QUATRE-VINGT-SEPTIÈME LEÇON

9 janvier i833.

Messieurs,

Vous avez vu l'irritation cérébrale se fixer sous trois formes à la périphérie du cerveau : (A.) y^tgaè'jinléressant les méninges^ la substance grise, et se communiquant plus ou moins à la blanche; de là est résultée la méningite aiguë, appelée aussi arachnitïs, frénésie, etc.; (B.) Subaiguë , constituant la folie et ses variétés, et pouvant exister quelquefois dans la pulpe nerveuse primitivement et sans inflammation ; (C.) Chronique, donnant lieu àla démence et à la paralysie générale. Voilà des faits isolés autant qu'ils peuventrétre.Cesontles encéphalites delà périphérie.

Vous avez vu cette même irritation cérébrale siéger dans les ventricules, y intéresser la substance nerveuse du sentiment et y produire la méningite ventriculaire ou l'hydrocéphale aiguë et chronique. Ce sont les encéphalites du centre.

Vous avez pu remarquer que le délire de ces deux espèces d'encéphalite dé})end de la proximité et de la communication de la substance grise et de la blanche , et que les convulsions se mêlent au délire, et vice versa, parce que l'irritation s'étend facilement de la substance pulpeuse du sentiment aux fibres nerveuses du mouvement. Ces remarques , si elles étaient prises en considération, jetteraient un gr^nd jour sur les phénomènes de l'instinct et de l'intelligence.

Nous avons maintenant à étudier l'irritation et l'inflammation fixées dans la pulpe cérébrale elle-même , plus ou moins profondément , et c'est ce qui va constituer les encéphalites médullaires chroniques.

Fonctions de la matière blanche de Tencéphale.

Jetons d'abord un coup d'œil physiologique sur les fonctions de cette pulpe blanche nerveuse de l'encéphale.

1° Dans le corps calleux elle est le principe de tout sentiment, en tant que le sentiment sert aux opérations instinctives et intellectuelles. Car le sentiment existe aussi dans la partie postérieure de la moelle épinière ; mais il n'y est point perçu , si la communication avec le corps calleux n'est pas libre. C'est bien réellement ce corps qui est l'aboutissant de toutes les sensations et de toutes les opérations instinctives etintellec-

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. â3

tuelles; et ce fait confirme l'opinion, que toutes nos facultés mentales dépendent du sentir. Ce n'est que par un raffinement de sophismes qu'on a pu vouloir isoler les phénomènes instinctifs et intellectuels de ceux du sentir. Les maladies du corps calleux altèrent précisément ces derniers, et n'intéressent le mouvement qu'en empêchant la volonté.

2° Tant qu'elle n'est qu'en expansion dans les hémisphères du cerveau et du cervelet, la substance blanche cérébrale sert aux phénomènes d'instinct et d'intelligence et s'y trouve en rapport avec les fibres nerveuses du mouvement musculaire. Car chacune de nos facultés instinctives et intellectuelles ayant besoin de mouvement musculaire pour arriver à son but, doit, ainsi que je l'ai déjà dit, être en communication avec les fibres nerveuses motrices, et la nature a dû multiplier les moyens de communication en proportion du nombre de nos instincts et de nos facultés; et, comme ce nombre est plus considérable que celui des instincts et des facultés des autres animaux , notre cerveau doit être, et est en effet plus volumineux que le leur. En général, plus un animal a de facultés, plus il doit avoir d'expansions nerveuses au moyen desquelles ses muscles soient mis à la disposition de ses facultés. Le cervelet, selon moi, joue le même rôle que le cerveau sous ce rapport. J'entends que la nature y a multiplié les

expansions nerveuses de communication entre les fibres nerveuses affectées aux instincts qui lui sont confiés, et celles destinées au mouvement, en proportion du nombre de ces instincts. Car je ne pense pas que le rôle du cervelet soit uniquement relatif à l'acte générateur, comme le veulent les phrénologistes : il me paraît être en même temps l'organe des instincts viscéraux. En conséquence, toutes les fois que des phénomènes morbides se passeront dans la substance blanche des hémisphères cérébraux, disposée en expansions nerveuses, ils intéresseront les instincts de conservation individuelle, les sentimens moraux et sociaux, les actes intellectuels ; et, toutes les fois qu'ils se passeront dans la substance blanche des hémisphères cérébelleux, disposée pareillement en expansions nerveuses, ils intéresseront les instincts viscéraux. Ajoutez que, dans le cerveau comme dans le cervelet , ils pourront affecter le mouvement musculaire. Cette opinion, énoncée par moi pour la première fois, provoquera, j'espère, des recherches , et sera fécondée par les bons esprits.

5° Lorsque la pulpe nerveuse, ou la substance blanche du cerveau , est rassemblée vers les renflemens cérébraux appelés corps striés et couches optiques, et réunie en faisceaux rentrans ou en cordons pour constituer les pédoncules du cerveau , elle ne sert qu'au mouvement musculaire, et les lésions ({u'elle éprouve n'intéressent

ET DE THÉRAPEUTIQUE GENERALES. a5

plusnilesfacultésinstinctives, ni les facultés intellectuelles, au moins primitivement; elles affectent seulement le mouvement musculaire.

Vous savez que les couches optiques et les corps striés sont formés par de la substance grise et de la substance blanche entremêlées. Suivant moi, cette substance grise n'est là que pour un but de circulation , pour favoriser la distribution du sang, le tamiser , en quelque sorte, et l'empêcher d'arriver brusquement à la substance blanche. Sous le rapport des lésions qu'ils peuvent éprouver, ces deux renflemens doivent être assimilés aux pédoncules du cerveau : il n'en peut résulter que des altérations du mouvement musculaire, à moins que l'irritation ne se communique à d'autres fibres. L'anatomie pathologique conduit à ces conclusions , en faisant voir des lésions qui dissèquent en quelque sorte les parties cérébrales et isolent lentement leurs fonctions.

4° Dans les pédoncules du cervelet et à la partie inférieure du pont de Varole il n'y a non plus que des fibres destinées au mouvement musculaire, et les maladies bornées à ces parties n'intéressent que le mouvement.

5° Dans le pont de Varole lui-même il y a. confluence de fibres rentrantes et de fibres sortantes, venant du cerveau et du cervelet, et allant à la moelle , ou venant de la moelle et allant au cerveau et au cervelet, destinées encore au

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mouvement musculaire, excepté celles de la partie postérieure ou supérieure, qui sont pour le sentiment. Si l'inflammation occupe ce pont, il en résulte des effets variés, qui ne portent toutefois que sur le mouvement musculaire, tant qu'elle n'est pas située profondément et qu'elle n'intéresse point la partie postérieure et supérieure affectée au sentiment.

6° Dans le bulbe rachidien il y a des fibres de toute destination , pour le mouvement dans les cordons antérieurs ou les éminences pyramidales et olivaires; pour le sentiment, dans les cordons postérieurs ou les corps restiformes, pro" cessas restiformes. Par conséquent, les lésions du bulbe rachidien intéresseront tantôt le mouvement, tantôt le sentiment, ou les deux en même temps, selon qu'elles se trouveront à la partie antérieure ou à la partie postérieure, ou dans les deux en même temps. De plus, les, insertions de plusieurs paires de nerfs cérébraux étant en cet endroit, il en résultera une complication considérable dans les désordres qui pour-^ ront survenir. Ce n'est que lorsque les pyramides antérieures seront seules affectées, qu'il n'y aura qu'une lésion pure et simple du njouvement

7° Enfin, dans le rachis, les cordons antérieurs et moyens sont pour le mouvement, et les postérieurs pour le sentiment. Mais nous y reviendrons.

Une difficulté se présente. Les fibres du mouvement sont fort longues : elles s'étendent depuis les fibres rentrantes du cerveau et du cervelet, depuis les deux renflemens striés et optiques, qui sont isolés des passions etde l'intellect, jusqu'à la partie inférieure de la moelle épinière; de sorte qu'il est souvent difficile de dire dans quel point de cette grande longueur se trouve la lésion médullaire qui produit celle du mouvement musculaire : on peut confondre les lésions du mouvement musculaire, par cause encéphalique, avec les lésions du mouvement musculaire par cause rachidienne. Mais nous devons savoir éviter cette confusion , si réellement nous avons fait quelques pas dans la connaissance des fonctions de l'appareil cérébro-spinal. Essayons de porter l'analyse dans ces fonctions, et disons: (A.) La lésion du mouvement musculaire sera jugée dépendante d'une lésion médullaire cérébrale, toutes les fois qu'elle portera surdes muscles qui tirent leurs nerfs du cerveau, ou qu'il y aura coïncidence de la lésion des muscles de la face et de la langue, qui sont purement cérébraux, quant à leurs nerfs; (B.) la lésion du mouvement musculaire sera jugée dépendante d'une lésion médullaire rachidienne toutes les fois qu'il y aura absence de lésion des muscles qui tirent leurs nerfs du cerveau ; (C.) il n'y aura point de doute que la lésion musculaire dépend

d'une lésion cérébrale toutes les fois qu'il s'y joindra une lésion de l'instinct et de l'intellect» auquel le cerveau seul est destiné ; (D.) une lésion instinctive, purement viscérale, avec paralysie des muscles locomoteurs et convulsions rachidiennes, pourra-t-elle accuser le cervelet seul ? Nous le présumons; mais nous n'osons l'affirmer. (E.) Une lésion du sentiment, dans les points auxquels la moelle épinière préside seule, attestera l'intégrité du cerveau.

Avec ces données, qui sont le résumé des faits parvenus à notre connaissance et que nous n'avons trouvées nulle part, nous pouvons procéder à l'étude des maladies irritatives de la substance blanche nerveuse, encéphalique et rachidienne, avec ou sans participation de la substance grise, que nous allons nous efforcer de vous présenter sous un nouveau jour.

Encéphalite médullaire chronique.

Nous avons déjà vu les encéphalites médullaires à l'état aigu. Il nous faut maintenant les considérer à l'état chronique. Elles doivent être forcément réunies aux subintlammalions et aux hémorrhagies ; car les groupes de symptômes ne permettent pas toujours la distinction du mode d'altération.

Toutes les causes des inflammations cérébrales en général sont applicables à celle-ci, les traumatiques en tète, comme les plus évidentes; en-

suite celles Urées des puissances hygiéniques, enfin celles relatives aux rapports sympathiques des organes entre eux. Parmi ces dernières il faut noter l'influence d'un cœur hypertrophié, poussant le sang- avec trop de force au cerveau j ce qui établit une prédisposition et devient même souvent une cause déterminante des irritations encéphaliques. Il faut aussi noter les irritations prolongées de l'estomac et une certaine disposition cérébrale héréditaire qui se confond avec la constitution reçue des parens, et qui favorise l'effet des autres causes, tant morales que physiques.

Ce peu de mots sur la causalité doit suffire, si vous n'avez point oublié les considérations étiologiques auxquelles nous nous sommes livrés depuis que nous avons commencé l'étude des phlegmasies des organes de l'innervation. Allons aux phénomènes morbides, et , pour les comprendre, rappelons-nous notre grand et fondamental principe, que l'irritation et l'inflammation marchent et se propagent en tous sens.

Commençons par exposer les phénomènes morbides du sentir et du mouvoir, accusant la lésion d'un côté du cerveau et du cervelet par phlegmasie, subinflammation , ouhémorrhagie : douleurs dans les membres du côté opposé, à cause de la décussation des fibres nerveuses au bulbe rachidien, douleurs le plus souvent lancinantes, parcourant les nerfs des muscles, rai-

deurs, convulsions, rétraction d'un bras, d'un avant-bras, d'une main, d'un doigt; idem, à un moindre degré, dans le membre inférieur. Au bout d'un temps qui varie depuis quelques heures jusqu'à plusieurs jours et plusieurs semaines de douleurs, de tiraillemens, de convulsions, etc., le membre se paralyse. Quelquefois la paralysie commence sans avoir été précédée de douleurs ; ce qui dépend de la sensibilité des individus. Ici comme ailleurs le phénomène de l'inflammation trouve les hommes diversement disposés : les uns se plaignent beaucoup pour une simple irritation; les autres se laissent désorganiser sans se plaindre et presque à leur insu. Il est donc possible qu'un bras, une jambe, une moitié du corps , tombe en paralysie, sans qu'il y ait eu d'élancemens douloureux, de rétractions, de raideurs, etc.

Mais ces phénomènes, quels que soient leur nombre et l'ordre dans lequel ils se présentent, peuvent dépendre d'une lésion de la pulpe nerveuse rachidienne , aussi bien que d'une lésion de la pulpe nerveuse cérébrale. Pour qu'ils puissent être attribués au cerveau, il faut, ou qu'il y ait eu des signes antérieurs d'irritation cérébrale évidens, ou qu'il y en ait présentement intéressant l'instinct, l'intellect, les sens ou les muscles à nerfs cérébraux; en un mot, il faut des signes cérébraux, tels qu'une déviation de la langue, une distorsion du vi-

sage, une congestion cérébrale, un état soporeux, l'épilepsie, en tant que le cerveau en souffre, une lésion traumatique de la tête, une affection profonde de l'oreille, des yeux, des fosses nasales, communiquée au cerveau, une carie de la base du crâne, etc. Ces signes, contenus dans les observations des anciens auteurs, ne leur ont point assez servi à déterminer la valeur cérébrale des lésions du mouvement musculaire; mais si vous lisez lesouvragesdeMM. Lallemand,Bouillaud, Gendrin, Galmeil, Rochoux, Rostan, etc., vous les trouverez souvent bien appréciés.

Mais allons plus avant. Après les phénomènes morbides du sentir et du mouvoir accusant la lésion d'un côté du cerveau ou du cervelet, voyons ceux qui indiquent la lésion de la totalité de l'encéphale ou de ses parties centrales , indépendamment ou dépendammentdes maladies déjà étudiées par nous, lésion qui peut correspondre à l'inflammation, à la subinflammation ou à l'hémorhagie; (A.) Perte totale et plus ou moins subite de la vie de relation, du sentiment et du mouvement, précédée ou non des maladies que nous avons déjà vues ; (B.) perte totale et plus ou moins subite de la vie de relation, du sentiment et du mouvement, à la suite des maladies accusant une lésion partielle de l'un des côtés de l'encéphale, y compris le cervelet.

Ces phénomènes rentrent, jusqu'à un certain point , dans eaux des phlegmasies circum-céré-:

braies et intra-cérébrales ou ventriculaires, et indiquent, ou une compression générale du cerveau par un épanchement à la périphérie, dans les ventricules ou sur le corps calleux, ou une altération qui comprinne ou désorganise le pont de Va rôle, etc.

L'abolition générale du sentiment et du mouvement est plus rare, du reste, par la lésion d'un point central ou médian de l'encéphale, que par une affection de la périphérie, principalement chez les aliénés, où elle dépend beaucoup plus souvent d'une irritation qui s'est généralisée dans les deux hémisphères et qui a détruit peu à peu les facultés intellectuelles, instinctives et locomotrices, que d'une lésion centrale ou médiane, intéressant, soit la partie supérieure et moyenne du corps calleux, soit un point où se réunissent les fibres médullaires de la base de l'appareil encéphalique.

Marche et terminaison de l'encéphalite médullaire chronique.

L'encéphalite médullaire n'a rien d'absolu dans son mode d'invasion. Elle peut survenir à la suite de l'une des affections que nous avons étudiées. Je vous ait dit, en vous faisant l'histoire des inflammations de la périphérie et des ventricules, que ces maladies pouvaient se compliquer de phénomènes indiquant une lé.sion

partielle de l'un des cotes de l'enréphale, savoir, de douleurs de l'un des côtés du corps, de convulsions, de raideurs , de rétractions, d'épilepsie; car l'épilepsie est souvent en rapport avec une affection partielle du cerveau. Je vous ai dit que, lorsque celte affection partielle avait eu l'initiative, elle pouvait se généraliser. Dans ces deux propositions se trouve toute l'histoire de l'invasion de l'encéphalite médullaire qui, comme vous le voyez, peut être primitive ou consécutive, simple ou compliquée des autres phlegmasies encéphaliques, chronique d'abord, aiguë ensuite , et vice versa. Mais ceux qui n'ont pas suivi le développement et l'enchaînement de nos idées voudront des descriptions... je vais leur en donner.

Les possibles sont très multipliés. Prenons différens cas.

Un fou devient épileplique: il n'y a que probabilité d'une affection partielle du cerveau ajoutée à l'affection première. xMais il sf trouve atteint de fourmillemens dans un membre, de raideurs, de rét''actions, etc. : cela vous atteste qu'il s'est développé une affeclion partielle du cerveau du côté opposé à celui où ces phénomènes se manifestent.

Un individu se trouve dans un état soporeux, par l'effet d'une affection générale du cerveau; il est saigné et revient à lui ; mais il conserve des convulsions ou ure paralysie partielle: IV. 3

VOUS avez la rerlitiiclc qu'une affertion génôralo du cerveau a élé délruile, mais qu'il est resté une irritation partielle dans l'un des côtés de cet organe.

Un homme avait une rt'trarlion d'un membre, des douleurs plus ou moins pronourées, des convulsions; il grimaçait d'un côlé; cet homme tombe dans un état soporcux: c'est une affection générale qui s'ajoute à une affection locale.

On a remarqué que les lésions du mouvement des muscles des membres sont souvent en rapport, lorsqu'elles ne dépendent pas de la moelle, avec les lésions des fibres rentrantes des hémisphères cérébraux, des corps striés et des couches optiques; que les lésions du mouvement des muscles de la face et celles des sens correspondent plus particulièrement aux lésions de la partie antérieure et inf(''rieure des lobes antérieurs du cerveau, ou aux lésions de la base de l'appareil encéphalique, intéressant les origines des nerfs.

On a voulu pousser ces distinctions plus loin, et déterminer à quelle portion précise de l'enréphale correspond la lésion de tel ou tel memhve , la lésion des muscles de la iiice, des yeux, de la langue, etc.; mais ori ne s'est poit)t trouvé parfaitement d'accord, altendu que la désorganisation est rarement bornée à un seul point, et que l'irritation se communique d'un endioil à l'autre dans les nombreux faisceaux de fibres

encéphaliques qui ont des destinations différcnr tes. On n'a pu arriver qu'à des approximations.

Pour les lésions delà vue, on a reconnu que, dans certains cas, elles dépendent ou de la lésion de l'insertion des nerfs de la cinquième paire, ou de celle des nerfs optiques, ou de leur compression par unecongeslion , une lésion org.-jnique quelconquedans les ventricules, ou à la base du cerveau , ou aux tubercules quadrijumeaux; mais,dansd'autres, on n'a su à quoi les rattacher.

Pour la dilficullé ou la perle de la parole, on a cru pouvoir distinguer les cas où elle dépend d'une lésion des libres cérébrales destinées à la pensée, de ceux où elle est due à une lésion des fibres nerveuses consacrées au mouvement; mais on n'a pu le faire d'une manière satisfaisante, ces deux sortes de fibres étant trop voisines les unes des autres dans les points où elles communiquent, et la phlegmasic ne se limitant point au gré des observateurs.

On a tenté de [)réciser le siège des désorganisations de la base du cerveau , et de dire à quel faisceau de fibres correspond telle lésion muscu- ^ laire; mais celte tentative n'a pas élé plus heureuse que les précédentes, et il faut des recherches longues et pénibles pour arriver à quelque chose de pr('cis sur ces questions, si tant est qu'on y arrive.

On a remarqué que les lésions de la base du cervelet vont retentir spécialement dans les

musrles du rou et du rarhls , et y produire des phénomènes tétnniques; maison n'a pu distinguer au juste , dans ces lésions , ce qui appartient aux musrles, de ce qui appartient aux instincts viscéraux; car, non seulement le cervelet est pourvu de fibres destinées aux mouvemens volontaires, comme le cerveau, non seulement il sert à la génération ; mais encore , je le répète, il est en rapport avec tout l'appareil viscéral , et il préside aux fonctions intérieures , comme Ta» "vait dit Galien , qui lui avait reconnu une action surlecœur et sur le poumon : idée perdue de vue depuis fort long-temps, et à laquelle il serait bon de revenir.

Dans la prochaine séance nous suivrons la marche de l'encéphalite médullaire.