HT

Marche et terminaison. La ténacité de l'excitation du système sanguin cesse d'être en rapport avec les pblegmasies capillaires , et il y a , pour la cause la plus légère , renouvellement des congestions viscérales et des hémorrliagies , imminence d'apoplexies : il est prouve par des observations décisives qu'un grand nombre d'apoplexies cérébrales résultent des criblures des artères de la base du cerveau. Les mêmes observations n'ont pas été faites avec autant de soin pour les systèmes abdominal et pulmonaire ; mais je pense que, toutes les fois qu'il y a opiniâtreté d'irritation dans les organes circulatoires et respiratoires, imminence sans cesse renaissante de congestions ou d'hémorrhagies viscérales , le système artériel des parties dans lesquelles ces phénomènes se passent doit être considéré comme étant dans un état d'excitation , surtout si l'exagération des pulsations du cœur et des artères extérieures annonce qu'en effet l'irritation est répandue dans l'arbre artériel.

Lorsque la mort survient par ces congestions et ces pertes de sang ^ elle est toujours prompte, et, si les malades succombent à d'autres affections qui n'empêchent pas l'irritation du système artériel de persister jusqu'à la fin, on peut s attendre h trouver des altérations phlegmasiques

HT DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. I g5

dans ce système. Mais, s'ils se cléte'riorentpar une gastrite ou une autre afifection chronique et qu'ils tombent dans l'apathie et le défaut de puissance innervatrice, il n'y a pas lieu de soupçonner d'affection artérielle viscérale, d'autant moins que le pouls est quelquefois plus lent que dans l'état normal.

Les nécroscopies décèlent de la rougeur et de l'injection dans les trois tuniques artérielles , avec de la lymphe coagulée à l'extérieur et à l'intérieur du vaisseau , si la maladie est encore dans son état d'acuité. Elles montrent l'inflammation cjui a pénétré du parenchyme vasculaire (du poumon, par exemple), dans ses artères. Une foule de gastrites ou de gastro-entérites, qui ont été accompagnées de pulsations énormes des artères du trépied cœliaque ou des mésentériques , et qui ont fait croire à des anévrismes ^ n'ont offert, à l'autopsie, quand elle a été faite avec soin, chose rare ! qu'une inflammation de ces vaisseaux. Mais le plus souvent celte inflammation n'est pas même soupçonnée : on déclare le malade mort de mélancolie, sans altération du canal diù^estif, et, à bien plus forte raison, de ses vaisseaux , au lieu que , pour le cerveau , on ses livre aux recherches les plus minutieuse sur l'état morbide de tous les tissus qui le composent.

\L)6 COUBS DE PATHOLOGIE

Le cerveau, pour le dire en passant, a été pris tic tout temps en grande considération, de même que quelques au 1res organes q ui , depuis des siècles , et surtout depuis que l'on fait des ouvertures de cadavres, ont attiré l'attention des anatomo-patliologistes. Le foie, par exemple, les a fort occupés , et ils ont donné des descriptions parfaites de ses états pathologiques, sur le compte desquels ils ont même mis une foule de phénomènes abdominaux qui n'en dépendent point. Le cœur les a aussi intéressés vivement; car c'est un organe noble, de même que le poumon. Le cerveau, le foie, le cœur et le poumon étaient des organes nobles. La préférence qu'on leur accordait remonte à Galien, et même à Démocrite. Aussi, leur pathologie a-t-ellc été très-cultivée tandis que le canal digestif, réceptacle immonde des impuretés du corps, disait-on, n'a inspiré que dégoût, n'a été étudié et examiné sérieusement que depuis la doctrine physiologique, etl'on s'est torturé l'esprit pour diminuer la valeur des traces morbides qui s'y rencontrent, hélas! si fréquemment. C'est même en ce sens que travaillent maintenant un certain nombre de têtes, qui seront forcées tôt ou tard de s'incliner devant la vérité. Certainement^ si l'on doit accorder quelque chose aux effets cadavériques, aux

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hypostases , ce doit être au moins autant pour le poumon que pour le canal digestif; et cepeudant on a plus fait valoir ces hypostases pour le canal digestif cjue pour le poumon. On a surtout négligé, dans les autopsies, l'examen du système artériel de l'abdomen. C'est une mine à exploiter par ceux qui se sentiront du penchant pour ce genre de recherches.

Revenons aux nécroscopies.

Les altérations des artères ■viscérales enflammées sont les mêmes que celles des gros troncs artériels , parce que les tissus des unes et des autres sont les mêmes : épaississemens de leurs tunic|ues , exsudations fibrineuses ou albumineuscs à l'intérieur et à l'extérieur, oblitérations par du sang coagulé ou des concrétions plastiques, ossifications, friabilité, criblures, sécrétions calcaires, adhérences. Ces altérations sont plus difficiles à reconnaître dans l'abdomen que dans le crâne, parce que , dans l'abdomen , les artères sont plongées au milieu d'un tissu cellulaire humide et graisseux, au lieu que, dans le crâne, le tissu de la pie-mère qui en tien4;lieu , est fin, délié, non graisseux, et qu'il est beaucoup plus aisé d'y distinguer les traces des affections vasculaires. Quelquefois il y a dilatation des artères viscérales , ou anévrisme (cette altération est la

moins bien constatée), rupture de ces artères, éparïchement de sang dans le tissu cellulaire et les parenchymes, apoplexie , si c'est dans le cerveau, profluvia sanguinis y si c'est dans une cavité ayant issue au dehors, ou dans des foyers ulcéreux communiquant avec une semblable cavité. Ces faits ont été pris en grande considération depuis les belles recherches anatomiques de Scarpa sur le système vasculaire. Les viscères où ils s'observent le plus souvent sont le cerveau , le poumon, le cœur, le canal digestif et ses annexes, l'utérus et les reins.

Le pronostic n'est pas grave dans le commencement de la maladie , car il est généralement facile de l'arrêter; mais il le devient par la négligence , beaucoup trop commune , des moyens de traitement : on veut ménager les forces, voir se compléter le tableau des symptômes , on craint d'affaiblir le sujet ^ de prolonger sa convalescence , etc. , et ces préoccupations laissent aux tissus le temps de se désorganiser, et fournissent aux déclamateurs le texte de leurs reproches contre l'impuissance de l'art.

On soupçonne que la maladie s'est aggravée quand on voit persister l'excitation insolite du système circulatoire après la cessation des autres phénomènes morbides; quand, malgré l'appa-

reiice de guéiison , on voit des pulsations violentes dans l'organe, des congestions ou des hémorrhagies , pour peu que le malade marche, agisse, soit ému, mange plus que de coutume. Le pronostic est alors délicat et la maladie trèsdifficile k déraciner. La mort pourtant ne peut survenir que par les grands désordres de l'économie, par les vastes affections viscérales; car, si une rupture du cœur ou des principaux troncs pulmonaires et aortiques peut la déterminer d'une manière foudroyante, il n'en est pas de même de celle des simples branches artérielles des viscères , lors même qu'elles sont plongées dans un foyer ulcéré. Ces artères s'oblitèrent presque toujours par l'effet de l'inflammation, comme on le voit dans les cavernes pulmonaires ; sans quoi les phlhisiques ne périraient que d'hémorragie , et cependant il y en a peu, comme on sait, qui terminent de cette manière leur existence. Ces profliwia hémorragiques sont encore plus rares dans le canal digestif, et même dans la matrice^ que dans le poumon ; et l'on peut croire, quand ils arrivent, qu'une disposition particulière du système artériel les favorise, disposition qui ne peut qu'ajouter à la gravité du pronostic.

En résumé, le pronostic est rendu mauvais

par l'opiniâlrelé dés congestions et des apoplexies dans les Yiscères non ulcérés, par les proflmna dans les viscères ulcérés.

Le traitement est celui des inflammations du cœur et des gros troncs artériels , des viscères congestés et des surfaces ulcérées. C'est assez vous dire qu'il doit être antiphlogistique et employé dès le commencement. Vous voyez du reste les modifications qu'il doit subir quand il survient de ces hémorragies , de ces profliwià sanguinis qui débilitent les malades : les astringens et les révulsifs actifs sont alors indiqués, ainsi que les médicamens propres à calmer le cœur et à diminuer la prédominance d'action du système artériel, comme la digitale, la ihridace, les narcotiques, etc.

Ce sujet , sur lequel nous ne nous étendrons pas davantage pour ne point tomber dans des répétitions, a besoin de nouvelles recherches : on s'est occupé beaucoup des inflammations des veines ; il conviendrait de s'occuper de même de celles des artères. Seulement , il faudrait tâcher de ne point porter les choses à l'extrême et de ne pas attribuer toutes les phlegmasies viscérales aux inflammations artérielles, comme on a attribué les mctrites aux inflammations veineuses. Mais c'est le propre du caractère

français , de se jeter dans l'exagération , pour revenir ensuite dans ia juste mesure, ce qui, au surplus, est peut-être plutôt un bien qu'un mal, car, de cette manière, chaque idée reçoit tout son développement, et le temps finit par lui assigner sa valeur.

De l'inflammation des branclies extérieures du système artériel. — Ane'\Tisme chirurgical.

Ici la maladie s'isole davantage et se rapproche des sens ; elle n'est plus confondue avec les phlegmasies des autres tissus comme à l'intérieur.

Pour plus de clarté, établissons une division, et considérons-la comme partielle ou circonscrite , puis comme étendue.

{^S^ partielle. Son étiologie spéciale comprend les violences extérieures, les contractions brusques des muscles, les luxations, les fractures, les plaies d'armes à feu , les blessures , l'action du froid , et toutes les influences capables de produire le rhumatisme. Bien entendu que les autres y influent plus ou moins.

Ses symptômes sont ceux de l'anévrisme chirurgical , parce que le plus souvent on ne la reconnaît que lorsqu'elle a désorganisé le vaisseau : senlimenl de distension auquel on n'a

point fait attention dans le commencement et qu'on ne se rappelle que lorsqu'il est remplacé par un autre sentiment plus vif de déchirement, de brûlure, d'engourdissement dans une partie d'un membre, dans l'aine, le jarret, le pli du bras, l'artère brachiale, etc.; on se souvient d'un coup qu'on a reçu , d'un effort , d'une distension violente, de la luxation d'un os dont Ja tête a comprimé l'artère , et l'on parvient à rattacher la tumeur anévismale à une cause : si le mode d'altération esl tel qu'il n'en résulte pas de tumeur considérable, la maladie peut être méconnue et avoir des conséquences graves. Vous avez vu que les artères du cerveau peuvent se perforer , et qu'une hémorragie est la suite de

cette perforation eh bien ! le même accident

peut se présenter dans un membre. On voit une ecchymose et une inondation sanguine s'y former soudain par des criblures dont son artère est percée. Scarpa et M. Boyer rapportent des cas semblables. Celui-ci dit avoir vu une tumeur suppurante du bras au fond de laquelle il y avait une artère ainsi criblée laissant sortir le sang. Si, du reste, le début de ces affections n'est pas toujours saisi, il ne faut point s'en étonner: une petite affection locale ou partielle reste inaperçue et ne reçoit point de nom tant qu'elle

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 2o3

n'a point produit de grands désordres , à l'extérieur comme à l'intérieur.

Quand le diagnoctic est possible, on sent une tumeur pulsative dans le pli du bras, dans le creux du jarret , à la partie supérieure de la cuisse^ partout enfin où une artère est assez superficielle pour faire saillie lorsqu'elle se dilate; une sensibilité morbide se propage dans les nerfs de la partie, et il devient manifeste qu'une congestion de sang se fait dans les tissus voisins; les artères collatérales se dilatent, les nerfs sont comprimés, tiraillés; il y a des engourdissemens, des mouvemens convulsifs; en un mot , le système nerveux se développe comme le système artériel, et il se manifeste des douleurs qui remontent le long des principaux nerfs jusque dans les cavités viscérales et qui peuvent même affecter profondément les centres sensitifs.

Ces maladies ayant fait des progrès rentrent dans le domaine de lacliirurgie, où elles ne nous appartiennent plus. Ce que nous en disons n'est que pour faire saisir la théorie de leur traitement , et pour montrer le but que le chirurpien se propose, et qui est d'oblitérer le sac ctd'empéclier le sang d'y aborder; car il sait que les mêmes désordres que nous avons vus dans les artères intérieures existent dans les extérieures ,

savoii' les accumulations de caillots fibrineuX;, les dilatations excessives , les ruptures ^ les hémorrhagies fatales, etc. Celles-ci pourtant sont assez rarement mortelles, à cause de l'accumulation de ces mêmes caillots , cjui peut être [lortée au point que l'artère n'admette plus de sang et s'oblitère entièrement ; ce cjui constitue des guérisons spontanées, exemples donnes par la nature aux chirurgiens, qui se sont dit : puisque la nature guérit les artères anéviismatiques en les oblitérant , oblitérons-les aussi. Et ils l'ont fait par la compression , la ligature, etc.

Ces oblitérations naturelles se sont vues complètes jusque dans la crosse de l'aorte; mais alors, au lieu de la guérison^ c'était la mort. On les y a vues aussi incomplètes et consolidées : le courant sanguin continuait sa route à travers le sac aortique, et la vie se maintenait.

Après l'opération du chirurgien , il y a l'indication de calmer l'irritation , de réprimer Tinfluence locale et de réchaufferie membre jusqu'à ce c|ue les collatérales se soient développées.

Je ne vous ai point fait un article à part de la nécroscopie, parce qu'elle se trouve fondue dans la question générale.

(B) Passons aux inflammations étendues du système artériel extérieur , maladies moins con-

nues que les anévrismes, sur lesquels Scarpa a fait de si admirables recherches qu'il ne reste rien à y ajouter sous le rapport anatomique et chirurgical. Il a fort bien vu qu'il n'existe point d'ane'vrisme sans affection des artères. S'il eût dit sans inflammation, l'ide'e eût été complète. Mais ce phénomène ne jouait pas de son temps le rôle Cju'il joue du nôtre. On n^était point exercé à le distinguer dans des tissus si différens de ceux où l'on était habitué à en prendre le type. Du reste, cet auteur a, comme nous le disons, fort bien décrit les altérations que l'inflammation produit dans le système artériel. Il a parfaitement expliqué la diathèse anévrismale, c]ue personne ne m'avait fait comprendre pendant que j'étais étudiant en chirurgie. J'étais fort étonné alors quand je voyais, après un anévrisme guéri , un autre se former , puis un troisième, un cjuatrième. Nécessairement, me disais-je , il faut cju'il y ait des diathèses de dilatation. Mais qu'est-ce que ces diathèses ? Scarpa m^apprit cju'elles consistaient en une friabilité générale des artères. Mais qu'est-ce à son tour que cette friabilité? Un effet de l'inflammation. Cette réponse ne se présenta pas de suite à mon esprit. Ce ne fut qu'après avoir comparé Tinflammalion agissant sur des tissus analogues au

206 COUBS DE PATHOLOGIE

tissu propre des artères que je me posai la question et que je la discutai dans les journaux. On s'en occupait en même temps en Allemagne et en Angleterre, et l'on peut dire que la solution que je lui ai donnée est maintenant prédominante et qu'elle était dans le progrès naturel de la méthode que nous suivons. Vous concevez, d'après cela, que les inflammations artérielles extérieures peuvent fort bien se rattacher à une diathèse inflammatoire existant dans le système artériel général, ce qui donne le plus grand intérêt à cette espèce de phlegmasie.

On ne lui a ^ucre constaté pour causes spéciales cjuc le froid. La pléthore et les rétentions d'évacuations sanguines habituelles paraissent agir plutôt sur les artères intérieures que sur les extérieures. Pour les violences extérieures, on en conçoit difficilement de capables de porter leur influence sur toute l'étendue d'une artère ou sur toutes les artères d'un membre à la fois. L'action du froid au contraire se conçoit parfaitement : il produit des artérites, comme il produit des rhumatismes. La manière dont il agit sur les troncs nerveux, les tendons, les ligamens, etc., n'a rien de spécifique : il les attaque comme substances gélatineuses analogues aux aponévroses , aux ligamens , etc. , et de même ,

les artères, dont la composition est analogue. Dans le débuts douleur suivant le trajet d'une ou de plusieurs artères d\ni membre , ou des artères de plusieurs membres en même temps; pulsations exagérées de ces artères quant à leur force, car, pour la fréquence, elles ne dépassent point celle du cœur; sentiment d'ardeur, de brûlure, de fourmillement; gonflement et espèces de nœuds dans le trajet du vaisseaU;, quelquefois injection de la peau. On a beaucoup parlé, dans les inflammations des lymphatiques de la cuisse et du bras, des cordons noueux qu'elles représentent. La maladie qui nous occupe ressemble beaucoup à ces inflammations sous ce rapport • mais elle s'en distingue en ce que les pulsations artérielles y sont exagérées^ tandis qu'elles ne le sont pas à beaucoup près autant , et que souvent même elles sont plutôt eflacées dans les inflammations lymphatiques. Les douleurs sont aussi trcs-fortes , et doivent nécessairement l'être , puisqu'il y a toujours des nerfs dans le trajet des artères. Elles sont de deux espèces : fixes , tenant au gonflement de la partie et augmentant à la pression • ou bien retentissant au loin dans les muscles du membre , avec desélancemens, des mouvemens convulsifs, des espèces de crampes.

Les phénomènes consécutifs sont en proportion de l'étendue de la maladie. Mais, avant de les étudier, il est bon d'observer que quelquefois les malades ont eu des douleurs vagues dans les muscles et dans tout l'appareil locomoteur avant que l'irritation se soit emparée des artères. Ce fait est commun à presque toutes les phlegmasies des tissus celluleux et fibreux : le rhumatisme, la pleurésie, la péricardite , etc. , sont souvent précédés de douleurs erraticjues ; il semble que l'irritation soit d'abord diffuse et vacillante dans l'économie avant de se fixer sur un point. C'est un trait de simihtude de plus entre l'artérite et le rhumatisme. L'irritation , du reste, une fois fixée, il n'est plus possible d'attribuer ces douleurs k autre chqse qu'à l'inflammation artérielle locale , à moins qu'il n'y ait une phlegmasie viscérale simultanée j car une affection n'en exclut point une autre, et la prétention d'isoler les maladies est rarement justifiée par les faits.

Ces phénomènes consécutifs ou è^ dissémination sont un mouvement fébrile, le plu-s souvent rémittent ou avec redoublemens , variable selon le point et l'étendue de l'inflammation , des sueurs, de la lassitude , des troubles de la respiration , avec augmentation des sécrétions

bronchiques , sans qu'on puisse s'en prendre à une bronchite^ que l'exploration ne démontre pas , des lésions des sens viscéraux , la perte dr l'appétit, la soif, sans qu'on puisse constater un affection fondamentale du canal digestif , des troubles des centres perceptifs et moteurs des grands muscles, des douleurs et des spasmes émanés des foyers de phlegmasie le long des nerfs qui en partent, etc.

Alors la maladie est grave et tend à se compliquer. Il y a plusieurs points soufifrans sur lesquels rien n'est si facile que de prendre le change. Il faut les démêler , analyser les fonctions , s'adresser à celui de ces points irrités qui a mis l'économie en branle , etc. C'est ce que nous éclaircirons dans notre prochaine leçon.

SOIXANTE-ONZIEME I.EÇON.

50 novembre 1 852, De l'Inflammation e'tenduc des artères extérieures.

Messieurs ,

Les symptômes de l'inflammation clendue des artères extérieures sont, ainsi que nous l'avons vu , locaux ou sympathiques. Parmi les premiers se retrouvent les quatre phénomènes de l'inflammalion , la rougeur dans le trajet des artères, qui n'est pas toujours trèsmarquée , mais qui néanmoins parait sur l'engorgement circum-artériel ; le gonflement avec dureté j la douleur et la chaleur plus ou moins considérables. Parmi les seconds , nou»s voyons un mouvement fébrile proportionné à l'intensité de l'inflammation et variant comme dans le rhumatisme; des troubles viscéraux plus ou moins considérables, suivant la disposition du malade; de l'altération dans les urines; des sueurs qui correspondent toujours au moment où la constriction

du cœur cesse, phénomène ordinaire aux inflammations de la périphérie, telles que le rhumatisme et la goutte, et même à celles de l'intérieur, lorsqu'elles sont légères. Dans les unes et dans les autres , il y a toujours un mélange de constriction , de frisson et de chaleur , auquel succède un développement du pouls, avec une transpiration plus ou moins forte; et ces balancemens de l'action vitale de l'extérieur à l'intérieur, et vice versa j se remarquent dans le cours même des maladies. Telle est l'espèce de fièvre qui coïncide avec l'artérite extérieure. Les rapprochemens auxquels nous nousiivronspour vous la fairecomprendre ne sont point une divagation , mais une application raisonnée de notre méthode.

La marche de cette maladie, comme celle de toutes les autres, est subordonnée aux modificateurs; sans quoi le rôle du médecin serait nul et ressemblerait à celui du naturaliste décrivant un animal dont il observe le développement. Cette marche ne peut donc être tracée d'une manière indépendante.

Le foyer inflammatoire étant sous la main de l'art, peut être rapidement enlevé. Alors vous voyez se dissiper les symptômes locaux et sympathiques : la sueur vient, l'état conslrictif et le malaise cessent, et le malade entre en conva-

lescence. Mais il fimt éviter le retour des causes.

Voilà la première marche , celle que suivrait souvent la nature elle-même si elle n'était entravée par des soins mal entendus ou par les fautes du malade ; car il y a une tendance à la solution par la sueur, voie naturelle d'excrétion pour les artères extérieures.

Mais supposons la maladie non arrêtée ou exaspérée (rien n'est malheureusement si commun; car il suffit pour cela de nourrir le malade , de le faire agir, d'exciter ses passions, de ne point écarter la cause ou de la laisser se renouveler, etc.), sa marche sera bien différente. Elle vous présentera des désordres que vous pouvez vérifier dans un grand nombre d'observations rapportées par Hodgson, dans une surtout, inliluiée : Exemple d'oblitération des artères brachiale j radiale ^ cubitale^ fémorale ^ poplitée et tibiale, et où tout est tellement confus et étourdissant qu'il faut un fort analyste pour la mettre en ordre (1).

(<) En voici le résumé.

Un homme robuste , de trcntc-six ans , éprouve des accès mêlés de frisson et de chaleur, pour s'être exposé au froid : yeux rouges, ligure tuméflée , pouls fréquent , évacuations bilieuses , quintes de toux, oppression de poitrine. On lui prescrit des purgatifs, la diète et \e repos. Au bout de quinze jours, se trouvant beaucoup mieux , il commet rimpnidence de se lever et de quitter sa chambre. Retour des

On y voil la maladie , presque guérie par les purgatifs, la diète et le repos, être reproduite par Timprudence du malade, qui se lève intempestivement. On lui fait boire du vin de Porto...

aecidens, augmentés d'une douleur dans tout le côté droit de la poitrine (saignée de douze onces). La douleur quitte la poitrine, descend le long du côté , se porte sous Faine droite , et s'étend à la partie postérieure de la jambe et à la plante du pied. La chaleur est considérable dans la partie douloureuse de la cuisse , et l'artère fémorale bat violemment à l'aine 5 le pouls varie entre quatre-vingt-seize et cent douze pulsations ; la peau est brûlante et se couvre une fois cbaque jour d'une transpiration abondante.

38" jour. On observe une tumeur un peu dure et douloureuse au gras de la jambe droite. Cette tumeur disparaît spontanément. On fait prendre au malade trois ou quatre verres de vin de Porto par jour , près d'une bouteille dans les vingt-quatre heures. Evacuations alvines d'une couleur noire et semblable à du sang dissous , transpiration abondante, langueur extrême, figure abattue, perte de la mémoire. On ajoute à la prescription une pilule mercurielle chaque soir. Il y a d'abord une apparence de mieux j mais ensuite [51'= jour] une nouvelle série d'accidens se déclare. Sensation d'une rupture à l'articulation du coude droit, engourdissement et refroidissement de la main et de l'avant-bras , cessation complète du pouls , sensation d'une corde liée autour de l'articulation du coude. Au-dessus , l'artère bal plus fort j et est plus grosse et plus dure que celle de l'autre bras. La main est pâle , froide et pesante. Pendant la fièvre , le pouls des grosses artères est fort et vibrant. Celui du bras malade redevient perceptible de temps en temps. Douleur comparable à la piqûre d'une lancette , au pli du bras j sensation de picotement dans l'avant-bras ; en le comprimant , on observe que les veines du dos de la main se remplissent lentement ( Solution d'acétate de plomb sur le bras , potion contenant trente gouttes de laudanum. )

65' jour. Dureté le long du bord interne du muscle biceps, pul-r„

Des duretés se forment le long du trajet des artères et s'accompagnent de pulsations plus fortes et de redoublemens de fièvre •, des douleurs se prolongent dans les muscles; il y a des engourdissemens , des pesanteurs , des com-

sation très faible et variable au poignet ; la douleur du pli du bras devient atroce dans les mouvemens de flexion et de supination ^ la pulsation diminue à l'articulation de l'épaule 5 douleurs intestinales et malaise général.

68" jour. En remuant la jambe droite , le malade éprouve une sensation soudaine de pesanteur et d'engourdissement depuis le jarret jusqu'au bas. Cette sensation est semblable à celle survenue précédemment dans le bras. Cessation complète des pulsations artérielles au jarret et au pied , l'artère fémorale droite battant beaucoup plus fort que la gauche , qui cependant est forte et vibrante 5 pied froid , sortes de crampes dans la jambe ( frictions et flanelle sur cette partie ) ; douleur brûlante et déchirante au jarret et au pied , qui est engourdi et insensible quand on le pince j tumeur pulsative à l'origine de la crurale profonde 5 douleur à la pression sur le trajet de l'artère 5 celle du pli du bras est beaucoup diminuée ; sensatpon de bruissement dans les grosses artères j forte pulsation à l'abdomen, le long du trajet de l'aorte.

69° jour. Plusieurs taches de couleur pourpre sur le tarse et la partie antérieure de la jambe , sans gonflement , ni dureté , ni changement par la pression 5 douleur cruelle dans la partie inférieure et postérieure de la jambe quand on comprime l'artère ou qu'on fait mouvoir le genou ; transpiration au moindre exercice , ou après avoir mangé , ou quand le malade est assoupi ^ plusieurs veines bleuâtres sur la surface du pied et autour de l'articulation 5 palpitations , malaise , faiblesse. ( Les fonctions des intestins sont entretenues par des pilules de rhubarbe , et le malade prend un opiat en se couchant , et envirao six verres de vin de Porto dans la journée ).

72<^ jour. Le pied a pris une couleur iK)uge qui disparaît par la

pressions , des picotemens , des chaleurs , des sortes de crampes, des pertes de sensibilité dans le sicge que la maladie a abandonné , des excès de sensibilité dans un nouveau siège, des déve-

pression et revient ensuite lentement 5 il est tuméfié et conserve presque sa température naturelle 5 le malade est moins agité et moins inquiet et supporte plus facilement le mouvement et la pression du jarret et de la partie inférieure de la cuisse.

73° jour. Pied livide , froid et œdémateux ; dureté au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne 5 température naturelle au-dessus de cette partie j picotement douloureux depuis le gros orteil jusqu'au jarret. ( Le malade continue Tusage du vin et de Topiat , et on lui fait prendre un scrupule de quinquina trois ou quatre fois par jour. )

74'^ jour. Le malade est agité, n'a point dormi et ne peut s'étendre dans une position horizontale ; son pied est plus livide et plus dur. Quand le malade tousse, il ressent de la douleur dans l'aine, à railère fémorale. Douleur cruelle et bridante dans l'articulation et dans le pied ; plusieurs vésicules sur cette dernière partie ; gonflement , dureté et chaleur delà jambe augmentes (vin, opiat et quinquina ); le pied n'est pas froid (trente gouttes de laudanum toutes les quatre ou six heures). Lividité , phlj ctènes au-dessus de l'articulation , particuhèrement à la partie postérieure du tendon d'Achille 5 gras de la jambe gonflé et œdémateux 5 pouls beaucoup plus mou ; faiblesse et transpiration abondante.

79* jour. Respiration très-laborieuse pendant trois heures :, oppression terminée par une quinte de toux très -violente et par l'expectoration d'une quantité considérable de mucus rougeâtre j l'aspect livide de la partie inférieure s'étend à trois pouces au-dessus de l'articulation et se termine brusquement sans aucun cercle inflammatoire. (Lotion composée de parties égales de vinaigre tiède et d'eau, sur la jambe. ) Respiration constamment fréquente et laborieuse , avec aggravation deh paroxysmes. (L'expectoration sanguine parait cire facilitée par une

ai6 COURS DE PATHOLOGIE

loppemens de nouvelles sympathies par le transport de l'inflammation dans un outre point, comme dans la gastro-entérite changeant de place , car chaque partie a sa Uianière d'influencer les autres ; des cessations du pouls

potion où entre l'esprit aromatique d'ammoniaque. ) Le pouls est à cent vingt pulsations, faible et mou. Le malade, épuisé, transpire beaucoup ; sa peau est visqueuse. Les tégumens de la partie extérieure, de la jambe, presque jusqu'à la hauteur du genou , sent devenus d'une, (.ouleur pourpre et se sont en même temps couverts de pblyctènes. Pouls imperceptible à l'artère radiale du bras droit ^ langue sèche et couverte d'un enduit brun ; jambe entièrement décolorée j idées incohérentes, entremêlées de quelques momens lucides. (Vin et opiat dt si\ heures en six heui'es. )

86^ jour. Mort. Quelque temps avant d'expirer , le malade jouissait entièrement du mouvement volontaire et de la sensibilité de sa main et de son avant-bras droits.

Dissection. L'artère brachiale enveloppée dans une masse épaisse composée du tissu cellulaire environnant , de veines et de nerfs qui adhéraient intimement ensemble et à l'artère ; cette dernière imperméable immédiatement avant sa division en artères radiale et cubitale. Dans cet endroit , son calibre très-resserré et rempli par un caillot cilyndrique d'une lymphe consistant*, adhérant d'une manière intime à sa surface interne. L'artère radiale oblitérée dans l'étendue de plus d'un pouce , par une lymphe adhérente à sa membrane interne ; la cubitale oblitérée seulement à son orilice. Les membi-anes artérielles , dans la portion oblitérée, dures, épaisses, d'une coulenr plus blanche qu'à l'ordinaire, et intimement unies aux parties environnantes. .\udessus et au-dessous de Toblitéi-ation , le vaisseaii parait sain. Quantité considérable d'une sérosité claire à l'extrémité inférieure de la cuisse ttà la partie su[»érieure de la jambe. Muscles plus pâles que de coutume, ou d'une couleur foncée, mous et se déchirant facilement j sang uoir coagulé dans plusieurs places j endurcissement très-grand et adhérences à l'eudi oit on l";.»rè(e (Viiiin-ile ptrce l':iponvMOse du triceps, cl

et de la chaleur au-dessous de l'endroit que la maladie a occupé et qui ne reçoit plus de sang, ses vaisseaux venant de s'oblitérer; des sensations de formication et de constriction ; des variations

à ia pallie supérieure du jarret j sac ovale dans le trajet de cette artère , contenant une substance solide , semblable à de la lymphe et ayant la forme et le volume d'une noisette 5 la surface de ce çoàguluni recouverte d'un fluide épais et grisâtre, ressemblant à du pus 5 le coagulum n'adhérant que supérieurement au sac qui lui sert d'enveloppe , mais lui étant uni là d'une manière très-intime 5 immédiatement au-dessus de ce sac , le canal de l'artère oblitéré dans l'étendue d'un demi-pouce , ses membranes très-épaisses , ses parois en contact et adhérentes entre elles j large caillot conique d'une lymphe coagulable , s'étendant eu haut du vaisseau, dans une longueur de trois pouces depuis la portion cblitérée. Au-delà de l'oblitération inférieure, l'artère poplilée perméable et vide dans une étendue d'environ deux pouces . avec une Gssure cruciale et un déchirement de ses membranes internes dans cet endroit ; plus bas , cette artère oblitérée par de la lymphe adhérente à ses {)arois; cette partie, imperméable, terminée par un kyste mince qui aurait contepu une petite fève, et qui était rempli d'un fluide purulent. Ce kyste se déchire aisément , et sa surface interne est d'une couleur blanche. Les artères tibiale et péronicre présentant des altérations semblables , des dépôts de lymphe , des adhérences , des épnississemens , des duretés , des oblitérations , des sacs , etc. La veine fémorale adhérente à l'artère; ses parois épaissies dans ce point , et son diamètre un peu diminué. L'artère fémorale saine au-dessus de la première oblitération , aussi bien que l'aorte. Léger cpanchement de sérosité dans le cerveau. Aucune altération dans J'alidomen. l>ix onces de sérosité sanguinolente dans le côté gauche du thora\; [)oumons sains. Cœur volumineus, mais ne présentant rien de icniarquable dans sa structure . ( Traité des maladies des arii-rcs et dt's veines , par Jos. lïodgson ; traduit de l'anglais par Gil!)frt Rresçhft , loi 9, t. 2 , p. I.VJ. )

2i8 COURS DE PATHOLOGIE

de température et de couleur; des éruptions sur le membre : tant que la réaction existe par la plegmasie artérielle et circum-artérielle , il est chaud, rouge, gonflé ; la réaction tombée, ces phénomènes se dissipent et sont remplacés par le froid , les marbrures , l'insensibilité. Il se forme ailleurs une autre phlegmasie^ et vous voyez se dérouler les mômes phénomènes. La fièvre suit exactement les mêmes variations que dans le rhumatisme : q*uand un gonflement paraît, elle se développe ou elle redouble; elle se calme, quand il disparaît. La sueur se montre aussitôt qu'au frisson a succédé le déploiement du système artériel. Les sympathies viscérales varient comme cette fièvre; elles sont actives dans le commencement ou quand la phlegmasie s'empare d'une partie oii elle n*a point encore été ; la digestion se dérange ; il y a des vomissemens bilieux , des coliques, des diarrhées. On purge , on stimule ; ces accidens augmentent sous l'influence des purgatifs et des stimulans, puis diminuent quand on les cesse, puis reprennent de leur activité quand on y revient, et finissent par ne plus reparaître lorsque toute l'irritalion estappelée à l'extérieur. Il est facile de voir que cela dépend d'une irritation sympathique de la membrane muqueuse di-

geslive,etnon de son inflammation. Il y a de mcme congestion sympathique et superséciétion pulmonairej avec sentiment d'aniioisse, de suflbcalion, retraite du sang à l'intérieur , constriction du cœur, frisson. Cette constriction cessant, les mouvemens de systole et de diastole redeviennent libres, la respiration reprend de Taisance , la chaleur revient à la périphérie , et la transpiration s'établit. Gela se renouvelle un grand nombre de fois ; les forces s'épuisent , et le malade finit par succomber après environ trois mois d'une stimulation impitoyable.

Ce fait est le plus remarquable de tous ceux rapportés par Hodgson , et le plus propre à dérriontrer la nécessité d'étudier les maladies d'une manière physiologique.

La nécroscopie de ces artérites étendues montre, en général, des traces de phlegmasie aiguë et de phlegmasie chronique j de la rougeur dans les artères, des coagulations, des pseudo-membranes; du sang extravasé entre leurs tuniques ou dans les parties voisines , des épaississemens; des concrétions, des incrustations, des matières grisâtres, purulentes, caséeuses, calcaires; des oblitérations et des dilatations intermédiaires 5 des ruptures, des élargissemcns d'arlcres collatérales, des espèces d'anévrismes nai^sans , des crevasses , des

criblures , des adhérences avec les veines , les tendons et les nerfs ; des traînées de pus dans le tissu cellulaire, dans la cavité des vaisseaux j les muscles sains dans certains endroits , infiltrés de sang dans d'autres , et friables comme dans le scorbut \ les veines participant aux altérations des artères, en un mot, tous les désordres cjue l'inflammation aiguë et chronique peut produire dans des tissus organisés diversement , désordres entremêlés et confondus comme dans les articulations des goutteux.

Les ner fs n'ont pas été examinés; mais nul doute qu'ils ne participent à l'inflammation, puisque toutes les artères ont autour d'elles un réseau nerveux, et que de gros nerfs les accompagnent.

Les viscères ne présentent rien de remarquable dans le fait rapporté par Hodgson ; mais vous concevez que cela ne fait point loi. L'inflammation peut fort bien régner à l'intérieur , y devenir même prédominante, et laisser après elle les traces que vous lui connaissez.

Passons au pronostic, dant nous avons tous les élémens.

Les battemens exagérés des artères, les gonflemens douloureux et les duretés qi.i les environnent marquent létat inflammatoire aigu et en mesurent l'intensité.

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉF.VLES. 'J2I

Les douleurs et les convulsions des muscles des membres ne doivent pas être considérées comme des phénomènes cérébraux , mais comme des echappemens de Tirritation locale qui se propage le long des nerfs.

L'état fébrile est en raison de l'artérite : il est rémittent et à frissons, comme tous ceux qui dépendent des phlegmasies extérieures résidant dans des tissus durs et peu perméables ; ou bien il est violent et soutenu, et alors il est plus cju'artériel et superficiel. En examinant les viscères, on V trouve des contestions ou des inflammations qui aggravent plus ou moins les chances , et s'apprécient d'après des principes connus. Devient-il rémittent après avoir été continu, ces congestions et ces inflammations sont probablement dissipées , et l'artérite reste seule.

Une dureté qui cesse d'être douloureuse annonce que l'inflammation est amortie et qu'il ne reste plus qu'une subintlammation. Celte dureté, transportée plus bas avec tous ses caractères, marque le transport de l'inflammation, ou sa progression le long de l'artère. Cette progression est encore marquée par des baltemens plus intenses qui changent de place; car il est prouvé que , que quand une artère est dans un foyer d'inflammation, elle bat plus fort,

et, par conséquent , plus fort encore quand ce foyer est en elle , pourvu toutefois qu'il n'y ait point d'oblitération.

Les explosions subites de douleurs nouvelles correspondent j non-seulement à un changement de place de l'inflammation , mais encore à une disposition spéciale de la portion d'artère qu'elles envahissent. Vous savez que tantôt les artères cheminent librement entre des organes mous, extensibles, enveloppés de tissu cellulaire ; que tantôt elles passent sous des ligamens et des brides , qu' elles sont serrées par des aponévroses, accolées à des nerfs, et, d'après cela, vous concevez que, quand elles viennent à se gonfler par le fait de l'inflammation, la douleur et les sympathies doivent varier suivant ces dispositions.

Les paralysies ne se voient pas générales dans un membre; car il faudrait pour cela que tous les nerfs et les artères de ce membre fussent pris à la fois et profondément altérés ; ce qui n'a pas été observé. Il n'y a que des paralysies partielles d'un ou de plusieurs muscles , dépendantes de ce que un ou plusieurs nerfs, une ou plusieurs branches vasculaires sont mis hors d'état de remplir leurs fonctions.

La diminution considérable de température

et la ccssalion du pouls dcnolent l'oblitération du calibre artériel.

Quelquefois le pouls et la chaleur, après avoir disparu, se re'tablissent, lorsque le cœur a vaincu l'obstacle, ou que, le gonflement et l'oblite'ration du vaisseau ayant diminué ou cessé, le retour du sang est redevenu possible, ou que les collatérales se sont développées. Cela vous explique les alternatives de rougeur , d'injection veineuse, de marbrures, de pâleur, de phlyctènes, de coloration naturelle, de refroidissement et de récîiaufifement partiel ou général, accidens qui s'observent dans le cours de ces maladies et qui se trouvent , pour ainsi dire, accumulés sur le malheureux patient dont je vous ai résumé l'histoire. Je suis presque tenté de rendre des actions de grâce aux stimulateurs qui ont développé en lui tous ces phénomènes, comme pour fournir en une seule fois et sur un seul sujet le tableau complet de cette curieuse affection. C'est une expérience involontaire conduite jusqu'à la mort et complétée par l'autopsie.

Les pulsations insolites du cœur , les oppressions plus ou moins considérables , les angoisses et les anxiétés renaissantes , s'expliquent par les alternatives d'impulsion violente du sang à l'extérieur et de retraite à l'intérieur. Le délire qui

s'y joint, sans qu'on trouve dans le cerveau de Ir'sion correspondante , rentre dans lous les délires provoque's par les mouvemens inflammatoires et étrangers au cerveau par l'excès des douleurs. Un affaiblissement intellectuel et une sorte d'hébétement lui suc-cèdent, lorsque ces douleurs ont épuisé la sen- sibilité.

Remarquez, à cette occasion, que les phlegmasies extérieures sont plus douloureuses que les intérieures : il y a des douleurs atroces venant du manteau nervoso-sanguin enflammé , ainsi que des artères et des nerfs également enflammés. Vous pouvez constater ce fait dans la variole et les vastes brûlures, et dans les artérites. Lorsque ces douleurs ont duré un certain temps et se sont répétées par accès , elles produisent un affaiblissement toujours croissant et finissent par épuiser la vie.

Vous voyez sans peine à quoi doivent se rapporter les attaques de dyspnée , les alternatives d'appétence et d'inappétence , les tortures intestinales , les variations de sécrétion bilieuse, et tous les phénomènes viscéraux, sans lésions viscérales correspondantes : ils prouvent que de temps à autre le sang reflue brusquement vers les viscères , et qu'il y a ensuite réaction. Ils attestent aussi que le malade a succombé

ET DE THÉILVPEUTIQUE GÉNÉRALES. 2a5

aux souffrances causées par les maladies des parties externes, ce dont, au reste, je ne suis pas toujours convaincu , à moins qu'elles n'aient été tout à fait atroces; car, autrement, il est nécessaire que les phlegmasies viscérales s'y ajoutent pour que la mort s'ensuive.

En tin l'exlrênie faiblesse et le défaut absolu de réaction annoncent une congestion viscérale funeste , l'épuisement des centres nerveux et la proximité de la mort.

Le traitement est simple et se déduit rationnellement de nos principes. Mais, avant de l'appliquer , doit - on attendre le déploiement complet de la maladie? Non; car il serait trop tard : le traitement ne doit découler cjue delà nécessité de faire expirer le mouvement inflammatoire dans tous les points où il domine. Si, dans le commencement , on avait de l'incertitude sur ces points ; par exemple ^ si un homme, après avoir été exposé au froid, rentrait chez lui avec des douleurs fortes, erratiques, dans les membres, de l'étouffement^ de la sensibilité à Tépigastre , de la céphalalgie , sans prédominance marquée de phlegmasie dans aucun point, on saignerait et l'on provoquerait le réiablissement de la transpiration. Ce qu'il y aurait de congestif dans les viscères, et de sym-

pathique, tomberait par la saignée ^ et ensuite^ la phlegmasie se dessinant le long du trajet des artères, on l'attaquerait par les sangsues. Ce serait un ve'ritable abus que d'épuiser de sang les sujets, quand tout est extérieur. Dans l'observation ci-dessus , qui nous a servi de modèle, on n'a pas appliqué une seule sangsue au malade , parce que , à l'époque où elle a été recueillie , la théorie des saignées locales n'existait pas. Si l'on manquait de sangsues , on les remplacerait par des ventouses scarifiées; mais les sangsues doivent être préférées , quand on a le choix , attendu que les ventouses tiraillent et compriment douloureusement les parties.

Comme il est prouvé par les autopsies que la phlegmasie dure peu à l'état sanguin dans les tissus secs, et qu'elle y forme promptement des engorgemens stéatomateux ^ osseux , calcaires ^ dont la résolution est ensuite fort difficile , il faut s'empresser de combattre activement l'inflammation pendant qu'elle est récente. Les émolliens locaux viennent après les sangsues et doivent être employés sans relâche. Il faut proscrire tout mouvement musculaire, parce que le mouvement est un irritant , faire observer sévèrement la diète dans !c commcn-

cernent , tant que les viscères sont menacés de devenir des points prédominans de congestion , parce que, s'ils le devenaient , ils réagiraient sur Textérieur et y augmenteraient l'inflammation vascuîaire. Les douleurs , direz-vous , doivent être aussi combattues. Sans doute. Mais , puisqu'elles dépendent de l'inflammation , elles doivent diminuer par les antiphlogistiques , et , s'ils ne suffisent pas , on les seconde par les caïmans topiques. En un mot , on suit les symptômes. Si la maladie recommence , on recommence le traitement.

Quantaux moyens derévulsion, vous ne pouvez en tirer un grand avantage; car, sur quelle partie révulseriez-vous ? Sur le canal digestif? Cela est extrêmement délicat. Il vaut mieux éteindre la phlegmasie extérieure qui est sous vos yeux , que de vous exposer à la transportera l'intérieur. Vous êtes trop heureux qu'elle soit extérieure. Quand je vois une phlegmasie interne qui travaille les viscères , je me dis : que ne puis-je la voir à l'extérieur pour la combattre à découvert !

Je ne pense donc pas cjue les purgatifs puissent être d'une grande utilité , à moins que certaines circonstances ne viennent en indiquer l'emploi , comme un embarras intestinal , une

grande facilité aux sécrétions muqueuses et bilieuses , en un mot une condition spéciale ; mais cela ne doit pas détourner de l'indication fondamentale.

Les autres moyens cjue l'on a vantés , comme les rubéfians extérieurs, les vésicans, ne sont, non plus que les cordiaux administrés à baules doses, cjue très-rarement convenables. J'ai vu un cataplasme sinapisé , appliqué sur la jambe du célèbre cuisinier Carême, y déterminer un gonflement horriblement douloureux , qui fut suivi de la gangrène du membre , et de la mort, après laquelle l'autopsie fit voir des traces anciennes et récentes de phlegmasie vasculaire^ qui avait altéré de diverses manières et oblitéré les artères et les veines de ce membre. Ce fait étant fort analogue, anatomiquement parlant , à un autre que je dois vous exposer plus loin (p. 236) , je ne vous en rapporterai point les particularités. Ainsi, les douleurs, les malaises, les sécheresses de la peau , etc. , doivent être combattues par les anti - plilogistiqucs , les émolliens, les bains tièdes ou de vapeur , les narcotiques , etc.

Si vous êtes appelés trop tard , quand il y a déjà une oblitération partielle, vous devez vous opposer aux progrès de l'inflammation

ET DE THÉn.VPEUTIQUB GÉNÉRALES. 'llf)

sîibsislanle , et lâcher de re'tablir la circulation ; ce qui s'obtient d'ordinaire assez facilement, quand le désordre n'est pas ancien. Vous sa- \ez comjuent ces guérisons s'opèrent : il se forme des dépôts de matières d'abor<l assez humides, lymphatiques, plastiques, albumineuses, qui se résorbent, se condensent et finissent par disparaître ou par former des cicatrices. C'est la nature qui fait cela , et vous ne pouvez que la seconder en combattant l'inflammation.

En résumé, les indications consistent i° à détruire l'état inflammatoire viscéral; 2° à enlever les points locaux externes d'irritation à mesure qu'ils se développent ; 3'' à empêcher le retour de la modification externe causative, du froid par exemple, et à soutenir l'action de la peau ; A-° à empêcher le retour d'une irritation viscérale c|ui serait réfléchie sur l'extérieur; 5° à remédier aux phénomènes nerveux^ source de tourmens , sans s'exposer à reproduire l'une ou l'autre irritation.

Tout cela est possible et même facile si l'on veut éclairer les symptômes par la physiologie, mais impraticable si l'on prend pour base des altérations organiques toutes faites. La mission du médecin est de prévenir ces altérations. Trop

'200 COURS Dli PATUOLOGIB

heureux (ravoir , pour y parvenir , la donnée de rirritation !

S'il se manifestait quelques tumeurs qui réclamassent un traitement chirurgical, il faudrait décider le malade à s'y soumettre.

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SOIXANTS-DOUZXÈMB LiSÇOST.

3 Décembre 1 832.

De la gangrène spontanée , dite aussi se'nile ou par cause interne. Son rapport avec l'crgotismc.

Messieurs ,

Vous vous rappelez que nous avons étudié à part les effets des inflammations du cœur, après avoir étudié ces inflammations elles-mêmes, et qu'ils consistent en des obstacles à la circulation. La même question se présente par rapport aux phlegmasies des artères. Il est une maladie, appeléiK£:a«grène spontanée ou sénile, qui doit être rattachée, suivant nous, à ces plilegmasies , parce que, en oblitérant les vaisseaux artériels , elles interceptent l'abord du sang dans les mem-

332 COURS DE TATOOLOGIE

bres el y tarissent la source de la nutrition. Cette maladie dépend plutôt des inflammations des artères que de celles des veines, qui ont pour effet d'engorger les parties, mais qui ne les privent point de l'influence vivifiante du sang artériel.

Beaucoup de travaux ont été faits sur cette affection, et moi-même j'en ai inséré un, du docteur Gaubert , avec des réflexions que j'y ai jointes , dans les annales de la médecine physiologique, tome XI, page 384, où vous pouvez voir un grand nombre de faits de gangrène spontanée dépendante de l'inflammation des systèmes artériel et veineux, mais surtout du système artériel.

Si nous remontons aux causes de celte gangrène, nous trouvons tout ce qui porte l'irritation dans les artères des membres. Elle vient après l'irritation prolongée, l'obstruction et l'oblitération de ces vaisseaux , soit qu'ils soicn t affectés dans toute leur étendue , soit qu'ils ne le soient cjue dans un point , comme dans Tanévrisme du jarret et du pli du bras, soit enfin que l'obstacle se trouve sur le trajet des plus grosses artères. H est de fait qu'un sac anévrismal qui se forme promptcment peut produire la gangrène au-dessous de lui , et, si cela ne s'observe pas plus

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. a33

souvent, c'est que presque toujours les artères collate'rales ont le temps de se dilater. Dans la cure des anévrismes par ligature, l'art produit quelquefois cette gangrène sans le vouloir; ce qui aurait dû mettre sur la voie de la rapporter aux oblitérations du système artériel. Mais, au lieu de cela , on l'a attribuée à la vieillesse, à la débilité, à l'apauvrissement et à la dépravation des humeurs, à la dissolution du sang, à des virus ^ à des agens délétères, à des cacochymies: toutes causes hypothétiques j car il ne résulte pas des faits que cette gangrène n'attaque que les vieillards, et qu'elle doive être dite sénile : si elle se voit plus fréquemment chez eux que chez les autres , c'est qu'ils sont plus exposés aux phlegmasies chroniques et à leurs effets , par cela même qu'ils ont plus vécu. Elle ne peut non plus être attribuée à la débilité , puisqu'elle s'observe beaucoup plus souvent chez les riches pléthoriques, par l'habitude qu'ils ont de se nourrir et de digérer au-delà des besoins de l'économie, que chez les pauvres... au point même qu'elle a reçu le nom de gangrène des riches, dénomination aussi peu exacte que celle de gangrène îsénile; car elle s'observe aussi chez les pauvres, par d'autres causes que la bonne chère et l'opulence.

234 GOTJRS DE PATHOLOGIE

Vous savez qu'à mesure que l'on avance en âge les vaisseaux delà périphérie s'oblitèrent, et que le sang trouvant moins d'issue par le système capillaire extérieur doit nécessairement refluer vers le cœur , dans les viscères et dans les gros vaisseaux. C'est surtout dans la peau^ le tissu cellulaire, les muscles, en un mot dans tous les tissus cjui revêtent le squelette, que cette oblité- ^tion se remarque; le poumon, le cerveau, les organes digestifs et leurs appartenances ne l'éprouvent que d'une manière presque imperceptible. Cettcloi, applicable surtout aux individus qui ont porté des affections éruplives à l'extérieur, des dartres, des phlcgmasies des extrémités, des affections goutteuses, des fluxions, ou qui étaient habitués à se débarrasser de la pléthore par des hémorragies , explique pourquoi leurs maladies sont plus difficiles à vaincre et moins susceptibles de résolution que dans les âge» moins avancés. Je ne sais si ces considérations sont placées sur la ligne qu'elles doivent occuper dans les traités d'hygiène •, mais elles sont assurément fort importantes, et elles se rallient aux causes de la maladie qui nous occupe, ainsi qu'à celles des apoplexies, des cardites, des asthmes, des anévrismes, etc. Elles s'appliquent particulièrement aux riches.

Arrêtons-nous un moment à deux de ces causes^ la goutte et les suppressions d'évacuations sanguines à tous les âges.

Je vous ai dit que les irritations artérielles pouvaient partir de trois sources : du centre circulatoire ^ des foyers de phlegmasies traversés par des artères , et des extrémités capillaires de celles-ci. Cette division étant conforme aux faits , il ne doit pas vous paraître étonnant que , dans la goutte, l'inflammation mente et s'élève des articulations enflammées dans le système artériel.

Quant aux suppressions d'évacuations sanguines , elles constituent des causes d'un eflfet facile à saisir^ et produisent la gangrène spontanée à toutes les époques de la vie; car on l'a vue après la puberté, et même à i5 et i6 ans.

On peut noter comme agissant d'une manière analogue la suppression des dartres, quand elles ont long-temps appelé le sang à l'extérieur, et que tout à coup elles viennent à cesser; ce qui a même fait dire qu'un vice dartreux se portait sur les artères : mais ce n'est que l'irritation changeant de siège et produisant des effets différens suivant la différence des tissus.

Les causes de gangrène spontanée pour les pauvres sont le froid, les rhumatismes, les dou-

idG cour.s DE patuologii:

leurs, la répercussion des aft'ections extérieures , les excès de travail , les chagrins, les privations , et la flétrissure qui en résulte.

Jai rencontré des exemples de gangrène spontanée, annoncée long-temps d'avance par des prodromes, lie plus remarquable est celui d'un comte espagnol (Tome XI, page 334 des Annales de la Médecine physiologique) , qui succomba à cette maladie , et sur lequel nous avons pu faire toutes les observations désirables, parce que nous étions guidés par des vues physiologiques , et Cjue , prévoyant sa mort , nous avions d'avance le dessein de vérifier le rapport des symptômes avec les altérations analomiques. Toutes les circonstances de la vie pathologique de cet homme nous ayant été connues, son histoire est un fait plein d'intérêt , autour duquel peuvent se rallier toutes les considérations relatives au sujet.

Il succomba le ]'^'^ janvier 1827.

Dès 182*2, il avait éprouvé des congestions inflammatoires et des gonflemens douloureux sur le trajet des vaisseaux des membres inférieurs jtantôt adroite, et tantôt à gauche.

Ces accidens se renouvelaient de temps en t-emps, puis se dissipaient par les antiphlogistiques. Ayant voulu m'en rendre compte dès

le coiunienceiîient , et ayant vu que cet homme, âgé de plus de soixante ans, atlile'tiquc , aimait la bonne chère et vivait somptueusement, sans prendre presqu'aucun exercice , avec un pouls continuellement plein, dur et tendu comme une corde; qu'il était vif^ passionné, enclin à la colère et à l'acte vénérien, dont il usait à loi* sir avec une femme beaucoup |>lus jeune que lui; qu'il avait le cœur fort et hypertrophié, je ne doutai pas d'une irritation de cet organe et du système artériel, irritation se rattachant à ime siiraction gastrique et à un excès d'hématose , et je le traitai toujours en conséquence. Mais, après chaque accès guéri, il me restait toujours l'idée d'une irritation persévérante dans le système artérieh

Enfin, au mois de décembre 1826, il fut pris de douleurs vives dans le jarret, puis au talon , sans beaucoup de gonflement et sans fièvre. Une rougeur , vive d'abord , puis violacée, se manifesta sur le tendon d'Achille^ et fut suivie du soulèvement de l'épiderme, d'une odeur de gangrène , qui se caractérisa de plus en plus , envahit toute une jambe , dépassa même le genou , s'étendit à l'autre jambe, s'accompagna de douleurs horribles, atroces, inouies, et finit par causer la mort.

A l'autopsie , nous trouvâmes des traces d'inflammation et des désordres considérables dans le système artériel, depuis le cœur et Taorte , qui était presque entièrement oblitérée , jusqu'aux artères des jambes, des plaques et des incrustations calcaires, des dilatations, des rugosités, des bosselures , des caillots durs et fibrineux , des fausses membranes , des oblitérations , des épaississemens , des brides formant des culsde-sac , des tissus suppures , gangrenés, etc.,etCà Voyez l'observation elle-même dans l'ouvrage cité.

Je reviens à l'histoire générale.

Il peut y avoir eu des prodromes, des affections du cœur , des duretés et des rugosités dans le trajet des artères , des gonflemens inflammatoires des membres, avec diverses sensations de froid, d'engourdissement, de fourmillement, etc. Enfin vient le moment où il se manifeste une douleur forte , brûlante, intolérable, nullement en rapport avec l'inflammation, qui se présente comme un éry thème ou une simple brûlure, passant promplement à la couleur bleue, livide, noirâtre. Ces caractères se voient le plus communément , mais non constamment ; car il y a des gangrènes spontanées sons rougeur , avec de violentes douleurs dans

les orteils, les talons, la plante des pieds, les mollets , etc. Il y en a avec des rougeurs et des lividités sans douleurs , au moins fortes. Il y en a enfin oii les mortifications arrivent sans douleurs ni signes d'injflammation,

La rougeur ayant passé au livide ou au noir, des phlyctènes se manifestent d'ordinaire sur la partie; mais il n'y a point de trouble des grandes fonctions tant que la maladie est circonscrite. Si, dès le début, il y avait un mouvement fébrile prononcé, avec pouls plein, oppression^ symptômes de gastrite, il ne faudrait point attribuer cela à la gangrène commençante, mais à une irritation des centres viscéraux.

Cette gangrené se manifestant sans cause extérieure appréciable , vous devez lui en supposer une interne dans les vaisseaux. Elle se montre quelquefois dans la goutte, sans que les vaisseaux soient malades 3 mais alors il y a un phlegmon excessif.

Elle est toujours accompagnée^ dans ses progrès, d'une rougeur qui marche devant elle, et presque constamment de douleurs atroces se propageant dans la profondeur et selon la longueur des membres. Les tissus se gangrènent d'une manière continue, ou des escarres se dis-

iJ^O COURS DIî PATHOLOGIE

séminentçà et là, comme des iies^ sur Ja peau. Il n'y a nulle tendance à la formation franche d'un cercle inflammatoire : un petit empâtement, une espèce d'infiltration ou d'œdème précède la rougeur. Si l'on fait une incision sur cette rougeur, on voit le tissu cellulaire sous-jacent mortifié comme dans l'érysipèle gangreneux.

Dans les gangrènes bénignes, susceptibles de guérison ^ le sphacèle fait des progrès fort lents; quelquefois il reste borné à un orteil ou à un pied, qui se dessèche et tombe. Les os sont dénudes, fragiles, se cassent ou se disjoignent dans une articulation , et il se forme une cicatrice plus ou moins régulière. Il n'y a pas alors de gonflemens cellulaires considérables dans la direction ascendante du membre. Cette terminaison est très-rare.

Les phénomènes sympathiques ou de dissémination sont proportionnés aux douleurs et à l'étendue de l'inflammation. Si elles sont considérables , vous voyez le pouls s'accélérer , la langue se sécher, la soif devenir ardente, le ventre .se météoriser, l'inquiétude, le malaise et le découragement s'emparer du malade, et la mort survenir par des congestions viscérales. Ordinairement, la gangrène approchant du torse, il y a dérangement des digestions,

ET DE THÉKAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 'l4l

haleine fétide , éructalions, oppression , affaissement, délire, symptômes de typhus, état comateux , le tout terminé par une agonie bruyante et déplorable. Si, au contraire, elles sont légères et les progrès de la maladie lents , . elle se borne , pour ainsi dire j à momifier en une seule ou plusieurs fois la partie qu'elle attaque.

Dans les nécroscopies il faut distinguer ce qui appartient aux membres de ce qui appartient aux viscères. La peau est spliacelée, ainsi que les tissus sous-jacens , qui se trouvent inondés d'une sérosité fétide et gangrenés au-delà de la rougeur cutanée. Le système vasculaire des membres est toujours malade : les artères et les veines participent à l'état gangreneux dans les endroits où le sphacèle est complet ; mais quelquefois l'altération se borne aux .irtères ou n'intéresse que faiblement les veines. Rien de spécial du reste dans les lésions de ces artères, si ce n'est l'état gangreneux el la fétidité; épaississement des tuniques, phosphate calcaire , matière stéatomateuse ou athéromateuse déposée entre elles, point ou peu de fibrine coagulée tendant à l'adhésion , car l'inflammation n'est pas ici dans le mode adhésif, quoiqu'elle^ ai t. pu, y être précédemment, III. 16

et ne peut aboutir à l'organisation de cette matière plastique du sang qui procure la guérison ; îes artères sont souvent remplies de caillotsquiles bouchent, et quelquefois de matière caséeuse. Ce qu'on rencontre le plus souvent^ c'est l'état osseux, et l'on n'a même souvent mentionné que lui, cjuoique assurément il dût y avoir autre chose; car, depuis qu'on observe mieux , on voit qu'il n'est pas seul : d'autres modes d'altération s'y trouvent joints , depuis les caillots ou l'état fibrineux sanguin, jusqu'à l'état stéatomateux et calcaire plus ou moins sec et friable. Du reste, toutes ces altérations se reniarquent fort au-dessus des parties gangrenées. Les veines participent à l'inflammation et contiennent un pus plus ou moins blanc ou sanieux , avec d'autres désordres , tels que des caillots, des brides, des obstructions, etc. Les nerfs cjui marchent avec elles ont été vus altérés dans leur texture et pénétrés des produits de la phlegmasie , altérations qui n'ont point été observées par les anciens , mais qu'on 3ait voir, maintenant qu'on regarde à tout , et qui, résultant fréquemmentd'affections phlegmoneuses , rendent compte des douleurs atroces que les malades ont éprouvées. Le tissu cellulaire qui embrasse les vaisseaux a été trouvé

plilogosé , endurci, injecté, suppuré, détruit par des fusées de pus , comme dans les artérites simples et les phlegmasics lymphatiques. Les muscles sont atrophiés, amincis, inondés de sérosité fétide, et présentent des altérations analogues à celies de la goutte et du rhumatisme. Pour les viscères , le cœur et les gros vaisseaux, artériels surtout , offrent souvent des traces plus ou moins marquées d'inflammation. L'appareil pulmonaire peut être affecté ; mais c'est un accident. Il n'y a de particulier à cette maladie que l'œdème sanguinolent du poumon , suite de la pénible agonie. Dans le crâne et dans le rachis on n'a rencontré que des congestions , et point de phlegmasies des méninges en rapport constant avec la maladie. Peut-être n'a- t-on pas assez observé la portion de ces membranes qui enveloppe les nerfs lombaires et sacrés. Nous avons trouvé , pour notre compte , des injections et des ecchymoses le long de ces nerfs, et nous tenons pour certain que les phlegmasies des membres et leurs névroses, quand elles sont fortes , se propagent dans le rachis. Un médecin d'Edimbourg a même trouvé chez les anciens goutteux l'inflammation des méninges rachidiennes si commune , qu'il lui a attribué la goutte ; mais il ignorait noire nié-

^44 COURS DE PAÏfîOLOGIE

tliode et les lois de propagalion de l'irritation.

Dans l'appareil abdominal il y a souvent des phlegmasies des membranes muqueuses , surtout chez ceux qui ont abusé des ingesta alimentaires et des slimulans. On a vu aussi les ganglions abdominaux plus ou moins tumëfie's.

Quant aux traces de sanie gangreneuse résorbée, ou aux poisons sceptiques, personne n'a pu les voir, ni dans les vaisseaux, ni dans les nerfs , ni dans les centres encéphalique et rachidien.

Pour l'évaluation des symptômes ou le pronostic j'appelle d'abord votre attention sur ces imminences de phlegmasies le long des artères. Quand vous les voyez se manifester , vous pouvez soupçonner une désorganisation étendue du système artériel et redouter la gangrène. Si le malade vous raconte qu'il a eu plusieurs artérites, c'est une donnée de plus qu'il vous fournil.

Une rougeur vive marque un plus haut degré de congestion et d'inflammation et fait présumer que le tissu cellulaire circum-vasculaire du membre participe à Tinllammation. Le contraire , ou l'absence de rougeur , annonce que la phlegmasie est légère et bornée au système vasculaire et nerveux du membre.

Les douleurs indiquent que les nerfs prennent part à l'inflammation , et leur absence peut faire

présumer le contraire. Mais il faut tenir compte des idiosyncrasies ou susceptibilités individuelles , si variables , comme vous savez.

La marche rapide , avec engorgement et œdème, fait présumer uue terminaison funeste, surtout s'il s^y joint des indices d'affection profonde- du tissu vasculaire.

La marche lente au contraire, sans engorgement ni œdème , mais avec dessèchement , donne de l'espoir; car il est possible avec elle que la gangrène se borne. Cependant elle ne doit pas trop rassurer , surtout quand elle est jointe k quelques-uns des désordres de la marche rapide ; car elle peut causer la mort en plusieurs mois , et même en plusieurs années , le malade tombant, pourainsi dire, par lambeaux.

Même observation relativement à la présence ou à l'absence de fièvre et de phénomènes viscéraux. Si la fièvre et les phénomènes viscéraux sont antérieurs à la maladie, ou très-considérables dès qu'ils paraissent, il est impossible de les attribuer aux aflfections locales, et il faut, de toute nécessité, les subordonner à Finflammalion des viscères.

Si ces phénomènes ne se déclarent que consécutivement à la maladie locale, l'inflammation fait des progrès rapides, il se forme des congés-

2l[G cours de pathologie

lions par la tlissémination de l'irritation et la résorption des fluides gangreneux délétères, qui portent l'infection et la stupéfaction dans le système nerveux^ produisent les symptômes typhoïdes et sont suivis du délire , de l'état comateux et de la mort.

L'imminence de la mort peut être facilement présumée par cet état comateux , par la respiration embarrassée, l'affaiblissement du pouls j, après qu'il a été plein, le délire et les préludes d'agonie, phénomènes cjui se manifestent d'ordinaire quand la gangrène approche du torse.

Pour le traitement, il faut d'abord penser à ces préludes de phlegmasie le long du trajet des vaisseaux. Chez le sujet dont je vous ai rapporté sommairement l'histoire, j'avais voulu coordonner le régime avec le traitement local ; mais je n'avais pu obtenir de plan suivi d'un homme riche, enraciné dans ses habitudes, et qui ne voulait se retrancher aucune des jouissances de la vie. Car il y a des vieillards souverainement épicuriens, desquels il est impossible d'obtenir aucun sacrifice, et celui-ci était du . nombre. Il y a même des jeunes gens qui leur ressemblent; car il ne faut pas tout mettre sur le compte de la vieillesse. Néanmoins, on doit imposer les privations nécessaires et combattre

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 'î/^'J

la phlegmasie intérieure par les saignées et le régime humectant, en un mot , employer tous les moyens que nous avons indiqués pour les phlegmasies du système artériel. De plus , il faut détruire les congestions locales^ à l'aide des sangsues, qui sont ici le meilleur moyen. Quand on ne ferait que prolonger la vie , ce serait faire encore beaucoup. Il est entendu que la digitale et les autres sédatifs doivent entrer dans le traitement qui a pour objet de modifier le système circulatoire. Si , par des douleurs qui auraient cheminé le long des membres , par le souvenir d'un proche parent mort de gangrène spontanée (car il y a des familles dans lesquelles plusieurs individus périssent de cette manière), ou par une habitude de phlegmasies arthritiques ou goutteuses, on présumait le développement futur de la maladie, il faudrait s'attacher à neutraliser ces prédispositions.

Par la même raison, on devrait chercher à détruire les accidens qui résultent de la suppression de certaines hémorrhagies, de certames rétrocessions d'affections extérieures , surtout quand il s'agit d'une habitude de phlegmon avec rougeur et injection de la périphérie.

Quand la gangrène se déclare, on combat l'inflammation qui l'accompagne, s'il se mani-

festc de la rougeur. Je pense même qu'ii serait bon d'appliquer une traînée de sangsues le long des vaisseaux j au-dessus du point gangrené. C'est une chose que je n'ai point encore faite, quoique j'en aie rencontré l'occasion; mais il faut méditer long- temps sur une affection avant d'en bien arrêter les moyens curalifs.

Après lo traitement antiphlogistique local , se présente celui de la gangrène elle-même, qui consiste en deux choses : i° s'opposer, autant que possible , à l'infection ^ par le chlorure , qui est le meilleur anti-putride que nous possédions ; 2*^ pratiquer des incisions sur les escarres , et les envelopper de compresses trempées dans le lait. Les poudres astringentes et siccatives de cjuinquina , de camphre et de tan, dont on conseille l'usage ;, nous ont souvent paru augmenter les douleurs déjà si excessives. Il ne faut pas inciser dans le vif; car on hâterait les progrès de la gangrène.

Le délire se traite par les narcotiques, sauf les cas de congestion cérébrale, qui réclament la saignée ou les sangsues.

Les douleurs pouvant exister dans iin haut degré sans être Texpression de l'inflammation , l'opium en devient le remède par excellence. Il a même réussi k Pott, au point qu'il le considé-

rait comme le spécifique de celte espèce de gati grène. Et eu effet, lorsque les nerfs se trouvent être le principal siège de l'irritation , sans que l'altération du système artériel soit profonde, l'opium intus et extas peut servir de principal moyen et procurer la guérison.

Quand la marche de la maladie est lente et que la partie tend à se détacher , on peut favoriser ce travail de la nature. Ici l'amputation peut trouver sa place ; mais^ dans les autres cas, il n'y faut pas songer : on aurait beau la pratiquer dans le vif, on n'éviterait point la mort. Dans ces amputations, il ne sort point de sang des vaisseaux, comme l'ont observé depuis longtemps les auteurs : on les pratique à sec; ce qui afortétonné, quoique ce soit bien simple, puiscjue l'oblitération est plus haut. Il ne faut pas non plus être surpris de ce que la gangrène s'empare du moignon , puisque ses vaisseaux ne reçoivent point de sang. 11 n'y a donc que les cas où la gangrène fait peu de progrès, où elle est sèche et plus nerveuse que sanguine, qui permettent l'amputation.

Nous avons, avant de terminer, un rapport à établir entre la gangrène spontanée et celle produite par le seigle ergoté. Quoique je ne me sois point imposé la tiiche de vous entretenir

25o COURS DE PATHOLOGIE -

des maladies par agens vénéneux, je ne dois pourtant omettre aucun des rapprochemens qui peuvent concourir à étendre vos vues.

L'ergotisme se caractérise par des phénomènes qui ont beaucoup de rapports avec ceux de la gangrène spontanée , et montre, à Tautopsie , des traces de phlegmasie dans le système vasculaire de l'abdomen et des membres II a donc une grande analogie avec la maladie précédente. Mais cette analogie ne peut être encore définitivement érigée en principe, les faits que j'ai vus n'étant pas assez nombreux pour m'y autoriser.

La seule chose certaine^ c'est que l'ergot exerce son influence sur le système vasculo-nerveux des membres et sur les organes digestifs. Affecte-l-il d'une manière spéciale les artères de ceux-ci ? C'est une question à examiner et que je vous signale comme digne d'exercer votre sagacité^ si vous en trouvez l'occasion. Du reste, l'appareil gastro-intestinal est le premier lésé par le seigle ergoté , et les artères des membres ne s'en ressentent cjue secondairement. Je ne discuterai pas sur la propriété qu'on lui attribue de faire contracter l'utérus-, mais j'y crois, parce que j'en ai des preuves.

Les purgatifs et l'opium ont réussi dans cette maladie.

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. ^D l

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SOIXANTE-TRUIZIÈMB I.BÇON

5 Décembre 1832.

Messieurs,

Nous avons terminé les principales maladies du système artériel , en laissant de côté quelques questions purement chirurgicales. Vous avez vu qu'un grand phénomène préside à toutes, Tirrilation, qui se présente comme cause déterminante. J'ai eu soin de vous faire remarquer par quelle voie elle parvient au système artériel, où vous l'avez vue agir dans différentes nuances :

(A) nuance sanguine, ressemblant au phlegmon ou aux inflammations des parties d'une consistance plus molle, perdant son surcroît de sang au bout d'un certain temps, et se terminant par une sécrétion dans les parois des artères ;

(B) nuance subinllammatoire, pouvant ctrepri-?

mitivc, mais succédant le plus souvent à la précédente, qui semble s'éteindre en elle., fait commun à toutes les phlegmasies , mais surtout à celles qui, comme l'arthritis et la goutte, se développent dans des tissus doués d'une certaine résistance, et qui, après avoir manifesté de la rougeur, de la chaleur , etc., se terminent par des sécrétions de matières diverses. J'ai fixé votre attention sur ces matières, et vous avez vu qu'elles ne peuvent se rapporter qn'à celles qui circulent dans les humeurs. D abord c'est la fibrine du sang, qui commence par avoir l'apparence du coagulum de ce fluide extravasé , qui semble tendre ensuite à s'organiser, mais qui ne le peut à cause d'un défaut d'activité, en sorte qu'elle se dépose et se réduit en putrilage ou en matière caséeuse, ou qu'elle prend la consistance d'une gelée presque solide ou ressemblant à de la glu. Quelquefois cette matière se dessèche et laisse à sa place des sels calcaires, ordinairement du phosphate de chaux, qui contient encore un peu de matière animale, mais qui est dépourvu delà majeure partie de ce qu'il y avait d'humide et de liquide, de manière que, se trouvant déposé entre les tuniques des artères, il peut y produire différentes désorganisations, comme le soulèvement et le déchirement de leur membrane

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 25o

-interne, l'infiltration du sang entre les fibres de la membrane moyenne el la celluleuse, des dépôts de différente nature, quelquefois même la déchirure complète de la membrane moyenne, après quoi l'externe est distendue, et il se forme un sac anévrismal.

Dans les progrès de ce sac ou de ce kyste , vous avez vu encore l'irritation jouer un rôle principal. D'abord il s'y développe un mouvement de chaleur c[ui se communique aux parties voisines, et détermine leur adhésion; il s'ajoute plusieurs couches successives à ce kyste, et, non seulement les parties qui en sont voisines éprouvent de l'irritation, mais encore celles qui en sont à une certaine distance : les os sont ébranlés, fracturés, ramollis, cariés, et quelquefois même entièrement résorbés; les couches de tissu musculaire s'aplatissent et contractent une irritation adhésive qui les convertit en parois du sac; le tissu cellulaire et la peau elle-même en font partie. Cela a été considéré long-temps d'une manière mécanique; mais il y faut voir l'irritation ou la stimulation morbide troublant la nutrition et produisant ces désordres.

Lorsque l'inflammation des artères s'est communiquée aux tissus plus mous, vous avez vu ses produits se rapprocher du véritable pus, se

^54 COURS DE PATïIOLOaTE

présenter sous forme de matière fibrineuse coagulée et constituer même des abcès le long du trajet des vaisseaux. Ce pus s'est quelquefois trouvé dans les artères elles-mêmes en même temps que d'autres matières , que l'on regarde comme en étant fort différentes quant à la cause qui les produit, cause identique pourtant, malgré ses effets divers.

Vous avez vu aussi cette inflammation produire indirectement la gangrène en oblitérant les artères et en ne permettant plus au sang de circuler dans leurs canaux. Cette gangrène avait été attribuée à l'ossification des artères et h leur obstruction; mais on n'en avait point fait remonter la cause jusqu'à rinflammation. Ce n'est que depuis que les vues physiologiques se sont répandues que l'on a senti limpor tance de tenir compte des mouvemens d'irritation fluxionnaire agissant sur le système artériel, le décomposant et le remplissant de substances qui ' finissent par le rendre imperméable et par causer la mort des parties dans lesquelles il est chargé de distribuer le sang. Celle mort serait sans douleur, si les nerfs qui cheminent avec les vaisseaux et qui souvent leur sont contigus ne participaient pas à lïmflammation , ce qui arrive quelquefois ; mais ils y participent, le plus

souvent, et Ton en trouve même très fréquemment des traces dans leur névrilème. On peut, dans ces gangrènes, se représenter une traînée inflammatoire régnant le long des gros vaisseaux artériels et veineux, et intéressant secondairement les nerfs à différens degrés. Il faut que les théories faites anciennement sur ces terribjes affections se taisent aujourd'hui et soient remplacées par des vues en harmonie avec les grandes lois de la vie.

Des phlegmasies des petites artères ( fongus he'matodes , ane'vrismes par anastomoses , tumeurs sanguines , cancers mous ).

Après avoir étudié l'inflammation du système artériel dans ses troncs et dans ses branches , nous allons l'examiner dans ses capillaires. Je veux parler des fongus liématodes ou nœvi ciitaneij nommés aussi cancers mous.

Je plaçais autrefois ces affections dans la peau; mais il me semble maintenant plus naturel de les rapporter aux inflammations du système artériel, car elles ont particulièrement leur siège dans ses dernières divisions, au moment où elles vont dégénérer en veines.

Le plus souvent elles sont innées et situées sur la peau, à la surface du derme j où elles forment

25G COURS DE PATIIOLOGIK

des tumeurs rouges , bosselées , proéminentes , coupées ordinairement de lignes grisâtres ou brunâtres, de manière à représenter une fraise , une mùre^ une framboise, etc.

Quelquefois elles ne débutent pas dans le tissu cutané même, qui n'y participe que secondairement. On observe une tumeur soulevant la peau , tumeur rouge et enflammée^ mais non d'une manière active, oflVant un pourtour variqueux, des veines dures et engorgées, siégeant dans le tissu cellulaire, et finissant, par les progrès qu'elle fait, par intéresser les parties voisines, qui se confondent avec elle et deviennent élastiques. Quand on les comprime, la rougeur disparaît, mais revient aussitôt après. Elles font souvent entendre une espèce de bruissement que Ton peut percevoir à l'oreille nue ou à l'aide du stéthoscope, et offrent , dans certains cas, des pulsations très développées , qui, si elles ne sont pas isochrones à celles du pouls, sont accompagnées du moins de vibrations, de frémissemens qui lui correspondent. Celles qui sont purement cutanées peuvent rester stationnaires et donner des hémorragies qui remplacent les règles. On a vu des femmes , portant de ces tumeurs à un sein , cl un doigt , à l'angle de l'œil , y éprouver , par de petites déchirures qui s'y faisaient , des

ëcoulemens de sang abondans pendant tout le temps qu'auraient duré leurs règles. Ces déchirures se changeaient quelquefois en légères ulcérations.

Les fongus hématodes profonds ne donnent point d'hémorrhagies , mais gênent les mouvemens des parties , y causent de la douleur et de la pesanteur, et peuvent léser très profondément les fonctions des membres , tirailler les nerfs , comprimer les vaisseaux , y interrompre la circulation et entraîner le refroidissement des parties.

Les causes de ces tumeurs sont d'abord les nœvi materni ou taches rouges de naissance, qui, après être restées long-temps stationnaires , se mettent à faire des progrès, soit à l'époque de la puberté , soit à l'occasion d'un grattement , d'une friction , d'une contusion ou d'une cause quelconque de stimulation; ensuite les violences extérieures , les coups , les chutes, etc. On a vu une de ces tumeurs se développer à la face, à la suite d'un coup de boule de neige très dure, sur la pommette. Elle devint énorme et ne put être guérie. De tels faits , je le veux , supposent une prédisposition ; mais il y en a pour toutes les maladies.

On a encore vu la suppression d'une hémorm. M

rhagie habituelle déterminer Tapparilion d'une semblable tumeur. Quelquefois il s'en est déclaré sans qu'on ait pu se rendre compte de leur étiologie, ou, comme on dit, spontanément. Il faut éclaircir ces cas obscurs par ceux oii la cause est évidente, et où l'on a toujours vu qu'elle se rattachait à l'irritation. 11 reste beaucoup d'observations à faire pour compléter ce point de pathologie.

Quant à la cause qui détermine les nœvi matertii , on a cru la voir dans un vice de nutrition chez les enfans, mot vague et insignifiant. Le fœtus , dans le sein de sa mèrCj est sujet aux irritations aussi bien que l'adulte. Il apporte en naissant toutes sortes de maladies, des gastrites, des pneumonies, des entérites , etc. Pourquoi n'apporterait-il pas des nœvi materni P

Je vous ai dit cjue ces maladies pouvaient rester long-tems stationnaires , mais qu'une fois en mouvement, elles devenaient vibratoires, frémissantes , pulsatives. Alors ejles font des progrès et ne s'arrêtent plus. On peut redouter différens accidens : des hémorrhagies cjui se répètent d'une manière alarmante et épuisent le sujet, des ulcérations qui peuvent prendre un caractère incoercible et mériter le nom de cancers. Lorsque ces tumeurs résident sur les

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extrémités, elles peuvent gêner leurs mouvemens et même les rendre entièrement impos-^ siblcs, atrophier les parties, carier les os, les briser, comme toutes les tumeurs pulsatives possibles. Quand eiles siègent sur le tronc, et surtout à !a fiice, aux yeux, aux oreilles, au cou, leslîéaiorragies sont plus dangereuses. Elles peuvent de'terminer des congestions très-graves^ et même mortelles, de la tête ou de la poitrine, occasionner des désordres approchant de ceux que je vous ai fait remarquer dans les affections anévrismales. Plusieurs auteurs pensent €|u'elles peuvent se répéter clans les viscères ; et, en effet , on a trouvé de ces altérations clans les reins, dans la matrice, chez des personnes qui en avaient à i'ex.térieur ; ce qui semblait annoncer une diathèse inflammatoire des capillaires artériels. Cela s'est vu surtout quand la maladie n'était pas innée et qu'elle dépendait de la suppression de règles, dliémorrhagies nasales ou de pertes habituelles de sang , qui avaient lieu chez des personnes excessivement sanguines, ayant besoin de ces évacuations supplémentaires. Le sang retenu daîis le système circulatoire y produit cette maladie^ au lieu d'un anévrisme ou d'une affection du cœur. Si vous me demandez pourquoi l'unede ces raala-

26o COURS DE PATHOLOGIE

dies se forme plutôt que l'autre , je ne puis vous le dire. Ce sont des nuances de causalité qui ne peuvent être saisies; mais cela ne rend point stérile la considération générale à laquelle nous les subordonnons.

Ces maladies peuvent s'accroître aux dépens des tissus cellulaires sous-cutanés et inter-musculaires, dont il semble que les artérioles éprouvent la dégénérescence liémalodésique- Quelques auteurs pensent même que les capillaires de certains os spongieux peuvent l'éprouver aussi, après Tabsorption de leur substance calcaire.

On n'a pas d'exemples de guérison spontanée de ces tumeurs; elles font des progrès jusqu'à la désorganisation des parties, jusqu'à l'altération des viscères principaux , jusqu'à la mort. Mais ce terme est plus ou moins éloigné , suivant que la maladie est plus ou moins éloignée du centre, et suivant la rapidité ou la lenteur de sa mai-che. On peut vivre long-tems c|uand cette marche est lente; mais elle ne saurait l'être quand la maladie siège dans une région trèssanguine, comme la face ou les ouvertures des parties sexuelles, sur lesquelles on l'a vue se fixer. Elle peut exister aussi sur des parties peu sanguines, telles que les genoux, les cuisses, les jambes, et alors ses progrès et les acci-

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dens qui s'en suivent sont beaucoup moins rapides.

Lorsque le malade succombe ou lorsqu'on peut disposer, après ramputation, d'un membre atteint de cette affection, on trouve une sorte de tissu aréolaire dans lequel aboutit une foule de petites ouvertures artérielles remplies de sang. On a comparé ce tissu à des tissus érectiles naturels, comme ceux du corps caverneux de la verge , du mamelon et du clitoris; mais celte comparaison n'est qu'un à peu près ; les tissus érectiles naturels ont une organisa-tion normale et jouissent de la faculté de se débarrasser du sang en se rétractant; au contraire, le tissu du fongus liémalode s'engorge de plus en plus et laisse le sang se décomposer dans son intérieur, sous forme de petits caillots plus ou moins solides , dépouillés de matière colorante dans c{uelques cellules , ou convertis en une substance blanchâtre , caséiforme , semblable à celle que nous avons vue déposée entre les tuniques des artères. On y a trouvé aussi une matière calcaire pareille à de petits morceaux de plâtre.

Les artères c[ui aboutissent à ce tissu sont elles-mêmes malades^ dures^ épaissies , injectées, hypertrophiées d'une manière morbide , plus

OU moins remplie des matières dont il s'agit. Il y ^ des portions de ces tnmeurs dans lesquelles il ne reste plus de sang et oii la m:ilière osseuse ou calcaire prédomine. Ces différences ont porlé ccrlains auteurs à établir des divisions entre elles, à en reconnaître de purement sanguines , d'iiumoraies , d''actives , de ^«5sives : divisions inexactes ; car ces tumeurs ne diffèrent véritablement pas dans ce cju'elles ont d'essentiel , l'irritation, cjui convertit les fluides en matière caséiforme, stéatomateuse, melliforme , etc. , aussi bien qu'en pus. Les qualités passives qu'on leur suppose ne peuvent se concilier avec l'irritation , dont il n'y a ici que des nuances , sans rien de passif.

Si la surface de ces tumeurs s'est ulcérée et que les ulcères aient pris le caractère rongeant, destructeur j incoercible , on voit audessous d'eux différentes sécrétions de matières lymphatiques, mêlées de sang, la rd acées , fibreuses, et toutes les formes de dégénérescence du tisîiu cellulaire. Les grosses artères qui alimentent ces tumeurs n'ont pas toujours été trouvées malades ; mais leurs capillaires l'ont constamment été : on les a même vus béans dans les cellules. Les veines variqueuses des environs ont présenté des traces de piileg-

masie et de subinflammation ^ analogues à celles des artères. Les viscères ont clé trouvés altérés par la pression, quand ils y ont été exposés, ou congestés , comme ils le sont dans les maladies extérieures qui font de grands progrès et qui deviennent mortelles , ou dans un état d'inflammation considérable.

Quelles inductions tirerons-nous de ces faits ? Qu'on est obligé de rattacher ces maladies à un mode spécial d'irritation , qui n'est pas l'inflammation , de même qu'on est forcé de rattacher à d'autres modes du même phénomène les sécrétions prolongées ou viciées qui ont survécu à l'inflammation ou qui se sont établies sans elle , leur suppression par des agens irritans , les kystes développés autour des corps étrangers , les indurations par fixation des humeurs exhalées et en partie résorbées , les matières calcaires dépose'es avec la lymphe dans les tissus de texture solide , puis desséchées , etc. , le tout sous l'influence d'une série de causes irritantes et pouvant être prévenu si Ton détruit bien l'irritation. Ces phénomènes ne doivent point être rangés sous la dénomination générale d'inflammation , puisqu'ils peuvent exister en son absence , et il faut de toute nécessité les rallier à un signe

plus général , commun à tous , l'irritation , qui en est le fait fondamental et la cause immédiate. Ces considérations militent contre l'opiniâtreté de ceux qui ne veulent dénommer et caractériser les maladies que d'après le mode d'altération • car ce mode étant mixte et ne pouvant être connu qu'à l'autopsie, la dénomination reste arbitraire et vague. Elles démontrent aussi la nécessité de bannir les mots anciens, supposant une humeur ou je ne sais quoi ravageant l'économie.

Le pronostic de ces tumeurs se tire de leurs progrès et de l'importance des organes pressés, irrités, envahis par elles.

On a trouvé;, dans un cas, l'os de la cuisse carié ^ plusieurs onces de détritus du fémur flottant dans la tumeur , et des calculs dans les ouvertures des petites artères.

En cas pareil, il n'y a pas encore de quoi désespérer du malade; car l'amputation peut le sauver.

Lorsque la tumeur agit sur l'œil, on se demandes! elle le fera sortir de l'orbite; lorsqu'elle agit sur la trachée , on voit jusqu'à quel point elle peut gèncr la respiration. Tant que les grandes fonctions ne sont pas compromises , il ve peut yavoir danger de mort.

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉI^ÉRAL£S. 2 65

Le irailemcnt est plus chirurgical que médical. Cependant la médecine y trouve son application, et d'une manière qui vient corroborer ce que j'ai dit du mode de formation de ces tumeurs. On en a vu guérir, non par des hémorragies auxquelles elles donnaient issue^ mais par des hémorragies d'autres organes, poussées jusqu'à la syncope et tout près de la mort, par des pertes utérines énormes qui dissipaient complélementces irritations artérielles.

En comparant ces faits avec ceux où elles sont déterminées par la suppression des flux sanguins , on ne doit savoir que penser de leur nature. Mais il est difficile, en thérapeutique, d'imiter ces cures natm'elles.

On conseille d'extirper ces tumeurs ou d'amputer la partie sur laquelle elles siègent , quand elle est ampu table, quand c'est, par exemple, im doigt , ou même un membre , et de les traiter par la compression ou la cautérisation , dans le cas contraire. Mais la compression et la cau-^ térisation réussissent rarement. Elles exaspèrent la tumeur et la rendent plus facilement saignante et excessivement douloureuse, ce c|ui l'a fait désigner par les mots iioli me tangere. C'est surtout à la face, partie éminemment nerveuse et vasculaire, qu'elle prend ce carac-

l66 COURS DE PATHOLOGIE

1ère. L'amputation de la tumeur elle-même ne l'empêche pas toujours de revenir , parce qu'il est bien difficile de l'emporter en totalité.

On a gucrices fongus, ou du moins l'on en a diminué de be^ucoup le volume, en liant les artères cjui leur apportent du sang; nouvelle preuve qu'elles sont de nature irritative. Hodgson rapporte l'exemple d'un semblable fongus de l'œil , diminué par la ligature de la carotide correspondante, et guéri ensuile complètement par une énorme perte de sang. On a cité dans les journaux de médecine beaucoup de faits analogues. C'est donc, en c{uelque sorte , forcément cju'on a été conduit à placer ces maladies dans les extrémités du système artériel. Il faudra bien aussi , bon gré mal gré, qu'on leur reconnaisse pour principe l'irritation.

Ainsi , dans l'histoire des succès comme dans celle des insuccès, plusieurs faits nous intéressent : i " la marche envahissante du tissu malade sur les tissus voisins, fait commun à tous les modes d'irritation; 2.^ les guérisons ou diminutions de ces tumeurs , en tarissant la source du sang cpii leur arrive -, 3'' les dangers d'exaspérer leur irritabilité ( noli me tangere), preuve que les nerfs , comme le sang , sont la source de leur irritation ; 4" les auxiliaires des guérisons chi-

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÈKÉRALES. l6'J

rurgicales trouvés flans les g^randes hémorrhagies et clans les irritations déveîoppces dans les viscères éloigne's : considérations qui doivent placer ces maladies sur la ligne de toutes les autres irritations du système artériel.

Voilà donc les trois divisions de ce système , troncs, branches et capillaires, que nous venons de considérer sous le rapport pathologique^ en tant qu'elles sont alteinles d'inflammation ou travaillées par un mouvement irritalif.

De plus il a été trouvé des vers dans les artères ; mais ils n'ont guère élé vus que chez les animaux, le cheval, Fane, le bœuf, dans leurs artères iliaques et crurales. Ces vers ont une tète armée d'un ou de deux crochets, et un corps filiforme. Ils sont toujours au milieu d'une exsudation formée à l'intérieur du tissu enflammé, et il reste à décider s'ils se sont développés avant ou après cette exsudation. Mon opinion est qu^ils se sont développés après, dans la matière fdjrino-aîbumineuse dénaturée par le mouvement inflammatoire j et que par conséquent la phlegmasie du système artériel est la cause de leur production.

Vous m'alléguerez peut-être qu'ils se forment S]^-Ontané.aient, ou qu'ils sontj comme on dit, le fruit d'une génération spontanée. Je l'ignore,

et même je n'aborde point celte question ; mais ce que je s:\is certainement, c est que la matière animale, en dépôt et dénaturée par la chaleur inflammatoire, sert de véhicule ou de matrice aux vers, soit qu'ils aient des œufs , soit qu'ils n'en aient pas; c'est que les vers intestinaux s'associent aux entérites aiguës et chroniques qui accumulent le mucus dans le canal digestif, l'y épaississent et l'y dénaturent; c'est qu'en détruisant ces phlégmasies, on détruit ces vers, et qu'en fomentant ces phlégmasies, on multiplie ces vers; c'est qu'enfin, dans la nature extérieure, une foule d'insectes se perpétuent en déposant leurs œufs dans de la matière animale soumise h. un mouvement spontané de décomposition.

Je m'arrête donc à cette idée , que , lorsque une partie du corps contient des fluides altérés par l'inflammation , des vers peuvent s'y dcyelopper , y vivre , et qu'on les détruit en détruisant cette inflammation.