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itgO COURS DE PATHOLOGIE

par cette gastro-entérite. Outre la rougeur inflammatoire de la membrane muqueuse gastrointestinale , on voit encore , sur cette membrane, des boutons , qui doivent être considérés comme des follicules muqueux gonflés plutôt que corn me des boutons varioleux, ceux-ci ne pouvant être bien constatés que dans la bouche et sur la langue. Cependant j'ai vu un cas où ces boutons existaient, non seulement dans le canal digestif, mais encore dans les bronches, et ils offraient le même aspect que les boutons varioleux naissans de la bouche. Je n'oserais donc affirmer que le poison varioleux ne produit pas , sur les muqueuses internes, des éruptions de même nature que celles de l'extérieur.

Dans un état plus avancé, et lorsque le malade succombe à la gastro-entérite secondaire , devenue typhoïde, on trouve les altérations propres à cette nuance, des rougeurs variées, des tâches brunes, des ulcérations, etc.

Si l'inflammation a^débordé la muqueuse du canal digestif et s'est portée au péritoine, on en voit les traces; si elle a envahi d'autres organes, par exemple ceux de la poitrine, des altérations phlegmasiques s'observent dans cette cavité : on voit des traces de pleurésie , de pneumonie, de péricardite.

Quelquefois la variole ne suppure pas , et ses boutons se durcissent dès le commencement: cela coïncide d'ordinaire avec une gastro-entérite, intense,, qui n'a pas permis au mouvement in-;

flammatoire de se développer complètement à la peau. Cela peut dépendre aussi d'une phlegmasie de la cavité ihoracique.

D'autres fois une entérite chronique, accompagnée de diarrhée, s'élant prolongée pendant plusieurs mois et ayant conduit le malade à la consomption et à la mort, on en trouve les traces à l'autopsie.

Il y a des exemples de varioles suspendues dans leur marche par d'autres affections que celles du canal digestif; mais^, en général, c'est plutôtla variole qui suspend la marche des autres affections : elle constitue une phlegmasie si intense et si étendue qu'il est bien difficile qu'une autre la surpasse et soit plus forte qu'elle. Lorsque cependant cela arrive, on rencontre les lésions propres à l'affection dominante, comme dans les cas mentionnés ci-dessus. Le système vasculaire ne se présente pas constamment dans un état de phlegmasie, comme on l'a prétendu. Je me suis assuré du contraire, c'est-à-dire de la rareté de ce fait, ou du moins de sa fréquence restreinte aux varioles les plus inflammatoires. Pour établir convenablement le pronostic^ il faut séparer avec soin l'essentiel des complications. Dans la variole discrète, il ne peut être mauvais, à moins que le sujet ne fût porteur d'une phlegmasie viscérale avant d'être atteint delà variole, et que l'irritation gastro-encéphalique, qui précède celle-ci , n'ait aggravé celle-là, ati point de la rendre désormais incurable.

Dans la variole confluenle, le pronostic est toujours délirât: on ne peul jamais assurer qji'un homme guérira quand on voit l'affreux érysipèle dont nous avons parlé occuper toute la peau , et surtout quand le traitement n'a pas été antiphlogistique. Avant les belles observations de Sydenham, qui a fait sentir l'impcrtance de ce traitement, quoiqu'il ne se fondât que sur une prétendue inflammation du sang, il n'y avait pas de peste plus meurtrière que la variole.

Quand celle affection pénètre dans un y)ays où elle n'a pas encore régné, elle agit à la manière des autres épidémies, et y produit des ravages considérables. On sait quels désastres elle occasiona chez les sauvages d'Amérique, quand elle y fut importée, avec l'usage de i'eau-de-vie, qui augmentait l'irrilabilité des sujets et rendait la maladie encore plus terrible. Des peuplades entières furent enlevées, et le pays devint désert sur plusieurs points.

Lorsque l'érysipèle de la face a parcouru ses périodes, sans qu'il y ait eu développement de 2-astro-entériie, le malade n'est pas encore sauvé; car celte complication peut survenir à Torcasion de l'érysipèle du thorax et des membres. On ne peut être complètement rassuré que lorsque la fréquence du pouls est tombée, et la desquamation en train de se faire.

Toutes les fois que la variole est assez intense pour dépasser les limites des membranes muqueuses digestives et de la bouche, elle est for-

midable et presque toujours rapidement mortelle. A peine a-t-on le temps d'agir.

Les signes qui annoncent la mort sont les mêmes que ceux de toutes les affections typhoïdes, auxquelles je vous renvoie.

Mais il est des morts tardives qui ont lieu dans la convalescence, au bout de deux,trois ou quatre mois. On peut les prévoir par l'opiniâtreté des abcès extérieurs et par l'existence de la gastroentérite, ou de l'entéro-colite, avec diarrhée et consomption.

Il faut aussi, dans le pronostic, tenir compte de l'âge, de l'état antérieur de santé et de la saison : chaude, elle augmente la cutite; froide, elle favorise les congestions intérieures.

On n'a bien conçu le traitement de la variole que depuis Sydenham, qui, l'attribuant, comme nous l'avons vu, à l'inflammation du sang, prescrivit la saignée, les boissons rafraîchissantes, recommanda de faire lever les malades souvent pour les exposer à l'air frais et pur, au lieu de les accabler sous le poids des couvertures poui attirer le venin à la peau, comme on avait coutume de le faire, et obtint une diminution considérable de la mortalité. Mais cet heureux résultat fut bientôt détruit par le système de Brown : cet auteur vit bien une sthénie dans l'inflammation de la peau, et la traita convenablement; mais il considéra comme une asthénie la gastro-entérite secondaire, et ordonna de stimuler à l'intérieur, lorsque, celle-ci paraissant,.

la stimulation diminuait à la peau. Cette théorie , consacrée par Pinel dans sa Nosograp/ùe , dura jusqu'à l'époque où parurent nos idées, qui ramenèrent les médecins au traitement prescrit par Sydenham, en donnant toutefois à ce traitement une base plus vraie et plus physiologique.

Ainsi , sans nous inquiéter si les prodromes ou les signes de l'irritation gastro-encéphalorachidienne seront ou non suivis de la variole , nous les combattons par les antiplilogistiques : nous prescrivons la saignée générale , quand elle est nécessaire; nous faisons appliquer des sangsues à l'épigastre, au cou, aux tempes ou derrière les oreillesjsila congestion encéphalique prédomine; au rachis, s il est nécessaire, puis nous laissons venir l'éruption. Depuis que nous avons adopté ce parti, nous avons toujours vu celle-ci se faire d'une manière plus facile et être beaucoup moins souvent accompagnée de complications.

L'éruption faite, le malade recouvre l'appétit; mais nous nous gardons bien de le nourrir encore ; car une inflammation effrayante et des accidens graves pourraient survenir si elle était confluente. Nous le tenons à la diète et aux boissons adoucissantes.

L'éruption étant confluente à la face, avec un érysipèle intense et des douleurs de tête, nous revenons à la saignée, si le pouls est dur, fort et fréquent; aux sangsues, au cou et à la tête, s'il ne l'est pas; aux sangsues à l'épigastre, si l'estoniac est sensible et la langue rouge, et nous

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excitons la révulsion aux extrémités inférieures par les moyens appropriés. Mais surtout nous ne donnons point d'alimens. Nous affaiblissons ainsi l'érysipèle de la face , et nous arrivons à la périodedel erysipèledu thorax, dont nous cherchons,à modérer l'intensité par les mêmes moyens (la saignée et les sangsues), en ayant soin, quand nous jugeons la saignée nécessaire, de la pratiquer dès le commencement de la formation de l'érysipèle et de ne pas attendre que la résorption du pus ait déjà commencé à la face ; parce que la saignée favorise cette résorption, et en même temps l'infection de toute l'économie. ^"i"

Il est certains moyens qui peuvent fixer Tiriflammation à la peau et la m.odérer en même temps. Les fomentations émollientes et les ohic-^ lions huileuses ont réussi au Val-de-Gràce : mpt^ aide de clinique, M. Robert, les a employées avec* succès, et en a publié plusieurs observations dans les journaux. Les onctions huileuses ont calmé les démangeaisons horribles de la peau. Il est bon . chaque fois qu'on les pratique, de commencer par évacuer le pus des boutons et des petits abcès. Si la gastro-entérite consécutive se manifeste avec force et s'accompagne de symptômes typhoïdes, il n'est nullement avantageux de stîmûr- 1er. Pour moi, je m'en abstiens, et je me bor^è aux décoctions gommeuses et féculentes, à la décoction d'orge, légèrement teintede lait, si la diète a été prolongée et commence à n'être plus supportable. Je fais aussi administrer des lavemens.

Aucune méthode, à ma connaissance, ne procure d'aussi bons résultats que celle-là.

S'il se forme une inflammation dans la gorge, dans la poitrine, etc., et qu'elle débute avec violence, on est obligé de saigner.

Quant aux phlegmons qui surviennent apiès la dessiccation, il serait au moins superflu de leur opposer les sangsues; car ils marchent trop vite à la suppuration pour qu'elle puisse être prévenue : ces abcès se forment dans l'esjjace de vingtquatre heures; on les panse avec des émoUiens , on les ouvre, et ils guérissent parfaiiement , à moins qu'ils ne soient fort étendus. Nous avons, au Val-de-Grâce, un sujet qui a en près de soixante abcès, dont les plus gros ne dépassaient pas le volume d'un œuf, et qui est maintenant en convalescence. ?Jais s ils sont avec un grand délabrement, il y a résorption de pus; les viscères s'enfiamment, et les malades périssent.

Quand rinflainmation déborde dans les membranes séreuses, dans les poumons, qu'elle produit des pleurésies, des péritonites, des péripneumonies , etc., il n'y a presque rien à faire : les antiphlogistiques sont encore indi([ués; mais oii ne peut compter sur leur succès, et même on s'expose, en les employant, à amener des résorj)tions funestes.

7e reviens au précepte posé plus haut, d'attaquer l'inflammation dans deux temps : dans les prodromes et au commencement de l'érysipèle de la partie supérieure. Hors de ces deux temps.

les saignées n'ont plus d'effet et peuvent même être nuisibles.

Les chlorures peuvent être employés comme moyens de désinfection à l'extérieur.

On a conseillé, pour faire avorter l'inflammation et prévenir la suppuration des boutons, de les cautériser un à un avec le nitrate d'argent taillé en crayon, ou, plus simplement, de les humecter d'une solution caustique, au moment où ils paraissent. Cette méthode est avantageuse, quand elle est employée de bonne heure et qu'il n'y a pas de disposition trop forte à l'inflammation : elle préserve le visage de cicatrices, considération assez importante, surtout pour les femmes.

De la vaccine.

L'extrême danger de la variole, surtout à l'époque où on la traitait par les ex'ilans, porta à recourir à l'inoculation, pour l'avoir plus bénigne; mais la vaccine fut enfin découverte et préférée,

La varcine, comme vous le savez, li'cst que la variole des vaches, au pis desquelles on va prendre le iluide vaccin que l'on inocule à l'homme, et qui le préserve de la variole. Les phénomènes qui résultent de cette inoculation ne sont, au fond, que ceux de la variole très atténués: il y a absorption du fluide inoculé, infection du sang, et léger mouvement fébrile, résulant d'une certaine nuance d'irritaiion gas-

tro-encépbalique; L'influence sur les fluides et sur les solides est la raême^ et l'action du virus n'est sensible que lorsque ces derniers sont affectes.

L'éruption se fait, connme dans la variole, aux piqûres seulement, et n'est point générale sur la peau : un bouton , transparent au sommet, se forme, s'entoure d'une auréole, suppure et se dessèche dans l'espace de douze à quinze jours, et le sujet vacciné est presque toujours préservé de la variole. Je dis presque toujours; car on ne peut affirmer d'une manière absolue qu'il lésera: on voit quelquefois des personnes bien vaccinées avoir la variole; comme, du reste, on en voit aussi être deux fois atteintes de cette maladie; mais d'ordinaire cette variole arrive plus tôt à la maturité, enflamme moins la peau et les viscères, et est moins dangereuse : on la nomme varioloïde. Par opposition, il faut dire qu'il est des sujets qui ne peuvent s'infecter ni par le virus vaccin , ni par le virus varioleux, que l'on vaccine inutilement, et (]ui s'exposent impunément à absorber es miasmes des varioleux. Cela montre l'importance d'avoir égard aux prédispositions. En effet, une prédisposition inflammatoire des viscères pourrait rendre la vaccine dangereuse. Il importerait donc de la corriger avant de tenter la vaccination. Nous ne la pratiquons point dans le cas de gengivite par dentition, qui entretient un état de gastrite ou d'entérite.

De la rougeole.

Phlegmasie éruplive due à des miasmes, et contagieuse comme la variole, mais procédant autrement qu'elle.

Pendant les trois à cinq jours qui correspondent aux prodromes, l'inflammation commence par l'ouverture muqueuse oculo-nasale , sous forme de coryza et d'ophthalmie. U n'y a point encore d'état fébrile. Ensuite elle se propage dans la muqueuse bronchique, et quelquefois dans la gastrique, La fièvre se déclare. H y a bronchite caractérisée, et quelquefois gastro-entérite d'une certaine nuance , avec les sympathies viscérales obligées, la fièvre en tête.

L'inflammation effleurit à la peau, d'abord à la face, ensuite sur le tronc, les membres, par des taches rouges, anguleuses, irrégulières , entre lesquelles la peau reste blanche, et qui sont peu élevées au-dessus de son niveau. Si l'éruption est violente, la peau est entièrement rouge , et la cutite se propage quelquefois au tissu cellulaire.

La fièvre ne cesse pas, comme dans la variole, à l'époque de cette éruption , qui est rarement assez légère pour n'exciter aucun mouvement fébrile, et qui , dans Tespace de cinq jours environ , se termine par desquamation. L'ophthalmie et le coryza se dissipent avant ou avec l'éruption.

Ce ne sont pas ces phlegmasies ni l'affection

cutanée qui ont le plus d'importance : c'est le plus souvent la bonchite, qui persiste après elles, et qui peut compromettre la vie, surtout chez les adultes disposés à l'inflammation. Vous observez une scène qui ne laisse pas que d'être effrayante, ou du moins pénible à voir : les malades ont une toux râpeuse, extrêmement douloureuse et suffocative, qui les prend par accès, les force de s'asseoir dans leur lit, et leur cause les plus vives angoisses; ils crachent, dès les premiers jours, un pus diffluent, à peu près semblable au pus du phlegmon. Souvent la langue est d'un rouge de feu, de même que l'intérieur de la bouche, et la fièvre n'est pas toujours proportionnée à cette rougeur, qui indique l'inflammation de la langue elle-même , et non toujours la gastro-entérite, comme on a. ridiculement prétendu que nous l'avions avancé. La langue peut s'enflammer, comme tous les autres organes, sans qu'il y ait gastro-entérite.

Celle-ci néanmoins peut prédominer; et alors il y a chaleur brûlante, élévation du ventre, sensibilité à l'épigastre, tendance de la langue à se sécher , etc.

Si l'on ausculte, on trouve un catarrhe tellement étendu de la poitrine que le malade peut en être suffoqué, lia régné à Paris, en li^iQ, une épidémie de rougeole, sans gastro-entérite, dans laquelle beaucoup de malades mouraient de cette manière. En ouvrant les bronches, je vis qu'elles étaient d'une rougeur écarlate et

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congestées de sang. Alors, au lieu de la saignée, qui réussissait mal, j'eus recours aux sangsues appliquées au bas du cou, au-dessus du sternum, et je sauvai un grand nombre de malades, c'està-dire presque tous ceux qui furent traités de bonne heure. J'ai depuis lors appliqué cette pratique aux bronchites sporadiques, et elle a été couronnée de succès.

Lorsque la gastro-entérite prédomine, ce n'est pas la suffocation qui menace, mais bien cette gastro entérite, qui peut aller jusqu'à s'accompagner de phénomènes nerveux et devenir typhoïde. Il est des années où la phlébite se déclare dans la piqûre de la veine ouverte, gagne le cœur et est bientôt suivie d'abcès dans le bras, dans les poumons, et d'une mort typhoïde.

Après que la desquamation est terminée , il peut rester un œdème consécutif , des dartres , des furoncles, des ophthalmies. Mais le phénomène le plus persistant est la toux, qui peut durer deux et trois mois, et en quelque sorte indéfifiiment.

On remarque des irrégularités ou des complications dans la marche de la rougeole : l'absence d'éruption ( rubtolœ sine rubeolis ), la congestion encéphalique , l'ophthalmie prédominante, l'angine excessive, la conversion de la bronchite en pleuro-pneumonie, la prolongation de celle-ci, et sa terminaison par la phthisie, l'inflammation poly-splanchnique et cellulaire^ la prédominance

de la gastro-entérite, que nous avons déjà indiquée, plus la suspension de l'éruption par une autre maladie, spécifique ou non.

Quelquefois la diarrhée survit à la gastro-en^ térite, et fait périr les malades de consomption.

Les nécroscopies font voir des inflammations, des congestions, des épanchemens sanguins, des œdèmes. Les malades périssent presque tous de suffocation : on trouve une rougeur excessive des bronches, et une congestion de sang épais et foncé dans le poumon ; congestion qui existe aussi dans le cerveau. Si la gastro-entérite a prédominé, on en rencontre les traces. On trouve aussi assez souvent la phlébite, à laquelle on a fait jouer, dans ces derniers temps, un rôle imaginaire, en attribuant au pus produit par elle et charié par les vaisseaux, les désordres inflammatoires des autres tissus.

Quant aux malades qui succombent à la phthisie, ils ont assez souvent, mais non toujours, comme on l'a prétendu , les poumons tuberculeux. J'ai vu, dans le cours d'un grand nombre d'années, plus de soixante cas de phthisie, suites de rougeole, sans tubercules.

Pronostic. Le danger est en raison de l'intensité et de la persévérance de l'inflammation et du spasme des bronches, de la difficulté de tousser et d'expectorer, de la turgescence de la face et de la congestion cérébrale, de la teinte brune et violette qui se manifeste à la peau et

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qui indique un commencement d'asphyxie; enfin, des complications de gastro-entérite et de pneumonie, et de leurs suites.

Le traitement doit être antiphlogistique à toutes les époques. Si la rougeole est légère, au point de ne causer ni suffocation ni fièvre, c'est la chose du monde la plus simple ; il suffit du repos, d'un peu de diète et de quelques boissons rafraîchissantes. Il est étonnant qu'après les progrès que la science a faits, il se trouve encore des personnes qui s'obstinenl à donner les sudorifiques : toutes les infusions chaudes , même les plus pectorales, telles que celles de guimauve^ de bourrache, etc., ne conviennent pas, tant qu'il y a de l'inflammation à la peau. Si l'on veut en user, il faut les donner fraiches. Il m'est arrivé cent fois de les remplacer par l'eau de gomme et par la limonade ou le sirop de groseille, quand la toux n'était pas trop vive.

Si l'inflammation est forte dans les bronches et le sujet pléthorique, il faut saigner pour prévenir les congestions encéphalique et pectorale; et si, de plus , la toux est râpeuse, il faut appliquer des sangsues à la partie antérieure et inférieure de la trachée, au-dessus du sternum. Les bons résultats de ce moyen sont à peine croyables, lorsqu'on n'en a pas été témoin.

Si la gastro-entérite prédomine, on la traite par les moyens connus, sur lesquels, par conséquent, il est inutile d'insister.

La toux consécutive , après l'état fébrile, exige

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assez souvciil laronlinualion du trailemenLanliphlogislique, et toujours un régime fort doux; car, abandonnée cà elle-nnème, elle peut ocrasioner une dilatation vicieuse des bronches, une péricardite, une congestion , une pneumonie, etc., et conduire à la phthisie.

Pendant long-temps on a employé les purgatifs contre la rougeole, surtout quand la toux se prolonge, et il est encore des parens qui veulent que leurs cnfans soient purgés deux ou trois fois a prèscette maladie. Quand il n'y a pas d'irritation dans le canal digestif, la purgalion, j'enconviens, peut être avantageuse ; mais , dans ce cas-là même, le traitementdirectet local des pointsde plilegmasie persistans est plus sûr. J'ai vu nombre de ces points pleurcHiques ou bronchiques, restes de la rougeole, être enlevés tout à coup par les saignées locales. Il faut tenir les malades à un régime doux et lacté, et les préserver avec le plus grand soin du froid et de l'humidité , surtout à l'époque de la desquamation; car l'œdème est souvent produit par ces deux causes, et les diurétiques ne le dissipent pas aussi facilement qu'on le croit. Il faut de plus savoir habilement traiter le catarrhe et la toux qui l'accompagnent. En général le danger de la maladie et la difficulté de son traitement ne sont pas dans la cutite, mais dans les autres phlegmasies.

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