SOIXANTE-QUATORZIÈME LEÇON

7 décembre 1 852.

De l'inflammation des veines ou pblebite.

Messieurs,

Nous avons maintenant à nous occuper de l'inflammation des veines, maladie fort inté^ ressante et pour laquelle je réclame votre attention ordinaire. Elle est plus commune que celle des artères et peut être aiguë et chronique ; mais elle est plus souvent aiguë , attendu que les veines sont plus molles et plus rapprochées du tissu cellulaire que les artères. Leur membrane interne paraît aussi plus irritable que celle de ces dernières et a du rapport avec les séreuses des cavités viscérales. On ne voit pas sur les veines ime aussi grande quan-

tité c!e nerfs que sur les artères^ et il ne s'y développe pas une aussi vive sensibilité quand elles sont enflammées. A mon avis, les artères sont plutôt des conducteurs de nerfs, des appuis offerts à ceux-ci pour se rendre dans le tissu cellulaire^ que des tissus munis de nerfs pour leur propre usage. Les veines ont leur part de CCS nerfs, et elles en sont pourvues, comme le tissu cellulaire, lorsqu'elles sont devenues très petites. En général, dans toutes les parties de l'économie où le système sanguin abonde, où il y a beaucoup de sécrélions et de tissu cellulaire, il y a beaucoup de nerfs.

La phlébite se voit dans toutes les veines, grosses, moyennes et petites, mais surtout dans les moyennes et les petites , parce c|u'elles sont plus vivantes et plus exposées aux causes stimulantes que les grosses. Il y a pour les artères une cause de stimulation qui n'existe pas pour les veines , savoir l'impulsion du cœur.

JjCs causes de la phlébite sont d'abord les violences extérieures, surtout pour les externes, les plaies, les déchirures, les contusions , les blessures par instrumens piquans et tranchans, les pressions qui arrêtent la progression ascendante du sang et qui résultent des applicata, les pressions musculaires, les tumeurs anévrismales ou

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 2'jt

autres, les exostoses, tout ce qui force le sang à s'arrêter , à stagner j et ce qui peut contondre ou froisser les parois des veines. Ces causes n'agissent pas d'une manière aussi immédiate sur les veines intérieures; cependant elles sont loin d'être sans efifet. L'oÎDstacle au passage du sang à travers roreillelle et le ventricule droits en est une puissante sur les veines caves, ainsi que le froid extérieur qui repousse le sang de la périphérie^ et les grands efforts qui l'accumulent et le retiennent violemment dans les poumons. On a vu des personnes mourir dans un bain froid , dans un accès de lièvre intermittente , et l'on a trouvé chez elles des déchirures de la veine - cave , et cjuclquefois de l'azygos et d'autres grosses veines. Les luxations ^ les fractures , dans lesquelles des fragmens d'os peuvent presser , contondre, déchirer les veines , les blessures par armes à feu , etc. ^ sont des causes extrêmement multipliées de phlébite , et je pourrais vous en énumérer beaucoup d'autres d'un effet analogue. L'insertion d'une veine dans un foyer de phlegmasie aiguë ou chronique, son passage à travers un organe en(lammé, particularité que vous avez observée dans l'étiologie des artérites , l'introduction d'une sanie acre , putride , dans le

système veineux, sont des causes fiëquenlcs de phlébite. Gomme il y a toujours des veines dans les foyers de plilegmasie, que leurs capillaires font nécessairement partie des tissus enflammés dans tous les parenchymes, et que les liquides cheminent dans ces veines des extrémités vers le centre, vous concevrez sans peine que l'inflammation ne soit pas limitée à un foyer , qu'elle puisse monter le long de ces vaisseaux , se répandre dans leur trajet et y devenir prédominante. Vous concevrez aussi qu'une sanie putride, acre, gangreneuse^ puisse les enflammer, de même que les lymphatiques , et en un mot, tous les vaisseaux centripètes. On a même pensé que le pus lepius naturel et le moins dépravé peut porter l'inflammation dans les veines ; mais cela me paraît douteux : il y a tant de circonstances dans lesquelles le pus est résorbé en quantité énorme par les veines , sans produire de phlébite, qu'on a autant de raisons pour admettre une propagation parleurs parois qu'une stimulation phlegmasique de ce pus.

Il est certain que les phlegmasies arrivées à la période de suppuration, et même avant, peuvent lancer l'inflammation dans le système veineux. Rien n'est plus évident dans certaines phlébites occasionnées par la piqûre d'un ins-

trument^ tel qu'une lancette, et qu'on voit se de'velopper en moins de vingt-quatre heures, sans qu'il y ait eu de pus formé , et par le seul effet de la le'sion traumatique. Dans plusieurs inflammations cutanées, surtout dans les maladies éruptives telles que la rougeole , la variole ^ la scarlatine, il existe dans tout le tissu vasculaire de la peau un déploiement inflammatoire qui peut se propager au système veineux avec une grande rapidité, indépendamment de toute résorption purulente; et, d'un autre côté, un grand nombre de petites-véroles ont lieu avec une suppuration très abondante de la peau 3 le pus résorbé traverse le système veineux sans le phlogoser et est reporté aux sécréteurs qui l'éliminent sous une forme facile à reconnaître. Il ne faut donc pas accorder à la résorption du pus une influence qui pourrait fort bien être nulle. Nous avons observé, il y a trois ans ( en 1 829 );, au Val- de-Grâce , une épidémie scarlatineuse et rubéoleuse dans laquelle la phlébite était extrêmement frécjuente et facile à produire. On ne pouvait , pour ainsi dire , saigner les malades sans qu'ils en fussent atteints , et elle suppurait avec une effrayante promptitude.

Gela se voit aussi sans inflammation cutanée, m 18

au début des phlcgmasies dont le siège est ailleurs qu'à la peau ; mais il faut toujours une disposition inflammatoire très marquée de cet organe.

On soutient que certains miasmes peuvent produire directement l'inflammation des veines ; mais ce fait est loin d'élre aussi bien démontré que celui de leur action phlogosante sur la membrane muqueuse du canal digestif, fait important sur lequel je ramènerai votre attention quand je vous parlerai des phlegmasies de ce canal en rapport avec les agens spécifiques d'irritation. Quelle que soit la voie par laquelle un miasme ou un venin s'introduise dans l'économie, son action porte sur les organes gastriques et le parenchyme du foie et du poumon. Il s'agirait de savoir si , quand l'inflammation des veines est attribuée aux miasmes, celle des autres organes ne l'a pas précédée.

La rétrocession de certaines phlegmasies chroniques cutanées, comme les dartres, la gale , peut produire la phlébite , soit que la phlegmasie se propage le long des veines, soit qu'une matière irritante résorbée la produise. Il y a des exemples de cas semblables.

La simple faiblesse des parois des veines peut favoriser le développement des phlébites , les

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉKÉr.ALES. 2^5

dilatations et l'ëtat variqueux de ces vaisseaux. Gela se voit surtout à rextérieur du corps, sur les membres, mais peut s'observer aussi dans les veines intérieures , quand il existe des obstacles au retour du sang vers le cœur.

Vous voyez combien les causes de phlébite sont multipliées. Vous pouvez encore y ajouter les expériences des vivisecteurs et les injections médicamenteuses poussées dans les veines , celles, par exemple , de teinture de cantharides , d'euphorbe et même d'opium, quoiqu'on ait voulu regarder l'opium comme sédatif, rétrogradant ainsi vers les anciens qui ne reconnaissaient à cette substance aucune vertu stimulante.il est certain que l'opium, injecté dans les veines, les enflamme , de même que l'iode et d'autres substances acres dont l'effet n'a pas été modifié par l'action assimilatrice préparatoire du canal digestif.

Quelle marche suivrons-nous dans l'étude de ces inflammations? La même, à peu près, que pour celles des artères. Cependant je ne débuterai pas par leur centre , attendu que les causes les plus puissantes de phlébites ne sont pas , comme pour les artérites , dans les impulsions de ce centre. Nous commencerons par l'inflammation des veines extérieures su-

l'jG COURS DE PATHOLOGIE

perficielles, sur lesquelles on peut mieux étudier l'action des différens agens de stimulation. Nous verrons ensuite l'inflammation des veines dans les foyers de phlegmasies locales ; puis enfin dans les gros troncs centraux , où les signes en sont plus obscurs.

De la phlébite externe aiguë.

Prenons la plus commune , celle qui résulte de la phlébotomie. Je vous ai indiqué les états de l'économie qui peuvent le plus la favoriser. On la voit , par exemple , à la suite d'un coup de lancette , surtout si la veine a été ouverte grandement à plusieurs reprises , avec un instrument rouillé , émoussé , et s'il a fallu activer la saignée par des pressions et des frictions. Il y a des affections psoriques dans lesquelles la phlébite est commune. Je l'ai observée , surtout à I époque où j'étais étudiant en médecine; car alors on saignait presque tous les sujets atteints de la gale. On appelait dépôt galeux les suppurations qui suivaient cette phlébite.

On voit , à Tendroit de la saignée , un gonflement qui se propage le long de la veine et se comporte de différentes manières : quelquefois

il est borné à cette veine; d'autres fois il gagne la partie supérieure et même la partie inférieure du membre , de sorte que , dès le lendemain, il est considérable , et peut , en moins de \ingt-quatre heures , occuper tout le bras , comme un érysipèle phlegmoneux. La douleur c|ui l'accompagne ordinairement est très-forte , se propage à l'aisselle et aux côtés de la poitrine , et varie suivant la sensibilité du sujet et la part plus ou moins grande que les nerfs prennent à l'inflammation. Les phénomènes secondaires on de dissémination ne tardent pas à paraître , avant qu'on puisse en accuser la résorption d'un pus qui n'est pas formé. Ce sont des frissons vagues , de l'inappétence , du dégoût , de la lassitude , des brisemens des membres ; en un mot , le dérangement des fonctions qui annonce la lésion gastrique et le commencement de l'état fébrile.

Cette maladie peut avorter spontanément dans l'espace de vingt-quatre à trente-six heures chez les sujets robustes, par des sueurs ou des flux abondans ; mais cela est rare , plus rare que dans les autres inflammations. Si cette résolution spontanée n'a pas lieu , la maladie peut faire d'énormes progrès et arriver en peu de temps à la gungrène. Quand la disposition

!ïjS COURS DE PATHOLOGIE

suppuratoire est grande , il ne faut pas plus de deux ou trois jours pour qu'une matière putride se forme et s'amasse en dépôts dans le bras, l'avant -bras et Taisselle. Ces dépôts peuvent s'étendre jusque sous la clavicule et les côtés de la poitrine , avec des symptômes de congestion ^ de pneumonie , de péricardite , du râle , de ro[)pression , etc, , qui font craindre la suppuration dans le tissu même du poumon ou du foie , et la propagation de la phlegmasie dans le cœur.

Si la phlébite a son siège dans le membre inférieur, c'est la même marche quant nu gonflement et à ses progrès vers l'aine , le bassin , les organes contenus dedans, les lombes et le cœur.

Alors ^ dans les deux cas , la maladie est à son plus haut degré , les phénomènes viscéraux l'emportentsur les phénomènes locaux^ et les symptômes nerveux et typhoïdes en marquent le dernier terme.

La phlébite ne tend pas autant à la chronicité que l'artérite, et tue beaucoup plus vite.

Le malade mort , on trouve l'inflammation aiguë des veines, s'il a succombé promptement, de la rougeur dans leur surface interne , leurs parois épaissies , injectées de sang , consistantes , oblitérées, ou ne s'afiaissant pas comme à l'ordi-

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naire et permettant à leur canal de demeurer béant , des caillots de lymphe colore's ou non colorés, desespèces de tampons bouchant leur cavité , de manière qu'au-dessus elles sont vides , quoique non affaissées : si la maladie a été portée jusqu'à la gangrène , elles présentent la friabilité, l'état mollasse gangreneux , qui s'étend au système cellulaire , dans lequel il est plus marqué , et au tissu musculaire ^ des dépôts contenant du pus de bonne qualité ou de la matière sanieuse qui injecte les veines et s'infiltre dans les aréoles du tissu cellulaire et les interstices musculaires, un gonflement considérable de toutes les veines , même de celles qui ne sont point enflammées.

Pour les veines viscérales , on a vu la propagation de Tinflammation jusque dans celles du cœur, c'est-à-dire jusqu'à l'oreillette droite, en fort peu de temps , quelquefois en vingtquatre heures. D'autres fois cette propagation a été beaucoup moins prompte ; car tout ce qui est subordonné aux susceptibilités et aux prédispositions individuelles offre des variétés, et ce serait une illusion que de vouloir établir l'histoire générale d'une maladie cjuelconque sur un nombre donné de cas particuliers.

Indépendamment de ces phlegmasies des

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grosses veines, qui peuvent être venues des memlores supérieurs ou inférieurs, on trouve la répétition de l'inflammation pliiegmoneuse dans les veines du poumon ; ce qui a été attribué au pus résorbé, chose réelle dans certains cas, mais pour le moins douteuse dans beaucoup d'autres , puisque ce pus a passé par l'artère pulmonaire sans l'enflammer. Ne faut-il pas plutôt s'en prendre k la disposition inflammatoire générale du tissu veineux ? Je ne trancherai point cette question ; mais je vous ferai remarquer que , dans un grand nombre de cas , une quantité considérable de pus est résorbée et traverse impunément tout le système vasculaire, sans produire de phlegmasie des vaisseaux artériels ou veineux. S'il en était autrement , aucun malade n'échapperait à l'inflammation veineuse dans les opérations chirurgicales , et mèaie dans les inflammations de l'épaisseur di:;s membres et du tissu cellulaire des grandes cavités y et l'on sait combien , au contraire , la phlébite est rare dans ces cas. L'exemple le plus frappant de l'innocuité possible de la résorption du pus se trouve dans la petite-vérole confluente.

Quant au cerveau, on n'y voit d'ordinaire que des congestions ; cependant il peut être enflammé. II est des états de l'économie dans les-

quels il y a une telle tendance à l'inflammation qu'il semble que le tissu cellulaire universel la conduise et l'insinue dans tous les parenchymes. Pour être convaincu de cette vérité , il faut avoir rapproché et comj)aré un nombre immense de faits. Mais vous me demanderez peut-être à quoi elle peut servir... A rendre attentif aux progrès du mal , à les prévenir , à traiter énergiquement et en temps convenable, à ne point se figurer de grands désordres avant qu'ils soient produits , à ne point désespérer trop vite du salut des malades, à obtenir , en un mot , plus de succès.

Le pronostic se tire, 1" de la marche de la phlegmasie extérieure ; si elle se borne au pourtour du vaisseau, c'est une simple phlegmasie locale ; chez un sujet bien disposé , on en viendra facilement à bout; 2° du résultat des moyens qu'on emploie; le mieux est qu'ils fassent avorter complètement l'inflammation ; mais , s'ils ne le peuvent, il est bon encore qu'elle se borne k l'extérieur , sans produire de dépôts ni gagner les viscères. Le plus fâcheux est que l'engorgement devienne considérable en quekjues heures, qu'il distende douloureusement les aponévroses , qu'il produise des dépôts , des délabremens rapides et qu'il se propage à l'intérieur :

282 COLRS DK PATHOLOGIE

le danger est extrême quand il y a une grande fréquence du pouls, de la stupeur , de l'oppression , de l'adynamie, quand la percussion et l'auscuhalion annoncent une phlegmasie pulmonaire, quand la compression cérébrale fait des progrès rapides.

Le traitement de celte affection doit être essentiellement abortif.

il y avait long-temps que nous avions observé de phlébites au Val-de-Gràce , lorscpi'unc année arriva où elles furent communes et nous enlevèrent plusieurs malades qui nous offrirent des plilegmasies dans toute la surface cîreuiatoire veineuse , et même dans les cavités du cœur, sans affection des poumons ni des autres viscères. Averti par les premiers événemens , au lieu de nous mettre à déplorer un agent invisible , nous nous attacliâmes à saisir les premiers signes de la phlébite et à la traiter naissante par les moyens les plus énergiques et les plus prompts , la saii-née , et surtout les sangsues appliquées sans compter. Nous remarquâmes c[ue leurs picjùres ne donnaient le plus souvent c|u'un sang séreux ; mais cela ne nous découragea point : nous n en obtînmes pas moins un dégorgement rapide du membre et la guérison. Si l'inflammation était seulement diminuée et qu'elle ten-

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ilît à produire un phlegmon , nous la traitions comme un phlegmon ordinaire , en ayant grand soin qu'elle fût toujours bornée au bras et qu'elle ne s'étendit point aux viscères par voie nerveuse ou par voie humorale; car c'est là la suprême loi, la loi de salut : si l'on attend qu'elle ait envahi les viscères, il n'est presque plus possible de sauver les malades.

Les auteurs qui ont traité des maladies des veines, et le nombre en est grand, ont affecté de dire qu'il' y avait un état typhoïde dans les symptômes de phlébite et de résorption du pus; mais cet état est propre à toutes les grandes et rapides congestions viscérales qui troublent l'innervation et produisent la gangrène; ce qui n'empêche pas qu'il ne corresponde le plus souvent à la phlegmasie des voies digestives et qu'il ne doive être traité , s'il est récent et le sujet robuste;, commeles gastrites, les gastro-entérites, les hépatites ordinaires-

Pour ce qui regarde les révulsifs internes et les stimulans, ils ne seraient pas contre-indiqués si la phlegmasie ne résidait pas dans les organes oti ils doivent être déposés. On pourrait même donner quelques potions stimulantes pour soutenir les forces, si l'estomac était sain; restriction toujours nécessaire et que j'ai grand

a84 COURS DE TATHOLOGIE

plaisir à voir faire maintenant clans les consultations beaucoup plus souvent qu'on ne la faisait autrefois : conquête pre'cieuse de la médecine physiologique au profit de l'humanité.

En vous faisant l'histoire de cette phlébite qui survient après la saignée, je vous ai dit à peu près tout ce cjui convient aux autres, à celles, par exemple, qui se développent à la suite des fractures, surtout c|uand elles sont avec esquilles, à la suite des amputations, des ablations de tumeurs cancéreuses, des ligatures ou des résections de veines, de la ligature du cordon ombilical chez les enfans, de l'avortement , des couches ( phlébite utérine ) , en un mot dans tous les grands délabremens oii l'on a à craindre la propagation de l'inflammation vers le centre. L'utilité principale des considérations c{ue je vous ai données sur l'inflammation des veines est de mettre le praticien en garde contre ces accidens et de l'engager à examiner, chaque jour les veines venant d'un foyer de phlegmasie pour s'assurer si rinliammation ne s'en empare point.

Si ces veines étaient extérieures , leur inflammation présenterait, à peu de chose près, les mêmes signes que la phlébite du bras. Cependant, comme il serait possible , dans quel-

ques cas, de la confondre avec la phlegmasie des artères, des vaisseaux lymphatiques ou des nerfs, dont le trajet est souvent le même que celui des veines, nous allons en établir le diagnostic différentiel.

Quand l'inflammation règne dans le trajet d'une artère , d'ordinaire elle procède du haut vers le bas , tandis que , quand elle règne dans celui d'une veine , elle s'avance des extrémités vers le centre. Dans le premier cas, il y des pulsations exagérées des artères et un trouble considérable j avec de l'inégalité dans l'action du cœur. L'inflammation, d'ailleurs , n'est pas aussi continue, aussi uniforme, aussi arrondie, que quand elle règne dans le système veineux.

Quand elle règne dans le système lymphatique , le trajet en est plus noueux , plus dur , plus rénitent. Elle commence d'ordinaire dans l'air.e ou dans l'aisselle et suit le trajet des lymphatiques. Le membre s'infiltre plus vite que dans la phlébite.

Si elle réside dans les nerfs , la douleur est plus vive, plus lancinante, et ne manque jamais de déterminer des convulsions dans les muscles où ces nerfs se distribuent. Cette douleur produit plus de (vrispation et d'angoisse, retentit

286 COURS DE TATHOLOGIE

plus au cœur, et donne une disposition tétanique plus marquée.

Enfin, dans les phlegmasies veineuses, il y a une dilatation et un état variqueux plus marqué dans les veines circonvoisines. Si vous joignez à cela la circonstance d'un foyer de suppuration d'où partent les veines, vous aurez, je crois, assez de données pour ne pas confondre ces inflammations.

Quant aux phénomènes secondaires ou de dissémination, ils sont plus rapides et plus graves dans cette phlébite consécutive aux grands foyers de phlegmasie que dans la précédente : on a plus à craindre les inflammations viscérales et l'état typhoïde.

On a beaucoup parlé des morts promptes qui Sfurviennent à la suite de la dessication des plaies des moignons , du tarissement des vastes suppurations ulcéreuses et cancéreuses, de la résorption du pus d'un vaste foyer , comme dans les fractures produites par les projectiles que lance la poudre à canon... Ces morts promptes se rattachent à la phlegmasie dont nous parlons, à sa propagation rapide de Textérieur à l'intérieur , et elles ne peuvent arriver sans stupeur et sans congestion , sans phénomènes typhoïdes en un mot , puisque ;, comme je ne cesse

de vous le dire, on ne meurt pas d'une affectioa extérieure, mais toujours par sa propagation aux principaux foyers viscéraux. De là la ressemblance finale que présentent les maladies externes et les maladies internes, ressemblance qu'il ne faut point perdre de vue, et qui prouve combien on a agi philosophiquement en ne séparant point la médecine de la chirurgie. Notez bien aussi la particularité relative au sujet qui nous occupe, savoir que les phénomènes secondaires sont plus fréquens , plus redoutables et plus difficiles à arrêter dans les phlegmasies veineuses que dans les autres , et que même les phlegmasies veineuses n'ont pas toutes une gravité semblable sous ce rapport. Quelquefois même les viscères se prennent et les malades succombent avant que l'inflammation ait parcouru le trajet des veines , et sans qu'on ait remarqué ces cordons inflammatoires dont je vous ai parlé. Quand la mort survient par ces phlébites consécutives , on trouve le système veineux dans le même état c]ue lorsqu'elle est causée par la phlébite développée après une saignée. Ainsi, nous n'y reviendrons pas. Faisons seulement la remarque que , dans les phlébites par résorption,, devenues mortelles , on trouve fréquemment des inflammations séreuses dans les cavités viscérales.

Je vous répéterai ce que je vous disais au commencement de cette leçon , savoir que ce serait une idée trop exclusive que d'attribuer constamment celte inflammation veineuse au pus, puis qu'on l'observe dans certains cas oii il n'y a point de suppuration , et que^ dans d'autres où il y en a, on ne l'observe pas ; de sorte que, dans les autopsies , tantôt on suit l'inflammation le long des veines^ et tantôt on ne la trouve que dans son foyer primitif.

Pour ce qui regarde les phlegmasies intérieures, elles peuvent avoir lieu avec ou sans phlébites : il n'y a, quoi qu'on en dise, rien de constant à cet égard. On peut trouver, à la suite d'une plaie quelconque desséchée subitement , une cardite , une pleurite, une péritonite, un dépôt, sans traces de phlébite dans les viscères.

Le pronostic est fondé sur les mêmes bases que ci- dessus : tant que la phîegmasie est extérieure , il y a de l'espoir ; quand les viscères se prennent, il y a de l'espoir encore, si l'on agit promptement ; quand les phénomènes de sidération arrivent , il ne reste aucun espoir.

Le traitement doit être local. Arrivez-vous quand l'inflammation se développe dans un moignon , il faut l'éteindre dans ce lieu au moyen des sangsues , des émolliens , etc. Arri-

vez-vous quand le moignon est desséché , ii faut stimuler la partie pour y rappeler l'inflammation , en même temps que vous dégorgez les viscères et que vous opérez la révulsion sur d'autres parties.

Mais , direz-vous , ne faut-il pas administrer le quinquina ?.... Voilà des siècles qu'on le donne, et ces résorptions ont presque toujours été mortelles. Rappelez-vous le précepte : si les forces défaillent et qu'il n'y ait point de phlegmasie dansl'eslomac , donnez le quinquina; dans le cas contraire, abstenez-vous-en : il ne ferait (pi'accélérer la destruction.

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290 COURS DK PATi;O[.0G!E

SOIXANTE-QUINZIEME LEÇOM.

10 décembre 1832.

Messieurs ,

En considérant la phlébite à IV'xlci'jc ur , nous avons vu qu'elle peut produire les mêmes altérations dans les veines que l'artérite dans les artères, avec cette différence que, les veines étant d'une texture plus délicate et plus molle, le phénomène de i'infiammalion s'y développe avec plus de facilité , les désorganise plus promptement et y tend moins à la chronicité. Nous avons vu ces altérations: l'épaississement, Tinjection^ le coagulum à l'intérieur , l'oblitération, les concrétions de nature purulente , et quelquefois le pus Lui-même, etc.

Pour le traitement , les auteurs n'ont rien trouvé de mieux que les saignées générales , et n'ont point encore apprécié les saignées locales , qui doivent pourtant être mises au premie»' rang.

ET Dî^ TKÉPAPEtJTiQUE GÉNÉRALES. Sq T

Ajoutons qu'on a tiré parti de la compression, pour aciicver de résoudre l'engorgement, après les saignées; car^ appliquée pendant que l'inflammation est forte , elle jXîut contribuer à la faire lerminer par gangrène ou causer d'autres graves désordres. Elle doit être soumise aux mêmes principes que pour les tumeurs blancheSy et même avec plus de rigueur.

De la phlébite interne aiguë.

Voyons maintenant l'inflammation veineuse à l'intérieur , dans les foyers viscéraux. Le plus célèbre est le foyer utérin, ou la métrite.

De la phlébite utérine.

Il y a long-temps c[u'on a décrit la métrite su'te des couches et ses terribles rava2;es. Cette maladie est très complexe et a demandé beau coup de temps pour être connue.

Les femmes en couches sont exposées, nonseulement à des métrites , mais encore à beaucoup d'autres inflammations qu'on a réunies en un seul faisceau pour en former une maladie sous le nom de fièvre puerpérale : c'étaient, ài-

sait-on, des fièvres adynamiques , putrides,, malignes, ataxiques, des péritonites, des métrites^ desmëtro-përitonites, etc.

Pendant que cette maladie était ainsi conçue^ des Anglais , entre autres, Clarck^ Wilson et Travers remarquèrent que l'inflammation de l'utérus peut remonter dans le système veineux et y produire de grands désordres. Alors la théorie de la fièvre puerpérale changea, et ses symptômes ne furent plus attribués à la fièvre adynamique , à la péritonite, ni même à la mélrite, mais à la phlébite utérine , qui servit à expliquer Tudynamic et l'ataxie, par le pus résorbé; les symptômes pectoraux, par la même cause; la péritonite, par l'extension de la phlegmasie veineuse.

On en est là maintenant, et il s'agit de débrouiUer ce cahos.

Demandons-nous d'abord si l'inflammation qui se développe dans l'abdomen, à la suite des couches, peut produire la métrite , la péritonite, la gastro-entérite, la pneumonite, l'encéphalite, sans qu'il y ait phlegmasie et suppuration préalable des veines de l'utérus. La réponse ne peut être qu'affirmative.

Demandons-nous ensuite si cette phlegmasie et cette suppuration sont communes dans la

matrice à la suite des couches. La réponse ne peut être encore qu'affirmative, attendu c[ue le système vasculaire de l'utérus est alors extrêmement développé.

Mais, de ce que l'inflammation des veines de l'utérus et leur suppuration sont communes à la suite des couches, faut-il conclure, lorsque cette inflammation et cette suppuration s'accompagnent de péritonite, cpie celle-ci est l'effet de la phlébite? Non, attendu cjue la péritonite peut se déclarer avant que la phlébite ait eu le temps de s'élever au péritoine.

Et quand il survient une gastro»entérite prédominante après les couches et un début de métrite, faut-il toujours attribuer celte gastro-entérite à une phlébite interne et à la résorption du pus? JNon, attendu que, dans bien des cas, elle se développe avant cette phlébite et cette résorption. D'ailleurs, les puerpères ont souvent un état d'irritation gastro-intestinale chronique ^ qui n'attend qu'une occasion pour faire explosion.

Et quand une péri pneumonie se montre à la suite des couches et au début d'une métrite , doit-elle être attribuée dans tous les cas à la résorption du pus? INon, par la même raison, c'est- h -dire à cause de la possibilité ilc sa:> prompte apparition.

294 COl'nS DE PATHOT.OGJE

Et quand il survient du délire et une eneé- |)halite chez les femmes nouvellement accouchées, faut-il s'en prendre nécessairement à la résorption du pus ? JNon, par la même raison encore.

La résorption du pus n'est donc point la cause nécessaire de toutes ces maladies, qui sont souvent arrêtées sans qu'on puisse savoir s'il y a eu phiéhite , et sans qu'elle ait eu le temps d'arriver à la purulence.

Pour nous, la certitude de l'existence de ces phlébites internes étendues, non visibles , avec résorption abondante du pus, n'existe dans aucun des symptômes viscéraux, pas plus dans ceux de la métrite :{ue dans d'autres. Nous n'y voyons que des modes possibles du progrès de l'inflammation , quand elle n'a pu être arrêtée à son point de départ , et la théorie des phlébites internes est la même que celle des phlébites externes, sauf cjue les premières ne peuvent être diagnostiquées.

Mais, dira-t-on, nierez-vous que , l'utérus ayant supporté l'inflammation pendant un certain nombre de jours, il n'en provienne du pus qui aille produire des fusées purulentes dans le tissu cellulaire , ou des abcès dans les viscères ? Non; cela est ])ossible, mais ne constitue pas le phénomène fondamental des phlegmasies

ET DE THÉRAPSUTIQUIÎ GÉ^ÉllALKS. 2C)5

splanchiiiques des puerpères, et ne rend point compte de ia promptitude avec laquelle l'inflammation se porte dans des directions différentes, avant que le pus ait eu le temps de se former dans l'utérus et d elre entraîné dans les voies de la circulation.

Ce;i:)endant il y a des métrites dans lesquelles l'inflammation veineuse devient sensible à l'exlérieur , et dans lesquelles , partie du corps de l'utérus ou de ses annexes , elle se communique aux veines iliaques et fémorales^ et produit des phénomènes semblables à ceux des phlébites externes. Dans ces cas , la prédominance de la phlébite devient un fait facile à constater. Mais, dans les autres, où Ton voit l'inflammation se déclarer proinptement dans le péritoine , le poumon , le cerveau, clc. , on ne peut en déduire l'existence d'une phlébite sortie des limites de l'utérus et répandue dans l'économie.

Je ne vous décrirai donc pas comme une phlébite utérine la fièvre puerpérale. Si je le faisais , je serais exclusif. Je me bornerai à vous dire : lorsque vous verrez , à la suite des couches, l'inflammation s'étendre au péritoine, considérez-la comme une péritonite^ avec particularité puerpérale, et ne supposez point qu'elle dépend d'une phlébite, ni surtout d'une ré-

sorjDtion de pus. Lorsque vous verrez la gaslroentérite et l'encéphalite dans la même circonstance, formez-vous en une idée analogue.

Quant aux phénomènes d'adynamie, de faiblesse, d'alaxie, de prostration, comment voudriez-vous les attribuer exclusivement à un pus dont l'existence n'est pas prouvée , et qui d'ailleurs, s'il existait, n'aurait pas de qualités vénéneuses, lorsque vous voyez, dans d'autres circonstances et en l'absence de toute phlébite utérine ou autre, ces phénomènes être le résultat de l'inflammation déployée dans l'étendue des organes digestifs et portée à son plus haut degré d'intensité , et ces mêmes phénomènes , au contraire, manquer, dans des cas de résorptions énormes de pus.

Je ne crois donc pas qu'on puisse admettre que la phlébite utérine résume toutes les inflammations aiguës des femmes en couches. Je sais seulement que ce mode d'affection existe plus souvent chez les puerpères que chez les autres sujets (ce qui avait été dit en d'autres termes), comme je sais cjuc les congestions et les phlegmasies membraneuses et viscérales sont aussi plus communes à la suite des grandes plaies.

Puisque ce n'est pas uniquement la marche d'une phlébite que nous devons étudier dans lu

métrite puerpérale, cherchons quelles sont les marches possibles de cette phlegmasie. Nous y trouverons ce qui concerne la phlébite. Elle peut avorter par des sueurs spontanées ou par les efibrts de l'art, se propager dans le bassin ou la cuisse sous forme de phlébite ou de lyniphatite ; cette phlegmasie peut , sans propagation de phlébite, gagner le péritoine et donner lieu aux symptômes de la péritonite, provoquer un état fébrile en apparence angioténique, qui se termine par la sueur , le retour des lochies ou du lait, mais dans lequel ne se retrouvent point les caractères delà phlébite; développer dans l'encéphale , les voies gastriques , le poumon , ou dans des tissus vasculaires , cellulaires ou séreux des cavités viscérales , une inflammation qui y devienne prédominante et se diversifie suivant son siège, son intensité et l'action des modificateurs -, et enfin donner lieu aux phénomènes nerveux et typhoïdes , en cas d'impuissance du traitement ou de son omission.

La nécroscopie de cette affection , d'après les recherches de Clark, Wilson, Meckel, Travers , Chaussier, Ribes et Dance, présente : (A) pour l'utérus , la phlegmasie de ses parois et de ses annexes , prédominante au col , s'il a subi des violences, ou au lieu de l'insertion du placenta.

aux iigamens larges ou aux ovaires; propagée ou non aux veines iliaques , aux fémorales , ce que le.s symptômes ont pu faire pre'voir ; propagée au péritoine sculemerr, ou, simultanément, a et autres tissus; étendue le long des veines, le péritoine épargné, jusqu'aux veines viscérales et juscju'au cœur ; eflacée par la prédominance d'une gastro-entérite, si la prédisposition en existait, d'une duodcno-hépatile, d'une pleurite, d'une pneumonite, d'une encéphalite -, {B) pour lésions spéciales des veines , les épaississemens de leurs tissus, les épanchemens lymphatiques, les caillots^ les obstructions, les matières purulentes ou sanieuses , etc. C'est ici le lieu de déterminer si la phlébite extra-utérine est primitive ou consécutive au pus trouvé dans les veines des différens viscères ; de même que, pour les lésions non veineuses des muqueuses, des séreuses, des parenchymes , des articles ( où il n'y a aucun rendez-vous de veines ), de la peau, des tissus cellulaires viscéraux et autres, vous avez à déterminer si elles sont seules , ou compliquées avec ces plî!e°bites, ou consécutives à ces phlébites. Le pronostic est en raison i^ de l'intensité de la métrite, 2° de l'addition d'une phlébite du bassin , des aines, des cuisses, ou d'une lymphatite, W de la pérîlonîle imminente ou déjà brmée,

fT DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 2y0

bt;aucoii^D plus grave que toute pliiébite externe, 4° fîes congestions et phlegmasies gastro-entériques , pulmonaires, encéphaliques, etc. Vous devez beaucoup plus vous occuper , pour avoir une base solicîe à votre jugement et à votre conduite , d'estimer l'étendue et la dissémination de l'inflammation , que de chercher à découvrir le nid d'une phlébite.

Quant à ce qui regarde le traitement, je ne vois pas ce que peut y ajouter la donnée anato- !iiO-pathologique de la phlébite, à moins que celle-ci n'éclate au dehors. Ne faut-il pas toujours faire avorter ou déplacer l'inflammation ? Et que dire à ce sujet , qui ne soit la répétition de ce qui a été exposé en traitant de la métrite elle-même , de la péritonite, etc.

Bornons-nous donc à ces considérations sur ce qui regarde la phlébite utérine , et passons à uneautre espèce de phlébite, à celle de l'appareil digestif et du foie.

De la phlébite gastro-intcstinrJ.e et hépatique.

Peu de cas ont été constatés dans lesquels la phlébite soit partie des foyers de phlegmasies gaslro-enléro-hépatiques. On ne possède guère qu'un fait bien positif sur celte maladie. îl a

000 COURS DE rATHOLOGIK

<îté consigné par M. Fizeau dans ie journal de Leroux , Corvizart et Boyer.

Un malade avait eu une lièvre qu'on appelait alors bilieuse. Il avait été, suivant l'usage , éniétisé et purgé à plusieurs reprises, pour dégorger son hypocondre droit- il avait eu une jaunisse et avait continué long-temps les éméto-caihartiques et les boissons délavantes. Ainsi traité , il n'avait pu entrer franchement en convalescence: il lui restait de la tuméfaction dans le foie , de l'inappétence , un goût pâteux , de la lourdeur dans le bas-ventre , des frissons le soir, une espèce d'état fébrile rémittent, qui fut attaqué ^ moitié par les amers et les apozèmes , moitié par les fondans et le quinquina. On parvint à lui rendre Fappétit^ ce dont on se félicita et ce qui n'empêcha pas la maladie de fidre des progrès. Le malade maigrit, s'épuisa, et, en deux ou trois mois , il mourut.

Cependant il n'avait eu, dans le principe, qu'une congestion inflammatoire de Thypocondre droit, occupant le duodénum et le foie , et facile à enlever par les anti-phlogistiques. On Touvrit, et l'on trouva du pus dans la veine sus-hépatique seule; il n'y en avait point dans la veine porte ni dans les vaisseaux renfermés dans la capsule de Glis>on. Aussitôt, tout fut expliqué par ce

ET DE TîlÉRAPiîUTlQUE GÉNÉRALES. 3oi

pus, tout fut subordonné à cette inflammatioiî tle quelques rameaux veineux. Il y avait bien une tumeur comme larclace'e qui enveloppait les (?anaux biliaires, et attestait une irritation chronique non traitée et ayant constitué la maladie première; mais on la négligea , et l'on fixa toute son attention sur lasuppuration blanche, que l'on s'efforça d'ajuster avec le groupe des symptômes. Voilà ce que j'apjKille de la fausse médecine. Cette phlébite du foie n'est qu'une circonstance anatomique , et il y en avait probablement d'autres que l'on a omises ; car on ne dit point en quel état se trouvait le canal digestif. On ne savait point alors y regarder. Je ne doute pas que , dans une autre occasion , on ne trouve la veine porte enflammée et suppurée, parce que c'est elle qui rallie tout le système veineux du canal digestif, et que, lorsque la membrane muqueuse est profondément enflammée, il est très possible que son inflammation passe dans ce système veineux, comme elle passe de l'utérus enflammé dans les veines qui en partent. Gela même doit être plus fréquent qu'il ne semble. Notre défaut de connaissance à ce sujet vient sans doute de ce qu'on ne dissèque pas assez les vaisseaux de l'abdomen. 11 y a, à cet égard, de nouvelles recherches à faire ; elles prouve-

302 COUns DE PATHOLOGIE

ront peut-être que ces espèces de sanies trouvées par Bicîiat , Morgagni et d'autres grands anatomistes, dans la veine porte, h la suite des typhus, des fièvres putrides, adynamiques , nerveuses , des pestes , en un mot de toutes ces vastes phlegniasies qui ont leur siège dans l'abdomen , sanies qu^ils ont considérées comme une dissolution ou une décomposition du sang , ne sont que des produits de la phlébite abdominale, qui peut exister dans certains cas et manquer dans d'autres , de même que celle de la veine sus- hépatique ne se voit pas chez toutes les personnes qui ont souffert d'une duodéno-hépatite mal traitée.

Si une inflammation profonde, indurative avait régné à la base de la poitrine, immédiatement au-dessus du diaphragme, de manière à comprimer la veine-cave inférieure et à l'empêcher de se dégorger dans l'oreillette droite , cette veine pourrait s'être dilatée énormément, être devenue variqueuse, et s'être remplie de caillots et de matières coagulées.

Faut-il conclure de ces altérations que tous les symptômes doivent être groupés autour d'elles? Nullement. Elles ne sont pas plus des affections fondamentales que Tinflammation des veines qui survient dans la métriîe. Ce ne sont que

ET DH THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 3o3

des circonstances anaîomiqaes , des acckiens, des routes particulières que preiifi l'inflammation , qui aurait aussi bien pu en prendre d'auires.

Et pour la thérapeutique, quelle conclusion ? Les principes physiologiques en sont encore la meilleure base. Car , Je vous le demande , quel moyen plus sûr de prévenir ces phlébites que de dégorger le foie, les intestins, le mésentère, avant cjue l'inflammation ait fouillé dans le système veineux et y ait produit ces altérations?

Toutes ces recherches , qui sont précieuses à la vérité , mais dont on a fait trop de bruit , confirment donc la nécessité de procéder , dans le traitement des maladies, d'après le siège où prédomine Tirritation , soit inflammatoire, soit nerveuse, soit sub-inflammatoire, sans attendre le complément d'un certain groupe de symptômes pour en former une espèce de bouquet pathologique.

Il existe plusieurs exemples de vers trouvés dans les canaux biliaires. J'ai vu un lombric dans le canal cholédoque, et j'ai consigné ce fait dans un journal. Allez donc conclure ,. après cela, que le fiel et la bile sont des spécifiques dans le traitement des vers! J'en ai trouvé jusque dans le foie, renfermés dans les canaux biliaires. Mais doit-on faire de ces cas des maladies particu-

3o4 COURS Dli PATHOLOGIE

lières, et prétendre à les diagnostiquer?.... La médecine ne peut atteindre à ces subtilités. Voyons d'autres sièges de la phlébite.

De la phlébite staphylo-laryngienne , encéphalique, pulmonaire.

On l'a vue après l'angine, Dira-t-on que celleci en est l'effet, comme on a dit que les phlegmasies de la fièvre puerpérale dépendaient de la phlébite utérine? Si l'on se tenait au niveau des progrès de la science^ on ne tomberait pas dans ces aberrations. On n'affirmerait pas non plus que l'émétique vaut mieux que les sangsues pour traiter ces angines. Il est vrai que ceux qui affirment cela ne se l'appliquent point quand ils ont des angines !

On a vu les veines et les sinus cérébraux souvent phlogosés dans les longues irritations encéphaliques. Mais que conclure de là que vous ne sachiez d'avance par la physiologie pathologique? L'inflammation converge vers le cerveau , par voie nerveuse, de toutes les parties du corps, et il peut la garder comme il peut la transmettre. Quand elle règne dans les veines, elle peut aussi lui parvenir par celte route, en montant par

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 3o5

les jugulaires. Mais je ne saurais croire qu'elle soit produite par du pus résorbé. Pourquoi n'at-on pas attribué aussi à ce pus les criblures des artères de la base du crâne? c'est que sans doute on n'y a pas songé.

Relativement aux abcès du foie, suites des plaies de léle , et qu'on a attribués aussi à la résorption du pus, on a raisonné d'après le fait de la phlébite utérine, et l'on a dit : de même que le pus résorbé par les veines de l'utérus produit des dépôts dans les tissus de l'abdomen , de même le pus résorbé dans le cerveau après les plaies de tête produit les abcès du foie.

On a cru avoir ainsi expliqué matériellement et humoralement ces abcès. Mais je répondrai toujours par le même argument , savoir qu'on les a rencontrés dans des cas oii évidemment il n'y avait point de pus résorbé dans la tête. J'ai vu, par exemple, un homme qui avait deux dépôts encéphaliques considérables pleins et enkystés, sans résorption possible, et en même temps un gros dépôt pareil au milieu du foie. C'étaient certainement des mouvemens inflammatoires plilegmoneux qui s'étaient développés, je ne sais comment , n'ayant pas suivi Ihistoire de ce maladcj et qui avaient produit chacun son ni. 20

3o6 COURS DE TA'DIOLOGIE

flépôt. Dans une foule de cas trinflammalion de l'encéphale h la suite des plaies de tête, il n'y a pas formation de pus, et, par conséquent, il ne peut y avoir résorption d'une quantité de pus suffisante pour correspondre à celle qui se trouve dans le foie; et si d'ailleurs il y en avait ime telle quantité, le malade, bien avant qu'elle eût pu être résorbée, succombierait par la compression cérébrale. Ces dépôts hépatiques se forment donc par des associations organiques encore peu connues et sur lesquelles ce n'est pas ici le lieu de nous étendre.

On a vu des phlébites aiguës et même des phlébites chroniques déterminées, dit-on, par des cancers du pylore et par des ulcérations profondes de la gorge et de l'estomac. Je le crois. Quand il existe pendant long-temps un foyer de pus acre dans lequel plongent des radicules veineuses, il est bien difficile que la résorption de ce pus n'ai t pas lieu et que la surface in terne des veines cui'il parcourt n'en soit pas irritée. L'inflammation , dans ces cas, peut même s'étendre jusqu'au cerveau. Mais ce ne sont toujours là que des particularités anatomiques, signifiant, comme les précédentes , qu'il faut s'appliquer à détruire les foyers d'inflammation dès qu'ils commencent à se former.

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. Soy

On a cité des inflammations, non seulement des veines pulmonaires j mais des jugulaires internes et externes, à la suite d'abcès tuberculeux du poumon chez les phthisiques.... Qu'y a-t-il d'étonnant à cela, si ce n'est le retard qu'on a mis à s'apercevoir que l'inflammation peut marcher, du foyer où elle est ne'c, vers le système veineux, et y devenir prédominante, sans qu'il soit nécessaire qu'une résorption purulente ait eu lieu, et lors même que la phlegmasie primitive a complètement disparu! Car vous n'ignorez pas qu'une phlegmasie n'en puisse révulser une autre ; qu'en développant une gastrite^ on ne tarisse la suppuration d'un moignon; que même la moindre irritation dans un viscère n'arrête le mouvement générateur du pus, et qu'en la faisant cesser, on ne le rétablisse. Assurément la résorption de la matière tuberculeuse, des suppurations cancéreuses, etc. peut être une cause d'irritation ; mais il ne faut pas lui attribuer toutes les irritations intérieures, toutes les métastases, tous les désordres qui peuvent survenir après les inflammations. Il n'est pas plus vrai que le pus résorbé des surfaces suppurantes soit la cause constante des phîegmasies intérieures, parenchymateuses ou menbraneuses,à la suite des plaies, qu'il n'est vrai

3o8 COURS DE PATUOLOGIE

que toutes les phlegmasies viscérales des puerpères et la métrite elle-même soient toujours le résultat du pus d'une phlébite utérine primitive.

La conclusion utile et pratique à tirer définitivement de ces faits, c'est qu'il faut combattre les phlegmasies locales, le plus tôt possible. Telle est l'idée mère de la bonne médecine.

En finissant, je proteste encore une fois conJre le rôle outré qu'on veut faire jouer de nos jours aux phlébites et aux résorptions purulentes, et je ne veux pas, en ayant l'air de partager cet le erreur, mVxposer aux risées de la postérité.

Eï DE THÉKAPKUTlQUtî GÉNÉRALES. 3cHJ

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SOIXilMTE-SElZIEME LEÇON.

1 2 décembre 1 832.

Messieurs ,

Nous avons suivi rînflammation aiguë du système veineux dans les différentes parties du corps , et nous avons tâche de préciser les cas où cette affection spéciale est distincte de l'inllainalion générale de chaque organe. Il nous reste , pour compléter ce sujet , quelques mots à dire de l'inflammation veineuse chronique.

De la phlcTiite chronique et des varices.

Les veines sont susceptibles^ comme tous les tissus , d'inflammation chronique ; cependant elles en sont plus rarement atteintes que les artères. C'est une loi générale , cfue l'inflamma-

tion soit plus rare à l état chronique dans les tissus mous que dans les tissus durs , où elie perd facilement de son activité et de sa chaleur. La phlébite chronique est d'autant plus facile que les veines sont plus volumineuses. Elle peut être la suite de l'aiguë , et alors les mêmes causes qui produisent l'une, peuvent, en agissant lentement, et la prédisposition les favorisant, produire l'autre. Mais il est une étiologie spéciale de la phlébite chronique, qui comprend les violences extérieures circonscrites sur les extrémités , les pressions , les stimulations qu éprouvent continuellement les veines de la part de quelque corps dur et irritant , la continuité de résorption de matières acres puisées dans un foyer inflammatoire dégénéré , dans une masse cancéreuse, un ulcère, etc. : comme celte cause renouvelle continuellement la phlébite, après l'avoir produite aiguë, elle la produit chronique, et il s'établit ainsi une succession ou un mélange dé l'une et de l'autre. Les tumeurs anévrismales sont aussi des causes de phlébites chroniques^ et il y a , à cet égard , un fait digne de remarque : c'est qu'on ne rencontre ordinairement les grosses Teines , telles que la crurale et la brachiale , dégénérées en tissu stéatomateux , carlilagineux ou osseux , que du coté oii elles louchent aux

ET DK TBÉr.APEUTlQLIE GÉNÉRALES. 3fl

iH' tel csgîialatk'S. Celait;, s'il n'en existait une infinité d'autres, suffirait seul pour prouver l'origine irrilative de ces altérations et l'cxceUenco de la méthode qui consiste à étudier Tinflaniination aiguë et l'inflammation chronique dans tous les tissus.

La phlébite chronique est perceptible dans les veines extérieures : on l'y reconnaît par la dureté qui règne le long de leur trajet et par les varices ; mais elle ne l'est pas dans les veines internes. Nous n'avons aucun moyen de l'y reconnaître positivement. Peut-être pourrait-on la présumer, en vertu de cette loi que, lorsc|ue les grosses veines sont oblitérées , les collatérales se dilatent. Gela est facile à voir à l'extérieur et se passe de même à l'intérieur. L'oblitération plus ou moins complète de la veine cave ou de l'azygos a été vue avec des varices sur la poitrine et sur le ventre , et même sur toute la superficie du corps. Cependant oseriez-vous affirmer, par ces indices, la phlegmasie chronique et la dilatation d'une grosse veine centrale? Ce serait téméraire. Tout au plus seriez-vous autorisés à une plus forte présomption en fliveur de ces lésions , si vous aviez des signes de l'aOéction chro:iique d'un viscère fondamental , ou s'il s'agissait d'individus qui eussent éprouvé un grand nombre

3l2 COURS DB PATHOLOGIB

de congestions viscérales , d'accès de fièvre intermittente , dont l'effet, comme vous ne l'ignorez pas, est d'accumuler le sang à l'intérieur et de dilater outre mesure le sytème veineux central.

A l'extérieur et aux membres pelviens , la phlébite chronique se caractérise par les dilatations noueuses et les cordons durs des veines, ou varices.S'il a existé une phlébite aiguë antérieure, on a une donnée de plus.

Ces varices peuvent être primitives ou secondaires.

Elles sont primitives quand elles dépendent d'une phlébite des veines profondes , d'obstacles dans les iliaques , les curales ou les saphcnes, par des matières fécales accumulées^ par une tumeur anévrismaîe, par un bandage herniaire, un vêtement mal fait, une jarretière, par la grossesse, par une tumeur du bassin^ etc. Si vous ne pouvez accuser une cause semblable, vous êtes forcés de vous en prendre à une irritabilité innée, à une disposition variqueuse héréditaire; car il est sûr c|u'une pareille disposition existe. Nous la voyons souvent dans nos conseils de révision, où nous réformons comme impi'opres au service militaire les hommes qui nous la présentent. Mais cette altération rentre dans les phlébites chroniques primitives.

L'aspect de ces varices consiste en des veines volumineuses, flexueuses, bosselées, en une foule de petits ramefiux veineux qui n'étaient point visibles et qui le sont devenus, en des tumeurs là où des valvules se sont rompues, tumeurs quelquefois plus grosses que le poing et fort incommodes.

Les parties sur lesquelles se voient ordinairement les varices sont les membres inférieurs, les testicules, où elles forment le varicocèle*, la marge de l'anus, où l'on se demande si elles constituent à elles seules les hémorroïdes^ el si celles-ci sont actives ou passives : à quoi nous répondons qu'il n'y a point d'hémorroïdes sans un mouvement fluxionnaire irritatif qui, à force de se répéter, s'oppose aux fonctions des veines de la partie, les dilate et les rend variqueuses; qu'il n'y en a point de purement passives, et qu'il ne f;iut pas croire qu'elles soient dues à une simple stagnation du sang dans la veine porte, qui trouverait un obstacle à son dégorgement dans le foie, comme on l'a prétendu; car, s'il en était ainsi, il n'y aurait qu à pratiquer une ouverture à la marge de Tanus pour opérer ce dégorgement. Les hémorroïdes sont souvent en rapport avec les irritations gastro-intestinales, et surtout avec celles du duodénum et du foie.

3^j4 cours de pathologie

Les varices secondaires se voient sur le torse. Ei!es font^ ainsi que nons l'avons dit, présumer un obstacle à la circulation dans les grosses veines , dans l'oreillette et le ventricule droits.

Elles se voient à la face, à la tête et au cou, et correspondent alors à la difficulté du passage du s.'ng dans les cavités droites du cœur, ou à un état béant de leur orifice, ou à une communication contre nature qui permet aux contractions du ventricule gauche de faire refluer le sang veineux. Elles peuvent dépendre aussi d'une compression exercée sur la jugulaire par une tumeur anévrismale ou autre, ou par une r.ffcction de la jugulaire elle-même devenue irebperméable.

Les varices s'observent rarement aux membres supérieurs; ce qui semble indiquer qu'elles ont pour cause principale la difficulté de l'ascension du sang contre son propre poids. On a des exemples de varices des membres supérieurs dans les tumeurs profondes qui compriment les principales veines brachiales. On en a aussi dans les anévrismes variqueux.

Cette affection ne se voit guère dans les yeux ni dans la bouche, à moins qu'il ne s'agisse d'obstacles généraux au cours du sang, comme dans

ET DE TIÎÉR.4P1ÎUT1QUE GÉKÉp.ALES. 3i5

les maladies du cœur portées à un haut degré. Quelle est la marche de ces phlébites chroniques? Les externes peuvent produire des lumcuis énormes, des ulcères de mauvaise nature, avec une suppuration séreuse, sanieuse, une surface qui laisse échapper de temps en temps un sang noir et décomposé, ulcères difficiles h. guérir, h moins de procédés particuliers, cjui même ne sont pas toujours praticables. Les veines s'endurcissent par l'accumulation du sang dans leur intérieur et son identification à leurs parois; ce qui constitue un état vraiment fâcheux, surtout quand cela se passe dans des veines principales et qu'elles deviennent imperméables. Les petites alors se gonilent outre mesure, et tout le système veineux du membre devient variqueux. 11 survient de l'infiltration, de l'œdème, ou au moins un gonflement séro-sanguin, qui cause beaucoup de pesanteur, de lourdeur, et qui finit par rendre difficiles et même presque impossibles les mouvemens de progression. Quand la maladie a duré long 'temps, on peut se convaincre que le sang ne circule plus dans les veines et qu'il y est coagulé : en les comprimant, on ne les voit plus se vider ni revenir sur elles-mêmes. La traînée de tissu cellulaire chroniquement all'ecté c|ui règne le long de ces veines peut former des duiclés

3l6 COURS DE PATHOLOGIE

ronsick-ral^lcs qui causent de fortes douîeurs^ tompriment îentcmcnt les artères et clétermi nent r'alropliie du membre. Alors les varices ])euvent guérir; mais le membre est prive de su nutrition et ne peut plus remplir ses fonctions.

Vous sentez qu'on ne meurt point par le fait d'une phlébite ex terne . On peut rester impotent (Tnne extrémité ou des deux à la fois : voilà tout. Pour mourir, il faiit toujours une afifeclion viscérale, laquelle vient d'autant plus vite f{ue les afiections extérieures sont plus doulourtuscs, ainsi que le prouvent tous les rapproeîiemens. Dans les gouttes indolentes , parexemple, et les gonflemcns appelés atonicjues, les malades, quoique leurs membres soient difformes et pcsnns, peuvent encore en faire usage et jouir de leurs fonctions organiques; mais, dans les gouttes douloureuses, ils ne gardent pas leurs viscères intacts et meurent souvent de ce qu'on aj>j>clle goutte remontée. Gela est applicable aux pldébites extérieures. Mais s'il s'agissait de phlébites internes chroniques, ce serait difîcrent : elles peuvent, sans participation de j>hlegmasics viscérales, devenir mortelles, si elles oblitèrent, par exemple, une veine cave; m.ûs leur marche ne peut èlro suivie, faute de

ET DE TUÉRAPEtltlQUE GÉNÉR-VLES. 3\^

"caractères assez tlistinctifs. Elles déterminent quelquefois des tuméfaclions profondes et un son mat qui peuvent tout au plus les faire soupçonner.

Les altérations que l'état chronique fait éprouver aux veines consistent en épaississemens de leurs parois, en oblitérations de leurs cavités, en foyers de suppuration dans le tissu cellulaire voisin, en phlegmasies communiquées aux artères et aux nerfs satellites ( car, en faisant un chapitre sur l'affeclion d'une partie, il ne faut pas oublier que les tissus voisins peuvent s'affecter comme elle), en noyaux de sang concrète, au milieu desquels peut se trouver un état cartilagineux, caséeux, pierreux; en incrustations calcaires ; en plaques osseuses détacliées de leurs parois, devenues flottantes ou libres, et pouvant boucher leurs cavités, intercepter la circulation, retenir des caillots de sang qui dégénèrent de diverses manières ', en tissus cancéreux, lardacés , cncéphaloïdes , quand elles traversent des parties ainsi dégénérées, dont elles empruntent ces dégénérations, de même qu elles s'enflamment, se couvrent d'une couenne et d'une matière purulente quand elles traversent des parties vivement enflammées

Je vous ai dit que l'on avait quelquefois

3i8 COURS DE pat:io!,ogie

trouvé les veines ossifiées du coté où elles touchent aux tumeurs anévrismales. C'est un fait aussi décisif en faveur de Tirritation envisagée comme cause de ces sortes d'altérations cjue si vous preniez un chien et que vous ne cessiez de lui irriter mécaniquement une veine. Mais une telle expérience n'a point été tentée, et il n'a point été lu de mémoire ni fait de rapport à ce sujet dans une aùadémie; de sorte que ce fait, qui pourtant est bien constaté, qui prouve une vérité fondamentale, et qui à lui seul en vaut mille, passe inaperçu et ne laisse pas plus de trace dans les esprits, cju'un oiseau ou qu'une feuille emportée par le vent n'en laisse de son passage dans l'air.

Précisons un peu plus les altérations des tissus voisins. Ce sont des suppurations dans le tissu cellulaire^ des indurations, des états fibreux, squirrheux, lardacés, de chair d'orange; des muscles plus ou moins comprimés, atrophiés, ou même complètement absorbés; des dérangemens dans les rapports des parties; des traces de phlegmasie à tous les degrés dans les artères et les nerfs, traces décrites précédemment comme primitives, et qui, quoique secondaires ici, n'en sont pas moins exactement les mêmes; la gangrène spontanée, qui peut quelquefois

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 3lg

se ra Hacher aux phlébites, quoique j'aie préfe'ré la rapporter aux artérites, parce qu'elles en sont en effet plus souvent la cause, les artères étant les canaux qui portent aux membres leur sang vivifiant; des désordres dans les vaisseaux lymphatiques et dans leurs ganglions, désordres à peu près semblables à ceux des artères et des veines; car l'inflammation peut avoir commencé par eux et être ensuite passée dans les veines : c'est toujours ce phénomène qu'il faut avoir en vue comme cause prochaine ou éloignée de toutes les altérations imaginables, aiguës ou chroniques, qui se trouvent entremêlées.

Dans les viscères vous rencontrerez des désordres qui n'auront pas toujours été prévus, des phlegmasies chroniques dans le poumon, un état variqueux de ses vaisseaux veineux auquel on n'aura point songé; plusieurs des affections organiques du cœur que nous avons décrites en traitant des différentes cardites; un état variqueux du foie; une oblitération de la veine cave par affection de ce viscère ou d'un autre organe voisin du diaphragme ; des dilatations énormes de la veine porte et de tout le système veineux abdominal, en rapport ou non avec des varices externes du tronc ; des foyers d'ulcération rongeant, épaississant l'estomac, le pan-

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créas, le poumon, etc. Si vous parveniez à reconnaître une forme particulière variqueuse externe, pour caractère de l'état variqueux inlerne, vous auriez fait une découverte. Mais n'espérez pas trouver a priori un mode d'altération spéciale du tissu veineux interne.

Dans certaines affections du bas- ventre j'ai vu tout son système veineux extérieur comme variqueux. J'ai été frappé de ce fait, et j'avoue que je ne l'ai pas envisagé sous le même rapport qu'aujourd'hui. C'est ainsi que dans plusieurs choléras j'ai rencontré des injections et des dilatations veineuses considérables des parois de l'abdomen. J'ai trouvé une fois un pancréas malade et enveloppé d'un réseau variqueux énorme. J'aurais pu rallier autour de ce fait un certain groupe de symptômes et en faire une entité; mais j'ai préféré me taire et attendre de nouveaux faits.

J'arrive au pronostic. Toute veine long-temps malade tend à une altération incurable ^ soit à l'oblitération par du sang qui se coagule, soit à sa conversion en cordon par le rapprochement et l'agglutination de ses parois^ de nialucrc que la circulation y est abolie. Plus il y aura d'inflammation vive, plus celle teiminaisonscra [)robable. Si l'inflammation est tenue»-.

les dégénérations lardacées seront à craindre, et alors pourront survenir les altérations consécutives des artères et des nerfs contigus, les gangrènes spontanées , les réactions sur les centres par l'excès des douleurs. Quand la maladie est ancienne et s'étend à tout le membre , l'impotence par suite d'infiltration et d'ulcères en est la conséquence.

Quant à l'influence sur la vie, celle-ci n'est point en danger tant que la maladie est extérieure. Quelle que soit l'oblitération des veines, il reste toujours quelque issue par laquelle le sang passe^ poussé par les mouvemens d'innervation^ sécrétoires ou autres. Ainsi, le danger vient de l'affection viscérale consécutive ou concomitante.

Dans les phlébites internes, vous n'avez aucune donnée pour le pronostic, à moins que vous ne soyez guidés par des tumeurs perceptibles au dehors.

Que direz-vous des altérations des tissus voisins, des squirrhes, des ulcères, des engorgemens cellulaires, fibreux, etc.? Ce sont des faits d'anatomie pathologique sur lesquels vous pouver. établir un pronostic au début, mais qui, une fois consommés, ne laissent point de chances au retour des parties à l'état normal.

Quant à la thérapeutique de ces affections^ il n'y a point de traitement spe'cial pour l'intériein\ Ce sont toujours les moyens propres à décongesler le foie, le poumon, la rate, etc. Il faut pre'voir les irritations causatrices et les arrêter.

Pour l'extérieur, c'est différent : on peut prolonger dans l'état chronique le traitement de la phlébite aiguë^ s'il n'a pas été fait a«sez activement, prali€[uer des dégorgemens par les sangsues et les ventouses sur les cordons veineux, et ensuite exercer la compression lorsque l'état variqueux et l'infiltration commencent. En soutenant de bonne heure les veines par des bantlages,, on prévient la formation des varices.

On a tenté de lier les principales veines des membres pour guérir ces varices; «mais ces ligatures ont produit des réactions sur les centres viscéraux^ accompagnées de phénomènes nerveux qui sont devenus promptement mortels.

On a proposé aussi d'extirper les tumeurs variqueuses^ mais cette opération est extrêmement douloureuse et ne donne point de résultats salisfaisans. A la suite de tout cela , on est toujours obligé d'en venir à soutenir le système veineux par la compression, et à calmer les douleurs.

Il n'y a que les varices accidentelles et dépendantes d'une cause passagère , comme la grossesse, qu'on peut espérer de gue'rir radicalement. Cependant la résection de la sapliène a procuré, dans ces derniers temps^ la puérison d'un grand nombre d'ulcères variqueux.

Vous devez voir, par ce qui précède, combien il serait peu rationnel de vouloir baser l'histoire des maladies des veines sur le mode d'altération organique, puisque, même à l'extérieur, il est souvent diiïicile et même impossible de le préciser et de voir jusqu'à quel point les lymphatiques participent à l'état des veines. A plus forte raison cela est-il impossible quand il s'agit de phlébites et de varices internes. Vous êtes obligés, en pathologie, de prendre les faits tels que la nature vous les offre, voilés et envelopjDés, C'est à votre sagacité de savoir les pénétrer et de juger jusqu'à quel point l'anatomie pathologique peut vous servir à atteindre ce but. Votre principal guide est toujours l'irritation et les rappprts des organes avec les modificateurs.

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SOÎXANTE-DIX-SEPTÎÈME LEÇON.

1 4 Décembre 1832.

De l'inflammation des vaisseaux absorbans, ou de la lympliatitc. Ses rapports avec certaines fluxions des lèvres ;, des yeux et du nez , certaines indurations du scrotum , les oreillons , quelques éle'phantiasis , l'érysipèle induratif des nouveau-ne's, etc.

Messieurs ,

Vous avez vu l'inflammation dans ses différens degrés, parcourant les vaisseaux sanguins. Il faut maintenant contempler ce phénomène dans les vaisseaux absorbans ou l'appareil lymphatique , qui est une section du grand appareil circulatoire. Il faut au moins y reconnaître ce qui peut être saisi, distingué, diagnostiqué,

et fournir un caractère particulier et des indications spéciales.

Mais où ctudierons-nous rinflanamation des vaisseaux absorbans? Sera-ce dans leur centre, le canal thoracique ? nous n'avons aucun moyen de l'y suivre : son début, rts symptômes et se sympathies nous échappent; nous ne pouvons y voir qu'après coup les désorganisations qu'elle produit. Ainsi , passons outre, et n'ayons point la prétention de caractériser une maladie qui se perd dans un cahos de symptômes. Qu'elle soit seulement une occasion de plus de vous faire remai'quer combien est fausse la médecine qui procède uniquement de l'anatomie pathologique.

Etudierons-nous l'inflammation dans les vaisseaux lactés ou chylifères? Elle s'y confond avec l'entérite des intestins grêles, qui est en possession d'agir sur les lymphatiques chyleux et de gonfler les ganglions du mésentère , et qui pourrait même, plus que tout autre , avoir de l'influence sur le canal thoracique.

L'étudierons dans le poumon , dans le foie? Qu'y chercherions - nous ? Si l'inflammation n'existe que dans leurs lymphatiques? Mais, pour peu qu'elle soit intense, les systèmes sanguins et sécréteurs de ces organes y participent : autre- preuve de l'impossibilité de faire

reposer [la palliologie sur l'anatomle pathologique.

L'étudierons-Rous dans lapeaji? Quelquefois elle s'y verra ; mais elle s'y confondra 1res facilement encore avec les affections des vaisseaux sanguins, des excrf^teirrs et des follicules sébacés.

Po-ur la voir isolée et possédant des caractères propres, il faudra que nous la clierchions sous la peau , dans les absorbans^ quand ils sont assez considérables pour former de gros tuyaux et que , d'espaces en espaces , ils se rendent dans les ganglions lymphatiques en suivant le trajet des artères, des veines et des nerfs des membres. Je suis fâché que le carreau ne soil qu'une entérite à laquelle s'ajoute raffection lymphatique du jeune âge; mais je vous défie de reconiiaiLre une phlegmasie primitive des ganglions de l'abdomen et des lymphatiques qui s'y rendent. C'est sous la peau seulement que vous trouverez l'inflammation primitive des lymphatiques avec tous ses caractères.

Quelles sont les parties extérieures où cette inflammation est le plus évidente? ce sont sans contredit les membres abdominaux ^ où nous devons en prendre le type, en y comprenant l'inflammation des ganglions de l'aine, du jar-

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. dlj

ret, etc. ; car elle existe simultanément et elle est souvent le mobile des phlegmasies lymphatiques. 11 y a bien quelques phlegmasies spéciales de ces ganglions, comme dans les affections syphilitiques; mais nous ne voulons point nous en occuper pour le moment.

Les veines peuvent prendre part à l'inflammation des lymphatiques; car, ainsi que je vous l'ai souvent re'pété , lorsque des tissus se touchent , Tinflammation va facilement des uns aux autres.

En cherchant les causes de l'inflammation des vaisseaux lymphatiques, nous allons jeter un coup-d'œil sur leur physiologie. Ces vaisseaux, dans les endroits où ils sont assez considérables pour être aperçus, sont, à lextérieur, en rapport avec la peau , et, à l'intérieur, avec les surfaces gastro-intestinale , bronchique et génitourinaire. Les stimulations exercées sur toutes ces surfaces doivent donc leur parvenir.

Le froid, combiné surtout avec l'humidité, est encore la principale cause des lymphatites extérieures, cause mal appréciée et sur laquelle on n'ouvre point les yeux, parce que l'on n'a vu que les pays où elle existe et qu'on n'a pas assez bien observé dans ceux où elle n'existe pas. On y aurait vu dans quelle proportion les mala-

dies que nous lui attribuons s'y rencontrent — elles y sont presque nulles.

Mais il faut une prédisposition, et elle se trouve dans la jeunesse,, dans une constitution lymphatique, dans l'état puerpéral, etc. , circonstances qui favorisent spécialement les phlegmasies lymphatiques , de même que les phlegmasies veineuses.

Dans cet état puerpéral , les femmes se rapprochent des jeunes enfans : elles ont tous leurs tissus épanouis; leurs exhalations et leurs sécrétions se font avec une activité extraordinaire", leurs vaisseaux sont remplis, non de sang seulement , mais de fluides lymphatiques ; la susceptibilité inflammatoire est répandue dans tout leur réseau vasculaire, cellulaire, gélatineux, à un degré qui les rend impressionnables à l'action des moindres causes phlogosantes.

Lefroid^ en agissant sur les extrémités inférieures, surtout sur les pieds, peut affecter simultanément les lymphatiques, les veines, les nerfs, les artères, les ligamens, les aponévroses , attendu que ces tissus ont pour base commune de leur texture la matière gélatineuse;, et Ton conçoit très bien la réunion d'une aflection rhumatismale, d'une phlébite, avec une phlcgniasie lymphatique.

Les piqûres des instrumens, surtout de ceux qui sont infectés ^ comme un scalpel dont on s'est servi dans la dissection d'un cadavre, peuvent produire cette plilegmasic. C'est même, avec l'opération de la vaccine, la cause qui la développe le plus souvent dans les lymphatiques du bras. Le panaris peut aussi la produire.

Les rétrocessions psoriques et celles d'autres produits acres des sécréteurs de la peau portent cjuelquefois leur action sur le système lymphatique comme sur le système veineux.

Les irritations inflammatoires des organes contenus dans le bassin, et surtout de l'utérus, sont une cause puissante et fréquente de cett<8 affection.

La lymphatite des extrémités inférieures est plus commune que la phlébite de ces parties , à la suite des couches, et à été décrite par les Anglais sous le nom de phlegmasia alba clolens. Son début a lieu ordinairement dans l'aine, par un gonflement, avec beaucoup de douleur et de chaleur. Je connais cette lymphatite pour l'avoir éprouvée plusieurs fois dans ma jeunesse, à la suite de marches forcées et du froid aux pieds. Elle est de suite accompagnée d un sentiment de malaise, de fatigue , et d'une propagation du gonflement le long du trajet des

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vaisseaux. Le début par le bas y est moins commun que dans. la phlébite. C'est presque toujours par les ganglions de Taine, rendez-vous des absorbans , qu'elle commence. Elle suit leur trajet, sous forme de corde noueuse^ douloureuse au toucher, comme la phlébite , et couverte d'un ruban cutané plus ou moins rouge. L'extension à tout le membre et i'érysipèle sont possibles.

On a de la peine quelquefois à distinguer la lymphatite de la phlébite. Bans celle-ci, les ganglions des aines s'affectent aussi, mais consécutivement; les vaisseaux veineux ci'perficiels sont plus variqueux. La lymphatite, en faisant des progrès, produit un gonflement et un œdème chaud cjue la phlébite ne produit pas , celle-ci tend plutôt à développer un état variqueux superficiel, à cause de la difficulté de la circulation dans les veines profondes. Du reste, la confusion des deux maladies est possible, puisque l'inflammation peut passer des lymphatiques dans le veines^ et vice versa. Mais il n'y aurait aucun inconvénient à prendre l'une pour l'autre, puisque c'est toujours au siège de l'irritation qu'il faut avoir égard, et qu'il est toujours assez déterminé. Bien embarrassés seraient, je vous assure , les anatomo-pathologistes^ s'ils de-

valent suivre un autre guide et fonder leur traitement sur des le'sions anatomiques rigoureusement établies. Souvent ils seraient réduits à ne savoir que faire.

Les phénomènes secondaires ou d'irritation disséminée (appelés mal à propos pliénomènes généraux, car demandez-moi si les os et une foule d'autres tissus y participent!) sont des frissons, des lassitudes et un malaise considérable, dépendans du trouble du système nerveux. L'inflammation ici a plus de facilité à se glisser partout, à s'insinuer dans les nerfs, à distendre la peau 3 aussi cause-t-elle de grandes douleurs, qui l'ont fait à bon droit appeler dolens.

Les mouvemens fébriles sont ordinairement peu de chose et se bornent à une chaleur entremêlée de frissons, de fréquence du pouls, de moiteur, comme dans les phlegmasies précédentes. Mais, direz-vous , nous les avons vus

beaucoup plus marqués C'est qu'alors les

viscères étaient pris, et je vous offre en ce moment la maladie dans sa simplicité, comme j'ai coutume de faire dans l'histoire des autres affections, pour vous fournir tous les clcmcns de la pathologie. Lorsqu'elle a marché ou qu'elle a été exaspérée, les symplùmcs se des-

sinent; elle réagit même fortement sur l'intérieur ; l'eslomac surtout s'en ressent j il y a des vomissemens bilieux , de la chaleur , etc. Mais ceci regarde la marche et les terminaisons.

Si l'inflammation est bien traitée , et le sujet bien constitué , la résolution se fait ordinairement par les sueurs. Gela se voit chez les femmes en couches j et je l'ai éprouve moi-même plusieurs fois dans mon adolescence, époque à la queîle j'étais fort sujet à celte inflammation- La peau a une grande tendance à s'épanouir, et il suffit du repos et de quelques boissons diaphorétiques pour que la transpiration s'établisse. Chez les femmes en couches, les sueurs sont plus fortes, plus odorantes et plus tenaces. Mais cette résolution , toute disposée qu'elle est à se faire , peut manquer , surtout si la maladie est mal attaquée, si l'on a dans la tête une entité composée d'un nombre de symptômes dont on attend l'apparition avant de se décider à agir, si l'on veut, comme on dit, laisser à la maladie le temps de se caractériser. Effectivement elle se caractérise en devenant générale dans le membre, érj^sipélaiieuse, phlegmoncuse, suppurante, en réagissant sur les viscères^ en développant l'adynamie par les souffrances qu'elle cause et la violente irritation rcrueillie par les

rentres nervenx j et non par un pus résorbé ou quelque atome de \irus venu l'on ne sait d'où. Si vous en doutez, combattez l'inflammation, et vous n'aurez point d'adynamie.

Que peut-il advenir dans ce haut degré de la maladie? Elle peut aboutir à la gangrène et à la perte du membre, suivie d'une afîection viscérale et d'un état typhoïde auquel le malade succombe. 11 peut s'établir une suppuration , avec infiltration générale du pus , décollement des muscles, formation d'un ou de plusieurs dépôts qui s'ouvrent et vident le tissu cellulaire, ou qui se résorbent et produisent les cfîets de la résorption.

Telles sont les chances de l'état aigu, chances redoutables et plus fréquentes cpi'à la suite des phlébites et des artérites mal traitées.

Quelles sont celles de l'état chronique? Les alternatives de frisson et de chaleur sont plus fréquentes-, il s'établit une espèce de mouvement fébrile rémittent ou intermittent, qui finit par tomber sans qu'il y ait résolution du membre; la peau reste tendue , sans être rouge {phlegmasia alha)y et fait éprouver un tiraillement plus ou moins pénible. Vient une seconde attaque, une troisième, etc. Le membre se gonfle de plus en plus et prend l'aspect éléphantia-

3o4 COURS DE PATHOLOGIE

f[ue; ou bien il reste des durele's le long du tiT.jct des lymphatiques, avec des douleurs dans hj, nerfs, et un état de rétraction des membres; car,c|uand les nerfs sont douloureux, les membres se rétractent. Le mouvement fébrile reste rémittent, tant qu'il n'est dû qu'à l'affection locale ou à une faible irrilation interne ', mais il devient continu et plus ou moins violent, s'il se développe un état phl^gmoneux ou une phlegmasie viscérale.

Il n'y a rien de fixe dans la durée de la lympliatile aiguë : elle varie suivant îa constitution des sujets et les modificateurs. Communément elle s'étend de quinze, vingt, trente à cjuaranle jours. Quoiqu'il ne soit pas toujours possible d'expliquer les différences qu'elle présente sous ce rapport, le traitement et la prédisposition permettent néanmoins d'arriver à des données assez approximatives.

Quand les malades succombent , on trouve de profondes altérations, des infiltrations générales dans le tissu cellulaire, les ganglions Ijmpîiatiqiîcs gonfles et endurcis, ou suppures et fondus, des abccs et des traînées de gangrène suppurante le long du trajet des lymphatiques, ces vaisseaux plus ou moins gonflés, déchirables, ne pouvant supporter le poids d'une colonne de

«lercure et contenant une matière séreuse, purulente, fétide; les artères, les veines et les nerfs participant plus ou moins à ces altérations; les muscles atrophiés, ramollis ou sphaceîés; les traces des affections intérieures, qui ont dû nécessairement compliquer la maladie extérieure ; quelquefois celles de la métrite , qui a pu en être le mobile; presque toujours celles de la gastroentérite, à cause du caractère envahissant de la îymphatite qui s'insinue dans les nerfs et peut pénétrer dans ceux de l'appareil digestif; des congestions cérébrales ; des phlegmasies pulmonaires, enfin tout ce qu'on peut rencontrer dans les phlegmasies artérielles et veineuses terminées par la mort.

Dans quelques cas aussi il est possible qu'on ne rencontre que peu de chose. Mais faut-il donc toujours d'énormes altérations^ des brisemens de tissus, des désorganisations multipliées pour causer la mort 1 n'est-ce pas l'aclion nerveuse qui répond de la vie?Toutes les fois que de grandes douleurs se font sentir, même dans un organe secondaire , elles épuisent cette action. Je m'attache depuis long-temps à mettre celte vérité hors de doute. On s'est demandé avec une rare simplicité de quoi meurent les malades dans le typhus. Eh! ils meurent de

l'excès d'innervation, ils sucombent sous le poids des douleurs, non aiguës, mais accablantes , angoissantes. On peut avoir de bien plus grands désordres qu'eux , et ne pas en mourir , si ces désordres se sont formés lentement.

Pour l'état chronique, on trouve, dans les membres , des épaississemens , des matières gélatineuses, stéalomateuses,lardacëes, squirrlieuses, des désordres semblables à ceux de l'éléphantiasis.

Nous avons réformé dernièrement un soldat atteint de cette maladie à la suite d'une lymphatite.

Vous pouvez rencontrer des altérations semblables dans les fosses iliaques et la région lombaire Je suppose que j'eusse omis de vous

le dire : vos connaissances anatomiques et physiologiques devraient y suppléer.

Mais si, dans un cas analogue, vous trouvez la peau d'une autre couleur, irez -vous en faire une affection à part , une entité spéciale , et chercher si elle répond à la lèpre d'Avicennes , à celle d'Arétée , ou d'un autre? ne prenez point cette peine , si vous ne voulez que faire de Ja pratique , suivez plutôt les progrès des altérations des tissus : vous comprendrez qu'elles sont possibles sous toutes les formes, qu'elles

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peuvent se trouver, non-seulement dans les lymphatiques, mais clans la peau, qui s'épaissit, devient gélatineuse, se couvre crulcères, de phlegmons , de varices , l'inflammation passant des lymphatiques dans les veines, etc. De cette manière vous vous accoutumerez à la n^idliplltité infinie des faits palliologic|ues.

La lymphatite, quand elle commence sous vos yeux par un point circonscrit, sans blessure et sans inoculation , est une affection légère dont vous pouvez vous rendre maîtres; mais, si elle est le résultat d'une piqûre ou de l'introduction d'un virus, elle marche vife, affecte les viscères et produit promptement des dépôts. Cependant vous pouvez encore, dans ces circonstances, Tempêcher de devenir grave , si vous la saisissez au premier moment, avant c|u'elie soit crysipélateusc ou phlegmoneusc , et si vous ne craignez point d'employer les sangsues ni de passer pour médecin physiologiste. Mais, si elle s'est étendue dans le membre, si elle a pro luit des congestions, si la fièvre est violente, si les viscères sont devenus des foyers de phlegmasic, le cas est grave, plus grave encore si un poison a pénétré dans l'économie : beaucoup de malades succombent, et quelques-uns ne réchappent qu'apiès de longues souflranccs et des r.ccidens 111. 2i

338 COURS DE PATHOLOGia

sans nombre, ainsi qu'on le voit dans les jour-^ naux anglais, où l'on a publié une foulé d'observations semblables, qui montrent des médecins s'amusanl à la révulsion et à l'opium, au lieu d'attaquer l'inflammation dans son berceau.

Les complications de phlébite et dV.rlérife apportent dans le pronostic les chances de ces maladies elies-mêmes.

Les retours et les apparences de périodicité, de remittence réglée ou non réglée , sont des phénomènes subordonnés à d'autres, dont l'appréciation importe plus ou moins.

Quant à l'état chronique, il est excessivement fâcheux, non qu'il compromette la vie-, mais il peut donner lieu à des infirmités incurables.

Le traitement du début doit tendre à Favortement de l'inflammation, cjuelle qu'en soit la cause. Lorsque vous voyez débuter une phle^^masie dans un trajet de vaisseaux, ne vous mettez point trop en peine de savoir si c'est une phlébite, une lymphatite, ou uneartérite, puisque le traitement doit être le même dans tous ces cas. Il faut employer la saignée générale, si le pouls et la pléthore l'indiquent , mais surtout ne point épargner les sangsues, et avoir recours en même temps à la diète, aux topiques chayds émolliens, aux légers diurétiques. On

JET EE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 33g

obtient ainsi la sueur et la résolution. J'ai arrêté de cette manière plusieurs lympiiatites cîiez «les femmes qui venaient d'accoucher, et clicz des militaires qui les avaient contractées à la suite du froid aux pieds, des engelures ou même de la congélation des membres.

Faut-il absolum.ent donner les vomitifs contre les nausées si fréquentes dans cette maladie? Je ne le pense pasj car ils peuvent appeler l'inflammation sur le canal digestif. Il vaut mieuxs'en tenir aux émulsions, aux boissons glacées et à un peu d'opium , quand l'inflammation est tombée.

Faut-il tenir le ventre libre, comme le veulent les médecins anglais et ceux qui suivent chez nous la doctrine de Sydenham ^ dans l'espoir, sans doute, en la faisant revivre, d'arrêter les progrès de la médecine physiologique? On affecte une grande confiance clans les purgatifs ^ mais, si on veut les estimer à leur juste valeur, on verra qu'il n'y a point d'avantages à en retirer quand la disposition inflammatoire est marquée, et que le plus sûr même est de s'en abstenir toujours et de leur préférer les boissons cmollicntes et la chaleur à l'extérieur. Cela vaut mieux que d'appeler les fluides sur le canal •digestif.

Si l'inflammation marche rapidement aux vis-

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cères, comme quand une substance putride ou un virus a été inoculé, ou quand la phlegmasie a été mai traitée dans le commencement , fautil encore l'attaquer de la même manière? Oui, avec la précaution^ pour le premier cas, de neutraliser localement le virus par le fer ou par le feu, s^il n'est pas trop tard pour en faire l'application. Si vous ne pouvez plus enlever complètement l'inflammation , vous devez au moins l'affaiblir. Mais de plus il faut délivrer les viscères... Y a-t-il des spécifiques qui, appliqués localement, tendent à faire transpirer la peau? Peut-être que des topiques préparés avec les substances sudorifiques, telles que le sureau, le mélilot, etc. , les "fermentations chaudes aromatiques, procureraient cet effet; mais on serait plus sûr de l'obtenir des bains de vapeur. Je ne connais pas d'autres spécifiques que ceux-là.

Quant aux stimulans contre l'état typhoïde, ils ne peuvent guère être employés que lorsque les autres ressources ont été épuisées et que le canal digestif est tombé dans l'inertie ou la sousexcitalion.

Il faut faire tout son 'possible pour prévenir la lymphatite chronique; car, quand une fois les vaisseaux se sont oblitérés et que tout l'appareil vasculo-nervcux , si nécessaire à la nutri-

lion des membres, ne fait plus ses fonctions, ces membres deviennent inertes, s'atrophient, ou s'œdémalient et s'épaississent d'une manière monstrueuse. ij(' traitement est alors celui des subinflammations chroniques. Mais il offre peu de ressources.

Plusieurs affections doivent être rapprochées de la lymphatite. Ce sont :

1 ** Certaines fluxions des lèvres, des yeux , du nez, et surtout des joues, consistant en un gonflement lymphatique et celluleux, très douloureuses au'^si^, parce que les nerfs y participent. Leur mobile est le froid, conjointement avec les affections des dents, les nenaivites et les irritations névralgiques. Ordinairement on ne les juge point assez graves pour leur dpposer un traitement. Si cependant elles en exigeaient un, il consisterait toujours en antiphlogistiques, en adoucissans et en doux révulsifs. On y voit moins l'inflammation induranle ou subinflammatoire. D'ailleurs ce que j'en dis ici sera rappelé dans les scrofules.

2"" Les oreillons , sorte de phlegmasie œdémateuse très mobile, se déplaçant vers les testicules, occasionant beaucoup de gonilement autour des oreilles et dans les glandes salivaires, souvent précédée de mouvemcns fébriles , ac-^

compagnée tîe cliaîeur et de douleur , et passant ï*arcment à la suppuration.

3'' Certaines indurations ou gonflemens inflammatoires et œdémateux du scrotum et du cordon spermatlque ^ dépendans du froid ou dé la repercussion des dartres, ou du transport de l'affection précédente, toujours d'ailleurs précédés cFun état inflammatoire léger, se résolvant quelquefois en hydrocèles. S'ils sont répétés et non traités, ils peuvent amener un état sarcomateux considérable , qui s'observe frécjuemment dans les pays Ix demi-civilisés ou tout-à-fait barbares , sur lesquels il règne des vents piquans formant contraste avec la chaleur humide, et où le froid saisit la peau et supprime la transpiration d'autant plus facilement que les hommes y sont nus. Gomme ils ne savent point se traiter, ils finissent, après un nombre indéterminé de phlegmasies successives , par avoir des scrotums énormes, de trente, quarante, cinquante livres, et plus, comme ils ont des éléphantiasis. Un habitant de l'ile de Taïti, observé par M. îe docteur Lesson , dans un voyage autour du monde , et dont nous avons consigne l'histoire dans les Annales de la médecine physiologique^ tome W y page 41 7, portait un scrotum de cinq pieds et demi de circonféience.

4° Certaines tumeurs blanches , qui se manifeslent autour des articulations chez les sujets lymphatiques, également à -la suite du froid ^ qui ne sont ni le rhumatisme ni la goutte, qui amènent l'hydiopisie articulaire j, qui se voient quelquefois en rapport avec les gonflemens des testicules et les oreillons, et qui ont leur siège dans le plan lymphalico-nerveux sous-cutané.

5° Certains éîéphantiasis des Arabes, reconnus pour analogues à la phlegmasia alba dolens.

6° L'érysipele induraîif (endurcissement du tissu cellulaire, sclérose) des nouveau - nés , phlegmasie qui se trouve toujours aussi lymphatique que sanguine. La peau , à cet âge si tendre, est tellement sensible e!; perméable que la moindre impression de froid l'irrite et l'enflamme, y supprime la transpiration et arrête les fluides circulans dans son tissu gélatinocellulcux et dans le tissu cellulaire sous-jacent. Les auteurs qiù se sont occupés depuis peu de cette maladie nous disent que les petits êtres qui en sont atteints périssent de congestions et d'inflammations viscérales. Je le crois bien! il y a dix -huit ans que je fais retentir la chaire physiologique de celte vérité.

Le froid csl la cause de cet crYsiuèle, et si

Tirritalion se dirige vers le raciiis, c'esl îe tétanos des nouveau-nés.

En un mot , toutes les phlegmasies sous-cutane'es, glandulo-îynipliatiques, avec un entourage œdémateux et inflammatoire en même temps , douloureux et réagissant sur l'estomac^ ont entre elles les plus grands rapports et forment une classe de maladies qui ne diflférent que par l'intensité, les causes et la disposition des viscères à contracter l'inflammation. Du rcsle, le fond du traitement est le même pour toutes ; il s'agit toujours de tuer la phlegmasie dans le principe , au moyen des saignées, des sangsues^ des ventouses, dût-on n'obtenir qu'un suintement séro-sanguinojent, et de favoriser les fonctions perspiratoires et dépurat rices.

Voilà l'idée que je voulais vous donner des phlegmasies du système circulatoire ( artères , veines et vaisseaux lymphatiques ). Nous allons maintenant passer à un sujet encore plus important , aux inflammations de l'appareil nerveux.

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SOïXANTE-DIX-HUÎTïEME LEÇON.

1 7 Décembre 1 852.

Phlegmasics des organes de rinnervalion. Ge'ne'ralite's. Plan et division.

Messieurs,

L'appareil nerveux , dont nous nous proposons d'étudier les inflammations^, se compose de l'encéphale , du prolongement rachidien et des nerfs, qui sont de trois espèces, sensitifs, musculaires et viscéraux, mais viscéraux provenant du cerveau ou du racliis; car nous n'entendons point parler ici du grand sympathique.

Cet appareil est en rapport avec l'éthcr universel , dont les mouvemens divers constituent ce qu'on nomme les impondérable?. Il agit particulièrement sur le lluide électrique et le

modifie de manière à le faire servir à notre existence. Nul doute que ce fluide ne le traverse, et qu'il n'en produise lui-même un particulier dans son intérieur^ dans ses rapports r vec le sang artériel qui vient s'y décomposer. Si ce même fluide vient à y couler trop abondamment, il lui ôte son action propre et l'anéantit. On a parlé d'un impondérable biotique.... Ce ne peut être que l'électricité extérieure modiliée par nos organes d'innervation , et celle qui se déqage au moment où le sang pénètre dans les tissus. On peut même dire , en général , cjue les opérations de la physique vitale ne sont que les opérations de la physicjue générale modifiées par nos orranes, de manière que, quand les puissances physiques nous frappent en quantité supérieure à nos forces, nous sommes vaincus et détruits par elles. C'est ainsi que l'attraction, l'électricité, le calorique, etc., nous détruisent. Il en est de même des agens chimiques ou des poisons, qui tendent à faire contracter à nos fluides et à nos tissus d'autres arrangemens moléculaires , ou à leur enlever leur vitalité.

L'appareil nerveux se compose d'une matière animale dont i'aibumine fait la base*, la gélatine et la fibrine n'y sont que comme moyens de nutrition ou auxiliaires d'action :

la gélaline forme les vaisseaux , les mdninges et les névrilèmes, et la fibrine se trouve en circulation dans le sang.

La forme aibumineuse lui est donc propre , et c'est en elle que résident essentiellement la puissance nerveuse et son agent : agent infiniment subtil et délié^ en comparaison duquel tout Je reste n'est que corps et instrumens grossiers, principal moteur de la vie, en rapport avec l'impondérable universel.

Les idées physiologiques et médicales sont ici plus délicates à manier que dans n'importe quelle fonction ou maladie d'un autre organe. Mais abandonnons ces considérations élevées, qui ne nous donneraient point de résultats pratiques, et craignons de nous laisser entraîner h un sujet plus attrayant peut-être pour l'imagination C[ue propre à satisfaire la raison. \ oyons des faits plus rapprochés de nos sens.

Le sentiment a son siège dans le système nerveux; mais le mouvement ne s'y passe pas exclusivement : il est détermine par le système nerveux agissant sur une autre forme de la matière animale. 11 y a Lien sans doute un mouvement dans Talbumine des nerfs, et il faudrait être sceptique de profession pour nier la conlractiîilé de la matière nerveuse : tout le monde sait

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que le cerveau se contracte et revient sur luîméme dans une fouîe de circonstances , qu'il se dilate et se condense alternativement par le jeu des poumons, les pulsations des artères, etc. Mais les mouvemens de la substance nerveuse ne produisent pas de dépîacemens : ceux-ci sont opérés par la fibrine dans les muscles, et par la g-ilatine dans les vaisseaux, organes auxquels elle transmet son influence ; car cette substance nerveuse ne donne point à ces deux formes de la matière animale (gélatine et fibrine) la propriété de se mouvoir, qui existe en elles par le fait de leur organisation; mais elle l'y met en action. Si la communication avec le courant nerveux manque , cette action cesse au bout d'un certain temps.

C'est ce système nerveux qui verse partout la stimulation, qui préside aux phénomènes vitaux de toute espèce, qui transmet l'excitation d'un organe à un autre, qui la réfléchit dans les différens nppareik, les associe entre eux , et produit les sympathies et les synergies animales et organiques. On ne pourrait que par un scepticisme mal entendu lui refuser ce rôle.

Ce système n'agit point seul : il fait toujours mouvoîr, quand il se meut^ soit des fibres musculaires, soit des vaisseaux. On ne peut donc guère

le considérer comme agissant dans sa matière albutnineuse exclusivement. S'il agit faiblement, il remue au moins les capillaires et influe sur les mouvemens oscillatoires et moléculaires des fluides. Cela est évident pour quiconque sait voir autre cîiose que de gros phénomènes et user de la faculté d'induction. S'il agit fortement, il fait agir en même temps des muscles volontaires ou viscéraux, des vaisseaux sanguins, des sécréteurs, des excréteurs, et peut produire des contractions, des mouvemens, des érections vitales ^ des hémorragies , des éjactilations de fluides, etc. Il n'est indifférent à aucun des phénomènes inflammatoires que nous avons passés en revue, puisque c'est lui qui produit toutes les sympathies et toutes les synergies. Il serait absurde de dire qu'on ne sait pas comment un organe agit sur un autre, quand on les voit tous communiquer entre eux par des nerfs comme par autant de conducteurs électriques. Toutes les fois qu'une inflammation existe dans un organe^ il en part une stimulation, ou, si vous voulez, une électricité vitale qui est recueiîliepar les nerfs t transmise à toutlesystèmc nerveux, de la même manière qu'une commotion éiccîrîquc se fiit sentir en même temps à cent personnes qui se tiennent par la main. H faut

35o COUKS DE PATHOLOGIE

bien retenir ce fait, que toutes les associations organiques ou vitales , en sanle' et en maladie, se font par le système nerveux, et qu'il est le cîisséminiiteur de Texcitalion dans l'économie, de l'irritation inflammatoire, cjui existe chaque fois que plus de sang est appelé et retenu dans un organe, avec surcroît de chaleur, de rougeur, etc. Si vous placez rinfîanimation dans une partie privée de communication nerveuse avec le courant général de l'innervation , elle ne sera point transmise à d'autres parties : témoins les phîegmasies des membres paralysés.

Ces principes forment le fond de la doctrine physiologique ; si vous ne les admettez pas , vous ne comprendrez jamais la pathologie.

11 faut donc, pour ne point tomber dans le vague de la médecine qui n'associe rien, reconnaître pour première série de névroses celles qui résultent des inflammations.

Ensuite nous savons que souvent la névrose reste après l'inflammation. Les phlcgmasies qu'on traite par les stimulans et qu'on fait arriver d'une manière violente à la résolution laissent souvent après elles l'irritation dans le tissu nerveux de l'organe. Beaucoup de névroses de Testomac sont la suite de gastrites traitées par des stimulateurs, de même qu'un grand nombre de

îicvroses tîu poumon, du Cerveau, etc., sont l'effet de Iraitemcns analogues.

Le syslcme nerveux lui-même peut s'enflammer par l'inflammation des autres organes, c'est-à-dire qu'en transmettant leur irritation , il peut lui-même la conlracler. Disons même que c'est là la cause la plus fréquente de ses inflammations. Depuis long - temps je répète nne incontestable vérité, savoir que ceux qui traitent bien les inflammations aiguës des grands viscères ont rarement à traiter des encéphalites , tandis que ceux qui les traitent mal ont souvent à combattre l'inflammation dans la tète et dans le racliis. Admettez donc comme loi la possibilité de l'irritation et de l'inflammation du système nerveux, consécutivement à l'irritation et à l'inflammation des autres systèmes. Vous avez vu cela dans les grandes inflammations viscérales, où l'encéphalite et la myélite sont secondaires, et dans plusieurs phlegmasies, où les nerfs ont reçu l'inflammation du tissu dans lequel ils étaient insérés. Cette loi vous explique pourquoi on s'est battu les flancs pendant tant d'années pour distinguer les fièvres ataxiques des encéphalites : les unes correspondent aux irritations cérébrales non encore inflammatoires, et dépendent de l'inflammation

des principaux viscères, et les autres sont de vërilables inflammations ceréhralcs.

De pluS;, il est des cas dans lesquels l'inflammation débute dans le système nerveux lui-même; car il est pourvu abondamment de capillaires sanguins.

L'irritation qui l'enflamme lui arrive par plusieurs voies: d'abord, comme nous le disons, par les inflammations des autres tissus; dans ces cas, le feu prenant, pour ainsi dire, à l'économie, il en reçoit sa part. Il peut aussi s'enflammer par le sang , lorsque ce fluide est trop abondant ou lancé avec trop d^impéîuosité; car, comme l'a dit Brown , le sang est le principal stimulant de !a vie, et, dans son rapport perpétuel avec la matière animale fixe, nerveuse ou non nerveuse, ce fluide peut l'enflammer par ]a plétliore ou l'excès du mouvement, non-seulement dans les centres, le cerveau et lerachis, mais encore dans les gros nerfs des membres.

Outre ces stimulans intérieurs, tous les stimuîans extérieurs vont aboutir directement au système nerveux. C'est vous dire que mille portes sont ouvertes par son moyen à Tentrce de l'irritation dans l'économie : il en est le principal théâtre. L'iiiflamtnation peut bien ne pas s'en emparer d'abord j mais, après avoir reçu des

milliers de stimulations, ou par une prédisposition qui vient à s'e'tablir , ou par une stimulation plus active, il la contracte. Ce fait est commun à tous les tissus.

Gomme ceux-ci , le système nerveux n'est passible que d'un petit nombre d'attaques d'inflammations aiguës violentes. Comme eux, il finit par n'en avoir plus que de chroniques^ qui souvent se ge'néraliscnt près de leur fin. Il faut même dire cjue les phlegmasies aiguës violentes ne se voient cju'un petit nombre de fois durant la vie de l'homme, et qu'il perd généralement de bonne heure l'aptitude à contracter ces grandes inflammations que vous allez contempler dans les hôpitaux, f[ui sont le summum de l'inflammation, et sur lesquelles on fixe trop exclusivement vos esprits; car les nuances au-dessous sont infiniment plus nombreuses. Je n'excepte pas même la péripneumonic : après deux ou trois attaques violentes de cette maladie, on ne peut plus guère avoir que des irritations pulmonaires chroniques jusqu'à la fin de ses jours. La plupart des vieillards terminent leur existence par une espèce de généralisation de Tinflammation dans les viscères, cjui se fait entre les aiîciens points de I hlegmasie^ et qui prend une apparence d'acuité sur la fin. La fièvre adynamique m. . 25

en emporte beaucoup, et vous savez ce que c'est (|ue cette fièvre. Le système nerveux est assujetti à cette loi comme tous les autres , et il importe beaucoup que vous en soyez convaincus pour n'être pas étonnés de la prépondérance immense en nombre des phîegmasies chroniques sur les aiguës dans ce système.

J'aurais encore à vous exposer d'autres lois fondamentales*, mais je ne le ferai cju'à mesure que se présenteront les faits dont elles sont l'expression. Retenez toujours bien celles-là.

Quel plan suivrons-nous dans l'exposition des inflammations du système nerveux? Nous débuterons par les aiguës, et nous descendrons ensuite aux chroniques, qui se perdent dans lessub-inflammations ; car c'est un fait qui vous est maintenant familier, que le rôle du système sanguin s'efface quelquefois dans les phîegmasies par leur prolongation. Nous laisserons de côté les irritations chroniques sans inflammation , qui rentreront dans les névroses proprement dites, section qui suivra les inflammations et figurera à côté des névroses des nerfs viscéraux de la huitième paire et du grand sympathique.

L'inflammation sera donc étudiée , en premier lieu , dans l'encéphale^ aiguë, puis chronique; en second lieu, dans k racbis , aiguë, puis chroni-

que; en troisième lieu, dans les nerfs cérébrorachidiens , aiguë, puis chronique^ autant que cette division pourra nous fournir des groupes particuliers de symptômes ou des maladies distinctes , avec leurs indications spéciales ; car tels sont les éle'mens essentiels qui doivent entrer dans l'idée qu'on se forme d'une maladie quelconque, idée qui devrait être implantée dès les premiers jours dans la tête de tous ceux qui veulent franchement devenir médecins. Mais si j'entreprends de dire ce que c'est en général qu'une maladie, on se met d'abord dans l'esprit que je veux faire de la métaphysique. Rien pourtant n'est moins abstrus ni plus facile à comprendre : une maladie existe toutes les fois qu'un groupe de symptômes , partant d'un organe, se distingue d'un autre, et qu'il présente des indications particulières à remplir. Ce qui brille à vos yeux, avant la mort^ ce sont les symptômes, et non le mode particulier de lésion anatomique^ que vous ne pouvez connaître tant que le malade vit.

Dans l'encéphale , nous débuterons par lu phlegmasie aiguë de la périphérie, parce qu'elle est la plus commune et qu'elle se lie aux phlcgmasies que nous connaissons déjà. Pour l intelligence des faits pathologiques, nous la fcroii?

précéder de quelques considérations sur les fonctions de ce centre général d'innervation.

11 y a dans l'encéphale deux parties principales : l'une sentante et pensante , l'autre mouvante , destinée surtout au mouvement musculaire. La manière dont ces deux parties sont mises en rapport est encore un mystère qui influe sur le diagnostic des maladies cérébrales. Celle destinée à la pensée est dans les lobes antérieurs; celle destinée à la sensibité,dans les ventricules centre du corps calleux, dans le plancher des ventricules latéraux et leur cloison, dans les troisième et cjuatrième ventricules. Toute cette substance nerveuse centrale est le principal organe de la sensibilité, et fournit des expansions qui se rendent dans les hémisphères^ d'où partent ks fibres rentrantes destinées aux mouvemens musculaires. Par suite de cette disposition , les différentes masses des hémisphères sont composées de fibres pour les facultés mentales , de fibres destinées aux muscles , et de substance grise. Les lobes moyens et postérieurs, sans nul doute, sont le siège des instincts , des sentimens , des affections, etc., ainsi cjue la phrénologie le démontre. La partie destinée au mouvement, ou la partie mouvante , doit être nécessairement en rapport avec celle qui sent, qui pense et donne les im-

pulsions, OU avec la partie sentante, le moi des psychologistesj car l'être humain n'agit qu'en vertu de la sensation, de l'instinct, du sentiment et de la pense'e. Il y a donc un point dans les hémisphères où ce rapport s'établit. Il est également certain que les fibres destinées aux mouvemens se rapprochent et convergent pour former les gros faisceaux fibreux du cerveau, de Gall, nommés vulgairement cuisses du cerveau, et qui «ont indubitablement de la substance nerveuse de mouvement concentrée.

Ces fibres , ainsi ramassées dans les cuisses du cerveau, s'accolent à d'autres semblables qui reviennent du cervelet, et se portent à la partie antérieure de la moelle alongée.

D'un autre côté, la couche nerveuse qui forme le plancher de tous les ventricules se continue avec la partie postérieure du piM)longement rachidien , de sorte c]ue cette partie transmet la sensibilité, tandis cjue l'antérieure transmet le mouvement.

Par cette disposition , que nous n'indiquons que rapidement, vous concevez comment I inflammation siégeant dans la périphérie trouble l'économie autremenlqucl'inflammationsiégeant dans les ventricules , autrement que l'inflammation siégeant dans le cervelet, laquelle lèse

ie mouvement musculaire avec les fonctions des viscères ; car;, outre la fonction que les phrénologistes assignent à cet organe, d'être le siège de l'instinct de la propagation ou de l'appétit vénérien , il peut en avoir d'autres relatives aux appareils splancliniques. Il a aussi celle d'agir sur les muscles^ puisque les muscles obéissent à l'instinct propagateur comme aux autres. Il doit y avoir dans le cervelet une pulpe spéciale destinée au sentiment de l'amour sexuel , et peutclre à d'autres , comme il y en a dans les hémisphères une destinée à des instincts , à des sentimens, et une destinée à l'intelligence; et ces diverses pulpes doivent se continuer avec des fibres motrices spéciales. En effet , F 'intelligence doit avoir les siennes pour disposer des muscles, comme chaque instinct^ chaque sentiment , chaque passion a les siennes. Cela me paraît d'une déduction sévère.... Si c'est en vertu du sentir que nous agissons , il faut bien que les fibres mouvantes se trouvent en rapport avec les fibres sentantes , à moins que l'on ne suppose un sensorium commune^ point de convergence pour toutes les fibres sentantes, et de départ pour toutes les fibres motrices, ce cjue rien ne fait présumer.

11 résulte de là que plus le nombre des facultés données à mi animal est grand , plus son cer-

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 35ç)

veau doit avoir d'étendue*, car il faut que les fibres nerveuses motrices se multiplient en proportion des fibres des dififérentes manières de sentir. Cela <xplique pourquoi l'homme a plus de cerveau c|ue les autres animaux , quoiqu'il ait une masse musculaire moins considérable. Ceux qui n'ont que deux ou trois facultés n'ont besoin que de deux ou trois moyens de communication entre les fibres sentantes et les fibres mouvantes, au lieu que l'homme, dont les facultés instinctives, affectives , morales et intellectuelles sont les plus nombreuses, en a besoin d'un bien plus grand nombre.

Vous devez sentir , par ces réflexions , toutes brèves et toutes rapides cju'elles sont , de quelle importance il est d'étudier la phrénologie, qui montre dans l'encéphale plusieurs théâtres de passions et d'actions , et plusieurs points d'où part le mouvement.

Vous me demanderez peut être cjuclle distinction j'établis, sous le rapport des fonctions, entre la substance grise et la substance blanche ; car il y a des physiologistes cjui pensent que les phénomènes instinctifs et intellectuels se passent dans la première; et d'autres, qu'ils ont lieu dans la seconde. Cependant, voyez les nerfs : soit qu'ils conduisent le sentiment, soit qu'ils condui-

36o COURS DE PATHOLOGIE

sent le mouvement , ils ne sont compose's que de substance blanche. Pourquoi la sensibilité, les instincts, les sentimens et l'intelligence, en un mot , tous les phénomènes sensoriaux ne se passeraient -ils pas de même dans la substance blanche des centres nerveux? La grise, à notre avis^ n'en peut être cliargêe. Gall l'appelle substance nourricière , ou matrice des nerfs et de la substance blanche , expression métaphorique par laquelle nous entendons qu'elle est le tissu de l'économie dans lequel le système vasculaire sanguin est mis dans le degré de division nécessaire à son admission dans la substance blanche; tissu intermédiaire entre cette substance délicate et les autres tissus plus grossiers, ayant lui-mcme la pie-mère pour intermédiaire entre ceux-ci et lui *, tissa plus vasculaire , plus sanguin , plus susceptible d'inflammation que la substance blanche , et dans lequel , pour cette laison , nous commencerons à étudier ce phénomène à l'état aigu. Vous concevez que ^ vu son rapport immédiat avec la substance blanche, siège de tant de f;icultés, il ne peut s'enflammer sans que ces facultés en soient influencées (1); mais,

(I) Voir, sur toutes ces questions, Y Examen des doctrines^ t. 4% et la seconde édition de V Irritation et de la Fulie , qui paraîtra sous peu de temps (28 avril 1834).

quoique les principaux symptômes dépendent de l'irritation inflammatoire de cette pulpe grise, le siège principal et le plus ostensible des inflammations périphériques de l'appareil encéphalique est toujours le réseau celîulo-vasculaire de la pie-mère, d'oii l'inflammation peut se propager à l'arachnoïde.

Encore une réflexion. L'orsc|u'un médecin, étranger à la phrénologie, vous parle du cerveau, il n'y voit que deux choses : la pensée ou le sentiment en général, et le mouvement. Mais il y a de plus les instincts et les sentimens, qui sont les impulsions ou les mobiles qui portent à agir; car ne croyez pas que l'homme n'agisse que par la volonté et le grand sympathique. Il y a des masses énormes de substance cérébrale d'où partent des impulsions que la réflexion ne retient pas toujours, et qui entraînent en tel ou tel sens celui qui les éprouve. Si vous n'étudiez pas les phénomènes pathologiques c]ui sont en rapport avec les altérations de ces masses et des lacuUés dont elles jouissent , vous ne connaîtrez pas les maladies du cerveau.

Telles sont, messieurs, les hautes considéralions que je voulais vous soumettre pour vous faire sentir de quel intérêt doit être l'étude des inflammations du système nerveux , et pour

VOUS les présenter suivant un ensemble scientifique qui se lie, ou qui soit tel qu'un fait en rappelle un autre.

Dans la prochaine séance, nous commencerons l'étude de ces inflammations par celle de la périphérie du cerveau, que Ton appelle arachnitis.