QUATRE-VINGT-TREIZIÈME LEÇON

33 janvier i853.

De la raydliie, ou inflammation de la substance méduUairo du prolongement rachidien.

Messieurs,

Nous arrivons à la myélite, qui peut être, comme toutes les phlegmasies possibles, primitive ou consécutive, aiguë ou chronique dans ces deux conditions. On riait autrefois des phlegmasies primitives ayantdès leur début les caractères de l'état chronique; mais on les admet aujourd'hui. Il y a donc des myélites primitivement chroniques, comme des gastrites, des entérites, des pleurésies, etc., primitivement chroniques, en donnant à ce mot un sens relatif à leurs caractères actuels eLàleurduréc présumable, plutôt qu'au temps écoulé depuis leur origine. Quant aux myélites consécutives, elles le sont aux affections cérébrales ou rachidiennes, et quelquefois aux phlegmasies viscérales.

l^'éliologie de la myélite aiguë ou chronique^

^^^ .î!î}lA«fOURS DE PATIIOLOCIK

primitive ou consécutive, comprend les causes traqmatiques, les compressions, les commotions, les congestions, que rtous avons df'-jà vues ellesmêmes traumatiques ou spontanées; les ramollissemens, les caries de la colonne vertébrale, et enlin toutes les causes générales de phlegmasie.

Voyons d'abord la myélite aiguë.

De la myélite aiguë.

A son début, engourdissemens , fourmillemens dans les doigts et les orteils , premiers symptômes remarquables en ce qu'ils montrent que les irritations des centres nerveux sont perçues auxextrémités et qu'il existe un appareil nerveux extra-cérébral, correspondant avec ces centres nerveux, de telle sorte qu'il faut l'intégrité de l'un et des autres pour l'aoromplissement des fonctions sensoriales. Ce fait se démontre de plus en plus chaque jour, sans qu'on se doute jusqu'à quel point il est favorable à la doctrine physiologique, et il se trouve confirme par la comparaison faite dans ces derniers temps de la couche nerveuse des surfaces de rapport (peau et membranes muqueuses) avec la couche de matière grise nerveuse de la périphérie de l'encéphale. Les aura epileptica ne sont souvent que des douleurs perçues dans le trajet ou dans les extrémités des nerfs à l'occasion d'irritations

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existantes dans les centres nerveux, de même que les engourdissemens et les fourmillemens dont nous parlons.

Ces fourmillemens s'accompagnent d'une gêne dans les mouvemens et d'une sensation de froid désagréable, le tout se prolongeant dans le dos, dans le tronc et dans les membres , et semblant venir de l'axe même de la moelle vertébrale.

Tels sont les prodromes ou signes avant-coureurs de la phlegmasie médullaire, quand elle se forme graduellement. Mais, si elle parait brusquement, on aperçoit tout d'abord des convulsions partielles ou générales, avec des douleurs profondes dans un point du rachis. Si ces douleurs sont fortes et aiguës , accompagnées de chaleur, de secousses vives, de convulsions vibratoires des muscles, on doit craindre la méningite, dans laquelle l'inflammation pénétrant par la filière des vaisseaux, a quelque chose de plus douloureux et de plus convulsif que dans la myélite pure.

Les engourdissemens et les douleurs profondes propres à cette dernière vont croissant, et augmentent par la supination et la pression. Une éponge imbibée d'eau chaude et promenée sur le rachis peut déceler le point malade.

Après une durée pins ou mpins longue de ces symptômes, la paralysie survient. Elle est ascendante ou descendante, selon la direction que

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prend l'inflammation. Dans le premier cas, clic gêne bientôt le mouvement respiratoire, et fait éprouver le sentiment d'une ceinture d'un rôle, puis de l'autre , fixe et étreignant circuîairement le corps. Elle s'étend aux membres. 11 faut toujours songer à la possibilité d'une méningite , reconnaissable à la plus grande vivacité des symptômes , mais dont le diagnostic est plutôt un objet de satisfaction que de nécessité ; car le traitement est le même pour elle et pour la myéliic. La sensibilité est lésée ou intacte, selon le cordon de la moelle qui se trouve affecté; et la lésion est ascendante ou descendante , selon que l'affection monte ou descend.

Vous connaissez les effets sur le tronc, sur les membres, sur les viscères, sur le cœur, la vessie, etc. N'oubliez pas que, par la lésion de la région supérieure, les quatre membres et les muscles respirateurs sont paralysés; que, par celle de la région dorsale, les intercostaux sont privés de mouvement et le cœur troublé; que, ]>ar celle de la région lombaire, les membres inférieurs tombent dans l'inertie, et que les organes du bassin, la vessie, le rectum et la matrice, bien que paralysés, le sont moins que lorsqu'il y a simultanéité de lésion dans la région dorsale et dans la région lombaire. Pour mettre plus d'ordre dans la succession des symptômes , rapportons-les ,

i" u^ ia région crânienne. Trismus ou serrement des mâchoires, souvent compliqué d'affection

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rérébrale, à cause du voisinage ; de symptômes de méningite de la base, tels que délire furieux, mouvemensconvulsifs des muscles de la face etdes yeux ; tous les sens plus ou moins lésés ; convulsions, puis paralysie des quatre membres, annonçant la solution de continuité , ou du moins l'engorgement et le défaut d'action des fibres nerveuses; mort subite, si la respiration est interceptée par la lésion de la huitième paire (i). 2" yé la région cervicale. Douleurs obtuses à la nuque ; elles y sont quelquefois vives, et il y a une dysphagie simulant l'angine, quoique l'isthme du gosier soit sans rougeur ; membres supérieurs rigides, fourmillans; respiration possi-

(i) La huitième paire transmet certainement le sentiment du besoin d'air ou de respiration; mais je ne puis dire jusqu'à quel point elle sert au mouvement dans cette fonction. Une de ses branches, le récurrent, la fait participer aux mouvemens du larynx. Il est possible en outre que, dans ses nombreuses divisions, plusieurs de ses filets se tressent avec des nerfs de mouvement , et qu'elle devienne ainsi nerf respirateur , comme le diaphragmatique. Il y a du reste une telle complication et un tel enchaînement entre les puissances nerveuses, sensitives et molrices, qui servent à la respiration, qu'il est difficile de déterminer la part de chacune d'elles dans le jeu régulier et dans les troubles de celte fonction. Ce qu'on peut affirmer, c'est que, du moment que les diaphragmatiques et les pneumo-gastrlquesnesonlplusen rapport avecle courant nerveux cérébral, la mort est inévitable; mais que, tant qu'ils demeurent intacts, et que les lésions du bulbe racliidien n'intéressent que les autres nerfs insérés dans cette partie, les malades peuvent continuer de vivre, quoique pa« j alysés des quatre membres et ayant des mouvemens con- Yii]âifs dans Iqs muscles des yeux, de la fape e\ du çou,

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blepar le diaphragme, mais non par les épauleis ; addition de nouveaux symptômes propres aux régions inférieures, si la phlegmasie se propage par le bas; mort plus ou moins prompte. S'il y a beaucoup de douleurs et de fièvre, aven des convulsions vives, on peut soupçonner la méningite, et l'on observe alors des contorsions de la tête et du cou , avec certains torticolis.

3° A la région dorsale , entre les deux renflemens. Fourmillemens, et quelquefois secousses du tronc seul, si les renflemens cervical et lombaire n'y participent point ; car , s'ils y participent, les membres sont aussi secoués; respiration courte et précipitée, par les seuls respirateurs externes; palpitations, irrégularité du cœur, simulant l'anévrisme; excitation fébrile de toutes les fonctions plus marquée, parce qu'il y a plus de rapport ici avec les viscères, avec le cœur surtout, qui est le principal agent de la fièvre. Souvent aussi, il faut le dire, l'inflammation coexiste dans les viscères de l'abdomen, ou même a précédé celle du rachis. Enfin, paralysie plus ou moins complète du sentiment et du mouvement. Les phénomènes locaux sont les mômes , mais seulement moins violens que dans la méningite.

4°-^ la région lombaire. Douleu rs profondes dans cette région , quelquefois convulsions, sorte de giration et serrement des muscles des lombes et des parois de l'abdomen, paralysie des membres infé-

ET DE THERAPEUTIQUE GENERALES. 1 Sq

rieurs et des muscles du bassin et de l'abdomen, ré le 1)1 ion ou inrontincnre des urines et des matières fécales, selon l'état phlegmasique ou non phlegmasique des viscères , et selon letatdes parois; grande influence sur l'utérus, qui peutêtre contracté ou paralysé; et, réciproquement, grande influence de l'utérus sur la maladie, qui peut être guérie subitement par une éruption de règles.

Arrêtons-nous sur deux symptômes, la rétention et l'incontinence. Ils ne dépendent point des viscères, qui sont imparalysables, mais des sphincters et des muscles respirateurs qui servent de coadjuteurs à la tunique musculaire des viscères creux, et qui peuvent seuls se paralyser. La rétention est produite par la paralysie de ces coadjuteurs, et l'incontinence par celle des sphincters. Les urines et les matières fécales sont retenues, parce que la vessie et le canal digestif ne sont plus secondés par les muscles abdominaux et le diaphragme pour vaincre la résistance des sphincters; elles sont expulsées involontairement, parce que ceux-ci ne leur opposent plus de barrière. Les muscles viscéraux agissent de concert avec les muscles des parois enveloppantes.

Cependant, les coadjuteurs et les sphincters étant paralysés , les muscles creux finissent par agir d'une manière indépendante, par suite de l'irritation que causent sur leurs muqueuses les matières retenues : les urines deviennent ammo-

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niacales, un état catarrhal se développe dans la vessie , les matières fécales deviennent insupportables. La vessie et le rectum sortent de leur inertie et se débarrassent sans secours, par leur propre contraction.

Voilà ce qui se passe chez les personnes atteintes de paralysie par affection chronique du rachis. Ces personnes peuvent même éprouver des inflammations de la vessie ou de l'intestin, des cystites ou des entéro-colites , parla rétention prolongée des urines et des matières fécales.

Cette explication vous permet de comprendre pourquoi il y a tantôt rétention, et tantôt évacuation involontaire du contenu des organes creux de l'abdomen et du bassin.

Passons à la myélite chronique.

De la myélite chronique.

Mêmes symptômes, mais lents à se développer : longs prodromes de douleurs et de fatigues du dos et des membres , ne ressemblant point aux fatigues ordinaires et s'accompagnant d'un sentiment de pression et de distension douloureuse dans cette partie, quelquefois en rapport, comme dans la nuance aiguë, avec des congestions de sang dans l'utérus, lorsque les règles vont mal,àr(''poquede leur cessation ou danscertaines périodes de la grossesse : une évacuation §urvenant^tout accident cesse, pourvu (^uelacon-»

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. l/ji

gestion lombaire n'ait pas été assez violente pour être suivie d'une inflammation fixe ou d'une désorganisation : rétraction des membres; impossibilé de les étendre sans douleurs; ils deviennent même complètement inextensibles avec le temps; secousses galvaniformes par la pression et le seul contact de la main promenée sur le rachis; température basse, œdème des membres, peau terne et terreuse.

Ces phénomènes s'observent dans les nuances les plus caractérisées. Mais la maladie peut être tellement lente qu'elle ne présente que l'asperi du lombago, avec une marche courbée, des malaises et des douleiirs peu vives, un affaiblissement graduel des mouvemens, une paralysie tardive. Dans ce cas, il y a possibilité que les symptômes deviennent plus saillans, les douleurs et les convulsions plus marquées, surtout si l'inflammation s'étend de la substance nerveuse aux membranes de la moelle. Il en est de celle-ci comme de l'encéphale: tant que l'inflammation reste circonscrite à la substatice nerveuse, elle a quelque chose de moins général et de moins aigu ; quand elle passe au réseau vasculaire, elle s'étend et se développe plus rapidement : les douleurs et les secousses sont plus vives.

Quant aux phénomènes secondaires , ce sont, [X.) pour la poitrine, comme dans l'état aigu, des palpitations, des essoufflemens, des suffoca-

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lions. Plusieurs auteurs, et surtout M. le docteur Ollivier, rapportent à cette affection certains asthmes dits essentiels, et l'angine de poitrine; mais il me semble qu'ils poussent cela trop loin : on doit songer à la marche des névroses et se bien représenter toutes lès voies d'échappement des irritations. Une loi constante veut que , toutes les fois qu'une phlegmasie existe dans un point où se trouvent des nerfs considérables, l'irritation file et s'échappe le long de ces nerfs , pour aller produire plus loin des désordres nerveux ou inflammatoires. Un point d'inflammation dans le cœur, dans le pylore, autour des insertions du diaphragme, et même dans la plèvre, peut, aussi bien que s'il existait dans la moelle, donner lieu à ces échappemens d'irritation et produire les phénomènes de l'asthme et de l'angine de poitrine (ij. Les mêmes causes, ainsi que nous le verrons plus tard, peuvent déterminer l'épilepsie. Ce n'est donc pas un privilège exclusif au

(i) A l'appui de ce passage et des pre'cédens , je puis citer l'exemple d'une femme qui, ayant contracte une irritation gastrique en gardant un malade et passant les nuits à ses côtés , avait des accès de fièvre accompagnés de secousses convuisives, à une heure déterminée di! la nuit (onze heures précises ). Elle était réveillée comme par des commotions électriques partant du dos et se propageant en diflérentes directions. Au lieu de considérer cet état comme une myélite primitive ou comme des symptômes nerveux que je dusse traiter par les antispasmodiques, je n'y yis qu'une '

rarhis et à l'enréphale. fB.) Pour Vabdomert et le bassin, constipation ou diarrhée, incontinence ou rétention d'urines, constriclion en ceinture autour du corps, ou en nœuds sur le rachis ; coliques et crampes gastriques ; tiraillemens dans le bas-ventre et dans les muscles du torse; fonctions cérébrales (instinctives et intellectuelles) illésées, ce qui distingue la myélite chronique de la paralysie des aliénés, Quand ces fonctions sont lésées, passagèrement ou d'une manière durable, c'est qu'il y a complication d'encéphalite.

La nécroscopie de la myélite (nons réunissons ici les désordres de l'état aigu et ceux de l'état chronique) ne présente point de sérosité ni de pus épanchés dans le rachis, à moins qu'il n'y ait eu complication de méningite. Le gonflement de la moelle et la compression qui résultent de son inflammation tendent plutôt à prévenir les collections qu'à les favoriser.

On observe différentes formes d'altérations :

congestion forte de la moelle epinière, consécutive à l'irritation gastrique. Je traitai celle-ci par des sangsues à l'epigastre , et tout rentra dans l'ordre. Ce fait est consigne' dans les Annales de la médecine physiologique.

Je suis loin pourtant de prétendre , en rapportant ce fait, qu'il soit très commun , et que i'inflainmaliun qui détermine les phénomènes nerveux de la myélite soit toujours viscérale. Au coiUraire , je ne cesse de répéter que rinllammation peut être primitive dansluus les points et marcher en tous sens... On parle d'idées larges ! !. .. Eu est-il une qui le soit plus que ce principe?

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l'injection sanguine delà moelle et de ses membranes; l'induralion partielle ou totale de cet organe, avec plus ou moins de rénitence, induration contestée pendant quelque temps , mais admise aujourd'hui comme caractère de l'inflammation ; le ramollissement et la destruction de la substance grise centrale, tantôt primitifs, tantôt consécutifs à l'inflammation (si les cordons sont intacts, il y a eu peu de paralysie) ; le ramollissement général et la réduction en bouillie plus ou moins sanguine et plus ou moins complète des mêmes cordons; leur réduction en un liquide, avec ou sans trace de leur existence; rarement du pus phlegmoneux ; l'affection simultanée des os (luxations, carie, tumeurs, etc.); enfin, romnne dans les affections du cerveau, les affections inflammaloires diverses des viscères, primitives, ou par stagnation des matières retenues. Dans toutes ces lésions, il est essentiel de noiera quelle hauteur elles se trouvent, pour estimer les paralysies, soit des muscles des parois et des membres, soit des sphincters.

Pronostic. La myélite aiguë est souvent mortelle en trois ou quatre jours, surtout, dit-on, si elle est dorsale; mais, plus elle est située haut, plus elleestdangereuse. On en juge par les troubles respiratoires, cardiaques, gastro-intestinaux, par l'étendue et la profondeur des paralysies, par les affections cérébrales. Rappelez -vous ce qui a été dit de la hauteur des lésions: au bulbe rachidien, elles interceptent l'influence

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nerveuse qui entretient la respiration, et désharnrionisent les mouvemens. On a beau vouloir isoler les nerfs du mouvement de ceux du sentiment, comme les cordes d'un clavecin, on ne peut y parvenir. Nous ne faisons agir les muscles respirateurs que parceque nous sentons le besoin de respirer. Si ce sentiment est aboli ou troublé par la lésion du nerf qui en donne conscience, les puissances qui le satisfont, les actions des nerfs moteurs, s'arrêtent eu se désordonnent. Dans la^rcgjon dorsale, le danger des lésions vient de leur influence sur la circiilation , et de la facilité avec laquelle les viscères s'enflamment. Dans la région lombaire, elles peuvent être portées pendant plusieurs années.

La myélite aiguë, prolongée seulement quelques jours, laisse la probabilité de non-désorganisation et de guérison , surtout si elle n'est compliquée que d'un petit nombre de symptômes accessoires, et si ses progrès sont ralentis par les moyens rationnels de traitement.

La complication de méningite n'ajoute rien au danger des myélites les plus intenses. Le mal est incurable sans cette complication, mais elle en rend, la marche plus rapide.

Celles venues consécutivement à d'autres phlegmasies, qui n'ont pu être domptées, sont extrêmement dangereuses.

La myélite chronique laisse de l'espoir, si elle est prise de bonne heure et devinée avant

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la paralysie complète. Pensez-y donc dans les lombagos et les rhumatisnies dorsaux, qui peuvent comnnuniquer l'inflammation aux névrilèmes, aux grosses masses nerveuses et à la moelle. On juge du danger par la résistance que la maladie oppose aux moyens qu'on emploie, par la facilité avec laquelle elle cède aux modificateurs convenables. Lorsque rien n'y fait , c'est que les tissus sont dénaturés ou brisés : on doit s'attendre à la dégradation successive du sentiment et du mouvement.

La paralysie étant complète dans les quatre membres, et les viscères illésés, elle peut durer de deux à quatre ans, et au-delà. Les lésions viscérales et les escarres en signalent la fin. Il faut noter avec soin à quoi tiennent les irritations viscérales et les pyrexies qui surviennent pendant ce temps, et voir si elles dépendent des progrès de la myélite ou de causes accidentelles. Si l'on a des doutes, le traitement de la nouvelle affection les a bientôt dissipés ( i ).

Les escarres proviennent du peu de réaction et de la pression continuée. L'inflammation qui les détache peut remonter jusqu'au rachis et y précipiter la marche et les désorganisations de celle qui y règne chroniquement. M. Oliivier a remarqué que ces escarres gangreneuses de la peau, si communes dans les ramollissemens et

(i) Dans bien des cas , le traitement est la pierre de touche pour juger de la similitude de ualure enU'C deux maladies.

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les destrucllons île la moelle, ne se rencontrent pas dans les phlegmasios des méninges rachi* diennes.

Le traitement de la myélite aiguë est le même que celui de la méningite aiguë. On a vainement voulu établir des distinrlions entre ces deux maladies, sous ce rapport. Ce sont toujours les saignées, les sangsues, les ventouses scarifiées, les bains ticdes prolongés, les applications froides, les lavemens, l'abstinence, les boissons émollientcs et délayantes. Les bains tièdes ne doivent être continués qu'aiitant que les malades n'en éprouvent point de fatigue. Les applications froides, et même la glace, conviennent lorsqu'il y a beaucoup de chaleur et de réaction ; mais, ces phénomènes étant moins marqués que dans la méningite, il y a moins à insister sur la glace. Si l'on agit activement, et qu'il n'y ait qu'une congestion inflammatoire sanà destruction des tissus, on ne tarde pas à voir de l'amélioration , et l'on est dispensé des révul^ sifs; mais si, après qu'on a fait cesser l'irritation générale, les symptômes locaux persistent, avec influence fâcheuse sur le sentiment et le mouvement, il faut y recourir avec autant d'activité et d'énergie qu'aux antiphlogistiqucs. Après la débilitation prolongée pendant un mois ou six semaines, on a pour ressource les slimulans de la peau, les sinapismes, les douches chaudes, très chargées de sel et tombant de six à huit

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pieds sur le rachis, ou du moins les bains sa-> lés; les pommades et les linimens irritans, les vcsicatoires appliqués d'abord au loin , puis dans le voisinage ; les cautères des deux côtés du lieu douloureux, les sélons. C'est le même plan de conduite que dans toutes les autres irritations : quand on n'a pu les vaincre directement, on les déplace, on les attire vers d'autres parties que celles où la désorganisation est à craindre. Il faut aussi traiter les viscères et épargner la vessie, en pansant les vésicatoires avec legarou,de préférence aux canlharides; car les stimulations de la vessie, comme celles de l'estomac, vont retentir dans la moelle épinière.

La myélite chronique exige aussi , et d'abord, les antiphlogistiqucs, mais moins actifs et moins réitérés. Les révulsifs arrivent de meilleure heure. On recommande ici la strychnine; mais, depuis que la gastro-entérite est connue, on préfère, pour l'administrer, la méthode endermique à la voie de l'estomac. On se trouve bien du taffetas gommé enveloppant le rachis et y retenant la chaleur et une moiteur constante, comme dans les affections rhumatismales. Le topique du docteur Ranque contre les névralgies et la colique de plomb peut être utile. Les moyens qui agissent sur la surface cutanée sont en général préférables à ceux qu'on introduit dans les organes digestifs; et même, quand ils sont de nature à pénétrer par la peau dans les

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viscères , il faut encore surveiller attentivement ces derniers et la vessie; car ils peuvent en être affectés, et les souffrances des viscères vont se répéter dans les centres nerveux.

Voilà ce qui concerne la myélite aiguë et la chronique.

Pour terminer ce qui est relatif à la moelle épinicre. nous aurons à vous parler de ses subinflammations et des diverses altérations dont elle peut être le siège. Nous verrons quelles différences de nature et de traitement peuvent exister entre elles et les affections précédentes. Ce sera le sujet de la prochaine leçon.

l^ COURS DE PATHOLOGIE

QUATRE - VINGT - QUATORZIERnES LEÇON.

35 janvier i853.

Corps étrangers trouvés dans le canal rachidicn.

Messieurs,

Pour terminer ce qui est relatif aux affections de la moelle épinière, il nous reste à interpréter ce qui a été dit sur les corps étrangers trouvés dans le canal vertébral, savoir, entre les vertèbres et la dure-mère, entre celle-ci et l'arachnoïde, entre l'arachnoïde et la membrane propre de la moelle, dans la substance médullaire elle-même. Ce sont des résultats de recherches faites par les anatomo-pathologisles, résultats qu'ils ont rattachés à de simples vices de nutrition, sans songer que, toutes les fois qu'ils ont pu en apprécier les causes, ils n'en ont trouvé d'autres que celles qui produisent les irritations organiques, et que d'ailleurs des Tices de nutrition ne peuvent être conçus sans

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irritation préalable. Selon nous^ ces corps étrangers (tubarruleSjSquirrhes, indurations, tumeurs enky^^tées, fongosités, ossifications, etc.) doivent être rapportés aux irritations rachidiennes chroniques,à désordres fonctionnelspeuappréciables, Surtout aux siibintlammalions, dont on ne peut guère parvenir à reconnaître autre chose que le siège pendant la vie. En effet, lesirritationschroniques, suivies dans leurs dégradations et jusqu'au point de l'extrême chronicité, ne présentent que des signes de souffrances e.t des altédrations fonctionnelles insuffisans pour faire reconnaître a priori le mode précis d'altération.

Ainsi, un groupe de symptômes d'irritation ou de compression rachidienne chronique étant donné, on peut soupçonner, outre les altéralions déjà vues, différens produits, et le soupçon est d'autant mieux fondé qu'il y a eu moins d'antécédens de méningite ou de myélite; on le peut même à la suite de ces inflammations.

Les causes, lorsqu'elles ont pu être appréciées, ont éré reconnues, disons-nous, les mêmes que celles qui produisent les irritations déjà mentionnées : causes traumatiques, coups, chutes, contusions, fractures, luxations , gibbosités, caries, froid, chagrins , affections morales vives, et surtout subites, suppressions d'hémorrhagies et d'évacuations habituelles . de sécrétions cutanées, etc. A la suite de ces causes, la méningite et là myélite ont pu se développer, avoir été

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traitées et guéries imparfaitement, et les produits en question s'être formés et se trouver mêlés aux altérations précédentes; ce qui les rattache de la manière la plus évidente aux irritalions organiques, et les place dans un degré inférieur à celui des phlegmasies. Ils peuvent aussi s'être développés seuls et lentement , surtout si la constitution est mauvaise, c'est-à-dire lymphatique, scrofuleuse, rachitique, telle qu'il la faut en un mot pour disposer aux subinflammations. De sorte que, en bonne logique, on ne peut, dans leur production, se refuser à reconnaître l'influence des causes de stimulation qui ont exalté l'action organique dans les points où ils se rencontrent.

Leurs symptômes sont les mêmes que ceux dos affections précédentes : quand une personne éprouve les accidens qui annoncent une lésion rachidienne, on est en droit de les soupçonner, si les signes d'inflammation ont disparu ou n'ont point existé , et il ne s'agit que d'en découvrir le siége^ On le découvre de la même manière que celui de la compression et de la congestion , de la myélite et de la méningite , attendu que c'est toujours le même organe qui se trouve affecté, et que, quelle que soit la cause qui l'irrite et le comprime, les phénomènes ne peuvent être attribués qu'à lui. 11 en est de même, au reste, de toutes les maladies, de la gastro -entérite, par exemple : qu'elle soit inflammatoire ou subinflammatoire , sporadiquc ou épidémique.

Er DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 1 55

contagieuse ou spéciri(|ue, ses symptômes ne peuvent être rapportés qu'à l'irritation du canal digestif, et c'est même pour cela que nous avons décrit les inflammations ordinaires les plus franches et les mieux caractérisées avant les subinflammalions et les phlegmasies spécifiques.

Pour déterminer le siège des lésions subinflammatoires de la moelle épinière, il faut vous reporter aux trois régions anatomiques de cet organe.

x" A la région crânienne. On y a compris le cervelet, dans les traités qui ont été faits sur les maladies de la moelle épinière, et l'on y rap- [y;rle le siège de la douleur, le renversement de la télé en arrière, la rigidité des muscles de la nuque, les lésions des sens, la marche à reculoiis, le sentiment qu'éprouvent les malades, comme si quelqu'un les saisissait parla nuque et les tirait par les cheveux en arrière ; les lésions géiii taies, l'érotisme et les érections quand il y a stimulation vive, l'abolition de l'un et des autres quand il y a compression, erifin l'influence sympathique du cervelet sur l'estomac, les vomissemens et les signes de gastrite, influence plus marquée que celle des différentes régions de la moelle vertébrale, qui exercent plutôt la leur sur les organes de la circulation, de la respiration etsur les viscères contenus dans lebassln.

Parmi ces symptômes, le renversement de la tète en arrière, la marche à reculons et la chute

Sur lé dos, appartiennent surtout au cervelet. Je l'ai constaté à loisir, ainsi que je l'ai dit, stir les gâîlinacés : un vigoureux coup de bec donné par une poule sur la nuque d'un jeune poulet qui a les os tendres, l'étourdit, lofait reculer et tomber à la renverse. Le môme phénomène est produit par les expériences des vivisecteurs, quand ils lèsent le cervelet. On en a voulu conclure que cet organe est le régulateur des mouvemens; mais je pense que celte fonction appartient plutôt au cerveau, comme siège de l'instinct et de l'intelligence.

L'épilepsie s'ajoute ou ne s'ajoute pas aux Symptômes produits par les irritations cérébelleuses , comme à ceux que déterminent les irritations médullaires. Cette maladie ne peut être attribuée à l'irritation d'aucun point déterminé du système nerveux : quoique M. Esquirol ait observé neuf cas sur dix où elle dépendait de la moelle épinière, d'autres observateurs n'ont pas obtenu le même résultat, et l'épilepsie doit être renvoyée aux irritations nerveuses sans siège fixe.

Des convulsions générales non épilepliques accompagnent aussi quelquefois les affections subinflammatoires du cervelet.

Celles de la protubérance ne produisent pas le renversement de la tête en arrière, mais des convulsions douloureuses des muscles de la face, des yeux, des mâchoires, de la bouche, des lésions de la vue et de l'ouïe j des convulsions épi-

leptiques, des paralysies croisées, plus marquées d'un côté, si raffcclion est plus grave du côté opposé. Il est très difficile, au reste, d'en déterminer rigoureusement le siège, à cause de la multitude de fibres et d'origines nerveuses réunies en cet endroit. On ne peut avoir que des approximations.

Celles du bulbe rachidien lèsent les mouvemens respiratoires et ceux des membres supérieurs, et donnent lieu à des symptômes d'angine et d'hydrophobie , à des convulsions diverses, à l'épilepsic, à \'aura de la région précordiale, aux lipothymies et aux pertes de connaissance. Mais il faut se représenter ces affections subinflammatoires du bulbe comme légères, surtout quand elles intéressent la respiration ; car autrement elles ne pourraient durer long-temps, dans des points nerveux si imporlans , sans déterminer la mort. L'aura epi/eptica peut se faire sentir aussi dans l'estomac, au pylore ou au cardia, par l'effet d'une affection organique du mésocéphale, attendu que souvent les centres nerveux , quand ils sont malades , provoquent plutôt des douleurs dans les extrémités des nerfs qui communiquent avec eux, qu'ils n'en font percevoir dans leur propre substance. Cette aura ne prouve donc nullement que la lésion soit dans la partie d'où elle part.

2" ^ la région cervicale. Lorsqu'une personne est saisie d'engourdissemens, de fourmillemens,

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de lassitudes profondes dans les bras et dans les jannbes, de lésions des muscles respirateurs supérieurs, des muscles de l'épaule, qui ne concourent plus à la respiration que d'une manière convulsive et irrégulière , et que ces symptômes ne présentent pas un caractère aigu et fébrile, on peut soupçonner une affection subinflammatoire de la région cervicale. Le soupçon est -surtout fondé s'il existe en même temps, dans un point de cette région, une douleur fixe se propageant selon le trajet des muscles et des nerfs, et, à plus forte raison , si l'on aperçoit une tumeur soulevant la peau, indiquant une carie ou un anévrisme, et s'accompagnant des signes qui annoncent un travail inflammatoire ou subinflammatoire dans l'intérieur de cette tumeur. La maladie faisant des progrès, il en résuite nécessairement la paralysie des quatre membres. Si l'insertion des nerfs diaphragmaliques est lésée, ce qui arrive quand il y a affection de la partie inférieure du cou et du renflement cervical,on observe d'abord des mouvemensspasmodiques et convulsifs du diaphragme, et, finalement , la paralysie de ce muscle, à laquelle celle des respirateurs supérieurs venant à se joindre, la mort arrive; la mort, qui ne peut être subite dans des affections chroniques marchant si lentement, mais à laquelle on doit pourtant s'attendre quand on a constaté l'existence d'un trouble permanent d'irritation dans cette région.

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Vous comprenez que, dans tous ces cas, la sensibilité peut être lésée d'un côté,etIennouvement de l'autre, et qu'il peut y avoir coïncidence de la double lésion d'un seul côté ou des deux ù la fois. Cela dépend du siège de l'affection chronique ou du corps étranger qui s'est développé à sa suite.

L'épilepsie peut aussi se rattacher aux altérations subinflanrîmatoires de cette région.

5° A la région dorsale. Les altérations qui nous occupent lèsent nécessairement les respirateurs intercostaux et les membres inférieurs; elles affectent aussi le cœur, mais d'une manière moins prochaine et moins immédiate. I.a chaleur diminue dans la peau et les légumens de la poitrine, avant même que le cœur ?it cessé d'exercer son action d'une manière régulière et complète; fait très important à noter, et qui prouve l'influence de l'innervation sur la circulation dans le système capillaire, et la part de ce système dans cette fonction et dans la production de la chaleur animale. Il y a long-temps que j'ai soutenu pour la première fois que le sang n'est pas mù seulement par le cœur dans la circulation , mais qu'il reçoit encore une impulsion vive de l'action des capillaires, dans lesquels l'influx nerveux peut faire varier ses mouvemens, l'accumuler, produire des congestions, des inflammations, des variations de température, des altérations de fluides et de tissus, des

nutritions vicieuses. Cela a paru chimérique, et cependant le fait en question le prouve d'une manière certaine : raflaiblissemcnt de l'innervation dans les lésions chroniques et subinflammatoires de la moelle épinière existe pour les capillaires aussi bien que pour les muscles; la circulation devient languissante comme la contraction musculaire, et le calorique se dégage en moindre quantité, quoique le sang continue d'être poussé par le cœur. Les sécrétions et la transpiration sont aussi moins actives ; la peau est sèche, aride, furfuracée. Il est donc constant que l'innervation influe sur la calorificcirion et les mouvemens capillaires. En voulez-vous la contre-épreuve? Observez les affections dans lesquelles l'innervation est augmentée, la méningite et la myélite aiguës : vous y remarquerez une chaleur acre de la peau, une plus grande activité des capillaires sanguins et des sueurs abondantes.

L'épilepsie est encore possible ici comme dans toutes les irritations de l'appareil encéphalorachidien ; mais nous ne savons pas pourquoi elles'observe chez les uns et point chez les autres*

4° A la région lombaire. Elles lèsent les membres inférieurs, la vessie et le rectum ; mais leur influence sur le cœur est peu marquée.

11 faut noter ici que les altérations des régions supérieure et moyenne de la moelle, qui produisent la paralysie des bras et les troubles de Ja

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respiration, ne lèsent guère les mouvemens des membres inférieurs que lorsqu'elles sont considérables. Cela a fort étonné, et l'on en a conclu qu'il y avait, pour ces membres, un principe d'action dans le renflement lombaire. Mais ce principe d'action, qui existe jusqu'à un certain point, à cause de la grande quantité de substance grise que l'on observe à ce renflement, substance qui procure l'influence du sang aux fibres nerveuses de la région lombaire , ne peut avoir sur les mouvemens une influence régulatrice. 11 faut croire, toutes les fois que la volonté peut encore se faire obéir dans les membres inférieurs, que quelques fibres blanches, communiquant avec le cerveau , ont été ménagées. On a rapporté des faits de ramollissement, de réduction en bouillie ou en une espèce de séiosité de toute la substance de la moelle dans la région dorsale, sans qu'il y eût eu paralysie complète des membres inférieurs, du rectum et de la vessie. J'ai examiné ces faits avec la plus grande attention, parce que je ne concevais pas que le plus petit mouvement pût persister dans les membres abdominaux sans un reste de communication de la substance médullaire lombaire avec le cerveau , et j'ai vu que les sujets avaient présenté des agonies longues et pénibles, pendant lesquelles ce reste de communication avait pu être détruit, pendant lesquelles la solution de continuité des fibres nerveuses du

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sentiment et du mouvement avait pu s'achever. Les anatomo-pathofogistes rommeltent souvent la faute de se figurer, pendant la vie, les lisions telles qu'ils les trouvent a[)rès la mort, lis ne réfléchissent pas que, quand une maladie approrhe de son terme, elle précipite sa marche, elle donne lieu à des surcroîts de congestion viscérale, elle développe une violente irritation dans l'économie, et que des altérations organiques, incomplètes jusque là, ou simplement préparées, se consomment pendant les douze ou vingt-quatre heures d'agonie qui précèdent la mort. C'est aussi par cette habitude qu'ils ont d'estimer les lésions par les symptômes, et de rapprocher constamment un symptôme d'une lésion , qu'ils méconnaissent les périodes du commencement des maladies dans lesquelles il n'y a que des phénomènes d'irritation sans lésions anatomiques. 11 faut bien se garder de tomber dan» cette faute, qui vient, je pense, du défaut d'attention, et qui se corrigera par les progrès de la science.

Si encore on n'alléguait, comme formant exception aux lois naturelles de l'influence nerveuse, que la coïncidence du défaut de paralysie des viscères creux de l'abdomen, avec la destruction complète de la moelle lombaire , l'exception ne serait qu'apparente; car ces viscères ont une action jusqu'à un certain point indépendante de l'influence du rachis : ils corn-

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muniquent encore avec le torrent général d'innervation de la huitième paire, et d'ailleurs le diaphragme et les respirateurs supérieurs ne sont pas paralysés. Quand donc ces viscères sont irrités par leur contenu, ils peuvent l'expulser sans le concours des muscles respirateurs : l'irritabilité Hallérienne ou la contractilité de Bichat, accrue par la stimulation qu'exerce ce contenu, se suffit à elle seule dans le canal digestif, dans la vessie, et même dans la matrice. Il y a des exemples d'accouchemens sans le concours de l'influence de la volonté sur les muscles abdominaux et sur le diaphragme, et sans souffrances, chez des femmes qui ont déjà accouche et qui ont les voies larges; car celles qui sont étroites et qui n'ont point encore fait d'en fans n'accouchent pas, dans ces cas sans le secours du forceps. Ces faits supposent que les muscles respirateurs ont plulôt suivi les contractions de l'utérus qu'ils ne les ont aidées.

Les lésions subinflammatoires de la réo^ion lombaire ont une faible iniluenre sur la poitrine et l'abdomen, et peuvent, comme les précédentes, causer l'épilepsie.

Marcke et terminaison. Si l'on combattait activement, par les antiphlogistiques et les révulsifs, les inflammations et subinflammations médullaires à leur début, on préviendrait presque toujours les détériorations auxquelles elles <lonnent lieu. Mais malheureusement un bien