppression subite d'une hémorragie. Vous me direz : 3Iais le traitement de Valsalva n'a-t-il donc jamais guéri? Je crois qu'il a opéré des cures ^ mais gardez-vous de le compromettre. 11 veut être suivi avec une persévérance dont vous trouverez peu de malades capables.
Ne le prescrivez pas quand les signes de l'altération du cœur sont portés si loin^ qu'on ne peut
faire rétrograder la maladie, quand l'obstacle est considérable j quand l'inégalité des pulsations accuse des désorganisations consommées , etc. Réservez -le pour le commencement , et applicjuez-le avec sagacité. Soyez hardis , n'attendezpas que les tissus aient perdu leur contractililé,ou que l'inflammation sesoit insinuée dans le système vasculaire.Le succès dépend, vous le savez, du moment où l'on a pplique les moyens curatifs. Les impulsions trop fortes réclament les saignées , l'application du froid, la diète, l'inaction musculaire, et l'emploi de la digitale. Une précipitation excessive dans la pulsation, accompagnée d'une excessive sensibilité nerveuse, exige moins la saignée que la combinaison des narcotiques avec la digitale , le sirop d'asperges et autres substances qui ralentissent les mouvemens du cœur. Les douleurs locales, les spasmes, les phénomènes d'angine de poitrine demandent qu'on revienne prudemment aux saignées pour détruire, autant que possible, les obstacles au cours du sang; mais qu'on ne multiplie pas inconsidérément les émissions sanguines. 11 faut s'assurer s'il n'y a pas de phlegmasiek l'estomac pour la combattre; quand on a mis cet organe en état de recevoir la digitale, on doit insister sur ce moyen. Toutes ces nuances exigent un repos complet des muscles,
ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 1 z|5
et l'éloignement de tout travail intellectuel et de toute passion vive.
Les congestions splanchiques réclament, non seulement les moyens généraux, mais encore les moyens locaux de déplétion^ les sangsues, les ventouses, les révulsifs. Elles peuvent être encéphaliques, pulmonaires , sous-diaphragmatiques.
Pour les infiltrations séreuses et les Iiydropisies, il faut saigner, si elles viennent de bonne heure, ne pas saigner, dans le cas contraire. Userez-vous des diurétiques? Oui, si l'estomac est sain ; non , s'il ne l'est pas. Vous avez, du reste, des moyens accessoires dans les mouchetures et la ponction .
Tels sont les symptômes et le traitement de CCS tristes affections.
l46 COURS DE PATHOLOGIE
SOIXANTE-HUITIÈMZS LEÇON.
23 novembre 1832.
De l'endurcissement et de l'atrophie du cœur.
Messieurs ,
Pour terminer les maladies du cœur , nous avons encore à parler de son endurcissement et de son atrophie.
L'endurcissement est d^ordinaire avec rapetissement de l'organe-, mais on ne sait précisément à quoi le rapporter : on ne s'est pas bien expliqué là-dessus. Je ne puis , pour mon compte, assurer qu'il faille le placer parmi les phlcgmasies. Je le présume seulement ^ avec MM. Bertin et Bouillaud. Ne serait-il qu'une généralisation des carlilaginifications et des ossifications locales que nous observons si souvent dans le cœur? Cela est possible -, mais je n'oserais
Et DE TllÉRAPi:UTTQUE GÉNÉRALES. \h'J
î'affirmer : les observations sont h répéter pour évaluer ces présomptions et ces possibilités.
Les signes j au reste, en sont exlrêmement obscurs : il y a dureté et rétrécissement du pouls et du cœur; l'auscultation ne donne rien de positif.
Corvisart en a rassemblé plusieurs exemples^ et j'en ai rencontré un moi-même au Val-de- Grâce , il y a environ dix-huit ans. J'avoue que je ne savais pas à quoi j'avais affaire ; je voyais bien les signes d'obstacle à la circulation dans le cœur, mais je n'aurais pu dire quel était précisément l'état de cet organe. Je n'ai pas tenu journal exact des symptômes fournis par le cœur et les artères, pour les comparer, après l'autopsie, avec celte espèce de lésion, et me procurer le moyen de la diagnostiquer vme autre fois; de sorte que mon observation a été en défaut sur ce point , et ]e n'ai pas eu. occasion depuis de la mieux appliquer. Plusieurs bons observateurs , du reste , y ont été pris comme moi, et ont trouvé, dans les cadavres de malades qu'ils avaient eus sous les yeux, l'endurcissement du cœtir, sans l'avoir soupçonné durant la vie. C'est donc plutôt rationnellement que d'après des faits positifs que je puis vous donner pour signes de cet état le son mat du cœur dans une petite éten-
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(lue, ie l)ruit de .ses contractions presque nul, parce qu'il n'y a pas assez de mouvement dans ses fibres {tour pouvoir produire du bruit , des pulsalions profondes , un pouls peu prononcé , petit, des phénomènes d'obstacle à la circulation , stagnation du sang dans les poumons , oppression, toux, expectorations diverses, stase du sang et des fluides dans le système veineux et absorbant , disposition par conséquent à l'œdème et à l'hydropisie, difficulté au mouvement , impossibilité même de marcher sans éloufTer , face plus ou moins livide , gonflement plus ou moins prononcé des jugulaires, point de symptômes cérébraux actifs comme dans l'hypertrophie du ventricule gauche.
Les malades périssent au milieu de l'angoisse de l'obstacle au cours du sang, et, à l'ouverture de leur corps, on voit le cœur petit, mince ou épais, dur, se tenant ouvert et résonnant comme une substance cornée. Sa couleur était d'un rouge brunâtre , je l'ai comparé à une noix de coco coupée par l'un de ses bouts , comme lorsqu'on la prépare pour en faire un petit gobelet. Je n'ai vu, ainsi que je vous l'ai dit, qu'un seul cas semblable dans ma praticpie , il y a dixhuit ans 5 et, comme c'était la première année que j'exerçais au \al-de-Grâce, et que je n'a-
Tuispas alors loutesles idées que j'ai acqiilscsde- ])uis sur les phlegmasies, je ne puis dire si cet endurcissement dépendait de l'incrustation do la substance musculaire du cœur , ou d'une sécrétion calcaire fournie par ses vaisseaux propres, ou d'un état cartilagineux de la membrane interne, ou de l'externe Cette question devra être éclaircie dans les cas analogues qui se présenteront. Toujours est-il que les signes d'obstacle au cours du sang ne manquent point, non plus que les phénomènes cadavériques qui en sont la conséquence. Si des phlegmasies viscérales avaient été accidentellement produites, on en trouverait également les traces.
Le pronostic d'une telle affection ne peut être que mauvais; car, si on l'a diagnostiquée, ce n'a pu être qu'après une détérioration avancée et tout à fait au-dessus des ressources de l'art. Alors le pronostic se fonderait sur le défaut de circulation, d'absorption, sur l'impossibilité de l'exercice, etc , etc.
Le traitement est à peu près nul aussi; car il ne s'agit pas d'employer la digitale pour calmer les mouvemens d'un cœur qui se remue à peine. Les saignées ne peuvent être que d'un secours borné, et, tout au plus, palliatives, attendu qu'il y a infiltration des tissus par la stagnation
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des iluides. Remédier aux effets est tout ce qu'on peut faire.
J'ai à vous dire deux mots des atrophies du cœur, qui n'ont été bien constatées que dans trois circonstances : i°à la suite des péricardiles, avec adhérence générale du cœur; 2° par l'etTet des longues abstinences, et ceci dépose en faveur du traitement de Valsalva (on a rapporté plusieurs réductions du cœur opérées par ce traitement ; mais cela ne constitue pas une maladie proprement dite) j 3° par les évacuations des maladies chroniques. J'ai constaté la réduction d'un cœur par une longue diarrhée chez un sujet qu'elle conduisit au tombeau et qui avait eu cet organe manifestement hypertrophié, et j'ai consigné ce fait dans V Histoire des Phleg^ masies chroniques.
Les médecins cjui aiment le merveilleux ima ginent des atrophies spontanées qui ne se rattachent à rien -, mais moi qui n'ai pas ce penchant^ et dont les croyances ne se basent que sur les faits , je ne crois pas qu'une atrophie du cœur soit possible sans une cause appliquée immédiatement à cet organe, ou sans que les matériaux nutritifs lui manquent, ou sans une disposition générale de l'organisation , partagée par le cœur.
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Le diagnostic est plus facile ici que dans le cas précédent : le cœur est petit, le pouls faible; le malade éprouve aisément des lipothymies ; les symptômes d'obstacles au cours du sang manquent , etc.
Je suppose qu'une personne guérie d'une péricardite par un régime rigide se trouve ne pas former de sang et rester, dans un état anémique , avec le pouls petit , le cœur faible, quelle sera l'indication ? De nourrir , de restituer du sang avec les ménagemens que suggère la susceptibilité du sujet , et de modérer l'exercice. Nous avons au Val-de-Grâce un malade dans ce cas, qui a le cœur petit , une tendance à l'ascite, et chez lequel nous soupçonnons cet organe adhérent avec le péricarde. Nous ne lui faisons pas autre chose , sauf quelques légers diurétiques que nous lui administrons.
A cela se borne ce que je puis vous dire sur ce sujet. Les phlegmasies des artères vont main tenant nous occuper.
Des inflammations des artères ou arte'rites.
Jetons d'abord uncoup-d'œil anatomico-physiologique sur les artères. Trois tuniques les composent : i " une interne , fort ténue , très-
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fragile^ qui , par son aspect lisse et poli, a beaucoup d'analogie avec les membranes séreuses j 2" une moyenne ou tunique propre , trèsclaslique^ que beaucoup d'analomistes ont crue de nature musculaire , mais qui , suivant les apparences et les propriétés , appartient plutôt au tissu fibreux élastique dont sont composés les ligamens jaunes des vertèbres et le ligament cervical postérieur chez les animaux ; 3" une externe^ fibro-celluleuse , formée de fibrilles entrelacées , comme feutrées , c|ui sont surtout apparentes quand on distend l'artère soit en long , soit en travers. Pour peu cjue les artères soient volumineuses,, elles ont des vaisseaux propres ; elles ont aussi des nerfs ^ surtout dans les viscères , des nerfs de deux espèces; mais les ganglionnaires dominent. Elles sont entourées d'un tissu cellulaire plus ou moins considérable. Relativement à leujs raj^ports de surface interne, elles n'ont point, à la manière des membranes mucjueuses ( remarquez cette différence), de papilles nerveuses , de sesis internes, dans leurs troncs ni dans leurs branches Mais, lorsque, arrivées à un certain décroissement , elles se sont plongées et divisées dans les parenchymes et dans la substance des organes , et ([u'elies se trouvent fonchics avec les extrémités des
nerfs , elles ont des rapports nombreux que l'on ne saurait nier.
L'irritation peut leur arriver, 1° de la partie supérieure de l'arbre arte'riel ou du cœur , en glissant du haut vers le bas ; 2" des phlegmasies contiguës ^ dans leur trajet \ 3° de leur système capillaire. Et ne croyez pas que cela soit imaginaire \ des faits presque innombrables , que vous pouvez lire comme moi dans Vésale, Lancisi, Sénac, Sonet, Aîbertini, Franck, Morgagni , Scarpa, Yong, Portai, Corvisart , Hodgson, Laennec, Bertiii , Bouillaud, etc. , le prouvent. Mais vous ne verrez peut-être pas dans ces faits ce que j'y vois : je ne me borne pas à les considérer isolément, comme un minéral curieux que je rencontrerais; je les compare, je les rattache les uns aux autres, et, les réunissant à ceux qui m'ont passé sous les yeux , j'en tire les déductions que vous venez d'entendre, savoir que l'inflammation qui désorganise le système artériel peut lui venir de ses troncs, de ses branches et de ses capillaires.
Gomment peut-elle lui venir de ses troncs i* Par les contusions, les violences extérieures, les percussions, quand le tronc artériel est assez volumineux et assez extérieur pour y être exj.osé. J'ai maintenant dans mes salles un homme
qui porte un anévrisme de la crosse de l'aorle , qui lui est survenu après être tombé sous son cheval dans un fossé et avoir eu la partie supérieure du sternum froissée par un de ses pistolets renfermé dans la fonte de sa selle. Il a d'abord ressenti une douleur derrière le sternum , ensuite des pulsations, et il a maintenant une tumeur pulsative qui surmonte cet os et va s'élargissant entre les insertions inférieures des sterno-mr.stoïdiens.
Il faut placer au nombre des violences l'impulsion d'un cœur hypertrophié, d^un ventricule gauche trop fort, surtout lorsque les sujets sont en pléthore ou qu'ils se livrent à des exercices violens, à des efforts pour soulever de lourds fardeaux , pour sauter , pour faire des tours de force. En effet, lorsque vous ferez l'ouverture d'un cœur hypertrophié et agrandi en même temps, vous verrez presque toujours une aorte qui lui correspond en volume.
En outre, l'inflammation , née dans le cœur, peut descendre et se propager du ventricule gauche dans l'aorte , et celle des organes voisins peut y pénétrer , ainsi que l'a fort bien observé Hodgson , et que j'ai moi-même depuis longtemps l'habitude de le constater dans beaucoup 4e phlegmasies viscérales.
Mais , avant d'aller plus loin , si vous conserviez quelques cloutes sur la puissance de l'impulsion du cœur dans la production des aortites et des ampliations artérielles, il vous suffirait, pour les dissiper, de réfléchir aux dilatations des artères anastomotiques dans les anévrismes et les ligatures des artères. Pour peu qu'une contusion ou une inflammation ait affaibli un point des grosses artères qui sont sous le coup de piston du cœur, ce point en épi'ouve un choc, uneattrition qui lui permet difficilement de guérir.
D'où l'inflammation peut-elle venir aux branches du système artériel dans leur trajet? D'abord de ces mêmes causes extérieures , des plaies , des contusions, et ensuite des organes qu'elles pénètrent ou qui les touchent , quand ils sont enflammés. Il n'y a pas un panaris dans lequel les artères ne doublent de volume. 11 est vrai qu'ordinairement elles reprennent leur grosseur naturelle quand la phlegmasie est dissipée; mais quelquefois aussi elles ne la reprennent pas, comme je crois avoir été le premier k en faire la remarque.
Voulez-vous vous faire une idée de l'activité des rapports nerveux des artères quand elles approchent de l'état capillaire? Voyez les cas de suppression de règles ou d'hystérie dans lesquels
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il se fait des congestions successives vers la tète , la poitrine, l'abdomen, la matrice, les membres, et dans lesquels vous sentez manifestement les artères doublées, triplées de volume , tant que ces congestions durent , comme s il y avait une inflammation. Deux heures sont à peine écoulées après la chote de ces congestions que les artères ont repris leur calibre ordinaire. Et qu'est-ce qui produit ces raptus de sang et fait ainsi varier les mouvemens artériels? Une passion , une affection morale^, un organe qui se développe, un utérus qui entre en action , qui agite et met en érection vitale le système artériel des seins , de la tête ou d'une autre partie. De sorte donc qu'il y a vraiment , sous l'influence de l'innervation, par cause morale ou par cause sympathique, des dilatations partielles des bran ches artérielles dans un point ou dans un autre, et qu'on voit ces artères revenir à leur volume ordinaire, quand la cause qui les amplifiait a cessé d'agir. Ces dilatations peuvent devenir inflammatoires, lorsque l'organe où elles s'opèrent s'enflamme , et persévérer en cet état. Beaucoup d'anatomistes ont ainsi trouvéenflammées les artères de viscères en état d'inflammation, sans songer à ces considérations. On n'étudie pas assez les maladies artérielles sous ce point de vue.
Cherchons d'autres causes identiques dans les autres matériaux hygiéniques. Nous avons parié des applicata , ce sont les coups, les chutes, les plaies , les ligatures , les compressions , etc. ; des gestcij ce sont les exercices; des percepta, ce sont les passions : elles peuvent , en déterminant un afflux de sang dans le cœur , affecter , nonseulement son propre système artériel , mais les gros vaisseaux, en exagérant ses pulsations.
Les circumfusa, ou les airs, exercent une grande influence sur la production des maladies artérielles. Le tissu des artères s'affecte comme celui des aponévroses et des ligamens et n'est pas plus exempt que ce dernier des impressions du froid , des répercussions subites de transpiration , non que la matière de la transpiration aille,, par une vertu spéciale, attaquer les artères; mais ces répercussions déterminent des congestions qui peuvent être suivies d'artérites ai uës ou chroniques dans un grand nombre de branches ar- . térielles, comme elles le sont de phlegmasies fibreuses et articulaires , avec cette différence pourtant que l'artérite par cette cause est plus rare que l'arthritis et le rhumatisme par cette même cause.
Les artères s'affectent aussi par l'effet d'une chaleur subite, mais beaucoup moins que par le
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froid parce que la chaleur ouvre les pores et détermine de suite des évacuations , des sueurs , des évaporations , qui sont le remède des congestions. On aurait même de la peine à citer des exemples de maladies artérielles produites par la chaleur.
Je ne pense pas que l'air contienne des miasmes ni des émanations capables d'affecter le système artériel d'une manière spéciale.
Les ingesta. En est -il parmi eux qui aient une propriété spéciale pour afifecter le système artériel? Je ne le pense pas, et je ne vois de prouvé que la pléthore, qui donne une fibrine trop abondante, trop riche en cruor, surexcitant le système artériel en même temps que le cœur. Il n'y a pas dans les artères de sens cjui puisse s'aflfecter par la présence de certains acres ingérés.
Peut-on en dire autant aies excréta ^ pour les cas oîi une excrétion habituelle , sanguine ou humorale , se supprime et est suivie d'une affection du système artériel? Oui. Je ne vois dans ces cas qu'une action trop forte reportée à l'intérieur, et je pense même que les suppressions d'excrétions sanguines sont plus fâcheuses pour le système artériel que celles des sécrétions que l'on appelle humorales, quoiqu'on trouve dans
les parois des artères malades des fluides sécrétés, épaissis, qui semblent avoir de l'analogie avec certaines afifections cutanées, dartreuses et croûteuses.
Lors des maladies éruptives aiguës , telles que la rougeole, la variole j la scarlatine, etc. , l'inflammation se rencontre souvent dans le système artériel; mais elle n'y est pas primitive : elle vient du système capillaire sanguin de la peau. Il y a du reste de grandes difierences dans cette participation du système artériel aux inflamnïations cutanées, suivant les manières dont elles sout traitées. Si vous laissez marcher une petite vérole, une scarlatine, ou si, à plus forte raison , vous les stimulez, vous ne devez pas être surpris qu'il se déclare une inflammation dans le système vasculaire.
La saignée elle-même dans ces cas, ou mieux, la blessure faite à la veine quand on la pratique, cause des phlébites et quelquefois des artérites ; mais c'est plutôt, je crois, par une disposition inflammatoire extraordinaire qui existe dans ces maladies que par des poisons spéciaux^ et je fonde cette croyance sur ce que ces phlébites et ces artérites n'existent pas, ou sont extrêmement rares, quand les malades ont été rigoureusement traités par les antiphlogistiques.
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N'ya-l-il pas des vices de nutrition qui rendent le tissu des artères plus susceptible de contracter l'inflammation? Je pense cjue ce tissu, qui est de même naturequelesautrestissusblancs, est moins solide et moins ferme chez les scrofuleux que chez les sujets autrement constitués, attendu qu'ils ont été privés dans leur première jeunesse de l'influence desprincipaux agens de nutrition, de la lumière, de la chaleur, d'un air vivifiant et sec; d'où il résulte que, non-seulement leur cœur, mais encore leurs artères sont plus disposées à s'enflammer.
Une cause très-puissante d'artéritesest le mauvais traitement des phlegmasies, par suite des erreurs des siècles précédens, du préjugé qu'il faut s'en rapporter à la nature et favoriser ses efforts, de celui plus nouveau et plus accrédité qu'il faut laisser se développer les symptômes avant d'aborder les moyens cura tifs, préjugés funestes qui laissent aux maladies le temps d'exercer leurs ravages et de devenir incurables. Je suis convaincu que le système artériel , ainsi que le coeur , en conserve souvent de l'irritation , surtout lorsque les malades ont élé stimulés , sous prétexte de leur donner de l'énergie. Mais, direz-vous, cette idée n'csl-elle point imaginaire?... Cette idée est le fruit d'observations
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nombreuses , de comparaisons faites avec une longue patience , et personne n'imagine moins que moi : j observe et je déduis.
Il faut encore tenir compte des refoulemens brusques du sang à l'intérieur dans le frisson des fièvres intermittentes, phénomène qu'on n'a pas assez expliqué et qui vient d'un état convulsif du cœur, qui s'oppose à la liberté de ses mouvemens de systole et de diastole. Le sangreste alors stagnant dans les viscères , surtout dans le système veineux, qui, en générai, souffre plus de cette stagnation que le système artériel.
Si nous ajoutons à ces causes les innervations par associations sympathiques ou synergiques , par exercice intellectuel ou affectif, innervations qui stimulent les artères par leur système nerveux et les exposent aux chocs plus violens et plus répétés du cœur dont elles augmentent l'action , nous aurons à peu près épuisé toute l'étiologie des plilegmasies artérielles, et il ne s'agira plus que de choisir un ordre pour vous les exposer^ car le système artériel est trop étendu pour nous borner à une description générale et vous laisser le soin d'en faire l'application à chaque cas particulier.
Nous trouverons plus d'exactitude et de commodité à commencer par rinflammation de m. I j
l'aorte, attendu que nous aurons là un objet plus gros, des phénomènes morbides plus faciles à observer , des causes plus évidentes et des déductions plus faciles. Ensuite nous poursuivrons l'inflammation dans les troncs secondaires et les branches artérielles, tant celles qui vont aux viscères que celles qui cheminent dans les membres, et nous tâcherons de distinguer les cas dans lesquels elle appartient plutôt au système artériel cju'aux autres tissus constitutifs d'un viscère ou d'une partie quelconque. Enfin nous aurons à voir si, jusque dans le système capillaircj il n'y a pas d'affection inflammatoire des artères.
Quand nous aurons ainsi parcouru les vaisseaux à sang rouge, du centre aux extrémités , il nous restera une idée nette de leur pathologie.
De l'inflammation de l'aorte ou aortite.
On l'observe 1'' dans sa crosse, 2" dans sa portion thoraciquc, 3" dans sa portion abdominale, aiguë ou chronique, rai^ement mortelle quand elle est aiguë , et ne causant point d'ailleurs la mort à elle seule, mais par sa complication avec une autre maladie. Franck ayant
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souvent trouvé de rinflammation dans le système artériel à la suite des fièvres, en avait conclu que la synoque putride des auteurs était TefFet d'une artcrite, conclusion fausse qui a été rectifiée par les modernes , surtout quand on a voulu faire des objections à la doctrine physiologique.
L'inflammation aiguë de l'aorte peut devenir chronique. Chez le sujet dont j'ai parlé plus haut , elle s'est développée dans la crosse avec tant de promptitude qu'elle ne peut être considérée autrement que comme aiguë. Du reste, aussitôt qu'elle occupe cette portion de l'aorte, un des premiers effets qui se manifestent est la dilatation, parce que l'inflammation faisant perdre de la résistance aux tuniques artérielles , si l'impulsion du coeur ne diminue pas , il faut que ces tuniques cèdent. L'inflammation produit donc souvent l'anévrisnie , et l'anévrisme ne peut exister sans inflammatio/i. Ce serait k tort qu'on voudrait soutenir le contraire.
De l'inflammation de la crosse de l'aorte.
Les causes les plus capables de produire celle inflammation sont les violences extérieures, les
coups, les chutes, les pléthores subites, les rétrocessions de flux sanguins, la suppression des règles surtout. Beaucoup de femmes, dont les règles se suppriment, éprouvent l'inflammation des grosses artères ou du cœur, si ce flux ne se rétablit pas promptement ; et telle c[ui est disposée à cette maladie par un tempérament sanguin, mais qui ne l'éprouve point tant cju'elle est dans l'âge de fécondité, s'en trouve atteinte aussitôt cju'elle cesse d'être réglée.
Les autres causes sont indicjuées dans l'étiologie générale des akérites, cjue nous venons d'exposer plus haut.
L'inflammation résidant dans la crosse , il se forme une tumeur à la partie supérieure de la poitrine, souvent au-dessus de la clavicule gauche, quelquefois sous la droite ou entre l'insertion des deux sterno-mastoïdiens , comme chez le militaire qui se trouve actuellement dans mon service. Celle tumeur, ordinairement puisante , ne l'est pas dans tous les cas , et l'anatomie pathologicfue explique cette différence, dont je puis d'avance vous dire la raison pour la facilité du diagnostic ; c'est qu'il y a des couches de sang coagulé qui empêchent les pulsations d'être senties , ou bien qu'il existe un kyste étranglé dont l'ouverture étroite brise la colonne de sang avant
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<fu'eUe y pénètre. Dans une observation que cite Hodgson , il y avait deux sacs, l'un situé dcr^ rière le sternum, à l'intérieur, et Taulre devant, h l'extérieur, communiquant entre eux par une ouverture étranglée. Il est clair que les pulsations du cœur devaient être amorties dans le dernier.
Mais presque toujours ces pulsations sont faciles à sentir. En pressant avec le doigt , on sent même le liquide à peu de distance , ce qui doit faire présumer que le corps entier de l'artère est dilaté. Ces pulsations sont isochrones à celles du cœur, aux contractions du ventricule gauche et aux battemcns du pouls. Mais , lorsque la maladie a fait de grands progrès , cet isochronisme peut disparaître, il peut y avoir soulèvement des parties osseuses; mais cela regarde la marche de l'affection. Plus l'inflammation est forte dans le sac , plus les pulsations sont considérables.
La sensibilité locale est très-variable : il est des sujets cjui souffrent beaucoup , et d'autres peu. Le sujet cpie nous avons chez nous est dans ce dernier cas. Les distensions qu'éprouvent les nerfs des environs, les pressions exercées sur ceux du plexus brachial , sur les os , font naître tics sensations diverses. Mais la principale cause
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des variations de sensibilité , c'est la différence de susceptibilité nerveuse de chaque individu. La douleur peut se développer au toucher ou sans le toucher. Ces différences se représentent dans toutes les inflammations, et la sensibilité est un indice infidèle. Quelquefois les douleurs se propagent au loin dans les parois de la poitrine et dans le poumon.
Voilà donc cette tumeur : elle est puisante ; ses pulsations sont ordinairement en rapport avec celles du cœur et du pouls , et plus ou moins sensibles au toucher*, la dureté et la rénitence prouvent qu'il y a un dépôt de matière fibrineuse à l'intérieur. On a dit que ces pulsations devaient toujours être isochrones à celles du pouls j mais cela n'est pas exact. On a dit aussi qu'elles devaient être simples; mais l'expérience prouve que quelquefois elles ne le sont pas. Le coeur est fort peu éloigné de la tumeur , et il est possible que vous y sentiez les deux pulsations de cet organe, celle du ventricule et celle de l'oreillette , comme chez notre malade du Val-de-Grâce ; et cela ne doit point étonner; car, si ces deux pulsations peuvent être distinguées à la partie inférieure du sternum , et quelquefois même assez profondément dans l'épigastre quand le cœur est très-fort , à plus
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forte raison peut-on les distinguer à la partie inférieure du cou.
L'influence sur les viscères se marque, premièrement sur le cerveau ;, par la compression des principaux troncs veineux, des jugulaires , de la veine-cave supérieure, par des congestions , des douleurs de tète ; secondement sur le poumon , par la toux , les congestions de sang , les expectorations diverses , l'oppression ; troisièmement sur le système locomoteur, par l'impossibilité de marcher sans que les pulsations augmentent, sans que l'ésouflement survienne j quatrièmement sur les viscères de l'abdomen , par des congestions plus ou moins fortes. Ce sont les signes des obstacles à la circulation qui reparaissent; mais ils ne s'observent pas dans le commencement : il faut que la maladie ait fait de grands progrès pour que ses symptômes deviennent aussi alarmans.
Dans la prochaine séance nous verrons sa marche et sa terminaison.
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SOÎXANTB-NSUVIEMS LEÇON
26 novembre 1852,
Messieurs ,
L'inflammation de la crosse de l'aorte , avonsnous dit, produit souvent une tumeur puisante à la partie supérieure du cou , au-dessous de la clavicule, surtout du côté gauche ; mais quelquefois l'affection ne saille pas à l'extérieur, et les pulsations sont profondes.
Les symptômes doivent être partagés en deux ordres , (A) les uns locaux , correspondans à l'irritation que la tumeur éprouve et fait éprouver aux parties voisines ( distension des tissus , soulèvement et luxation de la clavicule, usure et carie du sternum)^ (B) et les autres extra-locaux, relatifs à la propagation des douleurs par les nerfs , aux troubles des grandes fonctions , aux irrégularités de la respiration et de la cir-
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ciilalion , aux asthmes , aux raies soudains , aux stagnations du sang dans les cavités viscérales', enfin , dans le plus haut degré, aux obstacles au cours du sang.
Ces tumeurs peuvent se résoudre par l'art -, mais leur guérison spontanée est rare. Si elles continuent de prendre de l'accroissement , elles peuvent acquérir un volume énorme , exercer une compression sur la trachée , les vaisseaux et les nerfs du cou , sur le poumon , produire des congestions dans la tête et dans la poitrine, devenir saillantes , s'ouvrir à l'extérieur ou dans les voies aériennes , dans le parenchyme du poumon , dans la péricarde , dans le tissu cellulaire du médiastin ; elles peuvent , après avoir usé , déjeté, fracturé ou carié les côtes ^ et en comprimant et froissant les nerfs , la veinecave et les jugulaires , causer de violentes douleurs , paralyser, non-seulement un bras, mais les deux , oblitérer les artères et les veines, produire des lipothymies, et faire cesser la circulation. Les désordres croissant , la mort arrive par excès d'étoufifement , d'obstacle au cours du sang , de congestion encéphalique , de compression du cœur, ou par une rupture subite.
La dissection ne présente quelquefois qu'une simple dilatation de la crosse de l'aorle, sans al-
tération de sa substance , mais alors il est rare que l'affection se manifeste par des signes extérieurs. Cette dilatation uniforme se voit ordinairement dans les hypertrophies considérables du cœur; mais le plus souvent l'aorte dilatée présente une couleur rouge jaunâtre, des plaques cartilagineuses et des incrustations osseuses sous sa membrane interne, un épaississement plus ou moins considérable de sa tunique moyenne et de sa tunique celluleuse. Les ossifications s'observent le plus souvent chez les vieillards, et l'on avait cru qu'elles étaient l'effet de l'âge ou d'un vice de nutrition , sans phlegmasie. Mais d'abord les vieillards n'ont ces ossifications que lorsqu'ils ont souffert des artères ;, et ensuite elles se rencontrent aussi chez les jeunes gens. Pourquoi, d'ailleurs , si elles dépendaient de l'âge, n'existeraient-elles pas dans toutes les artères ? Elles sont plus communes chez les vieillards, tout simplement parce que , ayant plus vécu , ils ont gardé plus long-temps des plilegmasies chroniques , que l'imperfection de notre hygiène a contribué à perpétuer chez eux et à faire arriver à ces altérations.
La crosse de l'aorte présente aussi quelquefois des déchirures de sa membrane interne , avec des saillies ou des soulèvcmens de substance os-
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seuse sous forme d'écaillés. Des observateurs atlentifs, tels que Scarpa^ Kreisig, etc., ont vu le sang s'infiltrer et s'épancher sous ces sortes d'écaillés , dans l'épaisseur des tuniques de l'artère , s'y coaguler, sa fibrine se décolorer et se convertir en une matière athéromateuse ou stéatomateuse. Il y a souvent une dilatation partielle ou une ulcération là oii la membrane interne s'est déchirée , et cette ulcération peut aller jusqu'à la perforation de l'artère.
Ces dépôts de matière stéatomateuse, qui ressemblent tantôt à du suif, tantôt à du fromage , à du miel , à des tubercules , et qui ne sont pas constamment accompagnés de points de rougeur , n'étaient pour nos prédécesseurs que des vices de nutrition ; mais ils sont pour nous des effets de l'inflammation qui , devenue chronique dans des tissus secs oii elle peut difficilement arriver à la suppuration , les rend friables , les fait se déchirer par plaques , et amène consécutivement ces épanchemens albumino-fibrineux qui s'allèrent et se transforment diversement. Du reste , la suppuration peut s'offrir dans les artères avec toutes ses nuances.
Indépendamment de ces dépôts plus ou moins rapprochés du pus et plus ou moins solides , on en trouve de matière calcaire, différens des ossi-
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fications en plaques, dans l'épaisseur des artères, constitués par la matière calcaire c|ui se trouvait dans le pus et qui en a été séparée par l'absorption , de la même manière que dans ceux de la goutte. Tous les tissus secs^ albuglnés , fibreux , soit cju'ils entourent les articulations , soit qu'ils forment les artères ou d'autres parties , ont , dans leurs inflammations , un genre de suppuration particulier qui les pénètre d'un pus plus ou moins normal, d'une matière sléatomateuse que la résorption dépouille de ce qu'elle a de plus fluide et solidifie jusqu'à la transformer en matière calcaire; mais ils ne s'ossifient pas à la manière des os, et ne se pétrifient pas en vertu d'une assimilation vicieuse qui agirait sur tout le corps, et tendrait à le métamorphoser en pierre, comme Niobé. Ce n'est là cju'une théorie imaginaire empruntée à Buflbn.
Ces dépôts de matière calcaire entre les couches membraneuses des artères ne produisent pas seulement des dilatations, mais aussi des oblitérations de ces vaisseaux, oblitérations qui peuvent se faire de différentes manières : par une espèce de coagulum adhérent à leur surface interne; par des écailles qui se soulèvent à l'intiîrieur et arrêtent le cours du sang ; par des caillots formés entre leurs tuniques , surtout
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quand il y a un sac ; par le gonflement de ces mêmes tuniques , qui peut devenir tel que la cavité de l'artère s'efface. Vous trouverez ces faits de'crits dans une foule d'auteurs , mais non rapprochés et rattachés à l'irritation, comme je vous les présente.
On a prétendu que la rougeur des artères , qui se trouve en tête de ces altérations , ne dépend que du dépôt de la matière colorante du sang ou de l'imbibition. 3Iais ce n'est là qu'un subterfuge pour dévier de la véritable observation. On peut toujours distinguer la rougeur inflammatoire de celle qui est l'effet de l'imbibition ou d'une injection mécanique, en ce que cette dernière se dissipe par des lotions d'eau , tandis que l'autre y résiste ^ pourvu qu'elle ne soit pas récente ni produite par une inflammation légère. 'Mais alors il y a un autre moyen d'établir la distinction , et le voici : en enlevant avec précaution la pellicule artérielle interne, naturellement transparente , on la trouve encore telle si la rougeur naissante est inflammatoire, au lieu qu'elle est terne, rouge, livide ou jaunâtre , si cette rougeur dépend de l'imbibition. Dans le premier cas, les petits capillaires sous-jacens à la pellicule sont seuls injectés de sang ^ dans le second , tous les tissus artériels en sont
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imbibés indistinctement. La rougeur mécanique et la rougeur inflammatoire ont donc chacune leurs caractères propres. Mais pourquoi des vaisseaux artériels , blancs immédiatement après la mort , ont-ils été trouvés rouges ou livides chez des chevaux après être restés un petit nombre d'heures en contact avec le sang de ces animaux? C'est parce cjue le sang est beaucoup plus prompt à se putréfier chez le cheval que chez l'homme, et que la putréfaction favorise l'imbibition (1). Quand on ouvre un cadavre d'homme , non encore atteint de putréfaction et dont les artères renferment du sang^ on ne les trouve point rouges si elles n'ont pas été enflammées , tandis que, si elles l'ont été , on les trouve rouges , lors même qu'elles n'en contiennent pas. Combien de fois l'artère pulmonaire n'est -elle pas gorgée de sang dans les i>astro-entérites, les maladies éruptives et beaucoup d'autres phlegmasies, sans présenter cette couleur rouge , laquelle d'ailleurs , quand elle existe, est presque toujours accompagnée d'autres signes non équivoques d'inflammation , tels
(1) Voyez les Archives générales de médecine, toin. XIV, pag. 341 . « La putréfaction s'empare beaucoup plus promptenient du )) cadavre du cheval que de celui de l'homme. » Premier mémoire , r.ag. 189.
ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. ] nS
que gonflemens, boutons , élevurcs , érosions , ulcérations, etc.
L'aorte peut se rompre ou se perforer à sa crosse , sa membrane externe demeurant seule intacte et ne faisant que se distendre pour se prêter à la formation d'un sac plus ou moins volumineux. Ce sac , par la pression qu'il cause et le petit mouvement irritatif et inflammatoire dont il s'environne, détermine la résorption du phosphate calcaire des os contre lesquels il s'applique^ et s'accroît aux dépens des parties molles voisines , qui se disposent en feuillets superposés et adhérens entre eux. S'il se perfore dans un point , c'est parce que l'inflammation y a été plus forte et plus active. Vous trouverez dans Hodgson l'exemple d'un double sac anévrismal de la crosse de l'aorte, formé à la suite d'une perforation et qui est le même que celui dont je vous parlais plus haut. Les deux foyers , l'un intérieur et l'autre extérieur, communiquaient entre eux par une petite ouverture •, le second finit aussi par se perforer, et il s'établit , par cette nouvelle perforation, un petit suintement qui persista jusqu'à la mort. A l'ouverture, on trouva la disposition que j'indique. Vous concevez que beaucoup d'autres sont possibles et que toutes ces variétés anatomiques ne doivent point em-
pécher nos rapprochemens ni faire perdre de vue le phénomène inflammatoire qui en est la cause première , et qui doit servir de base au traitement tant que la maladie est curable.
Ces sacs sont formés , à Fintérieur , par des couches de matière coaguiable et des caillots fibrineux, et, à Texlérieur, parla tunique celluleuse de l'artère et les tissus voisins. Ils peuvent ofifrir ou non des ossifications ou des suppurations, suivant la manière dont la maladie a été conduite; car on ne saurait disconvenir que l'art étant toujours en action dans les maladies, il les modifie d'une manière ou d'une autre. De plus la propagation des désordres est possible dans les autres artères et dans le coeur, suivant la violence qu'il aura souft'erte par la compression ou la part première qu'il aura eue à ces désordres. Mais je suis las de vous indiquer toutes ces possibilités de désorganisation. Si je voulais vous en présenter autant qu'il y a de pièces anatomiques dans le cabinet de cette école et commencer par là la description de chaque maladie, je ne pourrais jamais vous fournir assez de symptômes pour correspondre à toutes ces possibilités.
Vous dirai-je les lésions secondaires ou concomilantes des autres orcanes , les traces in-
flammatoires ou subinflamniatoires, aiguës et chroniques, de ceux qui ont souffert des pulsations et de la compression; les engorgemens dans les parenchymes, suites de l'obstacle; les phlegmasies et sous-phlegmasies additionnelles consécutives ou indépendantes *, l'état des systèmes veineux , lymphatique et cellulaire , par effet de l'obstacle, etc.? Ces objets vous sont trop familiers pour que nous devions nous y arrêter.
Le pronosticse tire du volume de la tumeur, de ses progrès , qui sont d'autant plus prompts que le mouvement inflammatoire est plus prononcé dans ses tuniques et ses environs, des désordres qu'elle entraîne par son contact immédiat, de son influence sur les viscères, de Timminence de la suffocation et des congestions, de la difficulté que le sang éprouve à traverser le cœur^ de la stagnation de ce fluide dans le poumon, du mélange des phelgmasies pures avec cette stagnation ^ de l'état du cœur, de l'âge et de la constitution, de l'irrégularité des phénomènes nerveux, de l'insomnie, de l'œdème, de l'épuisement général; k quoi il faut ajouter qu'une rupture subitement mortelle est possible^ ce qui, ne pouvant cire exactement prévu, rend ce pronostic des plus délicats.
1 ^8 COUKS DE PATHOLOGIE.
Pour le traitement, distinguons : il y a celui de la tumeur elle-même et celui de ses complications.
Premier point. Il faut commencer par la saigne'e générale et la placer le plus près possible du début, prescrire le repos, l'immobilité, les sédatifs du cœur, les sangsues et la glace sur la tumeur , réduire les alimens à une demi-livre par jour, suivant la méthode de Valsalva, insister surtout sur les topiques dont l'action est la plus immédiate. Il y a des exemples assez multipliés de guérisons de ces aortites par la consolidation des feuillets de fibrine situés à leur intérieur. Une fois que ces feuillets ne cèdent plus à l'ejEfort des pulsations du cœur, la tumeur revient sur elle-même, et sa rétraction peut aller jusqu'au point que la cavité artérielle s'oblitère, surtout si l'accumulation des caillots est considérable. La mort suit un tel résultat, que la nature produit quelquefois elle-même.
Second point. Il faut traiter les affections consécutives. Le sujet que nous avons au Valde-Grâce éprouvait une forte pression de la trachée, ne respirait qu'avec peine, avait un râle bruyant et présentait des pulsations considérables dans sa tumeur, qui annonçaient une vive inflammation ; car^ ainsi que l'a fort bien
observé Hodgson , et je suis enchanté que cette observation vienne de lui^ plus il y a d'inflammation dans le sac , plus les pulsations y sont fortes , et vice versa. Nous avons fait à cet homme une application de sangsues , qui a enlevé l'inflammation et le râle , et nous sommes convaincu qu'une saignée générale seule n aarait pas produit cet effet. Celle-ci n'est propre qu'à diminuer la force du cœur et l'impulsion du sang.
En outre, on peut avoir à employer le traitement des obsta<:les au cours du sang , auquel je vous renvoie.
Passons à une autre partie de notre sujet , à l'inflammation de l'aorte pectorale et abdominale. Nous pouvons en parier d'autant plus ra7 pidement que je viens de vous donner des détails applicables à toute l'aorte , et même aux artères d'un certain volume.
De l'inflammation de l'aorte pectorale et abdominale.
Ses causes sont les mêmes que celles de l'inflammation de ia crosse de l'aorte , avec cette différence que l'inflammation des organes voisins s'introduit plus facilement dans l'aorte pectorale et abdominale que dans la crosse de
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1 aorle. On a vu , dans de violentes pneumonies, l'aorle pectorale s'enflammer et se revêtir à l'iiatérieur de couennes membraneuses , de même que , dans des phlegmasies abdominales, on a vu les mêmes choses arriver à l'aorte ventrale , par le tissu post-péritonéal qui lui transmettait la phlegmasie. Je suis encore fort heureux que d'autres que moi aient avancé cela.
Le début de cette affection n'est pas facile à saisir , les deux artères étant , l'une complètement , et l'autre presque inaccessible au toucher. Le plus souvent on n'a d'idée de som existence que par certaines douleurs suivant le trajet de ces artères et imitant le rhumatisme, l'asthme, la néphrite , etc. , données insuffisantes pour établir un diagnostic précis. Mais qu'est-ce que cela fait au traitement ? Si vous voyez une douleur prédominante , de la sensibilité, de la chaleur^ c'est de l'inflammation, ou au moins de l'irritation; c'est votre ennemi, tuez-le. L'expeclateur et l'aiiatomo- pathologiste vous diront qu'il faut pallier la maladie , la laisser marcher , se caractériser. Hodgson , si vous le lisez , vous offrira la mise à exécution de ce précepte. Toujours, entre ses mains , l'irritation marche et fait des ravages ; Voccasio-prœ~
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ceps lui échappe, et il semble n'aspirer cju'après des altérations caractérisées, pour avoir à vous offrir des descriptions plus complètes.
Dans la région lombaire , on a vu l'aortite faire éprouver des douleurs qui se propageaient dans les cuisses. Mais une phlegmasie des cordons nerveux ou des reins peut produire des douleurs semblables. Il faut donc distinguer ces cas et se guider par une analyse raisonnée des fonctions et des phénomènes morbides.
Dans la poitrine , la maladie est évidente lorsque les côtes se soulèvent, se fracturent ^ se résorbent , et que vous voyez des pulsations extérieures isochrones à celles du pouls. Quelquefois, à la crosse de l'aorte, on entend la double pulsation des ventricules et des oreillettes. Quand la tumeur est prolongée dans la région dorsale, la maladie est excessivement grave.
Dans le ventre, on peut la soupçonner commençante , à des pulsations considérables accompagnées de douleurs et suivant le trajet de l'aorte , si le sujet est maigre et s'il a les tissus souples. Mais, le plus souvent , il n'en est pas ainsi : les battemcns sont vagues , sans direction fixe et se perdent dans la profondeur des organes. Or , une foule de gaslro-enlérites, de congestions sous-diaphragmatiques , de phlegma-
sies du pancréas , etc. , s'accompagnent de ces battemens. Les hypocondriaques les offrent aussi, et il ne faut point s'en étonner, puisque presque tous sont atteints de phlegmasies chroniques abdominales.
Il est donc difficile de distinguer les pulsations qui dépendent d'un amas d'artères dilatées par l'inflammation, de celles qui appartiennent à l'aorte ventrale elle-même enflammée. De grandes équivoques sont ici possibles. Il faut, pour les éviter , s'informer du passé , voir s'il a existé quelque trouble antérieur de la circulation , si les pulsations coïncident avec une gastro-entérite. La clarté viendra par l'augmentation de la maladie concomitante ou par sa disparition.
Chez les femmes , on voit assez souvent , par la suppression des règles , des congestions pulsatives ambulantes , qui disparaissent du basventre pour se porter à la tête ou ailleurs. Il faut en être averti , afin de ne pas les prendre pour des tumeurs anévrismales.
Enfin la tumeur finit par se circonscrire, par se montrer indépendante de toute congestion et par occasionner des désordres , de même que celle de l'aorte pectorale ; mais ils sont moins considérables, car le développement en avant
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est plus libre et a moins cVinconvéniens dans le ventre que dans la poitrine , où il peut comprimer le cœur et le poumon. S'il se fait en arrière, il peut déformer le tronc, le contourner, détruire les vertèbres^ faire disparaître les côtes. J'ai assisté j à Versailles, à l'autopsie d'un malheureux qui était dans ce cas et chez lequel le sang commençait à transsuder à travers la peau, prête à se crever, derrière l'omoplate.
A l'égard de la compression du cœur ou du poumon, il ne faut rien préjuger. Si la tumeur pousse à l'extérieur , il est possible qu'elle ne les comprime point, et, du reste, quand elle a fracturé les côtes , l'intérieur se dégage.
J 'ai vu le cœur resté sain dans un anévrisme de l'aorte pectorale, quoiqu'il y eût un sac énorme dans lequel on comptait cinq, huit, dix, vingt couches de caillots fibrineux concrètes , semblables à des semelles de cuir, et entre lesquels le sang s'infiltrait et filait jusqu'à la pciiu, à travers laquelle il suintait. Ces sortes de tumeurs, en effet, peuvent aboutir à un suintement ou s'ouvrir tout-à-coup par un flot considérable dans une cavité viscérale, dans le tissu cellulaire ou à l'extérieur, ce qui entraine immédiatement la mort , comme elles peuvent l'amener graduellement par '• compression interne
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et l'irritation des viscères , ou par l'épaississcment des parois et l'imperméabilité du sac oblitéré.
A l'autopsie, on trouve les désordres ci-dessus indiqués, avec des kystes plu-s ou moins volt mineux. J'ai vu de ces tumeurs égaler le volume d'un chapeau et contenir environ dix livres de caillots de sang ; les côtes étaient fracturées , rouges, cariées, les muscles dénaturés, les tissus transformés en lames kysteuses épaissies et condensées. Quelquefois l'inflammation s'étendait dans le reste du conduit artériel j car , lorsque ces maladies ont fait des progrès, elles ne sont plus purement locales, à moins qu'elles ne dépendent d'une violence extérieure ; mais je crois que , hors ce cas, elles font toujours suite aux maladies inflammatoires incomplètement traitées. Je ne veux pas cependant vous imposer cette opinion , et je vous engage à la peser , à la confronter avec les faits avant de l'admettre ; je vous exhorte même, en général, à être circonspects dans l'adoption des propositions de médecine.
Des anévrismes aortiquesse présentent quelquefois sans déchirure , ou forment un sac simple , avec hernie de la membrane interne à travers la moyenne y mais cela ne s'observe guère
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que dans le début. Ces anévrismes mettent à nu les corps des vertèbres , qui sont éburnés , ou cariés et usés , plutôt que leurs fibro-cartilages . Les sacs qu'ils forment sont collés au pourtour de la portion privée de périoste et éburnée de la colonne vertébrale. Laennec croit à la possibilité de l'introduction du sang dans le canal rachidien et à une paralysie subite résultant de la compression de la moelle épinière. Je n'ai pas observé ces cas.
Le sac anévrismal se formant aux dépens de tout ce qu'il rencontre, moyennant l'inflammation^ on a vu les piliers du diaphragme en faire partie.
S'il y a eu un grand obstacle au passage du sang à travers le sac , on trouve les collétarales dilatées.
Les usures , les atrophies et les perforations des organes de tout genre en rapport avec les sacs s'observent communément.
Les états calcaire, stéotamateux , écailleux , sont plus fréquens lorsque les dilatations sont peu considérables.
Quelquefois on rencontre un simple épaississement des parois , sans aucune tumeur sensible à l'intérieur ; des phénomènes d'irritation , de compression, d'obstacles au cours du sang en résultent.
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Les bases du pronostic sont contenues dans ce qui précède. Si le kyste s'est développé à l'intérieur et s'il a fait de grands progrès, il peut se rompre et donner lieu à la terminaison la plus fâcheuse. En somme, les prévisions se tirent de la rapidité des progrès de la tumeur et de l'efficacité des efiforts qu'elle fait sur le voisinage, du contournement et de la déformation du torse , du trouble des fonctions , de la violence des douleurs causées par la pression, les tiraillemens des troncs nerveux , de l'amincissement de la peau, du sang qui suinte à travers, de l'imminence de perforation, etc.
Pour le traitement, que vous dirai-je qui ne soit la répétition de celui de l'inflammation de la crosse de l'aorte ? Je vous renouvellerai seulement l'avis , en passant , toutes les fois que vous verrez une douleur fixe ne point céder aux narcotiques et s'accompagner de chaleur et de signes de congestion, de l'attaquer par les saignées locales et les autres anliphlogis tiques. Il vaut mieux rester dans le doute si c'est bien une aortite que vous avez guérie, que d'attendre la certitude de son existence de désordres qu'il ne serait plus en votre pouvoir de réparer.
Quant aux accidens de compression , il n'y a guère non plus à leur opposer que les ontiphlo-
gistiques et quelques caïmans propres à modérer le cours du sang.
De la phlegmasfe du tronc de l'artère pulmonaire.
Pour terminer les phlegmasies des grosses artères , j'ai deu.x mots à vous dire de celle de l'artère pulmonaire. Elle est rare et ne comporte pas un diagnostic rigoureux, attendu que l'organe est trop profondément situé et qu'on ne peut le sentir ni le palper.
Ses causes sont difficiles à assigner. On a cru pouvoir établir que le sang noir expose moins cette artère à l'inflammation , et, en général, que l'introduction du sang rouge dans les vaisseaux à sang noir peut les enflammer. Cependant le sang rouge circule clans l'artère pulmonaire chez le fœtus et pénètre dans les veines lors des anévrismes varicjueux , sans y pro duire l'inflammation. Je propose de substituer à ces assertions inexactes les conjectures suivantes : 1 ° les artères pulmonaires ne sont pas sous le coup d'un ventricule aussi fort que l'aorte et en éprouvent moins d'irritation- 2° il ne passe sur leur trajet aucun muscle cjui les comprime , les étrangle ou les tiraille; 3° elles ne sont pas exposées aux violences extérieures comme l'aorte et ses divisions; 4" elles pénètrent dans un or-
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gane creux solidement protégé ; 5° elles reçoivent moins l'influence du froid extérieur, cause si puissante des autres artérites j en un mot , toutes les causes de stimulation sont moins multipliées pour elles que pour l'aorte et ses branches. Ces considérations expliquent mieux que le sang noir qui les parcourt , la rareté de leurs inflammations.
Cependant ces artères pulmonaires et toutes celles qui sont voisines du cœur peuvent s'enflammer par suite de l'inflammation de cet organe , par les hypertrophies et les obstacles aux cavités droites, surtout si les saignées ont été négligées, par les phlegmasies pulmonaires mal traitées, car il est prouvé que la pneumonie s'étend quelquefois aux gros troncs vasculaires du poumon , par les asthmes opiniâtres et les congestions habituelles du poumon , par certaines phlegmasies éruptives dans lesquelles le poumoii est fortement pris , par les hémoptysies accompagnées de graves apoplexies pulmonaires.
Le pouls pulmonaire n'étant point perceptible , les symptômes de cette artérite se confondent avec ceux des irritations pulmonaires ou des autres aflections de poitrine, et l'impossibilité où Ton est d'établir ici une distinction prouve encore une fois combien il est ridicule de vouloir
fonder la médecine sur l'anatomie pathologique.
Je ne vous arrête , au surplus , sur ces inflammations^ que pour remplir mon cadre , et même autrefois, dans mes cours particuliers, je les mentionnais à peine. Si j'y insiste davantage aujourd'hui , c'est parce que l'opposition qu'on me fait retombe dans ces subtilite's , et qu'il faut que je l'y poursuive pour montrer que c'est encore le même principe qui doit ici servir de guide, savoir l'irritation attaquant des tissus qu'elle peut désorganiser , si elle n'est pas combattue.
Vous pourriez peut-être soupçonner que l'inflammation s'est glissée dans l'artère pulmonaire, si vous aviez les signes d'une hypertrophie des cavités droites du cœur , avec sentiment d'ardeur brûlante dans la poitrine ^ ou si une inflammation ou une hémorragie pulmonaire se montraient avec une grande opiniâtreté, accompagnées de battemens violens et d'une sensibilité très-vive; mais cela n'est pas le plus commun , et il y a malheureusement un grand nombre d'individus qui ne se sentent point dans leurs viscères. Je devrais peut-être plutôt dire heureusement; car ils meurent sans le sentir, ou du moins avec des anjioisses beaucoup moins pénibles que les autres.
Les nécroscopies font voir les méme^s désordres que dans l'aorte; mais ils sont beaucoup plus rares. La rareté des rougeurs dans l'artère pulmonaire , malgré le sang qu'elle renferme , devrait même corriger de leur erreur ceux qui les attribuent au dépôt de la matière colorante, et non à l'inflammation , dans l'aorte et les autres artères, et même dans des tissus différens.
Lorsque vous soupçonnez que l'inflammation s'acharne aux tuniques des artères pulmonaires, il faut la poursuivre avec hardiesse et persévérance par les antiphlogistiques , et prescrire l'immobilité , le silence , les révulsifs , etc. Ce doit être, en un mot , le traitement des congestions sanguines et des inflammations opiniâtres.
Nous terminons ici ce que nous avons à dire des inflammations des troncs artériels, et nous passerons , dans la prochaine leçon , à celles des branches artérielles des viscères et des membres.
SOIXANTE-BIXIÈMS LBÇON
28 noveml)re 1 852.
Messieurs ,
Les branches artérielles^ dans lesquelles nous avons maintenant à étudier l'inflammation, sont internes ou externes. Nous allons d'abord nous occuper de l'inflammation des premières, qui sont les branches artérielles des appareils viscéraux.
De l'inflammation des branches artérielles internes ou viscérales.
L'étiologie générale de ces inflammations rentre dans ce qui a été dit page i53 et suivantes , et leur étiologie spéciale offre les mêmes particularités que celle des phlegmasies du tronc aortique, à cette difîercncc près que l'impul-
sien du cœur y a moins de part , cette impulsion se faisant moins sentir au loin qu'au près.
Ces inflammations se développent surtout par la pléthore, les congestions et les phlegmasies des viscères , et peuvent aussi descendre du coeur ou remonter du système capillaire.
Elles ont pour premier indice l'extrême exagération des pulsations des artères extérieures; le pouls est toujours dur ; on peut ensuite , en portant l'analyse dans les fonctions, préciser plus ou moins le siège de ces inflammations : si, dans les phlegmasies viscérales convenablement traitées, ce pouls reste persévéramment dur et fréquent , il y a probabilité d'une phlegmasie dans le cœur , ou dans les gros troncs , ou dans les artères viscérales ; et si , en analysant les fonctions, on ne la trouve pas dans le cœur ni dans les gros troncs, on est porté k la soupçonner dans les artères viscérales. En général , toutes les fois qu'une phlegmasie intense réside dans les viscères, leurs artères sont enflammées. On n'a pas assez médité sur ce fait , et les recherches anatomiques propres h le démontrer n'ont pas été poussées aussi loin qu'elles méritent de l'être; mais elles le seront , car il y maintenant trop d'veux d'ouverts pour qu'on ne songe point à
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qu'on ne songe point à s'en occuper. J'ai déjà prouvé depuis long-temps, pour mon compte, que, dans les gastrites violentes, le système vasculaire de l'estomac est souvent enflammé , et qu'il en est de même des artères mésentériques et de la veine-porte dans les entérites intenses et prolongées.
Il y a encore probabilité d'une semblable phlegmasie vasculaire toutes les fois que , dans une inflammation abdominale, il survient des profluvia sanguinis ; et cette probabilité augmente lorsqu'il est prouvé que cette inflammation n'a pas été combattue avec activité au début; preuve que je ne manque jamais de rechercher, et que j'acquiers presque toujours quand de semblables cas se présentent à moi.
Lorsqu'un viscère ulcéré donne tout à coup une hémorrhagie copieuse, vous avez la certitude qu'elle vient, comme dit le vulgaire, d'un gros vaisseau ouvert , et non d'une exsudation ; et si le sang est artériel, vous pouvez croire que l'inflammation a attaqué les artères c[ui rampent dans la surface ulcérée ou au-dessous, et y a produit des érosions et des perforations. J'ai vu et constaté ces érosions à la région du pylore, dans l'artère hépatique. Elles sont possibles dans le mésentère , etc.
