QUATRS-VINGT SEIZIÈME LEÇON

3o janvier i853.

Tumeurs volumineuses des nerfs.

IvIessieurs ,

Nous nous sommes occupés des neurites chroniques, qui se présentent sous forme de ganglions, de kystes, de tumeurs mobiles , etc., sur le trajet des nerfs.

Il en est de plus volumineuses, externes, cancéreuses, quelquefois multiples, qu'on ne peut se dispenser de rattacher aux subinflammations.

Leurs causes , quand on peut les saisir , sont encore du nombre des irritantes : violences, froid, rétrocessions humorales, etc.

Leur diagnostic fait voir des tumeurs plus ou moins douloureuses au toucher, douleurs se propageant suivant la direction des nerfs, variables selon la sensibilité des sujets, plus ou moins semblables au choc électrique , dérangeant les fonctions , causant du malaise , ame- IV. i3

nant la détérioration de la nutrition. Ces tumeurs s'arcompognent quelquefois d'affections cancéreuses des parties voisines, et même des centres nerveux. On les a vues se développer après des opérations faites pour en extraire de moins volumineuses.

Quand la disseriion les met à dérouvert , on voit qu'elles se composent d'un tissu squirrheux plus ou moins ferme ou ramolli , à vésicules, à petits kystes , à raviié unique , ou de matière eucéphaloïde à circonvolutions vermiculaires; le tout enveloppé dans la gj.ine du nerf, qui présente son développement gangliforme, et est quelquefois enflammé ou subcnflamiiié justju'à l'insertion cérébrale.

Ces tumeurs supposent toujours une irritation qui détériore depuis long-temps la nutrition, et oblige de les rallier aux subinflammations. Elles ont été assimilées aux affiliions cancéreuses. Et en effet, le tissu eucéphaloïde, squirrheux , tuberculeux, qui les compose , est passibled'un mouvement irritatifsccondairequi les ramollit, augmente les douleurs, développe l'inllammalion autour d'elles , rompt la trame des tissus et les fait dégériérer. Ce peu de mots résunae l'histoire des canrers. Ajoutez que, dans le cas actuel , il y a souvent dialhèse , et que l'affection cancéreuse se développe simultanément dans le cerveau.

Le trailementderesaffertions ne peutêlreque palliatif, quand elles sont parvenues au degré que nous signalons. Elles sont trop volumineuses pour étie extirpées; '"t d'ailleurs, la diaihèse exislnnt, et le (issu cérébral lui-même pouvant êire affcrlé, l'opér^ition ne servirait à rien. Les palliatifs sont les émolliens purs, les caïmans et les opiacés.

11 faut rapporter à ces irritations plusieurs accidens graves, dont In cause locale est difficilemerit appréciable quand la subintlnmmation nerveuse e»t profonde. Telles sont des épilepsies, des névralgies, et, avec le temps, des paralysies de la fice, par subinflammation invisible du facial ou du trijumeau. On les a vues par suite de nécroses, de caries des os, de déformation des trous et des canaux osseux traversés par les nerfs, de tumeurs, de blessures et de contusions, d'habitudes fluxionnaires , de rhumatismes , de caries des dents, de phlegmons et d'indurations profondes dans !a fosse zv"-omalique et les au Ires cavités de la face; en un mot, par toutes les in itatons chroniques mal traitées. Autrefois, quand on s'opiniàlrait à combattre l'affociion syphilitir|ue par les mercuriaux et qu'on essayait à peine de l'a'faquer par les an!ij)hIogisii(pics, les s.divatio is fore -es et les ti.méf.Ttioiis éi.oimi^s «les glaurle salivaires ei des tissus de la bouche et de la face laissaient souvent après elles des désordres prd*

196 COURS r>E PATHOLOGIE

fonds dans les nerfs de celte partie. Il existe , en ce genre, un fait remarquable observé par M. Serres, et cité dans l'ouvrage de M. Ollivier d'Angers. C'est celui d'une jeune femme épileptique, affectée d'abord d'ophthalmie, qui succomba à une affection chronique du cerveau, sur laquelle les détails manquent, et qui présenta, à l'autopsie, une infiltration gélatiniforme du trijumeau, dans sa partie profonde , jusqu'à son insertion à la protubérance annulaire, n'intéressant nullement les fiiets musculaires de ce nerf, que l'on pouvait suivre à côté de l'infiltration. Cette affection avait eu pour effet l'épilepsie, l'atrophie incomplète de l'œil droit, devenu opaque dans toutes ses parlies , y compris le cristallin , l'insensibilité de la narine et de la moitié de la langue correspondantes , la mollesse et la fongosité des gencives se détachant des os , et la surdité de l'oreille droite. Aucun des muscles de la face n'clait paralysé. On a voulu conclure de ce fait que le trijumeau est le nerf des sens. Mais que faire alors de-l'optique, de l'acoustique etde l'olfactif ? Ne sont-ils, comme je l'ai dit, que pour les sensations spéciales ou les perceptions intellectuelles relatives à chacun des sens auxquels ils appartiennent, et le trijumeau ne sert-il qu'à la sensibilité générale ou tactile?

Autre fait. La femme du directeur du Valde-Grâce a éprouvé une semblable altération

dans le cours de l'année dernière. Elle n'eut d'abord qu'une ophthalmie; ensuite il se forma sur l'œil un ulcère, qui conimença par avoir l'aspect inflammatoire, et finit par devenir subinfiamraatoire, la transition du premier état au second s'étant faite de la manière la plus évidente. La conjonctive et la narine du mémû côté étaient insensibles, ainsi que la moitié correspondante de la langue; les gencives étaient molles, les dents cariées, et il y avait surdité du même côté. Cependant aucun muscle de la face n'était paralysé.

Un troisième fait, propre à déterminer les fonctions du facial et à confirmer l'opinion de Ch. Bell, qui le considère comme le respirateur de la face, étranger à la sensibilité, est celui d'une paralysie de tous les muscles de la face, moins la paupière supérieure droite, par la destruction inflammatoire d'un pouce de ce nerf à sa sortie du trou stylo-mastoïdien, destruction survenue à la suite d'un abcès long-temps suppurant de la fosse parotidienne. On en possède plusieurs aiitres du même genre, ayant eu pour causes des caries temporales, des rhumatismes subitement transportables, etc.

Toutes ces affections nerveuses ne peuvent être considérées que comme des agonies d'irritations non traitées au début, ayant eu le plus souvent leur point de départ dans des tissus non-nerveux , s'étant ensuite propagées aux

nerfs, ef les aynnl drsorganisps : funestes ron* séquenres des aiu ieimes théories sur la marrhe indépendante des maladies aiguës^ sur les roctions, sur les crises vainement attendues, qui font négliger le traitemetit et permettent le retour ou la répéiiiiori d arlion de modifîrateurs semblables à ceux qui ont produit res maladies, les conduisent à la (hronirilé, et leur laissent dévorer les organes! Quelle leçon pour la génération présente et pour celles qui lui snccèderont ! Le temps doit être passé où l'on attendait, pour assigner sa j)lace à une maladie, qu'elle eût produi't des altérations avancées, des désordres irréparables. C'est l'irritation qui produit ces désordres ; c'est elle qu'il faut surveiller, poursuivre, déraciner. Sans celte sévérité de doctrine , qui n'exclut point l'empiiisme dans les cas, toujours très lares, dont elle ne peut triompher, le médecin est réduit à déplorer son impuissance, ou toui au plus à f)nllier des maux qu'il eût pu prévenir. Tri.sle et dernier ministère !

Le seul pourtant qui lui reste à remplir dans les affections invétérées des neif-», qui nous occupent actuellement; car à quoi servirait de iourmentev les viscères pour tenter une révulsion qui ne peut plus être obtenue, et qui n amènerait que leur propre déléiioralion et une mort plu» prompte? Les spécifiques , dit-on , doivent être placés ici. Mais où sont-ils ces spécifiques,

et combien de fois !es a-t-on trouvés effieares ? Faisons tous nos efforls pour nous en passer, et restons fidèles à noire principe : de diagnostiquer les irritations naissan'tes, de prévenir leurs effets suivatit les tissus, et de les arrêter le plus tôt possible. Rien ne peut, pour cet objet, remplacer les saignées locales et l'cloigneinent de toute stimulation.

Viennent ensuite les exutoires, partie importante de la révulsion, et les rappels d'évacuations, d'hémorragies, de sécrétions, etc. Quand le désordre n'est que commençant, et que néanmoins il ne peut être réparé, il faut extirper ou cautériser la portion des nerfs désorganisée. Si le désordre s'étend de manière à ne plus permettre l'opération , il ne reste que le traitement palliatif^ et comme on ne m.euit jamais que par la propagjition de la phlegmasie aux viscères, il faut, autant que possible, empêcher cette propagation.

Des névralgies considérées comme un des principaux effets des phlegmasies chroniques et des subinflamniations des nerfs.

Les névralgies ne peuvent être comprises qu'après avoir été étudiées dans toutes leurs nuances , à l'état inflammatoire et à l'état subinflnmmatoire.

Elles n'ont été bien constatées que datis les

cordons et les branches extérieures, et l'on n'a pu , malgré tous les efforts tentés jusqu'à ce jour,parveniràles reconnaître d'unemanièreccrtaine dans l'intérieur des viscères. On a composé des ouvrages pour rattacher une foule d'irritations de l'estomac et des intestins à la névralgie de la huitième paire ou du grand sympathique, dont la sensibilité n'est pas bien prouvée ; mais on a perdu son temps, et l'on a toujours été obligé de revenir aux signes qui caractérisent la gastrite et l'entérite, pour appliquer des modificateurs qui ne fussent pas nuisibles.

Le tissu nerveux des membranes muqueuses, ou surfaces internes de rapport, est tellement mêlé au système sanguin, que l'irritation ne peut guère exister dans le premier sans que l'inflammation se développe dans le second. Cependant on parviendra peut-être , à force de temps, à diagnostiquer un jour les névralgies viscérales.

Les névralgies extérieures doivent être seulement distinguées suivant les nerfs qu'elles occupent; car on n'a pu isoler les affections des deux espèces de pulpe qui les composent. Si cela est praticable pour le cerveau , le cervelet et la moelle épinière, il n'en est pas de même des nerfs.

Nous devons à Chaussier un tableau des névralgies , qui est celui que nous suivrons.

i" Névralgie de la cinquième paire, ou du nerf trijumeau , divisée en frontale, sous-orbilaire et maxillaire.

2° Névralgie du nerf facial, rare, mal constatée , difficile à distinguer.

5° Névralgie sciatique ou fémoro-poplitée.

4° Névralgie fémorale ou crurale.

5° Névralgie cubito-digitale.

Telles sont les principales névralgies de la tétc et des membres. Viennent ensuite celles du tronc et de quelques rameaux de nerfs allant à certains muscles.

1* La névralgie des nerfs intercostaux, appelée thoracique ou intercostale.

2° La névralgie ilio-scrotale , résidant dans la branche antérieure du premier nerf lombaire, se prolongeant dans l'étendue de ses ramifications , le long du flanc, de la crête de l'ilium, et s étendant de la région inguinale aux lèvres de la vulve chez la femme, et au scrotum chez l'homme , en suivant le trajet du cordon testiculaire.

3° La névralgie de la branche postérieure du premier nerf lombaire, annoncée par une douleur située dans le flanc , revenant par accès violens, toujours accompagnés de vomissemens, quelquefois suivis de diarrhée, avec céphalalgie et fièvre. Mais cette affection parait être plutôt une néphrite ou une inflammation de Turelère qu'une névralgie.

Plusieurs de ces névralgies , ou d'autres moins bien délerminr-es , dépendent des affections des viscères. L'utérus, et particulièrement les ovaires, peuvent en être le siège ou le point de départ. Dans les affections chroniques de l'estomac, du pylore, du duodénum, des intestins, etc., il y a souvent, chez les sujets nerveux, des échappées de douleur dans certains nerfs du tronc et des membres . dans les flancs, dans les hanches , dans le haut de la cuisse, et ces douleurs se rapprochent des névralgies. Je vous ai dit , en faisant l'histoire des phlcgmasies du cœur et de la |)lèvre, que souvent elles lancent des irradialioiis douloureuses dans les bras et jusque dans les doigts. A celle série d'affections se rattache la sterno-carditc ou angine de poitrine.

Ces sortes de névralgies extérieures , dépendantes des viscères, ont leur siège dans les branches et les fdcts nerveux, entre les plans musculaires et osseux du squelette.

Quant à celles qui sont purement viscérales, on les (^onnaît })eu , et il est bien difficile, comme nous l'avons vu , de les constater.

Causes. Toutes les fois qu'elles ont pu être appréciées, on a été for(-é de les rapporter à celles qui produisent rinflauimalion , ou du moins l'irritaliof). La u'-vralgie est le mode de souffrance des iiTitations partielles et chroniques des nerfs. Il faut donc d'abord inscrire au

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nombre des pauses , les subiriflaminalioiis partielles, les tumeurs, grosses ou petites, déjà menliounées ; les ganglions, qui peuvent être long-temps sans 'louleurs, et en causer ensuite de très vives, selon les rirronslanres et la ronstitulion des sujets ; à plus foile raison , les inflammations profondes des neifs, les violences extérieures, les contusions, les piqûres, etc. Quand ces sltérations n'ont pas frappé les observateurs, il ont noté les causes irritantes qui les produisent, le fioid, le rhumatisme, les déplacemens de la goutte, les rétrocessions humorales ou inflammatoires des sujets à disposition cancéreuse, la présence des corps étrangers , la carie des dents, tous les contacts douloureux, un point de phlegmasie viscérale dans le foie, le rein , l'utérus, l'ovaire , etc. Co«ibien de fois n'ai-»je pas vu prendre pour des rhumatismes des irradiations douloureuses parties des viscères, et que l'on guérissait avec facilité en traitant l'inilation de ceux-ci!

Dans cerlaiiis cas, rares à la vérité, on n'a pu découvrir aucune cause; mais les f;iils négatifs il'infirmerït [joint le;, faits positifs. En redoublant d'atlcniion , on verra saf)s doute ces cas devenir encore plus rares, et l'on se convaincra que les maladies en question ne peuvent «e rattacher qu'à l'irritation , à i'inllanimaliun et à la snljinllammalion des neifs.

Mais n'oublions pus de noter une prédisposi-

lion, qui consiste dans une espèce de nervosité , de sensibilité particulière , de mobilité nerveuse et convulsive , réunie à une constitution lymphatique, que l'on rencontre plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Les sujets détériorés et rendus ncvropathiques par des maladies chroniques, surtout du genre des mobiles et des humorales, telles que la goutte, les dartres, la gale, etc., peuvent être aussi considérés comme prédisposés aux affections névralgiques.

Symptômes. Elles offrent des traits communs et des particularités , suivant les nerfs affectés.

(A.) Traits communs : douleurs vives, le plus souvent sans prodromes, mais toujours suivant la direction du nerf; sorte de choc électrique très douloureux; sensation d'un coup, d'une percussion, d'un soufflet, d'un froid, d'une chaleur ou d'un feu qui parcourt le nerf, d'un coup de lance, d'une flèche remuée dans le trajet des parties. Quand ces sensations sont modérées, le malade reste immobile et se contente de se plaindre ; mais le plus souvent il s'agite , il pousse des cris , il éprouve même parfois des convulsions qui peuvent aller, jusqu'à l'épilepsie.

(B.) Spécialités : appliquez ces caractères,

\° u4 la face : la névralgie peut y occuper le front, la mâchoire supérieure ou l'inférieure. La douleur est vive ; les malades éprouvent le

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sentiment d'une percussion, comme s'ils recevaient un soufflet ; ils poussetjt des cris, se jettent à terre... agitation des muscles du visage, grimaces, injection sanguine, turgescence, larmoiement, salivation, perception d'odeurs fortes, fragrantes, de saveurs austères, acres, sucrées, sfyptiques, suivant le siège de la névralgie ; prurit dans les narines, trémoussemens des paupières et des sourcils, etc. Quand les douleurs sont vives , elles absorbent les sensations légères.

Cette névralgie est quelquefois si violente, qu'elle influence le cœur et l'estomac, et qu'elle produit des palpitations et des vomissemens. Je l'ai vue, s'accompagnant du sentiment de percussion au visage et de la chute par terre , être suivie de convulsions générales épileptiformes, de symptômes cérébraux divers , de congestions, et quelquefois de lésions intellectuelles et instinctives. C'est la plus terrible des névralgies, à cause des rapports multipliés des nerfs qu'elle affecte avec ce qu'il y a de plus actif. Elle présente quelquefois des échappemens de douleurs aiguës dans les muscles de l'épaule et du bras par les communications nerveuses. Nous avons déjà vu les caries des premières vertèbres imiter cela.

2" Au nerf facial: la névralgie a été peu observée, ainsi que dans les nerfs propres des yeux.

i06 COURS DE PATHOLOGIE

5° /4ux membres : la douleur peut y élre excessive; les ronvulsions f)eu\ eut y exister, mais locales; il n'y a point de sensations variées, point d'injenlion sanguine comme à la face, el point d'augmentation de sécrétions, puisqu'il n'y a poiiitdesécréleurs, ce qui prouve de la manière la plus évidente que les formes de l'irritation varient suivant la nature des tissus; point d'influence sur la !éle, la face, le cœur; mais l'épigastre peut s'affecter.

4° ^u cordon spermntique : rétraction des testicules, douleurs fortes, cris; quelquefois dérangement considérable des fonctions.

5° La cause étant dans f utérus, il peut y avoir dérangement des règles, troubles de la gestation, avortement, stérilité.

Marche. (A.) A la face , on a vu des névralgies persister pendant des années, présenter des accès réguliers revenant tous les jours, tous les deux jours, quelquefois à des espaces plus éloignés; ou des accès irréguliers, variables, reparaissant à l'occasion dos causes qui portent le trouble dans l'économie , à la suite de l'impression du froid , de l'humidité, d'exercices immo dérés, de chaleurs fortes, d'accès de colère, du coït, d'indigestions, de suppressions de règles , etc. Quelquefois ces acres sont revenus sans causes appréciables ; mais cela est rare : presque toujours on les a vus liés aux modifications irritatives de l'économie.

Après que ces névralgies onl exercé leur influence sur les organes des sens, après qu'elles les ont enflammés, subenflammés, atrophiés, après qu'elles onl produit des dcpôls et fait dégi'nérer les tissus, on voit survenir toutes les altérations des nerfs de la face dont nous avons pailé.

Leur durée est indéfinie, si l'art ne réussit pas à les entraver. Il peut , quand il est erroné, développer des gastriles, des enti'^iles, et favoriser le rachitisme chez les jeunes sujets.

Ces affections peuvent aussi se com[)!iquer, dans leur cours, de congestions et de phlegmasies rachidiennes ou céréhrales, d'hémorragies, de caries, etc.

(B.) Quant aux névralgies des membres, elles sont sujettes à des accès régidiers ou irréguliers, mais moins que les précédenle?. A force de persévérer, elles finissent par entraîner la rétraction, le dessèchement, l'atrophie et la déformation de ces membres, en emjjérhant l'exercice. Elles influent sur la nutrition, de telle sorte qu'il n'y a rien d'étonnant à ce qu'on ait trouvé les muscles dégénérés, lardacés, et la moelle des os elle-même altérée.

(C.) Celles du scrotum, en se prolongeant, peuvent atrophier le testicule , et, en s'élendant à la cuisse, avoir les mêmes résultats que les précédentes.

(D.) Celles qui sont liées aux affections douloureuses des ovaires ou du lectum, et que,

dans ce dernier cas, on a souvent appelées hémorroïdes internes , marchent de concert avec ces affections. Souvent les phénomènes subinflamnnatoires qui détériorent l'économie deviennent tellement prédominans, et troublent à tel point la sensibilité , que les névralgies finissent par se dénaturer et par perdre de leur régularité, surtout si elles sont en rapport avec des causes que l'on ait pu écarter.

Nécroscopie. Elle n'a montré que les désordres inflammatoires ou subinflammatoires cidessus indiqués, dans les nerfs, les plexus^ les troncs , les branches , les cordons , ou des phlegmasies dans différens tissus voisins ou éloignés, des tumeurs , des cancers, etc. Parfois, dit-on, on n'a rien découvert. Mais a-t-on bien examiné, et le positif ne doit-il pas ici l'emporter sur le négatif? Plus on va, plus les altérations des nerfs se multiplient à la suite des névralgies. L'analyse des altérations organiques, ou l'inspection analomo-pathologique, a fait, dans ces derniers temps, de tels progrès, que l'on est parvenu à reconnaître une foule de lésions qu'autrefois on ne saisissait pas.

Cependant il est possible qu'une névralgie extérieure, sans lésion , se trouve liée à une affection interne qui seule présente des traces à l'autopsie : à une ovarite chronique, par exemple, à une affection du rectutn, du ^pylore, d'un point quelconque des intestins, etc. Peut-

èlre les cas dans lesquels on n'a point rencontré d'altérations dans les nerfs qui avaient souffert, rentrent-ils dans ceux-là.

Le pronostic de ces névralgies est toujours délicat. Cependant, lorsqu'elles sont prises au début, on en vient facilement à bout. Il m'est arrivé, peut-être cinquante fois, depuis que j'exercedansles hôpitaux militaires, de détruire, au moyen des sangsues, de véritables névralgies de la cinquième paire bien caractérisées , qui avaient déjà trois mois d'existence , qui n'étaient point accompagnées de tuméfaction ^ ni de ganglions , et que je savais être survenues à la suite du froid ou d'une chute, leurs causes les plus fréquentes. Je faisais une grande application de sangsues (^o k 60, 60), que je répétais même quelquefois, et la maladie était radicalement enlevée. Les saignées générales peuvent être utiles, lorsque les névralgies, quoique commençantes, sont liées à la pléthore. Le pronostic est bon quand on voit les symptômes se dissiper après les évacuations sanguines.

Lorsqu'il y a des ganglions, ou de petites tumeurs formées aux dépens du nerf malade, le pronostic se rattache à ces ganglions, ainsi qu'aux altéralioiis organiques auxquelles ils peuvent être liés. C'est vous dire que, lorsque la névralgie est associée à une détérioration profonde des tissus de la fosse zygomatique ou temporale et à un état maladif des viscères, le pronostic est tout-à-fait fâcheux. '"^ .>«i'i ^^-.-